Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение больных с синовиальной кистой подколенной области

На правах рукописи

КАМШИЛОВ БОРИС ВИКТОРОВИЧ

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНОВИАЛЬНОЙ КИСТОЙ ПОДКОЛЕННОЙ ОБЛАСТИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель-

доктор медицинских наук, профессор Макушин Вадим Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна доктор медицинских наук, профессор Горячев Анатолий Николаевич

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования: Уральская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится «22 » июня 2005 года на заседании диссертационного совета Д.208.079.01 при Федеральном государственном учреждении науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росздрава» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат диссертации разослан «20» мая 2005 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Синовиальная киста встречается в 20,8 % -52 % случаев у пациентов с различной патологией коленного сустава (Т. Ко1аг и В. Бг^оуа, 1972; С.Г. Луговец, 1998). При обследовании киста Бейкера диагностирована в 17,4 % у больных, обратившихся в поликлинику ФГУН «РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова Росздрава», с патологией коленного сустава и выявлена в 26,2 % случаев среди больных с гонартрозом на различных стадиях развития дегенеративно-дистрофического процесса (В .Д. Маку-шин с соавт., 2002).

В связи с частыми рецидивами лечение пациентов с данной патологией является одной из нерешённых проблем ортопедии. Консервативное лечение дает рецидивы в 30 % - 51,5 % (С.Я. Долецкий, 1989 г; И.И. Бабич с соавт., 1989). Наиболее радикальным и распространенным методом лечения является хирургический (М.А. Хоранов, 1978; З.С. Миронова с соавт., 1982; О.И. Васильева, 1984). Однако после оперативного лечения рецидивы развиваются от 5 - 10 % случаев до 16 % (С.Я. Долецкий, 1989; В.З. Бо-гатков с соавт., 2003). Н.Б. Филатова с соавт. (2000) сообщает, что эффективность хирургического лечения составляет лишь 33,3 %. Поэтому разработка способов оперативного лечения, позволяющих уменьшить число рецидивов, является перспективным направлением в лечении больных с синовиальной кистой подколенной области.

Анализ литературы показывает, что не уточнена тактика оперативного лечения больных с кистой в зависимости от возраста пациентов и этио-патогенеза кисты. Отсутствует рентгенологическая классификация синовиальных кист заднего отдела коленного сустава. Требует уточнения тактика оперативного лечения детей, у которых дегенеративно-дистрофический процесс в суставе отсутствует. Недостаточно сведений о тактике оперативного лечения кисты у больных с гонартрозом, а также о последовательности выполнения оперативных вмешательств по поводу кисты и гонартроза. Также требуют дальнейшего уточнения вопросы оперативного лечения многокамерных кист. Решение вышеизложенных вопросов является актуальной проблемой в ортопедической практике.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы: разработать и обосновать эффективную тактику оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать клинические признаки, рентгенологическую и ультразвуковую семиотику кист подколенной области;

2. Усовершенствовать методы диагностики синовиальных кист подколенной области;

3. Выработать оптимальную тактику оперативного лечения больных детей и взрослых с кистами подколенной области в зависимости от их этиопато-генеза;

4. Изучить морфологическую картину различных видов синовиальных кист подколенной области и биохимические показатели их содержимого;

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения, выявить причины осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ

Тактика оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области должна быть дифференцированной в зависимости от этиопатогенеза, вида и периода структурной организации кист с учетом сопутствующей патологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучался процесс реабилитации 101 пациента с синовиальной кистой подколенной области, которым был применен оперативный метод лечения. Использовались клинический; методы лучевой диагностики (со-нографический, рентгенологический, включая контрастную рентгенографию и компьютерную томографию коленных суставов); морфологический (гистологический и цитологический) и биохимический методы исследования. Статистическая обработка результатов исследования выполнялась на ПК IBM Pentium - 3 с помощью программы Microsoft Excel. Для определения значимости различий при изучении биохимических показателей синовиальной жидкости применяли непараметрический метод (критерий U Вилкоксона-Манна-Уитни для несопряженных пар).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработана и обоснована тактика дифференцированного подхода к оперативному лечению больных с синовиальной кистой подколенной

области в зависимости от этиопатогенеза кисты с учетом сопутствующего гонартроза.

Выработана классификация синовиальных кист подколенной области, основанная на данных рентгенконтрастного исследования, позволяющая выбрать необходимую тактику оперативного лечения.

Внедрены в клиническую практику методики цветного окрашивания и гидравлической препаровки, позволяющие облегчить обнаружение и выделение многокамерной кисты из окружающих тканей, провести ее радикальную экстирпацию и выполнить герметизацию капсулы коленного сустава.

Предложены методики комбинированного лечения синовиальной кисты и гонартроза. Разработаны способы рентгенологической диагностики гигром и усовершенствован способ компьютерной томографии коленных суставов, повышающий его информативность при диагностике кисты Бейкера.

Новизна исследования подтверждена получением патентных документов (патентом на изобретение, двумя заявками на изобретение и 5 рационализаторскими удостоверениями)

Все разработанные способы диагностики и оперативного лечения синовиальных кист подколенной области внедрены и применяются в клинике ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. ГА Илизарова Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на конференциях областного, регионарного, республиканского и международного уровня:

1. Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине»; г. Курган 2000 г., 19-21 сентября. Стендовый доклад: «Опыт оперативного лечения кисты Baker».

2. 221-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов 27.10.2000 г. Доклад: «Лечение кисты Бейкера».

3. 245-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов

28.03.2003 г. Доклад: «Применение цветного контрастирования при оперативном удалении кисты Бейкера».

4. 264-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов

29.10.2004 г. Доклад: «Классификация кисты Бейкера по данным контрастной рентгенографии».

5. IV Зауральский фестиваль научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи: «Новые горизонты»; г. Курган 2002 г. Доклад: «Виды синовиальных кист подколенной области».

Признан лауреатом молодежной премии.

Научная работа: «Оперативное лечение симптоматической кисты Бейкера» была удостоена молодежной стипендией Французского хирургического общества травматологов и ортопедов (78-й конгресс SO.F.C.O.T., Париж, 10-14.10.2003 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме научного исследования опубликовано 17 работ в республиканских и областных изданиях. Подготовлено к печати пособие для врачей: «Комбинированное оперативное лечение гонартроза и кисты Бейкера с использование цветного контрастирования».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

Диссертационное исследование изложено на 156 страницах машинописного текста, (без списка литературы и приложений) и иллюстрировано 105 рисунками и 10 таблицами.

Список литературы включает 133 работы, из них отечественных -96, зарубежных - 37.

