Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Патологические увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние на социальное функционирование больных

На правах рукописи 003459986

Малиночка Светлана Андреевна

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ УВЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА И ИХ ВЛИЯНИЕ НА СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

14.00.18 - Психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003459986

Работа выполнена на кафедре психиатрии и медицинской психологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Сергеев Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович,

ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава»

доктор медицинских наук Колюцкая Елена Владимировна,

Научный центр психического здоровья РАМН

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «Ы.1?» ¿Уг-С^И^гЛ 2009г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном учреждении «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский НИИ психиатрии Росздрава».

Автореферат разослан « ^З» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук Довженко Татьяна Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Встречающиеся в литературе определения увлечений и близкого к ним понятия «хобби» отличаются недостаточной четкостью формулировок: «особая категория психических феноменов, структурных компонентов личности, располагающаяся где-то между инстинктами и влечениями, с одной стороны, и наклонностями и интересами - с другой», «занятия каким-либо делом, не имеющим практического смысла», «деятельность, которой человек посвящает свое свободное время, как правило не приносящая материального дохода» (А.Е. Личко, 1999, В.Я. Гиндикин, 1997, Ю.А. Скроцкий, 1973). Сложности психопатологической квалификации аномальных интересов обусловлены многогранностью феномена, его тесной спаянностью с личностью больного. Традиционно болезненные хобби относят к сверхценным образованиям. С одной стороны, такая оценка требует их дальнейшего отграничения от навязчивых, бредовых расстройств, патологии сферы влечений (В.М. Морозов, 1934, Р.Б. Брагин, 1975, В.А. Гурьева с соавт., 1994). С другой - встает вопрос разграничения патологических хобби и нормальных, доминирующих интересов (В.В. Ковалев, 1985, А.Е. Личко, 1999). Недостаточно изучены факторы, способствующие развитию аномальных увлечений, включая преморбидные личностные особенности, органически неполноценную «почву» (М.П. Исаченкова, 1986, Ю.А. Скроцкий, 1981). Подавляющее большинство исследований патологических хобби относится к разделу детской и подростковой психиатрии, что во многом обусловлено предпочтительностью болезненных интересов для этих возрастных периодов. Изучение этого вопроса у больных зрелого возраста представлено единичными работами (Д.Е. Мелехов, 1963, B.C. Ястребов, 1977, Р.Б. Брагин, 1978, 1995, А.Н. Голик, 1991,1.C. Reed, 2005).

В большей части публикаций аномальные увлечения представлены в рамках расстройств личности, реже - шизофрении. При этом болезненные хобби играют важную диагностическую роль, часто являются ранними признаками дебюта шизофрении в структуре синдрома сверхценных образований, «метафизической интоксикации», «нарастающей шизоидизации» (Л.Б. Дубницкий, 1977, В.В. Кова-

лев, 1985, Гурьева с соавт., 2002). Существующие градации патологических увлечений преимущественно носят описательный характер (А.Е. Личко, 1999, Ю.А. Скроцкий, 1973). Недостаточно разработаны варианты аномальных хобби, особенности их динамики и коморбидных связей с другими патологическими образованиями.

Целесообразность предпринятого исследования обусловлена также существенным и неоднозначным влиянием аномальных увлечений на социальное функционирование больных. С одной стороны, описывается их значительное дезадаптирующее воздействие (болезненное влечение к азартным играм, религиозно-мистические секты) (В.В. Зайцев, 2000, I.LK Wong et al., 2003). С другой - подчеркиваются компенсирующие свойства аномальных интересов, вплоть до возможности их использования в рамках когнитивно-поведенческой хобби-терапии (Ю.А. Скроцкий, 1978, М.Е. Бурно, 2000, H.G. Zapotoczky, 2005).

Цель работы

Целью настоящего исследования послужило изучение психопатологической структуры и динамики аномальных увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра, выделение их вариантов с последующим выяснением влияния болезненных хобби на социальное функционирование больных.

Задачи исследования:

1. разработка признаков патологичности увлечений;

2. установление условий формирования болезненных интересов у больных с расстройствами шизофренического спектра;

3. анализ феноменологии, динамики и вариантов аномальных хобби;

4. оценка влияния патологических увлечений на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга.

Научная новизна исследования

Впервые выделены признаки патологичности изучаемых увлечений. Установлена группа биологических, характерологических и психосоциальных факторов, способствующих развитию болезненных интересов в рамках расстройств ши-

зофренического спектра. Представлены новые данные о дифференциации патологических увлечений на обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный варианты, различающиеся по ряду характеристик (особенностям течения, корреляционных связей, социального влияния и т.д.). Аномальные интересы систематизированы также в зависимости от их содержания. Представлены варианты динамики и коморбидных связей патологических хобби с другими болезненными расстройствами. Изучен характер влияния аномальных хобби на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга. Выделены показатели неблагоприятного социального прогноза аномальных хобби. Установлено многообразие форм социального воздействия болезненных интересов: наряду с дезадаптирующим выявлены нейтральное, двойственное и адаптирующее влияние.

Практическая значимость работы

Впервые проведено полное, систематизированное исследование патологических увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра. Разработаны признаки патологичности хобби, выяснены условия их формирования. Выделены варианты болезненных увлечений по клинической структуре и содержанию, описаны динамика и коморбидные связи аномальных хобби с другими патологическими образованиями. Вышеперечисленное должно способствовать усовершенствованию диагностического процесса и подбора комплексной терапии. Оценка особенностей влияния аномальных увлечений на социальное функционирование и качество жизни пациентов содействует разработке дифференцированного подхода с возможным использованием части болезненных интересов в качестве выбора занятости при проведении реабилитации больных с расстройствами шизофренического круга. Полученные данные способствуют расширению существующих представлений о феномене патологических интересов и увлечений. Повышение качества диагностики, оптимизация лечебно-реабилитационного процесса с учетом характера социального влияния аномальных интересов должны способствовать более стойким и длительным ремиссиям.

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, список которых приведен в конце автореферата.

Внедрение в практику

Основные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую деятельность Психиатрической клинической больницы №1 им. H.A. Алексеева, используются в обучении клинических ординаторов, интернов, аспирантов и повышении квалификации преподавателей медицинских вузов на кафедре психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава РФ.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на ежегодной межкафедральной конференции «Ковалевские чтения», проводимой на базе кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО в г. Москве 8 ноября 2007 г., а также на ежегодных научно-практических конференциях, организованных обществом клинических психотерапевтов независимой психиатрической ассоциации России в г. Москве 17 декабря 2004 г., 22 декабря 2006 г. и 14 декабря 2007 г..

Диссертация апробирована на научной конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета 19.03.2008г. (протокол № 12) и на заседании проблемной комиссии «Клини-ко-патогенетические проблемы психиатрии» Московского научно-исследовательского института психиатрии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ 22.10.2008г.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на "//(^страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав («Обзор литературы», «Характеристика материалов и методов исследования», «Условия возникновения патологических увлечений при расстройствах шизофренического спектра», «Феноменология, динамика и коморбид-ность болезненных хобби при расстройствах шизофренического спектра», «Влия-

ние патологических увлечений на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра»), заключения, выводов. Работа содержит 18 таблиц и 4 клинические иллюстрации. Указатель литературы включает 247 наименований (из них 133 отечественных и 114 иностранных источников).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 82 больных с расстройствами шизофренического спектра. Все пациенты находились на стационарном лечении в Московской клинической психиатрической больнице № 1 им. H.A. Алексеева (главный врач - д.м.н., профессор В.Н. Козырев) в период с 2002 по 2007 годы.

Отбор больных носил выборочный характер. В основу исследуемой выборки положено наличие к моменту начала обследования у больных с расстройствами шизофренического круга патологических интересов длительностью не менее 1 года, занимающих в клинической картине существенное или ведущее место. Из выборки исключены пациенты с сопутствующими расстройствам шизофренического круга наркоманией, алкоголизмом, выраженной соматической и органической патологией.

82 обследуемых больных с расстройствами шизофренического спектра в соответствии с МКБ-10 распределены следующим образом: шизоаффективное расстройство смешанного (25 больных, 30,5%) и маниакального (17 больных, 20,7%) типа, шизотипическое расстройство (19 больных, 23,2%): неврозоподоб-ная (8 больных, 9,8%) и психопатоподобная (11 больных, 13,4%) шизофрения, параноидная шизофрения с непрерывным течением (21 больной, 25,6%). Последняя форма соответствовала «вялому течению параноидной шизофрении», в понимании P.A. Наджарова (1972). В изученной группе было 48 мужчин и 34 женщины в возрасте от 18 до 65 лет. У всех обследованных больных присутствовало одно, реже (23,2%) - два аномальных интереса. У большинства пациентов (70,7%) возраст возникновения патологических интересов совпадал с периодом активного становления личности и приходился на детский (5-11 лет) и подростково-юношеский период (12-21 год) (диапазон возраста начала от 5 до 61 года). Дли-

7

тельность болезненных хобби в среднем составляла 20 ± 13 лет (в интервале от 1 года до 54 лет).

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Все включенные в выборку пациенты были обследованы при поступлении в стационар и динамически наблюдались весь срок госпитализации. Катамнез был прослежен в 52,4% наблюдения, его срок составил - от 1 до 4 лет. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета Statistica 6.0 (Stat soft Inc.) непараметрическими методами (критерий %2, точный критерий Фишера, корреляционный анализ по Спирмену и Кендаллу и др.). Дополнительно использовалась шкала PANSS (преимущественно для оценки степени выраженности негативных расстройств). Анализ социального влияния аномальных хобби осуществлялся при помощи "Опросника для определения социального функционирования и качества жизни психически больных" И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера (2000 г.). Сомато-неврологический статус оценивался при поступлении, по результатам консультаций соответствующих специалистов и данным дополнительных инструментальных исследований, взятым из медицинской документации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наблюдения показали возможность формирования у больных шизофренического круга как болезненных, так и нормальных, традиционных интересов. На основе клинического анализа и сопоставления аномальных хобби с обычными увлечениями разработаны признаки патологичности: 1) возможность психопатологической квалификации; 2) значительное место в сознании и деятельности, выраженная эмоциональная насыщенность, стойкость интересов; 3) недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; 4) необычность, нетрадиционность, вычурность увлечений и способов их реализации; 5) несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту; 6) низкая, узко направленная продуктивность интересов; 7) тесные коморбидные связи с другими психическими расстройствами; 8) хронологическое совпадение появления хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра; 9) склонность к прогрессирующей динамике

(усиление, расширение увлечений с появлением новых хобби, их сменой, видо-

8

изменение клинической структуры в виде трансформации сверхценных образований в паранойяльные); 10) отчетливое социально-дезадаптирующее влияние. Указанные признаки, за исключением первого, не являлись строго облигатными и варьировали у разных больных. Подробнее признаки патологичности изложены после описания условий формирования. Обычные, нормальные увлечения, в свою очередь, отличались лабильностью, слабой выраженностью, «психологической понятностью», выводимостью из особенностей жизненного опыта, личности больного, возникновением задолго до манифестации расстройств шизофренического спектра, критичной оценкой, возможностью коррекции, слабыми корреляционными связями с другими болезненными расстройствами, регрессирующей динамикой, нейтральным или адаптирующим социальным влиянием.

