Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ СЛОЖНОГО СОСТАВА

На правах рукописи

ПОСТНИКОВА ЛАРИСА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ФОРМ ПНЕВМОКОНИОЗОВ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ СЛОЖНОГО СОСТАВА

14.02.04 - Медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —2012

1 8 ОКТ 2012

005053514

005053514

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждени «Научно-исследовательский институт медицины труда» Российской академи медицинских наук

Научный руководитель:

Плюхин Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук

Научный консультант:

Бурмистрова Татьяна Борисовна доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Рушкевич Оксана Петровна

Соркина Нелли Соломоновна

доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник института общих и профессиональных заболеваний ФБУН ФНЦГ им. Ф.Ф. Эрисмана

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения профессиональных и неинфекционных заболеваний внутренних органов от воздействия химических веществ ФГБУ «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН

Ведущая организация: Московский научно-исследовательский клинический ин статут им.М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится РА/' года в "ТУ часов и

заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при ФГБУ «Научно исследовательском институте медицины труда» РАМН по адресу: 105275, г. Москва пр. Буденного, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ МТ» РАМН. Автореферат разослан года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В структуре профессиональных бронхоле-гочных заболеваний до настоящего времени ведущее место занимают пневмо-кониозы. Важную роль в их развитии играет комплекс неблагоприятных факторов производственной среды, в первую очередь промышленные аэрозоли и токсические вещества, воздействию которых подвергаются значительные контин-генты работающих в разных видах экономической деятельности. Известно, что характер патологических изменений при пневмокониозах, сроки их развития, клиническое течение определяются составом промышленных аэрозолей и токсичных веществ, уровнем и продолжительностью воздействия, а также индивидуальной предрасположенностью организма (Измеров Н.Ф. с соавт., 2011; Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., 2010; Рушкевич О.П., 2007;. Еловская J1.T., 2007; Чеботарев А.Г. 2006; МилишниковаВ.В., 2002; Parks C.G., 1999, Алексеева О.Г. 1987; Кузьмина Л.П. 1997, Fruhmann G., 1986; Vigliani Е.С, 1983; Сенке-вич H.A., Молоканов К.П., Движков П.П., 1974 и др.). В условиях современных промышленных предприятий производственная среда характеризуется комплексным и комбинированным воздействием промышленных аэрозолей (ПА) сложного состава на органы дыхания работающих, включающих вещества фиб-рогенного, токсико-пылевого, токсико-аллергенного, сенсибилизирующего и раздражающего действия, что вызвало в последние годы рост своеобразных профессиональных диссеминированных легочных процессов, не характерных для классических форм пневмокониозов (Труфанов Г.Е., 2011; Озерова JI.B., 2002; Чонбашева Ч.К., 1996). Это привело к затруднениям в клинической диагностике современных форм пневмокониозов у лиц, работающих в условиях воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Результаты исследований, полученные в прошлые годы на современном методическом уровне, были использованы при разработке Классификации пневмокониозов 1996 года, в которой была представлена систематизация современных форм пневмокониозов: классические формы пневмокониозов (1 и 2 группы). 3 группу составили пневмокониозы, развившиеся от воздействия аэрозолей токсико-пылевого, токсико-аллергенного действия — гиперчувствительные пневмониты, характеризующиеся прежде всего своеобразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат иммуно-патологические процессы с развитием фиброза легких (Милишникова В.В., Бурмистрова Т.Б., Дуева Л.А., Иванова Л.А., Кузьмина Л.П., Лощилов Ю.А. 1996; Хабусова Л.В. 2006).

В последние 10-15 лет в связи с изменением количественного и качественного состава промаэрозоля, а также с внедрением в практику новых методов обследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, ФВД), особенности клинико-рентгенологических проявлений не укладываются в картину различных форм

ПК, представленных в классификации 1996 года, что и определило актуальность данных исследований.

Цель исследования: уточнить особенности формирования и клинического течения современных форм пневмокониозов, выделить ведущие клинические симптомокомплексы пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля.

В соответствии с поставленной целью, в работе решались следующие задачи:

1. Уточнить структуру основных форм пневмокониозов от воздействия промаэрозоля в зависимости от его состава на основе ретроспективного и проспективного анализа медицинской документации.

2. Дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику проявлениям пневмокониозов в зависимости от формы, степени их выраженности.

3. Выявить клинические особенности различных форм пневмокониозов: силикоза, пневмокониоза от смешанной пыли, гиперчувствительного пневмонита.

4. Проанализировать характер осложнений, течения современных форм пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля в динамике.

5. Разработать клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии ранней диагностики современных форм пневмокониозов от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава с целью выделения групп риска для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна:

• Впервые для уточнения особенностей формирования современных форм пневмокониоза от воздействия промаэрозоля различного состава (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит) предложен методический комплекс клинико-функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и лабораторных методов исследований.

• Выявлены клинические особенности современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит), осложнения, течения их в зависимости от состава промаэрозоля.

• На основании примененного клинико-рентгено-функционапьного, лабораторного комплекса обследования выделены ведущие симптомокомплексы диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов.

• Разработаны клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пневмокониозов в соответствии со степенью их выраженности.

Практическая значимость и внедрение в практику.

Разработана комплексная клинико-рентгено-функциональная и лабораторная программа с целью диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит). Разработаны основные клинические сим-птомокомплексы современных форм ПК от воздействия промаэрозолей сложного состава. Разработан проект информационного письма «Клинико-рентгенологические критерии ранней диагностики с целью выделения групп риска развития ПК». Материалы исследований используются при чтении лекций по профпатологии и медицине труда в учебных циклах по повышению квалификации медицинских работников разного уровня.

Положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях в зависимости от состава и уровней воздействующего промаэрозоля развиваются как классические формы пневмокониозов (силикоз, силикотуберкулез), так и диффузный диссеминированный легочный процесс профессионального генеза — гиперчувствительный пневмонит.

2. Клинико-рентгенологические проявления и лабораторные изменения основных современных форм пневмокониозов, варианты их течения, степень выраженности патологических нарушений и исхода определяются составом воздействующего промышленного аэрозоля сложного состава.

3. Современный комплекс обследования у лиц, подвергающихся воздействию промышленного аэрозоля сложного состава, позволяет установить основные критерии формирования современных форм пневмокониозов с целью выделения групп риска развития пневмокониотического процесса, определить его прогноз и течение.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IX Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» и IV Всероссийском съезде врачей-профпатологов (М., 2010); на X Всероссийском Конгрессе «Профессия и здоровье» (М., 2011). Апробация работы проведена на заседании специалистов клинического отдела ФГБУ «НИИ МТ» РАМН 28.06.2012г. и на заседании Ученого Совета 02.07.2012г. Диссертационная работа выполнена в рамках госбюджетной темы НИИ МТ РАМН № 0904 «Производственные факторы, как триггеры в развитии наиболее распространенных форм общесоматической патологии и роль медицины труда в системе их профилактики».

Личный вклад автора. Автор участвовал в сборе первичного материала и формировании групп обследуемых, ретроспективном анализе медицинской документации и рентгенологического архива. Автором лично разработана анкета, проведено исследование функции внешнего дыхания, бронходилатационная проба и пульсоксиметрия. Доля участия автора в накоплении, обобщении, статистической обработке и анализе материала составляет до 100%.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 4 работы, опубликованные в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной Комиссией.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, глав аналитического обзора литературы, материалов и методов исследования, описания санитарно-гигиенических данных, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Диссертация изложена на_страницах компьютерной верстки, иллюстрирована таблицами, рисунками, рентгенограммами и компьютерными томограммами.

Список литературы содержит 156 источников, из них 104 отечественных и 52 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач проведен ретроспективный и проспективный анализ медицинской документации 415 пациентов: 327 мужчин (78,8%) и 88 женщин (21,2%). Течение заболеваний прослежено у 381 человек в динамике за период от 1 до 33 лет, 34 пациента обследованы в клинике однократно. Собственные исследования проведены в период с 2008 по 2012 год — обследовано 190 человек. Группу динамического наблюдения составили 34 человека. Использован комплекс гигиенических, клинических, лабораторных, функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и математико-статистических методов исследований. В комплекс гигиенических методов исследования входил анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда с оценкой профмаршру-та, стажа работы в условиях воздействия аэрозоля преимущественно фиброген-ного действия (АПФД) с качественным и количественным составом и фактическими концентрациями на рабочих местах обследованных.

Пациентам проведен комплекс медицинского обследования, который включал сбор анамнеза, осмотр терапевта, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) по показателям ЖЕЛ, ОФВ„ ОФВ,/ЖЕЛ, МОС 25, МОС 50, МОС 75, пульсоксиметрию, лабораторные, включая иммунологический анализ крови (к.м.н. Цидильковская Э.С.), рентгенологические исследование (цифровая рентгенография, рентгенография с прямым увеличением, линейная и компьютерная томография высокого разрешения), бронхоскопическое обследование, морфологическое исследование биоптата легких, ЭХОКГ и осмотр других специалистов по показаниям (ЛОР-врач, невролог и др.). Анализ рентгенограмм поводился в соответствии с Отечественной классификацией пневмокониозов 1996 года и с Международной классификацией пневмокониозов 2000 года. КТ (компьютерная томография) и КТВР (компьютерная томография высокого разрешения) в рамках исследования проведена 80 больным.

Достоверность различий одноименных показателей внутри одной группы определяли с помощью парного t критерия Стьюдента (при условии нормального распределения величин) и критерия Уилкинсона (W) при условии ненормального распределения. Результаты полученных исследований оценивались мате-матико-статистическими методами с использованием программ Microsoft Excel 2007, пакета прикладных программ Statistica v.6.0 (StatSoft Inc, версия 6.0, США), программы SPSS Statistics 17,0.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда. Проведен анализ санитарно-гигиенических характеристик условий труда 415 человек, работавших в разных отраслях экономики: горнодобывающей, металлообрабатывающей, машиностроительной, химической промышленности. По составу воздействующего промышленного аэрозоля (ПА) и профессий в основных видах производств обследованные лица распределены на 4 группы: работники металлургических и машиностроительных предприятий - 61,9% (из них формовщики - 30,4%, обрубщики — 22,6%), сварщики - 14,7%, работники добывающих предприятий - 9,6%, работники различных предприятий - 13,7% (рис.1).

