Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Клинико-прогностическое значение мониторинга внутрибрюшного давления в отделении интенсивной терапии

На правах рукопиау

<жг

АКОПЯН РЕМИ ВАГАНОВИЧ

КЛИНИКО-ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МОНИТОРИНГА ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ

ТЕРАПИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ереван 2015

Работа выполнена в Ереванском Государственном Медицинском Университете им. М. Гераци Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный Консультант:

Мелконян Давид Левонович - доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Свиридов Сергей Викторович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

Козлов Игорь Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-организационным отделом ФГБНУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В. А. Неговского»

Никода Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения общей реанимации ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б. В. Петровского»

Ведущая организация:

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифо-совского» Департамента здравоохранения г. Москвы

о о

Защита состоится « » О > 2015 г. в /✓ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (119435, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (117997, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49) и на сайте www.mma.ru. , у , ^

Автореферат разослан « / ь? » / 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

российская г осудлрс1 венная

библиотека __ 2015_

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Различные этиологические и предрасполагающие факторы могут явиться причиной развития внутрибрюшной гипертензии (ВБГ) у пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ), которая, к сожалению, часто не распознается и проходит незамеченной ввиду низкой чувствительности физикального обследования живота и недостаточной специфичности методов визуализации внутрибрюшных структур при помощи УЗИ, КТ и MPT (Malbrain ML et al. 2005 и Kirkpatrick AW et al. 2000). Поэтому диагностировать ВБГ можно только при помощи измерения внутрибрюш-ного давления (ВБД) (Cheatham ML. 2009).

Существующая градация значений ВБД и само определение абдоминальный ком-партмент-синдром (АКС) эмпиричны и не связаны с их влиянием на выживаемость пациентов. Это особенно справедливо если учесть, что одинаковое значение ВБД может иметь различные последствия у разных групп пациентов. Важное значение имеет также скорость повышения ВБД и продолжительность ВБГ (Malbrain ML et al. 2005, Kirkpatrick AW et al. 2013).

Считается, что ВБГ может ухудшать функции практически всех органов и систем организма и стать причиной полиорганной дисфункции (Malbrain et al. 2007). Однако наши знания о вредных системных эффектах ВБГ в основном основываются на экспериментальных данных, экстраполирование которых на пациентов в ОИТ не всегда оправдано. В частности, имеются экспериментальные исследования, показывающие ухудшение почечной функции при повышении ВБД, однако ВБГ в качестве возможного предиктора возникновения почечной дисфункции в ОИТ недостаточно изучено. Данные относительно влияния повышенных значений ВБД на легочный газообмен также немногочисленны.

Влияние ВБГ на выживаемость пациентов в ОИТ, а также пороговое значение ВБД, указывающее на необходимость хирургической декомпрессии, остаются неизвестными. Неизвестно также, какой параметр - ВБД или производные параметры: абдоминальное перфузионное давление (АПД), фильтрационный градиент (ФГ) -

имеет более важное прогностическое значение, т.к. многоцентровые контролируемые исследования и метаанализы в этой области отсутствуют. Прогностическое значение различных значений ВБД и производных параметров окончательно не определено. Эффективность нехирургических методов снижения ВБД также дис-кутабельна и недостаточно изучена.

Все вышеизложенное и определяет актуальность мониторинга ВБД при ведении пациентов в ОИТ.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка методов оценки тяжести состояния, прогнозирования исхода лечения и нехирургической абдоминальной декомпрессии на основании измерения ВБД и калькуляции производных параметров у больных, оперированных по поводу заболеваний органов брюшной полости.

Задачи исследования

1. Изучить влияние различных уровней ВБД на параметры лёгочного газообмена у хирургических пациентов ОИТ со спонтанным дыханием и у пациентов на ИВЛ.

2. Изучить влияние различных уровней ВБД на маркеры почечной функции, провести корреляционный анализ между ВБД и параметрами почечной функции, а также определить роль ВБГ в качестве возможного независимого предиктора развития почечной дисфункции у хирургических пациентов в ОИТ.

3. Изучить влияние ВБГ на показатели летальности и кумулятивной выживаемости хирургических пациентов в ОИТ.

4. Выявить независимые предикторы выживания хирургических пациентов ОИТ.

5. Изучить прогностический потенциал значений ВБД и производных параметров АПД и ФГ для прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ.

6. Разработать новую шкалу для оценки тяжести состояния и прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ с использованием выявленных

независимых предикторов выживания и значений ВБД либо его производных параметров.

7. Сравнить прогностический потенциал имеющихся и предлагаемой нами шкалы оценки тяжести состояния хирургических пациентов ОИТ.

8. Выработать критерии для проведения своевременной (до возникновения полиорганной дисфункции) декомпрессионной лапаротомии/релапаротомии при ВБГ.

9. Исследовать сравнительную эффективность системной опиодной и грудной эпидуральной аналгезии (ЭА) для снижения ВБД у послеоперационных пациентов ОИТ.

Научная новизна

1. Изучены клинически доступные параметры газообмена в лёгких при различных значениях ВБД у пациентов на спонтанном дыхании и на ИВЛ. При этом изучались эффект ВБД, ИВЛ и их взаимодействия на указанные параметры.

2. Изучено влияние ВБД на частоту проведения продлённой послеоперационной ИВЛ и на вероятность успешной экстубации пациентов в послеоперационном периоде.

3. Определены независимые предикторы возникновения почечной дисфункции у хирургических пациентов ОИТ.

4. Выведена формула для оценки вероятности возникновения почечной дисфункции у хирургических пациентов ОИТ.

5. Исследовались ВБД, производные параметры, демографические, физиологические и клинико-лабораторные параметры в широком диапазоне их значений для выявления маркеров повреждения внутрибрюшных органов, достоверно ассоциированных с выживаемостью хирургических пациентов в ОИТ.

6. Выявлены независимые предикторы, объясняющие низкую выживаемость хирургических пациентов ОИТ с ВБГ.

7. Определено прогностическое значение ВБД и его производных параметров для прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ. На основании полученных данных найдены значения ВБД и АПД, достижение которых достоверно увеличивает выживаемость хирургических пациентов в ОИТ.

8. На основании данных, полученных при помощи анализа выживаемости пациентов, нами разработана новая шкала для оценки и прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ - //ЗОРА. Преимуществами разработанной шкалы являются простата калькуляции и высокая дискриминативная способность для прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов ОИТ.

9. На основании исследования влияния разных методов послеоперационной анал-гезии на ВБД и интенсивность болевого синдрома, доказана состоятельность концепции селективной абдоминальной миорелаксации при помощи ЭА, как эффективного метода нехирургической абдоминальной декомпрессии у послеоперационных пациентов с первичной ВБГ.

Практическая значимость исследования

1. Продемонстрировано ухудшение параметров оксигенации параллельно увеличению значений ВБД у пациентов на спонтанном дыхании и на ИВЛ.

2. Продемонстрированы неблагоприятные эффекты ВБГ на почечную функцию и определены независимые предикторы возникновения почечной дисфункции у хирургических пациентов в ОИТ.

3. Продемонстрировано неблагоприятное воздействие высоких значений ВГД на выживаемость хирургических пациентов в ОИТ. Определены независимые предикторы, объясняющие низкую выживаемость при ВБГ.

4. Продемонстрирована целесообразность использования значений ВБД и АПД для определения тяжести состояния и прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ.

5. Определены прогностические индексы (чувствительность, специфичность, про-гностичность положительного и отрицательного результата теста и отношение

правдоподобия для положительного и отрицательного результата теста) ВБД и производных параметров в широком диапазоне их значений.

6. Разработана новая шкала оценки тяжести и прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ.

7. Для нехирургической абдоминальной декомпрессии предложен метод селективной абдоминальной миорелаксации, при помощи, продлённой послеоперационной ЭА.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Обнаружена связь между повышенными значениями ВБД и ухудшением легочного газообмена и маркерами почечной функции

2. Абдоминальное перфузионное давление является независимым предиктором летального исхода у исследуемого контингента пациентов.

