Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико- электрофизиологический анализ хронических моторных тиков и синдрома Жиль де ля Туретта

На правах рукописи УДК 616.8 - 009.29 - 071 - 072

РГб од

Помьггко " ^

Надежда Павловна

Клинико- элекгрофизиолопгаеский анализ хронических моторных тиков и синдрома Жиль де ля Туретга 14.00.13. - нервные болезни

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2000

Работа выполнена в Московской И.М. Сеченова

медицинской академии им.

Научный руководитель -

Научный консультант -по нейрофизиологии -

член-корр. РАМН, профессор H.HÜxho

доктор медицинских наук, профессор Л.Р. Зенков

Официальные оппоненты -

Ведущее учреждение-

доктор медицинских наук, профессор A.C. Петрухин,

доктор медицинских наук, профессор В.Л. Голубев

НИИ педиатрии при Научном Центре Здоровья Детей РАМН

Защита диссертации состоится «___»_2001г. на заседании

Диссертационного Совета Д. 074.05.04. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова(119881, Москва,ул. Б.Пироговская, д.2-6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская пл., д.1)

Автореферат разослан «___»_2000г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.Д.Соловьева

pivi ьх-ъх I, <

Актуальность проблемы. Тикозные пиперкинезы - наиболее частый вид двигательных нарушений в детском возрасте (Зыков В.П., 1999, Comings D.E.,1990). При этом отсутствуют единые представления о патогенезе тиков, что затрудняет разработку теоретически обоснованных методов коррекции двигательных и психических нарушений. Это определяет необходимость комплексного системного подхода в исследовании тиков, особенно их хронических форм, отличающихся значительным разнообразием - от простых единичных моторных тиков до приводящего к инвалидизацяи синдрома Туретга (CT). Подобное исследование необходимо для ответа на вопросы, одинаковые ли факторы играют роль в развитии CT и других видов тиков; можно ли в дебюте заболевания прогнозировать его дальнейшее течение; сходны ли хронические тики (XT) с CT только двигательными нарушениями, или также и сопутствующими, в том числе и когнитивными?

Учитывая наличие у ряда пациентов с CT когнитивных и психопатологических нарушений, проблем двигательного контроля, ряд работ посвящен методам динамического изучения функциональной активности мозга у этих больных - потенциалов, связанных с событием (Event Related Potentials, ERP), и, в частности, контингентному негативному отклонению (КНО) (Johannes S.,1997, Yordanova J.,1997). Однако сравнительного анализа показателей КНО пациентов с CT и XT не проводилось. Это важно для уточнения патогенеза различных форм тикозных расстройств, и, возможно, разработки критериев прогноза их течения. Еще одной важной областью применения КНО является изучение центрального эффекта различных лекарственных препаратов. Хотя проводилось сравнение больных с CT, получающих нейролептики, и пациентов свободных от медикаментов при исследовании ERP (Johannes S.,I997), не оценивались

электрофизиологические показатели у одних и тех же пациентов до и на фоне приема галоперидола.

Целью исследования был сравненительный анализ клинических и нейрофизиологических (ЭЭГ и КНО) особенностей у дсягсй с синдромом Турегга и хроническими тиками .

Задача исследовании: 1. Уточнение особенностей клинической картины СТ и ХТ.

2. Изучение состояния высших психических функций у детей с СТ, ХТ и их здоровых сверстников.

3. Анализ сопутствующих нарушений у детей с СТ и детей с ХТ.

4. Исследование элекроэнцефалографических (ЭЭГ и КНО) особенностей при различных тикозных расстройствах.

5. Оценка влияния галоперидола на тикозный гиперкинез и параметры ЭЭГ и КНО.

Научная новизна.

Исследованы клинические характеристики, состояние высших мозговых функций, параметры ЭЭГ и КНО у детей с СТ и ХТ.