13,7

14,7

_______ -1

_______

Ш Работники металлургии и машиностроения 12 Сварщики

И Работники добывающей промышленности §3 Работники различных предприятий

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от основных видов производств

Средний возраст обследованных составил 54,8±0,4 лет (рис.2) со средним стажем работы во вредных условиях в течение 22,4±0,4 лет (рис.3).

Горнорабочие Работники Сварщики Работники

металлургии и др.производств

машиностроения

Рис.2. Распределение больных по возрасту

Работники Сварщики

металлургии и машиностроения

Работники др.производств

Ш 9 лет и менее Ш10-14 лет В15-19 лет И 20-29 лет Е более 30 лет

Рис.3. Распределение больных по стажу

Средний возраст работников металлургической и машиностроительной промышленности составил 55,7±0,6 лет, средний стаж работы во вредных условиях 23,4±0,6 лет. При этом анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза показал, что в настоящее время для работников характерен достоверно более продолжительный стаж работы: 23,7±0,6 лет; 20,5±1,2 лет соответственно (р<0,05).

Все обследованные подвергались воздействию АПФД в различных концентрациях. До 1996 года все работники имели контакт с пылью, превышающей предельно допустимую концентрацию (ПДК), а у 70,4% больных превышение составило несколько десятков раз (рис.4). После 1996 года превышение ПДК более 10 раз определялось только у 42,6% работников, у 50,4% работников превышение составило до 1,1-10 раз. По составу пыли также имелись различия: до 1996 года у 25,9% работавших в ПА определялись примеси различных веществ (никель, хром, другие металлы-аллергены, формальдегид, кислоты, оксиды т.д.), тогда как в настоящее время примеси данных веществ в ПА имелись уже у 41,3%.

2 чэ

с г

после 1996 года I |

до 1996 года■

□ более 10ПДК ■ 1,1-10 ПДК Шв пределах ПДК

% лиц

Рис.4. Количественный состав ПА работников металлургии и машиностроения в зависимости от времени установления заболевания (выявленные различия между группами достоверны, р<0,05)

Группу работников добывающей промышленности составили мужчины в возрасте 56,8±1,3 лет со стажем работы 21,4±1,2 лет, работавшие в профессиях горнорабочих очистных забоев (ГРОЗ), проходчиков, машинистов горных выемочных машин, бурильщиков и др., в условиях угольных шахт, медно-никелевых или вольфрамо-молибденовых рудников. Анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза показал, что ранее средний стаж работы составлял 23,3±1,8 лет, а после 1996 года менее продол-

жительный - 19,4±1,7 лет. У большинства работников вне зависимости от времени установления диагноза ПА превышал ПДК в десятки раз (65,0%; 75,0% соотв.), в последние годы у 25% больных ПА либо незначительно превышал ПДК, либо находился в пределах ПДК (рис.5). До и после 1996 года половина обследованных имели контакт с АПФД (50,0%; 55,0% соотв.), в состав которого наряду с разными металлами в добываемых породах входила и пыле-газовая смесь, образующаяся в результате горения топлива добывающих машин.

х х после 1996 года ^ 5 3 • ! •

% ЛИЦ

□ более 10 ПДК ■ 1,1-10 ПДК

О) ПДК в пределах нормы

Рис.5. Количественный состав ПА работников добывающей промышленности в зависимости от года установления заболевания

Среди обследованных 14,7% составили сварщики, в основном мужчины (91,8%), в возрасте 49,9±1,3 лет со средним стажем работы 23,2±1,3 лет. Анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления диагноза достоверной разницы не выявил: ранее средний стаж работы составлял 22,9±2,4 лет, после 1996 года — 23,3±1,6 лет. Сварка изделий выполнялась при помощи ручной дуговой, полуавтоматической и автоматической видов сварки в среде углекислого газа, часто сварочные работы осуществлялись в закрытых емкостях и сопровождались выделением в воздух рабочей зоны высоких концентраций сварочного аэрозоля (СА). В составе СА в прошлые годы присутствовали в основном окиси железа и марганца. У 23,5% сварщиков концентрация СА превышала ПДК до 10 раз, у остальных находился в пределах ПДК (рис.6). В настоящее время у 84,1% сварщиков концентрации СА превышали ПДК: у 45,5% незначительно, а у 38,6% более чем в десятки раз, при этом в воздухе рабочей зоны присутствовали другие металлы-аллергены (цинк, хром, никель), а также окиси углерода, азота. У электросварщиков, работавших в литейных цехах, в воздухе рабочей зоны присутствовал АПФД, в концентрациях, превышающих ПДК.

г I I

после 1996 года до 1996 года

¡Иг 1

□ более 10 ПДК ■ 1,1-10 ПДК Ш в пределах ПДК

Рис.6. Количественный состав СА в зависимости от года установления заболевания (выявленные различия между группами достоверны, р<0,05')

Среди обследованных 13,7% составили лица таких профессий, как лаборант, аппаратчик, гальваник, трафаретчик, шихтовщик, электролизник, машинист фасовочных машин, машинист резиносмесителя, оператор фотолитографии и др., в основном женщины (82,5%), в возрасте 54,1±1,1 лет со средним стажем работы во вредных условиях 17,8±1,3 лет; при этом анализ среднего стажа работы в зависимости от времени установления профзаболевания не выявил значительной разницы: до 1996 года средний стаж работы составил 17,1±2,5 лет, после 1996 года - 18,1±2,2 лет. Работники вышеперечисленных профессий подвергались воздействию ПА неорганической природы сложного состава и входящими в его состав металлами-аллергенами и другими аллерги-зирующими веществами - формальдегидом, фтапатами и др. Концентрации ПА сложного состава либо не превышали предельно допустимые (у 52,6%), либо превышали ПДК до 10 раз (рис.7).

после 1996 года

I

%лиц

Qболее 10 ПДК

Ш 1,1-10 ПДК

□ в пределах ПДК

Рис. 7. Количественный состав ПА в зависимости от года установления заболевания

Клинико-рентгенологимеская характеристика обследованных лиц. В

результате полученных данных структуру обследованных (рис.8) составили: 103 больных узелковым силикозом (27%), 121 больной силикотуберкулезом (31,8%), в том числе 70 - крупноузловым (18,4%), 52 больных пневмокониозом от пыли смешанного состава (13,6%), 105 больных гиперчувствительным пнев-монитом (27,6%).

27,6

13,4

18,4

Ш Узелковый силикоз Ш Крупноузловой силикотуберкулез □ Сил икоту бсркулез О Пневмокоииоз от смешанной пыли И Гиперчувствительный пневмонит

Рис.8. Структура заболеваемости обследованных Среди обследованных лиц 68,3% больных либо курили ранее, либо продолжают курить, причем 23,3%- курильщики с большим стажем курения.

Для уточнения особенностей проявления различных форм пневмоконио-зов (ПК), развившихся в последние 10-15 лет (после выхода классификации пневмокониозов 1996 года), нами проведен сравнительный анализ клинико-функциональных и рентгенологических изменений выявленных заболеваний в зависимости от времени их установления — до и после 1996 года.

Самую многочисленную группу больных с заболеваниями от воздействия АПФД составили больные силикозом (58,8%), среди которых у 103 человек (27%) диагностирован узелковый процесс, 121 больных силикотуберкулезом (31,8%), в том числе 70 - крупноузловым (18,4%). Основную группу больных составили работники машиностроения и металлургии (88,4%) и 11,6%- горнодобывающей промышленности.

Анализ возраста установления неосложненного узелкового силикоза показал, что до 1996 года силикоз выявлялся достоверно раньше: средний возраст установления заболевания составил 44,0±1,9 лет, после 1996 года - 55,0±1,0 лет (р<0,05).

На одышку и кашель жаловалось преобладающее большинство больных силикозом вне зависимости от времени установления диагноза (табл.1), при этом частота продуктивного кашля достоверно выше у больных силикозом, установленным после 1996 года.

Табл.1 Частота основных жалобу больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Группы обследован. п кашель сухой продуктивный Одышка при ФН

большой умерен небольш

силикоз 103 96,1±3,8 36,9±9,5 59,2±9,7 37,9±9,6 45,6±9,8 13,6±6,8

до 1996г. 29 93,1±0,2 69,0±0,4* 24,1 ±0,4* 37,9±0,5 48,3±0,5 13,8±0,3

после 1996 г. 74 97,3±3,8 24,3±10,0* 73,0±10,0* 37,8± 11,3 44,6± 11,6 13,5±8,0

Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами)

Установлено, что у больных силикозом, диагностированным после 1996 года, изменения ФВД вьивлялись чаще (71,0%), характеризуясь при этом более тяжелыми нарушениями (табл.2): резкие и значительные выявлены у 43,6% больных, причем чаще при первичном обследовании. У 36,8% больных, которым узелковый силикоз установлен до 1996 года, отмечались нормальные показатели ФВД, а у 31,6% характеризовались нерезкими нарушениями. По типу нарушений для больных отмечены преимущественно смешанные изменения вне зависимости от времени установления диагноза.

Табл.2. Изменения ФВД у больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Группы обследованных п Есть изменения Степень нарушений Тип нарушений

I II III смеш. обстр. рестр.

