Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональное состояние лиц, перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки, и оценка их трудоспособности

О''1 °

министерство здравоохранения российской федерации

научно-исследовательский институт проктологии

На правах рукописи

АГЗЛМО В Абдували Абдугафурович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛИЦ, ПЕРЕНЕСШИХ РАДИКАЛЬНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ, И ОЦЕНКА ИХ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

14.00.27 — Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов Министерства социальной защиты населения Российской Федерации и в Научно-исследовательском институте проктологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные р у к о в о д и т е л н:

Лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Т. С. Одарюк,

кандидат медицинских наук А. В. Волков.

О ф и ц. и а л ьн ы е оппонс и т ы:

доктор медицинских наук, профессор А. М. Никитин, доктор медицинских наук Д. В. Комов.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия им. И. М„ Сеченова.

о Я- 1ПГ.П

Защита состоится « . . . » . . /. . . . 1992 г.

в « » час. на заседании специализированного совета (К-084.55.01) при Научно-исследовательском институте проктологии (123448, Москва, ул. Саляма, Адиля, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Науч-но-нсследовательского института проктологии.

Автореферат разослан « ^/. » _ _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. А. Насырина

.ЗТЕН* ^ тдел

1ССврТ»ЦИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Дкттальность проблемы. Заболеваемость раком прямой кишки во всем мире за последние годы увеличивается быстрей, чем раком других локализаций, включая рек легкого и молочной яелезы, занимая по тешам роста первое место. Доля впервые выявленного рака прямой кишки в СССР в структуре заболеваемости злокачественных аовообраэо~ ванияиа возросло с 3,9$ в 1980 году по 4,3% з 1985 я sa данный период эта ноэологнчоская форта переместилась с 7-го на 6-е место (В.М.Мерабитвили, Л.С.Серова, 1983; В.В.Двойрля к соазт.t 1988).

Увеличение заболеваемости раком прямой кяшхн приводит к увеличении абсолютного количества радикально оперированных больных8 живущих 5 и более лет после операции. Однако только каздый второй пациент после радикальной операций возвраяэетсл к общественно полезному труду (А.А.Нарычев, 1978; А.Ф.Коломзац п соавт.5 X98S;

Uu.cc.., 1971). В связи с в там в настоящее время хишницнетов see больпе интересует не только непосредственные результата радикального хирургического леченая рака прямой кишки, но а такге восстаноз-ление прзянего социального и трудового статуса оперированных (В.Д.Федоров И созвг., 1978; В.М.Мзрзбзсшяля и соавт.» 1979; В.Н.Герасименко я созст., 1988; ¿.¿.Ло, 1975; 1975).

По лапша разтгше авторов, при первичном освидетельствовании во ВТЭК до 9&-955S больных признаются инвалидами I з П групп, В дальнейшем на протяжения 5, а иногда я 10 лет, врачи-эксперты продлевают им П группу инвалидности, зачастую несмотря па пологнтельяую трудовую направленность освидетельстауемых. Длительное находцэняе пациентов на инвалидности приводит к развитию различного рода

депрессивных состояний, отрицательной социально-трудовой направленности t особенно у такого контингента больных как стонированные. Кроме того, исключение десятков тысяч высококвалифицированных физически крепких лиц трудоспособного вовраота из общественного производства наносит огромный экономический ущерб государстау, ониааот материальную обеспеченность их семей (С.А.Холдин, 137?; Б.М.Мера-бишвили а соавт., 1979; В.Н.Герасименко и соавт., 1987).

Всесторонних разработок о состоянии трудоспособности, социально-трудовой реабилитации и рациональном трудоустройстве больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, на современном атапе развития хирургического лечения данного заболевания в литературе нэ имеется. При освидетельствовании таких больных в практике врачебно-трудовой вкспартиза в основном руководствуются лишь общими положениями, по учитывая специфики этого сложного процесса. В вынесении экспортного решения работники ВТЭК исходят из сокш-телького онкологического прогноза, который наблюдается почти у 9Oí? больных, перенесших радикальные операции по поводу рака прямой кишки. Несмотря на то, что в 1974 г. У.А.Ибрагимовым были изучены клиника отдаленных результатов и оценка-трудоспособности больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, разработанные им критерии инвалидности на были внедрены в практику экспертных комиссий. Кроме того, в связи с определенными успехами клинической онкопроктологии в настоящее время вти критерии в научно-практическом отношении устарели.

В связи с вышеизложенным очевидна необходимость пересмотра существующих взглядов в практике врачебно-трудовой экспертизы на возможности социально-трудовой реабилитации больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака прямой кишки.