3. ВБД и производные параметры имеют прогностическое значение у пациентов ОИТ. На основании выявленных параметров предложена шкала оценки состояния и прогнозирования исхода лечения пациентов в ОИТ.

4. Эпидурльная аналгезия является эффективным методом нехирургической абдоминальной декомпрессии.

Личный вклад автора в получении результатов

Автор самостоятельно разработал дизайн и протокол исследования, создал электронную базу данных, провел статистическую обработку и интерпретацию полученных результатов, оформил текст диссертации.

Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.20 - анестезиология и реаниматология.

Соответствие паспорту научной специальности. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.20 - анестезиология и реаниматология. Анестезиология и реаниматология - область науки, занимающаяся теоретическим

обоснованием и практической разработкой методов зашиты организма от чрезвычайных воздействий в связи с хирургическими вмешательствами, а также критическими, угрожающими жизни состояниями, вызванными различными заболеваниями, травмами, отравлениями.

Области исследований: разработка и усавершествение методов анестезии в специализированных отделах медицины, изучение синдромов критических состояний организма и разработка новых методов диагностики и интенсивной терапии, экспериментальные и клинические исследования по изучению фармакодинамики и фармакокинетики препаратов, применяемых при анестезии, реанимации и интенсивной терапии.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в рецензируемых ВАК печатных изданиях - 10 статьи.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на научных форумах и конференциях. Некоторые работы были удостоены наград и призов:

1. Epidural analgesia decreases intra-abdominal pressure in postoperative patients with inra-abdominal hypertension - poster presentation at the Residents Research Contest, New York State Society of Anesthesiologists, December 8 - 12, 2006, New York, USA (Finalist of the Residents Research Contest);

2. Intra-abdominal pressure and renal function - oral presentation at the 3rd World Congress on Abdominal Compartment Syndrome, March 21 - 24,2007, Antwerp, Belgium (Short-term Travel Grant);

3. Epidural analgesia decreases intra-abdominal pressure - oral presentation at the 3rd World Congress on Abdominal Compartment Syndrome, March 21 - 24, 2007, Antwerp, Belgium (Best Abstract Prize);

4. Is intra-abdominal hypertension an indipendent predictor of 1CU survival? - Oral presentation at the 4"1 Young Medic's International Conference, September 20 - 23, 2007, Yerevan, Armenia.

5. Epidural analgesia decreases intra-abdominal pressure - oral presentation at the Salzburg Weill Cornell Seminar in Anesthesiology, September 4, 2008, Salzburg, Austria.

6. Abdominal perfusion pressure is an independent predictor of ICU survival - poster presentation at the annual meeting of the American Society of Anesthesiologists, October 18-22, 2008, Orlando, Florida, USA.

7. Prognostic value of intra-abdominal pressure in the surgical intensive care unit - oral presentation at the Euroanesthesia 2010 (The European Anesthesiology Congress) June 12-15, 2010, Helsinki, Finland.

8. Кумулятивный баланс жидкости как показатель, влияющий на выживаемость послеоперационных пациентов отделения интенсивной терапии. Третий международный медицинский конгресс Армении. 8 июля 2011г, Ереван, Армения.

9. Effect of postoperative thoracic epidural analgesia vs. systemic opioid analgesia upon intra-abdominal pressure in surgical intensive care unit - oral presentation at the Fifth World Congress on Abdominal Compartment Syndrome, August 10 - 13, 2011, Orlando, Florida, USA.

10.Prognosis based on intra-abdominal pressure - oral presentation at the Fifth World Congress on Abdominal Compartment Syndrome, August 10 - 13, 2011, Orlando, Florida, USA.

11 .Is epidural analgesia effective for improvement of bowel peristalsis? - Oral presentation at the Fifth World Congress on Abdominal Compartment Syndrome, August 10 -13, 2011, Orlando, Florida, USA.

12.Prognostic Profile of Intra-Abdominal Pressure in SICU Patients. - poster presentation at the annual meeting of the American Society of Anesthesiologists, October 11-16, 2013, San Francisco, California, USA

Работа апробирована и рекомендована к официальной защите на заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ЕрГМУ (21. 11. 2011.), на заседании хирургического совета ЕрГМУ (16. 02. 2012), а также на заседании научно-координационного совета ЕрГМУ (01. 02. 2013).

Внедрение результатов работы

Разработанная методика селективной абдоминальной миорелаксации при помощи постоперационной ЭА используется в ОИТ МЦ «Эребуни» и «Наири». Разработанная методика рекомендуется к применению всемирной организацией абдоминального компартмент-синдрома (\VSACS). В указанных ОИТ для прогнозирования исхода лечения послеоперационных пациентов учитывается прогностическое значение мониторинга ВБД.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 187 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 249 источников. Работа иллюстрирована 63 графиками и 32 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования и лечения 463 последовательных пациентов с высоким риском развития ВБГ, госпитализированных в ОИТ медицинских центров «Эребуни» [и = 437 (94.4%)] и «Наири» [п = 26 (5.6%)] (Ереван, Армения) за период с 01.09.2009 по 01.09.2011.

Исследованные пациенты подверглись лапаротомиям, релапаротомиям и лапаро-стомиям, а также проводился комплекс клинико-лабораторных исследований и лечебных мероприятий по показаниям.

Предоперационный объективный статус большинства пациентов оценивался как ASA 3 (56.35%) и ASA 4 (27.41%). В 72.08% проводились экстренные лапаротомии. Распределение пациентов по операционному статусу и уровни летальности в группах приводится в табл. 1.

Таблица 1. Частота встречаемости ВБГ и уровни летальности в зависимости от операционного статуса пациентов_

Операционный статус Число паци- Частота ВБГ в Смертность в

ентов группе (« и %)* группе (п и %)**

Без лапаротомии 54(11.66%) 25 (46.29%) 35 (64.81%)

Лапаротомия 360 (77.75%) 95 (26.38%) 61 (16.94%)

Лапаротомия —► Ре 36 (7.77%) 9 (25.00%) 18(50.00%)

Лапаротомия —> Ре —» Лапа- 9(1.94%) 4 (44.44%) 7 (77.77%)

ростома

Лапаротомия —<• Эвентера- 4 (0.86%) 2 (50.00%) 3 (75.00%)

ция —> Лапаростома

Итого 463 (100%) 135 (29.15%) 124 (26.78%)

*частота ВБГ в группах достоверно различалась: = 11.176; с1/ = 4; р = 0.025. ** смертность в группах достоверно различалась: = 84.176; (1/= 4; р < 0.01.

Исследованный контингент больных имел средний возраст, равный 53.85 ± 17.62 лет (размах 15 - 93 лет). Возрастной и половой состав, а также структура летальности и частота возникновения ВБГ представлены в табл. 2.

Таблица 2. Демографические данные в контингенте исследованных пациентов

Пол п Возраст Дни в Смерт- Частота APACHE

(%) (годы) * ОИТ ность ВБГ II*

Жен- 191 57.30 ± 5.04 ± 60 54 12.197 ±

щины (41.30%) 16.93 7.44 (31.41%) (28.27%) 6.722

Муж- 272 51.44 ± 5.57 ± 64 81 9.92 ±6.381

чины (58.70%) 17.72 7.40 (23.52%) (29.77%)

Всего 463 53.85 ± 5.35± 124 135 10.858 ±

(100%) 17.62 7.42 (26.78%) (29.15%) 6.591

* показатели в группах достоверно различались с уровнем значимости р < 0.05.

Исследованные пациенты в течение пребывания в ОИТ имели среднее ВБД 9.26 ± 5.61 мм рт. ст. (размах 0-41 мм рт. ст.) и среднее АПД 80.43 ± 17.78 мм рт. ст.

(размах 22.00 - 162.00 мм рт. ст.). Распределение уровней ВБД по классификации \VSACS в исследованном контингенте пациентов представлено в табл. 3.

