Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С

Каминская, Светлана Николаевна

Диссертации по медицине → Инфекционные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Каминская, Светлана Николаевна Санкт-Петербург 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.10

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С

На правах рукописи

КАМИНСКАЯ Светлана Николаевна

КЛИ11ЖО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.47 - гастроэнтерология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор

Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Гриневич Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

-доктор медицинских наук профессор Антонова Тамара Васильевна -доктор медицинских наук профессор Барановский Андрей Юрьевич

Ведущая организация - ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова

Защита состоится «_»_ 2005 года в_ часов

на заседании диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, улица Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_____»_ 2005 года

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук профессор Ляшенко Юрий Иванович

оШе-

foe^r

ШЪШ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность и государственная значимость исследования парентеральных вирусных гепатитов (ВГ) обусловлена повсеместным распространением и высоким уровнем заболеваемости. В настоящее время в мире насчитывается более 350 млн. инфицированных вирусом гепатита В и около 300 млн. - вирусом гепатита С, число которых растет с каждым годом. Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с вирусными гепатитами, в том числе 700 тыс. от цирроза и 300 тыс. от карциномы печени. При этом в России проблема ВГ трансформировалась из медицинской в социальную и представляет реальную угрозу для национальной безопасности страны (Барановский А.Ю., 1997; Мельниченко П.И. с соавт., 1998; Антонова Т.В., 1999; Сологуб Т.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2001; Fried M.W. et al„ 2002; McHutchison JG et al., 2002).

Особенно актуальной стала проблема хронического гепатита С (ХГС), который многими исследователями рассматривается не как исход или, тем более, осложнение острого, а как фаза единого инфекционного процесса (Апросина З.Г., 1998; Соринсон С.Н , 1998). Широкое внедрение в практическую гепатологию современных иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики, а также гистологических исследований печени с применением морфометрии и гистохимии способствует формированию качественно новых подходов к изучению проблемы ВГС (Виноградова Е.Н., 1997; Жданов К.В., 2000). В литературе достаточно подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиника, лечение данного заболевания (Шерлок Ш., 1999; Радченко В.Г. с соавт., 2000; Лобзин Ю.В., Жданов К.В. с соавт., 2003; Puoti C.et al., 1997). Однако многие проблемы остаются весьма актуальными и мало изученными. Одной из них является определение психологических особенностей и качества жизни (КЖ) пациентов, страдающих вирусным

гепатитом С. Учитывая малосимгттомное течение заболевания, именно проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко выходят на первый план (Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В., 1998).

Данные литературы об изменении психологического профиля пациентов с ВГС носят фрагментарный характер. Требует дальнейшего уточнения конкретный характер изменений психологического статуса и качества жизни пациентов в зависимости от биологических свойств возбудителя, активности и стадии патологического процесса, реакции личности на заражение и заболевание, а так же эффективности проводимой терапии. Нуждается в корректировке стратегия и тактика комплексного лечения больных ВГС с учетом психосоматических проявлений у лиц указанных категорий. Это, в свою очередь, является необходимым в целях обеспечения устойчивого ответа на терапию и повышения качества жизни пациентов, что имеет несомненное клиническое, социальное и медико-экономическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить клинико-психологическую характеристику и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную оценку клинико-психологических проявлений и качества жизни у больных ХГС на различных стадиях заболевания.

2. Установить особенности психологических проявлений и качества жизни у больных ХГС в зависимости от клинико-лабораторных и морфологических характеристик заболевания.

3. Оценить динамику изменений психологического статуса и качества жизни у больных ХГС на фоне комбинированной противовирусной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Хронический вирусный гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, при этом проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко становятся ведущими и определяющими клиническую картину заболевания. В этой связи необходимы дополнительные исследования, включающие определение психологического профиля, оценку КЖ пациентов уже на ранних стадиях инфекционного процесса.

2. Прогрессирование НСУ- инфекции сопровождается нарастанием комплекса психологических расстройств и снижением показателей качества жизни пациентов.

3. Комбинированная противовирусная терапия препаратами а-интерферона и рибавирина у больных ХГС способствуем уменьшению психопатологических проявлений и более значимому приросту показателей качества жизни пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучены клинико-психологические проявления и качество жизни пациентов на фоне прогрессирования НСУ - инфекции.

2. У больных ХГС при использовании комплексных методов психологического исследования установлена зависимость выраженности изменений психологического статуса и качества жизни от генотипа возбудителя, гистологической активности и стадии патологического процесса.

3. Получены данные об эффективности комбинированной противовирусной терапии при комплексном анализе динамики показателей психологического статуса и качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Продемонстрировано, что комплексное обследование больных ХГС целесообразно проводить с использованием таких методов психологического тестирования, как исследование типа отношения к болезни по методу Л.И.Вассермана, многостороннее исследование личности на основе теста ММР1, шкалы «Депрессия» Цунга, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, а также оценки качества жизни.

2. Показано, что при мониторировании противовирусной терапии ХГС в качестве дополнительных критериев её эффективности возможно определение степени выраженности социально-психологической дезадаптации, личностного профиля, уровня личностной и реактивной тревожности, показателей качества жизни пациентов.

3. Обосновано проведение психотерапии и психокоррекции при появлении и нарастании признаков социально-психологической дезадаптации, а так же личностной и реактивной тревожности в процессе этиотропного лечения, в первую очередь, у пациентов, инфицированных 1Ь генотипом ВГС.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (г.Санкт-Петербург 2004г.), 5 съезде научного общества гастроэнтерологов России (г. Москва 2005г.), Итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (г. Санкт-Петербург 2005г.), Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в лечебном многопрофильном учреждении» (г. Санкт-Петербург 2005г).

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах инфекционных болезней, гастроэнтерологии ВМедА и в лечебный процесс клиник инфекционных болезней, гастроэнтерологии ВМедА, инфекционного и гастроэнтерологического отделений 442 ОВКГ им. З.П. Соловьева.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав о результатах собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 222 источника, из которых 111 иностранные.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в период с 2002-2005гг. на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний), кафедре гастроэнтерологи Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (г. Санкг-Петербург), отделений инфекционных болезней и гастроэнтерологии 442 Окружною военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (г. Санкт-Петербург). Под наблюдением находились 62 пациента с ХГС. Возраст больных варьировал от 19 до 59 лет (средний возраст - 31,3+3,8). Соотношение лиц мужского и женского пола составляло 1:3. Документально зарегистрированная длительность обнаружения анти-НСУ колебалась от 1 до 5 лет и в среднем составила 3,4+0,5 года. Исследуемые были однородными по состоянию здоровья, условиям питания, быта и трудовой деятельности, а также месту проживания. Пациенты направлялись в

клиники преимущественно в связи со случайным обнаружением антител к вирусу гепатита С (день донора, плановое обследование в других медицинских учреждениях) для у1лубленного обследования. Анализ возможных путей заражения, выявленных при сборе эпидемиологического анамнеза, показал, что самую многочисленную группу составили больные с не установленным путем передачи (74%). У 26% лиц в анамнезе прослеживались частые парентеральные медицинские манипуляции: оперативные вмешательства, лечение у стоматолога. Среди анамнестических особенностей делался акцент на сроки инфицирования, наличие вредных привычек (курения, алкоголизации, наркомании), присутствие элементов хрониостресса в повседневной жизни. В исследование не включались лица с анамнестическими указаниями на прием каких-либо психокоррегирующих средств, в том числе наркотических, и алкоголя. Контрольную группу составили 38 практически здоровых доноров крови.

Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных, морфологических данных и подтвержден обнаружением антител к НСУ, а также качественным определением вирусной РНК методом полимеразной цепной реакции в сыворотках крови больных. Из 62 пациентов с ХГС, занесенных в список исследования в порядке поступления, 26 человек получали комбинированную противовирусную терапию рекомбинантным стандартным интерфероном-а и рибавирином. Стандартный интерферон-а назначался парентерально по 3 млн МЕ 3 раза в неделю, рибавирин -внутрь по 800-1200 мг (в зависимости от генотипа ВГС и массы тела) в сутки. Общая продолжительность комбинированной терапии при За генотипе НСУ составила 6 месяцев, В остальных случаях лечение

продолжалось до 1 года. Остальные 36 пациентов с ХГС получали только базисную терапию (поливитамины, гепатопротекторы и др.).

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, протромбиновый индекс, общий белок и его фракции, сывороточное железо и др.), исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА (анти-НАУ Т§М, НВяА§. анти-НСУ), молекулярно-биологические исследования крови с использованием качественной и количественной ПЦР (РНК ПСУ), I енотипирования, УЗИ органов брюшной полости, а также пункционную биопсию печени.