Данная работа выполнена на базе клинических подразделений лаборатории патологии крупных суставов и специализированных лабораторий Федерального государственного учреждения науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (далее ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Илизаро-ва Росздрава»). Диссертация выполнена по плану НИР, номер госрегистрации 01.20.02 06220.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, изложена новизна и практическая значимость работы.

В первой главе рассмотрена эволюция взглядов на этиопатогенез, диагностику и лечение больных с синовиальной кистой подколенной области. Дана характеристика консервативным и оперативным методам лечения, описаны их положительные и отрицательные стороны. Особое внимание уделено способам хирургического лечения, направленным на снижение количества рецидивов.

Во второй главе дана характеристика клинического материала и использованных методов исследования.

УЗИ (ультразвуковое исследование) коленных суставов проводилось совместно с к.м.н. И.М. Даниловой и Л.В. Мальцевой.

Гистологическое исследование стенок кисты выполнялось совместно с к.б.н. A.M. Чирковой, цитологическое исследование синовиальной жидкости — с Н.С. Мигалкиным.

Биохимическое исследование синовиальной жидкости осуществлялось совместно с к.м.н. Е.Л. Матвеевой.

Третья глава посвящена разработанным и использованным методикам оперативного лечения пациентов с синовиальными кистами подколенной области. Обоснована тактика дифференцированного оперативного лечения больных в зависимости от этиопатогенеза, вида и периода структурной организации кисты, с учетом сопутствующего гонартроза. Приведены анатомо-функциональные результаты лечения пациентов с синовиальной кистой подколенной области.

В четвертой главе отражены результаты морфологического исследования разных видов синовиальных кист, установленных у наших пациентов и биохимические показатели содержимого кист.

В заключении сформулированы итоговые положения. Даны выводы и практические рекомендации.

Основные положения работы. Среди пациентов (101) было 12 детей и 89 взрослых больных с гонартрозом. Пациентов женского пола 56, мужского - 45. Киста локализовалась в левой подколенной области у 55 больных, у 44 — в правой, а двое пациентов имели кисту с двух сторон.

Синовиальная киста сформировалась у 5 детей на фоне дисплазии. Среди 89 взрослых больных с гонартрозом I стадия по Н.С. Косинской установлена у 48, П стадия — у 30 (32 коленных сустава), а III стадия - в 11 наблюдениях.

Комплексный анализ клинического и лучевых методов исследования позволил выделить три вида синовиальных кист подколенной области, встретившихся в наших исследованиях: идиопатическая киста Бейке-ра, симптоматическая киста Бейкера и гигрома.

Идиопатическая киста Бейкера формировалась у пациентов детского возраста на фоне хронической микротравматизации коленного сустава. Данный вид кисты был определен у 10 детей (9,9 %). Предрасположенными к формированию идиопатической кисты являются дети с дис-плазией.

Симптоматическая киста Бейкера была диагностирована у 85 (84,2 %) взрослых больных с гонартрозом (87 коленных суставов). Сим-

птоматическая киста Бейкера формировалась у больных с гонартрозом вследствие хронического синовита.

Изолированная гигрома встретилась у 6 (5,9 %) пациентов, двух детей и четырех взрослых больных. Гигрома формировалась как результат хронического воспаления синовиальной сумки подколенной области (хронического бурсита).

По нашим данным, наиболее характерным симптомокомплексом для синовиальной кисты подколенной области являлось наличие эллипсовидного «опухолевидного» образования, расположенного в подколенной области, от мягкой до плотной консистенции, болезненного при пальпации и вызывающего незначительные боли в подколенной области. При длительном течении заболевания наблюдалась пастозность в дистальных отделах конечности, а иногда (5,9 %) и парестезии. Киста Бейкера вызывала ограничение амплитуды активных движений в коленном суставе.

У пациентов с идиопатической и симптоматической кистой Бейкера функциональные пробы были положительными (после сгибательно-разгибательных движений в коленном суставе и отжатии верхнего заворота коленного сустава, киста становилась плотнее или увеличивалась в размерах; после длительного сжатия кисты ее плотность и размеры уменьшались). У пациентов с гигромой функциональные пробы были отрицательными.

Диагностика синовиальной кисты основывалась на данных клинического, ультразвукового, рентгенконтрастного методов исследования и компьютерной томографии коленных суставов.

На начальных этапах исследования для диагностики синовиальной кисты подколенной области применяли контрастную рентгенографию коленных суставов. В последующем для диагностики стали использовать УЗИ коленных суставов, а контрастную артрографию при проведении предоперационного планирования - с целью определения топографо-анатомического расположения кисты ее структуры и наличия связи кисты с полостью коленного сустава, для выбора тактики оперативного лечения.

Ультразвуковое исследование, являясь неинвазивным и высокоинформативным методом, позволяет не только проводить диагностику, но и определять локализацию, размеры, период структурной организации кисты и расстояние до сосудисто-нервного пучка подколенной области. У 89 взрослых больных с гонартрозом (91 коленный сустав) при УЗИ коленных суставов определяли период структурной организации симптоматической кисты Бейкера по И.М. Даниловой (2000).

I период структурной организации кисты встретился в 18,7 % на-

блюдений, при этом киста характеризовалась анэхогенной структурой, имела стенки толщиной до 2,6 мм без внутрипросветных структур. II период установлен в 58,2 %, характеризовался утолщением стенки кисты до 7,9 мм, гипоэхогенной неоднородной структурой содержимого с перегородками и включениями. III период определен в 23,1 %. Стенки кисты в данном периоде структурной организации были толще 8,0 мм, определялась гетерогенная или изогенная структура, в полости имелись перегородки и включения с малым количеством синовиальной жидкости.

Анализ результатов УЗИ коленных суставов показал, что структурные изменения кисты нарастают с тяжестью гонартроза и длительностью заболевания. Определение периода структурной организации кисты у больных с гонартрозом имело важное клиническое значение для уточнения тактики оперативного лечения. УЗИ коленных суставов показало, что у всех больных с гонартрозом и симптоматической кистой Бейкера отмечались признаки синовита, различной степени выраженности, в том числе и в тех случаях, когда клинических проявлений синовита не было. В 16 наблюдениях киста располагалась на расстоянии менее 10,0 мм от сосудисто-нервного пучка подколенной ямки или непосредственно к нему примыкала.

Для диагностики изолированной гигромы, получения ее рентгенологического изображения с целью определения локализации и структуры предложено введение рентгенконтрастного препарата в ее полость (РП № 9/03 в соавт. с В.Д. Макушиным и O.K. Чегуровым), в том числе и под ультразвуковым контролем, что позволяет вводить контраст непосредственно в полость кисты (РП № 11/03 в соавт. с Л.В. Мальцевой).

Изучение контрастных артрограмм показало разнообразие форм, локализации и строения синовиальных кист подколенной области, что потребовало их систематизации. Разработана классификация синовиальных кист подколенной области по данным рентгенконтрастных артро-грамм.