Таблица 3. Распределение усреднённых уровней ВБД и соответствующие значения АПД в исследованном контингенте пациентов_

Уровень ВБД АПД (мм рт. ст.) п % Кумулятивный %

(мм рт. ст.) среднее (95% ДИ)

<5 88.86 (85.77 - 91.95) 115 24.84 24.84

6-11 82.64 (80.68 - 84.59) 213 46.00 70.84

12- 15 74.20 (70.27-78.13) 78 16.85 87.69

16-20 66.99 (60.96-73.01) 40 8.64 96.33

21 -25 63.71 (50.64-76.79) 11 2.38 98.70

>25 43.88 (25.95 - 61.80) 6 1.30 100.00

Итого 80.43 (78.79 - 82.08) 463 100.00

Исследование носило проспективный характер и охватывало весь период пребывания пациента в ОИТ, а протокол исследования имел наблюдательный характер (обсервационное исследование). Проведённое исследование определяется как перспективное когортное (лонгитудинальное).

Источниками для сбора первичного материала служили результаты измерения ВБД, истории болезни, карты динамического наблюдения пациентов в ОИТ, данные лабораторных исследований в экспресс-лаборатории ОИТ.

ВБД измерялось при поступлении в ОИТ и как минимум через каждые 12 часов с момента поступления, а пациентам, получающим ЭА, проводились и дополнительные измерения: непосредственно до эпидуральной катетеризации, по прошествии одного часа после катетеризации и через каждые 6 часов эпидуральной инфузии локального анестетика. Все измерения проводились трансвезикально, используя 25 мл инстиляционный объем, согласно рекомендациям WSACS.

Из истории болезни собирались демографические данные, а также данные относительно клинического диагноза, сопутствующих заболеваний, проведённых оперативных вмешательств и оценки предоперационного статуса пациентов по ASA.

Из карт динамического наблюдения пациентов в ОИТ собирались данные об

1) основных физиологических параметрах,

2) параметрах оксигенотерапии, режимах и заданных параметрах ИВЛ,

3) назначенных препаратах,

4) интенсивности послеоперационной боли, оценённой по ВАШ.

Данные лабораторных исследований экспресс-лаборатории ОИТ использовались для сбора данных по газам артериальной крови, кислотно-щелочному состоянию, гематологических и биохимических параметрах.

На основании собранных демографических и клинико-лабораторных данных, а также проведённых измерений ВБД рассчитывались производные параметры:

- АПД и ФГ - рассчитывались раздельно для каждого измерения ВБД: АПД = АДФ. - ВБД, ФГ = АДср. - 2ВБД

- Суточный баланс жидкости измерялся как разница жидкостей, которые пациент получал в/в и перорально минус диурез, объем отделяемого по дренажам и назогастрапьному зонду, а также нечувствительные потери. Нечувствительные потери принимались равными 10 мл/кг/день у пациентов со средней дневной температурой < 37° (в среднем составило 800 мл/день), а при температуре > 37° проводилась температурная коррекция - повышение нечувствительных потерь на 13% на каждый градус свыше 37°. Если пациент находился на ИВЛ, то нечувствительные потери считались вдвое ниже обычного. Считалось, что при каждой дефекации пациент теряет 100 мл воды.

-Расчётная эффективная осмолярность плазмы (мОсм./л) = 2x([Na+] + [K*]) + [Глюкоза].

- Расчётная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - рассчитывалась согласно модифицированному уравнению Cockcrolt and Gault: СКФ (мл/мин/1,73м2) = 186 х (креатинин плазмы / 88.4)"'154 х (возраст)'0 203 х (0.742 для женщин).

- РаСЬ - измерялось при помощи уравнения альвеолярного газа: РдСЬ = FiCh х (Рь - 47) - Р„С02 х [FiOz + (I - F,02/ RQ)], где: Рь = 680 мм рт. ст (атмосферное давление в городе Ереване), RQ = 0.8 при F,02 = 0.21 и RQ = 1 при F,02 > 0.21. В случаях, когда пациент получал ингаляцию кислорода по носовым канюлям F,C>2 принимался за 0.3, а при ингаляции по лицевой маске - за 0.4.

- Da,02 - рассчитывалась как разница между альвеолярным и артериальным напряжением кислорода: Рд02 - Ра02.

- PaOz/FiCh - Pa02 стандартизировалась как Pa02/F,02.

- Возраст-нормализованное Pa02 - рассчитывалось как 102 - (возраст/3).

-СяОг Содержание кислорода в артериальной крови рассчитывалось как СаОг =

(1.34 х НЬ х Sa02) + (0.0031 хра02).

- Индекс оксигенации - рассчитывали как (среднее давление в дыхательных путях х F¡02 х ЮО) / Ра02 Среднее давление в дыхательных путях определяли как (пиковое давление х продолжительность вдоха + PEEP х продолжительность выдоха) / (продолжительность вдоха + продолжительность выдоха) (191).

- Продолжительность ИВЛ

-Дни без вентиляторной поддержки в ОИТ = Продолжительность пребывания в ОИТ - Продолжительность ИВЛ

- Время до первой экстубации в ОИТ

- Частота реинтубаций по любым причинам

- Шкала APACHE II рассчитывалась при поступлении пациентов в ОИТ; принимались во внимание наихудшие показатели соответствующих параметров, полученные в течение 24 часов с момента поступления пациента в ОИТ.

- Шкала SOFA - рассчитывалась ежедневно для динамической оценки тяжести состояния пациентов и последовательности развития полиорганной недостаточности. Здесь также принимались во внимание наихудшие показатели соответствующих параметров в течение суток.

- Присутствие или отсутствие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) определялось для каждого пациента ежедневно согласно консенсус-ным критериям, предложенным на согласительной конференции Американского общества пульмонологов и реаниматологов в 1995 г.

- Пациенты классифицировались в зависимости от наличия и степени тяжести ВБГ согласно рекомендациям WSACS.

- Почечная дисфункция определялась как креатинин плазмы > 100 мкмоль/л (с или без суточного диуреза < 500 мл) или расчётная СКФ < 60 мл/мин.

Статистический анализ. Непрерывные переменные представлены как среднее ± стандартное отклонение, категориальные переменные представлены как цифры и проценты, если нет дополнительных указаний.

При проведении однофакторных анализов, непрерывные переменные в двух независимых группах сравнивались при помощи непарного t-теста Стьюдента, если переменная имела нормальное распределение, или U-теста Манна-Уитни, если исследуемая переменная имела скошенное распределение. При наличии более чем двух независимых групп сравнения числовых данных, в зависимости от вида распределения исследованных параметров, принимался однофакторный дисперсионный анализ или его непараметрический аналог - анализ Крускала-Уолиса. Вид распределения был установлен при помощи графических методов исследования, а также теста Колмогорова-Смирнова. Для сравнения средних значений непрерывных параметров у пациентов с тремя уровнями ВБД в группах ИВЛ и спонтанного дыхания использовалась 3x2 факториальный дисперсионный анализ с последующими попарными сравнениями по Шеффе.

Категориальные переменные сравнивались при помощи yj теста Пирсона (с поправкой Yates при анализе таблиц сопряжённости типа 2x2; т.е., при степени свободы = 1). При анализе таблиц сопряжённости типа 2 х 2 и ожидаемой частоте параметра < 5 использовался точный тест Фишера. При анализе таблиц сопряжённости типа 2 х (>2) линейные взаимосвязи между параметрами исследовались при помощи х2 lest for trend by Cochran-Armitage.

Для определения нескорректированных взаимоотношений между выживаемостью пациентов и различных уровней ВБД принимался метод Каплана и Мейера. Функции кумулятивного выживания при различных уровнях ВБД сравнивались при помощи лог-ранг теста х2 Мантела-Кокса, корригируя уровни значимости по Бонфферони по мере необходимости.

Для проверки независимых влияний ряда потенциальных предикторов на выявленную разницу в выживаемости для двух уровней ВБД, применялась регрессионная модель Кокса пропорционального риска с автоматическим пошаговым отбором параметров (Forward Stepwise). Переменные включались, если р < 0.05 и удалялись,

если р > 0.1. Предположения пропорциональности относительных рисков были удовлетворены.

