Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Боррелиозная инфекция как возможная причина развития кардиомиопатий в эндемичном регионе

На правах рукописи 5ЭЗЭ6

ЖОЛОБОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

БОРРЕЛИОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ КАК ВОЗМОЖНАЯ ПРИЧИНА РАЗВИТИЯ КАРДИОМИОПАТИЙ В ЭНДЕМИЧНОМ РЕГИОНЕ

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва 2008

1 4 ЯНБ 20С9

003459396

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Алла Львовна БОНДАРЕНКО

Доктор медицинских наук, профессор

Екатерина Иосифовна ТАРЛОВСКАЯ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Светлана Васильевна ШАБАЛИНА Доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Николаевич БРИТОВ

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

у'^щита диссертации состоится «^¿7» <3//АЯ/Р <? 2009 г. в /¿¿¿.часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный НИИ эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разосланздс. /> ¿7 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Васильевич ГОРЕЛОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Кировская область - активный природный очаг Лайм-боррелиоза. Ежегодные показатели заболеваемости в 5 - 10 раз превышают среднероссийские. Так, за 2007 год уровень заболеваемости боррелиозом в Российской Федерации составил 5,05 на 100000 населения, а в Кировской области - 48,24 на 100000 населения. Зараженность клещей боррелиями очень высока. По данным Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области за эпидсезон 2007 года 47,4% клещей, взятых из внешней среды, заражены боррелиями. Кроме того, при исследовании клещей, поступивших от граждан, подвергшихся их нападению, показатель зараженности клещей боррелиями составил 50,7%. Исследование суспензии клещей проводилось при помощи тест-системы «АмплиСенс Borrelia Burgdorferi sensu lato (В. Burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii)» для выявления pPHK боррелий в клещах методом обратной транскрипции и полиме-разной цепной реакции (предприятие - изготовитель ФГУН ЦНИИЭ Роспот-ребнадзора, г. Москва) в вирусологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области.

Поражение сердечно-сосудистой системы при Лайм-боррелиозе - актуальная и малоизученная проблема. Наиболее часто в литературе встречаются сведения об острых Лайм-кардитах, протекающих с нарушениями ритма и проводимости сердца, иногда фатальными [Н.Ф.Климушева, 2000; R.Lo et al., 2003; G.W.Tanksley et al., 2005; T.Xantos et al., 2006]. Поражение сердца при хроническом течении боррелиозной инфекции практически не изучено.

В исследованиях зарубежных авторов не исключается, что одним из исходов боррелиозного кардита, перенесённого в манифестной форме или суб-клинически, может быть дилатационная кардиомиопатия. Одни авторы связывают eg развитие с непосредственной персистенцией боррелий в миокарде [G.Stanek, 1990; R.Gasser et al., 1999; S.Donta, 2003], другие - с течением поствоспалительных иммунопатологических реакций, индуцированных боррелиями, уже без участия самого возбудителя [M.Suedkamp et al., 1999; E.S.Raveche et al., 2005].

Вместе с тем, нет публикаций, в которых бы говорилось о значении боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда в целом. Практически не изученным является и влияние боррелиозной инфекции на сосуды, в частности на коронарные артерии, а значит и на прогрессирование ишемиче-ской болезни сердца [R.Gasser et al., 1996; C.Stollberger et al., 2001; T.Villines et al., 2005].

Учитывая латентность течения, многообразие клинических проявлений боррелиозного поражения сердца, важно своевременно его диагностировать для подбора адекватной терапии с целью улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования

Определение роли боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией неясного генеза и ишемической кар-диомиопатией в эндемичном регионе России,

Задачи исследования

1) изучить частоту выявления III стадии боррелиозной инфекции у больных с дилатацией камер сердца неясного генеза, проживающих в Кировской области;

2) выявить клинико - эпидемиологическую связь между фактом присасывания клеща и развитием проявлений сердечной недостаточности и кар-диомегалии;

3) оценить встречаемость III стадии Лайм-боррелиоза среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, имеющих кардиомегалию или нормальные размеры камер сердца, проживающих в эндемичном регионе;

4) проанализировать влияние боррелиозной инфекции на тяжесть течения ишемической болезни сердца и процессов ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией коронарогенного генеза;

5) разработать рекомендации по серологическому обследованию пациентов с кардиомиопатиями и проведению этиотропной терапии в случае выявления Лайм-боррелиоза.

Научная новизна

В результате проведённого исследования впервые доказана роль борре-лий в развитии ремоделирования миокарда при некоронарогенной и коронаро-генной кардиомиопатиях. Показано, что дилатационная кардиомиопатия может быть одним из проявлений III стадии Лайм-боррелиоза и являться исходом перенесённого боррелиозного миокардита. Впервые проанализирована связь между фактом присасывания клеща и возникновением кардиомегалии и явлений сердечной недостаточности.

Впервые установлено негативное влияние Лайм-боррелиоза на течение ишемической болезни сердца. Показано, что боррелиозная инфекция при ишемической кардиомиопатии способствует прогрессированию процессов ремоделирования миокарда, что ведет к выраженной дилатации камер сердца, возникновению повторных инфарктов.

Практическая значимость

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, инструментальное и серологическое обследование больных с Лайм-боррелиозом на фоне тяжёлой сердечной недостаточности. Показан эффект от этиотропного ле-

чения боррелиозной инфекции у больных с кардиомегалией при III стадии Лайм-боррелиоза.

Установленное в исследовании негативное влияние боррелиозной инфекции на течение ишемической болезни сердца позволяет трактовать наличие указанной инфекции как дополнительного фактора риска возникновения повторных инфарктов и кардиомегалии.

Положения, выносимые на защиту

боррелиозная инфекция способна вызывать дилатацию камер сердца с развитием кардиомегалии у пациентов как с исходно здоровым сердцем, так и при ишемической болезни сердца;

на фоне Лайм-боррелиоза ишемическая болезнь сердца протекает тяжелее, что проявляется повторными инфарктами миокарда и развитием кардиомегалии.

Внедрение результатов исследований в практику

Рекомендации по серологическому исследованию на Лайм-боррелиоз применяются и введены в план обязательного обследования больных с кардиомегалией в кардиологических отделениях Кировской областной клинической больницы, городской клинической больницы № 6.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедре инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования представлены на научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке», Томск, 2006г.; VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», Н.Новгород, 2006г.; Российской научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, С.-Петербург, 2007г.; Юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учвных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА, 2007г.; на II конгрессе VIII конференции по сердечной недостаточности, Москва, 2007г.; опубликованы статьи в рецензируемых ВАК журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни» (2 статьи) и «Пермский медицинский журнал» (1 статья).

