Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации

На правах рукописи

Мокринская Елена Абрамовна

Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации

14.00.01- акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре акушерства и гинекологии №1 и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Казачкова Элла Алексеевна

доктор медицинских наук, заслуженный врач

Российской Федерации Тюков Юрий Аркадьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

профессор Брюхина Елена Владимировна

доктор медицинских наук,

профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский Государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г Самара.

Защита диссертации состоится « 0-4&Я. ^а/2005 г.в^ час. на

заседании диссертационного ученого совета Д 208.117.01 Государственного образовательного учреждения «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г.Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан « . 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Долгушина

¿006-4

тег

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В современных социально-экономических условиях при продолжающемся снижении рождаемости изучение репродуктивного здоровья матери, состояния плода и новорожденного является одним из приоритетных направлений деятельности органов здравоохранения. Течение и исход беременности зависят как от биологического состояния материнского организма, так и от факторов внешней среды: социальных, экологических, производственных и других Перинатальная смертность (ПС) является одним из показателей, характеризующих уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, а также социально-экономического развития общества, состояние окружающей среды, качество и доступность медицинской помощи, уровень образования и медицинской культуры населения. ПС рассматривается как результат влияния медицинских, социальных и биологических факторов на здоровье беременной, плода и новорожденного (Шарапова О.В., 1998).

Интерес исследова гелей к проблеме ПС связан с продолжающимся снижением рождаемости, ухудшением состояния здоровья женщин фертильно-го возраста и новорожденных (Айламазян Э.К, 2005; Сивочалова О.В., 2005). Идет постоянный поиск и совершенствование медицинских технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь. Многие авторы исследуют причины и факторы риска ПС. Изучается влияние здоровья матери на перинатальные потери (Фролова О.Г., 1994; Глиняная С В., 1994; Башмашва Н.В., 1996,1999, Бурдули Г.М., 1997; Даутова Л.А., Кулавский В.А., 2004; Johnson TR.B., 2002;). В работах ряда исследователей предлагается профилактика основных акушерских причин перинатальных повреждений: гесто-за, внутриутробной инфекции (ВУ И) и, как следствие, плацентарной недостаточности (ДубисскаяЛ. А., 1996, Савельева Г.М., 1999; Сидорова И.С., 1998, Безнощенко Г.Б., 2003; Орджоникидзе Н.В., 2003; Серов В.Н., 2003; Стрижаков АН., 2003; Канн Н.Е., 2004).

Вместе с тем, существующая система диспансерного наблюдения беременных женщин и родовспоможения не всегда обеспечивает своевременную диагностику осложнений беременности, профилактику и лечение акушерской и перинатальной патологии. Во многом это обусловлено отсутствием рациональной индивидуальной программы, предусматривающей прогноз исхода беременности и доклиническое выявление факторов риска, угрожающих здоровью матери и плода. В современных условиях остаются актуальными вопросы прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и пре ^условленных

генитальной инфекцией, с целью их

С.

Ii»

:ения перина-

тальных потерь (БашмаковаНВ , 1999; Савельева Г Н идр , 1999; Стрижаков АН идр, 2003) Недостаточно изучены социально-гигиенические факторы, оказывающие значительное влияние на перинатальные потери на современном этапе, не уточнены основные причины ПС в условиях промышленного мегаполиса Эти сведения необходимы для разработки новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации (Серов В.Н , 2003)

Таким образом, в сложившихся демографических условиях задача специалистов добиваться благоприятного исхода каждой беременности В связи с этим актуальным представляется поиск и внедрение новых медицинских и организационных технологий в систему диспансерного наблюдения беременных женщин, направленных на снижение перинатальных потерь

Цель исследования -

снижение уровня перинатальной смертности на основе изучения ее причин, факторов риска в условиях крупного промышленного города на современном этапе и внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

Задачи исследования

1 Выявить и ранжировать соци&тьно-гигиенические и медицинские факторы, влияющие на уровень перинатальной смертности в условиях крупного промышленного города на современном этапе

2. Изучить уровень и структуру перинатальной смертности по женским консультациям г Чепябинска и провести анализ причин перинатальных потерь на примере женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 6» г Челябинска

3 Исследовать возможность прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, на основе определения уровня свободного оксида азота в сыворотке крови.

4. Разработать и внедрить новые организационные и медицинские технологии управления перинатальными потерями в женской консультации с учетом выявленных факторов риска и причин перинатальной смертности в современных условиях.

5 Оценить эффективность внедрения комплекса новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

Научная новизна исследования

В настоящей работе впервые:

• проведена комплексная оценка социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на перинатальные потери в условиях крупного » *

промышленного города на современном этапе, и ведущих причин перинатальной смертности;

• научно обоснован и разработан комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, оценена его эффективность;

• предложен способ прогнозирования плацентарной недостаточности угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, по уровню свободного оксида азота в сыворотке крови.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволяют достоверно оценивать и ранжировать социально-гигиенические и медицинские факторы риска перинатальной смертности и выделять наиболее вероятные из них, обусловливающие перинатальные потери.

Разработан и внедрен эффективный комплекс организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающий индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Социально-гигиенические и медицинские факторы играют ведущую роль в формировании перинатальных потерь (совокупная степень влияния 69,4%) в условиях крупного промышленного города на современном этапе.

2 Основной причиной перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции и часто связанные с ними внутриматочная асфиксия и пороки развития плода.

3 Включение определения уровня свободного оксида азота в сыворотке крови в комплекс клинико-лабораторных исследований у беременных женщин на сроке 18-19 недель беременности позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией.

4 Для снижения уровня перинатальной смертности необходимо внедрение в систему акушерсмо-терапевтическо-педиатрического комплекса новых организационных и медицинских технологий, учитывающих ведущие социально-гигиенические и медицинские факторы и причины перинатальных потерь в современных условиях.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница (МУЗ ГКБ) № 6» города Челябинска

Программа ведения беременных с экстрагенитальной патологией в женской консультации, разработанная при выполнении диссертации, рекомендована Министерством здравоохранения Челябинской области для реализации в женских консультациях.

Издано учебное пособие «Организационные и медицинские технологии перинатальной помощи в женской консультации» для системы послевузовского профессионального образования врачей (гриф УМО, 2005).

Результаты диссертационной работы используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия» на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и акушерства и гинекологии №1.

