Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-социальные и этнокультуральные особенности больных эпилепсией с психическими расстройствами в Удмуртии

Актуальность проблемы. Проблема психических расстройств при эпилепсии является одной из наиболее актуальных в современной клинической и социальной психиатрии. По данным статистической отчетности психиатрических и неврологических учреждений России, среди всей популяции больных эпилепсией (около 400000) пациенты с разными формами психической патологии составляют 27%. Актуальность исследования определяется патоморфозом эпилепсии (Хохлов J1.K., Горохов В.И., 1997; Болдырев А.И., 2000), увеличением за последние 15 лет числа больных эпилепсией обнаруживающих различные проблемы поведения (Максутова Э.Л., 2000). У таких пациентов постепенно формируется поведение с ограничением контактов, целой системой защитных действий, направленных на сокрытие от окружающих факта болезни (Максутова Э.Л., 1994). С другой стороны, вследствие психических расстройств, они не только сами испытывают психическую дезадаптацию, но и негативно воздействуют на психологический микроклимат в семье и трудовом коллективе. Это способствует отторжению больных из сферы профессиональной занятости и превращает их в людей ущербных, зачастую неспособных прокормить себя, не говоря уже о семье. Ситуация усложняется происходящим в- рамках экономических реформ повышением требований к квалификации и здоровью работающих, а также снижением реабилитационных возможностей психиатрических служб. Таким образом, в последнее десятилетие значение социальных аспектов психиатрической помощи больным эпилепсией значительно усилилось.

В отечественной психиатрии, начиная со времен В.М. Бехтерева, С.С. Корсакова и других выдающихся русских психиатров, уделяется значительное внимание изучению эпилепсии (Болдырев А.И., 1971-2001; Морозов В.И., Полянский Ю.П., 1988; Громов С.А., 1987; Карлов В.А., 1990; Казаковцев Б.А., 1999; Максутова Э.Л., Фрешер В., 1998; Максутова Э.Л., 1998, 2000). В результате накоплено множество приоритетных и важных в научнопрактическом отношении данных, расширяющих представления о причинах, механизмах развития, особенностях клиники эпилепсии с психическими расстройствами; терапии и реабилитации больных данным заболеванием.

Вместе с тем, в отечественной психиатрии и по сегодняшний день практически неизученной остается роль этнокультуральных факторов в возникновении, развитии, клиническом оформлении, течении эпилепсии с психическими расстройствами. Значение этих факторов в генезе психических расстройств признается в настоящее время большинством отечественных и зарубежных исследователей (Положий Б.С., 1995-2002; Миневич В.Б., Галактионов O.K., 1995; Семке В .Я., 1995, 1999,. 2001; Семке В.Я. с соавт., 1991, 1997, 2001; Бегги М.Л., Монтичелли Э, 1997; Kvernmo S., 1998; Стефаненко Т.Г., 2000; Лекомцев В.Т. с соавт., 2000; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000; Swinkels W.A. et al., 2001). По мнению авторов, присущие каждому этносу особенности культуры (воспитание, традиции, устои, обряды, религиозные воззрения, иерархия личностных и социальных ценностей, нормативность тех или иных форм поведения и др.) могут иметь как саногенное, так и патогенное значение для психического здоровья. Эти факторы в значительной степени определяют как психическую устойчивость, так и психическую уязвимость индивида, его предрасположенность к развитию тех или иных форм психической патологии.

Врачам-психиатрам в своей работе все чаще приходится сталкиваться с культуральными особенностями возникновения и клинического течения психических расстройств. В особой степени это касается психиатров, работающих в национальных образованиях России, где проживает коренное население, которое по этнокультуральным параметрам зачастую существенно отличается от русского (славянского). В настоящее время в отечественной психиатрии, несмотря на значительное увеличение количества этнокультуральных исследований (что, в первую очередь, связано с научной деятельностью ученых ГНЦ ССП им. В.П.Сербского), пока еще отсутствует информация об этнокультуральных особенностях некоторых форм психических расстройств, к числу которых относится и эпилепсия. В частности, данные аспекты заболевания никогда не исследовались в Удмуртской Республике, где проживают представители трех этнических групп: славянской (преимущественно - русские), финно-угорской (удмурты) и тюркской (татары). Это препятствует повышению эффективности психиатрической помощи данным контингентам больных, поскольку своевременная и точная диагностика, адекватное лечение, комплексная социальная, профессиональная и семейная реабилитация требуют знания этнокультуральных особенностей пациентов.