Психологическое обследование больных включало индивидуальную беседу и психодиагностическое тестирование с помощью опросников, допускающих количественную оценку изучаемых признаков. В работе использовались следующие психологические тесты и методики: методика для психологической диагностики типов отношения к болезни (гест ТОБОЛ) по методу Л.И.Вассермана; сокращенный вариант Миннесотского многомерного личностного опросника (ММР1), в модификации СМОЛ (систематизированный многопрофильный опросник личности), адаптированный Ф.Б.Березиным и М.Р. Мирошниковым; тест «Депрессия» по шкале Цунга; методика диагностики самооценки Ч.Д.Спилбергера и Ю.Л.Ханина. Для оценки качества жизни использовался опросник -8Р-36. Исследование психологических особенностей и качества жизни у всех пациентов производили на этапе клинико-лабораторного обследования, затем сравнивали показатели психологического статуса и качества жизни у пациентов спустя 12 недель от начала терапии и по окончании курса лечения.

Полученные данные депонировались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistica 6.0 for Windows. При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних значений показателей с помощью t-критерия Стьюдента, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ При анализе клинико-лабораторных показателей больных ХГС было установлено следующее. При поступлении в клинику больные жалоб не предъявляли. При активном расспросе у некоторых пациентов были выявлены жалобы астенического и диспепсического характера: слабость (6,9%), тошнота (7,8%), снижение аппетита (9,0%), тяжесть в правом подреберье (4,7%).

Из объективных данных наиболее часто наблюдалось незначительное увеличение размеров печени (28,1%), при этом болезненность ее края при пальпации отмечалась у 11,2%. Первый вертикальный размер по Курлову в среднем составил 12,2+0,1 см. При исследовании общеклинического анализа крови у 36,9% пациентов с ХГС определялся относительный лимфоцитоз. Биохимическое исследование крови показало, что повышение активности АлАТ обнаруживалось у 85,7% больных (в среднем в 3-4 раза выше нормы), АсАТ - у 36,9% (в среднем в 1,5-2 раза выше нормы), содержания сывороточного железа- у 60,1% (31,1+3,9 ммоль/л).

При анализе протеинограммы отмечалось снижение альбуминов у 77,8% пациентов, а увеличение Р-ыобулинов у 65,3% и у-глобулинов у 94,2%. Изучение спектра антител к ВГС выявило, что анти-core, ns3, пь4

встречались у большинства, и лишь антитела к ВГС пя5 обнаруживались только у половины больных. При качественной детекции генома ВГС методом ПЦР РНК возбудителя обнаруживалась у всех больных. У большинства пациентов с ХГС отмечалась низкая вирусная нагрузка (67,7%), и лишь у трети больных уровень виремии превышал 2 млн. копий в мл. При изучении генотипа ВГС было установлено, что генотип За встречался у 59,4% больных, 2 - у 7,8%, 1Ь - у 25,8%. Микст генотип выявлялся у 7,0% пациентов, при этом чаще всего наблюдалось сочетание 1Ь и За генотипов.

При морфологическом исследовании биоптатов печени было установлено, что для больных ХГС наиболее характерны признаки слабо выраженной степени активности (ИГА в среднем составил 5,19+0,74 балла) и, в большинстве случаев, умеренного фиброза (1,94+0,42 балла). В свою очередь, проведенный корреляционный анализ продемонстрировал, что течение НСУ-инфекции имеет прогрессирующий характер, который в малой степени непосредственно зависит ог биологических свойств самого возбудителя. При этом воспалительная активность нарастала от одной стадии заболевания к другой параллельно развитию процессов фиброгенеза.

При изучении психологических свойств личности пациенты с ХГС имели место умеренно выраженный комплекс психологических расстройств негативного характера. В 67,7% случаев, несмотря на адекватное отношение к болезни, наблюдались признаки умеренной или выраженной социально-психологической дезадаптации. При этом наиболее часто встречаемыми типами отношения к болезни являются тревожный (30,6%), анозогнозический (29%) и сенситивный (22,5%).

Установлено, что конфигурация личностного ММР1 профиля у пациентов с ХГС характеризивалась преобладанием шкал

гипостенического регистра (депрессия, истерия). Очевидно, это было обусловлено невротическим типом развития личности при ХГС с закономерным формированием тревожно-депрессивного и истероидного вариантов дезадаптации, психологическими эквивалентами которых являются тревога и депрессия. Усредненные MMPI профили больных ХГС находились в пределах от 30 до 70 баллов, что свидетельствовало об умеренной выраженности личностных нарушений. По мере увеличения индекса гистологической активности и стадии патологического процесса наблюдался значительный рост показателей по шкалам невротического профиля.

Результаты собственных исследований также подтвердили имеющиеся сведения о том, что одним из вариантов личностных расстройств у пациентов с ХГС является широкий спектр депрессивных проявлений. Наличие тех или иных признаков депрессии в целом было выявлено у 30,6% пациентов. При этом выраженность депрессивных расстройств в большинстве случаев была незначительна и носила ситуационный характер. Средний суммарный балл составлял в среднем 51,2±0,8. Структура депрессии у наблюдаемых нами пациентов определялась как тревожная с ажитацией или без таковой в 73% случаев и апато-адинамическая у 27% больных. При этом у 66% больных психологический статус полностью определялся депрессивным синдромом. В 34% случаев в его структуру, помимо симптомов депрессии, входили обсессивно-фобическая и ипохондрическая симптоматика.

Дальнейший анализ показал, что у подавляющего числа пациентов с ХГС (98%) выявлены умеренно повышенные уровни реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности 41,3±1,4 и 38,3±2,3 баллов, соответственно. При оценке зависимости личностной и реактивной тревожности от клинико-лабораторных и морфологических проявлений заболевания

получены данные, согласно которым значимое увеличение реактивного компонента и личностной тревоги наблюдалось по мере роста гистологической активности и стадии патологического процесса.

Перспективным, согласно результатам исследования у больных ХГС, являлось использование методики определения качества жизни пациентов, в целях оценки клинических особенностей течения заболевания, а также эффективности проводимого лечения. При этом установлено снижение показателей качества жизни по шкалам, характеризующим физическое функционирование (PF). социальные (SF), ролевые эмоциональные (RE), психологические функции (МН), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT), по сравнению с соответствующими показателями контрольной группы. Самые низкие показатели на начальном этапе обследования отмечались по шкалам физического функционирования 77,1 ±1,1 баллов, общего здоровья 39,8 +3,5 баллов и жизнеспособности 49,2 +3,2 баллов. В контрольной группе эти показатели составили 85,2±1,4; 53,6+4,3 и 62,9+3,7 балла, соответственно (табл. 1.).

Закономерную связь клинико-лабораторных, морфологических и психологических проявлений у больных ХГС убедительно подтверждает наличие корреляционных взаимоотношений между ними. Нами впервые установлено, что тип отношения к болезни и сопряженный с ним уровень социально-психологической дезадаптации, а также показатели качества жизни по шкалам характеризующим физическое (PF), социальное функционирование (SF), жизнеспособность (VT), общее (GH) и ментальное (МН) здоровье достоверно связаны с генотипом возбудителя (рис.1.), степенью активности и стадией патологического процесса, а усиление процессов фибриногенеза влекло за собой повышение показателей РТ и ЛТ (г=0,64, р=0,027).

Таблица 1.

Качество жизни больных ХГС

Шкалы 8Р-36 Больные ХГС(п=62). Эдоровые(п=38).

РБ 77,1±1,1* 85,2±1,4*

ЯР 64,2±2,3 65,6±2,1

ВР 63,7±1,9 63,7±2,4

вн 39,8±3,5* 53,6±4,3*

ут 49,2±3,2* 62,9±3,7*

67,3±1,8* 77,8±2,2*

ЛЕ 61,2±0,7* 69,3±0,9*

мн 55,6±2,1* 69,7±1,9*

*- различия между группами статистически значимы (р<0,05). По мере увеличения гистологической активности возрастала выраженность социально-психологической дезадаптации в виде значимых корреляций с тревожным (г=0,54, р=0,031), неврастеническим (г=0,47, р=0,038), с сенситивным (г=0,64, р=0,025) типами отношения к болезни.

Вместе с тем исходно диагностируемые у больных ХГС психологические особенности не являются жёстко фиксируемыми и могут закономерным образом трансформироваться в зависимости от клинического течения заболевания и адекватности лечебных мероприятий.