В таблице 1 представлены факторы, способствующие формированию болезненных увлечений при расстройствах шизофренического круга.

Таблица 1.

Условия возникновения патологических увлечении

ФАКТОРЫ

Биологические Характерологические Психосоциальные

> органическая «почва» (врожденного или приобретенного характера) - 48,8% > шизоидные - 40,2% > эпилептоидные-20,7% > гипертимные -15,8% > истерические - 9,8% > смешанные -6,1% > неустойчивые -3,7% > паранойяльные -3,7% > провоцирующее влияние родственников, социального окружения -30,5% > влияние полученного образования, профессии -4,9% > психогении (смерть близких, развод, конфликт) -9,8%

К биологическим факторам отнесено наличие в половине наблюдений органически неполноценной «почвы», являющейся следствием перинатальной, инфекционной, травматической и прочих вредностей. Резидуальная органическая недостаточность способствовала появлению таких черт, как ригидность, обстоя-

тельность, педантичность, склонность к длительному, напряженному аффекту, косвенно облегчавшим сверхценную фиксацию на интересующем объекте.

По характерологическим особенностям больные с расстройствами шизофренического спектра распределены на шизоидных (40,2% больных), эпилеп-тоидных (20,7%), гипертимных (15,8%), истерических (9,8%), смешанных (6,1%), неустойчивых (3,7%) и паранойяльных (3,7%). Влияние преморбида, в первую очередь, отражалось на содержании патологических увлечений. Пациенты шизоидного личностного склада в уединении занимались малопонятными, трудоемкими «научными» разработками, «духовным» саморазвитием, реализовывали свои аутичные фантазии в оригинальном творчестве. Эпилептоиды скрупулезно изобретали необычные приборы, собирали коллекции, терпеливо осваивали резьбу по дереву, батик, требовавших особого упорства и кропотливости. Энергичные, нетерпимые к бездействию и однообразию гипертимы имели множество аномальных хобби, легко их меняли, особенно выделяя искусство и спорт. Причудливые, гротескные увлечения истериков в области творчества и самосовершенствования позволяли им привлечь внимание окружающих. Больные со смешанным характерологическим радикалом отдавали предпочтение спортивно-оздоровительной сфере. Пациенты с неустойчивым преморбидом выбирали азартные игры, в то время как паранойяльные больные предпочитали занятия «научными» исследованиями.

Психосоциальные факторы развития патологических хобби включали в себя провоцирующее влияние социального окружения больного, воздействие полученного образования или профессии и психические травмы. Чаще встречалось влияние ближайших родственников и социального окружения (30,5% случаев). В трети наблюдений родственники имели собственные аномальные интересы, нередко вовлекая в них самих больных, культивируя в семьях определенный род занятий. Эти «привитые» пациентам хобби со временем приобретали утрированный характер, окраску одержимости. Семейное увлечение нумизматикой перерастало в бессмысленное приобретение дорогих коллекционных кукол, воспитанный с детства интерес к музыке вызывал потребность сутками сочинять собственные

абстрактные, какофонические музыкальные композиции. Гораздо реже на формирование аномальных хобби оказывали влияние профессия родителей, их социальный статус. По примеру друзей, соседей, коллег по работе, больные «погружались в мир оригинальных изобретений», одержимо следовали восточным традициям. В 9,8% наблюдений в качестве фактора, прямо или опосредованно провоцировавшего возникновение аномальных интересов, звучала психогения (смерть близких, развод родителей или супругов, нозогении). Так, смерть матери подтолкнула пациентку к началу «творчества» с сочинением множества вычурных стихов, в которых она стремилась «рассказать миру о матери». После «стресса», вызванного изменением своего психического, реже - физического состояния, больные начинали разрабатывать своеобразные системы оздоровления, занимались оккультизмом и многочасовыми медитациями, активно изучали психологию, нетрадиционную медицину, погружаясь в «борьбу за хорошее самочувствие». Всего у 4,9% пациентов удалось проследить связь формирующегося патологического увлечения с полученным образованием, профессией. У трети больных, напротив, содержание аномального хобби в значительной мере определяло выбор места обучения или смену профессии. В большинстве наблюдений (54,9%) не удалось установить корреляции с каким-либо провоцирующим фактором - болезненные увлечения развивались спонтанно. Незначительные или случайные события условно провоцировали возникновение аномального хобби.

В соответствии с признаками патологичности изучаемых интересов в основу отбора больных изначально была положена возможность психопатологической квалификации имеющихся у них увлечений. Клинический анализ помимо наиболее встречаемой сверхценной группы позволил выделить обсессивно-компульсивные и паранойяльные хобби, подробнее изложенные ниже.

Чрезмерная выраженность имеющихся увлечений, в первую очередь, проявлялась их преобладанием в мыслительной сфере, нередким доминированием над другими видами деятельности. Такое превалирование тесно переплеталось с эмоциональной насыщенностью и стойкостью, особой значимостью аномальных хобби в жизни больных. Большую часть времени в ущерб отдыху, сну,

приему пищи и служебным обязанностям они тратили на увлекавшую их область. Пациенты в течение многих лет регулярно возвращались к «любимому делу», иногда составляющему смысл жизни. Долгие перерывы в интересующих занятиях были редкостью и происходили по объективным, независимым от больных причинам. В большинстве наблюдений длительность болезненных хобби составляла более 10 лет (78,1%).

Выраженная эмоциональная составляющая аномальных хобби во многом определяла следующий признак патологичности - недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции, что проявлялось слабо выраженной, формальной или достаточной критичностью больных к имеющимся у них особым увлечениям. Слабо выраженный уровень критичности (51,2% наблюдений) заключался в отсутствии у больных понимания болезненного характера аномальных хобби и их негативного социального влияния, сложности в коррекции. Пациенты с формальной критикой к патологическим интересам (34,2% больных) на фоне преувеличиваемой значимости своих увлечений были более восприимчивы к суждениям других, признавали своеобразный характер их хобби с дальнейшим его уменьшением или социально приемлемым преобразованием. Достаточный уровень критики (14,6% случаев) выражался в четком осознании больными места интересов в их жизни. Пациенты понимали как позитивные, так и негативные стороны увлекающей их деятельности. В ряде случаев особые хобби субъективно оценивались болезненными, требующими лечения (например, азартные игры).

Большинство аномальных интересов отличалось необычностью, нетрадиционностью как по содержанию, так и по способам реализации (63,4%). Среди них крайне нелепые, вычурные увлечения встречались относительно редко (23,8%). Так, пациент путем сложных химических опытов пытался выделять чистые твердые, жидкие и даже газообразные вещества с целью собрания полной таблицы Менделеева. Другой больной закончил специальные курсы по режиссуре, чтобы снять сериал о животных, живущих совместно с человеком. Цель проекта - добиться «справедливого отношения» к тараканам и мышам, по сравнению с общепризнанными любимцами - кошками и собаками.

Содержание болезненных увлечений характеризовалось значительным многообразием и легло в основу выделения 6 групп: 1) художественное творчество, 2) научно-интеллектуальные занятия, 3) коллекционирование и собирательство, 4) азартные увлечения, 5) спортивно-оздоровительные мероприятия, 6) занятия «духовным» развитием и самосовершенствованием. Наиболее часто встречались художественное творчество и научно-интеллектуальные занятия (таблица 2).

Таблица 2.

Содержание патологических увлечений

Варианты по содержанию Перечень болезненных увлечений (все указанные хобби отвечали признакам патологичное™) абс. %

I Художественное творчество Сочинение стихов, сказок, прозы, афоризмов, батик, коллаж, резьба по дереву, скульптура, танцы, фотографирование, музыка, дизайнерская и актерская деятельность, режиссура 26 31,7

11 Научно-интеллектуальные Изучение различных наук (история, экономика, химия, геология), редких языков, необычных дисциплин (мифология, уфология, иридодиагностика), научные «изобретения» 18 21,9

III Собирательство, коллекционирование Содержание множества бездомных животных, собирание старых книг, довоенных открыток, сломанной аппаратуры, авторских кукол, флаконов из-под духов, экзотических цветов 11 13,4

IV Азартные Покер, игровые автоматы, изготовление взрывчатых веществ с организацией взрывов, экстремальные виды спорта 8 9,8

УСпортивно-оздоровительные Нетрадиционные системы оздоровления (дыхание по Бутейко, тибетская медицина, урино- и фитотерапия), культуризм, бодибилдинг, йога, медитации, экстрасенсорика, лечебные диеты 9 11,0

VI «духовное» развитие, самосовершенствование Саморазвитие в форме систематического изучения философии, астрологии, религиозных течений, психологии, нумерологии, оккультизма, кабалистики, теории чакр 10 12,2

Многие аутохтонно возникавшие аномальные хобби не соответствовали социальному статусу больного, его жизненному опыту и предшествовавшим интересам (31,7%). Вызывая недоумение окружающих, токарь-фрезеровщик начинал увлекаться режиссурой, продавец разрабатывал сложные теории звуковых волн, а ничем не интересовавшаяся до этого заводская работница вдруг погружалась в изучение японского языка и моделирование меховых изделий.

Продуктивность патологических интересов варьировала в значительном диапазоне. В 28,0% наблюдений патологические увлечения были абсолютно непродуктивными. Больные, часами занимаясь тщательным изучением языков, энциклопедий, научных журналов, при этом демонстрировали слабое понимание

изучаемого предмета. В остальных 72,0% случаев констатирована относительная,

13

частичная продуктивность. Применявшиеся своеобразные системы оздоровления в какой-то мере способствовали улучшению самочувствия. Годами собираемые коллекции приобретали определенную ценность. Часть обследованных в соответствии с направленностью их аномальных увлечений выбирали соответствующий род деятельности, профессию, становящуюся значимым источником средств существования, а в отдельных случаях и основным делом жизни. Важно отметить особый, узко адаптирующий характер такой продуктивности.