По теме диссертации разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения (2005г.).

Апробация работы

Основные материалы диссертации представлены на V научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» в 2003г. и на V и VI Российских форумах «Мать и дитя» в 2003 и 2004 гг.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и перинатологии» (гЧелябинск. 2002 г)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 243 источника, из них 201 отечественный и 42 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы

Настоящее исследование проводилось в 1999-2004 гт в городе Челябинске, на базе женской консультации МУЗ ГКБ №6 г Челябинска

Для решения поставленной цели нами осуществлено комплексное ме-

дико-социальное исследование, включающее анализ перинатальных потерь за 1999 - 2004 гг., комплексную оценку социальных, экономических, психологических, биологических и поведенческих факторов, влияющих на ПС, разработку и внедрение новых организационных и медицинских технологий перинатальной помощи в женСкой консультации, оценку их эффективности

Методической оснойой работы явилась дополненная и адаптированная к рассматриваемой проблеме методика выборочного комплексного изучения состояния здоровья населения, разработанная на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Российского Государственного университета под руководством академика РАМН Ю.П. Лисицына (Лисицын Ю.П. и др , 1999), адаптированная в соответствии со спецификой решаемых задач

Предметом исследования явились ПС, ее структура и основные причины, медико-социальная характеристика женщин, имеющих перинатальные потери, социальная, экономическая и поведенческая характеристики беременных во взаимосвязи с наличием или отсутствием перинатальных потерь, организация акушерсш-гинекологической помощи беременным женщинам, оценка эффективности разработанных и внедренных организационных и медицинских технологий по снижению перинатального риска Объектом исследования явились

• 4983 беременные женщины, находившиеся под наблюдением в женской консультации МУЗ ГКБ №6 в период с 1999 по 2004 гг., которые образовали 2 группы:

-1 группа - 2172 беременные, наблюдавшиеся в 1999-2001 гг, - II группа - 2811 женщин, наблюдавшихся по беременности в 2002-2004гт после внедрения комплекса новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями

Для анализа ПС за единицу наблюдения была взята каждая беременная с перинатальной потерей, наблюдавшаяся в женской консультации МУЗ ГКБ № 6 в 1999- 2001 гг (23 женщины) и 2002-2004г. (12 женщин).

Для социологического исследования за единицу наблюдения взяты -пациентка с перинатальной потерей;

-женщина с нормальным исходом беременности и рождением жизнеспособного ребенка.

При этом основную группу наблюдения составили 126 женщин с перинатальными потерями из женских консультаций г Челябинска за период 1999-2001гт В группу сравнения вошли 1140 женщин с нормальным исходом беременности и рождением жизнеспособного ребенка, наблюдавшихся в женской консультации МУЗ ГКБ №6 в 1999-2001 гг

В работе использованы сплошной и выборочный методы формирования статистической совокупности Сплошным методом изучались беремен-

ные женщины с перинатальным потерями, а выборочная совокупность для социологического исследования формировалась методом случайной выборки из общего числа беременных женщин, наблюдаемых в этот период времени,

Поставленные задачи обусловили использование комплекса следующих методов' социологический (анкетный в форме стандартизованного и полустандартизованного интервью), социально-гигиенический (вы копировка данных из учетной и отчетной медицинской документации), метод непосредственного наблюдения, клинические, клинико-лабораторные, математи-ко-статистический.

В рамках математико-статистического метода рассчитывались относительные (интенсивные и экстенсивные) показатели, ошибки их репрезентативности, критерий степени достоверности полученных результатов Стью-дента, проводился корреляционный анализ методами квадратов Пирсона и рангов Спирмена, факторный анализ методом главных компонент, рассчитывался критерий соответствия Пирсона (%2), применялся графический метод

Статистическая обработка полученной информации осуществлялась с применением персонального компьютера с использованием пакетов анализа данных 8Р88-11.

Источниками информации для анализа перинатальных потерь служили

• индивидуальные карты беременных женщин (форма №111 -У);

• истории родов (форма № 096 - У);

• истории развития новорожденных (форма № 097-У);

•протоколы патологоанатомического исследования новорожденных и

плодов (форма№ 013);

Для изучения социальной, медицинской характеристики беременных, их образа жизни автором разработана анкета, состоящая из 2-х разделов

Первый раздел анкеты для изучения социальной характеристики содержит 30 вопросов. Вопросы вводной части позволяют судить о влиянии биологических (пол, возраст) и социальных (место жительства, семейное положение, состав семьи, взаимоотношения в семье, социальный статус, сфера занятости и характер труда, жилищные условия, материатьное положение, образ жизни, осведомленность о здоровом образе жизни) факторов на медико-социальную характеристику беременных женщин

Второй раздел предназначен для изучения медицинской характеристики и имеет отношение непосредственно к настоящей беременности Эта часть анкеты содержит вопросы о желанности и планировании настоящей беременности, о гинекологических заболеваниях и предшествующих беременностях. о прегравидарной подготовке, визитах к врачу, участии мужа в подготовке к родам и т.д. Всего 15 вопросов.

Исследование осуществлялось в три этапа, которые соответствовали разделам программы.

На первом этапе изучено состояние проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов, поставлены цель и задачи, определены объект и единица наблюдения, выбраны методы сбора, обработки и анализа данных, детально разработаны план и программа.

Задачами первого этапа явились:

• изучение проблемы по данным отечественных и зарубежных авторов;

• разработка программы, плана и структуры исследования;

• изучение уровня распространенности и причин перинатальных потерь в г. Челябинске и МУЗ ГКБ №6 за 1999-2001 гг;

• определение медико-социальной характеристики беременных женщин с нормальным исходом беременности и пациенток с перинатальными потерями;

• анализ социальных, экономических, поведенческих, а также медицинских факторов, обусловливающих перинатальные потери.

На оснований полученных данных анкетного исследования осуществлен факторный анализ методом главных компонент. С целью получения достоверных ответов по рекомендациям A.C. Георгиевского (1981) анкетирование всего контингента проводилось анонимно.

Второй этап исследования посвящен разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий перинатальной помощи в женской консультации.

В процессе выполнения второго этапа исследования последовательно решались следующие задачи:

• разработка системы профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий с учетом выявленных социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на перинатальные потери;

• внедрение системы новых организационных и медицинских технологий перинатальной помощи в женской консультации.