Общая прогностическая ценность ВБД, АПД и ФГ для прогнозирования исхода лечения пациентов в ОИТ была сравнена путём рассмотрения площадей под соответствующими кривыми операционной характеристики (ROC curves).

Для сравнения значений ВБД, АДср., АПД, до и по прошествии одного часа ЭА принимался критерий знаковых рангов Вилкоксона.

Для каждого пациента ежедневные усреднённые значения ВБД, АДср. и АПД оценивались при помощи измерения площадей под соответствующими кривыми, используя трапецеидальное интегрирование всех значений, полученных по каждому исследованному параметру. Для сравнения ежедневных средних значений повторяющихся измерений исследованных параметров в течение исследования применялся непараметрический аналог дисперсионного анализа для повторных измерений - тест Фридмана. При получении достоверных различий в средних значениях повторных измерений для выявления достоверно различающихся пар использовался критерий знаковых рангов Вилкоксона.

Для проверки независимых влияний ряда параметров, как потенциальных предикторов почечной дисфункции, применялась логистическая регрессия с автоматическим пошаговым отбором параметров (Forward Stepwise).

Статистический анализ проведён в программных пакетах IBM SPSS Statistics 20 for Windows (IBM SPSS Statistics 20 Inc., Chicago, IL, USA 2011), GraphPad Prism 4 (GraphPad Software Inc., San Diego CA, USA 2003) и MedCalc version 11.6 (MedCalc Software bvba, Belgium 2011).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние ВБГ на параметры лёгочного газообмена у хирургических пациентов ОИТ

Исследованные больные разделились на группы, в зависимости от значений ВБД усреднённых с учетом всего периода их пребывания в ОИТ: группа 1 - ВБД < 5 мм

рт. ст. (физиологические значения ВБД), группа 2 - ВБД = 6-11 мм рт. ст. (пограничное значение ВБД) и группа 3 - ВБД > 12 мм рт. ст. (стойкая ВБГ). Пациенты разделились на группы и в зависимости от того находились они на ИВЛ или нет. С увеличением ВБД частота продлённой (> 12 ч.) послеоперационной ИВЛ досто-

верно повышалась (рис. 1).

ВБД 5 6 мм рт. ВБД = 6 -11 мм ВБД г 12 мм рт. ст. рт. ст. ст.

Рис. 1. Частота ИВЛ в зависимости от трёх уровней ВБД. Повышение значений ВБД привело к ухудшению параметров оксигенации (Ра02,

РаОг/Т^Ог, 0А-а02, и индекс оксигенации) как у пациентов на спонтанном дыхании,

так и у пациентов на ИВЛ (рис. 2).

ВБД < 5 мм рт. ВБД - 6 - 11 мм ВБД ^ 12 ММ рт.

ст. рт. ст. ст.

ВБД < 5 мм рт. ВБД = 6 - 11 мм ВБД > 12 мм рт.

ст. рт. ст. ст.

ВБД £ 6 мм рт. ВБД=6 - 11 ммВБД г 12 мм рт. ст. рт. ст. ст.

ВБД л 5 мм рт. ст. ВБД - 6 - 12 мм рт. ВБД 2. 12 мм рт. ст.

Рис. 2. Значения Рл02, Ра02/Р,02, 0А.а02 и индекса оксигенации (среднее ± 95%ДИ) в зависимости от трёх уровней ВБД у пациентов на спонтанном дыхании и на ИВЛ.

Ухудшение значений Эл-аСЬ в группах, очевидно, было связано с изменениями РаСЬ и Рц02. Повышение Ол-а02 указывает на нарушение У/<3 отношений (шунт) и/или нарушение диффузии в лёгких. Нарушение альвеолярной диффузии при ВБГ может быть рассмотрено как проявление рестриктивной лёгочной дисфункции вследствие ателектазирования нестабильных альвеол и/или систолической дисфункции левого желудочка, что повышает объём лёгочной интерстициальной жидкости и снижает диффузионную способность альвеол.

Значения содержания кислорода в артериальной крови (Са02) были достоверно ниже у пациентов на ИВЛ (Т7 = 16.700; р < 0.0001), однако, эффект ВБД и его взаимодействие с ИВЛ оказались статистически незначимыми, указывая на то, что эффекты указанных параметров на Са02 не были взаимосвязаны. Это может быть связано с тем, что Са02 определяется в большей степени значением гемоглобина, чем Рд02. Действительно дисперсионный анализ значений гемоглобина в зависимости от ИВЛ и трёх уровней ВБД показал аналогичные с Са02 результаты: гемоглобин был значимо ниже у пациентов на ИВЛ (рис. 3).

15' 1413" 12-

■ Слонтанноя дыхание

□ивл

? 12-е

х 111 г

о 10-

0

1 9 87'

65

А

ЩСпонтанное дыхание

т Шивл

■

I

ВБД 5 5 мм рт. ВБД - 6 - 12 мм ВБД г 12 мм рт. ст. рт. ст. ст.

ВБД5 мм рт. ВБД = 6 - 11 мм ВБД г 12 мм рт.

ст. рт. ст. ст.

Рис. 3. Значения СаОз и гемоглобина (среднее ± 95%ДИ) в зависимости от трёх уровней ВБД у пациентов на спонтанном дыхании и на ИВЛ.

Значения РаСОг, достоверно не различались в группах (рис. 4.).

38-

36

о. 32" £

£ 308

У 28-

О.

262422

20

■Спонтанное дыхание

□ивлт

1

ВБД < 5 мм рт. ВБД = 6 - 11 мм ВБД а 12 мм рт.

ст. рт. ст. ст.

Рис. 4 Значения РаС.02 (среднее ± 95%ДИ) в зависимости от трёх уровней ВБД у пациентов на спонтанном дыхании и на ИВЛ.

Пациенты с ВБГ имели достоверно низкую вероятность успешной экстубации в ОИТ, чем пациенты с физиологическими значениями ВБД. Группы с ВБД <5 мм рт. ст. и ВБД = 6 - II мм рт. ст. по кумулятивной вероятности экстубации достоверно не различались (рис. 5 и табл. 4.).

Overall Log-rank *2 = 8.886; df- 1; p- 0.003

ВБД < б мм pr. er. - ' ВБД = 6 - 11 мм рт. ст. -"ВБД > 12 мм рт. ст.

Ц«н(урирование ~ Цензурирование Цензурирование

100

-Г"

200 300 400 500 600 700 800 Время до экстубации

Рис. 5. Функции кумулятивной вероятности экстубации в зависимости от трёх уровней ВБД у пациентов на ИВЛ. Время экстубаг)ии представлено в часах.

—г

400

Таблица 4. Средние значения и медианы для времён экстубации (в часах) в трёх группах ВБД_

ВБД Сред- SEM 95% ДИ сред- Меди- SEM 95% ДИ медианы

(мм рт. нее(а) него ана

ст.) ___

ВБД <5 104.74 31.02 43.937 -165.544 48.00 10.03 28.336 - 67.664 ВБД = 6- 231.97 37.29 158.877 - 305.069 120.00 46.45 28.964 - 211.036 12

ВБД > 12 281.57 57.74 168.392 - 394.743 192.00 34.57 124.253 - 259.747 Суммарно 241.41 30.29 182.041- 300.772 120.00 38.48 44.585 -195.415 (а) - оценка лимитирована по максимальному времени выживания, если она цензу-рирована.

Частота реинтубациий по любым причинам достоверно не различалась в зависимости от значений ВБД (рис. 6).

Реинтубация

Х2 - 3.684; сК» 2; р »0.158

20"

ВБД < 5 мм рт. ВБД=6 - 11 мм ВБД а 12 мм рт. ст. рт. ст. ст.

Рис. 6. Частота реинтубаций в зависимости от трёх уровней ВБД.

ВБД как предиктор почечной дисфункции у хирургических пациентов ОИТ.

