Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностическое значение показателей обмена соединительной ткани при сахарном диабете и у детей группы риска

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Российский государственный медицинский университет

рг; ол

На правах рукописи УДК 616.379—008.64—053.2—08:616.15

ПОЖАРСКАЯ Наталья Николаевна

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОБМЕНА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И У ДЕТЕЙ ГРУППЫ РИСКА

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994 г.

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Л. Ф. Марченко,

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А. В. Картелишев, кандидат медицинских наук Н. Б. Лебедев.

Ведущее учреждение НИИ педиатрии и детской хиру/ргии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « • » 1994 г.

в часов на заседании Специализированного ученого Совета

К.084.14.03, при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан » 1994 г.

Ученый секретарь Специализированного ученого Совета, к.м.н., доцент

Л. В. Сапелкина

3.

ОБВДЯ ХШКТЕРЙСТт РАБОТЫ Актуальность проблем. Сахарный диабет продолжает оставаться однеи • из наиболее тягелых , и распространенных заболеваний зндокргоашй систеш у детей. По данный ВОЗ, в настоящее вреад в изре насчитывается около 120 ьяллпонов человек, страдащих активной юш латентной формой сахарного диабета (Зденко Шкрабало, 1991). Особую опасность приобрели тякелые последствия осложнений заболевания, связанные с поражением сердца и сосудов, почек, глаз, шшшх конечностей и др. (К.Р.Дплылурадова* 1986; Л.В.Базарова с соавт., 1990; В.П.Мояеренхов, А.П.Кашннн, 1991; Е.П.Кашрина с соавт., 1991). йыенно зиг поражения п являются основно» причиной: ранней инвалидазацип и смертности больных. У больных диабетом в 2-3 раза -чаща, -чем у здоровых двдей, развиваются тяжелые порааенвл системы, кровообращения, в 10 раз - слепота , в 20 раз чаще -гангрена низших конечностей. Тлгелее протекают у больных сопутствующие заболевания, балезш потен, беременность, рода и др. Истоки ранних ослознений обычно находят у детей а подростков.

Сахарный даабвт представляет собой эндскранно-обиенное заболевание,, проявляющееся нэрусешяш не только углеводного, игрового, но и других видов обыена вецеств.

Так, пра сахарном диабете отмечается увеличение распада белкоёпх структур. Одной пз причал этого является повышенный синтез коятрзнсулярных гормонов - ¿ЮТ, СТГ, кортпзола - в начале заболевания (Л.Н.Лапченко а соавт,, 1981) и усиление их КЗТабОЛЗЧеСКОГО ВЛИЯНИЯ на' беЛКОВЫЭ Обмен (ПНге1, 1975, Ретаее еь а1, 1930). В шеазиз повышается количество парапротвндов, белковых фракций а а7-глобулинов (Т.В.Королева, ' 1982),

кошшеканта, фибриногена, С-рзактавного, белка (Соае1 еъ а1, 1979). Всяедстше этого увеличивается вязкость крови. Кроме того, в сосудистой стенке- происходят Ешунологпческав реакщз иезду зкзогенно вводашш инсулином а антвтелаш, . выраОатаваешш организмом. ,, •

Ксшлэкса антиген-антптело-кошлеиент сказывают пешрэздаодее действие на базальную кеибрану капилляров. В крова значительно увеличивается уровень окекпролина - продукта распада, коллагена,, составляющего основу структуры сосудов. (В.Г.Спесиэдева, 1976, В»Я.Баб1сов, Х979; Н.У.Тулешсов, 1982).

Описывая гоиокоагуляцйоккыв яаруиеная, возникающие пра сахарной даабета, автора указывают на налзчив при сахарном диабета

так называемого "сдада-феноиенз" (В.Г.Спеспвцева а соавт., 1983), проявяявдегося повышением спонтанной агрегациснной способности тромбоцитов и эритроцитов крови.

Известно, что вместе с кровью и лимфой соединительная ткань образует внутреннюю среду организма - среду метаболических, трофических процессов. Взаимодействуя с фагоцитарной и ишунной системами, системами биологически активных веществ, соеданительная ткань слуаит иммунному и структурной? гомеостазу.

Многочисленными работами показано, что маркераш поранения сосудистой станки являются гликозашноглаканы и оксшролин. Состояние сосудастой стенки а особенно ее проницаемость тесно связана с обменом глякозакаяогликанов, составляющих основу соединительной ткани.

Сахарный диабет в ' детском и юношеском возрасте характеризуется чрезвычайно тяжелый ш лабильным течением (Ь.У1ге11а, Н.ИоЬишепп, J.Sagel еЬ а1, 1981; К.И.БвЛОЗОрова С соавт., 19Э1). При этом создаются условия для развития сосудастой патологии. Кроне того, в силу физиологических особенностей растущего организма в этом возрасте более высок уровень практически всех контриксулярных гормонов. Все это способствует более быстрому истощению инсулярного аппарата поджелудочной хелезы.