На третьем этапе исследования осуществлена оценка эффективности разработанных и внедренных организационных и медицинских технологий. Задачами этого этапа стали:

• анализ эффективности внедрения медицинских технологий;

• оценка эффективности внедрения организационных технологий

Оценка эффективности внедрения новых организационных и медицинских технологий производилась на основе анализа перинатальных потерь по женской консультации МУЗ ГКБ №6 с 2002 по 2004 гг.

За время наблюдения для обследования беременных были использованы:

• общеклинические и клинико-лабораторные методы;

• микробиологическое исследование генитальной микрофлоры согласно методическим рекомендациям МЗ России «Методы бактериологического обследования в клинической микробиологии» (1979г). Исследования на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и вирусные инфекции проводились с помощью люминесцентной микроскопии (ПИФ), полимеразной цепной реакции (ПЦР), иммуноферментного анализа (ИФА);

• исследование уровня N0 в периферической венозной крови на сроке беременности 18-19 недель проводилось хроматографическим методом с применением цветной реакции Грисса на кадмиевой колонке (Емченко и др., 1994);

• для оценки состояния внутриутробного плода и маточно-плацентар-ного кровотока были использованы кардногокография, ультразвуковая фе-топлацентография, допплерометрия Ультразвуковые исследования у беременных женщин проводились на ультразвуковых аппаратах Aloka SSd-500 (Япония), Hitachi EUB-405 (Япония), Soni Diaqnost-360 (Германия), с использованием конвексных датчиков частотой 3,5 МГц в скрининговые сроки (1214 нед, 23-24 нед., 32-34 нед.) Для получения необходимой информации использовался абдоминальный доступ. Допплерометрия выполнялась на ультразвуковом сканере Siemens-Siena Использовался секторный датчик, работающий на частоте 3,5 МГц.

Для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии у беременных использовались тест^опросник Спилберга опросник Айзенка. шкала Гамильтона

Проведена оценка эффективности новых технологий. На примере женской консультации сделан анализ динамики некоторых показателей работы до- и после внедрения предложенных мероприятий Проанализированы показатели ПС, преждевременных родов, исходы беременностей и родов у женщин с экстрагенитальной патологией (ЭГП), состояние здоровья новорожденных и детей первого года жизни по i-руппам здоровья

Таким образом, за 3 этапа исследования, охвативших период с 1999 по 2004 гг, обший объём статистической совокупности составил 5109 (2811+2172+126) единиц наблюдения

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования выявлены социально-гигиенические и медицинские факторы, влияющие на уровень ПС, и определена социально-гигиеническая характеристика женщин с перинатальными потерями

Установлено, что в группе женщин с перинатальными потерями чаще,

чем в группе сравнения встречались пациентки в возрасте 35-39 лет (8,8% против 6,2%), старше 40 лет (1,2% против 0,6%) и моложе 18 лет (3,8% против 0,8%)

Более высоким был удельный вес служащих (47,5% против 32,8%), домохозяек (25,0% против 21,2%), предпринимателей (3,7% против 2,2%), учащихся - (2,5% против 0,1 %).

В основной группе в 2,6 раза чаще наблюдались одинокие и разведенные женщины (18,8% против 7,2%)

Уровень образования пациенток с перинатальными потерями характеризовался большим удельным весом лиц с неполным средним (11,2% против 2,7% в группе сравнения), общим средним образованием (50,0% против 8,4%), малой долей женщин с высшим образованием (6,3% против 33,2%).

Респонденты из основной группы живут в худших жилищных условиях' имеют комнату в коммунальной квартире (8,9% против 4,4% из группы сравнения), проживают в общежитии (12,7% против 4,9%) Пациентки с перинатальными потерями чаще заняты на транспорте (38,8 % против 4,5%) в сельском хозяйстве (18,8% против 2,8%)

Женщины из основной группы имеют худшее материальное положение: 87,5% респондентов указали на доход ниже прожиточного минимума (против 72,9% в группе сравнения) Коэффициент корреляции (гху=0,62±0,18) свидетельствует о наличии прямой средней силы корреляционной взаимосвязи риска перинатальных потерь с уровнем дохода Они хуже оценили качество своей жизни: хорошее качество у 40,8% респондентов против 72,6% в группе сравнения, плохое - у 13,2% против 3 4% Что касается внутрисемейных отношений, то на хорошие указали 62,7% женщин из группы с перинатальными потерями против 92,0% в группе сравнения, на терпимые - 29,3% против 5,3%, на плохие - 8% против 2,7%.

Неполноценное и недостаточное питание женщины с перинатальными потерями отметили в 27,6% случаях (против 7,7% у беременных с нормальным исходом) Лишь 17,1 % из них соблюдают режим питания Для этой группы обследованных характерна низкая платежеспособность, о чем свидетельствует негативргое отношение к дополнительным платным обследованиям более половины из них (51,3% против 21,3% группы сравнения).

О низкой медицинской активности женщин с перинатальными потерями говорит тот факт, что среди них предварительное обследование перед планированием беременности проходили только 25,0 на 100 опрошенных, в то время как в группе сравнения - 34,1; лечение по поводу гинекологических заболеваний получали соответственно 8,3 и 27,7 на 100 опрошенных беременных женщин

В анамнезе у женщин с перинатальными потерями большим оказалось

и среднее число беременностей - 2,7 против 2,2 в группе сравнения, родов - 1,5 против 0,6 (в 2,5 раза); абортов - 1,5 против 0.76 (в 2 раза) По числу абортов наиболее выражена разница в возрастных группах женщин от 25 до 29 лет - в 2,8 раза, 30-34 года - в 2,7 раза, старше 40 лет в 5 раз. Корреляционный анализ показал существование сильной взаимосвязи перинатальных потерь с числом абортов у женщины (гху - 0,97^ 0,3), а критерий х2 Пирсона, равный 15,5 при числе степеней свободы 1, позволяет с достоверностью (р < 0,001) предположить наличие связи перинатальных потерь с числом абортов У женщин с перинатальными потерями было больше третьих и последующих по счету родов (третьи у 21,2% против 4,8%, четвертые - у 7,5% против 1,0%, пятые, шестые, седьмые и восьмые - у 6,4% против 1,1% в группе сравнения) Это может служить одной из причин перинатальных потерь Критерий х2 Пирсона, равный 56,2 при числе степеней свобода 1, подтверждает правильность этого предположения

Желанной беременность была у 68,8% женщин с перинатальными потерями, запланированной у 44,3% (против 97,1% и 69,7% в совокупности беременных женщин с нормальным исходом родов) Критерий х2 Пирсона, равный 125,8 при числе степеней свободы - ^свидетельствует о достоверности вероятности развития перинатальной патологии при нежеланной беременности.

