Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИКАМИ

На правах рукописи

АЙТБЕКОВ Канат Абылович

КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ТИКАМИ

14.01.11- нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

1 2 МАЙ 2011

4844969

Работа выполнена в лаборатории коррекции психического развития и адаптации Учреждения Российской академии наук Институт мозга человека им. Н.П.Бехтеревой РАН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Чутко Леонид Семенович.

Скрипченко Наталья Викторовна Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «_30» 2011 года в_час.

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО СПб ГПМА Минздравсоцразвития России по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 2

Автореферат разослан «_»_2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

М.Л.Чухловина

Актуальность проблемы

Тики являются одной из актуальных проблем детской неврологии, так

как встречаются у 2 - 24% детского населения. Тики относятся к гиперкинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре (Зыков В.П., 2000; Kurlan R. 2010). В большинстве случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 12 лет (Чутко Л.С. 2008; Robertson М.М.,2000).

Возникновение тиков носит гетерогенный характер. В этиопатогенезе этого заболевания играют роль генетические и психологические факторы, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде (Jankovic J., 1997; Du J„ et al., 2010).

Социальная значимость тиков определяется не только гиперкинезами, но и коморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями: синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, тревожными расстройствами, обсесивно-компульсивными расстройствами (Cavanna А.Е. et al., 2009). Необходимо отметить, что работы, посвященные тикам, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства.

Резистентность тиков к терапии является причиной разработки новых методик подходов к лечению этого расстройства. Традиционно при лечении тиков используются ноотропные препараты (пантогам, фенибут) и нейролептические средства (галоперидол, тиаприд) (Шанько Г.Г., 1990; Зыков В.П.и соавт., 2006; Чутко Л.С.,2008; Jankovic J.,2001). Необходимо отметить, что применение нейролептиков часто вызывает осложнения экстрапирамидного и гиперсомнического характера. Наличие коморбидных когнитивных нарушений вызывает необходимость коррекции когнитивных расстройств у страдающих тиками детей. Данная ситуация приводит к необходимости разработки новых эффективных комбинированных методик.

В последние годы в лечении тиков используется метод ЭЭГ -биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Зыков В.П. и соавт., 2005; Будкевич А.В.,2007). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении тиков без учета разновидностей заболевания.

Таким образом, изучение разновидностей тиков и поиск новых методик лечения этого расстройства являются актуальными проблемами.

Цель исследования.

Целью данного исследования является изучение клинико-психофизиологических характеристик детей с различными тиками и повышение эффективности их лечения с помощью метода биологической обратной связи

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность тиков у детей в г. Шымкент (Республика Казахстан).

2. Исследовать клинические особенности детей с преходящими и хроническими тиками, а также синдромом Туретта.

3. Выявить структуру коморбидной патологии при различных тиках.

4. Установить особенности электроэнцефалограммы у детей с различными видами тиков.

5. Оценить эффективность применения метода электроэнцефалографической обратной связи (сенсо-моторный тренинг и альфа-тренинг) для коррекции преходящих и хронических тиков.

Научная новизна.

1. Впервые получены данные о распространенности, половозрастной и нозологической структуре тиков среди детского населения г. Шымкент (Республика Казахстан).

2. Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности детей с преходящими и хроническими тиками.

3. Изучена структура коморбидных когнитивных и эмоциональных нарушений у детей с тиками.

4. Впервые проведена оценка эффективности применения электроэнцефалографической обратной связи по сенсомоторному ритму для лечения детей с тиками. С помощью системы объективных критериев, использованных для оценки динамики состояния пациентов, обосновано применение данной методики при сочетании синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и тиков.

Практическая значимость работы.

Полученные данные по распространенности, факторам риска, клинико-психофизиологическим особенностям различных тиков создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи детям страдающим, данной патологией.

Предложенный комплексный подход к диагностике, включающий клиническое обследование, нейрофизиологическое и психологическое исследование позволяет выявить коморбидные когнитивные и эмоциональные нарушения у больных с тиками.

На основе проведенных исследований обоснованы показания для проведения лечения тиков с применением различных вариантов электроэнцефалографической биологической обратной связи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Появление тиков в более раннем возрасте указывает на более тяжелый прогноз заболевания.

2. Степень выраженности коморбидных когнитивных и эмоциональных нарушений у детей с тиками зависит от вида гиперкинезов (преходящие тики, хронические тики, синдром Туретта).

3. Электроэнцефалограмма детей с хроническими тиками и синдромом Туретта характеризуется отличается большими значениями показателей соотношения тета-ритма и бета-1- ритма, и меньшими значениями спектральной мощности альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками.

4. Использование в лечении тиков электроэнцефалографической биологической обратной связи по сенсо-моторному ритму является эффективной лечебной методикой.

Личный вклад автора.

Автором разработана программа комплексного обследования детей, страдающих тиками. Автор лично принимал участие в сборе анамнеза, неврологическом обследовании, проведении диагностических и лечебных процедур. В ходе диссертационной работы автором проведен анализ данных, полученных при осмотре и динамическом наблюдении детей, с заполнением подробных карт, включающих данные анамнеза, неврологического, нейрофизиологического и психологического обследования, проводимого до и после курса лечения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику клиники Учреждения Российской академии наук Института мозга человека РАН, психоневрологического отделения СПбГПМА, ТОО «Центра нейротерапии» (г.Шымкент), а также используются при подготовке клинических психологов на кафедре психосоматики и психотерапии СПбГПМА.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах, учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации.

Объем работы составляет 134 машинописных страницы. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 179 источников (59 отечественных и 120 иностранных). В работе представлено 27 таблиц и 6 диаграмм.

Содержание работы.

Материалы и методы.

Первый этап исследования заключался в изучении распространенности тиков на основании результатов анкетирования родителей 1840 учащихся школ в возрасте 7-12 лет (г. Шымкент). В дальнейшем, для того чтобы удостовериться в правильной постановке диагноза, пациенты приглашались на обследование. По желанию родителей большинство из детей с тиками, прошедших скрининговое обследование, было включено в основную исследуемую группу, которая включала 181 ребенка с тиками в возрасте 7-12 лет. Контрольную группу составили 160 практически здоровых детей в возрасте 7-12 лет.