В нашем исследовании клиническая эффективность противовирусной терапии (стандартный интерферон-а в сочетании с рибавирином) оценивали у 26 больных ХГС. В частности, этиотропная терапия достоверно снижала частоту выявления и выраженность цитолитического синдрома, а так же обнаружения РНК НСУ, в том числе при сравнении с больными ХГС, получавшими патогенетическую терапию. Следует отметить, что общий ответ (первичная ремиссия) в

среднем составил 73,9±7,7%. Кроме того, при сочетании рекомбинантного стандартного интерферон-а и рибавирина первичная ремиссия развивалась с высокой частотой (66,7±6,7%) у больных имеющих такой важный предиктор резистентности к интерферонотерапии, как 1Ьгенотип возбудителя.

1Ь генотип

■ Выраженная □ Умеренно выраженная

■ Выраженная □ Умеренно выраженная В Отсутствует

За генотип

Рис. 1. Распределение частоты встречаемости проявлений социально-психологической дезадаптации у пациентов с различными генотипами возбудителя ХГС.

Что касается оценки психологических проявлений, то на фоне комбинированной противовирусной терапии спустя 12 недель от ее начала процентная доля пациентов с сенситивным типом реагирования и соответственно с выраженной степенью социально-психологической

дезадаптации заметно увеличилась до 57,6%. Это, как мы считаем, связано с побочными эффектами интерфероне!срапии. Однако по окончании курса лечения удельный вес "благоприятных" типов отношения к болезни возрастал до 53,7%. Наиболее существенный вклад в установленную положительную динамику был обусловлен увеличением эргопагического (38,4%) и впервые зарегистрированного у 15,3% больных ХГС с генотипом За гармоничного типа реагирования на заболевание. С другой стороны необходимо отмстить, что на фоне проводимой терапии у 30,7% больных ХГС даже после лечения по-прежнему сохранялись признаки умеренной социальной дезадаптации и у 14,5% пациентов с ХГС и генотипом 1Ь -признаки выраженной социально-психологической дезадаптации (рис.2.). При этом снижение выраженности социально-психологической дезадаптации на фоне этиотропной терапии составило 61,2%. Важно заметить, что у пациентов, получавших только базисную патогенетическую терапию, в 76,7±3,1% случаев регистрировалась умеренная и выраженная социально-психологическая дезадаптация, показатели которой достоверно не изменялись на протяжении курса терапии.

При сравнительном анализе динамики депрессивных проявлений при различных вариантах терапии были установлены следующие особенности: в группе больных ХГС, получавших этиотропное лечение, снижение среднего суммарною балла по окончании курса терапии составляло 9,0±1,7 (34,7%) и соответствовало состоянию без депрессии, в то время как в группе пациентов с базисной терапией данный показатель по окончании *

курса лечения составлял 0,3±0,1 (0,7%) балла, при этом сохранялось состояние легкой депрессии.

0 4

Б До начала терапии □ 12 недель лечения В окончание терапии

Рис.2 Типы реагирования на болезнь у больных ХГС (п~26) на различных этапах терапии.

* - различия с уровнем значимости р < 0,05.

Спустя 12 недель от начала противовирусной терапии отмечалось повышение показателей как РТ, так и JIT в среднем на 4,8+0,8 балла, что соответствовало высокому уровню тревожности. По окончании курса терапии показатели РТ и JIT имели 1енденцию к снижению в среднем на 4,3±0,5 балла, однако соответствовали умеренному уровню тревожности. Причем у пациентов с геношном 1Ь уровень РТ сохранялся высоким 45,8+1,5 балла. При этом снижение общего среднего суммарного показателя РТ и ЛТ составило 13% и 14%, соответственно. Интересно, что в группе больных ХГС, получавших патогенетическую терапию, в целом отмечалось умеренное повышение показателей как PJ1, так и J1T (43,1±2,4 и 36,7±1,8 баллов, соответственно). Отмечено, что на всем протяжении лечения эти данные значимо не изменялись.

Сравнительный анализ показателей КЖ на различных этапах терапии позволил определить следующее (табл.2.).

Таблица 2.

Динамика показателей КЖ больных ХГС на различных этапах комбинированной противовирусной терапии.

Шкалы 8Р-36 До начала лечения 12 недель лечения Окончание терапии

РБ 69,2±2,8* 59,2+1,1** 83,7+4,7***

Ш> 63,4+3,1 59,6+2,4 62,4+3,1

ВР 63+2,3 61,4+3,2 64,5+2,7

вн 32,2±1,1 29,7+4,0** 45,3+3,2***

УТ 39,5±1,8 45,1+4,8 50,1+2,8***

8Р 62,8±2,1 61,3+2,7 66,2+3,3

НЕ 55,1±1,7 58,4+1,4** 67,4+2,4***

МП 50,6+1,2 53,6+2,3 56,4+1,4***

* - различия между группами до начала лечения и 12 недель терапии статистически значимы (р<0,05);

** - различия между группами 12 недель терапии и окончание лечения статистически значимы (р<0,05);

*** - различия между группами до начала лечения и окончание терапии статистически значимы (р<0,05);

Через три месяца противовирусной терапии показатели общего здоровья снизились до 29,7+4,0 баллов, по шкале жизнеспособности - до 45,1+4,8 баллов. В этот же период отмечалось снижение показателей по

шкале физического функционирования до 59,2+1,1 баллов. Пациенты отмечали резкий упадок сил и энергии, снижение физического потенциала. По всей видимости, это было связано с побочными эффектами интерферонотерапии. К моменту окончания лечения отмечалось восстановление и улучшение показателей по сравнению с исходными данными по шкале физического функционирования до 83,7 +4,7 баллов (в группе пациентов, получавших патогенетическую терапию 75,9±2,8 баллов), по шкале общего здоровья 45,3+3,2 баллов (в группе пациентов, получавших патогенетическую терапию 47,3±2,5 баллов), по шкапе жизнеспособности до 50,1+2,8 балла (в группе пациентов, получавших, патогенетическую терапию 45,4+4,1 балла). На фоне базисной терапии показатели качества жизни у больных ХГС достоверно не изменялись.

Таким образом, проведенные исследования у больных ХГС позволили установить изменения со стороны психоэмоциональной сферы и снижение качества жизни, которые в большей степени оказались выраженными у пациентов, инфицированных 1Ь генотипом вируса. Однако использование современной комбинированной противовирусной терапии в составе общего комплексного лечения больных ХГС значительно уменьшило выявленные психопатологические проявления и улучшило качество жизни данной категории лиц.

ВЫВОДЫ

1. Хронический ГС характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, которое сопровождается негативными изменениями клинико-психологического статуса и качества жизни больных. При этом у 67,7% пациентов формируется умеренно-выраженная и выраженная социально-психологическая дезадаптация в сочетании с повышением уровня личностной (41,3±1,4 балла), реактивной (38,3+2,3 балла) тревожности и депрессивными проявлениями в 30,6% случаев.

Установленные изменения становятся ведущими и определяют клиническую картину заболевания особенно на ранних стадиях НСУ-инфекции.

2. В конфигурации личностного профиля больных ХГС превалирует тревожный (30,6%), анозогпозический (29%) и сенситивный (22,5%) варианты отношения к болезни на фоне снижения показателей качества жизни по шкалам физического функционирования (77,1 ±1,1 балла), общего здоровья (39,8±3,5 балла), жизнеспособности (49,2±3,2 балла), социального функционирования (67,3±1,8 балла) и психического здоровья (55,6±2,1 балла).

3. Психологические проявления и показатели качества жизни у больных ХГС зависят от клинико-лабораторных и морфологических характеристик. С увеличением стадии патологического процесса, степени гистологической активности происходит закономерное изменение вариантов реагирования, сопряженных с возрастанием степени социально-психологической дезадаптации, ростом уровня личностной и реактивной тревожности, ситуационно-обусловленной депрессии, снижением качества жизни по шкалам, характеризующим физическое, социальное и психическое благополучие. Данные отклонения у пациентов, инфицированных 1Ь генотипом ВГС, носят более выраженный характер.

4. Назначение а- интерферона в комбинации с рибавирином у больных ХГС приводит к первичной ремиссии в 73,9% случаев, а также способствует уменьшению проявлений социально-психологической дезадаптации в 61,2% случаев, снижению среднего суммарного балла по шкале «Депрессия» Цунга на 34,7%, среднего суммарного показателя личностной и реактивной тревожности на 13% и 14%, соответственно, и более значимому улучшению показателей качества жизни по шкалам,

характеризующим физическое, социальное и психическое благополучие, в большей степени у пациентов с За генотипом ВГС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Комплексное обследование больных ХГС целесообразно проводить с использованием следующих методов психологического тестирования: исследования типа отношения к болезни (ТОБОЛ) по методу Л.И.Вассермана; методики многостороннего исследования личности (СМОЛ) на основе теста ММР1; шкалы «Депрессия» Цунга; шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина; методики оценки качества жизни (общий опросник - 5Н-36).

