Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-статистическая оценка факторов риска акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям и их профилактики

На правах рукописи

НАДЖАРЯН ИВЕТА ГАГИКОВНА

КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ, ПРИВОДЯЩЕЙ К ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОТЕРЯМ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

14.00.01 - акушерство и гинекология 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и на кафедре общественного здоровья и здравоохранения государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ и СР РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Костючек Дина Федоровна

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Кротин Павел Наумович

доктор медицинских наук Берлев Игорь Викторович

Ведущее учреждение:

ГОУДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ и СР РФ.

Защита состоится 2004 года в <3 часов

на заседании Диссертационного совета Д. 215.002.05 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

года.

Цвелев Юрий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 года» в качестве одной из основных задач выделена необходимость совершенствования клинико-организационных форм профилактики факторов риска, приводящих к перинатальным потерям. Концептуальной основой для решения этой задачи является выявление и предупреждение репродуктивных нарушений, связанных с воздействием вредных факторов окружающей среды и образа жизни (Айламазян Э.К., 1998; Посисее-ва Л.В., 1999; Костючек Д.Ф., 2000; Кротин П.Н., 2000; Шарапова О.В., 2001; Шапкайц В.А., 2002; Сивочалова О.В., Денисов Э.И., Фролова Н.М., Курляндский Б.А., 2002 и др.). Перинатальные потери играют существенную роль в преждевременном сокращении населения, занимая второе место после травм и отравлений. Показатели перинатальной и младенческой смертности отнесены ВОЗ к числу контрольных критериев, принятых при обеспечении здоровья нации. К сожалению» в Российской Федерации не отмечается стабильного снижения показателей перинатальной смертности, которые остаются на уровне 12,9%о -15,8%о (Фролова О.Г., 2000; Борзова Н.Ю., 2000 и др.). Отсутствие положительной динамики в смертности детей от внутриутробных аномалий развития в определенной мере связано с ухудшением экологической ситуации, а также медленным внедрением технологий пренаталь-ной диагностики врожденных пороков, недостатком центров ранней коррекции, в том числе внутриутробных пороков развития, совместимых с жизнью. В структуре смертности от отдельных состояний, возникших в перинатальный период, высокий удельный вес занимают внутриутробные инфекции (Зелинская Д.И., 2000).

Однако до настоящего времени отсутствуют клинико-статистичес-кие исследования с оценкой воздействия факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Недостаточно работ с анализом особенностей влияния медико-социальных факторов риска образа жизни женщин, способствующим перинатальным потерям. До настоящего времени отсутствует единая классификация причин перинатальной смертности. Не определены взаимосвязи и сила влияния факторов риска, приводящих к перинатальным потерям. При обосновании приоритетных направлений профилактики и снижения перинатальных потерь важным является определение групп женщин с высокой вероятностью формирования акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям.

Гмй. \

j сзT.ffi'.gggj

Цель исследования - клинико-статистнческая оценка воздействия факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям и оптимизация методов их профилактики.

Задачи исследования:

- дать клинико-статистическую оценку акушерско-гинекологи-ческой патологии, приводящей к перинатальным потерям (ПП);

- выявить факторы риска акушерско-гинекологической патологии, приводящей к ПП;

- проанализировать динамику и структуру ПП и дать медико-социальную оценку их формам и причинам;

- установить особенности влияния медико-социальных факторов риска образа жизни женщин на формирование акушерско-гинекологи-ческой патологии, приводящей к ПП;

- представить клиническую характеристику беременных групп риска по перинатальным потерям;

- оценить состояние ребенка, погибшего в перинатальный период.

- рассчитать вероятностно-прогностические показатели влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии с перинатальными потерями;

- разработать медико-социальные мероприятия по профилактике и снижению ПП.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что впервые разработана программа клинико-статистического изучения влияния факторов риска на акушерско-гинекологическую патологию, приводящую к ПП. Определён характер взаимосвязи между факторами риска образа жизни женщин и акушер-ско-гинекологической патологией, приводящей к ПП. Выявлены и проанализированы современные особенности репродуктивной функции женщин. Выявлена связь гибели ребенка в перинатальный период с состоянием репродуктивного и соматического здоровья матери и определён резерв снижения перинатальных потерь. Впервые представлены результаты медико-социологического исследования влияния факторов риска образа жизни и определены группы риска женщин. Впервые рассчитаны вероятностно-прогностические показатели влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Обоснованы организационные формы профилактики перинатальных потерь среди городских женщин.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить группы риска женщин с аку-шерско-гинекологической патологией, приводящей к перинатальным потерям. Выявленные закономерности дают возможность определить приоритетные мероприятия по первичной и вторичной профилактике акушерско-гинекологической патологии и перинатальных потерь. Практический интерес представляют данные о динамике и структуре перинатальных потерь с их медико-социальной оценкой.

Использование алгоритма и методики расчета вероятностно-прогностических показателей влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии с перинатальными потерями позволяет прогнозировать изменение репродуктивного здоровья, внедрять программу координации деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий, при обеспечении эффективной помощи при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Внедрение результатов исследования. Практически важными являются результаты клинико-статистической оценки состояния ребенка, погибшего в перинатальный период, которые могут быть использованы медицинскими работниками для профилактики перинатальных потерь. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях «Профилактика перинатальных потерь», утвержденных комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга (2003).

Материалы диссертации используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедрах акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ и СР РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены на:

• 5-й Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (СПб., 2003).

• 2-й Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (СПб., 2003).

• Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Общественное здоровье и здравоохранение» (СПб., 2003).

• Научно-практических конференциях молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2003,2004).

Публикации. Основные положения опубликованы в 7 научных работах.

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации 3-х родильных домов (около 5000 документов). Автором проведено медико-социологическое исследование среди беременных и рожениц. С участием автора проводилось клиническое обследование и наблюдение беременных. Осуществлен клинико-статистический анализ с проведением многофакторного анализа и расчета прогностических коэффициентов. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистичес-кой обработке до 80%).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-социальной и клинико-статистической оценки факторов риска формирования акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Среди обследованных женщин установлена значительная группа риска по трудовой деятельности, по семейному положению, по условиям проживания и. особенностям образа жизни, по наличию экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний.

2. Структура и динамика перинатальных потерь. Отмечена устойчивая тенденция к снижению перинатальных потерь за последние 5 лет, однако высокий удельный вес составляют интранатальная и ранняя неонатальная смертность.

3. Показатели репродуктивного здоровья обследованных беременных группы риска. Определена прогностическая - значимость видов акушерско-гинекологической патологии, влияющих на вероятность возникновения антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной гибели новорожденного (плода).

4. Проведенные исследования свидетельствуют о низких показателях медицинской информированности в вопросах репродуктивного поведения и медико-социальной активности беременных, что способствовало высокой вероятности возникновения перинатальных потерь.

5. Медико-организационные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья женщин, профилактике и снижению перинатальных потерь среди беременных групп риска.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 8 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 282 источника (в том числе 96 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель и задачи, раскрыта научная новизна, практическая значимость, данные апробации и внедрения результатов работы в практику, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, личный вклад автора и структура диссертации.