Лишь каждая четвертая пациентка основой группы (22,5%) до наступления беременности пользовалась методами контрацепции, в то время как в группе сравнения - каждая вторая (51,6%) Приоритетными факторами, которые учитывали женщины основной группы при планировании беременности, являлись материальные возможности (56,0 на 100 опрошенных), возраст женщины (24,0) и время рождения ребенка (9,3 на 100 опрошенных).

Для беременных основной группы характерны низкая физическая активность (77,2% против 19,7% группы сравнения), слабая осведомленность о влиянии вредных факторов (курения, алкоголя и наркотических средств) на плод при длительном пристрастии к ним (53,7% против 82,6%). В совокупности женщин с перинатальными потерями выше доля курящих до- и во время беременности, которая составляет соответственно 22,5% и 8,7% против 16,9% и 3,5% среди опрошенных беременных группы сравнения

У женщин с перинатальными потерями недостаточна продолжительность ночного сна- менее шести часов в суткиу 17,5% (против группы сравнения), более восьми часов у 13,7% (против 41,6%)

Таким образом, анализ социально-гигиенической характеристики беременных исследуемой совокупности обеих групп показал, что наиболее активным репродуктивным возрастом является возраст от 18 до 29 лет (75%) На реализацию репродуктивной функции оказывает влияние семейное по-

ложение женщины (92,8% респондентов состоят в законном или в гражданском браке), которое находится в сильной корреляционной взаимосвязи с социальным статусом и уровнем образования (коэффициент корреляции равен 0,9±0,2).

Существенными факторами, способствующими реализации намерения родить ребенка, являются уровень дохода семьи, качество жизни, психологический микроклимат семьи' более четверти беременных женщин (27,1 %) имели уровень подушевого дохода, превышающий прожиточный минимум, 92,0% указали на хорошие взаимоотношения с супругом, 96,6% удовлетворены качеством своей жизни. Между семейным положением женщины и положительной оценкой качества жизни существует сильная корреляционная связь (г = 0,96±0,3).

Социально-гигиеническая характеристика женщин с перинатальными потерями характеризуется особенностями, которые могут оказывать влияние на формирование перинатальной патологии Проведенный факторный анализ методом главных компонент выявил четыре группы основных факторов, объясняющих дисперсию значения изучаемых переменных Эти факторы в совокупности на 69,4% оказывают влияние на развитие ПС В порядке значимости они располагаются следующим образом Наиболее значимыми факторами оказались акушерский анамнез (количество беременностей, родов, абортов) и возраст беременной женщины Степень их влияния составляет 25,8% На втором месте оказались факторы, обеспечивающие социальную поддержку беременной женщины (ее социальный и семейный статус, же-ланность беременности), которые влияют на 19,3% Далее следуют материальное положение и качество жизни со степенью влияния 13,5%. На четвертом месте находится уровень интеллекта, определяемый в нашем исследовании по уровню образования женщины (10,8%).

Результаты социологического исследования и проведенного многофакторного анализа позволяют считать, что из всех изученных факторов наиболее вероятными, обусловливающими перинатальные потери, являются возраст, количество беременностей, родов и абортов, желанность беременности, социальный и семейный статус, материальное положение, качество жизни и организация питания, образовательный уровень беременной женщины.

Проведенный анализ причин ПС на примере женской консультации МУЗГКБ№6в 1999-2001гг показал,что на современном этапе в условиях мегаполиса главенствующую роль играет генерализованная ВУИ, диагностированная в качестве единственной причины ПС у 52,2% мертворожденных и умерших новорожденных Во всех остальных наблюдениях ПС от внутрима-точной асфиксии, врожденных пороков развития (ВПР) и прочих причин так-

же зарегистрирована ВУИ. При этом хламидийная этиология ВУИ обнаружена в 30,4% случаях, микоплазменная - в 4,4%. нетипированная - в 65,2% Возможно, в этих ситуациях имело место вирусное поражение Полученные нами данные согласуются с исследованиями многих авторов, которые указывают на возрастающую роль ВУИ в генезе ПС (Тетруашвилли Н К , 2003; Тютюнник В. Л., 2002,2003; Ушницкая Е К., 2003). Следует заметить, что диагноз ВУИ во время беременности был поставлен в 7,7 раза реже, нежели в последующем верифицирован морфологически.

На втором месте среди выявленных нами причин ПС находится внутри-маточная асфиксия, которая зарегистрирована в 26,1 % случаев Это результат острой и хронической плацентарной недостаточности По литературным данным, частота ее колеблется от 13 до 45%, перинатальная заболеваемость при этом достигает 70%0, а ПС 2,42-17,7%0 (Стрижаков А.Н. и др, 2003) Основными проявлениями плацентарной недостаточности явились синдром задержки внутриутробного развития и гипоксия плода, которые ведут к нарушению развития или повреждению центральной нервной системы плода В связи с этим очень важным является изучение ранних признаков плацентарной недостаточности, а также определение групп риска в отношении ее развития.

Третье место в структуре причин ПС, на нашем материале, занимают ВПР, несовместимые с жизнью, - 17,4%, которые не были диагностированы во время беременности в половине случаев из-за позднего обращения беременных Наши данные согласуются с литературными сведениями о том, что ВПР являются одной из основных причин перинатальных потерь. (Фролова ОГ, 1997;КолеснимэваМ Б. 1998;БахаревВ А, 1999;Роиге11-(}гтегЕ , 1990;)

На основании выявленных причин и факторов риска ПС для ведения беременных в женской консультации разработан и внедрен комплекс новых организационных и медицинских технологий по следующим разделам-

1. Специализированный прием по прегравидарной подготовке

• Индивидуальная программа обследования и лечения для супружеской пары с обращением внимания на состояние репродуктивного здоровья и женщины, и мужчины

• Обязательное включение в программу изучения состояния эндометрия по результатам гистологического и микробиологических методов исследования биоптатов слизистой оболочки матки

• Планирование беременности после снижения влияния профессиональных и экологических факторов риска на репродуктивное здоровье супружеской пары

• Постоянно действующая информационно-пропагандистская система, направленная на формирование культуры здоровья, в том числе, репро-

дуктивного, привитие навыков здорового образа и стиля жизни (индивидуальные беседы, лекции, видеоматериалы, стенды, наглядные пособия, интернет).