Показано, что СТ и ХТ имеют одинаковую клиническую картину в дебюте заболевания. В дальнейшем тики при СТ имеют большую частоту, интенсивность и приводят к социальной дезадаптации ребенка. У детей с СТ и ХТ выявлены одинаковые сопутствующие нарушения поведения, сна, внимания, а также страхи, гиперактивность, обсессивно-компульсивные симптомы, проблемы обучения. Нейропсихологическое исследование и компьютерный анализ ЭЭГ показали более выраженную функциональную незрелость лобных отделов мозга у детей с тиками по сравнению с их здоровыми сверстниками. При СТ формирование передних отделов мозга нарушено в большей степени, чем при ХТ. Показано, что на поведенческие параметры КНО (время реакции и количество ошибочных ответов) у детей с СТ больше влияют моторные, а в меньшей степени когнитивные проблемы. Впервые при анализе постимперативной волны (ПИВ) был применен коэффициент ПИВ. Выявлены различия параметров

ПИВ у больных с тиками и их здоровых сверстников, отражающие существование патологических моторных программ. Показано, что высокая негативность ПИВ в лобных отделах является главным отличием детей с СТ от детей с ХТ, позволяющим дифференцировать эти группы. Впервые проведено исследование КНО у детей с тиками до и после лечения галоперидолом. Подавление патологических моторных программ облегчает контроль за нормальной моторикой, что приводит к улучшению поведенческих параметров КНО, и снижению негативности ПИВ в лобных отделах.

Метод КНО позволил выявить электрофизиологические особенности, позволяющие дифференцировать тикозные гиперкинезы и прогнозировать их течение.

Практическая значимость

Показано, что юшнико-анамнестические данные в дебюте заболевания не позволяют прогнозировать течение таков. Поведенческие и электрофизиологические параметры КНО детей с СТ имеют характерные отличия от аналогичных у детей с ХТ и указывают на неспособность лобных отделов успешно контролировать моторику. Результаты исследования могут служить дополнительным параклиническим методом дифференциального диагноза, прогноза течения заболевания, что часто бывает необходимо при решении вопроса о начале нейролептической терапии. Исследование КНО можно использовать как дополнительный метод оценки эффективности терапии нейролептиками. Его повторные результаты показывают улучшение поведенческих параметров (уменьшение количества ошибок) и уменьшение площади негативной поепшператнвной волны в лобных отделах на фоне терапии галоперидолом.

Положения, вьшоснмые на защиту.

1. Синдром Тур erra и хронические тики дебютируют сходной клинической симптоматикой, которая, также как и наследственный, и личный анамнез, не позволяет прогнозировать течение заболевания.

2. В развернутой стадии синдрома Турегга выявлены изменения поведенческих и электрофизиологических параметров КНО, достоверно отличающие их от детей с хроническими тиками и здоровых сверстников. Данные отличия могут быть использованы для дифференциальной диагностики тиков и их прогноза.

3. Нейропсихологическое исследование и ЭЭГ показывают более выраженную функциональную незрелость лобных отделов мозга у детей с тиками по сравнению с их здоровыми сверстниками. Дети с СТ имеют большие нарушения в формировании передних отделов мозга, чем дети с Апробация работы. Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и межклинической лаборатории функциональной диагностики ММА им. И. М. Сеченова По материалам диссертации было опубликовано 3 научных работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоят из введения, четырех глав и выводов. Работа изложена на 108 машинописных страницах, содержит 23 таблицы, б рисунков. Список литературы включает 177 источников (35 работ отечественных и 142 работы зарубежных авторов).

Содержание работы.

Обследованные пациенты в методы исследования. Было обследовано 43 ребенка с различными видами тикозных расстройств, в возрасте от 7 до 16 лет. Пациенты были разделены на группы, согласно Международной Классификации болезней 10 пересмотра. В первую группу

вошли 22 ребенка в возрасте 10,81+/-2,04 лет (4 девочки и 18 мальчиков, мальчики достоверно преобладали), у которых был диагностирован СТ. Вторую группу составили пациенты с хроническими простыми или множественными моторными тиками . Группа состояла из 21 ребенка в возрасте 11,09 +/-2,31 лет (8 девочек и 13 мальчиков). Контрольная группа включала 17 детей (8 мальчиков и 9 девочек, средний возраст 10,94+\-2,65 лет), без соматических и неврологических расстройств.

Статистически значимых межгрупповых различий по возрастному показателю не было.