силикоз 81 69,1±10,3 28,4±10,0 28,4±10,0 12,4±7,3 53,1±11,1 3,7±4,2 12,4±7,3

до 1996г. 19 63,2±0,6 31,6±0,6 26,3±0,5 5,3±0,3 52,6±0,6 _ 10,5±0,4

после 1996 г. 62 71,0±11,5 27,4±11,3 29,0±11,5 14,5±9,0 53,2±12,7 4,8±5,5 12,9±8,5

Сравнение рентгенологических изменений в легких показало, что сили-котический процесс до 1996 года отличался мономорфностью узелковых теней с формированием нерезко и умеренно выраженного фиброза (у 75,9%) с тенденцией к слиянию и образованию узлового пневмофиброза, тогда как у боль-

ных современными формами силикоза отмечен значительный полиморфизм теней на выраженном интерстициальном фоне (табл. 3). У больных современным узелковым силикозом типа «р» (70,3%), «я» (37,8%) на фоне выраженной профузии 2/2 и 3/3 (90,5%) достоверно чаще выявлялись тени типа «I» (27,0%) и «и» у 9,5%, которые до 1996 года не отмечались. Из дополнительных рентгенологических признаков у больных силикозом, установленным после 1996 года, достаточно часто выявлялось увеличение внутригрудных лимфоузлов (75,7%) с их обызвествлением (28,4%), тракционные бронхоэктазы (8,1%) и «сотовое легкое» (10,8%).

Особенностью клинического проявления узелкового силикоза в настоящее время явилось осложнение его эмфиземой легких (95,6%) и, как следствие, дыхательной недостаточностью (ДН) (71,0%.). Бронхитический синдром достаточно часто осложнял течение силикоза после 1996 года (31,1%), а такие осложнения как легочное сердце (18,9%) и онкологический процесс легких (5,4%) выявлены только при узелковом силикозе, установленном последние 1015 лет.

силикоз до 1996г. после 1996г.

Рис.9. Частота осложнений у больных узелковым силикозом в зависимости от времени установления диагноза

Отмечено преобладание среди больных силикозом сочетания профессиональной легочной патологии с сердечнососудистой (ГБ, ИБС) (85,1%), что может также отягощать течение силикоза.

Оценка течения силикоза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года: медленное прогрессирование силикотического процесса выявлено у 47,8% больных по сравнению с 14,5% больных силикозом после 1996 года. Так, быстрое прогрессирование за 10 лет отмечалось у 71,0% больных узелковым силикозом за счет увеличения числа узелковых теней, их укрупнения, полиморфизма и нарастания интенсивности диффузного пневмо-фиброза.

Сравнительный анализ жалоб, объективных изменений (ФВД и рентгенологических), осложнений у больных силикозом, развившимся до и после 1996 года, свидетельствует о более тяжелом течении силикоза в последние 1015 лет, что обусловлено прежде всего сложным составом воздействующего ПА с преобладанием в его составе веществ аллергизирующего и цитотоксического действия.

Рентгенологические изменения в легких у больных пневмокониозом

Таблица 3.

Группы обследованных п Рентгенологические изменения в легких

Диффузные паренхимальные изменения

Профузия Тип затемнений

0 1 2 3 в 1,81 и Р Ч г

Силикоз 103 1,0±1,9 10,7±6,1 59,2±9,7 29,1±9,0 24,3±8,5 21,5±8,1 6,8±5,0 67,0±9,3 38,8±9,6 12,6±6,5

До 1996г 29 3,5±0,2 13,8±0,3 62,1±0,5 20,7±0,4 24,1±0,4 6,9±0,2* 0* 58,6±0,5 41,4±0,5 13,8±0,3

После 1996г. 74 0 9,46±6,8 58,1±11,5 32,4±10,9 24,3±10,0 27,(Ш0,3* 9,5±6,8* 70,3±10,6 37,8±11,3 12,2±7,6

Силикотуб-з 121 0 1,7±2,3 28,1±8,2 70,3±8,3 3,3±3,3 9,1±5,2 5,8±4,2 43,8±9,0 63,4±8,8 37,2±8,8

До 1996г 7 0 28,6±3,3 14,3±2,6 57,1±3,6 28,6±3,3 14,3±2,6 0* 42,9±3,6 57, Ш,6 14,3±2,6

После 1996г. 114 0 0 28,9±8,5 71,1±8,5 1,8±2,5 8,8±5,3 б,1±4,5* 43,9±9,3 64,0±9,0 38,6±9,1

ПКотсмеш. пыли 52 0 13,5±9,5 53,9±13,8 32,7±13,0 40,4±13,6 50,0±13,9 17,3±10,5 30,8±12,8 25,0±12,0 3,9±5,3

До 1996г 24 0 29,2±0,6* 45,8±0,6 25,0±0,5 41,7±0,6 54,2±0,6 16,7±0,5 25,0±0,5 16,7±0,5 8,3±0,4

После 1996г. 28 0 0* 60,7±0,5 39,3±0,5 39,3±0,5 46,4±0,5 17,9±0,4 35,7±0,5 32,1±0,5 0

Примечание: *р<0,05 (различия между соответствующими группами достоверны)

Анализ возраста установления заболевания у больных силикотуберкулезом выявил более раннее формирование процесса до 1996 года: средний возраст установления заболевания составил 46,3±2,2 лет, после 1996 года — 52,6±18,0 лет.

На одышку при умеренной и небольшой физической нагрузке (ФН) и продуктивный кашель жаловались все больные силикотуберкулезом, установленным до 1996 года. Больные силикотуберкулезом, установленным после 1996 года, достоверно чаще (р<0,05) жаловались на сухой кашель (28,1%) и одышку при большой и умеренной ФН (63,2%) (табл. 4).

Табл.4 Частота основных жалобу больных силикотуберкулезом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Группы обследован. п кашель сухой продуктивный Одышка при ФН

больш умерен небольш

Силикотуб-з 121 89,3±5,6 26,5±8,0 62,8±8,8 25,6±7,9 38,0±8,8 33,9±8,6

до 1996г. 7 100* 0* 100* 0* 71,4±3,3 28,6±3,3

. после 1996 г. 114 88,6±6,0* 28,1 ±8,4* 60,5±9,2* 27,2±8,3* 36,0±9,0 34,2±8,9

Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия между группами)

Данные ФВД соответствовали субъективным проявлениям. У 80,0% больных силикотуберкулезом, установленным до 1996 года, выявлены выраженные нарушения смешанного характера, тогда как у больных силикотуберкулезом, установленным после 1996 года, изменения были менее значительны (табл.5).

Табл.5. Изменения ФВД у больных силикотуберкулезом в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Группы обследованных п Есть изменения Степень нарушений Тип нарушений

I II III смешан. обстр. рестр

Силикот-з 110 77,3±8,0 34,6±9,1 20,0±7,6 22,7±8,0 54,6±9,5 16,4±7,1 6,4±4,7

до 1996г. 5 100* 20,0±3,6 20,0±3,6 60,0±4,4 80,0±3,6 0* 20,0±3,6

после 1996 г. 105 76,2±8,3* 35,2±9,3 20,0±7,8 21,0±7,9 53,3±9,7 17,1±7,4* 5,7±4,5

Примечание: *р<0.05 (выявлены достоверные различия между группами)

Силикотуберкулез, установленный до 1996 года, характеризовался массивной формой фиброза (тип С) в 28,6% случаев на фоне профузии различной степени выраженности: 1-И у 40% и III - у 57,1% больных (табл.3) в сочетании с узелковым процессом типа «я» и «р» (63%; 43% соотв.). Силикотуберкулез, развившийся после 1996 года, характеризовался менее выраженным узловым фиброзом типа А и В (16,7%; 27,2%) и значительно реже - С (15,8%) на фоне выраженной профузии 3/3 (71,1%) преимущественно крупноузелкового процесса типа «ц» и «г» (64,0%; 38,6% соотв.). Из дополнительных признаков у большинства больных выявлено слияние теней (93,0%), увеличение внутри-грудных лимфоузлов (90,4%). Скорлупкообразное обызвествление лимфоузлов (42,9%) и ДН (100%) выявлялись чаще до 1996 года. Наиболее частыми ослож-

нениями силикотуберкулеза (рис.10) в настоящее время являются эмфизема легких (95,6%), бронхитический синдром (19,3%) и легочное сердце (20,2%). Онкологический процесс легких выявлен только при силикотуберкулезе, установленном после 1996 года (2,6%).

% лиц . = 32

В эмфизема Иди

□ бронхитич.с-м О легочное сердце ■ онколог.заб-я

силикотуберкулез

до 1996 года

после 1996 года

Рис.10. Частота осложнений у больных силикотуберкулезом

в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Частота сочетания профессиональной легочной патологии с сердечнососудистой (ГБ, ИБС) была практически одинаковой до 1996 года и после (71,4%; 70,2%).

Оценка течения силикотуберкулеза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года (р<0,05): медленное прогрессирование процесса выявлено у 66,7% больных по сравнению с 7,6% больных современным силикотуберкулезом. Быстрое прогрессирование в течение 10 лет отмечалось только у больных современным силикотуберкулезом (87,6%) за счет преимущественно туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каверн и распада (11,4%).

Силикотуберкулез в прошлые годы характеризовался формированием массивного фиброза, вызывая при этом существенные функциональные и рентгенологические изменения, за счет воздействия повышенных концентраций высокофиброгенной пыли. Несмотря на то, что в настоящее время силикотуберкулез протекает с менее выраженными субъективными (жалобами на одышку и кашель) и объективными проявлениями (ФВД и рентгенологическими), он характеризуется частыми осложнениями и более быстрым прогресси-рованием за счет туберкулезного процесса, что связано, по-видимому, не только с воздействием АПФД, но и снижением иммунного статуса организма и воздействием ПА сложного состава.

Больные пневмокониозом от пыли смешанного состава (ПК) составили 12,5% от общего числа обследованных и являлись сварщиками (42,3%), работниками предприятий металлургии, машиностроения (19,2%), горнодобывающей промышленности (9,6%) и других предприятий (28,9%).

При оценке клинико-функциональных и рентгенологических данных отмечено благоприятное, склонное к стабилизации или регрессу течение ПК.

Анализ возраста установления ПК от смешанной пыли показал, что до 1996 года ПК диагностировался достоверно раньше: средний возраст формирования заболевания составил 42,1±2,2 лет, после 1996 года 50,3±1,7 лет (р<0,05).