Рентгенологическая классификация синовиальной кисты подколенной области

1. По локализации:

во фронтальной плоскости:

• в медиальном отделе коленного сустава;

• по центру коленного сустава;

в сагиттальной плоскости на уровне:

• эпиметафиза бедренной или большеберцовой кости;

• эпифизов бедренной и болынеберцовой кости;

• эпиметафизов бедренной и большеберцовой кости.

2. По форме:

• эллипсовидная или округлая;

• дольчатая - неправильной формы.

3. По структуре:

• однородная - без включений;

• неоднородная - с включениями;

• однокамерная;

• многокамерная - две камеры и более.

4. По виду:

• киста Бейкера - сообщающаяся соустьем с полостью коленного сустава

• гигрома - не сообщающаяся соустьем с коленным суставом

Важное практическое значение имеет определение локализации кисты во фронтальной плоскости, ее структуры (количество камер) и вида (наличие соустья с полостью коленного сустава).

В 13 случаях (12,6 %) киста локализовалась по центру коленного сустава, учитывая близкое расположение сосудисто-нервного пучка подколенной области, экстирпацию данных кист проводили с особой осторожностью. Для экстирпации кисты, расположенной по центру подколенной ямки предложен медиальный «S-образный или штыкообразный» доступ. Разрез кожных покровов начинали от верхнего полюса кисты, медиальнее срединной линии подколенной ямки, на уровне щели коленного сустава и вели к внутренней поверхности голени, огибая проекционное расположение малой подкожной вены (которая на уровне нижнего угла подколенной ямки впадает в подколенную вену). Далее разрез продолжали вниз до уровня нижнего полюса кисты (РП № 9/04 в соавт. с В.Д. Макушиным и O.K. Чегуровым). Данный разрез позволяет избегать повреждения малой подкожной вены, обеспечивая при этом широкий доступ к операционной ране.

Многокамерная киста встретилась 83,5 % наблюдений. Для облегчения выделения многокамерной кисты во время оперативного лечения, ее радикального удаления, обнаружения соустья с последующей герметизацией капсулы коленного сустава, нами разработана и внедрена в клиническую практику методика цветного окрашивания и гидравлической препаровки кисты (РП № 113/02; заявка на изобретение № 2003105499 РФ, заявлено 25.02.03, в соавт с В.Д. Макушиным и O.K. Чегуровым).

Методика заключалась в том, что перед началом операции в полость коленного сустава вводят 0,5 % раствор метиленового синего. Выполняют 2 - 3 максимальных разгибания и сгибания голени в коленном суставе. Во время сгибания надколенник и сухожилие четырехглавой мышцы бедра прижимаются к бедренной кости, сдавливая верхний заворот коленного сустава. Раствор метиленового синего оттекает в полость кисты, расправляет все её камеры, окрашивая внутренние слои в синий цвет. После этого в подколенной области, при максимальном разгибании коленного сустава визуально и пальпаторно определяют локализацию кисты, что позволяет выполнить рациональный доступ. В операционной ране определяют границы кисты по ее фиолетово-синему окрашиванию. Кисту выделяют до соустья и отсекают. Выполняют 2 — 3 сгибательно-разгибательных движения в коленном суставе и по вытеканию красителя определяют локализацию и размеры соустья. Соустье ушивают. Герметичность ушивания проверяют повторным двух — трех кратным сгибанием голени в коленном суставе. В местах подтекания красителя накладывают дополнительные швы с пластикой местными тканями. Остаток раствора метиленового синего удаляют из полости коленного сустава повторной пункцией.

Киста Бейкера — киста, сообщающаяся с полостью коленного сустава, установлена в 94,1 % наблюдений, а гигрома в 5,9 %. После радикального удаления кисты Бейкера проводили герметизацию капсулы коленного сустава с укреплением задних ослабленных отделов коленного сустава за счет пластики местными тканями. Изолированная гигрома с полостью коленного сустава не сообщается, поэтому после ее вылущивания пластику не выполняли.

Для уточнения степени и глубины дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава, а также для дифференциальной диагностики кисты с новообразованиями подколенной области в 11 случаях выполняли компьютерную томографию коленных суставов. С целью повышения информативности исследования предложено предварительное введении рентгенконтрастного препарата в полость коленного сустава, что позволяло определять локализацию и размеры соустья кисты (РП № 21/04, в соавт. с М.А. Корабельниковым).

В процессе диссертационного исследования была разработана дифференцированная тактика оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области в зависимости от этиопатогенеза, вида, структуры кисты и сопутствующего гонартроза, которая приведена на рисунке 1 в виде схемы.

Методика экстирпации кисты с герметизацией капсулы коленного сустава кисетным швом и сухожильно-мышечной пластикой применена 10 пациентам детского возраста. Показанием являлись случаи идиопатической кисты.

После выделения кисты до соустья с коленным суставом, шейку кисты перевязывали кисетным швом. Кисту отсекали. Для укрепления задних ос-

лабленных отделов капсулы коленного сустава выполняли сухожильно-мышечную пластику, путем подшивания медиальной головки икроножной мышцы к косой подколенной связке и к сухожильной части полуперепончатой мышцы. Иммобилизацию коленного сустава осуществляли передней гипсовой лонгетой в положении максимального разгибания в течение 3 недель. При разгибании коленного сустава задняя стенка капсулы коленного сустава натягивается, приближаясь к мышцам подколенной области, что после выполнения сухожильно-мышечной пластики способствовало формированию фиброзного рубца, препятствующего возникновению рецидивов. Передняя гипсовая лонгета предотвращает травматизацию краев послеоперационной раны и облегчает перевязки.

Лечение взрослых больных с симптоматической кистой Бейкера было комплексным и проводилось комбинированно с лечением гонартро-за. Терапия больных с симптоматическими синовиальными кистами при гонартрозе включала мероприятия, направленные на купирование сино-вита, и профилактику дальнейшего прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе. Выбор методики оперативного лечения зависел от стадии гонартроза и наличия или отсутствия нарушения биомеханической оси.

Методику экстирпации кисты с герметизацией капсулы коленного сустава узловыми швами, послойной пластикой местными тканями и туннелизацией мыщелков бедра, большеберцовой кости и надколенника применили 70 пациентам (71 коленный сустав). Показанием для данной методики служили случаи симптоматической кисты Бейкера при I - П стадии гонартроза без нарушения биомеханической оси.

