Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Патогенетические закономерности формирования специфического дефекта при параноидной шизофрении, осложненной алкоголизмом

На правах рукописи 005051650

КОЛЧЕВ Сергей Александрович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ДЕФЕКТА ПРИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ АЛКОГОЛИЗМОМ

14.01.06- психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

11 АПР 2013

Санкт- Петербург - 2013

005051650

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Литвинцев Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

Петрова Наталия Николаевна - доктор медицинских наук профессор, ФГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский Государственный университет" Правительства Российской Федерации, кафедра психиатрии и наркологии, заведующая кафедрой.

Крылов Владимир Иванович - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова" Минздрава РФ, кафедра психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии, профессор кафедры.

Ведущая организация: ФГБУ "Московский НИИ психиатрии" Минздрава РФ.

Защита состоится " % " 2013 года в часов на заседании

совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГКВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" МО РФ

Автореферат разослан " ^ " 2013 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последние десятилетия отмечаются значительные изменения течения различных форм шизофрении с преимущественной трансформацией, как их клинических проявлений, так и характера и длительности ремиссий [Гуревич Г.Л., 2007, Гурович И.Я., 2004, 2007, Гофман А.Г., 2008]. Данное обстоятельство обусловлено, с одной стороны, использованием современных групп лекарственных препаратов в лечении этого заболевания, с другой, непосредственными изменениями фено-типических проявлений патоморфоза шизофренического процесса. [Бузик О.Ж., 2008; Федоров Я.О., 2011; Мишуровский Э.Э., 2006]. Наблюдаемые особенности патоморфоза шизофрении находят свое отражение в увеличении количества коморбидных форм, характеризующихся сочетанием шизофренического процесса и формирующейся алкогольной зависимости [Голодец Р.Г., 1965, Анохина И.П., 1995, Иванец Н.Н., 2002, Софронов А. Г., 2002]. Среди больных шизофрений и маниакально-депрессивным психозом до 30% пациентов употребляют психоактивные вещества и алкоголь [Чирко В.В., 2002]. По оценке различных авторов, от 10 до 20% больных шизофренией, наблюдающихся в психоневрологических диспансерах, страдают в той или иной степени выраженности алкогольной зависимостью [Малкова К.Д. , 1999, Гофман А.Г., 2008]. Считается, что алкоголизм присоединяется к эндогенному заболеванию в среднем через 2-3 года от дебюта и в равной доле случаев носит истинный или симптоматический характер [Шейнин JI. М., 1985; Малков К. Д., 2001]. Исследователи почти единодушны в отношении того, что сочетание алкоголизма и шизофрении ограничивает социальную и профессиональную активность пациентов, крайне негативно сказывается на семейном и социальном статусе больных, способствует нарастанию тяжелых явлений госпитализма и инвалидизации [Ziedonis D., 2001; Brunette M.F., 2006; Шитов Е.А., 2009; Owen R.R., 1996; Rosenberg S.D., 2001]. Несмотря на то, что в отечественной и зарубежной литературе накоплено достаточное количество сведений об особенностях специфического шизофренического дефекта, многие патогенетическое закономерности его формирования остаются во многом неисследованными, в особенности при наличии сочетанной ко-морбидной патологии в виде синдрома зависимости от алкоголя.

Степень разработанности проблемы. Отечественные и зарубежные психиатры и ранее изучали расстройства шизофренического спектра, соче-

тающиеся с алкоголизмом, однако, закономерности формирования когнитивного дефицита, морфологический субстрат психических нарушений при параноидной шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, их механизмы и биологический смысл при данной патологии изучены явно недостаточно [Гофман А.Г., 2008, Яа1еузк1 Е„ 2011].

Во многих исследовательских работах дефект зачастую подменялся такими понятиями как дефицитарные расстройства, негативные расстройства и личностные расстройства, что вызывало путаницу в трактовке тех или иных состояний, как следствие, понятие дефект стало своего рода собирательным, составным. Данное обстоятельство породило различные взгляды на динамику симптоматики со знаком минус при шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом. Недостаточно изученными остаются закономерности формирования компенсаторных процессов при шизофрении, осложненной синдромом зависимости от алкоголя.

Сочетание клинико-психопатологического метода, использование современных нейропсихологических подходов при параллельном анализе уль-раструктурных изменений в нейроцитах больных, у которых была диагностирована шизофрения, в сочетании с алкоголизмом позволяет получить принципиально новые данные, касающиеся патогенеза данной патологии, оптимизировать диагностику и лечение.

Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности формирования специфического дефекта у больных с параноидной шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, оптимизировать походы к его диагностике.

Задачи исследования.

1. Изучить различия динамики психопатологических проявлений специфического шизофренического дефекта у пациентов, страдающих шизофренией, больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, а также при наличии сопутствующей соматической патологии.

2. Изучить взаимосвязь клинико-психопатологических проявлений, изменений нейропсихологических показателей и ультаструктурных нарушений (деструкции матрикса митохондрий, саркоплазматического ретикулума, вакуолизации цитоплазмы) нейроцитов коры головного мозга пациентов, страдавших параноидной шизофренией, и шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя.

3. Исследовать различия процессов решения малых мыслительных задач, зрительно-конструктивных способностей и зрительной памяти у пациентов, страдающих шизофренией и у больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя.

4. На основе анализа полученных результатов оптимизировать схемы диагностики формирующегося шизофренического дефекта у пациентов, страдающих шизофренией с коморбидной патологией.

