Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене здравоохранения

003488770

На правах рукописи

Шарапов Вадим Амирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЫ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о ДЕК 2009

Тюмень - 2009

003488770

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор

Малишевский Михаил Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ Шалаев Сергей Васильевич, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович, ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ростовский государственный

медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г.Ростов-на-Дону)

Защита состоится « » декабря 2009 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 625023, г.Тюмень, ул.Одесская, 54

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Фролова О.И.

Актуальность исследования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы (АСС/АНА, 2005; НЕБА, 2006; Мареев В.Ю. и др., 2009). На сегодняшний день распространенность ХСН Ш-1У функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН 1-П ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), в целом приближается, согласно некоторым оценкам, к 12% (16 млн. человек в нашей стране) (С1е1апс1 1.С. е1 а1., 2003). На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей (Мареев В.Ю. и др., 2006).

Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Было установлено, что в нашей стране около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%)— в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты исследования ЭПОХА наглядно демонстрируют, что в нашей стране основные усилия направлены на стационарное лечение декомпенсированной ХСН, а не на ее раннюю диагностику и профилактику прогрессирования в амбулаторных условиях. Именно это объясняет тот факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных с ХСН (31 % в течение месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации — 17-20 дней. Для сравнения аналогичные показатели в Европе — 16% и 10-12 койко-дней соответственно (0\уап Т.Е. й а1., 2006).

Современные программы ведения больных с ХСН предусматривают системное проведение профилактических мероприятий, направленных, в том числе, на расширение информационного обеспечения пациентов, стимулирование их приверженности к лечению, оптимизацию обратной связи с ними, совершенствование жизненного стиля и улучшение социальной адаптации. Ранее было показано, что инновационные технологии проведения вторичной профилактики ХСН, удачным примером которых в нашей стране может служить программа «ШАНС» (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью), способны существенно улучшать результаты лечения больных с поздними стадиями этого заболевания (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2007). Активное повсеместное внедрение школ амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения для больных с ХСН, расширение программы этих школ здоровья с помощью информационных технологий позволит повысить эффективность лечения больных ХСН.

Цель исследования:

Оценить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН и выявить влияние тендерного фактора на их результативность в условиях первичного звена здравоохранения.

Задачи:

1. Изучить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в условиях первичного звена здравоохранения по госпитализациям в стационар по поводу декомпенсации ХСН.

2. Оценить клиническую эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния.

3. Изучить влияние школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН на обращаемость на ССМП и на посещаемость поликлиники в связи с ухудшением течения заболевания.

4. Проанализировать данные ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике наблюдения у больных ХСН, участвующих в работе школы амбулаторного наблюдения.

5. Определить влияние тендерного фактора на эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения.

Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клиническая оценка эффективности школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения. Установлено, что в группе амбулаторных больных ХСН, состоявших на диспансерном учете у кардиолога по месту жительства и принимавших участие в работе школы здоровья, достоверно снижается потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН. При этом в отношении всех случаев госпитализаций школа амбулаторного наблюдения наиболее эффективна у больных ХСН мужского пола.

Показано, что у больных ХСН, принимавших участие в работе школы амбулаторного наблюдения, клиническое состояние по ШОКС и функциональный статус по ТШХ практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ ШОКС и ТШХ с учетом тендерного фактора выявил, что в группе мужчин с ХСН школа амбулаторного наблюдения привела к статистически достоверному улучшению как клинического состояния по ШОКС, так и функционального статуса по ТШХ.

Установлено, что школа амбулаторного наблюдения в дополнение к стандартной терапии у больных ХСН приводит к достоверному снижению вызовов бригад врачей «Скорой помощи» в течение 12 месяцев, в том числе снижаются необоснованные вызовы. Количество посещений поликлиники больными ХСН, которые принимали участие в работе школы амбулаторного наблюдения, практически не меняется. Исключение составляют внеплановые визиты мужчин -число этих визитов резко снижается под влиянием школы амбулаторного наблюдения.

Позитивная динамика неспецифических показателей процессов реполяризации ЛЖ по ЭКГ (сегмент ST и зубец Т) в течение 12-месячного наблюдения в группе вмешательства косвенно свидетельствует о повышении приверженности к терапии больных ХСН, участвовавших в работе школы амбулаторного наблюдения.

Практическое значение работы.

Показана эффективность использования школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по специальной программе в первичном звене здравоохранения. Уменьшение потребности в повторных госпитализациях из-за декомпенсации ХСН, снижение вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН у амбулаторных больных позволяют рекомендовать школу амбулаторного наблюдения для широкого практического использования. Сравнение результатов применения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН у мужчин и у женщин выявило наибольшую эффективность данной методики вторичной профилактики ХСН преимущественно у мужчин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в дополнение к стандартной терапии в первичном звене здравоохранения достоверно снижает потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН.

2. Школа амбулаторного наблюдения в комплексной терапии у больных ХСН позволяет достичь снижения вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН в первичном звене здравоохранения.

3. Имеется влияние тендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН, что проявляется в достоверно лучших результатах у мужчин в виде улучшения клинического состояния и повышения функционального статуса, снижения госпитализаций из-за декомпенсации ХСН и уменьшения посещений поликлиники по поводу ухудшения течения заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений муниципальных поликлиник №1, 4, 8, 12, 13 г.Тюмени, а также в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на 1 конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, декабрь 2006 г.), на I национальном конгрессе терапевтов (Москва, октябрь, 2006 г.), на IV национальном конгрессе терапевтов «Урал - 2009» (Тюмень, ноябрь 2009 г.), на V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, ноябрь 2009 г.), Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2009 года на заседании

проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения,

выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего _

отечественных и _ зарубежных источника. Диссертация изложена на _

страницах машинописного текста, содержит_таблиц и_рисунков.

Материал и методы исследования.