Личный вклад автора

Выявление пациентов с некоронарогенной и коронарогенной кардиомио-патиями и больных с ИБС, имеющих относительно нормальные размеры серд-

ца. Проведение этим пациентам серологического исследования (непрямой реакции иммунофлюоресценции с боррелиозным диагностикумом), наблюдение их в качестве врача-инфекциониста. Назначение этиотропной терапии лицам с выявленной III стадией Лайм-боррелиоза и оценка результатов лечения в динамике. Произведён логический и статистический анализ полученных результатов, сформулированы чёткие выводы и научно обоснованные практические рекомендации.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 245 источников, из которых 108 отечественных и 137 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками. Приведены 7 клинических случаев.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для выяснения возможной роли боррелиозной инфекции в поражении сердечно-сосудистой системы, за период с 2005 по 2007 год обследовано 96 больных, находившихся на лечении в кардиологических отделениях больниц г. Кирова. Пациенты набирались методом случайной выборки по мере поступления их в стационар. Критериями включения в исследование являлись: возраст от 18 до 60 лет, добровольное согласие пациентов на обследование, выраженная дилатация полостей сердца по данным ЭХО-кардиоскопии (конечный диасто-лический размер левого желудочка > 60 мм) в двух основных группах и нормальный размер левого желудочка в группе сравнения. Из наблюдаемых нами пациентов были сформированы 3 группы, сопоставимые по полу и возрасту.

Первую группу составили 32 больных (30 мужчин и 2 женщины) с кар-диомегалией некоронарогенного неясного генеза в возрасте 46,6 ± 1,0 лет. 26 пациентам (81,3%) в этой группе был выставлен диагноз дилатационная кар-диомиопатия (ДКМП). 3 больным (9,4%) - диагноз постмиокардитический кардиосклероз. В 3 случаях (9,4%) кардиомегалия наблюдалась у больных с гипертонической болезнью сердца без признаков ишемической болезни сердца (ИБС). Причём мягкость течения (артериальное давление не превышало цифр 150/80) и короткий стаж (3-5лет) артериальной гипертензии, не могли спровоцировать такую выраженную дилатацию полостей сердца.

Вторая группа была сформирована из 32 больных (30 мужчин и 2 женщин) с ишемической кардиомиопатией после перенесённого инфаркта миокарда с формированием патологического зубца Q. Средний возраст больных составлял 55,1 ± 0,7 лет.

В качестве группы сравнения мы взяли 32 пациента (29 мужчин и 3 женщины), страдающих ИБС, перенесших инфаркт миокарда с формированием патологического зубца <3, но имеющих нормальные размеры левого желудочка по данным ЭХО-кардиоскопии. Средний возраст больных составил 52,8 ± 0,8 лет.

Все обследованные лица проживали на территории Кировской области. При поступлении больных в стационар собирались жалобы и анамнез. В анамнезе уточнялось наличие стенокардии, перенесённого миокардита, инфаркта миокарда. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснялся факт присасывания клеща, работа в лесу, частое посещение лесов и парков. Проводилась объективная оценка состояния пациентов, функционального класса хронической сердечной недостаточности и качества жизни (тест шестиминутной ходьбы (ТШХ), шкала оценки клинического состояния В.Ю.Мареева (ШОКС), мин-несотский опросник качества жизни (МОКЖ). В нашей работе мы пользовались класификацией хронической сердечной недостаточности (ХСН), предложенной Обществом по изучению Сердечно-Сосудистой Недостаточности (ОССН) в 2002 году.

Все пациенты были комплексно обследованы в кардиологических стационарах, им проводились общеклинические и биохимические анализы, были выполнены серологические исследования: определение антител к ВИЧ (с помощью ИФА), маркеров вирусных гепатитов В и С (с помощью ИФА), реакция Вассермана. Всем больным проводились электрокардиографические исследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ), Эхо-кардиоскопия, рентгенография органов грудной клетки.

ЭХО-кардиоскопическое исследование проводилось на аппаратах АЬОКА 88Э-5500. Учитывались следующие показатели: конечный диастоли-ческий размер левого предсердия (КДР ЛП - мм); конечный диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ - мм); толщина межжелудочковой перегородки (МЖП - мм); толщина задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ - мм); масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ - г); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ - г/кв.м); индекс относительной толщины стенок (ИОТС - ед.); фракция выброса по Тейхольцу (ФВ - %); конечный диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ - мл); конечный систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ - мл); индекс конечного диастолического объема левого желудочка (ИКДО ЛЖ - мл/ кв.м), фракция выброса по Симпсону (ФВ -%); индекс сферичности левого желудочка (ИС ЛЖ - ед.); наличие очаговых нарушений сократимости миокарда; по Допплеру оценивали: кровоток через клапаны сердца, наличие и степень регургитации, время замедления пика Е (мс), Е/А - соотношение пиков наполнения Е к А; время изоволюметрического расслабления левого желудочка - это время с начала закрытия аортального клапана до открытия митрального (ВИВРЛЖ - мс); систолическое давление в легочной артерии (СДЛА - мм.рт.ст.).

Коронароангиография проводилась у 60 пациентов на базе кардиохирур-гического отделения Кировской областной клинической больницы и 1 кардиологического отделения Кировской городской клинической больницы № 1 г.

Кирова. Электронейромиография (в 2 случаях) и исследование вызванных потенциалов зрительных нервов (в 1 случае) проводились в отделении функциональной диагностики Кировской областной клинической больницы.

Согласно цели нашего исследования, всем пациентам проводилась непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) с боррелиозным диагностику-мом на базе вирусологического отдела ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Кировской области». Использовались тест-системы, произведённые в ФГУП НПО «Микроген» МЗ РФ, г.Томск, Россия. Результаты постановок учитывались с помощью люминисцентного микроскопа для клинической лабораторной диагностики «Микмед-2», вариант 1 ]. Обследование на Лайм-боррелиоз проводилось у всех больных при поступлении в стационар. В случае обнаружения диагностически значимых титров антител к боррелиям (1/40 и выше), больным было предложено проведение этиотропной терапии, по окончании которой результаты НРИФ оценивались через 1, 3 и 6 месяцев. Через 6 месяцев после ан-тибиотикотерапии выполнялась комплексная клинико-инструментальная оценка состояния сердечно-сосудистой системы для выяснения эффекта этиотроп-ного лечения.

При постановке диагноза Лайм-боррелиоз, мы пользовались клинической классификацией болезни, предложенной Н.Н.Воробьевой, 1998 (модификация классификации Е. Asbrink, 1988). Диагностическим считался титр специфических противоборрелиозных антител в НРИФ 1/40 и выше.

Все больные получали базисные препараты для лечения хронической сердечной недостаточности, назначенные кардиологом. В случаях выявления III стадии боррелиозиой инфекции, больным предлагалось этиотропное лечение -цефтриаксон по 1,0г в сутки внутривенно 28 дней в сочетании с иммуномоду-лятором циклофероном 12,5%- 2мл по схеме: 1, 2,4, 6, 8, 11,14,17,20,23 дни.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием следующих величин: средняя арифметическая (М), относительный показатель в процентах, среднее отклонение (о), ошибка репрезентативности (m). Достоверность (р) различий между средними величинами определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента (t). Качественные признаки анализировались с помощью критерия "/Д точного критерия Фишера. Сравнение результатов до и после этиотропного лечения и определение достоверности изменений проводилось при помощи критерия Уилкоксона. Статистическая обработка данных выполнена на ЭВМ с применением соответствующего пакета программ (Microsoft Excel, Biostat, Statistika).