В первой главе представлен обзор основных работ, посвященных изучению распространенности акушерско-гинекологической патологии и экстрагенитальных заболеваний среди женщин, а также касающихся организации современной медико-профилактической помощи беременным группы повышенного риска, поиска путей снижения ПП. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблемы.

Во второй главе представлена программа, методика и организация клинико-статистического и медико-социального исследования. Исследования проводились на базе типичных для Санкт-Петербурга родильных домов № 11, 16, 18. Изучаемый контингент был разделен на 3 группы: 1-ю группу ретроспективного исследования составили истории родов 455 женщин, имевших ПП с 1997 по 2001 гг.; 2-я группа была представлена 283 беременными повышенного риска по ПП, находящихся на лечении в дородовых отделениях родильных домов № 16, 18 СПб; 3-я контрольная группа состояла из 124 женщин с физиологическим течением беременности и родов (общее количество - 893 женщины и 911 их детей). Всего было просмотрено 4759 первичных медицинских документов. Была разработана комплексная программа системного анализа клинических, медико-социальных и гигиенических факторов риска с оценкой их влияния на формирование перинатальных потерь. Использо-

вались специально разработанные для данного исследования карты кли-нико-статистического и медико-социологического анализа женщин фер-тильного возраста (МСК-1 - 486, МСК-2 - 283, МСК-3 - 124 карты). В процессе медико-социологического анализа беременных проводилось анкетирование и их непосредственное интервью. Выполнено клиническое обследование и наблюдение беременных. Полученные результаты вносились в медико-статистические карты с объединением сведений о женщине и ее плоде (новорожденном), что позволило раскрыть каждый компонент исследования в форму, доступную для математической обработки. Статистическая компьютерная обработка материалов исследования осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ BMDP-90 (University of California, Los Angeles, 1990). На первом этапе проводился однофакторный анализ с применением критерия достоверности, и др., что обеспечило выбор факторов на втором этапе обработки материалов (дискриминантный анализ). Были учтены 137 факторов риска из МСК-1 и 112 - из МСК-2. Прогностическими по ПП оказались 51 и 40 факторов риска соответственно, по которым стало возможным отнесение беременной к той или иной группе риска. В исследовании использовались также клинические и лабораторные методы оценки состояния беременных и их детей.

Представлено научное обоснование медико-организационных мероприятий по сохранению репродуктивного здоровья женщин и системной профилактике перинатальных потерь.

В третьей главе дана клинико-статистическая оценка перинатальных потерь и влияющих на них факторов риска, проанализированы динамика и структура ПП. Представленное исследование свидетельствует, что показатели ПП за 2000-2001 гг. приблизились к показателям в развитых Европейских странах и почти в 2 раза снизились по сравнению с 1997 г. (табл. 1).

Таблица 1

Показатели перинатальных потерь за 1997-2001 гг. (%о)

Перинатальные потери 1997 1998"' 1999 2000 2001

Перинатальная смертность 19,33 14,63 12,69 11,96 9,94

Антенатальная смертность 13,19 10,32 10,19 9,03 5,92

Интранатальная смертность 2,53 3,44 1,79 1,46 1,9

Ранняя неонатальная смертность 3,67 0,87 0,72 1,48 2,13

Показатель антенатальной смертности снизился в 2,3 раза, что говорит об улучшении медико-социальной помощи беременным в женских консультациях, родильных домах, а также превентивных технологиях антенатальной охраны плода. Необходимо уделить внимание показателям интранатальной и ранней неонатальной смертности, которые имели тенденцию роста по сравнению с предыдущими годами. ПП за 1997-2001 гг. состояли из антенатальной (70,3%), интранатальной (16,3%) и 13,4% случаев ранней неонатальной гибели ребёнка.

Результаты исследования показали, что медико-социальные факторы риска образа жизни женщины играли значительную роль в формировании акушерско-гинекологической патологии, приводящей к ПП. По данным исследования, профессиональные вредности в процессе трудовой деятельности имели 44,6% беременных, что было прогностически взаимосвязано с ранней неонатальной гибелью новорожденного и его низкой оценкой (0-2 балла) по шкале Апгар. В динамике за 5 лет (19972001 гг.) наблюдался рост удельного веса женщин с такой профессиональной вредностью, как работа при воздействии вредных и токсических веществ. Изучение образа жизни семьи различных групп населения показало, что только 50,3% женщин состояли в браке. Отмечено увеличение количества разводов в семьях. Установлено различие удельного веса женщин с ПП, принадлежащих к определенным социально-экономическим группам (домохозяек - 8,4%, служащих - 4,7% и рабочих - 2%, при р<0,05). Неблагоприятные (14,4%) жилищно-бытовые условия матери прогностически влияли на вероятность антенатальной гибели плода. Полученные данные свидетельствуют, что за 1997-2001 гг. возросло в 1,4 раз число женщин, относящихся к группе риска по условиям проживания. Установлено, что неудовлетворительные хозяйственно-бытовые условия (38,5%) прогностически могли оказывать влияние на интранатальную и неонатальную гибель плода. Вредные привычки (курение, употребление наркотиков, алкоголя) были отмечены у 50,2% беременных с ПП. Наблюдался рост доли женщин, употреблявших наркотики за 1998-1999 гг. (прогностический коэффициент 35,1%). Отмечен неблагоприятный психологический микроклимат в семье (21,1%). По результатам исследования отмечен низкий процент беременных, своевременно вставших на учет и находящихся на динамическом наблюдении в женской консультации (43,3%), что достоверно способствовало вероятности антенатальных и интранатальных потерь. Выявлена сезонная динамика смертности, ее более высокий уровень в зимне-весеннее время. К факторам риска по ПП относятся также межнацио-

нальная миграция женщин в период беременности (11,4%) и наличие ВПР у ближайших родственников (3,1%), что прогностически взаимосвязано с потерей новорожденного в ранний неонатальный период.

Наличие экстрагенитальной патологии у матери является одним из факторов риска, влияющая на уровень и структуру ПП. За последние годы возрос уровень общей заболеваемости, преимущественно за счет хронических форм заболеваний. Полученные нами данные свидетельствуют, что значительная избыточная масса тела была отмечена у 15,4% женщин. Немаловажное значение в структуре и уровне ПП играли болезни эндокринной системы (10,3%). Данная патология стала одним из прогностических факторов риска антенатальной гибели плода. Хронические болезни органов дыхания встречались у значительной доли женщин (70,3%). Компенсированный порок сердца был установлен у 2,5% женщин. Среди 26,6% случаев болезней органов пищеварения наибольшую опасность представляли перенесенный гепатит (14,5%), хронические гастрит (6,1%), холецистит (5,3%), которые прогностически являлись факторами риска антенатальной и ранней неона-тальной смертности новорожденного (плода). Болезни почек и моче-выводящей системы были выявлены у 22,2% женщин. Наиболее значимыми факторами риска были хронический пиелонефрит (18,4%), цистит (2,5%), МКБ (1,3%). К факторам риска необходимо отнести наличие детских инфекционных болезней в анамнезе матери (ветряная оспа - 78,7%, корь - 11,4% и паротит - 14,5% и др.) с высокой вероятностью их влияния на антенатальную и раннюю неонатальную гибель новорожденного (плода). Наиболее важными среди СТЗ в анамнезе женщины были сифилис (8,6%), кандидоз (4%).