Таким образом, научная и практическая неразработанность и высокая медико-социальная значимость этнокультурального изучения больных эпилепсией с психическими расстройствами определяют актуальность предпринятого исследования.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явилось определение клинико-социальных и этнокультуральных особенностей больных эпилепсией с психическими расстройствами в Удмуртии и разработка на этой основе направлений совершенствования психиатрической помощи лицам, страдающим данным заболеванием.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Изучить социодемографические характеристики страдающих эпилепсией с психическими расстройствами больных финно-угорских, славянских и тюркских национальностей.

2. Изучить этнокультуральные характеристики страдающих эпилепсией с психическими расстройствами больных финно-угорских, славянских и тюркских национальностей.

3. Выявить этнокультуральные особенности клинических проявлений, структуры и динамики эпилепсии с психическими расстройствами у больных финно-угорских, славянских и тюркских национальностей.

4. Провести сравнительный анализ нарушений социальной и трудовой адаптации у страдающих эпилепсией с психическими расстройствами больных финно-угорских, славянских и тюркских национальностей.

5. Разработать направления совершенствования психиатрической помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами с учетом их этнокультуральных особенностей.

Научная новизна. Впервые, на материалах клинико-эпидемиологического исследования, получены сведения о социодемографических и этнокультуральных особенностях страдающих эпилепсией с психическими расстройствами больных финно-угорских, славянских и тюркских национальностей, проживающих в Удмуртской Республике. Получены новые научные данные о преморбидном периоде, манифестации, характере клинических проявлений и течении эпилепсии с психическими расстройствами у больных сравниваемых национальностей. На этой основе впервые разработаны этнокультурально обоснованные направления совершенствования психиатрической помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами в республике.

Практическая значимость. Знание этнокультуральных особенностей распространенности, условий формирования, клинической структуры и динамики эпилепсии с психическими расстройствами позволит улучшить качество лечебно-диагностической и реабилитационной помощи больным данным заболеванием. Выявленные закономерности могут быть использованы при разработке медико-социальных программ, направленных на повышение качества жизни лиц, страдающих эпилепсией с психическими расстройствами, а также в повседневной практической деятельности психиатров национальных образований России. 8

7. Результаты исследования позволили разработать этнокультурально обоснованные направления совершенствования психиатрической помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами с учетом их национальной принадлежности. Особое внимание должно быть обращено на финно-угорскую группу населения республики вследствие высокой распространенности и неблагоприятного течения заболевания у лиц данных национальностей.

148

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Транскультуральное клинико-эпидемиологическое исследование позволило определить распространенность эпилепсии в финно-угорской (преимущественно - удмурты), славянской (преимущественно - русские) и тюркской (главным образом, татары) субпопуляциях населения республики, а также изучить основные социодемографические, этнокультуральные и клинические особенности страдающих эпилепсией с психическими расстройствами больных данных национальностей.

Установлено, что в Удмуртской Республике показатель болезненности (распространенности) эпилепсией с психическими расстройствами составляет 1,7 случая на 1000 населения. Однако в сопоставляемых этнических субпопуляциях аналогичная величина болезненности эпилепсией с психическими расстройствами зарегистрирована лишь в славянской (1,6 на 1000) и тюркской (1,8 на 1000) группах населения. Среди финно-угров распространенность данного заболевания оказалась в 1,4 раза выше и составила 2,3 на 1000 лиц финно-угорских национальностей.

Анализ возрастной структуры больных эпилепсией с психическими расстройствами показал, что во всех этнических группах в пределах 80 % пациентов находились в работоспособном возрасте от 20 до 59 лет, а максимальное количество - в возрастном диапазоне «40 - 49 лет» (27,3%). Такое распределение может быть связано хроническим течение заболевания, в связи с чем максимальное количество больных накапливается среди лиц зрелого возраста.

При изучении уровня образования установлено, что основная масса больных имели среднее или среднее специальное образование (58,3%). Около трети пациентов - 29,5% - не смогли освоить школьную программу в полном объеме (начальное или неполное среднее образование), а 6,8% были неграмотными или окончившими вспомогательную школу. Только 5,5% пациентов имеют аттестат о высшем образовании. При проведении сравнительного анализа установлена интересная особенность: в славянской группе оказались наибольшие доли больных, имеющих «полярные» уровни образования, с одной стороны - высшего, с другой - начального и вспомогательного.

Изучение социального статуса больных позволило установить, что лишь порядка 15% из них заняты трудовой, либо учебной деятельностью. Наиболее высокий удельный вес инвалидов отмечается среди финно-угров - 84% (в славянской и тюркской группах он составил 71,3 и 68,1%, соответственно). Кроме того, в финно-угорской группе пациентов выявлена и наибольшая доля лиц с наиболее тяжелой (первой) группой инвалидности - 28,8% против 14,7 и 12,8% в славянской и тюркской. Таким образом, социальный статус лиц, страдающих эпилепсией с психическими расстройствами, является очень низким, что может быть связано как с тяжестью заболевания, так и с недостаточной социальной и реабилитационной помощью таким пациентам. В особенной степени это относится к больным финно-угорских национальностей, у которых соответствующие показатели ниже, чем у пациентов славян и тюрков.