2 Оптимизация ведения беременных с генитальной инфекцией

• Выявление инфекций, передавающихся половым путем (ИП1111), бактериального вагиноза у беременных путем комплексного микробиологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала, включающего бактериоскопию мазков, методы ПИФ и ТТЦР, а также ИФА, которые используются в качестве микробиологического скрининга для диагностики и контроля эффективности лечения.

• Осуществление дополнительного обследования беременной на ИППП, в том числе, вирусную инфекцию, методами ИФА или ПЦР при подозрении на ВУИ или выявлении ВУИ.

• При регистрации признаков ВУИ проведение лечения в стационаре, а контроля эффективности - амбулаторно Целесообразно применять антибактериальную терапию с учетом выявленных этиологически значимых микроорганизмов, иммунокорригирующую и энзимотерапию, санацию и восстановление микробиоценоза влагалища

• Выделение группы риска по перинатальной патологии среди беременных, у которых выявляется ВУИ, плацентарная недостаточность с передачей данных на педиатрические участки для наблюдения за будущими новорожденными и их реабилитации.

3. Диагностика субклинических форм плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией

• Проведение прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, по высокому уровню свободного оксида азота пери-ферическойкрови на сроке беременности 18-19 недель с последующим осуществлением лечебно-профилактических мероприятий

Установлены значения показателей уровня свободного N0 в сыворотке крови беременных на сроке 18-19 недель беременности для диагностики субклинических форм плацентарной недостаточности, а также угрозы поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией. Результаты исследования представлены в таблице.

Таким образом, проведенный анализ ПЬказал, что по уровню свободного N0 в сыворотке крови можно судить о выраженном патологическом влиянии на развитие беременности микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, вирусной генитальной инфекцией, в меньше степени - с хламидийной и микоплазменной инфекцией, которые приводят к

Таблица

Уровень свободного оксида азота в сыворотке крови беременных на сроке 18-19 недель

Клинические■руппы Количество беременных женщин Уровень свободного N0 (М±т) мкмоль\л

1. Физиологическое течение беременности (контрольная группа) 20 18,19 ±0,68

2. Хроническая плацентарная недостаточность и гестоз, диагностированные после 22 нед беременности 18 9,67 ± 1,15 р<0,001

3*. Угроза позднего выкидыша и преждевременных родов, хр. плацентарная недостаточность и генитальная хламидийная и микоплазменная инфекция 16 22,01 + 0,96 р<0,05

4*. Угроза позднего выкидыша и преждевременных родов, БВ, хроническая плацентарная недостаточность 20 34,5 ± 1,02 р<0,001

5* Угроза позднего выкидыша и преждевременных родов хр плацентарная недостаточность и генитальная вирусная инфекция 24 28,94 ± 0,78 р<0,05

6* Угроза позднего выкидыша, преждевременных родов, инфекция не выявлена 20 17,19 ±0,72 р>0,05

*- Угрожающий поздний выкидыш и хроническая плацентарная недостаточность диагностированы после 22 недель беременности

формированию плацентарной недостаточности, угрожающему позднему выкидышу и преждевременным родам

Повышенные показатели уровня свободного N0 в сыворотке крови на сроке 18-19 недель беременности, когда закончена вторая волна инвазии тро-фобласта и плацента сформирована, могут свидетельствовать об угрозе хронической плацентарной недостаточности, поздних выкидышей и преждевременных родов Это требует проведения соответствующей патогенетической терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и восстановление метаболических процессов в плаценте Параллельно проводится курс необходимой рациональной антибактериальной и иммуноглобулинотерапии (при вирусной инфекции).

4.0птимизация психотерапевтической работы с беременными

• Введение в штат женской консультации введен врача- психотерапевта

• Проведение психотерапевтической работы после оценки психоэмоционального статуса беременной и при выявлении психопатологии невротического круга При этом используются методики психофармакотерапии, индивидуальной и групповой психотерапии с учетом срока гестации, составляющие комплекс психопрофилактической подготовки к родам

5. Оптимизация ведения беременных с экстрагенитальной патологией

• Усовершенствована программа ведения беременных с ЭГП по 17 нозологическим формам в соответствии Международной статистической ютас-

N сификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (10 пересмотр)

Она предусматривает'

- план обследования;

- частоту посещений акушера-гинеколога, терапевта женской консультации и узкого специалиста (кардиолога, пульмонолога, гематолога, эндокринолога и др.);

- мероприятия, направленные на профилактику возможных осложнений соматического заболевания;

- мероприятия, направленные на профилактику осложнений беременности.

- сроки плановых госпитализаций.

• Составление индивидуального плана и прогнозирование течения беременности после взятия беременной на учет и проведения первичного обследования.

• Осмотр беременной с ЭГП до 22 недель в рамках акушерско-терапев-тическо-педиатрического комплекса (АТПК) с целью решения вопроса о пролонгировании беременности в ситуациях с тяжелой ЭГП, а также для уточнения дальнейшего плана ведения беременной и профилактики возможных осложнений.

. 6. Оптимизация ведения гестациоиного периода у юных беременных

• Наблюдение юных беременных не только участковым акушером-гинекологом, но и детским гинекологом для совершенствования тактики ведения гестационного периода Детский гинеколог может внести коррективы в план ведения с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей подросткового возраста При этом увеличена кратность посещений врача

• Мероприятия для профилактики инфекционных осложнений во время гестационного периода'

- обязательное включение в объем обследования при взятии на диспансерный учет ИФА на вирусные инфекции, в том числе, на коревую краснуху;

- обследование на ИППГТ, даже при отрицательных результатах в начале беременности, повторять в 18-19 или в 26-28 недель,

- проведение лечения в стационаре при выявлении вирусной инфекции или ИППГТ;

- проведение анализа мочи по Нечипоренко и бактериологические исследования мочи в каждом триместре беременности в связи с повышенным риском обострения или латентного течения пиелонефрита у юных беременных.