Внутри каждой группы дополнительно проводили распределение пациентов по возрасту: первая подгруппа дети 7-9 лет; вторая - дети в возрасте 10-12 лег; третья - дети 13-16 лег

Детям с тиками проводилось комплексное клшшко-электрофизиологическое исследование. Клинико- неврологическое обследование включало сбор жалоб и детального анамнеза заболевания, изучение наследственного анамнеза, неврологический осмотр. Оценку тикозного гиперкинеза проводили с помощью Йельской шкалы тяжести тиков (ЙШТТ, J. F. Leckman с со авт. 1989г). Оценка психопатологических симптомов включала подробный опрос ребенка и его родителей, в том числе обо всех симптомах синдрома гиперактивности- дефицита внимания. Количественную оценку обсессивно-компульсивных симптомов у детей старше 10 лет проводили по детской версии Лейтоновского обсессивного опросника (ЛОО-ДВ. C.Berg с соавт. 1986г).. Количественную оценку психического функционирования ребенка в целом давали при помощи «детской шкалы общего функционирования» (ДШОФ, D. Shaffer с соавт, 1983г). Для оценки высших психических функций применяли методику нейропсихологаческого обследования детей, состоящую из 24 заданий, разработанных на основе нейропсихологической батареи проб А.Р.Лурии (Ахугана и др. 1996, Полонская Н.Н. и др.1997). Для анализа высших

психических функций были отобраны пробы, направленные на исследование состояния функций блока регуляции, программирования и контроля деятельности: пробы на реакцию выбора (РВ), реципрокную координацию (РК), динамический праксис (ДП), графическую пробу (ТО), свободные и направленные (названия действий и растений) ассоциации, интеллектуальные операции (исследование было выполнено сотрудником лаборатории нейропсихологии факультета психологии Московского государственного университета им.М.В.Ломоносова, к.п.н. Н.Н.Полонской).

Одиннадцати пациентам был назначен галоперидол в индивидуально подобранной дозе. Обследование пациентов, получающих галоперидол, проводилось дважды; до начала терапии, и спустя четыре недели, с последующим сравнительным анализом полученных результатов. Оценка эффективности лечения проводилась по клиническим (ИШТТ) и элекгрофизиологическим (ЭЭГ и КНО) характеристикам.

Регистрацию и обработку ЭЭГ и КНО проводили с помощью аппаратно-программного комплекса «Энцефалан 131-01» фирмы «Медиком». Проводили компрессионно-спектральный анализ безартефакгных участков ЭЭГ продолжительностью 20 сек по алгоритму быстрого преобразования Фурье для вычисления показателей спектральной мощности в каждом из анализируемых диапазонов ЭЭГ по лобнымм (ИЗ, Р4), центральным (СЗ, С4), теменным (РЗ, Р4) отведениям. Частотные диапазоны устанавливали в следующих пределах: дельта (0,5-4 Гц), тета (47 Гц), альфа (8-12 Гц), бета (12-20 Гц). Для исключения артефактов, связанных с движением глазных яблок, регистрировали элекгроокулограмма. Регистрация КНО включала проведение двух проб (простой и усложненной) по 30 попыток (эпох) в каждой робе. В первой (простой) пробе эпоха состояла из двух последовательных звуковых сигналов, подаваемых через наушники; первый стимул был

предупреждающим С1 (щелчок 75 (1В); второй-С2- императивный (тон 75 ¿В, 1000 Нг, длительностью 4000 мсек), требующий от испытуемого . максимально быстрого нажатия на кнопку для его выключения. Межсгимульный интервал составлял 3000 мсек Временные промежутки между эпохами составляли 3000 мсек. Во второй (усложненной) пробе перед пациентом ставилась задача выбора целевого императивного сигнала С2 (тон 75 ¿В, 1000 Нг, длительностью 4000мсук), отличавшегося от нецелевого (тон 75 ¿В, 2000 Иг, длительностью 4000 мсек) по высоте тона. Испытуемый должен был определить и отключить только целевой стимул, а нецелевой игнорировать. Усредняли безартефактные реализации, контролировавшиеся по записи ЭОГ. В каждой пробе вычисляли среднее время реакции, количество правильных и ошибочных ответов. Изучение параметров КНО включало; количественное определение средней амплитуды ранней волны (РВ) в интервале 550-750 мсек (+/- 100 мсек) после С1, поздней волны (ПВ)- в интервале 200 мсек(+/- 100 мсек), непосредственно предшествующем императивному стимулу С2, площади КНО, от момента ее возникновения до императивного стимула. Вычисляли амплитуды и площади постимперативной волны (ПИВ), которая была представлена или постимперативной негативной волной (ПИНВ), или постимперативной позитивной волной (ПИПВ), или их сочетанием. Поскольку начальная часть ПИВ перекрывалась вызванным потенциалом на императивный стимул, измерение ПИВ осуществлялось от точки завершения фазических компонентов ВП, соответствующей 500 мсек после С2 до пересечения волной изолинии. В этом интервале измеряли максимальную амплитуду и площадь ПИВ. В случае формирования после ПИНВ ПИПВ, дополнительно измеряли ее амплитуда и площадь. Вычисляли также коэффициент отношения площадей ПИНВ и ПИПВ. Изолинию определяли автоматически усреднением активности за 500 мсек до подачи С1. Элекгрофизиологическое исследование проводили до начала