После выделения и отсечения кисты дефект капсулы ушивали узловыми швами. Герметизацию осуществляли за счет пластики местными тканями. Экстирпацию кисты дополняли разработанным нами способом оперативного лечения гонартроза (Пат. 2193363 МКИ6 А 61 В 17/56. РФ. Опубл. 27.11.2002 в соавт. с В.Д. Макушиным, O.K. Чегуровым, В.И. Казанцевым). При выраженном артрозе в пателлофеморальном сочленении, с целью ликвидации гиперпрессии в нем и создания условий для приостановки дегенеративно-дистрофических процессов выполняли частичную двустороннюю лигаментотомию поддерживающих надколенник связок. Спицей диаметром 2 мм всем больным проводили субхондральную веерную туннелизацию мыщелков бедра, большеберцовой кости и надколенника. Коленный сустав иммобилизировали передней гипсовой лонгетой на три недели. В послеоперационном периоде проводили курс комплексного консервативного лечения гонартроза.

Методика экстирпации кисты с герметизацией капсулы коленного сустава узловыми швами, послойной пластикой местными тканями и

коррекцией биомеханической оси применена 15 пациентам (16 коленных суставов). Показаниями для данной методики были случаи симптоматической кисты Бейкера у больных с гонартрозом II - Ш ст. с нарушением биомеханической оси. У 14 пациентов (15 коленных суставов) отмечалась варусная деформация коленных суставов, в одном случае - вальгус-ная. При варусной деформации восстановление биомеханической оси осуществляли за счет надбугорковой остеотомии берцовых костей (болынеберцовой выше ее бугристости и малоберцовой на уровне головки), а при вальгусной деформации использовали надмыщелковую остеотомию бедренной кости. В послеоперационном периоде проводили курс комплексного консервативного лечения гонартроза.

Использовали два варианта методики. 4 пациентам (5 коленных суставов) трудоспособного возраста без сопутствующей соматической патологии экстирпацию кисты и коррекцию биомеханической оси осуществляли одномоментно, за один этап оперативного лечения (Заявка № 2004125554 РФ, в соавт. с В.Д. Макушиным, O.K. Чегуровым). При этом остеосинтез и фиксацию коленного сустава проводили аппаратом Илиза-рова в сроки до 3 недель.

11 пациентам корригирующие остеотомии берцовых костей и экстирпацию кисты выполняли раздельно. Коленный сустав после экстирпации кисты иммобилизировали гипсовой лонгетой.

У пациентов с одномоментной экстирпацией кисты и одновременным выполнением корригирующих остеотомии срок стационарного лечения составил 101,2 ± 33,4 койко-дня. Больные, которым восстановление биомеханической оси и удаление кисты проводилось на разных этапах, в стационаре находились 142 ± 26,7 койко-дня.

Методика экстирпации кисты без пластики применена 6 пациентам с гигромой (двоим детям и 4 взрослым с гонартрозом).

Гигромы вылущивали из окружающих тканей. Пациентам с гонар-трозом оперативное лечение дополняли туннелизацией мыщелков бедра, большеберцовой кости и надколенника.

Учитывая малую травматичность оперативного вмешательства, данная методика может успешно применяться у лиц преклонного возраста с наличием сопутствующей соматической патологии.

Ближайшие анатомо-функциональные результаты лечения в сроки до одного года после операции были изучены у всех пациентов. Результат экстирпации кисты признавали хорошим в тех случаях, когда рецидива заболевания не было, неудовлетворительным результатом считали случаи рецидива заболевания.

Неудовлетворительные результаты, связанные с рецидивом забо-

левания, получены в трех наблюдениях. Во всех случаях рецидивы кисты развились на начальных этапах в процессе выработки тактики оперативного лечения.

Анализ неудовлетворительных результатов показал, что причиной развития рецидивов у двоих детей с идиопатической кистой стало отсутствие сухожильно-мышечной пластики. Дети были прооперированы повторно с укреплением задних ослабленных отделов капсулы коленного сустава сухожильно-мышечной пластикой. Рецидивов кисты у них в последующем не наблюдалось.

Причиной рецидива заболевания симптоматической кисты Бейкера явилось нерадикальное удаление всех камер. После оперативного лечения на рентгенконрастных артрограммах определялась одна неудаленная камера. Для удаления всех камер кисты разработана методика гидравлической препаровки и цветного окрашивания кисты, которая позволяет проводить герметизацию капсулы коленного сустава. У пациентов, которым применяли данную методику, рецидивов не наблюдалось.

Учитывая, что у 89 взрослых больных (91 коленный сустав) проводили лечение гонартроза, осуществляли оценку анатомо-функциональных результатов лечения деформирующего артроза коленного сустава.

Результат лечения гонартроза признавали хорошим в случаях, когда болевой синдром в коленном суставе отсутствовал или значительно снижался. Движения в коленном суставе были в полном объеме или увеличивались после проведенного лечения по сравнению с исходным уровнем. Рентгенологически прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений не наблюдалось, сохранялась правильная биомеханическая ось конечности после ее коррекции.

Результат лечения считали удовлетворительным, когда снижение болевого синдрома и увеличение амплитуды движений в коленном суставе было незначительным или эффект от проводимого лечения был кратковременным, при этом рентгенологически прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений не отмечалось и сохранялась правильная биомеханическая ось конечности после ее коррекции.

Результат лечения признавали неудовлетворительным, когда эффекта от проводимого лечения не было, болевой синдром и ограничение амплитуды движений сохранялись, а рентгенологически дегенеративно-дистрофические изменения были прежними.

После проведенного лечения гонартроза ближайшие анатомо-функциональные результаты были положительными во всех случаях, в -93,4 % хорошими, а в 6,6 % - удовлетворительными. Необходимо отметить, что удовлетворительные результаты лечения получены у больных с

гонартрозом III стадии.

Отдаленные результаты лечения кисты в сроки от одного года до 7 лет изучены у 68 больных (70 коленных суставов) - 68 % случаев.

Рецидив кисты в отдаленные сроки, через 2,5 года после экстирпации симптоматической кисты Бейкера, сформировался у одной пациентки (1,4 %) и был связан с прогрессированием гонартроза. Больная отмечала, что положительный эффект после проведенного лечения сохранялся около 1 года. Затем болевой синдром в коленном суставе усилился, прогрессировало ограничение движений в коленном суставе. Через 2,5 года повторно заметила «опухолевидное» образование в подколенной области.

Отдаленные анатомо-функциональные результаты лечения больных с гонартрозом были изучены у 58 пациентов (60 коленных суставов) и показали, что эффективность предложенных нами методик оперативного лечения больных гонартрозом составила 98,3 % (хороший результат получен в 78,3 %, удовлетворительный в 20,0 %). Неудовлетворительный результат лечения получен в одном наблюдении (1,7 %).

После экстирпации проводилась макроскопическая оценка всех 103 кист. Определялись размеры кист; их связь с полостью коленного сустава; локализация и размеры соустья; содержимое кист и наличие включений в их полости.

В 71 случае выполнено гистологическое исследование стенок кист.