Результаты и их обсуждение

Для выяснения роли боррелиозной инфекции при дилатации камер сердца некоронарогенного генеза, нами было обследовано 26 пациентов (25 мужчин и 1 женщина), страдающих ДКМП, проживающих в Кировской области, в возрасте 46,9 ±1,0 (от 26 до 55) лет. У всех больных была тяжёлая сердечная недостаточность. Тяжесть явлений застойной сердечной недостаточности мы объективно отразили, пользуясь ШОКС В.Ю.Мареева. На момент осмотра при по-

ступлении больных среднее количество баллов по ШОКС составило 7,9 ± 0,5 (от 4 до 14 баллов). Для объективной оценки функционального класса сердечной недостаточности проводили ТШХ, средние показатели которого составили 282,7 ± 12,3 (94 - 382) метров. Проведение теста было ограничено появлением у больных выраженной одышки, что потребовало остановки для отдыха. Ни у одного пациента при ходьбе не возникло приступа стенокардии, что ещё раз исключало ИБС. Таким образом, у всех больных была тяжёлая ХСН 2А и 2Б стадии, III функционального класса. Все пациенты получали базисную терапию сердечной недостаточности.

По данным ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ ни у одного больного не было выявлено признаков ИБС. Синусовый ритм при поступлении в стационар определялся у 53,9% пациентов. Фибрилляция предсердий (ФП) выявлена у 46,1% больных, из которых у 26,9% отмечалась перманентная форма, тахисистолический вариант, у 7,7% - перманентная форма, брадисистоли-ческий вариант, в 11,5% случаях наблюдалась пароксизмальная форма ФП с восстановлением синусового ритма. Желудочковая экстрасистолия была наиболее частым нарушением ритма сердца и встречалась у 80,8% обследованных нами пациентов. Наджелудочковая экстрасистолия регистрировалась у 34,6% больных, синусовая тахикардия - у 23,1% пациентов. Пароксизмы желудочковой тахикардии регистрировались в 19,2% случаях. Среди нарушений проводимости преобладала полная блокада левой ножки пучка Гиса - у 19,2% больных. Полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса регистрировалась у 7,7% пациентов, внугрижелудочковая блокада - у 7,7%, неполная блокада правой ножки пучка Гиса у 3,9% исследуемых лиц на фоне синусового ритма. У 7 больных ДКМП (6 мужчин и 1 женщины) проводилась коронароангиография (КАГ), которая не выявила гемодинамически значимых изменений коронарных артерий.

По данным ЭХО-кардиоскопии у всех больных отмечалась резкая дила-тация всех полостей сердца, кардиомегалия, эксцентрический тип ремоделиро-вания, систолическая и диастолическая дисфункция (рестриктивного типа), лёгочная гипертензия. Уровень качества жизни согласно МОКЖ был снижен у всех больных: 51,8 ± 1,7 (21 - 65) баллов.

При проведении эпидемиологического анамнеза, присасывание клещей отмечали 14 больных ДКМП (53,9%). Период от момента укуса клеща до развития клинических проявлений сердечной недостаточности составлял от 3 недель до 10 лет. Остальные пациенты (жители Кировской области) присасывание клещей отрицали, но часто бывали в лесу, на рыбалке, на охоте. Эритемная форма первой стадии болезни была отмечена у 3 больных (11,5%). Эритема в месте присасывания клеща возникла у них спустя 1-2 дня после инокуляции и сохранялась 3-4 недели. Важно отметить тот факт, что никто из исследуемых нами лиц, перенесших присасывание клеща, в том числе и больные с эритемной формой, за медицинской помощью не обращались, температуру тела не измеряли, антибиотиками не лечились. При анализе анамнеза у 7 пациентов (26,9%) нам удалось зафиксировать четкую связь между присасыванием клеща и дебютом проявлений сердечной недостаточности. Этот период составил от 3 недель

до 18 (7,1 ± 2,2) месяцев. Остальные пациенты отмечали присасывание клеща более 10 лет назад от первых проявлений сердечной недостаточности. У всех этих больных определялись титры антител менее 1/40.

По данным серологического обследования (НРИФ), специфические антитела к боррелиям в титре 1/10 и выше были обнаружены у 21 пациентов (80,8%) (рис. 1). Из них в титре 1/160-у 1 (3,9%), 1/80-у 3 (11,5%), 1/40-у 5 (19,2%), 1/20 - у 6 (23,1%), 1/10 - у 6 (23,1%) человек. У 5 человек (19,2%) антитела к боррелиям в сыворотке крови не выявлены. То есть, у 9 исследуемых лиц (34,6%) с ДКМП были выявлены диагностически значимые (1/40 и выше) титры специфических антител к боррелиям.

19,2%

не выявлено 34,6%

jg0/40-l/160

46,2% ШР

1/10-1/20

Рисунок 1. Распределение титров специфических антител к боррелиям у больных ДКМП (п = 26).

Таким образом, по результатам нашего исследования у 9 (34,6%) наблюдаемых нами пациентов с ДКМП выявлена хроническая боррелиозная инфекция. Немецкие учёные (Suedkamp М. et al. 1999) также исследовали вероятную ассоциацию между ДКМП и боррелиозной инфекцией в эндемичном регионе Германии. При серологическом исследовании антитела к боррелиям были выявлены лишь у 12,5% пациентов. При статистическом анализе достоверных различий в показателях ЭХО-кардиограммы, ШОКС, МОКЖ, дистанции ТШХ у больных ДКМП с диагностически значимыми титрами антител к боррелиям (1/40 и выше) и с титрами антител менее 1/40 не выявлено. Вероятно, это связано с тем, что при эволюции воспалительной кардиомиопатии в дилатационную уже активированы патологические механизмы, лежащие в основе ремоделиро-вания, и тяжесть течения заболевания определяется выраженностью сердечной недостаточности и не зависит от этиологического фактора, индуцировавшего эти изменения.

Диагноз Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца (ДКМП) был поставлен 6 (23,1%) пациентам; Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца (ДКМП) и нервной системы (сенсо-моторная демиелинизирующая полиней-ропатия верхних конечностей и энцефалопатия, демиелинизирующая нейропа-тия зрительных нервов) - 2 (7,7%) больным; Лайм-боррелиоз, III стадия с по-

ражением сердца (ДКМП) и суставов (артрит локтевых суставов) - 1 пациенту (3,9%).

Этиотропное лечение (цефтриаксон в дозе 1,0г в сутки внутримышечно в течение 28 дней в сочетании с циклофероном 12,5% - 2мл, на курс 10 инъекций) прошли 6 пациентов, то есть 66,7% от выявленных 9 больных хроническим бор-релиозом. Сразу после лечения, через 1 и 3 месяца после окончания этиотроп-ной терапии проводилась оценка клинического состояния пациентов. Через 6 месяцев после окончания терапии им было проведено повторное клинико-инструментальное обследование, включавшее в себя оценку по шкале В.Ю.Мареева, ТШХ, опрос по МОКЖ, ЭКГ, ЭХО-кардиоскопию. Титры антител к боррелиям в НРИФ определялись в сыворотке крови через 1, 3, 6 месяцев после окончания терапии. Эффект от комплексного этио-патогенетического лечения был положительным у 5 из пролеченных нами 6 пациентов с ДКМП (83,3%). У 1 больного заболевание прогрессировало. Наши данные не расходятся с зарубежными исследованиями (Gasser R. et al., 1996), согласно которым эффективность этиотропного лечения Лайм боррелиоза при ДКМП составляет 81,8%. Положительная динамика выражалась в субъективном ощущении улучшения самочувствия, настроения, объективно подтверждённом уменьшении явлений сердечной недостаточности (уменьшение показателей ШОКС), повышении толерантности к физической нагрузке и снижении функционального класса сердечной недостаточности (увеличение дистанции ТШХ) (табл.1). По данным ЭХО-кардиоскопии также прослеживалась положительная динамика (табл. 2). Мы сравнили наиболее значимые показатели, отражающие процессы ремоде-лирования и функционирования миокарда: конечный диастолический размер левого предсердия и желудочка, конечный систолический и диастолический объём левого желудочка, фракцию выброса по Тейхольцу и Симпсону, систолическое давление в лёгочной артерии.