1 В исследование включено 417 пациентов с ХСН (294 женщины и 123 мужчины), которые состояли на диспансерном учете у кардиологов в трех лечебно-профилактических учреждениях г. Тюмени: муниципальных поликлиниках № 7, 12 и 14 с общей численностью обслуживаемого населения около 140 ООО человек. В соответствие с задачами исследования все пациенты были рандомизированы на две группы: группу вмешательства составили 207 больных с ХСН (61 мужчина и 146 женщин), принявших участие в работе школы амбулаторного наблюдения; контрольную группу составили 210 больных с ХСН (62 мужчины и 148 женщин) из тех же муниципальных поликлиник, эти больные не участвовали в работе школы здоровья. Средний возраст обследованных нами больных составил 62,97±3,89 в группе вмешательства и 62,92±3,85 лет в контрольной группе. Рандомизация больных ХСН в группы контроля и вмешательства была выполнена с помощью генератора псевдослучайных чисел. Исследование проведено в 2007-2008 гг., длительность наблюдения составила в среднем 12 мес. Работа выполнена по протоколу проспективного рандомизированного исследования, который представлен на рис. 1.

Больные ХСН, которые состоят на «Д» учете у кардиолога по месту жительства в поликлиниках № 7, 12.14 (п=417)

I

Рис. 1. Протокол исследования.

Критерии включения в исследование:

• Информированное согласие на участие в исследовании;

• Больные обоего пола в возрасте от 40 до 80 лет;

• Наличие ХСН I - ПБ стадии, ФКI - III по ЫУНА;

• Больные ХСН, состоявшие на диспансерном учете у кардиолога поликлиники по месту жительства.

Критерии исключения больных из группы исследования:

• Систолическое артериальное давление менее 85 мм рт.ст;

• Менее 2 месяцев после острых коронарных событий, эпизодов тромбоэмболии легочной артерии, острого нарушения мозгового кровообращения;

• Сахарный диабет в стадии декомпенсации;

• Онкопатология

• Тяжелая ХОБЛ

• Тяжелые нарушения функции паренхиматозных органов

• Возраст старше 80 лет

• Психические заболевания;

• Отказ больного от длительного наблюдения.

Исследование проведено в соответствии с «Этическими принципами медицинских исследований с привлечением человека» Хельсинской декларации Всемирной Медицинской ассоциации 1964 г. и их последующими редакциями.

Группа контроля и группа вмешательства были сопоставимы по основным клиническим признакам (табл. 1).

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика больных, абс. (%)

Показатели Пол Группа контроля (п=210; 62/148 м/ж) Группа вмешательства (п=207; 61/146 м/ж)

Средний возраст, годы мужчины 61,25±3,44 64,10±3,81

женщины 63,14±2,94 62,11 ±3,41

всего 62,92±3,85 62,97±3,89

АГ (без ИБС) мужчины 2 (0,95) 1 (0,48)

женщины 6 (2,86) 8 (3,86)

всего 8(3,81) 9 (4,35)

ИБС (без АГ) мужчины 2 (0,95) 4(1,93)

женщины 2 (0,95) 1 (0,48)

всего 4(1,90) 5 (2,42)

Сочетание АГ и ИБС мужчины 58 (27,62) 56(27,15)

женщины 140 (66,67) 137 (66,18)

всего 198(94,29) 193 (93,24)

пике мужчины 4 (1,90) 5 (2,42)

женщины 3 (1,43) 2 (0,97)

всего 7(3,33) 7 (3,38)

Пороки сердца мужчины 1 (0,48) 1 (0,48)

женщины 2 (0,95) 3(1,45)

всего 3(1,43) 4(1,93)

Постоянная фибрилляция предсердий мужчины 3 (1,43) 2 (0,97)

женщины 6(2,86) 5 (2,42)

всего 9 (4,29) 7(3,38)

Офисное ЧСС, уд/мин мужчины 60,25±2,14 61,26±2,07

женщины 62,30±2,17 63,81±2,88

всего 61,28±2Д6 62,54±2,48

Офисное АД, мм рт.ст. мужчины 152,43±2,44 86,73±2,45 154,41 ±2,16 84,14±1,74

женщины 150,43±2,77 85,72±2,97 149,37±2,0 9 84,29±2,07

всего 151,41±2,61 86,23±2,71 151,89±2,13 84.22±1,91

ФВ <45% мужчины 4(1,91) 3 (1,45)

женщины 1 (0,48) 1 (0,48)

всего 5 (2,38) 4(1,93)

Распределение пациентов по стадиям ХСН (ВНОК и ОССН, 2009)

I мужчины 15(7,14) 12 (5,80)

женщины 31(14,76) 29(14,01)

всего 46 (21,91) 41 (19,81)

НА мужчины 41 (19,52) 44 (21,26)

женщины 103 (49,05) 106 (51,21)

всего 144 (68,57) 150 (72,46)

ПБ мужчины 6 (2,86) 5 (2,42)

женщины 14 (6,67) П (5,3!)

всего 20 (9,52) 16(7,73)

Распределение пациентов по ФК ХСН (NYHA)

I ' мужчины 4(1,90) 2 (0,97)

женщины 6 (2,86) 9 (4,35)

всего 10(4,76) 11 (5,31)

II мужчины 50 (23,81) 50(24,15)

женщины 122 (58,09) 120 (57,97)

всего 172(81,91) 170(82,13)

III мужчины 8(3,81) 9 (4,35)

женщины 20 (9,52) 17(8,21)

всего 28(13,33) 26 (12,56)

Медикаментозная терапия

иАПФ всего 182 (86,67) 174 (84,06)

Сартаны всего 28(13,33) 33 (15,94)

БАБ всего 186 (88,57) 183 (88,41)

Диуретики всего 160 (76,19) 168(81,16)

Верошпирон всего 28(13,33) 26 (12,56)

Дигоксин всего 18(8,57) 15(7,25)

Статины всего 207 (98,57) 201 (97,10)

Аспирин всего 178(84,76) 186 (89,86)

Пролонгировали ые нитраты всего 87 (41,43) 79 (38,16)