Работа по изучения показателей метаболизма соединительной ткани касаются диабета у взрослых, в то время как подобные исследования у детей, больных сахарным диабетом, и у детей группы риска не проводились.

Выявлена корреляционная зависимость между изменениями показателей дапвдного обмана и метаболитами соединительной ткани. А, как известно, ансулшшвая недостаточность ведет к усиленному образования в печени ^-липопротеидов, что в совокупности с гиперхалестердаекаеа способствует развитию у болъкых сахарным диабетом атеросклероза. Современные данные о патогенезе атеросхлэроза убедительно свидетельствуют о вазиой роли сосудистой стенка в развитая заболевания.

Учитывая выжеиздешэниое, каш была определена следующая цель: определить кдяначэскув и ярогностдческу» значимость показателей обмена согданительноа ткана у детей, бельках сахарным дисбатом и в грушах "река" со возникновении даабэта.

Дяа досшхзеея поставленной цела необходимо было регать

следующие задачи:

1. подбор и специальное обследование рохенвд, болыш сахарным диабетом, и их плодов;

2. оценить показатели обмена соединительной ткани у детей 07 матерей, больных сахарный диабетом, в возрастном аспекте;

3. изучить характер изменений показателей обмена соединительной тканн у сибсов пробавдов, больных диабетом;

4. охарактеризовать нарушения обмена соединительной ткани у детей, больных сахарный диабетом, в динамике заболевания;

5. выявить паркеры, определяющие нарушения в обмене соединительной ткаш на доклинической стадии развития осложнений диабета.

Научная новизна. Впервые в детской диабетологии коиплексшм изучением показателей обмена соединительной ткана у рогениц, больных сахарный диабетом, и их плодов, у детей группы риска (дета разных возрастных трупп от матерей, больных сахарным диабетом, сибсы пробаадов, больных диабетом), больных сахарным диабетом в динамике заболевания, установлено, что нарубания в обмене соединительной ткани имеют место на всех этапах эволюции заболевания, включая новорожденных, нарастают при появлении кнтолерантности к глюкозе, а наиболее вирааеш в фазе декомпенсации диабета при длительном и осложненном его течении»

Показано, что нарушения в обмене соединительной ткани одаонаправлены как у больных сахарный диабетом, так и у детей группы риска. Наиболее' информативным показателей, отражающим динамику изменений обмена соединительной ткаш. являются гликозаминогликаны (ГАГ) и показатель отношения свободного оксапролина к белковосвязанному (СО/ВСО).

Установлено, что нарушения в экскреции метаболитов соединительной тканн появляются задолго до появления функциональной недостаточности почек и позволяют прогнозировать развитие осложнений 5а доклинической стадии.

Практическая значимость. Для объективной оценка нарушения обмена • соединительной ткани а этапов формирования сосудистой патологии у детей группы риска и при манифестном сахарном диабете необходимо одновременное определение содержания

гликозашногликанов и сксипролина в крови и их экскреции с мочой.

Нарушение динамического равновесия меаду синтезом я распадом гликозаманогяшсаноа в сторону последнего опраделяот

необходимость его использований в целях' раннего ыетаболцческого хрптерия формирования сосудистой патологии.

Наиболее информативным . критериев нарушения б обшне соединительной ткани является отношение свободного оксипролана (СО) к белковосвязаккоыу оксшролину (БСО) - коэффициент СО/БСО.

Внедрение результатов исследования в практику. Исследование показателей обмена соединительной ткана у детей группы риска и больных сахарны« диабетом внедрены в практику эндокринологического отделения Детской городской клинической больнзда N I и эндокринологического центра ГУЕМ. Результата работы используются в преподавании студента« и ординаторам.

Апробация работы. Материалы диссертации дологены на эндокринологической секции Московского общества детски врачей (1987),. на совместной конференция кафедры дегакш: болезней лечебного факультета и 1ШЛ возрастной биохимии мзжфакультетского лабораторного комплекса РШ (1994).

Публикации., По теме диссертация опубликовано 6 печатных работ.

Структура работа. Диссертация изложена на страницах

иашнописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы,, собственных исследований, зазикнекия, выводов н практических рекомендаций; Список литературы содержит источников отечественной в зарубекной литература.

йллостративннй материал шиетаат таблиц а рисунков.

содерэшее диссертмши .

Материалы и катоды исследования. Выполнение поставлены* задач осуществлялось на кафедре детских болезней (зав. - акадешк ¿Ш РФ, проф. М.Я.Студекакпн) и в пнил возрастной биохимии (зав. -д.и.н., проф. Л.Ф.Мзрчанко), ГОЛ (ректор - акадепик РАШ, проф. В.Н.Ярютн), на базе Детской городской клинической больницу м I (глав.врач - к.ы.н. Ы.А.Коршетн). Работа выполнялась в раинах комплексного программного исследования совместно с кафедрой акушретва а гаеткодогил лечебного факультета ?Г?Я. Работа консультирована д.и.н., проф. В.П.Ченусей,

Диссертационная работа основана на результатах наблюдений и обследования 65 детей, бодькьгх сахарным диабетом, 86 детей группы риска (44 сабса нуобандов, бальзам сахарниц диабетом и 42 рабатка от ыатврай, Сахьних сяхзргсгц диаботсы). Контрольную грушу составила а практетеска злсрссих розэкац зз ез назорохдекныа, а

такгга 10 розниц, большх сахарный диабетом, а 16 здоровых детей, в генеалогическое анашшзз которых отсутствовала эидота:1Н}.д -збояевзкая.