• Мероприятия по профилактике невынашивания беременности у юных беременных:

- контроль уровня прогестерона в I триместре;

- определение уровня свободного N0 в сыворотке крови на сроке 18 недель беременности;

- проведение наружной гистерографии ежемесячно с 18 недель

• Занятия с психотерапевтом по индивидуальной программе

• Рациональное питание.

• Дородовая госпитализация

Следует отметить, что на всех этапах деятельности АТПК мы применяем современные биосоциально-информационные технологии, направленные на коррекцию образа жизни женщин, мужчин и детей, снижение роли здоровьеразрушающих факторов, формирование культуры здоровья Большую роль в реализации этих мероприятий играет медицинский персонал, ориентирующий каждого пациента на здоровьесохраняющее поведение

Проводя индивидуальные психологические беседы, мы рассказываем о биологической и социальной сущности человека, негативных факторах научно-технического прогресса, загрязнении окружающей среды, о необходимом в этих условиях характере питания, физической активности, закаливании, о последствиях и предотвращении психо-эмоциональных стрессов. Женщины получают сведения о физиологии женской репродуктивной системы, контрацепции, ИГГПП, их последствиях физиологии беременности, влиянии вредных факторов на плод и т.д.

При проведении анализа ПС по женской консультации МУЗ ГКБ №6 за 2002 - 2004 годы, то есть после внедрения комплекса разработанных организационных и медицинских технологий, было выявлено, что уровень ПС значительно снизился, с 13,8%ов 1999 году до 2,9 %о в 2004 году (рисунок 1)

Однако сохранились три ведущие причины ПС: ВУИ(41,6%), внутрима-точная асфиксия (33,4%) и ВПР(25%)

Генерализованная ВУИ остается на первом месте среди причин ПС, хотя результаты внедрения новых технологий ведения беременных с целью профилактики ВУИ привели к снижению ее удельного веса в структуре причин ПС

О 00

•4330

"•»■»ао «МЦОО

'»3,80

1$

2000

Рисунок 1 Динамика перинатальной смертности по женской консультации МУЗ ГКБ №6

Таким образом, использование предложенных технологий позволило значительно снизить уровень ПС в женской консультации МУЗ ГКБ №6, что в свою очередь отразилось и на показателях ПС в г.Челябинске (рисунок 2).

'""0"" г. Челябисик «"*«<• Ж КI Челябинска '♦'Жеисш консультация

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Рисунок 2 Динамика показателей перинатальной смертности по г. Челябинску, женским консультациям г.Челябинска и женской консультации МУЗ ГКБ №6

Выводы

1. Наиболее значимыми социально-гигиеническими и медицинскими факторами, влияющими на перинатальные потери в условиях крупного промышленного города на современном этапе, являются: возраст женщины до 18 и старше 35 лет; акушерский анамнез (количество беременностей, родов, абортов); желанность беременности, социальный и семейный статус, материальное положение и качество жизни; уровень образования Эти факторы в совокупности на 69,4% оказывают влияние на уровень перинатальной смертности.

2. Ведущими причинами перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции, внутриматочная асфиксия и врожденные пороки развития

3 Повышение уровня свободного оксида азота в сыворотке крови на сроке 18-19 недель беременности прогностически неблагоприятно в плане возникновения плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией Наиболее высокий уровень свободного оксида азота наблюдается при бактериальном вагинозе и генитальной герпес-вирусной инфекции.

4. Комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации должен предусматривать индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитачьной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

5. Оптимизация амбулаторной помощи беременным женщинам на основе внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями позволила снизить уровень перинатальной смертности более чем вдвое.

Практические рекомендации

1 Группы риска по перинатальной смертности формируются с учетом следующих социально-биологических и медицинских факторов: возраст до 18 лет и старше 35 лет, количество родов, абортов, беременностей, желан-ность беременности, семейный и социальный статус, материальное положение, качество жизни и качество питания, интеллектуальный уровень Необходимо учитывать наличие генитальной инфекции и гипоксические состояния плода.

2 Приоритетным направлением просветительской работы акушеров-гинекологов должно быть планирование желанной беременности

3 В работу женских консультаций необходимо внедрение прегравидар-ной подготовки, особенно при наличии у женщин отягощенного перинатального анамнеза

4 Ведение беременности у юных женщин и пациенток старшего репродуктивного возраста целесообразно проводить с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей этих возрастных групп

5 Беременным с экстрагенитатьной патологией необходимы консультации соответствующих специалистов до наступления и во время беременности для составления индивидуальной программы ведения по профилактике обострений и осложнений соматической патологии.

6. Беременных с генитальной инфекцией следует относить в группу риска по развитию плацентарной недостаточности и преждевременных родов В этой связи целесообразно определять уровень свободного оксида азота в сыворотке крови на сроке беременности 18-19 недель, когда закончена вторая волна инвазии трофобласта и плацента сформирована. Показатели уровня свободного оксида азота сыворотки крови выше 18,19 ± 0,68 мкмоль\л указывают на наличие генитальной инфекции и обусловленную ею угрозу самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов.

7 В первом и третьем гриместрах беременности необходима рациональная психотерапия, направленная на эмоциональную поддержку и дезак-туализацию тревоги, так как эти периоды характеризуются максимальной адаптационной перестройкой (формирование доминанты беременности и родов) Во втором триместре психотерапевтическая поддержка должна быть направлена на естественную потребность беременной в получении информации по подготовке к материнству.

8 В детских поликлиниках целесообразно выделять группы риска по перинатальной патологии детей первого года жизни от матерей, имевших внутриутробную инфекцию, плацентарную недостаточность во время беременности для дополнительного наблюдения и реабилитации новорожденных с целью снижения перинатальной патологии раннего возраста

9 Для снижения и сохранения низкого уровня показателей перинатальной смертности необходимо применение всего комплекса новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающего индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры здоровья, в том числе, репродуктивного.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Мокринская Е А Новые технологии в работе АТП-комплекса по снижению перинатальной смертности и заболеваемости детей раннего возраста. Роль инфекционной патологии репродуктивной системы в генезе перинатальных потерь / Е А Мокринская, Э А. Казачкова //Охрана здоровья матери и ребенка 2003. материалы 5-го науч. форума. -М., 2003.-С. 175.

