Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Клинико-социальные аспекты асоциального и агрессивного поведения психически больных детей и подростков

ь

На правах рукописи

0046И11 го МАТАРОВА НАТАЛЬЯ АНАТОЛЬЕВНА

Клинико-социальные аспекты асоциального и агрессивного поведения психически больных детей и подростков

14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 МАЙ

2010

Москва-2010

004601170

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Положий Борис Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Курашов Андрей Сергеевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет Росздрава"

Защита « » ¡ШЦ_2010 года в // часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419 г. Москва, ул. Донская, 43.

Почтовый адрес: 123473, г. Москва, Делегатская, 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук,

доцент

Р.ХгТаджиева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Социальная значимость и актуальность проблемы асоциального поведения несовершеннолетних определяется широкой распространенностью этого явления, жестокостью деяний, всё ещё достаточно высокой статистикой преступности среди детей и подростков в нынешнее время. Несовершеннолетние проявляют наибольшую криминальную активность по большинству видов преступлений (Я.В. Гилинский, В.А. Афанасьев, 1993; JI.M. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2005, 2006; В.Е. Еремин, 2007; Закон Краснодарского края, 2008; Н.В. Дыгова, 2009; С.А. Ахмедова, 2010). Обращает на себя внимание то, что в настоящее время количество правонарушений, совершаемых детьми и подростками с психическими отклонениями, значительно больше, чем среди не имеющих психических расстройств (Б.Д. Цыганков, А.И. Тюнева, А.И. Былим, 2006; Н.Г. Бутаева, 2007; A.C. Индии, 2009). Подавляющее большинство подростков -правонарушителей до 14 лет обнаруживают психические отклонения (A.B. Киренская 2006; Е.В. Макишкин, 2006; Т.Б. Дмитриева, 2006; Н.Е. Кравченко, 2007; Т.В. Базгадзе, Д.З. Зарубашвили, P.C. Аллахвердиева, 2007; J1.H. Назарова, 2010).

В процессе формирования девиантного поведения несовершеннолетних принимает участие множество конституционально-биологических, экзогенно-органических, социально-средовых факторов. Причем обращает на себя внимание тот факт, что как социально-психологические, так и медико-социальные факторы играют существенную роль даже при наличии психотических расстройств, а роль их у лиц, с так называемыми, стертыми формами патологии значительно возрастает (В.В. Королев 1992; Л.И. Вассерман, И.А. Горьковая, Е.Е. Р, 2001; И.О. Смакотина-Лацис, 2005; Е.Г. Дозорцева, 2007; H.A. Бахан, И.А. Артемьев, А.И. Мандель, 2010).

Однако, анализ современных работ, посвященных социально-психологическим и клиническим аспектам асоциального поведения

несовершеннолетних, показывает, что проблема исследовалась фрагментно, на определенных диагностических группах, а нередко и на малочисленных выборках. В тоже время, по мнению многих авторов (М.М. Мальцева, В.ГГ. Котов, 1995; Т.Б. Дмитриева, 1999; Л.М. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2005; Е.Г. Дозорцева, 2006; В.В. Вандыш-Бубко, Н.В. Дыгова, И.И. Заярная и др., 2006, С.А. Ахмедова, 2010), предсказывается ещё более интенсивный рост преступности несовершеннолетних, что делает необходимым расширение исследований по проблеме асоциального поведения психически больных детей и подростков, включающих широкий спектр клинических и социальных критериев и выполняющихся на объемных (статистически достоверных) выборках. Применительно не только к их полу, но также и месту жительства (сельская, городская местность). Учитывая значительный опыт Краснодарского края в вопросах профилактики правонарушений в детско-подростковой среде, настоящее исследование было выполнено в данном регионе.

Целью нашего исследования явилось выявление взаимосвязи клинических и социальных факторов, влияющих на формирование склонности к асоциальному поведению детей и подростков с психическими расстройствами, проживающих в сельской и городской местности, определение путей профилактики противоправных поступков. Задачи исследования:

1. Целенаправленно изучить группы психически больных детей и подростков, проживающих в сельской и городской местности, склонных к асоциальным поступкам и агрессивному поведению на основе расширенного комплекса медико-биологических и социально-экономических характеристик;

2. выявить и характеризовать систему связей между клиническими, медико-социальными параметрами. Определить ведущие из них в динамике развития асоциального и агрессивного поведения несовершеннолетних с психическими отклонениями;

3. обосновать меры медико-организационного характера, направленные на

профилактику противоправных поступков среди детей и подростков,

склонных к асоциальному поведению, применительно к полу и месту их

проживания (сельские, городские).

Основные положения выносимые на защиту:

1. На асоциальное поведение душевнобольных детей и подростков влияет

широкий комплекс медицинских, социально - средовых факторов;

2. Факторы, коррелирующие с асоциальным поведением, оказывают комплексное совокупное действие.

3. Выделено 16 ведущих факторов, способствующих проявлению асоциального поведения среди психически больных детей и подростков. Использование этих данных в практической деятельности детско-подростковых психиатров позволило целенаправленно осуществлять лечебно-профилактическую деятельность с контингентом душевнобольных несовершеннолетних, склонных к асоциальному и агрессивному поведению.

Научная новизна.

- впервые будет проведен статистический анализ совокупности клинико-социальных факторов и их взаимосвязей, оказывающих влияние на формирование асоциального поведения психически больных детей и подростков, проживающих как в сельской, так и в городской местности;

- будет проведен сравнительный анализ различных факторов с выявлением наиболее значимых для отдельных детско-подростковых групп с психическими нарушениями и асоциальным поведением;

- будут выявлены и обоснованы основные характеристики, различающие эти детско-подростковые группы.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты выявленных взаимосвязей: клинических, биологических и социально-экономических, влияющие на формирование склонностей к асоциальному поведению среди детей и подростков с психическими расстройствами найдут своё широкое применение в вопросах профилактики правонарушений и реабилитации в практике детско-подростковых психиатров.

Полученные данные позволяют целенаправленно использовать результаты исследования в практической работе детско-подростковых врачей внебольничной и стационарной психиатрической службы с целью

оптимизации лечебно-оздоровительной, реабилитационной,

психопрофилактической помощи детям и подросткам, имеющим поведенческие нарушения, основанной на принципах дифференцированное™, индивидуализации, этапности, преемственности.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детско-подростковой психиатрической стационарной и внебольничной службы: Республики Дагестан, Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского края, психиатрических учреждений г. Волгограда.

Результаты работы внедрены в учебно-педагогическую деятельность кафедр психиатрии: ГОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии Росздрава», ГОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета Росздрава».

Материалы исследований выборочно были использованы и в нормативной деятельности при разработке и принятия Закона Краснодарского края «В докладе о деятельности Уполномоченного по правам ребенка в Краснодарском крае, о соблюдении и защите прав, свобод и законных интересов ребенка в Краснодарском крае».

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, в т.ч. 9 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Автором лично проведено сплошное клинико-социалыюе и психометрическое обследование 420 пациентов, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором были разработаны: карта «клинико-социалыюго обследования психически больного несовершеннолетнего с асоциальным и агрессивным поведением». Определено, что дифференциация противоправных поступков среди душевно больных детей и подростков, склонных к антисоциальному и агрессивному поведению в зависимости от нозологической принадлежности показала, что при их осуществлении клинические вариации и симптоматические проявления практически не отличались у сельских и городских несовершеннолетних.

Апробация диссертации

Апробация диссертации проходила на расширенном заседании двух кафедр психиатрии (межфакультегской; ФПК и ППС) ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Росздрава» совместно с Краснодарским краевым научно-практическим обществом психиатров; на совместном совещании кафедр психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии и кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.

Основные положения диссертации представлены на Российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи, клинические и социальные аспекты». - Москва. - 2004; Второй научно-практической конференции психиатров и наркологов ЮФО с международным и всероссийским участием. - Ростов-на-Дону. - 2006; Научно-практической конференции «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи». -Москва. - 2009.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 151 странице машинописного текста, включающего 39 таблиц и 4 рисунка. Указатель литературы содержит 292 наименования, из них 224 отечественных и 68 зарубежных. В приложении приведена карта медико-социального исследования, использованная в работе.