Комплексный анализ коморбидных связей выявил разные варианты сочетания аномальных увлечений с другими патологическими образованиями. Наиболее характерной и глубокой оказалась корреляционная связь патологических хобби с психическим инфантилизмом, психопатоподобными и негативными расстройствами (коэффициент корреляции г>0,75). Более поверхностными являлись их взаимоотношения с аффективными (преимущественно маниакальными) состояниями, бредоподобным фантазированием, сверхценными образованиями другого содержания (оздоровления в рамках «ипохондрии здоровья», ущерба, изобретательства) (0,25<г<0,75).

Отдельно оценивалось соотношение периода становления аномальных хобби с определенным этапом развития расстройств шизофренического круга. Формирование болезненных увлечений в половине наблюдений было тесно связано с динамикой основного заболевания: хронологическое совпадение дебюта расстройств шизофренического круга и аномальных интересов (28,0%), возникновение патологических хобби на фоне длительного прогрессирования основного заболевания: в период шизофренического обострения (9,8%) или на этапе отчетливых негативных изменений личности (7,3%). В остальных 54,9% случаев аномальные интересы развивались задолго до манифестации заболевания (45,1 %) или в период устойчивой ремиссии (9,8 %).

Выделены стационарный, волнообразный, прогрессирующий и регрессирующий варианты динамики болезненных хобби у больных с расстройствами шизофренического круга. Стационарному варианту (13,4% наблюдений) была свойственна постоянная интенсивность аномальных увлечений. Волнообразная

динамика (30,5%) характеризовалась периодической интенсификацией аномальных хобби по типу «клише», преимущественно в периоды ремиссий, реже - при шизофренических обострениях. Прогрессирующий вариант (20,7%) выражался в усилении, расширении патологических увлечений с присоединением новых, смене одного необычного хобби другим и (или) значительном клиническом преобразовании болезненных хобби (постепенная смена сверхценных интересов паранойяльными, а иногда и включение в паранойяльную структуру увлечения параноидных элементов). Регрессирующий вариант (35,4%) проявлялся в постепенном уменьшении интенсивности аномальных увлечений, в первую очередь, на фоне нарастающих негативных изменений, реже - психогенно, на фоне постоянных конфликтов больного с его ближайшим окружением, видящим в особых интересах пациента причину развития шизофрении.

На основе использованного опросника И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера условно выделены 6 сфер социального функционирования: 1) область здоровья; 2) профессиональная сфера; 3) зона досуга; 4) материально-бытовая; 5) семейная; 6) общественная. В соответствии с результатами тестирования, по трехбалльной шкале оценивался уровень декомпенсация больного в выделенных сферах. Результаты выраженности дезадаптации по шести сферам суммировались с выделением среднего значения для каждого больного. Выделены легкая (37,8%), средняя (48,8%) и выраженная (13,4%) степени нарушения социального функционирования. Значительный удельный вес выраженной социальной дезадаптации во многом определялся спецификой изучаемого стационарного контингента. Избирательная оценка влияния патологических увлечений на различные социальные сферы жизнедеятельности пациентов была сложна. Требовалось отграничение социального негативного воздействия хобби от влияния на социальное функционирование других дезадаптирующих факторов (дефицитарные шизофренические изменения, ранняя инвалидизация, неблагополучный микросоциальный климат и т.п.). Все аномальные хобби без исключения оказывали декомпенсирующее влияние разной степени выраженности хотя бы на одну из 6 выделенных социальных сфер. В других областях их воздействие могло быть нейтральным, двойственным

(одновременно частично компенсирующим, частично декомпенсирующим), а иногда и адаптирующим.

В сфере здоровья патологические увлечения, с одной стороны, оказывали выраженное негативное воздействие. Аномальные хобби представляли непосредственную угрозу физическому благополучию (опасные химические опыты, экстремальные виды спорта). Они нередко являлись причиной госпитализации, выступая в структуре психопатоподобного синдрома с агрессией к родным. Отдельные патологические хобби даже звучали в жалобах самих больных (критика к азартным играм). С другой стороны, болезненные интересы в какой-то степени оказывали оздоравливающее действие (культуризм), помогали «преодолевать стрессы»(творчество).

В области профессиональной деятельности аномальные хобби дезадаптировали больных, способствуя росту формального отношения к служебным обязанностям вплоть до полного отказа от профессии в пользу увлечения. Ряд патологических интересов, наоборот, содействовал профессиональному росту. В соответствии с аномальными увлечениями больные получали второе образование, иногда делали успешную карьеру.

В сфере досуга аномальные хобби нередко социально декомпенсировали пациентов, занимая большую часть их времени в ущерб другим повседневным занятиям (ведение хозяйства, прогулки, просмотр телепередач и т.п.). Другие адаптировали, становились единственным родом деятельности, определяющим и развивающим остальные формы досуга.

Материально-бытовая сфера страдала, когда основную часть имевшихся средств в ущерб семейному бюджету больные тратили на дорогостоящее коллекционирование, приобретение редких книг, оставляли заработок в залах игровых автоматов. Другие болезненные увлечения, напротив, становились основным источником существования.

Максимальный ущерб патологические хобби наносили семейным взаимоотношениям. Пациенты провоцировали конфликты в попытке навязать близким свои особые интересы. Так, больной-вегетарианец заставлял мать отказываться от

мясных продуктов, неоднократно избивал ее при попытке ослушаться. В части случаев болезненные интересы пациентов вызывали активное неприятие со стороны их родственников, считавших необычные хобби основной причиной развития психической болезни. Близких пугало впервые появившееся внезапное желание пожилого человека осваивать велосипед и лыжи, многолетнее написание нелепых книг о воронах или флоре Москвы. Поэтому, несмотря на сопротивление больного, написанные им «научные» труды сжигались родными, близкие запрещали пациенту заниматься интересующей его деятельностью.

В общественной сфере дезадаптирующий характер хобби проявлялся в неадекватном, агрессивном поведении больных, пытавшихся отстаивать свои причудливые интересы (конфликты с соседями, жалующимися на неприятные запахи из квартиры больной, содержащей 50 кошек и собак). Особые интересы часто ау-тизировали, изолировали больных от общества: одна пациентка, коллекционировавшая флаконы от духов, круг общения формировала из «людей с приятными запахами», другая предпочитала вместо встреч с родственниками проводить время с домашними питомцами. В рамках адаптирующего влияния хобби оставались для пациентов единственной эмоционально значимой сферой жизни, помогавшей расширению круга общения, посещению специальных лекций, контакту с издателями для опубликования своих странных рассказов, научных «трудов».

Использование опросника, помимо социального функционирования, позволило определить качество жизни пациентов. Общее качество жизни оценивалось самими больными как неудовлетворительное (9,8%), скорее не удовлетворительное, чем удовлетворительное (19,5%), скорее удовлетворительное, чем не удовлетворительное (56,1%) и полностью удовлетворительное (14,6% больных).

По аналогии с оценкой качества жизни в целом, пациенты дополнительно давали характеристику влияния их хобби на качество жизни. Отмечались следующие варианты ответов: 1) исключительно негативное, дезадаптирующее влияние увлечения, снижающее качество жизни (3,7%); 2) незначительное, близкое к нейтральному воздействие интереса, составляющего «.обычный досуг» (9,8%); 3) хобби в роли адаптирующего фактора, существенно повышающего ка-

чество жизни (40,2%); 4) увлечение, достигающее по значимости главного дела, смысла жизни больного (46,3%).

Клинический анализ аномальных хобби выявил неоднородность группы. В зависимости от психопатологической структуры аномальных хобби выделено три клинических варианта, расположенных по мере утяжеления регистра болезненных расстройств: обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный.

Аномальные интересы обсессивно-компульсивного варианта (22,0 % наблюдений) тесно переплетались с расстройствами влечений. Несмотря на критическое отношение, понимание болезненного, навязчивого характера хобби, пациенты не могли преодолеть неудержимого, пароксизмального стремления. Ради «резкого всплеска эмоций» решались на необдуманные, порой опасные поступки. Одни проигрывали крупные суммы денег в игорных залах, другие бросали все дела ради изготовления взрывного устройства с последующим взрывом. Другие не могли устоять от очередной покупки дорогой коллекционной куклы, приносили домой в безмерном количестве ненужные книги, радиодетали, постоянно приводили бездомных животных. Часто усилению аномальных увлечений предшествовало появление депрессивного сдвига, дисфории. Свойственная всем обсессивно-компульсивным хобби выраженность идеаторного компонента позволяла отграничить данный вариант от расстройств влечения в чистом виде. Идеаторный компонент проявлялся в тщательном изучении химии для проведения пиротехнических опытов, в попытках глубокого проникновения в историю тематики коллекций, в посещении специальных клубов, выставок. Так, больной разработал особые сложные таблицы с результатами всех виденных футбольных матчей любимой команды, занимаясь «прогнозированием последующих игр с оценкой общего настроя команды». Обсессивно-компульсивные хобби развивались преимущественно в юношеском и зрелом периоде. От остальных вариантов они отличались минимальной продолжительностью, составлявшей от 2 лет до 41 года (средняя длительность - 16±13 лет). В половине наблюдений обсессивно-компульсивного варианта отмечалась резидуальная органическая недостаточность. Данные хобби одинаково часто разворачивались аутохтонно или под влиянием микросоциаль-

ного окружения. Пациенты обсессивно-компульсивного варианта отличались низким уровнем полученного образования и семейного статуса. Среди ведущих мотивов формирования патологических хобби звучали: тяга к азарту, возможность «отдушины», самореализации, привлечения внимания. Данному варианту были свойственны умеренная выраженность и эмоциональная насыщенность, незначительная стойкость, отсутствующая или формальная критика, отчетливое своеобразие, необычность, непродуктивность. По содержанию обсессивно-компульсивная группа была представлена азартными увлечениями и коллекционированием. Формирование данных хобби происходило задолго до дебюта расстройств шизофренического круга, одновременно с ними или на фоне выраженных негативных изменений. Преимущественно встречался волнообразный вариант динамики. Усиление болезненных интересов нередко сопутствовало шизофреническому обострению. Установлены коморбидные связи с аффективными, психопатоподобными и негативными расстройствами, патологией влечений, психическим инфантилизмом и бредоподобным фантазированием. Для них было свойственно преобладание дезадаптирующего влияния в большинстве социальных сферах, двойственное, неоднозначное влияние отмечалось только в общественной области и сфере досуга.