Для включения в исследование использовались следующие критерии:

1. Возраст детей от 7 до 12 лет.

2. Соответствие клинических проявлений диагностическим критериям

тиков согласно МКБ-10 ( Р95.0 - Транзиторные тики; Р95.1 -

Хронические тики; Р95.2 - Синдром Туретта)

3. Согласие родителей пациентов на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Возраст младше 6 и старше 12 лет.

2. Наличие грубой очаговой неврологической симптоматики.

3. Наличие тяжелой соматической патологии.

4. Эпилептические приступы.

5. Умственная отсталость.

6. Прием лекарственных препаратов, воздействующих на ЦНС.

Диагностическое исследование.

Диагностическое обследование включало в себя клиническую оценку проявлений тиков, неврологическое обследование,

электроэнцефалографическое и психологическое исследование. Средняя частота тиков вычислялась по пятибалльной шкале частоты тиков из Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS). Оценка степени выраженности клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) проводилась с использованием шкалы SNAP-IV (Swanson J., 1992). Для объективизации степени выраженности сопутствующих астенических расстройств и их динамики в процессе лечения у детей 10-12 лет использовалась Субъективная Шкала Оценки Астении (MFI-20).

Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме (Скоромец A.A. и соавт., 2009), по методике оценки так называемой «мягкой» неврологической симптоматики NESS (Neurological Examination for Subtle Signs, M. Dencla (1985). Кроме этого для оценки тонкой моторики использовалась методика (тест на диспраксию-дизгнозию) (Лесны И., 1987).

Диагностическое электроэнцефалографическое исследование проводилось всем обследуемым детям. Регистрация ЭЭГ производилась на 21-канальном цифровом энцефалографе.

Рутинный (визуальный) анализ кривой состоял в оценке общего функционального состояния мозга, уровня зрелости биоэлектрической активности мозга и соответствия ее характера возрасту пациента; оценке тяжести изменений ЭЭГ и локализации патологических изменений. Производился спектральный анализ ЭЭГ, при этом особое внимание уделялось спектральной мощности альфа-ритма в затылочных отведениях, а также вычислялось соотношение тета-ритма и бета-1-ритма в лобных отведениях до и после курса лечения.

Уровень внимания оценивался с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов.

Уровень тревожности оценивался с помощью опросника тревожности, разработанного С. М. Зелинским и В. Е. Каганом, на базе шкал Teylor J.A. и Sarason J.G. (Исаев Д.Н., 1991). Для выявления и оценки уровня тревожности, связанной со школой, использовался тест школьной тревожности Филлипса. В качестве критериев школьной дезадаптации были использованы три основных компонента ее проявления, сформулированные

Н.В.Вострокнутовым (1995): когнитивный, личностный (эмоционально-оценочный) и поведенческий. Кроме этого проводилось нейропсихологическое исследование (тесты Озерецкого и пересчет пальцев, пробы Хеда).

Методики лечения.

Основную исследуемую группу составили 32 ребенка с диагнозом тики+СДВГ, прошедшие курс биологической обратной связи ЭЭГ-БОС (СМР-тренинг). Группа сравнения 1 состояла из 31 ребенка с тиками, получивших курс ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга). Дети из группы сравнения 2 (31 человек) получали пантогам, традиционно применяемый для лечения тиков. После лечения обе группы детей были повторно обследованы. Вновь оценивалась выраженность основных симптомов тиков, СДВГ, уровень тревожности, проводилась ЭЭГ.

Результаты исследования.

В результате проведенных эпидемиологических исследований тики были выявлены у 21В детей, что составило 11,8% обследованных. Средний возраст в исследуемой группе составил 10,2±2,1. В соответствии с возрастом дети были разделены на 2 подгруппы: 7-9 лет и 10-12 лет. Распределение выявленных школьников с тиками по возрасту и полу представлено в табл. 1

Таблица 1.

Распределение детей с тиками, выявленными при скрининговом исследовании, из общей исследуемой группы, по возрасту и полу.

] Возраст, ] Число Число Всего

| годы 1 мальчиков девочек детей

1 7-9 | 76 10 86 (39,4%)

| 10-12 | 115 17 132 (60,6%)

\

| Всего | 191(87,6%) | 27 (12,4%) 218(100%)* | * р<0,05 — достоверные различия по сравнению с группой детей 7-9 лет.

Соотношение мальчиков и девочек среди детей, страдающих тиками, составило 7:1. При этом необходимо отметить достоверно большую выявляемость тиков у детей в старшей возрастной группе.

Общая характеристика исследуемых групп.

По желанию родителей большинство из детей с тиками, прошедших скрининговое обследование, было включено в основную исследуемую группу, которая включила 181 ребенка с тиками в возрасте 7-12 лет. Среди них количество мальчиков составило 161 (90,7%), а девочек -20(9,3%). Средний возраст в исследуемой группе составил 9,7±2,2.

В соответствии с критериями МКБ-10 данная группа была разделена на три подгруппы:

1. Преходящие тики - 84 ребенка (46,4%).

2. Хронические тики - 77 детей (42,6%)

3. Синдром Туретта-20 детей (11,0%)

Таким образом, в исследуемой группе преобладали пациенты с преходящими тиками.

Средний возраст появления тиков в исследуемой группе составил 6,7±2,1. Средний возраст появления преходящих тиков составил 7,9±1,9, средний возраст появления хронических тиков составил 5,8±1,6, средний возраст появления синдрома Туретта составил 5,2±1,8. Таким образом, средний возраст появления хронических тиков и синдрома Туретта достоверно меньше (р<0,05) возраста появления преходящих тиков.