Научная новизна. Показано, что у пациентов, страдающих шизофренией и больных, имеющих ту же патологию в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, особенности формирования когнитивного дефицита имеют принципиальные различия. При этом установлено, что формирование специфического дефекта у больных, страдающих шизофренией, не приводит к ограничению потока перерабатываемой сенсорной информации, а сопровождается качественным искажением этого процесса, и, в конечном итоге, негативно влияет на планирование, прогнозирование, отвлечение и обобщение.

Показано, что у пациентов с параноидной шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя ограничение сенсорных потоков позволяет адаптироваться к повседневной деятельности при этой психопатологии.

Выявлено, что у пациентов, страдающих шизофренией, в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя отмечается стойкая мотивация к поиску способов улучшении психического функционирования при шизофрении путем употребления алкоголя. Однако это явление исчезает при наличии у больных шизофренией помимо синдрома зависимости от алкоголя, сопутствующей соматической патологии.

Установлено, что степень выраженности клинических проявлений шизофрении у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя коррелирует с ульраструктурными изменениями в митохондриях нейроцитов и эндо-плазматических мембранах.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования позволили оптимизировать схемы клинико-психопатологического и нейро-психологического обследования больных шизофренией в сочетании с коморбидной патологией и предложить наиболее информативные для клинической практики методы диагностики.

Выявленные в работе механизмы ограничения потока перерабатываемой сенсорной информации при шизофрении, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, позволят практическим врачам-психиатрам оптимизировать схемы биологической терапии и когнитивной психотерапии данной категории больных.

Полученные результаты корреляции ультраструктурных изменений в нейроцитах и особенностей специфического дефекта при шизофрении, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя имеют важное значение для формирования прогноза течения заболевания у пациентов с данной патологией.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. В процессе формирования специфического дефекта у больных параноидной шизофренией и пациентов, страдающих этим заболеванием в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, имеются существенные отличия в клинических и нейропсихологических показателях когнитивного функционирования, в результате чего происходит ограничение потока перерабатываемой сенсорной информации.

2. К числу наиболее информативных нейропсихологических показателей при параноидной шизофрении, осложненной алкоголизмом, следует отнести решение малых мыслительных задач, зрительно-конструктивных способностей и зрительной памяти.

3. Формирование ультаструктурных изменений в нейроцитах в виде дефекта матрикса митохондрий, разрывов саркоплазматического ретику ■ лума, вакуолизации цитоплазмы у пациентов, страдавших параноидной шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, сопровождается уменьшением выраженности продуктивной симптоматики и нарастанием дефекта.

4. Развитие синдрома зависимости от алкоголя у лиц, страдающих параноидной шизофренией, связано с поиском пациентами способов уменьшения выраженности продуктивной симптоматики, однако, при этом резко усиливается темп формирования тяжелых необратимых изменений в нейроцитах.

Реализация результатов работы. Результаты проведенного исследования используются в научно-педагогической и лечебно-диагностической работе кафедры социальной психиатрии и психологии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов,

кафедре и клинике психиатрии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, Санкт-Петербургском государственном бюджетном учреждении здравоохранения "ГПНДС-7".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы» (Санкт-Петербург, 27-28 апреля 2010 г.), научно-практической конференции, посвященной 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы-ГПНДС-7 (Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2010 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии» (Санкт-Петербург, 9-10 июня 2011 г.).

Личный вклад автора в выполнение данной работы. Автор самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, обосновал и разработал исследовательскую программу. Самостоятельно отбирал пациентов для исследований, обследовал их и лечил. Автор участвовал во всех патологоанатомических исследованиях, самостоятельно забирал образцы ткани мозга и осуществлял их фиксацию с последующим изготовлением препаратов для электронной микроскопии. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку полученных данных, сформулировал выводы и положение, выносимые на защиту.

Структура и объём диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеризующего состояние проблемы, главы с описанием методик исследования и характеристики обследованного контингента, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций; всего 111 страниц, 10 таблиц, 18 рисунков, 209 источников литературы, в том числе 96 на иностранных языках.

Методология, организация, объем и методы исследования.

Диссертационное исследование выполнялось в несколько этапов. На первом этапе изучалась отечественная и зарубежная литература, посвященная данной проблеме, анализировались истории болезней пациентов, находившихся на стационарном лечении. Всего проанализировано 226 историй

болезней пациентов, страдавших шизофренией, больных шизофренией с коморбидной патологией в виде синдрома зависимости от алкоголя, а также больных с данной патологией и при наличии признаков дисфункции или повреждения головного мозга, соответствующих критериям F 06.8 МКБ-10. Для анализа были отобраны истории болезней пациентов находившихся на стационарном лечении в период с 1995 г. по 2007 г. На втором этапе обследованы 112 пациентов, страдающих шизофренией и имеющих коморбидную патологию. Все обследованные в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст составил 32+4,3 лет). При этом были обследованы 63 мужчины и 49 женщин. Помимо этого был изучен аутопсийный материал коры головного мозга 27 умерших пациентов в период 2008 - 2011 годов той же возрастной группы. Контрольные морфологические и следования выполнены при изучении аутопсийного материала лиц (12 человек), умерших в результате патологии, не связанной с заболеваниями центральной нервной системы и травматических повреждений ее структур. Возраст умерших составлял 24-50 лет. На третьем этапе анализировались полученные результаты, формулировались выводы и практические рекомендации.