Содержаний' глгаозд в яровн определллось о псяехыс глюкозосксидазкото катода, свободного оксйпролгшэ белковосвлззшгаго оксипролша в пяазиа крови методом .;.Всг-п:<п Lo:: lo у в кодг&всзцпи А.А.Крэль II Л.Н.ФурцввоЗ (1968), сугмзрна.ч концентрация гляяозамякогликанов (ГАГ) з сывороткэ крова ыатодси p.íüebes, M.schifflora (1975)., зкскрецял гяикоаэшшогляканов с мочса ЬЮТОДОМ H.S.Hayes. R .Hansen, (1965), ЗКСКрвШЯ ОбЯОГО оксипролпна С МОЧОЙ методой J .Bergman and R.Loxley В .\ЮДНф®Са!ШЛ А.Я.ДьячховсЗ (1971). глгаюзурпя полярпиатряческа.

Рассчитывались кйзфЗициектц СО/БСО п ГАГ сыворотки крогз/ГЛГ ночи. Статистическая обработка результатов исследования проводилась общепринятыми штода:-гд.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ СВСУ2ДЕН1К

Показатели обмена соедшгатздыгоа ткана у детей группы ряска.

¡taita было определено содержание свободного охсапропшэ а Оелковосвязакного охсшролша, глгжозаюноглпкзнов з крови здоровых а болыых сахарным ддабетон росгешц я их плодов. Урспень БСО в плазме крова рожениц не отлетался от такового у здоровых рсяопиц. При зтои, есля содергзнае БСО а пупсзшшой крови новоровдегашх от здоровы;- розешщ было несколько выше, чем у ал иатерей (р-0,05), то концентрация БСО в крозя плодов аптерай, большх сахарным диабетом, был гаге, чей в оупозшшой крова новорожденных здоровых иатерей (р<0,001). Подобная ззконсиэрлсэтъ прослушается и при анализа содерзэкая СО в плэзыа крова у здоровых и больных сахарный диабетов рсгенхщ я их потскства.

Нами отивчено, что козф$ициент СО/БСО у здоровых рогашзц я у рояанвд, болышх сахарину дяабетои, на обличался (соответственно 0,97 и 1,0). Обрацает на себя вниизша тот факт, что значения коэффициента СО/БСО у новорожденных от пзтгрей, больных сахарина дазбетоц, бил. в -1,5 раза вила, чей у газвороздапнш: от здоровнх розениц.

Конвднтрацая ГАГ а сыворотке ярегоз у здорешх режеиац сила выше, чей у розешц, больных сахарный дпгбетси (р<0,02), з то as зреця содврзакаа ГАГ э сыворотке крова у иозсрсэдагашх от здоровых регатац достоверно прзкегзло тахоэсо у аогорагонпаг or регюкгц, болышх сахарным дебетом.

Таким образом, у рогэниц, больных сахаркш диабетом, в у юс новорожденных отмечается одинаковая направленность изменений показателей метаболизма соединительной ткаш.

Максимально полная компенсация диабета у ватера во вреня беременности и в родах, способствующая нормализации показателей углеводного обмена у ш новороаданшх, ысжет рассаатриватьтся как один из факторов в профилактике нарушений обмена соединительной ткани у их детей.

Изменения в углеводном обиенз, свойственные новорожденным больных сахаркш даабетоц иатерей, в определенной части случаев когут выявляться в в более старшей возрасте с той большой, долей вероятности, чем ош значительней были пра рокдедак. При неблагоприятных условиях она могут приводить к истощению резервных возможностей инсулярного аппарата и развитию сахарного диабета.

Учитывая этот факт, кы обследовали 42 ребенка от матерей, больных сахарным диабетом, в возрасте от 9 до 14 лет, из них 16 детей с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ) и 26 детей с интолерантностью к глюкозе (ИГ), Содержание БСО у детей обеих групп практически не отличалось и было наге по сравнению с показателями у здоровых детей. Концентрация СО в плазме крови у детей с НТГ превышала соответствующий показатель у детей контрольной группы (таблД).

Таблица I

Показатели: содержания фракций оксшралина (мкг/ил)

и ГАГ (цг/ТООыл) в крови у детей от иатерей, больных

сахарньш дизбетоы

Группы 1 Пока з а т е л и

(число | БСО | СО (Коэффициент (ГАГ в

детей) |в плазие |в шгазие j со/всо |сыворотке

Контроль (16) 1,55+0,3 1,52+0,03 0,57 0,74+0,1

ШГ (16) I,24+0,1 2,40+0,2 1,94

р>0,5 р<0,001

Ш7 (25) 2,30+0,2 2,30+0,3 1,76 0,89+0,2

pj>0,5 pj<0,02 pj>0,5

р п Pj определялись по стаоиенет к коктрода.

