Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-социальная характеристика стоматологических больных терапевтического профиля в условиях крупного города

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ имени Н. А. СЕМАШКО

БЕЛЯКОВА Елена Валентиновна

КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА

14.00.21 Стоматология 14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

РГО од

На правах рукописи

УДК 616.31 (079.5)

Москва — 1993

/

/ „ / . > /, ^ Г / / !

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Н. А. Семашко

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Ю. М. Макашовский доктор медицинских наук, профессор А. М. Лакшин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Рудько доктор медицинских наук, профессор М. Б. Александрова

Ведущее учреждение — Акционерное общество «Стоматология»

Защита состоится « » 1993 г. в ча-

сов на заседании Специализированного совета Д 084.08.02 при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко по адресу: 103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, дом 18, стр. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10-а,

Автореферат разослан < > 1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета, доцент

Н. В. Шарагин

Актуальность исследования.

Кариес зубов занимает первое место в структуре стоматологической заболеваемости а является ваяной проблемой, актуальность которой определяется многофакторностью патогенеза, частотой осложнений, недостаточной эффективностью проводимых лечебно-профидактячесгах ¡леропршт /И.З.Гропиков, 1980; М.Б.Александрова, 1984; Г.Д.ОвруцкиЙ, 1986; О.М.МаксшовскяЙ, И.Д.Дкитрэева, 1988; В.С.Иваноз, 1990 ; 8оус1& А 1972Na.it/oks 1, тш-ЛШегиб (?„ 1985; Могис/е!

Д, 19В5/. В общей группа стсгяатояоглчсоких больных злда, нуждающиеся, в терапевтической отсматояотачеокой помощи, составляют /А.В.Алшл-скяй, В.В.БогацгдЙ, КЕЗ/, в сбг;с2 структуре стсматологачеокой забояо-гайысти о врзиеппой утратой трудоспособности Ъ0% составляют острые одоптогеапые воспадвтеяьше процесса /Е.И.Удзвдсз, Г.И.Рогачев, 1978; З.В.БорозсгазЙ, 1937/. Все это свздзгельствует об актуальности совор-аеЕотшваная данного.вада помощи, Еовкаеяня качества л эффективности леченая яарзеса а его ссдогшеяай.

В двтаратура встречаются многочисленные работы, посвященные апи-йгмэологнп кариеса зубов, влдяшв социвльяо-гагиеняческшс а организационных фаятороз, лаучеялю различных аспектов профилактика каряеса зубов, санации погасгл рта, даспаксерпзшщн, лечабно-днатностнчеоЕОГэ процесса /Г.Н.Еохс^оз, 1533; О.Г.Загерсз, й.В.Гуяана, 1284; В.Ф.Рудь-ко, 1284; Д.А.Нояасоз, 1588; Т.Г.РсбуокгЕа, Я.М.Бдборулп, 1938; И,ДЛ1оуо, 1ЭОО; Д.Н.Гаявуяяан, 1330;ВХ Ееоптьэв, 1991; В.Н.Мичш5-ва, 1991; 1982/.

Еггесте с тем, следует о метать, чго до настоящего времена не про-водэяось изучение яапяых аспектов а дшамякэ в течение дательного пораода вреиваа, что позволяет более детально выявить связи факторов а условна, сосяавляЕкзх зданий няаннко-соцаальннй а орханяэацаоший . к^алзкс. В каотспщае вреая все больвэв значащи приобретают вопросы еоверяейСЕвоваяая сгшакшгичесЕоа помоги, повдаенвя ее качества а

Биективное ти /В.Т.Шестаков, 1981; Б.В.Боровский, 1983; А.В.Ляшский, 2987; А.И.Лойников, IS88; Е.И.Фельдоан, 1988/. Множество тучных работ посвящено использовании экспертного метода для оценка качества и эффективности проведенного лечения /Э.П. Соллогуб; В.Н.Кузнецов, 1980; М.М.Веренцов, IS88; Е.А.Тё, 2.Е.Исакова, И.З.Миргазизов, 1990; К.К.Ку-ракбаев с соавт., 1991 и др./. В то sa время требуют дальнейшей разработка методические подхода к проведению различных методов экспертного анализа /ретроспективный, синхронный, проспективный/ л на этой основе установление научно обоснованных критериев и стандартов качества а эффективности оказываемой стоматологической гомона.

Б связи с этим нами бьло предпринято углубленное исследование сложившейся практика оказания стоматологической пошци больным с кариесом зубов в условиях городской стоматологической поликлиники на основании изучения стоматологического статуса пациентов и мониторинга санационного процесса.

Настоящее исследование проводилось в 1989-1993 гг. в рамках проблема 30.01 "Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи" в соответствии с планом научно-исследовательских работ ШСИ аы.Н.А.Семашко /К гос.регистрации 01890089179/.