Самым частым оказался сверхценный вариант болезненных увлечений (53,6 % наблюдений). Большую часть свободного времени в ущерб отдыху, приему пищи и другим формам жизнедеятельности больные посвящали удовлетворению хобби: изобретению «нового жанра в искусстве» в виде композиций из осколков пластмассовых изделий, «восполнению пробелов в знаниях», увлеченному освоению в течение нескольких месяцев особенностей произношения отдельного звука из редкого языка. Эти аффективно насыщенные, тесно спаянные с личностью сверхценные хобби расценивались самими больными как позитивные, нужные, составляющие смысл их жизни, вследствие чего они с трудом поддавались критическому осмыслению пациентами и коррекции извне. Сверхценные увлечения характеризовались наиболее ранним возникновением в детско-подростковом возрасте. Им свойственна более выраженная длительность, составлявшая от 5 до

53 лет (средняя продолжительность - 21±11 лет). У половины больных была обнаружена экзогенно-органическая неполноценная «почва». Начало сверхценных хобби носило преимущественно аутохтонный характер, реже - их провоцировало влияние социального окружения или психотравмирующие события. Больные со сверхценными увлечениями отличались достаточно высоким уровнем образования и семейного статуса. Мотивация была представлена стремлением к самореализации, оздоровлению, поднятию настроения посредством особых хобби. Сопоставимые по степени охваченности с обсессивно-компульсивными хобби, сверхценные интересы значительно выделялись среди остальных вариантов достаточно высокими возможностями критического осмысления, традиционностью содержания, более отчетливой, частичной продуктивностью. По содержанию данная группа увлечений преимущественно была представлена областью художественного творчества, реже - научно-интеллектуальными, спортивно-оздоровительными занятиями, самосовершенствованием и коллекционированием. Аномальные интересы в основном развивались задолго до манифестации расстройств шизофренического спектра, реже - одновременно с дебютом или на фоне непрерывного течения заболевания. Динамика носила волнообразный или регрессирующий характер. Сверхценные хобби коррелировали с гипоманиакальны-ми, сверхценными идеями, психическим инфантилизмом и бредоподобным фантазированием. Отчетливо выраженное социально-дезадаптирующее воздействие сверхценных увлечений наблюдалось только в семейной сфере, в остальных областях их влияние было неоднозначным, а в профессиональной сфере и области досуга даже нередко компенсирующим.

При паранойяльном варианте (24,4 % наблюдений) патологические увлечения формировались на основе систематизированных паранойяльных идей. Граница постепенного перехода, замещения первоначальных сверхценных интересов аналогичными по содержанию паранойяльными симптомокомплексами была малозаметна. Со временем полностью исчезала критичность в оценке больными реальной значимости их увлечений. Хобби утрачивало «психологическую понятность», связь с особенностями личности, приобретая все более нелепый, оторван-

ный от реальности характер. Охваченные изобретательскими идеями, пациенты нередко пытались стенично внедрять свои научные «открытия» (подставка для мусора, новый вид шифровальных кодов, теория звуковых волн, спиралеобразная схема течения исторического процесса). Составленные диеты особым, вычурным образом систематизировались с целью «перевода в математическую модель для удобства использования». В 10 наблюдениях компоненты резидуального бреда, встраиваясь в структуру паранойяльного увлечения, значительно меняли исходное его содержание, придавали фабуле более масштабный, странный, вычурный характер, с появлением элементов символики, особой значимости происходящего. Так, общепринятые системы оздоровления под влиянием отрывочного бреда воздействия постепенно перерастали в посещение оккультных занятий, экстрасенсорных курсов с попытками самостоятельного «энергетического лечения» окружающих. Паранойяльные увлечения предпочтительно развивались в юношеском и зрелом возрасте. Характеризовались достаточной продолжительностью в диапазоне от 1 года до 54 лет (средняя длительность - 21±16лет). В половине случаев было установлено наличие резидуальной органической недостаточности. В большей части наблюдений паранойяльные хобби возникали аутохтонно. Больные данной группы имели максимально высокие показатели по уровню полученного образования. Пациенты называли следующие мотивы обращения к паранойяльным увлечениям: стремление к самореализации вплоть до обретения в патологических хобби смысла жизни, потребность в оздоровлении и повышении настроения. Паранойяльные интересы характеризовались максимально выраженным доминированием, устойчивостью и особой эмоциональной насыщенностью, некритичностью, яркой вычурностью, частым несоответствием аномальных хобби предшествующему социальному статусу, полученному образованию, непродуктивностью. Содержание паранойяльных хобби в большей части случаев было представлено научно-интеллектуальными интересами, реже - самосовершенствованием, спортивно-оздоровительными увлечениями и художественным творчеством. С одинаковой частотой интересы данного варианта формировались задолго до начала или одновременно с расстройствами шизофренического круга, реже - в

период устойчивой ремиссии. Преобладал прогрессирующий вариант динамики. Установлены коморбидные связи с гипоманиакальными состояниями, поведенческими и негативными расстройствами, психическим инфантилизмом, патологией влечений и бредоподобным фантазированием. Было характерно преобладание отчетливого дезадаптирующего влияния на большинство социальных сфер. Двойственное воздействие встречалось только в сфере досуга и профессиональной.

Обсессивно-компульсивные и паранойяльные хобби отличались неблагоприятной динамикой, большим разнообразием коморбидных связей, негативным характером социального влияния, в силу чего требовали своевременного диагностирования и фармакологического лечения. Сверхценные увлечения характеризовались более благоприятными клиническими и социальными особенностями, нуждались преимущественно в социально-приемлемой коррекции. Отдельные сверхценные интересы можно было использовать в процессе выбора занятости при проведении реабилитационных мероприятий.

Анализ клинико-социальных характеристик патологических увлечений позволил выделить показатели их неблагоприятного социального прогноза. К ним отнесены: значительная выраженность, необычность, непродуктивность, некритичность болезненных увлечений, тесная связь формирующихся аномальных хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра, корреляции с психопатопо-добной и негативной симптоматикой, склонность к прогрессирующей динамике, коллекционная и научно-интеллектуальная направленность патологических интересов, обсессивно-компульсивная или паранойяльная клиническая структура.

ВЫВОДЫ

1. Для патологических увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра характерны: возможность психопатологической квалификации; значительное место в сознании и деятельности, выраженная эмоциональная насыщенность и стойкость; недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; необычность, вычурность; несоответствие хобби предшествую-

щему жизненному опыту; недостаточная, узко направленная продуктивность; тесная связь с другими психическими расстройствами; хронологическое совпадение их появления с дебютом расстройств шизофренического спектра; склонность к прогрессирующей динамике и отчетливая социальная дезадаптация.

2. Установлены типичные условия, способствующие формированию болезненных интересов в виде резидуально-органической недостаточности, преимущественно шизоидных, эпилептоидных, гипертимных или истерических преморбид-ных особенностей личности и провоцирующего влияния социального окружения, полученного образования и ряда психотравмирующих обстоятельств.

3. Выделены 6 групп аномальных хобби в зависимости от их содержания: художественное творчество, научно-интеллектуальные занятия, коллекционирование, азартные, спортивно-оздоровительные увлечения, самосовершенствование, «духовное» развитие.

4. Динамика болезненных увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра представлена 4 вариантами: стационарным, волнообразным, прогрессирующим и регрессирующим. Стационарному варианту свойственна относительно постоянная интенсивность аномальных увлечений. Волнообразная динамика характеризуется периодической интенсификацией болезненных хобби на фоне шизофренической ремиссии, реже - обострения. Прогрессирующий вариант выражается в усилении с возникновением новых патологических увлечений, смене одних необычных хобби другими и (или) значительном клиническом преобразовании болезненных интересов (постепенная смена сверхценных увлечений паранойяльными, а иногда и включение в паранойяльную структуру хобби параноидных элементов). Регрессирующий вариант проявляется в постепенном ослаблении аномальных интересов на фоне нарастающих негативных изменений.

5. Выявлено многообразие форм воздействия патологических увлечений на социальное функционирование. Все аномальные хобби без исключения оказывают декомпенсирующее влияние хотя бы на одну из 6 социальных сфер (области здоровья и досуга, профессиональная, материально-бытовая, семейная и общественная сферы). В остальных областях их воздействие может быть нейтральным,

компенсирующим или двойственным (адаптирующе-дезадаптирующим). Максимально дезадаптируется семейная сфера, минимально - область досуга и общественная сфера. Влияние болезненных хобби на качество жизни субъективно оценивается как негативное, близкое к нейтральному, адаптирующее или достигающее по значимости смысла жизни.

6. По клинической структуре выделены три основных варианта патологических хобби: обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный. Больные с обсессивно-компульсивными увлечениями испытывают непреодолимую тягу к азартными увлечениям и коллекционированию, их болезненным хобби свойственны непродуктивность, некритичность, своеобразие, широкий спектр комор-бидных связей с другими психическим расстройствами, волнообразная динамика и максимально выраженное социально-дезадаптирующее влияние. Сверхценные хобби, преимущественно творческого содержания, занимают первое место по частоте и характеризуются большим доминированием, эмоциональной охваченностью, стойкостью, относительной продуктивностью, традиционностью, возможностью критического осмысления, слабыми корреляционными связями с расстройствами шизофренического спектра, склонностью к регрессирующей динамике, частично адаптирующим социальным воздействием. Паранойяльные увлечения чаще затрагивают научно-интеллектуальную область, выделяются отчетливой непродуктивностью, вычурностью, чудаковатостью, некритичностью, многообразием тесных коморбидных связей, склонностью к прогрессирующей динамике и преобладающим негативным влиянием на социальное функционирование.

7. Выявлены следующие показатели неблагоприятного социального прогноза патологических интересов: значительная выраженность, необычность, непродуктивность, некритичность болезненных увлечений, тесная связь формирующихся аномальных хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра, корреляции с психопатоподобной и негативной симптоматикой, склонность к прогрессирующей динамике, коллекционная и научно-интеллектуальная направленность патологических интересов, обсессивно-компульсивная или паранойяльная клиническая структура.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Аномальные интересы занимают в клинической картине существенное место, нередко выступают первыми проявлениями манифестации заболевания, образуют тесные коморбидные связи с другими расстройствами шизофренического спектра. Для решения диагностических вопросов необходимо дифференцировать болезненные хобби от нормальных на основании выделенных признаков патоло-гичности. Выбор тактики лечения должен быть основан на дифференцированном подходе с предшествующим изучением клинической структуры патологических интересов, динамики, особенностей их корреляционных связей с другими болезненными расстройствами. Особого упора на фармакотерапию заслуживают обсес-сивно-компульсивные и паранойяльные увлечения. Больным со сверхценными хобби в большей мере показано их социально-приемлемое преобразование. В условиях стационара особо значимыми выступают аномальные интересы, дезадаптирующие в сфере здоровья и общественных отношений - от непосредственной угрозы психофизическому благополучию и жизни в целом до совершения общественно опасных действий. Для снижения риска социальной декомпенсации требуется учитывать показатели неблагоприятного социального прогноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Клинические и социальные аспекты феномена «патологических увлечений» у больных с расстройствами шизофренического спектра // В сб.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - С.-П., 2005.- С. 481 - 483.

