Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патологическая анатомия и патогенез осложнений иктерогеморрагического лептоспироза

На правах рукописи

ХОДАСЕВИЧ Алексей Леонидович

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ИКТЕРОГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЛЕПТОСПИРОЗА

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования и Научно-исследовательском центре курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор - Перов Юрий Ливерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Тарасова Людмила Борисовна

доктор медицинских наук, профессор - Ягубов Аркадий Сергеевич

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт морфологии человека Российской

академии медицинских наук.

Защита состоится « 2(» 06 2005 г. в часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета ФАЗиСР РФ по адресу: V 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « ^ » Об 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор мед. наук, профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Лептоспироз - зоонозная инфекция, протекающая у человека в виде острого лихорадочного заболевания с выраженной интоксикацией, поражением почек, печени и других органов. В настоящее время, согласно принятой ВОЗ программе борьбы с зоонозами, он относится к категории наиболее распространенных и тяжело протекающих инфекционных заболеваний, эпидемиологически и эпизоотологически которые контролируются еще, не полностью, принося значительный экономический и социальный ущерб (В.В. Лебедев и соавт., 2001).

Проблема инфекционных болезней остро стоит перед Россией. В последние годы тенденция к росту заболеваемости людей лептоспирозом приобрела выраженный и устойчивый характер. Он регистрируется практически во всех климатогеографических зонах, но наиболее неблагополучная эпидемиологическая обстановка сложилась на Северном Кавказе, особенно в Краснодарском крае, где лептоспироз является самым распространенным и тяжело протекающим зоонозным заболеванием (Б.Б. Прохоров, 1998). В 2000 году заболеваемость этим зоонозом в России составила 0,83 на 100 тыс. населения, в Краснодарском крае - 7,8, в г. Сочи - 4,5. Наиболее тяжелые формы заболевания с частым поражением почек и печени наблюдаются при лептосдирозе, обусловленном возбудителями из серогруппы 1сгегоЬаетоггЬа§1ае. Именно относительный рост иктерогеморрагического лептоспироза на отдельных территориях привел к увеличению числа тяжелых случаев заболевания и летальных исходов от него в России (Б.Б. Прохоров, 1998; В.В. Лебедев и соавт., 2001).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные лептоспирозу, применение современных методов терапии, включая экстракорпоральную де-токсикацию, летальность при тяжелой форме иктерогеморрагического ле-проспироза достигает 25-30%, а у реконвалесцентов нередко развиваются осложнения со стороны почек, печени, нервной системы, глаз и других органов. Полиморфизм клинических проявлений лептоспироза нередко ведет к поздней диагностике, сложностям в прогнозировании течения и несвоевременному началу лечения. Существенно затрудняют диагностику и лечение лептоспироза неясность некоторых вопросов патогенеза, механизмов формирования тяжелых форм и осложнений, таких как инфекционно-токсический шок, острая по-чечно-печеночная недостаточность, геморрагический сивдром, которые являются основными причинами смерти (К,3. Минина и соавт., 2000; В.В. Лебедев и соавт., 2001). .

Цель и задачи исследования

Целью исследования является изучение патологической анатомии и патогенеза осложнений иктерогеморрагического лептоспироза. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие основные задачи:

1) дать морфологическую характеристику органопатологии при иктерогемор-рагическом лептоспирозе;

2) установить особенности патоморфологии острой почечной недостаточности при иктерогеморрагическом лептоспирозе;

3) рассмотреть патогенез осложнений иктерогеморрагического лептоспироза в свете представлений о синдроме системного воспалительного ответа;

4) разработать и внедрить практические рекомендации для улучшения пато-логоанатомической диагностики иктерогеморрагического лептоспироза.

Научная новизна

В результате научного исследования впервые:

- проведено патоморфологическое исследование почек при иктерогеморрагическом лептоспирозе с использованием приемов количественного морфологического анализа;

- обосновано положение, согласно которому в основе смертельных осложнений иктерогеморрагического лептоспироза лежит инфекционно-токсический шок, определяющий последовательность поражения шоко-генных органов.

Практическая ценность работы

Выполненное исследование имеет принципиальное значение для прогнозирования течения заболевания, предупреждения развития смертельных осложнений, улучшения качества патологоанатомической диагностики иктерогеморрагического лептоспироза. Результаты исследования внедрены в деятельность патологоанатомических отделений гг. Москвы, Сочи, Архангельска, что подтверждается актами внедрения, а также используются в учебном процессе на кафедрах патологической анатомии Северного государственного медицинского университета и Российской медицинской академии последипломного образования.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патологическая анатомия иктерогеморрагического лептоспироза характеризуется избиратеТшньш,поражением почек и печени в виде острого интер-

стициального нефрита и гепатита, к которым возбудитель данного инфекционного заболевания обладает тропизмом.

