Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинические и полисомнографические характеристики сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПОЛИСОМНОГРАФИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СНА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ И ГИПЕРАКТИВНОСТИ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

005542960

Пермь -2013

005542960

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учрежде! высшего профессионального образования «Пермская государственная медицине: академия имени академика ЕА. Вагнера» Министерства здравоохранения Российско Федерации.

Научный руководитель: Калашникова Татьяна Павловна

доктор медицинских наук, доцент

Тимофеев Олег Анатольевич

Официальные оппоненты:

Бронников Владимир Анатольевич доктор медицинских наук, профессор

Пермского государственного университета, Директор - врач «Краевого центра комплексной реабилитации инвалидов»

кандидат медицинских наук, врач функциональной диагностики высшей категории,

заведующий отделением функциональной диагностики МУЗ ДПСБ Им. НИ. Пичугина

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшег профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2013 г. в _часов на заседав

диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государсгвенн медицинская академия им.ак. ЕЛ. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г.Пер ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им.ах. Е Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г.Пермь, уд. Петропавловская, 26) Автореферат разослан «2-3» _

/У 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Мудрова Ольга Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) в последние десятилетия рассматривается в качестве наиболее частых причин нарушения поведения, трудностей школьной и социальной адаптации у детей с нормальным интеллектом (Пальчик А.Б., 2012 ; Чутко Л.С.,2012, Валу R.J., Clarke A.R., Johnstone S J. , 2003). Имеются сведения об увеличении числа пациентов с СДВГ в детской популяции (Брязгунов И.П. и др., 2004; Семенова О.А.,2008; Чутко Л.С.,2012). СДВГ - не только медицинская проблема, но и социальная. Пациенты, имея сложности организации деятельности, двигательную расторможенность, импульсивность, неустойчивость внимания, которые проявляются во всех жизненных ситуациях, трудно адаптируются в любом детском коллективе. Им сложно поддерживать общепринятые нормы и правила. Такие дети часто становятся источником конфликтов. Психологическую и социальную дезадаптацию имеют и ближайшие родственники детей с СДВГ. В старшем возрасте у таких детей и подростков увеличивается риск асоциального поведения, аддиктивных расстройств, ранних и беспорядочных половых контактов, незапланированных беременностей. Снижена способность к планированию действий и времени, в результате - слабая организация труда, у взрослых - частые смены мест работы и увольнения, страдают академические достижения, семейные отношения.( Шмакова 0.п.,2004; Andreou С, Karapetsas A, 2003;Bartholemew, К., 2010).

В последние десятилетия различные аспекты СДВГ активно изучаются и дискутируются (Пальчик А.Б, 2012; Гасанов Р.Ф.,2009; Faraone S., Sergeant J., Gillberg С.,2009). В литературе представлены результаты многообразных исследований, посвященных СДВГ, касающиеся проблем диагностики, патогенеза, роли причинных факторов в механизме развития клинических проявлений синдрома, возможности коррекции и прогноза (Пальчик А.Б.,2012;Чутко Л.С.,2011; Goodman D.W. ,2007). В то же время, на сегодняшний день нет более противоречивого, неоднозначного патологического состояния как СДВГ. Спектр взглядов на проблему включает мнение о полном отрицании СДВГ до гипердиагностики (Gross-Tsur V., Jensen P.S., ,2010; Kepley H.0.„2007).

Подвергается критике система диагностики, так как основывается на опросниках родителей и педагогов, представлены несколько разные критерии в МКБ-10 и DSM - IV. Ведется поиск объективных маркеров СДВГ. Например, обсуждается специфичность и чувствительность так называемого индекса невнимательности в диагностике СДВГ (Кропотов Ю.Д.,2005).

Актуальным остается вопрос о дифференциальной диагностике СДВГ и его клинических масок. Например, обструктивного апноэ сна, эпилептиформной когнитивной дезинтеграции, ряда наследственных синдромов, в частности синдромом ломкой X-хромосомы.

Не менее важными остаются вопросы о коррекции проявлений синдрома, о границах целесообразности использования медикаментозного лечения, возможностях создания оптимальной среды для развития ребенка.

С позиций современной неврологии и сомнологии невозможно понимать когнитивные и поведенческие проблемы детей без анализа характера и структуры сна (Bartholemew, К. & Owens, 2006; Chervin RD, Dillon JE.2003). Связь нарушения сна и СДВГ является очевидной и расстройства сна у детей с дефицитом внимания и гиперактивностыо описывались ранее в литературе (Cordum, Р., Tannock, R.,2011, Córtese, S.,2006) . Родители пациентов с СДВГ отмечают нарушение сна в 2-3 раза чаще, чем у здоровых детей (David С. Schwebel,2012, Lahey В.В., 2005). Ряд специалистов, изучающих СДВГ, обосновывают необходимость внести в качестве диагностического критерия СДВГ нарушения сна (Michael J. ,2012). Однако на сегодняшний день проблемы сна у детей с СДВГ имеет тенденцию к недооценке. Остается неясным ряд вопросов о взаимовлиянии сна и дневных проявлений в патогенезе заболевания. Часто сомнологические проблемы детей рассматриваются как сосуществующие СДВГ, с неясными отношениями к синдрому.