Неяь и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилась разработка мер, направленных на совершенствование организации, повышеяне качества в эффективности стоматологической помощи бодьвыи терапев та чес кого профиля на основе изучения зависимости динамики кариеса зубов от комплекса медико-организационных факторов.

В соответствии с цельа были поставлены следующие задача:

I. Разработать методику изучения качества и эффективности стоматологической помощи больным с кариесом зубов на основе ретроспективного анализа стоматологического статуса и динамического экспертного на-

СЛЕДОНЙЯ.

- 3 -

2. Изучить объем лечебно-профилактической помощи стоматологическим больным в зависимости от уровня интенсивности кариеса зубов и на этой основе разработать методические подходы к его прогнозировании.

3. Осуществить динамическое экспертное наблюдение / ко ни тори н?' за технологией санациснного процесса, качеством и эффективностью ска зываемой стоматологической помощи взрослому населению в условиях городской стоматологической поликлиника на основании данных первичной медицинской документации.

4. Разработать научно обоснованные предложения по совершенствованию организации стоматологической помощи а определить стандарты качества а эффективности проведенного лечения.

Научная новизна заключается в разработке ряда методических положений и практических рекомендаций по дальнейшему совершенствованию организации стоматологической помощи населению, повышению ее качества а эффективности.

Впервые-,применена методика ретроспективного анализа и динамического экспертного наблюдения для изучения стоматологического статуса больных и влияния комплекса социальных а медико-организационных факторов на качество и эффективность лечения кариеса и его осложнений;

- установлено влияние социальных а кяинако-оргаяизациошшх факторов на данаиику кариозного процесса а срока .функционирования зубов;

- определены ориентировочные показатели качества а эффективности санащш полоста рта, пригодные дая монаторзнга и оценки технологаа санацшяного процесса;

- полученные результата исследования позволили научно обосновать прздяоЕения по совершенствования стоматологической помощи взрослому населению в условиях крупного города.

Научио-пшктическая значимость.

Полученные результаты позволила вскрыть недостатки организации терапевтической етсыатояотачесЕоЙ службы к вдавить резервы повнпэнля

качества и эффективности яэчебно-арофилантической помощи стшагологическим больным о кариесом зубов.

Разработанная на приларе терапевтического отделения стоматологической поликлиники методика исследования, вкдвчаизая ретроспектав-ный анализ и динамическое экспертное наблюдение за стоматологическими больными, о определенными изменениями моает Сыть использована о той еэ целью при изучении других видов стшатодотачэсхих заболеваний.

Результаты нашего исследования могут быть использована органами и учревденияьш практического здравоохранения при обосновании я плакировании объемов лечебно-профилактических мероприятий среди раэдвчшх контивтантов взрослого населения в зависимости от уровня интенсивности кариеса зубов.

По основным результатам анализа технологии санации полости рта, качества и эффективности стоматологической дакощв больным о кариесом зубов Гдавнш медицинским управлением г.Москвы издано и доведено до сведения руководителей районных отделов здравоохранения и главврачей стоматологических поликлиник информационное письмо. .-.;■■'.

Материалы, отраааюаде основное содержание диссертации» были представлены на научно-практических, конференциях, нашли отрада яле в 3 научных публикациях в отечественных изданиях и используртся в педагогическом процессе ШСИ им.Н.А.Семзако.

Основные положения, выносите на зашит?:

- методика изучения динамика стоматологического статуса больных и технологии санации полости рта на основе ретроспективного анализа по данным первичной медицинской документация;

- методика динамического экспертного наблюдения за качеством и эффективностью стоматологической помощи больным с кариесом зубов;

- прогнозирование необходимого объема'лечебно-профилактической ешощи стоматологическим больным в зависимости от уровня интенсивное т?, кариеса зубов;

- разработка научно обосяованшх критериев и стандартов качества п эффективности оказываемой стоматологической помощи терапевтического профиля в условиях городской стоматологической поликлиники;

- предложения по совершенствованию организации стоматологической помощи больным с кариесом зубов.

Апробация работа. Основные положения диссертации доложены а обсуждены на конференции молодах ученых МшОИ им.Н.А.Семашко в 1993 г., на ежегодных конференциях отделения "Организатор здравоохранения" факультета общзствешшх профессий 1.ЙСИ им.К.А.Семашко /1990, 1991, 1992, 1993/.

Апробация работа проведена па совместном заседании кафедры пропедевтики терапевтической стоматологии я кофздрн обдай и соцкаяьноЭ гигиены с курсом организаций здравоохранения Ш1СИ игл.Н.А.Семашко.

Материалы диссертация рассмотрены в Главном медицинском управле-нпи г.Москвы.