2) Патологические интересы и увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра и их влияние на социальное функционирование больных // В сб.: Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии. Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - С.-П., 2005,- С. 23-24.

3) Патологические интересы и увлечения у больных с расстройствами шизофренического спектра (клинико-социальные аспекты) // В сб.: Современные вопросы клиники, терапии психических расстройств. Материалы межрегиональ-

25

ной научно-практической конференции, посвященной 70-летию организации психиатрической помощи в Иркутской области под ред. A.C. Боброва. - Иркутск, 2005.-С. 91 -93.

4) Клинико-социальные характеристики патологических увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра // Материалы XIV съезда психиатров России. - Москва, 2005. - С. 103, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

5) Особенности социального функционирования больных шизофренией в зависимости от клинической структуры патологических увлечений // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - С.-П., 2007.-С. 108.

6) Структура патологических увлечений при шизофрении // Материалы российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». - Москва, 2007. - С. 85-86, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

7) Увлечения при шизофрении: вопросы нормы и патологии // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации. - Москва, 2007. - С. 405-406.

8) Патологические интересы и увлечения при шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова. - 2008. - т.108,вып.З. - С. 11-17, (в соавт. с И.И. Сергеевым).

9) Варианты динамики патологических увлечений при шизофрении // Материалы общероссийской конференции о классификации психических и поведенческих расстройств. - Москва, 2008. - С. 123-124.

Заказ №200/11/08 Подписано в печатьДР.М.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

д ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 {№)} www.cfr.ru ; е-таИ:lnfo@cfr.ru

Основные положения, выносимые на защиту.7

Глава 1. Обзор литературы.8

1.1. Психопатологическая квалификация болезненных хобби.8

1.2. Факторы, способствующие возникновению аномальных интересов.14

1.3. Клинико-динамические особенности болезненных увлечений, варианты коморбидности.22

1.4. Социальные аспекты влияния патологических интересов и возможности их терапевтической коррекции.28

Глава 2. Характеристика материалов и методов исследования.33

Глава 3. Условия возникновения патологических увлечений при расстройствах шизофренического спектра.40

3.1. Биологические факторы.41

3.2. Характерологические факторы.43

3.3. Психосоциальные факторы.47

Глава 4. Феноменология, динамика и коморбидность болезненных хобби при расстройствах шизофренического спектра.58

4.1. Признаки патологичности интересов и увлечений.58

4.2. Систематика болезненных интересов у больных с расстройствами шизофренического круга (по психопатологической структуре и содержанию).68

4.3. Динамика и коморбидность болезненных хобби при расстройствах шизофренического спектра.77

4.4. Клинические особенности патологических увлечений обсессивно-компуль-сивного, сверхценного и паранойяльного вариантов.90

Глава 5. Влияние патологических увлечений на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра

124

5.1. Воздействие болезненных интересов на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического круга.124

5.2. Особенности социального влияния аномальных хобби обсессивно-компульсивного, сверхценного и паранойяльного вариантов.137

5.3. Признаки неблагоприятного социального прогноза патологических увлечений и непосредственной эффективности их стационарной терапии.140

Практические рекомендации.146

Заключение.148

Выводы.163

Литература.166

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Несмотря на многовековое изучение соотношения болезни и творчества, патологические увлечения до настоящего времени остаются одной из наименее разработанных областей психиатрии. Многогранность феномена аномальных хобби, тесная спаянность с личностью больного обуславливают сложности его психопатологической квалификации. Традиционное отнесение болезненных интересов к сверхценным образованиям, в свою очередь, требует их дальнейшего отграничения от навязчивых, бредовых расстройств, патологии сферы влечений [12,36,41,94]. Встает так же вопрос их дифференцирования от нормальных, доминирующих интересов [58,81]. Немногочисленны исследования, посвященные роли патопластических факторов для развития патологических хобби в виде преморбидных личностных особенностей, органически неполноценной «почвы» [49,117]. В булыией части работ болезненные увлечения описаны в рамках расстройств личности, реже - в структуре шизофрении. Аномальные хобби нередко выступают первыми признаками дебюта шизофрении в структуре синдрома сверхценных образований, «метафизической интоксикации», «нарастающей шизоидизации» [37,42,58,80]. В связи с вышесказанным становится очевидной необходимость более прицельного изучения данной патологии с целью усовершенствования диагностического процесса.

Изучение болезненных хобби больных зрелого возраста представлено единичными работами [14,15,29,86,133,217]. Подавляющее большинство исследований данной проблемы относится к разделу детской и подростковой психиатрии, подтверждая тем самым предпочтительность синдрома патологических интересов для этих возрастов.

Встречающиеся классификации аномальных увлечений преимущественно носят описательный характер [81,114]. Практически отсутствуют исследования особенностей динамики болезненных хобби, их коморбидных связей с другими патологическими образованиям. Систематизация аномальных увлечений, изучение их клинической структуры необходимы, помимо расширения имеющихся о данном феномене сведений, для оптимизации подбора фармакологической и психотерапевтической тактик лечения.

Актуальность исследования во многом обусловлена существенным и неоднозначным влиянием болезненных хобби на социальное функционирование больных. С одной стороны - отмечено выраженное дезадаптирующее воздействие (патологическое влечение к азартным играм, религиозно-мистические секты) [46,240]. С другой - описано компенсирующее влияние аномальных интересов вплоть до возможности их использования в рамках когнитивно-поведенческой хобби-терапии [17,115,242].

Таким образом, клинико-динамические аспекты, условия формирования болезненных увлечений у больных зрелого возраста в рамках расстройств шизофренического спектра остаются малоизученными, а в силу своей социальной-и диагностической значимости - актуальными для дальнейшего исследования.

Цель работы

Целью настоящего исследования послужило изучение психопатологической структуры и динамики аномальных увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра, выделение их вариантов с последующей оценкой влияния болезненных хобби на социальное функционирование больных. Задачи исследованиях

1. разработка признаков патологичности увлечений;

2. изучение условий формирования болезненных интересов у больных с расстройствами шизофренического спектра;

3. описание феноменологии, динамики и вариантов аномальных хобби;

4. оценка влияния патологических хобби на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра.

Научная новизна исследования

Впервые выделены признаки патологичности увлечений. Установлена группа биологических, характерологических и психосоциальных факторов, способствующих развитию болезненных интересов в рамках расстройств шизофренического спектра. Представлены новые данные о разделении патологических увлечений на обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный варианты, различающиеся по ряду характеристик (особенностям динамики, коморбидных связей, социального влияния и т.д.). Аномальные интересы систематизированы также в зависимости от их содержания. Приведены подробные исследования особенностей динамики и коморбидных связей патологических хобби с другими болезненными расстройствами. Изучены особенности влияния аномальных хобби на социальное функционирование и качество жизни больных с расстройствами шизофренического спектра. Отмечено многообразие форм социального воздействия болезненных интересов: наряду с дезадаптирующим выявлены нейтральное, двойственное и адаптирующее влияние.

Практическая значимость работы

Впервые проведено полное, систематизированное исследование аномальных интересов у больных с расстройствами шизофренического спектра. Разработаны признаки патологичности увлечений, выяснены условия формирования, варианты психопатологической клинической структуры, динамики и коморбидных связей болезненных хобби с другими расстройствами в рамках шизофренического круга. Вышеперечисленное должно способствовать усовершенствованию диагностического процесса и подбора комплексной терапии. Оценка особенностей влияния аномальных увлечений на социальное функционирование и качество жизни пациентов содействует разработке дифференцированного подхода с возможным использованием отдельных болезненных интересов в качестве выбора занятости при проведении реабилитации больных с расстройствами шизофренического круга. Полученные данные способствуют значительному расширению имеющихся сведений о феномене патологических интересов и увлечений. Повышение качества диагностики, оптимизация ле-чебно-коррекционного процесса с учетом характера социального влияния аномальных интересов позволят добиться более стойких и длительных ремиссий.

Возможные области применения

Результаты исследования могут быть использованы в лечебно-диагностической и реабилитационной работе психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров.

Название предложения для внедрения, его сущность

Признаки патологичности увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра, показатели неблагоприятного социального прогноза болезненных хобби.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Имеется ряд признаков патологичности интересов у больных шизофренического круга, отграничивающих их от обычных хобби: возможность психопатологической квалификации; ведущее положение в сознании и деятельности, эмоциональная насыщенность и стойкость; недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; необычность; несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту; недостаточная, узко направленная продуктивность; тесная связь с другими психическими расстройствами; хронологическое совпадение их начала с дебютом расстройств шизофренического спектра; склонность к прогрессированию и отчетливой социальной дезадаптации.

2. Биологические, характерологические и психосоциальные условия способствуют развитию болезненных хобби.

3. Патологические хобби систематизируются в зависимости от содержания и клинической структуры (обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный варианты).

4. Имеются 4 варианта динамики аномальных интересов в соответствии с развитием расстройств шизофренического спектра: стационарная, волнообразная, прогрессирующая и регрессирующая.

5. По характеру социального влияния обсессивно-компульсивные и паранойяльные хобби преимущественно дезадаптируют, а сверхценные - неоднозначно воздействуют, и даже частично компенсируют.

ВЫВОДЫ

1. Для патологических увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра характерны: возможность психопатологической квалификации; значительное место в сознании и деятельности, выраженная эмоциональная насыщенность и стойкость; недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; необычность, вычурность; несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту; недостаточная, узко направленная продуктивность; тесная связь с другими психическими расстройствами; хронологическое совпадение их появления с дебютом расстройств шизофренического спектра; склонность к прогрессирующей динамике и отчетливая социальная дезадаптация.