Сон выполняет фундаментальные функции в организации когнитивной деятельности, в процессах консолидации и реконсолидации следов памяти, выборе кошии-стратегий, адаптации к новой информации в течение бодрствования, в восстановлении клеточного и электролитного гомеостаза, «прочищении» ионных каналов, оптимизации метаболических процессов, в том числе на траскрипционном уровне и оптимизации регуляции внутренних органов.

В литературе имеются исследования сна у детей при СДВГ, но все они основываются либо на опросниках, либо на изучении двигательной активности во сне — актиграфии (Konofal Е.,2001; Littner M, 2002). Отсутствуют сведения и структуре сна по данным полисомнографии ночного сна, об анализе микроструктуры сна, особенностях ультрадианных ритмах сна у пациентов с СДВГ. Вместе с тем, изучение структуры ночного сна и выделение особенностей организации сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ значительно бы расширило представления о патогенезе синдрома.

Цель работы

Исследовать клинические особенности, структуру и ультралианные ритмы сна в процессе ночного полисомнографического исследования у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности с 6 до 9 лет с учетом половых различий и клинических подтипов.

Задачи исследования

1. Выявить особенности проявлений СДВГ и нейропсихологического статуса у детей 6-9 лет с учетом клинических подтипов, половых различий и коморбндных состояний

2. Охарактеризовать клинические особенности сна и его архитектонику по количественным показателям полисомнографии у пациентов с СДВГ в возрасте с 6 до 9 лет

3. Изучить особенности ультрадианных ритмов у детей с СДВГ в возрасте от б до 9 лет в процессе анализа микроструктуры сна

4. Исследовать структуру сна и ультрадианные ритмы у детей с СДВГ с учетом половых различий и клинических подтипов

Научная новизна

Впервые изучены макроструктура и особенности ультрадианных ритмов сна по данным полисомнографического (ПСГ) исследования ночного сна у детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет. Данные ПСГ сопоставлены с клиническими подтипами СДВГ, половыми различиями. Доказано нарушение архитектоники сна у детей с СДВГ, которое проявлялось уменьшением общего времени сна (ОВС), увеличением латентности и продолжительности стадии С1 (период засыпания и дремоты), увеличение продолжительности С4 (стадия дельта-сна), увеличение латентного периода ФБС со снижением ее продолжительности, увеличение бодрствования во сне, количества пробуждений, в том числе более 3 минут, преимущественно в фазе медленного сна (ФМС), снижением индекса эффективности сна (ИЭС). Продемонстрировано влияние уровня тревожности на увеличение количества пробуждений во сне.

Доказано грубое нарушение ультрадианных ритмов сна у детей с СДВГ, включавшее снижение общего количества циклов сна в течение ночи, значительное возрастанием продолжительности первого цикла, увеличение представленности ФМС, существенным увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений. Третий цикл сна характеризовался незавершенностью. Имелось значительное уменьшение его продолжительности с выраженным сокращением ФМС.

Более грубая деформация структуры сна и нарушение ультрадианных ритмов имели место у мальчиков.

Продемонстрирована взаимосвязь между нарушениями структуры сна и клиническим подтипом СДВГ. Грубее архитектоника сна страдала при СДВГ-К, а ультрадианные ритмы при СДВГ-ГИ.

Полученные данные расширяют взгляды на патогенез СДВГ, свидетельствуя об изначальном нарушении матрицы сна у детей с СДВГ. Дальнейшая дестабилизация структуры сна обусловливает нарушения ультрадианных ритмов с искажением не только первого, но и последнего циклов сна. Полученные результаты патогенетически обосновывают необходимость коррекции нарушений сна у детей с СДВГ.

Практическая значимость

Для изучения сна недостаточным является сбор анамнеза и анкетирование, необходимо полисомнографическое исследование. Для выявления нарушений сна и их

объективизации у детей с СДВГ целесообразно изучать не только макроструктуру сна с анализом количественных показателей полисомнограммы, но и циклов сна и их архитектоники.

Полисомнографическое исследование ночного сна может служить объективным критерием дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями СДВГ и его клиническими «масками», например с синдромом обструктивного апноэ сна у детей.

