Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств
На правах рукописи УДК 616.89-085.214.22
АГАСАРЯН ЭММА ГЕОРГИЕВНА
Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств
14.01.06 - «Психиатрия»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2010
004601168
Работа выполнена в ГОУ ВПО « Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научный руководитель:
Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Цыганков Борис Дмитриевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Зайцев Вадим Петрович
доктор медицинских наук, профессор Егоров Борис Ефимович
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Минобрнауки
диссертационного совета Д 208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419, г. Москва, 1-ый Донской проезд, д. 43, корп. 5
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскою государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д 10а).
Автореферат разослан С01/ 2010 года
Учёный секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.
Защита состоится
2010 года в_часов на заседании
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Паническое расстройство (ПР) является в настоящее время широко распространённой патологией. По данным российских и зарубежных ученых оно встречается у 1,5-3%, а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения (Г.М.Дюкова, 1998; M.M.Weissman, 1997; R.C. Kessler, W.T. Chiu et al., 2005). Это заболевание связано с существенным снижением качества жизни и является частой причиной госпитализаций (W. Katon, 1996). Важно отметить, что проблема панического расстройства актуальна не только для психиатров, но и для клиницистов других специальностей. От 8 до 17% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с болями в грудной клетке, страдают паническим расстройством (M.S. Klinkman, 1994).
Традиционно паническое расстройство отечественными психиатрами расценивалось как нозологически неспецифическое. Ими справедливо отмечалось, что паническое расстройство может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении. В течение последних 5-6 лет в России под влиянием зарубежной психиатрии и внедрением МКБ -10 паническое расстройство стало выделяться в качестве самостоятельной диагностической единицы. Однако, такой подход, по мнению многих специалистов является нецелесообразным. В ряде последних исследований (Семке В.Я., Погосова И.И., 2002; Цыганков Б.Д., Арутюнова Э.Э., 2005; Цыганков Д.Б., 2009) была показана психопатологическая и нозологическая неоднородность панического расстройства и необходимость дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.
Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей. По данным, приведённом в обзоре V. Starcevic (2008), в течение полугода после прекращения психофармакотерапии у 35-37% пациентов ПР рецидивирует. Многими исследованиями показана эффективность психотерапии для лечения
больных ПР как в дополнение к психофармакотерапии, так и в качестве самостоятельного Merofla(Furukawa N.A., Watanabe N. et al., 2006).
На настоящее время в большинстве руководств предлагается использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (Дж. Барлоу, 2008). Эффективность данной методики высока, но она имеет свои ограничения. Рецидив ПР в течение 10 лет возникает у 30% пациентов. КБТ, хотя и является краткосрочной, всё же требует проведения 10-12 сеансов, которые желательно проводить примерно один раз в неделю.
В то же время, система помощи больным ПР в России не предусматривает столь длительного стационарного лечения и ограничена по времени, которое психотерапевт может уделить одному пациенту. В связи с этим актуален поиск методик, эффективность которых равна или выше чем КБТ, но которые более удобны в условиях стационарного лечения и требуют меньшего участия психотерапевта.
Стоит учитывать, что у пациентов с ПР выстраивается целая система паттернов поведения, направленных на предотвращение панических атак (ПА), которые часто затрудняют работу с этой группой больных (R. Cipper, С. Blaya et al., 2004). При лечении таких пациентов психотерапевты сталкиваются с активизацией как примитивных психологических защит, так и защитных механизмов высшего порядка (интеллектуализация, рационализация), на преодоление которых часто уходит длительное время. Известно, что эриксоновский гипноз (ЭГ) позволяет работать, минуя психологические защитные механизмы (С. Гиллиген, 2005). Многие авторы отмечают, что
труднокурабельные формы агорафобии с паническим расстройством являются проявлением конфликта между стремлением к самостоятельности и зависимости в межличностных отношениях (W. Fry, 1962; A. Goldstein, D. Chambless, 1978), который может особенно остро проявляться при сепарации детей от родителей.
В данном исследовании было выдвинуто предположение, что комбинация техник, применяемых в КБТ с методиками ЭГ позволит проводить эффективную терапию ПР в более короткие сроки, благодаря тому, что меньшее время будет уделяться работе, направленной на преодоление психологических защит, поддерживающих проблему. Кроме того, в данном исследовании использовалась гипотеза, что в ряде случаев эффективность терапии может быть значительно повышена путём работы с семьёй пациентов техниками системной семейной терапии.
Цель и задачи исследования: повышение эффективности терапии панических расстройств в стационарных условиях с учётом клинических особенностей панических атак и межприступного периода
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определение клинико-психопатологических особенностей панических атак и течения межприступного периода ПР , выделение клинических вариантов
2. Определение факторов, предшествующих развитию ПР
3. Разработка интегративного метода терапии ПР, основанного на техниках ЭГ, когнитивно-бихевиоральной и системной семейной терапии
4. Определение сравнительной эффективности фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией в динамике стационарного лечения
5. Определение стабильности эффекта фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в катамнезе
Научная новизна
В данном исследовании впервые описана методика терапии ПР при помощи техник ЭГ, апробированная на валидной группе пациентов. Данное
исследование является первым контролируемым исследованием, в котором на достаточной выборке оценивается эффективность терапии ПР методами эриксоновского гипноза и системной семейной терапии. Впервые при оценке эффективности терапии учитывались клиникопсихопатологические варианты течения межприступного периода. Впервые в отечественной психиатрии использовались такие разработанные специально для оценки эффективности психотерапии ПР опросники как индекс тревожной чувствигельности(А81-агше1у Sensitivity Index), опросник агорафобичских когниций (ACQ-agoraphobic cognitions questionary), опросник мобильности (mobility inventory- MI). В данном исследовании впервые в отечественной психиатрии оценивалась роль семейных кризисов в возникновении ПР.
Практическая значимость
В рамках данного исследования разработан метод, который повышает эффективность психотерапии в рамках комплексного лечения ПР на этапе стационарного лечения при меньшей продолжительности лечения, снижает частоту регоспитализаций и рецидивов, что имеет несомненное высокое практическое значении для психиатрии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитию панического расстройства у большинства пациентов предшествует воздействие провоцирующих факторов, таких как алкогольная интоксикация, семейные кризисы, психотравмирующие обстоятельства
2. У пациентов с паническим расстройством выделяется два типа течения межприступного периода: с преобладанием обсессивно-фобической и с преобладанием ипохондрической симптоматики
3. Для лечения панического расстройства комбинированная психофармакотерапия и психотерапия эффективнее психофармакотерапии. Интегративная психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее когнитивно-бихевиоральной.
4. Эффект комбинированной психофармакотерапии и психотерапии
стабильнее эффекта изолированной фармакотерапии. Применение
психотерапевтических методик в комплексном лечении панического расстройства снижает частоту регоспитализаций.
Личное участие автора
Автором было лично проведено клинико-психопатологическое и психометрическое исследования 120 пациентов с паническим расстройством в динамике, проводилась психотерапия 80 пациентам (40 пациентам - когнитивно-бихевиоральная терапия, 40 - разработанная автором интегративная психотерапия). Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику СКВ № 8 «Клиника Неврозов». Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в стационарных условиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXXI Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (работа заняла второе призовое место на конференции), Москва, 16-30 марта 2009 г.; 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "Охрана психического здоровья работающего населения России" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), на межкафедральном совещании психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО, психиатрии и наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 - в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы содержит 176 источников (из них 43 отечественных и 133 иностранных). Работа иллюстрирована 53 рисунками и 20 таблицами.
Материал и методы исследования
Исследование проводилось на базе кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ в СКБ № 8 Клиники Неврозов им. З.П. Соловьёва. Было обследовано 120 человек с паническим расстройством и агорафобией с паническим расстройством. Среди них было 85(70,8%) мужчин и 35(29,2 %) женщин. Средний возраст обследованных составил 31,3±4,7 л. Средняя длительность ПР составила 2,3±1,2 года.
Диагноз панического расстройства выставлялся на основе диагностических критериев руководства МКБ-10-и (Р41.0 - Паническое расстройство [эпизодическая пароксизмальная тревожность] и Р 40.01- агорафобия с паническим расстройством).
Основными методами исследования были: клинико-анамнестический с оценкой симптомов и синдромов в различные периоды заболевания, клинико-динамический с динамическим наблюдением за состоянием больного, клинико-катамнестический с отсроченной оценкой динамики клинических характеристик заболевания, психометрический, клинико-статистический с проведением математической обработки данных. Из психометрических методик в данном исследовании использовались отражающие динамику уровня тревоги (шкала
тревоги Гамильтона-НАИ-Б), тяжести панического расстройства (шкала тревоги и тревожных приступов Шихана-РААБ) , тяжесть агорафобии (опросник мобильности-М1). Кроме того, использовались опросники, применяемые в КБТ и позволяющие оценить выраженность катастрофических когниций (опросник агоарфобических когниций-АС(2) и тревожную сенситивность (индекс тревожной сенситивности-АБ!) в динамике лечения. Из исследования исключались пациенты с тяжёлыми соматическими заболеваниями, органическим поражением головного мозга, психотическими расстройствами в анамнезе, наличием на момент включения в исследование клинически выраженной депрессии.
На клиническом этапе исследования было выявлено наличие двух типов течения межприступного периода у больных ПР: с преобладанием обсессивно-фобической и ипохондрической симптоматики. Для большего удобства при разделении на подгруппы в зависимости от получаемой терапии и оценки её эффективности, в исследование было включено равное количество пациентов с обсессивно - фобической и ипохондрической симптоматикой. Пациенты каждой из этих клинических групп были слепым методом разделены на три подгруппы в зависимости от получаемой терапии: получавшие только психофармакотерапию (ФТ), психофармакотерапию в сочетании с когнитивно - бихевиоральной психотерапией (ФТ+КБТ), интегративную психотерапию в сочетании с психофармакотерапией (ФТ+ИТ). Эффективность методик терапии оценивалась как для больных ПР в целом, так и для каждой из клинических групп.