2. При мониторировании противовирусной терапии ХГС в качестве дополнительных критериев её эффективности возможно определение степени выраженности социально-психологической дезадаптации (появление гармоничного типа реагирования), личностного профиля (снижение показателей по шкалам депрессии и истерии), уровня личностной и реактивной тревожности, показателей качества жизни пациентов (по шкалам физического функционирования, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования и психического здоровья).

3. Появление и нарастание признаков социально-психологической дезадаптации, а так же личностной и реактивной тревожности в процессе этиотропного лечения являются показанием для проведения психотерапии и психокоррекции выявленных изменений, в первую очередь у пациентов, инфицированных 1Ь генотипом ВГС. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка качества жизни пациентов с хроническим вирусным гепатитом С на фоне противовирусной терапии // Материалы V съезда Научного

общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005.-С. 222-223. (соавт.: Гриневич В.Б., Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

2. Особенности психологического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С // Материалы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005.-С. 223-224. (соавт.: Гриневич В.Б., Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

3. Комплексная оценка психологического статуса и больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне комбинированной противовирусной терапии // Материалы V съезда Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - М., 2005.-С. 224-225. (соавт.: Гриневич В.Б., Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

4. Динамика социально-психологической дезадаптации у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне комбинированной противовирусной терапии // Материалы Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием. СПб., СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова., 2005.-С. 39. (соавт.: Жданов К.В., Гриневич В.Б., ГусевД.А.).

5. Социально-психологическая дезадаптация больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа возбудителя // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб., 2005.-С. 84. (соавт.: Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

6. Психологические особенности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от гистологической активности процесса // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении».- СПб., 2005.-С. 84. (соавг.: Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

7. Психологические особенности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от стадии патологического процесса // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»,- СПб., ВМедА., 2005.-С. 85. (соавт.: Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

8. Оценка влияния комбинированной противовирусной терапии на уровень депрессивных проявлений у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа возбудителя // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета.- СПб., ВМедА., 2005.-С. 52.(соавт.: Гусев Д.А.).

9. Оценка влияния комбинированной противовирусной терапии на выраженность показателей реактивной и личностной тревожности у больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа возбудителя // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета,- СПб., ВМедА., 2005,-С.53.(соавт.: Гусев Д.А.).

10. Оценка психологических проявлений у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005.-№1. - С.9. (соавт.: с Гриневичем В.Б., Ждановым К.В., Гусевым Д.А., Щербиной H.H.).

11. Оценка качества жизни пациентов с хроническим вирусным гепатитом С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2005.-№1. - С.9.(соавт.: Гринепич В.Б., Жданов К.В., Гусев Д.А., Щербина H.H.).

Подписано к печати 19.04.05,тир.: 120 экз. Отпечатано в ООО «АРКУШ» 191002, СПб, ул. Рубинштейна, д.2 тел.: 319-97-36

»1 О V 1

il 0 34 1

РНБ Русский фонд

2006-4 10675

Оглавление диссертации Каминская, Светлана Николаевна :: 2005 :: Санкт-Петербург

ОГЛАВЛЕНИЕ.!.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ НСУ- ИНФЕКЦИИ, ИССЛЕДОВАНИИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В МЕДИЦИНЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Основные сведения о возбудителе и естественном течении вирусного гепатита С.

1.2. Современные подходы к терапии хронического вирусного гепатита

1.3. Исследование качества жизни и психологического статуса в медицине.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА, ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

ЗЛ.Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

3.2. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные при использовании методики «ТОБОЛ».

3.3. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью Миннесотского многомерного личностного опросника.

3.4. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью теста «Депрессия» по шкале Цунга.

3.5. Психологические особенности пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленные с помощью методики Спилбергера-Ханина.

3.6. Качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, выявленное с помощью общего опросника (8Р-36).

ГЛАВА 4. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОСНОВНЫХ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ.

4.1. Психологические особенности и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от генотипа возбудителя.

4.2. Психологические особенности и качество жизни у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от степени активности патологического процесса.

4.3. Психологические особенности и качество жизни у пациентов с . хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от стадии патологического процесса.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ КОМБИНИРОВАННОЙ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ НА КЛИНИКО

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С.

5.1. Клиническая эффективность комбинированной противовирусной терапии у больных хроническим вирусным гепатитом С.

5.2. Влияние комбинированной противовирусной терапии на степень выраженности социально-психологической дезадаптации у больных хроническим вирусным гепатитом С.

5.3. Влияние комбинированной противовирусной терапии на личностный профиль пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

5.4. Влияние комбинированной противовирусной терапии на уровень депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С.

5.5. Влияние комбинированной противовирусной терапии на выраженность показателей реактивной и личностной тревожности у пациентов с хроническим вирусным гепатитом С.

5.6. Влияние комбинированной противовирусной терапии на качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С.

5.7. Клинический пример.

Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Каминская, Светлана Николаевна, автореферат

Ежегодно в мире 1 млн. человек погибает от патологии, связанной с вирусными гепатитами, в том числе 700 тыс. от цирроза и 300 тыс. от карциномы печени [4,37,38,39,68,69,77,78,94].

Особенно актуальной стала проблема хронического гепатита С (ХГС), который многими исследователями рассматривается не как исход или, тем более, осложнение острого, а как фаза единого инфекционного процесса [5,30]. Широкое внедрение в практическую гепатологию современных иммунологических и молекулярно-биологических методов диагностики, а также гистологических исследований печени с применением морфометрии и гистохимии способствует формированию качественно новых подходов к изучению проблемы ВГС [19,54]. В литературе достаточно подробно рассмотрены этиология, патогенез, клиника, лечение данного заболевания [53,107,196]. Однако многие проблемы остаются весьма актуальными и мало изученными. Одной из них является определение психологических особенностей и качества жизни (КЖ) пациентов, страдающих вирусным гепатитом С. Учитывая малосимптомное течение заболевания, именно проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко выходят на первый план [90].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить клинико-психологическую характеристику и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1. Хронический вирусный гепатит С характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, при этом проявления со стороны психоэмоциональной сферы нередко становятся ведущими и определяющими клиническую картину заболевания. В этой связи необходимы дополнительные исследования, включающие определение психологического профиля, оценку КЖ пациентов уже на ранних стадиях инфекционного процесса.

3. Комбинированная противовирусная терапия препаратами а-интерферона и рибавирина у больных ХГС способствует уменьшению психопатологических проявлений и более значимому приросту показателей качества жизни пациентов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ 1. Продемонстрировано, что комплексное обследование больных ХГС целесообразно проводить с использованием таких методов психологического тестирования, как исследование типа отношения к болезни по методу Л.И.Вассермана, многостороннее исследование личности на основе теста ММР1, шкалы «Депрессия» Цунга, шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина, а также оценки качества жизни.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» г.Санкт-Петербург 2004г., 5 съезде научного общества гастроэнтерологов России г. Москва 2005г., Итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова г. Санкт-Петербург 2005г., Всероссийской научно-практической конференции: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в лечебном многопрофильном учреждении» г. Санкт-Петербург 2005г.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней, кафедре гастроэнтерологии и в лечебный процесс клиники инфекционных болезней и клиники гастроэнтерологии ВМедА.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав о результатах собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. Библиография включает 222 источника, из которых 113 иностранные.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-психологическая характеристика и качество жизни больных хроническим вирусным гепатитом С"

ВЫВОДЫ

1. Хронический ГС характеризуется малосимптомным, но прогрессирующим течением, которое сопровождается негативными изменениями клинико-психологического статуса и качества жизни больных. При этом у 67,7% пациентов формируется умеренно-выраженная и выраженная социально-психологическая дезадаптация в сочетании с повышением уровня личностной (41,3±1,4 балла), реактивной (38,3±2,3 балла) тревожности и депрессивными проявлениями в 30,6% случаев. Установленные изменения становятся ведущими и определяют клиническую картину заболевания особенно на ранних стадиях НСУ-инфекции.

2. В конфигурации личностного профиля больных ХГС превалирует тревожный (30,6%), анозогнозический (29%) и сенситивный (22,5%) варианты отношения к болезни на фоне снижения показателей качества жизни по шкалам физического функционирования (77,1 ±1,1 балла), общего здоровья (39,8±3,5 балла), жизнеспособности (49,2±3,2 балла), социального функционирования (67,3±1,8 балла) и психического здоровья (55,6 ±2,1 балла).