Полученные результаты являются патогенетическим обоснованием нового направления лечения СДВГ, направленного на коррекцию структуры и ультраданных ритмов сна.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет клинические особенности сна заключаются в доминировании инсомнических расстройств, которые сопряжены с нарушением структуры сна в виде сокращения общего времени сна, увеличения продолжительности периода засыпания и стадии дельта-сна, снижения продолжительности фазы быстрого сна, увеличения бодрствования во сне и количества пробуждений, снижения индекса эффективности сна

2. У детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет имеется грубое нарушение ультрадианных ритмов сна с сокращением количества циклов сна до трех, патологическим увеличением продолжительности первого цикла с отсутствием фазы быстрого сна в первую половину ночи в 61% наблюдений, увеличением времени бодрствования во сне и эпизодов движений, формированием незавершенного третьего цикла сна с резким сокращением его продолжительности и представленности фазы быстрого сна

3. Более выраженная деформация макроструктуры сна выявлена при комбинированном клиническом подтипе СДВГ, ультралианные ритмы сна грубее страдают при СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности, половые различия заключаются в более тяжелых нарушениях структуры и ультрадианных ритмов сна у мальчиков

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором проанализирована литература по изучаемой теме, лично проведен набор клинического материала, произведен неврологический осмотр и нейропсихологическое тестирование. Личный вклад автора состоит в освоении полисомнографического метода

исследования и принципов анализа макроструктуры и ультардианных ритмов сна. Лично осуществлена статистическая обработка данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации внедрены в клинико - диагностическую практику клиники ООО «ПрошозМЕД» г. Санкт-Петербурга, медико- педагогического центра ООО «Лингва Бона» г. Перми. Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры неврологии им. В.П. Первушина ГБОУ ВПО Ш MA им.ак. Е.А. Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложена на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти академика РАЕН профессора Я.И. Левина, Москва , 2012 год, Ш Балтийском конгрессе по детской неврологии.-Санкт-Петербург,20 12, н а IV Международном молодежном медицинском конгрессе.- Санкт-Петербург, 2011.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 24 рисунками, 3 клиническими наблюдениями. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список цитируемой литературы состоит из 245 источника, из которых 82 на русском и 163 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры неврологии им. В.П. Первушина Пермской государственной медицинской академии им.ак. Е.А. Вагнера и базе ООО «Первого медико-педагогического центра «Лингва Бона», г. Пермь.

Осуществлено комплексное унифицированное обследование 65 детей в возрасте от 6 до 9 лет. Критерии включения: возраст детей от 6 до 9 лет, наличие жалоб на импульсивность, эмоциональную лабильность, гиперактивность, невнимательность. Верификация диагноза СДВГ осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10 и ИЭМ-ГУ. Для количественной характеристики симптомов использовался опросник для родителей 8КАР-4 (Бигашоп I., 1992). После проведенного полисомнографического исследования ночного сна у 25 детей был установлен диагноз обструкгивного апноэ сна, эти дети были исключены из дальнейшего исследования. Таким образом, основную группу составили 40 детей с СДВГ. Группу сравнения составили 20 здоровых детей.

Методы исследования включали: клинико-анамнестический с использованием шкал оптимальности течения беременности и родов Р.Кашег, оценку неврологического статуса по общепринятой методике, нейропсихологическое тестирование, включающее в себя определение доминантности полушарий, изучение пространственного, кистевого кинестетического и динамического праксиса, изучение слухо-речевой и зрительной памяти, устойчивости и продуктивности внимания по корректурной пробе, уровня тревожности (тест Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки, 2002 г). Изучалась структура макросна по количественным показателям полисомнограммы и особенности ультрадианных ритмов с учетом структуры циклов и фаз сна.

Полисомиографическое исследование (ПСГ) ночного сна проводилось с параллельным видеомониторированием (без адаптационной ночи) в течение 8 часов, с форсированным пробуждением с использованием программно-аппаратного комплекса Нейронспектр - 4/ВП.

Для регистрации ЭЭГ использовались два центральных отведения (СЗ- С4), основных при анализе, и два затылочных (01-02), как вспомогательные для оценки альфа ритма. Референтный электрод при этом располагался на сосцевидном отростке противоположной стороны. Движение глазных яблок оценивалось с помощью элеетроокулографии. Электроды закреплялись у наружного угла глаза. Канал подбородочной ЭМГ регистрировал мышечный тонус диафрагмы рта. Запись ЭКГ осуществлялась по 1 стандартному отведению. Изучение респираторной активности проводилось на основе регистрации потока воздуха через нос, дыхательных движений грудной клетки и брюшной стенки, насыщения крови кислородом. Поток воздуха регистрировался при помощи термисторов, закрепленных около носа и рта, дыхательные движения регистрировались датчиками на растяжение, пульсоксимстрия - при помощи фотооптического метода. Регистрировалось положение тела пациента в постели в течение всего сна.