Характеристика материала и методов исследования

Для реализации цели и задач исследования использовался клинико-психологический, социально-демографический и статистический методы.

Диссертация выполнена на основе специально разработанной для этого исследования карты клинико-социального обследования психически больных детей и подростков, склонных к асоциальным проявлениям. При заполнении карты преимущественно использовалась информация от самих детей и подростков, от родителей и близких родственников несовершеннолетних, из историй болезни стационарного больного, амбулаторных карт. В некоторых случаях сведения уточнялись у территориальных медицинских работников, а также у педагогов и воспитателей.

Материал для исследования получен в результате выборочного обследования 370 детей и подростков, страдающих психическими расстройствами и обнаруживающих проявления асоциального и агрессивного поведения (основная группа обследуемых). Сбор материала осуществлялся в течение 2007 года на базе ГУЗ «Специализированная клиническая психиатрическая больница № 1» и ГУЗ «Специализированная психоневрологическая больница» департамента здравоохранения Краснодарского края.

Обследуемые несовершеннолетние представлены жителями сельской местности - 173 (46,8%) больных и городскими - 197 (53,2%). По полу: мальчики - 286 человек (77,3%) и девочки - 84 чел. (22,7%).

В группу сравнения вошли 50 детей и подростков с психическими расстройствами, не сопровождающимися агрессивными и асоциальными тенденциями (контрольная группа). Из них проживающих в сельской местности - 23 чел. (46,0%), в городской - 27 чел. (54,0%).

Общий (суммарный) объем в исследованной выборке (обследуемые больные и контрольная группа) составил 420 человек.

Количественная характеристика исследуемых нами больных с асоциальным и агрессивным поведением в сопоставлении по диагностическим группам (МКБ-10), месту жительства (сельские и городские) и полу (мальчики, девочки) в абсолютных и процентных соотношениях представлены в табл. № I.

Таблица № 1

Исследуемые больные с асоциальным и агрессивным поведением в сопоставлении по диагностическим группам (МКБ-10), месту жительства (сельские, городские) и полу (мальчики, девочки) в абсолютном и процентном соотношениях.

Диагностические группы (шифр МКБ-10) и количество больных Место жительства и количество больных, % Пол Обследуемые больные

Абсолют, кол-во %

1 2 3 4 5

(F70.l-F70.8i ¥71.1-Р71.8; Р72.1-Р72.8). Умственная отсталость 156 чел. (42,2%) в т.ч. Сельские 71 чел. (47,4%) Мальч. 64 86,5

Девоч. 10 13,5

Городские 82 чел.(52,6%) Мальч. 61 82,4

Девоч. 21 25,6

(Р60.2 - БбО.З) Расстройства личности и поведения Сельские 24 чел. (47,1%) Мальч. 18 75,0

Девоч. 6 25,0

Городские 27 чел.(52,9%) Мальч. 17 63,0

Девоч. 10 37,0

1 2 3 4 51

(Т91.0- Р91.1; Б91.2) Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в детском и подростковом возрасте 127 чел. (34,3%) в т.ч. Сельские 58 чел. (45,7%) Мальч. 49 84,5

Девоч. 9 16,5

Городские 69 чел.(54,3%) Мальч. 51 73,9

Девоч. 18 26,1

(Е06.60; Р07.00) Органические расстройства обусловленные ЧМТ 25 чел. (6,8%) в т.ч. Сельские 12 чел. (48,0%) Мальч. 10 83,3

Девоч. 2 16,7

Городские 13 чел.(52,0%) Мальч. 9 69,2

Девоч. 4 30,8

(Р 06.66; Б 06.76). Органические расстройства, обусловленные вирусной инфекцией 4 чел. (1,1%) в т.ч. Сельские 1 чел. (25,0%) Мальч. 1 100,0

Девоч, - -

Городские 3 чел.(75,0%) Мальч. 1 33,3

Девоч. 2 66,7

(¥06.62-, ШЛ2\ Т01.02) Органические расстройства, обусловленные эпилепсией 7 чел. (1,9%) в т. ч. Сельские 4 чел. (57,1%) Мальч. 3 75,0

Девоч, 1 25,0

Городские 3 чел.(42,9%) Мальч. 2 66,7

Девоч. 1 33,3

ВСЕГО (по месту жительства и полу) 370 чел. (100%) в т.ч Сельские 173 чел. (46,8%) Мальч. 145 83,8

Девоч. 28 16,2

Городские 197 чел.(53,2%) Мальч. 141 71,6

Девоч. 56 28,4

Только по месту жительства 370 больных, в т. ч. Сельские 173 46,8

Городские 197 . 53,2

Только по полу 370 больных, в т. ч. Мальчики 286 77,3

Девочки 84 22,7

И Т О Г О (суммарно): 370 100,0

Для оценки статистических связей использовался показатель корреляции, сопровождающий статистический пакет программ Statistica for windows

(Боровиков В.П., Боровиков И.П., 1977). В их числе - анализ двумерных распределений, оснований на вычислении критерия хи-квадрат (у1) Пирсона.

Когда статистическая достоверность связи была установлена, сё сила измерялась с помощью показателя взаимной сопряженности признаков (Чупрова).

Для сопоставления частот конкретных диагнозов в контрольной и исследуемой группах использовался специальный вариант критерия Стьюдента, учитывающий ассиметрию распределения выборочных долей вариант около генеральной доли, когда последняя приближается к 0 или 1.

Многомерное шкалирование использовалось для оценки парных расстояний между обследуемыми и группировки их по критерию сходства комплекса признаков. Для этого применялась процедура кластерного анализа (внутрикластерной дисперсии расстояний).

На примере анализа связи двух признаков: принадлежности обследуемых больных к контрольной группе и основному диагнозу (в соответствии с МКБ-10), в табл. 2 представлено двумерное распределение обследуемых душевнобольных несовершеннолетних по этим признакам.

Таблица № 2

Двумерное распределение обследуемых по принадлежности к опытной

или контрольной группе и диагнозу

Диагноз Группа Всего

исследуем ая контрольная

1 2 3 4

Умственная отсталость 156(159,6) 26 (21,7) 182

Расстройство личности и поведения 51 (51,1) 7 (6,9) 58

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в детском и подростковом возрасте 127(117,2) 6(15,8) 133

Органические расстройства обусловленные черепно-мозговой травмой 25 (29,9) 9 (4,0) 34

1 2 3 4

Органические расстройства обусловленные инфекцией, интоксикацией 4(5,3) 0(0,8) 4

Органические расстройства, обусловленные эпилепсией 7 (6,2) 2 (0,7) 7

Всего 370 50 420

Примечание. В скобках после фактической численности класса распределения приведена теоретически ожидаемая в случае отсутствия связи между признаками.

Из табл. 2 следует, что частота 182 : 420 = 0,43 является оценкой вероятности иметь именно умственную отсталость среди прочих диагнозов. Частота 370: 420 = 0,88 отражает вероятность принадлежности к исследуемой группе душевнобольных детей и подростков, склонных к асоциальным проявлениям. Произведение этих вероятностей 0,88 х 0,43 = 0,38 отражает вероятность иметь оба эти признака (принадлежать к исследуемой группе больных с диагнозом «умственная отсталость»).

Следовательно, при общем суммарном объеме выборки 420 человек, их число составляет 420 х 0,38 = 159,6 (эта величина и приведена в скобках в соответствующем классе двумерного распределения).

Оценка статистической силы связи, между принадлежностью обследуемой и контрольной групп и диагнозом представлена в табл. № 3.