Структура ш объеи ттссоерталяи. Диссертация состоят из введения, пяти глав, заключения, выводов, предложений, списка литература и пряло-аеяая. Основной текст диссертация составляет 183 схр.машинописи. Работа содержат 28 гайлац, б рисунков, 5 схем. Список литература включает 149 отечественных я 55 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введения обосновывается актуальность настоящего исследования, сформулированы цель з задачи, показала научная новизна а практическая значимость работы, представив ни полояенпя, выносимые на защиту.

В первой главе продмавдоп аналитический обзор амзющихся публикаций отечественных а зарубежных авторов за последние 10 лет по проблема распространенности а интенсивности каряеса зубов среда взрослого населения я организавдя стоматологической помоги: терапевтического профиля в городских стоматологических полаклянаиг..

Обобщение данных литературных источников показывает, что имеющиеся методические подхода экспертной оценки качества и эффективности проведенного лечения, существующие организационные формы оказываемой стоматологической помощи требуют дальнейшей разработки. Б работах недостаточно внимания уделено изучению стоматологической заболеваемости среди взрослого населения по данным обращаемости ва длительный период времени, прогнозированию объемов лечебно-профилактической помощи больным с кариесом зубов. Установлено отсутствие единства мнения исследователей в выборе критериев и стандартов качества и эффективности стоматологической помощи терапевтического профиля. Приведенные данные свидетельствуют об актуальности комплексного изучения заболеваемости кариесом яубов в динамике, анализа технологии санационного процесса, осуществления динамического экспертного наблюдения, а также указывает на необходимость научного обоснования критериев и стандартов качества и эффективности терапевтической стоматологической помощи в городской стоматологической поликлинике.

Вторая глава "Методика а организация исследования" содержит характеристику баз исследования, единицы наблюдения, обоснование репрезентативности выборочных совокупностей, программу исследования, объема работы и особенности методики. \ .

Особенностью методики исследования является: анализ стоматологической заболеваемости по данным обращаемости, ретроспективное, комплексное изучение стоматологического статуса больных с кариесом зубов, технологии санационного процесса, динамики развитая кариеса и его осложнений за длительный период времени /10 лет и более/ по данным первичной медицинской документации, проведение динамического экспертного наблюдения за качеством и эффективностью оказываемой стоматологической помоци больным с кариесом зубов в терапевтическом отделении городской стоматологической поликлиники.

Исследошнне проводилось в трех типачньос городских стоматологических поликлиниках, обслуживающих взрослое население г.Москвы. По структуре, оснащенности, кадровому составу и основным показателям деятельности базовые поликлиники находятся на среднем общегородском уровне.

Единицей наблюдения явился стоматологический больной трудоспособ ■ ного возраста, постоянно проживающий на территории обслуживания и ос ратившийся по поводу кариеса зубов в стоматологическую поликлинику >, 1988 по 1990 гг.

Исследование проводилось в четыре этапа согласно правилам многоступенчатого отбора.

На I этапе было осуществлено сплошное исследование; проведен медицинский осмотр полости рта и опрос больных, обратившихся в терапевтическое отделение стоматологической поликлиники, проанализирован воз-растно-половой и социальный состав изучаемого контингента лиц, изучена стоматологическая заболеваемость населения по данным обращаемости, определен уровень интенсивности кариеса зубов в различных возрастно-половых и социальных группах. Общее число таких лиц составило 3480. Основой для оценки стоматологического статуса пациентов и обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью послужили данные клинического обследования больных,сведения из "Медицинских карт стоматологического больного" ($.043/у), а также "Листки ежедневного учета работа врача-стшатодога" (ф.037/у-88, всего 100 листков).

На П этапе псоледовшшя для ретроспективного анализа уровня оказания стоматологической помощи и проведения мониторинга санационного процесса из общей совокупности изучаемого контингента лиц методом направленного отбора была выделена груша стоматологических больных в возрасте от 30 до 50 лет, регулярно лечившихся в стоматологической поликлинике в течение 10 лет. Необходимое число наблюдений, обеспечивающих репрезентативность исследования рассчитывалось по стандартной формуле бесповторной выборки я составило 450. Сбор материала осущост-

- Б -

яядся по специальной программе путем выхошзровкк необходимых сведений из "Медицинских карт сгомагологического больного" (ф.043/у) в специально разработанную каргу "Индивидуальная карта динамического наблюдения стоматологического больного" /всего 458 карт/. Б динамика изучена технология саяационного процесса в завпсшосга от уровня интенсивности кариеса зубов. Для этой цела была проведена группировка изучаемого контингента стоматологические больных /I х^рудпа - пациенты с КН до 6; П группа с КП = 7-14; Ш группа - с КП = 15 к более/,. Ка основании этого деления определено среднее число обращений пациентов по поводу кариеса и аго осдошеяий в год, среднее число посещений на I терапевтическую санации полости рта, период эффективности санации, а такке установлено вяяяше количества стоматологов-терапевтов, принимавших участие в лечении каждого больного, на частоту осложнений и повторных обращений, период эффективности санацац полости рта я на число удаленных зубов по поюду ослоаненного кариеса за Ю-летииЙ период времени.