Табл.6. Частота основных жалобу больных ПК от смешанной пыли в зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

Группы обследованных п кашель сухой продуктивный Одышка при ФН

большой умерен небольш

ПК 52 88,5±8,9 46,2±13,8 42,3±13,7 44,2±13,8 46,2±13,8 5,8±6,5

до 1996г. 24 87,5±0,4 37,5±0,6 50,0±0,6 54,2±0,6 33,3±0,6 4,2±0,3

после 1996 г. 28 89,3±0,3 53,6±0,5 35,7±0,5 35,7±0,5 57,1±0,5 7,1±0,3

В сравниваемых группах разницы между частотой жалоб не выявлено (табл.6). Анализ функции дыхания свидетельствует о менее значительных изменениях смешанного характера у больных ПК, установленным после 1996 года ПК (табл.7).

Табл.7. Изменения ФВДу больных ПК от смешанной пыли

Группы обсле- п Есть Степень нарушений Тип нарушений

дованных измен I 11 111 смешан. обстр. рестр

ПК 37 64,9±15,7 43,2±16,3 18,9±12,9 2,7±5,3 35,1±15,7 5,4±7,4 24,3±14,1

до 1996г. 16 75,0±0,7 43,8±0,8 31,3±0,7 - 31,3±0,7 12,5±0,5 31,3±0,7

после 1996 г. 21 57,1±0,б 42,9±0,6 9,5±0,3 4,8±0,2 38,1±0,5 - 19,1±0,4

Рентгенологические изменения у 79,2% больных до 1996 года характеризовались нерезко выраженным интерстициальным фиброзом (типа «в», «I», «и») 1/1 и 2/2 степени профузии у 29,2% и 45,8% больных (табл.3). При современном ПК чаще (в 50,0% случаев) выявлялись узелковые тени типа «ц», «г», «р» на выраженном интерстициальном фоне (профузия 2/2 и 3/3 степени у всех больных) с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%).

Оценка частоты осложнений у больных с ПК, установленным до и после 1996 года, показала, что эмфизема легких (66,7%; 75,0% соотв.), бронхитиче-ский синдром (4,2%; 10,7% соотв.), легочное сердце (4,2%; 10,7% соотв.) выявлялись чаще после 1996 года. ДН чаще осложняла течение ПК, установленного до 1996 года (75,0%; 57,1% соотв.). Онкологические заболевания легких (3,6%) диагностированы только у больных современными формами ПК (рис.11).

%лиц

ПК от смешанной пыли

до 1996г.

В эмфизема Шдн

Нбронхитический с-м □ легочное сердце Ш онкологич, заб-я

Рис. 11 Частота осложнений у больных ПК от смешанной пыли ? зависимости от времени установления заболевания (до и после 1996 года)

В настоящее время ПК характеризовался достоверно более быстрым про-грессированием процесса (у 40% больных за 10 лет) (р<0,05) по сравнению с медленно прогрессирующем течением у 42,1% больных ПК, установленным до 1996 года, что преимущественно связано с изменившимся составом ПА. Регресс процесса наблюдался только у электросварщиков в 42,1% случаев.

Больные гиперчувствительным ппевмонитом (ГП) в соответствии с особенностями рентгенологических изменений в легких был разделены на две группы - больные с интерстициальной (59,0%) и гранулематозной формой (41,0%). Треть больных составили сварщики (32,4%), 25,7% - лица, занятые в машиностроении и металлургии, 4,8% - рабочие горнодобывающих предприятий, 37,1% - работники различных предприятий.

Ведущей жалобой у больных ГП была одышка при различной нагрузке (табл.8): при гранулематозной форме преобладала одышка при небольшой и умеренной ФН (45,2%), а при интерстициальной форме - при большой (37,9%) и умеренной ФН (34,5%). Продуктивный кашель чаще беспокоил больных гранулематозной формой (95,4%; 83,9% соотв.).

Табл. 8. Частота основных жалобу больных ГП в зависимости от формы

Группы об- п кашель сухой продук- Одышка при ФН

следованных тов. большой умерен небольш

нтерст. форма. 62 83,9±9,3 44,2±14,0 55,8±13,8 37,9±12,7 34,5±12,5 27,6±11,7

ганулем. форма 43 95,4±6,4 19,5±12,0 80,5±12,4 26,2±13,6 45,2±15,4 28,6±13,9

Всего 105 88,6±3,1 33,3±9,8 66,7±9,8 33,0±9,4 39,0±9,8 28,0±9,0

Изменения ФВД (табл.9) чаще отмечались у больных с гранулематозной формой (82,1%). У больных интерстициальной формой чаще выявлялись незначительные изменения (41,0%). При обоих формах ГП преобладал обструктивно-рестриктивный (смешанный) тип нарушений.

Табл. 9. Изменения ФВД у больных ГП в зависимости от формы

Группы обсле- п Есть Степень нарушений Тип нарушений

измен. I И III смешан. обстр. рсстр

Интерст. 52.: 75,0±12,0 41,0±13,6 41,0±!3,6 18,0±10,6 59,0±13,6 10,3±8,4 30,8±12,8

Гранулем. 39 82,1±12,3 37,5±15,5 43,8±15,9 18,8±12,5 78,1±13,2 12,5±10,6 9,4±9,3

Всего 91 78,0±8,7 39,4±10,3 42,3±10,4 18,3±8,1 67,6±9,8 11,3±6,6 21,1±8,6

При рентгенологическом исследовании степень выраженности диффузного фиброза у 58,1% больных с гранулематозной формой ГП составила 3/3 профузии (рис.12) с затемнениями типа «р» (69,8%) и «я» (32,6%) (табл.10). Интерстици-альный тип ГП характеризовался преимущественно умеренно выраженным диффузным паренхиматозным фиброзом у всех больных с затемнениями типа «Ь>

(90,3%), «б» (25,8%) и «и» (61,3%). При гранулематозном процессе достоверно чаще, чем при интерстициапьном, определялась тенденция к слиянию теней (30,2%; 17,7% соотв.) с формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%; 17,7%), развитием «сотового легкого» (35,3%; 28,0%) с внутригрудной лимфоаденопатией (55,8%; 38,7%).

Рис. 12. Степень профузии у больных ГП

Таблица 10. Основные рентгенологические признаки у больных ГП

Группы исследованных п Характер изменений

Б I и Р г

Интерстид 62 25,8±11,1 90,3±7,5 61,3±12,4 0 0 0

Гранулем 43 27,9±13,7 20,9± 12,4 2,3±4,6 69,8±14,0 32,6±14,3 9,3±8,9

Всего 105 26,7±8,6 61,9±9,5 37,0±9,4 28,6±8,8 13,3±6,6 3,8±3,7

Основным осложнением у большинства больных ГП являлась эмфизема легких (рис.13) очагового характера. При гранулематозной форме определялась мелкобуллезная (55,8%), центрилобулярная (9,3%), панлобулярная (20,9%) и руб-цовая (9,3%) эмфизема. Аналогичные изменения при интерстициальной форме наблюдались у меньшего процента лиц (40,3%, 6,4%, 16,1% и 3,2% соотв.). ДН (95,4%; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%; 30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение гранулематозной формы ГП.

%лиц

Э эмфизема Одн

Ш бронхитический с-м □ легочное сердце

ГП по ГП по интерс.типугран.шпу

Рис. 13. Частота осложнений у больных ГП в зависимости от формы

Оценка прогрессирования легочного процесса при ГП показала, что достоверно быстрее прогрессировал ГП гранулематозного типа (р<0,05). Так, прогрес-сирование за 4 года наблюдалось у 39,4% больных гранулематозной формой и значительно реже — у 3,6% больных — интерстициальной формой. Медленно прогрессирующее (53,6%; 36,4% соотв.) и стабильное (29,8%; 4,9% соотв.) течение, а также регресс процесса (21,1%; 14,6% соотв.) чаще выявлялся у больных интерстициальной формой ГП.

Табл. 11. Частота и направленность изменений показателей ___клеточного иммунитета у больных_

Группы обследованных Узелковый силикоз п=17 Крупноузловой силико-туб-з п=13 Силикотубер-кулезп=12 ПК от смеш. пыли п=10 гп п=29 Контроль п = 15

CD3 М ± m (%) М ± m (хЮ'/л) % лиц с понижением % лиц с повышением 73,35±2,51 1,79±0,2* 11,76 35,29 75.75±2,74 1,5±0,14* 7,69 15,38 70,75±2,59 1,37±0,17 16,67 8,33 75,83±1,78 1,82±0,15* 0 30 76,94±|,39 1,77±0,09* 34,48 17,24 1,17±0,05 0

CD4 М ± m (%) М±т(хЮ7л) Уо лиц с понижением Уо лиц с повышением 43,85±2,79 1,08±0,14* 23,53 41,18 43,89±2,26 0,91 ±0,12 15,38 15,38 41,33±3,04 0,81±0,11 33,33 16,67 51,23±1,76 0,81 ±0,11 0 40 49,45±1,43 1,14±0,06* 3,45 37,93 0,78±0,03 0

CD8 М ± т (%) М± т (хЮ'/л) '/о лиц с понижением Уо лиц с повышением 28,38±2,22 0,69±0,1 11,76 23,53 31,22±3,1 0,6±0,06 7,69 23,08 28,73±2,32 0,55±0,08 8,33 16,67 23,98±2,3 0,58±0,08 20 20 27,1 ±1,69 0,62±0,04 10,34 27,59 0,55±0,01 0

ИРИ М±т Уо лиц с понижением Уо лиц с повышением 1,96±0,42 58,82 11,76 1,71 ±0,33 61,54 15,38 1,56±0,2 41,67 8,33 2,37±0,3* 20 40 2,18±0,25 34,48 20,69 1,71±0,1 0 0

-D20 М ± т (%) М ± т (хЮ'/л) лиц с понижением Уо лиц с повышением 12,45±1,8 0,33±0,07 17,65 17,65 8,67±1,03 0,17±0,03* 30,77 0 11,5±1,39 0,23±0,04* 16,67 8,33 8,99±1,94 . 0,21±0,04* 10 0 10,82±0,91 0,27±0,03* 13,79 3,45 0,34±0,01 0

