Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций

На правах рукописи

САБАНЧИЕВА Джульетта Хатгоовна

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ФУНКЦИОНАЛЬНО-ЩАДЯЩИХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005559144

19 ФЫЗ 2015

Санкт-Петербург 2014

005559144

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Лучкевич Владимир Станиславович, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Костючек Дина Федоровна, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики здравоохранения

Баласанян Виктория Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет».

Защита состоится 19 марта 2015 года в 14 час. 30 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.szgmu.ru государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

Автореферат разослан «_»__2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Якубова Ирек Шавкатовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и ее связь с планами отраслевой науки. Среди основных направлений реализации национальных программ по здравоохранению приоритетная роль отводится мероприятиям по сохранению репродуктивного здоровья женщин [Айлама-зянЭК 2011; Скворцова В.И., 2012; Стародубов В.И., ЩепинО.П., 2013; Полунина A.B., 2013 и др.]. Разрабатываются и реализуются федеральные программы и государственные концепции по укреплению репродуктивного здоровья молодежи и работающих женщин [Аку-линИМ 2007; Кочорова Л.В., ПенюгинаЕ.Н., 2007; Кулаков В.И., 2008- Вишняков Н.И., 2010; Ниаури Д.А., 2010; Альбицкий В.Ю., 2010; КротинП.Н., 2011; Шарапова О.В., 2014 и др.]. Однако в настоящее время у женщин различных возрастных групп сохраняется высокий уровень гинекологической заболеваемости [Дубисская О.В., 2009; Васильева Т.П., 2010; ОрелВ.И., 2011; МедикВ.А., Юрьев В.К., 2012; Гайдуков С.Н., 2012; Баласанян В.Г., 2012 и др.]. Некоторые болезни женской половой сферы имеют инвалидизирующие последствия [Лузин С.Н., Чикинова Л.Н., 2006 и др.]. Отмечается значительный удельный вес 'женщин с гинекологическими заболеваниями, нуждающихся в стационарном хирургическом лечении [Кулаков В.И., Асколь-скийСИ 2006; Долгих Т.А., 2008; Ищенко А.И., 2008; ЯщукА.Г., 2008- Айламазян Э.К., 2009; Костючек Д.Ф., 2009; Хаджиева Э.Д., 2012; БеженарьВ.Ф., 2013 и др.]. В связи с тем, что гинекологические заболевания чаще встречаются у женщин молодого и трудоспособного возраста, увеличивается социальная и экономическая значимость эффективности лечения с использованием высокотехнологичных и функционально-щадящих методов [ШапкайцВ.А.,2006; Краснополь-ский В.И., 2007; Додонов А.Н., 2008; Татарова H.A., 2014; Digesu G.A., Khullar V.', Cardozo L., 2005 и др.].

Проведение органосохраняющих гинекологических операции должно быть направлено не только на сохранение репродуктивной функции но и на достижение эффективности лечения с улучшением качества'жизни [Кулавский В.А., 2006; Беженарь В.Ф., 2013 и др.]. Это обуславливает необходимость проведения сравнительного анализа эффективности функционально-щадящих операций при различных гинекологических заболеваниях с оценкой динамики показателей качества жизни до и после оперативных вмешательств [Савицкий Г А Ниаури Д.А., 2005; Мингалева Н.В., 2008; МариничеваГ.Н., Самодова И.Л., 2011; Вентегодт С., 2013; Baiber M.D., 2005; Kohli N„ 2007 и др.]. При обосновании и совершенствовании организационно-клинических форм специализированной медицинской помощи необходимо анализировать показатели качества социальной, медицинской и экономической эффективности [Михайлов С.М., 2012; Филатов В.Н., 2013 и др.]. Целесообразным является использование мето-

дов прогнозирования с оценкой эффективности функционально-щадящих операций, проводимых на этапах лечения и реабилитации обеспечивающих необходимое качество жизни ГБратусьГА 2008" Лучкевич B.C., 2013 и др.]. "

Нуждаются в совершенствовании организационно-клинические мероприятия по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в клиническом гинекологическом стационаре [Вишняков Н.И., 2012; Сафронова М.М., 2012; Берлев И.Д., 2013" Кутуше-ваР.Ф., КутуеваФ.Р., 2014 и др.]. Поэтому представленное'клинико-статистическое и медико-социальное исследование с анализом эффективности хирургического лечения и качества жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций является актуальным. Диссертационное исследование выполнено в рамках комплексного плана НИР ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по теме: «Медико-социальный и клинико-статистический анализ состояний здоровья и качества жизни различных групп населения с учетом воздействия факторов среды обитания и обоснование организационных мероприятий по оптимизации условий их жизнедеятельности».

Степень разработанности темы исследования. В научных отечественных и зарубежных публикациях отмечается, что в гинекологической практике происходит внедрение новых высокотехнологичных методов хирургического лечения, позволяющих улучшить качество и повысить эффективность хирургического лечения. В связи с вероятностью возникновения осложнений, возможных ухудшений репродуктивной функции и снижения качества жизни, необходимы дополнительные комплексные медико-социальные и клинические исследования, с анализом эффективности используемых методов органосо-храняющих операций, с прогнозированием отдаленных результатов [Буянова С.И., 2003; Краснопольский В.И., 2007" КоржуевСИ 2008; Bowling А., 2005; Demons J.L., Aguilar V.C., 2004 и др.]. ' " На современном этапе поиска оперативных и адекватных методов оценки эффективности внедряемых в здравоохранение и практическую медицину инновационных технологий, использование показателей качества жизни как критерия эффективности общепризнано и доказательно используется врачами многих медицинских специальностей [Кира Е.Ф., 1999; Дорош Т.Н., 2008; Новик A.A., Ионова Т И 2012; Брюхин Е.В., 2013; Лучкевич B.C., 2013; Bowling А 2005: Bensinger G., LindL., Lesser М„ 2005 и др.]. Однако практически отсутствуют данные об использовании показателей качества жизни как критерия оценки эффективности лечения в специализированном гинекологическом стационаре. Нуждаются в сравнительном анализе эффективности используемые современные методы функционально-щадящих органосохраняющих операций.

Цель исследования - оценить эффективность хирургического лечения и разработать организационно-клинические мероприятия по улучшению гинекологической помощи и качества жизни женщин после функционально-щадящих операций.