Подобная закономерность отсечена и у детей с интолерантностыо к глюкозе. Содерззнет СО у детей с HIT было выше, чей у детей с ИГ.

Коэффициент CO/SCO у детей с НТГ (1,94) почтя в 2 раза превыиал показатель у детей контрольной груша (0,97). У детей с ИГ он был несколько низа (1,76), чем у детей с НТГ.

Содержание ГАГ в сыворотке крови детей с интолерантностью к глюкозе было достоверно выше, чей у детей контрольной группы.

Известно, что в силу физиологических особенностей растущего организма в детском возрасте уровень контринсулярных гормонов более высок, чей у взрослых. Это иозет приводить к быстрому истощению /?-клетон пнсулярного аппарата подаелудочной гелеэы и манифестации диабета.

По данным Р.И.Ериолецко и соавт. (1977) и А.Д.Рознена (1975), изменения секреции ссглатотропина при проведении стандартного глжозо-толерантного теста (СГТТ) слузат дополнптельнш критерием диабетической предрасположенности. При проведении наш СГТТ у детей, матери которых страдала сахарным диабетом, и у здоровых детей каких-либо различий содержания глшозы и СТГ натощак в зависимости от возраста отметить не удалось. Содержание СТГ в плазме крови натощак у детей с нормальной толерантностью к глюкозе было почти вдвое выла, чей у здоровых детей; такое отношение оставалось на всех этапах СГТТ. У здоровых детей через 180 пая. после нагрузки глвкозой уровень СТГ в плазме крови возвращался к исходному (базальноиу). У детей с нормальной толерантностью к глюкозе содераание СТГ в алззиа крова превышало контроль. Несмотря на болев высокое содержание СТГ з плазме у детей жекщш, больных сахарным диабетом, характер изменений концентрации гормона на 30-й п 50-й шшутах был тзкшл га, как и у здоровых детей (снижение содержания СТГ в штзз1:э по отношению к базалыюиу уровня). У детей с нарушенной толерантность» к глхаюзе отмечалась аналогичная направленность изменений концентрации СТГ в плазме, ко абсолютные ее величины были достоверно выев, чей у детей с нормальным СГТТ.

Итак, у детей с наследственной прадрзспслсзеннсстью к сахарному дяабэту наряду с повыпенныы содержанием СО в крова отмечается высокий уровень СТГ, хоторый ксгат Сыть одксЗ из причин наруезния катаболизма коялагона.

Такзн обрззеи, у детей от изтерей, йойышх сахарина дзгботсу, ■

отмечается пошвенное содержание СО в кровз, отрагаыцзе усадакпе прошссов деградаций коллагена. Повышение коэффициента СО/БСО свидетельствует тага® о преобладании деструктившд процессов г. тзсвкя;:, содзргащох коллаген, н в конечной итоге ио5:ет приводах» к карувашв изтаболазиа в сосудистой стенке е способствовать раззата» сосудистых осжжнешй (В.П.Иогерзккш, А.П.Какинак, 1931).

Известно, что сахарный диабет может такте возникать у сибсов оробакдоь, больная сахарин»! дзаоетоь;. Учитывав этот факт, ьщ обследовали сибсов прейгкдов, больных сахарный дггбэтсу, в возрасте от 7 до 14 ягт. Нормальная толерантность к глхжозе выявлена у 18, шгголерактность к глакозе - 7 26 детей. В процессе работы II детей из этой группы были обследовали в катгмнезг в срока от I до 1,5 лет о? ыойэнтз первого обследования (табл.2).

Таблица 2

Дикагсзка показателей иэтабоягзиа соединительной ткани у сибсов пробандов, больных сзхаркын дзабатоы, с КТГ п КГ

Группы |Уровень в плазкэ ¡Коэфф. ¡Уровень б¡Экскреция с ¡Козфф. (тлело | (ьет/ш!) [СО/ ¡сыворотке! ¡¿очей 'ГАГ си-детей) |~ЕС5 ! СО (БСО | ыгЛООмя! (иг/24 часа) [Боропси/ ! 1 | ¡ГАГ |ГЗГ~Т ШТ|ГАГ мочи

Контроль 1,5% 1,52+ 0,97 0,74+ . 5,55+ 38,04 1,2

(16) 0,3 0,03 0,10 0,30 4,5

НТГ 1,45+ 2,14+ 1,5 0,87+ _

(18) 0,1 0,1* 0,2

р>0»5 р>0.2

КГ 1,05+ 2,61+ 2,4 0,95+ 12,9+ 29,0+ 0,7

(25) 0,07 0,08 0,5 1,3 5,3

р^ <0,05 с0,001 р1<0,05 р1<0,001 р1>0,2

р2<0,001 р2<0,001 р2<0,05

Еэтоле- 1,94+ 2/76+ 1,4 2,22+ 20,3+ 23,9+ 1,0

ргзктность 0,5 0,2 0,3 2,0 4,8

к хязкоээ р3>0,5 р3<0,001 р3<0,001 р3<0,001 ру<0,001

ЧЭрСЭ I"" 1,5 года (II)

It.

p, Pj-, p3 - определяется по отношения :t т-гтролй;

?2 - уровень зкачгогосго рззлтчгй иегзду покзевтаюяя с firr к с

ИГ.