Изучение характера профессиональной деятельности у работающих больных позволило установить, что среди них преобладают лица, занятые в промышленной сфере - 53,0%. Это отражает социально-экономическую структуру Удмуртии в целом, и Ижевска в частности, как промышленных регионов. Далее в порядке убывания находятся следующие сферы профессиональной деятельности: бытовое обслуживание - 25,8%, здравоохранение - 12,1%, образование - 4,0%, культура - 3,0%, мелкое и среднее предпринимательство -1,5%.

Учитывая большое значение семьи как фактора, играющего особую роль в социальной реабилитации пациентов, было проведено сравнительное изучение семейного положения больных. Установлено, что во этнических группах. состоят в браке чуть более одной трети пациентов. Характерно, что удельный вес разведенных больных в финно-угорской группе в 1,6 раза ниже, чем в славянской и тюркской. Это может быть связано с культуральными особенностями удмуртских семей. Так, из этнографических источников известно, что, с одной стороны, удмурты всегда жили большими семьями и редко расторгали браки; с другой стороны, для финно-угорской культуры характерны уважительное и бережное отношение к больным, а также представления о том, что только совместные усилия всех членов семьи позволяют преодолеть болезнь. В целом, полученные результаты отражают выраженную микросоциальную дезадаптацию больных эпилепсией всех национальностей, которая проявляется более низким, чем в общей популяции, показателем брачности и высоким уровнем лиц зрелого возраста, не имеющих семьи.

Особое внимание в исследовании было уделено анализу этнокультураль-ных характеристик изучаемых групп больных, что обусловлено неизученностью этого важного аспекта проблемы. В первую очередь было исследовано отношение пациентов к своему родному языку, поскольку он в значительной степени определяет национальное самосознание, психологию и менталитет личности. Установлено, что, в отличие от пациентов славянских и тюркских национальностей, знающих и признающих родными языки своих народов, среди финно-угров число таковых составляет немногим более трети. Психиатрическое значение данной информации заключается в том, что незнание родного языка, отрицательно влияет на самосознание человека, а, следовательно, и на его психологические качества, способствуя формированию неуверенности, повышенной уязвимости и других негативных особенностей, увеличивающих риск развития психических расстройств, в том числе, и в рамках эпилепсии.

Важными факторами этнического самосознания являются отношение к своей и другим национальностям. Выяснено, что почти 30% больных финно-угров испытывают чувство неполноценности по отношению к своей национальности. Это согласуется с данными этнографических источников, в которых указывается на распространенность среди удмуртов негативного отношения к собственной национальности. Вместе с тем, в финно-угорской группе больных, отмечается наиболее низкий удельный вес лиц, ощущающих превосходство своей национальности и нетерпимо относящихся к другим - 4,0% против 12,8% среди тюрков и 7,8% - среди славян. Этот факт соответствует имеющимся в литературе указаниям на миролюбивый, дружелюбный, неагрессивный склад характера представителей финно-угорских этносов. В целом же, у больных всех национальностей преобладает доброжелательное отношение к представителям других этносов, что, по-видимому, связано с особенностями российской многонациональной культуры.

Изучение отношения больных к религии показало, что более половины пациентов славянских и финно-угорских национальностей (60,9% и 68,3%, соответственно), а также почти все тюрки (93,6%) являются верующими. Эти цифры представляются довольно большими, что обусловлено комплексом причин. Во-первых, в последние годы изменилось отношение государства к религии, когда религиозные убеждения стали поощряться и популяризироваться. Во-вторых, в условиях социально-экономического кризиса, социальной незащищенности, неуверенности в завтрашнем дне возникает потребность в психологической поддержке, которую может дать религия. Наконец, в-третьих, больные эпилепсией, в силу ряда клинических особенностей своего заболевания, отличаются повышенной религиозностью. Мы склонны рассматривать частое обращение больных эпилепсией к религии в большей степени как попытку поиска поддержки и сострадания. При этом религия выступает как механизм психологической защиты, а верование является для больных саногенным фактором.