Задачи исследования:

- провести медико-социальный анализ и выявить особенности социально-гигиенического функционирования у госпитализированных женщин с наличием гинекологических заболеваний;

- изучить структуру гинекологической патологии, медико-социальные и клинические показания, определяющие выбор операционных доступов при хирургическом лечении в стационарных условиях;

- представить результаты сравнительного анализа динамики кли-нико-функциональных изменений у женщин на разных этапах лечения после функционально-щадящих гинекологических операций;

- оценить эффективность выполненных органосохраняющих гинекологических операций с учетом видов операционных доступов;

- оценить динамику психо-эмоциональных состояний у женщин после функционально-щадящих гинекологических операций (с использованием специализированных психологических шкал);

- рассчитать прогнозируемую эффективность хирургического лечения и ранговую значимость влияния медико-социальных, клинических и клинико-организационных факторов на динамику показателей качества жизни женщин в отдаленном периоде;

- обосновать организационно-клинические мероприятия по улучшению гинекологической помощи и качества жизни на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара.

Научная новизна исследования. Впервые выявлены особенности социально-гигиенического функционирования у женщин с наличием гинекологических заболеваний, позволившие определить группы риска по значимости их влияния на репродуктивное здоровье и динамику показателей качества жизни на этапах хирургического лечения. Определена структура гинекологической патологии у женщин, поступивших в стационар на оперативное лечение. Впервые представлены медико-социальные и клинические обоснования критериев выбора и оценки эффективности применения различных операционных доступов функционально-щадящих операций. Впервые получены результаты сравнительного анализа выраженности динамики клинико-функциональных изменений у женщин на разных этапах лечения и при различных видах операционных доступов функционально-щадящих гинекологических операций. Впервые выполнено комплексное клинико-статистическое и медико-социальное исследование с анализом динамики основных видов функционирования в структуре качества жизни у оперированных женщин, которое позволило оценить эффективность функционально-щадящих операций

на разных этапах лечения (до операций, после операций и с оценкой отдаленных результатов). Впервые, с использованием специализированных психологических шкал представлена сравнительная оценка динамики психо-эмоциональных состояний (тревожности, нейрове-гетативных, метаболических и психо-эмоциональных изменений) во взаимосвязи с выраженностью клинических состояний и показателей основных видов функционирования в структуре качества жизни оперированных женщин. Впервые рассчитана прогнозируемая эффективность хирургического лечения, уровни прогнозируемых изменений и ранговая значимость влияния медико-социальных, клинических и организационных факторов на приоритетные показатели качества жизни женщин после органосохраняющих операций в отдаленном периоде. Впервые представлено обоснование медико-социальных, клинических и организационных мероприятий по совершенствованию гинекологической помощи с улучшением доступности и своевременности диагностических и лечебных мероприятий, направленных на улучшение эффективности лечения и качества жизни на догоспитальном этапе и в клиническом стационаре.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Разработанная авторская программа комплексного медико-социального, клинико-статистического и клинико-организационного исследования с оценкой эффективности хирургического лечения и динамики показателей качества жизни женщин позволяет организаторам здравоохранения и врачам-специалистам амбулаторно-поликли-нических и стационарных лечебно-профилактических учреждений улучшить систему раннего выявления и динамического наблюдения за клиническими состояниями пациентов на различных этапах лечения, диспансеризации и реализации индивидуальных лечебно-оздоровительных программ. Предложенные критерии социально-гигиенического функционирования позволяют врачам-специалистам определять группы риска пациентов по выраженности воздействия медико-социальных факторов на динамику клинико-функцио-нальных состояний и на показатели качества жизни. Специально разработанная и валидизированная методика оценки качества жизни может быть использована врачами-клиницистами всех специальностей при анализе эффективности лечебно-оздоровительных и реабилитационных программ. Результаты клинико-статистического анализа позволяют врачам-гинекологам учитывать структуру заболеваемости, осложнений и сопутствующей патологии у госпитализированных женщин при планировании лечебной нагрузки, дополнительной клинико-диагностической и лечебно-консультативной деятельности. Для врачей-гинекологов теоретическое и практическое значение имеют результаты клинических исследований с анализом эффективности функционально-щадящих операций и данные сравнительного анализа динамики объективных и субъективных характеристик кли-

нико-функциональных изменений при различных видах операционных доступов и применяемых методов лечения. Результаты и методика анализа динамики показателей качества жизни могут быть использованы руководителями органов и учреждений здравоохранения при изучении эффективности лечения на различных этапах оказания специализированной медицинской помощи. Предложенные организационно-клинические мероприятия и показатели деятельности гинекологического стационара могут быть использованы в других клинических специализированных стационарах.

Методология и методы исследования. В основу проведения диссертационного исследования положен принцип комплексного медико-социального, клинического и клинико-статистического исследования с изучением эффективности и оценкой отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни после функционально-щадящих гинекологических операций. Комплексное исследование проводилось по специально разработанной авторской программе медико-социального исследования (с выделением приоритетных факторов социально-гигиенического функционирования), клинико-статистического анализа по данным выкопировки данных из первичных медицинских документов, данных объективных клинических обследований (проводимых при'участии автора) и анализа показателей качества жизни оперированных женщин (до операции, на 6-10-е сутки после операции, через 6 месяцев и 2 года после операции). Изучение качества жизни проведено по специальной программе (валидизированной), дополненной специфическими учетными признаками для гинекологических обследований. С целью оценки прогнозируемой эффективности на этапах гинекологического лечения (особенно при оценке отдаленных результатов) использовались методы прогнозирования, дисперсионного, дискриминантного анализа, деревьев классификации и др., позволившие выделить наиболее значимые факторы, влияющие на прогноз динамики показателей качества жизни. Методика исследования состояла из нескольких последовательных этапов с использованием адекватных математико-статистических методов, подробно изложенных во второй главе диссертации.

Положения, выносимые на защиту:

1. Среди обследованных женщин, направленных на хирургическое лечение в гинекологический стационар для проведения функционально-щадящих операций, выявлен высокий удельный вес больных группы относительного и абсолютного риска по показателям социально-гигиенического функционирования и значимости их влияния на репродуктивное здоровье и показатели качества жизни.

2. Выявлен высокий удельный вес женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом, наличием сопутствующей патологии и с гинекологическими заболеваниями, определяющим потребность в

хирургическом лечении. В структуре функционально-щадящих гинекологических операций преобладают операции, выполненные лапароскопическим и влагалищным доступом. По клиническим (клини-ко-функциональным изменениям) и субъективным оценкам доказано, что чревосечение и влагалищные операции более травматичны и влияют на ухудшение показателей качества жизни по сравнению с лапароскопическим доступом.