Таблица 1

Клиническая эффективность этио-патогенетической терапии больных ДКМП с III стадией боррелиозной инфекции (п = 6), М ± ш

Показатель До лечения Сразу после окончания этиотропного лечения Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев

ШОКС 7,3 ± 0,8 4,3 ± 0,4 * 4,5 ± 0,5 * 4,00 ±0,5 * 4,5 ±0,8

МОКЖ 49,00 ±4,4 51,2 ±4,6 50,8 ±4,7 48,7 ±4,0 44,0 ±4,0

ТШХ 274,8 ±12,3 361,7 ± 20, I* 367,5 ± 20,7 * 380,2 ±23,7 379,2 ±27,4

Примечание: ШОКС - шкала оценки клинического состояния, МОКЖ - миннесотский опросник качества жизни, ТШХ - тест шестимлнутной ходьбы,

* - различия показателей достоверны (р < 0,05) при сравнении с таковыми до лечения (использовался критерий Уилкоксона).

Таблица 2

Динамика ЭХО - кардиоскопических показателей (п = 6), М ± ш

Показатель До этиотропной терапии Через 6 месяцев после этиотропной терапии

КДРлп 51,7 ±1,8 51,2 ±2,5

КДРлж 68,7 ±3,3 65,0 ±3,1 *

ФВ (по Тейхольцу) 31,0 ±2,5 35,2 ±2,9

ФВ (по Симпсону) 23,7 ±3,2 27,5 ±3,7

КДОлж 297,5 ±41,5 279,3 ± 45,4

КСО лж 265,8 ±39,7 255,6 ± 29,8

СДЛА 54,2 ±5,43 34,5 ±3,0*

Примечание: КДРЛП - конечный диастолический размер левого предсердия (мм); КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка (мм); ФВ - фракция выброса (%); КДОЛЖ - конечный диастолический объем левого желудочка (мл); КСО ЛЖ - конечный систолический объем левого желудочка (мл); СДЛА систолическое давление в легочной артерии (мм.рт.сг.).

* - различия статистически достоверны (р < 0,05) при сравнении с таковыми до лечения (использовался критерий Уилкоксона).

Полученные нами результаты клинического, инструментального и серологического обследования больных позволяют говорить о положительном эффекте этиопатогенетического лечения. Причём эти изменения сопровождались достоверным снижением титров специфических противоборрелиозных антител (табл. 3).

Таблица 3

Динамика титров специфических антител к боррелиям после этиотропного лечения

До лечения Через 1 месяц после окончания лечения Через 3 месяца после окончания лечения Через 6 месяцев после окончания лечения

Среднее ге-мегрическое величины, обратной титру (М±ю) 50,4 ±7,9 20,0 ±5,0* 14,1 ±4,0* 25,2 ±12,7

Примечание: * - достоверное снижение средней величины обратного титра (р < 0,05)

Таким образом, мы установили, что боррелиозная инфекция может быть причиной развития дилатации полостей сердца при ДКМП. Мы полагаем, что такие изменения миокарда являются следствием недиагностированного борре-лиозного миокардита. Отсутствие своевременной антибактериальной терапии привело к хронизации инфекции и индукции патологических механизмов, при-

водящих к ремоделироваиию сердца. В результате этиотропной терапии, вероятно, произошло снижение интенсивности патологических процессов в миокарде, индуцированных боррелиями, что проявилось положительной динамикой состояния пациентов.

У 3 больных, жителей Кировской области, была выявлена кардиомегалия на фоне умеренной артериальной гипертензии без признаков ИБС. Причём мягкость течения (артериальное давление не превышало цифр 150/80) и короткий стаж (3-5лет) артериальной гипертензии, не могли спровоцировать такую выраженную дилатацию полостей сердца. При длительном мониторировании ЭКГ не было депрессии сегмента ST, по данным ЭХО-кардиоскопии не наблюдалось очаговых нарушений сократимости. У 2 пациентов была диагностирована тахи-систолическая форма фибрилляции предсердий, у 1 - наблюдался синусовый ритм, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Наследственность пациентов по сердечно-сосудистым заболеваниям не была отягощена. Никто из них не курил, не употреблял алкоголь. Уровень глюкозы, липидный спектр сыворотки крови этих больных находились в пределах нормальных значений. Эти пациенты поступили в стационар для лечения сердечной недостаточности и выяснения её причины. У всех больных наблюдалась тяжёлая сердечная недостаточность, проявлявшаяся застойными явлениями, снижением толерантности к физической нагрузке. Качество жизни пациентов было существенно нарушено. По данным ЭХО-кардиоскопии у них наблюдалась кардиомегалия, расширение всех полостей сердца, резкое нарушение систолической и диастолической функции миокарда, лёгочная гипертензия. Все пациенты получали базисную терапию сердечной недостаточности, назначенную кардиологом.

У пациентов этой подгруппы регистрировались высокие титры специфических антител к боррелиям (1/40, 1/80, 1/160). При анализе эпиданамнеза в двух случаях обнаружена чёткая связь между фактом присасывания клеща и клиническими проявлениями поражения сердца через 6 и 9 месяцев. У одного из этих больных после инокуляции клеща наблюдалась эритемная форма I стадии Лайм-боррелиоза, но пациент за медицинской помощью не обращался, этиотропной терапии не получал. У обоих больных была диагностирована кардиомегалия, фибрилляция предсердий, явления энцефалопатии, которые также появились после присасывания клеща. В дополнение к диагнозу, выставленному кардиологом, нами был поставлен диагноз Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца и нервной системы (энцефалопатия) в 2 случаях (эти пациенты прошли курс этиотропной терапии) и Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца в 1 случае (этот больной от антибиотикотерапии отказался).

Анализируя результаты этиопатогенетической терапии пролеченных нами 2 пациентов из этой подгруппы, можно говорить о положительной динамике в их состоянии. У 1 больного значительно улучшились показатели систолической и диастолической функции миокарда, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Важно отметить восстановление синусового ритма только после антибактериального лечения боррелиоза и удержание его при сохраняющихся больших размерах камер сердца. Все эти изменения сопровождались снижением титров специфических противоборрелиозных антител вплоть до от-

рицательного значения. Таким образом, в данном случае боррелиозная инфекция была причиной ремоделирования миокарда и возникновения мерцательной аритмии. Купирование воспалительного процесса на фоне этиотропной терапии привело к улучшению состояния больного. Во втором случае также можно говорить о значительном улучшении состояния пациента после этиопатогенети-ческого лечения: возросла фракция выброса левого желудочка даже на фоне фибрилляции предсердий, улучшилась диастолическая функция миокарда.