Большинство верующих славян и финно-угров являются православными, а больные тюркских национальностей исповедуют ислам. Вместе с тем, выявлены этнокультуральные различия в форме выражения религиозных убеждений. Так, в славянской группе пациентов, доля лиц, предпочитавших "верование в душе", в 1,4 раза превышает аналогичный показатель в финно-угорской и тюркской совокупностях. При этом большинство верующих больных финно-угорских и тюркских национальностей достоверно чаще, чем славяне (р<0,05) соблюдали установленные религиозные отправления. Это свидетельствует об относительно большей ортодоксальности и традиционности финно-угорских и тюркских народов. Кроме того, в тюркской группе пациентов более одной трети их общего количества являлись суеверными (среди финно-угров и славян число таковых достоверно ниже). Полученные результаты отражают повышенную мистическую настроенность тюрков, что может иметь патопластическое значение при формировании психических расстройств.

Важнейшим этнокультуральным фактором является родительская семья, которая оказывает влияние на формирование личности больного. Ретроспективное изучение особенностей воспитания пациентов в их родительских семьях показало, что в большинстве случаев больные всех сравниваемых национальностей воспитывались в условиях беспрекословного подчинения старшим, или гиперопеки. Оба этих варианта являются патологическими стратегиями воспитания и развития ребенка, формируют пассивную личность с ограниченными возможностями, что впоследствии способствует возникновению вторичных психических расстройств у больных эпилепсией и их социальной дезадаптации.

Сравнительный анализ данных показателей свидетельствует, что в финно-угорской группе больных доля лиц, воспитанных в авторитарных условиях, относительно выше, чем в славянской и тюркской. Отсюда следует, что именно в финно-угорской субпопуляции наиболее часто встречаются неблагоприятные условия для формирования личности ребенка. Данный факт объясняется тем, что старшее поколение финно-угров, получившее строгое авторитарное воспитание, переносит эти традиции на своих детей и внуков, вырабатывая у них пассивность, подчиняемость, отсутствие инициативы.

Не меньшее значение имеют этнокультуральные особенности межличностных отношений в собственных семьях больных. Исследование позволило установить, что более половины всех имеющих семьи больных эпилепсией живут в неблагоприятной психологической обстановке. В особой степени это относится к пациентам славянских и тюркских национальностей. Относительно более благополучные семейные отношения в семьях финно-угров могут быть связаны с их низкой личностной агрессивностью и высокой степенью конформности, что находит подтверждение в этнографической литературе.

Долгое время считалось, что эпилепсия - наследственное заболевание, которое непременно должно реализоваться у потомков. Такая точка зрения практически исключала возможность иметь детей, если даже один из родителей болен эпилепсией. Невозможность иметь детей, а значит создать полноценную семью, является тяжелым, постоянно действующим психотравмирующим фактором. Установлено, что 34,8% больных эпилепсией не имеют детей. Доли бездетных семей в славянской и тюркской этнических группах превосходят аналогичный показатель в финно-угорской группе в 1,7 раза (р<0,05).

К числу важнейших этнокультуральных характеристик больных эпилепсией можно отнести и приоритетные жизненные ценности. Во всех трех этнических группах большинство пациентов в качестве основной для себя ценности в жизни назвали семью и брак. Кроме топ . среди больных славян относительно выше доля лиц, выделяющих в качестве приоритетных жизненных ценностей образование, профессию и общественное признание, а больные финно-угорских и тюркских национальностей относительно чаще отдают приоритет материальному благополучию.

Учитывая высокую распространенность суицидов в общей популяции республики в целом, и среди больных эпилепсией в частности, было проведено изучение отношения пациентов к возможности совершения самоубийства. Установлено, что около трети всех больных допускают возможность совершения суицида. В особой степени эта опасная тенденция характерна для финно-угров: среди них допускают и даже одобряют возможность совершения самоубийства 53,9% пациентов. Полученные данные полностью согласуются со сведениями о более высокой частоте самоубийств в общих популяциях финно-угорских народов (Положий Б.С., 1999, 2002; Васильев В.В., 2001).

Таким образом, страдающие эпилепсией с психическими расстройствами больные финно-угорских, славянских и тюркских национальностей имеют значительное число различий по своим социодемографическим и этнокультураль-ным характеристикам. Знание этих особенностей может позволить достичь лучшего понимания развития и течения эпилепсии у данных народов, а также оптимизировать реабилитационную помощь пациентам с учетом их национальной принадлежности.

При изучении клинических характеристик сравниваемых групп больных, в первую очередь, были исследованы особенности их преморбида. В частности, установлено, что наследственная отягощенность не имела решающего значения в возникновении эпилепсии, поскольку была выявлена только в 16,4% случаев. Это вынуждает обратить особое внимание на иные факторы преморбидного периода.

Результаты ретроспективного анализа неблагоприятных факторов, которые могли способствовать развитию эпилепсии у пациентов, показали, что наиболее частыми из них были травмы головного мозга (34,7% всех случаев), ней-роинфекции (32,3%), а также пре- и перинатальные вредности (30,6%). Не удалось выявить каких-либо потенциально патогенных факторов лишь у 11,8% больных. Это, хотя и не указывает на прямую связь между перенесенными эк-зогениями и возникновением эпилепсии, но подтверждает неблагоприятную роль данных факторов в ее развитии.