Наиболее частыми тикозными гиперкинезами в наблюдаемой группе являлись моргание и поднятие бровей. Во многих случаях у пациента отмечалось сразу же несколько тиков. В 43 случаях (23,8%) отмечались вокальные тики (хмыканье, свист, выкрикивание звуков). Глазодвигательные тики достоверно чаще отмечались при хронических тиках по сравнению с преходящими тиками (р<0,05). Вокальные тики достоверно чаще отмечались при хронических тиках по сравнению с преходящими тиками (р<0,01). В 20 случаях вокальные тики сочетались с несколькими двигательными, что послужило причиной постановки диагноза синдром Туретта. Копролалические вокализации в наблюдаемой группе не отмечались.

Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS) составляла в исследуемой группе 3,9+0,9 баллов (при максимальной частоте 5 баллов). При этом в группе детей с преходящими тиками данный показатель составил 3,1 ±0,5 баллов, в группе детей с хроническими тиками данный показатель составил 4,2±0,6 баллов, в группе детей с синдромом Туретта данный показатель составил 4,6±0,4 баллов. Таким образом, хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой по сравнению с преходящими (р<0,05).

При оценке анамнестических данных учитывались следующие факторы: наследственная отягощенность по тикам, неблагополучие в перинатальном периоде, семейно-социальный анамнез.

Анализ клинико-анамнестической характеристики пациентов позволил нам, согласно классификации Г.Г.Шанько, условно выделить неврозоподобную (возникающую без видимых экзогенных воздействий на фоне ранней церебральной резидуально-органической симптоматики и (или) текущей соматической патологии) и психогенную (невротическую -возникающую на фоне психотравмирующей ситуации) формы тиков. Неврозоподобная форма отмечалась у 82 пациентов из наблюдаемой группы (45,3%), а невротическая в 99 случаях (54,7%). При этом преходящие тики

достоверно чаще носят невротический характер, а хронические тики и синдром Туретга неврозоподобный характер.

При исследовании неврологического статуса у детей в исследуемых группах не удалось обнаружить выраженной очаговой симптоматики. Исследование, проведенное с помощью теста Лесны, показало наличие диспраксии у 115 пациентов (63,5%) из наблюдаемой группы. Средний балл составил 20,7±3,9 (при норме 26 и более), что указывало на проявления диспраксии. Таким образом, у большинства пациентов с тиками отмечались проявления статико-моторной недостаточности. Средний балл оценки диспраксии составил в группе детей с преходящими тиками 24,5±2,3, в группе детей с хроническими тиками детей - 18,5±2,1; в группе детей с синдромом Туретта - 17,2+2,2. Полученные результаты свидетельствуют о достоверных различиях показателей диспраксии, более выраженных в группах детей с хроническими тиками и, особенно с синдромом Туретта, по сравнению с показателями в группе детей с преходящими тиками. При этом можно отметить, что в группе детей с преходящими тиками данный показатель лежит на нижней границе нормы.

Также полученные результаты свидетельствуют о том, что вегетативная дисфункция достоверно чаще по сравнению с преходящими тиками, встречается при хронических тиках (р<0.05) и ,особенно, при синдроме Туретта (р<0.01).

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей с тиками.

Проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в исследуемой группе отмечались в 86 случаях (47,5%). При этом у детей с преходящими тиками СДВГ регистрировалось в 23 случаях (27,5%), у детей с хроническими тиками - в 45 случаях (58,4%), у детей с синдромом Туретта симптомы СДВГ встречались в 18 случаях (90,0%). Таким образом, по сравнению с группой детей, страдающих преходящими тиками, СДВГ достоверно чаще (р<0,05) встречается у детей с хроническими тиками, и особенно чаще (р<0,01) у детей с синдромом Туретта.

Все показатели шкалы SNAP—IV (особенно импульсивность) при хронических тиках достоверно выше, чем при преходящих тиках. У детей страдающих синдромом Туретта данные показатели еще выше (таблица 2. диаграмма 1). Таблица 2.

Выраженность симптомов по шкале SNAP-IV 1 .Преходящие тики 2.Хронические тики 3.Синдром Туретта

Невнимательность 1,78+ 0,37 2,51+0,55* 2,93 ±0,86**

Гиперактивность 1,50 + 0,23 2,44 ±0,21* 2,75+ 0,11**

Импульсивность 1,03 ±0,08 1,93 ±0,22* 2,54± 0,28**

* р<0,05 — достоверные различия по сравнению с группой 1 **р<0,01 —достоверные различия по сравнению с группой 1.

Диаграмма 1.

Средние значения показателей шкапы SNAP-IV удетей с преходящими и хроническими тиками

3.00 2.50 2.00 1.50 1.00 0.50 0.00

2.51* 2.44" |

1,93** |

1Й1 1.50 j

I

i|ll , 1

^преходящие ¡^хронические

Невнимательность Гиперактивность Импульсивность

* р<0,05 — достоверные различия по сравнению с преходящими тиками

**р<0,01 — достоверные различия по сравнению с преходящими тиками

Другие коморбидные нарушения.

В 37 случаях (20,4%) у детей из наблюдаемой группы отмечался энурез (неорганический энурез, согласно МКБ-10). Энурез достоверно чаще встречался у детей с хроническими тиками, чем с у детей с преходящими тиками (р<0.05). Необходимо отметить, что все случаи вторичного энуреза отмечались у детей с преходящими тиками.

Нарушения сна характеризовались, в первую очередь, нарушением засыпания и отмечались у 83 человек (45,9%). У детей с преходящими тиками нарушения сна отмечались в 55 случаях (65,4%), при хронических тиках - в 27 случаях (35,1%); у детей с синдромом Туретта нарушения сна отмечались лишь в одном случае. Таким образом, у детей с преходящими тиками нарушения сна встречались достоверно чаще, чем у детей с хроническими тиками (р<0.05).