3. Установлены более благоприятные и достоверные клинические и медико-социальные преимущества проведения органосохраняю-щих гинекологических операций по сравнению с радикальными операциями.

Анализ эффективности хирургического лечения с проведением функционально-щадящих операций лапароскопическим доступом свидетельствует о наиболее благоприятных (по сравнению с другими видами доступов) показателях основных видов функционирования в структуре качества жизни на всех этапах лечебного процесса (до и после операции и при оценке отдаленных результатов). При лапароскопическом доступе отмечаются лучшие характеристики физического функционирования, социально-бытовой адаптации и способности к самообслуживанию, психо-эмоционального благополучия выраженности клинических жалоб, болезненных проявлений и суммарной шкалы качества жизни.

4. Наиболее значимыми медико-социальными и клиническими признаками, влияющими на прогнозируемую эффективность хирургического лечения и динамику показателей качества жизни по видам функционирования, у оперированных женщин с гинекологическими заболеваниями являются: тяжесть клинического состояния (диагноз при поступлении); выраженность клинических симптомов и отягощенный гинекологический анамнез; возраст; показатели физического функционирования; степень психо-эмоциональных отклонений и др.

5. Клинико-статистический анализ деятельности гинекологического отделения многопрофильной больницы свидетельствует о возрастающей оперативной активности (особенно с проведением лапароскопических операций) и увеличении удельного веса женщин поступающих по экстренной помощи (без полного клинико-диагностического обследования, с тяжелым клиническим течением, с длительными сроками после проявления начальных признаков заболевания и др.), что влияет на длительность пребывания в стационаре на эффективность лечения и на качество жизни. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности женщин доступностью, своевременностью и качеством гинекологической помощи на догоспитальном этапе. Предложены медико-социальные и клинико-организационные мероприятия по улучшению гинекологической помощи.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности полученных результатов подтверждается достаточной

по объему и репрезентативной базой данных, включенных в статистический анализ показателей. В процессе исследования использовались адекватные методы клинико-статистического, медико-социального и клинического анализа, с оценкой показателей качества жизни, применением методов параметрической и непараметрической статистики, с расчетом достоверности оценки межгрупповых различий, определением корреляционных связей и взаимной сопряженности,'дискриминантного и дисперсионного анализа и др. (при использовании компьютерных прикладных программ Statistica 6.1 и Excel). Выявленные закономерности установлены на основе анализа данных, полученных из первичных медицинских документов, результатов объективных клинических наблюдений и материалов медико-социологических обследований.

По материалам исследования автором подготовлены и опубликованы статьи и доклады на: Всероссийской научной конференции с международным участием «Проблемы репродуктивного здоровья» (Смоленск 2011); международной научно-практической конференции молодых ученых (Челябинск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Качество жизни и здоровье населения» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской научной конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 2011); региональной научно-практической конференции «Эколого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения» (Санкт-Петербург, 2011); научно-практических конференциях «Мечниковские чтения», «Профилактическая медицина» (Санкт-Петербург, СЗГМУ им. И.И. Мечникова,

2011,2012, 2013) и др.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы и выводы диссертационного исследования внедрены в работу врачей амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга (6 актов внедрения), в учреждениях здравоохранения Кабардино-Балкарской республики (2 акта внедрения), используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Северо-Западного государственного медицинского Университета им. И.И. Мечникова, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения и на кафедре акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского педиатрического медицинского университета, включены в 3 учебных пособия для студентов и врачей в системе последипломного образован™ медицинских вузов.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором в процессе обучения в очной аспирантуре на кафедре общественного здоровья и здравоохранения разработана программа, проведены с личным участием клинические обследования женщин, выполнены медико-социальные и клинико-статистические исследования с анали-

зом качества жизни и с использованием специализированных психометрических шкал. Сбор медицинской информации осуществлялся путем выкопировки данных из первичной медицинской документации. Автором самостоятельно выполнен анализ эффективности хирургического лечения женщин в гинекологическом стационаре. Автор как выпускник клинической ординатуры, имеет сертификат по дополнительной специальности «акушерство и гинекология», что позволило в процессе сбора материалов исследования активно участвовать в клинических обследованиях, при оценке качества жизни и при разработке организационно-клинических рекомендаций по улучшению гинекологической помощи. Автором осуществлялось планирование, обобщение и анализ результатов исследования с компьютерной обработкой (доля участия до 90%).

Публикации. Основные положения и выводы диссертационного исследования опубликованы в 17 научных работах, из них 3 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, в монографии- 1, представлены в методических рекомендациях (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 2012 г.). ^ '

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с программой и методикой исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений, содержит 27 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 284 источника, из них 60 иностранных. Диссертация изложена на 164 листах машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Программа, методика и организация комплексного медико-социального, клинико-статистического и клинического исследования

Комплексное исследование проводилось в 2 специализированных гинекологических отделениях (с общей численностью 90 коек, с отделением реанимации и интенсивной терапии - 6 коек) многопрофильной клинической больницы Петра Великого ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова».

По результатам клинико-статистического исследования первичной медицинской документации гинекологического стационара (ф. 003/у ф. 006/у; ф. 14 и др.) выкопированы данные из 520 историй болезни гинекологических больных, которым выполнялись функционально-щадящие операции (2009-2012 гг.). Анализировалась структура и динамика гинекологических заболеваний, определялся удельный вес ор-ганосохраняющих операций с различными видами доступов и объема

хирургического лечения. Из этой группы гинекологических больных была отобрана (с соблюдением правил статистической и клинической выборки) основная группа (224 женщины) и группа сравнения (108 женщин), которая была разделена на 2 подгруппы (после радикальных операций и после консервативной терапии), сопоставимые по возрасту, стадии и тяжести заболевания. Критериями включения в основную групп}' были женщины со специфическими гинекологическими заболеваниями (опущение передней и задней стенки влагалища И, III степени, с элонгацией шейки матки, цистоцелие и ректоиелие; миомой матки различной формы и размеров (до 16-17 недель беременности); доброкачественные образования придатков матки и апоплексией яичников у женщин репродуктивного периода).