Методы исследования. Основным методом исследования больных был клинико-психопатологический. Данные клинической диагностики дополнялись результатами оценки выраженности негативных и позитивных симптомов у больных с использованием шкалы PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) [S. Kay, L. Opler, A. Fiszbein, 1987]. Кроме того, оценивали «Общее клинической впечатление - уровень тяжести (CGI - S)» (Clinical Global Impressions Severity Scale). Данная шкала позволяла оценивать выраженность клинических проявлений заболевания в момент обследования пациента. В целях диагностики применялись диагностические рубрики МКБ-10. Для выявления возможных когнитивных нарушений, в частности, возможной деменции использовалась шкала MMSE (Mini-mental State Examination). В таблицах 1 и 2 соответственно представлены сведения об обследованных контингентах.

Основными критериями включения пациентов в исследование являлись:

1. Наличие психического расстройства, соответствующего цели и задачам исследования и подходящего для включения в группу наблюдения по диагностическим критериям МКБ-10.

2. Возраст больных от 19 до 50 лет.

3. Способность пациентов принимать участие в исследованиях и адекватно понимать предъявляемые к ним в этой связи требования.

4. Наличие подписанного пациентом информированного согласия на участие в исследовании. (При отказе пациента продолжить исследование, независимо от его этапа, полученные данные не принимались во внимание в процессе статистического анализа).

Нейропсихологическое обследование.

Для оценки нейрокогнитивных функций использованы следующие стандартизированные тестовые методики:

- тест комплексной фигуры Рея (Rey Complex Figure Test and Recognition Trial: RCFT), предназначен для стандартизированной оценки перцептивной организации, зрительно-пространственной конструктивной способности, зрительно-моторной памяти [Meyers J.E., Meyers K.R., 1995];

- тест последовательных соединений (Trial Making Test, ТМТ), использовался для оценки скорости психических процессов, зрительно-моторной координации, концентрации и устойчивости внимания, переключения и распределения внимания. Тест состоит из двух частей: часть А и часть В. В первой части (часть А) испытуемому предстояло последовательно соединить карандашом цифры в порядке возрастания (от 1 до 25), которые разбросаны на стандартном бланке в случайном порядке. В инструкции подчеркивается, что задание нужно выполнить как можно скорее, однако отсутствие ошибок является приоритетом. Во второй части теста (часть В) необходимо было соединять последовательно цифры в порядке возрастания (от 1 до 13) и буквы в соответствии с алфавитом (от А до К), чередуя цифры и буквы. Результаты теста оцениваются по времени выполнения [Мосолов С.Н., 2001, Cecil R. Reynolds., 2002, Strauss Е„ Sherman E.M.S., Spreen О. A., 2006].

- субтесты шкалы оценки интеллекта взрослых Векслера (субтест 5 «повторение цифр» [Мосолов С.Н., 2001, Филимоненко Ю.И., Тимофеев В.И. 2006].

Морфологические методы исследований. Образцы ткани размером 2x2 мм из области передних отделов коры головного мозга умерших пациентов, страдавших психической патологией, фиксировали в 2,5% растворе глугаро-вого альдегида в течение 2 часов при температуре +4 С, затем постфиксиро-вали в 2% растворе четырехокиси осмия в течение I часа. Далее, материал проводили через спирты возрастающей концентрации (для удаления воды), заливали в смесь эпона и аралдита (смолы, необходимые для уплотнения ку-

сочков), помещали в термостат при +54 С. Через одни сутки (время, необходимое для затвердения заливочной смолы) на ультрамикротоме LKB-V (Швеция) готовили ультратонкие срезы, которые контрастировали уранила-цетатом и цитратом свинца, после чего просматривали и фотографировали в трансмиссионном электронном микроскопе JEM 100СХ (Япония). Контролем служил секционный материал, взятый от людей, в анамнезе которых отсутствовали психические и неврологические заболевания.

Таблица 1.

Диагностические рубрики диагнозов обследованных пациентов

(по МКБ-10)

Категории обследованных Диагностические рубрики Абсолютное количество В % отношении

Пациенты в стационаре без коморбид-ной патологии (мужчины/женщины) Параноидная шизофрения Р20,0 28(16/12) 25,1

Пациенты в стационаре с коморбидной патологией (мужчины/женщины) Параноидная шизофрения Р-20,0 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости П0,2 34(19/15) 30,3

Пациенты в стационаре с коморбидной патологией (мужчины/женщины) с признаками дистрофических изменений в органах Параноидная шизофрения Р-20,0 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. Синдром зависимости Р10,2. Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни Р 06.8 26(16/10) 23,2

Контроль (мужчины/женщины 24(12/12) 21,4

Статистическая обработка полученных результатов. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2007» и «Statistica 7,0 for Windows». Достоверность различий между исследованными параметрами при нормальном их распределении оценивалась с использованием t-критерия Стьюдента.

При несоответствии полученных данных критериям нормального распределения был использован показатель медианы (Md), а также медианные критерии различия (критерий Манна-Уитни для двух независимых групп). Уровень вероятности р<0,05 считался в данном исследовании статистически достоверным. Корреляционный анализ проводился с использованием мето-

да Пирсона. Математические расчеты выполнялись с использованием модуля программы «Nonparametric Statistics» «Statistica 7,0 for Windows»

Таблица 2.