:D16 М ± т (%) Л±т(х107л) 4 лиц с понижением о лиц с повышением 12,99±1,98 0,27±0,03 5,88 11,76 14,27±2,83 0,31 ±0,07 7,69 15,38 16,46±1,98 0,32±0,06 0 8,33 13,37±1,02 0,31 ±0,02 0 10 10,65±1,14 0,25±0,03 17,24 6,9 0,3±0,02 0 0

:D95 М ± т (%) Л±т(х|07л) 3,19±0,26 0,79±0,11 2,76±0,35 0,56±0,87 2,975±0,22 0,56±0,05 3,42±0,15 0,91 ±0,15 2,61 ±0,17 0,61 ±0,5 0,32±0,02

l-HLA-DR М ± т (%) /1±т(хЮ7л) i лиц с повышением 2,87±0,17 0,69±0,07 11,76 3,33±0,36 0,69±0,1 23,08 3,45±0,5 0,67±0,12 8,33 3,5±0,54 0,83±0,14 30 3,63±0,25 0,84±0,07 34,48 0,23±0,02 0

Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия по сравнению с группой контроля)

Исследование иммунологических показателей клеточного и гуморального иммунитета в настоящее время выявило, что направленность изменений показателей клеточного звена иммунитета у обследованных больных характеризовалась преимущественным повышением основных субпопуляций Т-лимфоцитов - СЭЗ+, С04 (табл. 11). Выявлено достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) - соотношения между Т-хелперами и Т-цитотоксическими - у больных ПК от смешанной пыли (р<0,05), а при силикозе, крупноузловом силикотуберкулезе и силикотуберкулезе часто наблюдается понижение ИРИ. Во всех обследованных группах, кроме силикоза, отмечается достоверное снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (С020") за счет активного синтеза иммуноглобулинов особенно 1ёЕ у 44,6% всех обследованных (табл.12), что способствует выделению медиаторов, обладающих бронхоспастическим и вазоактивным эффектом. При

этом у больных силикозом одновременно наблюдается увеличение, по сравнению с нормой, ^М, ^О и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Табл.12. Частота и направленность изменений показателей гуморального иммунитета у больных

Узелковый си- Крупноузловой Силикотубер- ПК от сме- ГП

ликоз сил икоту беркулез кулез шанной пыли

п=16 п=10 п=9 . п=8 п=34

1ЁА % лиц с повышением 2,76±0,31 2,89±0,22 2,99±0,66 3,1±0,63 3,43±0,25*

5.55 10 11,1 25 17,65

% лиц с повышением 2,95±0,23* 1,73±0,27 1,97±0,25 2,14±0,31 2,31±0,16

38.89 10 33,33 25 47,06

1ёО % лиц с повышением 38,21±1,46* 11,78±0,62 15,9±1,4 16,93±1,76 15,34±0,93

16,67 0 11,11 12,5 17,65

1вЕ % лиц с повышением 214,33±54,6» 116,03± 16,95 233,11±74,75 144,25±44,99 126,2 8±18,04*

44,83 25 38,89 20 27,78

ЦИК % лиц с повышением 17,31 ±7,29 9,26±0,51 10,81±0,83 12,24±1,11» 10,07±0,4

37,93 32,26 37,5 47,37 37,88

Примечание: *р<0,05 (выявлены достоверные различия по сравнению с группой контроля)

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 года. Эти особенности характеризуются следующими критериями: менее доброкачественным течением, особенно у лиц, работавших в контакте с ПА сложного состава, ранним появлением жалоб на одышку и кашель, выраженными функциональными и рентгенологическими изменениями в легких, ранним осложнением процесса, что обусловлено прежде всего уменьшением в составе ПА доли веществ фиброгенного действия и наличием веществ аллергизи-рующего, цитотоксического и раздражающего действия.

Результаты проведенного исследования с учетом сравнительной клинико-функционалыюй, рентгенологической оценки прогрессирования пневмокониоти-ческого процесса и гигиенической характеристики условий труда обследованных больных в сравнении с пневмокониозом, установленным до 1996 года, позволили сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10-15 лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Применение разработанного комплекса клинико-функциональных, лабораторных, рентгенографических, компьютерно-томографических и гигиенических исследований дает возможность выявить особенности клинико-рентгено-функциональных критериев диагностики современных форм пневмокониозов.

Основываясь на результатах углубленного клинико-рентгено-функционального обследования больных и лиц динамического наблюдения, нами разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профи-

лактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава.

ВЫВОДЫ

1. Структура современных форм пневмокониозов определяется составом промышленного аэрозоля: аэрозоль высоко- и умереннофиброгенного действия вызывает силикоз в 58,8% случаев, в том числе 27,0% узелковый силикоз и силикотуберкулез в 31,8%. Аэрозоль слабофиброгенного действия, пыль смешанного состава в 13,6% случаев вызывает пневмокониоз от воздействия смешанной пыли и промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе вещества токсико-аллергенного действия вызывают гиперчувствительный пневмонит в 27,6%.

2. Узелковый силикоз характеризуется длительным периодом формирования процесса, ранними субъективными (жалобами) и объективными (изменениями ФВД) проявлениями, прогрессированием в течение 10 лет у 71% лиц, ранним осложнением эмфиземой легких (у 95,6%), дыхательной недостаточностью (71,0%) и бронхитическим синдромом (31,1%). Рентгенологически проявляется выраженным диффузным пневмофиброзом, полиморфизмом узелковых и интер-стициальных теней с внутригрудной лимфаденопатией (69,9%).

3. Силикотуберкулез характеризуется прогрессированием процесса в течение 10 лет у 87,6% больных преимущественно за счет туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каперн и распада (11,4%), проявляясь полиморфизом крупных узелковых теней с тенденцией к их слиянию (93,0%) и внутригрудной лимфаденопатией (90,4%). Основными осложнениями являлись эмфизема легких (95,6%), ДН (76,2%) и бронхитический синдром (19,3%).

4. Пневмокониоз от пыли смешанного состава характеризуется прогрессированием у 40% больных в течение 10 лет, рентгенологически проявляясь выраженным узелково-интерстициальным процессом с внутригрудной лимфоаде-нопатией (42,9%). Основными осложнениями у больных пневмокониозом являются эмфизема легких (75%), ДН (57,1%), бронхитический синдром (6,0%).

5. Гиперчувствительный пневмонит рентгенологически характеризуется двумя типами - интерстициальным и гранулематозным. Сравнительный анализ полученных субъективных и объективных данных показал, что интерстициальная форма чаще развивается у лиц, подвергающихся воздействию слабофиброгенной пыли токсико-аллергического действия, а гранулематозная форма ГП развивалась преимущественно при воздействии сварочного аэрозоля с наличием в его составе металлов-аллергенов, реже - у работников добывающей и металлургической про мышли шости.

Интерстициальная форма ГП характеризуется стабильной клинической картиной с тенденцией к регрессу или медленно прогрессирующему течению (21,1%;

53,6%), жалобами на нерезко выраженную одышку, малопродуктивный кашель, нормальными показателями и умеренными изменениями ФВД, рентгенологически проявляется нерезко и умеренно выраженным диффузным паренхимальным фиброзом (у 90,3%), очаговой (66,1%) и диффузной (16,3%) эмфиземой легких. Гранулематозная форма ГП характеризуется более выраженной клинической картиной с одышкой при умеренной и незначительной ФН со значительными нарушениями ФВД (43,8%; 18,8%), прогрессированием в течение 10 лет у 63,6%. Рентгенологически проявляется диффузным мелкогранулематозным процессом с наличием очаговых форм эмфиземы легких (буллезной (55,8%) и центрилобуляр-ной (9,3%)), «сотовым легким» (34,3%) и формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%). ДН (95,4%; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%; 30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение гранулематоз-ной формы ГП.

6. Направленность изменений показателей клеточного иммунитета у больных пневмокониозом независимо от формы характеризуется активацией за счет преимущественно повышения основных субпопуляций Т-лимфоцитов: CD3+, CD4+ с одновременным снижением абсолютного числа B-лимфоцитов за счет истощения, вызванного активным синтезом иммуноглобулинов (особенно IgE).

7. Разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава с выделением групп риска на основании полученных кли-нико-рентгенологических, функциональных и лабораторных результатов больных различными формами пневмокониозов с учетом данных обследования лиц динамического наблюдения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Хабусова Л.В., Комарова Т.А., Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические аспекты диссеминированных легочных процессов в профпатологии // В кн. Реализация Глобального плана действий по здоровью работающих в Российской Федерации. Проблемы и перспективы. — М., 2009г.-С. 128-130.

2. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Комарова Т.А., Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические аспекты современных форм заболеваний легких в профпатологии // В кн. Материалы VIII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М„ 2009г. - С. 397-399.

3. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В., Комарова Т.А. Клинические особенности пневмокониозов в современных условиях // В кн. Материа-

лы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - М., 2010г. - С. 417-419.

4. Цидильковская Э.С., Гультяев М.М., Постникова Л.В. Цитокиновые профили при профессиональных заболеваниях органов дыхания // В кн. Материалы IX Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - М., 2010г. - С. 546-548.

5. Бурмистрова Т.Б., Плюхин А.Е., Постникова Л.В. Совершенствование принципов системы профилактики и реабилитации асбестообусловлен-ных заболеваний бронхолегочной системы работников асбестовых предприятий // Ж. Медицина труда и промышленная экология. - М., 2011. - №5 - С. 37-41.

6. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В. Значение компьютерной томографии в диагностике профессиональных диффузных диссеми-нированных заболеваний легких // Ж. Диагностика и интервенционная радиология. - 2011. - №2, Т. 5. - С. 79-80.

7. Цидильковская Э.С., Гультяев М.М., Постникова Л.В. Особенности клинических и иммунологических показателей при профессиональных заболеваниях органов дыхания // Ж. Российский аллергологический журнал. -М., 2011. - №4, вып.1. - С. 410-411.