Исследованные пациенты были разделены на группы в зависимости от усреднённых значений ВБД с учетом всего периода их пребывания в ОИТ: ВБД < 5 мм рт. ст; ВБД = 5 - 12 мм рт. ст. и ВБД > 12 мм рт. ст. Частота возникновения почечной дисфункции достоверно повышалась с увеличением ВБД в группах (рис. 7).

Х2= 19.401; 2; р<0.001

ВБД 5 6 мм рт. ВБД - 6 - 11 мм ВБД г 12 мм рт. ст. рт. ст. ст.

Рис. 7. Частота возникновения почечной дисфункции в зависимости от трёх уровней ВБД.

С повышением ВБД параметры почечной функции, такие как диурез, азот мочевины крови, креатинин плазмы и СКФ достоверно ухудшались (рис.8 и 9).

иоо-2200" 2000" 1800т 1600-i 1400" | 1200-Я 1000-еоо-600" 400' 200-

One-way ANOVA. F - В.9В9, df -2, р < 0Л01

ЩШЩЩ |§§§||

liiiiiii —,—

щ

10000-

I ^

в *

О

5 60-| 403020"

Ona-wiy ANOVA; F -11.303, «if- 2; p < 0.001

_L

—L_

76

60

В БД s 5 мм рт. ст. ВБД 6 - 11 мм рт. ст. ВБД £ 12 мм рт. ст.

ВБД s 6 мм рт. ст. ВБД » 6 -11 мм рт. ВБД i. 12 им рт. ст.

Рис. 8. Суточный диурез и расчётная СКФ (среднее ± 95%ДИ) в трёх группах ВБД.

* и ** - разница параметров достоверна согласно множественным post hoc сравнениям по Бонферрони.

800700-

f 600-Е

f 500"

g 400-х

^ 300£ 200-

Kruikal-Wallii Н- 17.020; df-2; р- 0.0002

6046-

S 40~

0

1 36-1

I зоН

1,6 о

3 10-

Kruikil-Wallls Н ■ 11.0866; df-2: р "0.004

ВБД i Б мм рт. СТ. ВБД-6 -11 мм рт. ВБД Э: 12 мм рт. ст.

ВБД s 6 мм рт. ст. ВБД ■ 6 - 11 мм рт. ВБД г 12 мм рт. ст.

Рис. 9 Уровни креатинина плазмы и азота мочевины крови в трёх группах ВБД. На графиках «ящик с усами» показаны медиана, межквартилъный размах, 95% центральный размах и экстремальные значения (точки и звёздочки) данных.

Были найдены также статистически значимые корреляции между ВБД (и производными параметрами) и маркерами почечной функции слабой или средней интенсивности. Наиболее значимая из них оказалась корреляционная связь между АПД и расчётной СКФ с коэффициентом корреляции Пирсона г = 0.302; р < 0.001: (Рис. 10.).

R2 Linear = 0.091 0

о

£ 120-

e

g 105-

S 90" x

453015-

0 15 30 45 60 75 90 105 120135 150165 АПД (мм рт. ст.)

Рис. 10. Диаграмма рассеяния для расчётной СКФ и АПД.

Согласно результатам пошаговой скорректированной логистической регрессии независимыми предикторами возникновения почечной дисфункции в исследованном контингенте пациентов оказались возраст пациента [OR = 1.062 (95% ДИ = 1.038 - 1.085)], значение АПД [OR = 0.979 (95% ДИ = 0.955 - 0.998)] и уровень сознания по шкале комы Глазго [OR = 0.781 (95% ДИ = 0.651-0.936)].

Используя методику локально взвешенных регрессионных линий [locally weighted regression line (Lowess curve)] нам удалось боле детально охарактеризовать зависимость между вероятностью возникновения почечной дисфункции и выявленными независимыми предикторами. Было показано, что максимальная вероятность возникновения почечной дисфункции наблюдалась в возрастной группе > 70 лет, и что Lowess curve имела максимальную величину углового коэффициента в возрастной группе от 40 до 70 лет. Для АПД продемонстрировано линейное увеличение вероятности возникновения почечной дисфункции параллельно снижению АПД от 85 до 24.889 мм рт. ст. Показано также, что АПД > 85 мм рт. ст. соответствует стабильно низкому уровню вероятности возникновения почечной дисфункции, равной 20%. По-видимому, это и есть базальный риск возникновения почечной дисфункции в ОИТ, т.е. риск, несвязанный с действием АПД (рис. 11).

А) Б)

Рис. 1 /. Lowess curve для вероятности возникновения почечной дисфункции в зависимости от возраста (А) и АПД (Б).

На основании анализа данных логистической регрессии и локально взвешенных регрессионных линий выведена формула для подсчёта вероятности возникновения почечной дисфункции у пациентов ОИТ в возрастной группе 15-93 лет, если известно значение АПД: р= 1 / [1+е О 870 + 0.06,ВЮраст-0.248*Глазго- 0.024*АПД)]

где р — вероятность возникновения почечной дисфункции, е - основание натурального логарифма - 2.72.

Внутрибрюшное давление как показатель, влияющий на общую летальность у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии

В зависимости от значения ВБД, усреднённого для всего периода госпитализации в ОИТ, исследуемые пациенты были разделены на 3 группы: пациенты с ВБД < 5 мм рт. ст. (физиологические значения ВБД), пациенты с ВБД = 5 - 12 мм рт. ст. (умерено повышенное ВБД) и пациенты с ВБД > 12 мм рт. ст. (стойкая ВБГ). Сравнение функций кумулятивного выживания в трёх группах исследуемых пациентов при помощи лог-ранг теста Мантела-Кокса показало, что в целом кривые выживания достоверно различались, однако выживаемость достоверно не различалась между группами с физиологическими и пограничными значениями ВБД (рис. 12 и табл. 5).

Дни в ОИТ

Рис. 12. Выживаемость пациентов в группах ВБД < 5 мм рт. ст., ВБД = 6-11 мм рт. ст. и ВБД> 12 мм рт. ст. Видно, что в целом кривые выживания достоверно различались.

Таблица 5. Попарные сравнения функций выживания в трёх группах ВБД

ВБД (мм рт. ст.) ВБД <5_ВБД = 6-11_ВБД> 12

Log rank р value Log rank p value Log rank p

__¡¿j_-¿__value

ВБД < 5 - - 0.742 0.389 16.264 0.000*

ВБД = 6-11 0.742 0.389 - - 15.873 0.000*

ВБД > 12_16.264 0.000* 15.873 0.000* _-

* функции выживания достоверно различались с уровнем значимости р < 0.017 (коррекция по Бонфферони).

Это позволило объединить пациентов с физиологическими значениями ВБД и пациентов с умеренно повышенными значениями ВБД в одну группу со значением ВБД < 12 мм рт. ст. Поэтому далее рассматривались только две группы пациентов: пациенты без ВБГ (ВБД < 12 мм рт. ст.) и пациенты со стойкой ВБГ (ВБД > 12 мм рт. ст.). Оказалось, что вероятности выживания в группах ВБД < 12 мм рт. ст. и ВБД > 12 мм рт. ст. значимо различались не только в целом, но и для любого момента времени в течение госпитализации пациента в ОИТ (рис. 13). Более того, общая смертность было достоверно выше в группе пациентов с ВБД > 12 мм рт. ст. (рис. 14)

1.0-

0.8-

0.6-

0.4Н

о.г-|

Overall Log-rank (Mantel-Сох) "22910, di» 1; p <0.001

ВБД < 12 мм рт. ст. -"ВБД > 12 мм рт. ст.

Цензурирование ■+■ Цензурирование

I I I I I I I I I I I I I I I I I 0 S 10 15 20 25 30 35 40 45 60 55 60 65 70 75 80

Дни в ОПТ

Рис. 13. Выживаемость пациентов в группах с ВБД <12 мм рт. ст. и ВБД > 12 мм рт. ст.