Таким образом, можно предположить, что у описанных нами 3 больных дилатация полостей была связана не с гипертонической болезнью, а с воспалительным поражением миокарда, возможно вызванным боррелиозной инфекцией. При артериальной гипертензии развивается концентрический тип ремоделирования миокарда, при котором, вледствие увеличения постнагрузки, развивается гипертрофия стенок левого желудочка. В данном случае у пациентов с мягкой артериальной гипертензией (не превышающей цифр 150/80), в течение короткого стажа (3-5 лет) не могла бы развиться дилатация всех полостей и эксцентрическое ремоделирование миокарда. То есть, у этих больных нельзя исключить развитие кардиомегалии на фоне боррелиозной инфекции. Это доказывается возникновением у пациентов клинических проявлений сердечной недостаточности через 6 и 9 месяцев после присасывания клещей и улучшением клинико-инструментальных изменений после этиотропного лечения боррелио-за, что сопровождалось снижением титра специфических антител к боррелиям в сыворотке крови больных.

Под нашим наблюдением также находилось 3 пациентов (двое мужчин и одна женщина) с диагнозом постмиокардитический кардиосклероз. Из них присасывание клеща отмечала лишь женщина, причём после присасывания клеща в течение месяца эритемы и повышения температуры не регистрировалось, ухудшения состояния не наблюдалось. Все пациенты находились на стационарном лечении в кардиологическом отделении Кировской областной клинической больницы для уточнения генеза кардиомегалии и сердечной недостаточности. Дилатация полостей была выявлена у них случайно при прохождении медицинских осмотров. У этих больных обращает на себя внимание дилатация преимущественно левого желудочка, отсутствие расширения правых камер сердца, незначительное ухудшение систолической и диастолической функции миокарда, что исключает дилатационную кардиомиопатию, при которой свойственно расширение всех полостей. На основании клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования у пациентов исключалась ИБС. Выявленные при госпитализации изменения были расценены кардиологами как свойственные постмиокардитическому кардиосклерозу. Среди больных этой группы связи патологических изменений с боррелиозной инфекцией не установлено. Титры специфических противоборрелиозных антител у них были менее 1/40.

Таким образом, проанализировав все описанные нами группы пациентов с некоронарогенной дилатацией камер сердца (32 человека), можно сделать общее заключение о влиянии боррелиозной инфекции на процесс ремоделирования миокарда. Установлено, что факт присасывания клеща отмечали 17 больных (53,1%). У 4 пациентов (12,5%) регистрировалась эритемная форма первой

стадии боррелиоза, но они за медицинской помощью не обращались, этиотроп-ного лечения не получали. Кроме того, никто из обследованных нами больных профилактический курс антибактериальной терапии после присасывания клеща не проходил. Выявлено, что в 9 случаях (28.1%) клинические проявления сердечной недостаточности и патологические изменения миокарда, установленные инструментальными методами, развиваются через 7,2 ± 1,6 месяцев (от трёх недель до полутора лет) после присасывания клеща.

По данным проведённого серологического обследования, специфические антитела к боррелиям в титре 1/10 и выше были обнаружены у 27 (84,4%) пациентов. из них в титре 1/160 - у 2 (6,3%), 1/80 у - 4 (¡2,5%), 1/40 - у 6 (18,8%), 1/20 - у 7 (21,9%), 1/10 - у 8 (25,0%) человек. У 5 больных (15,6%) антитела к боррелиям в сыворотке крови не обнаружены. Таким образом, у 12 (37,5%) исследуемых лиц с некоронарогенной дилатацией камер сердца были выявлены диагностически значимые (1/40 и выше) титры специфических противоборре-лиозных антител, что подтверждало диагноз Лайм-боррелиоза.

Диагноз Лайм-боррелиоз, 111 стадия с поражением сердца мы выставили 7 пациентам, что составило 21.9%. Диагноз Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца и нервной системы был выставлен 4 больным, что составило 12,5%. Диагноз Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца и суставов был поставлен в 1 случае, что составило 3,1% (рис. 2).

Рисунок 2. Варианты течения боррелиозной инфекции у больных с некоронарогенной дилатацией камер сердца (п = 32)

1 - Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца, п = 7

2 - Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца и нервной системы, п = 4

3 - Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца и суставов, n = 1

4 - пациенты, у которых боррелиозная инфекция вероятна, имеющие титры специфических противоборрелиозных антител в НРИФ 1/10 - 1/20, п = 15

5 - пациенты, у которых антитела к боррелиям в НРИФ не выявлены, п = 5.

Из 12 пациентов с III стадией боррелиозной инфекции при некоронарогенной кардиомиопатии 8 больным (66,7%) было проведено этиотропное лече-

ние цефтриаксоном в дозе 1,0г ежедневно внутривенно в течение 28 дней, в сочетании с циклофероном 12,5% - 2,0 мл, 10 инъекций на курс. 4 человека отказались от антибиотикотерапии. В 7 случаях отмечалось значительное улучшение состояния больных, что сопровождалось снижением титров специфических антител к боррелиям. То есть, эффективность лечения пациентов с некоронаро-генной кардиомиопатией составила 87,5%.

Для того чтобы выявить роль боррелиозной инфекции не только при не-коронарогенном поражении миокарда, мы включили в исследование вторую группу больных, которую составили 32 пациента, страдающие ИБС, перенесшие инфаркт миокарда с формированием патологического зубца <3. Время от возникновения инфаркта миокарда с составляло 3,6 ± 0,6 лет. Большинство больных (84,4%), перенесли один инфаркт. У 15,6% пациентов наблюдались повторные инфаркты. По ШОКС больные при поступлении в стационар были оценены в 5,0 ± 0,3 (от 3 до 13) баллов. Средние показатели ТШХ составили 346,2 ± 8,7 (105 - 500) метров. Проведение теста было ограничено появлением у больных одышки или приступа стенокардии, что требовало остановки для отдыха. Таким образом, у всех больных была тяжёлая ХСН 2А и 2Б стадии, II - III функционального класса. Обратило на себя внимание, что при анализе липид-ного спектра у 16 больных (50,0%) выявлена гиперхолестеринемия и гипер-триглицеридемия. Гипертоническая болезнь наблюдалась в 81,3% случаев, сахарный диабет 2 типа - у 6,3% пациентов. Все больные получали базисную терапию ИБС (статины, антиагреганты, пролонгированные нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). По данным ЭКГ наиболее частым нарушением ритма сердца была желудочковая экстрасистолия - у 53,1% больных. Наджелу-дочковая экстрасистолия зарегистрирована у 31,3% пациентов. Фибрилляция предсердий выявлена у 34,4% больных. По данным ЭХО-кардиоскопии у всех исследуемых лиц отмечалась выраженная дилатация преимущественно левых полостей сердца, систолическая и диастолическая дисфункция, лёгочная гипер-тензия. Правые камеры были расширены у 46,9% больных. По данным корона-роангиографии поражение одной коронарной артерии было выявлено у 19,1% больных, двух коронарных артерий - у 33,3%, трёх коронарных артерий - у 28,6%, четырёх коронарных артерий - у 9,5%, пяти коронарных артерий - у 9,5% пациентов. Аневризма левого желудочка выявлена в 28,6% случаях.