4. Назначение а- интерферона в комбинации с рибавирином у больных ХГС приводит к первичной ремиссии в 73,9% случаев, а также способствует уменьшению проявлений социально-психологической дезадаптации в 61,2% случаев, снижению среднего суммарного балла по шкале «Депрессия» Цуга на 34,7%, среднего суммарного показателя личностной и реактивной тревожности на 13% и 14%, соответственно и более значимому улучшению показателей качества жизни по шкалам характеризующим физическое, социальное и психическое благополучие, в большей степени у пациентов с За генотипом ВГС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплексное обследование больных ХГС целесообразно проводить с использованием следующих методов психологического тестирования: исследования типа отношения к болезни (ТОБОЛ) по методу Л.И.Вассермана, методики многостороннего исследования личности (СМОЛ) на основе теста ММР1; шкалы «Депрессия» Цунга; шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина; методики оценки качества жизни (общий опросник - 8Р-36).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Каминская, Светлана Николаевна

1. Абдукадырова М.А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С // Иммунология.- 2002.-№1- С.47-54.

2. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. — М., 1993.-400 с.

3. Александровский Ю. А. Состояния психической дезадаптации и их компенсация. — М., 1976.-276с.

4. Антонова Т.В. Вирусные гепатиты в группах риска гемоконтактного инфицирования // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней: Тез. докл. СПб., 1999. -С. 15-16.

5. АпросинаЗ.Г. Хронические диффузные заболевания печени //Клиническая фармакология.-1996.-№1-С.14-18.

6. Апросина 3. Г.,Серов В. В. Хронические вирусные заболевания печени пато и морфогенез, клиническая характеристика // Тер. Арх. 1995.- № 5 - С. 77-80.

7. Аресько Д. Б., Исурина Г. Л., Кайдановская Е. В. Алекситимия и методы ее определения при пограничных психосоматических расстройствах: Методическое пособие. — СПб., 1993.-241с.

8. Аруин Л.И. Морфологическая классификация хронического гепатита // Арх. Патологии.-1995.-Т.57,№3.-С.З-6.

9. Афанасьев Ю.И.,ЮринаН.А.Гистология.-М.:Медицина,1989.-640с.

10. Ю.Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь вирусныегепатиты.- Изд. 2-е, перераб. и доп.-М.: Амипресс, 1999. 304 с.

11. И.Барановский А.Ю. Лечебное питание инфекционных больных (пособие для врачей). СПб.: «Радиоавионика», 1997.-108с.

12. Бацков С.С. Ультразвуковой метод исследования в гепатологии и панкреатологии.- СПб, 1998.-167 с.

13. И.Беляева Н.М. Вирусные гепатиты прошлое и будущее // Росс. Мед. Журнал.-2002.-Т2,№2.-С.6-8.

14. М.Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне, 1988.414 с.

15. Болезни печени и желчевыводящих путей /Под ред.В.Т. Ивашкина/.-М.:Издат. Дом "М-Вести", 2002.-432с.

16. Борисов А.И., Борисова A.A., О контроле качества медицинской помощи // Здравоохранение Российской Федерации.- 1997.-Т.З.-С.20-21.

17. Вегетативные расстройства / Под ред. A.M. Вейна /.-М., 1998.-752 с.

18. ВиноградоваЕ. Н. Вирусный гепатит С. СПб: «Миктор» 1996.- 22с.

19. Виноградова E.H. Вирусные гепатиты В и С (проблемы диагностики и терапии): Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- СПб., 1997.- 40 с.

20. Вовин Р. Я., Аксенова И. О. Затяжные депрессивные состояния. — Л.: Медицина, 1982.-192с.

21. Волкова М.А. Интерфероны и их противовирусное действие // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы.- 1999.- №2.- С.3-11.

22. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатии, их статистика, динамика, систематика. // Избранные труды. М.: Медицина, 1964. С. 116-252.

23. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. 2-е изд. Ростов- на -Дону, 1979.-223с.

24. Гелльгорн Э., Луфборроу Г. Эмоции и эмоциональные расстройства. М., 1996.-414с.

25. Горизонтов И.Д., Белоусова О.Н., Стресс и система крови.- М., 1983.-123 с.

26. Губачев Ю. М., Стабровский Е. М. Клинико-физиологические основы психосоматических отношений. — Л., 1981.- 214с.

27. Гусев Д.А. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика манифестных форм микст-гепатита В+С у лиц молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 2001. 142 с.

28. Десятников В.Ф. Маскированная депрессия.- М.: Знание, 1987.-64с.

29. Жданов К. В. Нарушения функционального состояния и работоспособности при ВИЧ-инфекции у лиц молодого возраста: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1994. 169 с.

30. Жданов К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Дис. . д-ра мед. наук.- СПб., 2000.- 327 с.

31. Зеленина Е. В. Депрессии и коморбидные расстройства.-М.,1997.-С. 7278.

32. Иваников И.О., Общая гепатология М.: Медпрактика-М, 2003. - 160 с.

33. Ивашкин В.Т., Калинин АВ.,и др. Распространенность вирусных гепатитов В и С среди доноров крови, больных и медицинского персонала // Росс. Журн. Гастроэнтерология, гепатология. 1993.- Т III,№ 2-С. 32-38.

34. Ивашкин В.Т. Мамаев С.Н. Лукина Е.А. Особенности иммунного ответа у больных хроническим вирусным гепатитом С.// Российский журнал гастроэнтерологии.-2001.- ЖЗ-С.24-29.

35. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Росс.мед.журнал.-2002.-Т.4,№1.-С.5-9.

36. Игнатова Т.М. Хронический гепатит С: клинико-морфологическая характеристика, течение и лечение: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- М., 2000.-46с.

37. Ильченко Л.Ю. Современные представления о хронических вирусных поражениях печени // Эксперементальная и клиническая гастроэнтерология.-2002.-№ 1.-128с.

38. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. Л.: Медицина, 1983.-311с.

39. Каландаришвили М.М. Информационные неврозы.-Л.:Медицина,1978.-144с.

40. Калинина О.В., Мукомолов С.Л. Молекулярная эпидемиология гепатита С // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы.-2000.- №3(10).- С.9-15.

41. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М.: Медицина, 1998.-303с.

42. Китаев-Смык Л. А. Психология стресса. — М.: Наука, 1983. -368с.

43. Клиника, диагностика, лечение и диспансеризация вирусных гепатитов у взрослых и детей/ Методическое пособие: М.-2000.-98с.

44. Козлова Х.Ю. Психологические особенности больных неспецифическим язвенным колитом: Дис. . канд. мед. наук,- СПб., 2001. 172 с.

45. Кондратьев Ф. В. Психосоматические расстройства-Тарту, 1990.-С.232-237.

46. Краснов В.Н. Психиатрические расстройства в общей медицинской практике.//Русский медицинский журнал.—2001.-№25(144).-С. 1187-1191.

47. Курпатов A.B., Аверьянов Г.Г. Психические расстройства в практике врача общего профиля.- Спб., 2001. 87с.

48. Курпатов В.И., Дьяконов И.Ф., Бондарев Э.В. Медицинская психология в практике военного врача.- Спб.,1995.-164с.

49. Лобан-Плоцца Б.,Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача.- СПб.,1994-245с.

50. Лобзин Ю.В., Жданов К.В. Этиотропная терапия гепатитов В, D и С // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1997.- №6.- С.42-47.

51. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Гусев Д.А. Вирусные гепатиты (клиника, диагностика, лечение) -СПб.:"Фолиант",2004.-183с.

52. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Гусев Д.А., Чирский B.C. Клинико-лабораторная и морфологическая характеристика микст-гепатита В+С манифестного течения // Воен. мед. журн.-2002.- Т.323, №12.- С.44-48.

53. Лобзин Ю.В., Захаров В.И. Реабилитация и диспансеризация инфекционных больных. Спб.: Издательство «Гиппократ», 1994.-214с.

54. Логинов A.C., Аруин Л.И. Клиническая морфология печени.- М.: Медицина, 1985.-293с.

55. Лопаткина Т.Н. Клиника гепатитаС // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 1997. - №1. - С.12-16,

56. Львов Д. К. Вирусный гепатит С "ласковый убийца" // Росс. Гастроэнтерологический журнал. -1995. - № 1. С.70-77.

57. Львов Д.К. Закономерности распределения вирусного гепатита С и его генотипов в России //Вопр. вирусологии.-1997.-№4, С. 157-161.

58. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита,- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.-195-196с.

59. Меерсон Ф.З. Адаптация, стресс и профилактика.- М.: Медицина, 1981.-278с.

60. Мукомолов С. Л. и др. Циркуляция вирусного гепатита среди пациентов отделения хронического гемодиализа // Актуальные вопросы клиники, диагноститки и лечения /. тез. Докл. Научн. Конф. 23-24 марта 1995 г. -СПб., BMA. 1997. С. 523-524.

61. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клинико-эпидемиологическая и лабораторная характеристика: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1994. - 36 с.

62. Николаева B.B. Влияние хронической болезни на психику. Изд. МГУ, 1987.- 155 с.

63. Новик A.A., Ионова Т.И. Кнайд П.Концепция исследования качества жизни в медицине. Спб.: «Элби», 1999.- 140с.

64. Новик A.A., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине.-Спб., 2002.- 315с.

65. Пахомова И.Г. Психологические особенности и качество жизни пациентов с хроническим рецидивирующим панкреатитом в сочетании с гипертонической болезнью: Дис. канд. мед. наук.- СПб., 2003. 166 с!

66. Пинциани М. Эволюция фиброза печени: от гепатита к циррозу.// Российский журнал гастроэнтерологии.-2002.- №5.-С.4-9.

67. Подымова С.Д. Болезни печени. 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.

68. Попов Х.Д. Дифференциальный диагноз синдрома тревоги. // Журнал невропат, и психиатр,- 1986.-№ 11. -С. 1971—1976.

69. Попов Ю.В., Вид. Современная клиническая психиатрия.-М.,1997-457с.

70. Постовит В. А., Иванов К. Н., Корягин В. Н., Русальчук В. В. Клиника и исходы вирусных гепатитов. // Клин. Мед. 1995.- № 2 - С. 41-45.

71. Радченко В.Г. Хронические заболевания печени(этиология, клиника, диагностика)-СПб.: «Лань»,2000.-192с.

72. Раков A.JL, Лобзин Ю.В., Горбаков В.В. и др. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов: Прил. к 323 т. "Воен.-мед. журн." М.: Воениздат, 2002.-96 с.

73. Рахманова А. Г., Пригожина В. К., Неверов В. А. И др. Вирусные гепатиты. СПб.: ССЗ, 1997,- 35 с.

74. Рейзис А.Р. Гепатит С у детей и подростков //Лечащий врач.-2003.-№3.-С.66-70;

75. Румянцев В.Г., Герасимов В.К. принцип мозаичности организма: основа общей единой теории патологии.//Тр. Ленинградского об-ва патологоанатомов. Л.: Медицина, 1991. - Вып.32. - С.202-206.

76. Селье Г. На уровне целого организма. М., 1972.-122с.

77. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме.- М., 1960.-254с.

78. Селье Г. Стресс без дистресса.- М., 1979.- 124с.

79. Семке В. Я. Психогенные (реактивные) заболевания. — М., 1979. С. 3941.

80. Сенкевич Н.Ю., Белявская A.C. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии//Терапевтический архив.2000-ТЗ.-С.32-35.

81. Сергеенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях.- М.: « Гэотар Медицина»,2000- 160с.

82. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит.- М.: Медицина, 2002.- 384 с.

83. Симаненков В.И. Онтогенетическая концепция психосоматического процесса и интегративная медицина.// Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Спб. -2000.- С. 18-21.

84. Симаненков В.И., Ананьев В.А. Введение в психосоматическую медицину.- Пермь, 1996.-28с.

85. Симаненков В.И., Гриневич В.Б., Потапова И.В. Функциональные и психосоматические расстройства желудочно-кишечного тракта.- СПб.: ООО «ЛСП».-164с.

86. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1989. - 303с.

87. Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. и др. Ипохондрия и соматоформные расстройства. // Журн. невропатол. и психиатр. — 1996. — №3. —С. 12-19.

88. Смулевич А.Б., Рапопорт С.И., Сыркин A.A. Органные неврозы: клинический подход к анализу проблемы. // Журнал неврологии и психиатрии. 2002. - № 1. - С. 15-21.

89. Сологуб Т.В., Волчек И.В. Комбинированная терапия Интроном А и Рабетололом современный стандарт в лечении гепатита С// Terra Medica nova.- 2000.-№3.-C.3-4.

90. Сориано В. Лечение больных хроническим гепатитом С и ВИЧ-инфекцией рекомендации Международного совета по ВИЧ-HCV // AIDS.-2002.- №16.- С.813-828.

91. Соринсон С. Н. Инфекционные болезни в поликлинической практики. -СПб.: Гппократ, 1993.- 320 с.

92. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. СПб.: ТЕЗА, 1998. - 306 с.

93. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.-М., 1986.-384с.

94. Ушакова Э. И., Ушаков Г. К., Илипаев И. И. // Эмоциональный стресс и нервно-психические расстройства. — Л., 1977. С. 5.

95. Целибеев Б. А. психические нарушения при соматических заболеваниях.- М.: «Медицина», 1972. 280с.

96. Червинская K.P., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика и инженерия знаний.- Спб.: «Ювента»,2002.- 624с.

97. Чирский B.C. Паталогоанатомические изменения в печени у лиц призывного возраста- носителей вирусов гепатитаВ и С: Дис. . канд. мед. наук.- СПб., 1997. 192 с.

98. Шведов А.К., Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты у больных на диализе.- СПб.: "Фолиант", 2001. 78 с.

99. Шевченко Ю.М. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении в России. Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- Спб., 2000.- С.3-22.

100. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей. М.: Медицина,1999.-С.100-112.

101. Шерлок III., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с анг.- М.: ГЭОТАР Медицина, 1999.-859с.

102. Шнейдер Р.К., Левинсон Дж. Новое в психиатрии. // Международный журнал медицинской практики. 2000. - № 5. — С. 4550.

103. Шостакович Б. В. Психогенные заболевания на измененной "почве". — Воронеж, 1982. — С. 36—39.

104. Яковлев А.А., Виноградова Е.Н., Рахманова А.Г. Хронические вирусные гепатиты (клинико-лабораторные аспекты).- СПб.: Изд-во НИИХ СПбГУ, 2002.- 290 с.

105. Ясперс К. Общая психопатология:Пер.с нем.-М.:Практика, 1997.-1057с.

106. Aach RD, Stevens СЕ, et al. Hepatitis С virus infection in posttransfusion hepatitis. An analysis with first second-generation assays// N. Engi. J. Med.- 1991.-Vol.325.-P. 1325-1329.

107. Aihara Т., Noguchi S., et al. Clonal analysis of precancerous lesion of hepatocellular carcinoma // Gastroenterology.- 1996.-V. 11 l.-P.455-460.

108. Akahane Y, Aikawa T, Sugai Y, et al. Transmission of HCV between spouses //Lancet.- 1992.-Vol.339.-P. 1059-1060.

109. Alberti A, Morsica G, , et al. Hepatitis C viremia and liver disease in symptom-free individuals with anti-hepatitis C virus // Lancet .-1992 Vol.-340.-P.697-698.

110. Alter M.J. Transmission of hepatitis C virus- route, dose, and liter // N. Engi. J. Med.- 1994.-Vol.330.-P.784-786.

111. Alter M.J. To C or not to C: These are the question // Blood.- 1995.-Vol. 85 (7).-P.1681-1695.

112. Arnetz B., Wasserman J., et al. Immune Function in Unemployed Women. //Psychosomatic. Med.-1987.-Vol. 49.- N. 1.- P. 3—13.

113. Baker G. Psychological Factors and Immunity. //Joum. Psychosomatic. Res.- 1987. -Vol. -31.-N. 1.- P. 1—10.

114. Bismuth H. Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma in cirrhotic patient// Ann. Surg.-1993.-V.218.-P. 145-151.

115. Chou WS. Household contact might be a minor route to transm it hepatitis C virus infection in the family//Hepatology.-1992.-Vol.l6.-P.523.

116. Colombari R, Dhillon AP. Chronic hepatitis in multiple virus infection: Histopathological evaluation (Abst)// J. Hepatol.- 1992. -Vol 16.-P.524.

117. Colombo M, Rumi MG, Donate MF, et al. Hepatitis C antibody in patients with chronic liver disease and hepatocellular carcinoma // Dig Dis Sei. 1991.- Vol .36.-P.1130-1133.

118. Ctamp M.B., Catucci P., Rossol S.et al. Hepatitis C virus (HCV) specific immune response in anti-HCV positive patients without hepatitis C viraemia//Gut.- 1999.- Vol.44.-P. 424-429.

119. Dash S., Saxena R. HCV RNA levels in hepatocellular carcinomas and adjacent non-tumorous livers// J. Virol. Meth.- 2000.- Vol. 90(1).-P. 15-23.

120. Davis GL, Baiart LA, Schiff ER, et al. Assessing health-related quality of life in chronic hepatitis C using the sickness impact profile // Clin Therap.-1994.- Vol.- 16.P.334-343.