На Ш этапе отбирался материал для динамического экспертного наблюдения за качеством и эффективностью оказываемой стоматологической помощи больным с кариесом зубов по данным первичной медицинской документации. Экспертами были проанализированы качество и полнота заполнения и ведения перзичяой учетной медицинской документации, качество диагностики, использование современных методов диагностики и лечения кариеса и его осложнений, частота возникающих -ослокнений при лечении кариеса, пульпита и периодонтита и повторных обращений в течение года, а также полнота санации полости рта. С этой целью нами были разработать и использованы "Карта экспертной оценки качества заполнения медицинской карты" и "Карга экспертной оценки качества диагностики и лечения стоматологического больного". В общей сложности экспертами были проанализированы сведения из 890 "Медицинских карт стоматологического Сольного" о всех обращениях пациентов /болез 4000 обрааений/ к стока-

тологу-терапевту па псвоад кариеса и его осложнений за десятилетний период времена.

На 17 этапе исследования был проведен ретроспективный анализ использования различных пломбировочных материалов в городских стоматологических поликлиниках за последние 30 лет, сроки службы пломба т"--яе изучена динамика развитая кариеса от момента первичного установи ния диагноза до удаления зуба а влияние ряда медико-организационных факторов на сроки функционирования зубов. Для этой цели из ранее сформированной совокупности была выделена группа лиц, лечившихся в стоматологической поликлинике более 15 лет /всего 213 человек/, были отобраны их "Медицинские карты стоматологического больного" (ф.043/у) и использован дополнательный архивный материал.

В связи с многоплановым характером изучения рассматриваемой проблемы использованы различные методы: социологический, статистический, оплошного и выборочного способа наблюдения, метод экспортных оценок, ретроспективный анализ. В процессе обработки и анализа материала применялись современные математико-статистаческие метода.

В третьей главе дается, кяшшко-соцнальная характеристика стоматологических больных, обратившихся в городскую поликлинику.

Изучение возраотно-половой а. социальной структуры изучаемого кон-гзпгента стоматологических больных показало, что среда посетителей стоматологов-терапевтов преобладают лица от 35 до 55 лет (61$); 20,8/5 приходится на возрастную группу до 35 лет, несколько меньше (18,2$) -на лиц пожилого и старческого возраста. При анализе социального положения йзло выявлено,-что более половины (55,5$) пациентов составляют инженерно-технические работника /ИТ?/ и служащие, рабочие - 28,2$, число пенсионеров и учащихся примерно одинаково в составляет 11,1$. На прочие социальные группы приходится менее Во всех возрастных и социальных группах количество яенщан превышает число мужчин в 2-3 раза.

Распространенность кариеса зубов по данным обращаемости в нашем исследовании составила 98,8% у стоматологических больных в возраста от 16 до 25 лег и 100% во всех остальных возрастных группах.

При изучении интенсивности кариеса зубов среди взрослого населения определен высокий уровень индекса КПУ во всех возрастно-половых группах. Значение индекса КПУ с возрастом увеличивается от 9,55±0,59 для лип в возрасте 16-25 дет до 19,87+0,89 для стоматологических больных старше 65 лет. В возрастной группе 35-44 года, ключевой по определении ВОЗ, индекс КПУ равен 13,97+0,60 для мукчин и 15,85+0,41 - для аенщин. Выявлено существенное различие в уровнях интенсивности кариеса зубов среди мужчин и женщин как в целом, так и по отдельным возра- • стным группам /кроме лиц до 25 лет/.. Среднее значение индекса КПУ, по данным обращаемости населения, составило 14,02+0,75.

Данные ретроспективного анализа динамики стоматологического статуса пациентов свидетельствуют об увеличении прироста интенсивности кариеса зубов в молодом а среднем возрасте, в возрасте 45 лет и старше прирост кариеса снижается , наряду с-эям возрастает число удаленных зубов.

Изучение уровня интенсивности кариеса зубов среди стоматологических больных в различных социальных группах показало, что существуют достоверные различия между средними значениями КПУ в различных социальных группах. Максимальный уровень КПУ определен у пенсионеров - ■ 19,32^0,59; среди ИГР и служащих он составил 14,26^0,47, среди рабочих - 12,81^0,29; учащихся - 8,90±0,16.

Выявлено различное соотношение отдельных компонентов в структуре индекса КПУ в различных возрастных и социальных группах.