Анализ записи ПСГ, выделение циклов сна, его фаз и стадий осуществлялась в

соответствии с международными стандартами, предложенными группой экспертов под руководством А.КесЬйсЬаЙеп и А.КЫев в (1968,2002).

Оценивались следующие показатели полисомюнрафического исследования: латентный период и продолжительность стадий С1, С2, СЗ, С4 в минутах, представленность стадии С1, С2, СЗ, С4 в %, латентность, продолжительность ФБС(мин), представленность ФБС (%), Продолжительность дельта сна (мин), время движений во сне (%), общее время сна (мин), бодрствование во сне (мин), количество пробуждений- эпизоды, количество пробуждений,

длительность более 3 минут- эпизоды, индекс эффективности сна (%), количество циклов сна. Анализировалось число циклов сна у детей, представленность всех фаз и стадий в каждом цикле на протяжении всего мониторирования.

При статистической обработке результатов использовались непараметрические методы: статистический критерий U Манна-Уитни , t -распределение Стьюдента (для малых выборок). Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (ш), стандартное отклонение (sd). Данные представлены в формате: М ± т. Степень связи между двумя переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (г).Различия сравниваемых величин считали достоверными при р<0,05. Расчеты проводились с помощью пакета программ «Statistica 8.0» (StatSoft, USA, Windows XP).

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных детей с СДВГ преобладали мальчики - 67,5% пациентов. Результаты наших исследований демонстрируют доминирование комбинированного подтипа СДВГ (СДВГ - К), выявленного у 65% обследованных детей. Второй по частоте оказался тип СДВГ с доминированием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) (у 25% детей). И лишь у 10% пациентов диагностирован СДВГ с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) (рис.1). Полученные результаты подтверждены данными опросника SNAP-ГV.

10

I I

зо 20 ю о

СДВГ-К СДВГ-ГИ СДВГ-Н

подтипы СДВГ

Рис.1. Распределение клинических подтипов СДВГ у детей основной группы

Имелся половой деморфизм в клинических проявлениях СДВГ. Так, подтип с преобладанием гиперактивности и импульсивности встречался в наших наблюдениях только у мальчиков. СДВГ-Н выявлялся у 75 % девочек и лишь у 25 % мальчиков и, тогда как в группе с комбинированным типом СДВГ значимых отличий в соотношении мальчиков и девочек выявлено не выявлялось (53% и 47% соответственно) (рис 2).

дэ '

-5 50 -* 40 -30

■

У

доминантное полушарие

о Основная группа % ■ Контрольная группа %

Рис.4. Доминантность полушарий у детей основной и контрольной групп ({-- р<0,05).

Значимые изменения у пациентов с СДВГ касались вербальной памяти рис.5). Кривые запоминания свидетельствовали о снижении объема кратковременной и отсроченной слухо-речевой памяти и длительной врабатываемости.

ю

= я

I '

о е

Р *

X

% г Ж *

О

-р^г—

■Г

и---<

2 3 Через 5 минут

попытки

| —Основная группа -а Контрольная группа |

Рис.5.Графики запоминания у детей основной и контрольной групп по тесту Лурия

( Р<0,05).

Регистрировалось снижение продуктивности и устойчивости внимания у детей с СДВГ по данным корректурной пробы. Так очень низкий уровень был зафиксирован у 20% пациентов, низкий у 45% детей, средний у 35% детей основной группы (рис.6).

высокий средний низкий очень низким

показатель продуктивности и устойчивости внимания

Кроме того, для пациентов с СДВГ оказалось характерным повышение уровня тревожности. У 92% имело место повышение уровня тревожности, из них у 1/3 отмечался индекс тревожности более 50% (табл. 1).

Таблица 1

Показатели уровня тревожности детей основной и контрольной групп

Индекс тревожности Основная группа п=40 (%) Контрольная группа п=20 (%) Р*

ИТ>50% (Высокий уровень) 37 15 0,005

ИТ 20-50% (Средний уровень) 55 67 0,37

ИТ 0-20% (Низкий уровень) 8 18 0,0005

р*-отличия между основной и контрольной группой (Манна-Уитни).

Анализ клинических нарушений сна продемонстрировал доминирование инсомнических нарушений у пациентов с СДВГ по сравнению с детьми контрольной группы (табл.2). При этом пресомнические расстройства проявлялись трудностями отхождения ко сну и сложностями засыпания ( 53% пациентов). Ночные пробуждения более трех, повышенная двигательная активность во сне расценивались как интрасомнические расстройства (46% наблюдений). Так же у детей с СДВГ преобладали постсомничсские нарушения в виде трудности пробуждения, дневной сонливости, снижения работоспособности в утренние часы (12% пациентов).

Следует подчеркнуть, что парасомнии (сноговорение, ночные страхи, бруксизм) отмечались с равной частотой в обеих группах наблюдения.