Таблица № 3

Частота двумерного распределения обследуемых по принадлежности к опытной и контрольной группам и диагнозу, %

Диагноз Группа

Опытная Контрольн. критерии

1 2 3 4

Умственная отсталость 42,2 52,0 1,31

Расстройство личности и поведения 13,8 ... 14,0 0,04

Эмоциональные расстройства и расстройства поведения в детском и подростковом возрасте 34,3 12,0 3,33*

1 2 3 .,: 4

Органические расстройства, обусловленные черепно-мозговой травмой 6,7 18,0 2,34*

Органические расстройства, обусловленные инфекцией, интоксикацией 1,1 4,0 0,56

Органические расстройства обусловленные эпилепсией 1,9 0,0 1,83

X2 = 18,4; р< 0,01; К = 0,14

Примечания: 1) Здесь и в последующих аналогичных таблицах X2 - фактическое значение критерия Пирсона, р - вероятность ноль-гипотезы об отсутствии связи между признаками, К - показатель взаимной сопряженности признаков (Чулрова); 2) * отмечены значения критерия Стьюдента, свидетельствующие о достоверности различий частот в группах на 5%-ом уровне значимости.

Из табл. 3 следует, что установленная слабая связь между принадлежностью больных несовершеннолетних к исследованной (опытной) и контрольной группам применительно к диагнозу обусловлена повышенной частотой эмоциональных расстройств и расстройств поведения (в обследуемых - 34,3% против 12,0% в контрольной, а также пониженной частотой в исследуемой (опытной) группе частотой органических расстройств, обусловленных ЧМТ (6,7% против 18,0% в контрольной).

Следующие таблицы двумерного распределения в соответствии с целью и задачей настоящего исследования построены по этому же принципу. Следовательно, в последующем описании изучаемых связей проводятся только полученные статистические разработки.

Результаты исследования.

Виды противоправных поступков среди душевнобольных детей и подростков, склонных к асоциальному и агрессивному поведению, применительно к месту жительства (сельская и городская), к полу и возрасту, которые были взяты за основу здесь и в последующем, в соответствии с целью и задачей исследования для примера приведены в табл. № 4.

Таблица № 4

Виды и частота противоправных поступков среди душевнобольных детей и подростков, склонны к асоциальному и агрессивному поведению, проживающих сельской и городской местности, применительно к полу и

возрасту, %

Виды антисоциального поведения Место жительства Пол Исследуемая выборка по возрасту, %

До 10 лет До 12 лет До 15 лет До 18 лет всего

1 2 3 4 5 6 7 8

Антидисциплинарное поведение в учебно-воспитательных учреждениях село мальч. - 12,6 16,8 25,9 55,3

девоч. 3,4 10,0 16,6 16,6 46,6

город мальч. 0,7 9Д 13,3 29,4 52,5

девоч. 14,8 22,2 14,7 27,3 51,7

Неповиновение и грубость к старшим и вызывающее поведение село мальч. - 2,8 25,8 36,4 65,0

девоч. 3,3 10,0 23,3 36,6 73,2

город мальч. 1,4 7,7 27,3 33,5 69,9

девоч. - 2,0 5,6 9,6 17,2

Отказ от учебы и трудовой деятельности село мальч. - 0,7 9,1 32,1 41,9

девоч. - - 6,7 26,6 33,3

город мальч. - - 6,4 27,8 34,2

девоч. - - 1,3 61.1 62,9

Бродяжничество село мальч. - 0,7 4,2 6,3 11,2

девоч. - - - 3,3 3,3

город мальч. - - 4,9 7,0 11,9

девоч. - - 1,8 3,7 5,5

Курение село мальч. - - 6,3 32,9 39,2

девоч. - - 6,7 6,7 13,4

город мальч. - 0,7 4,2 25,9 30,8

девоч. - . - 5,5 7,4 12,9

Употребление наркотиков и токсических веществ село мальч. - - 1,4 - 1,4

девоч. - - - - -

город мальч. - - 2,1 - 2,1

девоч. - - - - -

1 2 3 4 5 6 7 8

село мальч. - - 0,7 0,7 ■ 1,4:

Любые действия девоч. - - - - -

сексуального характера город мальч. - - 1,4 0,7 2,1

девоч. - - - -

село мальч. - 2,1 4,2 9,1 15,4

Хулиганство девоч. - - 3,3 3,3 6,6

город мальч. - 2,8 4,9 11,2 18,9

девоч. - - 3,7 1,8 5,5

село мальч. - 0,7 0,7

Кража, вымогательство девоч. - 1,4

город мальч. - 1.4

девоч. -

село мальч. 4,2 5,6 7,8 1,4 18,8

Жесткое обращение с девоч. 6,7 - 10,0 3,3 20,0

животными город мальч. 2,8 3.5 2,1 0,7 9,1

девоч. - 1,8 1,9 - 3,7

Как видно из табл. № 4, процентная частота противоправных поступков среди душевнобольных детей и подростков, склонных к асоциальному и агрессивному поведению, проживающих в сельской и городской местности, применительно к полу и возрасту указывает на наличие у них сочетанных видов асоциального и агрессивного поведения.

Как и следовало предполагать на первом месте стоит вид отклоняющегося поведения «Неповиновение и грубость к старшим и вызывающее поведение». Среди мальчиков сельской местности это имеет место в 65% случаев, среди сельских девочек - 73,2%; среди городских мальчиков ~ 69,9 %, среди городских девочек всего лишь 17,2%.

Выявлены значительные статистические расхождения по данному асоциального поведения «Неповиновение и грубость к старшим и вызывающее поведение» применительно к месту жительства в группах среди девочек: сельских было 73,2%, а городских всего лишь 17,2%. Это объясняется не только социально-экономическим укладом сельской жизни, требующего большой занятости на производстве и на собственном подворье, чтобы обеспечит свой хотя бы прожиточный минимум.

На втором месте стоит «Антидисциплинарное поведение в учебно-воспитательных учреждениях» в сельской местности среди мальчиков имеет место 55,3% случаев, среди девочек - 46,6%. Причем, как среди мальчиков, так и среди девочек, проживающих в сельской местности, наиболее высокая частота данного вида асоциального поведения имеет место в возрастных группах с 12 лет и больше (мальчики - село: до 12 лет - 12.6%; до 15 лет -16,8%; до 18 лет-25,9%; девочки - село - 10%; 16,6%, 16,6%, соответственно).

На третьем месте - «курение» - (в селе мальчишки - 39,2%, девочки -13,4%; среди городских курящих: мальчиков 30,8%, девочек - 12,9%), а также «отказ от учебы и трудовой деятельности» (среди сельских мальчиков - 41,9%, девочек - 33,3%; среди городских - мальчики - 34,2%, девочки - 62,9%). Большое различие, высокий показатель данного вида асоциального поведения среди девочек городской местности объясняется более высоким материальным достатком их родителей, в т.ч. и на одного члена семьи, что приводит к потребительскому отношению к жизни, негативному отношению к труду и учебе, и наличию гораздо больших возможностей беспечного времяпрепровождения.

Вид асоциального поведения «бродяжничество» также достоверно присущ таким подросткам: среди сельских мальчиков, имеет место - 11,2%; а среди девочек - 3,3%. Среди городских мальчиков - 11,9%; девочек - 5,5%. Как видно из данной таблицы, существенные различия среди мальчиков сельской и городской местности, в т.ч. и по их возрасту, по показателю частоты «бродяжничество» практически отсутствует. Имеющиеся различия показателя «бродяжничество» среди девочек городской местности (5,5%) обусловлены желанием иметь большую свободу и проявлениями протестных реакций на чрезмерную опеку со стороны родителей и большую возможную вероятность «затеряться» в большом городе, своевременно не оповестив о своем отсутствии. Не менее важным является и стремление городских девочек к взрослой жизни, не исключая и интимные отношения (в возрастной группе до 15 лет и старше).

Изученные нами такие виды асоциальных проявлений, как «любые действия сексуального характера», «побои и истязания...», «кража и вымогательство», «повреждение памятников, надгробий», имели лишь единичные случаи. Однако эти единичные случаи вызывали среди населения особо негативные реакции.

Учитывая, что вопросам употребления несовершеннолетними спиртных напитков в нашем обществе, особенно в Краснодарском крае, придается особое значение, нами было целенаправленно изучено отношение к алкоголизации среди родителей обследуемой группы детей и подростков склонных к асоциальному и агрессивному поведению, а также причастность к употреблению спиртных напитков их детей, применительно к месту жительства (село, город), полу и возрасту.