Из литературd: известно, что у больных эпилепсией в ряде случаев уже в преморбидном периоде можно выявить некоторые черты так называемого эпилептического хар icpa. Исходя из этого, нами было проведено ретроспективное изучение преморбидных характерологических особенностей пациентов. Установлено, что до начала заболевания у лиц финно-угорских национальностей чаще, чем среди славян и тюрков, имели место обидчивость, замкнутость, повышенная утомляемость. В свою очередь, у последних чаще встречались такие черты характера, как раздражительность и несдержанность. Сами по себе, эти особенности не являются специфичными для эпилепсии, однако они могут играть роль в последующем развитии определенных психопатологических расстройств, а также оказывать влияние на степень прогредиентности заболевания.

В продромальном периоде эпилепсии у многих больных выявляются астенические нарушения, миоклонии, нарушения сна, головные боли. Каждый из этих признаков в отдельности не является специфичным для эпилепсии, однако их совокупность позволяет прогнозировать возможность возникновения данного заболевания.

В нашем исследовании у 65,7% всех пациентов основным проявлением преморбидного периода был астенический синдром, являвшийся следствием перенесенных экзогенных вредностей. Среди его клинических вариантов наиболее часто (более чем в одной трети всех случаев) встречался астено-гипердинамический, далее в порядке убывания следовали: астено-гиподинамический, синдром раздражительной слабости, астено-депрессивный, вазовегетативный варианты. При этом в финно-угорской этнической группе относительно преобладали гипостенический и астеносубдепрессивный варианты, а в тюркской и славянской - гиперстенический и синдром раздражительной слабости.

Астенический синдром в продромальном периоде эпилепсии наиболее часто сочетался с различными (непароксизмальными и пароксизмальными) расстройствами сна, имевшими место почти у половины всех больных.

Непароксизмальные расстройства сна у большинства пациентов выражались в его беспокойном характере и трудностях при засыпании. Парасомниче-ские расстройства проявлялись в виде двигательных и психических парасо-мний. При равной частоте непароксизмальных расстройств сна и двигательных парасомний в сопоставляемых этнических группах пациентов, была установлена большая распространенность психических парасомний (ночные страхи, кошмарные сновидения, стереотипные сны) у больных финно-угорских национальностей.

Исследование возраста начала эпилепсии показывает, что примерно у половины больных финно-угорских и славянских национальностей заболевание возникло в детском и подростковом возрасте (до 16 лет). В тюркской группе пациентов дебют болезни наиболее часто (61,7% всех случаев) приходился на возраст - более 16 лет. Таким образом, эпилепсия у финно-угров и славян начинается в более раннем возрасте по сравнению с лицами тюркских национальностей.

Согласно данным большинства исследований, начало эпилепсии характеризуется значительным разнообразием пароксизмов по их тяжести, длительности и форме клинических проявлений. У лиц, заболевших в возрасте до 16 лет, первыми зарегистрированными пароксизмами наиболее часто являлись генерализованные тонико-клонические приступы. При дебюте заболевания после 16 лет начальная пароксизмальная симптоматика чаще представлена парциальными, вторично генерализованными тонико-клоническими припадками и абсан-сами. Следует отметить, что при любом возрасте возникновения эпилепсии, клинические пароксизмальные проявления ее начальной стадии не имеют существенных различий в сопоставляемых этнических группах пациентов.

Изучение диагностического распределения больных эпилепсией с психическими расстройствами проводилось в соответствии с Международной классификацией болезней травм и причин смерти 10-го пересмотра. Исследование показало, что изучаемые пациенты наиболее часто относятся к двум диагностическим категориям группы G40 (эпилепсия): «Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками. Комплексные парциальные припадки, переходящие во вторично-генерализованные припадки» (G40.2) - 56,6% всех случаев и «Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов» (G40.4) - 34,7%. В свою очередь, в первой из этих диагностических категорий более половины всех случаев составила височная эпилепсия. Сравнительный анализ клинической структуры эпилепсии показал отсутствие различий в частоте ее отдельных форм у больных изучаемых этнических групп.

С целью уточнения сроков возникновения психических расстройств у больных эпилепсией было проведено изучение ее продолжительности на момент проведения исследования. Установлено, во всех трех этнических группах пациентов психические расстройства преимущественно обнаруживаются у лиц со значительной длительностью (более 15 лет) имеющегося заболевания - около 80% всех случаев. Это подтверждает существующие представления о психических расстройствах при эпилепсии как об относительно отдаленном этапе ее развития.