Присасывания клещей в анамнезе отмечали 31,3% пациентов. У 1 больного (3,1%) была эритемная форма Лайм-боррелиоза. Этиотропное лечение пациент не получал. Чёткой связи между фактом присасывания клеща и развитием сердечной недостаточности нами не выявлено. Поражений суставов и нервной системы не обнаружено. По данным серологического обследования титр специфических противоборрелиозных антител 1/40 и выше был зарегистрирован у 9 (28,1%) больных, которым был поставлен диагноз Лайм-боррелиоз, III стадия, с поражением сердечно-сосудистой системы (рис.3).

Рисунок 3. Боррелиозная инфекция у больных с коронарогенной кардиомиопатией (п = 32)

1 - Лайм-боррелиоз, III стадия с поражением сердца;

2 - пациенты с титрами специфических антител к боррелиям в НРИФ 1/10-1/20;

3 - пациенты, у которых специфических антител к боррелиям в НРИФ не выявлено.

Нами установлено, что достоверно чаще (р < 0,05) в группе больных с диагностически значимыми титрами специфических антител к боррелиям (1/40 и выше) течение ИБС было более тяжёлым, что выражалось в повторных инфарктах миокарда с Q. Кроме того, в группе больных с повышенными титрами противоборрелиозных антител чаще встречалась аневризма левого желудочка (табл. 4).

Таблица 4

Более тяжёлое течение ИБС у больных с коронарогенной кардиомиопатией, страдающих Лайм - боррелиозом и не имеющих боррелиозной __инфекции (п = 32)._

Показатель Больные, у которых диагноз Лайм-боррелиоза не подтверждён (п = 23) Больные с III стадией Лайм - боррелиоза (п = 9)

Наличие повторных инфарктов миокарда 1 (4,3%) 4 (44,4%) р = 0,015*

Наличие аневризмы левого желудочка 3 (13,0%) 3 (33,3%)

* - р < 0,05 (использовался точный критерий Фишера).

В проанализированной литературе исследований, объясняющих влияние боррелий на течение ишемической болезни сердца, мы не встретили. Вероятно, эти особенности связаны с боррелиозным поражением коронарных артерий, возможно перенесённым коронаритом. Мы полагаем, что инфекционное поражение эндотелия коронарных сосудов могло индуцировать каскад патологических реакций, приводящих к прогрессированию атеросклероза, что и привело к более значимому изменению коронарных сосудов. Клинически это проявилось

в возникновении повторных инфарктов. Воспалительный процесс в миокарде, индуцированный боррелиозной инфекцией, и выраженное поражение коронарных артерий могли привести к формированию аневризмы левого желудочка.

Таким образом, из результатов проведённого нами исследования видно, что практически у 1/3 пациентов с кардиомегалиями, проживающих в эндемичном регионе, выявляется Лайм-боррелиоз. Получается, что боррелиозная инфекция оказывает влияние на процессы ремоделирования миокарда как при не-коронарогенной, так и при коронарогенной кардиомиопатии.

Для того чтобы более значимо показать влияние боррелиозной инфекции на ремоделирование миокарда при ИБС, нами было обследовано 32 пациента (29 мужчин и 3 женщины), страдающих ИБС, перенесших инфаркт миокарда с формированием патологического зубца Q, но имеющих нормальные размеры левого желудочка сердца по данным ЭХО-кардиоскопии. Средний возраст больных составил 52,8 ± 0,8 лет. Время от возникновения инфаркта миокарда с Q в среднем составляло 3,2 ± 0,4 года. Большинство больных - 81,3%, перенесли один инфаркт. У 18,8% наблюдались повторные инфаркты. То есть клиническое течение ИБС, стаж заболевания и возраст пациентов были сопоставимы с таковым при ишемической кардиомиопатии. По ШОКС больные при поступлении в стационар были оценены в 3,5 ± 0,1 (от 2 до 6), средние показатели ТШХ составили 364,7 ± 7,2 (284 - 438) метров. Проведение теста было ограничено появлением у больных одышки или приступа стенокардии, что требовало остановки для отдыха. Таким образом, у всех больных была сердечная недостаточность 2А и стадии, И - III функционального класса. При анализе липидного спектра у 17 (53,1%) больных выявлена гиперхолестеринемия и гипертриглице-ридемия. Гипертоническая болезнь наблюдалась в 71,9% случаев, сахарный диабет 2 типа - у 9,4% пациентов. Все больные получали базисную терапию ИБС (статины, антиагреганты, пролонгированные нитраты, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента). По данным ЭКГ наиболее частым нарушением ритма была желудочковая экстрасистолия - у 34,4% пациентов. При ЭХО-кардиоскопии у обследованных нами пациентов была выявлена незначительная дилатация левого предсердия, нормальные размеры левого желудочка, нормальный показатель индекса относительной толщины стенок, незначительное повышение массы миокарда левого желудочка, нормальная фракция выброса левого желудочка. Диастоли-ческая функция миокарда была нарушена. Наблюдался 2 тип диастолической дисфункции, лёгочная гипертензия.

У всех пациентов была проведена коронароангиография, выявившая стенозы и окклюзии нескольких коронарных артерий. Аневризма левого желудочка была выявлена у 18,8% пациентов. Поражение одной коронарной артерии было выявлено у 9,4% больных, двух коронарных артерий - у 34,4%, трёх коронарных артерий - у 34,4%, четырёх коронарных артерий - у 21,9%. Значимость поражения коронарных артерий была сопоставима с таковой при ишемической кардиопатии, однако указанные пациенты имели относительно нормальные размеры камер сердца.

При проведении эпидемиологического анамнеза выяснено, что присасывания клещей отмечали 6,3% пациентов. Чёткой связи между фактом присасывания клеща и развитием сердечной недостаточности нами не выявлено. Поражений суставов и нервной системы не обнаружено. В НРИФ с боррелиозным антигеном диагностически значимые титры специфических антител к боррели-ям выявлены всего у 2 (6,3%) больных. Из них в титре 1/80 - у 1 (3,1%), 1/40 - у 1 (3,1%). Этим пациентам был выставлен диагноз Лайм - боррелиоз, III стадия с поражением сердечно-сосудистой системы.

Нами доказано, что пациенты с кардиомегалией при ИБС в 5 раз чаще (р < 0,05) отмечали факт присасывания клещей, чем больные с относительно нормальными размерами сердца. Также мы выявили, что у больных с ишемиче-ской кардиомиопатией достоверно чаще (р < 0,05), чем у пациентов с относительно нормальными размерами сердца при ИБС обнаруживаются высокие титры специфических противоборрелиозных антител и подтверждается диагноз III стадии Лайм-боррелиоза (28,1% и 6,3% соответственно) (рис.4).

28,1%*

0 больные без кардиомегалии

Н пациенты с кардиомегалией

Рисунок 4. Выявление диагностических титров специфических антител к боррелиям (1/40 и выше) у больных ИБС, постинфарктным кардиосклерозом с кардиомегалией и нормальными размерами левого желудочка

* - р < 0,05 (использовался точный критерий Фишера).

То есть, несмотря на статистически неотличимое различие по значимости поражения коронарных артерий, возраст и стаж ИБС пациентов в обеих группах, у больных с кардиомегалией ишемического генеза достоверно чаще встречаются специфические антитела к боррелиям в диагностическом титре. Наше исследование показало, что боррелиозная инфекция, усугубляя поражение миокарда при ишемии, способствует прогрессированию процессов ремоделирова-ния, что приводит к дилатации камер сердца.