8. Цидильковская Э.С., Постникова Л.В. Клинико-иммунологические особенности при силикозе и гиперчувствителыюм пневмоните // Ж. Аллергология и иммунология. - 2011. - №3, Т. 12. - С. 315.

9. Липенецкая Т.Д., Плюхин А.Е., Постникова Л.В. Современные аналитические системы газового состава крови в оценке состояния внешнего дыхания у больных профессиональным бронхитом и профессиональной астмой // В кн. Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2011г. - С. 292-294.

10. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Еловская Л.Т, Постникова Л.В. Кли-нико-рентгенологические аспекты в диагностике и дифференциальной диагностике бронхолегочных заболеваний в профпатологии // В кн. Материалы X Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». - М., 2011г. - С. 395-397.

11. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Цидильковская Э.С., Постникова Л.В. Клинико-рентгенологические особенности в современных условиях // В кн. Материалы X Всероссийского- конгресса «Профессия и здоровье». — М., 2011г. — С. 397-399.

12. Плюхин А.Е., Бурмистрова Т.Б., Постникова Л.В., Ермакова Л.Д. Состояние здоровья работающих в условиях воздействия промышленных аэрозолей и меры профилактики // Сборник трудов института «Актуальные проблемы медицины труда». - М., 2012г. - С. 194-203.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АПФД —аэрозоль преимущественно фиброгенного действия ГБ — гипертоническая болезнь ГП — гиперчувствительный пневмонит ГРОЗ — горнорабочий очистного забоя ДН — дыхательная недостаточность ЖЕЛ — жизненная емкость легких ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИРИ — иммунорегуляторный индекс (соотношение между Т-хелперами и

Т- цитотоксическими)

КТ — компьютерная томография

КТВР — компьютерная томография высокого разрешения

МОС25 — максимальная объемная скорость на уровне дистальных отделов

бронхиального дерева при выдохе 25% ФЖЕЛ

МОС50 — максимальная объемная скорость на уровне средних отделов бронхиального дерева при выдохе 50% ФЖЕЛ

МОС75 — максимальная объемная скорость на уровне проксимальных отделов бронхиального дерева при выдохе 75% ФЖЕЛ ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду ПА — промышленный аэрозоль ПДК — предельно допустимая концентрация ПК — пневмокониоз СА — сварочный аэрозоль ФВД — функция внешнего дыхания ФН — физическая нагрузка ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы ЭХОКГ — эхокардиография СОЗ+ - Т-лимфоциты С04+ — Т-хелперы

С08+ — Т-супрессоры/ Т-цитотоксические С020+ — В-лимфоциты СО\6+ — естественные киллеры (МК-клетки) С095+ — рецепторы нейтрофилов

Я-НЬА-ОЯ — молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса ^ — иммуноглобулины классов А, М. О. Е

Подписано в печать 25.09.2012г. Тираж 100 экз. Заказ № 973 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (499) 248-16-50, (499) 248-22-19 www.allaprint.ru

В структуре профессиональных бронхолегочных заболеваний ведущее место занимают пневмокониозы. Важную роль в их развитии играет комплекс неблагоприятных факторов производственной среды, в первую очередь промышленные аэрозоли и токсические вещества, воздействию которых подвергаются значительные контингенты работающих в разных видах экономической деятельности. Известно, что характер патологических изменений при пневмокониозах, сроки их развития, клиническое течение определяются составом промышленных аэрозолей и токсичных веществ, уровнем и продолжительностью воздействия, а также индивидуальной предрасположенностью организма [2, 12, 16, 23, 29, 30, 31, 56, 63, 64, 85, 92, 133, 149 и др.]. В условиях современных промышленных предприятий производственная среда характеризуется комплексным и комбинированным воздействием промышленных аэрозолей сложного состава на органы дыхания работающих, включающих вещества фиброгенного, токсико-пылевого, токсико-аллергенного, сенсибилизирующего и раздражающего действия, что вызвало в последние годы рост своеобразных профессиональных диссеминированных легочных процессов, не характерных для классических форм пневмокониозов [15, 66, 81, 97, 101]. Это привело к затруднениям в клинической диагностике современных форм пневмокониозов у лиц, работающих в условиях воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Результаты исследований, полученные в прошлые годы на современном методическом уровне, были использованы при разработке Классификации пневмокониозов 1996 года, в которой была представлена систематизация современных форм пневмокониозов: классические формы пневмокониозов (1 и 2 группы) [50]. 3 группу составили пневмокониозы, развившиеся от воздействия аэрозолей токсико-пылевого, токсико-аллергенного действия -гиперчувствительные пневмониты, характеризующиеся, прежде всего, своеобразными клиническими проявлениями, в основе которых лежат иммуно-патологические процессы с развитием фиброза легких [50, 82, 98, 121, 148].

В последние 10-15 лет в связи с изменением количественного и качественного состава промаэрозоля, а также с внедрением в практику новых методов обследования (цифровая рентгенография, компьютерная томография высокого разрешения, иммунологические методы, ФВД), особенности клинико-рентгенологических проявлений не укладываются в картину различных форм ПК, представленных в классификации 1996 года, что и определило актуальность данных исследований.

Цель работы

Уточнить особенности формирования и клинического течения современных форм пневмокониозов, выделить ведущие клинические симптомокомплексы пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля.

Задачи исследования

1. Уточнить структуру основных форм пневмокониозов от воздействия промаэрозоля в зависимости от его состава на основе ретроспективного и проспективного анализа медицинской документации.

2. Дать клинико-функциональную и рентгенологическую характеристику проявлениям пневмокониозов в зависимости от формы, степени их выраженности.

3. Выявить клинические особенности различных форм пневмокониозов: силикоза, пневмокониоза от смешанной пыли, гиперчувствительного пневмонита.

4. Проанализировать характер осложнений, течения современных форм пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля в динамике.

5. Разработать клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии ранней диагностики современных форм пневмокониозов от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава с целью выделения групп риска для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна

• Впервые для уточнения особенностей формирования современных форм пневмокониоза от воздействия промаэрозоля различного состава (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит) предложен методический комплекс клинико-функциональных, рентгенографических, компьютерно-томографических и лабораторных методов исследований.

• Выявлены клинические особенности современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит), осложнения, течения их в зависимости от состава промаэрозоля.

• На основании примененного клинико-рентгено-функционального, лабораторного комплекса обследования выделены ведущие симптомокомплексы диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов.

• Разработаны клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пневмокониозов в соответствии со степенью их выраженности.

Практическая значимость

Разработана комплексная клинико-рентгено-функциональная и лабораторная программа с целью диагностики и дифференциальной диагностики современных форм пневмокониозов (силикоз, пневмокониоз от смешанной пыли, гиперчувствительный пневмонит). Разработаны основные клинические симптомокомплексы современных форм ПК от воздействия промаэрозолей сложного состава. Разработан проект информационного письма «Клинико-рентгенологические критерии ранней диагностики с целью выделения групп риска развития ПК». Материалы исследований используются при чтении лекций по профпатологии и медицине труда в учебных циклах по повышению квалификации медицинских работников разного уровня.

Положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях в зависимости от состава и уровней воздействующего промаэрозоля развиваются как классические формы пневмокониозов (силикоз, силикотуберкулез), так и диффузный диссеминированный легочный процесс профессионального генеза -гиперчувствительный пневмонит.

2. Клинико-рентгенологические проявления и лабораторные изменения основных современных форм пневмокониозов, варианты их течения, степень выраженности патологических нарушений и исхода определяются составом воздействующего промышленного аэрозоля сложного состава.

3. Современный комплекс обследования у лиц, подвергающихся воздействию промышленного аэрозоля сложного состава, позволяет установить основные критерии формирования современных форм пневмокониозов с целью выделения групп риска развития пневмокониотического процесса, определить его прогноз и течение.

ВЫВОДЫ

1. Структура современных форм пневмокониозов определяется составом промышленного аэрозоля: аэрозоль высоко- и умереннофиброгенного действия вызывает силикоз в 58,8% случаев, в том числе 27,0% узелковый силикоз и силикотуберкулез в 31,8%. Аэрозоль слабофиброгенного действия, пыль смешанного состава в 13,6% случаев вызывает пневмокониоз от воздействия смешанной пыли и промышленный аэрозоль, содержащий в своем составе вещества токсико-аллергенного действия вызывают гиперчувствительный пневмонит в 27,6.

2. Узелковый силикоз характеризуется длительным периодом формирования процесса, ранними субъективными (жалобами) и объективными (изменениями ФВД) проявлениями, прогрессированием в течение 10 лет у 71% лиц, ранним осложнением эмфиземой легких (у 95,6%), дыхательной недостаточностью (71,0%) и бронхитическим синдромом (31,1%). Рентгенологически проявляется выраженным диффузным пневмофиброзом, полиморфизмом узелковых и интерстициальных теней с внутригрудной лимфаденопатией (69,9%).

3. Силикотуберкулез характеризуется прогрессированием процесса в течение 10 лет у 87,6% больных преимущественно за счет туберкулезного процесса: инфильтрации (24,6%), образования дочерних силикотуберкулем (4,4%), образования каверн и распада (11,4%), проявляясь полиморфизом крупных узелковых теней с тенденцией к их слиянию (93,0%) и внутригрудной лимфаденопатией (90,4%). Основными осложнениями являлись эмфизема легких (95,6%), ДН (76,2%) и бронхитический синдром (19,3%).

4. Пневмокониоз от пыли смешанного состава характеризуется прогрессированием у 40% больных в течение 10 лет, рентгенологически проявляясь выраженным узелково-интерстициальным процессом с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%>). Основными осложнениями у больных пневмокониозом являются эмфизема легких {15%), ДН (57,1%>), бронхитический синдром (6,0%).