В 124 случаях у детей с тиками диагностировались головные боли (68,5%). Чаще пациенты описывали их как диффузные боли «сжимающего», «давящего» характера, небольшой или умеренной интенсивности. В соответствии с критериями МКБ-10 и 1НБ-2003 такие боли были определены нами как головные боли напряжения (ГБН). Всего ГБН в исследуемой группе регистрировались в 101 случае (55,8%). При этом эпизодические ГБН отмечались у 72 детей, а хронические ГБН у 29 детей. У детей с преходящими тиками ГБН отмечались в 59 случаях (70,2%), при хронических тиках - в 35 случаях (45,5%); у детей с синдромом Туретта ГБН отмечались в 7 случаях. Таким образом, ГБН достоверно чаще встречались у детей с преходящими тиками, чем у детей с хроническими тиками (р<0,05).

Заикание при обследовании у больных из наблюдаемой группы выявлено в 42 случаях (23,2%). При анализе встречаемости данного заболевания у пациентов с различными типами тиков получены следующие данные: у детей с преходящими тиками заикание регистрировалось в 30 случаях (35,7%), при хронических тиках - в 10 случаях (13,0%); у детей с

синдромом Туретта в двух случаях. Таким образом, заикание достоверно чаще встречалось у детей с преходящими тиками, чем с хроническими тиками (р<0.05).

По данным анализа результатов анкетирования с помощью Субъективной Шкалы Оценки Астении (МИ-20) астенический синдром диагностирован у 60 детей (33,1%). Представленные в таблице 3, данные свидетельствуют о достоверно большей частоте астенических проявлений в группе детей с хроническими тиками.

Таблица 3. Частота астенических проявлений у детей с тиками

Группа Астенический синдром

Преходящие тики п=84 16(19,9%)

Хронические тики п=77 34 (44,0%)*

Синдром Туретта п=20 10(50%)

Всего 181 (100%) 60 (33,1%)

*р<0,05 - достоверность различий по сравнению с преходящими тиками

Результаты психологического обследования. Уровень тревожности у детей с преходящими тиками составлял в среднем 24,3±6,8 балла (при норме 4-16). В группе детей с хроническими тиками средний уровень тревожности составил 17,2+4,2 балла. В группе сравнения детей с синдромом Туретта средний уровень тревожности составил 19,2+3,9 балла. В контрольной группе средний уровень тревожности составил 11,7+4,1 балла. Таким образом, наибольшей тревожностью отличаются дети с преходящими тиками (р<0,05).

Признаки школьной дезадаптации (по Н.В.Вострокнутову, 1995) достоверно чаще (р<0,05) встречались при хронических тиках и, особенно,

при синдроме Туретта. Кроме этого? дети с хроническими тиками и, особенно с синдромом Туретта, выполняли нейропсиихологические пробы (тест Озерецкого и пробу «пересчет пальцев») достоверно хуже (р<0,05).

Результаты психофизиологического исследования (TOVA) показали, что дети с хроническими тиками и, особенно с синдромом Туретта, по сравнению с детьми с преходящими тиками характеризуются достоверно более выраженной импульсивностью и невнимательностью.

Нейрофизиологическое обследование детей с тиками.

Визуальный анализ ЭЭГ пациентов исследуемых групп выявил, что у абсолютного большинства пациентов отмечалось наличие большого количества медленных волн, преимущественно тета-диапазона, слабая выраженность или отсутствие регулярного альфа-ритма, изменение формы альфа колебаний (деформированность, заостренность или раздвоенность вершин).

Результаты количественной ЭЭГ свидетельствовали о том, что биоэлектрическая активность головного мозга у детей с СНВГ характеризовалась усилением медленноволновой активности и уменьшением бета-активности в лобных отведениях. Соотношение тета-ритма и бета-1 ритма в лобных отведениях (в отведении Fz) в исследуемых группах представленно в табл.4.

Таким образом, электроэнцефалограмма у детей с хроническими тиками и синдромом Туретта обеих возрастных групп отличается большими значениями показателей соотношения тета-ритма и бета-1- ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками.

Таблица 4.

Соотношение тета-рипта и бета-1 ритма у пациентов с различными формами тиков.

Возрастная группа 1 .Преходящ ие тики 2.Хроничес-кие тики 3.Синдром Туретта Контрольная группа

7-9 лет 4,43 ± 1,68 7,55 ± 1,17 7,43+ 1,27*# 3,65 ± 1,54

10-12 лет 3,15 ± 1,12 5,16± 1,13 *# 5,84 ± 1,11*# 2,89 ± 1,06

* р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в группе детей с преходящими тиками.

# - р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем в контрольной группе .

Электроэнцефалограмма у детей с тиками характеризуется меньшими величинами мощности альфа-ритма в затылочных отведениях по сравнению со здоровыми детьми. В свою очередь электроэнцефалограмма детей с хроническими тиками и синдромом Туретта характеризуется меньшими величинами мощности альфа-ритма в затылочных отведениях по сравнению с детьми, страдающими преходящими тиками.

Результаты применения ЭЭГ-БОС для лечения детей с тиками.

Клинические изменения в исследуемых группах.

Курс ЭЭГ-БОС (СМР-тренинга) проведен у 32 детей, страдающих тиками. После курса лечения уменьшение тиков отмечалось у 20 пациентов страдающих данным расстройством (62,2%). Уменьшение преходящих тиков регистрировалось в 47,1% случаев, хронических тиков - в 80,0% случаев. Таким образом, установлена более высокая эффективность использования СМР-тренинга при лечении хронических тиков.

Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS), после проведения курса СМР-тренинга составляла 2,4±0,9 баллов (при максимальной частоте 5 баллов). Соответствующий

показатель до лечения составлял 3,8±0,9 балла. Регистрируется уменьшение средней частоты тиков на 1,4 балла, что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,05). Родители сообщали о том, что дети стали усидчивее во время занятий в школе и при выполнении домашних заданий, меньше отвлекались во время уроков, быстрее справлялись с заданиями. Отмечалось уменьшение признаков школьной дезапдатации у всех школьников с данным патологическим состоянием. В равной степени регистрировалось уменьшение проявлений всех компонентов дезадаптации.

Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса ЭЭГ-БОС (СМР-тренинга) показала значительное снижение показателей невнимательности и гиперактивности, достоверное снижение показателей импульсивности (табл.5). Нежелательных побочных эффектов не отмечалось.

После курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга) уменьшение тиков отмечалось у 19 пациентов, страдающих данным расстройством (61,3%). Уменьшение преходящих тиков регистрировалось в 82,4% случаев, хронических тиков - в 33,3% случаев. Таким образом, установлена большая эффективность использования альфа-тренинга при лечении преходящих тиков. Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS) после проведения курса альфа-тренига составляла 2,1 ±0,8 баллов (при максимальной частоте 5 баллов). Соответствующий показатель до лечения составлял 3,8.±0,9. Регистрируется уменьшение средней частоты тиков на 1,7 балл, что свидетельствует о достоверном улучшении (р<0,05). Родители сообщали о том, что несколько снизились проявления гиперактивности и импульсивности. Нежелательных побочных эффектов не отмечалось.

После курса пантогама уменьшение тиков отмечалось у 14 пациентов, страдающих данным расстройством (48,3%). Уменьшение преходящих тиков регистрировалось в 62,5% случаев, хронических тиков - в 26,7% случаев. Таким образом, можно предположить большую эффективность

использования пантогама при лечении преходящих тиков. Средняя частота тиков по пятибалльной шкале Tourette' Syndrome Global Scale (TSGS) после проведения курса пантогама составляла 2,9±0,8 баллов (при максимальной частоте 5 баллов). Соответствующий показатель до лечения составлял 3,8.±0,9. Регистрируется уменьшение средней частоты тиков на 0,9 балла. Клиническое уменьшение проявлений СДВГ наступило лишь в 6,5% случаев. Также в 6, 5% случаев родители пожаловались на появление гипервозбудимости в ходе курса лечения пантогамом.

После завершения курсов ЭЭГ-БОС регистрировалось также снижения индекса головной боли, более выраженное после курса альфа-тренинга.

Повторное исследование с помощью Субъективной Шкалы Оценки Астении (MFI-20) показало снижение уровня астенизации у пациентов после завершения курсов ЭЭГ-БОС. Наиболее выраженные результаты были получены при использовании СМР-тренинга. Таблица 5.

Показатели шкалы SNAP—IV и интенсивности тиков после лечения в различных группах.

Выраженность симптомов по шкалам 8ЫАР-1У и ТБйБ До лечения После курса ЭЭГ-БОС (СМР-тренинг) После курса ЭЭГ-БОС (альфа- тренинг) (группа сравнения 1) После курса пантогама (группа сравнения 2)

Невнимательность 2,18 ± 0,37 1,26±0,29 **## & 2,05 ±0,34 1,98 ±0,44

Гиперактивность 2,15 ±0,23 1,10 ±0,24** #& 1,41± 0,20 * 1,76± 0,31 *

Импульсивность 1,56 ±0,28 0,93 ± 0,23 **& 0,80± 0,29 *& 1,42± 0,35

Средняя частота тиков (ТЗвБ) 3,8.±0,9 2,4±0,9 * 2,1±0,8 *& 2,9±0,8 *

*- р<0,05- достоверность различий по сравнению с показателем до

лечения

** р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

# р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при применении альфа-тренинга

## р<0,01 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при применении альфа-тренинга

& р<0,05 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при применении пантогама

&& - р<0,01 - достоверность различий по сравнению с соответствующим показателем при применении пантогама.

Результаты повторного электроэнцефалографического исследования. Данные количественной ЭЭГ свидетельствуют о наличии достоверных изменений соотношения тета-ритма и бета-1-ритма в лобных областях (в отведении ^г) только после курса СМР-тренинга (Табл.6). Таблица 6.

Соотношение тета-ритма и бета-1 -ритма до и после различных

Группа Тета-ритм/бета 1 -ритм

До лечения 6,18 ± 1,17

ЭЭГ-БОС (СМР-тренинг) 3,95 ±0,86*

Группа сравнения ЭЭГ-БОС (альфа-тренинг) 5,97 ±0,96

Группа сравнения (пантогам) 5,74 ±0,92

* р<0,01 - достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

Результаты психологических исследований после лечения. Результаты психологических исследований показали значительное уменьшение показателей тревожности у пациентов с повышенным уровнем данного показателя после курсов ЭЭГ-БОС, особенно альфа-тренинга (Табл.7).

Таблица 7.

Динамика показателей тревожности в ходе лечения.

Группа Уровень тревожности

До лечения 22,18 ±3,17

ЭЭГ-БОС (СМР-тренинг) 17,95 ±2,86*

ЭЭГ-БОС (альфа-тренинг) 13,97 ±1,96**

Группа сравнения (пантогам) 20,74 ±3,92

* р<0,05- достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

** р<0,01- достоверность различий по сравнению с показателем до лечения

Результаты психофизиологического исследования TOVA подтвердили клинические данные о значительном уменьшении невнимательности и менее значительном импульсивности после курса ЭЭГ-БОС (СМР-тренинга) и значительном снижении импульсивности после курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга).

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса ЭЭГ-БОС (СМР-тренинга), сохранялись на протяжении 12 месяцев в 65,0% случаев.

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса ЭЭГ-БОС (альфа-тренинга), сохранялись на протяжении 12 месяцев в 63,2% случаев.

Катамнестические исследования показали, что положительные изменения, появившиеся после курса пантогама, сохранялись на протяжении 12 месяцев в 37,2% случаев.

Обсуждение полученных результатов.

Полученные результаты показывают, что возраст появления хронических тиков и синдрома Туретта меньше возраста появления преходящих тиков. Таким образом, более ранее появление тиков, позволяет предположить более тяжелый прогноз относительно их продолжительности. Преходящие тики достоверно чаще носят невротический характер, а хронические тики и синдром Туретта неврозоподобный характер.