Цель йрсдэйоваййй» Повысить эффективность врэчсбяо-трудовой .экспертизы путем разработки качественно нового подхода в р&пения . вопросов оцвйКН трудоспособности и показаний к рациональному трудоустройству большие й fittfcaлидой, радикально оперированных по поводу ракй йрАМоЙ кишка»

Задачи flccfiaftôeàRtmt

I» ЙзуЧйть клшико-соцяааьйув характеристику больных, пвренес-tísz рз зялчика вида хирургического дэчокзя pita прямой кишки.

2» йз.уадтг» степень изрушойзЙ Деятельности кишечника и зашра-тэлЬйого аппарата прямой кашка В отдаленном периоде .у лиц» радк-калШо опернрованйых по поводу рака йрй&ой кишел.

3» Одзйить эффективность îco!.tiî лея cito й йрограгаи медицинской рзавййатацкв после ЗврургаЧескоГо лвчеьля: рака прямой кишки-

4. Изучить показателя сойзайЬйо-£рудо1зо5 ак№вкоохя и инвалид-кости у данного i:okífltít43iíía ййц*

5. Усоворяенствовьть ftpitróMsa офзНкй состояния трудоспособности и сфородлировать гойсазайкя к ИШокаяьотй/ трудоустройству о

йя.учкзд новчзтз CldOT't.

Впервш на достоверной хл&нйчёсхом Ултериалё изучены ялинико-функциональкыэ нарушоппл деятельности ййаэчншш и sáпирательного аппарата прямой кишки посла различная видов радикального хирургического лечения para прямой киски а отдаленном периоде.

С учетом соврз:.-эп;:11х достижений клинической онкологии изучены трудоспособность и трудовое устройство болышп п инвалидов, перенесших радикальное хирургачвекоо г.очвняо по поводу pita прямой

К23КЯ.

Наш определены нзучно обоснованные критерии врзчебно-грудовой экспертизы больних раком полной кишки, подвергшихся радикальному

хирургическому лечению.

Практическая значимость работы.

Разработанная классификация степеней клинико-функциональных нарушений деятельности кишечника и запирательного ашарата прямой кишки у больных после радикальных операций на оовове комплексного

• клиЕако-трентгенофутшионального обследования может бнть использована в практике лечэбно-профшштаческих .учревдений и врачебно-трудо-зой экспертизы. Пра этом открывается возможность объективизации патологических синдромов у таких лиц при проведении врачебно-трудо-еоё. экспертизы.

Новые критерии оценки состояния трудоспособности (группы инвалидности),, клинические критерии рационального трудоустройства инвалидов „ внедренные з практику ВГЭК и ЕКК лечебно-профилактических ' учреждений, будут способствовать повышению качества и эффективности врачебно-трудовой экспертизы. Для практического руководства составлены методические-рекомендации для врачей БТЭК и сданы в печать.

Положения. внносквде на запит?.

I» Комплексная оценка клинико-функционалышх нарушений деятель-

• ности кишачника и запирателького аппарата прямой кишки после различит: видов радикального хирургического лечения рака прямой кишки.

2. Показания к рациональному трудовому устройству, показанные в противопоказанные вида и факторы труда .у больных, радикально • оперирозанкых по поводу рака прямой кишки.

3. Критерий оценки состояния трудоспособности больных и инвалидов 0 перанесшх различные вида радикального хирургического лечения paita пряыоЁ кишки.

Апробания габоун. Материалы диссертации изложены и обсуадены на международной выставке нРеабилитация-91", февраль 1991 г.; на .

научно-практической конференция для врачей онкологических ВТЭК г.Москвы, июнь 1991 г.; да шучпо-арэктической конференции "Медико-социальная реабилитация и трудоустройство инвалидов" в Андижане," сентябрь 1991 г.; на научно-практической конференции в г.Красноярске "Актуальные проблемы проктологии", октябрь 1991 г.; на'совместной научной конференции НИИ проктологии МЗ РСФСР и кафедры проктологии ЦОЛЙУВ Минздрава СССР, октябрь 1991 г.

Дубликатам« По теме диссертация опубликовано Ь работ, в.том числа I обзорная информация и I статья э центральной печатио

Объем п структура работе. Диссертация ззлоязка на страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, З.глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель литературу включает труды 116 отечественных и 75 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 44 . таблицам:! и 8 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С целью решения поставленных перед нат.а задач ретроспективно были изучены истории болезни 460 больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишка в научно-зсслэдовательском институте проктологии МЗ РСФСР за период о января 1904 по январь 1987 гг. Из них более половины больных - 276 (60,0$) - находились в трудоспособном возрасте,остальные 184 (40,0%) человек были старше пенсионного возраста. У большинства больша - 323 (70,2£) - была диагностирована 111 стадия заболевания, что указывает на позднюю вы-являемость рака прямой кишки. 70,6$ пациентов вы;, .лнена сфпнкге-росохраняющая операция, остальным 29,4$ больных - экстирпация

прямой кишки, с колостомой.