В последнее десятилетие отмечена повышенная сексуальная и низкая контрацептивная активность женщин фертильного возраста. Отмечается крайне низкий уровень медицинской информированности по вопросам контрацепции, гармоничных сексуальных отношений, планирования семьи, что способствует формированию высокой частоты осложнений беременности и родов, приводящих к ПП. В структуре патологических состояний женщин преобладали нарушения менструальной функции, хронические воспалительные гинекологические заболевания (15,6%). Сексуальное поведение женщин характеризовалось несколько-ранним вступлением в половые отношения (46,6%), преобладанием добрачных сексуальных связей и сожительств (61,6%). Пороки развития матки (1,3%) также являются прогностическим фактором риска ранней неонатальной гибели новорожденного. Бесплодием в течение двух лет и

более страдали 31,2% женщин. Наиболее высокий риск ПП отмечался при первых родах и очень высокий при четвертых и последующих. При анализе акушерского анамнеза женщин с ПП было установлено, что у значительной части из них роды были срочные (52,3%), преждевременные роды (71,1%), переношенная (0,4%), внематочная беременность (1,8%), аборты (48,1%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез прогностически является выраженным фактором риска ПП.

Полученные данные свидетельствуют, что перинатальные потери в большинстве своем связаны с отклонениями в течение беременности и родов. На жизнеспособность новорожденных отрицательное влияние оказывают внутриутробная гипоксия, асфиксия, ВПР, респираторные нарушения, ВУИ. Одними из основных причин ПП, связанных с заболеваниями матери, осложнениями беременности и родов, являются СТЗ, поздние токсикозы, патология плаценты, анемия беременных, нарушения кровообращения в пуповине и т.д. Среди СТЗ беременных наиболее значимыми были кандидоз (26,2%), микоплазмоз (21,3%), хламидиоз (21,3%), сифилис (19,3%), трихомониаз (9,7%). Установлено, что эти факторы риска достоверно взаимосвязаны с ПП. Большую озабоченность вызывает группа не обследованных на СТЗ женщин (53,2%). Однако в динамике за 5 лет отмечены положительные сдвига. При анализе течения беременности женщин с ПП были выявлены кольпиты различной этиологии (65,1%), а также такие осложнения беременности как ХФПН декомпенсированная (58,9%), анемия (48,2%), бессимптомная бактериурия (32,5%), преэклампсия (31,1%), ОФПН (22,6%), которые могут являться прогностически важными факторами риска мертворож-даемости. Среди осложнений в родах у женщин с ПП прогностически важными были: обвитие пуповины (20,6%), ПОНРП (12,6%), выпадение пуповины (2,9%). Полученные данные свидетельствуют, что уровень ПОНРП и выпадения пуповины в динамике за 5 лет возрос в 2 раза. У обследованных женщин ПП были при преждевременных родах в 71,9%, при срочных родах в 27,7%, при переношенной беременности в 0,4% случаев. Отмечен факт увеличения числа ПП при срочных родах. К прогностическим факторам риска по ПП относится многоплодие (3,1%), отхождение мекония в околоплодные воды (66,3%), внутриутробная гипоксия (87,2%). Выявлена прямая взаимосвязь между отхождением ме-кония в околоплодные воды и внутриутробной гипоксией плода. ВУИ у 90,1% плодов (новорожденных) играла главенствующую роль в причинах ПП. Отмечено преобладание ВУИ в антенатальном периоде (85,9%). В большинстве случаев была отмечена бактериальная инфекция (стреп-

тококк группы В, золотистый, эпидермальный стафилококки, кишечная палочка). ВУИ явилась основным заболеванием в 18% случаев ПП. Среди причин ПП со стороны плода (новорожденного) наиболее достоверными были пневмонии различной этиологии (21%), гнойный менингит (9,5%), антенатальная асфиксия (60,7%), интранатальная асфиксия (17,4%), недоношенность (68,7%), нарушение сердечного ритма (62,7%), аспирация околоплодных вод (52,2%) или мекония (4,4%), ВПР (13,3%), водянка серозных полостей (2,2%), ЗВРП (32,5%), хромосомные аномалии (2,7%). Большую часть ВПР составили аномалии развития центральной нервной системы и органов чувств (8,4%), при этом наблюдался рост этой патологии в динамике за 5 лет. Немаловажное значение имели такие факторы риска как преждевременное отхождение околоплодных вод у 22,5% женщин с ПП, а также патология последа, представленная хориоамниопитом (22,1%), хориодецидуитом (24,1%), являющихся выраженным фактором риска потери ребенка в перинатальном периоде. Представленные результаты исследования свидетельствуют о важной роли неблагоприятных факторов риска в формировании уровня и структуры ПП.

В четвертой главе представлены результаты клинического анализа репродуктивного здоровья, акушерско-гинекологической и экстра-генитальной патологии 283 беременных группы риска. По данным исследования удельный вес женщин, начавших половую жизнь вне брака составляет 39,9% (на 15,7% больше, чем в контрольной группе). Доля женщин имевших нарушения менструальной функции составила 24,4%, а с хроническими воспалительными заболеваниями матки и придатков в стадии ремиссии - 18,4%. Отмечено значительное влияние этих факторов риска на антенатальную и раннюю неонатальную гибель ребенка. Обследованные беременные в анамнезе имели эрозию шейки матки (39,9%), состояние после ДЭК, КК (7,8%), операции на матке или придатках (6,4%), бесплодие в течение 2-х лет и более (12,7%), искусственную инсеминацию (2,8%), стимуляцию овуляции или ЭКО (1,4%), амниоцентез по медицинским показателям (1,8%), что в значительной может оказывать на интранатальную и раннюю неона-тальную гибель новорожденного (плода). ОПГ-гестоз (11%) и послеродовые кровотечения при предыдущей беременности (2,5%) были взаимосвязаны с вероятностью возникновения антенатальной гибели плода и низкой оценкой новорожденного (0-2 балла) по шкале Апгар. Эти осложнения в контрольной группе встречались реже соответственно в 7 и 3,1 раза.