Макроскопически стенки идиопатических кист Бейкера были бледными, тонкими. Кисты имели округлую форму с небольшими абсолютными размерами. Содержимым кист была синовиальная жидкость бледно-желтого црета, по вязкости приближающаяся к транссудату. В 7 случаях было проведено гистологическое исследование идиопатических кист, которое показало, что воспалительные изменения в стенках кист были минимальными, преобладали дистрофические процессы в виде участков разволокнения, метахро-мазии и миксоматозной дегенерации. Размеры соустья составляли несколько миллиметров.

Гигромы имели толстые плотные извитые стенки. В полости кист встречались перегородки, кисты имели средние абсолютные размеры. Синовиальная жидкость была вязкой, темно-коричневого цвета. Гистологическое исследование стенок гигром провели у всех 6 пациентов. В стенке кист отмечались про-лиферативно-воспалительные изменения, которые были максимально выраженными, причем в грануляционной ткани и паравазальных инфильтратах преобладали лейкоциты.

В случаях симптоматических кист Бейкера отмечался полиморфизм морфологических проявлений. При I стадии структурной организации кисты и их содержимое макроскопически напоминали идиопатическую

кисту, а при III стадии структурной организации кисты - картину гигро-мы. При длительном течении заболевания кисты достигали больших размеров. После экстирпации симптоматической кисты размеры соустья и дефект капсулы коленного сустава достигали 20-25 мм. У пациентов с гонартрозом II - III стадии в полости кисты в 11 наблюдениях встретились хондромные тела. В 58 наблюдениях проведено гистологическое исследование стенок симптоматических кист, которое показало, что про-лиферативно-воспалительные изменения увеличивались с периодом структурной организации кисты и были максимальными в III периоде структурной организации.

В 28 наблюдениях проведено цитологическое исследование синовиальной жидкости, которое показало, что в значительном количестве встречались лимфоциты, синовиальные макрофаги, реже полиморфно ядерные лейкоциты (или гранулоциты). Покровные синовиальные клетки при симптоматических кистах Бейкера появлялись в синовиальной жидкости в заметном количестве, что свидетельствовало о гиперпластическом состоянии синовиальной оболочки. Сдвиг клеточного состава в сторону лимфоидных клеток и макрофагов свидетельствовал о хроническом характере воспаления.

Биохимическое исследование синовиальной жидкости было проведено у 43 пациентов. У больных с симптоматической кистой Бейкера отмечалось снижение уроновых кислот, увеличение отношения сульфатов к уроновым кислотам и повышение общего белка, что отражало процессы деструкции в коленном суставе.

У пациентов с симптоматической кистой Бейкера и гигромой повышался уровень сиаловых кислот, которые являются косвенным маркером воспаления. Высокая вязкость синовиальной жидкости гигром была обусловлена повышенным содержанием уроновых кислот. Помимо определения концентрации общего белка изучали белковые фракции. Изменение альбумин-глобулинового соотношения в сторону преобладания глобулиновой фракции в синовиальной жидкости гигром служило признаком воспаления.

Анализ полученных результатов биохимического исследования показал, что у пациентов с симптоматической кистой Бейкера изменение показателей синовиальной жидкости отражало дегенеративно-дистрофические процессы в коленном суставе. У пациентов с гигромой преобладал воспалительный характер изменений.

выводы

1. Синовиальные кисты подколенной области отличаются по этиопато-генезу, локализации, структуре и виду. Идиопатическая киста Бейке-ра у детей является следствием хронической микротравмавтизации коленного сустава. Симптоматическая киста Бейкера у взрослых формируется вследствие хронического синовита при гонартрозе. Гиг-рома образуется при хроническом бурсите синовиальной сумки подколенной области.

2. При подозрении на синовиальную кисту подколенной области первоначально следует выполнять ультразвуковое исследование коленных суставов, позволяющее определять период структурной организации кисты.

3. При проведении предоперационного планирования целесообразно определять соустье кисты, применяя контрастную рентгенографию -коленного сустава.

4. Экстирпация идиопатической кисты у детей проводится с герметизацией капсулы коленного сустава кисетным швом и сухожильно-мышечной пластикой.

5. Лечение больных с симптоматической кистой Бейкера должно быть комплексным и направленным на купирование синовита и профилактику прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе. После экстирпации симптоматической кисты герметизация капсулы коленного сустава проводится узловыми швами и послойной пластикой местными тканями. В случае гонартроза без нарушения биомеханической оси оперативное удаление кисты следует дополнять веерной субхондральной туннелизацией мыщелков бедра, большеберцовой кости и надколенника. При гонартрозе с нарушением биомеханической оси и сопутствующей симптоматической кистой Бейкера необходима коррекция биомеханической оси нижней конечности.

6. Гигромы выделяются от окружающих тканей с послойным ушиванием раны без пластики.

7. При экстирпации многокамерной кисты рекомендуется применять способ цветного окрашивания кисты Бейкера и способ профилактики рецидива, позволяющие выполнить радикальное удаление кисты и провести герметизацию капсулы коленного сустава.

8. Данные морфологических и биохимических методов исследования подтверждают этиопатогенез кисты, основу которого составляет хроническое воспаление. При идиопатических кистах воспалительные изменения минимальные, преобладают дистрофические процессы в оболочках кисты,

при гигромах воспалительные изменения максимально выраженные. В случаях симптоматических кист отмечается полиморфизм морфологических и биохимических проявлений, который зависит от стадии структурной организации кисты и тяжести дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе.

9. Причинами рецидивов кисты являются случаи нерадикального удаления кисты без применения пластики тканями, а также без адекватного комплексного (консервативного и оперативного) лечения гонар-троза.

10. Эффективность оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области по предложенным нами методикам составляет 98,6 % наблюдений, а гонартроза - 98,3 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проводя клиническое обследование пациентов с синовиальной кистой подколенной области необходимо выполнять функциональные пробы с целью определения связи кисты с полостью коленного сустава.

2. При ультразвуковом исследовании коленных суставов целесообразно определять расстояние до сосудисто-нервного пучка подколенной области. При расстоянии менее 10 мм оперативное вмешательство должно проводиться с особой осторожностью.

3. Осуществляя рентгенконтрастное исследование гигром, контраст необходимо вводить непосредственно в их полость, в том числе и под ультразвуковым контролем.

4. Перед компьютерной томографией коленных суставов у пациентов с синовиальной кистой подколенной области следует предварительно в полость коленного сустава вводить йодсодержащий водорастворимый контрастный препарат, что позволяет определять локализацию и размеры соустья кисты и получать ее трехмерное изображение.

5. Для экстирпации кисты, расположенной по центру подколенной ямки целесообразно осуществлять медиальный «Б- или штыкообразный доступ», который широко открывает операционную рану, в то же время позволяет избегать повреждения малой подкожной вены.