121. Davis GL, Baiart LA, Schiff ER, et al. Treatment of chronic hepatitis C with recombinant interferon alfa: A multicenter randomized, controlled trial // N. Engi. J. Med.- 1989.-Vol.- 321.-P.1501-1506.

122. De Luca M, Ascione A, Vacca C, Zarone A. Are health care workers really at risk of HCV infection? // Lancet.- 1992.- Vol .339.-P.1364-1365.

123. De Mitri MS, Poussin K, Baccarini P, et al. HCV-associated liver cancer without cirrhosis // Lancet.- 1995.- Vol .345.-P.413-415.

124. Desmet VJ, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis: Diagnosis, grading and staging//Hepatology.- 1994.- Vol .19-P.1513-1520.

125. Devoino L. Neurotransmitter systems and their interaction in neuroimmu-nomodulation; extra immune and intraimmune mechanisms.: Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy.- Kiel, 16-19 September 1992.- P.21.

126. Di Bisceglio AM. Liver transplantation for hepatitis C: promise and the challenge// Hepatology.-1995.-V.22.-P660-665.

127. Di Bisceglio AM, Martin P, Kassaniades C, et al. Recombinant interferon alfa therapy for chronic hepatitis C: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial//N. Engi .1. Med.- 1989.- Vol. 321.-P.1506-1510.

128. Diodati G, Bonetti P, Scaccabrarozzi S, et al. Changes of antibodies to different epitopes of HCV during interferon therapy of chronic NANB hepatitis// Hepatology.- 1992.-Vol.16.-P.530.

129. Dunbar F. Psychosomatic diagnosis.- New York-London, 1948.-741p.

130. Dunbar F.Synops of psychosomatic diagnosis and treatment.-St. Lousis, 1948.-506p.

131. Dusheiko G, Schmilovitz-Weiss H, Brown D, et al. Hepatitis C virus genotypes: An investigation of type-specific differences in geographic origin and disease//Hepatology.- 1994.- Vol. 19.-P.13-18.

132. Dusheiko GM, Smith M, Scheuer PJ. Hepatitis C virus transmitted by human bite // Lancet- 1990.- Vol. 336.-P.503-504.

133. Ebeling F, Naukkarinen R, Leikola J. Recombinant immunoblot assay for hepatitis C virus antibody as predictor of infectivity // Lancet.- Vol. 1990.-Vol.- 335.-P.982-983.

134. Ellis LA, Brown D, Conradie JD, et al. Prevalence of hepatitis C in South Africa: Detection of anti-HCV in recent and stored serum. // J. Med. Virol.- 1990.- Vol .32.-P.249-251.

135. Engel G.L. Psychological aspects of gastrointestinal disorders. American handbook of psychiatry. New York: Basis books.- 1975.- P.652-692.

136. Evans D., Leserman J., Pedersen C, Golden R., Levis M., Folds J., Ozer H. Immune Correlates of Stress and Depression. // Psychopharmacology. Bull.- 1989.- Vol. 25.- N.- 3.- P. 319—324.

137. Farci P, Alter HJ, Wong D, et al. A long-term study of hepatitis C virus replication in non-A, non-B hepatitis // N. Engi. J. Med.- 1991.- Vol .325.-P.98-104.

138. Feidman M. Hepatitis C virus and hepatocellular carcinoma: Additional evidence of causal link// Gastroenterol.- 1991.-Vol.-100.-P.l 145-1146.

139. Fried M.W., Schiffman M.L., Reddy R., et al. Peginterferon Alfa-2a Plus Ribavirin for Chronic Hepatitis C Virus Infection // N. Engl. J. Med.-2002.- Vol. 347(13).-P. 975-982.

140. Garson JA, Ring C, Nuke P, Tedder RS. Enhanced detection by PCR of hepatits C virus RNA // Lancet.- 1990.- Vol .336.-P.878-879.

141. Glue P., Raffanel C. et al. A dose-ranging study of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin in chronic hepatitis C // J .Hepatology.-2000.- Vol .32.-P.647-653.

142. Hadchouel M. Les virus des hepatitis//Hop. Paris.- 1997.-Vol.64-N2.-P.93 100.

143. Hagen K., Zhu C., Hulterantz R. Effects of stress on iron loaded and normal rat hepatocytes // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. 1998. - Vol.30. N.209. - P.l 12.

144. Hammel P, Marcellin P. Etiology of chronic hepatitis in France: predominant role of hepatitis C virus // J. Hepatol.- 1994.- Vol. 21.-P. 618623.

145. Heathcote E.J., Shiffman M.L. Peginterferon alpha-2a in patients with chronic hepatitis C and cirrhosis// New Engl. J. Med. 2000.-Vol. 343(23).-P. 1673-1680.

146. Herbert A-M, Walker DM, Davies KJ, Bagg J. Occupationally acquired hepatitis C infection //.Lancet.- 1992.-Vol.339.-P.305.

147. Hiramatsu N, Hayashi N. Expression of HCV-related antigen and liver damage in patients with chronic hepatitis C // J. Hepatol.- 1992.-Vol.-16.-P.544.

148. Hirchman Shalom Z. Current therapeutic approaches to viral hepatitis // Clin. Infect. Diseases. 1995. - Vol.20.-N.4. - P.741 - 746.

149. Hitomy Y. HCV core protein as a possible vaccine//Hepatology.-1994.-Vol.20.-P.230

150. Jochen AB. Occupationally acquired hepatitis C virus infectio //Lancet.-1992.-Vol .339.-P.304.

151. Kakiamani E, et al. Hepatitis B and C viruses and their interaction in the origin of hepaticellular carcinoma// JAMA.-1991.-Vol.265.-P.1974-1976.

152. Kalinina O., Norder H., Vetrov T. et al. Shift in Predominating Subtype of HCV From lb to 3a in St.Petersburg Mediated by Increase in Injecting Drug Use//J. Med. Virol.- 2001.- Vol. 65.-P. 517-524.

153. Kanai K, Kako M, Okamoto H. HCV genotypes in chronic hepatitis C and response to interferon.// Lancet.- 1992.-Vol.339.-P.1543.

154. Katayama T. Improved serodiagnosis of non-A, non-B hepatitis by an assay detecting antibody to hepatitis C virus core antigen//Hepatology.-1992.-Vol.l5.-P.391-394.

155. Khansari D.N., Murgo A.J., Faith R.E. Effects of stress on the immune systems. // Immunology today.- 1990.- N11.- P. 170-175.

156. Knodell RG, Ishak KG, Black WC. et al. Formulation and application of numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis // Hepatology.- 1981.-Vol.l.-P.431-435.

157. Kolberg J, Detmer J. Comparison of quantitation of six hepatitis C genotypes using Quantiplex HCV RNA assay // Hepatology.- 1994.- Vol.20.-P.241

158. Koziel MJ, Liang TJ. Vaccination against hepatitis C virus infection: Miles to go before we sleep // Hepatology.- 1994.-Vol.20.-P.758-760.

159. Kuo G. An assay for circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A,non-B hepatitis // Science. 1989.- Vol.244.-P.362-364.

160. Lau JYN, Davis GL, Kniffen J, et al. Significance of serum hepatitis C virus RNA levels in chronic hepatitis C // Lancet .-1993.- Vol.341.-P.1501-1504.

161. Lau JYN. Hepatitis C virus: From epidemiology and molecular virology to immunology // Hepatology.- 1994.- Vol.20.-P.760-762.

162. Lee SR, Page E. Improved detection of anti-HCV in patients with liver disease by third-generation HCV assays // Hepatology.- 1994,- Vol.20.-P.240A.

163. Leib Z. Stress and its influence on immune system, coping stile and psychopathology.: Baltic Sea Conference on Psychosomatics and Psychotherapy.-Kiel, 1992.-16-19 September. -P.21.

164. Lever A.M.L. Mechanisms of virally induced liver damage // J. Hepatol.- 1998.-Vol.4.-N3.- P.399 403.

165. Lok ASF, Cheung R, Chan R. Persistence of HCV viremia in chronic HCV infection //J. Hepatol.- 1992. .-Vol.16.-P.563.

166. LokASF, Ma OCK, Chan TM, et al. Overestimation of the prevalence of antibody to hepatitis C virus in retrospective studies on stored sera // Hepatology.- 1991 .-Vol. 14.-P.756-762.

167. Marcellin P, Boyer N, Giostra E, et al. Recombinant human alfainterferon in patients with chronic non-A, non-B hepatitis: A multicenter randomized controlled trial in France // Hepatology.- 1991.-Vol. 13.P.393-397.