Исследование клинической структуры психических расстройств в изучаемых группах больных показало, что во всей совокупности пациентов около половины всех случаев составили сочетания психотических расстройств и де-менции. Непсихотические и психотические (без деменции) расстройства отмечались примерно в 20% случаев каждое, а наименьший удельный вес пришелся на деменцию - около 10%.

Сопоставление структуры психических нарушений у больных сравниваемых этнических групп показало, что удельный вес психотических расстройств, а также психозов, сочетающихся с деменцией, практически одинаков среди больных изучаемых национальностей. Вместе с тем, доля пациентов с непсихотическими расстройствами выше в славянской и тюркской, а лиц со слабоумием - в финно-угорской группе.

Это свидетельствует о том, что в целом, психозы и слабоумие являются наиболее распространенными психическими расстройствами у больных эпилепсией независимо от их национальной принадлежности. Вместе с тем, в финно-угорской группе пациентов эпилепсия относительно чаще, чем в славянской и тюркской группах, сопровождается деменцией и ее сочетаниями с психотическими расстройствами. В свою очередь, у больных тюркских и славянских национальностей несколько выше удельный вес больных с непсихотическими расстройствами. С учетом того, что отсутствие психических расстройств, либо их непсихотический уровень, соответствуют благоприятному, а интеллектуальное снижение и психотические расстройства - неблагоприятному течению процесса, можно говорить о более тяжелом, в отношении психического состояния больных, течении эпилепсии у лиц финно-угорских национальностей, что следует учитывать в терапевтической и реабилитационной практике.

Изучение синдромальной структуры непсихотических расстройств позволило установить, что они были представлены у больных эпилепсией четырьмя основными симптомокомплексами: депрессивным (37,6%); обсессивно-фобическим (27,6%); дисфорическим (23,5%) и. эмоционально лабильным (11,2%). При этом депрессивный синдром выявлялся достоверно чаще в финно-угорской группе пациентов (64,3% всех случаев) по сравнению со славянской и тюркской группами (33,8% и 30,8%, соответственно). В свою очередь, у больных славянских и тюркских национальностей в среднем в 2 раза чаще, чем у финно-угров, диагностировались обссесивно-фобические, дисфорические и эмоционально лабильные расстройства.

Расстройства психотического уровня у больных эпилепсией почти в половине всех случаев (40,5%) были представлены аффективно-бредовым синдромом. На втором месте по частоте оказался депрессивный синдром (24,6% случаев). Другие психотические симптомокомплексы (бредовый, кататониче-ский, маниакальный, делириозный, сумеречное расстройство сознания) встречались достоверно реже, не превышая 4-10% от общего числа случаев. Что касается этнических различий по данному параметру, то они установлены лишь в отношении распространенности депрессивного синдрома, достоверно чаще выявляемого у финно-угров по сравнению с больными славянских и тюркских национальностей. Кроме того, обращает на себя внимание относительно редкая встречаемость во всех этнических группах больных сумеречного расстройства сознания - 3-5% случаев всех психотических расстройств.

Следует заметить, что психические расстройства у больных эпилепсией могут быть как первичными, обусловленными самим заболеванием, так и вторичными, которые формируются в результате психогенных воздействий.

К вторичным психическим нарушениям у больных эпилепсией относятся непсихотические расстройства. Они отражают преимущественно особенности личностного реагирования пациентов и в меньшей степени зависят от припадков и других облигатных симптомов эпилепсии. Это свидетельствует о том, что этнокультуральные факторы способны оказывать влияние не только на социальное обрамление эпилепсии, но и на особенности ее клинических проявлений, определяя наличие, характер и степень выраженности психических расстройств.

По форме течения, психотические расстройства у больных эпилепсией носили транзиторный, приступообразный или хронический характер. Транзи-торное течение относительно чаще имело место у больных славянских и тюркских национальностей (35-37% случаев). Приступообразная форма встречалась практически с одинаковой частотой (в пределах 40%) в каждой этнической группе пациентов. Хроническое течение эпилептических психозов относительно чаще выявлялось у больных финно-угорских национальностей - более трети всех случаев.

Обобщающей клинической характеристикой эпилепсии является тип ее течения. Среди факторов, влияющих на данный показатель, учитываются особенности преморбидного периода, форма и частота пароксизмов, длительность заболевания, наличие или отсутствие психических расстройств, их характер, динамика социального и профессионального статуса. Проведенное исследование позволило выделить у изучаемых контингентов больных эпилепсией с психическими расстройствами следующие три типа течения болезни: благоприятный, неблагоприятный и злокачественный.

Благоприятный тип течения заболевания наблюдался у 17,7%, неблагоприятный - у 63,3 % и злокачественный - у 19,0% пациентов. Установлено, что в сопоставляемых этнических группах больных доли лиц с неблагоприятным течением эпилепсии являются практически одинаковыми. Частота других типов течения заболевания имеет существенные различия. Так, в славянской и тюркской этнических группах выше удельный вес больных с благоприятным типом течения эпилепсии - в пределах 20,0% случаев против 11,5% в финно-угорской группе. Напротив, у последних относительно преобладает доля лиц со злокачественным типом течения эпилепсии - 26,9% против 16,0-17,0% у славян и тюрков.

По нашим наблюдениям, относительно большей частоте благоприятного течения эпилепсии у больных славянских и тюркских национальностей в определенной степени способствуют такие преморбидные черты личности, как общительность, стрессоустойчивость, контактность, которые обусловливают постоянство их социально-трудовых установок и ценностных ориентаций. К относительно большему распространению злокачественного типа течения эпилепсии у больных финно-угорской группы могут предрасполагать их неблагоприятные преморбидные личностные особенности в виде замкнутости, обидчивости, повышенной ранимости, аутоагрессивного реагирования на стресс, ригидности.

Таким образом, клиническая структура психических расстройств, характер их клинических проявлений, прогредиентность и динамика развития заболевания в значительной степени зависят от этнокультуральных особенностей пациентов. Наиболее важным выводом является то, что большинство клинических показателей эпилепсии с психическими расстройствами наиболее неблагополучны у больных финно-угорских национальностей. Это требует дальнейшего изучения причин данного явления и ориентирует неврологические и психиатрические службы на необходимость особого внимания к страдающим эпилепсией лицам финно-угорских национальностей.

Известно, что эпилепсия вызывает существенную социальную и профессиональную дезадаптацию больных. Сравнительное изучение проявлений социальной дезадаптации показало, что во всех этнических группах пациентов ведущее место занимает снижение психической активности (83,7% у финно-угров, 74,3% у славян и 72,3% у тюрков). Что касается других проявлений социальной дезадаптации, то у больных славянской и тюркской групп, по сравнению с финно-уграми, относительно чаще выявлялись случаи нарушения семейных отношений и агрессивно-конфликтного поведения.

Снижение уровня социальной адаптации у больных всех этнических групп в наибольшем числе случаев (от 63,0% у тюрков до 80,0% у финно-угров) носило умеренный характер. Вместе с тем, у пациентов славянских и тюркских национальностей относительно чаще отмечалось резкое снижение социальной адаптации - соответственно 30,3% и 36,2% против 19,2% у финно-угров. Это может быть связано с большей частотой дисгармоничных семейных отношений в славянской и тюркской группах больных и подтверждает влияние этнокультуральных особенностей больных на глубину нарушений их социального приспособления.

У больных всех этнических групп изменения трудовой адаптации чаще характеризовались ее резким снижением - от 72,0 до 85,0% всех случаев. Отсюда следует, что трудовая адаптация у больных эпилепсией с психическими расстройствами страдает в более выраженной степени, чем социальная. Среди конкретных проявлений трудовой дезадаптации у больных исследуемых этнических групп наиболее распространенными были - неспособность работать в разные смены и неспособность выдерживать темп работы до конца смены (порядка двух третей случаев каждое), а также совершение брака или ошибок в работе - более четверти всех случаев. Кроме того, у больных славянских и тюркских национальнстей, по сравнению с финно-уграми, оказалась достоверно более высокой доля лиц с регулярными нарушениями трудовой дисциплины. Последнее можно связать с тем, что у пациентов славян и тюрков относительно чаще выявляются экспрессивные реакции на стресс, эмоциональные расстройства, конфликтность, раздражительность, дисфории.

Представленные данные нуждаются в дополнении сведениями о стойкой утрате трудоспособности изучаемыми контингентами больных. Исследование показало, что в общей совокупности пациентов лишь 26,0% не имели группы инвалидности. Таким образом, у трех четвертей больных имело место стойкое снижение профессиональных возможностей, соответствующее в половине случаев второй группе инвалидности. Это еще раз подтверждает высокий уровень дезадаптации больных эпилепсией с психическими расстройствами.

Изучение частоты и структуры инвалидности в сопоставляемых этнических группах пациентов выявило наиболее неблагоприятную картину среди лиц финно-угорских национальностей. Подтверждением этому служат данные о том, что именно в финно-угорской группе наиболее велики доли больных, имеющих инвалидность (84,6% против 70,0% в славянской и тюркской), а также ее первую группу (28,8% против 12-14% у славян и тюрков). Таким образом, частота и глубина инвалидизации страдающих эпилепсией больных финно-угорских национальностей отражает большую частоту тяжелого течения заболевания в данной этнической группе пациентов.