2. Мокринская Е А Роль инфекционной патологии репродуктивной системы в генезе перинатальных потерь / Е А Мокринская, Э А. Казачкова // Инфекционно-воспалителтные заболевания в акушерско-гинекологической практике' сб науч тр. / под ред Б И Медведева, Э А. Казачковой -Челябинск, 2003. - С. 150-152.

'3 Мокринская Е А. Оптимизация системы обследования и лечения беременных с генитальной инфекцией в условиях АТП-комплекса /Е. А. Мокринская, Э.А. Казачкова// Мать и дитя: материалы V Рос.форума. - М., 2003. -С. 140.

4. Каточкова И.М. Программа ведения беременных с экстрагениталь-ной патологией в женской консультации: метод, рекомендации /ИМ Каточкова, Э А. Казачкова, Е. А.Мокринская, И.А.Бухтоярова. - Челябинск, 2003, -50 с.

5. Балакина О.В. Анализ внутритриутробной гнойно-септической заболеваемости новорожденных / О.В. Балакина, С.М. Звездин, С П. Начарова, С.А. Костюченко, И.В. Брызгалова, С.В Круглякова, Е.А Мокринская // Современные проблемы диагностики и лечения дисбакгериозов: материалы конф., посвящ. 10-летию НПЦ лечения дисбакге-риозов/под ред. И.И. Долгушина - Челябинск, 2004 -С. 11-13.

6. Мокринская Е.А Медико-социальный портрет женщин с перинатальными потерями в современных условиях / Е А. Мокринская, Э.А Казачкова, Ю. А. Тюков //Мать и дитя: материалы VI Рос. форума -М,2004 -С.624

7. Тюков Ю. А. Анализ социальных аспектов перинатальной смертности / Ю.А. Тюков, Е.А Мокринская // Актуальные проблемы медицинской науки и практического здравоохранения: труды научной сессии, посвященной 60-летию медицинской академии - Челябинск, 2004 -С. 85-87.

8. Медведев Б И Организационные и медицинские технологии перинатальной помощи в женской консультации' учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / Б.И. Медведев, Э.А. Казачкова, Е.А. Мокринская, Ю.А. Тюков - Челябинск, 2005, - 52с. -Гриф УМО-495 or01.09.2005.

9. Мокринская Е.А. Пути снижения перинатальной смертности в женской консультации / Е.А Мокринская, Э.А. Казачкова, Ю.А. Тюков. - Челябинск, 2005.-153с.

Мокринская Елена Абрамовна

Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2005

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 12.09.05 г. Объем 1 п.л. Формат64х84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумагаддя офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

№16040

РНБ Русский фонд

2006-4 13962

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В современных социально-экономических условиях при продолжающемся снижении рождаемости изучение репродуктивного здоровья матери, состояния плода и новорожденного является одним из приоритетных направлений деятельности органов здравоохранения. Течение и исход беременности зависят как от биологического состояния материнского организма, так и от факторов внешней среды: социальных, экологических, производственных и других. Перинатальная смертность (ПС) является одним из показателей, характеризующих уровень службы охраны здоровья матери и ребенка, а также социально-экономического развития общества, состояние окружающей среды, качество и доступность медицинской помощи, уровень образования и медицинской культуры населения. ПС рассматривается как результат влияния медицинских, социальных и биологических факторов на здоровье беременной, плода и новорожденного (Шарапова О.В., 1998).

Интерес исследователей к проблеме ПС связан с продолжающимся снижением рождаемости, ухудшением состояния здоровья женщин фертильного возраста и новорожденных (Айламазян Э.К., 2005; Сивочалова О.В., 2005). Анализ литературы за последние 10 лет показал, что идет постоянный поиск и совершенствование медицинских технологий, направленных на снижение репродуктивных потерь. Многие авторы исследуют причины и факторы риска ПС. Изучается влияние здоровья матери на перинатальные потери (Фролова О.Г., 1991, 1994; Баранов А.А., 1993; Глиняная С.В., 1994; Башмакова Н.В., 1996, 1999; Бурдули Г.М., 1997; Даутова Л.А., Кулавский В.А., 2004; Lee K.S., 1980; Johnson T.R.B., 2002;). В работах ряда исследователей предлагается профилактика основных акушерских причин перинатальных повреждений: гестоза, внутриутробной инфекции плода и, как следствие, плацентарной недостаточности (Дубисская JI.A., 1996; Савельева Г.М., 1999; Сидорова И.С., 1998; Безнощенко Г.Б., 2003; Орджоникидзе Н.В., 2003; Серов В.Н., 2003; Стрижаков А.Н., 2003; Канн Н.Е., 2004).

Вместе с тем, существующая система диспансерного наблюдения беременных женщин и родовспоможения не всегда обеспечивает своевременную диагностику осложнений беременности, профилактику и лечение акушерской и перинатальной патологии. Во многом это обусловлено отсутствием рациональной индивидуальной программы, предусматривающей прогноз исхода беременности и доклиническое выявление факторов риска, угрожающих здоровью матери и плода. В современных условиях остаются актуальными вопросы прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, с целью их предотвращения и снижения перинатальных потерь (Башмакова Н.В., 1999; Савельева Г.Н. и др., 1999; Стрижаков А.Н. и др., 2003). Недостаточно изучены социально-гигиенические факторы, оказывающие значительное влияние на перинатальные потери на современном этапе, не уточнены основные причины ПС в условиях промышленного мегаполиса. Эти сведения необходимы для разработки новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации (Фролова О.Г., 1994; Серов В.Н., 2003 г.).

Таким образом, в сложившихся демографических условиях задача специалистов добиваться благоприятного исхода каждой беременности. В связи с этим актуальным представляется поиск и внедрение новых медицинских и организационных технологий в систему диспансерного наблюдения беременных женщин, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯснижение уровня перинатальной смертности на основе изучения ее причин, факторов риска в условиях крупного промышленного города на современном этапе и внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить и ранжировать социально-гигиенические и медицинские факторы, влияющие на уровень перинатальной смертности в условиях крупного промышленного города на современном этапе.

2. Изучить уровень и структуру перинатальной смертности по женским консультациям г.Челябинска и провести анализ причин перинатальных потерь на примере женской консультации МУЗ ГКБ №6 г. Челябинска.