Диагностические рубрики обследованных по архивным данным пациентов (по МКБ-10)

Диагностические рубрики Количество пациентов (мужчины/женщины)

Параноидная шизофрения Р20,0 94 (54/40)

Параноидная шизофрения Р-20,0 Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя. її 10,2 65 (43/22)

Параноидная шизофрения Р-20,0 Психические и повсдснчсскис расстройства в результате употребления алкоголя. Р ¡0,2. Другие психические расстройства Р 06.8 57 (38/19)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Структура и характер психических нарушений у различных групп обследованных пациентов имели существенные различия. У больных, страдающих шизофренией без коморбидной патологии в виде синдрома зависимости от алкоголя, общий показатель тяжести клинических проявлений основного заболевания у мужчин и женщин не имел достоверных различий и соответствовал наличию симптомов болезни с минимальным уровнем сложности исполнения социальных функций, либо отвечал критериям, характеризующимся заметными, но умеренными функциональными нарушениями (табл. 3). Позитивные симптомы шизофрении у данной категории больных характеризовались в основном структурными расстройствами мышления, трудностями в целенаправленном мышлении, склонности к побочным ассоциациям. Отмечались так же расстройства мышления по содержанию в виде наличия более или менее сформированных идей отношения, которые влияли на их поведенческие реакции. Проявления враждебности сглаживались по мере проводимой в стационаре терапии, так как концу двухнедельного пребывания в стационаре только у 10 % обследованных мужчин и 20% обследованных женщин отмечались признаки косвенного или сдерживаемого выражения гнева в виде враждебных высказываний или вспышек раздражительности.

Негативные симптомы у данный группы пациентов характеризовались, прежде всего, уплощением аффекта и эмоциональной отстраненностью, что наблюдалось в той или иной степени выраженности у всех обследованных. При этом присутствовали признаки нарушения абстрактно-символического мышления в виде трудностей классификации и обобщения . У 60 % мужчин и 70 % женщин отмечались также выраженные трудности интерпретации пословиц и поговорок со склонностью отвлекаться на функциональные аспекты и основные признаки предметов. Из других общепсихопатологических проявлений обращало на себя внимание наличие необычных мыслей, соответствующих О9 шкалы (высказывание мыслей, не соотвествующих контексту беседы, отсутствие адекватной оценки и понимания болезни, волевые нарушения).

Результаты обследования больных шизофрений с наличием синдрома зависимости от алкоголя в виде коморбидной патологии представлены в таблице 4. При этом тяжесть заболевания соответствовала 3-4 баллам шкалы СвТ-Б. Обращал на себя внимание тот факт, что выраженность продуктивной симптоматики у этой категории больных была достоверно ниже, чем у первой группы больных.

Таблица 3.

Результаты обследования больных, страдающих шизофренией без

коморбидной патологии.

Показатель Мужчины п=16 Женщины п=12

Шкала общего клинического впечатления - тяжесть (CGI-S), средний балл ± ст. отклонение 3,4 ± 0,3 3,1 ±0,3*

Шкала позитивных симптомов PANSS, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 18,4± 1,1* 20,1 ± 1,2*

Шкала негативных симптомов PANSS, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 19,7 ± 1,1* 20,5 ± 2,0*

Шкала общей психопатологии PANSS, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 35,2 ± 3,4 37,5 ±3,1

Средняя длительность заболевания (годы ± ст. отклонение) 6,5 ± 0,5 5,2 ± 0,5

Примечание: »достоверные различия между группами пациентов, страдающих шизофренией без коморбидной патологии и больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя (р < 0,05).

У больных, страдающих шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя отмечались многочисленные жалобы соматического характера. У больных этой группы также отмечались выраженные волевые нарушения, приводящие к расстройствам поведения и асоциальным действия. Около 26 % обследованных нами мужчин и 19% женщин совершали асоциальные поступки, попадая в поле зрения полиции.

Характеризуя третью группу пациентов, имеющих выраженную соматическую патологию, считаем целесообразным привести таблицу сопутствующих заболеваний (табл. 5).

Обязательным условием включения этой группы пациентов в исследование было наличие у них психической патологии, относящейся к диагностической рубрике: другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни Р 06.8. В результате обследования у пациентов данной группы были выявлены Клинические проявления психической и соматической патологии у пациентов данной группы представлены представленные в таблице 6.

Таблица 4.

Результаты обследования больных, страдающих шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя.

Показатель Мужчины п=19 Женщины п=15

Шкала общего клинического впечатления — тяжесть (С(П^). средний балл ± ст. отклонение 3,5 ± 0,3 3,8 ±0,3*

Шкала позитивных симптомов РАЖБ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 15,4 ± 1,2* 17,1 ± 1,7*

Шкала негативных симптомов РАЫЗЭ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 24,7 ±2,5» 23,6 ± 2,9*

Шкала общей психопатологии РЛЫБ5, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 42,2 ±4,4* 44,5 ±5,1*

Средняя длительность заболевания (годы ± ст. отклонение) 5,2 ± 0,4 4,2 ± 0,4

Мини-исследование состояния умственной деятельности ММ5Е, средняя сумма баллов± ст. отклонение 26,5± 2,6 25,2± 2,5

Примечание: 'достоверные различия между группами пациентов, страдающих шизофренией

без коморбидной патологии и больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от 3* алкоголя (р < 0,05).

Обращает на себя достоверное увеличение показателей по шкале СС1-8 у этой группы пациентов в сравнении с больными первой и второй групп. Результаты обследования выявили наличие патологии, соответствующей 5-6 баллам шкалы СС1-8 .