Таблица 2

Клинические проявления нарушения сна у детей основной и контрольной групп

Наблю даемые группы Инсомнические расстройства Парасомнии

Пресомни чекие расстройс тва Интрасомнич еские расстройства Постсомни ческие расстройст ва Сногово рения Ночные страхи Брукси зм

Основн ая группа 53% 46% 12% 29% 31% 22%

Контро льная группа 18% 20% 4% 25% 20% 23%

Р* 0,005 0,05 0,02 0,73 0,36 0,9

Р* отличия между основной группой и контрольной группой (Манна-Уитни)

Жалобы на нарушение сна были сопряжены с изменением количественных показателей ПСГ ночного сна у детей с СДВГ.

Выявлены характерные изменения структуры сна (табл.З). На рис.1 схематично представлены изменения структуры сна у детей с СДВГ. Зарегистрировано достоверное уменьшение общего времени сна (ОВС) до 6,34±0,06 ч у детей с СДВГ, увеличение латентности и продолжительности стадии С1 (период засыпания и дремоты), увеличение продолжительности С4 (стадия дельта-сна). Типичным оказалось увеличение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) до190,7±23,2 минут по сравнению с контрольной группой, где аналогичный показатель составил 116,4±21,1 минут (р<0,05). Важно подчеркнуть значимое снижение продолжительности ФБС до 65,9±5,3 минут у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми детьми, где ее продолжительность составила 97,1±9,2 мин (р<0,05).

Доля ФБС в общей структуре сна меняется в процессе роста ребенка. Так, у новорожденных ФС занимает 75% от времени сна, к 6 годам - 30%,к подростковому возрасту - 25% .У детей с СДВГ представленность ФБС оказалась ещё ниже - 15%. С ФБС связаны согласование нейронального и межсистемного взаимодействия, сопряженность познавательных, мнсстичсских и эмоциональных процессов, протсктавная функция, выбор копинг-стратегий и закрепление путей решения поисковой задачи.

Перманентный дефицит ФБС у пациентов с СДВГ может обусловить нарушение формирования и реализации вышеописанных функций.

Так же для пациентов у СДВГ достоверно увеличивалось время бодрствования во сне, количество пробуждений, в том числе более 3 минут. Выявлена ещё одна закономерность, касающаяся пробуждений во сне. В 72% наблюдений у детей с СДВГ пробуждения фиксировались в ФМС. У здоровых детей пробуждение имело место только в ФБС или

сразу после ее окончания. Полученные изменения макроструктуры сна обусловили снижение индекса эффективности сна (ИЭС) до 81,5±б,3 % (р<0,05).

Таблица 3

Основные количественные показатели полисомнографического исследования у детей в группах наблюдения (М±ш)

Параметры поли сомнограммы Группы наблюдения Р*

Основная группа п=40 Контрольная группа п=20

Общее время сна (ОВС), часы 6,34±0,06 7,5±0,4 0,0001

Латентный период стадии С1,мин 27,2 ±4,2 17,7 ±3,7 0,0005

Продолжительность стадии С1, мин 34,7±9,3 13,4±2,1 0,005

Представленность стадииС1,% 2,6 ±0,3 1,6 ±0,7 0,0005

Представленность стадии С4, % 28,4 ±4,3 20,2 ±4,5 0,005

Латентный период ФБС, мин 190,7±23,2 116,4±21,1 0,0005

Продолжительность ФБС, мин 65,9±5,3 97,1 ±9,2 0,0001

Представленность ФБС, % 15,25 ±2,1 21,1 ±3,2 0,001

Продолжительность дельта сна (%) 35,5 ±2,3 27,7 ±1,8 0,005

Время движений % 3,5 ±0,5 2,0 ±0,7 0,005

Время засыпания, мин 27,5 ±4,1 15,2 ±5,8 0,0001

Во-первых, имело место достоверное снижение общего количества циклов сна в течение ночи у детей с СДВГ до 2,7 ±0,6 циклов, тогда как в контрольной группе количество циклов за ночь составило 4,2 ±0,8 (табл.4).