Все пациенты получали психофармакотерапию и неспецифическую терапию, включавшую физиотерапевтические процедуры и аутотренинг.
Психофармакотерапия была разработана на основании имеющихся данных об эффективности разных методов лечения. Она была основана на применении антидепрессантов. Чаще всего использовался анафранил. Его выбор в качестве препарата первой линии был связан с его показанной высокой эффективностью в терапии панического расстройства (V. Б1агсеук, 2008). Пациентам, которые плохо переносили анафранил (развивались побочные эффекты) или у которых
имелись указания в анамнезе на недостаточную эффективность терапии анафранилом назначались паксил (в дозе 40 мг) или ципралекс (в дозе 20 мг). Пациенты получали вышеописанную терапию в течение 40 дней пребывания в стационаре. После выписки рекомендовалось продолжение терапии в прежних дозировках в течение 4-6 месяцев и последующее постепенное снижение дозировок.
Когнитивно-бихевиоральная терапия проводилась оп схеме предложенной Д. Барлоу, М.Дж. Краско (терапия по контролю паники - panic control treatment) и включала 12 индивидуальных сессий.
Интегративная терапия была разработана путём модификации основных техник КБТ техниками эриксоновского гипноза и системной семейной терапии. В основу нами была положена когнитивно-бихевиоральная теория возникновения ПР, однако, основные техники КБТ были изменены. Задачами терапии было, как и в КБТ, было изменение «катастрофических когниций», снижение уровня тревожной сенситивности, снижение уровня тревоги в избегаемых ситуациях и постепенное преодоление агорафобии. Предложенная модель терапии была менее длительной и состояла из 8 сессий продолжительностью в 1 час.
В течение первых двух сессий пациенты получали опыт погружения в состояния «транса» и обучались техникам самогипноза. Особое внимание уделялось релаксации, использовались трансовые техники снижения уровня тревоги («медитация покоя» по М.Р. Гинзбургу, Е.Л. Яковлевой, 2008). Когнитивное реструктурирование проводилось при помощи техник ЭГ. Использовались различные косвенные внушения (большое внимание уделялось метафорам) Интероцептивная экспозиция, являющаяся одной из основных техник КБТ, также была модифицирована. В состоянии транса пациентам предлагалось воспроизводить отдельные ощущения, вызывающие тревогу и приводящие к развитию ПА. Если в КБТ пациентам предлагается совершать действия, которые могут приводить к возникновению телесных сенсаций, воспринимающихся как катастрофические, то в разработанном упражнении в состоянии транса пациенты
ю
воспроизводили телесное ощущение «погружаясь в ситуацию». Экспозиция in vivo осуществлялась в два этапа. Первый этап («трансовая экспозиция») был подготовительным и состоял в сеансах ЭГ, в процессе которых пациенты мысленно переживали ситуации, в которых чаще всего возникали приступы (у пациентов с агорафобией - ситуации, которые избегались), сохраняя ощущения спокойствия, которое достигалось путём применения специальных техник ЭГ, например, техники «безопасное место». Второй этап экспозиции
соответствовал предложенному в КБТ, однако, пациенты оказывались в фобических ситуациях самостоятельно (без участия терапевта). Проводилась одна сессия, на которой обсуждался опыт самостоятельной экспозиции.
В рамках интегративной модели терапии также как и в КБТ активно использовались домашние задания, в части из которых выполнялись упражнения по самогипнозу, а на более поздних стадиях терапии пациентам давались задания «трансовой» и по натурной экспозициям. Основные отличия предложенной методики интегративной терапии от когнитивно-бихевиоральной терапии отражены в табл. 1
Кроме того, в рамках интегративной психотерапии, тем пациентам, у которых выявлялась связь между переходными этапами жизненного цикла семьи возникновением панического расстройства проводилось 3-4 сессии системной семейной терапии.
Особое внимание уделялось изучению факторов, предшествующих развитию первой панической атаки. У подавляющего большинства пациентов развитие первых приступов паники было связано с воздействием пусковых факторов. У 32,5% пациентов первая паническая атака возникла на фоне алкогольной или наркотической интоксикации, этот тип провокации более характерен для мужчин. У 37,5 % возникновение панического расстройства было связано с прохождением через переходные этапы жизненного цикла семьи. Причём для женщин, было более характерным возникновение панических атак при сепарации их детей.
Таблица 1. Интегративная когнитивно-бихевиоральная терапия Различия в методиках проведения вмешательств.
Сессии КБТ ИТ
1 Вводная сессия. Выработка плана Вводная сессия. Выработка плана. Знакомство с ЭГ. «Транс». Обучение техникам самогипноза
2 Описание физиологических механизмов развития ПР Описание физиологических механизмов развития ПР. Обучение трансовым техникам релаксации («медитация покоя»)
3 Обучению управляемому дыханию
4 Когнитивное реструктурирование Трансы с активным использованием внушений, направленных на когнитивное реструктурирование и декатастрофизацию
5 Тоже То же
6 Тоже Трансовая интреоцептивная экспозиция
7 Интероцептивная экспозиция Тоже
8 Интероцептивная экспозиция в естественных условиях «Трансовая экспозиция»
9 Натурная экспозиция Обсуждение проведённой натурной экспозиции
10-12 Тоже
На фоне воздействия психотравмирующих обстоятельств панические атаки развивались у 21,7% пациентов, на фоне ятрогений у 11,3% пациентов.
По клинико-психопатологическим особенностям наблюдающихся расстройств обследованные были негомогенны. По преобладающим в структуре ПА симптомам их можно было разделить на три типа: с преобладанием ипохондрических переживаний (у 46- 38,3% пациентов), с преобладанием беспредметной паники (у 58 - 48,3%), с преобладанием деперсонализационно-дереализационных состояний (у 16-13,3% пациентов).
У большей части пациентов наблюдались аграфобические расстройства
разной степени выраженности. Кроме того, у всех пациентов наблюдалась
симптоматика межприступного периода, включавшая в себя обсессивно-фобические и ипохондрические расстройства
У пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами межприступного периода преморбидно чаще всего выявлялись психастенические (у 13-21,7%) и астеноневротические (у 35 из 60-58,3%) черты личности. После первой ПА и прохождения соматического обследования пациенты этой группы прекращали опасаться возможных соматических последствий перенесённых приступов паники. Однако, они опасались развития повторных панических атак, на предупреждение которых у них уходила значительная часть времени.
Мысли о возможности появления приступов, измерение АД у этих пациентов носили характер навязчивых, больные пытались бороться с ними
У пациентов с ипохондрическими расстройствами межприступного периода выявлялись психастенические (31- 51,7%), астеноневротические (у 1423,3% пациентов) и эпилептоидные (у 7 -17,7 % пациентов) черты личности. В течение всей жизни для большинства этих пациентов было характерным повышенное внимание к своему здоровью и физическому состоянию. У этих пациентов после развития первого приступа паники появлялся страх развития серьёзного соматического заболевания, первым проявлением которого, по их мнению, являлась ПА.
После прохождения обследования, пациенты на время успокаивались, достаточно скоро появлялись сомнения в компетентности и достаточной внимательности врача. Они были очень внимательны к своим соматическим ощущениям, стараясь уловить ранее незамеченные признаки соматического заболевания. В межприступном периоде пациенты этой группы часто ощущали необычные телесные сенсации, такие как боли в области сердца, головокружения,
ощущения «неполного вдоха», которые этими пациентами трактовались в ипохонодрнческом ключе.
Чаще всего ипохондрические переживания касались не одного конкретного заболевания, а целой группы патологий. Нельзя было говорить о непоколебимой убеждённости пациентов в наличии у них соматической патологии, однако, для них были характерны постоянные сомнения о возможно упущенном заболевании.
Агорафобическая симптоматика разной степени выраженности наблюдалась у большинства пациентов{79 из 120- 65,8 %)
Для оценки выраженности агорафобических переживаний нами также использовался опросник мобильности (М1).
У большинства пациентов агорафобические переживания были менее выражены или вовсе проходили в присутствии знакомых людей, чаще всего, значимого другого. Показатели М1 в одиночестве и в сопровождении статистически достоверно различались как при рассмотрении всех пациентов как единой группы, так и при разделении на клинические подгруппы.
Соотношение показателей М1 в одиночестве и в сопровождении было статистически достоверно выше у тех пациентов, у которых начало заболевания приходилось на переходные этапы жизненного цикла семьи (1,6±0,3 Ув 1,2±0,2; р<0,05).
Между группами пациентов с обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами межприступного периода не наблюдалось статистически значимых различий по уровню тревоги и депрессии, по показателям шкалы панических атак и приступов тревоги Шихана. Однако, между группами наблюдались значительные отличия по клиническим особенностям. В связи с малым объёмом выборок не представлялось возможным анализировать результаты каждого из трёх рассматриваемых видов терапии для клинически дифференцированных групп. Однако, для минимального искажения результатов,
группы были разделены таким образом, чтобы в каждой из них в равной степени были представлены пациенты с обсессивно-фобическими и ипохондрическими расстройствами межприступного периода.
Нами определялась как эффективность терапии в целом, оцениваемая при помощи шкалы панических атак и тревожных приступов Шихана (PAAS), шкалы тревоги Гамильтона (HARS), клиническим изменениям, показателям опросника мобильности (MI). Также нами оценивалась эффективность решения отдельных задач психотерапии, которые в группе КБТ+ФТ решались методиками терапии по контролю паники (Panic control treatment), а в группе ИТ+ФТ-модифицированными техниками с использованием методик ЭГ.