2. Особенностью патоморфолопга острой почечной недостаточности при ик-терогеморрагическом лептоспирозе является интерстициально-тубулярное поражение почек в виде острого интерспщиального нефрита, возникающего в условиях гемодинамических и микроциркуляторных нарушений.

3. В основе патогенеза специфических смертельных осложнений иктероге-моррагического лептоспироза лежит инфекционно-токсический шок, тяжесть и особенности течения которого определяют последовательность поражения шокогенных органов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- II Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, январь 2002 г); заседании Ученого совета Научно-исследовательского центра курортологии и реабилитации (Сочи, август 2004 г.);

- научно-практической конференции-семинаре заведующих патологоанато-мическими отделениями Уральского федерального округа (Магнитогорск, сентябрь 2004 г.);

- III Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, ноябрь 2004 г);

- межкафедральном заседании кафедр патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования и Московского государственного медико-стоматологического университета (Москва, март 2005 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, в том числе: 3 статьи в журналах, включенных в перечень ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 134 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 91 отечественных и 118 зарубежных источников. Диссертация содержит 48 микрофотографий, 6 таблиц, 6 диаграмм и схем.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Предметом исследования явился инфекционный процесс, возникающий во внутренних органах больных, умерших от иктерогеморрагического лептоспи-роза.

Объектом исследования в рамках настоящей работы послужил аутопсий-ный материал больных, умерших от иктерогеморрагического лептоспироза (А27.0 по МКБ-Х) и вскрытых в течение 1990-2004 годов в централизованном патологоанатомическом отделении МУЗ «Сочинский онкологический диспансер», а также почки умерших от случайных причин и вскрытых в Архангельском областном бюро судебно-медицинской экспертизы в течение 2003-2004 годов.

Базой исследования в ходе выполнения данной работы явилась группа экспериментальной патологии Клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г. Сочи) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации и судебно-гистологическое отделение Архангельского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

В качестве единиц наблюдения был определен аутопийный материал 31 больного, умершего от иктерогеморрагического лептоспироза и 16 практически здоровых лиц, погибших от случайных причин. Для проведения морфо-метрического исследования почек в зависимости от продолжительности заболевания было сформировано 3 группы:

I группа в количестве 18 случаев включала умерших на 5-7 день болезни, у которых причиной смерти явились: инфекционно-токсический шок (ИТШ) -8, желудочно-кишечное кровотечение - 6, острая почечная недостаточность (ОПН) - 4 случая;

II группа в количестве 13 случаев включала умерших на 8-15 день болезни, у которых причиной смерти явились: ОППН - 12, геморрагический панкрео-некроз-1 случай;

III группа в количестве 16 случаев включала здоровых лиц, погибших от случайных причин (несовместимая с жизнью травма и механическая асфиксия - повешение).

При выполнении работы были использованы следующие методы проведения научных исследований:

б

- морфологические методы (аутопсия, гистологическое исследование внутренних органов);

- морфометрический метод (определение морфометрических параметров почки с помощью окулярной планиметрии);

- бактериоскопический метод (исследование мазков-отпечатков внутренних органов, кусочков печени и почек, парафиновых срезов данных органов с помощью методов импрегнации азотнокислым серебром);

- серологический метод (проведение реакция микроагглютинации с живыми культурами лептоспир);

• жлшйчешш метод (жалю шшчшдах а&ккых, результатов шпгакй-

лабораторного и клинико-функционального исследования по медицинской документации);

- методы математической статистки (математический и корреляционный анализы).

Основные результаты исследования

Кожные покровы умерших от лептоспироза на вскрытие в 30 наблюдениях имели яркую желтую окраску, Такого же цвета были и слизистые. Множественные точечные кровоизлияния отмечались на коже, слизистых (бронхов, кишечника, лоханок) и серозных (эпикарде, плевре) оболочках, а также во внутренних органах (легких, почках) и мышцах. Размеры кровоизлияний варьировали от петехий до экхимозов. В 6 случаях в просвете желудочно-кишечного тракта было обнаружено от 1,5 до 2,0 литров жидкой крови и свертков. В 1 случае наблюдались массивные кровоизлияния в поджелудочную железу. Наряду с кровоизлияниями в мышцах живота, бедра и голени регистрировались у 7 умерших мелкоточечные очаги восковидного некроза. При гистологическом исследовании в них определялись кровоизлияния, глыбчатый распад, гиалиновый некроз, исчезновение поперечнополосатой исчерченности в отдельных мышечных волокнах.