терапии галоперидсшом (а в случае ее отмены, не ранне чем через 4 нед), повторно спустя 4 недели тем пациентам, которым он назначался. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере использованием программного пакета «Статистика 5.0». Проводил корреляционный анализ по тесту АЮУА-МАЖ)УА, определена критерия Стьюдента для средних и относительных величин, для оценю эффективности лечения использовали парный критерий Стьюдента 1 критерий Уилкоксона; корреляционный анализ по тесту Спирмена односторонний вариант точного критерия Фишера, критерий Манна Уиган. Различия между двумя вариационными рядами считал достоверными при значении вероятности р<0,05. Результаты исследовании

Тики у детей обеих групп по данным анамнеза дебютировали чаще окол< семи лет. Длительность заболевания на момент обследования в обей) группах составила около 4 лет.

Начиналось заболевание чаще единичными простыми моторным тиками: учащенное моргание, гримасы, или кивки были первыш симптомами заболевания у 54,5% детей с СТ и у 81% детей с ХТ. Просты« вокальные тики были более характерны для дебюта СТ (54,5% пс сравнению с 19% у детей с ХТ, р=0,006). Единичными в обеих группш были случаи дебюта со множественных моторных тиков (14% у детей с СТ и 4,7% у детей с XI). В дальнейшем заболевание у большинства детей протекало волнообразно, часто (у каждого второго ребенка в каждой группе) отмечались спонтанные ремиссии сроком не менее месяца Однако у детей из группы СТ в среднем через 2 года (2,04+/-1,6) прогредиентное течение заболевания приводило к формированию клинической картины СТ. На момент обследования у детей с СТ и у детей с ХТ наблюдали сходную симптоматику.

Табл. 1. Клиническая симптоматика у детей с тиками.

CT ХТ

СТ(22 пациента) Р ХТ (21 пациент]

Простые моторные тики 21 (95%) >0,05 21 (100%)

Простые вокальные тики 21(95%) >0,05 15(71%)

Комплексные моторные тики 21(95%) >0,05 12(57%)

Комплексные вокальные тики 6(27%) <0,05 1 (4%)

Непроизвольные тики 14(64%) >0,05 13(62%)

"Произвольные" и непроизвольные 8(36%) >0,05 7(33%)

Возможно подавление тиков 13(60%) >0,05 12(57%)

Оценка тяжести тиков (ИШТТ) 61,16 (+/-14,5) <0,05 31,82 (+/-8,9)

Основным отличием детей с CT были более частые комплексные вокальные тики (у 27% пациентов), и только при этой форме в 9% случаев наблюдали копролалию. В настоящее время остается дискутабельным вопрос о том, имеют ли тики истинно непроизвольный характер (Lang А. 1991, Jankovic J. 1997). В данном исследовании большинство детей свои тики считали непроизвольными. Дети старше 10 лет, некоторые движения расценивают как произвольные. Способность временно (от нескольких минут) подавлять гиперкинезы развивается у большинства детей и находится в прямой зависимости от длительности заболевания (г=0,64). Количественная оценка тиков учитывала число, частоту, интенсивность, комплексность тиков; нарушение ими нормальной двигательной активности и социальной адаптации ребенка (ИШТТ). У детей с CT средние оценки по всем этим показателям и итоговая были достоверно выше, чем у детей с ХТ.

В неврологическом статусе почти у всех детей с CT отмечали диффузную мышечную гипотонию (91 %), которая реже встречалась у детей с ХТ (24%, р=0,03). Микросимптоматика в виде сглаженности носогубной

складки, асимметричного оживления сухожильных рефлексов, не была характерна для детей обеих групп (у 13,6% и у 14,2% детей в каждой группе).

У детей с тиками были выявлены психопатологические симптомы, представленные в табл.2.

Табл.2. Сопутствующие психические нарушения у детей с СТ и ХТ.