По существующим положениям в практике врачебно-трудовой экспертизы состояние трудоспособности изучается и оценивается у лиц, которые до заболевания или операции занимались трудовой деятельностью. В связи с отим, из изученных 460 больных отобраны пациенты, занимавшиеся до операции теми или иными видами труда. Таких лиц оказалось 325 (70,6$). Анализ дальнейшей судьбы атих 325 больных посредством рассылки запросов в адресные столы и ЗАГСы показал, что к моменту исследования (1990—1991 гг.) умерло 168 человек, данные еще 6 18 больных не выяснены по разным причинам. Из оставшихся 139 человек нами обследовано 121 больных, так как 18 пациентов не откликнулись на вызов. Эти 121 человек и составили основную группу, которым в НИИ проктологии МЗ РСФСР после операции проводился комплекс мероприятий по медицинской реабилитации, включающий регулярные диспансерные осмотры, при выявлении нежелательных последствий проведенной операций - с госпитализацией и проведением курса восстанови тельного лечения с дальнейшим продолжением его в санаторных условиях. Особое внимание уделялось психологической подготовке пациентов с целью ускорения их социально-бытовой и трудовой адаптации в качественно новых условиях.

Для набора контрольной группы в межрайонной онкологической ВТЭК Я 2 г.Москвы были изучены экспертные документы 285 инвалидов с диагнозом "рак прямой кишки", радикально оперированных в различных лечебных учреждениях г.Москвы в те же сроки, как и основная группа. К началу нашего исследования умерло среди них 185 человек, данные о 14 больных не выяснены, еще 35 инвалидам в связи с достижением пенсионного возраста при очередном переосвидетельствовании группа инвалидности установлена бессрочно, в связи с чем они вы-

пали из поля зрения ВТЭК.' Из оставшихся 51 инвалидов нами обследовано в ЦИЭТИЯе МСО РСФСР 40 бол.'чых, II человек отказались от обследования как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Таким образом, наше исследование основано на анализе отдаленных результатов 161 больных, перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу рака прямой кишки.

Проведенный щгогофакторяый анализ основной, и контрольной групп больных показал их идентичность, что позволило нам сравнивать их в дальнейшей работе. Вместе с тем следует отметить, что в основной группе имело место преобладание доли сфинктеросохранякщих операций, которые составили 75,7$ от общэго числа оперированных.

Клиническое обследование проадяяось по единой схеме, включающей как наиболее доступные и просим рек¿тепо-эндоскопичсокно методы, так и специальные методы несладования - электромиография, манометрия, сфинктероматрия, баллонография.

Анализируя функциональные результаты радикального хирургического лечения рака прямой кишки, мы сочли нужным выделить три группы больных в зависимости от вида произведенного оперативного клеша тельства, так как осложнения и последствия после каздого из видов операций несли в себе специфические особенности и различались мэаду собой.

Переднюю резекцию прямой кишки перенесли 36 больных основной и 16 контрольной групп. По литературным данным, наиболее часты:.! осложнением поело таких операций является несостоятельность швов анастомоза. Приблизительно одинаковой оказалась частота несостоятельности и 2-х группах больных, соответственно '¿у ,7% в основной и 31,2/ь и контрольной группе. При этом отсечено, что ослоу.нония чгщг) встречались и групп" ''олыпх, которым анастомоз формировался

механическим швом с помощью аппарата.

По истечении 5-7 лет после операции почти половава больных страдали хроническими запорами и только у каждого четвертого пациента отмечался привычный ритм деятельности кишечника. Однако, несмотря на это, подавляющее большинство из них вели прежний образ

• жизни. .

Показатели функциональных методов исследования задирательного аппарата прямой кишки и оставшихся отделов толстой кишки также свидетельствуют об удовлетворительных результатах передней резекции у большинства оперированных. Так, при сфинктерометрии надостаточ-. ность анального сфинктера I степени отмечена у 6 пациентов основной и 6 - контрольной групп, среди которых только 7 человек предъявляли жалобы на периодическое недержание газов. Почти у всех .. отмечено повышение тонуса кишечной отешш о преобладанием гиперкинетического типа моторкой активности. Резерауарная функция . прямой кишки была- насколько снижена, хотя чувствительность к наполнению была сохранена.

При ирригоскошш стриктура ■ сигморектального анастомоза выяв-

• лена у 8 пациейтов, из них у 7 - умеренно выраженная и у I - значительное сужение, по поводу чего было произведено рассечение бтриктуры. У всех 8 больных в раннем послеоперационном периоде отмечались гнойно-воспалительные осложнения. Почти у всех больных, страдающих запорами, при изучении пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту отмечено замедление продвижения контраста, особенно в дисталыюй трети сигмовидной кишки выше анастомоза, с задержкой опорожнения до 3-4 суток.