6. Оперативное удаление симптоматической кисты Бейкера у больных гонар-трозом с нарушением биомеханической оси рекомендуется проводить одновременно с выполнением корригирующих остеотомии, что уменьшает количество этапов оперативного лечения, сокращает сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Возможности эхографической диагностики кист подколенной области / И. М. Данилова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые направления развития клинической медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 55.

2. Высокая остеотомия берцовых костей при лечении больных с гонартро-зом / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, В. И. Казанцев, Б. В. Камшилов // Настоящее и будущее технологий медицины : материалы Всерос. на-уч.-практ. конф. - Ленинск-Кузнецкий, 2002. — С. 114 - 115.

3. Камшилов, Б. В. Виды синовиальных кист подколенной области / Б. В.

Камшилов // Новые горизонты : IV Зауральский фестиваль научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи : тез. докл. облает, науч.-практ. конф. - Курган, 2002. - Ч. 2. - С. 95-96.

4. Камшилов, Б. В. Синовиальные кисты подколенной области: этиология,

патогенез, диагностика и лечение (обзор отечественной и зарубежной литературы) / Б. В. Камшилов, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров // Гений ортопедии. - 2003. - № 3. - С. 108-115.

5. Комплексная оценка синовиальных кист подколенной области / В. И.

Шевцов, В. Д. Макушин, Б. В. Камшилов О. К. Чегуров, А. М. Чиркова, Е. Л. Матвеева // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы : Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2004.-С. 302-303.

6. Макушин, В. Д. Методика цветного окрашивания стенок кисты Бейкера для

профилактики рецидива заболевания при экстирпации / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Гений ортопедии. - 2004. - № 2. - С. 12-15.

7. Макушин, В. Д. Опыт оперативного лечения кисты Backer / В. Д. Маку-шин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые технологии в медицине : тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участ.: в 2-х ч. - Курган, 2000. -Ч. 1.-С. 186-187.

8. Макушин, В. Д. Ошибки и осложнения при оперативном лечении кисты

Бейкера / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение : материалы Междунар. конгресса. - М., 2004. — С. 95.

9. Макушин, В. Д. Профилактика рецидивов синовиальных кист подколен-

ной области / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Травматология и ортопедия : современность и будущее : материалы Международного конгресса. - М., 2003.- С. 79-80.

10. Макушин, В. Д., Оперативное лечение детей с кистой Бейкера / В. Д.

Мкушин, О. К Чегуров, Б. В. Камшилов // Современные проблемы медицины : Материалы XXXIII науч.-практ. конф., посвящ. 60-лет. Курганского облает, госп. ветер, войн. - Курган, 2001. - С. 101-102. И.Оперативное лечение синовиальных кист заднего отдела коленного сустава / В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов, И. М. Данилова //

Лечение инвалидов с патологией крупных суставов : тез. докл. - Н.Новгород, 2002. - С. 105 -107.

12.Патоморфологические исследования синовиальных структур кисты Бей-кера у больных с гонартрозом / А. М. Чиркова, Н. С. Мигалкин, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов : материалы: Всерос. на-уч.-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 287 - 289.

13.Сонографические и морфологические изменения кисты Бейкера при го-нартрозе в процессе её организации / И. М. Данилова, А. М. Чиркова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Человек и его здоровье : материалы конгресса. - СПб., 2000. - С. 143.

14. Сравнительное сапостовление сонографических и морфологических данных при оценке процесса организации кисты Бейкера при гонартрозе // И. М. Данилова, А. М. Чиркова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Кам-шилов // Материалы III международной конф. по восстановительной медицине. - М., 2000. - С. 96 -97.

15. Ультразвуковая диагностика кист подколенной области при гонартрозе / И. М. Данилова, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов, Л. В. Мальцева. // Новые технологии в медицине : материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 2001. - С. 93 - 94.

16. Чегуров О. К. Оперативное лечение кисты Бейкера / О. К. Чегуров, Б. В.

Камшилов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. - 2000 : тез. докл. международной науч.-практ. конф. молодых ученых. - Минск, 2000. - С. 181 - 182.

17. Чегуров О. К. Ортопедическое лечение кисты Бейкера / О. К. Чегуров, Б. В. Камшилов // Гений ортопедии. - 2001. - № 2. С. 167.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2193363 МКИ6 А 61 В 17/56 Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, В.И. Казанцев, Б.В. Камшилов (РФ). - № 2000126047; Заявл. 16.10.2000; Опубл. 27.11.2002. Бюл. № 33.

2. Заявка № 2003105499 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ профилактики рецидива синовиальных кист коленного сустава / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Или-зарова (РФ). - Заявл. 25.02.03.

3. Заявка № 2004125554 РФ, МПК7 Способ и устройство для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Или-зарова (РФ). - Заявл. 20.08.04.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Удостоверение № 113/02 на рац. предложение. Способ цветного окрашивания кисты Бейкера / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

2. Удостоверение № 9/03 на рац. предложение. Способ контрастирования «опухолевидных» образований подколенной области / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

3. Удостоверение № 11/03 на рац. предложение. Способ пункции синовиальных кист подколенных области / Б.В. Камшилов, Л.В. Мальцева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

4. Удостоверение № 9/04 на рац. предложение. Медиальный «штыко-образный» доступ для оперативного лечения кисты Бейкера / В Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

5. Удостоверение № 21/04 на рац. предложение. Способ получения трехмерного изображения кисты Бейкера / Б.В. Камшилов, М.А. Корабельников; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

14 ИЮЛ 2005

Тираж 100 экз.

Ч \ ♦ \

V I

Отпечатано в РНЦ «ВТО» имени академика Г.А.

Традиционно кисты подколенной области связывают с именем англичанина Baker, который в 1877, 1885 годах описал 14 больных с синовиальными кистами подколенной области и выдвинул воспалительную теорию их происхождения [102, 103].

По данным J. Kolar и В. Drugova, киста встречается в 20,8 % случаев у пациентов с травмой коленного сустава и болями неясной этиологии [33]. При обследовании в нашем Центре киста Бейкера выявлена в 26,2 % случаев среди больных с гонартрозом на различных стадиях развития дегенеративно-дистрофического процесса [43]. С.Г. Луговец в 1998 году кисту Бейкера у больных с ревматоидным артритом выявил в 52 %, а у лиц с деформирующим артрозом коленного сустава в - 28 % случаев [40].

Несмотря на то, что о синовиальных кистах подколенной области известно уже более 100 лет, до настоящего времени нет единого представления об этиопатогензе данного заболевания. Кисту Бейкера представляют растянутой и измененной синовиальной сумкой подколенной области широкий ряд авторов [10, 20, 117, 131]. Реже синовиальную кисту считают грыжей синовиальной оболочки коленного сустава [7, 28; 63, 110 и др.]. Большинство авторов признают два пути формирования синовиальных кист подколенной области, гигром из синовиальных сумок и кист по типу грыжевого выпячивания [48, 51, 52, 53, 100, 108 и др.].