С участием автора проводились объективные, клинические и гинекологические обследования. По специально разработанной медико-социологической программе «Изучение качества жизни женщин с гинекологическими заболеваниями» (116 признаков) изучалась динамика основных видов функционирования (до операции, на 6-10-е сутки после операции, через 6 месяцев и 2 года после операции) (социально-гигиеническое и физическое функционирование; социально-бытовая адаптация и самостоятельность; социальная активность и жизнеспособность; психо-эмоциональное состояние; профилактическая активность и медицинская деятельность по укреплению репродуктивного здоровья; выраженность симптомов и патологических состояний (с оценкой 'клинического состояния и данных объективных гинекологических обследований); влияние болезни на виды функционирования; субъективная оценка деятельности медицинских учреждений с анализом доступности и качества медицинской помощи на этапах лечения и оценка здоровья (кратность обращений за медицинской помощью, наличие сопутствующей патологии, влияние на виды функционирования и др.); субъективный анализ показателей качества жизни.

С использованием 100-бальной шкалы были определены группы риска у женщин (благоприятные показатели - 65 и более баллов, относительный риск - 55-65 баллов и абсолютный риск - до 55 баллов). Проведен сравнительный анализ эффективности на этапах хирургического лечения с использованием различных доступов (лапароскопический, влагалищный, чревосечение по Пфанненштилю). Дополнительно к основной программе изучения качества жизни женщин с наличием гинекологических заболеваний, на всех этапах хирургического лечения проводилось изучение динамики психо-эмоциональных состояний по специализированным шкалам самооценки: Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина (с оценкой реактивной и личностной тревожности), М. Гамильтона (с оценкой выраженности тревоги и депрессии) и модифицированного менопаузального индекса Куппермана (с оценкой выраженности метаболических и психо-эмоциональных изменений). Анализ эффективности с оценкой отдаленных результатов (6 месяцев

и более 2 лет) операционного лечения потребовал подбора специальных методов прогнозирования. Применение дискриминантного анализа и метода деревьев классификации позволило выявить приоритетность и силу влияния качественных характеристик (диагноз, вид операционного доступа, локализацию, вид осложнений и др.) в сопоставлении с субъективными показателями степени выраженности клинико-функциональных и психо-эмоциональных изменений в структуре качества жизни на этапах хирургического лечения.

На заключительном этапе представлены организационно-клинические мероприятия по совершенствованию гинекологической помощи на догоспитальном этапе (с анализом доступности, своевременности и удовлетворенности качеством клинико-диагностических услуг и гинекологической помощи) и в условиях клинического стационара (с клинико-статистическим анализом деятельности гинекологического стационара). В заключение представлены результаты исследования с использованием показателей качества жизни как критерия эффективности хирургического лечения. В процессе комплексного исследования использовались современные и адекватные методы клинико-статистического, медико-социального, клинического, психологического исследования с оценкой эффективности и анализом динамики показателей качества жизни и методами прогнозирования отдаленных результатов. Медико-статистические закономерности при исследовании полученных результатов выявлялись с расчетом средних величин и статистических коэффициентов оценкой достоверности различий сравниваемых групп, определением взаимосвязи признаков, приоритетности выявленных значений и прогнозированием эффективности лечения (рассчитывались и анализировались тестовые статистики Шапиро-Уилка, Манна-Уитни, Вил-коксона, дисперсионного анализа, показатели сопряженности и взаимосвязи, выполнялся дискриминантный анализ и метод деревьев классификации и др.). Математическая обработка результатов исследования выполнена на компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа (Statistica v 6 1 © StatSoft Inc.) и программы Excel (© Microsoft). '

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В третьей главе представлен медико-социальный анализ особенностей социально-гигиенического функционирования женщин направленных на хирургическое лечение для проведения функционально-щадящих гинекологических операций. Результаты медико-социального анализа свидетельствуют, что в возрастной структуре обследуемых преобладает группа женщин репродуктивного возраста до 4U лет (56,3/о). Обследованные женщины, с наличием гинеколо-

гических заболеваний, по шкале социально-гигиенического функционирования (62,9±0,9 баллов), имеют менее благоприятные показатели чем в среднем у городских женщин Санкт-Петербурга (73,2±0,2 балла) [Мариничева Г.Н., 2011]. Выявлена корреляционная зависимость и функциональная значимость (F=17,6 при р<0,001) между показателями шкалы социально-гигиенического функционирования и уровнем социально-экономического благополучия семьи. Установлено достоверное ухудшение показателей социально-гигиенического функционирования у женщин старших возрастных групп (до 40 лет -67 7±1,1 балла; 4(М9 лет - 58,1±1,8 балла; 50-59 лет - 55,5±1,8 бал-ла'при'р<0,01, F=20,6). Выявленные закономерности свидетельствуют о выраженном влиянии на формирование гинекологической патологии и на качество жизни таких видов жизнедеятельности женщин, как: тип семьи; профессиональная деятельность; условия труда; хозяйственно-бытовая деятельность; социально-экономическое благополучие семьи; уровень медицинской информированности и профилактической активности с установкой на сохранение репродуктивного здоровья и др. (при р<0,01).

Среди женщин, поступивших на хирургическое лечение, выявлен высокий удельный вес одиноких женщин (33,5%), часть из которых не были замужем (16,5%), разведенных (8,5%) и матерей одиночек с ребенком (8,5%), у которых показатели качества жизни по социально-гигиеническому функционированию менее благоприятны, чем у семейных (при р< 0,01). Выявлено значительное число женщин, проживающих в браке, но не имеющих детей (11,2%). При распределении женщин по группам риска профессиональной деятельности установлены более благоприятные показатели качества жизни (67,5±1,2 балла) у женщин удовлетворенных условиями профессиональной деятельности в сравнении с группой неудовлетворенных (56,0±2,6 балла при р<0,001). Ухудшение показателей физического функционирования у работающих женщин обусловило необходимость прекращения профессиональной деятельности (10,3%) и смены вида труда с меньшей физической и умственной нагрузкой (33,9%). Основная часть женщин в период болезни уменьшили объем хозяйственно-бытовой деятельности (71,0%). Выявлены неблагоприятные показателей качества жизни у женщин, по характеристикам хозяйственно-бытовой деятельности и условиям проживания (среди удовлетворенных 67,5±1,2 балла, среди неудовлетворенных 56,6±2,6 балла, F=6,9 при р<0,001). Установлено влияние условий проживания (23,2% проживают в коммунальных условиях и в общежитии) на чувство неудовлетворенности качеством жизни «как женщины» и «городского жителя», неудовлетворенности семейной жизнью, с более частым и более выраженным чувством усталости и нервозности, отсутствием возможностей соблюдать установки на сохранение репродуктивного здоровья, с более высоким удельным весом женщин, злоупотребляющих курением и алкоголем,

наличием большего удельного веса женщин с патологией беременности, с числом абортов в анамнезе, с большей долей сопутствующих хронических форм заболеваний и др. (при р<0,05). Выявление у женщин гинекологической патологии (особенно при необходимости стационарного лечения с проведением хирургической операции) оказывает влияние на ухудшение психо-эмоционального состояния и основных показателей качества жизни. До оперативного лечения основная часть обследованных женщин по показателям психо-эмоционального состояния (56,7±1,7 балла) отнесены к группе абсолютного риска, что связано с наличием тревожности, озабоченности, страха, депрессии, нарушением сна, неустойчивости супружеских отношений, ухудшением психологической поддержки в семье и др.