Ерюшко-акальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки в анальный канал произведена 55 больным основной, группы

и только 7 пациентам контрольной группы. Наиболее часто встречающимся нарушением деятельности кишечника после операции "низведе- • ние" явилась многомоментная дефекация, которая имела место у 40,4$ пациентов основной и у 3 из 7 больных контрольной груш. Данное нарушение дефекации приносило наибольшиэ неудобства пациентам в их повседневной жизни, вынуждая постоянно находиться дома. .

Особое внимание в оценке функциональных результатов бршно-

•

анальной резекции прямой кишки имеет функция запирательного аппарата прямой кишки. При физиологическом исследовании отклонения в показателях функционального состояния запирательного аппарата выявлены практически у всех больных. Так, недостаточность анального сфинктера I степени диагностирована.у 41,8$ больных, П степени -у 20%, и Ш степени - у 12,7% человек; только .у 25,5$ больных сфинктерометрические показатели оказались в пределах нормы. Вместе с тем, рефлекторная активность наружного сфинктера восстанови- • лаоь у большинства оперированных, а внутреннего сфинктера оказалась сниженной по сравнению с нормой. Также у зезх больных отмечено отсутствие резерауарной функции низввдевиоЗ кишки даже по истечении 5 и более лет после операции, что указывает на ограниченность компенсаторных возможностей низведенной езшовидной кишки.

Моторная деятельность низведенной кншкл тэкне подвержена значительным изменениям. Нормокинетнческпй тип моторика зарегистрирован только у 2 больных, тогда как гипзряинез внязлен у большинства оперированных - свше 70& пациентов. У лиц с ритмичным ежедневным стулом наблюдался гипокинетический тип моторики, который являлся приспособительной реакцией шотз, направленной на усиление компонентов кишечного держания.

Наиболее частым местным осложнением после бршно-анальной резекции является рубцовая деформация анастомоза, развивающаяся на фоне перенесенной несостоятельности швов анастомоза.

Для оценки функциональных результатов после сфинктеросохраняющих операций по поводу рака прямой кишки нами выделены 4 группы больных: без функциональных нарушений и 3 степени нарушения -легкие, умеренные и выраженные. При этом учитывались функциональное состояние эапирателыюго аппарата прямой кигски, частота и характер дефекации, а также имеющиеся местные осложнения. К группе без функциональных нарушений отнесены пациенты с нормальной функцией держания, сопровождающейся ритмичной деятельностью кишечника или умеренными запорами.

Лица с нормальной функцией держания, но с многомоментной дефекацией, неустойчивым стулом иди диареями, а также пациенты с 1_П степенью овальной недостаточности, сопровождающееся нормальным стулом или умеренными запорами, отнесены к группе легких функциональных нарушений.

К пациентам с умеренно выраженными функциональными нарушениями относим лиц е I степенью недостаточности, сочетающейся с многомоментной дефекацией, неустойчивым стулом или диареей» а также больных со П степенью инконтиненции с многомоментной дефекацией.

И, наконец, больные с Ш степенью анальной недостаточности о любым характером дефекации и лица со П степенью недостаточности с неустойчивым стулом или диареями отнесены к группе с выраженными функциональными нарушениями.

В результате рею про доле ни я большое по разработанной схеме оценки клипшю-функциональных нарушений отмечено, что ни в контрольной, ни в основной группах больных, перенеших переднюю рейекщ

прямой кишки кс было лиц с выраженными клинико-функциональными нарушениями, что свидетельствует о функциональной выгодности таких операций. В тоже время, после бршно-аналышх резекций прямой кишки функциональные нарушения выраяенной степени оплачены у 15,4$ больных основной и .у 2 из 7 человек контрольной групп.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки произведена 30 больным основной группы, которым операция завершена созданием постоянной ззбюршинной колостомы по так называемому "П-му варианту" и I? пациентам контрольной группы с формированием плоской забрюшинной сигмостомы по наиболее распространенной методике.

Анализ течения ближайшего послеоперационного периода показал, что в основной группе в 2 раза меньше возникло гнойно-воспалительных осложнений, чем в контрольной группе, соответственно у 26,€>% и 52,9$ больных. Отдаленных параколостомических осложнений в основной группе не выявлено ни у одного больного, тогда как в контрольной группе у 11,8$ человек возникли поздние параколосто-мические осложнения.

Немаловажное значение в социальной и трудовой активности у колостомировашшх больных играет характер опорожнения кишечника. По истечении I года после операции опорожнение кишечника стало ритмичным у 56,6$ больных основной и 23,5$ контрольной групп. Частота опорожнения у них колебалась от 1-3 раз в сутки до I раза в 2-3 дня. При этом для ухода за стомой пациенты пользовались преимущественно ватно-марлевыми подкладками и реже - отечественными калоприемникамм, отмечая их негерметичность и громоздкость. Проведение клизм через колостому практиковали только 6 больных основной группы. Несмотря на достаточные сроки после операции (5-7 лет), .у 7 больных основной и :/ 8 человек контрольной групп

стул стал нерегулярным в течение всего дня, в связи с чем .уход за стомой занимал у них весь день. У всех 15 пациентов диагностированы сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, выраженные функциональные расстройства нервной системы, что существенно влияло на характер опорожнения.