На момент выписки наблюдались значительные различия в уровне PAAS между группами. Наиболее низкие значения этого показателя выявлялись у пациентов, получавших фармакотерапию, комбинированную с интегративной терапией. Они статистически достоверно отличались от уровня PAAS у пациентов, получавших КБТ, комбинированную с ФТ (10,8±3,5 vs 14,3±5,2, р<0,05), и от этого показателя у пациентов, получавших только психофармакотерапию (10,8±3,5 vs 21,8±4,3, р<0,05).
Уровень тревоги по Гамильтону на момент окончания терапии не отличался между группами пациентов, получавших КБТ+ФТ и ИТ+ФТ (11,2±2,4 vs 11,4±2,1;р>0,05). Уровень тревоги у пациентов получавших только ФТ на момент окончания лечения был статистически достоверно выше, чем у пациентов получавших КБТ+ФТ (1б,3±1,9 vs 11,2±2,4; р<0,05) и ИТ+ФТ (16,3±1,9 vs 11,4±2,1; р<0,05).
Отсутствие изменений частоты ПА в результате лечения наблюдалось несколько чаще у пациентов, получавших только ФТ. Полное исчезновение ПА наблюдалось статистически достоверно чаще у пациентов, получавших ИТ+ФТ и КБТ+ФТ, чем у пациентов получавших только ФТ(табл. 2).
Таблица 2 Изменение частоты ПА в результате терапии в группах
ИТ+ФТ КБТ+ФТ ФТ
Полное исчезновение ПА 29(72,5%У 30(75,0%)3 18(45,0%)''2
Снижение частоты ПА 10(25,0%) 8(20,0%) 15(37,5%)
Отсутствие изменений 1(2,5%) 2(5,0%) 7(17,5%)
-статистически достоверные различия с группой ИТ+ФТ(р<0,05) 2'-статистически достоверные различия с группой КБТ+ФТ(р<0,05) 3-статистически достоверные различия с группой ФТ(р<0,05)
В начале терапии уровень ACQ не отличался между группами. В результате терапии некоторое снижение этого показателя наблюдалось во всех группах. Наименьшая редукция выраженности «агорафобических когниций» наблюдалась у пациентов, получавших психофармакотерапию. Её уровень статистически на момент окончания терапии статистически достоверно отличался от уровня ACQ у пациентов, получавших ИТ+ФТ(25,2±3,9 vs 17,3±2,4; р<0,05), и получавших КБТ+ФТ(25,2±3,9 vs 17,9±3,5; р<0,05). Между группами пациентов, получавших КБТ и ИТ в сочетании с ФТ, статистически значимых различий не наблюдалось( 17,9±3,5 vs 17,3±2,4; р>0,05).
Этот показатель отражает выраженность «катастрофических когниций» во время усиления тревожности. Согласно теории КБТ о возникновении ПР, эти когниции являются одним из основных звеньев патогенеза ПР . Высокие значения этого показателя отражают ряд неверных суждений, которые приводят к страху возникновения приступов (тревоге ожидания, являющейся неотъемлемой частью ПР), к избеганию ситуаций, в которых может возникнуть приступ, как потенциально опасных. Из полученных в данном исследовании данных видно, что в результате ФТ наблюдалось некоторое снижение уровня ACQ, которое, на наш
взгляд, связано со снижением частоты ПА и степени их выраженности, но не изменением отношения к самим приступам. У пациентов, получавших КБТ+ФТ, наблюдалось значительное снижение этого показателя. Это совпадает с данными многих исследований (Барлоу Дж, 2008). Одной из основных целей КБТ является изменение кататсрофических когниций, которое достигается путём когнитивного реструктурирования.
Особенно важным результатом представляется значительное изменение ACQ у пациентов, получавших ИТ+ФТ . Степень его редукция не отличалась от таковой при применении КБТ. Это говорит об эффективности используемых в рамках ИТ техник для изменения катастрофических когниций.
У пациентов, получавших только ФТ, наблюдалось минимальное изменение индекса тревожной чувствительности (на 12,7%). В группе пациентов, получавших ИТ+ФТ этот показатель снижался на 60,8%. А у пациентов, получавших КБТ+ФТ на 59,1%. На момент окончания терапии уровень ASI у пациентов, получавших только ФТ был статистически достоверно выше, чем у пациентов, получавших ИТ+ФТ (54,4±2,4 vs 23,2±4,2; р<0,05) и КБТ+ФТ (54,4±2,4 vs 25,1±3,0; р<0,05). Между группами пациентов, получавших ИТ+ФТ и КБТ+ФТ статистически достоверных различий не наблюдалось (23,2±4,2 vs 25,1±3,0; р>0,05).
Уровень индекса тревожной сенситивности отражает страх телесных ощущений, свойственный больным ПР. Высокий уровень тревожной сенситивности приводит к тому, что минимальные изменения физиологического состояния могут приводить к усилению тревоги и развитию ПА. В рамках КБТ его изменение происходит в результате интероцептивной экспозиции. В рамках ИТ+ФТ для достижения этой цели нами была разработана техника «трансовой интероцептивной» экспозиции. . В ряде исследований показана корреляция уровня ASI и прогноза ПР(С.1. Benitez, Shea М.Т. et al., 2009).
Группы также значительно различались по степени редукции агорафобии, достигнутой в процессе терапии. Наиболее выраженное её снижение наблюдалось у пациентов, получавших ИГ+ФТ, наименее выраженное - у пациентов, которые получали только фармакотерапию. У пациентов группы ИТ+ФТ на момент окончания терапии показатель опросника мобильности в одиночестве был статистически достоверно ниже, чем у пациентов получавших КБТ+ФТ (36,2±1,8 vs 42,3±2,9; р <0,05).Только в группе пациентов получавших ИТ+ФТ показатели опросника мобильности на момент окончания терапии в сопровождении(М1с) и в одиночестве(Мю) практически не отличались. В группе КБТ + ФТ Mio был на 23,4% выше, чем Míe. А в группе ФТ Mio был на 28,5% выше, чем Míe.
Эти различия связаны со значительным влиянием внутрисемейных отношений на развитие и течение ПР. В ряде случаев необходимость сопровождения значимьм другим является важным компонентом в под держании гомеостаза семейной системы. На наш взгляд, в этих случаях только непосредственная работа с семьёй может помочь изменить этот дисфункциональный паттерн. В рамках ИТ в тех случаях, где , предполагалось, что больной ПР является идентифицированным пациентом и его заболевание играет важную роль в поддержании гомеостаза семейной системы, нами применялись в дополнение к другим техникам ИТ методики семейной терапии, направленные на выработку более адаптивных моделей взаимодействий. Именно использование этих техник позволило снизить потребность в сопровождении, что отражает изменение соотношения индексов мобильности.
Нами проводилась оценка стабильности полученного эффекта терапии при помощи катамнестическое исследования через 6 мес., 1 год и 1,5 года. Доля пациентов, которым было проведено катамнестическое обследование в группах отражена в таблице 3.
Таблица З.Доля пациентов, доступных катамнестическому обследованию в группах
ИТ+ФТ КБТ+ФТ ФТ
6 мес. 32(80,0%) 34(85,0%) 31(77,5%)
1 год 29(72,5%) 30(75,0%) 28(70,0%)
1,5 года 26(65,0%) 25(62,5%) 26(65,0%)
В течение 6 месяцев после выписки был повторно госпитализирован 1 пациент из группы ФТ. Из групп ИТ+ФТ и КБТ+ФТ за первые полгода катамнеза повторно госпитализированных пациентов не было.
В течение 1 года после выписки было повторно госпитализировано 7 пациентов из группы ФТ. Это составило 25,0% от общего числа пациентов этой группы, сведения о которых удалось получить. В группе ИТ+ФТ был госпитализирован 1 человек (3,45%) и в группе КБТ+ФТ 1 пациент (3,33%). В группе пациентов ФТ частота регоспитализаций через год после выписки была статистически достоверно выше, чем в группе ИТ+ФТ и КБТ+ФТ. Через 1,5 года после выписки повторно были госпитализированы 2 человека из группы ИТ+ФТ (7,7%), 3 из группы КБТ+ФТ-12,0% и 12 из группы ФТ-46,2%. Уровень повторных регоспитализаций был статистически достоверно выше у пациентов в группе ФТ, чем в двух других группах. Важным является вопрос о возможности прекращения фармакотерапии ПР. Согласно данным ряда исследований, после прекращения фармакотерапии, у многих пациентов возникает рецидив ПР, что приводит к необходимости повторного назначения препаратов(У. Б1агсеу1с, 2008).
Нами оценивалась доля пациентов, которые через год после выписки из стационара, не принимали психотропных препаратов и находились в ремиссии ПР. Среди пациентов, проходивших ИТ+ФТ, их было 20 (68,9%), КБТ+ФТ- 21 (70,0%), ФТ - 6 (21,4%). Как у пациентов группы ИТ+ФТ так и группы КБТ+ФТ достоверно чаще, чем у пациентов группы ФТ, наблюдалось состояние ремиссии после прекращения ФТ.
Таким образом, применение психотерапии в рамках комплексной терапии ПР способствовало сохранению ремиссии при прекращении фармакотерапии, что является важным для данной 1руппы пациентов.
Выводы:
1. По структуре паники выделено три варианта панических атак: .наиболее часто встречаются приступы с преобладанием беспредметной паники, несколько реже - с ипохондрическими переживаниями, наименее распространены панические атаки с деперсонализационно дереализационными переживаниями. У больных с паническим расстройством без выраженных аффективных нарушений выявляется два клинических типа течения межприступного периода (без учёта агорафобических расстройств): с преобладанием обсессивно-фобических расстройств и с преобладанием ипохондрических расстройств. У пациентов с ипохондрическими расстройствами более выражена агорафобия, чем у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами
2. Развитию панического расстройства у большинства пациентов (85,0?о) предшествует воздействие пусковых факторов. У 32,5% пациентов первая паническая атака провоцируется алкогольной или наркотической интоксикацией, на фоне воздействия психотравмирующих обстоятельств панические атаки развиваются у 21,7% пациентов, на фоне ятрогений у 11,3% пациентов.