280-

260-

240-

m о 220-

£

Ф 200-

5

Г1 С 180-

О

с о 160"

X

X 140-

120"

100-

80-

60-

Летальность = 19.51%

тдг-

||

Х2 = 30.317; df = 1; р <0.001

ШВыжившие ПУмершие

64

13.82%

Летальность » 44.44% 60

12.964

75

16.20%

ВБД < 12 мм рт. ст. ВБД > 12 мм рт. ст. Рис. 14. Общая смертность в группах пациентов со стойкой ВБГ и без неё.

Выжившие и умершие пациенты достоверно не различались по основным демографическим показателям и сопутствующим заболеваниям, но существенно различались по многим клиническим и лабораторным параметрам. Согласно результатам регрессионной модели Кокса с автоматическим пошаговым отбором параметров, низкая выживаемость в группе пациентов со стойкой ВБГ была обусловлена пятью независимыми предикторами: низким значением АПД [OR = 0.976 (95% ДИ = 0.957 - 0.995)], высоким баллом по шкале APACHE II [OR = 1.065 (95% ДИ = 1.017 - 1.115)], присутствием положительного баланса жидкости [OR = 4.705 (95%

ДИ = 2.076 - 10.661)], отсутствием дефекаций в течение пребывания пациентов в ОИТ [OR = 0.366 (95% ДИ = 0.149 - 0.898)] и неспособностью к проведению успешного энтерального питания в ОИТ [OR = 0.257 (95% ДИ = 0.108 - 0.613)].

Прогностический потенциал ВБД у хирургических пациентов ОИТ

Мы оценили прогностический потенциал различных значений ВБД и его производных параметров. Были исследованы наихудшие и усреднённые значения исследованных параметров. Для усреднения исследуемых непрерывных параметров (минимальные, максимальные и средние суточные значения ВБД, АПД, ФГ, полученные по каждому пациенту в течение всего периода госпитализации в ОИТ), были измерены площади под соответствующими кривыми при помощи трапецеидального интегрирования. Площади под ROC кривыми для ВБД, АПД и ФГ были равны 0.709, 0.864 и 0.861, соответственно. Все они достоверно отличались от 0.5, указывая на полезность их использования с прогностическими целями. Площадь под ROC кривой, вычерченный для худших суточных значений АПД имело самое высокое значение, поэтому в дальнейшем рассматривали только худшие (минимальные) суточные значения АПД (рис. 15).

100 h АПД (мин.)

О 20 40 60 80 100 100-Специфичность

0 20 40 60 80 100 100-Специфичмость

Параметр

ППК Стандартная ошиб- Асимптотическая значи-ка(а) мость(0)

мость(0)

значи- 95% ДИ

ВБД АПД

0.693 0.0272 0.868 0.0215

<0.0001 <0.0001

0.649 - 0.735 0.833 - 0.898

ФГ 0.861 0.024

<0.0001

0.825 - 0.891

Множественные попарные сравнения ROC кривых (классифицируемый параметр -

исход лечения в ОИТ по DeLong et а/.. 1988.)_

_АПД vs. ВБД АПД vs. ФГ_ВБД vs. ФГ

Разница между ППК 0.176 0.00743 0.169

Стандартная ошибка11 0.0303 0.00543 0.0263

95% ДИ (0.117-0.236) (-0.00320-0.0181) (0.117-0.220)

z statistic 5.803 1.369 6.408

Уровень значимости р < 0.0001_р = 0.1709_р <0.0001_

ППК - площадь под ROC кривой

<а) - оценена, исходя из непараметрических предположений (б> - нулевая гипотеза: истинная ППК = 0.5

Рис. 15. Анализ кривых операционной характеристики, вычерченных для ВБД, АПД иФГ.

Дискриминативные характеристики оптимальных разделительных точек на ROC кривых вычерченных для ВБД и АПД приводятся в табл. 6.

Таблица 6. Дискриминативные характеристики оптимальных разделительных точек на ROC кривых вычерченных для ВБД и АПД__

Исход Se 95% Sp 95% ! +L 1 95% 1 - 95% +p 95% i _ 95%

будет ns ci ее ci ! r ci L ci V ci ! p ci

ле- ; ! r j V

таль- !

ным, i

если j

ВБД > 48. 39.3 80. 76.2- 2.5 2.1 -3 0. 0.5 - 48 39.0- 81 76.5-

11.8 39 -57. 5 83 84.9 2 .0 64 0.8 57.1 .1 85.1

АПД 76. 67.9 93. 90.3 - 11. 10.6- 0. 0.2 - 81 72.7- 91 88.1 -

< 42 -83. 47 95.9 71 13.0 25 0.4 87.7 .6 94.3

59.956 6

Таким образом, можно заключить, что АПД в интервале значений от 50 до 60 мм рт. ст. является высокоспецифичным, но не очень чувствительным параметром для прогнозирования исхода лечения пациентов в ОИТ. ВБД имел схожий прогностический профиль, но более низкую общую прогностическую ценность. ФГ не имел

преимуществ перед АПД в плане прогнозирования исхода лечения пациентов в ОИТ (рис. 15).

Для нахождения комбинации параметров с наиболее высокой возможностью дискриминировать пациентов в зависимости от исхода их лечения в ОИТ мы рассматривали ПТТК для различных их комбинаций. За основу взяли APACHE II и SOFA и, внедрив в них найденные независимые предикторы выживания, попытались найти комбинацию с наиболее высоким значением ГТПК. Мы не использовали производные параметры ВБД, так как их компонентом является среднее артериальное давление, принимаемое во внимание при калькуляции SOFA и APACHE II. Оказалось, что максимальная ППК достигается при совместном рассмотрении SOFA, уровня ВБД и баланса жидкости (ППК = 0.915; р < 0.001). Указанная комбинация параметров имеет преимущество перед APACHE II в том плане, что снижается количество параметров, необходимых для калькуляций и повышается дискриминативная способность модели. Значения ППК = 0.915 указывает на общую accuracy = 91.5%, т.е. на то, что исход лечения у 91.5% пациентов можно правильно предсказать при использовании разработанной шкалы. Разработанную шкалу мы назвали intra-abdominal pressure + fluid balance + SOFA (//SOFA). Метод ее калькуляции приводится ниже (табл. 7.).

Таблица 7. Параметры, учитываемые в модифицированной модели SOFA — iJSOFA_

Параметр Значение параметра Балы

Pa02/F,02 > 400 мм рт.ст. 0

300-399 мм рт.ст. 1

200 - 299 мм рт.ст. 2

100- 199 мм рт.ст. 3

< 100 мм рт.ст. 4

Число тромбоцитов > 150,000 /мкл 0

100,000- 149,999/мкл 1

50,000 - 99,999 /мкл 2

20,000 - 49,999 /мкл 3

< 20,000 /мкл 4

Общий бикирубин плазмы* < 1.2 мг/дл 0

1.2-1.9 мг/дл 1

2.0 - 5.9 мг/дл 2

6.0 - 11.9 мг/дл 3

> 12.0 мг/дл 4

Артериальное давление и необхо- АДф > 70 мм рт.ст. 0

димость

использования инотропных пре- АДФ. < 70 мм рт.ст., без инотропов 1

паратов

Добутамин, любая доза 2

Допамин < 5 мкг/кг/мин 2

Допамин >5-15 мкг/кг/мин 3

Допамин > 15 мкг/кг/мин 4

Эпинефрин < 0.1 мкг/кг/мин 3

Эпинефрин > 0.1 мкг/кг/мин 4

Норэпинефрин < 0.1 мкг/кг/мин 3

Норэпинефрин > 0.1 мкг/кг/мин 4

Шкала комы Glasgow 15 0

13-14 1

10- 12 2

6-9 3

3-5 4

Креатинин плазмы**, либо Креатинин плазмы < 1.2 мг/дл 0

диурез

Креатинин плазмы 1.2- 1.9 мг/дл 1

Креатинин плазмы 2.0 - 3.4 мг/дл 2

Креатинин плазмы 3.5 - 4.9 мг/дл 3

Диурез 200 - 499 мл/день 3

Креатинин плазмы >5.0 мг/дл 4

Диурез < 200 мл/день 4

ВБД ^ 5 мм рт. ст 0

6-11 мм рт. ст 1

12 - 15 мм рт. ст 2

16 - 20 мм рт. ст 3

> 20 мм рт. ст 4

Баланс жидкости <0 0

>0 1

* для бикирубин плазмы 1 мг/дл = 16,67 мкмол/л ** для креатинин плазмы I мг/дл = 90мкмол/л

Общее значение //SOFA для индивидуального пациента определяется суммацией значений отдельных параметров. Шкала //SOFA может принимать значения в интервале 0 - 29. Анализ возможных значений шкалы показал, что оптимальный дис-криминативный потенциал достигается при значении 5 с чувствительностью 85.2%

и специфичностью 83%. Более того, достигло очень высокое значение прогнозгич-ности отрицательного результата (-PV) - 93.8%. Координаты и компьютерный анализ ROC кривой, вычерченной для шкалы //SOFA показаны на рис. 16.