Таблица № 5

Употребление спиртных напитков среди родителей обследуемой группы детей, склонных к асоциальному и агрессивному поведению применительно к месту жительства, полу и возрастным группам, %

Отношение родителей обследуемой группы детей к употреблению спиртных напитков, % Причастны к употреблению спмиртнмх напитков их детей, применительно к месту жительства, полу и возрастным группам

Место жительства Родители Злоупотребляет Не злоупотребляет До 12 лет До 15 лет До18 лет Всего

М д М д М д М д

Село Отец 80,2 19,8 2,9 30,0 13,3 60,1 20,0 93,0 33,3

Мать 35,6 64,4

Город Отец 52,1 47,9 3,5 1,8 31,5 16,7 56,5 22,2 91,6 40,7

Мать 22,2 77,8

Примечание к табл. № 5. Отношение родителей к спиртным напиткам нами учитывалось, даже если на момент заполнения карты клинико-социального обследования семья уже была не полной (в сельской местности неполных семей было 41,2%; в городской - 49,3%). Причем в сельских «полных» семьях - в 20,4% случаев имело место наличие отчима, а в городских семьях - 24,1%.

Как и следовало предполагать, в семьях, в которых были дети с асоциальным и агрессивным поведением, родители, особенно отцы, в более чем половине случаев злоупотребляли спиртными напитками (в сельской местности - 80,2%; городской - 52,1%). В трети таких семей - матери также злоупотребляли спиртными напитками (в сельской местности - 35,6%; городской - 22,2%).

Можно смело констатировать, что имеет место негативное влияние пьющих родителей «алкогольной» семьи достоверно влияет на вероятность приобщения к алкоголю их детей.

Так, употребление спиртных напитков от общего их количества имеет место среди сельских мальчиков уже в возрастной группе до 12 лет в 2,9%, а среди городских 3,5%. В этой же возрастной группе были лишь единичные девочки (1,8%) из городской местности. Однако, с увеличением возрастного ценза до 15 лет - 30% и более среди мальчиков, вне зависимости от места жительства, употребляют спиртные напитки (сельские - 30,0%, городские -31,5%). Среди несовершеннолетних девочек, их частота почти вдвое меньше, чем у мальчиков, но все же остается на значительных негативных показателях и является следствием «комплексного» влияния родительской семьи на склонность их детей к употреблению спиртных напитков.

Так, в возрастной группе до 15 лет, среди девочек сельской местности эпизодическое употребление спиртных напитков имеет место в 13,3%, а среди городских - 16,7%. С возрастом, эта форма отклоняющегося поведения отчетливо возрастает. В возрастной группе до 18 лет девочек, которые употребляют спиртные напитки в сельской местности 20,0%, а городских -22,2%.

Завершая статистические пояснения данной таблицы, можно констатировать, что количество эпизодически употребляющих спиртные напитки несовершеннолетних душевнобольных действительно вызывает обеспокоенность. Среди несовершеннолетних мальчиков с учетом всех возрастных групп в сельской местности их 93,0%, а городской 91,6%. Подобная

удручающая статистика имеет место и среди девочек, в сельской местности от общего количества эпизодически употребляют спиртные напитки с учетом всех возрастных групп 33,3%, а в городской 40,7%.

Отсюда следует, что законодательно предпринимаемые вопросы на региональном уровне, в т.ч. и связанные с профилактикой различного рода противоправных действий, куда относиться и искоренение предпосылок к алкоголизации несовершеннолетних, являются своевременными и крайне необходимыми.

Мы осознанно не приводим таблицу, в которой нами были получены сведения - «употребления спиртных напитков» в контрольной группе среди родителей и их душевно больных детей без асоциальных и агрессивных проявлений применительно к месту жительства, полу и возрасту.

Это мы делаем по той причине, что частота злоупотребления спиртными напитками родителями имела место всего лишь в единичных случаях, а соответственно редко имело место эпизодическое употребление и среди их детей.

Нами установлено, что общие результаты скрининга указывают на возможную зависимость асоциального поведения психически больных детей и подростков от очень многих медицинских, биологических и социальных признаков (32 из числа учтенных 73 характеристик). Следовательно, число возможных факторов, провоцирующих асоциальное поведение велико (около 46% от учтенных признаков), что свидетельствует об их комплексЕюм и совокупном действии. Такая сочетанная закономерность говорит о сложности в определении относительной значимости каждого факторов в отдельности.

Статистическая обработка 32 двумерных распределений от 73 учетных характеристик (где был установлен факт корреляции) выявила результаты сравнения частот к группе и типу расстройства личности. В частности, для группы душевно больных подростков, проявляющих асоциальное поведение не характерны «шизоидное», «ананкастное» и «тревожное» расстройства. Для группы душевнобольных подростков, не проявляющих асоциального поведения

не свойственны диссоциальные и эмоционально-неустойчивые типы расстройств.

Анализ связи диагноза с асоциальным поведением, построенный на клинико-статистическом выделении типов психических расстройств, показал, что частота асоциального поведения в изучаемой нами выборке достоверно выше (34,3% против 12,0% в контрольной) в группе «эмоциональных расстройств» и «расстройств поведения» в детском возрасте. В группе с «органическими расстройствами», обусловленными черепно-мозговой травмой - достоверно ниже (6,7% против 18%). Отсюда следует, что именно ^социализированное и социализированное расстройства поведения относятся к категории диагностических рубрик, отражающих частоту асоциального поведения.

Выяснились существенные различия в частоте асоциального поведения в группе душевнобольных детей и подростков с диагнозом «органическое расстройство, обусловленное черепно-мозговой травмой». Обнаружено, что не все, а только один тип расстройств с такой обусловленностью способствует провоцированию антисоциального поведения, а именно «органическое расстройство личности». В этой группе частота асоциального поведения составляет 76,0% против 0,0% в контрольной группе.

К числу связанных с частотой асоциального поведения факторов относится и «патология беременности у матери и постнатального периода». Это в первую очередь имеет место при наличии токсикоза первой и второй половины беременности, а также наличие внутриутробных инфекций. Напротив, при протекании у матери беременности без патологии, соотношение частот в исследуемой (опытной) и контрольных группах обратное: 37,2% против 64,0%.

Факт «воспитания в полной семье», несомненно, снижает вероятность асоциальных наклонностей у ребенка или подростка (39,5% в исследуемой выборке против 84,0% в контрольной). Неполная семья всегда выражается в повышении такой вероятности 48,7% (сельские - 43,9%, городские - 44,7%).

Анализ связи «способа проведения досуга» с частотой асоциального поведения показал, что её снижению способствуют занятия в спортивных секциях, участие в общественной работе и увлечение техникой. Увеличению вероятности роста антисоциального поведения способствует такая форма проведения досуга, которую принято обозначать, как «улица».

Установлены достоверные различия частоты двумерного распределения микросоциальных факторов, в которых проживают душевнобольные дети, склонные к асоциальному поведению, так и дети без асоциальных проявлений. Так, «среднемесячный доход на одного члена семьи», где проживают дети, склонные к асоциальному поведению, гораздо ниже, нежели в сравнении с данными контрольной группы.

«Образовательный уровень» родителей достоверно причастен к частоте асоциального поведения их детей. Так, у матери в исследуемой выборке душевнобольных детей имели высшее образование 7,8% (в контрольной группе 14,0%), среднетехническое 7,0% (в контрольной группе 34,0%) и средне-специальное 16,2% (в контрольной группе 30,0%). Подобная закономерность «образовательного уровня» имеет место и среди отцов, дети которых душевно больны и склонны к асоциальным поступкам.

Сфера работы родителей по частоте двумерного распределения к принадлежности исследуемой группе душевнобольных детей, склонных к асоциальным проявлениям и контрольной группе показал, что «отсутствие постоянной работы» у матерей, как сельской, так и городской местности, относящихся к категории «Безработная», в группе душевнобольных детей и подростков с асоциальным и агрессивным поведением встречается частотой 33,7%, тогда как в контрольной группе всего лишь 2,0%. Подобная закономерность частоты двумерного распределения обследуемых по принадлежности к группе душевнобольных с асоциальными проявлениями и контрольной группе имеет место и в сфере работы отца.