3. Применение психотерапевтических методик повышает эффективность психофармакотерапии панического расстройства.
3.1 При комплексной терапии (с применением психотерапевтических методик) в сравнении с психофармакотерапией наблюдается более выраженная редукция как симптоматики самого панического расстройства, так и симптоматики межприступного периода. Применение комплексной терапии приводит к более выраженной
редукции агорафобической симптоматики, чем применение психофармакотерапии.
3.2 Интегративная психотерапия так же эффективна как когнитивно-бихевиоральная для решения таких задач терапии панического расстройства как когнитивное реструктурирование и снижение тревожной чувствительности.
3.3 Интегративная терапия эффективнее когнитивно-бихевиоральной по степени снижения выраженности агорафобической симптоматики и редукции симптомов панического расстройства на момент окончания терапии. В то же время, интегративная психотерапия менее продолжительна и более удобна для проведения в условиях стационара, чем когнитивно-бихевиоральная
4. Применение психотерапевтических методик в системе комплексной терапии приводит к увеличению стабильности эффекта лечения в сравнении с психофармакотерапией. Среди пациентов, которым проводилась только психофармакотерапия, в течение года повторно госпитализируются 25,0% пациентов, в группе получавших интегративную психотерапию-3,45%, в группе получавших когнитивно-бихевиоральную психотерапию-3,33%.
Практические рекомендации
1. При лечении панического расстройства в рамках комплексной терапии целесообразно применение психотерапевтических методик
2. Необходимо оценивать условия возникновения панического расстройства и в случае его связи с переходными этапами жизненного цикла семьи проводить семейную психотерапию
3. Рекомендуется использовать опросник агорафобических когниций и индекс тревожной чувствительности для определения ощущений, работа с которыми будет проводиться в рамках психотерапии
4. На стационарном этапе лечения панического расстройства рекомендуется использовать предложенную модель интегративной терапии
Список работ опубликованных по теме диссертации
1. Цыганков Д.Б., Агасарян Э.Г., Терехова Д.А. Клинико-патогенетические и терапевтические аспекты панического расстройства у больных хроническим алкоголизмом (обзор) //Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С. Корсакова, Приложение «Алкоголизм».- 2007. - № 1,- С. 63-71.
2. Агасарян Э. Г., Цыганков Д. Б., Терехова Д. А. (Москва) Эпидемиология, патогенетические факторы, клиническая картина и терапия панического расстройства на фоне хронической алкогольной болезни (по данным зарубежной литературы)// Сибирский вестник психиатрии и наркологии.- 2007.- № 3(46). - С. 67-69.
3. Цыганков Д.Б., Малыгин В.Л., Агасарян Э.Г. Сравнительный анализ использования психологических защит у больных алкоголизмом и паническим расстройством// Психическое здоровье. -2008. - № 4(23).- С. 45-49
4. Цыганков Д.Б., Малыгин B.JL, Агасарян Э.Г. , Цыганков Б.Д.
, Психологические защиты у больных алкоголизмом и паническим
расстройством/Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2008.- №11. - С. 96-97
5. Д. Б. Цыганков, Д. А. Терехова, Э. Г. Агасарян . Клинические варианты формирования панического расстройства на фоне хронического алкоголизма // Наркология.-2008. - № 7.- С. 57-64
6. Д. Б. Цыганков, Д. А. Терехова, Э. Г. Агасарян. Трудовая дезадаптация больных паническим расстройством с агорафобией //Сибирский вестник психиатрии и наркологни.-2009.- № 4. - С. 36-44
7. Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б. Психотерапия в рамках комплексной терапии панического расстройства с агорафобией на этапах стационарного лечения//Сборник материалов XXXI Итоговой конференции молодых учёных МГМСУ - Москва,- 2009,- С. 7-9
8. Агасарян Э.Г., Цыганков Д.Б. Интегративная психотерапия// Психическое здоровье. -2009.- № 3(46).- С 17-20
Заказ № 193. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Агасарян, Эмма Георгиевна :: 2010 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Актуальность проблемы.
Цель и задачи исследования:.
Научная новизна.
Практическая значимость.д
Основные положения, выносимые на защиту.
Личное участие автора.ю
Введение диссертации по теме "Психиатрия", Агасарян, Эмма Георгиевна, автореферат
Апробация работы.ю
Публикации.и
Объем и структура работы.и
Глава 1. Обзор литературы.12
1.1 История и терминология.12
1.2 Эпидемиология.14
1.4 Психофармакотерапия панического расстройства.18
1.4.1 Сравнительная эффективность различных групп препаратов. 18
1.4.2 Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в терапии панического расстройства.21
1.4.3 ТЦА в терапии ПР.22
1.4.4 иМАО в терапии ПР.22
1.4.5 Бензодиазепины в терапии ПР.23
1.4.6 Применение других препаратов для терапии ПР.24
1.4.6 Общие недостатки психофармакотерапии ПР.25
1.5 Когнитивно -бихевиоральная психотерапия панического расстройства.26
1.6 Другие психотерапевтические методики в терапии ПР.29
1.7 Сравнение эффективности психотерапии и фармакотерапии.31
1.8 Эффективность комбинированной психотерапии и фармакотерапии.32
1.9 Эриксоновский гипноз.34
Заключение.36
Глава 2. Материал и методы.37
2.1 Критерии включении и материал исследования.37
2.2 Дизайн исследования.42
2.3 Методы исследования.48
Глава 3. Клинико-психопатологические особенности пациентов с паническим расстройством.52
3.1 Факторы, предшествующие развитию панического расстройства. 53
3.2 Клинико-психопатологические особенности панических атак.57
3.3. Особенности психопатологической симптоматики межприступного периода.6о
3.4 Агорафобическая симптоматика.75
Глава 4. Сравнительная эффективность изучаемых методов терапии.80
4.1 Динамика состояния у пациентов, получавших только психофармакотерапию (ФТ).81
4-2 Динамика состояния у пациентов, получавших когнитивнобихевиоральную терапию, комбинированную с психофармакотерапией (КБТ+ФТ).86
4.4 Сравнительная эффективность терапии в группах.101
4. 5 Результаты катамнестического исследования.114
Выводы.134
Список литературы.137
Приложение № 1.154
Приложение № 2.156
Приложение № 3.157
Список сокращений
АД- артериальное давление
БДЗ - бензодиазепины иМАО — ингибиторы моноаминооксидазы
ИТ - интегративная психотерапия
КБТ - когнитивно-бихевиоральная терапия
КТ- когнитивная терапия
ПА - паническая атака
ПР - паническое расстройство
СИОЗС- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТЦА - трициклические антидепрессанты
ФТ - психофармакотерапия
ACQ -опросник агорафобических когниций
ASI-индекс тревожной чувствительности
MIc-показатели опросника мобильности в ситуациях, когда пациент находится в сопровождении
Mio-показатели опросника мобильности в ситуациях, когда пациент находится в одиночестве MI-опросник мобильности
PAAS-шкала панических атак и тревожных приступов Шихана
Введение
Актуальность проблемы
Паническое расстройство (ПР) является в настоящее время широко распространённой патологией. По данным российских и зарубежных ученых оно встречается у 1,5-3%, а его подпороговые формы регистрируются у 910% взрослого населения (Г.М.Дюкова, 1998; M.M.Weissman, 1997; R.C. Kessler, W.T. Chiu et al., 2005). Это заболевание связано с существенным снижением качества жизни и является частой причиной госпитализаций (W. Katon, 1996). Важно отметить, что проблема панического расстройства актуальна не только для психиатров, но и для клиницистов других специальностей. От 8 до 17% пациентов, обращающихся за медицинской помощью в связи с болями в грудной клетке, страдают паническим расстройством (M.S. Klinkman, 1994 ).
Традиционно паническое расстройство отечественными психиатрами расценивалось как нозологически неспецифическое. Ими справедливо отмечалось, что паническое расстройство может наблюдаться не только при неврозах, но и при аффективных расстройствах (депрессиях), различных формах шизофрении. В течение последних 5-6 лет в России под влиянием зарубежной психиатрии и внедрением МКБ -10 паническое расстройство стало выделяться в качестве самостоятельной диагностической единицы. Однако, такой подход, по мнению многих специалистов является нецелесообразным. В ряде последних исследований (Семке В.Я., Погосова И.И., 2002; Цыганков Б.Д., Арутюнова Э.Э., 2005; Цыганков Д.Б., 2009) была показана психопатологическая и нозологическая неоднородность панического расстройства и необходимость дифференцированного подхода при терапии различных клинических форм.
Терапия панического расстройства связана с целым рядом трудностей. По данным, приведённом в обзоре V. Starcevic (2008), в течение полугода после прекращения психофармакотерапии у 35-37% пациентов ПР рецидивирует. Многими исследованиями показана эффективность психотерапии для лечения больных ПР как в дополнение к психофармакотерапии, так и в качестве самостоятельного метода(Ригака\уа N.A., Watanabe N. et al., 2006).
На настоящее время в большинстве руководств предлагается использование когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) (Дж. Барлоу, 2008). Эффективность данной методики высока, но она имеет свои ограничения. Рецидив ПР в течение 10 лет возникает у 30% пациентов. КБТ, хотя и является краткосрочной, всё же требует проведения 10-12 сеансов, которые желательно проводить примерно один раз в неделю.
В то же время, система помощи больным ПР в России не предусматривает столь длительного стационарного лечения и ограничена по времени, которое психотерапевт может уделить одному пациенту. В связи с этим актуален поиск методик, эффективность которых равна или выше чем КБТ, но которые более удобны в условиях стационарного лечения и требуют меньшего участия психотерапевта.