Примечание: р>0,05 для всех показателей

В качестве критериев эффективности работы школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН были выбраны такие показатели, как госпитализация по поводу декомпенсации ХСН, динамика баллов по ШОКС, результаты ТШХ, число визитов к врачу в соответствие с индивидуальными планами диспансерного наблюдения (ИПДН), число незапланированных визитов к врачу в связи с нарастанием симптоматики ХСН, случаи вызовов бригад станции скорой медицинской помощи (ССМП) в связи с ухудшением течения ХСН, динамика ЭКГ (состояние процессов реполяризации миокарда ЛЖ), случаи изменения параметров ЭХО-КГ: размеров ЛП, КДР ЛЖ; ФВ; состояние диастолы ЛЖ. Организационная модель школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН. В работе использована инновационная модель школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН, которая была разработана сотрудниками кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО ТюмГМА и внедрена в муниципальных поликлиниках при активном содействии со стороны руководства первичного звена муниципального здравоохранения. В связи с отсутствием на момент проведения исследования утвержденных отраслевых нормативных документов по организации и проведению школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН, при разработке организационной модели школы нами были использованы близкие по тематике организационно-методические материалы по школам здоровья для больных с АГ (Оганов Р.Г. и др., 2002), так как эта патология является одной из главных причин ХСН. Кроме того, были использованы рекомендации программы ШАНС (Беленков Ю.Н. и др., 2007) и ряда других (Jaarsma Т. Et al., 2009; French I-CARE project, 2006; Bocchi E.A. et al., 2008; Якушин C.C. и др., 2004; Егорова Л.А. и др., 2003; Митрофанова И.С. и др., 2008; Остроушко Н.И., 2009). Участие пациентов в школе амбулаторного наблюдения предусматривало терапевтическое обучение по 36-часовой программе, включившей в себя занятия по следующим темам: 1). Что такое ХСН; 2). Самоконтроль при ХСН; 3). Инструментальная и лабораторная диагностика ХСН; 4). Национальные и Европейские рекомендации по ХСН; 5).

Маршруты оздоровления при ХСН; 6). Диеты при ХСН; 7). Фармакотерапия при ХСН; 8). Немедикаментозные методы лечения ХСН; 9). Сердечная ресинхронизирующая терапия и другие ВТМ лечения ХСН; 10). ЛФК и двигательная реабилитация при ХСН; 11). ХСН и АГ; 12). ХСН и ИБС.

В качестве инноваций использованы неструктурированные телефонные контакты между сотрудниками кафедры и пациентами, дополнительные превентивные консультации (ДПК), публикация и сопровождение специализированного интерактивного интернет-сайта по проблемам ХСН www.cardioblog.narod.ru, формирование действующего актива из числа участников школы амбулаторного наблюдения во главе с общественным секретарем. Обратная связь с пациентами осуществлялась через общественного секретаря, путем неструктурированных телефонных контактов, интерактивного интернет-сайта а также дополнительных превентивных консультаций (ДПК).

Для решения поставленных задач использовались методы общеклинического исследования. У всех больных были выполнены стандартные диагностические процедуры, ЭКГ и ЭХО-КГ по известным методикам. Для анализа использованы данные, полученные в начале и в конце периода наблюдения. Диагностику стадий и ФК ХСН проводили в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН (2009).

Методы специального исследования включали в себя: тест 6-минутной ходьбы (ТШХ), оценку клинического состояния по ШОКС, исследование параметров ЭКГ, эхокардиографическое исследование, допплер-ЭхоКГ.

1. Функциональный класс больных определяли с помощью теста 6-минутной ходьбы (I ФК: 426 - 550 метров, II ФК: 301 - 425 метров, III ФК: 150 -300 метров, IV ФК: < 150 метров).

2. Клиническое состояние оценивалось по шкале В.Ю. Мареева (2000, 2009) -ШОКС. Количество баллов 0 отражает полное отсутствие признаков ХСН, 20 баллов соответствует критически выраженной декомпенсации ХСН. Изменение этих баллов количественно свидетельствует об изменениях состояния, даже если не меняется ФК и толерантность к физическим нагрузкам. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК до 3 баллов; II ФК 4 -6 баллов; III ФК 7-9 баллов; IV ФК > 9 баллов.

3. Больным проводилось эхокардиографическое исследование по традиционной методике. Измерялись следующие показатели: конечный диастолический и систолический размеры левого желудочка (ЛЖ), максимальный переднезадний размер левого предсердия, диастолическая толщина межжелудочковой перегородки, диастолическая толщина задней стенки левого желудочка. Конечный диастолический и систолический объемы левого желудочка рассчитывались по формулам:

КДО= 7,0 * (КДР) / (2,4 + КДР); КСО= 7,0 * (КСР) / (2,4 + КСР) Ударный объем ЛЖ по данным Эхо-КГ представляет собой разность между КДО и КСО: УО=КДО-КСО.

Фракция выброса (ФВ) рассчитывалась через КДО и КСО по формуле: ФВ=[(КДО - КСО) / КДО] * 100 %.

Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ = 1,04 * [(КДР + МЖП + ЗСЛЖ) - КДР ] - 13.6

Состояние диастолы левого желудочка (ЛЖ) оценивали по соотношению пиковой скорости раннего и позднего (предсердного) трансмитральных диастолических потоков, времени раннего диастолического замедления трансмитрального потока, времени изоволюмического расслабления ЛЖ.

Методы статистического анализа. Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, SPSS. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Полученные данные при правильном распределении представлены в виде М ± т, где М - средняя арифметическая величина, ш - стандартная ошибка средней арифметической. Сравнение средних величин при их нормальном распределении проводили с помощью критерия Стьюдента, при ненормальном распределении использовали непараметрический критерий Вилкоксона. Множественные сравнения проводили с помощью t-критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони. Дискретные переменные сравнивались с помощью критерия -/_2 при числе наблюдений не менее 5, в противном случае использован точный критерий Фишера. Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы (р) принимали равным 0,05; при р < 0,05 принималась альтернативная гипотеза и различия считались статистически значимыми.

Результаты проведенных исследований.