СТ(22 пациента) Р ХТ(21 пациент)

Нарушение поведения 5(23%) >0,05 4(19%)

Страхи 9(41%) >0,05 9(43%)

Нарушения сна 11(50%) >0,05 15(71%)

Гиперакгивность - Дефицит внимания 14(64%) >0,05 11(52%)

Обсессивно-компульсивный синдром Оценка по ЛОО-ДВ 7(70%) 23,9(+/б,17) >0,05 >0,05 6(85%) 24,1б(+/-5,6)

Нарушения обучения 6(27%) <0,05 2(9,5%)

ДШОФ 59,8(+/-7,76) <0,05 69,42(+/-13,47)

Примерно с одинаковой частотой в обеих группах отмечали нарушения поведения (оппозиционное поведение, агрессия, воровство), страхи (темноты, одиночества), нарушения сна (устрашающие сновидения, сноговорение, снохождение). Синдром пшерактивносги-дефицита внимания диагностировался более чем у половины детей в каждой группе. У детей с СТ чаще наблюдали такие симптомы как избегание умственного напряжения и неусидчивость (что, вероятно, обусловлено, когнитивными проблемами и более тяжелыми тиками). И дети с СТ, и дети с ХТ имели общие обсессивно-компульсивные симптомы. И только нарушение школьной успеваемости достоверно чаще было у детей с СТ (из 6 детей школьного возраста 4 обучались в классе коррекции, что было обусловлено

трудностями усвоения школьной программы, а не тяжестью тиков). Общая оценка психического состояния детей давалась по шкале с максимальным баллом 100, что соответствовало полному отсутствию проблем в школе и дома Дети с СТ имели более низкую оценку (р<0,05), имевшую отрицательную связь с оценкой тяжести тиков (г=-0,73).

При общем сравнении данных нейропсихологического исследования больных со здоровыми детьми оказалось, что большую часть проб дети с тиками выполняют значимо хуже, чем здоровые школьники. У детей с тиками отмечаются отчетливые трудности выработки двигательных навыков. Проба на реципрокную координацию выявла нарушение плавности движений, отдельные сбои в руках, замедленность выполнения, по сравнению со здоровыми детьми (р=.005) В графической пробе, дети допускали в отдельных случаях инертное повторение элементов, дезавтоматизированное выполнение, включение компенсаторных элементов и стратегий рисунка.

Другим аспектом нарушения программирования регуляции и контроля является нарушение произвольной регуляции деятельности, ее недостаточная сформированность у детей с тиками. Эти трудности находят свое проявление в импульсивных ответах, в отсутствии ориентировки в заданиях, необдуманном выполнении (решение арифметических задач, понимание рассказов). Наиболее выраженные нарушения в выполнении отобранных проб демонстрировали дети с СТ. Практически во всех заданиях различия носили достоверный характер по сравнению со здоровыми сверстниками. Сравнение детей с ХТ и здоровых указывает на меньшие различия в особенностях формирования и функционирования лобных отделов мозга Сравнение двух групп детей с тиками между собой (с СТ и XI) выявило большие трудности выполнения проб детьми с СТ, достоверные различия имеются при выполнении графической пробы и глагольных ассоциаций. Результаты нейропсихологаческих исследований

указывают на нарушение формирования и особенности развития лобных долей головного мозга у детей с тиками, более выраженные у детей с СТ. Следует также отметить, что анализ выполнения отдельных проб, направленных на исследование процессов приема, переработки и хранения информации (гнозис, речь, память) не выявил достоверных различий между здоровыми и больными детьми.

Значительное сходство клинической картины тиков, сопутствующих нарушений, нарушений высших психических функций у детей с СТ и ХТ, подтверждает гипотезу о патогенетической общности тикозных расстройств, но затрудняет их прогноз, в ряде случаев дифференциальный диагноз и оставляет открытым вопрос о том, какие факторы предопределяют течение заболевания.

Компьютерный анализ ЭЭГ не выявил различий между детьми с СТ и ХГ и их здоровыми сверстниками. Анализ данных в зависимости от возраста, показал, что у детей с тиками старше 12 лет (это возраст, когда в обеспечении многих сложных форм деятельности начинают принимать все большее участие лобные отделы коры), сохранялись высокие значения спектральной мощности медленноволновой активности (дельта-ритма) во фронтальных отведениях, что их отличало от группы здоровых детей. Это позволяет предположить низкий уровень функциональной активности или физиологическую незрелость лобных отделов коры. Достоверно более худшие показатели среди детей с тиками имели дети с СТ, они же отличались от здоровых более высокими значениями мощности дельта-ритма в центральных отделах.