Стоит учитывать, что у пациентов с ПР выстраивается целая система паттернов поведения, направленных на предотвращение панических атак (ПА), которые часто затрудняют работу с этой группой больных (R. Cipper, С. Blaya et al., 2004). При лечении таких пациентов психотерапевты сталкиваются с активизацией как примитивных психологических защит, так и защитных механизмов высшего порядка (интеллектуализация, рационализация), на преодоление которых часто уходит длительное время. Известно, что эриксоновский гипноз (ЭГ) позволяет работать, минуя психологические защитные механизмы (С. Гиллиген, 2005). Многие авторы отмечают, что труднокурабельные формы агорафобии с паническим расстройством являются проявлением конфликта между стремлением к самостоятельности и зависимости в межличностных отношениях (W. Fry,
1962; A. Goldstein, D. Chambless, 1978), который может особенно остро проявляться при сепарации детей от родителей.
В данном исследовании было выдвинуто предположение, что комбинация техник, применяемых в КБТ с методиками ЭГ позволит проводить эффективную терапию ПР в более короткие сроки, благодаря тому, что меньшее время будет уделяться работе, направленной на преодоление психологических защит, поддерживающих проблему. Кроме того, в данном исследовании использовалась гипотеза, что в ряде случаев эффективность терапии может быть значительно повышена путём работы с семьёй пациентов техниками системной семейной терапии.
Цель и задачи исследования: повышение эффективности терапии панических расстройств в стационарных условиях с учётом клинических особенностей панических атак и межприступного периода
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Определение клинико-психопатологических особенностей панических атак и течения межприступного периода ПР , выделение клинических вариантов
2. Определение факторов, предшествующих развитию ПР
3. Разработка интегративного метода терапии ПР, основанного на техниках ЭГ, когнитивно-бихевиоральной и системной семейной терапии
4. Определение сравнительной эффективности фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в комбинации с фармакотерапией в динамике стационарного лечения
5. Определение стабильности эффекта фармакотерапии, когнитивно-бихевиоральной терапии в комбинации с фармакотерапией, интегративной психотерапии в катамнезе
Научная новизна
В данном исследовании впервые описана методика терапии ПР при помощи техник ЭГ, апробированная на валидной группе пациентов. Данное исследование является первым контролируемым исследованием, в котором на достаточной выборке оценивается эффективность терапии ПР методами эриксоновского гипноза и системной семейной терапии. Впервые при оценке эффективности терапии учитывались клиникопсихопатологические варианты течения межприступного периода. Впервые в отечественной психиатрии использовались такие разработанные специально для оценки эффективности психотерапии ПР опросники как индекс тревожной чувствительности(А81-anxiety Sensitivity Index), опросник агорафобичских когниций (ACQ-agoraphobic cognitions questionary), опросник мобильности (mobility inventory-Mi). В данном исследовании впервые в отечественной психиатрии оценивалась роль семейных кризисов в возникновении ПР.
Практическая значимость
В рамках данного исследования разработан метод, который повышает эффективность психотерапии в рамках комплексного лечения ПР на этапе стационарного лечения при меньшей продолжительности лечения, снижает частоту регоспитализаций и рецидивов, что имеет несомненное высокое практическое значении для психиатрии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Развитию панического расстройства у большинства пациентов предшествует воздействие провоцирующих факторов, таких как алкогольная интоксикация, семейные кризисы, психотравмирующие обстоятельства
2. У пациентов с паническим расстройством выделяется два типа течения межприступного периода: с преобладанием обсессивно-фобической и с преобладанием ипохондрической симптоматики
3. Для лечения панического расстройства комбинированная психофармакотерапия и психотерапия эффективнее психофармакотерапии. Интегративная психотерапия на стационарном этапе по ряду показателей эффективнее когнитивно-бихевиоральной.
4. Эффект комбинированной психофармакотерапии и психотерапии стабильнее эффекта изолированной фармакотерапии. Применение психотерапевтических методик в комплексном лечении панического расстройства снижает частоту регоспитализаций.
Личное участие автора
Автором было лично проведено клинико-психопатологическое и психометрическое исследования 120 пациентов с паническим расстройством в динамике, проводилась психотерапия 80 пациентам (40 пациентам — когнитивно-бихевиоральная терапия, 40 — разработанная автором интегративная психотерапия). Проведена статистическая обработка и анализ полученных данных.
Внедрение
Результаты диссертационной работы внедрены в практику СКБ № 8 «Клиника Неврозов». Разработанные практические рекомендации могут быть использованы в работе психиатров, психотерапевтов, клинических психологов в стационарных условиях.
Апробация работы
Основные положения диссертации были обсуждены и доложены на XXXI
Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (работа заняла второе призовое место на конференции), Москва, 16-30 марта 2009 г.; 7-ой Конференции Международной Ассоциации неотложной психиатрии. Женева, февраль 2009, Всероссийской конференции "Охрана психического здоровья работающего населения России" (Кемерово, 16-17 апреля 2009 года), на межкафедральном совещании психиатрии, наркологии и психотерапии
ФПДО, психиатрии и наркологии, психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии МГМСУ.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 6 - в рецензируемых ВАК Минобразования России для публикации материалов диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы содержит 176 источников (из них 43 отечественных и 133 иностранных). Работа иллюстрирована 53 рисунками и 20 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Интегративная психотерапия в комплексном лечении панических расстройств"
Выводы:
1. По структуре паники выделено три варианта панических атак: .наиболее часто встречаются приступы с преобладанием беспредметной паники, несколько реже - с ипохондрическими переживаниями, наименее распространены панические атаки с деперсонализационно - дереализационными переживаниями. У больных с паническим расстройством без выраженных аффективных нарушений выявляется два клинических типа течения межприступного периода (без учёта агорафобических расстройств): с преобладанием обсессивно-фобических расстройств и с преобладанием ипохондрических расстройств. У пациентов с ипохондрическими расстройствами более выражена агорафобия, чем у пациентов с обсессивно-фобическими расстройствами
2. Развитию панического расстройства у большинства пациентов (85,0%) предшествует воздействие пусковых факторов. У 32,5% пациентов первая паническая атака провоцируется алкогольной или наркотической интоксикацией, на фоне воздействия психотравмирующих обстоятельств панические атаки развиваются у 21,7% пациентов, на фоне ятрогений у 11,3% пациентов.
3. Применение психотерапевтических методик повышает эффективность психофармакотерапии панического расстройства.
3.1 При комплексной терапии (с применением психотерапевтических методик) в сравнении с психофармакотерапией наблюдается более выраженная редукция как симптоматики самого панического расстройства, так и симптоматики межприступного периода. Применение комплексной терапии приводит к более выраженной редукции агорафобической симптоматики, чем применение психофармакотерапии.
3.2 Интегративная психотерапия так же эффективна как когнитивно-бихевиоральная для решения таких задач терапии панического расстройства как когнитивное реструктурирование и снижение тревожной чувствительности.
3.3 Интегративная терапия эффективнее когнитивно-бихевиоральной по степени снижения выраженности агорафобической симптоматики и редукции симптомов панического расстройства на момент окончания терапии. В то же время, интегративная психотерапия менее продолжительна и более удобна для проведения в условиях стационара, чем когнитивно-бихевиоральная
4. Применение психотерапевтических методик в системе комплексной терапии приводит к увеличению стабильности эффекта лечения в сравнении с психофармакотерапией. Среди пациентов, которым проводилась только психофармакотерапия, в течение года повторно госпитализируются 25,0% пациентов, в группе получавших интегративную психотерапию-3,45%, в группе получавших когнитивно-бихевиоральную психотерапию-3,33%.
Практические рекомендации
1. При лечении панического расстройства в рамках комплексной терапии целесообразно применение психотерапевтических методик
2. Необходимо оценивать условия возникновения панического расстройства и в случае его связи с переходными этапами жизненного цикла семьи проводить семейную психотерапию
3. Рекомендуется использовать опросник агорафобических когниций и индекс тревожной чувствительности для определения ощущений, работа с которыми будет проводиться в рамках психотерапии
4. На стационарном этапе лечения панического расстройства рекомендуется использовать предложенную модель интегративной терапии
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Агасарян, Эмма Георгиевна
1. Агамагомедова И.Н. Комбинированная терапия панического расстройства и агорафобии (фармакотерапия и когнитивно-поведенческая психотерапия). Автореф. канд. мед. наук. Москва, 2008-23 с.
2. Арутюнова Э.Э. Клинические особенности панических атак и пути их коррекции. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2006-159 с.
3. Банщиков В.М., Невзорова Т.А., Березин Ф.Б. К динамике и патогенезу психопатологической симптоматики диэнцефальных поражений //Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1964. - Т. 64. - С 1521-1527.
4. Барлоу Д. Клиническое руководство по психическим расстройствам. -3-е изд.- Спб.: Питер, 2008.-912 с.
5. Бобров А.С. Эндогенная депрессия. - Иркутск, 2001.-384 с.
6. Вейн A.M., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистые пароксизмы (клиника, патогенез, лечение). М.: Медицина, 1971. - 154 с.
7. Вейн A.M., Воробьева О.В., Дюкова Г.М. Нейрофизиологические аспекты патогенеза панических атак //Тревога и обсессии. М., 1998.
8. Вейн A.M., Дюкова Г.М., Воробьёва О.В., Данилов А.Б. Панические атаки.Издательство «Эйдос-Медиа».- 2004
9. Вертоградова О.П., Довженко Т.В., Мельникова Т.С. Депрессии и панические расстройства //XII съезд психиатров России, 1-4 ноября 1995 г. (материалы съезда). М., 1995. - С. 245-246.
10. Вознесенская Т.Г., Синячкин М.С. Неоднородность панических атак (нейрофизиологическое исследование) //Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 326-327.
11. Волошин В.М., Сперанская О.И., Ерохина С.В. Структура и терапевтическая динамика психовегетативных нарушений присоматоформной вегетативной дисфункции //XII съезд психиатров России, 1 -4 ноября 1995 г. (материалы съезда). М., 1995. - С. 193-196.