Одним из главных критериев клинической эффективности амбулаторного веде пня больных с ХСН является показатель повторных госпитализаций в стационар по поводу декомпенсации заболевания (Мареев В.Ю. и др., 2009). В нашей работе анализ повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН (табл. 2) показал, что в группе вмешательства на фоне обучения в школе амбулаторного наблюдения повторные госпитализации были ниже по сравнению с группой контроля примерно в 5 раз. Необходимо подчеркнуть, что повторные госпитализации в группе вмешательства достоверно уменьшились как у мужчин, так и у женщин. Эти данные совпадают с российским исследованием «ШАНС» (Агеев Ф.Т. и др., 2004; Беленков Ю.Н. и др., 2007).

Таблица 2.

Частота повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН за 12 месяцев

наблюдения

Анализируемые показатели Пол Группа контроля, п=210; абс. (%) Группа вмешательства, п=207; абс. (%)

Повторно госпитализировано больных в течение года мужчины 5 (2,38) 0 (0,0)*

женщины 16(7,62) 4 (1,93)*

всего 21 (10,00) 4(1,93)*

Примечание: * - отличия между группой контроля и группой вмешательства достоверны, р<0,05.

Обучение больных ХСН в школе амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения с наблюдением в течение 12 месяцев в отношении всех случаев госпитализации не привело к достоверному снижению этого показателя (рис. 2). Литературные данные о тендерных различиях в ХСН (Shiba N. et al., 2008; Lenzen MJ et al., 2008) нашли свое отражение в результатах нашего исследования - у мужчин, в отличие от женщин, активная работа по обучению в школе здоровья сопровождается троекратным снижением потребности в госпитализации по поводу декомпенсации ХСН.

Школы здоровья

■ I м jBh^Hh

Контроль

* мужчин М женщин

Рис. 2. Число пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН за 12 месяцев 1 и более раз (абс.) (* - р<0,05)

Полученные нами данные о влияние тендерного фактора на эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных ХСН согласуются с исследованиями последних лет. Так, в работе M.J.Lenzen et al. (2008) установлено, что женщины, страдающие ХСН, проживающие на территории Франции, Швейцарии, Нидерландов, Швеции и Великобритании принимали лекарственные препараты с доказанной эффективностью - ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы - значительно реже по сравнению с мужчинами, страдающими ХСН. Аналогичные данные получены нашими японскими коллегами - недостаточное использование стандартной терапии ХСН среди женщин (Shiba N. et al., 2008). Анализируя Американский национальный регистр по острой декомпенсации ХСН (Acute Decompensated Heart Failure National Registry - ADHERE), M.Galvao et al. (2006) обнаружили, что женщины гораздо чаще мужчин госпитализируются в стационар с острой декомпенсацией ХСН. Как причину авторы указывают на то, что у женщин ХСН часто протекает с сохранной систолической функцией ЛЖ, отсюда - менее агрессивное лечение у женщин и как результат более частые декомпенсации СН.

Результаты исследования ШОКС и ТШХ у больных ХСН на фоне школы амбулаторного наблюдения представлены на рис. 3 и 4. Нами выявлено, что клиническое состояние по ШОКС и функциональный статус по ТШХ практически не изменились за 12 месяцев наблюдения у больных ХСН группы вмешательства, аналогичная картина ШОКС и ТШХ была в группе сравнения. Анализ ШОКС и

ТШХ с учетом тендерного фактора показал (рис. 3 и 4), что в группе мужчин с ХСН школа амбулаторного наблюдения привела к статистически достоверному улучшению и клинического состояния по ШОКС, и функционального статуса по ТШХ. У женщин с ХСН за 12 месяцев наблюдения как в группе вмешательства, так и в контрольной группе динамики ШОКС и ТШХ не выявлено, баллы

И:

Pi ■ í" 3

■ ш

■ mñ ш

■a X

5 x í * s

л

x <->

I i

¥ rsi

>• rH

S

J3 л

I X o

s x s cu

3" и а- S

X s z IM

0) ш r-1

x í

I Контроль ■ Школа здоровья

! Контроль ■ Школа здоровья

Рис. 4. Динамика функционального статуса по ТШХ (в метрах) у больных зависимости от пола (* - р<0,05)

ХСН в

Рис. 3. Динамика клинического состояния по ШОКС (в баллах) у больных ХСН в зависимости от пола (* - р<0,05) метры 450

400

350

300

250

200

150

л 3 3 л

i х ¡J i i и

э-u э-2 jj G

í. S 1 s x * >■ >■ тч о» a» гч

S S í *

Таким образом, анализируя полученные нами данные по клиническому состоянию (ШОКС) и функциональному статусу (ТШХ) больных ХСН в динамике на фоне проведения школы амбулаторного наблюдения, мы приходим к выводу о том, что тендерный фактор играет существенное значение в результативности школы амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения. Эти данные согласуются со снижением госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в мужской популяции наблюдаемых нами больных ХСН, прошедших обучение в школе здоровья. В третьем пересмотре национальных рекомендаций по сердечной недостаточности ШОКС рассматривается как объективный критерий оценки тяжести ХСН, и использование этой шкалы в динамике «...позволяет оценивать эффективность проводимого лечения ХСН, что было подтверждено в ходе российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК и др.» (Мареев В.Ю. и др., 2009). Следовательно, можно говорить о значимой роли предложенной нами программы школы амбулаторного наблюдения в повышении амбулаторной эффективности лечения больных ХСН преимущественно мужчин. Это согласуется с вышеприведенными данными по снижению госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН среди мужчин, прошедших обучение в школе здоровья.

В отношении ТШХ в последние годы дискутируется вопрос о его целесообразности. Тем не менее, третий пересмотр национальных рекомендаций по ХСН включил в качестве нагрузочных тестов (пункт 9 главы IV «Принципы диагностики ХСН») пробу ТШХ, особо подчеркнув, что пройденная дистанция <300 м соответствует неблагоприятному прогнозу. В нашем исследовании средний показатель ТШХ по группам исходно приближался к 300 метрам. Однако через 12 месяцев наблюдения и активного участия больных ХСН в работе школы амбулаторного наблюдения в группе мужчин показатель ТШХ существенно улучшился, что позволяет косвенно говорить об улучшении прогноза у мужчин, обучавшихся по программе школы здоровья для больных ХСН.