Результаты проведенного исследования показывают, что асоциальные и агрессивные тенденции в поведении психически нездоровых

несовершеннолетних зависят от множества медико-биологических и социально-экономических факторов, действующих, как правило, совокупно. Нами определены ведущие из них.

По нашему мнению, полученные результаты настоящего исследования найдут свое широкое применение в вопросах профилактики правонарушений и реабилитацию среди психически больных детей - в практике детско-подростковых психиатров.

ВЫВОДЫ.

1. На асоциальное поведение душевнобольных детей и подростков оказывает влияние взаимосвязь множества медицинских, биологических, средовых и медико-социальных признаков (из 73 учтенных характеристик -32). Формированию противоправных форм поведения, как среди сельских, так и городских несовершеннолетних с душевной патологией, способствуют следующие характеристики: наследственная отягощенность - 16,2%; патология беременности и постнатального периода - 31,4%; факт воспитания в неполной семье - 48,7%; конфликтные отношения среди родителей - 55,6%; дефицит родительской эмпатии (чаще по типу безнадзорности) - 41,1%, отсутствие постоянной работы у родителей как сельской, так и городской местности (независимо отца либо матери) - 33,0%, злоупотребление спиртными напитками родителей - 66,1 %.

2. Несоциализированные и социализированные расстройства поведения являются достоверным отражением определенных видов нарушения поведения среди несовершеннолетних. Негативное влияние «алкогольной семьи» имеет прямую зависимость с алкоголизацией их детьми, как вида асоциального поведения: среди несовершеннолетних в сельской местности злоупотребляют алкоголем 93,0%; городской - 91,6%. Частота асоциального поведения среди детей и подростков с диагнозами эмоциональных расстройств и расстройств поведения достоверно выше, как в сельской, так и городской местности. Органические расстройства личности, обусловленные черепно-мозговой

травмой, способствуют провоцированию асоциального поведения (76,0% против 0,0% в контрольной группе). У несовершеннолетних душевнобольных с асоциальным поведением наиболее часто диагностируются: умственная отсталость - 42,2%; эмоциональные и поведенческие расстройства в детском возрасте - 34,3% и органические расстройства личности вследствие ЧМТ -13,8%.

3.Снижению вероятности асоциального поведения среди душевнобольных подростков сельской и городской местности, оказывает способ проведения досуга: спортивные секции, увлечение техникой, участие в школьных сельхозкружках, общественно-культурных мероприятиях. Увеличению вероятности роста асоциального поведения способствуют формы досуга такие, как «улица» и «свободное времяпрепровождение». Раннее и своевременное внимание к проявлениям асоциального поведения среди душевнобольных несовершеннолетних способствует своевременному и комплексному оказанию целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий, воспитательной, социальной и правовой помощи. Необходимо сохранение такого несовершеннолетнего в привычной для него среде (детское дошкольное, школьные и другие учебно-воспитательные учреждения, кружки, курсы) с дифференцированным подходом заинтересованных специалистов служб по искоренению противоправного поведения и индивидуально подходить к изысканию подростку возможностей установления социально-устойчивых связей в социопатических семьях, с одним из членов ссмьи, либо ближайшего родственного окружения.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Косенко В.Г., Смоленко Л.Ф., Матарова Н.А. Детская и общая смертность у психически больных// Кубанский научный медицинский вестник. -№1.-2000.-С.6. (бюллетень ВАК.-№ 4. - 2008).

2. Косенко В.Г. Матарова Н.А., Косенко Ю.В. О репродуктивном поведении (рождаемости детей) среди психически больных// Кубанский

научный медицинский вестник. -№1. -2000.-С.7 - 8. (бюллетень ВАК. -№4.-2008).

3. Косенко В.Г., Никифорова Е.Ю., Матарова H.A. О рождаемости в популяции психически больных и прогностических оценках истинного количества душевнобольных на десятилетний период// Кубанский научный медицинский вестник. -№1. -2000.-С.8 - 9 (бюллетень ВАК. -№4.-2008).

4. Косенко В.Г., Матарова H.A., Косенко Ю.В. О значимости характеристик брачно-семейного отношения среди психически больных// Кубанский научный медицинский вестник. -№1. -2000. - С.10 - 11 (бюллетень ВАК.4. - 2008).

5. Косенко В.Г., Перистов И.В., Матарова H.A. О значимости характеристик брачно-семейного статуса у психически больных и их влияние на рождение (по данным регрессионного анализа)// Кубанский научный медицинский вестник. -№1. -2000. -С. 11- 12 (бюллетень ВАК. - № 4. - 2008).

6. Косенко В.Г., Пономарев Г.Н., Матарова H.A. Медико-биологические и социальные харастеристики и их влияние на рождаемость детей среди психически больных детей// Кубанский научный медицинский вестник. -№1. -2000. -С.12 - 13 (бюллетень ВАК. - № 4.-2008).

7. Косенко В.Г., Пономарев Т.Н., Матарова H.A. Результаты регрессивного анализа числа детей у психически больных в зависимости от диагноза, пола, места жительства и комплекса характеристик медико-биологического и социального статуса// Кубанский научный медицинский вестник. -№1. -2000. -С.13 -14 (бюллетень ВАК. - № 4. - 2008).

8. Косенко В.Г., Матарова H.A. О значимости клинических и медико-социальных факторов в формировании и проявлении асоциального и агрессивного поведения в детском и подростковом возрасте//Научно - практич.

конф. «Социально-экономические проблемы на рубеже веков». - Краснодар. -2000. -С. 94 - 96.

9. Косенко В.Г., Рыжкова М.Г., Матарова H.A. Клинико-психологическис аспекты адаптации при органических преморбидных расстройствах и их психотерапевтическое значение//Российская конференция - Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты. - Москва. - 2004. - С. 162-163.

10. Косенко В.Г., Демьянов A.B., Матарова H.A. Клинико-социологическое исследование адаптационных возможностей больных шизофренией в зависимости от пола и возраста применительно к их месту проживания (село, город)//Вторая научно - практич. конф. психиатров и наркологов ЮФО с международным и всероссийским участием. -2006.-Ростов-на-Дону.-С. 248 -249.

11.Косенко В.Г., Матарова H.A., Серобьян H.H. Заболеваемость психическими расстройствами детского и подросткового населения ЮФО в динамическом сопоставлении за 2004 - 2008 гг.//Научно-практическая конференция - Правовые и этические проблемы психиатрической помощи. -Москва. - 2009. - С. 87 - 88.

12. Косенко В.Г., Солоненко A.B., Матарова H.A. Влияние психообразования родственников пациентов с первым психотическим эпизодом на некоторые показатели социального функционирования больных//Российский психиатрический журнал. - № 5. - 2009. - С. 58 - 63.

13. Косенко В.Г., Солоненко A.B., Матарова H.A. О некоторых проявлениях стигматизации у пациентов с первым психотическим эпизодом и их родственников и о влиянии стигматизации на частоту и длительность госпитализации// Российский психиатрический журнал. - № 4.-2009.-С. 46-52.