12. Гиллиген Ст. Терапевтические трансы. Руководство по эриксоновской гипнотерапии. / М.- Класс. 2005 г.- 416 с
13. Гинзбург М.Р. , Яковлева Е.Л. Эриксоновский гипноз: систематический курс. М.:изд-во МПСИ.-2008.-312 с.
14. Гулямов М.Г., Мамашарипов М.Д. Особенности клиники и терапии кар-диофобического синдрома у больных неврозами //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Душанбе, 1991. - С. 22-24.
15. Довженко Т.В. Кардиофобический синдром: Дисс. . канд. мед. наук. -М, 1991.-203 с.
16. Дюкова Г.М. Вегетативные пароксизмы //Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика /Под ред. A.M. Вейна М.: Медицинское информационное агентство, 1998. - С. 121-170.
17. Кажаров М.Х. Структура навязчивостей при различных типах депрессий //Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). Сб. науч. трудов. М., 1984. - С. 134-138.
18. Калинин В. В. Препарат ксанакс (альпразолам). применение в клинической практике//Соц. и клинич. психиатрия .1993- Т.З. №1.- С. 132139
19. Калинин В. В. Клинико-психопатологические характеристики больных с паническими расстройствами и эффективность терапии кломипрамином.// Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова . 1993. Т.93. №6. С. 4650
20. Калинин В. В. Применение препарата паксил для лечения больных с паническим расстройством// Рос. психиатр, журн .- 1998.- №6. С. 59-63
21. Карвасарский Б.Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина,1990.-576 с.
22. Колюцкая Е.В., Гушанский И.Э. Тревожно-фобические расстройства сявлениями агорафобии при вялотекущей шизофрении (некоторые аспекты138психопатологии и типологической дифференциации) //Тревога и обсессии. -М., 1998.-С. 97-112.
23. Концевой В.А. Транзиторные приступы при периодической форме шизофрении // Журнал невропатол. и психиатр, им С.С. Корсакова. 1965. -Т. 65,Вып.8.-С. 1232-1238.
24. Менделевии В.Д. Психопатология климакса. Издательство Казанского университета, 1992. - 167 с.
25. Мыслицкая JI.K. Об одном своеобразном феномене алкогольного абстинентного синдрома//Актуальные вопросы накрологии. Тез. Докл. Всес. Симпоз. Психиатров (Душанбе, 25-27 сентября 1984 г.)- Душанбе, 1984.-С. 50-52
26. Нардонэ Дж. Страх, паника, фобия: краткосрочная терапия.: М.:Психотерапия, 2008.-352 с.
27. Нелюбова Т.А. Эмоционально-вегетативные кризы и личностные реакции при них в клинике пограничных состояний: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Фрунзе, 1976. - 19 с.
28. Панкова О.Ф. Клиника и особенности динамики вегетативных кризов у больных с невротическими расстройствами //Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. 1983,-т. 83.-№ 11.-С. 1681-1686
29. Ротштейн Г.А. Ипохондрическая шизофрения. М., 1961. - 138 с.
30. Сандомирский М.Е. Психосоматика и телесная психотерапия: практическое руководство.-М.: Независимая фирма «Класс», 2007.-592 с.
31. Семке В.Я., Погосова И.А., Погосов А.В. Панические расстройства (клиника, факторы риска, лечение).-Томск: Изд-во Том. Ун-та, 2003.-191 с.
32. Семке В.Я. Клиническая динамика и терапия кардиофобии. //Тревога и обсессии. М., 1998.-е. 352-353
33. Сергеев И.И., Шмилович А.А., Бородина Л.Г. Условия манифестации, клинико-динамические закономерности и феноменология фобических расстройств //Тревога и обсессии. М., 1998. - С. 78-96.
34. Соколов М.Ю. Кардиофобический синдром в структуре абстинентных и сосудистых расстройств //Проблемы синдромообразования в психиатрической клинике. Сб. науч. трудов. JL, 1987. - С. 70-73.
35. Сторожакова Я.А. Психические расстройства пограничного уровня у больных с поражением митрального клапана во внебольничной психиатрической практике: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1989
36. Суворов А.К. Дифференциально-диагностические критерии раптоидных состояний в манифесте соматизированных депрессий //Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике (вопросы диагностики и терапии). Сб. науч. трудов. М., 1984. - С. 83-89
37. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д. Лечение антидепрессантом леривоном головных болей напряжения и вегетативных кризов // Журнал невропатол. и психиатр, им. С.С. Корсакова. -1996. Т. 96, № 3. - С. 58-62.
38. Фуфина Н.К. Эффективность применения седуксена и френолона для лечения кардиофобического синдрома у больных шизофренией. //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Душанбе, 1991. - С. 62-64.
39. Черников А.В. Системная семейная терапия: Интегративная модель диагностики. — Изд. 3-е, испр. и доп. М.: Независимая фирма "Класс", 2001. — 208 с.
40. Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболеваниях. М.: Медицина, 1972. - 279 с.
41. Цыганков Д.Б. Клинико-психологические особенности больных с паническими расстройствами в структуре алкогольной болезни и дифференцированные стратегии их терапии.-дисс. докт. мед. наук.-с.
42. Цыганков Б.Д., Арутюнова Э.Э. Панические атаки и их коррекция // Российский медицинский журнал.- 2007.- N 1.-С. 19-22
43. Япко М. Введение в гипноз. Введение в гипноз. Практическое руководство. Методическое пособие для слушателей курса «Психотерапия». М.: Центр психологической культуры, 2002, 191 с.
44. АРА. American Psychiatric Association. 1998. Practice guidelines for the treatment of patients with panic disorder. Am J Psychiatry, 155(Suppl5). P.1-34.
45. CPA. Canadian Psychiatric Association. 2006. Clinical practice guidelines.Management of anxiety disorders. Can J Psychiatry, 51 (8 suppl 2): 9S— 91S.
46. Addis ME, Hatgis C, Krasnow AD, Jacob K, Bourne L, Mansfield A. Effectiveness of cognitive—behavioral treatment for panic disorder versus treatment as usual in a managed care setting.// J Consult Clin Psychol.- 2004- № 72(4).- P.625-35.
47. Arch J.J., Craske M.G. Implications of naturalistic use of pharmacotherapy in CBT treatment for panic disorder. //Beh. Res. Ther.- 2007.-№ 45,- P. 14351447
48. Bakker A, van Balkom AJ, Spinhoven P, et al. 2002. SSRIs vs. TCAs in the treatment of panic disorder: a meta-analysis.// Acta Psychiatr Scand.-2002.-№ 106.-P. 163-7.
49. Ballenger J. С Comorbidity of panic and depression: implications for clinical management// Int. Clin. Psychopharmacol.- 1998,- vol. 13, №4.- S. 13-17.
50. Ballenger J.C., Wheadon D.E., Steiner M., Bushnell W., Gergel LP. Double-blind, fixed-dose, placebo-controlled study paroxetine in the treatment of panic disorder.// Am J Psychiatry.- 1998.-№ 155.-P. 36-42
51. Ballenger JC. Clinical guidelines for establishing remission in patients withdepression and anxiety.// J Clin Psychiatry.-№ 60(Suppl 22).- P.29-34.141
52. Bandelow В., Behnke K., Lenior S. et al. Sertraline versus paroxetine in the treatment of panic disorder: an acute, double-blind noninferiority comparison.// J. Clin. Psychiatry.-2004.-№ 65.-P. 405-413
53. Barlow D.H. Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic. New York. Guilford Press 1988
54. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, et al.Cognitive-behavioral therapy, imipramine, or their combination for panic disorder: a randomized controlled trial. //JAMA. -2000.-№ 283.- P. 2529-36.
55. Benftez CI, Shea MT, Raffa S, Rende R, Dyck IR, Ramsawh HJ, Edelen MO, Keller MB. Anxiety sensitivity as a predictor of the clinical course of panic disorder: a 1-year follow-up study//. Depress Anxiety.- 2009.-№ 26(4). P. 33542.
56. Bisaga A, Katz JL, Antonini A, Wright CE, Margouleff C, Gorman JM, Eidelberg D. Cerebral glucose metabolism in women with panic disorder.// Am J Psychiatry. -1998.-№ 155(9).-P.l 178-83.
57. Bottela C., Garcia-Palacios A., Villa H. et al. Virtual reality exposure in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a controlled study// Clin Psychol Psychother.-2007.-№ 14.-P. 164-175
58. Bouchard S., Gauthier J., Nouwen A. et al. Temporal relationship between dysfunctional beliefs, self-efficacy and panic apprehension in the treatment of panic disorder with agoraphobia.// J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry .-2007.-№ 38.-P. 275-292.
59. Breier A., Charney D.S., Heninger G.R. Agoraphobia with panic attacks//. Archives of general psychiatry.- 1986.-№ 43- P. 1029-1033
60. Brown, D (1992) Clinical hypnosis research since 1986
61. Brown, D, Fromm, E (1987) Hypnosis and behavioral medicine Hillsdale, NJ Erl-baum
62. Bruce SJ, Vasile RG, Goisman RM, et al. 2003. Are benzodiazepines still the medication of choice for patients with panic disorder with or without agoraphobia?//Am J Psychiatry.-2003.-№ 160.-P. 1432-8.
63. Buglass, D., Clarke, J., Henderson, A. S., Kreitman, N., Presley, A. S. A study of agoraphobic housewives.// Psychological Medicine. -1977.- № 7.-P. 7386.