У всех обследованных пациентов этой группы без исключения было уплощение аффекта, соответствующее по критериям от 3 до 5 баллов шкалы РА№8 при выраженном нарушении абстрактно-символического мышления (неспособность воспринимать абстрактное значение пословиц и образных выражений, нарушение абстрагирования и обобщения). Мышление этих пациентов фокусировалось на функциональных аспектах предметов или на наиболее ярко выраженных их признаках. Изучение у этой категории пациентов общепсихопатологических проявлений выявило довольно полиморфную клиническую картину. Так, у 65% обследованных женщин отмечалось выраженное чувство вины, которое в большинстве случае имело бредовую основу и приводило к доминированию депрессивного аффекта. У 55% мужчин доминировали полиморфные жалобы, основой которых являлась озабоченность своим соматическим состоянием и лишь у 20% были в той или иной степени выраженные идеи самообвинения. Около 70% пациентов (соотношение между мужчинами и женщинами не имело достоверных различий) отрицали наличие у них психопатологии в настоящее время, а имеющиеся у них болезненные проявления относили к прошлым событиям.

Таблица 5.

Диагностические рубрики коморбидной соматической патологии у

пациентов, страдающих шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя

Диагностическая рубрика МКБ-10 Основной клинический диагноз Количество пациентов

150 170 Сердечная недостаточность Генерализованный неуточненный атеросклероз 18

К72 К74 Печеночная недостаточность Фиброз и цирроз печени 8

Проведенный анализ историй болезни пациентов, лечившихся в стационаре показал, что у пациентов первой группы (больные, страдающие шизофренией без коморбидной патологии) не отмечается тендерных различий в течении заболевания. У всех больных имели место расстройства

мышления в виде трудностей в целенаправленном мышлении, возникновения побочных ассоциаций. У 90 % больных были сформированные идеи отношения. У 70 % мужчин и 60 % женщин отмечались стойкие идеи преследования, которые постепенно деактуализировались в ходе проводимой в стационаре биологической терапии.

Результаты психологического обследования выявили признаки нарушения абстрактно-логического мышления с нарушениями

классификации и обобщения, а также наличием признаков актуализации латентных свойств.

Результаты изучения негативных проявлений у больных шизофренией без коморбидной патологии в виде синдрома зависимости от алкоголя показали, что у 65 % мужчин и 70 % женщин были проявления сглаживания аффекта и эмоциональная отстраненность. У 60 % обследованных, независимо от половой принадлежности отмечались трудности процессов абстрагирования и обобщения.

Таблица 6.

Результаты обследования больных, страдающих шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя с признаками органических изменений во внутренних органах.

Показатель Мужчины п=16 Женщины п=10

Шкала общего клинического впечатления — тяжесть (ССП-Б), средний балл ± ст. отклонение 5,1 ±0,5* 5,3 ± 0,4*

Шкала позитивных симптомов РАШБ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 19,4 ± 1,6* 20,1 ±2,0*

Шкала негативных симптомов РАИБЭ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 23,5 ±2,1 22,7 ± 2,2

Шкала общей психопатологии РАИБЭ, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 48,2 ± 4,7* 47,5 ± 5,0*

Средняя длительность заболевания (годы ± ст. отклонение) 8,2 ± 0,7* 6,2 ± 0,7*

Мини-исследование состояния умственной деятельности ММ5Е, средняя сумма баллов ± ст. отклонение 23,2± 2,0* 20,2± 1,9*

Примечание: 'достоверные различия между группами пациентов, страдающих шизофренией без коморбидной патологии и больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя (р < 0,05).

Изучение историй болезни больных шизофрений с наличием синдрома зависимости от алкоголя в виде коморбидной патологии выявили достоверно низкий процент пациентов, имеющих продуктивные расстройства в сравнении с группой лиц без коморбидной патологии. Бредовые идеи высказывали 50 % мужчин и 60 % женщин. Расстройства восприятия отмечались у 40 % мужчин и 35 % женщин. Идеи преследования высказывали только 60 % мужчин и 70 % женщин.

Исследование скорости психических процессов, переключения и распределения внимания выявило достоверные различия между исследованными показателями при шкальной оценке у пациентов, страдающих шизофренией без коморбидной патологии и больных шизофренией, сопровождающейся синдромом зависимости от алкоголя (табл.7). Скорость психических процессов, показатели активного внимания у больных шизофренией без коморбидной патологии также были существенно ниже нормативных показателей, снижение умственной работоспособности у пациентов с коморбидной патологией было более выражено. В ходе выполнения задания пациенты первой группы демонстрировали трудности, обусловленные нарушениями обучаемости, больные не могли запомнить представленный на бланке «код шифровки» материал, им приходилось повторно обращаться к нему.

Пациенты третьей группы, страдающие шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя и признаками органических изменений во внутренних органах, характеризовались значительными ухудшениями нейропсихологических показателей (табл.8). Данные выполнения испытуемыми теста последовательных соединений, выявили снижение скорости психических процессов у пациентов с коморбидной патологией (Мё=68,00; М=67,89±20,27). По первой части теста больные шизофренией без коморбидной патологии превосходили больных со склонностью к аддиктивному поведению, справлялись с заданиям быстрее (Мё=49,00; М=48,21 ±19,37).

Результаты второй части задания, ориентированного на оценку переключения и распределения внимания, не выявили достоверных различий между пациентами первой и второй групп. Пациенты обеих групп часто делали ошибки, при этом нуждались в помощи исследователя для того чтобы закончить задание.

Таблица 7.

Скорость психических процессов, переключение и распределение внимания

(тест Векслера).