При исследовании поведенческих параметров КНО в простой пробе дети с СТ достоверно хуже выполняли задание (у них было больше время реакции и количество ошибок), чем дети с ХТ и здоровые сверстники..В усложненной пробе поведенческие параметры ухудшались у всех детей, и различия между группами были недостоверны. Вероятно, на двигательный

ответ детей с СТ в большей степени влияют моторные тики, чем когнитивные проблемы.

При анализе параметров собственно КНО, дети с тиками достоверно отличались от здоровых сверстников большей площадью КНО в центральных отделах при выполнении усложненной пробы (в простой пробе различия не достигали степени достоверности). Предположительно, детям с тиками требуется большая активация моторных зон коры для успешного выполнения моторных задач, чем их здоровым сверстникам.

При анализе постимперативного интервала мы анализировали форму постимперативной волны (ПИВ). Наиболее редкой формой ПИВ у детей с тиками была постимперативная позитивная волна (ПИПВ). Чаще встречалась постимперативная негативная волна (ПИНВ) и преобладала форма ПИВ, в которой негативное колебание (ПИНВ) сменялось позитивным (ПИПВ). Вычисляли амплитуду и площадь отдельно негативной и позитивной волны и соотношение их площадей. Это отношение, коэффициент ПИВ был равен площади ПИНВ при отсутствии ПИПВ, и нулю при отсутствии негативного участка С помощью данного коэффициента мы сравнивали детей с различными формами ПИВ.

В простой пробе площадь ПИНВ в лобных отделах у детей с СТ была достоверно больше, чем у детей с ХТ и здоровых, не различавшихся между собой. В центральных и теменных отведениях у всех детей с тиками площадь ПИНВ была больше, чем у здоровых сверстников.

По коэффициенту ПИВ дети с ХТ и здоровые не различались между собой. Дети с СТ во всех отведениях (лобные, центральные, теменные) имели более высокие значения коэффициента по сранению как с детьми с хроническими тиками, так и со здоровыми.

В усложненной пробе, в условиях реакции выбора, различий между группами по параметрам ПИВ в лобных отведениях не регистрировалось. В центральных и теменных отведениях коэффициент ПИВ был выше у детей

с СТ, по сравнению со здровыми детьми. Предположительно, у детей с тиками высокая негативность ПИВ в центральных отделах обусловлена наличием патологических моторных программ. Главным отличием детей с СТ от детей с ХТ являются высокие значения амплитуды и площади ГТИНВ в лобных отделах, что, вероятно, объясняется недостаточным моторным контролем, и, в меньшей степени, когнитивными и поведенческими проблемами (поскольку выявляется в простой, а не усложненной пробе). Дети с ХТ не отличаются от здоровых сверстников по параметрам ПИВ в лобных отделах, поскольку у них лучше развита нормальная моторика, они успешнее контролируют свои тики, и имеют менее выраженные психические и когнитивные нарушения. Указанные особеннности КНО при тиках помогают дифференцировать СТ от других тикозных расстройств, и прогнозировать течение заболевания в его дебюте.

У 11 пациентов (8 детей с СТ и 3 с ХТ) в клинике проводили терапию галоперидолом. У всех детей отмечался положительный эффект в виде

и

уменьшения числа, частоты и интенсивности тиков, оценка по ИШТТ снизилась в 2 раза (с 56.7+/-15.44 до 27,2+/-14,2. р<0,05) . Исследование спектральной мощности ритмов ЭЭГ спустя 4 нед не показало достоверных изменений. Исследование КНО показало уменьшение количества ошибок (в первой пробе с 11,9 до 6, р=0,02). В первой пробе параметры собственно КНО существенно не изменились. В постимперативном интервале было найдено достоверное уменьшение площади ПИНВ, и, соответственно КПИВ, в лобных отведениях (р<0,05). В усложненной пробе указанные изменения были менее выражены и недостоверны. Выявленные изменения параметров КНО, вероятно, отражают нормализацию моторики ребенка за счет подавления тиков.

18 детей с ХТ не получали галоперидол в течение заболевания, и катамнез спустя 2-3 года показал, что ни у кого из них не произошло ухудшения клинической картины тиков.