Таблица 4

Полисомнографические показатели циклов и фаз сна у детей основной и контрольной групп

Анализируемый показатель Основная группа п=40 Контрольная группа п=20 Р*

Мин М±т % Мин М±ш %

1 Цикл,мин 222,5 ±5,1 55,7 96,9 ±4,4 21,3 0,0005

ФМС 1 цикла,мин 151,9±26,5 67,8 74,5 ±12,2 76,8 0,0005

ФБС,мин 25,9±4,1 11,7 15,8 ±3,1 16,3 0,0005

Бодрствование, мин 36,7±9,5 16,5 9,1 ±5,1 9,4 0,0005

Движение, эпизоды 5,7+2,6 2,6 1,6 ±0,54 1,6 0,0005

2 цикл, мин 108,0+15,2 31,8 83,3 ±13,0 18,3 0,002

ФМС 2 цикла, мин 66,9±37,8 61,9 56,8 ±8,5 68,2 0,1

ФБС 2 цикла, мин 27,4±10,2 25,3 26,6 ±5,4 31,9 0,69

Бодрствование, мин 7,6±11,7 7,3 1,7 ±0,1 2Д 0,002

Движение, эпизоды 3,8± 0,3 3,5 1,5 ±0,8 1,8 0,0005

3 Цикл, мин 68,8 ±4,8 17,2 92,5 ±3,3 20,4 0,0005

ФМС 3 цикла, мин 49,5±8,7 71,9 53,8 ±4,8 58,1 0,17

ФБС 3 цикла, мин 26,0±4,3 17,7 36,6 ±6,7 39,6 0,0005

Бодрствование, мин 4,25±0,7 6,1 1,0 ±1,4 1,1 0,0005

Движение, эпизоды 3,0±0,4 4,3 1,6 ±0,3 1Л 0,0005

Количество циклов сна 2,7 ±0,6 - 4,2 ±0,8 - 0,0005

Р* отличие между основной группой и контрольной группой (Манна-Уитни)

Анализ параметров ПСГ свидетельствует о существенной деформации первого цикла сна у детей с СДВГ. Это касается как продолжительности цикла, так и его структуры. Первый цикл сна у детей с СДВГ 6-9 лет имел продолжительность около 2,5 часов (при средней норме

и

Учитывая данные литературы и полученные нами сведения о преобладании проявлений СДВГ у мальчиков, нами проанализированы половые различия структуры сна.

Количественные параметры ПСГ у мальчиков и девочек не имели принципиальных отличий и отражали динамику фаз и стадий сна в целом в основной труппе наблюдения. Достоверно значимые различия выявлены только в увеличении времени движений во сне и количестве пробуждений у мальчиков и увеличении времени бодрствования у девочек.

Однако у мальчиков была выявлена более грубая деформация ультрадианных ритмов сна. Первый цикл сна у мальчиков отражал общие закономерности в изменении показателей ПСГ. Во втором цикле сна для мальчиков оказалось характерным увеличение времени цикла 119,0±17,0 мин, по сравнению с аналогичным показателем у девочек 94,0±12,3 мин (р<0,05). Кроме того имело место времени бодрствования и числа движений, продолжительности ФМС. ФБС во втором цикле не страдала. Третий цикл сна у мальчиков оказался более незавершенным - резко сократилась его продолжительность и соответственно ФМС и ФБС. Отсутствовало время бодрствования во сне, что отличало мальчиков с СДВГ от девочек. Таким образом, у мальчиков страдают все три цикла сна, в то время как у девочек второй цикл остается относительно охранным (рис.11).

Мальчики Девочки

| 1 1лик/1 | ^ ^

1 1 1

1 бодрстиова ние-|| | «мет |

1 1

| бодрствование*' ■[ | ФМСТП 1 ФБаГТ

Время движений

п

Врелля движений | ^ ^

ТТ

II II Г 1

| бодрствование | 1 1 11 м | | бодрствование | ФМС | | ФБС

Время движений

т

Время движений

: га

и

га

1 1 1 1

фмс| | 1 «>б41| | бодрствование^ I ФГЛС | 1 I

Время движений ^ |

Время движений

шп

Рис. 11. Половые отличия в структуре сна у детей с СДВГ

То есть выявленные общие закономерности нарушения структуры сна и улырадианных ритмов у детей с СДВГ у мальчиков проявляются более грубо, гротескно. И могут объяснять половой диморфизм клинических проявлений СДВГ.

Особого обсуждения требует вопрос об особенностях структуры сна у детей с различными клиническими подтипами СДВГ.

Наиболее выраженные изменения зафиксированы в структуре сна у детей с СДВГ-К, для которых характерным явилось достоверное увеличение латентности ФБС с сокращением ее продолжительности, увеличение времени бодрствования и количества пробуждений. Для СДВГ-ГИ типичным оказалось увеличение периода засыпания. В результате у пациентов с СДВГ-К и СДВГ-ГИ достоверно значимо снижался ИЭС. Более благополучные результаты имели дети с СДВГ-Н.

Анализ ультрадианных ритмов более грубо у пациентов с СДВГ-ГИ. Прежде всего, , у детей с СДВГ-ГИ регистрировалось всего два цикла ночного сна, третий цикл не был зафиксирован ни у одного пациента. При этом отмечалось увеличение продолжительности первого цикла до 255,б±4,3 мин, (р<0,05), в его структуре увеличение продолжительности ФМС, ФБС, увеличение времени бодрствования.