Клинические обследования состояния беременных группы риска показали, что осложнения беременности и родов находятся в выраженной взаимосвязи с перинатальными потерями. Наиболее важными были СТЗ (37,1%), преэклампсия (50,9%), ХФПН (100%), особенно декомпенсиро-ванная. Эти виды патологии оказывали влияние на вероятность возникновения антенатальной и интранатальной гибели плода. Тазовое пред-лежание (5,7%),. истинный узел пуповины (0,7%), ПОНРП (1,4%), плотное прикрепление плаценты (1,8%), острая гипоксия плода (14,5%) также имели высокую прогностическую вероятность влияния на ПП. Среди ВУИ наиболее повреждающим оказался сифилис (1,4%). Антенатальная асфиксия плода (26,5%) стала одним из прогностических факторов риска его антенатальной гибели (в контрольной группе в 3 раза меньше). Одной из основных причин интранатальной гибели плода была интра-натальная асфиксия (31,1%). Аспирация околоплодных вод (5,3%) с прогностической вероятностью может влиять на антенатальную и ин-транатальную гибель плода (в контрольной группе в 6,6 раз меньше). ВПР плода (6%) в значительной мере влияют на его интранатальную гибель (в контрольной группе в 3,7 раз меньше). Такие патологии как хромосомные аномалии (0,7%), нарушение сердечного ритма плода (новорожденного) по тем или иным причинам (11,7%), плацентит (15,9%), хориоамнионит (3,2%) определяли вероятность возникновения ПП. В группе женщин с физиологической беременностью плацентит встречался в 2,2 раза реже, а хориоамнонит - в 4 раза. Разработка системы медико-организационных технологий по раннему распознанию и прогнозированию патологии матери и плода на основе индивидуального моделирования позволяют изменить структуру и уровень ПП.

Соматическое здоровье женщин является основой репродуктивного здоровья. Проведенное исследование показало, что среди болезней органов дыхания наиболее важными были хронические тонзиллит (39%) и бронхит (5%), бронхиальная астма с частыми приступами (3,2%), гипертоническая болезнь (1,4%), врожденные и приобретенные пороки сердца матери (1,4%) и др. Из 283 женщин группы повышенного риска по ПП 31,8% имели болезни органов пищеварения, 35,7% - болезни почек и мочевыводящих путей, 13,9% - варикозную болезнь, 4,7% -болезни эндокринной системы и 4,3% - миопию высокой степени (>5Б), что достоверно способствовало вероятности возникновения ПП. Соматический анамнез беременных из группы риска был отягощен аллергией различной этиологии (27%), анемией (15,5%), эпилепсией (1,1%), СТЗ (83,4%). Это обуславливает необходимость ранней диаг-

ностики экстрагенитальной патологии, лечебно-профилактических мероприятий, укрепляющих соматическое здоровье женщин планирую -щих иметь ребенка.

В пятой главе представлены результаты изучения влияния медико-социальных факторов риска на формирование акушерско-гинеко-логической патологии среди 283 беременных группы (1) повышенного риска и у 124 женщин (2) с физиологическим течением беременности и родов. Основная доля беременных 1-й группы была в возрастной категории 20-29 лет (65,4%). Результаты медико-социологических обследований свидетельствуют, что к факторам риска, способствующим формированию перинатальных потерь следует отнести такие как незамужнее состояние женщины, наличие неполной семьи, низкий уровень медицинской информированности и образования, состояние психологического неблагополучия в семье, недостаточный уровень социально-экономического благополучия семьи, характер и качество питания, гигиенические характеристики трудовой деятельности, особенности образа жизни и низкая профилактическая активность женщины. На структуру ПП влияли также уровень организованности, медицинской информированности и гигиенической грамотности опрошенных беременных 1-й группы. Полученные данные свидетельствуют, что своевременно встали на учет в женской консультации только 26,8% женщин. Среди женщин имевших интранатальную гибель плода большая часть была беременных, вставших на учет при поздних сроках беременности и нерегулярно посещавших женскую консультацию.

В шестой главе изложены основные клинико-организационные мероприятия, направленные на снижение и профилактику ПП. Определена значимость факторов риска, формирующих акушерско-гинекологическую патологию, рассчитаны прогностические значения антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной гибели новорожденного (плода). Дано обоснование медико-социальных мероприятий, направленных на профилактику и снижение потерь детей в перинатальный период. Проведенное исследование позволило установить высокую прогностическую значимость воздействия на вероятность формирования перинатальных потерь при антенатальной гибели плода (антенатальной асфиксии, ВПР органов и систем плода, наличия преждевременных родов в анамнезе, неблагоприятных социально-экономических условий и образа жизни в семье и др.) при интрана-тальной гибели плода (нарушении кровообращения в пуповине, преэк-лампсии, недоношенности плода, острой фетаплацентарной недоста-

точности, ВПР ЦНС и органов чувств плода, интранатальной асфиксии, пороке сердца у матери и др.), при ранней неонатальной смерти новорожденного (дыхательном и метаболическом ацидозе, ВУИ новорожденного, внутриутробной гипоксии, анемии беременных, преждевременном отхождении околоплодных вод, болезни эндокринной системы, ВПР у ближайших родственников и др.).

По результатам исследования были определены факторы риска и составлена таблица, по которой возможно с высокой достоверностью прогнозировать вероятность возникновения ПП (табл. 2).

Таблица 2

Прогностические факторы риска, приводящие к вероятности возникновения перинатальных потерь

№ Фактор риска х, а,' а,2 А С| с2 С

код нет да а,1-а,2 нет да С|-С2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Аспирация плодом: нет - мекония - о/пл. вод 0 1 2 1,6 10,9 -9,3

2. Нарушение сердечного ритма у плода: нет/да 0/1 15,8 27,8 -12,0

<3 Ч о 3. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты: нет/да 0/1 83,7 107,3 -23,6

л f-а. и 4. Микоплазмоз во время беременности: нет/да 0/1 2,2 7,9 -5,7

о « X 5. Пристрастие супруга к алкоголю: нет/да 0/1 29,7 37,8 -8,1 -48,8 -84,2 35,4

л 5 и £ < 6. Хориоамнионит: нет/да 0/1 43,2 53,2 -10,0

7. Истинный узел пуповины: нет/да 0/1 171,9 188,0 -16,1

8. Тяжелые физические нагрузки: нет/да 0/1 6,2 9,7 -3,5

9. Гипертоническая болезнь матери: нет -1 степени - II степени - III степени 0 1 2 3 96,4 106,7 -10,3

Продолжение таблицы 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Характер наблюдения в ж/к:

а Ч о с: с л - регулярно - нерегулярно - не наблюдалась 1 2 3 2,8 8,3 -5,5

о. а> 2. Острая гипоксия плода: нет 0

з и - отслойка плаценты 1

£ - пережатие пуповины 2 1,1 3,9 -2,8

Л 1 - истощение комп.-приспо-собительных реакций плода 3

<5 си н 3. Гидроцефалия плода: нет/да 0/1 175,4 217,6 -42,2

4. ВПР органов дыхания: нет/да 0/1 30,1 57,6 -27,5

1. Дыхательный и метаболический ацидоз (СДР): нет/да 0/1 12,4 27,9 -15,5

о 2. Инфекция у новорожденного: нет 0

о X - пневмония (стафилококки, Е.соН, клебсиелла, синег- 1 2,2 4,6 -2,4

* нойная палочка)

Си о - хламидийная пневмония 2 -0,5 3,8 -4,3

со О X л 3. Преждевременное отхож-дение о/пл. вод: нет/да 0/1 6,1 7,8 -1,7

Ё. 4. Анемия беременных: нет 0

г и -1 степени 1 0,9 1,7 -0,8 -48,8 -84,2 35,4

к « - II степени 2

X иО - Ш степени 3

<3 X 5. Внутриутробная гипоксия новорожденного: нет/да 0/1 13,1 15,1 -2,0

и ее 6. Недоношенный ребенок: нет/да 0/1 -4,8 -2,1 -2,7

X М О. 7. ВПР у ближайших родственников: нет/да 0/1 33,4 36,3. -3,5

8. Болезни эндокринной системы (кроме СД, ДНЗ): нет/да 0/1 58,4 62,3 -3,9

Для определения принадлежности женщины к группе риска по ПП использовались формулы:

¡=1 ¡=1

а|, а* - коэффициент соответствующих групп, сь с2 - константы,

^ - закодированный фактор риска беременной женщины.