100

¡5 80 D о

| 60 ®

t-

5 40

о m

>*__

X 20 0

0 20 40 60 80 100 100- Специфичность Смертность (%) ПИК

Стандартная ошибка ППК(а) 95% ДИ для ППК<Ь) z statistic

Значение р (нулевая гипотеза -1IIIK = 0.5) <"' - DeLong et al., 1988 - Binomial exact

Рис. 16. Координаты на кривой операционной характеристики, вычерченной для шкалы //SOFA.

//SOFA

26.78 0.915 0.0161

(0.886 - 0.939)

25.867

<0.0001

Таблица 8. Дискриминативные характеристики оптимальной разделительной точки на ROC кривой, вычерченной для ifSOFA_

Исход будет Sens 95% Spec 95 +L : 95 - 95 +P 95 - 95

летальным, CI %С R % L % V % P %

если I 1 CI R CI CI V CI

>5 85.25 77.7 82.98 78.5 5.01 4.6 0.1 0.1 65.0 57. 93. 76

-91. -86 -5 8 -0 1 8 .5

0 .9 .5 .3 -7 - 8

2.4 5.

Таким образом, выбранная оптимальная разделяющая точка для <У80РА = 5 может правильно предсказывать исход у выживших пациентов в 82.98 % случаев (т.е. имеет специфичность 82.98%), и может выявить пациентов с плохим исходом в

85.25% случаев (т.е. имеет чувствительность 85.25%) (рис. 17). А отношение правдоподобия для положительного результата равное 5.01, указывая на то, что значение í/SOFA = 5 встречается у пациентов с летальным исходом с вероятностью в 5.01 (95% ДИ = 4.6 - 5.5) раза выше, чем у выживших. «SOFA

25

даишяв

»5

Sens 85.2 Spec 83 .0

Выжмиит умерши*

Исход лечения

Рис. 17. Точечная диаграмма, показывающая долю выживших и умерших пациентов, исход лечения которых был прогнозирован при помощи порогового значения шкалы ifSOFA = 5.

Значение /ySOFA = 11 имело чувствительность 28.69 %, специфичность 100%, а отношение правдоподобия для положительного результата стремилось к бесконечности, указывая на то, что при таких и более высоких значениях //SOFA вероятность летального исхода стремится к единице (достоверный летальный исход). Графический вид зависимости отношение правдоподобия для положительного результата теста от значения í/SOFA представлено на рис. 18.

0123466789 Исход печения будет летальным, «ели IfSOFA fe

Рис. 18. Зависимость отношения правдоподобия для положительного результата теста от значения iJSOFA.

Таким образом, при помощи выявленных независимых предикторов выживания нам удалось разработать шкалу для оценки тяжести состояния хирургических пациентов и прогнозирования исхода их лечения в ОИТ. Мы также детально охарактеризовали прогностический потенциал различных значений данной шкалы. В частности, значение //SOFA = 5 имело оптимальное дискриминативное свойство.

Грудная эпндуральная аналгезня как метод селективной абдоминальной декомпрессии при первичной внутрибрюшной гипертензии у хирургических больных отделения интенсивной терапии

Мы рассматривали влияние двух методик постоперационной аналгезии: комбинированной опиоид-НПВС аналгезии и ЭА на ВБД и АПД в течение первых 4 постоперационных дней. Вне зависимости от вида постоперационной аналгезии пациенты обеих групп получали стандартную терапию.

Учитывались следующие противопоказания к проведению ЭА или трансве-зикапьных измерений ВБД. Противопоказания к проведению ЭА:

• коагулопатии - число тромбоцитов < 50000/мкл, АЧТВ > 45с., или MHO > 1.5,

• недавнее (< 1 недели) лечение тромболитиками, GP Ilb/IIIa антагонистами, прямыми ингибиторами тромбина, активированным протеином С, антиагреган-тами - тиклопидин и клопидогрел,

• инфекции на месте предполагаемого внедрения иглы,

• критические клапанные стенозы сердца,

• тяжёлая внутричерепная гипертензия. Противопоказания к проведению трансвезикальных измерений ВБД:

• разрыв мочевого пузыря,

• присутствие эпицистостомы,

• гематурия неясной этиологии,

• неврогенный мочевой пузырь.

Лечение гепарином или низкомолекулярным гепарином было приостановлено за 6 и 12 часов, соответственно, до момента катетеризации или снятия катетера.

Все эпидуральные катетеризации были проведены в ОИТ в постоперационном периоде после получения информированного согласия от каждого пациента или его прямого родственника при ее уместности.

По основным демографическим, клинико-лабораторным параметрам, а также по распределению значений ВБД в начале исследования группы значимо не отличались.

В группе ЭА в течение часа после введения 0.25% - 10 мл бупивакаина и начала эпидуральной инфузии того же анестетика со скоростью 2 мл/ч произошло достоверное снижение ВБД и ВАШ, при отсутствии достоверных изменений АДср. и АПД (табл. 9. ирис. 19).

Таблица 9. Значения внутрибрюшного, среднего артериального, абдоминального перфузионного давлений и ВАШ в группе ЭА до и после одного часа эпи-дуральной инфузии бупивакаина

Mean SEM STD Min.

Max.

Percentiles

25"

50,h 75,h (Median)_

ВБД 0 ВБД 1 ч АДср. 0 АДср. 1ч АПД 0 АПД 1ч ВАШ 0 ВАШ 1ч

16.096

10.903

88.491

88.192

73.280

77.245

4.653

1.400

0.868 0.851 4.313 3.300 4.142 3.396 0.646 0.565

4.832 4.742

18.803 14.388 18.055

14.804 2.761 2.116

7.000 2.000 65.000 68.666 50.000 57.666 0.0000 0.0000

26.000 22.000 137.333 123.333 124.333 110.333 10.000 6.000

13.000 7.000 71.666 73.333 56.000 64.333 3.000 0.000

15.000 11.000 86.000 86.666 70.000 77.666 5.000 0.0000

20.000 13.000 96.666 96.666 83.666 87.333 6.000 2.625

Min - минимальное значение, Мах - максимальное значение. Mean - среднее, SEM -стандартная ошибка среднего, STD - стандартное отклонение, Percentiles-пер-центили.

^-1-1-1-1-1-1-1-г-

ВЕДО ВЕД 1ч АДсрО АД ер 1ч АЛДО АЛД 1ч ВАШ О ВАШ 1ч

Рис. 19. ВБД, АДс,,,, АПД и ВАШ в группе ЭА до и по прошествии 1 часа эпидуралъ-ной инфузии бупивакаина. Графики «ящик с усами» показывают медиану, меж-квартипьный размах, 95% центральный размах и экстремальные значения (точки) данных. Индексы О и 1ч использовались для указания значений ВБД, АДср., АПД и ВАШ непосредственно до катетеризаций и по прошествии одного часа после начала ЭА.