Отпечатано ООО «ИПК «Лаватера», 2010 г. Подписано в печать 12.04.2010 г. Заказ №0412/013 Печать цифровая с готового оригинал-макета. Тираж 100 экз. М.О., пос. Правдинский, ул. Охотничья, д.18/16 E-mail: ¡nfo@lavatera.biz www.lavatera.biz

Социальная значимость и актуальность проблемы асоциального поведения несовершеннолетних определяется широкой распространенностью этого явления, жестокостью деяний, всё ещё достаточно высокой статистикой преступности среди детей и подростков в нынешнее время. Несовершеннолетние проявляют наибольшую криминальную активность по большинству видов преступлений (Я.В. Гилинский, В.А. Афанасьев, 1993; JI.M. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2005, 2006; В.Е. Еремин, 2007; Закон Краснодарского края, 2008; Н.В. Дыгова, 2009; С.А. Ахмедова, 2010). Около 10% из числа подростков совершают правонарушения (Вгоп М., 1987). Три четверти всех преступлений несовершеннолетних являются тяжкими (Е.И. Цымбал, 2001; Т.Б.Дмитриева, 2006; О.И. Трифанов, 2008). Обращает на себя внимание то, что в настоящее время количество правонарушений, совершаемых детьми и подростками с психическими отклонениями, значительно больше, чем среди не имеющих психических расстройств. (Б.Д. Цыганков, А.И. Тюнева, А.И. Былим, 2006; Н.Г. Бутаева, 2007; А.С. Индии, 2009). Подавляющее большинство подростков — правонарушителей до 14 лет обнаруживают психические отклонения (А.В. Киренская 2006; Е.В. Макишкин, 2006; Т.Б. Дмитриева, 2006; Н.Е. Кравченко, 2007; Т.В. Базгадзе, Д.З. Зарубашвили, Р.С. Аллахвердиева, 2007; JI.H. Назарова, 2010). Среди преступлений совершенных подростками с психическими отклонениями, удельный вес убийств в три раза выше, чем среди таких преступлений у психически здоровых несовершеннолетних. Те же соотношения обнаружены при половых преступлениях (9,8 % против 3,6 %) - (В.А. Гурьева, Э.А. Бурелов, 1993;. Ю.Б. Можгинский, 2006; Е.Н. Кривулин, 2007; семинар -совещание судей Кубани, 2010) Очевидно, что проблема асоциального поведения несовершеннолетних не в последнюю очередь связана с психическим здоровьем детей и подростков. В то же время, рост психических расстройств среди указанных выше возрастных групп имеет место по многим статистическим данным (Н.Е. Миронов, 1999; В.Г. Косенко, И.Ф. Рамхен, 1999; Т.Б. Дмитриева, Н.В. Вострокнутов, 2000; Д.С. Ошевский, 2006; Т.Б. Дмитриева, Б.В. Шостакович, А.А. Ткаченко, 2006; Е.В. Макушкин, Е.Г. Дозорцева, Е.С. Андреева и др., 2006; О.В. Дмитриева, Р.В. Власовских, 2007; К. Tardiff, Sweillam А. и др., 2000; MonahanJ., Steadman H.J., 2005; Mullin, Stephen и др., 2007).

В процессе формирования девиантного поведения несовершеннолетних принимает участие множество конституционально-биологических, экзогенно-органических, социально-средовых факторов. Причем обращает на себя внимание тот факт, что как социально-психологические, так и медико-социальные факторы играют существенную роль даже при наличии психотических расстройств, а роль их у лиц, с так называемыми, стертыми формами патологии значительно возрастает (В .В. Королев 1992; Л.И. Вассерман, И.А. Горьковая, Е.Е. Р, 2001; И.О. Смакотина-Лацис, 2005; Е.Г. Дозорцева, 2007; Н.А. Бахан, И.А. Артемьев, А.И. Мандель, 2010).

Нестабильность общества в современных условиях, интенсивные социально-экономические сдвиги, нивелирование ранее сложившейся системы ценностей и отсутствие новых общепринятых жизнеутверждающих принципов и идеалов негативно отражается в большей степени на подрастающем поколении (И.А. Кудрявцева, М.В. Морскова, 1999; Э.С. Наталевич, Н.Е. Демчева, 1998; В.Г. Косенко, Н.А. Матарова, 2000; С.А. Терехина, 2006; П.И. Сидоров, Г.Б. Дерягина, 2007; F. Joesel, Risk, 2002).

Информационный взрыв, избыточность информации и её разносчетность, демонстрация духовного и физического насилия особенно пагубно воздействует на еще незрелую психику детей и подростков, деформирует нравственно-психологический, мировоззренческий и характерологический стержень формирующейся личности (В.М. Шумаков, В.В. Иванов, 1995; Б.Д. Цыганков, А.И. Тюнева, А.И. Былим, 2006; И. Притыка, 2007; 2008; Е.Г. Дозорцев, 2007; В.Ю. Андреюк, А.Б. Холмогорова, 2009).

О социально - криминагенно складывающейся ситуации в подростковой среде совсем недавно состоялся разговор на Всероссийском совещании в Геленджике (Краснодарский край), JL Шумская (2007). Зам. министра МВД России представил мрачную общероссийскую статистику: в стране 282 тыс. семей находятся в социально-опасном положении, где проживают почти 500 тыс. детей. 3000 ребят ежегодно погибают от рук преступников. 25-30 тыс. выпускников детских домов совершают преступления, каждый 10-й аборт в стране делают девочки в возрасте до 16 лет. Около 80% подростков в возрасте 10-15 лет имеют опыт употребления алкогольных напитков. Около 64 тыс. школьников совершили общественно опасные деяния до достижения возраста уголовной ответственности, т.е. до 14 лет. Несовершеннолетними или при их участии совершается ежегодно до 155 тыс. преступлений. Более 150 тыс. подростков привлекаются к уголовной ответственности. На учете в милиции 350 тыс. подростков,. в том числе 66 тысяч за употребление спиртных напитков, 18,6 тысяч за употребление психотропных и наркотических веществ, причем каждая десятая из них — это девочка.

В 2010 году вопросам безнадзорности и преступлениям было посвящено • семинар-совещание судей Кубани, где отмечалось некоторое снижение роста противоправных поступков совершаемых несовершеннолетними в 2009 году. Однако, они еще остаются значительными. Так, за кражи на скамью подсудимых попало 891 человек, за незаконный оборот наркотиков 58 чел., за убийство приговорены 14 несовершеннолетних. Среди девочек в 2009 году было осуждено 116. большинство несовершеннолетних правонарушителей — это безнадзорные дети, 11, 0% воспитывались вне семьи, 42,0 % не учились и не работали, более четверти нарушителей этой возрастной группы находились в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Однако, анализ современных работ, посвященных социально-психологическим и клиническим аспектам асоциального поведения несовершеннолетних показывает, что проблема исследовалась фрагментно, на определенных диагностических группах, а нередко и на малочисленных выборках. В тоже время, по мнению многих авторов (М.М. Мальцева, В.П. Котов, 1995; Т.Б. Дмитриева, 1999; JI.M. Борденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2005; Е.Г. Дозорцева, 2006; В.В. Вандыш-Бубко, Н.В. Дыгова, И.И. Заярная и др., 2006; С.А. Ахмедова, 2010), предсказывается ещё более интенсивный рост преступности несовершеннолетних, что делает необходимым расширение исследований по проблеме асоциального поведения психически больных детей и подростков, включающих широкий спектр клинических и социальных критериев, и выполняющихся на объемных (статистически достоверных) выборках. Применительно не только к их полу, но также и месту жительства (сельская, городская местность). Учитывая значительный опыт Краснодарского края в вопросах профилактики правонарушений в детско-подростковой среде, настоящее исследование было выполнено на данном региональном уровне.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования: выявление взаимосвязей клинических и социальных факторов, влияющих на формирование склонности к -асоциальному поведению детей и подростков с психическими расстройствами, проживающих в сельской и городской местности, определение путей профилактики противоправных поступков.

В связи с этим поставлены следующие задачи:

- целенаправленно изучить группу психически больных детей и подростков, проживающих в сельской и городской местности, склонных к асоциальным поступкам и агрессивному поведению на основе расширенного комплекса медико-биологических и социально-экономических характеристик.

- выявить и характеризовать систему связей между клиническими, медико-социальными параметрами. Определить ведущие из них в динамике развития асоциального и агрессивного поведения среди несовершеннолетних с психическими отклонениями.

- по результатам клинико-социального анализа обосновать меры медико-организационного характера, направленные на профилактику противоправных поступков среди психически больных детей и подростков, склонных к асоциальному поведению.

НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

- впервые будет проведен статистический анализ совокупности клинико-социальных факторов и их взаимосвязей, оказывающих влияние на формирование асоциального поведения психически больных детей и подростков, проживающих как в сельской, так и в городской местности;

- будет проведен сравнительный анализ различных факторов с выявлением наиболее значимых для отдельных детско-подростковых групп с психическими нарушениями и асоциальным поведением;

- будут выявлены и обоснованы основные характеристики, различающие эти детско-подростковые группы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На асоциальное поведение душевнобольных детей и подростков, влияет широкий комплекс медицинских, социально - средовых факторов;

2. Факторы, коррелирующие с асоциальным поведением, оказывают комплексное совокупное действие.