Если У1>У2, то беременная относится к I группе - нет риска ПП;

Если У1<У2, то беременная относится ко II группе - есть риск ПП;.

Или У, - У2=У, соответственно:

п

У = £ А • х 8 + С , где

1=1

А=(а,!-а12),С = (с1-с2)

При У>0 - женщина относится к I группе, при У<0 - ко II группе.

Для каждой беременной отмечались соответствующие ей факторы риска (хО и определялась ее принадлежность к группе риска по ПП. Включение факторов в дискриминационные уравнения и их ранжирование основывалось на величине Б-критерия Фишера. Отнесение наблюдений к той или иной группе осуществлялось путем вычисления дискриминантных сумм для каждой из групп (У^Уг) и определения максимальной или же путем вычисления их разницы (У=УГУ2). Так например, если у беременной в анамнезе имеется гипертоническая болезнь II степени (Х|=2), тяжелые физические нагрузки на рабочем месте (х,=1), конфликты в семье на почве пристрастия супруга к алкогольным напиткам (хг=1), среди осложнений беременности и родов такие, как микоплазмоз во время беременности (х,=1), нарушение сердечного ритма у плода (х,=1) и аспирация им мекония (х,=1), хориомнионит (х,=1), то при расчете разницы дискриминантных сумм (У) с помощью табл. 2 мы получаем следующее: У = (-10,3 • 2 - 3,5 • 1 - 8,1 • 1 - 5,7 • 1 -- 12,0 • 1 - 9,3 ■ 1 - 10,0 • 1) + 35,4 = -33,8. У<0, Разница дискриминантных сумм меньше нуля, соответственно у данной беременной высока вероятность потери ребенка в антенатальный период.

Нами предложена схема дифференцированной диспансеризации различных, контингентов беременных, которая включает стандартный набор тактических решений и клинико-организационных мероприятий, определяющих объемы медицинской помощи на каждом этапе ее оказания. Доказано, что многоэтапная система помощи беременным предоставляет им равные условия в реализации профилактических мер, направленных на снижение риска ПП. Первый этап организационных ме-

роприятий - это выделение беременных группы риска по ПП в женской консультации. На них должна заполняться бланк-карта, а также при каждом дородовом визите должна проводится скрининг-диагностика риска ПП. На втором этапе желательно амбулаторное консультирование специалистом по ведению беременных высокого риска потери ребенка в перинатальный период. Третий этап предусматривает стационарное лечение или решение вопроса о сохранении беременности.

Приоритетными направлениями в области охраны материнства и детства, снижения и профилактики ПП являются:

- разработка и внедрение целевых программ по различным вопросам профилактики и снижения ПП;

- соблюдение единых прогностических стандартов выявления беременных группы риска по ПП;

- последовательная реструктуризация акушерских стационаров в целях обеспечения современными перинатальными технологиями;

- использование принципов этапности и преемственности в работе женских консультаций и родильных домов по вопросам перинатальной охраны ребенка;

- увеличение числа реанимационно-консультативных и перинатальных центров для оказания экстренной и неотложной помощи беременным, роженицам и новорожденным;

- обеспечение современной диагностики и лечения внутриутробных инфекций;

- формирование системы гигиенического воспитания, пропаганды здорового образа жизни, повышение уровня медицинской информированности по вопросам контрацепции, гармоничных сексуальных отношений, планирования семьи женщин репродуктивного возраста.

Научное обоснование и решение данных вопросов позволит снизить уровень ПП, прогнозировать их у беременных повышенного риска, оказывать своевременную медицинскую помощь, снижающую риск потери ребенка в перинатальный период.

ВЫВОДЫ

1. В современных социально-экономических и демографических условиях России снижение и профилактика перинатальных потерь являются приоритетными медико-организационными мероприятиями. В динамике (1997-2001 гг.) в Санкт-Петербурге установлена устойчивая тенденция снижения перинатальной смертности (1997 г. - 19,3%о; 1998 г. -14,6%о; 1999 г. - 12,7%о; 2000 г. - 11,9%о; 2001 г. - 9,9%о). Почти в 2 раза

отмечено снижение антенатальной смертности, однако высокий удельный вес составляет интранатальная (16,3%) и ранняя неонатальная (13,4%) гибель плода (особенно при преждевременных родах).

2. Среди факторов риска формирования акушерско-пшеколо-гической патологии, приводящих к перинатальным потерям, высокую прогностическую значимость влияния имеют такие как: условия трудовой деятельности с воздействием физических и химических факторов; неудовлетворительные условиях проживания (особенно в общежитиях, коммунальных условиях); неблагоприятные психологические взаимоотношения в семье; качество питания; злоупотребление алкоголем и курением; наличие нежелательной беременности и др. Установлен низкий уровень медицинской информированности по вопросам репродуктивного поведения и медико-социальной активности беременных. Это достоверно влияло на вероятность антенатальных потерь (75%), на интрана-тальную (17,2%) и раннюю неонатальную гибель плода (12,4%).

3. Наличие экстрагенитальной патологии у матери является одним из значимых факторов риска, влияющих на уровень и структуру перинатальных потерь. Среди обследованных женщин выявлены перенесенные детские инфекции (ветряная оспа - 78,7%, паротит - 14,5%, корь - 11,4%); болезни органов дыхания (70,3%); болезни органов пищеварения (26,6%); болезни почек и мочевыводящей системы (22,2%); болезни эндокринной системы (10,3%); болезни системы кровообращения (2,5%); системные заболевания (1,7%); болезни крови (1,1%); болезни центральной нервной системы (0,9%); инфекции передающиеся половым путем (12,6%) и др.

4. В структуре акушерско-гинекологической патологии преобладали нарушения менструальной функции и хронические воспалительные гинекологические заболевания при их высоком прогностическом уровне влияния на антенатальную и интранатальную гибель плода. Данные клинических обследований свидетельствуют, что нарушения менструальной функции отмечено у 24,4% обследованных; маточные кровотечения у 13,7% (из них часто 3,5%); хронические воспалительные заболевания матки и придатков у 18,4%; киста яичника у 6,7%; эрозия шейки матки у 39,9% женщин; состояние шейки матки после диатер-мокоагуляции и криокоагуляции (7,8%); операции на матке или придатках имели 6,4%; бесплодие в течение двух и более лет - 12,7%; замершая беременность у 4,9%; ОПГ-гестоз при предыдущей беременности отмечен у 11% женщин. Наиболее высокий риск перинатальных потерь возникал при первых и при третьих родах, при срочных и

преждевременных родах, при частых абортах, при осложненных предыдущих беременностях, при оперативных вмешательствах и травмах родовых путей, при гнойно-септических инфекциях после родов и др.