Макроскопически печень имела желтый цвет, плотную или дряблую консистенцию, без долькового рисунка на разрезе, массу 1800-2300 г (норма 1600 г). Под глиссоновой капсулой порою отмечались мелкие множественные или сливающиеся кровоизлияния. Микроскопическая картина характеризовалась резким венозным полнокровием, серозным отеком с выраженной дискомплек-сацие! печеночных балок, расширением синусоидов в центральных отделах долек, желчными тромбами в желчных капиллярах, умеренной дилатацией желчных ходов. Клетки Купфера были гиперплазированы, гипертрофированы и полиморфны. В них отмечались явления фагоцитоза эритроцитов и лейкоци-

тов, В гепатоцитах наблюдались мутное набухание цитоплазмы с отложением в ней зерен желчных пигментов, белковая дистрофия, полиморфизм ядер и увеличение их количества.

В синусоидах печеночных долек обнаруживались явления лейкостаза, в перипортальных трактах - слабой степени выраженности, лимфогистиоцитар-ная инфильтрация с примесью плазматических клеток и единичных нейтро-филов. Некрозы гепатоцитов отсутствовали, но повсеместно отмечалась рассеянная ацидофильная дегенерация гепатоцитов с гиперхромией, пикнозом и лизисом ядер с последующим формированием гиалиновых шаров - телец Ка-унсильмена. Иногда в срезах печени при импрегнации азотнокислым серебром по Вартину-Стерри выявлялись лептоспиры. При импрегнации по Левадити выявление лептоспир было затруднено в связи с интенсивным отложением азотнокислого серебра на ретикулиновых волокнах, что не позволяло достоверно идентифицировать возбудителей. В случае смерти больных на 2-ой неделе заболевания степень венозного полнокровия и серозного отека существенно снижались, но холестаз, дискомплексация печеночных балок, изменения ретикулоэндотелиоцитов и гепатоцитов, а также перипортальная лимфоги-стиоцитарная инфильтрация нарастали. При этом имело место расширение перипортальных трактов за счет увеличения количества ретикулиновых волокон.

При макроскопическом исследовании масса почек была увеличена, причем в 12 случаях она равнялась 340-400 г (норма 293-320 г), в остальных - 420-740 г. Корковый и мозговой слои были различимы, капсула почек снималась легко, обнажая гладкую субкапсулярную поверхность, которая у лиц пожилого возраста была зернистой. Корковый слой на разрезе имел светло-коричневый или желтушный цвет, шириной 0,8-1,5 см (норма 0,7-1,0 см), мозговой слой был интенсивно синюшный. В случае смерти на второй неделе болезни в корковом слое в 2 наблюдениях встречались желтые точечные очаги некроза. В медулле и паранефральной клетчатке иногда определялись очаговые кровоизлияния. Последние имелись в слизистых лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

При гистологическом исследовании в почках отмечались альтеративные изменения эпителия проксимальных канальцев в виде резко выраженной белковой дистрофии вплоть до коагуляционного некроза. Просвет дистальных канальцев был расширен, местами содержал белковые массы, некротический детрит, гиалиновые цилиндры, эритроциты и даже лептоспиры. В интерсти-ции коркового слоя имелся выраженный серозный отек, слабо выраженная очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация.

В клубочках определялось расширение мезангиального пространства с явлениями интерпозиции мезангия и слабой гиперплазии мезангиоцитов. Степень кровенаполнения капиллярных петель зависела от сроков смерти. В случае ее наступления на первой неделе от ИТШ наблюдалось малокровие и коллапс гломерул, при летальном исходе на второй неделе от ОППН - резкое полнокровие с пергломерулярным стазом и лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Фибриновые тромбы при этом не встречались. В просвете мочевого пространства нередко выявлялись белковые массы и эритроциты.

В наружной медулле почек на фоне выраженного отека и венозного полнокровия интерстиция обнаруживались очагово-диффузные лимфогистиоци-тарные инфильтраты, особенно выраженные на границе с юкстамедуллярной зоной коркового слоя. В составе инфильтратов кроме лимфоцитов и моноцитов определялись плазмоциты, сепиентоядерные нейтрофилы и эозинофилы. Клеточные инфильтраты порою приводили к резкому расширению интерсти-циального пространства, вызывая деформацию и сдавление почечных канальцев. Во внутренней медулле также отмечался отек интерстиция, полнокровие капилляров, скудная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Иногда в просвете собирательных трубок, канальцев петли Генле или в интерстиции обнаруживались лептоспиры.

На вскрытие масса сердца в 20 случаях была увеличена до 390-480 г (норма 285-320 г). Это сопровождалось, как правило, миогенной дилатацией полостей и сглаживанием его верхушки без гипертрофии стенок. В полостях сердца в случае смерти на первой неделе заболевания от ИТШ регистрировалось скудное количество крови или они были «сухими». Миокард обычно имел красно-бурый цвет и плотную консистенцию. В полости сердечной сорочки определялись следы серозной жидкости.

При гистологическом исследовании в миокарде определялись интерстици-альный и периваскулярный отек соединительной ткани, неравномерное венозное полнокровие, участки фрагментации мышечных волокон, мелкие кровоизлияния, очаговые лейкостазы или краевое стояние сегментоядерных нейтро-филов. Поперечная исчерченность кардиомиоцитов сохранялась повсеместно. В 2-х случаях была обнаружена слабо выраженная очаговая периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация. Состав клеточного инфильтрата был представлен кроме лимфоцитов и моноцитов плазматическими клетками и сегментоядерными нейтрофилами.