У детей с ИГР отиечалэсь тенденция к снпгекяч БСО (р>0,5) п достоверное пошпеше коицгнтрзцпз СО в плзз^з крот. Зрозсяь ГАГ в сыворотке кроен не отличался от показателе:'* г ьдерогыг дет.";.":; у детей с ИГ яаблвдзлась тенденияя к скеейикз содэрггнпя Hi'O к значительное повысите СО в шшзка крови (р<0,001). Седаргзгпзэ ГАГ s сыворотке крови било повкшенз, отмечалось достоверное увеличение суточной зкекрецки ГАГ с кочой.

Величина отношения СО/БСО у детей с ИГГ (1,5) st у лот::': о РГ (2,4) была вше, чей у дэтей контрольной группы (0,97)» Гзиговв отнопекая ГАГ сыворотка/ ГАГ кочя у детей с Кг била скикана (0,7) по ерзвнекнпо с коятр&чгм (1,2).

Показателя кзтабашзаэ соедтаптеяыюй ткана у й:5сов пробандов, больных c32apiE.11 диабетом, с янтолсрз1гтяостыэ к гд:з:хзе в катаинезе свидетельствовали об уеяланпя процессов деградации соедзнительноа пап. По сравнению с контрояай: возросло содергатиэ БСО (р>0,5) и СО (р<0,001>, ГАГ (р<0,001) в кревл, снизился коэффициент СО/БСО (1,4). Elps зтоц значительно увеличилась зкекрещя ГАГ и снизилась зкекзеглн ОП с лочо* (р <0,001 и р^ 0,001 соответственно), откачена тснде:гция к увеличению коэффициента ГАГ сыворотки/ГАГ ночи (1,0).

Практическая важность раннгго Еиявлекка скрытых нарушений обпэка веществ, а в частности обмена соединительной тканп, постоянный кяикико-биохпмгческна контроль зз детыа группы ряска по сахарному диабету делает возюззшм врозэдесте мероприятий по иредуярездэкию сосудистой патологии и манифестации заболевания.

Показатели обмана соедшштелькоЗ ткани у детей с

инсудино-зарзсшаи сахарник диабеток

Для ксшлекскей характеристики обмена соединительнса ткстга были обследованы д~та г. внсулпкззвисииаи диабете;: (ШЗСД) в фзЕй клзншсо-штаболаческсй хошеясацга (К)—16 детей, в фаза детятенсадаи бэз кзтозо (ДЕК) - 6 больных, в дексыпексадай в хетозом' (ДК) - 10 детей (по хязссп&зкашн Н.И.МартыновоД).

Результата; гееяедеззкпя показателей обкзка соедшяяшьмсг! ткани у детей, батька ИБСД. в загагашссти о? стспиги дэкошекезщж представлены в тдбллдв 3.

Б фазе вяшшко-гюггбоозпеской зааяексЕтда да&доа ср«дегЛ

уровень СО в плазие крови составил 1,9+0,2 шгЛгл и был вше, чей у детей контрольной группы (р<0,05). Ерш ДБК и ДК значения СО в плазиа достоверно превышала показатели у детей контрольной группа и в фазе компенсации заболевания.. Наш не выявлено различай манду показателями содержания СО в зависимости от степени декомпенсации диабета. '

Таблица 3

Показатели обмана соединительной ткани у детей в зависимости от степени декомпенсации сахарного диабета

¡Уровень в плазма |Козфф. |Уровень в{Экскреция с |Козфф.

| (ыкг/цл) ¡СО/ |сыворотке| ■■ мочой |ГАГ сы-

|~Ш5 ! СО |ВСО | мг/100ил| (иг/24 часа) |воротки/

1 | | |Г1Г |ГЗГ ! Ш^ГАТ иочи

Контроль 1,56+ 3,52+ 0,97 0,74+ 5,95+ 38,0+ 1,2

(16) 0,3 0,08 0,1 " 0,3 4,5

Компенсация:

ДБК (6) 1,25+ 1,64+ 1,3 2,17+ 7,76+ 9,4+ 2,7

0,1 0,2 0,10* 3,4 2,2*

гзк (Ю) 1,53+ 2,16+ 1,4 2,29+ 7,2+ 13,5+ зд

0,1 о,г 0,10* 1,4 4,3*

*- р<0,001 (р по сравнений с контролем).

Содерзанззе БСО в плазме в фазе К <1,53+0,3 икг/шО не отличалось от такового у детей контрольной группы (1,56+0,3 цкг/ня). С нарастании степени декомпенсации оно увеличивалось, достигая максимального значения при кетоацидотической коме (2,03+0,4 изсг/ыл).