5. Доказана прогностическая вероятность перинатальных потерь во взаимосвязи с нарушениями течения беременности и родов. Высокую значимость влияния имеют кольпиты, острая и хроническая фетопла-центарная недостаточность, анемия беременных, инфекции мочевыво-дящих путей, преэклампсия и др. Среди осложнений в родах у женщин с перинатальными потерями прогностически значимыми факторами риска являются преждевременное отхождение околоплодных вод, об-витие пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины.

6. Среди причин со стороны плода с достоверной вероятностью влияющих на ПП важно выделить следующие: внутриутробная гипоксия (87,2%), аспирация плодом околоплодных вод или мекония (56,6%), антенатальная (60,7%) и интранатальная асфиксии (17,4%), ЗВРП (32,5%), которые в динамике за 5 лет имели тенденцию роста. Также необходимо ранее распознание ВПР (13,3%) и хромосомных аномалий (2,7%) плода в условиях женской консультации, медико-генетического, перинатального центра.

7. Проведенное математико-статистическое моделирование с расчетом прогностических коэффициентов свидетельствует, что риск антенатальной гибели плода определяется влиянием не одного, а группы факторов, взаимодействующих друг с другом. Установлено, что медико-социальные факторы риска основных видов жизнедеятельности, медико-организационной активности и наличие экстрагенитальной патологии у матери в 60,1% оказывают влияние на риск возникновения антенатальной табели плода. Факторы риска репродуктивного поведения и здоровья матери, а также патология беременности и родов влияют на вероятность потери ребенка в антенатальном периоде соответственно в 78% и в 89%. Использование дискриминантного математического анализа позволило определить весовое значение влияния различных факторов риска в вероятности возникновения перинатальных потерь.

8. Анализ качества акушерско-гинекологической помощи беременным на различных этапах наблюдения позволил установить несоответствие уровня организационно-профилактической и лечебно-оздоровительной работы и показателей выявленной акушерско-гинекологической патологии женщин. Недостаточно налажена система преемственности в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий между различными

амбулаторно-поликлиническими учреждениями по месту работы и жительства, диагностическими центрами, женскими консультациями и родовспомогательными учреждениями. Отмечается низкий уровень обращаемости и несвоевременность обращения женщин в женские консультации. Для обеспечения условий по снижению и предупреждению перинатальных потерь разработан комплекс организационных, медико-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральным органам и учреждениям здравоохранения необходимо осуществлять формирование единых подходов к оценке и учету показателей перинатальных потерь на основе Ш СевероБалтийской классификации перинатальной смертности.

2. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно разработать региональную программу в развитие федеральной «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения» для решения задач по снижению и профилактике перинатальных потерь. На региональном уровне необходимо внедрять медико-организационные стандарты в области перинатальных технологий, направленных на совершенствование пренатальной диагностики и профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

3. Врачам и специалистам поликлиник, медико-санитарных частей, женских консультаций и родильных домов необходимо осуществлять дифференцированное диспансерное наблюдение женщин (особенно беременных) с учетом групп риска по перинатальным потерям. Формирование групп риска желательно проводить с учетом предложенных критериев оценки факторов риска и прогноза вероятности перинатальных потерь. Для обеспечения преемственности при проведении медико-социальных и клинико-организационных мероприятий может быть использована предложенная нами форма скрининг-диагностики риска перинатальных потерь. Профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия по коррекции здоровья матери должны осуществляться поэтапно и согласно единым территориальным стандартам, позволяющим оценить качество медицинской помощи.

4. Выявленные закономерности о влиянии факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям, представленные в методических рекомендациях «Профилактика перинатальных потерь», могут быть использованы при обучении студентов медицинских ВУЗов и при последиплом-

ной подготовке акушер-гинекологов, неонатологов, других специалистов работающих в системе родовспомогательных учреждений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Наджарян И.Г. Оценка факторов риска репродуктивного поведения и здоровья женщин фертильного возраста, приводящих к перинатальным потерям и их тенденции / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек, B.C. Лучкевич // Современное состояние детской и подростковой гинекологии в России: Материалы. 5-й Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов. - СПб, 2003.-С. 124-127.

2. Наджарян И.Г. Влияние экстрагенитальной патологии матери на структуру перинатальных потерь / Д.Ф. Костючек, И.Г. Наджарян, B.C. Лучкевич // Современное состояние детской и подростковой гинекологии в России: Материалы 5-й Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов. - СПб, 2003.-С. 127-130.

3. Наджарян И.Г. Современные особенности структуры и динамики перинатальных потерь / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек, B.C. Лучкевич // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - СПб., 2003. -№ 4. - С. 58-62.

4. Наджарян И.Г. Прогностическая оценка медико-социальных факторов риска образа жизни женщин, формирующих акушерско-гинекологическую патологию, приводящую к ПП / И.Г. Наджарян, B.C. Лучкевич, Д.Ф. Костючек // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Материалы 2-й Международной конференции. - СПб., 2003.-С. 88-91.

5. Наджарян И.Г. Современные особенности факторов риска репродуктивного поведения и здоровья женщин фертильного возраста, приводящих к перинатальным потерям / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек, B.C. Лучкевич // Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии: Материалы 2-й Международной конференции. - СПб., 2003. - С. 91-94.

6. Наджарян И.Г. Профилактика перинатальных потерь / И.Г. Над-жарян, Д.Ф. Костючек, B.C. Лучкевич // Методические рекомендации. -СПб., 2003.-19 с.

7. Наджарян И.Г. Факторы риска акушерско-гинекологической патологии при беременности и в родах / И.Г. Наджарян, Д.Ф. Костючек // Журнал акушерства и женских болезней. - СПб., 2004. - Том LIII. -Вып. 1.-С. 49-54.

НАДЖАРЯН Ивета Гагиковна. Клинико-статистическая оценка факторов риска акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям и их профилактика // Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 - акушерство и гинекология; 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение. -Санкт-Петербург, 2004. - 22 с.

_ЛП № 020496_

Подписано в печать 30.06.2004 г. Заказ № 273. Формат бумаги 60x84x16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1.0.

Типография ООО «Ладога». Санкт-Петербург, Выборская наб., д. 29.