В четвзртоЯ главе дан анализ обращаемости населения за стоматологической помоиыо. Основной причиной обращении к стоматологу-терапевту является кариес и его осложнения (83,4!!), в тал числе 54,8$ поседений приходится на поослоглэнныГ: кариес, 33,6$ - на пульпит и периодонтит. Лсзепхкосталй кариес г парагс в статиа пятна составляет 1,5,' т» о ¿да:,:

объеме лечебно-прсфилактичэской помощи. Невысокий удельный вес обращений приходится яа заболевания пародоята (6.3/5)» некариозные поражения зубов {2,1%) и заболевания слизистой оболочки полости рта (2,6$)-

Анализ целей обращений больных в терапевтическое отделение сто* тологичэской поликлиники показал, что максимальный уделышй вес (в"7 приходится на лечение, крайне низкий процент (1,8$) обращений пациентов осуществляется с профилактической целью, доля обращений по поводу консультаций была равна 5,7$, а с цальп получения справок и документов - 1,2/5. 3,1$ всех обращений к стоматологу-терапевту составили необоснованные направления больных регистратурой в терапевтическое отделение.

В процессе изучения обращаемости населения за стоматологической помощью определен удельный вес различных функционально-ориентированных зубов как в структуре обращений по поводу лечения кариеса,.пульпита, периодонтита, так и в структуре удаленных зубов вследствие осложненного кариеса. При яеослсжненном кариесе максимум обращений (22,5$) приходится на центральные а боковые резцы верхней челюсти, при пульпите и периодонтите удельный вес обращений по поводу поражений данной группы зубов составил 6,0£ а 7,0? соответственно. В структуре удаленных зубов только 3,25? приходится на верхние резцы. Прогноз динамики кариеса наименее благоприятен для моляров: в структуре удаленных зубов по поводу осложненного кариеса максимальное число удалений приходится на моляры верхней челюсти (38,5$) а никней чеяюоги (28,б£). Полученные результаты имеют важное значение для планирования объемов терапевтической стоматологической помощи а определения потребности стоматологических поликлиник в различных видах пломбировочных материалов о целью использования их по показаниям.

На основании мониторинга а изучения технологии санационного процесса дана оценка эффективности санации полости рта в зависимости от

уровня интенсивности кариеса зубов /вели-чины компонентов КП индекса КП7/ /табл. I/.

Данные таблицы I свидетельствуют об увеличении среднего числа обращений в течение года по поводу санации полоста-рта,при большем числе кариозных и пломбированных зубов в группах; стоматологических больных с различным уровнем интенсивности кариеса зубов. Среда изученного контингента лиц среднее число обращений в год составило 1,3±0,3.

Таблица I

Основные характеристики санационяого процесса в зависимости от уровня компонентов КП

rnftiTHRR чимп Среднее число noce- Средний период эф-

Уровень ^ щений на I герапев- фективности терапев-

КЛ ■ : тичвскую санацию тической санации

А полости рта полости рта/в мес./

о ,9+0,2 2,21¿pt20 ' II,4±I,0

7-14 1,2±0,3 3,10±0,23 7,9±0,8

15 и более I,6¿p,3 4,I8±0,3I 5,6±0,6

Всего I,3±0,S 3,30tP,29 8,3±0,9

Как следует из таблицы I, с увеличением интенсивности кариеса возрастает среднее число посещений на одну терапевтическую санацию полости рта, что связано с увеличением необходимого объема оказываемой стоматологической помощи и возрастанием удельного веса зубов с осложненным кариесом го отношению к неослоаяенному. В целом среднее число посещений на одну .санацию составило 3,30¿0,29. Установлено доотовер-; ное различие между числом посещений на одну санацию л уровнем КП /р с 0,05/.

Представляет большой практический и научный штерес оценка периода эффективности терапевтической оакации полости рта /т.е. периода времени до повторного обращения яра своевременном лечении/ в зависимости от уровня компонентов КП в структуре индекса КПУ. Выявлена тенденция сокращения среднего периода эффективности терапевтической санации по-

лости рта по мэре увеличения числа кариозных и пломбированных зубов /табл. I/. Установлено достоверное различие между периодом эффективности а уровнем интенсивности кариеса зубов /р 0,05/. Среднее значение периода эффективности терапевтической санации полости рта составило 8,3*0,9 мес.

В результате исследования было установлено, что одной из ведущих причин, приводящих к неоднократным обращениям пациентов к врачу является значительный удельный вес незавершенных санаций полости рта от числа первичных обращений и в нашем исследовании этот показатель составил 33,9^. При изучении причин неоконченного лечения наот было установлено, что основной из них /в 71,3$ случаев/ является неявка пациента к врачу/ т.е. по вине больного/, что свидетельствует о низкой медицинской активности населения, 17,8$ - приходится на отказ больных от дальнейшего лечения. В 10,9$ всех случаев лечение не завершается по вине врача.

Заслукивают внимания результаты анализа эффективности лечения кариеса зубов в группах стоматологических больных, проходивших лечение у различного количества стоматологов-терапевтов за десятилетний период временя. Было установлено неблагоприятное влияние частой смены лечащих врачей-стшатологов на эффективность терапевтической санации полости рта, частот? осложнений в повторных обращений в год и на число удаленных зубов у пациентов за изучаемый период времени /табл. 2/.