При СДВГ-К наибольшие изменения параметров касались третьего цикла ночного сна - сокращалась его продолжительность, уменьшалось время ФМС и ФБС, отсутствовало время бодрствования, снижалось количество эпизодов движения. I

Суммируя полученные сведения, можно заключить, что у мальчиков преобладал СДВГ-ГИ, который чаще сочетался с гиперкинезами. СДВГ-ГИ имеет наиболее выраженные изменения ультрадианных ритмов. Вероятно, тендерные различия ультрадианных ритмов сна обусловлены преобладанием у мальчиков СДВГ-ГИ (рис. 12).

СДВГ-К СДВГ-ГИ СДВГ-Н

Рис.12. Изменения структуры сна у детей с различными клиническими подтипами СДВГ

Таким образом, результаты поведенного исследования значительно расширяют представления о патогенезе СДВГ у детей. Доминирование инсомнических нарушений сочетается с деформацией макроструктуры сна по данным ПСГ. Корреляционный анализ исключил влияние уровня тревожности на архитектонику сна у детей с СДВГ. Принципиальным является снижение представленности ФБС у пациентов.

Продемонстрировано нарушение ультрадианных ритмов сна у детей СДВГ. Нарушение структуры первого цикла сна свидетельствует о генетически детерминированном дизонтогенезе матрицы сна. Таким образом, нарушение структуры сна в патогенезе СДВГ нельзя рассматривать в качестве следствия дневных проблем ребенка, вторичным звеном их

механизма развития. Нарушение структуры сна имеет самостоятельное, независимое значение в патогенезе СДВГ и отражает глубинные нарушения формирования интегративных функций мозга, в том числе интегративных механизмов сна и хронобиологических процессов в онтогенезе.

Общими патогенетическими механизмами нарушения сна, улырадианных ритмов и управляющих функций с формированием невнимательности, импульсивности и гипераетивности, вероятно, следует рассматривать и нарушение нейромедиации.

Полученные результаты определяют перспективу исследования, так как ставят ряд

вопросов.

Насколько выявленные нарушения являются специфическими для СДВГ остается не ясным, так как имеется дефицит исследований, посвященных изучению ночного сна по данным ПСГ у детей с различными неврологическими заболеваниями. В основном изучение сна осуществляется по анкетированию либо по данным актиграфии.

Насколько нарушения сна и ультрадианных ритмов у детей с СДВГ устойчивы или обратимы. Являются ли выявленные изменения сна эволюционными и как изменяются в процессе нейроонтогенеза, трансформируются ли в более оптимальные формы регуляции в старшем возрасте? Как это соотносится с клинической картиной?

Выделенные нарушения патогенетически обосновывают новое направление коррекции СДВГ. Возможно ли влияя на ультрадианные ритмы и структуру сна, например, мелатонинсодержащими препаратами или методиками сенсомоторной, аудиовизуальной стимуляции, направленными на синхронизацию ритмов, добиться ретресса клинических проявлений СДВГ? Какое влияние оказывают на структуру сна и ультрадианные ритмы у пациентов с СДВГ психостимулирующие препараты, общепринятые в США и Европе для лечения СДВГ, и атомоксетин, считающийся на территории Российской Федерации «золотым стандартом» лечения СДВГ?

Все это требует дальнейшего изучения и осмысления.

ВЫВОДЫ

1. У детей 6-9 лет доминирующим среди клинических подтипов синдрома дефицита внимания и гипсрактивности являлся СДВГ с преобладанием гиперакгивности и импульсивности, который сочетался с тикозными гиперкинезами и был типичен для мальчиков. Нейропсихологические особенности детей с СДВГ заключались в высоком проценте амбидекстрии (40%), в снижении объема оперативной и отсроченной вербальной памяти, выраженном снижении продуктивности и устойчивости внимания, высоком уровне тревожности.

2. Клинические нарушения сна у детей с СДВГ в возрасте от 6 до 9 лет проявлялся достоверным преобладанием инсомнических расстройств над парасомниями. Количественные показатели полисомнографии у детей с СДВГ демонстрировали нарушение макроструктуры ночного сна в виде снижения общего времени сна,

увеличении латентного периода и продолжительности первой стадии сна (С1) с возрастанием продолжительности дельта-сна (стадия С4), увеличением латентного периода фазы быстрого сна, но снижением ее продолжительности, увеличением бодрствования во сне, количества пробуждений и снижением индекса эффективности сна.

3. Деформация ультрадианных ритмов у детей с СДВГ в возрасте 6-9 лет проявлялась сокращением циклов ночного сна до трех. Патологическое удлинение первого цикла сна с увеличением продолжительности фазы медленного сна и отсутствием фазы быстрого сна в первую половину ночи у 61% пациентов свидетельствует о нарушении матрицы сна у детей с СДВГ. Второй цикл сна отражал общие закономерности динамики фаз и стадий сна. Третий заключительный цикл сна носил незавершенный характер, имел резкое уменьшение его продолжительности и снижение представленности фазы быстрого сна.