Одним из важных показателей эффективности амбулаторного ведения больных с ХСН является количество обращений на ССМП по поводу ухудшения течения ХСН. Наши данные свидетельствуют о том, что у больных ХСН проведение школ здоровья приводит к достоверному снижению обращений на ССМП (рис. 5), в том числе снижаются необоснованные вызовы ССМП. Важно подчеркнуть, что на ССМП обращались меньше как мужчины, так и женщины. Это свидетельствует в пользу эффективности проделанной нами работы в школе амбулаторного наблюдения для больных ХСН. Причем в группе контроля больные достаточно часто вызывали бригаду врачей ССМП - примерно каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина в течение года обратился за помощью на ССМП. Созданные нами школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН привели к тому, что за год на ССМП обратилась лишь каждая десятая женщина и каждый двадцатый мужчина. Такое снижение вызовов врачей ССМП по поводу ухудшения течения ХСН в течение 12 месяцев свидетельствует в пользу лучшего контроля за заболеванием или, как это пишут в англоязычной литературе, лучшему менеджементу ХСН (management disease) в группе больных, прошедших обучение в школе амбулаторного наблюдения.

В Контроль ■ Школа здоровья

Рис. 5. Количество обращений (в % к мужчинам/женщинам/м+ж) на ССМП по поводу ухудшения течения ХСН на протяжении 12 месяцев. (* - р<0,05)

Важной составляющей амбулаторного ведения больных ХСН является показатель обращаемости больных в поликлинику по поводу ухудшения течения ХСН. Проведенный нами анализ показал, что за 12 месяцев наблюдения обращаемость в поликлинику больных с ХСН, участвующих в школе амбулаторного наблюдения, практически не отличалась от обращаемости в поликлинику больных контрольной группы (табл. 3). Исключение составили внеплановые визиты мужчин, количество которых в группе вмешательства достоверно снизилось. На самом деле мы ожидали увеличения обращений в поликлинику по месту жительства, поскольку вполне логично предположить, что смещение акцента медицинской помощи больным ХСН с госпитального этапа на амбулаторно-поликлинический с помощью школы амбулаторного наблюдения приведет к повышению нагрузки на врачей поликлиники. Полученные результаты не подтвердили нашего предположения, хотя определенное повышение нагрузки на поликлинических врачей и произошло, но статистически достоверных различий с группой контроля мы не выявили. Более того, у мужчин с ХСН достоверно уменьшилось количество незапланированных по ИПДН визитов, что косвенно подтверждает эффективность контроля за заболеванием с помощью школы амбулаторного наблюдения.

Таблица 3.

Количество посещений больными ХСН врачей поликлиники в связи с ухудшением

Параметр Пол Количество посещений на 1 пациента

Группа контроля, n=210; М±т Группа вмешательства, n=207; М±т

Явки согласно ИПДН мужчины 2,52±0,05 2,67±0,08

женщины 2,63±0,06 2,85±0,08

всего 2,60±0,07 2,80±0,09

Незапланированные визиты мужчины 2,09±0,10 0,51 ±0,05*

женщины 3,70±0,13 2,47±0,14

всего 3,22±0,04 1,89±0,03

Примечание: * - отличия между группой контроля и группой вмешательства достоверны, (р<0,05)

• Одним из показателей эффективности проводимой терапии у кардиологических больных в условиях городской поликлиники является контроль процессов реполяризации по ЭКГ (Нечаева Г.И и др., 2008). Нами установлено, что обучение в школе амбулаторного наблюдения в дополнение к стандартной терапии у больных ХСН (на фоне ИБС и АГ) сопровождается улучшением процессов реполяризации (сегмент БТ и зубец Т) миокарда ЛЖ: по зубцу Т улучшение у 29 больных группы вмешательства против 16 больных контрольной группы (р<0,05) и ухудшение у 17 больных группы вмешательства против 77 больных контрольной группы (р<0,05); по сегменту БТ уменьшение или исчезновение исходной депрессии у 23 больных группы вмешательства против 5 больных контрольной группы (р<0,05) и эпизоды усугубления или возникновения депрессии у 27 больных группы вмешательства против 68 больных контрольной группы (р<0,05). Данные изменения на ЭКГ неспецифичные, тем не менее, положительная динамика и стабильное состояние процессов реполяризации ЛЖ в группе вмешательства наблюдались достоверно чаще, а ухудшения — достоверно реже по сравнению с группой контроля. Причина такой динамики заключается, вероятнее всего, в том, что больные ХСН, пройдя обучение в школе здоровья, более привержены к лечению и лучше контролируют свое заболевание по сравнению с группой контроля.

Современное представление о диспансерном наблюдении амбулаторного больного с ХСН включает обязательное выполнение ЭХО-КГ. В нашем исследовании контроль за основными морфо-функциональными параметрами сердца показал, что у больных ХСН как в группе вмешательства, так и в контрольной группе существенных изменений стандартных параметров ЭХО-КГ за 12 месяцев не произошло. Это вполне объяснимо, поскольку в работу не включались больные ХСН ФК 4 по ИУНА, прогноз у которых наиболее неблагоприятный. В нашей работе представлен основной, наиболее частый

контингент диспансерной группы больных с ХСН у кардиолога городской поликлиники - это больные ПА стадии и ФК 2 по КУНА. У таких больных прогноз относительно благоприятный по сравнению с более тяжелым контингентом больных ХСН (ИБ-Ш стадии, ФК 3-4). Поэтому вполне закономерно, что только лишь у небольшой части больных обеих групп в динамике произошло снижение насосной функции ЛЖ (4,3% больных группы контроля и 2,9% больных группы вмешательства, различия недостоверны). Более чувствительными оказались параметры диастолической функции ЛЖ - ухудшение диастолы через год обнаружены у 10,5% больных контрольной группы и только у 4,8% больных группы вмешательства (р<0,05). Однако эти данные требуют уточнения, в первую очередь с помощью более чувствительных тестов по диастолической функции ЛЖ, а именно тканевой допплерографии. Таким образом, существенной динамики центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ у больных ХСН на фоне школы амбулаторного наблюдения нами не выявлено.