Таким образом, в результате проведённой нами работы установлено, что персистирующая боррелиозная инфекция способна вызывать развитие дилатации полостей сердца, приводя к кардиомегалии и тяжёлой сердечной недостаточности. Эти изменения, вероятно, являются исходом недиагностированного

боррелиозного миокардита, ранее перенесённого асимптоматически. Отсутствие своевременной этиотропной терапии и слабая выраженность иммунного ответа создают предпосылки для хронизации инфекции. Боррелии индуцируют каскад патологических реакций, приводящих к гибели кардиомиоцитов и дезорганизации экстрацеллюлярного матрикса [J.A. Gebbia et al., 2001; D. Londono et al., 2005; J. Sjowall et al., 2005; A.K. Behera et al., 2005; Z. Zhao et al., 2007], независимо от исходного состояния сердечно-сосудистой системы (как у первоначально здоровых лиц, так и у пациентов с ИБС). Эти изменения лежат в основе ремоделирования миокарда и формирования кардиомегалии.

ВЫВОДЫ

1. III стадия Лайм - боррелиоза была выявлена у 37,5% пациентов с неко-ронарогенной кардиомегалией, проживающих в эндемичном регионе, что подтверждалось обнаружением диагностически значимых титров специфических антител к боррелиям.

2. У больных с некоронарогенной кардиомиопатией в 28,1% случаях зафиксирована связь между фактом присасывания клеща и возникновением сердечной недостаточности через 7,2 ± 1,6 месяцев после инокуляции, т.е. ре-моделирование сердца может быть следствием перенесённого боррелиозного миокардита.

3. У пациентов с кардиомегалией при ИБС, проживающих в эндемичном регионе, III стадия Лайм-боррелиоза выявляется в 28,1%, что достоверно чаще, чем у больных ИБС без кардиомегалии (6,3%).

4. Поражение сердца у больных с коронарогенной кардиомиопатией и хронической боррелиозной инфекцией достоверно более тяжёлое, чем у пациентов с коронарогенной кардиомиопатией, не инфицированных боррелиями, что проявляется большей частотой повторных инфарктов миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, проживающим в эндемичном регионе, с дилатацией камер сердца неясного или ишемического генеза, независимо от наличия в анамнезе факта присасывания клеща, необходимо проводить серологическое обследование (НРИФ) на боррелиоз.

2. Врачам терапевтам, кардиологам, инфекционистам необходимо учитывать значимость боррелиоза как кардиотропной инфекции и обязательно выяснять эпидемиологический анамнез пациентов.

3. Пациентам, проживающим в эндемичном регионе, имеющим прогрессивное течение ишемической болезни сердца, перенесшим несколько инфарктов, рекомендуется обязательное обследование на боррелиоз.

4. При выявлении значимых титров антител к боррелиям (1/40 и выше) больного необходимо проконсультировать у инфекциониста и решить вопрос о целесообразности этиотропной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Анализ поражения сердца при диссеминированной и персистирующей стадиях Лайм-боррелиоза / А.Л. Бондаренко, Т.В. Жолобова, Е.Г. Тихомолова, Е.И. Тарловская // Сборник тезисов VII Российского съезда инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней». — Н.Новгород, 2006. - С.73-74.

2. Бондаренко А.Л., Жолобова Т.В. Поражение сердца при прогредиентных формах Лайм-боррелиоза // Сборник тезисов научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке». - Томск, 2006. - С. 34.

3. Бондаренко А.Л., Тарловская Е.И., Жолобова Т.В. Значение боррелиоз-ной инфекции в процессе ремоделирования миокарда при дилатационной кар-диомиопатии // Сборник научных трудов Российской научно-практической конференции, посвященной 175 летию со дня рождения С.П. Боткина. - СПб., 2007.-С. 89.

4. Бондаренко А.Л., Тарловская Е.И., Жолобова Т.В. Кардиомиопатия как одно из проявлений хронической боррелиозной инфекции в эндемичном регионе // Материалы II конгресса Общества специалистов по сердечной недостаточности "Сердечная недостаточность 2007". Москва, 2007. - С. 55.

5. Боррелиозная инфекция как возможная причина развития дилатационной кардиомиопатии в эндемичном регионе / А.Л. Бондаренко, Е.И. Тарловская, Е.Г. Тихомолова, Т.В. Жолобова // Эпидемиология и Инфекционные болезни. -2007.-№ 4. -С. 37-38.

6. Жолобова Т.В. Выявление антител к боррелиям у больных с некоронаро-генной дилатацией камер сердца в эндемичном регионе // Материалы юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», поевящённой 20-летию Кировской ГМА. - Киров, 2007. - С. 37.

7. Бондаренко А.Л., Тарловская Е.И., Жолобова Т.В. Боррелиозная инфекция и кардиомегалия // Материалы Международного Евроазиатского Конгресса по инфекционным болезням. - Витебск, 2008. - С. 57.

8. Бондаренко А.Л., Тарловская Е.И., Жолобова Т.В. Значение боррелиозной инфекции в патогенезе дилатационной кардиомиопатии в эндемичном регионе // Эпидемиология и Инфекционные болезни. - 2008. - № 6. - С. 32-36.

9. Жолобова Т.В. Хроническая боррелиозная инфекция как возможная причина дилатации полостей сердца при дилатационной и ишемической кардио-миопатиях в эндемичном регионе // Вестник РГМУ. - 2008. - № 2(61) - С.26.

10. Жолобова Т.В., Бондаренко А.Л., Тарловская Е.И. Влияние боррелиозной инфекции на течение ишемической болезни сердца // Пермский медицинский журнал. -2008.-№4.-С. 5-13.

Типография Кировской ГМА Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы

Лайм-боррелиоз представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. Россия является самым большим ареалом этой болезни в мире. Кировская область — активный природный очаг Лайм-боррелиоза, где ежегодные показатели заболеваемости в 5 - 10 раз превышают среднероссийские. Так, за 2007 год уровень заболеваемости боррелиозом в Российской Федерации составил 5,05 на 100 тыс. населения, а в Кировской области I

- 48,24 на 100 тыс. населения. По данным Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области за эпидсезон 2007 года 47,4% клещей, взятых из внешней среды, заражены боррелиями. Кроме того, при исследовании клещей, поступивших от граждан, подвергшихся их нападению, показатель зараженности клещей боррелиями составил 50,7%. Исследование суспензии клещей проводилось при помощи тест-системы «АмплиСенс Borrelia Burgdorferi sensu lato (В. Burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii)» для выявления pPHK боррелий в клещах методом обратной транскрипции и полимеразпой цепной реакции (предприятие - изготовитель ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва) в вирусологической лаборатории Центра гигиены и эпидемиологии в Кировской области.

Поражение сердца при Лайм-боррелиозе — актуальная и малоизученная проблема. Часто, в связи с отсутствием настороженности врачей терапевтов и кардиологов, боррелиозные поражения сердца протекают под масками других диагнозов. Вместе с тем, несвоевременная диагностика и лечение Лайм-кардита могут приводить к развитию ремоделирования миокарда и инвалидизации больных. В литературе имеются единичные описания больных с теми или иными кардиальными проявлениями, что не создает единого представления о проблеме в целом.