Синовиальная киста является причиной длительных тупых болей в подколенной области после нагрузки, вызывает чувство дискомфорта и ограничение активных движений в коленном суставе. В 27 % случаев О.И. Васильева обнаружила бессимптомное течение заболевания [10]. Когда размеры кисты невелики, она редко диагностируется. Киста больших размеров может сдавливать сосудисто-нервный пучок, вызывая парестезии и пастозность голени, может быть причиной упорных синовитов, связанных с её опорожнением в полость коленного сустава [64], что подчеркивает необходимость ее своевременной диагностики и лечения.

В связи с частыми рецидивами лечение пациентов с данной патологией является одной из нерешённых проблем ортопедии. После консервативного лечения рецидивы наступают в 30 - 51,5 % случаев [21, 39]. Не всегда эффективен метод пункционного отсасывания содержимого кист с последующим введением циклофосфана. Н.Б. Филатова (2000 год) сообщает, что рецидивы заболевания после пункционноцитостатического метода возникают в 7,6 % случаев [80]. Наиболее радикальным и распространенным методом лечения является хирургический [10, 58, 88]. Однако после оперативного лечения рецидивы развиваются от 5-10 % случаев до 16 % [21, 39]. Н. Б. Филатова с соавторами (2000 год) сообщают, что эффективность хирургического лечения составляет лишь 33,3 % [80]. Поэтому разработка способов оперативного лечения, позволяющих уменьшить число рецидивов, является перспективным направлением в лечении больных с синовиальной кистой подколенной области.

Анализ современной литературы показывает, что в ней не содержится указаний о тактике оперативного лечения больных с кистой в зависимости от возраста пациентов и этиопатогенеза кисты. Отсутствует рентгенологическая классификация синовиальных кист заднего отдела коленного сустава. Нет дифференцированных показаний к применению различных методик оперативного лечения кист. Требует уточнения тактика оперативного лечения детей, у которых дегенеративно-дистрофические процессы в коленном суставе отсутствуют и развитие заболевания связано с микротрав-матизацией во время игр и занятий спортом.

В современной литературе нет указаний о тактике оперативного лечения больных с гонартрозом и кистой Бейкера. Не уточнена последовательность выполнения оперативных вмешательств по поводу кисты и гонартроза, несмотря на то, что рецидивы после оперативного удаления синовиальных кист, сформировавшихся на фоне дегенеративно-дистрофических поражений коленных суставов, возникают часто [100, 108].

Также требуют дальнейшего уточнения вопросы оперативного лечения многокамерных кист. Связано это с тем, что стенки синовиальных кист плотно спаяны с окружающими тканями и точно определить их границу и обнаружить все камеры кисты трудно. Трудности доставляет обнаружение места соустья кисты среди жировой клетчатки подколенной ямки, в её глубине, особенно в случаях, когда его размеры не превышают нескольких миллиметров. Поэтому разработка новых методик оперативного лечения, позволяющих облегчить выделение кисты и обнаружение их соустья с полостью коленного сустава с последующим радикальным удалением всех камер кисты и герметизацией капсулы коленного сустава, является актуальной и перспективной в ортопедической практике.

Все вышеперечисленное свидетельствует об актуальности проблемы как в плане дальнейшего изучения заболевания, так и в плане проведения эффективного оперативного лечения.

Цель исследования: разработать и обосновать эффективную тактику оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области.

Задачи исследования

1. Изучить и систематизировать клинические признаки, рентгенологическую и ультразвуковую семиотику кист подколенной области.

2. Усовершенствовать методы диагностики синовиальных кист подколенной области.

3. Выработать оптимальную тактику оперативного лечения больных детей и взрослых с кистами подколенной области в зависимости от их этиопатогенеза.

4. Изучить морфологическую картину различных видов синовиальных кист подколенной области и биохимические показатели их содержимого.

5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения, выявить причины осложнений, разработать меры по их профилактике и устранению.

Положение, выносимое на защиту Тактика оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области должна быть дифференцированной в зависимости от этиопатогенеза, вида и периода структурной организации кист с учетом сопутствующей патологии.

Материал и методы исследования Данная работа выполнена на базе клинических подразделений лаборатории патологии крупных суставов и специализированных лабораторий Федерального государственного учреждения науки «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (далее ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава»). Диссертация выполнена по плану НИР, номер госрегистрации 01.20.02 06220.

Изучался процесс реабилитации 101 пациента с синовиальной кистой подколенной области, которым был применен оперативный метод лечения. Использовались клинический, статистический, сонографический, рентгенологический, морфологический (гистологический и цитологический) и биохимический методы исследования.

Научная новизна и практическая значимость работы

Разработана и обоснована тактика дифференцированного подхода к оперативному лечению больных с синовиальной кистой подколенной области в зависимости от этиопатогенеза кисты с учетом сопутствующего гонартроза.

Выработана классификация синовиальных кист подколенной области, основанная на данных рентгенконтрастного исследования, позволяющая выбрать необходимую тактику оперативного лечения.

Внедрены в клиническую практику методики цветного окрашивания и гидравлической препаровки, позволяющие облегчить обнаружение и выделение многокамерной кисты из окружающих тканей, провести ее радикальную экстирпацию и выполнить герметизацию капсулы коленного сустава.

Предложены методики комбинированного лечения синовиальной кисты и гонартроза. Разработаны способы рентгенологической диагностики гигром и усовершенствован способ компьютерной томографии коленных суставов, повышающий его информативность при диагностике кисты Бейкера. Предложен доступ для оперативного удаления кисты Бейкера, расположенный по центру подколенной ямки.

Новизна исследования подтверждена получением патентных документов:

1. Пат. 2193363 МКИ6 А 61 В 17/56 Способ лечения деформирующего артроза коленного сустава / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, В.И. Казанцев, Б.В. Камшилов (РФ). -№ 2000126047; Заявл. 16.10.2000; Опубл. 27.11.2002. Бюл. № 33. Предложена тун-нелшаг{ия мыщелков бедра, большеберцовой кости и надколенника.

2. Заявка № 2003105499 РФ, МПК7 А 61 В 17/56 Способ профилактики рецидива синовиальных кист коленного сустава / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ). - Заявл. 25.02.03. Способ заключается в цветном контрастировании и гидравлической препаровке кисты с герметизацией капсулы коленного сустава

3. Заявка № 2004125554 РФ, МПК' Способ и устройство для лечения гонартроза, сопровождающегося кистой Бейкера / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова (РФ). - Заявл. 20.08.04. Предложена методика комбинированного лечения кисты и гонартроза, заключающаяся в одномоментном удалении кисты с корригирующими остеотомиями берцовых костей и компоновка аппарата Илизарова для её осуществления.