ВЫВОДЫ

1. Обучение больных ХСН в школе амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения с наблюдением в течение 12 месяцев показало высокую эффективность такой работы в отношении снижения повторных госпитализаций из-за декомпенсации ХСН. В отношении всех случаев госпитализации школа эффективна в первую очередь у мужчин, страдающих ХСН.

2. Клиническое состояние по шкале оценки клинического состояния и функциональный статус по тесту шестиминутной ходьбы у больных ХСН на фоне школы амбулаторного наблюдения практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ тендерного фактора выявил существенную положительную динамику клинических и функциональных показателей у больных ХСН мужского пола.

3. У больных ХСН проведение школы амбулаторного наблюдения приводит к достоверному снижению обращений на ССМП, в том числе снижаются необоснованные вызовы врачей ССМП.

4. Школа амбулаторного наблюдения практически не повлияла на показатель обращаемости больных в поликлинику по поводу ухудшения течения ХСН. Исключение составили внеплановые визиты мужчин, количество которых в группе вмешательства достоверно снизилось.

5. Положительная динамика неспецифических показателей процессов реполяризации ЛЖ по ЭКГ (сегмент БТ и зубец Т) в течение 12-месячного наблюдения в группе вмешательства косвенно свидетельствует о повышении приверженности к медикаментозной терапии у больных ХСН, прошедших обучение в школе амбулаторного наблюдения. Со стороны центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ существенных изменений за год наблюдения не обнаружено.

6. Выявлено влияние тендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН: среди мужчин такая форма лечебно-профилактической работы наиболее результативна - наблюдается улучшение клинического состояния и повышение функционального статуса, снижаются госпитализации из-за декомпенсации ХСН и уменьшается количество посещений поликлиники по поводу ухудшения течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проводить школу амбулаторного наблюдения для больных с ХСН в первичном звене здравоохранения с целью снижения повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и уменьшения обращений на ССМП из-за ухудшения течения заболевания.

2. В работе школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН следует учитывать влияние тендерного фактора: предложенная нами программа вторичной профилактики ХСН наиболее эффективна у больных мужского пола, в тоже время для больных женского пола требуется дальнейшая проработка программы школы амбулаторного наблюдения с учетом особенностей ХСН у женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИСЕРТАЦИИ

1. Цирятьева A.B., Малишевский М.В., Белова Н.В., Клевцова Т.В., Зауголышкова О.Г., Шарипов В А,, Строкач В.В. Медикаментозная коррекция диастолической сердечной недостаточности // Медицинская наука и образование Урала. - 2004. -№3-4.-С. 103.

*2. Зыбина Н.В., Пуртова Ю.С., Хосровян Н.Г., Зауголышкова О.Г., Коваленко И.А., Клевцова Т.В., Шарипов В.А., Кулягина Н.В., Малишевский М.В. Роль постинфарктного кардиосклероза в этиологии хронической сердечной недостаточности в случайной выборке взрослого населения г.Тюмени // Омский научный вестник -2006. - №6(41) - С.205-209.

*3. Заугольникова О.Г., Малишевский М.В., Кулягина Н.В., Клевцова Т.В., Зыбина Н.В., Коваленко И.А., Шарипов В.А., Цирятьева A.B. Перспективы использования синтетических антиоксидантов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности // Омский научный вестник - 2006. - №6(41) - С.210-214.

4. Зыбина Н.В., Заугольникова О.Г., Коваленко И.А., Шарипов В.А., Малишевский М.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в городе Тюмени // Материалы I Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2006. - С.73

5. Зыбина Н.В., Зауголышкова О.Г., Коваленко И.А., Клевцова Т.В., Шарипов В.А., Кулягина Н.В., Малишевский М.В. Реальная практика: распространенность и лечение ХСН в г.Тюмени // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». - Москва, 2006. -С.9.

6. Цирятьева A.B., Малишевский М.В., Белова КВ., Клевцова Т.В., Заугольникова О.Г., Зыбина Н.В., Коваленко И.А., Шарипов В.А., Строкач В.В. Динамика качества жизни на фоне использования аторвастатина в составе базисной терапии у пациентов с диастолической ХСН // Тезисы докладов I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006». -Москва, 2006. - С. 9.

*7. Коваленко И.А, Зыбина Н.В., Зауголышкова О.Г., Цирятьева A.B., Строкач В.В., Кулягина Н.В., Шарипов В.А., Малишевский М.В. Клиническая и инструментальная оценка эффективности использования препарата метопролола сукцинат в лечении больных с хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии // Медицинская наука и образование Урала. -2008. -№5. - С. 112-116.

8. Земерова E.H., Малишевский М.В., Самойлова И.В, Романова Е.Е, Клевцова Т.В., Ипполитова Ю.А., Кочегарова И.И., Шарипов В.А., Крестьянникова Н.Ю., Левенских Т.А. Анемия у больных хронической сердечной недостаточностью в практике врача-терапевта многопрофильной больницы// Материалы конгресса

терапевтов «Урал - 2009»: Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. - Тюмень, 2009. - С.56-57.

9. Шарипов В, А., Малишевский М.В., Потапов А.П., Зольникова Н.Е., Ипполитова Ю.А., Клевцова Т.В., Земерова E.H., Самойлова И.В, Романова Е.Е. Эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене муниципального здравоохранения // Материалы конгресса терапевтов «Урал — 2009»: Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов. - Тюмень, 2009. -С.128-129.

*10. Шарипов В, А., Малишевский М.В., Потапов А.П., Зольникова Н.Е., Жвавый П.Н., Ипполитова Ю.А., Клевцова Т.В. Школа амбулаторного наблюдения для больных хронической сердечной недостаточностью в первичном звене муниципального здравоохранения // Медицинская наука и образование Урала. -2009. - №4,-С131-134.