Коэффициент СО/БСО у детей как в фазе компенсации диабета, так и при ЛЕК был значительно вше, чей в контроле.

Уровень ГАГ в сыворотке крова как в фазе кеапенсации» так и при декошенсаша различной степени выраженности в 3 раза превышал соответствупзцй показатель в контроле. Следует откатить, что в экскреция ГАГ с аочса в фазе компенсации была виие, чеы в контроле (р>0,5) и с нарастанием декомпенсации она увеличивалась по отассйнпа к контрсипс. Коэффициент ГАГ сыворотки/ГДГ ыочи свадвтальствозак о прасбяадакип продукции ГАГ по сравнению с ах вггаздшшгк с иоча£.

Группа (число детей)

Зкскрешя оксйпролина с мочой у детей. Сольных сахарина диабетом, была сшяека по сравнению с контролем. Пра зтсм достоверной разницы показателей у детей с ДБК и ДК не выявлено.

Нана прослежена динэизка изменений показателей обмена соединительной ткаш в зависимости от длительности заболевания. Так, уге при начальном диабете в фазе декомпенсации отмечается повышение уровня СО (р>0,05>, БС0(р>0,5), ГАГ (р<0,001) в крови, снижение экскреции ОП н повышение экскреции ГАГ с суточной иочой. При длительности заболевания от I года до 5 лет вышеуказанные нарушения в обмена соеденителыгой ткаш ииеют большую степень выраженности. Следует подчеркнуть, что увеличение коэффициента СО/БСО, более чей в 2 разз, и значительное повышение коэффициента ГАГ сиворотки/ГАГ мочи отшчается при длительности заболевания более 5 лет.

Повышение коэффициента СО/БСО свидетельствует о преобладании деструктивных процессов в тканях, содергащих коллаген, в той числе и в сосудистой стенка, способствуя развитию сосудистых осложнений.

В фазе ксшексзщш диабета вышеуказанные изменения в обьгане соединительной ткани имеют место не только при длительной течении заболевания, но и при начальном диабете.

Ранее в нашей лаборатории было показано, что на ранних стадиях диабета показатели глвкозаианоглпканов могут явиться фактораш риска развитая нарушений иакроцаркулядаи (Т.Е.Игнаткк и соавт., 1584).

В.В.Спэсивцевой и созвт. (1978) показано, что при свивенной клубочховой фильтрации у взрослых, больных сахарный диабетом, выделение СО с цочой снижено, а в крови его содержание повышено.

Проведенный нзки корреляционный анализ выявил зависимость ыезду показателями клиренса, криатенина и содержанием ГАГ (г=—0,63) в БСО (г=-0,54) в крови и зкскрецаей ГАГ (г=+0,80) и оксипролина (г=-0,60) с цочой.

• Таким обрззои, _ . декомпенсация, как состояние тягелого нарушения метаболизма вообще, проявляется тают з выражзняыга езкененияш обиена еоедишгельнсй ткаш. Механизм деградации коллагена ори сахарком диебете иоазю объяснить лвзосомзльно-гндролэзной теорией хатзболгзка соединительной ткани (Л.й.Слуцкий, 1959). Ппп дексшеисацаз углеводного обкена в результата поззякчшсго кэтсгенеза н метаболического ацидоза происходят активация кисли сротеаз, а затем я кзхаксзксв

д23осомзяыюга тыдрадша. Создайся условия для разрыва внутри и нг^сгшралышх связав коллагена с последующей его деградацией (О.А.Гуцаленко а соавт,» 1583),

Содарггакиа глтаззашкотжкзнсэ а сыворотке крови и поЕцгенкзя его зксхревдя с ¡лочой является суммарным продуктон кетаболазиз соединительной ткана. Универсальным предаествениикоа» всех структур ГАГ слуаат глюкоза. ' . Наш заявлена пряшя корреляционная зависимость пезет показателями ГАГ и уровней ГЛИКЕМИИ (г =+0,52). •

На ни проведан анализ показателей обмена соединительной . ткаш у детей, больных сахарным диабетом, э зависимости от дозы вводимого инсулина. Вольные распределены по грушам сяедусщаы образов: 1-я группа - доза инсулина составляет айкзэ 0,5 ед./кг лзссы тела, 2-я - от 0,5 до 1,0 ед./кг, 3-я - более 1,0 ед./зона ссы тела.

В фазе декомпенсации диабета содаркашэ СИ у детей 1-й группы на отличалось от показателей контрольной группы, при увеличения потребности'в инсулине (2-я группа) урозазц» ОП в плазме крова достоверно возрастал, а у больных 3-й группы он практически не отличался от соответствующих показателей у детей 2-й группа. Изменения концентрации БСО и СО в плазма нызла такую ке динамику, ¡сак и содержание СО в плазме крови.

Коэффициент С0/Б30 возрастал с увелпчешем. дозы получаемого больными инсулина, при отек у больных 3-й группы он в 2 раза превиЕал соответствующий показатель у здорозах датей.