При использовании специализированных психологических шкал (Ч.Д. Спилбергера- Ю.Л. Ханина, М. Гамильтона, ММИ Куппермана) выявлена зависимость психо-эмоционального состояния больных от возраста обследованных женщин, условий проживания, социально-экономического благополучия семьи, длительности заболевания до поступления в гинекологический стационар и общей субъективной оценки здоровья (р<0,005). Установлен недостаточный уровень меди-цинскои информированности о принципах сохранения репродуктивного здоровья (особенно женщины до 29 лет). Значительное число женщин (36,9%) не имеют знаний о факторах риска, способствующих формированию гинекологической патологии, у 46,5% недостаточно знаний о методах и средствах первичной профилактики, а 54,3% женщин не проходили медицинских профилактических обследований.

В четвертой главе представлен анализ структуры госпитализированных на оперативное лечение, анализ динамики клинико-функ-циональных состояний и эффективность функционально-щадящих гинекологических операций. В структуре госпитализированных для хирургического лечения женщин, больший удельный вес составляли вольные с доброкачественными образованиями придатков матки ( > с опущением передней и задней стенки влагалища II, III степени (30,4 /о), с миомой матки различной формы и размеров (20 9%) и с апоплексией яичников (12,1%). Результаты клинического и клинико-статистического анализа свидетельствуют, что у 33,0% женщин с пролапсом гениталий Н-Ш степени реконструктивно-восстанови-тельные операции выполнены влагалищным доступом; манчестерская операция (76,3%); передняя и задняя кольпорафия, репозиция мочево-™ Фиксация уретры, восстановление мышц тазового дна

(23,//о). Женщинам с миомой матки выполнена консервативная миом-эктомия (21,0%), путем чревосечения по Пфанненштилю (97 8%) Ор-ганосохраняющие операции у женщин с доброкачественными образованиями придатков выполнены в основном лапароскопическим мето-?^о(,7'3/о)' В Т0М ЧИСЛе: "истэктомия (46,7%); резекция яичника (26,6/о); аднексэктомия (12,4%); цистэктомия с одной стороны и ре-

зекция яичника с другой стороны (11,4%). Функционально-щадящие операции на придатках матки составили 66,6% всех проведенных операций. У всех больных послеоперационный период протекал без осложнений с выпиской на 7-10-е сутки.

У значительной части женщин, направленных на хирургическое лечение, выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: аборты (45,5%); операции на матке и придатках (20,9%); кесарево сечение (12,9%); самопроизвольные выкидыши (8,0%) и др. В структуре сопутствующих заболеваний преобладали болезни органов дыхания (37,0%), болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ (24,5%), фиброаденома молочных желез (9,8%), болезни системы кровообращения (8,9%) и др.

Проведенный сравнительный анализ клинико-функциональных и психо-эмоциональных состояний у женщин на разных этапах наблюдения свидетельствует, что больше половины гинекологических больных (53,4%) жаловались на присутствие болевого синдрома внизу живота различной интенсивности. Выявлены длительные сроки проявления болей до госпитализации (в течение месяца до госпитализации боли отмечали 61,3% женщин, а 15,3% отмечали в течение более полугода). Выявлена прямая корреляционная связь между длительностью болевого синдрома и степенью удовлетворенности качеством жизни (г=0,7, р<0,001). Через 6 месяцев после операции периодические тянущие боли внизу живота отмечали только 24,7% женщин, а в отдаленном периоде - 18,6% женщин. Почти у половины больных (45,2%) в анамнезе отмечено нарушение менструального цикла, а 31,9% женщин нарушение менструального цикла беспокоило более 6 месяцев, что значительно ухудшало показатели качества жизни и их психо-эмоциональное состояние (г=0,6, р<0,001). При одновременном проявлении этих симптомов у (64,5%) госпитализированных женщин значительно ухудшались показатели физического функционирования, степень социальной адаптации, способность к самообслуживанию, общий психо-эмоциональный фон и состояние здоровья (р<0,01).

При сравнительном анализе достоверно доказано, что после функционально-щадящих операций общие показатели качества жизни на этапах наблюдения улучшались (до операции - 62,1±0,8 балла; через 6 месяцев -69,8±1,0 баллов; после операции через 2 года и более- 74,9±1,4 балла при р<0,001, Р=28,9, г)=14,5). В отдаленном периоде значительно больший удельный вес составляют женщины с уменьшением клинических патологических состояний, улучшением общего самочувствия и более благоприятными показателями качества жизни по основным видам функционирования (физического, социальной адаптации, профилактической активности, психоэмоционального благополучия в семье, клинических проявлений и общей удовлетворенности качеством жизни и состоянием здоровья). Показатели эффективности функционально-щадящих операций с

учетом видов операционного доступа свидетельствуют о достоверном преимуществе лапароскопического доступа по всем видам функционирования (по сравнению с чревосечением и влагалищным доступом), особенно по суммарной шкале оценки качества жизни, по психо-эмоциональному благополучию, по социально-бытовой адаптации и способности к самообслуживанию, по удовлетворенности оказанием медицинской помощи (в том числе гинекологической помощью) и общей субъективной оценке состояния здоровья (р<0,001). При использовании специализированных психологических шкал выявлены закономерности, свидетельствующие о выраженной реактивной тревожности, депрессии, наличии признаков климактерического синдрома (нейровегетативных, метаболических и психоэмоциональных изменений), которые остаются после операции (до 6 месяцев) и резко снижаются в отдаленном периоде (2 года и более), что способствует значительному улучшению психо-эмоционального состояния, субъективной оценки здоровья и качества жизни.