11. Ипполитова Ю.А., Малишевский М.В., Потапов А.П, Шарипов В.А., Клевцова Т.В., Самойлова И.В., Земерова E.H., Романова Е.Е. Современные подходы к ведению пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью: концепция «лечения болезни» // Материалы V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 113120.

* - отмечены публикации в изданиях, входящих в перечень ВАК России

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

Ао - аорта

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

глж -гипертрофия левого желудочка

зслж - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечный диастолический размер

КСО - конечный систолический объем

лж - левый желудочек

лп - левое предсердие

мжп - межжелудочковая перегородка

ммлж - масса миокарда левого желудочка

ОСА - общая сонная артерия

отс - относительная толщина стенок

пж - правый желудочек

сн - сердечная недостаточность

тшх - тест шестиминутной ходьбы

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

хсн - хроническая сердечная недостаточность

шоке - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиограмма

ЭХО-КГ - эхокардиография

NYHA - New - York Heart Association

Шарипов Вадим Амирович

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ШКОЛЫ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ПЕРВИЧНОМ ЗВЕНЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.11.2009. Формат 60x84/16. Печ. л. 3. Печать ризограф. Тираж 100."3ак. № 685.

Типография «Печатник» Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86 Лицензия серия ПД № 17-0027

Актуальность исследования.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является одним из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы (АСС/АНА, 2005; НЕБА, 2006; Мареев В.Ю. и др., 2009). На сегодняшний день распространенность ХСН Ш-1У функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН 1-Н ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Количество больных, имеющих дисфункцию левого желудочка (ЛЖ), в целом приближается, согласно некоторым оценкам, к 12% (16 млн. человек в нашей стране) (С1е1апс1 Т.в. еХ, а1., 2003). На лечение ХСН в России тратится от 55 до 295 млрд. рублей в год, а расходы на госпитализацию по поводу обострений ХСН достигают 184,7 млрд. рублей (Мареев В.Ю. и др., 2006).

Необходимость оптимизации ведения больных с ХСН на амбулаторном этапе, сложность этой работы и истинное положение дел во многом стало очевидно после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН (Агеев Ф.Т. и др., 2004). Это исследование основывалось на анализе обращений 4586 больных с симптомами ХСН в стационары и поликлиники. Исследование проводилось в 22 регионах РФ в течение 3 месяцев. Около 2/3 (63%) всех больных, имевших симптомы ХСН, обращались за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) — в поликлинику. Это можно объяснить тем, что больные с ХСН обращаются за помощью лишь тогда, когда декомпенсация становится клинически значимой и требует госпитализации и стационарного лечения. Другой причиной является недооценка проявлений начальных стадий ХСН, особенно у больных с артериальной гипертензией (АГ) и ишемической болезнью сердца (ИБС). Результаты исследования ЭПОХА наглядно демонстрируют, что в нашей стране основные усилия направлены на стационарное лечение декомпенсированной ХСН, а не на ее раннюю диагностику и профилактику прогрессирования в амбулаторных условиях. Именно это объясняет тот факт, что в России имеются худшие в Европе показатели повторных госпитализаций больных сХСН (31% в течение месяца после выписки) и длительности койко-дня для лечения декомпенсации — 17-20 дней. Для сравнения аналогичные показатели в Европе — 16% и 10-12 койко-дней соответственно (Owan Т.Е. et al., 2006).

Еще одним важным моментом стало обнаружение того факта, что ухудшение систолической функции перестало быть обязательным критерием ХСН (Hogg К. et al., 2004; Zile M.R. et al., 2001; Fuster V. et al. ACC/AHA/ESC, 2006). Более того, низкая сократимость у амбулаторных больных с ХСН является скорее исключением из правила: фракция выброса (ФВ) ЛЖ менее 40% выявляется всего у 8,4% больных. Самая частая находка — нормальная или почти нормальная ФВ в пределах 40-60% (у 52,4% больных). И, наконец, 38,8% амбулаторных больных с ХСН имеют гиперкинетический тип кровообращения с ФВ ЛЖ > 60%, который связан с наличием АГ, увеличением ЛЖ (в основном, за счет гипертрофии миокарда), нормальными размерами полостей.

Современные программы ведения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) предусматривают системное проведение профилактических мероприятий, направленных, в том числе, на расширение информационного обеспечения пациентов, стимулирование их приверженности к лечению, оптимизацию обратной связи с ними, совершенствование жизненного стиля и улучшение социальной адаптации. Традиционное проведение школ здоровья для пациентов ХСН в качестве меры вторичной профилактики, принятое в отечественном здравоохранении, частично решает все вышеперечисленные задачи, тем не менее, эффективность этой формы работы остается низкой. Ранее было показано, что инновационные технологии проведения вторичной профилактики ХСН, удачным примером которых в нашей стране может служить программа ШАНС ОССН, способны существенно улучшать результаты лечения больных с поздними стадиями этого заболевания. Активное повсеместное внедрение школ амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения для больных с ХСН, расширение программы этих школ здоровья с помощью информационных технологий с последующим анализом работы позволит повысить эффективность лечения больных ХСН. Такая работа приведет к смещению акцентов медицинской помощи больным ХСН с госпитального звена на амбулаторно-поликлиническое, и произойдет это в первую очередь за счет уменьшения повторных госпитализаций больных ХСН из-за декомпенсации заболевания.

Цель исследования:

Оценить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН и выявить влияние тендерного фактора на их результативность в условиях первичного звена здравоохранения.

Задачи:

1. Изучить эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в условиях первичного звена здравоохранения по госпитализациям в стационар по поводу декомпенсации ХСН.

2. Оценить клиническую эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по данным теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния.

3. Изучить влияние школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН на обращаемость на ССМП и на посещаемость поликлиники в связи с ухудшением течения заболевания.

4. Проанализировать данные ЭКГ и ЭХО-КГ в динамике наблюдения у больных ХСН, участвующих в работе школы амбулаторного наблюдения.