64. Busch F.N., Mildrod B.L., Singer B.S. Theory and technique in psychodynamic treatment of panic disorder.// The Journal of Psychotherapy Practice and research.- 1999.-№ 8.-P. 234-242
65. Busch FN, Cooper AM, Klerman GL, et al: Neurophysiological, cognitive-behavioral, and psychoanalytic approaches to panic disorder: toward an integration// Psychoanalytic Inquiry.-1991.-№ 11 .-P. 316- 332
66. Bystritsky A, Pontillo D, Powers M, Sabb FW, Craske MG, Bookheimer SY. Functional MRI changes during panic anticipation and imagery exposure.// Neuroreport. 2001.-№12(18).-P. 3953-7.
67. Callbring P., Bohman S., Brunt S. et al. Remote treatment of panic disorder: a randomized trial of internet-based cognitive-behaviour therapy supplemented with telephone calls.// Am. J. Psychiatry.-2006.-№ 163.-P. 2119-2125
68. Cerney J.A., Barlow D.H., Craske M.G., Himandi W.G. A couples treatment of agoraphobia. A two year follow-up .//Behavior Therapy .-1987.-№ 21.-P. 217-229
69. Chambless D.L., Caputo G., Bright P., Gallagher R. Assessment of fear in agoraphobics The body sensation questionnaire and the agoraphobic cognition questionnaire .//Journal of consulting and clinical psychology.- 1984.-№ 52.-P. 1090-1097
70. Chambless D.L., Caputo G., Gracely S., Jasin E., Williams C. The mobility inventory for agoraphobia//Behavior research and therapy.-1985 .-№ 23.-P. 35-33
71. Choy Y. Peselow E.D., Case B.G. et al. Three-year medication prophylaxis in panic disorder: to continue and discontinue? A naturalistic study.// Compr. Psychiatry.-2007.-№ 48.-P. 419- 425
72. Clark D.M. A cognitive approach to panic// Behaviour Research and therapy.-1986.-№ 24.-P. 461-470
73. Clark D M., Salkovskis P M., Gelder M G.,. Tests of a cognitive theory of panic. Panic and Phobias 2,1 Hand, H V. Wittchen, et al. Springer-Verlag, Berlin 1988; 149-58
74. Clark D. M., Salkovskis P. M., Hackmann A., Wells A., Ludgate J., Gelder M. G. Brief cognitive therapy for panic disorder: A randomized clinical trial. //Journal of Consulting and Clinical Psychology.-1999.-№ 67- P. 583-589.
75. Dunner D. L. The issue of comorbidity in the treatment of panic // Int. Clin. Psychopharmacol.-1998.-vol. 13,№4.-P. 19-24.
76. Eaton WW, Anthony JC, Romanoski A, et al. 1998. Onset and recovery from panic panic disorders in the Baltimore Epidemiologic Catchment Area follow-up// Br J Psychiatry.-№ 173.-P. 501-7.
77. Ehlers A. A 1-year prospective study of panic attacks: clinical course and factors associated with maintance//Journal of abnormal psychology.-1995.-№ 104.-P. 164-172
78. Ehlres A., Margraf J. (1989) The psychophysiological model of panic attacks. In P.M.G. Emmelkamp (Ed.) Anxiety disorders: Annual Series of European research in behavior therapy (Vol 41, pp. 1-29). Amsterdam: Swets & Geitlinger
79. Ehlers A., Margraf J. , Davies J., Roth W.T. Selective processing of threat cues in subjects with panic attacks// Cognition and emotion.-1988.-№ 2.-P. 201219
80. Erickson M. Further clinical techniques of hypnosis: Utilization techniques.// American Journal of Clinical Hypnosis.-1959.-№ 2.-P. 3-21.
81. Erickson M. The burden of responsibility in effective psychotherapy. //American Journal of Clinical Hypnosis.-1964.-№ 6.- P. 269-271.
82. Erickson M. The use of symptoms as an integral part of hypnotherapy.// American Journal of Clinical Hypnosis.-1965.-№ 8.- P. 57-65.
83. Faravelli C. Life events preceding the onset of panic disorder// Journal of Affective Disorders.-1985.-№ 9.-P. 103-105.
84. Freud, S. (1919). Obsessions and phobias. Reprinted in Collected papers, Vol 1. London: Hogarth.
85. Fava G.A., Bernardi M., Tomba E., Rafanelli C. Effects of gradual discontinuation of selective reuptake inhibitors in panic disorder with agoraphobia.// Int. J. Neuropsychopharmacol. 2007.- № 10.- P 835-83
86. Fava G.A., Rafanelli C., Grandi S. et al. Long term outcome of panic disorder with agoraphobia treated by exposure. //Psychol. Med.-2001.-№ 31.-P. 891-898
87. Fontaine R, Breton G, Dery R, Fontaine, Elie R. Temporal lobe abnormalities in panic disorder: an MRI study// Biol Psychiatry.- 1990.-№27(3).-P. 304-10.
88. Fry W. The marital context of an anxiety syndrome// Family process.-1962.-№ 1- P. 245-252
89. Furukawa T.A., Watanabe N., Churchill R. Psychotherapy plus antidepressant for panic disorder with in without agoraphobia: systematic review. //Br. J. Psychiatry.- 2006.-№ 188.-P. 305-312
90. Goddard AW, Brouette T, Almai A, et al. 2001. Early coadministration of clonazepam with sertraline for panic disorder// Arch Gen Psychiatry.-№ 58.-P. 681-6.
91. Goldstein A., Chambless D. A reanalysis of agoraphobia // Behavior therapy.- 1978.-№ 9-P. 47-59
92. Graeff F.G. Anxiety, panic and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis.// Rev Bras Psiquiatr.- 2007.-№ 29(Suppl 1).-P. 3-6.
93. Greenblatt DJ, von Moltke LL, Harmatz JS, et al. 1998. Drug interactions with newer antidepressant: role of human cytochromes P450.// J Clin Psychiatry.-№59(Suppl 15).-P. 19-27.
94. Hammond, D (red) (1990) Handbook of hypnotic suggestions and metaphors New York
95. Hayward C., Killen J., Hammer L., Litt I., Wilson D.M. et al. Pubertal stage and panic attacks history in sixth- and seventh- grade girls.// American Journal of Psychiatry.-1992.-149.- P. 1239-1243
96. Heninger Catecholamones and pathogenesis in panic disorder. Arch Gen Psychiatry.-1998.-№ 55.-P. 522-533
97. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS.A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders.//Am J Psychiatry.- 2001.-№ 158(10).-P. 1568-78
98. Heun R., Maier W. Relation of schizophrenia and panic disorder: evidence from a controlled family study // Am. J. Med. Cenet.- 1995.- vol. 60, №2.- P. 127132.
99. Hoffman S.G. Cognitive processes during fear acquisition and extinction in animals and humans : implications for exposure therapy of anxiety disorders// Clin. Psychol. Rev. -2008.- № 28.- P. 200-211
100. Hope D.A., Rapee R.M., Heimberg R.G., Dombeck M J. Representations of the self in social phobia: vulnerability to social threat// Cognitive therapy and research.- 1990.-№ 14.-P. 177-189
101. J. M. Gorman, J.M. Kent, J.M. Sallivan, J.D. Coplan. Neuroanatomical hypothesis of panic disorder, revised// Am J Psychiatry.- 2000.- № 157.-P. 493505
102. Jacob R.G., Furman G.M., Clark D.B., Durrant J.D. Vestibular symptoms, panic and phobia: overlap and possible relationships// Annals of clinical psychiatry.- 1992.-№ 4.-P. 163-174
103. Jacobs W.J., Nadel L. The first panic attack: a neurobiological theory// Canadian Journal of Experimental Psychology.- 1999.-№ 53:1.-P. 92-107
104. Katon W. Panic disorder relationship to high medical utilization, unexplained physical symptoms, and medical costs. //J Clin Psychiatry.- 1996.-№ 57.-P. 11-8.
105. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, et al. 2005. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.// Arch Gen Psychiatry.-№ 62.- P. 617-27.
106. Kessler RJ: Panic disorder and the retreat from meaning.// J Clin Psychoanal.- 1996.-№ 5.- P. 505-528
107. Kessler RC, Stang P, Wittchen H, et al. 1998. Lifetime panic-depression comorbidity in the National Comorbidity Survey.// Arch Gen Psychiatry.-№ 55.-P. 801-08.
108. Khan A, Kolts RL, Rapaport MH, et al. 2005. Magnitude of placebo response and drug-placebo differences across psychiatric disorders// Psychol Med.-№ 35.-P. 743-9.
109. King N.J., Gullone E., Tonge B.J., Ollendick Т.Н. Self-reports of panic attacks and manifests of anxiety in adolescents//. Behavior research and therapy.1993.-№ 31-P. 111-116
110. Kipper L., Blaya C., Teruchkin B. et al. Evaluation of defense mechanisms in adult patients with panic disorder: before and after treatment// J Nerv Ment Dis.-2005.-№ 193: 9:- P. 619—624.
111. Klein DF. Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes. //Psychopharmacologia.-1964.- № 17. P. 397-408.
112. Klein В., Richards J.C., Austin D.W. Efficacy of internet therapy for panic disorder// J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry.-2006.-№ 37.-P. 213-238
113. Klinkman MS, Stevens D, Gorenflo DW. Episodes of care for chest pain: a preliminary report from MIRNET. Michigan Research Network.// J Fam Pract.1994.-№ 38(4).-P. 345-52.
114. Kotov R, Schmidt NB, Zvolensky MJ, Vinogradov A, Antipova AV. Adaptation of panic-related psychopathology measures to Russian. //Psychological Assessment.- 2005.-№17(2). -P. 242-246.
115. Kukumberg P. Conceptual aspects of panic disorders// Cas. Lek. Cesk-1996.-vol. 135, №6.-P. 167-169.
116. Lecruiber Y. The impact of comorbidity on the treatment of panic disorder.// J Clin Psychiatry. 1998.-№59 Suppl 8. P. 11-4;
117. LeDoux J.E. The emotional brain: the mysterious underprinting of emotional life. New York. Simon & Schuster.-1998.- 384p.
