Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Пылевые болезни легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона (клинико-функциональная характеристика, особенности цитокинового профиля)



На правах рукописи

Семенова Кристина Андреевна

Пылевые болезни легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона (клинико-фуакциональная характеристика, особенности цитокинового профиля)

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

№

Тюмень-2008 1 Д А^З

003459391

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Болотнова Татьяна Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потеряева Елена Леонидовна ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава доктор медицинских наук, профессор Осколков Сергей Анатольевич ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Ведущая организация

на заседании Диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, г.Тюмень, улЮдесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава

- ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится « »

.2009 года в_ч.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

Фролова О.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Проблемы профессиональной патологии чрезвычайно актуальны, поскольку затрагивают решение важных медицинских и социальных вопросов по сохранению здоровья работающего населения. В Российской Федерации последние годы продолжается рост профессиональной заболеваемости как в целом по стране, так и в ведущих отраслях промышленности (Измеров Н.Ф., 2003).

В структуре профессиональных заболеваний бронхолегочная патология стабильно занимает лидирующие позиции по России, и за последние пять лет она составляет 33,6 - 36,1% (Измеров Н.Ф., Дуева J1.A., Милишникова В.В., 2000). Воздействие промышленных аэрозолей, как причина заболеваний бронхолегочной системы, остается одной из приоритетных проблем в профессиональной патологии. В структуре профессиональной заболеваемости разных регионов страны патология органов дыхания, обусловленная воздействием пылевых факторов, занимает второе место по распространенности и составляет от 29,3% до 36,1% (Любченко П.Н., Винницкая Т.Е. 2000., Беляев E.H., Степанов С.А., 2005). В свою очередь, среди пылевых болезней легких 46% приходится на пылевой бронхит и 40% - на пневмокониозы (Измеров Н.Ф., 2000).

В настоящее время практически отсутствуют исследования по изучению пылевых болезней легких у рабочих Тюменской области, не исследованы особенности изолированного течения токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетанных форм пылевых болезней легких. Не изучался цитокиновый профиль у электросварщиков Тюменского промышленного региона.

Эти положения определили цель и задачи исследования:

Цель работы.

Изучить клинико-функциональные особенности пылевых болезней легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона; исследовать показатели цитокинового профиля у больных пылевыми болезнями легких и у электросварщиков, контактирующих со сварочным аэрозолем.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру пылевых болезней легких: токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетания токсико-пылевого бронхита с пневмокониозом у рабочих Тюменского промышленного региона.

2. Исследовать клинико-функциональные, характеристики изолированного токсико-пылевого бронхита и изолированного пневмокониоза у электросварщиков.

3. Изучить клинико-функциональные особенности токсико-пылевого бронхита в сочетании с пневмокониозом у электросварщиков Тюменского промышленного региона.

4. Исследовать сывороточный уровень интерферона-у, интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у электросварщиков, подвергающихся воздействию сварочного аэрозоля (лиц «контактной» группы).

5. Изучить показатели цитокинового профиля у больных с изолированным течением токсико-пылевого бронхита и изолированным течением пневмокониоза.

6. Исследовать сывороточный уровень интерферона-у, интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у больных с сочетанным течением токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности клинического течения изолированного токсико-пылевого бронхита, изолированного пневмокониоза, а также сочетания токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков Тюменского промышленного региона. Установлено, что изолированное течение токсико-пылевого бронхита характеризуется обструктивным типом нарушения функции внешнего дыхания, наличием дыхательной недостаточности преимущественно 2 степени, и более частым выявлением признаков легочной гипертензии. Для изолированного течения пневмокониоза характерен рестриктивный тип нарушения дыхания, наличие дыхательной недостаточности 1-2 степени, а признаки легочной гипертензии выявляются реже. Сочетанное течение токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза характеризуется выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу, и у большего количества больных выявляется дыхательная недостаточность 3 стадии и легочная гипертензия 2 степени.

Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у электросварщиков с различным стажем в контакте со сварочным аэрозолем, без патологии органов дыхания. Доказано, что пылевые агенты сварочного аэрозоля, воздействуя на дыхательные пути работников, активируют выработку ИФН-у. Выработка интерлейкина-4, как прямого антагониста ИФН-у, соответственно снижается. Однако с увеличением длительности воздействия пылевых аэрозолей и при формировании профессиональной патологии органов дыхания, происходят изменения в синтезе цитокинов у электросварщиков в зависимости от уровня формирования патологии легких пылевого генеза.

При исследовании уровня цитокинов у больных пылевыми болезнями легких доказано, что изменения в иммуннологическом статусе больных токсико-пылевым бронхитом происходят за счет достоверно высокого уровня ИФН-у и увеличения антител к ДНК, преимущественно денатурированной фракции; у больных с изолированным течением пневмокониоза - за счет достоверно высокого уровня интерлейкина-4 при незначительном превышении уровм ИФН-у и нормальном количестве антител к нДНК и дДНК; а у больных с сочетанной патологией органов дыхания пылевой этиологии за счет достоверного превышения уровней обоих показателей (ИФН-у и ИЛ-4), при чем больше за счет ИФН-у, а так же за счет увеличения уровня антител к дДНК.

Установлено, что такой показатель как определение АТ к нДНК и дДНК является критерием деструктивно-дегенеративных процессов при патологии бронхиального дерева.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения представлены результаты исследования клинико-функциональных особенностей изолированного токсико-пылевого бронхита, изолированного пневмокониоза, а также сочетания токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза, что необходимо учитывать для выявления начальных признаков различных форм пылевых болезней легких.

На основе показателей цитокинового профиля (уровни ИФН-у, ИЛ-4, АТ к нДНК, АТ к дДНК) разработаны дополнительные диагностические критерии токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У электросварщиков Тюменского промышленного региона клиническая картина изолированного токсико-пылевого бронхита характеризуется начальными изменениями функции внешнего дыхания по обструктивному типу, наличием легочной гипертензии у 35,7% больных, преобладанием дыхательной недостаточности 2 стадии. Клиническое течение изолированного пневмокониоза у электросварщиков характеризуется незначительными и умеренно выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, наличием легочной гипертензии у 27,77% больных, преобладанием синдрома дыхательной недостаточности 1 и 2 степени. Особенностью сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков является выраженные нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу, наличие легочной гипертензии у 58,33% больных, преобладание синдрома дыхательной недостаточности 3 степени.

2. У малостажированных электросварщиков «контактной» группы активизируется выработка интерферона-у, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов. У среднестажированных электросварщиков происходит истощение адаптационных механизмов иммунного ответа и наблюдается снижение выработки интерферона-у. При увеличении стажа в контакте со сварочным аэрозолем более 20 лет выявляется усиление синтеза интерферона-у при появлении рентгенологических признаков патологии легких, но сохраняющихся нормальных величинах показателей функции внешнего дыхания.

3. При формировании изолированного токсико-пылевого бронхита максимально выражены воспалительные и деструктивно-дегенеративные механизмы развития заболевания. При формировании изолированного пневмокониоза преобладают аутоиммунные механизмы развития заболевания, тогда как воспалительные процессы выражены слабо. При формировании сочетанных форм пылевых болезней легких имеют место как воспалительные, так и аутоиммунные механизмы развития заболевания, с преобладанием воспалительного компонента, а деструктивно-дегенеративные процессы имеют место, но этот компонент был менее выражен, чем при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность врачей-профпатологов:

• лечебно-профилактических учреждений города Тюмени: Г'ЛПУ Тюменская Областная клиническая больница, ММ ЛПУ «Городская поликлиника №17», ММ ЛПУ «Городская поликлиника №8», взрослая поликлиника Областной клинической больницы №2;

• лечебно-профилактических учреждений Ханты-мансийского автономного округа: Окружная клиническая больница, г.Сургут, МУЗ «Белоярская центральная районная больница», Нефтеюганская городская больница;

• лечебно-профилактических учреждений Ямало-Ненецкого Автономного округа: МСЧ ООО «Газпром добыча Надым», Надымская центральная районная больница.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава»: для студентов 5 курса лечебного и педиатрического факультетов по

дисциплине профессиональные болезни; для клинических интернов и ординаторов по разделу профессиональной патологии; для врачей-профпатологов и врачей общей практики.

Абробация работы.

Результаты исследований представлены на III городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени» в 2005г.; на III и VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» в г.Москве 2004г. и 2008г.; на III Всероссийском съезде профпатологов в г.Новосибирске 2008г. и на V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» Тюмень 2008.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения ЗападноСибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена на 178 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, 2 главы собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы; содержит 24 таблицы и 12 рисунков. Библиографический список включает 243 литературных источника, из них 138 отечественный и 105 иностранных.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 1 печатная работа опубликована в рекомендованном ВАК рецензируемом издании.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии.