У детей с тиками часто встречаются проявления СДВГ. Проведенные исследования показывают, что среди детей с тиками СДВГ отмечается значительно чаще (почти 48%), чем в популяции, где это расстройство регистрировалось нами у 5% детей. Это согласуется с литературными данными (Knell E.R., Comings В.Е.,1993;11ьокиктьен Ч.,2010). Показатели шкалы SNAP-IV, отражающие проявления СДВГ у детей с тиками выше, чем у здоровых детей. При этом симптоматика СДВГ достоверно чаще встречается у детей с хроническими тиками, и особенно при синдроме Туретта, по сравнению с пациентами с преходящими тиками.

Другим симптомом, который часто встречался при тиках, являлись головные боли. У пациентов из наблюдаемой группы головные боли отмечались почти в 70% случаев. Если учитывать, что количество детей с цефалгиями в популяции по литературным данным составляет 10-33%, то можно сделать вывод о частом сочетании тиков и данной патологии (Abu Arafeh I., Russell G., 1993; Lowrence D., 1994; Schwartz B.S., Stewart W.F.,1998; Barnes N.P. et al., 2009). Клиническая

характеристика,наблюдаемых цефалгий, видетельствует о наличии в большинстве случаев ГБН). Известно, что в происхождении ГБН важную роль играют эмоциональные нарушения, хронический стресс (Вейн A.M. и соавт., 1994; Улицкий Л.А., Чухловина М.Л.,2000; Marazziti D. et al.,1995; Ailani J., 2009). По видимому, высокий уровень тревожности у пациентов с преходящими тиками является ведущим фактором возникновения у них ГБН.

В связи с большой ролью психотравмирующих факторов в генезе тиков особое внимание в данном исследовании уделено тревоге. Проведенные нами исследования свидетельствуют о высоком уровне тревоги у детей с тиками. Наибольшей тревожностью отличаются дети с преходящими тиками.

Результаты психофизиологического исследования свидетельствуют о том, что у детей с тиками отмечается увеличение показателей невнимательности и импульсивности. Дети с хроническими тиками и, особенно с синдромом Туретта, по сравнению с детьми с преходящими тиками характеризуются достоверно более выраженной импульсивностью и невнимательностью.

Данные количественной ЭЭГ свидетельствуют о замедлении биоэлектрической активности головного мозга у детей с тиками, особенно при хронической форме заболевания и синдроме Туретта. Подобные изменения могли быть вызваны нарушением фронто-стриарных соотношений при данном заболевании.

В целом полученные результаты позволяют предположить, что у детей с преходящими тиками ведущую роль в клинической манифестации играют психогенные факторы и повышенная тревожность. Дети с хроническими тиками характеризуются более выраженными нарушениями контроля психической деятельности (executive dysfunction), обусловленными более выраженной мозговой дисфункцией преимущественно резидуально-органического генеза. В таких случаях в патологическом процессе ведущую роль играют незрелость структур головного мозга, нарушения корково-подкорковых взаимоотношений.

Наличие клинико-психофизиологических отличий, выявляемых при диагностике различных форм заболевания, диктует необходимость максимальной индивидуализации назначаемой терапии. Проведенные исследования показали, что применение альфа-тренинга более эффективно в лечении преходящих тиков, а использование СМР-тренинга более

эффективно в лечении хронических тиков. Использование СМР-тренинга позволяет уменьшить выраженность сопутствующих проявлений СДВГ.

Результаты психологических исследований показали значительное уменьшение показателей тревожности у пациентов с повышенным уровнем данного показателя после курсов ЭЭГ-БОС, особенно альфа-тренинга. Полученные результаты, совпадают с литературными данными о том, что при использовании альфа-тренинга отмечается значительное снижение тревожности (Wenck L.S. et al., 1996; Moore N.C., 2000; Rosenfeld J.P., 2000).

Метод ЭЭГ-БОС можно отнести к патогенетическим методам лечения, так как он направлен на нормализацию регуляции мозговых процессов. Согласно теории устойчивых патологических состояний, разработанной

H.П.Бехтеревой, предполагается, что в основе нейрофизиологических механизмов ЭЭГ-БОС лежит создание нового доминантного процесса, направленного на мобилизацию естественных резервов мозга и дестабилизации патологического состояния.

Анализ реорганизации электроэнцефалографического паттерна и динамика клинико-психофизиологических показателей позволил нам предположить, что одним из вероятных механизмов, лежащих в основе ЭЭГ-БОС, является изменение пластичности нервной системы.

Подводя итоги, можно сделать вывод о том, что использование метода ЭЭГ-БОС является эффективным средством лечения тиков, причем для лечения преходящих тиков целесообразно применение альфа-тренинга, а для лечения хронических тиков СМР-тренинга. Необходимо сказать, что улучшение отмечается не только в отношении тиков, но и коморбидных расстройств.

ВЫВОДЫ

I. Распространенность тиков среди детского населения (от 7 до 12 лет) г. Шымкент (Республика Казахстан) составляет 12%. Соотношение мальчиков и девочек среди детей, страдающих тиками, составило 7:1. При этом

необходимо отметить, несколько большую выявляемость тиков у детей в старшей возрастной группе (10-12 лет) чем в младшей (7-9 лет).

2. Тики у детей с хронической формой заболевания и с синдромом Туретта появляются в более раннем возрасте, чем у детей с преходящей формой данной патологии. Хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой гиперкинезов по сравнению с преходящими тиками.

3. Преходящие тики достоверно чаще, чем хронические тики и синдром Туретта, возникают на фоне психотравмирующей ситуации и характеризуются более высоким уровнем тревожности. Кроме этого у них достоверно чаще встречаются головные боли напряжения, чем у детей с хроническими тиками.

4. У детей с тиками почти в 48% случаев отмечаются признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Данное расстройство достоверно чаще встречается у детей с хроническими тиками, и особенно часто при синдроме Туретта, по сравнению с пациентами с преходящими тиками.

5. Электроэнцефалограммы у детей с хроническими тиками и синдромом Туретта отличаются большими значениями показателей соотношения тета-ритма и бета-1- ритма, и меньшими значениями спектральной мощности альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками.