2. Установлены типичные условия, способствующие формированию болезненных интересов в виде резидуально-органической недостаточности, преимущественно шизоидных, эпилептоидных, гипертимных или истерических преморбидных особенностей личности и провоцирующего влияния социального окружения, полученного образования и ряда психотравмирующих обстоятельств.

3. Выделены 6 групп аномальных хобби в зависимости от их содержания: художественное творчество, научно-интеллектуальные занятия, коллекционирование, азартные, спортивно-оздоровительные увлечения, самосовершенствование, «духовное» развитие.

4. Динамика болезненных увлечений у больных с расстройствами шизофренического спектра представлена 4 вариантами: стационарным, волнообразным, прогрессирующим и регрессирующим. Стационарному варианту свойственна относительно постоянная интенсивность аномальных увлечений. Волнообразная динамика характеризуется периодической интенсификацией болезненных хобби на фоне шизофренической ремиссии, реже - обострения. Прогрессирующий вариант выражается в усилении с возникновением новых патологических увлечений, смене одних необычных хобби другими и (или) значительном клиническом преобразовании болезненных интересов (постепенная смена сверхценных увлечений паранойяльными, а иногда и включение в паранойяльную структуру хобби параноидных элементов). Регрессирующий вариант проявляется в постепенном ослаблении аномальных интересов на фоне нарастающих негативных изменений.

5. Выявлено многообразие форм воздействия патологических увлечений на социальное функционирование. Все аномальные хобби без исключения оказывают декомпенсирующее влияние хотя бы на одну из 6 социальных сфер (области здоровья и досуга, профессиональная, материально-бытовая, семейная и общественная сферы). В остальных областях их воздействие может быть нейтральным, компенсирующим или двойственным (адаптирующе-дезадаптирующим). Максимально дезадаптируется семейная сфера, минимально - область досуга и общественная сфера. Влияние болезненных хобби на качество жизни субъективно оценивается как негативное, близкое к нейтральному, адаптирующее или достигающее по значимости смысла жизни.

6. По клинической структуре выделены три основных варианта патологических хобби: обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный. Больные с обсессивно-компульсивными увлечениями испытывают непреодолимую тягу к азартными увлечениям и коллекционированию, их болезненным хобби свойственны непродуктивность, некритичность, своеобразие, широкий спектр коморбидных связей с другими психическим расстройствами, волнообразная динамика и максимально выраженное социально-дезадаптирующее влияние. Сверхценные хобби, преимущественно творческого содержания, занимают первое место по частоте и характеризуются большим доминированием, эмоциональной охваченностью, стойкостью, относительной продуктивностью, традиционностью, возможностью критического осмысления, слабыми корреляционными связями с расстройствами шизофренического спектра, склонностью к регрессирующей динамике, частично адаптирующим социальным воздействием. Паранойяльные увлечения чаще затрагивают научно-интеллектуальную область, выделяются отчетливой непродуктивностью, вычурностью, чудаковатостью, некритичностью, многообразием тесных коморбидных связей, склонностью к прогрессирующей динамике и преобладающим негативным влиянием на социальное функционирование.

7. Выявлены следующие показатели неблагоприятного социального прогноза патологических интересов: значительная выраженность, необычность, непродуктивность, некритичность болезненных увлечений, тесная связь формирующихся аномальных хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра, корреляции с психопатоподобной и негативной симптоматикой, склонность к прогрессирующей динамике, коллекционная и научно-интеллектуальная направленность патологических интересов, обсессивно-компульсивная или паранойяльная клиническая структура.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для изучения клинико-социальных аспектов патологических увлечений обследованы 82 больных с расстройствами шизофренического спектра. Все пациенты находились на стационарном лечении в Психиатрической клинической больнице № 1 им. H.A. Алексеева (главный врач - профессор, д.м.н. В.Н. Козырев) в период с 2002 по 2007 годы.

Отбор больных носил выборочный характер. В основу исследуемой выборки положено наличие к моменту начала обследования у больных с расстройствами шизофренического круга патологических интересов длительностью не менее 1 года, занимающих в клинической картине существенное или ведущее место. Из выборки исключены пациенты с сопутствующими расстройствам шизофренического круга наркоманией, алкоголизмом, выраженной соматической и органической патологией.

82 обследуемых больных с расстройствами шизофренического спектра в соответствии с МКБ-10 распределены следующим образом: шизоаффективное расстройство смешанного (25 больных, 30,5%) и маниакального (17 больных, 20,7%) типа, шизотипическое расстройство (19 больных, 23,2%): неврозопо-добная (8 больных, 9,8%) и психопатоподобная (11 больных, 13,4%) шизофрения, параноидная шизофрения с непрерывным течением (21 больной, 25,6%). Последняя форма соответствовала «вялому течению параноидной шизофрении», в понимании P.A. Наджарова (1972). В изученной группе было 48 мужчин и 34 женщины в возрасте от 18 до 65 лет. У всех обследованных больных присутствовало одно, реже (23,2%) — два аномальных интереса. У большинства пациентов (70,7%) возраст возникновения патологических интересов совпадал с периодом активного становления личности и приходился на детский (5-11 лет) и подростково-юношеский период (12-21 год) (диапазон возраста начала от 5 до 61 года). Длительность болезненных хобби в среднем составляла 20 ± 13 лет (в интервале от 1 года до 54 лет).

Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Все включенные в выборку пациенты были обследованы при поступлении в стационар и динамически наблюдались весь срок госпитализации. Катамнез был прослежен в 52,4% наблюдения, его срок составил - от 1 до 4 лет. Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета Statistica 6.0 (Stat soft Inc.) непараметрическими методами (критерий у2, точный критерий Фишера, корреляционный анализ по Спирмену и Кендаллу и др.). Для оценки степени выраженности негативных расстройств использовалась шкала PANSS (преимущественно для оценки). Анализ социального влияния аномальных хобби осуществлялся при помощи "Опросника для определения социального функционирования и качества жизни психически больных" И .Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера (2000 г.). Соматоневрологический статус оценивался при поступлении, по результатам консультаций соответствующих специалистов и данным дополнительных инструментальных исследований, взятым из медицинской документации.

Наблюдения показали возможность формирования у больных шизофренического круга как болезненных, так и нормальных, традиционных интересов. На основе клинического анализа и сопоставления аномальных хобби с обычными увлечениями разработаны признаки патологичности: 1) возможность психопатологической квалификации; 2) ведущее положение в сознании и деятельности, чрезмерная эмоциональная насыщенность, стойкость интересов; 3) недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции; 4) необычность, нетрадиционность, вычурность увлечений и способов их реализации; 5) несоответствие хобби предшествующему жизненному опыту; 6) низкая, узко направленная продуктивность интересов; 7) тесные коморбидные связи с другими психическими расстройствами; 8) хронологическое совпадение начала патологических хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра; 9) склонность к прогрессирующей динамике (усиление, расширение увлечений с появлением новых хобби, их сменой, видоизменение клинической структуры в виде трансформации сверхценных образований в паранойяльные); 10) отчетливое социально-дезадаптирующее влияние. Указанные признаки, за исключением первого, не являлись строго облигатными и варьировали у разных больных. Подробнее признаки патологичности изложены после описания условий формирования аномальных хобби. Обычные, нормальные увлечения соответственно отличались лабильностью, слабой выраженностью, «психологической понятностью», выводимостью из особенностей жизненного опыта, личности больного, возникновением задолго до манифестации расстройств шизофренического спектра, критичной оценкой, возможностью коррекции, слабыми корреляционными связями с другими болезненными образованиями, регрессирующей динамикой, нейтральным или адаптирующим социальным влиянием.

Были выделены биологические, характерологические и психосоциальные факторы, способствующие формированию аномальных хобби.

К биологическим факторам отнесено наличие в половине наблюдений органически неполноценной «почвы», являющейся следствием перинатальной, инфекционной, травматической и прочих вредностей. Резидуальная органическая недостаточность способствовала появлению таких личностных черт, как ригидность, обстоятельность, педантичность, склонность к длительному, напряженному аффекту, косвенно облегчавшим сверхценную фиксацию на интересующем объекте.

По характерологическим особенностям больные с расстройствами шизофренического спектра распределены на шизоидных (40,2% больных), эпилеп-тоидных (20,7%), гипертимных (15,8%), истерических (9,8%), смешанных (6,1%), неустойчивых (3,7%) и паранойяльных (3,7%). Влияние преморбида, в первую очередь, отражалось на содержании патологических увлечений. Пациенты шизоидного личностного склада в уединении занимались малопонятными, трудоемкими «научными» разработками, «духовным» саморазвитием, реализо-вывали свои аутичные фантазии в оригинальном творчестве. Эпилептоиды скрупулезно изобретали необычные приборы, собирали коллекции, терпеливо осваивали резьбу по дереву, батик, требовавших особого упорства и кропотливости. Энергичные, нетерпимые к бездействию и однообразию гипертимы имели множество аномальных хобби, легко их меняли, особенно выделяя искусство и спорт. Причудливые, гротескные увлечения истериков в области творчества и самосовершенствования позволяли им привлечь внимание окружающих. Больные со смешанным характерологическим радикалом отдавали предпочтение спортивно-оздоровительной сфере. Пациенты с неустойчивым преморбидом выбирали азартные игры, в то время как паранойяльные больные предпочитали занятия «научными» исследованиями.

Психосоциальные факторы развития патологических хобби включали в себя провоцирующее влияние социального окружения больного, воздействие полученного образования или профессии и психические травмы. Чаще встречалось влияние ближайших родственников и социального окружения (30,5% случаев). В 35,4% наблюдений родственники имели собственные аномальные интересы, нередко вовлекая в них самих больных, культивируя в семьях определенный род занятий. Эти «привитые» пациентам хобби со временем приобретали утрированный характер, окраску одержимости. Семейное увлечение нумизматикой перерастало в бессмысленное приобретение дорогих коллекционных кукол, воспитанный с детства интерес к музыке вызывал потребность сутками сочинять собственные абстрактные, какофонические музыкальные композиции. Гораздо реже на формирование аномальных хобби оказывало влияние профессия родителей, их социальный статус. По примеру друзей, соседей, коллег по работе, больные «погружались в мир оригинальных изобретений», одержимо следовали восточным традициям. В 9,8% наблюдений в качестве фактора, прямо или опосредованно провоцировавшего возникновение аномальных интересов, звучала психогения (смерть близких, развод родителей или супругов, но-зогении). После «стресса», вызванного изменением своего психического, реже - физического состояния, больные начинали разрабатывать своеобразные системы оздоровления, занимались оккультизмом и многочасовыми медитациями, активно изучали психологию, нетрадиционную медицину, погружаясь в «борьбу за хорошее самочувствие». Всего у 4,9% пациентов удалось проследить связь формирующегося патологического увлечения с полученным образованием, профессией. У трети больных, напротив, содержание аномального хобби в значительной мере определяли выбор места обучения или смену профессии. В большинстве наблюдений (54,9%) не удалось установить корреляции с каким-либо провоцирующим фактором - болезненные увлечения развивались спонтанно. Незначительные или случайные события условно провоцировали возникновение аномального хобби.