118. Leonard HL, Rapoport JL: Anxiety disorders in childhood and adolescence, in American Psychiatric Press Review of Psychiatry, vol 8, edited by Tasman A, Hales RE, Frances AJ. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1989, pp 162-179
119. Lilienfeld S.O. The relation of anxiety sensitivity to higher and lower order personality dimensions: Implications to the etiology of panic attacks. //Journal of abnormal Psychology.-1997.-№ 1106.- P. 539-544
120. Londborg P.D., Wolkow R, Smith W.T. Sertraline in the treatment of panic disorder: a multi-site, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose investigation// Br J Psychiatry. 1998 .- №173.- P. 54-60.
121. Lypsits J.D., Gur M., Miller N.L., Forand N., Vermes D., Fyer J.
122. Maidenberg E., Chen E., Craske M., Bohn P., Bystritsky A. The specificity of attentional bias in panic disorder and social phobia.//Journal of anxiety disorders.-1996.-№ 10,-p. 529-541
123. Mailer R.C., Reiss S. Anxiety sensitivity in 1984 and panic attacks in 1987.// Journal of Anxiety Disorders.-1992.-JNo 6.-P. 241-247
124. Marchesi C. Pharmacological management of panic disorder// Neuropsychiatric Disease and Treatment.- 2008.- № 4(1).-P. 93-106
125. Marks I.M., Kenwrigt M., McDonough M., Whitttaker M., D. Mataix-Cols D. Saving clinicians' time by delegating routine aspects of therapy to a computer: a randomized, controlled trial in phobia/panic disorder//Psychol. Med.-2004.-№ 34.9-18
126. Marks I.M., Swinson R.P., Basoglu M. Alprazolam and exposure alone and combined in panic disorder with agoraphobia: a controlled study in London and Toronto//Br. J. Psychiatry.-1993.-№ 162.-P. 776-787
127. Maron E., Shilk J. Serotonin function in panic disorder: important, but why? //Neuropsychopharmacology. 2006. № 31- p. 1-11
128. Mavissakalian MR, Perel JM. Duration of imipramine therapy and relapse in panic disorder with agoraphobia// J Clin Psychopharmacol. 2002.-№ 22.- P. 294-9
129. McNally R., Lorenz M. Anxiety sensitivity in agoraphobics// Journal of behavior therapy and experimental psychiatry.-1987.-№ 18.-P. 3-11
130. Mildrod В., Leon A.C. Busch F. A randomized controlled clinical trial of psychoanalytic psychotherapy for panic disorder// Am J. Psychiatry.-2007.-№ 164.-P. 265-272
131. Mitte K. A meta-analysis of the efficacy of psycho- and pharmacotherapy in panic disorder with and without agoraphobia.// J Affect Disord. 2005.- № 88. -P.27-45.
132. Nadiga D.N., Hensley P.L., Uhlenhuth E.H. Review of the long-term effectiveness of cognitive behavioral therapy compared to medication in panic disorder// Depress. Anxiety. 2003.-№ 17. P. 58-64
133. Newman MG, Kenardy J, Herman S, Taylor CB. Comparison of palmtop-computer-assisted brief cognitive-behavioral treatment to cognitive-behavioral treatment for panic disorder// J Consult Clin Psychol.- 1997.-№ 65(1). -P. 178-83
134. Ontiveros A, Fontaine R, Breton G, Elie R, Fontaine S, Dery R. Correlation of severity of panic disorder and neuroanatomical changes on magnetic resonance imaging// J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 1989. -№ 1(4). -P. 404-8.
135. Ost L.G., Thulin U., Ramnero J. Cognitive behavior therapy vs. exposure in vivo treatment of panic disorder with agoraphobia: a pilot study// Behav. Res. Ther. -2006.-№ 44.- P. 877-885
136. Otto MW, Tuby KS, Gould RA, et al. An effect-size analysis of the relative efficacy and tolerability of serotonin selective reuptake inhibitors for panic disorder.//Am J Psychiatry.-2001.-№ 158.-P. 1989-92.
137. Page A. C. Distinguishing panic disorder and agoraphobia from social phobia//!. Nerv. Ment. Dis.- 1994.-vol. 182, №11.-P. 611-617.
138. Pitts F.N., McClure J.N. Lactate metabolism in anxiety neurosis.// N Engl J Med .- 1967.-№ 277(25).- P. 1329-1336
139. Pollack MH, Allgulander MD, Bandelow B, et al. 2003. WCA Recommendations for the Long-Term Treatment of Panic Disorder.// CNS Spectr. -2003.-№ 8(suppl 1).-P. 17-30.
140. Pollack MH. The pharmacotherapy of panic disorder.// J Clin Psychiatry.-2005. № 66(Suppl 4). -P. 23-7.
141. Pollack MH, Simon NM, Worthington JJ, et al. Combined paroxetine and clonazepam treatment strategies compared to paroxetine monotherapy for panic disorder//J Psychopharmacol.-2003.- № 17. -P. 276-82.
142. Rapee R.M. Panic disorder//International review of psychiatry.-1991.-№ 3.-P. 141-149
143. Rappaport M.H., Pollack M.H., Clary C.M., Mardekain J., Wolkow R. Panic disorder and response to sertraline: the effect of previous treatment wit benzodiazepine.// J Clin. Psychopharmacol. -2001.-№ 21. P. 104-107
144. Razran G. The observable unconscious and the inferale conscious in Current Soviet psychophysiology: interoceptive conditioning, semantic conditioning, and the orienting reflex//Psychological review.-№ 68.-P. 81-147
145. Reiss S., Peterson R., Gursky D., McNally R. Anxiety sensitivity, anxiety frequency, and prediction of fearfulness// Behaviour research and therapy.-1986.-№24.-P. 1-8
146. Riederer P, Lachenmayer L, Laux G. 2004. Clinical application of MAO inhibitors.// Curr Med Chem.- № 11. -P. 2033-43.
147. Rollman B.L.,Belnap B.H., Mazumdar S. A randomized trial to improve the quality of treatment for panic and generalized anxiety disorder in primary care//Arch Gen Psychiatry .-2005.-№ 62.-P. 1332-1341
148. Roy-Byrne P.P., Katon W., Cowley D.S., Russo J. A randomized effectiveness trial of collaborative care for patients with panic disorder in primary care// Arch. Gen. Psychiatry.-2001.-№ 58.-P. 869-876
149. Roy-Byrne P.P., Craske M.G., Stein M.B. A randomized effectiveness trial of cognitive-behavioral therapy and medication for primary care panic disorder// Arch. Gen. Psychiatry.-2005.-№ 62.-P. 290-298
150. Salkovskis P.M., Hackmann A., Wells A., Gelder M.G., Clarck D.M. Belief disconfirmation versus habituation approaches to situational exposure in panic disorder with agoraphobia: a pilot study.// Behav. Res. Ther. -2006.- № 44.- P. 877-885
151. Sareen J, Houlahan T, Cox BJ, Asmundson GJ. Anxiety disorders associated with suicidal ideation and suicide attempts in the National Comorbidity Survey.// J Nerv Ment Dis.- 2005.- № 193(7). -P. 450-4.
152. Scocco P, Barbieri I, Frank E. Interpersonal problem areas and onset of panic disorder//Psychopathology.- 2007.- № 40(1). -P. 8-13
153. Shear MK, Cooper AM, Klerman GL, et al: A psychodynamic model of panic disorder.//Am J Psychiatry.- 1993.- № 150.-P. 859-866
154. Simon NM, Fischmann D. The implications of medical and psychiatric comorbidity with panic disorder// J Clin Psychiatry.- 2005. №66 Suppl 4. P.8-15.
155. Slaap BR, den Boer JA. The prediction of nonresponse to pharmacotherapy in panic disorder: a review.// Depress Anxiety.- 2001.- №14(2). P. 112-22.
156. Smits J.A., Powers M.B., Cho Y., Telch M.J. Mechanism of change in cognitive-behavioral treatment of panic disorder: evidence for the fear of fear meditational hypothesis// J Consult. Clin. Psychol.- 2004.- № 72.- P. 646-652
157. Structural MRI in anxiety disorders //Rev Bras Psiquiatr. -2008. -№ 30(3). -P. 251-64
158. Vythilingam M, Anderson ER, Goddard A, Woods SW, Staib LH,Charney DS, Bremner JD. Temporal lobe volume in panic disorder a quantitative magnetic resonance//Psychiatry res.-2000.-№99 (2).-P. 75-82
159. Wardle J., Hayward P., Higgit A., Stabl M., Bilzard R., Gray J. Effects of concurrent diazepam treatment on the outcome of exposure therapy in agoraphobia. Behav. Res. Ther. 32, 203-215 (1994)
160. Warner CH, Bobo W, Warner C, et al. 2006. Antidepressant discontinuation syndrome// Am Fam Physicianio 74:449-56
161. Watanabe N., Churchill R, Furukawa T.A. Combination of psychotherapy and benzodiazepines versus either therapy alone for panic disorder: a systematic review. //BMC Psychiatry. 2007.- № 7. -P. 18
162. Weissman MM, Bland RC, Canino GJ, et al. 1997. The cross-national epidemiology of panic disorder.//Arch Gen Psychiatry. -1997.-№ 54. -P. 305-9.
163. Weissman MM, Leckman JF, Merikengas KR, et al: Depression and anxiety disorders in parents and children. // Arch Gen Psychiatry.-1984. № 41.-P. 845852
164. Yamada K., Tsutsumi Т., Fujii I. Serum cholesterol levels in r. panic disorders: a comparison with major depression and schizoph chiatry //Clin. Neurosci. 1997. - vol.51, N1. - P.31 -34.
165. Zajeca J, Tracy KA, Mitchell S. 1997. Discontinuation symptoms after treatment with serotonin reuptake inhibitors: a literature review. //J Clin Psychiatry.-№ 58,- P. 291-7.