Таблица 2

Период эффективности санации полости рта, частота осложнений и повторных обретений, число, удаленных зубов /за 10 лет/ в зависимости от количества лечащих врачей-стоматологов

Количество Период эффективности Частота осложле- Число хдалеяяых

лечащих санации полости рта ний и повторных зубов 7/\ 7 за

врачей /в мес./ обращений (в %) 10 лет/ 1

II,«$¿1,3 6,4лР,2 . 1,510,2

3-4 7,6*1,0 9,3*0,2 2,3±0,2

5-5 7,1*0,9 14,7*0,3 2,9*0,3

7 а более 6,1*0,7 15,9*0,4 3,6*0,4

Всего 8,4*0,9 11,6*0,3 2,6/,-;

Приведенные данные свидетельствуют, что при частой смена лечащих врачей значительно сградаэт качество работы, сникается эффективность проводимого лечения. Данная ситуация объясняется уменьшением ответственности врача за результаты лечения и отсутствием заинтересованности в профилактической работа и в оказании медицинской помощи высокого качества среди постоянно меняющегося контингента больных.

'ганизации и дан анализ качества оказываемой стоматологической помощи в городских стоматологических поликлиниках.

Материалы исследования показали неудовлетворительное качество заполнения и ведения "¡-.{едицинской карты стоматологического больного" Сф.043/у). Графы "диагноз" и "жалобы" не были заполнены в 7-9$ карт, перенесенные и сопутствующие заболевания - в 18$ карт, сведения о развитии настоящего заболевания отсутствовали в 44?! изученных карг. Графа "Внешний осмотр" остается незаполненной в 14$ всех проанализированных карт, вид прикуса на указывается в 26$ случаев, состояние слизистой ободочки полости рта в 35$. Анализ зубных формул показал, что в 1% первичных обращений зубная формула не отмечается, а более чем в половине из них (66$) была выявлены сшибки и неточности, что свидетельствует о формальном подходе и невнимательном отношении врачей к обследоЕ^лвю больного и ведению медицинской документации. Это послужило основой для разработки нового варианта зубной формулу, которая значительно уменьшает число ошибок в неточностей в записях, отражает динамику развития и течения кариозного процесса, уровень и.прирост интенсивности кариеса /КПУ в целом и отдельных его компонентов/, позволяет оценивать эффективность санации полости рта и качество работы отдельного врача.

Результаты динамического экспертного наблюдения показали, что лечение глубокого кариеса в одно посещение проводилось врачами в 52,1$ случаев, причем в 11,1$ из них вместо ранее установленного диагноза

представлены результаты экспертной оценки уровня ор-

"глубокий кариес" был поставлен "средний кариес", что привело к развитию острого пульпита в течение года в большинстве случаев.

Довольно частой диагностической ошибкой является установление диагноза "средний кариес" ранее депульпированного зуба и составляет 12,6$ от числа обращений по поводу хронического периодонтита с нарушенным , герметизмом полости зуба, что также приводит к обострению заболевания а повторному обращению к врачу. Почти в 40$ таких обострений пациент нуждался в хирургическом вмешательстве, при этом был выдан листок нетрудоспособности сроком в среднем на 4,6 дня.

При оценке применения дополнительных методов обследования с целью дифференциальной диагностика кариеса, пульпита, периодонтита и выбора адекватного метода лечения, было установлено, что при кариесе рентгенологическое обследование прозодигся в 4$ случаев, для обращений по поводу пульпита и периодонтита этот показатель выше и составляет 12 и 18$ соответственно. Явно недостаточно использование данного метода для контроля лечения и пломбирования корневых каналов (всего 7$).

Применение метода злактроодонтодиагностики /50Д/ при обращениях по поводу кариеса а его осложнений недопустимо мало и проводится стоматологами-терапевтами в 1,8$ случаев всех обращений по поводу кариеса, в 1,5$ - по поводу пульпита и в 0,7$ случаев при дифференциальной диагностике хронического периодонтита.

В 21,6$ обращений по поводу "дефекта пломбы" врачи накладывают постоянную пломбу на остатки старой прокладки, что значительно сокращает срок службы пломбы.

Лечение кариеса зубов под анестезией отмечалось в 9,2$ случаев.

При анализе качества работы врача была выявлены случаи осложнений, возникающих при лечении пульпита и периодонтита. Перфорация дна и стенок полости зуба отмечалась в 2,8$ случаев, в половине из них было проведено лечение, в остальных случаях было рекомендовано удаление зуба. Отлои инструмента в корневом канале наблюдался в 3,2$ от числа

всех обращений по поводу пульпита и периодонтита. Боли, возникающие после пломбирования корневых каналов при лечении пульпита в 13,6$ случаев являются причиной повторных обращений пациентов к врачу.