Легкие на вскрытие были тяжелыми, тестоватой консистенции синюшно-красного цвета в задне-нижних сегментах и красно-розового в передне-верхних. В просвете верхних дыхательных путей определялось небольшое ко-

личество слизистой или слизисто-гнойной мокроты. При надавливании с разрезов легких стекало большое или умеренное количество пенистой геморрагической жидкости. В 2-х наблюдениях отмечались участки уплотнения паренхимы в нижних долях обеих легких. С разреза таких участков при надавливании из бронхов выделялась гноевидная слизь.

При микроскопии изменения легких в большинстве случаев характеризовались резким венозным полнокровием, очагово-диффузными гемодинамиче-скими ателектазами, дистелектазами с явлениями эмфиземы, лейкостазами. В просвете альвеол повсеместно отмечался выраженный серозно-геморрагический отек с выпадением фибрина и десквамацией альвеолоцитов. Иногда определялись диффузные интраальвеолярные кровоизлияния. В участках уплотнения паренхимы выявлялась очаговая бронхопневмония.

Со стороны эндокринных органов каких-либо изменений на аутопсии не было установлено, за исключением 1 случая, в котором было обнаружено диффузное геморрагическое пропитывание поджелудочной железы. Вместе с тем еще в 4 наблюдениях при микроскопическом исследовании в поджелудочной железе был отмечен отек стромы со скудной лимфогистиоцитарной инфильтрацией долек. В надпочечниках при сохранении зонального строения в корковом слое отмечалась выраженная ацидофилия цитоплазмы с ядерной гиперхромией одних адреналоцитов и резкая вакуолизация ее в других.

На вскрытии селезенка, как правило, имела обычные размеры, слегка морщинистую капсулу. В 7 случаях она была увеличена до 190-410 г (норма 150180 г). Ткань ее на разрезе выглядела дряблой, соскоба не давала. В красной пульпе отмечалось уменьшение числа клеток, неравномерное кровенаполнение, очаговые кровоизлияния; в белой пульпе - уменьшение количества и размеров периартериальных лимфоидных муфт и фолликулов, отсутствие у последних герминтативных центров. В некоторых случаях в центральных артериях определялось выраженное плазматическое пропитывание внутренней оболочки. Во многих наблюдениях в красной пульпе имелась скудная миело-идная метаплазия.

Макроскопические изменения со стороны головного мозга характеризовались напряжением твердой мозговой оболочки, сглаженностью борозд, уплощением извилин, изредка очаговыми кровоизлияниями в оболочки. Вещество головного мозга и мягкая мозговая оболочка были полнокровны и отечны. В 1 случае характер поражений был расценен как серозный менингоэнцефалит. При этом микроскопическое исследование выявило резкое полнокровие, эрит-ростазы, выраженный отек, дистрофические изменения нейроцитов, небольшие периваскулярные кровоизлияния и лимфогистиоцитарные инфильтраты.

ю

Со стороны других органов патологии на вскрытии и при гистологическом исследовании не было выявлено, за исключением желудка и двенадцатиперстной кишки, в которых были обнаружены острые язвы соответственно в 2 и 4 наблюдениях, что и послужило причиной массивных желудочно-кишечных кровотечений, приведших к летальному исходу.

При морфометрическом исследовании (таблица) в I группе площадь поперечного сечения суперфициальных гломерул равнялась 4953,5+219,1 (р, Р1>0,05), а юкстамедуллярных - 5128,4+144,6 мкм2 (р, р]>0,05), тогда как площадь мочевого пространства составила соответственно 609,1+89,1 (р, р1>0,05) и 670,9+111,8 мкм2 (р, р]>0,05). Эндотелий артериол и мелких артерий выглядел набухшим, выступал в просвет, иногда отторгался. За счет спазма артериол коэффициент их проходимости равнялся 0,17+0,01 (р, р,<0,05). Объем капиллярного русла суперфициальных и юкстамедуллярных клубочков равнялся соответственно 11,2+1,0% (р, р) <0,05) и 9,9+1,9 % (р, р1<0,05). Периту-булярные капилляры в зависимости от локализации имели разную степень кровенаполнения. Так, объем микроциркуляторного русла (МЦР) суперфици-альной зоны коркового слоя составил 7,2+1,0% (р, р1<0,05), юкстамедулляр-ной - 4,5+0,6% (р, р!<0,05), наружной медуллы - 16,1+1,9% (р)<0,05), внутренней - 7,0+1,4% (р, <0,05). При этом объем интерстиция данных отделов почек был увеличен за счет отека и очаговых лимфогистиоцитарных инфильтратов. Он равнялся соответственно 10,5+0,3% (р, <0,05), 13,0+0,2% (р, р,<0,05), 20,3+0,6% (р, р,<0,05) и 58,9+1,8% (р,<0,05).