В соответствии с признаками патологичности изучаемых интересов в основу отбора больных изначально была положена возможность психопатологической квалификации имеющихся у них увлечений. Клинический анализ помимо наиболее встречаемой сверхценной группы позволил выделить обсессивно-компульсивные и паранойяльные хобби, подробнее изложенные ниже.

Чрезмерная выраженность имеющихся увлечений, в первую очередь, проявлялась их преобладанием в мыслительной сфере, нередким доминированием над другими видами деятельности. Такое превалирование тесно переплеталось с эмоциональной насыщенностью и стойкостью, особой значимостью аномальных хобби в жизни больных. Бульшую часть времени в ущерб отдыху, сну, приему пищи и служебным обязанностям они тратили на увлекавшую их область. Пациенты в течение многих лет регулярно возвращались к «любимому делу», иногда составляющему смысл жизни. Долгие перерывы в занятиях хобби были редкостью и происходили по объективным, независимым от больных причинам. В большинстве наблюдений длительность болезненных хобби составляла более 10 лет (78,1%).

Выраженная эмоциональная составляющая аномальных хобби во многом определяла следующий признак патологичности - недостаточность критики с ограниченной возможностью коррекции, что проявлялось слабо выраженной, формальной или достаточной критичности больных к имеющимся у них особым увлечениям. Слабо выраженный уровень критичности (51,2% наблюдений) заключался в отсутствии у больных понимания болезненного характера аномальных хобби и их негативного социального влияния, сложности в коррекции. Пациенты с формальной критикой к патологическим интересам (34,2% больных) на фоне преувеличиваемой значимости своих увлечений были более восприимчивы к суждениям других, признавали своеобразный характер их увлечений с дальнейшим его уменьшением или социально приемлемым преобразованием. Достаточный уровень критики (14,6% случаев) выражался в четком осознании больными места хобби в их жизни. Пациенты во многом понимали как позитивные, так и негативные стороны интересующей их деятельности. В ряде случаев особые интересы оценивались больными в качестве болезненных, требующих лечения (например, азартные игры).

Большинство аномальных хобби отличались необычностью, нетрадиционностью как по содержанию, так и по способам реализации (63,4%). Среди них крайне нелепые, вычурные увлечения встречались относительно редко (23,8%). Так, пациент путем сложных химических опытов пытался выделять чистые твердые, жидкие и даже газообразные вещества с целью получения новых элементов таблицы Менделеева.

Содержание болезненных увлечений характеризовалось значительным многообразием и легло в основу выделения 6 групп: 1) художественное творчество, 2) научно-интеллектуальные занятия, 3) коллекционирование и собирательство, 4) азартные увлечения, 5) спортивно-оздоровительные мероприятия, 6) занятия «духовным» развитием и самосовершенствованием. Наиболее часто встречались художественное творчество и научно-интеллектуальные занятия.

Многие аутохтонно возникавших аномальные хобби не соответствовали социальному статусу больного, его жизненному опыту и предшествовавшим интересам (31,7%). Вызывая недоумение окружающих, токарь-фрезеровщик начинал увлекаться режиссурой, продавец разрабатывал сложные теории звуковых волн, а ничем не интересовавшаяся до этого заводская работница вдруг погружалась в изучение японского языка и моделирование меховых изделий.

Продуктивность патологических интересов варьировала в значительном диапазоне. В 28,0% наблюдений патологические увлечения были абсолютно непродуктивными. Больные, часами занимаясь тщательным изучением языков, энциклопедий, научных журналов, при этом демонстрировали слабое понимание изучаемого предмета. В остальных 72,0% случаев констатирована относительная, частичная продуктивность. Применявшиеся своеобразные системы оздоровления в какой-то мере способствовали улучшению самочувствия. Годами собираемые коллекции приобретали определенную ценность. Часть обследованных в соответствии с направленностью их аномальных увлечений выбирали соответствующий род деятельности, профессию, становящуюся значимым источником средств существования, а в отдельных случаях и основным делом жизни. Важно отметить особый, узко адаптирующий характер такой продуктивности.

Комплексный анализ коморбидных связей выявил разные варианты сочетания аномальных увлечений с другими патологическими образованиями. Наиболее характерной и глубокой установлена корреляционная связь патологических хобби с психическим инфантилизмом, психопатоподобными и негативными расстройствами (коэффициент корреляции |г|>0,75). Более поверхностными являлись их взаимоотношения с аффективными (преимущественно маниакальными) состояниями, бредоподобным фантазированием, сверхценными образованиями другого содержания (идеи обогащения, оздоровления в рамках «ипохондрии здоровья», ущерба, изобретательства) (0,25<|г|<0,75).

Отдельно оценивалось соотношение периода становления аномальных хобби с определенным этапом развития расстройств шизофренического круга. Формирование болезненных увлечений в половине наблюдений было тесно связано с динамикой основного заболевания: хронологическое совпадение дебюта расстройств шизофренического круга и аномальных интересов (28,0%), возникновение патологических хобби на фоне длительного прогрессирования основного заболевания: в период шизофренического обострения (9,8%) или на этапе отчетливых негативных изменений личности (7,3%). В остальных 54,9% случаев аномальные интересы развивались задолго до манифестации заболевания (45,1 %) или в период устойчивой ремиссии (9,8 %).

Выделены стационарный, волнообразный, прогрессирующий и регрессирующий варианты динамики болезненных хобби у больных с расстройствами шизофренического круга. Стационарному варианту (13,4%) была свойственна постоянная интенсивность аномальных увлечений. Волнообразная динамика (30,5%) характеризовалась периодической интенсификацией аномальных хобби по типу «клише», преимущественно в периоды ремиссий, реже - при шизофренических обострениях. Прогрессирующий вариант (20,7%) выражался в усилении, расширении патологических увлечений с присоединением новых, смене одного необычного хобби другим и (или) значительном клиническом преобразовании болезненных хобби (постепенная смена сверхценных интересов паранойяльными, а иногда и включение в паранойяльную структуру увлечения параноидных элементов). Регрессирующий вариант проявлялся в постепенном уменьшении интенсивности аномальных увлечений, в первую очередь, на фоне нарастающих негативных изменений, реже - психогенно, на фоне постоянных конфликтов больного с его ближайшим окружением, видящим в особых интересах пациента причину развития шизофрении (35,4% наблюдений).

На основе использованного опросника И.Я. Гуровича и А.Б. Шмуклера условно выделены 6 сфер социального функционирования: 1) область здоровья; 2) профессиональная сфера; 3) зона досуга; 4) материально-бытовая; 5) семейная; 6) общественная. В соответствии с результатами тестирования, по трехбалльной шкале оценивался уровень декомпенсация больного в выделенных сферах. Результаты выраженности дезадаптации по шести сферам суммировались с выделением среднего значения для каждого больного. Выделены легкая (37,8%), средняя (48,8%) и выраженная (13,4%) степени нарушения социального функционирования. Избирательная оценка влияния аномальных хобби на различные социальные сферы жизнедеятельности пациентов была сложна. Требовалось отграничение социального негативного воздействия интересов от других дезадаптирующих факторов (дефицитарные шизофренические изменения, ранняя инвалидизация, неблагополучный микросоциальный климат и т.п.). Все болезненные увлечения без исключения оказывали декомпенсирующее влияние разной степени выраженности хотя бы на одну из социальных сфер. В других областях их воздействие было нейтральным, двойственным (одновременно частично компенсирующим, частично декомпенсирующим), а иногда и адаптирующим.

В сфере здоровья патологические увлечения, с одной стороны, оказывали выраженное негативное воздействие. Аномальные хобби представляли непосредственную угрозу физическому благополучию (опасные химические опыты, экстремальные виды спорта). Они нередко являлись причиной госпитализации, выступая в структуре психопатоподобного синдрома с агрессией к родным. Отдельные патологические хобби даже звучали в жалобах самих больных (критика к азартным играм). С другой стороны, болезненные интересы в какой-то степени оказывали оздоравливающее действие (культуризм), помогали «преодолевать стрессы» (творчество).

В области профессиональной деятельности аномальные хобби дезадаптировали больных, способствуя более формальному отношению к служебным обязанностям, вплоть до полного отказа от профессии в пользу увлечения. Ряд патологических интересов, наоборот, содействовал профессиональному росту. В соответствии с аномальными увлечениями больные получали второе образование, иногда делали успешную карьеру.

В сфере досуга анормальные хобби нередко социально декомпенсировали пациентов, занимая большую часть их времени в ущерб другим повседневным занятиям (ведение хозяйства, прогулки, просмотр телепередач и т.п.). Другие адаптировали, становились единственным родом деятельности, определяющим, развивающим остальные формы досуга.

Материально-бытовая сфера страдала, когда основную часть имевшихся средств в ущерб семейному бюджету больные тратили на дорогостоящее коллекционирование, приобретение редких книг, оставляли заработок в залах игровых автоматов. Другие болезненные увлечения, напротив, становились основным источником существования.

Максимальный ущерб патологические хобби наносили семейным взаимоотношениям. Пациенты провоцировали конфликты в попытке навязать близким свои особые интересы. Так, больной-вегетарианец заставлял мать отказываться от мясных продуктов, неоднократно избивал ее при попытке ослушаться. В части случаев болезненные интересы вызывали активное неприятие со стороны родственников, считавших хобби основной причиной развития психической болезни. Близких пугало впервые появившееся внезапное желание пожилого человека осваивать велосипед и лыжи, многолетнее написание нелепых книг о воронах или флоре Москвы. Поэтому, несмотря на сопротивление больного, написанные им «научные» труды сжигались родными, близкие запрещали пациенту заниматься интересующей его деятельностью.