168. Marcillin P, Martinot M, Pouteau M, et al. HCV genotype and pretreatment serum HCV RNA level are the main and independent prognosis factors of sustained response to interferon in chronic hepatitis C // Hepatology.- 1994.-Vol.20.-P.208.

169. Marrone A, Kleiner D. The significance of HCV RNA: Analysis by semi-quantitative in-situ hybridisation //Hepatology.- 1994.-Vol.20.-P.236.

170. McFarlane IG, Smith HM, Johnson PJ, et al. Hepatitis C virus antibodies in chronic active hepatitis: Pathogenetic factor or false-positive results //Lancet.- 1990.-Vol.335.-P.754-757.

171. McHutchison J.G., Poynard T., Pianko S. et al. The inpact of interferon plus ribavirin on response to therapy in black patients with chronic hepatitis C //Gastroenterology.-2000,-Vol. 119.-P. 1317-23.

172. McHutchison JG, Manns M, Patel K. et al. Adherence to combination therapy enhances sustained response in genotype-1-infected patients with chronic hepatitis C // Gastroenterology. -2002,.-Vol. 123(4).-P. 1061-1069.

173. McHutchison JG, Person JL.Improved detection of hepatitis C virus antibodies in high-risk populations // Hepatology.- 1992.-Vol. 15.-P. 19-25.

174. McOmish F. Geographical distribution of hepatitis C virus genotypes in blood donors: an international collaborative survey // J. Clin. Microbiol.-1994.- Vol.32.-P.884-892.

175. Mitsui T, lwano K, Masuko K, et al. Hepatitis C virus infection in medical personnel after needle-stick accident // Hepatology. 1992.-Vol.16.-P.l 109-1114.

176. Morris AJ, Rassam SW, Brown D, Dusheiko GM. Detection of HCV RNA in body fluids of patients with chronic hepatitis C infection // Hepatology.- 1992.-Vol.16.-P.570.

177. Nancy P. Lam, Avidan U. Neumann, David R. Gretch, et al. Dose-Dependent Acute Clearance of Hepatitis C Genotype 1 Virus With Interferon Alfa//Hepatology.- 1997.-Vol. 26.-P.226-231.

178. Nemian J.C., Sifneos P.E. Modern Trends in Psychosomatic Medicin. -London. 1970.-P. 26-34.

179. Obaid-Shakil A, Di Bisceglie AM. Extra-hepatic manifestations of chronic viral hepatitis // Internista.- 1994.- Vol.2.-P. 139-144.

180. Oshita M, Hayashi N, Kasahara A, et al. Intrafamiliar transmission of hepatitis C virus // Hepatology.- 1992.-Vol.16.-P.581.

181. Pagliaro L.Interferon alpha for chronic hepatitis C: An analysis of pretreatment clinical predictors of response // Hepatology.- 1994.-Vol.19.-P.820-828.

182. Pagliaro L. Approach to the patient with viral hepatitis.- Oxford Textbook of Clinical Hepatology. New York: Oxford University Press, 1991.-656p.

183. Perrillo R.P. The role of liver biopsy in hepatitis C // Hepatology.-1997.- Vol.26 (3).- Suppl.l:.-P. 57-61.

184. Pérsico M. Natural history of hepatitis C virus carriers with persistently normal aminotransferase levels // Gastroenterology.- 2000.- Vol.ll8(4).-P. 760-764.

185. Pol S., Naplas B., Bourliere M. et al. Combination of ribavirin and interferon-( surpasses high doses interferon-( alone in patients with genotype-lb-related chronic hepatitis C //Hepatology.- 2000.-Vol. 31(6).-P.1338-1344.

186. Poynard T.Efficacy of long-term recombinant interferon alfa in patients with chronic hepatitis C. A clinical, biological, histological and immunohistological study // Gastroenterol Clin Biol.- 1991.-Vol.15.-P.615-619.

187. Poynard T, McHutchison J, Manns M. et al. Impact of pegylated interferon alfa-2b and ribavirin on liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C //Gastroenterology.- 2002.-Vol.122.-P. 1303-1313.

188. Poynard T, Multicenter Study Group. A randomized clinical of 18 months therapy with alpha-2b interferon (IFN 2b) in patients with chronic hepatitis C // J. Hepatol.- 1993.-Vol. 18.-P. 52.

189. Puoti C., Magrini A., Stati T. et al. Clinical, histological, and virological features of hepatitis C virus carriers with persistently normal, or abnormal alanine transaminase levels // Hepatology.- 1997.-Vol. 26 (6).-P. 1393-1398.

190. Regenstein F, Towbin B. Viral hepatitis: The emerging role of antiviral drugs //Drug Ther.- 1993.- Feb.-P. 18-37.

191. Reichard O, Foberg U, Fryden A, et al. High sustained response rate and clearance of viremia in chronic hepatitis C after treatment with interferon alpha-2b for 60 weeks // Hepatology.- 1994.-Vol.l9.-P.280-285.

192. Schindler B.A. Stress, affective disorders and immune function. // Med. Clin. North Am. 1985.- V.75.- P. 585-597.

193. Sherlock S. Treatment of chronic hepatitis // Gastroenterol.- 1994-Vol.l0.-P.243-248.

194. Sherlock S. Viral hepatitis C // Curr Opin Gastroenterol.- 1993.-Vol.9.-P. 341-348.

195. Sherman KE. Hepatitis C RNA response to combined therapy with thymosin alpha-1 and interferon// Hepatology.- 1994.-Vol.-20.-P.207 .

196. Shindo M, DiBisceglie AM, Hoofnagle JH. Long- term follow-up of patients with chronic hepatitis C treated with alpha-interferon // Hepatology.-1992.-Vol.l5.-P.1013-1026.

197. Sifheos P. E. // Psychotherapy, and Psychosomatic. — 1973. — Vol. 22. P. 225-262.

198. Simmonds P, Alberti A, Alter HJ, et al. A proposed system for the nomenclature of hepatitis C viral genotypes // Hepatology.- 1994.-Vol.19.-P.1321-1324.

199. Solomon G. F., Amkraut A. A. // Stress: Psychological and Physiological Interactions. // Ed. S. R. Burchfield. — Washington, 1985. P. 99-127.

200. Stella de Mitri M, Poussin K, Pontisso P, et al. HCV-associated liver cancer without cirrhosis// Lancet.- 1995.-Vol.-345.-P.413-415.

201. Takada N, Takase S, Enomoto N, Takada A, Date T. Clinical backgrounds of the patients having different types of patients C virus genomes //J. Hepatol.- 1992.-Vol.l4.-P.35-40.

202. Takada N, Takase S, Takada A, Date T. HCV genotypes in different countries //Lancet.- 1992.-Vol.339.-P.808.

203. Tanno H, Fay O, Fay F, Sapene C. Absence of relapse in patients with type C chronic hepatitis // J. Hepatol.- 1992.-Vol.16.-P.600.

204. The WOQOL Group What Quality of life? // Word Healt Forum. 1996.-Vol.l7.-№4.-P.354-356.

205. Tokushige K, Pachuk C, Wakita T, et al. Development and immune response to HCV-core DNA vaccine constructs // Hepatology.- 1994.-Vol.20.-P.230A.

206. Tsubota A, Chayama K, Ikeda K, et al. Factors predictive of response to interferon alfa therapy in hepatitis C virus infection // Hepatology.- 1994.-Vol.19.-P. 1088-1094.

207. Tsukuma H, Hiyama T, Tanaka S, et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease // N engi J. Med.- 1993.-Vol.328.-P. 1797-1801.

208. Uexkull Th. van. Gnindfragen der psychosomatischen Medizin. -Hamburg,- 1963.217. Uexkull Th. von. Theories der Hamanmedizin: Grundlagen urztlichen

209. Denkens und Handels. — München, 1988.218. Van der Poel CL, Cuypers HT, Reesink HW. Hepatitis C virus six years on // Lancet.- 1994.-Vol. 344.-P. 1475-1479.

210. Vranckx R. Sexual transmission of hepatitis C virus // Br. Med. J.-1991.-Vol.303.-P.783.

211. Yoshioka K, Kakumu S, Wakita T, et al. Detection of hepatitis C virus by polymerase chain reaction and response to interferon alfa therapy: Relationship to genotypes of hepatitis C virus // Hepatology.- 1992.-Vol.16.-P.293-299.

212. Zeuzem S., Feinman V., Rasenack J. et al. Peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C // New Engl. J. of Med.- 2000.-Vol. 343(23).-P. 1666-1672.

213. Zeuzem S., Hermann E., Lee J.H. et al. Viral kinetics in patients with chronic hepatitis C treated with standart or peginterferon-alpha 2a // Gastroenterology.-2001.-Vol. 120.-P. 1438-47.