При колонофиброскопии у 2-х больных обнаружены мелкие полипы ободочной кишки и у I пациента - метахронный рак печеночного угла толстой кишки, по поводу чего ему произведена правосторонняя геми-колэктомия.

Исследование пассажа контрастной взвеси сульфата бария по кишечнику выявило замедление продвижения контраста с задержкой опорожнения до 2-3 суток у больных, страдающих хроническими запорами и ускоренную эвакуацию у пациентов с неконтролируемым отхож-дением кишечного содержимого. У 5 больных к тому же по рентгенологической картине можно было судить о наличии синдрома раздраженной кишки. -

Моторная деятельность оставшейся части толстой кишки была подвержена существенным изменениям. В основной группе преобладал гипокинетический тип моторики (76,0%), тогда как в контрольной группе - акинетически-гипертонический (58,3/0, что объясняется относительно большим количеством лиц о нерегулярной деятельность!] кишечника в контрольной группа. Ни у одного больного норыокинети-ческий тип моторики не отмечен.

Учитывая подученные результаты клинико-инструмэнтального обследования лиц с колостомой, нами выделены 3 степени функциональных нарушений после екстирпаций прямой кишки: легкий, умеренный и выраженный. При этом к пациентам с легкими функциональными нарушениями отнесены больные с ритмичным опорожнением кишечника от

I до 3 раз в сутки и умеренными запорами до 2-3 дней. Учащение частоты опорожнения кишечника до 5-6 раз в сутки с редкими расстройствами свидетельствует об умеренных функциональных нарушениях. К пациентам с выраженными нарушениями деятельности кишечника отнесены больные с неконтролируемым отхоадением кала и газов (частота опорожнения 10-15 и более раз в сутки) или хроническими упорными запорами до 5-7 дней, с выраженными явлениями интоксикации и хронической толстокишечной непроходимостью. Обрастет на себя внимание, что в основной группе почти в 2 раза меньше было пациентов с выраженными функциональными нарушениями, чем в контрольной, соответственно 30,0 и 58,8$,

Проведенный анализ 2-х групп больных показал, что экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы по "П-му варианту" является функционально наиболее выгодной операцией. Ранние осложнения со стороны стомы отмечены только у I пациента при таком методе форлирования сигмостомы, и ни у одного больного не развились поздние параколостомические осложнения. Постоянное динамическое наблюдение за больными проведением комплекса реабилитационных мероприятий, включающего беседу с больным, обучение регуляции деятельности колостомы, особенно в первые месяцы после операции, разработка индивидуального режима питания, обучение методу ирригации, позволило добиться у 56,7$ больных основной группы ришичного опорожнения кишечника, тогда как в контрольной группе этот показатель составил всего 23,5£.

Таким образом, анализ осложнений и степени функциональных нарушений после различных видов операций по поводу рака прямой кишки показал, что наиболее удовлетворительные функциональные результаты наблюдаются после передней резекции. Так, в группе боль-

ных,' перенесших эту операцию, не отмечено лиц с выраженными функциональными нарушениями. После брюшно-анальной резекции прямой кишки у 15,4/2 больных эти нарушения оказались выраженными. Несмотря на широко известные тяжелые последствия экстирпаций прямой кишки, проведение комплекса реабилитационных мероприятий позволило добиться у более 1/2 оперированных основной группы регулярной ■деятельности кишечника.

Эффективность проведенных лечебно-профилактическ-х мероприятий у больных, перенесших радикальное хирургическое вмешательство по поводу рака прямой кишки можно проследить, анализируя процесс восстановления трудоспособности и социально-бытовой активности. В основной группе в течении первых 2-х лет к трудовой деятельности вернулись 61/5 оперированных, тогда кг.к в контрольной группе смогли возобновить работу вдвое меньше больных - 30,0$.

Среди вернувшихся к труду, как в основной, так и в контрольной группе, преобладали лица с высшим образованием, занимавшиеся пре-имуществэнно умственным трудом. На наш взгляд, это связано с широкими возможностями трудоустройства данного контингента больных. Ни один больной, занятый тяжелым физическим трудом, не смог 'вернуться к своей прежней профессии, что является закономерным.

Особо следует отметить восстановление трудоспособности у больных, перенесших различные по характеру оперативные вмешательства. Наиболее высоким оказался процент вераувшихся к трудовой деятельности после сфиюстеросохрааяющих операций - 67$ болВных, после экстирпации прямой кишки вернулись к труду 43,3$ оперирован-.кых. Это свидетельствуем о худшем трудовом прогнозе у колостоми-рованных больных, а также узком круге доступных для них профессий.

Нами проанализирована трудовая активность больных с различны-

ми степенями проявления клинико-функциональных нарушений.

Большинство пациентов без функциональных нарушений смогли ьозоб- ' новить трудовую деятельность. Причинами невозвращения к труду у

3 больных основной группы явился предпенсионный возраст к 2 больных контрольной .группы - признание их инвалидами П группы в течение

рада лет, несмотря на отсутствие осложнений и последствий оператив- * ного вмешательства.

29 человек из 37 больных основной группы с легкими функциональными нарушениями смогли возобновить работу, большинство из них по своей профессии, тогда кек из II больтах контрольной группы только

4 пациента работали, являясь инвалидами П или Ш группы. Необходимо отметить, что оснований для признания 4 больных контрольной группы инвалидами П группы не было, так как легкие клинико-функциокальные ' нарушения у них не препятствовали выполнению широкого круга работ, не связанных с тяжелым физическим и значительным нервно-психическим напряжением.

Если вопросы вовлечения в трудовую деятельность больных без функциональных нарушений или с легкими нарушениями решаются относительно легко, то с пациентами с умеренными клинико-функциональ-ными нарушениями необходимо проведение комплекса реабилитационных мероприятий, в противном случае возможности социально-трудовой реабилитаща не очень высоки. Так, проведение индивидуальных бесед с больными как в предоперационном, так и з ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, заключающихся а разъяснении возможности и целесообразности включения в рациональную трудовую деятельность, благотворном ее влиянии на восстановительные процессы организма , диспансерные осмотри с коррекцией выявленных осложнений и последствий операции позволило 59% больных основной группы с

/

.умеренными нарушениями возобновить трудовую деятельность. В контрольной же группе из 9 пациентов работал только I человек на дому.

Несмотря на достаточные сроки после операции у 15,75? больных основной и 30,0$ контрольной групп были отмечены выраженные клини-ко-функциональные нарушения деятельности кишечника и запирательного аппарата прямой кишки, которые препятствовали выполнению любых видов трудовой деятельности в обычных производственных условиях. Несмотря на такое нарушение, 3 больных основной и I контрольной групп работали на дому, выполняя заказы кооперативов или государственных предприятий, которые доставляли им на дом задания. Еще 10 больных изъявляли желание заниматься аналогичной работой, однако самостоятельные попытки найти такую работу оказались безуспешными.

Одним из условий для активного вовлечения в рациональный трудовой процесс колостомированних больных является наличие надежных и удобных приспособлений для сбора кишечного содержимого. Имеющиеся в настоящее время отечественные калоприемники не отвечают ни одному из требований, предъявляемым к таким изделиям.

Следующим этапом нашего исследования явился анализ оценки состояния трудоспособности и причин расхождения экспертных заключений, вынесенных врачами-экспертами ВТЭК и ЦИЭТИНом.

В первую очередь следует отметить, что 70 человек основной группы после окончания лечения прошли освидвтяьствование во ВТЭК и были признаны инвалидами, а остальные 51 больных не являлись инвалидами. Анализ оценки трудоспособности 70 больных основной и 40 человек контрольной группы при обращении во ВТЭК показал, что при первичном освидетельствовании в 2-х группах одина ковой оказалась доля признанных инвалидами 1 и II групп, соответственно 95,7 и По истечении 4-7 лет доля инвалидов 1-!1 групп снизилась

до 72,8$ з основной и 60,0? в контрольной группе. Везете с тем • оказалось, что среди 70 пациентов основной группы вернулись к труду 41,4/» человек, тогда как в контрольной группе возобновили трудовую деятельность 30,0$. Таким образом, несмотря на одинаковый экспертный подход врачзй ВТЗК при определении степени утраты трудоспособности в 2-х группах больных, в основной группе больные более чаото возвращались к трудовой деятельности.

Посла обследования и выяснения степени клинико-функциональных нарушений у больных,'оперированных по поводу рака прямой кишки выносилось консультативно-экспертное заключение ЦЙЭТШа. При этом выявлен довольно большой процент расхоздений экспертных решений ВТЭК и ЦИЗТШа. Так, только в 43,7$ случаев экспертные решения ВТЭК сыли вынесены, на наш взгляд, правильно, в 55,4$ имела место переоценка тяжести состояния больного с определением более высокой группы инвалидности и в 0,9$ - недооценка состояния пациента с опрвделе'нием более' низкой группы инвалидности. После обследования в ЦИЭТЙНе число признанных нетрудоспособными уменьшилось с ¿8,2 до 20,9/5 за счет .увеличения количества больных, признанных ограниченно трудоспособными (было 24,5$, стало 55,4$) и трудоспособна ыми (было 7,3$, стало 22,8%). Причина же этого не столько в преимуществах стационарного обследования перед однократным приемом во ВТЭК, а сколько в резном подходе к оценке трудоспособности больных.