16949

Актуальность исследования. В «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на период 2000-2004 года» в качестве одной из основных задач выделена необходимость совершенствования клинико-организационных форм профилактики факторов риска, приводящих к перинатальным потерям. Концептуальной основой для решения этой задачи является выявление и предупреждение репродуктивных нарушений, связанных с воздействием вредных факторов окружающей среды и образа жизни (Айлама-зян Э.К., 1998; Посисеева Л.В., 1999; Костючек Д.Ф., 2000; Кротин П.Н., 2000; Шарапова О.В., 2001; Шапкайц В.А., 2002; Сивогалова О.В., Денисов Э.И., Фролова Н.М., Курляндский Б.А., 2002 и др.). Перинатальные потери играют существенную роль в преждевременных потерях населения, занимая второе место после травм и отравлений. Показатели перинатальной и младенческой смертности отнесены ВОЗ к числу контрольных критериев, принятых при обеспечении здоровья нации. К сожалению, в Российской Федерации не отмечается стабильного снижения показателей перинатальной смертности, которые остаются на уровне 12,9%о - 15,8%о (Фролова О.Г., 2000., Борзова Н.Ю., 2000 и др.). Отсутствие положительной динамики в смертности детей от внутриутробных аномалий развития в определенной мере связано с ухудшением экологической ситуации, а также медленным внедрением технологий перинатальной диагностики врожденных пороков, недостатком центров ранней коррекции, в том числе внутриутробных пороков развития, совместимых с жизнью. В структуре смертности от отдельных состояний, возникших в перинатальный период, высокий удельный вес занимают внутриутробные инфекции (Зелинская Д.И., 2000).

Однако, до настоящего времени отсутствуют клинико-статистические исследования с оценкой воздействия факторов риска на формирование аку-шерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Недостаточно работ с анализом особенностей влияния медико-социальных факторов риска образа жизни женщин, способствующим перинатальным потерям. До настоящего времени отсутствует единая классификация причин перинатальной смертности. Не определены взаимосвязи и сила влияния факторов риска, приводящих к перинатальным потерям. При обосновании приоритетных направлений профилактики и снижения перинатальных потерь важным является определение групп женщин с высокой вероятностью формирования акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. •

Цель исследования: Клинико-статистическая оценка воздействия факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям и оптимизация методов их профилактики.

Задачи исследования:

• Дать клинико-статистическую оценку акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям (111 1).

• Выявить факторы риска акушерско-гинекологической патологии, приводящей к 1111.

• Проанализировать динамику и структуру ПП и дать медико-социальную оценку их формам и причинам.

• Установить особенности влияния медико-социальных факторов риска образа жизни женщин на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к ПП.

• Представить клиническую характеристику беременных групп риска по перинатальным потерям.

• Оценить состояние ребенка, погибшего в перинатальный период.

• Рассчитать вероятностно-прогностические показатели влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии с перинатальными потерями.

• Разработать медико-социальные мероприятия по профилактике и снижению ПЛ.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые разработана программа клинико-статистического изучения влияния факторов риска на акушерско-гинекологическую патологию, приводящую к ПЛ. Определён характер взаимосвязи между факторами риска образа жизни женщин и акушерско-гинекологической патологией, приводящей к ПП, а также выявлены и проанализированы современные особенности репродуктивной функции. Выявлена связь гибели ребенка в перинатальный период с состоянием репродуктивного и соматического здоровья матери и определён резерв снижения перинатальных потерь. Впервые представлены результаты медико-социологического исследования влияния факторов риска образа жизни женщин.

Выявлены и определены группы риска женщин. Впервые рассчитаны вероятностно-прогностические показатели влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Обоснованы организационные формы профилактики перинатальных потерь среди городских женщин.

Практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволяющими определить группы риска женщин с акушерско-гинекологической патологией, приводящей к перинатальным потерям. Выявленные закономерности дают возможность определить приоритетные мероприятия по первичной и вторичной профилактике акушерско-гинекологической патологии и перинатальных потерь. Практический интерес представляют данные о динамике и структуре перинатальных потерь с их медико-социальной оценкой.

Использование алгоритма и методики расчета вероятностно-прогностических показателей влияния факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии с перинатальными потерями позволяет прогнозировать изменение репродуктивного здоровья, внедрять программу координации деятельности различных врачей-специалистов при планировании и проведении профилактических мероприятий и обеспечении эффективной помощи при беременности, в родах и в послеродовом периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты медико-социальной и клинико-статистической оценки факторов риска формирования акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям. Среди обследованных женщин установлена значительная группа риска по трудовой деятельности, по семейному положению, по условиям проживания и особенностям образа жизни, по наличию экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний.

2. Структура и динамика перинатальных потерь. Отмечена устойчивая тенденция к снижению перинатальных потерь за последние 5 лет, однако высокий удельный вес составляют интранатальная и ранняя неонатальная смертность.

3. Показатели репродуктивного здоровья обследованных беременных группы риска. Определена прогностическая значимость видов акушерско-гинекологической патологии, влияющих на вероятность возникновения антенатальной, интранатальной и ранней неонатальной гибели новорожденного (плода).

4. Проведенные исследования свидетельствуют о низких показателях медицинской информированности в вопросах репродуктивного поведения и медико-социальной активности беременных, что способствовало высокой вероятности возникновения перинатальных потерь.

5. Медико-организационные мероприятия по сохранению репродуктивного здоровья женщин, профилактике и снижению перинатальных потерь среди беременных групп риска.

Внедрение результатов исследования. Практически важными являются результаты клинико-статистической оценки состояния ребенка, погибшего в перинатальный период, которые могут быть использованы медицинскими работниками для профилактики перинатальных потерь. Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность родовспомогательных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, представлены в методических рекомендациях, утвержденных Комитетом по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга «Профилактика перинатальных потерь» (2004).

Материалы диссертации используются при обучении студентов и в системе последипломного образования на кафедрах акушерства и гинекологии, общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербугской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова МЗ и CP РФ.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были представлены на:

• 2-й Международной конференции «Актуальные вопросы реабилитации и эрготерапии» (СПб., 2003).

• 5-й Всероссийской научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» (СПб., 2003).

• Научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова «Общественное здоровье и здравоохранение» (СПб., 2003).

• Научно-практических конференциях молодых ученых СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2003).

Публикации. Основные положения опубликованы в 7 научных работах.

Личный вклад автора. Автором разработана программа и проведено медико-социальное и клинико-статистическое исследование. Проведен сбор научной информации путем выкопировки данных из первичной медицинской документации 3-х родильных домов (около 5000 документов). Автором проведено медико-социологическое исследование среди беременных и рожениц. С участием автора проводилось клиническое обследование и наблюдение беременных. Осуществлен клинико-статистический анализ с проведением многофакторного и расчета прогностических коэффициентов. Автором осуществлялось планирование, обобщение, медико-социальный, клинический и клинико-статистический анализ результатов (доля участия автора в накоплении и анализе материалов до 100%, в математико-статистической обработке до 80%).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, программы, методики и организации исследования и 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений и документов подтверждающих внедрение полученных результатов в практику. Текст изложен на 161 страницах машинописного текста, иллюстрирован 22 таблицами, 8 рисунками, 2 схемами. Библиографический указатель содержит 282 источника, в том числе 96 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В современных социально-экономических и демографических условиях России снижение и профилактика перинатальных потерь являются приоритетными медико-организационными мероприятиями. В динамике (19972001 гг.) в Санкт-Петербурге установлена устойчивая тенденция снижения перинатальной смертности (1997 г - 19,3%0; 1998 г - 14,6%0; 1999 г - 12,7%о; 2000 г - 11,9%о; 2001 г - 9,9%о). Почти в 2 раза отмечено снижение антенатальной смертности, однако высокий удельный вес составляет интранатальная (16,3%) и ранняя неонатальная (13,4%) гибель плода (особенно при преждевременных родах — срок гестации 34-37 недель).