5. Гиперчувствительный пневмонит рентгенологически характеризуется двумя типами - интерстициальным и гранулематозным. Сравнительный анализ полученных субъективных и объективных данных показал, что интерстициальная форма чаще развивается у лиц, подвергающихся воздействию слабофиброгенной пыли токсико-аллергического действия, а гранулематозная форма ГП развивалась преимущественно при воздействии сварочного аэрозоля с наличием в его составе металлов-аллергенов, реже - у работников добывающей и металлургической промышленности.

Интерстициальная форма ГП характеризуется стабильной клинической картиной с тенденцией к регрессу или медленно прогрессирующему течению (21,1%; 53,6%>), жалобами на нерезко выраженную одышку, малопродуктивный кашель, нормальными показателями и умеренными изменениями ФВД, рентгенологически проявляется нерезко и умеренно выраженным диффузным паренхимальным фиброзом (у 90,3%), очаговой (66,1%>) и диффузной (16,3%о) эмфиземой легких. Гранулематозная форма ГП характеризуется более выраженной клинической картиной с одышкой при умеренной и незначительной ФН со значительными нарушениями ФВД (43,8%>; 18,8%>), прогрессированием в течение 10 лет у 63,6%>. Рентгенологически проявляется диффузным мелкогранулематозным процессом с наличием очаговых форм эмфиземы легких (буллезной (55,8%) и центрилобулярной (9,3%)), «сотовым легким» (34,3%) и формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%). ДН (95,4%>; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%; 30,2%) и легочное сердце (46,8%; 30,2%) чаще осложняли течение гранулематозной формы ГП.

6. Направленность изменений показателей клеточного иммунитета у больных пневмокониозом независимо от формы характеризуется активацией за счет преимущественно повышения основных субпопуляций Т-лимфоцитов: СЭЗ+, СЭ4+ с одновременным снижением абсолютного числа В-лимфоцитов за счет истощения, вызванного активным синтезом иммуноглобулинов (особенно ^Е).

7. Разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава с выделением групп риска на основании полученных клинико-рентгенологических, функциональных и лабораторных результатов больных различными формами пневмокониозов с учетом данных обследования лиц динамического наблюдения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в структуре профессиональных заболеваний одно из основных мест занимают пневмокониозы. Ведущую роль в их развитии играют промышленные аэрозоли и токсические вещества, воздействию которых подвергаются значительные контингента работающих в разных отраслях промышленности. Характер патологических изменений бронхолегочной системы, сроки их развития, клиническое течение определяются составом промышленных аэрозолей и токсичных веществ, уровнем и продолжительностью воздействия, а также индивидуальной предрасположенностью организма. В последние годы вследствие внедрения новых технологий изменился количественный и качественный состав промышленных аэрозолей, в связи с чем пневмокониозы приобрели ряд клинико-рентгенологических особенностей: отмечается нарастание числа первично диагностируемых случаев пневмокониозов с преобладанием выраженных узелковых и крупноузловых форм силикоза, осложненного туберкулезным процессом, бронхитом, выраженной эмфиземой легких, выявляются случаи наиболее агрессивных форм силикоза, склонных к спонтанному прогрессированию и в постконтактном периоде, кроме того, отмечается формирование диссеминированных легочных процессов профессиональной этиологии (гиперчувствительный пневмонит, альвеолит и др.). В этой связи главным направлением в работе являлось изучение особенностей формирования и клинического течения современных форм пневмокониозов, выделение ведущих клинических симптомокомплексов пневмокониозов в зависимости от состава промаэрозоля, что и определило актуальность данной работы.

Основными задачами были изучение структуры, клинико-функциональных, рентгенологических особенностей пневмокониозов от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава, их течения и осложнений и разработка клинико-функциональных, лабораторных и рентгенологических критериев ранней диагностики современных форм пневмокониозов с целью выделения групп риска для проведения профилактических и реабилитационных мероприятий.

Для решения поставленных задач было проведено обследование 415 человек, работавших на различных предприятиях в разные годы - до и после 1996 года. Проведен детальный сравнительный анализ клинических, рентгенографических, компьютерно-томографических, функциональных, лабораторных данных работающих до и после 1996 года. Результаты рентгенологических исследований больных пневмокониозами проанализированы с учетом действующей «Классификации пневмокониозов» 1996 года и Международных стандартов пневмокониозов 2000г. Разработаны клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пневмокониозов в соответствии со степенью их выраженности. При современном пневмокониозе выявлен ряд особенностей рентгенологической картины.

Преобладающее большинство обследованных составили больные силикозом, в том числе больные узелковым силикозом (103 чел.), больные силикотуберкулезом (121 чел.), из них крупноузловым - 70 человек, больные пневмокониозом от смешанной пыли (52 чел), больные гиперчувствительным пневмонитом (105 чел.). 34 человека, работавшие в условиях воздействия промышленного аэрозоля, предъявляли различные жалобы со стороны бронхолегочной системы, имели функциональные и/или рентгенологические изменения легких.

Средний возраст обследованных составил 54,8±0,4 лет со средним стажем работы во вредных условиях в течение 22,4±0,4 лет.

Большинство обследованных трудились на металлургических и машиностроительных предприятиях (61,9%), подвергаясь воздействию аэрозоля высоко- и умереннофиброгенного действия, 9,6% работали в подземных условиях добывающих предприятий, 13,7%) - на различных предприятиях, преимущественно химических, 14,7%) являлись сварщиками, подвергаясь воздействию аэрозоля слабофиброгенного действия, пыли смешанного состава, содержащей в своем составе вещества токсико-аллергенного действия. Ранее, до 1996 года, большинство обследованных имели контакт с промышленным аэрозолем, превышающим ПДК.

Анализ санитарно-гигиенических характеристик обследованных показал, что в последние 10-15 лет работники предприятий подвергаются воздействию промышленного аэрозоля преимущественно сложного состава в концентрациях, незначительно превышающих предельно допустимые.

Разработаны клинико-функциональные, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики и дифференциальной диагностики различных форм пневмокониозов у лиц, работавших до и после 1996 года, с учетом санитарно-гигиенической характеристики условий труда.

По основным параметрам (жалобы, данные ФВД, рентгенологические, течение, осложнения) процесс у больных узелковым силикозом протекает в целом благоприятнее осложненных форм (силикотуберкулеза, крупноузлового силикотуберкулеза). Однако следует отметить, что даже узелковый процесс в настоящее время отличается ранними субъективными (жалобы на одышку, кашель) и объективными (изменения ФВД, рентгенологические изменения) проявлениями, тенденцией к быстрому прогрессированию и раннему осложнению легочного процесса за счет присоединения эмфиземы и, как следствие, дыхательной недостаточности. Силикотуберкулезный процесс характеризуется более тяжелым течением, выраженными нарушениями ФВД и быстрым прогрессированием за счет туберкулезного процесса.

Результаты клинико-функциональных обследований показали, что на кашель и одышку жаловалось большинство больных узелковым силикозом вне зависимости от времени установления диагноза. При силикозе, диагностированном после 1996 года, изменения ФВД выявлялись чаще и характеризовались более тяжелыми нарушениями: резкие и значительные выявлены у 43,6% больных (с ДН П-Шст.). У 36,8% больных, которым силикоз установлен до 1996 года, отмечались нормальные показатели ФВД, а у 31,6% характеризовались нерезкими нарушениями. По типу нарушений для больных характерны преимущественно смешанные (обструктивно-рестриктивные) изменения вне зависимости от времени установления диагноза.

При рентгенологическом исследовании силикотический процесс у больных узелковым силикозом до 1996 года отличался мономорфностью узелковых теней на фоне нерезко и умеренно выраженного диффузного фиброза (у 75,9%) с тенденцией к слиянию и образованию узлового фиброза, тогда как у больных современными формами силикоза отмечен значительный полиморфизм теней типа «р» (70,3%), «я» (37,8%) на выраженном интерстициальном фоне типа «Ъ> (27,0%) и «и» у 9,5% с выраженной профузией 2/2 и 3/3 (90,5%) с тенденцией к внутригрудной лимфаденопатии (у 75,7%). Практически все осложнения достоверно чаще отягощают течение «современного» узелкового силикоза: эмфизема легких (после 1996 года 95,6%; до 1996 года 58,6%), дыхательная недостаточность (71,0%; 63,2% соотв.), бронхитический синдром (31,1%; 17,2% соотв.), а такие осложнения как легочное сердце (18,9%) и онкологический процесс легких (5,4%) выявлены только при узелковом силикозе, установленном после 1996 года.

Оценка течения силикоза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года: медленное прогрессирование силикотического процесса выявлено у 47,8% больных по сравнению с 14,5% больных современным силикозом. Быстрое прогрессирование за первые 10 лет отмечалось достоверно чаще у больных современными формами узелкового силикоза (до 1996 года 39,1%, после 1996 года 71,0%) за счет увеличения числа узелковых теней, их укрупнения, полиморфизма и нарастания интенсивности диффузного пневмофиброза.

Сравнительный анализ жалоб, объективных изменений (ФВД и рентгенологических), осложнений у больных силикозом, свидетельствует о более тяжелом течении силикоза последние 10-15 лет, что обусловлено прежде всего сложным составом воздействующего ПА с преобладанием в его составе веществ аллергизирующего и цитотоксического действия.

Больные силикотуберкулезом до 1996 года чаще жаловались на одышку при небольшой физической нагрузке и продуктивный кашель, а при функциональном исследовании у 80,0% больных имелись выраженные (II-III) нарушения смешанного характера. У 52,2% больных силикотуберкулезом, установленным после 1996 года, отмечаются умеренные и значительные нарушения ФВД (1-Й).

При рентгенологическом исследовании силикотуберкулез, установленный до 1996 года, характеризовался массивной формой фиброза (тип С) в 28,6%) случаев на фоне профузии различной степени выраженности: I-II у 40% и III - у 57,1%) больных в сочетании с узелковым процессом типа «q» и «р» (63%; 43% соотв.). Развившийся после 1996 года силикотуберкулезный процесс характеризовался менее выраженным узловым фиброзом типа А и В (16,7%; 27,2%) на фоне выраженной профузии 3/3 (71,1%) преимущественно крупноузелкового процесса типа «q» и «г» (64,0%>; 38,6%) соотв.) с тенденцией к слиянию теней (93,0%) и внутригрудной лимаденопатией (90,4%). Скорлупкообразное обызвествление лимфоузлов (42,9%) и ДН (100%) выявлялись чаще до 1996 года. Наиболее частыми осложнениями силикотуберкулеза в настоящее время являются эмфизема легких (95,6%), бронхитический синдром (19,3%) и легочное сердце (20,2%). Онкологический процесс легких выявлен только при силикотуберкулезе, установленном после 1996 года (2,6%).