3. Выделено 16 ведущих факторов, способствующих проявлению асоциального поведения среди психически больных детей и подростков. Использование этих данных в практической деятельности детско-подростковых психиатров позволило целенаправленно осуществлять лечебно-профилактическую деятельность с контингентом душевнобольных несовершеннолетних, склонных к асоциальному и агрессивному поведению.

Полученные данные позволяют:

1. Целенаправленно использовать результаты исследования в практической работе детско-подростковых врачей внебольничной и стационарной психиатрической службы с целью оптимизации лечебно-оздоровительной, реабилитационной, психопрофилактической помощи детям и подросткам, имеющим поведенческие нарушения, основанной на принципах дифференцированности, индивидуализации, этапности, преемственности;

2. Внедрить в учебно-педагогическую практику кафедр психиатрии медицинских ВУЗов ЮФО изучение полученных результатов исследования для оптимизации психопрофилактической и социально-профилактической работы с детьми и подростками, имеющими психические расстройства и склонными к агрессивному поведению и противоправным действиям.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты выявленных взаимосвязей: клинических, биологических и социально-экономических, влияющие на формирование склонностей к асоциальному поведению среди детей и подростков с психическими расстройствами найдут своё широкое применение в вопросах профилактики правонарушений и реабилитации в практике детско-подростковых психиатров.

Внедрение.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность детско-подростковой психиатрической стационарной и внебольничной службы: Республики Дагестан, Ростовской области, Ставропольского и Краснодарского края, психиатрических учреждений г. Волгограда.

Результаты работы внедрены в учебно-педагогическую деятельность кафедр психиатрии: ГОУ ВПО «Ставропольской государственной медицинской академии Росздрава», ГОУ ВПО «Кубанского государственного медицинского университета Росздрава».

Материалы исследований выборочно были использованы и в нормативной деятельности при разработке и принятия Закона Краснодарского края «В докладе о деятельности Уполномоченного по правам ребенка в Краснодарском крае, о соблюдении и защите прав, свобод и законных интересов ребенка в Краснодарском крае».

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных статей, в т.ч. 9 статей в рецензируемой ВАК издании, проведена межрегиональная тематическая научно-профилактическая конференция в Краснодарском крае.

Личный вклад автора

Автором лично проведено сплошное клинико-социальное и психометрическое обследование 420 пациентов, включённых в исследование. Для реализации цели исследования автором были разработаны: карта «клинико-социального обследования психически больного несовершеннолетнего с асоциальным и агрессивным поведением». Определено, что дифференциация противоправных поступков среди душевно больных детей и подростков, склонных к антисоциальному и агрессивному поведению в зависимости от нозологической принадлежности показала, что при их осуществлении клинические вариации и симптоматические проявления практически не отличались у сельских и городских несовершеннолетних

Объем и структура работы.

Диссертация представлена на 151 страницах машинописного текста. Состоит из 5-ти глав включающих: обзор литературы, описание материала, методов исследования и трех глав, посвященных изложению результатов, выводов и заключения.

Список литературы включает 292 наименований, из них 68 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 4 рисунками. Приложения к настоящему диссертационному исследованию.

выводы.

1. На асоциальное поведение душевнобольных детей и подростков оказывает влияние взаимосвязь множества медицинских, биологических, средовых и медико-социальных признаков (из 73 учтенных характеристик -32). Формированию противоправных форм поведения, как среди сельских, так и городских несовершеннолетних с душевной патологией, способствуют следующие характеристики: наследственная отягощенность — 16,2%; патология беременности и постнатального периода - 31,4%; факт воспитания в неполной семье - 48,7%; конфликтные отношения среди родителей -55,6%; дефицит родительской эмпатии (чаще по типу безнадзорности) — 41,1%, отсутствие постоянной работы у родителей как сельской, так и городской местности (независимо отца либо матери) — 33,0%, злоупотребление спиртными напитками родителей - 66,1%.

2. Несоциализированные и социализированные расстройства поведения являются достоверным отражением определенных видов нарушения поведения среди несовершеннолетних. Негативное влияние «алкогольной семьи» имеет прямую зависимость с алкоголизацией их детьми, как вида асоциального поведения: среди несовершеннолетних в сельской местности злоупотребляют алкоголем 93,0%; городской - 91,6%. Частота асоциального поведения среди детей и подростков с диагнозами эмоциональных расстройств и расстройств поведения достоверно выше, как в сельской, так и городской местности. Органические расстройства личности, обусловленные черепно-мозговой травмой, способствуют провоцированию асоциального поведения (76,0% против 0,0% в контрольной группе). У несовершеннолетних душевнобольных с асоциальным поведением наиболее часто диагностируются: умственная отсталость — 42,2%; эмоциональные и поведенческие расстройства в детском возрасте — 34,3% и органические расстройства личности вследствие ЧМТ— 13,8%.

3.Снижению вероятности асоциального поведения среди душевнобольных подростков сельской и городской местности, оказывает способ проведения досуга: спортивные секции, увлечение техникой, участие в школьных сельхозкружках, общественно-культурных мероприятиях. Увеличению вероятности роста асоциального поведения способствуют формы досуга такие, как «улица» и «свободное времяпрепровождение». Раннее и своевременное внимание к проявлениям асоциального поведения среди душевнобольных несовершеннолетних способствует своевременному и комплексному оказанию целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий, воспитательной, социальной и правовой помощи. Необходимо сохранение такого несовершеннолетнего в привычной для него среде (детское дошкольное, школьные и другие учебно-воспитательные учреждения, кружки, курсы) с дифференцированным подходом заинтересованных специалистов служб по искоренению противоправного поведения и индивидуально подходить к изысканию подростку возможностей установления социально-устойчивых связей в социопатических семьях, с одним из членов семьи, либо ближайшего родственного окружения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ многочисленных отечественных и зарубежных литературных источников, посвященный вопросам клинических и социальных аспектов асоциального поведения психически больных детей и подростков, позволил выявить ряд положений, требующих дальнейшего целенаправленного научного исследования. К ним относятся: изучение особенностей психического расстройства в зависимости от биологических (пол, возраст, наследственная отягощенность, сопутствующие болезни) и самого широкого спектра социальных факторов, которые повседневно окружают таких детей, проживающих, как в сельской местности, так и городской местности, в сравнении с идентичными показателями контрольной группы (более подробно перечень изучаемых нами признаков изложен во II главе, а также они приведены в карте медико-социального исследования, которая приложена к диссертации).

Учитывая крайнюю актуальность и необходимость подобных исследований, мы сочли уместным в разделе «Заключение» изложить обобщающую количественную ситуацию правонарушений среди несовершеннолетних в Краснодарском крае, одном из самых крупных регионов России по численности населения, где и было выполнено настоящее диссертационное исследование на протяжении 2007 — 2009 гг. На Кубани только несовершеннолетними совершается около 2,5 тыс. преступлений. Доля краж, грабежей и разбойных нападений составляет более 60% от общего числа преступлений, совершенных подростками. В совершении противоправных деяний ежегодно принимают участие более 2 тыс. несовершеннолетних. Например, в 2007 г. ими совершено 17 убийств, на 13,3% отмечен рост преступлений, связанных с угоном транспортных средств, на 4 % возросло количество противоправных деяний с незаконным оборотом наркотиков, увеличилось число преступлений, совершенных подростками в группе.

В этот год в Краснодарском крае выявлено 3800 безнадзорных детей, 76 фактов сексуального или иного насилия над несовершеннолетними, а в отношении более 250 родителей были возбуждены уголовные дела за жестокое обращение с детьми, более 1700 родителей были лишены родительских прав, а восстановлены в родительских правах лишь 50 человек.

Только за один 2007 год более 1 тыс. детей на Кубани пропали без вести, около 60% разыскиваемых ушли из дома по причине конфликтов в семьях.

С учетом вышеизложенного, администрацией Краснодарского края был разработан и принят Закон «О мерах по профилактике и правонарушений несовершеннолетних в Краснодарском крае», который был рассмотрен 24.06. 2008 г. и утвержден сессией Законодательного Собрания края.