Больные шизофренией с коморбидной патологией Больные шизофренией без коморбидной патологии Сравнение по критерию и-Манна-Уитни

М ма о М М<1 а

Субтест 7 теста Векслера «шифровка» 5,77 6,04 2,25 7,01 6,98 2,35 р<0,05

Результаты исследования объема кратковременной и рабочей памяти показали достоверное ограничение объема кратковременной памяти у пациентов с коморбидной патологией (Мс1=4,00; М=4,26±1,05) (табл.9). Показатели объема кратковременного запоминания больных шизофренией без синдрома зависимости от алкоголя были близки к нормативным (Мё=7,00; М=6,71±1,00). По объему рабочей памяти различия между группами выявлены не было. Ограниченный объем кратковременной памяти у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя может объяснить сравнительно низкий процент ошибок. Ограничение объема поступающей информации сопровождается снижением скорости ее переработки, но улучшением качества этого процесса. Аналогичные исследования у пациентов третьей группы показали качественное ухудшение выполнения задания, при этом значительно падала скорость переработки информации наряду с увеличением количества ошибок (Мё=8,00; М=8,23±1,23).

У больных, страдающих шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя, нарушения зрительно-моторной координации, конструктивного праксиса особенно отчетливо выявлялись при выполнении теста комплексной фигуры Рея. При простом копировании фигуры, пациенты этой группы (Мс1=25,00; М=24,91±2,93) допускали грубые ошибки, которые практически не встречались у больных шизофренией без коморбидной патологии. Таким образом, для больных шизофренией без коморбидной патологии при воспроизведении по памяти фигуры Рея были характерны следующие ошибки: пропуск второстепенных деталей изображения, добавление лишних элементов, не присутствующих в стимульном материале, дублирование и повторение деталей, искажение симметрии и целостности фигуры, что отражает выраженные нарушения перцептивной организации, исполнительских функций пациентов. Для больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя

характер ошибок был иным: искажение размеров фигуры, пропуск существенных деталей изображения. Это указывает на нарушения конструктивных способностей.

Таблица 8

Скорость психических процессов, переключение и распределение внимания по тесту последовательных соединений (ТМТ) (время выполнения теста -сек.).

Больные шизофренией с ко-морбидной патологией Больные шизофренией без комор-бидной патологии Сравнение по критерию и-Манна-Уитни

М Ма о М ма о

ТМТ: Часть А 67,89 68,00 20,27 48,21 49,00 19,37 р<0,05

ТМТ: Часть В 84,37 85,00 36,21 86,59 90,00 27,02 различий нет

Таблица 9.

Объем кратковременной и оперативной памяти (тест Векслера).

Больные шизофренией с коморбидной патологией Больные шизофренией без коморбидной патологии Сравнение по критерию и-Манна-Уитни

М ма о М ма о

Повторение цифр в прямом порядке 4,26 4,00 1,05 6,71 7,00 1,00 р<0,01

Повторение цифр в обратном порядке 4,33 4,00 0,92 4,65 5,00 0,93 Нет различий

Таблица 10.

Показатели зрительно-моторной координации и зрительной памяти (тест комплексной фигуры Рея).

Больные шизофренией с коморбидной патологией Больные шизофренией без коморбидной патологии Сравнение по критерию и-Манна-Уитни

м ма о М ма о

Точность при копировании 24,91 25,00 2,93 30,72 30,00 4,03 р<0,01

Объем непосредственного воспроизведения 17,01 17,00 5,29 1.9,04 18,50 5,95 различий нет

Объем отложенного воспроизведения 10,91 16,00 6.92 17,07 17,00 5,81 р. <0,05

Когнитивные нарушения у больных параноидной шизофренией с комор-бидной патологией не ограничиваются характерными для данного заболевания нарушениями исполнительских функций (ограничение объема рабочей памяти, нарушения переключения и распределения внимания, целенаправленности когнитивной активности), нейроанатомически связанными с лобно-центральными отделами больших полушарий головного мозга. Формирующиеся вследствие употребления алкоголя метаболические расстройства определяют более глубокие нарушения перцептивной организации, конструктивных зрительно-моторных способностей, что может быть связано с угнетением теменно-затылочных областей коры головного мозга. Снижение скорости переработки сенсорной информации, ограничение объема рабочей памяти, снижение целенаправленности когнитивной активности, наблюдаемые у больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, могут характеризовать нарастание дефекта при данной патологии. Для уточнения механизмов формирования дефекта у пациентов, больных шизофренией с коморбидной патологией, и выявить расстройства психических функций, непосредственно с ним связанные, нами проведены электронно-микроскопические исследования.

Реактивные изменения ультраструктуры нейронов головного мозга, наблюдаемые в условиях патологии можно было подразделить на три группы:

- реактивные изменения слабой степени выраженности (встречавшиеся у умерших пациентов, страдавших параноидной шизофренией, не употреблявших алкоголь и не имевших признаков дистрофических изменений во внутренних органах;

- нарушения структуры средней степени выраженности, отмечавшиеся у лиц, страдавших шизофренией с коморбидной зависимостью от алкоголя;

- грубые (резко выраженные) реактивные изменения у лиц, страдавших шизофренией, алкоголизмом и имевших выраженные дистрофические изменения во внутренних органах.

У пациентов, страдавших параноидной шизофренией без коморбидной патологии, отмечались реактивные изменения слабой степени выраженности в виде следующих морфологических картин. Первая из них - просветление матрикса митохондрий, частичное (локальное) разрушение крист, появление миелиноподобных структур в составе митохондриального матрикса. Другая состояла в появлении электронноплотных включений в цитоплазме нервной клетки. К слабым реактивным изменениям также относи-

ЛОСЬ

(рис.

Рис. 1. Электронноплотные включения в цитоплазме нейрона.