3. Исследовать возможность прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, на основе определения уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

4. Разработать новые организационные и медицинские технологии управления перинатальными потерями в женской консультации с учетом выявленных факторов риска и причин перинатальной смертности в современных условиях.

5. Оценить эффективность внедрения комплекса новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе впервые: ■ проведена комплексная оценка социально-гигиенических и медицинских факторов, влияющих на перинатальные потери крупного промышленного города на современном этапе, и ведущих причин перинатальной смертности; научно обоснован и разработан комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, оценена его эффективность; предложен способ прогнозирования плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией, по уровню суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования позволяют достоверно оценивать и ранжировать социально-гигиенические и медицинские факторы риска перинатальной смертности и выделять наиболее вероятные из них, обусловливающие перинатальные потери.

Разработан и внедрен эффективный комплекс организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающий индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Социально-гигиенические и медицинские факторы играют ведущую роль в формировании перинатальных потерь (совокупная степень влияния 69,4%) в условиях крупного промышленного города на современном этапе.

2. Основной причиной перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции и часто связанные с ними внутриматочная асфиксия и пороки развития плода.

3. Включение определения уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови в комплекс клинико-лабораторных исследований у беременных женщин на сроке 18-19 недель беременности позволяет прогнозировать развитие плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией.

4. Для снижения уровня перинатальной смертности необходимо-внедрение в систему АТПК новых организационных и медицинских технологий, учитывающих ведущие социально-гигиенические и медицинские факторы и причины перинатальных потерь в современных условиях.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты исследования внедрены в практическую работу женской консультации Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 6» города Челябинска.

Программа ведения беременных с экстрагенитальной патологией в женской консультации, разработанная при выполнении диссертации, рекомендована Министерством здравоохранения Челябинской области для реализации в женских консультациях.

Издано учебное пособие «Организационные и медицинские технологии перинатальной помощи в женской консультации» для системы послевузовского профессионального образования врачей (гриф УМО, 2005).

Результаты диссертационной работы используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами ГОУВПО «Челябинская государственная медицинская академия» на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и акушерства и гинекологии №1.

По теме диссертации разработаны и внедрены 3 рационализаторских предложения (2005г.).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные материалы диссертации представлены на V научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» в 2003 г. и на V и VI Российских форумах «Мать и дитя» в 2003 и 2004 гг.

Результаты работы доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и перинатологии»(г.Челябинска, 2002г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по традиционному плану, включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, приложения. Работа изложена на 168 страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 17 рисунками. Список литературы содержит 243 источника, из них 201 отечественный и 42 зарубежных.

Выводы

1. Наиболее значимыми социально-гигиеническими и медицинскими факторами, влияющими на перинатальные потери в условиях крупного промышленного города на современном этапе, являются: возраст женщины до 18 и старше 35 лет; акушерский анамнез (количество беременностей, родов, абортов); желанность беременности, социальный и семейный статус; материальное положение и качество жизни; уровень образования. Эти факторы в совокупности на 69,4% оказывают влияние на уровень перинатальной смертности.

2. Ведущими причинами перинатальной смертности в условиях промышленного мегаполиса на современном этапе являются внутриутробные инфекции, внутриматочная асфиксия и врожденные пороки развития.

3. Повышение уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови на сроке 18-19 недель беременности прогностически неблагоприятно в плане возникновения плацентарной недостаточности, угрожающих поздних выкидышей и преждевременных родов, обусловленных генитальной инфекцией. Наиболее высокий уровень суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота наблюдается при бактериальном вагинозе и генитальной герпес-вирусной инфекции.

4. Комплекс новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации должен предусматривать индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры репродуктивного здоровья.

5. Оптимизация амбулаторной помощи беременным женщинам на основе внедрения новых организационных и медицинских технологий управления перинатальными потерями позволила снизить уровень перинатальной смертности более чем вдвое.

Практические рекомендации

1. Группы риска по перинатальной смертности формируются с учетом следующих социально-биологических факторов: возраст до 18 лет и старше 35 лет, количество родов, абортов, беременностей, желанность беременности, семейный и социальный статус, материальное положение, качество жизни и качество питания, интеллектуальный уровень. Необходимо учитывать наличие генитальной инфекции и гипоксические состояния плода.

2. Приоритетным направлением просветительской работы акушеров-гинекологов должно быть планирование желанной беременности.

3. В работу женских консультаций необходимо внедрение прегравидарной подготовки, особенно при наличии у женщин отягощенного перинатального анамнеза.

4. Ведение беременности у юных женщин и пациенток старшего репродуктивного возраста целесообразно проводить с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей этих возрастных групп.

5. Беременным с экстрагенитальной патологией необходимы консультации соответствующих специалистов до наступления и во время беременности для составления индивидуальной программы ведения по профилактике обострений и осложнений соматической патологии.

6. Беременных с генитальной инфекцией следует относить в группу риска по развитию плацентарной недостаточности и преждевременных родов. В этой связи целесообразно определять уровень суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови на сроке беременности 18-19 недель, когда закончена вторая волна инвазии трофобласта и плацента сформирована. Показатели уровня суммарных конечных стабильных метаболитов оксида азота выше 18,19 ± 0,68 мкмольЛл указывают на наличие генитальной инфекции и обусловленную ею угрозу самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов.

7. В первом и третьем триместрах беременности необходима рациональная психотерапия, направленная на эмоциональную поддержку и дезактуализацию тревоги, так как эти периоды характеризуются максимальной адаптационной перестройкой (формирование доминанты беременности и родов). Во втором триместре психотерапевтическая поддержка должна быть направлена на естественную потребность беременной в получении информации по подготовке к материнству.

8. В детских поликлиниках целесообразно выделять группы риска по перинатальной патологии детей первого года жизни от матерей, имевших ВУИ и плацентарную недостаточность во время беременности для дополнительного наблюдения и реабилитации новорожденных с целью снижения перинатальной патологии раннего возраста.

9. Для снижения и сохранения низкого уровня показателей перинатальной смертности необходимо применение всего комплекса новых технологий управления перинатальными потерями в женской консультации, предусматривающего индивидуальный подход, прегравидарную подготовку, оптимизацию ведения беременных с генитальной инфекцией и экстрагенитальной патологией, рациональную психотерапию, создание позитивной информационной среды, способствующей формированию культуры здоровья, в том числе, репродуктивного.