Во П группе размеры клубочков также не были увеличены по сравнению с контрольной группой. Площадь поперечного сечения суперфициальных гломерул равнялась 4734,5+127,7 мкм2 (р, р2>0,05), а юкстамедуллярных -4997,8+91,7 мкм2 (р, р2>0,05). При этом площадь мочевого пространства не менялась и равнялась соответственно 531,7+99,1 (р, р2>0,05) и 607,7+91,1 мкм2 (р, р2>0,05). Клубочки были более полнокровными, их капиллярное русло составляло 21,4+1,6% (р, р2<0,05) объема суперфициальных и 18,8+1,8%» (р, р2<0,05) о'бъема юкстамедуллярных гломерул. Коэффициент проходимости артериол равнялся 0,23+0,01 (р, р2<0,05). Перитубулярные капилляры также были более полнокровными. Объем МЦР в суперфициальной зоне коры равнялся 13,6+1,3% (р, р2<0,05), в юкстамедуллярной - 11,4+1,1% (р, <0,05), в наружной медулле - 16,5+1,3% (р2<0,05), во внутренней - 5,6+0,4% (р2<0,05). Объем интерстиция за счет отека и очагово-диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрации был существенно увеличен и составлял соответственно 16,6+1,2% (р2<0,05), 20,4+0,9% (р, р2<0,05), 25,4+0,9% (р, р2<0,05), 59,5+1,1% (Р2<0,05).

Площадь поперечного сечения суперфициальных клубочков при морфо-метрическом исследовании в контрольной группе равнялась 4654,5+109,3 мкм2 (р, р,Х),05), а юкстамедуллярных - 5026,9+124,6 мкм2 (р, р1>0,05). При этом площадь мочевого пространства не менялась по сравнению с первыми двумя группами и равнялась соответственно 527,9+93,4 (р, р1>0,05) и 669,7+103,3 мкм2 (р, р|>0,05), Капиллярное русло гломерул составляло 21,9+1,0% (рь <0,05) объема суперфициальных и 22,8+1,1% (р,, р2<0,05) объема юкстамедуллярных гломерул. Коэффициент проходимости артериол равнялся 0,36+0,01 (р1, р2<0,05). Объем МЦР в суперфициальной зоне коры составил 10,2+1,0% (рь р2<0,05), в юкстамедуллярной - 11,9+1,0% (р! <0,05), в наружной медулле - 12,8+0,6% (р2<0,05), во внутренней - 8,9+1,0% (р2<0,05). Объем интерстиция равнялся соответственно 9,8+0,5% (р2<0,05), 10,1+0,8% (рь р2<0,05), 15,9+0,4% (рь р2<0,05), 50,4±1,5% (рь р2<0,05).

Целью определения морфометрических параметров почек в группах наблюдения являлась оценка состояния сосудистого тонуса и микроциркуляции при иктерогеморрагическом лептоспирозе. Среднегрупповые показатели коэффициента проходимости артериол, которые отражали тонус сосудов, значительно отличались друг от друга. Известно, что в начальной стадии ИТ1П возникает спазм артериол, который повышает периферическое сопротивление и обеспечивает юкстамедуллярное шунтирование кровотока. В дальнейшем, по мере прогрессирования шока, спазм сменяется паралитическим расширением части артериол. Паралич артерий и артериол коркового слоя почек сопровождается повышением кровенаполнения МЦР наружной медуллы, усилением проницаемости капилляров, что приводит к увеличению объема интерстиция за счет отека.

Вместе с тем отек интерстиция почки при иктерогеморрагическом лептоспирозе обусловлен также и развитием в нем воспалительного процесса. Как было показано выше, клубочки при лептоспирозе интактны. В условиях развития юкстамедуллярного шунтирования при ИТШ в сосудах МЦР юкстамедуллярной зоны коры и наружной медуллы замедляется кровоток, возникает стаз, что способствует развитию острого интерстициального нефрита, который в данных участках почки определятся наиболее часто. Нарушение гемодинамики и воспалительный процесс вызывают существенное расширение интерстиция.

Результаты морфометрического исследования почек свидетельствовали о том, что главной мишенью ИТШ при лептоспирозе является МЦР. Среди изменений, которым подвергается микроциркуляция в почках - замедление капиллярного кровотока, причиной которого является снижение перфузионного

давления, что в свою очередь связано с редукцией системного АД и с локальным сокращением артериол. Второе изменение - это нарушение сосудистого тонуса. В ранних стадиях шока оно имеет неравномерный характер. В некоторых сосудах просвет расширен, что, по-видимому, способствует увеличению сердечного выброса, тогда как другие - находятся в состоянии вазоконстрик-ции и вызывают местную ишемию.