Анализ методов лечения пульпита зубов различной групповой принадлежности показал, что врача применяли метод девитальной экстирпации в BI,1% случаев, мето^ витальной экстирпации пульпы-в 18,6$ случаев, биологический метод лечения проводился в 0,3$ случаев. При пульпите : моляров в 56,5$ случаев был применен метод девитальной экстирпации, в 29,8/5 - метод девитальной ампутации, в 13,9$ олучаев осуществлялись витальная экстирпация пульпы и комбинированный метод лечения, • биологический метод не проводился.

, Анализ применения дополнительных методов лечения показал, что физиотерапевтические процедуры назначались врачами в 8,5$ всех случаев обращений по поводу пульпита и периодонтита, тогда как, по мнению экспертов, в каздом пятом случае (18,9$) требовалось проведение физических методов лечения. Установлено, что назначение дополнатель-. ного физиотерапевтического лечения ослокненных форм кариеса по показаниям в 1,5 раза сокращает число посещений пациента к стоматологу-терапевту и в 1,8 раза - среднюю длительность лечения, что дает зпа- " читальный экономический эффект. '

Ретроспективный анализ данных первичной медицинской докумейтацеа позволил охарактеризовать использование различных пломбировочных материалов в городских стоматологических поликлиниках' г.Москвы в последние десятилетия и определить средние сроки слукбы пломб. Полученные данные свидетельствуют о преимущественном использовании цементов в качестве пломбировочного материала для по статных пломб и незнкчатейь-ном снижении их дола в структура применяемых материалов в условиях городских стоматологических поликлиник /от 82,2,? в 1961-70 гг. до 73,3$ в последнее десятилетне/. В 80-е года бол".е чем в 10 раз уменьшилось количество пломб из амальгама и гахлодента (0,8$) по сравнению с 60-70

гсдака (.11,2%), увеличился удельный esc пломб из пластмасс (до 17,5$) п композитных пломбировочных материалов (до 8,6»).

Особы:'? интерес представляет сравнительный анализ э^сектавностя пломб из различных пломбировочных материалов. Минимальный срок службы определен для пломб из цементов отечественного производства—2,1+0,2 ' года- , максимальный - для пломб аз амальгамы в галлодента - 4,9+0,6 года; для импортных цементов /аргстос, братекс/ этот период состазяд 2,8+0,3 года, для нсракрала-ЮО - 3,2±р,3 года, акрилокспла - 2,7+0,3 года, для импортных композитах материалов /эвякрол, консалс, аддптик/ среднее значение периода сохранности пло:.<3составило 2,9+0,2 года.

В результате ретроспективного анализа было установлено, что сроки функционирования зубов в значительной мере зависят от регулярности и своевременности леченая кариеса а его осложнений. Так, при своевременном обращении больных за стоматологической помощью от момента первичного установления диагноза кариес до удаления зуба проходит в среднем 32 года, тогда как при нерегулярном лечении кариеса и его осложнений /I обращение в течение 2-3 лет/ этот период времени значительно короче и составляет в среднем 13,3 года. Установлено неблагоприятное влияние частой смены лечащих врачей на сроки функционирования зубов, что свидетельствует об отсутствии заинтересованности врачей в результатах лечения, максимальной сохранности зубов и стоматологического здоровья больных в целом.

Изучение стоматологического статуса пациентов, технологии.сана-ционного процесса, экспертное динамическое наблюдение за качеством и эффективноетьв стоматологической помощи терапевтического профиля больным с кариесом зубов позволило сделать следующие основные вывода и практические рекомендации.

- 18 -

В:ЕОШ

1. Кариес и его ослошеяяя занимают ведущее место в структуре стоматологической заболеваемости по данням обращаемости (83,4$), болезни пародонга составляют 6,3£, накариозныэ поражения зубов - 2,1%, заболевания слизистой оболочки полости рта ? 2,65». Установлено существенное различие в структуре стоматологической заболеваемости, выявляемой по данным обрапремоста и медицинских осмотров.

2. Интенсивность кариеса зубов /индекс КПУ/ по данным обращаемости ■ в возрасте от 16 до 25 лет составила 9,55*0,59, в ключевой возрастной группе 35-44 года - 14,39*0,78, старше 65 пет - 19,87+0,89; среди обследованных больных в целом индекс КПУ был равен 14,02*0,75. Анализ показал, что прирост интенсивности кариеса в возрасте до 40-45 лег увеличивается, в более старших возрастных группах прирост кариеса снижается, но значительно возрастает число удаленных зубов. Выявлены достоверные различия между уровнями индекса КПУ среди учашихся /8,90*0,16/, рабочих /12Э1+0.29/, служащих и ИГР /14,26*0,47/, пенсионеров /19,32*0,59/.