Установлена корреляционная связь между видом операционного доступа и выраженностью реактивной и личностной тревожности (по шкале Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина). Высокая реактивная тревожность отмечена у большей доли женщин после чревосечения по Пфанненштилю и у оперированных влагалищным доступом, чем у женщин после лапароскопических операций. Выраженная реактивная и личностная тревожность до операции отмечалось у 58,9% женщин, через полгода после операции сохранялось у 57,6%, а в отдаленном периоде отмечено только у 24,3% женщин. До операции тяжелая степень менопаузального синдрома (по шкале ММИ Купер-мана) наблюдалась у большинства (79,5%) женщин, через полгода после операции тяжелая степень наблюдалась лишь у 15,4% женщин, а в отдаленном периоде у 5,1 % женщин, что свидетельствует об эффективности функционально-щадящих операций. Психо-эмоцио-нальные, нейровегетативные, обменно-эндокринные нарушения выражены у большей доли женщин после радикальных гинекологических операций (13,6%) по сравнению с женщинами после органосо-храняющих операций (8,0%) и у пациенток после консервативной терапии (2,4%) (р<0,05). Клинически выраженная тревога и депрессия (по шкале М. Гамильтона) выражена больше у женщин до операции (11,6%). Через полгода и в отдаленном периоде после операции этот показатель значительно снизился (1,2%) (р<0,05). Доказано, что у женщин после лапароскопических операций психо-эмоциональное состояние более благоприятное (64,3±1,2 балла), по сравнению с состоянием у женщин после операций чревосечения по Пфанненштилю (60,9±2,1 балла) и после влагалищных операций (59,7±1,3 балла, при р<0,05). Однако после функционально-щадящих операций у всех женщин сохраняется в незначительной степени раздражительность, страх, беспокойство и другие психо-эмоциональные проявления.

Установлена высокая прогностическая значимость воздействия: выбора видов операционного доступа; клинического диагноза при поступлении; выраженности и динамики клинических симптомов; личностной тревожности, депрессии, метаболических и психоэмоциональных изменений; акушерского и гинекологического анамнеза; возраста, наличия сопутствующих хронических заболеваний; субъективной оценки здоровья; уровня медицинской информированности и компетентности; своевременности и доступности клинико-диагностических услуг и др. на вероятность изменений показателей качества жизни (по видам функционирования). В соответствии с разработанным алгоритмом дискриминантного анализа оперированные женщины были распределены по группам прогнозируемых изменений (с положительной динамикой показателей КЖ; без динамики показателей КЖ; с отрицательной динамикой показателей КЖ) и составлена таблица, по которой возможно с высокой достоверностью (88,6%) прогнозировать эффективность хирургического лечения. Использование метода «деревья классификации» позволило оценить степень выраженности качественных характеристик (диагноз, локализация, вид операционного доступа и др.). Представленные прогностические расчеты позволили оценить ранговую приоритетность воздействующих факторов, на эффективность лечения с определением наиболее значимых факторов (клинический диагноз при поступлении, выраженность клинических симптомов, возраст женщин, показатели шкалы социально-гигиенического функционирования, наличие сопутствующих хронических заболеваний, отягощенный гинекологический анамнез, социально-психологическое состояние, выраженность тревожности и депрессии, уровень медицинской информированности и др.).

В пятой главе представлено обоснование организационно-клинических мероприятий по оптимизации гинекологической помощи на догоспитальном этапе и в условиях клинического стационара. Клинико-статистический и организационно-маркетинговый анализ существующей в Санкт-Петербурге системы гинекологической помощи (особенно на догоспитальном этапе) свидетельствует о необходимости ее совершенствования и развития. Уровень распространенности гинекологических заболеваний высок у женщин всех возрастных групп и имеет тенденцию к росту в динамике. Это увеличивает кратность обращаемости женщин к врачам-гинекологам на догоспитальном этапе. По результатам исследования установлено, что 35,7% женщин на учете у врача-гинеколога до госпитализации не состояли, так как считали себя здоровыми, 25,0% женщин нерегулярно обращались за медицинской помощью, а 7,6% женщин состояли на учете, но рекомендаций врача-гинеколога практически не выполняли. Однако после обнаружения гинекологического заболевания у значительной части женщин возросла потребность в дополнитель-

ных консультативно-диагностических обследованиях: у терапевта (9,4%), хирурга (8,0%), гастроэнтеролога и невропатолога (7,6%), кардиолога (6,7%), уролога и нефролога (5,7%), окулиста (5,4%), эндокринолога (4,9%) и др. По результатом исследования наиболее информативно-значимыми показателями, влияющими на качество жизни женщин, и на эффективность лечения, определены такие, как: недостаточная доступность; поздние сроки обращения за медицинской помощью и выявления гинекологического заболевания; не полный объем клинико-диагностического обследования; кратность посещений врача-гинеколога и др., которые в дальнейшем влияют на выбор метода лечения, на снижения качества жизни и ухудшение психоэмоционального состояния. На догоспитальном этапе 36,6% женщин с наличием гинекологического заболевания недостаточно удовлетворены доступностью и своевременностью медицинской помощи. При этом их не удовлетворяет полнота обследования (24,6%), регулярность наблюдения и диагностики (8,5%), не удовлетворяет качество (5,4%) и эффективность лечения (6,3%). Поэтому значительная часть женщин предпочитают посещать клинико-диагностические, специализированные центры (11,2%), коммерческие центры и клиники (6,3%), часто обращаются по рекомендации (к знакомым) врачам-гинекологам (4,4%) и др.

Анализ качества жизни больных с наличием гинекологической патологии показал, что при длительно протекающем гинекологическом заболевании у них значительно ухудшаются показатели физического функционирования и психо-эмоционального состояния, снижается уровень социально-бытовой адаптации и способность к самообслуживанию, вырабатывается недооценка значимости болевого синдрома и своего клинического состояния. Поэтому на догоспитальном этапе, в условиях поликлиники необходимо повышать уровень медицинской информированности и компетентности больных, активизировать их медико-социальную активность для своевременного обращения за медицинской помощью, с необходимостью соблюдать медицинские рекомендации врачей-гинекологов. Своевременное (при ранних сроках после выявления признаков заболевания) клинико-диагностическое обследование способствует раннему выявлению осложнений и началу лечения с помощью наиболее щадящих методов оперативного лечения.

Клинико-статистическая характеристика деятельности отделений гинекологии многопрофильной больницы свидетельствует о преобладании экстренной госпитализации в отделение консервативной гинекологии (90,2%) и плановой госпитализации в отделение оперативной гинекологии (78,6%). После успешно проведенных функционально-щадящих операций повышается уровень медицинской информированности, улучшаются субъективные характеристики психологической,

социальной и трудовой адаптации, улучшаются клинические и медико-социальные характеристики качества жизни и здоровья.

По результатам комплексного исследования разработаны клини-ко-организационные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья, по улучшению системы раннего выявления гинекологической патологии, преемственности в клинико-диагностической деятельности на догоспитальном этапе с определением групп риска женщин по клинико-функциональным показателям и видам функционирования в структуре качества жизни. С этой целью рекомендуется проведение скрининг-диагностики с медико-социальным анализом основных показателей качества жизни. На втором этапе должно обеспечиваться врачебное консультирование специалистами с предоперационной подготовкой. Третий этап предусматривает госпитализацию в специализированный гинекологический стационар с использованием критериев выбора операционных доступов при функционально-щадящих операциях и с последующим лечебно-реабилитационным процессом, включая психологическую коррекцию на постстационарном этапе (возможно по принципу дневного стационара). При этом на всех этапах диагностики и лечения женщин с наличием гинекологических заболеваний, одним из приоритетных и обязательных условий деятельности врачей-специалистов является необходимость проведения психологической коррекции их состояний и повышения уровня медицинской информированности по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.

По материалам комплексного исследования разработаны методические рекомендации для организаторов здравоохранения и врачей гинекологов (утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, 2012 г.).

ВЫВОДЫ

1. В гинекологических стационарах значительно увеличивается удельный вес женщин репродуктивного возраста (до 40 лет — 94,2%, в том числе до 29 лет - 53,0%), имеющих отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и гинекологические заболевания, определяющие потребность в хирургическом лечении. Возрастающая хирургическая активность, внедрение новых технологий и увеличение числа функционально-щадящих операций (56,3%) определяют необходимость сравнительного анализа эффективности различных видов операционного доступа с прогнозированием отдаленных результатов лечения и динамики показателей качества жизни.

2. Среди поступивших в гинекологический стационар женщин выявлены неблагополучные характеристики сопиально-гигиеничес-кого функционирования в структуре показателей качества жизни

(62,9 ± 0,9 балла - группа относительного риска), в том числе: по типу семьи (28,2%); по условиям профессиональной деятельности (22,8%); по условиям проживания и хозяйственно-бытовой деятельности (25,9%); по показателям физического функционирования (59,4%); по социально-экономическому благополучию в семье (25,9%); по уровню медицинской информированности (75,0%) и др.

3. Среди госпитализированных выявлен высокий удельный вес женщин с выраженными клиническими симптомами (болезненными проявлениями в различных отделах живота, нарушением диуреза, нарушением менструального цикла и др.), с отягощенным акушер-ско-гинекологическим анамнезом, с наличием сопутствующих хронических форм заболеваний, которые значительно ухудшали показатели качества жизни (физического функционирования, психоэмоционального состояния, способности к самообслуживанию, самооценки здоровья и др.).

4. В структуре гинекологических заболеваний у женщин, поступивших на хирургическое лечение для проведения функционально-щадящих операций, преобладали доброкачественные образования яичников (36,6%), опущение передней и задней стенки влагалища II-III степени (30,4%), миома матки (20,9%) и апоплексия яичников (12,1%). Большая группа (72,8%) больных поступала для оперативного лечения в плановом порядке, а 27,2% женщин поступили в гинекологический стационар при экстренной госпитализации.

5. Анализ эффективности хирургического лечения с проведением функционально-щадящих операций лапароскопическим доступом свидетельствует о наиболее благоприятных (по сравнению с чревосечением и влагалищным доступом) показателях основных видов функционирования в структуре качества жизни на всех этапах лечебного процесса (до операции, после операции и при оценке отдаленных результатов). При лапароскопическом доступе отмечаются лучшие характеристики физического функционирования (до операции 50,0±8,2 балла, через 6 месяцев 63,7±3,8 балла), психоэмоционального состояния (до операции 61,4±4,3 балла, через 6 месяцев 53,6±3,4 балла, в отдаленном периоде 66,0±3,9 балла), суммарной шкалы качества жизни (до операции 62,1±0,8 балла, через 6 месяцев 69,8±1,0 балла, в отдаленном периоде 74,9±1,4 балла) и др.

6. При использовании специализированных психологических шкал выявлены закономерности, свидетельствующие о выраженной реактивной тревожности, депрессии, признаков климактерического синдрома (нейровегетативных, метаболических и психо-эмоциональных изменений), которые остаются после операции (до 6 месяцев) и резко снижаются в отдаленном периоде (после 2 лет), что способствует значительному улучшению психо-эмоционального состояния, самооценки здоровья и качества жизни.

7. Рассчитана прогнозируемая эффективность хирургического лечения с оценкой отдаленных результатов лечения и определением приоритетных показателей качества жизни при органосохраняющих операциях с учетом видов операционных доступов и клинических состояний. Наиболее значимыми медико-социальными и клиническими признаками, влияющими на прогнозируемое изменение качества жизни по видам функционирования в динамике лечения, являлись: тяжесть клинического состояния; выраженность клинических симптомов; отягощенный гинекологический анамнез; возраст; показатели физического функционирования; показатели психоэмоционального состояния и др.

9. Клинико-статистический анализ деятельности гинекологического отделения многопрофильной больницы свидетельствует о возрастающей оперативной активности (особенно лапароскопических операций), возрастании удельного веса женщин, поступающих по экстренной помощи без полного клинико-диагностического обследования, с тяжелым клиническим течением и с длительными сроками после проявления начальных признаков заболевания, что не позволяет уменьшать сроки пребывания в стационаре. Выявлен невысокий уровень удовлетворенности доступностью, своевременностью и качеством гинекологической помощи на догоспитальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям территориальных органов здравоохранения рекомендуется дополнительно разработать региональные комплексные программы по охране репродуктивного здоровья молодых и работающих женщин, в которых следует предусмотреть медико-технические и организационно-клинические мероприятия по обеспечению доступности, качества и эффективности использования современных функционально-щадящих методов диагностики и хирургического гинекологического лечения.