6. Метод электроэнцефалографической биологической обратной связи по сенсо-моторному ритму является эффективным средством лечения тиков, особенно хронических, позволяющим при отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться снижения выраженности гиперкинезов.

Практические рекомендации.

1. При клинической оценке тиков рекомендуется учитывать не только выраженность гиперкинезов, но и сопутствующие когнитивные и эмоциональные нарушения.

2. Использование количественной электроэнцефалограммы с определением соотношения тета-ритма и бета-1- ритма, позволяет повысить достоверность диагностики и объективизировать результаты лечения когнитивных нарушений у детей с тиками.

3. При лечении преходящих тиков целесообразно использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга). Рекомендуется использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (СМР-тренинга) при лечении хронических тиков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Использование электроэнцефалографии в диагностике тиков и синдрома дефицита внимания у детей /Никишена И.С., Яковенко Е.А., Чутко JI.C., Сурушкина С.Ю., Айтбеков К.А. //Тезисы докладов Научно-практической конференции «Вопросы поведенческой неврологии». СПб., 2009. С. 17-19.

2. Биологическая обратная связь в лечении тиков /Чутко JI.C., Сурушкина С.Ю., Анисимова Т.И., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Айтбеков К.А., Черная Ж.В. //Тезисы докладов Научно-практической конференции «Вопросы поведенческой неврологии». СПб., 2009. С.55-57.

3. Гетерогенность клинических проявлений синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. /Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И., Айтбеков К.А., Черная Ж.В. //Тезисы докладов Научно-практической конференции «Вопросы поведенческой неврологии». СПб., 2009. С. 57-59.

4. Тикозные гиперкинезы и синдром дефицита внимания с гиперактивностью /Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Айтбеков К.А., Черная Ж.В. //Тезисы докладов Научно-практической конференции «Вопросы поведенческой неврологии». СПб., 2009. С. 59-61.

5. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: клиническая типология и подходы к лечению / Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Ливинская A.M., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Анисимова Т.И., Айтбеков К.А., Черная Ж.В., Сергеев A.B.// Педиатрия. 2009. Т. 87., №2. С. 79-81. (рецензируемый научный журнал, определенный ВАК Минобразования РФ)

6. Опыт использования адаптола в лечении тикозных гиперкинезов у детей /Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Яковенко Е.А., Никишена И.С., Анисимова Т.И., Ливинская A.M., Айтбеков К.А. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2009. № 10. С. 34-45.

(рецензируемый научный журнал, определенный ВАК Минобразования РФ)

7. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью: клиническая гетерогенность и возможности терапии /Чутко JI.C., Сурушкина С.Ю., Анисимова Т.И., Айтбеков К.А. //Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2009. Т. 9, № 1. С. 105-109.

8. Чутко J1.C. Айтбеков К.А, Черная Ж.В. Неврологические проявления школьной дезадаптации: учебно-методическое пособие. Шымкент (Республика Казахстан): Изд-во Южно-Казахстанской Гос. Мед. Акад.. 2009. 38 с.

9. Синдром дефицита внимания: проблемы в семье и семейная терапия. /Чутко J1.C., Анисимова Т.П., Сурушкина С.Ю., Айтбеков К.А. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. №1. С. 89-92. (рецензируемый научный журнал, определенный ВАК Минобразования РФ)

10.Тревожные расстройства у детей со школьной дезадаптацией /Чутко Л.С., Сурушкина С.Ю., Никишена И.С., Яковенко Е.А., Анисимова Т.Н., Ливинская A.M., Сидорова Ю.И., Кузовенкова М.П., Айтбеков К.А., Мамаева Ю.В. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010. №2. С. 45-49. (рецензируемый научный журнал, определенный ВАК Минобразования РФ)

Список сокращений

БОС - биологическая обратная связь ВАШ - визуальная аналоговая шкала ГБН - головные боли напряжения ЭЭГ -электроэнцефалография

ЭЭГ-БОС - электроэнцефалографическая биологическая обратная связь СДВГ - синдром дефицита внимания с гиперактивностью ТО VA - The Test of Variables of Attention - тест непрерывной деятельности SNAP-IY- опросник для родителей, составленный Swanson J., Nolan Е., Palham W.

Лицензия ЛР № 020593 от 07.08.97

Подписано в печать 13.04.2011. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100. Заказ 7470Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в Цифровом типографском центре Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Тики являются одной из актуальных проблем детской неврологии, так как встречаются у 2 - 24% детского населения. Тики относятся к гипсркинезам и характеризуются насильственными движениями, проявляющимся в различных мышечных группах, чаще в лицевой мускулатуре (Зыков В.П., 2000; Kurlan R., 2010). В большинстве случаев тики начинаются в возрасте от 3 до 12 лет (Чутко Л.С., 2008; Robertson М.М.,2000).

Возникновение тиков носит гетерогенный характер. В этиопатогенезе этого заболевания играют роль генетические и психологические факторы, а также органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде (Jankovic J., 1997; Du J. et al., 2010).

Социальная значимость тиков определяется не только гиперкинезами, но и гсоморбидными когнитивными и поведенческими нарушениями: синдромом дефицита внимания с гиперактивностыо, тревожными и обсесивно-компульсивными расстройствами (Cavanna А.Е. et al., 2009). Необходимо отметить, что работы, посвященные тикам, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства.

Резистентность тиков к терапии является причиной разработки новых методических подходов к лечению этого расстройства. Традиционно при лечении тиков используются поотропные препараты (паитогам, фенибут) и нейролептические средства (галоперидол, тиаприд) (Шанько Г.Г., 1990; Зыков В.П.и соавт., 2006; Чутко Л.С.,2008; Jankovic J.,2001). Необходимо отметить, что применение нейролептиков часто вызывает осложнения экстрапирамидного и гиперсомнического характера. Наличие коморбидных когнитивных нарушений вызывает необходимость коррекции этих расстройств у страдающих тиками детей. Данная ситуация приводит к необходимости разработки новых эффективных комбинированных методик.