4. Наиболее выраженные изменения макроструктуры сна у детей при комбинированном подтипе СДВГ в виде увеличения латентносги ФБС с сокращением ее продолжительности. Подтип СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности характеризовался грубым нарушением ультрадианных ритмов сна.

5. Половые различия ультрадианных ритмов заключались в более грубой деформации их у мальчиков с СДВГ, при этом страдали все три цикла сна. Первый цикл отражал общие закономерности в изменении показателей полисомнограммы, второй характеризовался увеличением времени цикла и продолжительности фазы медленного сна, третий резким сокращением продолжительности и фаз сна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исследования сна у детей с СДВГ помимо изучения анамнеза и результатов анкетирования, необходимо полисомнографическое исследование с определением макроструктуры сна с анализом количественных показателей полисомнограммы и циклов сна и их архитектоники.

2. Полисомнографическое исследование ночного сна служит объективным критерием дифференциации между клиническими проявлениями СДВГ и его клиническими «масками», например с синдромом обструктивного апноэ сна у детей, определяя тактику адекватного лечения и диспансерного наблюдения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коныиина Н.В. Характеристика сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности /Т.П. Калашникова ,Г.В. Анисимов, Н.В. Коныпина//Современное образование.-2013.- №3.-С.72-7б. (из перечня ВАК)

2. Коныпина H.B. Клиническая и электроэнцефалографическая характеристика сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности / Калашникова Т.П., Анисимов Г.., Кравцов Ю.И., Селиверстова Г.А., Кравцова Е.Ю., Коныпина Н.В., Скурихин A.B. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2013. - №1 (113)- С.38-41. (из перечня ВАК)

3. Коныпина Н.В. Клинические и пояисомнографические особенности сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Н.В.Коньпшна//Пермский медицинский журнал.-2013.-№3.-С.26-29. (из перечня ВАК)

4. Коныпина Н.В. Клинические и электрознцефалографические характеристики сна у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Калашникова Т.П., Кравцов Ю.И., Анисимов Г.В., Скурихин A.B., Коныпина Н.В//Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сомнологии» памяти академика РАЕН профессора Я.И. Левина.-МоскваД012.-С.39.

5. Коныпина Н.В. Клинические и электроэнцефалографические характеристики сна у детей с школьной дезадаптацией/Ю.И. Кравцов, Т.П. Калашникова, Г.В. Анисимов, Г. А. Селиверстова, Н.В. Коныпина, A.B. Скурихин// Материалы Ш Балтийского конгресса по детской неврологии.-Санкт-Петербург,2012.-С.

6. Коныпина Н.В. Диагностика СДВГ у детей школьного возраста/Н.В. Коныпина, Г.В., Анисимов, A.B. Скурихин//Материалы IV Международного молодежного медицинского конгресса,- Санкт-Петербург, 2011.-С.157.

7. Коныпина Н.В. Дифференциальная диагностика СДВГ у детей//Г.В. Анисимов, А.В.Скурихин, Н.В. Коныпина//Вятский медицинский сборник.-Киров, 2011.-№2,-С.41-47.

8. Коныпина Н.В. Особенности клинических проявлений и коморбидные расстройства у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности/Н.В.Коныпина, Т.П. Калашникова//Материалы заочной научно-практической конференции «Наука и образование в XXI веке».-Тамбов, 2013,- С.10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВКФ - высшие корковые функции

ИН - индекс невнимательности

ИТ - индекс тревожности

ИЭС - индекс эффективности сна

МКБ - международная классификация болезней

ММД - минимальная мозговая дисфункция

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОВС - общее время сна

ПСГ - полисомнография

ПЭТ - позитронно - эмиссионная томо1рафия

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

СДВГ-ГИ - синдром дефицита внимания и гип ер активности с преобладанием гиперактивности

СДВГ-К - синдром дефицита внимания и гиперактивности комбинированный тип

СДВГ-Н - синдром дефицита внимания и гиперактивности с преобладанием

невнимательности

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна

СХЯ - супрахиазмальное ядро

УФ - управляющие функции

ФБС - фаза быстрого сна

ФМС - фаза медленного сна

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография С1- стадия дремоты С2- стадия поверхностного сна СЗ-С4-дельта сон

Подписано в печать 22.11.2013г. Формат 60 х 84/16 Объем 1,2 усл. п. л. Заказ 386. Тираж 100. Отпечатано в типографии Print Ninjas, 191025, г. Санкт-Петербург, Невский проспект, 88.