2. Главным врачам амбулаторно-поликлинических учреждений и заведующим женскими консультациями практически целесообразно использовать предложенные программы изучения качества жизни, позволяющие внедрить систему мониторинга и учета женщин медико-социального и гинекологического риска, обеспечить качественную предоперационную подготовку женщин, направляемых на плановое хирургическое лечение. На предоперационном этапе необходимо обеспечить дополнительное врачебное консультирование специалистами и преемственность в клинико-диагностической деятельности.

3. Заведующим отделениями и врачам-гинекологам в стационарах многопрофильных больниц следует совершенствовать систему плановой госпитализации больных, поступающих на хирургическое

лечение. В гинекологических стационарах необходимо внедрять предложенные методы анализа качества жизни женщин и психоэмоциональной диагностики на этапах хирургического лечения, позволяющие учитывать динамику объективных клинико-функ-циональных изменений и субъективных оценок качества жизни в процессе лечения с прогнозированием отдаленных результатов.

4. Врачам-специалистам на всех этапах клинико-диагностического обследования и лечения следует повышать уровень медицинской информированности женщин о принципах сохранения репродуктивного здоровья. В программах последипломного образования врачей-гинекологов необходимо предусмотреть циклы тематического усовершенствования по профилактике гинекологических заболеваний и использования методов психологической коррекции.

5. Руководителям медицинских учреждений, организаторам здравоохранения и врачам-гинекологам рекомендуется использовать в работе выявленные закономерности медико-социального, клинико-статистического и клинического анализа, представленные в методических рекомендациях «Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций», утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в 2012 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Организация и анализ стационарной медицинской помощи : учебно-методическое пособие / B.C. Лучкевич, В.П. Романюк, Д.Х. Кокова [и др.]. - СПб., 2010. - 80 с.

2. Медико-социальный и клинико-статистический анализ заболеваемости населения: учебное пособие / B.C. Лучкевич, В.П. Романюк, Д.Х. Кокова [и др.]. - СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2010.-84 с.

3. Кокова, Д.Х. Оценка психологического статуса женщин репродуктивного возраста с миомой матки / Д.Х. Кокова // Сохрани мне жизнь : матер, науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Смоленск, 2011.-С. 39-41.

4. Кокова, Д.Х. Комплексная оценка здоровья и особенности психологического функционирования женщин с миомой матки / Д.Х. Кокова. B.C. Лучкевич // Матер. II междунар. науч.-практ. конф. молодых ученых. - Челябинск, 2011. - С. 85-87.

5. Кокова, Д.Х. Качества жизни женщин после хирургического лечения пролапса гениталий / Д.Х. Кокова. B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Здоровье населения - основа процветания России :

матер. IV Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Анапа,

2011.-С. 171-172.

6. Кокова, Д.Х. Оценка качества жизни женщин, перенесших ор-ганосохраняющие гинекологические операции / Д.Х. Кокова // Эко-лого-гигиенические и клинические проблемы управления здоровьем населения: матер, науч.-практ. конф. «Хлопинские чтения». — СПб. : Изд-во СПбМАПО, 2011. - С. 29-31.

7. Кокова, Д.Х. Возрастные особенности основных видов жизнедеятельности пациентов с гинекологической патологией / Д.Х. Кокова, B.C. Лучкевич // Профилактическая медицина - 2011 : матер, конф. / под ред. д.м.н. A.B. Силина. - СПб. : СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2011. -С. 155-156.

8. Кокова, Д.Х. Динамика показателей качества жизни женщин с гинекологическими заболеваниями после органосохраняющих операций / Д.Х. Кокова, B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек //Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : материалы науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием -Волгоград : Изд-во ВолгГМУ, 2012. - С. 461-462.

9. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций : метод, рекомендации : утв. Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга / B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек, Д.Х. Кокова [и др.]. - СПб., 2012. - 16 с.

10. Социальная, медицинская и экономическая эффективность в здравоохранении : учебно-метод. пособие / B.C. Лучкевич, И.Л. Са-модова, Е.А. Абумуслимова, Д.Х. Кокова [и др.] - СПб. : СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2012.-44 с.

11. Кокова, Д.Х. Изучение показателей качества жизни женщин с доброкачественными гинекологическими заболеваниями до и после функционально-щадящих операции / Д.Х. Кокова, B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Вестник новых медицинских технологий. —

2012. - Т. XIX, № 3. - С. 130-131.

12. Кокова, Д.Х. Динамика показателей качества жизни женщин с невоспалительными и доброкачественными гинекологическими заболеваниями после органосохраняющих операций / Д.Х. Кокова. B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Фундаментальные исследования. - 2012. -№ 5 (часть 1). - С. 44-47.

13. Кокова, Д.Х. Особенности социально-гигиенического функционирования и качество жизни женщин после функционально-щадящих операций / Д.Х. Кокова, B.C. Лучкевич // Современные проблемы науки и образование : электронный журнал. - 2013. -№ 2. - Режим доступа: www.science-education.ru/108-8718.

14. Оценка качества жизни и комплексной дородовой подготовки женщин в период беременности / A.B. Черный, Ю.Г. Леина, И.Л. Са-модова, Д.Х. Кокова [и др.] // Мечниковские чтения-2013 : матер.

86-й конф. студенческого общества. - СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И И. Мечникова, 2013. - С. 320.

15. Организация деятельности городской поликлиники : учебно-метод. пособие / B.C. Лучкевич, В.П. Панов, Г.М. Пивоварова, Д.Х. Кокова [и др.] - СПб., 2013. - 228 с.

16. Кокова, Д.Х. Изучение показателей основных видов функционирования женщин после органосохраняющих гинекологических операций / Д.Х. Кокова. B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Качество жизни и здоровье населения: сб. матер, науч.-практ. конф. - СПб., 2014.-С. 162-164.

17. Сабанчиева, Д.Х. Эффективность хирургического лечения и качество жизни после функционально-щадящих гинекологических операций : монография / Д.Х. Сабанчиева. B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек. - СПб., 2014.-142 с.

Сабанчиева Д.Х. Клинико-статистический анализ отдаленных результатов и качество жизни женщин после функционально-щадящих гинекологических операций : Автореферат дис. ... канд. мед. наук: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.01.01 -акушерство и гинекология. - СПб., 2014. - 24 с.

Подписано в печать 25.12.2014 г. Формат бумаги 60 х 84/16. Бумага офсетная. 1,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая. Заказ № 25/12-5.

Отпечатано в издательстве СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. тел. (812) 303-50-00, доб. 8440 www.szgmu.ru