Наиболее часто в литературных источниках встречаются сведения об острых Лайм-кардитах, протекающих с нарушениями ритма и проводимости сердца, иногда фатальными [1, 41, 47, 124, 142, 176, 185, 224, 234, 244]. Поражение сердца при хроническом течении боррелиозной инфекции практически не изучено. Представляет определенный интерес выяснение роли боррелиозной инфекции в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы в кардиологических стационарах. Подобные работы носят единичный характер [62, 91].

Проблеме развития дилатационной кардиомиопатии посвящены в основном зарубежные исследования [113, 141, 149, 154, 155, 219, 226, 234]. Не исключено, что одним из исходов боррелиозного кардита, перенесённого в манифестной форме или субклинически, может быть дилатационная кардиомиопа-тия. Одни авторы связывают её развитие с непосредственной персистепцией боррелий в миокарде [144, 155, 226], другие — с течением поствоспалительных иммунопатологических реакций, индуцированных боррелиями, уже без участия самого возбудителя [216, 231].

Вместе с тем, нет публикаций, в которых бы говорилось о значении боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда в целом.

Практически не изученным является и влияние боррелиозной инфекции на сосуды, в частности на коронарные артерии, а значит и на прогрессирование ишемической болезни сердца [153, 158, 228, 236, 239].

Латентность течения и многообразие клинических проявлений боррелиозного поражения сердца определяют важность своевременной его диагностики для подбора адекватной терапии с целью улучшения качества жизни пациентов.

Цель исследования

Определение роли боррелиозной инфекции в процессах ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией неясного генеза и ишемической кар-диомиопатией в эндемичном регионе России.

Задачи исследования

1) изучить частоту выявления III стадии боррелиозной инфекции у больных с дилатацией камер сердца неясного гепеза, проживающих в Кировской области;

2) выявить клинико - эпидемиологическую связь между фактом присасывания клеща и развитием проявлений сердечной недостаточности и кар-диомегалии;

3) оценить встречаемость III стадии Лайм-боррелиоза среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, имеющих кардиомегалию или нормальные размеры камер сердца, проживающих в эндемичном регионе;

4) проанализировать влияние боррелиозной инфекции на тяжесть течения ишемической болезни сердца и процессов ремоделирования миокарда у больных с кардиомиопатией коронарогенного генеза;

5) разработать рекомендации по серологическому обследованию пациентов с кардиомиопатиями и проведению этиотропной терапии в случае выявления Лайм-боррелиоза.

Научная новизна

В результате проведённого исследования впервые доказана роль борре-лий в развитии ремоделирования миокарда при некоронарогенной и коронаро-генной кардиомиопатиях. Показано, что дилатационная кардиомиопатия может быть одним из проявлений III стадии Лайм-боррелиоза и являться исходом перенесённого боррелиозного миокардита. Впервые проанализировала связь между фактом присасывания клеща и возникновением кардиомегалии и явлений сердечной недостаточности.

Впервые установлено негативное влияние Лайм-боррелиоза на течение ишемической болезни сердца. Показано, что боррелиозная инфекция при ишемической кардиомиопатии способствует прогрессированию процессов ремоде-лирования миокарда, что ведет к выраженной дилатации камер сердца, возникновению повторных инфарктов.

Практическая значимость

Впервые проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, инструментальное и серологическое обследование больных с Лайм-боррелиозом на фоне тяжёлой сердечной недостаточности. Показан эффект от этиотропного лечения боррелиозной инфекции у больных с кардиомегалией при III стадии Лайм-боррелиоза.

Установленное в исследовании негативное влияние боррелиозной инфекции на течение ишемической болезни сердца позволяет трактовать наличие указанной инфекции как дополнительного фактора риска возникновения повторных инфарктов и кардиомегалии.

Данные рекомендации применяются, и серологическое исследование на Лайм-боррелиоз введено в план обязательного обследования больных с кардиомегалией в кардиологических отделениях Кировской областной клинической больницы, городской клинической больницы №6.

Положения, выносимые на защиту боррелиозпая инфекция способна вызывать дилатацию камер сердца с развитием кардиомегалии у пациентов как с исходно здоровым сердцем, так и при ишемической болезни сердца; на фоне Лайм-боррелиоза ишемическая болезнь сердца протекает тяжелее, что проявляется повторными инфарктами миокарда и развитием кардиомегалии.

Внедрение результатов исследований в практику

Рекомендации по серологическому исследованию на Лайм-боррелиоз применяются и введены в план обязательного обследования больных с кардио-мегалией в кардиологических отделениях Кировской областной клинической больницы, городской клинической больницы № 6.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, кафедре инфекционных болезней Кировской государственной медицинской академии.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследования представлены на научно-практической конференции «Современная ситуация и перспективы борьбы с клещевыми инфекциями в XXI веке», Томск, 2006г.; VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней», Н.Новгород, 2006г.; Российской научно-практической конференции, посвященной 175-летию со дня рождения С.П. Боткина, С.-Петербург, 2007г.; Юбилейной X итоговой открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием «Молодёжь и медицинская наука в XXI веке», посвященной 20-летию Кировской ГМА, 2007г.; на II конгрессе VIII конференции по сердечной недостаточности, Москва, 2007г.; опубликованы статьи в рецензируемых ВАК журналах «Эпидемиология и инфекционные болезни» (2 статьи) и «Пермский медицинский журнал» (1 статья).

выводы

1. Ill стадия Лайм — боррелиоза была выявлена у 37,5% пациентов с неко-ронарогенной кардиомегалией, проживающих в эндемичном регионе, что подтверждалось обнаружением диагностически значимых титров специфических антител к боррелиям.

2. У больных с некоронарогенной кардиомиопатией в 28,1% случаях зафиксирована связь между фактом присасывания клеща и возникновением сердечной недостаточности через 7,2 ±1,6 месяцев после инокуляции, т.е. ре-моделирование сердца может быть следствием перенесённого боррелиозного миокардита.

3. У пациентов с кардиомегалией при ИБС, проживающих в эндемичном регионе, III стадия Лайм-боррелиоза выявляется в 28,1%, что достоверно чаще, чем у больных ИБС без кардиомегалии (6,3%).

4. Поражение сердца у больных с коронарогенной кардиомиопатией и хронической боррелиозной инфекцией достоверно более тяжёлое, чем у пациентов с коронарогенной кардиомиопатией, не инфицированных боррелиями, что проявляется большей частотой повторных инфарктов миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем пациентам, проживающим в эндемичном регионе, с дилатацией камер сердца неясного или ишемического генеза, независимо от наличия в анамнезе факта присасывания клеща, необходимо проводить серологическое обследование (НРИФ) на боррелиоз.

2. Врачам терапевтам, кардиологам, инфекционистам необходимо учитывать значимость боррелиоза как кардиотропной инфекции и обязательно выяснять эпидемиологический анамнез пациентов.

3. Пациентам, проживающим в эндемичном регионе, имеющим прогрессивное течение ишемической болезни сердца, перенесшим несколько инфарктов, рекомендуется обязательное обследование на боррелиоз.

4. При выявлении значимых титров антител к боррелиям (1/40 и выше) больного необходимо проконсультировать у инфекциониста и решить вопрос о целесообразности этиотропной терапии.