Заключение. СТ и ХТ дебютируют общей симптоматикой, и до момента генерализации моторного тика на основании анамнеза и клиники практически невозможно предсказать течение заболевания. В развернутой стадии СТ различается от ХГ наличием генерализованных моторных тиков, хроническим течением хотя бы одного вокального тика (и то, и другое не находит отражения в современных классификациях), и, главное, социальной дезадаптацией ребенка Клинические симптомы одинаковы, за исключением копролалии, которая, характерна только для СТ. Другие же комплексные вокальные теки могут сочетаться с негенерализованными моторными. Количественное различие тиков заключается в их большем числе, частоте и интенсивности при СТ. Сопутствующие психические нарушения при СТ и ХТ сходны. Эти данные говорят в пользу единого патогенеза СТ и ХТ. Результаты нейропсихологаческого исследования, ЭЭГ и КНО указывают на нарушение формирования лобных отделов мозга у детей с тиками, причем при СТ в гораздо большей степени, чем при ХТ.

Выводы

1.Синдром Турелта и хронические моторные тики дебютируют сходной клинической симптоматикой. Прогностически менее благоприятными являются мужской пол и первые симптомы в виде вокальных тиков, наличие диффузной мышечной гипотонии. Синдром Турели отличает наличие социальной дезадаптации.

2. У детей с синдромом Туретта и хроническими тиками отмечаются одинаковые сопутствующие нарушения поведения, внимания, сна, а также страхи, гиперакгивностъ, обсессивно-компульсивная симптоматика,

проблемы обучения. При синдроме Туретга достоверно чаще наблюдаются когнитивные нарушения.

3. По данным нейропсихологического исследования при тиках нарушено функциональное формирование передних отделов мозга. У детей с синдромом Туретта выработка моторных навыков поведения, развитие факторов программирования и контроля деятельности страдают в большей степени, чем у детей с хроническими тиками.

4. При синдроме Туретга и хронических тиках в возрасте старше 12 лет мощность дельта-активности в лобных отделах больше, чем в норме. Она достоверно выше у детей с синдромом Туретта Эти изменения указывают на незрелость передних отделов мозга со снижением их функциональной активности у детей с тиками.

5. Дега с синдромом Туретга в исследовании КНО допускают достоверно большее количество ошибок, что свидетельствует о нарушении моторного программирования- При тиках наблюдается достоверно большая постимперативная негативная волна КНО в центральных и теменных отведениях, что отражает нарушение моторных функций. Наличие высокой постимперативной негативной волны в лобных отделах при синдроме Туретта соответствует нарушениям моторного контроля и исполнительных функций.

6. Терапия галоперидолом детей с тиками, приводит как к клиническому улучшению, так и к нормализации поведенческих и электрофизиологических параметров КНО, вследствие подавления патологических моторных программ, и улучшения контроля за двигательной активностью. 7.Полученные данные указывают на единство патогенеза синдрома Туретта и хронических тиков, а клинические различия между ними обусловлены степенью нарушения функционирования лобных механизмов моторного контроля и исполнительных функций.

Практические рекомендации.

Дети с синдромом Туретта имеют высокую негативность постимперативной волны в лобных отделах (и, соответственно, больший коэффициент поспшперативной волны) в отличие от детей с хроническими тиками, что позволяет рекомендовать метод КНО для определения прогноза течения тиков, а также при проведении дифференциальной диагностики между различными тикозными расстройствами. ;. Нейропсихологаческое обследование выявляет у детей с СТ большие нарушения при выполнении заданий, направленных на исследование состояния функций блока регуляции, программирования и контроля деятельности по сравнению с детьми с ХТ, что может быть использовано при дифференциальном диагнозе.

Метод КНО целесообразно использовать для решения вопроса о начале терапии нейролептиками и подбора их дозы. Наличие положительной динамики поведенческих (уменьшение количества ошибок) и элекгрофизиологических параметров КНО (уменьшение Г1ИНВ в лобных отделах) позволяет подобрать меньшую дозу нейролептика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Мультипараметрическая клишко-электрофизиологическая оценка органической дисфункции ЦНС при головных болях и тиках у детей// Груды Восточно-Европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», Украина, Крым, 1999, тез. Стр.35-36, в соавт. с ЛР.Зенковым, З.В. Черняк

2. Клиническое и элекгрофизиологаческое (метод КНО) обследование детей с тикозными расстройствами// «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний». Тез. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 140-летию кафедры душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии. СПб. -2000. -С.421.