Нарушение капиллярного кровотока в почках во время ИТШ является еще и результатом потери возможности нормального пассажа форменных элементов крови, включая эритроциты и нейтрофилы. Причинами этого феномена являются падение перфузионного давления, снижение способности форменных элементов крови к деформации, спазм артериол, циркуляция обструктив-ных фрагментов (включая фибрин и гемоглобин), и сладж в капиллярах и ве-нулах. Среди других факторов нарушения капиллярного кровотока - краевое стояние нейтрофилов, создающее повышенное сопротивление, потеря жидкости патологическим транскапиллярным путем, дифференциал сосудистого сопротивления между различными сосудистыми руслами и относительное отсутствие регуляторного нейрогуморального контроля над сосудами МЦР.

Следует подчеркнуть, что ОПН при иктерогеморрагическом лептоспирозе проявляется сочетанием в почках морфологических изменений характерных для преренальных и ренальных факторов ее возникновения, вызванных возбудителем. Преренальные факторы предшествуют ренальным и характеризуются ИТШ и его проявлениями, ренальные - острым интерстициальным нефритом с тубулярными повреждениями разной степени тяжести. Особенностью пато-морфологии острой почечной недостаточности при иктерогеморрагаческом лептоспирозе является интерстициально-тубулярное поражение почек, возникающее в условиях гемодинамических и микроциркуляторных нарушений в связи с анатомо-физиологическими особенностями органа.

Причинами смерти больных иктерогеморрагическим лептоспирозом в анализируемом аутопсийном материале явились: ОППН в 12 случаях, ИТШ -в 8, желудочно-кишечное кровотечение - в 6, ОПН - в 4, геморрагический панреонекроз - в 1. Больные на 1-ой неделе болезни умирали, главным образом от ИТШ, на 2-ой - от ОППН. Однако при анализе историй болезни, результатов вскрытий и гистологического исследования внутренних органов можно было прийти к выводу, что причины смерти во многих наблюдениях были дву- и поликазуальные, а моноказуальные, такие как желудочно-кишечное кровотечение, встречались реже. Более того, данные кровотечения сами были результатом острых язв желудка и 12-перстной кишки, которые в

свою очередь являлись проявлением ИТШ, также как и геморрагический пан-креонекроз, который был следствием геморрагического синдрома при ДВС.

Инфекционный процесс необходимо рассматривать как целостную системную реакцию, называемую в настоящее время синдромом системной воспалительной реакции (SIRS, ССВР) или синдромом системного воспалительного ответа (ССВО). Данные термины были введены в обиход на Чикагской согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины - ACC/SCCM в 1991 году.

Известно, что ИТШ является осложнением, объединяющим различные по этиологии, входным воротам и факторам прорыва инфекта, но сходные, однако, по клинике, патогенезу, исходу и патологоанатомической картине инфекционные процессы. В настоящее время считают, что его клиническую картину и патофизиологические проявления в основном дает системная реакция клеток хозяина на микробное вторжение. Ранее полагали, что за тканевое повреждение в основном отвечают бактерия или компоненты ее оболочки, причем этот эффект достигается посредством прямого токсического воздействия. Однако в последнее десятилетие получены сведения, указывающие на опосредован-ность большинства физиологических эффектов, наблюдаемых при бактериальных инфекциях, комплексом взаимодействий медиаторов воспаления, активированных в ответ на наличие в капиллярном русле микробных компонентов.

Развитие органно-системных повреждений при ССВО, прежде всего, связывается с неконтролируемым распространением противовоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций. Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, и формируют ССВО. В его развитии выделяют три этапа. Первый этап характеризуется локальной выработкой цитокинов в ответ на действие раздражителя; второй -сопровождается выбросом малого количества цитокинов в системный кровоток; третий - развитием генерализованной воспалительной реакции.

ИТШ при иктерогеморрагическом лептоспирозе обладает своеобразной органопатологией. В первую очередь поражаются органы, в которых велика нагрузка на капиллярную сеть и имеется возможность для шунтирования кровотока. К ним, прежде всего, относятся почки и легкие - наиболее «шокоген-ные» органы. Далее присоединяется поражение печени. Недостаточность перечисленных органов и составляет синдром полиорганной недостаточности (СПОН)

Первая фаза патогенеза лептоспироза соответствует первому этапу ССВО, который характеризуется локальной выработкой цитокинов в ответ на действие инфекционного агента; вторая фаза - второму этапу ССВО, при котором происходит выброс малого количества цитокинов в системный кровоток; третья фаза - третьему этапу ССВО, характеризующемуся развитием генерализованной воспалительной реакции. Третья фаза патогенеза лептоспироза по В.И. Покровскому и П.М. Барышеву сопровождается развитием ИТШ, который является причиной развития всех последующих смертельных осложнений (схема).