5. Определить влияние тендерного фактора на эффективность школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения. Научная новизна.

Впервые проведена комплексная клиническая оценка эффективности школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в первичном звене здравоохранения. Установлено, что в группе амбулаторных больных ХСН, состоявших на диспансерном учете у кардиолога по месту жительства и принимавших участие в работе школы здоровья, достоверно снижается потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН. При этом в отношении всех случаев госпитализаций школа амбулаторного наблюдения наиболее эффективна у больных ХСН мужского пола.

Показано, что у больных ХСН, принимавших участие в работе школы амбулаторного наблюдения, клиническое состояние по ШОКС и функциональный статус по ТШХ практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ ШОКС и ТШХ с учетом тендерного фактора выявил, что в группе мужчин с ХСН школа амбулаторного наблюдения привела к статистически достоверному улучшению как клинического состояния по ШОКС, так и функционального статуса по ТШХ.

Установлено, что школа амбулаторного наблюдения в дополнение к стандартной терапии у больных ХСН приводит к достоверному снижению вызовов бригад врачей «Скорой помощи» в течение 12 месяцев, в том числе снижаются необоснованные вызовы. Количество посещений поликлиники больными ХСН, которые принимали участие в работе школы амбулаторного наблюдения, практически не меняется. Исключение составляют внеплановые визиты мужчин - число этих визитов резко снижается под влиянием школы амбулаторного наблюдения.

Позитивная динамика неспецифических показателей процессов реполяризации ЛЖ по ЭКГ (сегмент БТ и зубец Т) в течение 12-месячного наблюдения в группе вмешательства косвенно свидетельствует о повышении приверженности к терапии больных ХСН, участвовавших в работе школы амбулаторного наблюдения.

Практическое значение работы.

Показана эффективность использования школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН по специальной программе в первичном звене здравоохранения. Уменьшение потребности в повторных госпитализациях из-за декомпенсации ХСН, снижение вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН у амбулаторных больных позволяют рекомендовать школу амбулаторного наблюдения для широкого практического использования. Сравнение результатов применения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН у мужчин и у женщин выявило наибольшую эффективность данной методики вторичной профилактики ХСН преимущественно у мужчин.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН в дополнение к стандартной терапии в первичном звене здравоохранения достоверно снижает потребность в повторных госпитализациях по поводу декомпенсации ХСН.

2. Школа амбулаторного наблюдения в комплексной терапии у больных ХСН позволяет достичь снижения вызовов бригад «Скорой помощи» по поводу ухудшения течения ХСН в первичном звене здравоохранения.

3. Имеется влияние тендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН, что проявляется в достоверно лучших результатах у мужчин в виде улучшения клинического состояния и повышения функционального статуса, снижения госпитализаций из-за декомпенсации ХСН и уменьшения посещений поликлиники по поводу ухудшения течения заболевания.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтических отделений городских поликлиник №1, 4, 8, 12, 13 г.Тюмени, а также в учебный процесс на кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлены на I конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2006» (Москва, декабрь 2006г.), на I национальном конгрессе терапевтов (Москва, октябрь, 2006 г.), на IV национальном конгрессе терапевтов «Урал -2009» (Тюмень, ноябрь 2009г.), на V конференции врачей общей практики (семейных врачей) Южного федерального округа «От стандартов подготовки врача первичного звена здравоохранения - к стандартам диагностики и лечения» (Ростов-на-Дону, ноябрь 2009г.). Апробация диссертации состоялась 25 сентября 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Публикации: по теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 60 отечественных и 98 зарубежных источников. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 41 таблицу и 5 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Обучение больных ХСН в школе амбулаторного наблюдения в первичном звене здравоохранения с наблюдением в течение 12 месяцев показало высокую эффективность такой работы в отношении снижения повторных госпитализаций из-за декомпенсации ХСН. В отношении всех случаев госпитализации школа эффективна в первую очередь у мужчин, страдающих ХСН.

2. Клиническое состояние по шкале оценки клинического состояния и функциональный статус по тесту шестиминутной ходьбы у больных ХСН на фоне школы амбулаторного наблюдения практически не изменились за 12 месяцев наблюдения. Анализ тендерного фактора выявил существенную положительную динамику клинических и функциональных показателей у больных ХСН мужского пола.

3. У больных ХСН проведение школы амбулаторного наблюдения приводит к достоверному снижению обращений на ССМП, в том-числе снижаются необоснованные вызовы врачей ССМП.

4. Школа амбулаторного наблюдения практически не повлияла на показатель обращаемости больных в поликлинику по поводу ухудшения течения ХСН. Исключение составили внеплановые визиты мужчин, количество которых в группе вмешательства достоверно снизилось.

5. Положительная динамика неспецифических показателей процессов реполяризации ЛЖ по ЭКГ (сегмент БТ и зубец Т) в течение 12-месячного наблюдения в группе вмешательства косвенно свидетельствует о повышении приверженности к медикаментозной терапии у больных ХСН, прошедших обучение в школе амбулаторного наблюдения. Со стороны центральной гемодинамики по данным ЭХО-КГ существенных изменений за год наблюдения не обнаружено.

6. Выявлено влияние тендерного фактора на эффективность проведения школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН: среди мужчин такая форма лечебно-профилактической работы наиболее результативна - наблюдается улучшение клинического состояния и повышение функционального статуса, снижаются госпитализации из-за декомпенсации ХСН и уменьшается количество посещений поликлиники по поводу ухудшения течения заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется проводить школу амбулаторного наблюдения для больных с ХСН в первичном звене здравоохранения с целью снижения повторных госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН и уменьшения обращений на ССМП из-за ухудшения течения заболевания.

2. В работе школы амбулаторного наблюдения для больных ХСН следует учитывать влияние тендерного фактора: предложенная нами программа вторичной профилактики ХСН наиболее эффективна у больных мужского пола, в тоже время для больных женского пола требуется дальнейшая проработка программы школы амбулаторного наблюдения с учетом особенностей ХСН у женщин.