Оценка течения силикотуберкулеза показала достоверно более благоприятное его течение до 1996 года: у 66,7% больных процесс прогрессировал медленно по сравнению с 7,6% больных современным силикотуберкулезом. Быстрое прогрессирование за первые 10 лет отмечалось только у больных современным силикотуберкулезом (87,6%) за счет прогрессирования преимущественно туберкулезного процесса: инфильтрации, образования дочерних силикотуберкулем, образования каверн и распада.

Формирование массивного фиброза, существенные функциональные и рентгенологические изменения при силикотуберкулезе в прошлые годы были обусловлены воздействием повышенных концентраций высокофиброгенной пыли. В настоящее время силикотуберкулез протекает с менее выраженными субъективными (жалобами на одышку и кашель) и объективными проявлениями (ФВД и рентгенологическими), но характеризуется частыми осложнениями и более быстрым прогрессированием преимущественно за счет туберкулезного процесса, что связано, по-видимому, не только с воздействием АПФД, но и снижением иммунного статуса организма и воздействием ПА сложного состава.

При оценке клинико-функциональных и рентгенологических данных у больных пневмокониозом от пыли смешанного состава в настоящее время отмечено благоприятное, склонное к стабилизации или регрессу течение. Разницы между частотой жалоб у больных до и после 1996 года не выявлено. Анализ показателей функции внешнего дыхания свидетельствует о менее выраженных изменениях ФВД у больных ПК, установленным после 1996 года.

Рентгенологические изменения у 79,2% больных до 1996 года характеризовались нерезко выраженным интерстициальным фиброзом (типа «з», «Ь>, «и») 1/1 и 2/2 степени профузии у 29,2%> и 45,8%> больных. При современном ПК у 50,0%о больных выявлялись узелковые тени типа «ц», «г», «р» на выраженном интерстициальном фоне (профузия 2/2 и 3/3 степени у всех больных) с внутригрудной лимфоаденопатией (42,9%>).

Однако, осложнения выявлялись достоверно чаще у больных ПК в последние 10-15 лет: эмфизема легких (66,7%>; 75,0% соотв.), бронхитический синдром (4,2%; 10,7% соотв.), легочное сердце (4,2%»; 10,7%» соотв.). ДН чаще осложняла течение ПК, установленного до 1996 года (в 75,0%; 57,1%» соотв.). Онкологические заболевания легких (3,6%>) диагностированы только у больных современными формами ПК. В настоящее время ПК характеризовался достоверно более быстрым прогрессированием процесса (у 40%> больных за первые 9 лет) по сравнению с медленно прогрессирующем течением у 42,1%» больных ПК, установленным до 1996 года. Регресс процесса наблюдался только у электросварщиков в 42,1%» случаев.

Больные гиперчувствительным пневмонитом (ГП) в соответствии с особенностями рентгенологических изменений в легких был поделены на две группы - больные с интерстициальной и гранул ематозной формой. Вывялено, что гранулематозная форма ГП протекает с более выраженными клиническими и функциональными проявлениями, характеризуется прогрессирующим течением и склонностью к присоединению осложнений. В то же время интерстициальная форма ГП характеризовалась преимущественно стабильным или медленно прогрессирующим течением, либо регрессом процесса. Ведущей жалобой у больных ГП была одышка при различной нагрузке, которая чаще беспокоила больных гранулематозной формой. Изменения ФВД также чаще отмечались у больных с гранулематозной формой. У больных интерстициальной формой чаще выявлялись незначительные изменения (41,0%). При обоих формах ГП преобладал смешанный тип нарушений.

При рентгенологическом исследовании степень выраженности диффузного фиброза у 58,1% больных с гранулематозной формой ГП составила 3/3 профузии с затемнениями типа «р» (69,8%) и «ц» (32,6%). Интерстициальный тип ГП характеризовался преимущественно умеренно выраженным диффузным паренхиматозным фиброзом у всех больных с затемнениями типа «Ъ> (90,3%), «б» (25,8%) и «и» (61,3%). При гранулематозном процессе чаще, чем при интерстициальном, определялась тенденция к слиянию теней (30,2%; 17,7% соотв.) с формированием полей фиброза в нижних отделах легких (27,9%; 17,7%), развитием «сотового легкого» (35,3%; 28,0%) с внутригрудной лимфоаденопатией (55,8%; 38,7%).

Основным осложнением у большинства больных ГП является эмфизема легких очагового характера, определяемая при КТВР. При гранулематозной форме более часто, чем при интерстициальной, определялась мелкобуллезная (55,8%; 40,3%), центрилобулярная (9,3%>; 6,4%), панлобулярная (20,9%>; 16,1%) и рубцовая (9,3%; 3,2%) эмфизема. ДН (95,4%; 62,9%), бронхитический синдром (46,8%; 30,2%), легочное сердце (46,8%; 30,2%) осложняли течение гранулематозной формы ГП.

Оценка прогрессирования легочного процесса при ГП показала, что достоверно быстрее прогрессировал ГП гранулематозного типа. За 4 года процесс прогрессировал у 39,4% больных гранулематозной формой и значительно реже - у 3,6% больных - интерстициальной формой. Медленно прогрессирующее (53,6%; 36,4% соотв.) и стабильное (29,8%; 4,9% соотв.) течение, а также регресс процесса (21,1%; 14,6% соотв.) чаще выявлялся у больных интерстициальной формой ГП.

Из дополнительных методов обследования, подтверждающих профессиональный характер ГП и особенности течения и рентгенологических проявлений силикотического процесса, основным методом являлось исследование иммунологических показателей клеточного и гуморального иммунитета. Установлено, что направленность изменений показателей клеточного звена иммунитета у обследованных больных характеризовалась преимущественным повышением основных субпопуляций Т-лимфоцитов - СЭЗ+, СЭ4+. Отмечено достоверное повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) - соотношения между Т-хелперами и Т-цитотоксическими - у больных ПК от смешанной пыли (р<0,05), а при силикозе, крупноузловом силикотуберкулезе и силикотуберкулезе часто наблюдается понижение ИРИ. Во всех обследованных группах, кроме силикоза, отмечается достоверное снижение абсолютного количества В-лимфоцитов (С020+) за счет активного синтеза иммуноглобулинов особенно ^Е у 44,6% всех обследованных, что способствует выделению медиаторов, обладающих бронхоспастическим и вазоактивным эффектом. При этом у больных силикозом одновременно наблюдается увеличение, по сравнению с нормой, ^М, и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии особенностей развития и формирования различных форм пневмокониозов, диагностированных после 1996 года. Можно выделить следующие критерии: менее доброкачественное течение, особенно у лиц, работавших в контакте с ПА сложного состава, раннее появление жалоб на одышку и кашель, выраженные функциональные и рентгенологические изменения, раннее осложнение процесса, что обусловлено уменьшением в составе ПА доли веществ фиброгенного действия и наличием веществ аллергизирующего, цитотоксического и раздражающего действия.

Результаты проведенного исследования с учетом сравнительной клинико-функциональной, рентгенологической оценки прогрессирования пневмокониотического процесса и гигиенической характеристики условий труда обследованных больных в сравнении с пневмокониозом, установленным до 1996 года, позволили сформулировать понятие о формировании пневмокониозов за последние 10-15 лет как современный пневмокониоз от воздействия промышленного аэрозоля сложного состава.

Применение разработанного комплекса клинико-функциональных, лабораторных, рентгенографических, компьютерно-томографических и гигиенических исследований дает возможность выявить особенности клинико-рентгено-функциональных критериев диагностики современных форм пневмокониозов.

Основываясь на результатах углубленного клинико-рентгено-функционального обследования больных и лиц динамического наблюдения нами разработана поэтапная программа медико-социальных мероприятий по профилактике и реабилитации для работников, подвергающихся воздействию ПА сложного состава.

ЭТАПЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУПП РИСКА ДЛЯ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РАБОТНИКАМИ, КОТОРЫЕ ПОДВЕРГАЮТСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ ПРОМЫШЛЕННЫХ АЭРОЗОЛЕЙ РАЗЛИЧНОГО СОСТАВА

1 этап

1 группа риска

Здоровые лица, работающие в условиях воздействия промышленных аэрозолей

Цель: Выявление лиц при периодическом медицинском осмотре с начальными признаками воздействия промышленных аэрозолями I

Программа обследования

1 этапа

1. врачебный осмотр;

2. рентгенография органов грудной клетки

3. ФВД

4. клинико-лабораторные исследования

II этап

2 группа риска - лица с признаками воздействия промышленных аэрозолей

Цель: обследование в условиях медицинских учреждений профпатологического профиля для решения вопроса о профпригодности, профилактике и динамическом наблюдении I

Программа обследования 2 этапа

1. врачебный осмотр; 2 рентгенография органов грудной клетки

3.ФВД

4.клинико-лабораторные исследования

Критерии выделения

Наличие жалоб на кашель сухой или с мокротой, одышку, боли в грудной клетке

Начальные изменения ФВД Начальные изменения на рентгенограммах легких.

III этап

3 группа риска - лица с подозрением на пневмокониоз

Цель: обследование в условиях профпатологического стационара, имеющего лицензию связи заболевания с профессией, и решения вопросов экспертизы и реабилитационных мероприятий I

Программа обследования 2 этапа

1. врачебный осмотр

2. полипозиционная рентгенография органов грудной клетки

3. компьютерная томография легких

4. ФВД с проведением бронходилитационной пробы

5. клинико-лабораторные исследования (включая иммунологические исследования крови)