Схема развития осложнений при иктерогеморрагическом лептоспирозе.

Таблица

Морфометрические параметры почек в анализируемых группах

№ п/п Морфометрические параметры I группа (п= 18) II группа (п=13) Ш группа (п=16) р

1. Площадь поперечного сечения суперфициальных клубочков (в мкм2). 4953,5+219,1 4734,5+127,7 4654,5+109,3 Р, Ръ Р2>0,05

2. Площадь мочевого пространства суперфициальных клубочков (в мкм ). 609,1+89,1 531,7+99,1 527,9+93,4 р, рь Рг>0,05

3. Объем МЦР суперфициальных клубочков (в %). 11,2+1,0 21,4+1,6 21,9+1,0 Р,Р1<0,05

4. Площадь поперечного сечения юкстамедулляр-ных клубочков (в мкм2). 5128,4+144,6 4997,8+91,7 5026,9+124,6 Р, Рь р2>0,05

5. Площадь мочевого пространства юкстамедулляр-ных клубочков (в мкм2). 670,9+111,8 607,7+91,1 669,7+103,3 Р, Рь Рг>0,05

6. Объем МЦР юкстамедуллярных клубочков (в %). 9,9+1,9 18,8+1,8 22,8+1,1 Р, Рь Рг<0,05

7. Объем МЦР суперфициальной зоны коры (в %). 7,2+1,0 13,6±1,3 10,2+1,0 Р, Рь Рг<0,05

8. Объем интерстиция суперфициальной зоны коры (в %). 10,5±0,3 16,6+1,2 9,8+0,5 р, р2<0,05

9. Объем МЦР юкстамедуллярной зоны коры (в %). 4,5+0,6 11)4+1,1 11,9+1,0 р,р,<0,05

10. Объем интерстиция юкстамедуллярной зоны коры (в %). 13,0+0,2 20,4+0,9 10,1±0,8 р, Рь р2<0,05

11. Объем МЦР наружной медуллы (в %). _ 16,1+1,9 16,5+1,3 12,8+0,6 РЬР2<0,05

12. Объем интерстиция наружной медуллы (в %). 20,3+0,6 25,4+0,9 15,9+0,4 Р, Рь Рг<0,05

13. Объем МЦР внутренней медуллы (в %). 7,0+1,4 5,6+0,4 8.9+1,0 р, Р2<0,05

14. Объем интерстиция внутренней медуллы (в %). 58,9+1,8 59,5+1,1 50,4+1,5 рь Р2<0,05

15. Коэффициент проходимости артериол 0,17+0,01 0,23+0,01 0,36+0,01 Р, Рь Рг<0,05

Примечание: р, - уровень значимости различий между I и II группами; рь - уровень значимости различий между I и Ш

группами; р2 - уровень значимости различий между II и III группами.

Хотя клиника, патогенез и патологическая анатомия лептоспирозов известны давно и, казалось бы, изучены достаточно полно, тем не менее, любой анализ летальных исходов при этом заболевании представляет интерес, поскольку дает возможность выявления прогностических критериев неблагоприятного исхода этого тяжелого заболевания. Выполненное исследование не решило всех вопросов патогенеза развития смертельных осложнений, но показало последовательную закономерность их возникновения, что чрезвычайно важно для клиники. Оценка патогенеза иктерогемор-рагического лептоспироза в свете современных представлений о синдроме системного воспалительного ответа наиболее полно позволяет связать воедино все многообразие патоморфологических изменений во внутренних органах при этом заболевании.

ВЫВОДЫ

1. Иктерогеморрагический лептоспироз характеризуется наличием двух основных органов-мишеней - почек и печени, к которым возбудитель данного инфекционного заболевания обладает тропностью. В почках развивается острый лептоспирозный интерстициальный нефрит, морфологические проявления которого адекватны степени тяжести клинического течения болезни. Лептоспирозный гепатит проявляется структурными минимальными повреждениями печени и функциональными нарушениями тяжелой степени.

2. Изменения со стороны других органов являются следствием системного воспалительного ответа (миокардит, менингоэнцефалит, бронхопневмония, миозит, панкреатит и др.) и встречаются значительно реже, или характеризуют синдром полиорганной недостаточности (отек головного мозга, респираторный дистресс-синдром, геморрагический синдром), что в случаях смерти от иктерогеморрагического лептоспироза наблюдается значительно чаще.

3. Неблагоприятный исход при иктерогеморрагическом лептоспирозе обусловлен развитием осложнений, таких как инфекционно-токсический шок, острая почечная недостаточность, острая почечно-печеночная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, геморрагический синдром, геморрагического синдрома и массивных кровотечений.

4. Острая почечная недостаточность при иктерогеморрагическом лептоспирозе проявляется сочетанием в почках морфологических изменений характерных для преренальных и ренальных факторов ее возникновения, вызванных возбудителем. Преренальные факторы предшествуют ренальным и характеризуются инфекционно-токсическим шоком, pels

нальные - острым интерстициальным нефритом с тубулярными повреждениями разной степени тяжести.