В условиях Тюменского региона основной категорией рабочих, контактирующих с промышленной пылью, являются электросварщики нефтяной, газовой и судостроительной промышленности. Как известно, сварочные аэрозоли обладают особым действием, обусловленным, с одной стороны, фиброгенным и раздражающим эффектами, а с другой, являясь химическими агентами, оказывают и общетоксическое действие на организм. Основной вредный производственный фактор - сварочный аэрозоль.По данным Центра Госсанэпиднадзора Тюменской области установлено, что концентрация сварочного аэрозоля в воздухе рабочей зоны превышала ПДК в 8-12 раз. По результатам исследований, проведенных при работе электросварщиков на предприятиях Тюменской области, в воздухе рабочей зоны зарегистрирована концентрация составляющих сварочного аэрозоля: оксид железа, оксид азота, оксид магния, оксид углерода, фтора в концентрациях, превышающих ПДК в 10-20 раз.

Дизайн исследования.

Исходя из того, что в Тюменской области из промышленных аэрозолей, воздействующих на дыхательные пути работников, преобладает сварочный аэрозоль, в

группу обследуемых включены только лица, имеющие стаж в профессии электросварщика.

Объектом настоящего исследования явились электросварщики Тюменского промышленного региона.

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования были сформированы 3 группы:

1. Основная группа - больные с установленным профессиональным диагнозом в количестве 114 человек, находящихся на «Д» учете в Областном центре профпатологии г.Тюмени.

2. «Контактная» группа - представлена электросварщиками, подвергающимися воздействию сварочного аэрозоля, в количестве 60 человек.

3. Контрольная группа - практически здоровые лица в количестве 28 человек.

Критерии включения: больных в обследование: мужской пол, возраст 40-65 лет,

наличие профессиональной патологии органов дыхания (токсико-пылевой бронхит, пневмокониоз и сочетание данных патологий), профессиональный стаж в контакте со сварочным аэрозолем.

Критерии исключения: вирусные и инфекционные заболевания, аллергические и аутоиммунные заболевания, обострение или декомпенсация хронических заболеваний внутренних органов, онкологические заболевания, туберкулез, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония 2,3 стадии, сахарный диабет.

С учетом критериев включения и исключения сформирована группа «больных», представленная 114 пациентами с пылевыми болезнями легких, находящихся на учете в Областном центре профпатологии города Тюмени. Клинико-функциональное обследование больных проведено в профпатологическом отделении ГЛПУ Тюменская Областная клиническая больница. В зависимости от нозологической формы заболевания больные были разделены на 3 группы:

1 группа: больные токсико-пылевым бронхитом - 42 человека, без сопутствующих заболеваний внутренних органов, мужчины, средний возраст -57,45±6,80 лет. Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем -27,3-6,48 года, средний стаж работы до установления профессионального заболевания -25,88±6,49года.

2 группа: больные пневмкониозом - 36 человек, без сопутствующих заболеваний внутренних органов, мужчины, средний возраст - 54,66±7,43 лет. Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем - 27,55±7,37 года, средний стаж работы до установления профессионального заболевания - 22,22±5,92 года

3 группа: больные с сочетанием токсико-пьшевого бронхита и пневмокониоза-36 человек, без сопутствующих заболеваний внутренних органов, мужчины, средний возраст -56,44±4,51 лет. Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем -27,44±5,75 года, средний стаж работы до установления профессионального заболевания - 24±7,23 года.

«Контактная» группа представлена 60 электросварщиками предприятия ЗАО «Сибпромкомплект» г.Тюмени, подвергающихся воздействию сварочного аэрозоля, без патологии органов дыхания. Все обследованные мужчины, в зависимости от длительности стажа рабочие разделены на 3 группы: 1 группа: малостажированные рабочие (стаж 1-5 лет) - 16 человек, средний возраст 32±10,23 (от 25 до 47 года). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 5,5±1,0 лет.

2 группа: среднестажированные рабочие (стаж 6-10 лет) - 24 человека, средний возраст 31,66±6,56 (от 28 до 45). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 7,83±1,17 лет.

3 группа: высокостажированные рабочие (стаж более 10 лет) - 20 человек, средний возраст 50,2±3,42 (от 47 до 54). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 24,6±4,16 год.

Диагноз токсико-пылевого бронхита был установлен в Тюменском областном центре профпатологии Тюменской областной клинической больницы в соответствии с федеральными стандартами, на основании классификации Милишниковой В.В. и Палагушиной А.И. (1990) и Приказом от МЗ РФ №90 от 1 марта 1996 года.

Диагноз пневмокониоза был установлен в соответствии с Федеральными стандартами и на основании «новой классификации пневмокониозов», предложенной в 1996 году ГУ НИИ Медицины труда РАМН.

С учетом клинических появлений оценивалась степень функциональных нарушений дыхательной системы в соответствие с классификацией хронической дыхательной недостаточности А.Г. Дембо (1957).

С учетом критериев исключения, распределение больных по стадиям заболевания было следующим:

Среди больных токсико-пылевым бронхитом - больных с 1 стадией заболевания было 7,14%; со 2 стадией ТПБ- 88,10% и 3 стадия ТПБ диагностирована у 4,76%больных.

Среди больных пневмокониозом 1 стадия заболевания установлена у 30,55% больных, а 2 стадия - у 69% больных.Больные пылевыми болезнями легких обследованы в Тюменском областном центре профпатологии ТОКБ в следующем объеме:

Лабораторные методы исследования включали проведение общего анализа крови, общий анализ мокроты, исследование мокроты на атипичные клетки и бациллу Коха, биохимический анализ крови (сахар крови, холестерин, СРБ, фибриноген, серомукоид).

Количественное определение фибриногена в плазме крови проводили на коагуломере Solar, С-реактивного белка (СРБ-hs) сыворотки - турбидиметрический анализ агглютинации латексных частиц анализатором «Humalyzer 3000» (Human).

Гемоцитологические исследования проводили на гематологической анализаторе MEDONIC СА-620, оценивали абсолютное количество лейкоцитов, абсолютное количество нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов.

Из инструментальных методов исследования использованы: электрокардиография; обзорная рентгенография органов грудной клетки; спирографическое исследование функции внешнего дыхания с помощью системы «Валента»; эхокардиографическое исследование проводилось на эхокардиографе Acuson "Sequoia 512" (Америка) по традиционной методике, расчет среднего давления в легочной артерии (СрДЛА, мм рт. ст.) проводили по отношению АТ/ЕТ с помощью специальной таблицы (Митькова В.В., Сандрикова В.А., 1998); фибробронхоскопия.

Статестический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTIC А 6.0.

Интерферон-у (ИФН-у) - как маркер подострого и хронического воспаления, относящийся также к маркерам Thl -процессов, которые осуществляют хелперную функцию в формировании клеточного иммунитета.

Интерлейкин-4 (ИЛ-4) - как маркер аутоиммунных и аллергических процессов, относящийся также к маркерам ТЬ2-процессов, ответственных за активацию гуморального звена иммунной системы

Антитела к нативной (нДНК) и денатурированной (дДНК) ДНК - как показатель наличия и степени выраженности деструктивно-дегенеративных процессов тканей для прогноза развития аутоиммунных процессов.

Количественное определение интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона гамма (ИНФ-у) в сыворотке крови человека производилось с использованием тест-системы «Цитокин», Санкт-Петербург; по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на горизонтальном фотометре ANTHOS 2010 при длине волны 450 им. Концентрацию ИЛ-4 и ИНФ-у в исследуемых сыворотках определяли графически, путем построения калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация» (D/C), пользуясь данными по концентрациям, указанным для растворов стандартов.

Определение антител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке крови производилось с помощью тест-системы «ВектоДНК-1£Остип» производства ЗАО «Вектор-Бест» по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на «Anthos», model HITII automatic scanning microplate reader при длине волны 450 нм.

Исследование показателей цитокинового профиля проведены в лаборатории ГУ НИИ Клинической иммуннологии СО РАМН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты собственных исследований.

Изучена распространенность пылевых болезней легких по регионам Тюменской области (ТО): город Тюмень, юг Тюменской области (на примере сельскохозяйственных районов Тюменской области) и север Тюменской области (на примере промышленных районов ХМАО и ЯМАО). Установлено, что структура пылевых болезней легких Тюменской области одинакова в трех представленных регионах: первое место (48,18±4,76%-66,66±8,21%) занимает токсико-пылевой бронхит, на втором месте (18,18±6,71-36,66±4,59%) пневмокониоз, третье место (14,8±4,83%-15,15±6,24%) занимает сочетанная патология органов дыхания пылевого генеза. Однако у работников юга и севера Тюменской области ТПБ (токсико-пылевой бронхит) диагностируется в 3 раза чаще, чем пневмокониоз (64,8±6,5% и 66,66±8,21% соответственно); в отличие от работников города Тюмени, где количество больных ТПБ (48,18±4,76%) ненамного превышает количество больных пневмокониозом (36,66±4,59%). В то же время, доля больных с сочетанной патологией одинакова в трех представленных регионах: в г.Тюмени - 15,45±3,45%; на юге ТО - 14,8±4,83%; на севере ТО- 15,15±6,24%.