В последние годы в лечении тиков используется метод ЭЭГ -биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Зыков В.П. и соавт., 2005; Будкевич А.В.,2007). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении тиков без учета разновидностей заболевания.

Таким образом, изучение разновидностей тиков и поиск новых методик лечения этого расстройства являются актуальными проблемами.

Цель исследования.

Целыо данного исследования является изучение клинико-психофизиологических характеристик детей с различными тиками и повышение эффективности их лечения с помощью метода биологической обратной связи.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность тиков у детей в г. Шымкенте (Республика Казахстан).

2. Исследовать клинические особенности детей с преходящими и хроническими тиками, а также синдромом Туретта.

3. Выявить структуру коморбидной патологии при различных тиках.

4. Установить особенности электроэнцефалограммы у детей с различными видами тиков.

5. Оцепить эффективность применения метода электроэнцефалографической обратной связи (сенсо-моторный тренинг и альфа-тренинг) для коррекции преходящих и хронических тиков.

Научная новизна.

1. Впервые получены данные о распространенности, половозрастной и нозологической структуре тиков среди детского населения г. Шымкент (Республика Казахстан).

2. Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности детей с преходящими и хроническими тиками.

3. Изучена структура коморбидпых когнитивных и эмоциональных нарушений у детей с тиками.

4. Впервые проведена оценка эффективности применения электроэнцефалографической обратной связи по сенсомоторпому ритму для лечения детей с тиками. С помощью системы объективных критериев, использованных для оцеики динамики состояния пациентов, обосновано применение данной методики при сочетании синдрома дефицита внимания с гипсрактивностыо и тиков.

Практическая значимость работы.

Полученные данные по распространенности, факторам риска, клинико-психофизиологическим особенностям различных тиков создают основу для совершенствования лечебно-профилактической помощи детям, страдающим данной патологией.

Предложенный комплексный подход к диагностике, включающий клиническое обследование, нейрофизиологическое и психологическое исследование позволяет выявить коморбидные когнитивные и эмоциональные нарушения у больных с тиками.

На основе проведенных исследований обоснованы показания для проведения лечения тиков с применением различных вариантов электроэнцефалографической биологической обратной связи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Появление тиков в более раннем возрасте указывает на более тяжелый прогноз заболевания.

2. Степень выраженности коморбидных когнитивных и эмоциональных нарушений у детей с тиками зависит от вида гиперкинезов (преходящие тики, хронические тики, синдром Туретта).

3. Электроэнцефалограмма детей с хроническими тиками и синдромом Туретта характеризуется большими значениями показателей соотношения мощности тета-ритма и бета-1- ритма, и меньшими значениями спектральной мощности альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками.

4. Использование в лечении тиков электроэнцефалографической биологической обратной связи по сенсо-моторному ритму- является эффективной лечебной методикой.

Личный вклад автора.

Автором разработана программа комплексного обследования детей, страдающих тиками. Автор лично принимал участие в сборе' анамнеза, неврологическом обследовании, проведении диагностических и лечебных процедур. В ходе диссертационной работы автором проведен анализ данных, полученных при осмотре и динамическом наблюдении детей, с заполнением подробных карт, включающих данные анамнеза, неврологического, нейрофизиологического и психологического обследования, проводимого до и после курса лечения.

Внедрение в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Института мозга человека РАН, Центра нейротерапии г.Шымкент, а также используются при подготовке клинических психологов на кафедре психосоматики и психотерапии СГ16ГПМА.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 статьи в центральных журналах, учебно-методическое пособие.

10

выводы

1. Распространенность тиков среди детского населения (от 7 до 12 лет) г. Шымкент (Республика Казахстан) составляет 12%. Соотношение мальчиков и девочек среди детей, страдающих тиками, составило 7:1. При этом необходимо отметить, несколько большую выявляемость тиков у детей в старшей возрастной группе (10-12 лет), чем в младшей (7-9 лет).

2. Тики у детей с хронической формой заболевания и с синдромом Туретта появляются в более раннем возрасте, чем у детей с преходящей формой данной патологии. Хронические тики характеризуются достоверно более высокой частотой гиперкинезов по сравнению с преходящими тиками.

3. Преходящие тики достоверно чаще, чем хронические тики и синдром Туретта, возникают на фоне психотравмирующей ситуации и характеризуются более высоким уровнем тревожности. Кроме этого у них достоверно чаще встречаются головные боли напряжения, чем у детей с хроническими тиками.

4. У детей с тиками почти в 48% случаев отмечаются признаки синдрома дефицита внимания с гиперактивностыо. Данное расстройство достоверно чаще встречается у детей с хроническими тиками, и особенно часто при синдроме Туретта, по сравнению с пациентами с преходящими тиками.

5. Электроэнцефалограммы у детей с хроническими тиками и синдромом Туретта отличаются большими значениями показателей соотношения тета-ритма и бета-1-ритма, и меньшими значениями спектральной мощности альфа-ритма по сравнению со здоровыми детьми и детьми с преходящими тиками.

6. Метод электроэнцефалографической биологической обратной связи по сенсо-моторному ритму является эффективным средством лечения тиков, особенно хронических, позволяющим при отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться снижения выраженности гиперкинезов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При клинической оценке тиками, рекомендуется учитывать не только выраженность гиперкинезов, но и сопутствующие когнитивные и эмоциональные нарушения.

2. Использование количественной электроэнцефалограммы с определением соотношения тета-ритма и бета-1 - ритма, позволяет повысить достоверность диагностики и объективизировать результаты лечения когнитивных нарушений у детей с тиками.

3. При лечении преходящих тиков целесообразно использование электроэнцефалографической биологической обратная связи (альфа-тренинга). Рекомендуется использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (СМР-тренинга) при лечении хронических тиков, особенно в случаях сочетания тиков и синдрома дефицита внимания с гиперактивностью.