2. Среди факторов риска формирования акушерско-гинекологической патологии, приводящих к перинатальным потерям, высокую прогностическую значимость влияния имеют такие как: условия трудовой деятельности с воздействием физических и химических факторов; неудовлетворительные условиях проживания (особенно в общежитиях, коммунальных условиях); неблагоприятные психологические взаимоотношения в семье; качество питания; злоупотребление алкоголем и курением; наличие нежелательной беременности и др. Установлен низкий уровень медицинской информированности по вопросам репродуктивного поведения и медико-социальной активности беременных. Это достоверно влияло на вероятность антенатальных потерь (75%), на интранатальную (17,2%) и раннюю неонатальную гибель плода (12,4%).

3. Наличие экстрагенитальной патологии у матери является одним из значимых факторов риска, влияющих на уровень и структуру перинатальных потерь. Среди обследованных женщин выявлены перенесенные детские инфекции (ветряная оспа - 78,7%, паротит - 14,5%, корь - 11,4%); болезни органов дыхания (70,3%); болезни органов пищеварения (26,6%); болезни почек и мочевыводящей системы (22,2%); болезни эндокринной системы (10,3%); болезни системы кровообращения (2,5%); системные заболевания (1,7%); болезни крови (1,1%); болезни центральной нервной системы (0,9%); инфекции передающиеся половым путем (12,6%) и др.

4. В структуре акушерско-гинекологической патологии преобладали нарушения менструальной функции и хронические воспалительные гинекологические заболевания при их высоком прогностическом уровне влияния на антенатальную и интранатальную гибель плода. Данные клинических обследований свидетельствуют, что нарушения менструальной функции отмечено у 24,4% обследованных; маточные кровотечения у 13,7% (из них часто 3,5%); хронические воспалительные заболевания матки и придатков у 18,4%; киста яичника у 6,7%; эрозия шейки матки у 39,9% женщин; состояние шейки матки после диатермокоагуляции и криокоагуляции (7,8%); операции на матке или придатках имели 6,4%; бесплодие в течение двух и более лет - 12,7%; замершая беременность у 4,9%; ОПГ-гестоз при предыдущей беременности отмечен у 11% женщин. Наиболее высокий риск перинатальных потерь возникал при первых и при третьих родах, при срочных и преждевременных родах, при час1 тых абортах, при осложненных предыдущих беременностях, при оперативных вмешательствах и травмах родовых путей, при гнойно-септических инфекциях после родов и др.

5. Доказана прогностическая вероятность перинатальных потерь во взаимосвязи с нарушениями течения беременности и родов. Высокую значимость влияния имеют кольпиты, острая и хроническая фетоплацентарная недостаточность, анемия беременных, инфекции мочевыводящих путей, преэк-лампсия и др. Среди осложнений в родах у женщин с перинатальными потерями прогностически значимыми факторами риска являются преждевременное отхождение околоплодных вод, обвитие пуповины, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, выпадение пуповины.

6. Среди причин со стороны плода с достоверной вероятностью влияющих на ПП важно выделить следующие: внутриутробная гипоксия (87,2%), аспирация плодом околоплодных вод или мекония (56,6%), антенатальная (60,7%) и интранатальная асфиксии (17,4%), ЗВРП (32,5%), которые в динамике за 5 лет имели тенденцию роста. Также необходимо ранее распознание ВПР и хромосомных аномалий плода в условиях женской консультации, медико-генетического, перинатального центра, которые в наших исследованиях определены в 13,3%) и в 2,7% соответственно.

7. Проведенное математико-статистическое моделирование с расчетом прогностических коэффициентов свидетельствует, что риск антенатальной гибели плода определяется влиянием не одного, а группы факторов, взаимодействующих друг с другом. Установлено, что медико-социальные факторы риска основных видов жизнедеятельности, медико-организационной активности и наличие экстрагенитальной патологии у матери в 60,1% оказывают влияние на риск возникновения антенатальной гибели плода. Факторы риска репродуктивного поведения и здоровья матери, а также патология беременности и родов влияют на вероятность потери ребенка в антенатальном периоде соответственно в 78%) и в 89%>. Использование дискриминантного математического анализа позволило определить весовое значение влияния различных факторов риска в вероятности возникновения перинатальных потерь.

8. Анализ качества акушерско-гинекологической помощи беременным на различных этапах наблюдения позволил установить несоответствие уровня организационно-профилактической и лечебно-оздоровительной работы показателям выявленной акушерско-гинекологической патологии женщин. Недостаточно налажена система преемственности в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий между различными амбулаторно-поликлиническими учреждениями по месту работы и жительства, диагности ческими центрами, женскими консультациями и родовспомогательными учреждениями. Отмечается низкий уровень обращаемости и несвоевременность обращения женщин в женские консультации. Для обеспечения условий по снижению и предупреждению перинатальных потерь разработан комплекс организационных, медико-профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Федеральным органам и учреждениям здравоохранения необходимо осуществлять формирование единых подходов к оценке и учету показателей перинатальных потерь на основе III Северо-Балтийской классификации перинатальной смертности.

2. Комитету по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга целесообразно разработать региональную программу в развитие федеральной «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения» для решения задач по снижению и профилактике перинатальных потерь. На региональном уровне необходимо внедрять медико-организационные стандарты в области перинатальных технологий, направленных на совершенствование пренаталь-ной диагностики и профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

3. Врачам и специалистам поликлиник, медико-санитарных частей, женских консультаций и родильных домов необходимо осуществлять дифференцированное диспансерное наблюдение женщин (особенно беременных) с учетом групп риска по перинатальным потерям. Формирование групп риска желательно проводить с учетом предложенных критериев оценки факторов риска и прогноза вероятности перинатальных потерь. Для обеспечения преемственности при проведении медико-социальных и клинико-организацион-ных мероприятий может быть использована предложенная нами форма скрининг-диагностики риска перинатальных потерь. Профилактические и лечебно-оздоровительные мероприятия по коррекции здоровья матери должны осуществляться поэтапно и согласно единым территориальным стандартам, позволяющим оценить качество медицинской помощи.

4. Выявленные закономерности о влиянии факторов риска на формирование акушерско-гинекологической патологии, приводящей к перинатальным потерям, могут быть использованы при обучении студентов медицинских ВУЗов и при последипломной подготовке акушер-гинекологов, неонатологов, других специалистов работающих в системе родовспомогательных учреждений с использованием методических рекомендаций «Профилактика перинатальных потерь».