При проведении сравнительного анализа распространенности нозологических форм пылевых болезней легких в Тюменском регионе в различные временные периоды: 2004г.; 2007г. выявлена тенденция к увеличению количества больных с

сочетанным течением токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза (с 12,66% в 2004 г. до 15,2% в 2007г).

Проанализировано соотношение возраста работников и стажа в контакте со сварочным аэрозолем на момент установления профессионального диагноза органов дыхания и установлено, что у электросварщиков Тюменского промышленного региона диагностируются пылевые болезни легких различных нозологических форм при «пылевом» стаже более 20 лет. Сочетанная патология органов дыхания пылевой этиологии формируется в те же сроки, что и изолированные формы пылевых болезней легких.

С целью изучения особенностей клинического течения различных нозологических форм пылевых болезней легких проведен сравнительный анализ результатов клинико-лабораторных, функциональных и инструментальных методов обследования 114 больных с заболеваниями: пневмокониоз, токсико-пылевой бронхит 1-2-3 стадии, и сочетание ТПБ и пневмокониоза.

При анализе жалоб больных установлено, что кашель по утрам беспокоил большинство больных с ТПБ и при его сочетании с пневмокониозом; кашель в течении дня преобладал среди больных пневмокониозом и при его сочетании с ТПБ; сухой кашель был характерен для половины больных пневмокониозом; слизистый характер мокроты преобладал среди больных с изолированным течением ТПБ, тогда как слизисто-гнойная мокрота характерна для сочетанного течения ТПБ и пневмокониоза.

Преобладающим клиническим проявлением дыхательной недостаточности является одышка, наличие которой было выявлено у всех обследованных больных пылевыми болезнями легких, появляющаяся при различном уровне физической нагрузки. Анализируя уровень физической активности, вызывающий появление одышки, мы оцениваем степень дыхательной недостаточности в соответствие с классификацией хронической дыхательной недостаточности А.Г. Дембо (1957). Распределение больных по стадиям хронической дыхательной недостаточности представлено на рисунке 1.

То есть, среди всех форм пылевых болезней легких преобладает количество больных со 2 стадией ДН, тогда как больных с 1 стадией ДН больше среди больных пневмокониозом. А в группе больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза удельный вес больных с 3 стадией дыхательной недостаточности больше, нежели в группах с изолированным течением ТПБ и пневмокониоза. При этом количество больных с 1 и 2 стадиями ДН незначительно варьирует у больных разными формами пылевых болезней легких.

Токсмко-пылевой бронхит

Пнеемокониоз

Токсико-пылевой бронхит в сочетании с пневмкониозом

ИДН 1 стадии □ ДН 2 стадии ■ ДН 3 стадии

Рисунок I. Стадии дыхательной недостаточности у электросварщиков с различными формами пылевых болезней легких.

Анализируя результаты объективного обследования больных с сочетанной патологией органов дыхания в сравнении с больными с изолированным течением ТПБ и лневмокониоза, выявлено преобладание больных с признаками хронической гипоксии, бронхиальной обструкции и эмфиземы легких в группе с сочетанной патологией органов дыхания пылевой этиологии.

Уровень эритроцитов у больных с пылевыми болезнями легких в группах обследованных находился в пределах от 4,77±0,65*1017л до 4,86*0,45*10,2/л и достоверно не отличался от группы контроля.

% больных

100% 80% 60% 40% 20% 0%

/

€.3!

-0-Г

(¡8,1

¡3,3-

"5,55? "5.55

..! ¡5,5

-О-Г

эртр-ты НЬ эртр-ты НЬ эритр-ты

□ эритроциты <4,0; НЬ<130мт/л Шэритроциты >5,0 НЬ> 160мг/л

□ эритроциты 4,0-5,0; НЬ=130-160мг/л

Рисунок 2. Распределение больных в группах обследованных по уровню показателей красной кроем.

Количество гемоглобина в периферической крови обследованных больных было достоверно выше по сравнению с практически здоровыми лицами. Его уровень составил: у больных с токсико-пылевым бронхитом - 150,37±10,78 мг/л (р<0,001); у больных с пневмокониозом - 144,33±15,99мг/л (р<0,01); а в группе с сочетанной патологией органов дыхания его уровень составил 149,61±9,99мг/л (р<0,001).

На рисунке 2 представлено распределение больных в группах с различными формами пылевых болезней легких по уровню показателей красной крови. Следовательно, количество больных с повышенным количеством эритроцитов и достоверно высоким уровнем гемоглобина больше в группе с сочетанным течением ТПБ и пневмокониоза.

По результатам общего и биохимического анализов крови (представленного в таблице 1) установлено достоверное превышение уровня СРБ и СОЭ у всех больных пылевыми болезнями легких в сравнении с практически здоровыми лицами. Количество лейкоцитов достоверно превышало показатели практически здоровых людей у больных с изолированным течением ТПБ и при его сочетании с пневмокониозом. Уровень серомукоида не дал достоверных отличий в группах сравнения.

Таблица 1.

Уровень острофазовых показателей у больных пылевыми болезнями

легких (М±8Р) ____,

Группы больных Показатель4^ Больные токсико-пылевым бронхитом (п=42) Больные пневмокониозом (п=36) Больные ТПБ в сочетании с пневмокониозом (п~-36) Практически здоровые лица (п=28)

Уровень серомукоида (мг/л) 58,03± 12,22 83,71±34,64 85,51±34,13" 75,07±22,81

Уровень фибриногена (мг/мл) 348,04±74,06 343,36±49,18* 387±112,29** 300,00±43,94

Уровень СРБ (мг/л) 5,85±1,59*** 5,25±1,52*** 5,66±2,14*** 1,99±0,66

Уровень лейкоцитов^ 109/л) 6,55±1,14** 6,15±1,61 7,32±2,35** 5,47±1,08

СОЭ (мм/ч) 9,87±7,42* 7,11±3,67* 10,38±5,6***л 3,92±1,43

Примечание: *-р<0,05 **-р<0,0! *** - р<0,001 по сравнению с контрольной группой.

А -р<0,05 по сравнению с группой больных пневмокониозом, "- р<0,05 по сравнению с группой больных токсико-пычевым бронхитом, двусторонний непараметрический и критерий Манна-Уитни.

Результаты спирометрического исследования функции внешнего дыхания представлены на рисунке 3.

Среди больных с изолированным течением ТПБ (рисунок ЗА) по 9,09±4,44% больных приходилось на умеренно выраженные и выраженные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному и смешенному типам. Тогда как для 27,27±6,47% больных характерны незначительные нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу.

и

обструетиэный тип рестриктивный тип смешенный тип А. Больные токсико-лылевым бронхитом

6. Больные пневмокониозом

В. Больные токсико-пылевым бронхитом в сочетании с пневмокониозом

33,85......

обсгруктизный тип рйсгриктиэный тип смешенный тип

незначительные изменения ' О умеренно зыраженные изменения [ щ выраженные изменения

Рисунок 3. Характеристика нарушений функции внешнего дыхания электросварщиков с различными формами пылевых болезней легких.

У больных с изолированным течением пневмокониоза (рисунок ЗБ) преобладали незначительные(27,7±7,46%) и умеренно выраженные (22,22±6.93%) нарушения функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, смешенный тип выявлялся реже (умеренно выраженные нарушения в 16,66±6,21 %, незначительно выраженные в 5,55±3,83%).

Среди больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза (рисунок ЗВ) преобладает количество больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу (33,85±7,3%). Тогда как обструктивный тип нарушения дыхания диагностировался у 38,88% больных, а рестриктивный тип - у 11,11% больных.

По результатам трахеобронхоскопии больных пылевыми болезными легких диагностированы атрофические изменения слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов у 76.19^6,57% больных ТПБ и у 86.11x5,76% больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза. У больных с изолированным течением пневмокониоза атрофия слизистой обнаружена лишь у 11,И±5,24% больных. Гипертрофические изменения слизистой бронхов обнаруживались у больных при всех нозологических формах пылевых болезней легких, а частота встречаемости незначительно варьировала в группах обследованных. У больных токсико-пылевым бронхитом гипертрофия слизистых выявлена в 19,04±6,06%. у больных пневмокониозом - в 25,00+7,22%, а среди больных с сочетанной патологией органов дыхания значительно реже в 11.11±5,24%. У больных пневмокониозом в 63,88±8,01% случаев преобладают катаральные изменения слизистых оболочек бронхов. У больных токсико-пылевым

бронхитом в 4,76±3,29% случаях выявляются катаральные изменения слизистой бронхов, а у больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза - в 2,77±1,74% случаев.

Средний уровень давления в легочной артерии незначительно варьирует во всех группах обследованных и составляет: у больных с токсико-пылевым бронхитом у I 23,85±6,49 мм.рт.ст., у больных пяевмокониозом - 24,66±5,10 мм.рт.ст., а у больных с сочетаннием ТПБ и пневмокониоза - 23,94±5,63 мм.рт.ст. Частота и степень повышения давления в легочной артерии в группах больных пылевыми болезнями легких представлена на рисунке 4:

100% ■ |

80%

40% -

20%

0% -

[□ СДЛА в норме Q Легочная гилертензия 1 степени ШЯегочная шпертензия 2 степени

Рисунок 4. Распределение больных по уровню давления в легочной артерии при различных формах пылевых болезней легких.

У 63.64±7.42% электросварщиков с ТПБ выявлен нормальный уровень СДЛА.. у 27,27±6,87% больных диагностирована I степень легочной гипертензии, а в 9,09±4,44% случаев 2 степень легочной гипретензии. Среди больных гжевмокониозом у 72,23±7,46% больных выявлен нормальный уровень СДЛА, у !6,66±6,21% больных диагностирована 1 степень Л Г, наличие 2 степени ЛГ выявлено у 11,П±5,24% больных. При обследовании больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза в 41,66±8,22% случаев выявлен нормальный уровень давления в легочной артерии, у 36.11±8,0!% больных диагностирована 1 стадия ЛГ, наличие 2 стадии Л Г выявлено у 22,22±6,93% больных.

«Контактная» группа электросварщиков обследована в рамках периодического профосмотра на базе ММЛПУ ((Городская поликлиника №17». При обследованнии использовались методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, профмаршрута, а также данных объективного, лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Приказом МЗ РФ №90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских о осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». ,

Средний уровень гемоглобина в крови электросварщиков всех обследуемых ! групп достоверно выше в сравнении с практически здоровыми лицами. Уровень j гемоглобина у малостажированных и среднеетажированных рабочих аналогичен и составил [ 57±6.68мг/л и 156,0±12,83мг/л соответственно, что достоверно выше его ,

14 ,

уровня у практически здоровых лип (129,85*9,37мг/л, р<0,01). Значительно выше уровень гемоголобина в крови высокостажировапных рабочих - 165,2*4,2м г/л. (р<0,001). Выявлено достоверное превышение количества эритроцитов в периферической крови электросварщиков со стажем 1-5 лет - 5,16±0,19*10|2/л (контроль - 4,67*0,35* 10|2/л, р<0,05).

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки высокостажировапных рабочих у 30±10,25% электросварщиков выявлены начальные признаки хронического бронхита.

У высокостажировапных рабочих результаты спирографического исследования выявили достоверное снижение показателей, характеризующих бронхиальную обструкцию: ОФВ,, МОС50. МОС7? в сравнении с показателями малостажированных рабочих. У высокостажированных рабочих уровень ОФВ, составил 91*3,74%, что достоверно ниже группы малостажированных рабочих (106,5*10,63%, р<0,05).

Такой показатель как мгновенная объемная скорость выдоха (МОС) более показателен при диагностики обструкции, так как меньше зависит от усилия обследуемого, нежели показатель ОФВ|. МОС:? (показатель проходимости крупных бронхов) равнозначна у всех обследованных и составляет 94,33*10.05 - 94,8±22,74%. Мгновенная объемная скорость воздуха на уровне средних бронхов (МОС5о) в группе высокостажированных (86,6*14,92%, р<0,05) достоверно ниже рабочих мапостажированной группы (109,5*11,12%). А показатель проходимости воздушного потока по мелким бронхам (МОС75) достоверно ниже у рабочих высокосгажированной группы (98,0*9.23%, р<0,01) в сравнении с рабочими малостажированной группы (135,5*8,22%).

Наряду с вышеперечисленными показателями выявлено достоверное снижение ЖЭЛ у высокостажированных рабочих (87.8*13,12%) в сравнении как с малостажированными (125,75*18,00%, р<0,01), так и со среднестажированными рабочими (122,16*16,66%, р<0,05). Это чаше обусловлено рестриктивиыми нарушениями в легких.

ФЖЭЛ достоверно не отличалась в обследуемых группах и была в пределах от 102,8*15,4% у высокостажированных рабочих до 113,00*24.24% у малостажированных рабочих. Такой показатель как отношение ОФВ| к ФЖЭЛ (индекс Тиффно) находился в пределах нормы и достоверно не отличался в группах обследованных (93,6*18,37%- 96,5± 15,69 %).

Несмотря на то, что у обследованных рабочих не обнаружили диагностически значимых изменений показателей функции внешнего дыхания для установления диагноза заболевания бронхолсгочноП системы, выявлено достоверное снижение показателей бронхиальной обструкции (особенно средних и мелких бронхов), а также показателя рестрнктивных нарушений.

При проведении корреляционного анализа, выявлена отрицательная корреляция между показателями функции внешнего дыхания и таких характеристик рабочих как возраст, стаж и отношение к табакокурению. Показатель рестрнктивных изменений органов дыхания (ЖЭЛ) имеет отрицательную корреляцию средней силы с возрастом (г=-0,661. р<0.007), стажем в профессии (г=-0,669, р<0,01). Основной показатель обструкции дыхательных путей имеет отрицательную корреляцию средней силы с профессиональным стажем (г=-0.570. р<0.05) и положительным отношением к табакокурению (г--0,55.р<0,05). Показатель МОСч> достоверно снижается

соответственно увеличению стажа (г=-0,614,р<0,01) и нарастанию индекса курильщика (г=-0,861, р=0,00003). Также выявлена достоверная (р<0,01) взаимосвязь между снижением МОС75 и увеличением стажа (г=-0,653) и нарастанием индекса курильщика (г=-0,651 ).

Результаты показателей цитокннового профиля у больных пылевыми легких.

В последние годы, благодаря развитию методов определения уровней продукции цитокинов, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цнтокинов в норме и при патологии.

Среди цитокинов ИНФ-у является основным активатором макрофагов. Физиологические эффекты интерферона-у направлены как на поддержание неспецифического воспаления, так и на регуляцию адаптивного иммунного ответа, влияя на антигенпрезентирующие фагоциты и антигенраспознающие лимфоциты. ИНФ-у является ключевым цитокином, отражающим взаимосвязь между макрофагами и лимфоцитами, регулирующим клеточный и гуморальный иммунитет и принимает участие в антибактериальном иммунитете. В процессах воспаления различного генеза активно участвуют противовоспалительные цитокины (Смольникова М.В., Коненков В.И. 2001; Сенников C.B. с соавт. 2004), одним из которых является интерлейкин-4 (ИЛ-4). Особенность ИЛ-4, отличающая его от других цитокинов, состоит в наличие видовой специфичности. В крови здоровых людей ИЛ-4 практически не определяется. Дисрегуляция секреции ИЛ-4 является ключевой в развитии аллергопатологии. Стимулированная дисрегуляция ИЛ-4 мононуклеарами периферической крови у пациентов с атопией значительно выше, чем у здоровых субъектов (Rousset F.).

В наших исследованиях (таблица 2) уровень ИНФ-у значительно превышал норму во всех группах обследованных.

Таблица 2.

Уровень интеферона-у и интерлейкина-4 у больных пылевыми болезнями

легких.

Группы Больные Больные Больные ТПБ Практически

\ больных токсико- пневмокони- в сочетании с здоровые

пылевым 030м пневмоко- лица

Показател(^ бронхитом (п=36) HI1030M (п=28)

\v (п=42) (п=36)

Интерферон-у 67,93±9,22** 19,81 ±4.64 25,12±4,38* 3,44±0,81

(пг/мл)

Интелейкин-4 38,01±4,06 166,34±29,18** 74,88+14,08* 26,69±1,89

(пг/мл)

Примечание: * - р<0.05 ** - р:-0.(И *** - р<0.001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний иепараметричестт и критерий Манна- Уитни.

Достоверно высокий уровень ИНФ-у определялся в крови больных с ТПБ-67.93±9,22 пг/мл. (р<0,01). Более низкий уровень ИНФ-у выявлен у больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза - 25,12±4,38 пг/мл., однако его уровень достоверно превышал данный показатель у обследованных контрольной группы (р<0,05). У больных с изолированным течением пневмокониоза уровень ИНФ-у составил 19,81±4,64пг/мл, что в 5 раз превышает показатель контрольной группы, но в 3 раза ниже показателя больных токсико-пылевым бронхитом.

Мощное противовоспалительное действие ИФН-у способствует выработке организмом эффективных средств обратной регуляции его активности в основном в виде образования противовоспалительных цитокинов, например интерлейкина-4. Достоверное (р<0,01) увеличение данного цитокина выявлено у больных с пневмокониозом, у которых уровень ИЛ-4 составляет 166,34±29,18 пг/мл. У больных ТПБ уровень ИЛ-4 был незначительно повышен в сравнении с группой практически здоровых лиц и составлял 38,01±4,06 пг/мл., однако по рекомендациям изготовителя тест-системы ООО «Цитокин» его уровень находился в пределах нормы (допустимая норма до 50 пг/мл). У больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза уровень ИЛ-4 составил 74,88±14,08 пг/мл, что достоверно (р<0,05) выше его уровня у обследуемых практически здоровых лиц (26,69±1,89 пг/мл).

Таким образом, при проведении исследований нами выявлено повышение уровня цитокинов:

- у больных с изолированным течением ТПБ- за счет ИНФ-у, что говорит о преобладании воспалительных процессов в течении данной нозологической формы пылевых болезней легких;

- у больных с изолированным течением пневмокониоза - за счет ИЛ-4, что говорит о возможном преобладании аутоиммунных механизмов развития данной патологии;

- у больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза - как за счет ИЛ-4, так и за счет ИФН-у. При этом маркер подострого и хронического воспаления (ИФН-у) превышает допустимую норму в 3 раза, тогда как маркер аутоиммунной патологии (ИЛ-4) - в 1,5 раза, что скорее всего связано с преобладанием воспалительных механизмов над аутоиммунными при сочетанных формах пылевых болезней легких.

Проводя корреляционный анализ уровня ИФН-у и {^-признаков пневмофиброза выявлена отрицательная корреляция средней силы г=0,576 при уровне достоверности р<0,05. Таким образом, доказано, что у больных пылевыми болезнями легких низкий уровень ИФН-у совпадает с большей распространенностью фиброза легочной ткани, а высокий уровень ИФН-у совпадает с меньшей распространенностью фиброза легочной ткани.

Положительная корреляция средней силы выявлена у больных ТПБ между концентрацией ИНФ-у и острофазовыми показателями: СОЭ (г=0,613; р<0,01), серомукоидом (г=0,531; р<0,05), фибриногеном (г=0,615; р<0,01), С-реактивным белком (г=0,547; р<0,05). У больных с изолированным течением пневмокониоза концентрация ИНФ-у положительно коррелирует с количеством лейкоцитов (г=0,811; р=0,001), концентрацией серомукоида (г~0,80; р=0,017) и отрицательно коррелирует с количеством эритроцитов (г=-0,529, р=0,07). У больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза уровень ИФН-у положительно коррелирует с показателями красной крови: с количеством эритроцитов (г=0,763; р=0,00009) и уровнем гемоглобина (г=0,547; р=0,012); и дает положительную корреляцию средней силы с некоторыми острофазовыми показателями: СОЭ (г=-0,621; р<0,01) и концентрацией СРБ (г=-0,445; р<0,05). Анализируя взаимосвязь ИФН-у с маркерами воспаления, можем сделать вывод, что у больных с изолированным течением ТПБ и в его сочетании с пневмокониозом мы выявили напряженный воспалительные иммунный ответ, что подтверждается нарастанием уровня ИФН-у соответственно с увеличением уровня острофазовых показателей.

Во всех группах обследуемых больных, как и при выборке больных пылевыми болезнями легких, выявлена обратная взаимосвязь уровня ИЛ-4 и показателя ФЖЭЛ: среди больных ТПБ - г=-0,535; р=0,01; среди больных пневмокониозом - г=-0,657; р=0,02; среди больных с сочетанной патологией органов дыхания - г=-0,831; р=0,00008. То есть при увеличении уровня ИЛ-4 нарастают рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания.

Известно, что иммунная система в норме обладает потенциальной способностью вырабатывать антитела к большинству собственных антигенов и в сыворотке крови здоровых людей (Добродеева Н.Г., Суслонова А.П., 1990, Несвижский H.A. и др., 1988, Lacroix-Desmazes et al., 1998). Нарушение механизмов иммунорегуляции может привести к развитию аутоиммунных процессов в организме с повышением содержания в сыворотке крови антител (AT) к собственным антигенам организма, что обычно сопровождается патологическими изменениями в различных органах и тканях (Spartz et al., 1997; Christen et al., 2004). Для большинства аутоиммунных заболеваний характерно повышение содержания в сыворотке крови AT к нативной и (или) денатурированной ДНК, что рассматривается как один из диагностических признаков аутоиммунных заболеваний (Arbuckle et al, 2001 ; Gill et al., 2003; Sherer et al., 2004).

С целью оценки наличия и степени выраженности деструкции ткани, а также прогноза развития аутоиммуннь1х процессов у больных пылевыми болезнями легких, в сравнении с контрольной группой, определялись антитела (AT) к нДНК и дДНК в сыворотке крови. Полученные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Уровень антнтел к ДНК в сыворотке больных пылевыми болезнями легких

в сравнении с контрольной группой (M±SD).

Группы Больные ! Больные Больные ТПБ Практически

больных токсико- ; пневмокони- в сочетании с Здоровые

пылевым i 030M пневмоко- лица

\ Показатель бронхитом (п=42) ' (n-Зб) ниозом (п=36) (п=28)

ААТк нДНК 1,32±0,23 1 0.88±0.39 1,14±0,53 0.77±0,3

(У-е.) j

ААТкдДНК 2,3±0,45* i 0,87±0.41 1,51±0,82* 0,88±0,42

(у-е.) s

нДНК/дДНК 0,8610,16 | 1,14±0,36 0,78±0,13 1,2±0,5

Примечание: * - р<0.05 ** - р-^0,01 *** - р-'0,001 по сравнению с контрольной

группой, двусторонний непараметрический I! критерий М

У больных с изолированным течением ТПБ выявлен самый высокий уровень АТ к дДНК в сравнении с группой контроля - 2,3+0,45у.е., при достоверности р<0,05; а также высокий уровень АТ к нДНК в сравнении с больными других нозологических форм пылевых болезней легких и с практически здоровыми лицами (1,32±0,23у.е.К У больных с изолированным течением пневмокониоза уровень АТ к нДНК и дДНК был аналогичен группе контроля и составлял 0,88±0,39у.е. и 0,87±0,41у.е. соответственно. У больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза выявлен достоверно высокий уровень АТ к денатурированной ДНК - 1,51±0,8у.е. в сравнении с практически здоровыми лицами, но в 1,5 раза меньше чем у больных с изолированным течением ТПБ. Уровень

18

АТ к нативной ДНК у больных с сочетанной патологией органов дыхания составляет 1,14*0,53у.е., что в 1,5 раза меньше, чем у больных с изолированным течением пневмокониоза.

Таким образом, у больных токсико-пылевым бронхитом степень деструктивно-дегенеративных процессов в тканях превышает таковую у больных с сочетанием токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза. Тогда как при изолированном течении пневмокониоза мы не выявили повышения данного показателя. Следовательно, у больных ТПБ и у больных с сочетанием ТПБ и пневмокониоза выявляется усиление деструктивно-дегенеративных процессов. Таким образом, уровень АТ к денатурированной фракции ДНК можно рассматривать как дополнительный диагностический критерий поражения бронхов при длительном контакте со сварочным аэрозолем.

Результаты исследования уровней ИФН-у, ИЛ-4, антител к ДНК у электросварщиков г. Тюмени с различным стажем в профессии в сравнении с практически здоровыми лицами представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Уровень интерферона-у, интерлсйкина-4, антител к ДНК у электросварщиков с разным стажем в профессии.__

Группы Показатель Малостажирова ные рабочие (п=16) Среднестажи рованные рабочие (п=24) Высокостажи рованные рабочие (п=20) Практически Здоровые лица (п=28)

Интерферон-у (пг/мл) 22,12*7,1* 8,94±2,63 17,76*4,46 3,44*0,81

Интелейкин-4 (пг/мл) 0,11*0,03* 0,11±0,02* 0,13*0,046* 26,69*1,89

ААТк нДНК (У-е.) 0,6*0,2 0,8*0,4 0,77*0,38 0,77*0,3

ААТ к дДНК (У-е.) 0,47±0,15* 1,07±0,3 0,77*0,4 0,88*0,42

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический и критерий Манна- Уитни.

У малостажированных электросварщиков уровень ИФН-у достоверно выше практически здоровых лиц и составил 22,12*7,1пг/мл (р<0,05). У среднестажированных рабочих выявлен уровень ИФН-у=8,94*2,63 пг/мл, что в 3 раза превышает уровень ИФН-у практически здоровых лиц, однако уровень данного цитокина ниже, чем у мало- и высокостажированных рабочих. Уровень ИНФ-у у высокостажированных рабочих составил 17,76±4,46пг/мл., что в 5 раз превышает показатель обследованных практически здоровых лиц. У электросварщиков с различной длительностью профессионального стажа нами выявлен достоверно низкий уровень ИЛ-4, который является прямым антагонистом ИФН-у, и снижается у данной категории рабочих в связи с увеличением активности ИНФ-у.

Увеличение сывороточной концетрации ИФН-у у малостажированных электросварщиков определяется, по нашему мнению, более выраженной антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, переход от

реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и преобладанию клеточно-опосредованного иммунного ответа. Снижение синтеза ИФН-у у электросварщиков со стажем от 5 до 10 лет связано с истощением адаптационных механизмов иммунного ответа в связи с длительным воздействием пылевых агентов на слизистые оболочки бронхиального дерева электросварщиков. У электросварщиков при стаже в контакте со сварочным аэрозолем более 20 лет (в группе высокостажированных электросварщиков средний профессиональный стаж составил 24,6±4,16 лет) нами выявлено увеличение синтеза ИФН-у, так же у данной категории обследованных зафиксированы достоверно более низкие показатели функции внешнего дыхания, в сравнении с показателями малостажированных электросварщиков. Повышение синтеза ИФН-у в данном случае рассматриваем как иммунный ответ на формирующееся хроническое неспецифическое (асептическое) воспаление. Уровень аутоантител к нативной и денатурированной ДНК в сыворотке электросварщиков говорит об отсутствии деструктивно-дегенеративных процессов аутоиммунного генеза в организмах обследуемых.

При проведенных исследованиях выявлены изменения цитокинового профиляа следующего характера:

у электросварщиков с различным уровнем стажа выявлено повышение уровня ИНФ-у и низкий уровень ИЛ-4, при нормальном количестве АТ к нДНК и дДНК;

у больных токсико-пылевым бронхитом за счет достоверно высокого уровня ИНФ-у и увеличения АТ к ДНК, преимущественно денатурированной фракции; То есть при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита максимально выражены воспалительные и деструктивно-дегенеративные механизмы развития заболевания;

у больных пневмокониозом за счет достоверно высокого уровня ИЛ-4 при незначительном превышении уровня ИНФ-у и нормальном количестве АТ к нДНК и дДНК. Следовательно, при формировании изолированного пневмокониоза преобладают аутоиммунные механизмы развития заболевания, тогда как воспалительные процессы выражены слабо;

у больных с сочетанным течением ТПБ и пневмокониоза выявлено достоверное превышение уровней ИНФ-у и ИЛ-4, при чем больше за счет ИНФ-у, а так же определен достоверно высокий уровень АТ к дДНК. Таким образом, при формировании сочетанных форм пылевых болезней легких имеют место как воспалительные, так и аутоиммунные механизмы развития заболевания, с преобладанием воспалительного компонента, а деструктивно-дегенеративные процессы имеют место, но этот компонент был менее выражен, чем при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита.

ВЫВОДЫ

1. В структуре пылевых болезней легких у рабочих Тюменской области ведущей патологией является токсико-пылевой бронхит (55,8%), на втором месте -пневмокониоз (28,9%), на третьем месте - токсико-пылевой бронхит в сочетании с пневмокониозом (15,2%). За период с 2004г. по 2007г. отмечается тенденция к увеличению распространенности сочетанных форм пылевых болезней легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона (с 12,66% до 15,2%).

2. У электросварщиков Тюменского промышленного региона клиническая картина изолированного токсико-пылевого бронхита характеризуется начальными

изменениями нарушения функции внешнего дыхания по обструктивному типу, наличием легочной гипертензии у 35,7% больных, дыхательной недостаточностью преимущественно 2 степени.

3. Клиническое течение изолированного пневмокониоза у электросварщиков характеризуется незначительными и умеренно выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, наличием легочной гипертензии у 27,77%, синдромом дыхательной недостаточности 1 и 2 степени.

4. Особенностью сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков Тюменского промышленного региона является выраженные нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу, наличие легочной гипертензии у 58,33% больных, преобладание синдрома дыхательной недостаточности 3 степени.

5. У малостажированных электросварщиков «контактной» группы (стаж 1-5 лет) повышен уровень интерферона-у, что на наш взгляд обусловлено антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов. У среднестажированных электросварщиков (стаж 5-10 лет) наблюдается снижение выработки интерферона-у. При увеличении стажа в контакте со сварочным аэрозолем более 20 лет выявляется усиление синтеза интерферона-у при появлении рентгенологических признаков хронического бронхита, что позволяет отнести данную категорию электросварщиков к группе риска по развитию токсико-пылевого бронхита.

6. У больных с изолированным течением токсико-пылевого бронхита выявлены изменения цитокинового профиля за счет достоверного увеличения интерферона-у и повышения уровня антител к ДНК, преимущественно денатурированной фракции, при нормальном уровне интерлейкина-4. Следовательно, при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита максимально выражены воспалительные и деструктивно-дегенеративные механизмы развития заболевания.

7. У больных с изолированным течением пневмокониоза выявлены изменения показателей цигокинового профиля за счет достоверного увеличение синтеза интерлейкина-4, при незначительном превышении уровня интерферона-у и нормальных показателях антител к ДНК, что говорит о преобладании аутоиммунных процессов в развитии заболевания, тогда как воспалительные процессы выражены слабо.

8. У больных с сочетанным течением токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза выявлено увеличение уровней интерферона-у и интерлейкина-4, а уровень антител к ДНК незначительно увеличен. При сочетанных формах пылевых болезней легких имеют место как воспалительные, так и аутоиммунные механизмы развития заболевания, с преобладанием воспалительного компонента, в то время как деструктивно-дегенеративные процессы выражены умеренно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении периодических медицинских осмотров рабочих, контактирующих со сварочным аэрозолем, в качестве дополнительных критериев ранней диагностики пылевых болезней легких целесообразно использовать некоторые показатели цитокинового профиля, такие как сывороточный уровень интерферона-у, интерлейкина-4, уровень антител к денатурированной и нативной фракциям ДНК.

2. С учетом роста сочетанных форм пылевых болезней легких и выявленных клинических и функциональных характеристиках, при назначении патогенетической терапии врачам-профпатологам необходимо учитывать выявленные особенности сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у рабочих, контактирующих со сварочным аэрозолем.

3. В качестве дополнительных критериев диагностики изолированного течения токсико-пылевого бронхита целесообразно исследовать уровень ИФН-у в сыворотке крови электросварщиков, как критерий активности воспалительных процессов при формировании данной патологии, а также уровень ант1ггел к денатурированной и нативной фракциям ДНК для определения наличия и степени выраженности деструктивно-дегенеративных процессов. Для диагностики изолированного пневмокониоза в качестве дополнительного критерия необходимо исследовать уровень ИЛ-4 в сыворотке крови электросварщиков, как признак активности аутоиммунных процессов при формировании данной патологии.

4. В качестве дополнительных критериев диагностики сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза необходимо исследовать уровень ИФН-у и ИЛ-4 в сыворотке крови электросварщиков, как проявление активности воспалительных и аутоиммунных процессов при формировании данной патологии, а также уровень антител к денатурированной и нативной фракциям ДНК для определения наличия и степени деструктивно-дегенеративных процессов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Семенова К.А., Сандул О.Л. Состояние иммунной системы у рабочих пылеопасных профессий. // Сборник докладов 8 региональной научно-практической конференции «Пожилой человек. Качество жизни» Тюмень, 2003г

2. Семенова К.А., Сандул О.Л. Алгоритм ранней диагностики пылевого бронхита у работников Тюменского промышленного региона на амбулаторно-поликлиническом этапе. // Тезисы докладов 2 городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» Тюмень, 2004г.

3. Семенова К.А., Сандул О.Л. Роль врача амбулаторно-поликлинического звена в профилактике заболеваний бронхо-легочной системы пылевой этиологии у рабочих тюменского промышленного региона // Тезисы докладов 2 городской научно-практической конференции «Перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи в Тюмени» Тюмень, 2004г.

4. Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Ранняя диагностика токсико-пылевого бронхита у работников Тюменского промышленного региона. // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва, 2004г.

5. Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Профилактика токсико-пылевого бронхита у рабочих Тюменского промышленного региона. // Материалы III Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва, 2004г.

6. Семенова К.А. Клинико-функциональные характеристики токсико-пылевого бронхита у электросварщиков Тюменского промышленного

региона. // Сборник материалов II научно-практической конференции клинических наблюдений интернов и ординаторов. Тюмень, 2005г.

7. Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Алгоритм действия врача при дифференциальной диагностике хронической обструктивной болезни легких профессионального генеза. // Материалы III городского научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени». Журнал: Медицинская наука и образование Урала №3,2005 г.

8. Семенова К.А., Сандул О.Л. Показатели иммунологического статуса у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Материалы 111 городского научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени». Журнал: Медицинская наука и образование Урала №3,2005г.

9. Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Методы профилактики заболеваний бронхо-легочной системы пылевой этиологии в условиях Тюменского промышленного peí иона./'/ Сборник статей и тезисов б рамках IV научно-практической конференции по амбулаторно-поликлинической помощи, Тюмень, 2006 г

Ю.Семенова К.А. Состояние здоровья электросварщиков Тюменского промышленного региона.// Материалы 42-й Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической меди-цины и фармации». Тюмень, 2008г

П.Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Особенности цитокинового профиля при различных формах пылевых болезней легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов., Новосибирск, 2008

12.Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Профессиональные заболевания бронхолегочной системы у рабочих Тюменского промышленного региона. /У Материалы III Всероссийского съезда врачей-профпатологов., Новосибирск, 2008

13.Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Некоторые показатели цитокинового профиля у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Полипатии в клинической медицине». Челябинск, 2008 г.

14.Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Состояние иммунологической реактивности у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Материалы VII всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» Москва 2008

15.Семенова К.А. Особенности цитокинового профиля у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Материалы V Терапевтического форума «Актуальные вопросы диагностики, лечения, профилактики наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» Тюмень, 2008г.

16.Семенова К.А., Сандул О.Л., Болотнова Т.В. Особенности цитокинового профиля у электросварщиков Тюменского промышленного региона. // Журнал «Медицинская наука и образование Урала», 2008г№4.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ ААТ - аутоантитела

дДНК - денатурированная дезоксинуклеиновая кислота

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИЛ - интерлейкин

ИФН-у - интерферон-гамма

нДНК - нативная дезоксинуклеиновая кислота

ЛГ - легочная гипертензия

ОФВ1 - объем форсированного вьщоха

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПН - пневмокониоз

СРБ - С-реактивный белок

ТПБ - токсико-пылевой бронхит

ТБС - трахеобронхоскопия

ФВД - функция внешнего дыхания

ЭхоКГ - эхокардиография

Р-ТСР - трансформирующий фактор роста

Пылевые болезни легких у электросварщиков

Тюменского промышленного региона (клинико-функциональная характеристика, особенности цитокинового профили)

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2008

Отпечатано в типографии «Принт Мастер» г.Тюмень, ул.Холодильная, 81 тел./факс: (3452) 34-20-89, 34-20-91 e-mail: printmaster772@mail.ru

Актуальность исследования.

Проблемы профессиональной патологии чрезвычайно актуальны, поскольку затрагивают решение важных медицинских и социальных вопросов по сохранению здоровья работающего населения. Несмотря на сокращение производства, в Российской Федерации последние годы продолжается рост профессиональной заболеваемости как в целом по стране, так и в ведущих отраслях промышленности (Измеров Н.Ф. 2003).

В структуре хронических профессиональных заболеваний бронхолегочная патология стабильно занимает лидирующие позиции по России, и за последние пять лет она составляет 33,6 - 36,1% (Измеров Н.Ф., Дуева JI.A., Милишникова В.В. 2000).

Воздействие промышленных аэрозолей, как причина заболеваний бронхолегочной системы, остается одной из приоритетных проблем в профессиональной патологии. В структуре профессиональной заболеваемости патология органов дыхания, обусловленная воздействием пылевых факторов, занимает второе место по распространенности и составляет от 29,3% до 36,1% (Любченко П.Н., Винницкая Т.Е. 2000., Беляев Е.Н., Степанов С.А., 2005). В свою очередь среди них 46% приходится на пылевой бронхит и 40% - на пневмокониозы (Измеров Н.Ф. 2000).

Несмотря на сравнительно небольшой удельный вес в .структуре общей заболеваемости, пылевые болезни бронхолегочной системы имеют не только медицинское, но и большое социально экономическое значение, поскольку прогрессирование этих заболеваний связано с потерей квалификации рабочих, ведет к снижению их профессиональной трудоспособности. Последнее ведет к необходимости социальных выплат заболевшему со стороны государства (Малютина Н.Н., Еремеев Р.Б., 2003). Прогрессирующее снижение численности трудовых ресурсов, увеличение их возрастного ценза не могут не сказываться на экономическом благополучии страны (Тарасова JI.A., Сорокин Н.С. 2003).

Заболевания бронхолёгочной системы, вызываемые воздействием промышленных аэрозолей, остаются в настоящее время одной из ведущих проблем профессиональной патологии. При этом выявляется рост заболеваемости тяжелой сосудистой и другой патологией, вызывающей временную утрату трудоспособности, раннюю инвалидизацшо и высокую смертность трудоспособных рабочих, что является важной медико-социальной и экономической проблемой (Величковский Б.Т., 1996; Сухаревская Т.М. и др. 2000; Измеров Н.Ф., 2005).

Известно, что различные химические вещества в сочетании с низкими температурами в производственных помещениях при их длительном воздействии на рабочих могут оказывать разностороннее отрицательное влияние на организм. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в органах дыхания, так как они находятся в непосредственном контакте с внешней, средой и постоянно подвергаются комбинированному и сочетанному воздействию физических и химических факторов (Куликов В.Ю., Казначеев В.П., Сереброва Н.И., 1980).

В условиях Тюменского региона основной категорией рабочих, контактирующих с промышленной пылью, являются газоэлектросварщики нефтяной, газовой и судостроительной промышленности. Сварочные аэрозоли обладают особым действием, обусловленным, с одной стороны, фиброгенным и раздражающим эффектами, а с другой, являясь химическими агентами, оказывают и общетоксическое действие на организм. Особенностью формирования патологии бронхолёгочной системы рабочих Тюменского промышленного региона является сочетанное воздействие сварочного аэрозоля и охлаждающего микроклимата.

Развитие заболеваний бронхолёгочной системы определяются не только агрессивностью вредных факторов производственной и окружающей среды, но также индивидуальными особенностями самого организма (Тарасова Л.А., Сорокина Н.С. 2003). При этом совокупность специфических и неспецифических реакций организма определяет особенности формирования патологического процесса. В настоящее время наблюдается трансформация в характере и течении основных «классических» форм профессиональных заболеваний, увеличился процент больных с сочетанием токсико-пылевого бронхита и пневмокониозом, намечена тенденция к укорочению сроков развития общих заболеваний, их прогрессирующее течение с частыми осложнениями.

Исследования состояния иммунной системы при хронических пылевых бронхитах и пневмокониозах, проводимые на различных предприятиях, выявляются как однотипные, так и разнонаправленные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Различия в функционировании конкретных звеньев иммунитета при пылевой патологии бронхолегочной системы могут быть связаны не только с особенностями химического состава промышленных аэрозолей, но и с воздействием комплекса других неблагоприятных производственных факторов, а также с региональными особенностям иммунного статуса у жителей разных регионов страны (Хаитов P.M., Пинегин Б.В., Истамов Х.Н.,1995).

В последние годы, благодаря развитию методов определения уровней продукции цитокины, был достигнут значительный прогресс в понимании роли некоторых цитокинов в норме и при патологии. Система цитокинов представляет собой универсальную, полиморфную и регуляторную сеть медиаторов, предназначенных для контроля процессов пролиферации, дифференцировки, апоптоза и функциональной активности клеточных элементов иммунной системы (Сенников С.В., Силков А.Н. 2004). Цитокины служат важнейшими факторами иммунопатогенеза широкого круга заболеваний человека. Изучение уровня цитокинов позволяет получить информацию о функциональной активности различных типов иммунокомпетентных клеток; о тяжести воспалительного процесса, его переходе на системный уровень и прогнозе, о соотношении процессов активации Т-хелперов 1 и 2 типов, что очень важно при дифференциальной диагностике ряда инфекционных и иммунопатологических процессов; о стадии развития ряда аллергических и аутоиммунных заболеваниях. Все это говорит о том, что оценка уровней цитокинов позволяет по-новому подойти к изучению состояния иммунной систем в клинической практике, в частности при профессиональной патологии, а также выявить новые механизмы патогенеза заболеваний бронхолегочной системы пылевой этиологии.

В настоящее время практически отсутствуют исследования по изучению пылевых болезней легких у рабочих Тюменской области, не исследованы особенности изолированного течения токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетанных форм пылевых болезней легких. Не изучены иммунологические критерии сочетанных форм пылевых болезней легких от воздействия пылевых промышленных аэрозолей. Не изучался цитокиновый профиль у электросварщиков Тюменского промышленного региона.

Эти положения определили цель и задачи исследования:

Цель работы.

Изучить клинико-функциональные особенности пылевых болезней легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона; исследовать показатели цитокинового профиля у больных пылевыми болезнями легких и у электросварщиков, контактирующих со сварочным аэрозолем.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру пылевых болезней легких: токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетания токсико-пылевого бронхита с пневмокониозом у рабочих Тюменского промышленного региона.

2. Исследовать клинико-функциональные характеристики изолированного токсико-пылевого бронхита и изолированного пневмокониоза у электросварщиков.

3. Изучить клинико-функциональные особенности токсико-пылевого бронхита в сочетании с пневмокониозом у электросварщиков Тюменского промышленного региона.

4. Исследовать сывороточный уровень интерферона-у, интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у электросварщиков, подвергающихся воздействию сварочного аэрозоля (лиц «контактной» группы).

5. Изучить показатели цитокинового профиля у больных с изолированным течением токсико-пылевого бронхита и изолированным течением пневмокониоза.

6. Исследовать сывороточный уровень интерферона-у, интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у больных с сочетанным течением токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности клинического течения изолированного токсико-пылевого бронхита, изолированного пневмокониоза, а также сочетания токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков Тюменского промышленного региона. Установлено, что изолированное течение токсико-пылевого бронхита характеризуется обструктивным типом нарушения функции внешнего дыхания, наличием дыхательной недостаточности преимущественно 2 степени, и более частым выявлением признаков легочной гипертензии. Для изолированного течения пневмокониоза характерен рестриктивный тип нарушения дыхания, наличие дыхательной недостаточности 1-2 степени, а признаки легочной гипертензии выявляются реже. Сочетанное течение токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза характеризуется выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу, и у большего количества больных выявляется дыхательная недостаточность 3 стадии и легочная гипертензия 2 степени.

Впервые изучен сывороточный уровень цитокинов интерферона-у и интерлейкина-4, уровень антител к ДНК у электросварщиков с различным стажем в контакте со сварочным аэрозолем, без патологии органов дыхания. Доказано, что пылевые агенты сварочного аэрозоля, воздействуя на дыхательные пути работников, активируют выработку ИФН-у. Выработка интерлейкина-4, как прямого антагониста ИФН-у, соответственно снижается. Однако с увеличением длительности воздействия пылевых аэрозолей и при формировании профессиональной патологии органов дыхания, происходят изменения в синтезе цитокинов у электросварщиков в зависимости от уровня формирования патологии легких пылевого генеза.

При исследовании уровня цитокинов у больных пылевыми болезнями легких доказано, что изменения в иммуннологическом статусе больных токсико-пылевым бронхитом происходят за счет достоверно высокого уровня ИФН-у и увеличения антител к ДНК, преимущественно денатурированной фракции; у больных с изолированным течением пневмокониоза - за счет достоверно высокого уровня интерлейкина-4 при незначительном превышении уровня ИФН-у и нормальном количестве антител к нДНК и дДНК; а у больных с сочетанной патологией органов дыхания пылевой этиологии за счет достоверного превышения уровней обоих показателей (ИФН-у и ИЛ-4), при чем больше за счет ИФН-у, а так же за счет увеличения уровня антител к дДНК.

Установлено, что такой показатель как определение AT к нДНК и дДНК является критерием деструктивно-дегенеративных процессов при патологии бронхиального дерева.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У электросварщиков Тюменского промышленного региона клиническая картина изолированного токсико-пылевого бронхита характеризуется начальными изменениями функции внешнего дыхания по обструктивному типу, наличием легочной гипертензии у 35,7% больных, преобладанием дыхательной недостаточности 2 стадии. Клиническое течение изолированного пневмокониоза у электросварщиков характеризуется незначительными и умеренно выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, наличием легочной гипертензии у 27,77%) больных, преобладанием синдрома дыхательной недостаточности 1 и 2 степени. Особенностью сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков является выраженные нарушениями функции внешнего дыхания по смешенному типу, наличие легочной гипертензии у 58,33% больных, преобладание синдрома дыхательной недостаточности 3 степени.

2. У малостажировапных электросварщиков «контактной» группы активизируется выработка иитерферона-у, обусловленная антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов. У среднестажированных электросварщиков происходит истощение адаптационных механизмов иммунного ответа и наблюдается снижение выработки интерферона-у. При увеличении стажа в контакте со сварочным аэрозолем более 20 лет выявляется усиление синтеза интерферона-у при появлении рентгенологических признаков патологии легких, по сохраняющихся нормальных величинах показателей функции внешнего дыхания.

3. При формировании изолированного токсико-пылевого бронхита максимально выражены воспалительные и деструктивно-дегенеративные механизмы развития заболевания. При формировании изолированного пневмокониоза преобладают аутоиммунные механизмы развития заболевания, тогда как воспалительные процессы выражены слабо. При формировании сочетанных форм пылевых болезней легких имеют место как воспалительные, так и аутоиммунные механизмы развития заболевания, с преобладанием воспалительного компонента, а деструктивно-дегенеративные процессы имеют место, но этот компонент был менее выражен, чем при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения представлены результаты исследования клинико-функциональных особенностей изолированного токсико-пылевого бронхита, изолированного пневмокониоза, а также сочетания токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза, что необходимо учитывать для выявления начальных признаков различных форм пылевых болезней легких.

На основе показателей цитокинового профиля (уровни ИФН-у, ИЛ-4, AT к нДНК, AT к дДНК) разработаны дополнительные диагностические критерии токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза.

Абробация работы.

Результаты исследований представлены на III городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям города Тюмени» в 2005г.; на III и VII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» в г.Москве 2004г. и 2008г.; на III Всероссийском съезде профпатологов в г.Новосибирске 2008г. и на V Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» Тюмень 2008.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы ' здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

выводы

1. В структуре пылевых болезней легких у рабочих Тюменской области ведущей патологией является токсико-пылевой бронхит (55,8%), на втором месте — пневмокониоз (28,9%), на третьем месте - токсико-пылевой бронхит в сочетании с пневмокониозом (15,2%). За период с 2004года по 2007год установлено увеличение сочетанных форм пылевых болезней легких у электросварщиков Тюменского промышленного региона (12,6% - в 2004г.; 15,2% - в 2007г).

2. У электросварщиков Тюменского промышленного региона клиническая картина изолированного токсико-пылевого бронхита характеризуется начальными нарушениями функции внешнего дыхания по обструктивному типу, наличием легочной гипертензии (у 35,7% больных), дыхательной недостаточностью I - II степени.

3. Клиническое течение изолированного пневмокониоза у электросварщиков характеризуется преобладанием синдрома дыхательной недостаточности I - II степени, умеренно выраженными нарушениями функции внешнего дыхания по рестриктивному типу, наличием легочной гипертензии у 27,8% больных.

4. Особенностью сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у электросварщиков Тюменского промышленного региона является выраженные нарушения функции внешнего дыхания по смешенному типу, наличие легочной гипертензии у 58,33% больных, преобладание синдрома дыхательной недостаточности III степени.

5. У малостажированных электросварщиков «контактной» группы (стаж 15 лет) повышается уровень интерферона-у, что на наш взгляд обусловлено антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов. У среднестажированных рабочих (стаж 5-10 лет) наблюдается снижение выработки интерферона-у. При увеличении стажа в контакте со сварочным аэрозолем более 20 лет выявлено усиление синтеза интерферона-у при появлении рентгенологических признаков хронического бронхита, что позволяет отнести данную категорию электросварщиков к группе риска по развитию токсико-пылевого бронхита.

6. У больных с изолированным течением токсико-пылевого бронхита выявлены изменения цитокинового профиля, характеризующееся увеличением интерферона-у, повышением уровня антител к ДНК (преимущественно денатурированной фракции), при нормальном уровне интерлейкина-4. Следовательно, при формировании изолированного токсико-пылевого бронхита максимально выражены воспалительные и деструктивно-дегенеративные механизмы развитая заболевания.

7. У больных с изолированным течением пневмокониоза установлены изменения показателей цитокинового профиля за счет увеличения синтеза интерлейкина-4, при незначительном превышении уровня интерферона-у и нормальных показателях антител к ДНК, что говорит о преобладании аутоиммунных процессов в развитии пневмокониоза.

8. У больных с сочетанным течением токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза выявлено увеличение интерферона-у и интерлейкина-4, а уровень антител к ДНК незначительно увеличен. При сочетанных формах пылевых болезней легких имеют место как воспалительные, так и аутоиммунные механизмы, с преобладанием воспалительного компонента, в то время как деструктивно-дегенеративные процессы выражены умеренно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении периодических медицинских осмотров рабочих, контактирующих со сварочным аэрозолем, в качестве дополнительных критериев ранней диагностики пылевых болезней легких целесообразно использовать некоторые показатели цитокинового профиля, такие как сывороточный уровень интерферона-у, иптерлейкпна-4, уровень антител к денатурированной и нативной фракциям ДНК.

2. С учетом роста сочетанных форм пылевых болезней легких и выявленных клинических и функциональных характеристиках, при назначении патогенетической терапии врачам-профпатологам необходимо учитывать выявленные особенности сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза у рабочих, контактирующих со сварочным аэрозолем.

3. В качестве дополнительных критериев диагностики изолированного течения токсико-пылевого бронхита целесообразно исследовать уровень ИФН-у в сыворотке крови электросварщиков, как критерий активности воспалительных процессов при формировании данной патологии, а также уровень антител к денатурированной и нативной фракциям ДНК для определения наличия и стспспн выраженности деструктивно-дегенеративных процессов. Для диагностики изолированного пневмокониоза в качестве дополнительного критерия необходимо исследовать уровень ИЛ-4 в сыворотке крови электросварщиков, как признак активности аутоиммунных процессов при формировании данной патологии.

4. В качестве дополнительных критериев диагностики сочетанного течения токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза необходимо исследовать уровень ИФН-у и ИЛ-4 в сыворотке крови электросварщиков, как проявление активности воспалительных и аутоиммунных процессов при формировании данной патологии, а также уровень антител к денатурированной и нативной фракциям ДНК для определения наличия и степени деструктивно-дегенеративных процессов.

СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

ААТ - аутоантитела

АОЗ - антиоксидантная защита

АФА - активные формы азота

АФК - активные формы кислорода дДНК - денатурированная дезоксинуклеиновая кислота

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИК - индекс курильщика

ИЛ - интерлейкин

ИТ - индекс Тиффно

ИФН-у - интерферон-гамма нДНК - нативная дезоксинуклеиновая кислота

ЛГ - легочная гипертензия

ОГК - органы грудной клетки

ОФВ, - объем форсированного выдоха

ПДК - предельно допустимая концентрация

ПН - пневмокониоз

ПОЛ - перекисное окисление липидов

СОД - супероксиддисмутаза

СРВ - С-реактивный белок

ТПБ - токсико-пылевой бронхит

ТБС - трахеобронхоскопия

ФВ Д - функция внешнего дыхания

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

P-TGF - трансформирующий фактор роста