В ходе диссертационного исследования разработано 5 рационализаторских предложений, направленных на улучшение методов диагностики и оперативного лечения больных:

1. Удостоверение № 113/02 на рац. предложение. Способ цветного окрашивания кисты Бейкера / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

2. Удостоверение № 9/03 на рац. предложение. Способ контрастирования «опухолевидных» образований подколенной области / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

3. Удостоверение № 11/03 на рац. предложение. Способ пункции синовиальных кист подколенных области / Б.В. Камшилов, JI.B. Мальцева; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

4. Удостоверение № 9/04 на рац. предложение. Медиальный «пггыкообразный» доступ для оперативного лечения кисты Бейкера / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, Б.В. Камшилов; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

5. Удостоверение № 21/04 на рац. предложение. Способ получения трехмерного изображения кисты Бейкера / Б.В. Камшилов, М.А. Корабельников; РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова.

Все разработанные способы диагностики и оперативного лечения синовиальных кист подколенной области внедрены и применяются в клинике ФГУН «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росздрава».

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены на конференциях областного, регионарного, республиканского и международного уровня:

1. Научно-практическая конференция с международным участием «Новые технологии в медицине»; г. Курган 2000 г., 19-21 сентября. Стендовый доклад: «Опыт оперативного лечения кисты Baker».

2. 221-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов 27.10.2000 г. Доклад: «Лечение кисты Бейкера».

3. 245-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов 28.03.2003 г. Доклад: «Применение цветного контрастирования при оперативном удалении кисты Бейкера».

4. 264-е Курганское областное общество травматологов-ортопедов 29.10.2004 г. Доклад: «Классификация кисты Бейкера по данным контрастной рентгенографии».

5. IV Зауральский фестиваль научно-исследовательского, технического и прикладного творчества молодежи: «Новые горизонты»; г. Курган 2002 г. Доклад: «Виды синовиальных кист подколенной области». Признан лауреатом молодежной премии.

Научная работа: «Оперативное лечение симптоматической кисты Бейкера» была удостоена молодежной стипендией Французского хирургического общества травматологов и ортопедов (78-й конгресс SO.F.C.O.T., Париж, 10-14.10.2003 г.).

Публикации

По теме научного исследования опубликовано 17 работ в республиканских и областных изданиях. Подготовлено к печати пособие для врачей: «Комбинированное оперативное лечение гонартроза и кисты Бейкера с использованием цветного контрастирования».

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

ВЫВОДЫ:

1. Синовиальные кисты подколенной области отличаются по этиопатогенезу, локализации, структуре и виду. Идиоматическая киста Бейкера у детей является следствием хронической микротравмавтизации коленного сустава. Симптоматическая киста Бейкера у взрослых формируется вследствие хронического синовита в коленном суставе при гонартрозе. Гигрома образуется при хроническом бурсите синовиальной сумки подколенной области.

2. При подозрении на синовиальную кисту подколенной области первоначально следует выполнять ультразвуковое исследование коленных суставов, позволяющее определять период структурной организации кисты.

3. При проведении предоперационного планирования целесообразно определять соустье кисты, применяя контрастную рентгенографию коленного сустава.

4. Экстирпация идиопатической кисты у детей проводится с герметизацией капсулы коленного сустава кисетным швом и сухожильно-мышечной пластикой.

5. Лечение больных с симптоматической кистой Бейкера должно быть комплексным и направленным на купирование синовита и профилактику прогрессированшг дегенеративно-дистрофических процессов в коленном суставе. После экстирпации симптоматической кисты герметизация капсулы коленного сустава проводится узловыми швами и послойной пластикой местными тканями. В случае гонартроза без нарушения биомеханической оси оперативное удаление кисты следует дополнять веерной субхондральной туннелизацией мыщелков бедра, болыпеберцовой кости и надколенника. При гонартрозе с нарушением биомеханической оси и сопутствующей симптоматической кистой Бейкера необходима коррекция биомеханической оси нюкней конечности.

6. Гигромы выделяются от окружающих тканей с послойным ушиванием раны без пластики.

7. При экстирпации многокамерной кисты рекомендуется применять способ цветного окрашивания кисты Бейкера и способ профилактики рецидива, позволяющие облегчить радикальное удаление кисты и провести герметизацию капсулы коленного сустава.

8. Данные морфологических и биохимических методов исследования подтверждают этиопатогенез кисты, основу которого составляет хроническое воспаление. При идиопатических кистах воспалительные изменения минимальные, преобладают дистрофические процессы в оболочках кисты, при гигромах воспалительные изменения максимально выраженные. В случаях симптоматических кист отмечается полиморфизм морфологических и биохимических проявлений, который зависит от стадии структурной организации кисты и тяжести дегенеративно-дистрофических изменений в коленном суставе.

9. Причинами рецидивов кисты являются случаи ее нерадикального удаления, случаи оперативного лечения синовиальной кисты, сообщающейся с коленным суставом без герметизации капсулы коленного сустава и без укрепления задних ослабленных отделов коленного сустава, а также случаи экстирпации кисты без адекватного комплексного (консервативного и оперативного) лечения гонартроза.

10. Эффективность оперативного лечения больных с синовиальными кистами подколенной области по предложенным нами методикам составляет 98,6 % наблюдений, а гонартроза 98,3 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Проводя клиническое обследование пациентов с синовиальной кистой подколенной области, необходимо выполнять функциональные пробы с целью определения связи кисты с полостью коленного сустава.

2. При ультразвуковом исследовании коленных суставов целесообразно определять расстояние до сосудисто-нервного пучка подколенной области. При расстоянии менее 10 мм оперативное вмешательство должно проводиться с особой осторожностью.

3. Осуществляя рентгенконтрастное исследование гигром, контраст необходимо вводить непосредственно в их полость, в том числе и под ультразвуковым контролем.

4. Перед компьютерной томографией коленных суставов у пациентов с синовиальной кистой подколенной области следует предварительно,в полость коленного сустава вводить йодсодержащий водорастворимый контрастный препарат, что позволяет определять локализацию и размеры соустья кисты и получать ее трехмерное изображение.

5. Для экстирпации кисты, расположенной по центру подколенной ямки целесообразно осуществлять медиальный «S- или штыкообразный доступ», который широко открывает операционную рану, в то же время позволяет избегать повреждения малой подкожной вены.

6. Оперативное удаление симптоматической кисты Бейкера у больных гонартрозом с нарушением биомеханической оси рекомендуется проводить одновременно с выполнением корригирующих остеотомий, что уменьшает количество этапов оперативного лечения, сокращает сроки стационарного лечения и временной нетрудоспособности.