В общественной сфере дезадаптирующий характер хобби проявлялся в неадекватном, агрессивном поведении больных, пытавшихся отстаивать свои нелепые интересы (конфликты с соседями, жалующимися на неприятные запахи из квартиры больной, содержащей 50 кошек и собак). Особые интересы часто аутизировали, изолировали больных от общества: одна пациентка, коллекционировавшая пузырьки от духов, круг общения формировала из «людей с приятными запахами», другая предпочитала вместо встреч с родственниками общаться с домашними питомцами. В рамках адаптирующего влияния отдельные хобби оставались единственной эмоционально значимой для пациентов сферой жизни, помогавшей расширению круга общения, посещению специальных лекций, контакту с издателями для опубликования своих странных рассказов, научных «трудов».

Использование опросника, помимо социального функционирования, позволило определить качество жизни пациентов. Общее качество жизни оценивалось самими больными как неудовлетворительное (9,8%), скорее не удовлетворительное, чем удовлетворительное (19,5%), скорее удовлетворительное, чем не удовлетворительное (56,1%) и полностью удовлетворительное (14,6% больных).

По аналогии с оценкой качества жизни в целом пациенты дополнительно давали характеристику влияния их хобби на качество жизни. Отмечались следующие варианты ответов: 1) исключительно негативное, дезадаптирующее влияние увлечения, снижающее качество жизни (3,7%); 2) незначительное, близкое к нейтральному воздействие интереса, составляющего обычный досуг (9,8%); 3) хобби играло роль адаптирующего фактора, существенно повышая качество жизни (40,2%); 4) увлечение достигало по значимости для больного главного смысла жизни (46,3%).

Клинический анализ аномальных интересов выявил неоднородность группы. В зависимости от психопатологической структуры аномальных хобби выделено три клинических варианта, расположенных по мере утяжеления регистра болезненных расстройств: обсессивно-компульсивный, сверхценный и паранойяльный.

Аномальные интересы обсессивно-компульсивного варианта (22,0 % наблюдений) тесно переплетались с расстройствами влечений. Несмотря на критическое отношение, понимание болезненного, навязчивого характера хобби, пациенты не могли преодолеть неудержимого, пароксизмального стремления. Ради «резкого всплеска эмоций» решались на необдуманные, порой опасные поступки. Одни проигрывали крупные суммы денег в игорных залах, другие бросали все дела ради изготовления взрывного устройства с последующим взрывом. Другие не могли устоять от очередной покупки дорогой коллекционной куклы, приносили домой в безмерном количестве ненужные книги, радиодетали, постоянно приводили бездомных животных. Часто усилению аномальных увлечений предшествовало появление депрессивного сдвига, дисфории. Свойственная всем обсессивно-компульсивным хобби выраженность идеатор-ного компонента позволяла отграничить данный вариант от расстройств влечения в чистом виде. Идеаторный компонент проявлялся в тщательном изучении химии для проведения пиротехнических опытов, в попытках глубокого проникновения в историю тематики коллекций, в посещении специальных клубов, выставок. Так, больной разработал особые сложные таблицы с результатами всех виденных футбольных матчей любимой команды, занимаясь «прогнозированием последующих игр с оценкой общего настроя команды». Обсессивно-компульсивные хобби развивались преимущественно в юношеском и зрелом периоде. От остальных вариантов они отличались минимальной продолжительностью, составлявшей от 2 лет до 41 года (средняя длительность - 16±13 лет). В половине наблюдений обсессивно-компульсивного варианта отмечалась рези-дуальная органическая недостаточность. Данные хобби одинаково часто разворачивались аутохтонно или под влиянием микросоциального окружения. Пациенты обсессивно-компульсивного варианта отличались низким уровнем полученного образования и семейного статуса. Среди ведущих мотивов формирования патологических хобби звучали: тяга к азарту, возможность отвлечения, самореализации, привлечения внимания. Данному варианту были свойственны умеренная выраженность и эмоциональная насыщенность, незначительной стойкостью, отсутствующая или формальная критика, отчетливое своеобразие, необычность, непродуктивность. По содержанию обсессивно-компульсивная группа была представлена азартными увлечениями и коллекционированием. Формирование данных хобби происходило задолго до дебюта расстройств шизофренического круга, одновременно с ними или на фоне выраженных негативных изменений. Преимущественно встречался волнообразный вариант динамики. Усиление болезненных интересов нередко сопутствовало шизофреническому обострению. Установлены коморбидные связи с аффективными, пси-хопатоподобными и негативными расстройствами, патологией влечений, психическим инфантилизмом и бредоподобным фантазированием. Для них было свойственно преобладание дезадаптирующего влияния в большинстве социальных сферах, двойственное, неоднозначное влияние отмечалось только в общественной области и сфере досуга.

Самым частым оказался сверхценный вариант болезненных увлечений (53,6 % наблюдений). Большую часть свободного времени в ущерб отдыху, приему пищи и другим формам жизнедеятельности больные посвящали удовлетворению хобби: изобретению «нового жанра в искусстве» в виде композиций из осколков пластмассовых изделий, «восполнению пробелов в знаниях», увлеченному освоению в течение нескольких месяцев особенностей произношения отдельного звука из редкого языка. Эти аффективно насыщенные, тесно спаянные с личностью сверхценные хобби расценивались самими больными как позитивные, нужные, составляющие смысл их жизни, вследствие чего они с трудом поддавались коррекции извне и с трудом поддавались критическому осмыслению пациентами. Сверхценные увлечения характеризовались наиболее ранним возникновением в детско-подростковом возрасте. Им свойственна более выраженная длительность, составлявшая от 5 до 53 лет (средняя продолжительность - 21±11 лет). У половины больных была обнаружена экзогенно-органическая неполноценная «почва». Начало сверхценных хобби носило преимущественно аутохтонный характер, реже — их провоцировало влияние социального окружения или психотравмирующие события. Больные со сверхценными увлечениями отличались достаточно высоким уровнем образования и семейного статуса. Мотивация была представлена стремлением к самореализации, оздоровлению, поднятию настроения посредством особых хобби. Сопоставимые по степени охваченности с обсессивно-компульсивными хобби, сверхценные интересы значительно выделялись среди остальных вариантов достаточно высокими возможностями критического осмысления, традиционностью содержания, более отчетливой, частичной продуктивностью. По содержанию данная группа увлечений преимущественно была представлена областью художественного творчества, реже - научно-интеллектуальными, спортивно-оздоровительными занятиями, самосовершенствованием и коллекционированием. Чаще аномальные интересы развивались задолго до манифестации расстройств шизофренического спектра, реже - одновременно с дебютом или на фоне непрерывного течения заболевания. Динамика носила волнообразный или регрессирующий характер. Сверхценные хобби коррелировали с гипоманиа-кальными, сверхценными идеями, психическим инфантилизмом и бредоподоб-ным фантазированием. Отчетливо выраженное социально-дезадаптирующее воздействие сверхценных увлечений наблюдалось только в семейной сфере, в остальных областях их влияние было неоднозначным, а в профессиональной сфере и области досуга даже нередко компенсирующим.

При паранойяльном варианте (24,4 % наблюдений) патологические увлечения формировались на основе систематизированных паранойяльных идей. Граница постепенного перехода, замещения первоначальных сверхценных интересов аналогичными по содержанию паранойяльными симптомокомплексами была малозаметна. Со временем полностью исчезала критичность и оценка больными реальной значимости их увлечений. Хобби утрачивало «психологическую понятность», связь с особенностями личности, приобретая все более нелепый, оторванный от реальности характер. Охваченные изобретательскими идеями, пациенты нередко пытались стенично внедрять свои научные «открытия» (подставка для мусора, новый вид шифровальных кодов, теория звуковых волн, спиралеобразная схема течения исторического процесса). Составленные диеты особым, вычурным образом систематизировались с целью «перевода в математическую модель для удобства использования». В 10 наблюдениях компоненты резидуального бреда, встраиваясь в структуру паранойяльного увлечения, значительно меняли исходное его содержание, придавали фабуле более масштабный, странный, вычурный характер, с появлением элементов символики, особой значимости происходящего. Так, общепринятые системы оздоровления под влиянием отрывочного бреда воздействия постепенно перерастали в посещение оккультных занятий, экстрасенсорных курсов с попытками самостоятельного «энергетического лечения» окружающих. Паранойяльные увлечения предпочтительно развивались в юношеском и зрелом возрасте. Характеризовались достаточной продолжительностью в диапазоне от 1 года до 54 лет (средняя длительность - 21±16лет). В половине случаев было установлено наличие резидуальной органической недостаточности. В большей части наблюдений паранойяльные хобби возникали аутохтонно. Больные данной группы имели максимально высокие показатели по уровню полученного образования. Пациенты называли следующие мотивы обращения к паранойяльным увлечениям: стремление к самореализации вплоть до обретения в патологических хобби смысла жизни, потребность в оздоровлении и повышении настроения. Паранойяльные интересы характеризовались максимально выраженным доминированием, устойчивостью и особой эмоциональной насыщенностью, некритичностью, яркой вычурностью, частым несоответствием аномальных хобби предшествующему социальному статусу, полученному образованию, непродуктивностью. Содержание паранойяльных хобби в большей части случаев было представлено научно-интеллектуальными интересами, реже - самосовершенствованием, спортивно-оздоровительными увлечениями и художественным творчеством. С одинаковой частотой интересы данного варианта формировались задолго до начала или одновременно с расстройствами шизофренического круга, реже - в период устойчивой ремиссии. Преобладал прогрессирующий вариант динамики. Установлены коморбидные связи с гипоманиакальными состояниями, поведенческими и негативными расстройствами, психическим инфантилизмом, патологией влечений и бредоподобным фантазированием. Было характерно преобладание отчетливого дезадаптирующего влияния на большинство социальных сфер. Двойственное воздействие встречалось только в сфере досуга и профессиональной.

Обсессивно-компульсивные и паранойяльные хобби отличались неблагоприятной динамикой, большим разнообразием коморбидных связей, негативным характером социального влияния, в силу чего требовали своевременного диагностирования и фармакологического лечения. Сверхценные увлечения характеризовались более благоприятными клиническими и социальными особенностями, нуждались преимущественно в психотерапевтической коррекции. Отдельные сверхценные интересы можно было использовать в процессе выбора занятости при проведении реабилитационных мероприятий.

Анализ клинико-социальных характеристик патологических увлечений позволил выделить показатели их неблагоприятного социального прогноза. К ним отнесены: значительная выраженность, необычность, непродуктивность, некритичность болезненных увлечений, тесная связь формирующихся аномальных хобби с дебютом расстройств шизофренического спектра, корреляции с психопатоподобной и негативной симптоматикой, склонность к прогрессирующей динамике, коллекционная и научно-интеллектуальная направленность патологических интересов, обсессивно-компульсивная или паранойяльная клиническая структура.