5. Особенностью патоморфологии острой почечной недостаточности при иктерогеморрагическом лептоспирозе является интерстициально-тубулярное поражение почек, возникающее в условиях гемодинамиче-ских и микроциркуляторных нарушений в связи с анатомо-физиологическими особенностями органа.

6. Инфекционно-токсический шок лежит в основе патогенеза специфических смертельных осложнений иктерогеморрагического лептоспироза, тяжесть и клинические особенности течения которого определяют последовательность поражения шокогенных органов. Этиологический фактор придает клинико-морфологическое своеобразие, как инфекционному процессу, так и шоку.

7. Главные особенности инфекционно-токсического шока при иктерогеморрагическом лептоспирозе - это затяжное течение (4-9 дней), выраженный геморрагический синдром при слабой активации коагуляцион-ной системы, тропность возбудителя к печени и почкам. Учитывая, что эндотоксин имеют все грамотрицательные бактерии, причиной этих особенностей инфекционно-токсического шока может быть количество освобождаемого при разрушении микроорганизмов липополисахарида, либо действие каких-то иных компонентов бактериальной оболочки, присущих лишь Leptospira interrogans.

8. Острая почечно-печеночная недостаточность, как результат одновременного поражения почек и печени при иктерогеморрагическом лептоспирозе, всегда сопровождается структурным поражением и функциональной недостаточностью других органов, но выраженных в меньшей степени, и вместе с ними составляет синдром полиорганной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При вскрытии больных, умерших от иктерогеморрагического лептоспироза, и гистологическом исследовании внутренних органов, особенно тщательно, оцениваются «шокогенные» органы (почки, легкие, печень, надпочечник, гипофиз). В данных органах проводится активный поиск макро- и микроскопических признаков инфекционно-токсического шока.

2. Для посмертной этиологической диагностики иктерогеморрагического лептоспироза в качестве дополнительного метода исследования аутоп-сийного материала рекомендуется серологическое исследование. Наи-

более специфичным и надежным серологическим методом является реакция микроагглютинации (РМА) с живыми культурами лептоспир. Диагностическим титром считалось разведение 1:100.

3. Наиболее эффективным методом идентификации в аутопсийном материале лептоспир при бактериоскопии следует считать импрегнацию азотнокислым серебром по Вартину-Стерри. Данный метод позволяет использовать для импрегнации парафиновые блоки, легко воспроизводится и в меньшей степени, по сравнению с методом по Левадити, выявляет ретикулиновые волокна.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Ходасевич JI.C., Кочетков Н.М., Ходасевич А.Л. Патоморфология печени при лептоспирозе // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере. - Сургут, 2002. - Часть 2. - С. 207209.

2. Ходасевич Л.С., Кочетков Н.М., Крылова Л.Е.. Ходасевич А.Л. Клинико-эпидемиологическая характеристика лептоспироза в городе-курорте Сочи // Профилактика болезней и укрепление здоровья. - 2002. - № 1. -С. 46-49.

3. Ходасевич Л.С., Перов Ю.Л., Ходасевич А.Л., Кочетков Н.М. Эпидемиология, патогенез и патологическая анатомия лептоспирозов // Архив патологии - 2002. - Вып. 6. - С. 57-60.

4. Ходасевич АЛ., Кочетков Н.М., Трибунов ЮЛ. Клинико-морфологическая характеристика иктерогеморрагического лептоспироза в Сочи // Профилактика болезней и укрепление здоровья. - 2004. - № 5.-С. 153-159.

5. Ходасевич АЛ., Трибунов ЮЛ. Клинико-морфологическая характеристика лептоспироза // Актуальные вопросы организации патологоана-томической службы, патологоанатомической диагностики и экспертизы: Материалы научно-практической конференции-семинара зав. пато-логоанатомическими отд. Уральского федерального округа. - Магнитогорск, 2004. - С. 378-382.

6. Ходасевич А.Л. Аутопсийная диагностика лептоспирозов // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере. - Сургут: Дефис, 2004. - С. 370-372.

7. Ходасевич Л.С., Кочетков Н.М., Ходасевич А.Л. Патологоанатомическая диагностика лептоспирозов: Пособие для врачей. - Сочи: РИО СГУ-ТиКД, 2004. - 18 с.

На правах рукописи

Ходасевич

Алексей Леонидович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.00.15 - патологическая анатомия

Подписано в печать 19.05.2005 г. Формат 60 х 84/16. Тираж - 500 экз. Усл. печ. л. - 1.0, заказ № 6

Отпечатано в ООО "Эдэль-М" ул. Бауманская, д. 43/1, офис 114 тел. 267-04-31

p118 8 2

РНБ Русский фонд

2006-4 5702