Экскреция ОП с суточной кочей, будучи енвнеккой, не имеет достоверных различай у больных всех 3-х групп.

Уровень ГДГ в сыворотке крови у детей достоверно не отличался в грушах а имел тенданщгш к увеличения с возрастанием дозы вводимого инсулина- а бал выке, чем в контроле (р-0,001). Коэф-ациент ГАГ сьшоротха/ГДГ мочи практически не зависел от дозы вводимого инсулина.

Такяи образов, содержание глакозашкоглаканов в сыворотке крова и повгкгенаая его экскреция с мочой является суммарным продуктом метаболизма соединительной ткана. Универсальным прад=эственникси всех структур ГАГ слупит глшоза. Наш выявлена прямая корреляционная завясзаость шдду показателями ГАГ в уровнем гликемии (г<и--0,сЛ>,

В фаза ксшансацаз отлечалзсь такая кв закономзршеть в

данаизхе. содертзния в крови и экскрзцшз с нотой «етабокитов соединительной теаш. как и у больных в фазе двксгяеясациа, с той лшеь разницей, что содержание СО, БСО и ГАГ в плазив крови у больных 1-й группы был несколько вше, чей у детей 2-й и 3-а групп. Последняя факт полно объяснять на только дозой зкзоганно сводимого инсулина, но п длительностью заболевания а наличием ссдоанвнпЯ диабета.

В сравнительной аспекте ш изучили показатели обмена соадапатаяьнсЗ ткани у детей с впервыа выявленный днабетои без рзттаспзтаи (25. детей) п у большх КЗСД, ослогненншд ретакспатаей (прз длительности заболевания более трех лат).

В фазе дексшенсацда у детей, больных сахарину дпгбатсу, сатаягаиным ротшюпатнэа - отмечалось достоверное псигаэнае гяиюзакашглпканов я свободного охсшрояша в креза, Средняя концентрация охсипродашэ в моче (21,7+3,2 ur/24 язсэ) ба?.э нязе, чги у здоровнх детой (р<0,05), в то враия как зкскрецпя ГАГ с мочой была достоверно bues по отнонешто к контрольной груше. При впервые выявленной сахарном днзбете отлежались аналогичные изменения показателей, но абсолютные величины содержания метаболитов сседикптелькса ткаш в крова и нот была цзньеякз по сравнения с группой детей с наличке» рвганопатап.

tie обхода :о отлетать, что величина отноаэния СО/БСО у детей с наличием ретинопатия э 2 раза превышала таковую в контроле, тогда как при впервые выязлешгом диабете этот коэффициент практически зге отличался от контрольных величин. Значительно показэкана был коэффициент ГАГ сыворотка/ГАГ иочп (у бехтыгах с наличием ретинопатии - 1,8, при впервые выявленной диабета - 2,1, в контроле - 1,2).

Наш такте отмэтеко снигежпо 'зкекрэцззп ОП с шгесЗ у дат?П, болышх сзхяршш дазбетоы, ослсгнгшгш рэтаиопзтсвЗ, з тегст п у детей с впервые вялвдезпши дзабетоу. Еивэдапв глшеозашшоглшеанов с ютей было позшпако ¡сак прп осясэзпптси ретинопатией диабете, так п оря впервые вылвлзжгси (р>0,5).

В фазе хошэкезщл у дата! при шархмв еыяздэкнсм дззбэта таjœg отизчаетсл псв:гсяглэя концентрация ГАГ я СО з кровз со отгюпени» к контроля (ptO.CGI ).

Подчеркнем, что дазз з фззо закетгнеашя ззбахапошя у детей с ротякспэтява коа$фитигг СО/БСО Слд зхачэтаяъйо ссг.кок (1,5). з то времз как у дэтеЭ с гшргыз саязск:пга дзпСзтет ta. щтб!--ялг.г>

к нормальному показатели.

Коэффициент ГАГ сыворотки/ГАГ моча в фазе компенсации был высокий и у детей с начальным диабетом (2,6) и при диабете, ослокненноы ретинопатией (2,8).

Таким образом, нарушение обмена гликозаминогликанов, выракавдееся в повышении их содержания б крови и увеличении их экскреции с мочой, выявляются уse на ранних стадиях манифестного даабета, а пра наличии у больных • диабетической ретинопатии они вырагены в еще больней степени.

вывода

1. Дезорганизация соединительной ткани имеет место у всех детей группы риска, включая новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, сибсов пробандов, больных сахарным диабетом, нарастает при появлении ингояерантносги к глюкозе и манифестации заболевания.

2. У роаенвц, больных сахарным диабетом, и у новоровденных отмечается одинаковая направленность изменений показателей метаболизма соединительной ткани. Концентрация СО, БСО и ГАГ в крови новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, была ниже, чем в крови новоровденных здоровых матерей. Коэффициент СО/БСО у новорозденных от матерей, больных сахарным диабетом, в 1,5 р8за выше, чем у новорожденных здоровых матерей.