Ув. 8300

Реактивные изменения нейроцитов коры головного мозга у пациентов, страдавших шизофренией в сочетании с алкоголизмом и без выраженных дистрофических изменений в органах , резким расширением перинукле-арного пространства, увеличением в ядре доли гетерохроматина (электрон-ноплотных неактивных участков хромосом). Другим показателем деструкции нейроцитов являлась вакуолизация митохондрий (образование в их матриксе крупных светлых пузырей). Выраженные реактивные изменения ультраструктуры нейронов проявлялись в гибели митохондрий, которая сопровождалась разрушением их стенки (рис. 2). Параллельно с этим происходила маргинация хроматина в ядре (образование темных участков хроматина, обладающих крайне высокой электронной плотностью и расположенных преимущественно по периферии ядра). Указанные нарушения структуры нервной клетки, а также последующий лизис митохондрий и других органелл неизбежно приводят к гибели нейрона. Соответствовавшие этим изменениям клинические проявления, на наш взгляд, соответствовали формированию стойкого шизофренического дефекта.

образование локальных пузыревидных выпячиваний ядерной оболочки

О-

Рис. 2. Разрушение стенки митохондрий в цитоплазме нервной клетки. Ув. 10000

Таким образом, выявлены наиболее характерные реактивные изменения ультраструктуры нейронов коры больших полушарий головного мозга при исследованной нами патологии. Они классифицированы на три уровня (группы) по степени тяжести. В первом случае мы сталкивались со слабовы-раженными изменениями нейронов коры головного мозга, которые сочетаются с явлениями когнитивного дефицита у пациентов, страдающих параноидной шизофренией без коморбидной патологии. Отсутствие тяжелых деструктивных расстройств в нейроцитах не приводит к ограничению потока усваиваемой сенсорной информации, однако, не выявляемые морфологическими методами изменения в нейронах, приводят при шизофреническом процессе к нарушениям процессов сенсорного синтеза, что в конечном итоге характеризуется выявленными нами нарушениями планирования, прогнозирования, отвлечения, отвлечения и обобщения.

Выраженные морфологические изменения в нейроцитах у пациентов с параноидной шизофренией в сочетании с алкоголизмом сопровождаются ограничением потока перерабатываемой сенсорной информации, При этом создается впечатление относительно «нормального» поддержания когнитивных функций. Тяжелые деструктивные изменения в нейроцитах коры головного мозга определялись у пациентов страдающих шизофренией с коморбидной патологией при наличии дистрофических изменений во внутренних органах. Подобного рода изменения неминуемо должны приводить к

наиболее выраженным расстройствам исследованных нами психических функций, что и наблюдалось при анализе результатов проведенных исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенных исследований нами были выявлены патогенетические закономерности формирования специфического дефекта у больных параноидной шизофренией и пациентов, страдающих той же патологией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя. У больных шизофренией с коморбидной патологией ограничение объема поступающей информации сопровождается снижением скорости ее переработки, но улучшением качества этого процесса. Однако данное явление может наблюдаться до определенного предела. Так, аналогичные исследования у пациентов, страдающих шизофренией с коморбидной патологией и признаками органических изменений в головном мозге, показали качественное ухудшение выполнения задания, при этом значительно падала скорость переработки информации наряду с увеличением количества ошибок.

Электронная микроскопия нейроцитов коры головного мозга у больных, страдающих шизофренией без коморбидной патологии в виде синдрома зависимости от алкоголя, выявила обратимые реактивные изменения изменениям в нейроцитах. Вместе с тем, следует отметить, что присоединение дополнительного патогенного воздействия в виде хронической алкогольной интоксикации приводит к более выраженным электронномикроскопическим изменениям в нейронах, которые можно уже отнести к необратимым.

Следует также отметить, что обратимые изменения в нейроцитах соответствуют наличию симптомов, которые не стоит однозначно относить к проявлениям шизофренического дефекта. Необратимые изменения в нейронах коры головного мозга, соответствующие выявленным нами нарушениям психических функций, на наш взгляд, связаны с формированием дефекта при данной патологии.

Таким образом, наличие синдрома зависимости от алкоголя у больных, страдающих шизофренией, сопровождается необратимыми изменениями в ультраструктуре нейронов. В этой связи, употребление алкоголя нельзя считать фактором, способствующим улучшению социального функционирования, так как присоединение к шизофреническому процессу синдрома зависимости от алкоголя усиливает нейродистрофический процесс и приводит к нарастанию темпов формирования дефекта. Наличие нейроцитов с вакуо-

лизацией цитоплазмы, присутствие гетерохроматина, нарушение целостности матрикса отдельных митохондрий однозначно свидетельствует об этом.

ВЫВОДЫ.

1. У больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, в отличие от пациентов с той же патологией без алкогольной зависимости, в ходе формирования специфического шизофренического дефекта была достоверно менее выражена продуктивная симптоматика (показатели РАЫ58 соответственно составляли 18,4± 1,1 и 20,1±1,2 у пациентов без коморбидной патологии и 15,4±1,2 и 17,1 ±1,7 при наличии синдрома зависимости от алкоголя), однако, показатели негативной и общей психопатологической симптоматики были достоверно выше (соответственно 24,7 ±2,5; 23,6±2,9 и 42,2±4,4; 44,5±5,1). При этом происходило сглаживание психопродукции за счет употребления алкоголя, на фоне усиления метаболических расстройств.