На основании полученных результатов нами были разработаны основные направления совершенствования психиатрической помощи больным эпилепсией с психическими расстройствами в республике. В соответствии с отечественной концепцией реабилитации психически больных и инвалидов, мы рассматривали ее как систему медицинских и социальных мероприятий, направленных на частичное или полное восстановление биологического и социального добо-лезненного статуса пациента.

На первом этапе (этапе восстановительной терапии) важнейшей задачей являлось всестороннее обследование больного (ЭЭГ, РЭГ, компьютерная томография), определение наличия и степени выраженности психических расстройств, уровня социальной и трудовой дезадаптации. Высокая частота у пациентов депрессивных, тревожных, эмоциональных расстройств указывает на целесообразность назначения в качестве препаратов первого выбора финлепсина или вальпроатов, обладающих соответствующими психотропными эффектами.

На втором и третьем этапах реабилитации, наряду с адекватной проти-восудорожной терапией, особое значение приобретают психосоциальные программы, направленные на восстановление у больных когнитивных, мотиваци-онных и эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Выявленные в ходе исследования этнокультураль-ные особенности больных позволяют определить и дифференцировать основные направления психотерапевтической работы с пациентами финно-угорских, славянских и тюркских национальностей.

В частности, страдающие эпилепсией больные финно-угорских национальностей отличаются повышенной сензитивностью, ранимостью, импрессив-ными и аутоагрессивными формами реагирования на стресс и, соответственно, высокой частотой развития депрессивных расстройств. В связи с этим, основными задачами личностной терапии у пациентов финно-угров являются формирование чувства защищенности, изменение представлений о неизлечимости своего заболевания, перестройка отношения к своей болезни, укрепление веры в успех лечения, повышение самооценки, выработка конструктивных жизненных планов. Поскольку депрессивные расстройства у финно-угров являются причиной более выраженной трудовой дезадаптации, по сравнению с пациентами двух других этнических групп, сочетание личностной терапии и тренинга социальных навыков может помочь им в решении вопроса о трудоустройстве.

Программы реабилитации больных эпилепсией славянских и тюркских национальностей должны учитывать такие типичные для них проявления социальной дезадаптации, как агрессивность и конфликтность. Исходя из этого, психотерапевтические воздействия должны быть направлены на их обучение методам эмоциональной разгрузки, переключения, формированию чувства ответственности за свое поведение.

Полученные в ходе исследования сведения о большей частоте и глубине семейной дезадаптации у больных славянских и тюркских национальностей указывают на необходимость проведения семейной психотерапии. Она должна исходить из положения о негативном влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного эпилепсией. При проведении семейной психотерапии наиболее предпочтительны, по нашему опыту, поведенческие и психопедагогические техники.

В сегодняшней сложной социально-экономической ситуации особое значение приобретает поиск действенных форм трудовой реабилитации больных эпилепсией с психическими расстройствами. По нашему опыту, данная работа может проводиться в трех направлениях.

Первое из них - это отбор больных эпилепсией с психическими расстройствами с учетом уровня их трудоспособности и индивидуальных намерений по дальнейшей трудовой занятости. Второе - это работа с городской службой занятости, которая предлагает имеющиеся вакансии на рынке труда, а пациент, совместно с врачом и социальным работником, рассматривают эти предложения. При содействии службы занятости можно организовать переобучение части больных с их последующим трудоустройством. Третье направление - это поддерживающая психосоциальная терапия, имеющая своей целью придание пациенту уверенности в себе и своих возможностях, формирование у него рациональных установок в социальной и профессиональной сферах, поддержку разумных инициатив самого пациента.

Отдельно следует сказать о том, что важным условием эффективности реабилитации больных эпилепсией с психическими расстройствами является их дестигматизация в обществе. С этой целью в Республиканской клинической психиатрической больнице Минздрава Удмуртской Республики (г. Ижевск), при непосредственном участии автора, был создан специальный сайт в Интернете, на котором регулярно размещается разнообразная просветительская информация об эпилептической болезни и людях ей страдающих. Задачей этого сайта является не только медицинское просвещение населения, но и формирование у него адекватного и гуманного отношения к больным эпилепсией. В ближайшей перспективе планируется размещение информации не только на русском, но и на двух других, основных для Удмуртии, языках - удмуртском и татарском.

Резюмируя вышеизложенное, можно придти к заключению о том, что эпилепсия с психическими расстройствами, наряду с базисными этиопатогенетиче-скими и клиническими признаками, имеет определенные этнокультуральные особенности в различных этнических группах больных. Знание и учет этих особенностей позволяют повысить эффективность специализированной психиатрической помощи людям, страдающим этим тяжелым заболеванием.

145