Особо следует отметить 51 больных из 121 человек основной группы, которые не являлись инвалидами. После выписки из стационара 13 из 51 больных отказались от предложенной во ВТЭК П группы инвалидности, мотивируя свое решение желанием работать, быть в кол. лективе, а остальные 38 человек вообще не обращались во ВТЭК. В течение первых 2-4 месяцев посла операции 45 больных из 51 вернулись

к трудовой деятельности, а 6 пациентов в овяэи с предпенсионным возрастом оформили пенсию и прекратили работать. Среди этих 51 человек после обследования и вынесения консультативно-экспертного заключения ЦИЭТКНа I пациент признан инвалидом I группы в связи с выявленными отдаленными метастазами основного заболевания. Еще трое больных с связи с выраженными клинико-функциональными нарушениями признака инвалидами П группы с вынесением трудовых рекомендаций. Инвалидами Ш группы признаны трое больных, занимающихся противопохазаНЕьаш видами трудовой деятельности.

Таким образом, после обследования и уточнения степени клинико-функциональных нарушений из 161 больного трудоспособными признаны §9 (42,8$) челоззх,-инвалидами Ш группы - 64 (39,72)» инвалидами П х'руппы - 26 (16,4$) и I группы - 2 (1,3/0 больных.

С целью выясныыш эффективности вынесенных трудовых рекомендаций нами проведено динамическое наблюдение в течении 6-12 месяцев после обследования. Так, из 47 наработавших больных основной группы 15 человек спустя 2-4 мосяца смогли трудоустроиться, 10 из них по своей прежней специальности. В контрольной же группе только трое больных вернулись к труду. Общео число вернувшихся к труду в основной группе увеличилось до 89 (73,С%) человек, а в контрольной - до 15 (37,5$).

Анализ материала показал, что признание всех пациентов после ефинктеросохрашпшилх о"ераций с сохраненным естественным пассажем кишечного содержимого нетруцооппеп ¡ими в точении первых 2-х лет поело операции, п кгншетоыирииопипх пациентов вообщо нетрудоспособными в обычных jipiijinuouv; i иных у ело киях, стмшеи традиционным в щоктики «рачебно-трудово;; ;.цсП1-г]>тидн, по соотвотетиугт срочто ИГЛ!.ЧьНПЯ И трудовую ПЧИТСЛЬНО'-ТЬ '✓.»«•вПМЧИНГХ Г'УЛ1.И! х поел,-

радикального хирургического лечения рака прякой кишки и должны быть подвергнуты пересмотру.

Таким образом, при экспертизе состояния трудоспособности больных, перенесших различные виды радикального хирургического лечения по поводу ра! ^ прямой кишки, грачи-эксперты должны исходить из общего состояния больного в момент осмотра, выраженности клинико-функциональных нарушений я профессиональных факторов, а но от стадии основного заболевания. Многие авторы замечают, что стадия заболевания имеет значение в первые 2 года после операции с позиций онкологической настороженности, когда наиболее высока вероятность возникновения рецидива и метастазов основного заболевания. Постоянное диспансерное наблюдение за больными через определенны интервалы времени позволит своевременно выявить рецидив злокачественной оцухоли или прогрессирование заболевания, в случае которого досрочно направлять их во ВТЭК для изменения группы инвалидности.

На основании нашего исследования, а также используя литературные данные, можно сделать вывод, что всем больным, радикально оперированным по поводу рака прямой кишки, противопоказан тяжелый физический труд и умственный труд со значительным нервно-психическим напряжением. Кроме того, пациентам с противоестественным задним проходом противопоказан также и умеренно выраженный физический труд.

К противопоказанным факторам труда относятся: вынужденное положение и сотрясение тела, контакт с канцерогенными и токсическими веществами, лучистой энергией, неблагоприятные микроклиматические условия (холод, горячий цех, открытая местность). Также больным с колостомой противопоказаны работы, связанные с частыли

командировками, ночными дедурствами, установленным тешил работы и нормированным нагрузками, ври отсутствии .условий для .ухода за стомой. С учетом возмояности неконтролируемого выделения кала и газов и отсутствия надежных приспособлений для сбора кала и газов больным с противоестастванным задним проходом противопоказана работа на предприятиях общественного питания, торговли, в дошкольных учреждениях, а кондитерской и хлебопекарной промышленности.

Большинство пациентов после сфивктеросохрвняющих операций могут заниматься по своей прежней сг циальности при уоловии стсут-ствия вышеперечисленных противопоказанных видов и факторов труда. При невозможности трудоустройства колостомированных больных в обычных производственных условиях можно рекомендовать труд в специально созданных условиях (с кндавидуальным графиком рабочего дня, с возможностью частых крзрнзов в ходе рабочего времени), ^шда они могут работать на доку: например, швеей, вязальщицей с доставкой материала, дешифровщиком ЭКГ, специалистами-консультантами (.для лиц врачебной специальности), переводчиком, корректором, машинисткой, мастером по ремонту часов, бктових приборов,

ЕУЮДЫ

1. Свыше 70? больных, аодвергшихся радикальному хирургическому лечению по поводу рака прямой кишки - это лица наиболее активного трудоспособного возраста, что указыт1вт на перспективу возвращения их к трудовой деятельности с учетом медицинских, социальных и профессиональных факторов.