2. У больных, страдающих шизофренией, независимо от наличия коморбидной патологии, отмечались нарушения исполнительских мета-когнитивных функций: ограничение объема рабочей памяти, нарушения переключения и распределения внимания, перцептивной организации. Для больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя, в отличие от больных без коморбидной патологии, были типичны ограничение объема кратковременной и долговременной памяти, выраженные нарушения зрительно-моторной координации, конструктивных способностей, снижение скорости психических процессов, зрительного сканирования (показатели выполнения теста ТМТ были соответственно: часть А - 67,89; о -20,74 и часть В- 84,37; о-36,21).

3. Ограничение объема кратковременной памяти у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя, в отличие от пациентов без коморбидной патологии, сопровождается достоверным снижением скорости переработки сенсорной информации, но улучшением качества этого процесса, что позволяет относительно адаптироваться к психопатологическому процессу. По мере прогрессирования заболевания (наличии признаков органических изменений во внутренних органах) наблюдается значительное ухудшение переработки сенсорной информации наряду с увеличением количества ошибок. Результаты обследования по шале ММ8Е выявили наличие у этой категории пациентов расстройства умственной деятельности, соответ-

ствующие в среднем 23,2±2,0 и 20,2±1,9 баллам шкалы для мужчин и женщин соответственно.

4. При параноидной шизофрении в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя наблюдаются необратимые изменения в нейроцитах коры головного мозга в виде расширения перинуклеарного пространства, вакуолизации внутриклеточных структур, деструкции крист митохондрий. Данные изменения коррелируют с ограничением сенсорного потока, снижением скорости переработки сенсорной информации и относительным улучшением ее качества.

5. Наиболее выраженные реактивные изменения ультраструктуры нейронов, проявлявшиеся в гибели митохондрий с разрушением их стенки, наблюдались у больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя и имевших выраженные дистрофические изменения во внутренних органах.

6. Исследование зрительно-пространственной конструктивной способности, зрительно-моторной памяти, концентрации и устойчивости внимания в сочетании с результатами клинико-психопатологического обследования пациентов позволяет расширить диагностические возможности выявления степени выраженности специфического шизофренического дефекта у пациентов с коморбидной патологией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях оптимизации психодиагностических мероприятий у больных шизофренией, сочетающейся с синдромом зависимости от алкоголя, в ходе обследования целесообразно использовать нейрокогнитивные методики: оценку перцептивной организации, оценку зрительно-пространственной конструктивной способности и зрительно-моторной памяти.

2. Заключение о степени выраженности специфического шизофренического дефекта у больных, страдающих шизофрений в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя, целесообразно формулировать с учетом результатов анализа скорости переработки сенсорной информации и оценки количества ошибок. Данное обстоятельство обусловлено тем, что эти показатели претерпевают существенные изменения по мере нарастания структурно-метаболических расстройств в коре головного мозга.

3. В процессе лечения больных шизофренией с коморбидной алкогольной патологией необходимо особое внимание уделять лечебным мероприятиям, направленным на уменьшение структурно-метаболических расстройств во всех функциональных системах организма, так как скорость нарастания дефекта зависит от выраженности общепатологических нарушений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Колчев С.А. Изучение терапевтической эквивалентности атипичных нейролептиков при лечении больных шизофренией / Колчев С.А. // Научно-практическая конференция с международным участием «Аюуальные проблемы оказания психиатрической помощи в Северо-Западном регионе Российской Федерации». Материалы конференции 13-14 ноября 2008 г.-С-Пегербург, 2008.-С. 131.

2. Колчев С.А. Нейропсихология когнитивного дефекта и расстройств у больных шизофренией позднего возраста / Колчев С.А., Литвинцев C.B., Ершов Б.Б.// Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Клиническая психология: итоги, проблемы, перспективы». Материалы конференции 27-28 апреля 2010 г.- Санкт-Петербург, 2010. - С. 151 -155.

3. Колчев С.А. Некоторые патогенетические механизмы расстройства личности у больных шизофренией, осложненной алкоголизмом / Колчев С.А., Литвинцев C.B. // Научно-практическая конференция, посвященная 50-летнему юбилею Санкт-Петербургской 5-й городской психиатрической больницы-ГПНДС-7. Материалы конференции 18-19 ноября 2010 г. - Санкт-Петербург, 2010,-С. 47.

4. Колчев С.А. Нейротрансмиттерные системы головного мозга у больных шизофренией с корморбидной патологией / Колчев С.А. // Всероссийская научно-практической конференции «Актуальные проблемы военной психиатрии». Материалы конференции, 9-10 июня 2011 г. - Санкт-Петербург,

2011.-С. 167-168.

5. Колчев С.А. Нейрокогнитивные нарушения у больных шизофренией в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя / Колчев С.А., Литвинцев C.B., Ершов Б.Б. // Социальная и клиническая психиатрия. -

2012. - Т.22, вып.1. - С. 28-32.

6. Колчев С.А. Патогенетические особенности дефекта у больных шизофренией с синдромом зависимости от алкоголя / Колчев С.А. // Биомедицинский журнал. Medlinc.ru. - 2012. - Т. 13, СТ. 6 . - С. 68-78.

7. Колчев С.А. Стратегия реабилитационных мероприятий больных шизофренией, осложненных алкогольной зависимостью / Колчев С.А., Липшицев C.B. //17 Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье". Материалы конгресса, 24-27октября 2012г. - Санкт-Петербург, 2012 - С.146.

8. Колчев С.А. Особенности проявления шизофренического дефекта у пациентов, страдающих параноидной шизофренией, в сочетании с синдромом зависимости от алкоголя / Колчев С.А., Литвинцев C.B. // Российский психиатрический журнал. - 2012. - №5. - С. 52-55.

Подписано о печать .01.03.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №136

Типография ВМсдЛ, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.