5. У детей разных возрастных групп от матерей, больных сахарным даабегоы, отмечается повышение СО и снижение БСО в крови (увеличение коэффициента СО/БСО в 2 раза по отношению к контролю) и повышение ГАГ в крова, свидетельствующие об усилении деструктивных ¡процессов в тканях, содерсящах коллаген.

4. У сибсов пробандов, больных сахарный диабетом, отмечается увеличение содергэнш? СО в крови на фоке повышения уровня ГАГ в крови и увеличения суточной ззгскредаи ГАГ с мочой. Величина отношения СО к БСО у детей с интолэрантностьв к глюкозе была выше, чей у детей с нормальной толерантностью к глюкозе. Квтетестипзесзсое наблюдение за детьми с интолерантностыо к глюкозе выявило усиление процессов деградации соединительной ткани (повышение СО, БСО и ГАГ в крови, увеличение суточной экскреции оксапролина с мочой).

5. Нарушения обмена соединительной ткани, внражапцяеся в повышении содержания СО, ВСО (увеличение коэффициента СО/БСО), ГАГ в крови, увеличении экскреции ГАГ. в сшшении экскреции оксипролина

с мочой, выявляется рш в начальной периоде сахарного диабета я усугубляются при декошексацаи, длительной п осложненной течении заболевания, п высокой потребности в инсулине.

6. У детей в фазе нлжншю-иетаСолэтесз:оЯ компенсации сахарного диабета вышеуказанные изменения показателей иетаболззиа соединительной ткани сохраняется, несмотря на значительное улучшение показателей углеводного и гиревого обладав.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕНШЕНДЙЦШ

1. Дети от иатерей, больных сахарный диабетом, сзбсы проб а адов, больных сахарным диабетом, представляют группу риска по диабету и сосудистый ослоянешяи, они должны находиться под постоянный наблюдение« педиатра и эндокринолога.

2. ?.?аксинзльно полная компенсация сахарного диабета у матери во время беременности и в родах, способствующая нормализации показателей углеводного а гирового обменов у новорожденных, является ведущим фактором профилактики нарушений в обцене соединительной ткана и формировании сосудистой патологии в более старшем возрасте.

3. Для оценки метаболических факторов риска развития сосудастой патологии диабетического характера у детей с наследственной предрасположенностью к сахарнсау диабету необходимо исследование не только углеводной толерантности, яшшдного спектра, но и показателей обиена соединительной ткани в крова и ах экскрецию с «очой.

4. Наиболее информативным показателей, огразакцшл дднаизку изменений обмена соединительной таяня, является ГАГ и показатель отношения СО/БСО. Повышение коэффициента СО/БСО у детей группы риска, более чей в две раза, и повыкеине содержания ГАГ в крова являются прогностически неблагопряятнццп в плана возыозггоста манифестации заболевания.

СЛИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАНИЕ по та® ЖСС2Р2Д1Ш

1. Оксипролпк и ссматотропный горной у детва от штерей, б опытах сахарниц дзабето«. // Педиатрия, 1937, 7, С.11-13 ( соазт. Л.Ф.Марченко, Т.Я.Туркина, В.И.Скршзшна, Л.В.Сяпелкппа).

2. Метаболические факторы риска развития соеудас?ей патология у детей с наследственной ¡хрецрзсяолозяшюстьо л спгпщаг} диабету. // УЕ5 съезд детсхах врачей 7СС? (теэ.дсид.>, -Торнополь, 1987, С. 135-137 (сагст. Л.О.Мартвзсяо, Т.Л.гижэта}.

3. Глгхсгаияиагляхзкя. и онсазрогая з ярсет а ¿»та у (лтйсоз

пробавдов, больных сахарный дагбетои. //В Республиканской сборнике научных трудов "!1етабашчесзшз факторы риска при эндокршияттпях у детей", Косква, 1888, C.I48-I5Q (соавт.Я.Ф.Марченкс, Б.В.Северцева).

<*. Сравнительная оценка показателей обмена лкоадов у детей с наследственной прэдрасполосенностьв к диабету и при явкой сахарном диабете. // Пробдеш зкдокринологш, 1989, N4, той 35, С. 7-12 (coa вт. Л.&.Марчекко, Т.Е.Туркана, Л.В.Сапелкина, В.М.Сктаашшна, А.П.Андрейченко).

5. Inriieii metabolismului tesutului' oonjuctiv lo gravidele sanatoase si cele bolnave de diabet ■zaharat si la nou-nasoutiílor. // Ежегодная научная кокфврендая ¿олодых ученых (тез.докл.) - Киизнев, 1994, С.388 (соавт. L.Harcenco,

E.Mareoci, V.Cenusa).

>

Б. Indicii metabolismului tesutului conjuctiv la copii cu diabet raharat in functie de vechiaea oaladiei. // Егегодкая научная конференция ыолодах ученых (тез.докя.) - Кишинев, 1994, С.401 (соавт. L.Harcenco, T.Gutul).

ÍEP °§ТХХКфА", con.154