3. Среднее число посещений на одну санацию полости рта составило 330*0,29. Выявлена прямая корреляционная связь между числом посещения на одну санацию поло'сти рта. и уровнем интенсивности кариеса зубов /КП/, что объясняется увеличением объема стоматологической помощи и удельного веса зубов с осложненными формами кариеса, требующим эндодонтического яечешя.

4. Период эффективности терапевтической санации полости рта составил 8,3*0,9 месяцев. Установлено, что с увеличением интенсивности кариеса зубов /КП/ снижается период эффективности санации полости рта с 11,4*1,1 мес. /при КП = 0-6/ до 5,6*0,6 мес. /при КП = 15 и более/. '

Незавершенные терапевтические санации полости рта составляют 53,9$, основной причиной которых является неяака пациента на прием (71,3$), отказ от лечения - 17,8$, лечение не завершается по вине врача в 10,9$ всех случаев.

5. Выявлено значительное число диагностических ошибок (11,9$), осложнений (9, 1$), недостаточное применение дополнительных методов диагностики /рентгенологическое исследование,ЭОД/ и лечения /физиотерапевтическое лечение/ кариеса, пуяышта и периодонтита.

Установлено, что с увеличением числа лечащих врачей почти в два раза снижается эффективность санации полости рта и возрастает число осложнений, повторных обращений и количество удаленных зубов.

6. ".Медицинская карта стоматологического больного" (ф.043/у) не дает целостного представления о стоматологическом статусе пациента и не отражает дина-лика кариозного процесса. Экспертная оценка качества ведения медицинской документации показала формальное отнояениа терапевтов-стоматологов к ее заполнена».

7. Ретроспективный анализ структуры применения различных пломбировочных материалов в их эффективности выявил, что цементы являются самым распространенным материалом в городских стоматологических поликлиниках (3/4 всех накладываегдах пяом); количество пломб из амальгамы и галлодента снизилось более чем в 10 раз по сравнению с 60-70 годами; удельный вес пломб из пластмасс увеличился до 17,5$, композитных пломбировочных материалов - до 8,6$. Наиболее высокий удельный вес пломб, выпадающих в течение первого года после их наложения, приходится на отечественные цемента (21,2$), минимальный - на пломбы из амальгамы и. галлодента (10,3$).

8. ГГозыыение качества стоматологической помощи мозет быть'достигнуто путем комплексного решения ведущих организационных проблем: со-верпенствования методических подходов к изучении качества и эффективности стоматологической помопя, внедрения новых форм учэтло-отчетяоЗ документации, мониторинга санационного процесса, разработка и использования критериев и стандартов качества и эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЗКОЖНДАЩ!

1. Данные эффективности терапевтической санации полости рта в зависимости от уровня интенсивности кариеса зубов могут быть использованы в качестве стандартов для оценки деятельности врачей терапевтических отделений стоматологических поликлиник.

2. Установленные сроки сохранности пломб из различных пломбировочных материалов могут быть рекомендованы для оценки качества работы врачей-стоматологов.

3. Количество посещений на одну терапевтическую санацию полости рта в зависимости от уровня индекса КПУ монет быть попользовано прв установлении стандартов для прогнозирования объема стоматологической помощи, расчета стоимость лечения.

4. Необходимо совершенствование существующей учетно-отчетной документации в создание унифицированной медицинской карты стоматологического больного, отражающей динамику заболевания, качество и эффективность проведанного лечения.

5. 3 целях созерщенсгзозаяия стоматологической помощи населенно рекомендовать глазным врачам, заведующим терапавтпчоскгли отделениями поликлиник использовать метод 'Экспертных оценок качества работы терапевтов-стоматологов.

6. Разработанная методика исследования организации и качества стоматологической помощи терапевтического профиля, включающая ретроспективный анализ и экспертное динамическое наблюдение, шкеа быть использована при анализе других видов стоматологической помощи.

СПИСОК РАБОТ, СПУБЛулОЗАШШ: ПО ТКЕ £4ССЕРГА!Ш

I. 1С вопросу о стоматологической заболеваадасга с нро.мзнной утратой трудоспособности у работааягах -л про:-:аленнкх предприятиях // Сб.науч.тр. "Вопросы"оргаавэедаа с?<да?ог:ох«чсскоп псадзк населенна", м;: И.'СИ вм.Н.А.Сзпа^ко, 1932. - С, 22-26 (г сосвтЛ.

2. К оценке дакаодки стоматологического статуса у взрослого населения // Сб.науч.тр. ММСИ: Тез.дохл.науч.конф.мояодых ученых и специалистов "Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины". - М.: ЖЗИ им.Н.А.Семашко, 1993. - С. 12.

3. К вопросу об обоснованности операции удаления зуба // Сб. науч.тр. "Наследие А.И.Евдокшова". - М.: ШИСИ ам.Н.А.Сематко, 1993.'-С. 91-92 (в соавг,).

Подписано в печать {{. 199,5г._Зак.¿Я.? Тир. /00

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕГИТ»