Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-психологические особенности пациентов с хроническим вертеброгенным болевым синдромом

На правах рукописи

ХАМЦОВА ЕЛЕНА ИГОРЕВНА

КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВЕРТЕБРОГЕННЫМ БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ

14.01.11- нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ПАР 2015

005560914

Саратов - 2015

005560914

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Маслова Наталья Николаевна. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Авакян Гагик Норанрович, доктор медицинских наук, профессор; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России; кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики; профессор кафедры.

Комлева Наталия Евгеньевна - доктор медицинских наук; ФГУН «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека; клинический отдел; руководитель отдела.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «15» апреля 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России и на сайте организации www.sgmu.ru.

Автореферат разослан «10» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема боли занимает одно из центральных мест в современной медицине и является ведущим неврологическим синдромом при заболеваниях позвоночника. В мире каждый седьмой взрослый, а после 40 лет -каждый второй, хотя бы раз в жизни испытывал боль в спине. Проблемы больных с вертеброневрологической патологией занимают ведущее место в отечественной неврологии по причинам временной нетрудоспособности. По данным ВОЗ, пациенты с вертеброгенными болевыми синдромами составляют около 40% обращений к врачу [Батышева Т.Т., 2004; Скоромец А.А.,2004; Парфенов В.А., 2009]. В развитых странах такой вид заболевания представляет собой актуальную проблему, так как затраты на его лечение в три раза превышают затраты на лечение онкологических больных [Алексеев В.В., 2002; Воробьёва О.В., 2003; КасЬегшоп А. е1 а1., 2000].

Среди причин роста численности пациентов с хроническими дорсагтгиями и развития рецидивов у них прежде всего следует указать на физические перегрузки у мужчин и эмоциональный стресс у женщин. При этом важным ориентиром в оценке результатов реабилитации как социально-психологической, так и медицинской, является улучшение показателей качества жизни у больных с хронической формой дорсалгии [Насонова В. А., 2000; Петрова М.С., 2004; Павленко С.С., 2006; Эрдес Ш. Ф., Дубинина Т. В., Голушко Е. А., 2008].

Высокая инвалидизация больных этой группы, значительный социальный и экономический ущерб, наносимый обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей и побуждают к поиску новых путей совершенствования неврологической помощи.

В реабилитации вертеброневрологических больных особое место занимает проблема восстановления нарушений жизнедеятельности. Известно, что восприятие больными уровня своей жизнедеятельности зависит, прежде всего, от ряда психологических факторов [Арутюнян Б.Н., Акунц Н.Г., Галоян К.А.,2006].

До сих пор не вполне ясно, как правильнее проводить реабилитацию пациентов с хроническими дорсалгиями, чтобы избежать последующих

обострений; какие медицинские и социальные проблемы могут возникать в связи с ними и как их следует решать. Следует отметить также, что вопрос о взаимосвязи между клинической картиной, психологическими изменениями и ограничением жизнедеятельности у пациентов с хроническим болевым синдромом остаётся малоизученным [Вассерман Л.И. с соавт., 2001].

Не вызывает сомнения, что медико-биологическое и социально-экономическое значения хронической дорсалгии остаются неизменно важными.

Несмотря на использование комплекса лечебных мероприятий, в 20% случаев острая боль в спине трансформируется в хроническую [Авакян М.Н. с соавт., 2004; Цурко В.В., 2006; Парфенов В.А., 2007; Кукушкин М. Л., 2008].

Изучение затяжных болевых синдромов целесообразно начинать с определения понятия боли. Это - психофизиологический феномен, на формирование и проявление которого оказывает влияние множество факторов. Многочисленные клинические и эпидемиологические исследования показали, что существует тесная связь между хронической болью, депрессией, тревогой и личностными особенностями пациентов [Вейн A.M., 2001; Григорьева В.Н., 2004; Оганов Р.Г. с соавт., 2004; Краснов В.Е., 2010].

Необходимо дальнейшее изучение результатов нейровизуализации, нейрофизиологии, психологии у больных, что позволит более объективно выбрать тактику патогенетически обоснованного, эффективного лечения. Это касается решения вопросов о выявлении группы риска, профилактики осложнений, целесообразности комплексной терапии, а также предупреждения прогрессирования данной патологии.

Актуальным является также дальнейшее совершенствование реабилитации больных на основании углубленных знаний об источнике болей (нерв, корешок, мышца, сустав, связки, капсула сустава, психогения) [Яхно H.H., Исайкин А.И., 2004; Панасюк И.Я., 2006; Holly L.T., Batzdorf U., Foley K.T., 2000; Rodriguez M.J., Garcia A.J., 2007].

Успех терапии больных с хроническими дорсалгиями зависит и от состояния адаптивных возможностей организма, оценка которых включает как

изучение клинической картины заболевания, личностных и возрастных особенностей, социально-бытовых, профессиональных факторов, так и характера нервно-психических расстройств, оказывающих различное влияние на механизмы его приспособительной деятельности [Ситель А.Б. с соавт., 2000; Tolle Т., Dukes Е., Sadosky А., 2006].

В связи с изложенным проблема комплексного подхода к диагностике, лечению и реабилитации при затяжных болевых синдромах является актуальной и предусматривает разработку ряда вопросов, нуждающихся в дальнейшем исследовании.

Цель исследования: изучение клинико-психологических особенностей пациентов с хроническим течением болевого синдрома при дорсопатии для оптимизации комплексной терапии больных и их социальной адаптации.

Задачи исследования:

1. Изучить основные клинико-неврологические особенности пациентов с хроническим болевым синдромом на фоне дорсопатии с учетом данных современных методов нейровизуализации.

2. Изучить основные психологические особенности больных с хронической болью в спине.

3. Изучить особенности течения хронического болевого синдрома у пациентов с различным психологическим профилем личности.

4. Оценить эффективность сочетания психотерапевтического лечения, мягких методик мануальной терапии (ПИР - постизометрическое расслабление мышц) и лекарственной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование, включающее клинико-неврологическое, психодиагностическое, KT или МРТ, является необходимым для разработки индивидуальной терапевтической программы.

2. По результатам метапрограммного опросника для пациентов с хроническим

вертеброгенным болевым синдромом наиболее характерна избегающая жизненная позиция, которая подразумевает такой элемент жизненной стратегии человека, который определяет сознаваемое или неосознаваемое поведение в межличностном общении человека. 3. Применение комплексного подхода к ведению пациентов с затяжным вертеброгенным болевым синдромом существенно снижает выраженность клинических проявлений как основного заболевания, так и сопутствующих психологических нарушений, что, в свою очередь, сокращает сроки лечения.

Научная новизна исследования

Впервые произведена комплексная оценка клинической картины хронического болевого синдрома на фоне дорсалгии с учетом психологического статуса и исходных особенностей личности пациентов. Выявлены доминирующие личностные особенности у больных с хроническими формами дорсопатии и связь их с развитием эмоционального напряжения, что требует учета и коррекции при построении терапии и повышает ее эффективность.

В процессе выполнения работы проанализированы различные варианты лечения с применением психотерапевтических методов.

Практическая значимость работы

Полученные результаты позволили сформулировать рекомендации для сокращения сроков лечения больных хронической дорсалгией, улучшения социального функционирования пациентов и более полной их реабилитации.

В связи с тем, что установлена высокая частота сочетания хронического эмоционального напряжения с особенностями личности, обоснована необходимость более широкого использования психодиагностики и психотерапии у больных с хроническими болями в спине.

Апробация работы

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований Смоленской государственной медицинской академии. Основные положения

научной работы и результаты исследований докладывали и обсуждали на совместном заседании кафедр неврологии, физиотерапии и рефлексотерапии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), неврологии и нейрохирургии, кафедры нормальной физиологии, кафедры фармакологии, кафедры клинической фармакологии ГБОУ ВПО СГМА (Смоленск, 2012, 2013); заседаниях Смоленского научного общества неврологов при участии врачей областных ЦРБ, городских МЛПУ; взрослого и детского неврологических, нейрохирургического отделений Смоленской областной клинической больницы (Смоленск, 2012); на заседаниях проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы» ГБОУ ВПО СГМА (Смоленск, 2013). Работа апробирована и рекомендована к защите на межкафедральной конференции Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах и состоит из введения; обзора отечественной и зарубежной литературы; описания клинических материалов и методов исследования; 6 глав с результатами собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 162 отечественных и 104 зарубежных источника. Диссертация проиллюстрирована И рисунками и 27 таблицами.

Личный вклад автора

Весь материал обработан, проанализирован и интерпретирован лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений

Для выполнения поставленных задач нами проведены обследование и лечение 103 больных с хроническими болевыми синдромами в области спины (с рефлекторным болевым синдромом (РБС) и с компрессионной радикулопатией (KP), не нуждающихся в нейрохирургическом лечении) в возрасте 20-55 лет, из которых 52 пациента получали стандартную терапию (согласно стандартам оказания медицинской помощи в стационаре) - группа сравнения и 51 пациент получали комбинацию стандартной терапии, мануальной терапии и психотерапию (основная группа). Средний возраст участников первой группы (пациенты, получавшие стандартную терапию) составил 41.25 ± 9.12 года; второй группы (пациенты, получавшие стандартную терапию, мануальную терапию и психотерапию) - 42.86 ± 10.92 года, причем первая и вторая группы были сопоставимы по этому показателю (р-величина = 0.105).

Был осуществлен также сбор информации у 15 не обращавшихся в лечебные учреждения добровольцев для формирования группы контроля. Средний возраст участников этой группы - 31.64 ±9.13 года. Всего обследованы 118 человек.

Выбор возрастного диапазона обследованных обусловлен тем, что, по данным литературы, хронические дорсалгии диагностируются преимущественно у лиц трудоспособного возраста.

• В группе сравнения участвовали 65.4% женщин и 34.6% мужчин.

• В основной группе участвовали 51.0% женщин и 49.0% мужчин.

• В группе контроля участвовали 53.3% женщин и 46.7% мужчин.

Все группы были сопоставимы по полу.

Средняя длительность заболевания в группе сравнения составила 66.86 ± 61.06 месяцев; в основной группе - 55.66 ± 71.56 месяцев, причем группы также сопоставимы по этому показателю (р-величина = 0.103).

Выделены следующие ведущие клинические синдромы: рефлекторный

синдром шейного уровня (РСШУ), рефлекторный синдром грудного уровня (РСГУ), рефлекторный синдром поясничного уровня (РСГГУ), компрессионный синдром шейного уровня (КСШУ), компрессионный синдром грудного уровня (КСГУ), компрессионный синдром поясничного уровня (КСГТУ).

Рисунок 1 даёт представление о распределении пациентов в группах исследования с точки зрения клинического синдрома. Так, у наибольшего числа пациентов в обеих группах был выявлен рефлекторный синдром на поясничном уровне: 48.1% пациентов - в группе сравнения и 47.1% пациента - в основной группе.

РСШУ РСГУ РСПУ КСШУ КСГУ КСПУ □ Группа сравнения ■ Основная группа

Рисунок 1. Распределение обследованных по клиническим синдромам.

Примечание-. * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

Для включения пациента в группу обследованных необходимо соблюдение

следующих условий: возраст - до 55 лет, отсутствие острых соматических

заболеваний.

Анамнез изучали со слов пациента и по данным медицинской документации. Для оптимизации анализа разработаны специальные карты больных, в которых данные о больном регистрировались в краткой форме.

Методы обследования больных

Всех больных наблюдали и обследовали при поступлении в стационар и перед выпиской.

Применяли следующие методы:

• Общеклиническое обследование с изучением преморбида, анамнеза настоящего заболевания.

• Неврологическое обследование.

• Инструментальные методики: рентгенография позвоночника, КТ, МРТ.

• Психологическое тестирование.

Для изучения психологических особенностей пациентов с хроническими дорсопатиями использовали психологические тесты, в том числе метапрограммный опросник. Больных обследовали при поступлении и при выписке из стационара после проведенного курса терапии. Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с утвержденным «стандартом» (приказ №523 от 26.10.01 по СОКБ) с привлечением узкопрофильных специалистов.

Клиннко-неврологическое обследование

Пациенты тщательно осмотрены неврологически для выявления симптомов поражения нервной системы. Данные неврологического статуса оценивали в динамике и заносили в индивидуальную карту пациента Туда же вносили описание преморбида, анамнеза настоящего заболевания, данные соматического обследования с результатами общеклинических (общий анализ крови, мочи), биохимических (биохимический анализ крови) исследований; результаты психологического тестирования.

Инструментальные методы исследования

В течение госпитализации всем пациентам проводили нейровизуализационные методы исследования, включающие в себя рентгенологическое исследование позвоночника в прямой и боковой проекциях, КТ или МРТ позвоночника с учетом показаний и противопоказаний к данным методам. КТ проводили на аппарате General Electric - VNIIEM SMAX II (США) в режиме работы без контрастного усиления, толщиной срезов 5-10 мм; МРТ - на аппарате General Electric, напряженностью магнитного поля 1,5 Tesla в Т1 и Т2 взвешенных режимах без контрастного усиления, толщиной среза 8-10 мм.

Психологическое исследование

Психологическое исследование включало наряду с беседой, направленной на выявление характера взаимоотношений пациента с окружающими, условий восприятия и др., проведение психологического тестирования по следующим методикам:

1. Визуальная аналоговая шкала, которая представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли - «боли нет». Конечная точка шкалы отражает невыносимую боль - «нестерпимая боль». Пациент самостоятельно делал на этой линии отметку, соответствующую уровню испытываемых им в данный момент болей. Расстояние между началом линии и отметкой, указанной пациентом, измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на шкале соответствует 1 баллу.

2. Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований,Center for Epidemiologic Studies - Depression (CES-D), где 19 баллов — норма; 20-25 — легкая депрессия; 26 и более баллов — тяжелая депрессия. Эта шкала является одной из наиболее часто используемых в исследованиях.

3. Тест на акцентуации личности К. Леонгарда (1981) - определение характерологических особенностей личности. Опросник содержит 10 шкал, в соответствии с выделенными Леонгардом типами личностей, и состоит из 88 вопросов, на которые необходимо ответить «да» или «нет». Согласно этому, присущие черты личности сами по себе не являются патологическими, однако при определенных условиях могут развиваться в положительном или отрицательном направлении.

4. Шкала самооценки Ч. Д. Спилбергера (США) в модификации Ю. Л. Ханина (1976). Данная шкала представлена в виде опросника из 40 вопросов. Тест является источником информации о самооценке человеком уровня тревожности в настоящий момент (реактивная тревожность) и личностной тревожности (как устойчивой характеристики человека).

5. Краткий болевой опросник.

6. Опросник для диагностики невропатической боли DN4 (от фр. Douleur Neuropathique).

7. Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков университета г. Лидс.

8. Метапрограммный опросник (уровень, движение, референтация).

Перечисленные методики высокоинформативны, достаточно просты в интерпретации и могут быть использованы как в условиях поликлинического приема, так и в условиях стационара. Шкалы проводили как в популяции больных, распределенных методом простой рандомизации в основную группу и группу сравнения при поступлении в стационар и при выписке, так и в контрольной группе (однократно). Межгрупповые сравнения проводили до лечения у первой и второй групп, а с группой контроля первую и вторую группы сравнивали после лечения.

Статистическая обработка результатов исследования

Для объективного обоснования выводов из результатов проведенного исследования использовали статистический анализ первичной информации. В рамках описательной статистики дискретные данные представлены абсолютными и относительными частотами. Непрерывные данные представлены числом непропущенных наблюдений, средним значением, стандартным отклонением, медианой, 1 и 3 перцентилями и диапазоном значений.

Для сравнения групп дискретных величин использовали точный критерий Фишера либо тест Манна- Уитни (для упорядоченных категорий). Для тестирования изменения дискретных данных использовал тест Мак-Немара либо знаковый критерий Вилкоксона. Для сравнения групп непрерывных величин использовали параметрическую или непараметрическую линейную модель (ANOVA). Для тестирования изменения внутри группы - парный t-test или знаковый критерий Вилкоксона.

Так как исследование представляло собой неинтервенционный, ретроспективный регистр, специфическую гипотезу для расчета размера выборки не формулировали.

Результаты данного исследования необходимо рассматривать как базис для проведения формального проспективного исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

В рамках исследования осуществлялся опрос пациентов на предмет наличия боли, гипестезии и слабости в конечности при поступлении в стационар и при выписке. В таблице 1 представлена динамика основных жалоб в группах больных на фоне проведённой терапии.

Таблица 1

Структура основных жалоб

Период Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51

БОЛЬ

При поступлении Нет 0 1*

Да 51 50*

Нет данных 1 0

При выписке Нет 24 30*

Да 28 20*

Нет данных 0 1

СНИЖЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

При поступлении Нет 30 26*

Да 22 24*

Нет данных 0 1

При выписке Нет 43 44*

Да 9 5*

Нет данных 0 2

СЛАБОСТЬ

При поступлении Нет 41 42*

Да 11 9*

Период Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51

Нет данных 0 0

При выписке Нет 46 46*

Да 6 4*

Нет данных 0 1

Примечание: достоверность различий больных до и после лечения - *р<0,01. Межгрупповые различия выявить не удалось (р-величина >0,1).

В рамках исследования проводили оценку неврологического статуса пациентов в обеих группах (основная группа и группа сравнения) до лечения и после. Наиболее показательны результаты по следующим параметрам: снижение мышечной силы, рефлексов, естественная иммобилизация в шейном и поясничном отделах, наличие болевых точек, симптомов натяжения, гипестезии (рисунки 2, 3).

До лечения После лечения

* Снижение мышечной силы

■ Снижение рефлексов

» Естественная иммобилизация в шейном отделе

■ Естественная иммобилизация в поясничном отделе и Болевые точки

* Симптомы натяжения

в Снижение чувствительности Рисунок 2. Динамика основных клинических показателей в группе сравнения на

фоне проведённой терапии.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

92,2

50 -

0

До лечения * Снижение мышечной силы

После лечения

■ Снижение рефлексов

в Естественная иммобилизация в шейном отделе * Естественная иммобилизация в поясничном отделе

■ Болевые точки

■ Симптомы натяжения

я Снижение чувствительности

Рисунок 3. Динамика основных клинических показателей в основной группе на фоне проведённой терапии.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

Рентгенография позвоночника, КТ- и МРТ - исследования

Всем больным производили рентгенологическое исследование позвоночника или компьютерно-томографическое, или магнитно-резонансно-томографическое исследования. Статистически значимых различий результатов исследования в группах выявлено не было.

Психологическое исследование больных с хронической дорсалгией

Для решения поставленной задачи нами было предпринято психологическое исследование 103 больных и 15 здоровых лиц (контрольная группа).

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

В группе сравнения при поступлении в стационар среднее значение ВАШ составляло 6.17 ± 1.67 балла. На момент выписки в этой группе среднее зна-у^ние ВАШ составило 2.19 ± 1.94 балла (рисунок 4). Изменение в среднем составило -3.98 ± 1.79 балла и было статистически значимым (р-величина < 0.001).

В основной группе при поступлении в стационар среднее значение ВАШ

составляло 6.20 ± 1.52 балла, на момент выписки - 1.59 ± 1.46 балла. Изменение в среднем составило -4.61 ± 1.28 балла и было статистически значимым (р-величина <0.001).

Первая и вторая группы статистически различались в средних показателях изменения ВАШ (р-величина = 0.022).

6,2 6,2

До лечения После лечения

а Группа сравнения И Основная группа

Рисунок 4. Динамика оценки боли по визуально-аналоговой шкале. Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05). Шкала депрессий центра эпидемиологических исследований В группе сравнения при поступлении в стационар среднее значение баллов по шкале депрессии составляло 22.90 ± 5.43 балла, на момент выписки - 19.17 ± 3.91 балла. Изменение в среднем составило -3.75 ± 2.88 балла и было статистически значимым (р-величина < 0.001).

В основной группе при поступлении в стационар среднее значение баллов по шкале депрессии составляло 24.64 ± 7.25 балла, на момент выписки - 18.31 ± 5.45 балла. Изменение в среднем составило -6.56 ± 3.36 балла и было статистически значимым (р-величина < 0.001).

Группы статистически различались в средних значениях изменения баллов по шкале депрессии (р-величина < 0.001), причем на момент выписки обе группы были сопоставимы с группой контроля в средних значениях баллов по шкале депрессии (р-величина = 0.376 и 0.715 соответственно). В контрольной группе среднее значение баллов по шкале депрессии составляло 17.93 ± 4.70 балла (рисунок 5).

До лечения После лечения

Ш Группа сравнения ■ Основная группа О Группа контроля

Рисунок 5. Динамика баллов по шкале депрессий центра эпидемиологических

исследований.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05). Шкала самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера

Изменения в отношении личностной тревоги по результатам шкалы Ч. Спилбергера были незначительные после лечения. Группы статистически различались в средних значениях изменения баллов оценки личностной тревоги (р-величина < 0.001). На момент выписки группа сравнения статистически отличалась от группы контроля в средних значениях баллов оценки личностной тревоги (р-величина = 0.044), однако основная группа была сопоставима с контрольной группой в средних значениях баллов оценки личностной тревоги (р-величина = 0.791). В группе контроля среднее значение баллов (оценка личностной тревоги) составляло 33.53 ± 5.95 балла. Что касается реактивной тревоги, изменения в основной группе составили 9,2 балла, в группе сравнения -лишь 7,9 балла. В контрольной группе среднее значение баллов (оценка реактивной тревоги) составляло 17.60 ± 7.57 балла (рисунки 6, 7).

40,0 -30,0 -20,0 ■ 10,0 -0,0 -

До лечения После лечения

0 Группа сравнения ■ Основная группа □ Группа контроля Рисунок 6. Результаты оценки личностной тревоги шкалы самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

До лечения После лечения

ЕЗ Группа сравнения ■ Основная группа □ Группа контроля

Рисунок 7. Результаты оценки реактивной тревоги шкалы самооценки и оценки тревоги Ч. Спилбергера.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05). Тест на типы акцентуации личности

Согласно опроснику К.Леонгарда, акцентуация личности у пациентов с хронической дорсалгией представлена чаще гипертимными и эмотивными вариантами как в основной, группе, так и в группе сравнения (рисунки 8, 9).

В ходе исследования распределение пациентов по типам личности изменилось незначительно.

0Группа сравнения «Основная группа Рисунок 8. Варианты акцентуации личности до лечения.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

ЕЗ Группа сравнения И Основная группа

Рисунок 9. Варианты акцентуации личности после лечения.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

Краткий болевой опросник

На момент выписки в обеих группах (группа сравнения и основная группа) наблюдалась значительная динамика к снижению средних значений баллов по всем 10 контрольным вопросам по сравнению с моментом поступления в стационар; при этом изменение внутри каждой группы было значимым (р-величина < 0.001).

Наиболее показательными являются результаты по следующим контрольным вопросам (таблица 2):

Как боль повлияла за последнюю неделю на настроение?

Как боль повлияла за последнюю неделю на способность передвигаться?

Как боль повлияла за последнюю неделю на работу по дому?

Как боль повлияла за последнюю неделю на отношения с другими людьми?

Таблица 2

Динамика баллов по основным вопросам краткого болевого опросника на фоне проведённого лечения

При поступлении При выписке Изменение

Как Вы оцениваете максимальную интенсивность Вашей боли? 0.495 0.082 0.485

Как Вы оцениваете наименьшую интенсивность боли? 0.484 0.106 0.819

Как Вы оцениваете среднюю интенсивность боли? 0.246 0.269 0.688

Как Вы оцениваете интенсивность боли в настоящий момент? 0.401 0.153 0.878

Как боль повлияла за последнюю неделю на общую активность? 0.319 0.152 0.073

Как боль повлияла за последнюю неделю на настроение? 0.734 0.013 0.031

Как боль повлияла за последнюю неделю на способность передвигаться? 0.997 0.018 0.067

Как боль повлияла за последнюю неделю на работу по дому? 0.575 0.046 0.214

Как боль повлияла за последнюю неделю на профессиональную деятельность? 0.309 0.211 0.407

Как боль повлияла за последнюю неделю на отношения с другими людьми? 0.744 0.015 0.243

Опросник для диагностики невропатической боли БМ (наличие невропатической боли)

В группе сравнения при поступлении в стационар у 17 пациентов присутствовала невропатическая боль. В основной группе при поступлении в стационар невропатическая боль была у 16 пациентов. На момент выписки в группе сравнения число пациентов с невропатической болью уменьшилось до 10, однако это изменение не было статистически значимым (р-величина = 0.245), в то время как в основной группе число пациентов с невропатической болью на момент выписки уменьшилось до 4, и это изменение было статистически значимым (р-величина = 0.002). Статистически значимых межгруиповых различий обнаружено не было (р-величина = 0.459) (рисунок 10).

До лечения После лечения

ЕЗ Группа сравнения ■ Основная группа

Рисунок 10. Наличие невропатической боли.

Примечание: * - достоверное различие при сравнении между группами (р < 0,05).

Оценочная шкала невропатических симптомов и признаков (наличие невропатических симптомов и признаков)

В группе сравнения при поступлении в стационар у 9 пациентов присутствовали невропатические симптомы и признаки. В основной группе при поступлении в стационар невропатические симптомы и признаки присутствовали у 5 пациентов. На момент выписки в группе сравнения число пациентов с невропатическими симптомами и признаками уменьшилось до 7, и это изменение не было статистически значимым (р-величина = 0.592). В основной группе число

пациентов с невропатическими симптомами и признаками на момент выписки уменьшилось до 2, и это изменение также не было статистически значимым (р-величина = 0.155). Вместе с тем, первая и вторая группы различались между собой (р-величина < 0.001) (таблица 3).

Таблица 3

Наличие невропатических симптомов и признаков

Период Наличие Группа Основная

невропатических сравнения, группа,

симптомов и N = 52 N = 51

признаков

При поступлении Нет 43 46

Да 9 5

Нет данных 0 0

При выписке Нет 45 48

Да 7 2

Нет данных 0 1

Особый интерес представляет метапрограммный опросник. Метапрограммы отражают стиль мышления человека, как он воспринимает и обрабатывает полученную информацию. Таким образом, метапрограммы фильтруют окружающий нас мир и являются ключевыми факторами в принятии решения (таблица 4).

Таблица 4.

Метапрограммный опросник

Период Статистика Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51 Группа контроля, N=15

Метапрограммный опросник: Уровень

При поступлении Активный 38 8

Период Статистика Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51 Группа контроля, N=15

Рефлексивный 14 43

р-величина <0.001

При выписке Активный 30 46 11

Рефлексивный 22 5 4

р-величина уя. Здоровые 0.372 0.192

р-величина <0.001

р-изменения 0.027 <0.001 -

Метапрограммный опросник: Движение

При поступлении К 35 12

ОТ 16 39

р-величина <0.001

При выписке К 34 45 15

ОТ 18 6 0

р-величина уб. Здоровые 0.007 0.323

р-величина 0.010

р-изменения 0.617 <0.001 -

Метапрограммный опросник: Референтация

При поступлении Внутренняя 37 26

Внешняя 15 25

р-величина 0.044

При выписке Внутренняя 37 26 13

Внешняя 15 24 2

р-величина уб. Здоровые 0.320 0.018

р-величина 0.066

Период Статистика Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51 Группа контроля, N = 15

р-изменения - >0.999 -

Результаты терапии

Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре в группе сравнения составила 18.27 ± 9.43 койко-дней (медиана 16 дней); в основной группе - 12.88 ± 3.49 койко-дней (медиана 13 дней) (таблица 5). Группы лечения статистически значимо различаются по средней длительности пребывания пациентов в стационаре (р-величина <0.001).

Таблица 5.

Длительность пребывания в стационаре (койко-дни)

Statistics Группа сравнения, N = 52 Основная группа, N = 51

N 52 51

Mean (SD) 18.27 (9.43) 12.88 (3.49)

Median 16.00 13.00

Min - Max 6.00 - 72.00 5.00 - 22.00

Q1-Q3 13.00-21.25 11.00-15.00

Таким образом, применяемый нами комплекс мероприятий позволяет снизить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, что влечет за собой снижение экономических затрат на лечение одного пациента.

ВЫВОДЫ

1. У всех пациентов с хроническим болевым синдромом в области спины подтверждены клинически и визуализационно признаки нарушения функции на фоне дегенеративных изменений в позвоночнике, выражающиеся в ограничении подвижности, изменении статики, локальном повышении мышечного тонуса, наличии болевых точек и симптомов «натяжения».

2. Использование специфического метапрограммного опросника позволяет выделить группу пациентов с наличием таких характеристик мотивации, как избегание проблем и пассивность действий и, следовательно, наиболее нуждающихся в психотерапевтической коррекции.

3. У больных с хронической болью в спине был диагностирован как наиболее распространённый гипертимный тип акцентуации личности; именно эта группа наиболее успешно реагирует на психотерапевтические методики, что позволяет существенно повысить эффективность лечения.

4. Обучение пациентов методам саморегуляции и техникам миорелаксации является важной психотерапевтической составляющей в комплексе лечебных мероприятий при хронической дорсалгии.

5. Включение в комплекс лечебных мероприятий (кроме лекарственных средств) мягких методик мануальной терапии и НЛП оказалось наиболее эффективным для уменьшения выраженности нейропатического болевого синдрома и сокращения сроков лечения у больных основной группы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получении информации об изменениях в психологическом статусе пациентов с хроническим болевым синдромом в области спины, в комплексное обследование больных могут быть рекомендованы: шкала депрессий центра эпидемиологических исследований, тест на акцентуацию личности (К. Леонгард); шкала самооценки (Ч. Спилбергер); краткий болевой опросник; опросники для диагностики невропатической боли и специфический метапрограммный опросник.

2. Качество жизни пациентов с затяжным болевым синдромом в области спины не зависит от ее локализации. Самолечение с неконтролируемым приёмом лекарственных препаратов безрецептурного отпуска при данной патологии может снизить качество жизни и социальное функционирование пациентов.

3. Медикаментозное лечение хронической дорсалгии рекомендуется планировать под контролем врача, при этом нужно шире включать больным немедикаментозные методы: психотерапию, обучение саморегуляции и мягким методикам мануальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малахов И.С., Маслова H.H., Хамцова Е.И. Хроническая боль в спине и возможные психологические отклонения // Вестник Смоленской медицинской академии.-2005.-№3.-С.84-85.

2. Малахов И.С., Хамцова Е.И. Психологические аспекты болевых синдромов в практической неврологии II Актуальные проблемы современной неврологии: Сборник трудов научно-практической конференции.-Смоленск, 2005.-С.74-76.

3. Малахов И.С., Хамцова Е.И. Влияние психических факторов на формирование хронических болевых синдромов больных с дорсалгией // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов.-Ярославль, 2006.-С.219-220.

4. Малахов И.С., Хамцова Е.И. Психические факторы в формировании дорсалгий и влияние их на результаты лечения // Актуальные проблемы современной медицины: Сборник научных трудов. - Смоленск, 2007.-С.163-167.

5. Маслова H.H., Малахов И.С., Хамцова Е.И. Витамины группы В при обострении хронических болей в спине // Врач.-2009.-Т. J2.-C.43-44.

6. Перегонцева Н.В., Дехнич С.Н., Хамцова Е.И. Значение стандартов диагностики и лечения для оптимизации качества медицинской помощи пациентам с дорсопатнями // Бюллетень сибирской медицины: Научно-практический журнал .-2011 ,-№2.-С. 169-172.

7. Хамцова Е.И., Ивашкина A.A., Азаренко М.В. Особенности течения дорсалгий в зависимости от социального статуса пациентов // Вестник Смоленской медицинской академии.-2011.-№3.-С.38-40.

8. Хамцова Е.И., Маслова H.H., Малахов И.С. Терапия при затяжных вертеброгенных синдромах // Врач.-2011.-Т.5.-С.66-69.

9. Хамцова Е.И., Маслова H.H., Малахов И.С. Психологические особенности пациентов с хроническими болевыми синдромами в области спины И Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием.-Нижний Новгород, 2012.-С.418-419.

Ю.Эффективность применения комплексных витаминных препаратов у больных с хронической дорсопатией / H.H. Маслова, Е.И. Хамцова, И.С. Малахов и др. // Вестник Смоленской медицинской академии.-2011 .-№2.-С.76-78.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВНС - вегетативная нервная система

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГАМК — гамма-аминомасляная кислота

КР - компрессионная радикулопатия

КСГУ - компрессионный синдром, грудной уровень

КСПУ - компрессионный синдром, поясничный уровень

КСШУ - компрессионный синдром, шейный уровень

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ПИР - постизометрическая релаксация

ПНС - периферическая нервная система

РБС - рефлекторный болевой синдром

РСГУ - рефлекторный синдром, грудной уровень

РСПУ - рефлекторный синдром, поясничный уровень

РСШУ - рефлекторный синдром, шейный уровень

ЦНС - центральная нервная система

Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Печ. листов 1,0. Дата сдачи в печать 18.02.2015 г. Заказ № 988/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, пр-т Гагарина, 21. Тел.: (4812) 32-80-70