В данном Законе предусмотрено 15 статей, которые затрагивают вопросы о мерах по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, вопросы взаимодействия органов внутренних дел с иными органами, осуществляющими профилактику безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних, в т.ч. с комиссиями по делам несовершеннолетних, с учреждениями социального обслуживания, здравоохранения, образования, культуры, комиссиями по делам молодежи и общественными организациями.

Вопросам искоренения, сдерживания и профилактики данного негативного явления среди подрастающего поколения в Краснодарском крае уделяется большое внимание.

Только на целевую работу по предупреждению различных неблагополучий в подростковой и молодежной среде в крае ежегодно выделяется более 500 млн. рублей, а если учесть финансирование всех

Беря во внимание активную профилактическую работу и значительные финансовые затраты, уже в 2007 году уровень преступности в Краснодарском крае среди подростков снизилась на 7,9% и в последующие годы имеет также позитивную динамику.

Понятно, что среди противоправных деяний в данной возрастной группе определенное их количество относится к психически больным детям и подросткам. Однако, на региональном уровне целенаправленного изучения клинических и социальных аспектов асоциального поведения психически больных детей и подростков, применительно к жителям сельской и городской местности не проводилось.

По нашему мнению мы смогли, аргументировано изложить аспекты мотивы асоциального поведения среди душевнобольных детей и подростков применительно не только к полу, возрасту, нозологической группе, но и месту их проживания (сельская либо городская местность).

Нами установлено, что общие результаты скрининга (см. их суммированными в табл. № 3) указывают на возможную зависимость асоциального поведения психически больных детей и подростков от очень многих медицинских, биологических и социальных признаков (32 от числа учтенных 73 характеристик). Следовательно, число возможных факторов, провоцирующих асоциальное поведение велико (около 46% от учтенных признаков), что свидетельствует об их комплексном и совокупном действии. Такая сочетанная закономерность говорит о сложности в определении относительной значимости каждого факторов в отдельности.

Статистическая обработка 32 двумерных распределений (где был установлен факт корреляции) выявила результаты сравнения частот к группе и типу расстройства личности. В частности, для группы душевно больных подростков, проявляющих асоциальное поведение не характерны шизоидное, ананкастное и тревожное расстройства. Для группы душевнобольных подростков, не проявляющих антисоциального поведения не свойственны диссоциальные и эмоционально-неустойчивые типы расстройств.

Анализ связи диагноза с асоциальным поведением, построенный на клинико-статистическом выделении типов психических расстройств, показал, что частота асоциального поведения в изучаемой нами выборке достоверно выше (34,3% против 12,0% в контрольной) в группе эмоциональных расстройств и расстройств поведения в детском возрасте. В группе с органическими расстройствами, обусловленными черепно-мозговой травмой - достоверно ниже (6,7% против 18%). Отсюда следует, что именно несоциализированное и социализированное расстройства поведения относятся к категории диагностических рубрик, безусловно, отражающих частоту асоциального поведения.

Выяснились существенные различия в частоте асоциального поведения в группе душевнобольных детей и подростков с диагнозом «органическое расстройство», обусловленное черепно-мозговой травмой. Обнаружено, что не все, а только один тип расстройств с такой обусловленностью способствует провоцированию асоциального поведения, а именно органическое расстройство личности. В этой группе частота антисоциального поведения составляет 76,0% против 0,0% в контрольной группе.

Статистически достоверными оказались медико-биологические характеристики, связанные с асоциальным поведением у детей и подростков с наследственной отягощенностью и особенно они характерны, когда психически больными были оба родителя. Из форм наследственной отягощенности со стороны обоих родителей наиболее опасна их отягощенность наркоманией или алкоголизмом. В группе, проявляющих асоциальное поведение, частота детей и подростков для таких семей составляет 16,2%, а в контрольной группе она нулевая.

К числу связанных с частотой асоциального поведения факторов, относится и патология беременности у матери и постнатального периода. Это в первую очередь имеет место при наличии токсикоза первой и второй половины беременности, а также наличие внутриутробных инфекций. Напротив, при протекании у матери беременности без патологии, соотношение частот в исследуемой (опытной) и контрольных группах обратное: 37,2% против 64,0% (см. табл.12).

Факт воспитания в полной семье, несомненно снижает вероятность асоциальных наклонностей у ребенка или подростка (39,5% в исследуемой выборке против 84,0% в контрольной). Неполная семья всегда выражается в повышении такой вероятности 48,7 % (сельские - 43,9%, городские — 44,7%).

Успеваемость детей и подростков с проблемами психического нездоровья в течение всего школьного периода на отлично и хорошо, неизменно соответствует пониженной частоте асоциальных действий. Неудовлетворительные результаты учебы связаны с достоверно повышенной частотой такого поведения (табл. 27-30).

Анализ связи способа проведения досуга с частотой антисоциального поведения, показал, что её снижению способствуют занятия в спортивных секциях, участие в общественной работе и увлечение техникой. Увеличению вероятности роста асоциального поведения способствует такая форма проведения досуга, которую принято обозначать, как «улица».

Установлены достоверные различия частоты двумерного распределения микросоциальных факторов, в которых проживают душевнобольные дети, склонные к асоциальному поведению, так и дети без асоциальных проявлений. Так, среднемесячный доход на одного члена семьи, где проживают дети, склонные к асоциальному поведению, гораздо ниже, нежели в сравнении с данными контрольной группы.

Образовательный уровень родителей достоверно причастен к частоте асоциального поведения их детей. Так, у матери в исследуемой выборке душевнобольных детей имели высшее образование 7,8% (в контрольной группе 14,0%), среднетехническое 7,0% (в контрольной группе 34,0%) и средне-специальное 16,2% (в контрольной группе 30,0%). Подобная закономерность образовательного уровня имеет место и среди отцов, дети которых душевнобольных и склонных к асоциальным поступкам (см. табл. 34).

Сфера работы родителей по частоте двумерного распределения к принадлежности исследуемой группе душевнобольных детей, склонных к асоциальным проявлениям и контрольной группе показал, что «отсутствие постоянной работы» у матерей, как сельской, так и городской местности, относящихся к категории «Безработная», в группе душевнобольных детей и подростков с асоциальным и агрессивным поведением встречается с частотой 33,7%, тогда как в контрольной группе всего лишь 2,0%. Подобная закономерность частоты двумерного распределения обследуемых по принадлежности к группе душевнобольных с асоциальными проявлениями и контрольной группе имеет место и в сфере работы отца (табл. 37).

Установлено, что родители детей с асоциальным и агрессивным поведением, вне зависимости от пола и места жительства, достоверно чаще злоупотребляют спиртными напитками. Так, пьющих отцов в сельской местности 80,2%, а городской 52,1%. Подобная закономерность частоты злоупотребления спиртными напитками имеет место и среди сельских матерей - 35,6%, городских — 22,2%.

Нами подтвержден факт негативного влияния «алкогольной» семьи на вид противоправного поступка «к алкоголизации» их детьми. Это обусловлено не только генетически-биологическими предпосылками, но также и негативной социально-психологической семейной средой. Видно, что количество эпизодически употребляющих спиртные напитки, среди несовершеннолетних душевнобольных, склонных к асоциальным и агрессивным поступкам действительно значимые и вызывают в обществе и у должностных лиц правильную обеспокоенность. Так, среди несовершеннолетних мальчиков в сельской местности 93,0%, а в городской -91,6% уже эпизодически употребляют алкоголь. Подобная закономерность присуща и девочкам, которые воспитываются в социопатических семьях. Эпизодически употребляют алкоголь в сельской местности 33,3%, а городских девочек — 40,7% (табл. 39).

Результаты проведенного исследования показывают, что асоциальные и агрессивные тенденции в поведении психически нездоровых несовершеннолетних зависят от множества медико-биологических и социально-экономических факторов, действующих, как правило, совокупно. Нами определены ведущие из них.

По нашему мнению, полученные результаты настоящего исследования найдут свое широкое применение в вопросах профилактики правонарушений и реабилитации таких больных детей - в практике детско-подростковых психиатров.