2. После экстирпаций прямой кишки у 32,2?ь оперированных клини-ко-функциональные нарушения кишечника оказались шратаниылш, ч..

и обуслогг'ло сравнительно низкий процент (43,3$) вернувшихся к трудовой деятельности.

3. Только у 15,4$ больных, перенесших операцию "низведение" отмечены выраженные функциональные нарушения. После передней резекции ни у одного бсхьного не выявлено таких нарушений. В связи с этим 67,0$ больных, перенесших сфинктеросохраняющие операции, вернулись к активной трудовой деятельности.

4. Посредством проведенного комплекса мероприятий по медицинской реабилитации больных, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, удалось вернуть к трудовой деятельности 61,0$ больных, тогда гак в контрольной группе возобновили работу 30,0$ больных.

5. Трудоспособными признаются пациенты после сфинктеросохра-няющих операций с умеренными и легкими клинико-функциональными нарушениями при отсутствии на работе противопоказанных фактории.

6. Ш группа инвалидности устанавливается колоотомированным больным с легкими функциональными нарушениями независимо т характера и вида выполняемой работы во второй год после операции. Ограниченно трудоспособными признаются пациенты, перенесшие сфинктеросохраняющие операции с умеренными функциональными нарушениями в первый год после операции при наличии противопоказанных факторов на работе по специальности.

7. П группа инвалидности определяется всем колостоыированншд больным в первый год после операции и пациентам с выраженными функциональными нарушения?«! независимо от срока, давности и характера операции, за исключением лиц с выраженной трудовой установкой.

8. I группа инвалидности устанавливается больным с выявленным рецидивом или метастазами основного заболевания, не подлежащими радикальному хирургическому удалению и нуждающимся в постоянном постороннем уходе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях профилактики инвалидности после радикального хирургического лечения рака прямой кишкч рекомендуется проводить всем больным мероприятия по медицинской реабилита1&и как модно с более раннего срока, а именно, с первого дня установления диагноза»

2. Для адекватного проведения вр^гебно-трудовой экспертизы больных, перенесших различные виды хирургического лечения рака прямой кишки врачам лечебно-профилактических учреждений и врачеб-но-трудовых экспертных комиссий рекомендуется использовать разработанную нами схему оценки клинико-функциональных нарушений.

3. При решении вопросов прачебно-трудовой экспертизы больных

и инвалидов, радикально оперированных по поводу рака прямой кишки, следует руководствоваться предложенными критериями определения состояния трудоспособности.

4. Для полноценного клинического обследования больных целесообразна развернутая клинико-ф.ункцйональная диагностика, включающая как традиционные рентгено-эндоскопичвские, так и специальные физиологические методы исследо 'анйя.

СПИСОК ГАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные последствия и социально-трудовая адаптация больных и инвалидов после радикального хирургического лечения рака прямой кишки } Врачебно-трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация инвалиде;1 / Обзорная информация. - Москва, ЦЫ1ТИ МСО РСФСР, 1991. - Вш.7. - 19 с. (соавт. А.В.Волков, Т.С.Одарюк, И.В.Безруков, П.В.Царьков, Ю.А.Шэлыгнн, Т.И.Артамонова).

2. Возмогиоста трудоустройства в сельском хозяйстве больше к инвалидов после радикальных операций по поиоду рака прямой киь.,,.1 // Медико-социальная реабилитация и трудоустройство инвалидов /.Тез. Респуб.научн.-практ.конф. - Андижан, 1991. - С.125-126 (соавт. Т.С.Одарюк, А.В.Волков, П.В.Царьков).

3. Сравнительная оцеята соцггал^'го-тр.удовой адаптации лиц с колостомой па передней брюшной стенке и с гладкошшочным комом в области промелностной колостомы // Актуальные пробле?лн проктологии / Тез. научн.-прзкт.конф. -Красноярск, 1991. - С.32-34 (соавт.: П.В.Царьков, А.В.Волков, С.А.Фролов, Ю.И.Гончаров).

4. Социально-трудоЕзя адаптация лиц поело рэдикальных опеА щий по поводу рака прямой кешки / Проблемы проктологии / Распуб. сб. кзучя.тр. - Вып.12. Под ред. проф.Г.И.'оробьева. - М. - НИИ проктологии. - 1991. С.164-169 (соавт.: Т.С.Одарюк, П.В.Цар ков, А.В.Волков).

5. Как помочь колоотомированным больпш Н Врач. - 1991. -II 10. - С.38-41 (соавт.: А.В.Волков, П.В.Царьков).