В группе ЭА ВБД продолжало снижаться и в последующие четыре дня. АД,..р. не претерпевало значимых изменений в течение всего периода ЭА. Указанные изменения АДср. и ВБД были потенциально полезными для спланхнической циркуляции, т.к. АПД повышалось в течение исследования. Значения ВАШ в обеих группах достоверно снижались, достигая боле низких значений в группе ЭА. Более подробная динамика изменения АПД имела следующий вид: АПД начинало повышаться сразу после начала эпидуральной инфузии локального анестетика, достигая при этом статистической значимости в сравнении: АПД 1 < АПД 4.

В отличие от группы ЭА, в группе опиоид-НПВС аналгезии анализ Фридмана для исследованных ежедневных усреднённых значений ВБД достоверных различий не выявил (рис. 20).

Опиоид t НПВС- Фридмана - 6,1 SO;р -0,1 OS ЗА - х' Фридмана - 41.136, р < 0,001

200 180 160 140 120 ¡3100 80 60 40 20 О

Дни в ОИТ

Опиоид » НПВС- х'Фридмана = 9,836;р =■ 0,020 ЭА- х2 Фридмана = 12,231;р < 0,007

160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40

Опиоид + НПВС - х2 Фридмана - 8,492, р - 0,037 ЭА - х1 Фридмана - 4,639; р- 0,200

I и

í I I

8 о я

12 3 4

Дни в ОИТ

Опиоид ) НПВС - х2 Фридмана = 8,0957; р = 0,005

ЭА - X' Фридмана = 5,5714; р = 0,043

гЧ

Ш_щ

Дни в ОИТ Дни в ОИТ

□ Опиоид + НПВС

□ ЭА

Рис. 20. Динамика изменения ежедневных усреднённых показателей ВБД, АДср., АПД и ВАШ в группах ЭА и Опиоид + НПВС аналгезии. На графиках «ящик с усами» показаны медиана, межквартилъный размах, 95% центральный размах и экстремальные значения данных (точки и звёздочки).

При проведении подгруппного анализа пациентов, которые в начале исследования имели ВБД > 12 мм рт. ст. выяснилось, что и в этой подгруппе пациенты с ЭА имели убывающую динамику ВБД (х2 Фридмана = 21.25; р < 0.001), в то время как

в другой подгруппе существенных изменений в ежедневных значениях ВБД не наблюдалось Фридмана = 4.91; р = 0.296) (рис. 21).

НПВС ♦ Опиоид

Х- в>риймг»»<а ш д ei; р » 0.296

х- Фришммв » 2V25; р < 0.001

4 0

вбп i аьд ? «tji з

sea i ввд г вьд з

Рис. 21. Динамика изменения ежедневных усреднённых показателей ВБД. в группах опиоид-НПВС аналгезии и ЭА у пациентов, имеющих ВБД >12 мм рт. ст. в начале исследования. Графики «ящик с усами» показывают медиану, межквартильный размах, 95% центральный размах и экстремальные значения (точки и звёздочки) данных. Индексы 1 - 4 в группах использовались для указания значений внутри-брюшного давления в течение первых 4 постоперационных дней.

Значимых изменений в значениях АДср и АПД не наблюдалось в обеих подгруппах: р < 0.05 для соответствующих тестов по Фридману.

Снижение ВБД и повышение АПД в группе ЭА не сопровождалось уменьшением значения SOFA или общей летальности. Не зафиксированы и различия во времени первой дефекации в обеих группах; медиана времени первой дефекации оказалась практически идентична в группах.

В исследованном контингенте пациентов не наблюдались такие грозные осложнения ЭА как тотальный спинальный блок, эпидуральная гематома и абсцесс. Частота непреднамеренной пункции твёрдой мозговой оболочки составила 3 (4.28%).

Выдвигался гипотетический механизм действия ЭА, согласно которой ВБД снижается вследствие увеличения комплайнса переднелатеральной абдоминальной стенки.

выводы

1. ВБГ имеет высокую частоту (29.15%) возникновения у хирургических пациентов в ОИТ. Частота ее возникновения значительно изменяется в зависимости от операционного статуса пациентов: неоперированные пациенты с подозрением на присутствие внутрибрюшной патологии, пациенты после лапаротомии, пациенты после релапаротомии, пациенты с лапаростомией. Частота встречаемости ВБГ максимальна у хирургических пациентов ОИТ, которые получали исключительно консервативное лечение.

2. С увеличением ВБД частота продлённой (> 12 ч.) послеоперационной ИВЛ достоверно повышается. Элиминация СОг существенно не страдает, но индексы оксигенации достоверно ухудшаются как у пациентов на спонтанном дыхании, так и у пациентов на ИВЛ. Пациенты с ВБГ имеют достоверно низкую вероятность успешной экстубации в ОИТ чем пациенты с физиологическими значениями ВБД. Группы с ВБД < 5 мм рт. ст. и с ВБД = 6 - 11 мм рт. ст. по кумулятивной вероятности экстубации достоверно не различаются. Частота реинтубации по любым причинам достоверно не различается в зависимости от значений ВБД.

3. Низкие значения АПД независимо связаны с возникновением почечной дисфункции у пациентов в ОИТ. При известном АПД, известном уровне сознания и известном возрасте можно применить полученное уравнение логистической регрессии для оценки вероятности возникновения почечной дисфункции у пациентов в ОИТ.

4. Общая летальность достоверно выше у пациентов с ВБГ: 44.44 % при ВБД > 12 мм рт. ст и 19.51 % при ВБД < 12 мм рт. ст. Or' = 30.317; df = I; р < 0.001). Кумулятивная выживаемость пациентов с ВБГ достоверно ниже, чем у пациентов без ВБГ. Низкая кумулятивная выживаемость при ВБГ обусловлена низким АПД, высоким значением APACHE II score, положительным балансом жидкости (вследствие задержки гипертонической жидкости), отсутствием дефекаций в течение пребывания пациентов в ОИТ и неспособностью пациента к проведению успешного энтерального питания.

5. Мониторинг ВБД и АПД имеет важное прогностическое значение у хирургических пациентов в ОИТ.

S Оптимальную дискриминативную силу для прогнозирования летального исхода лечения имеет значение ВБД = 11.8 мм рт. ст. с чувствительностью 48.39%, специфичностью 80.83%, прогностичностью положительного результата теста 48%, прогностичностью отрицательного результата теста 81.1%, и отношением правдоподобия для положительного результата 2.52 (95% ДИ = 2.1 -3.0).

S При значениях ВБД > 23 мм рт. ст. вероятность летального исхода в ОИТ

стремится к единице (достоверный летальный исход). S Оптимальную дискриминативную силу для прогнозирования летального исхода лечения имет значение АПД = 59.95 мм рт. ст. с чувствительностью 76.42%, специфичностью 93.47%, прогностичностью положительного результата теста 81%, прогностичностью отрицательного результата теста 91.6% и отношением правдоподобия для положительного результата 11.71. S При значениях АПД < 26 мм рт. ст. вероятность летального исхода в ОИТ стремится к единице (достоверный летальный исход).

6. Разработанная шкала оценки тяжести состояния хирургических пациентов в ОИТ - //SOFA является ценным прогностическим тестом.

S Оптимальную дискриминативную силу для прогнозирования летального исхода лечения имеет значение i/SOFA = 5 с чувствительностью 85.25%, специфичностью 82.98%, прогностичностью положительного результата теста 65.00%, прогностичностью отрицательного результата теста 93.80% и отношением правдоподобия для положительного результата 5.01 (95% ДИ = 4.6 - 5.5). ■S При значениях //SOFA > 11 вероятность летального исхода в ОИТ стремится к единице (достоверный летальный исход).

7. Селективная абдоминальная миорелаксация при помощи ЭА является эффективным методом нехирургической абдоминальной декомпрессии у послеоперационных пациентов с первичной ВБГ, которая наряду со снижением ВБД увеличивает АПД и обеспечивает лучшую послеоперационную аналгезию.

8. Наиболее вероятным механизмом снижения ВБД вследствие ЭА является увеличение комплайнса переднелатеральной абдоминальной стенки.

9. Послеоперационная ЭА не приводит к улучшению показателей SOFA, снижению общей летальности, частота паралитического илеуса или продолжительности пребывания хирургических пациентов в ОИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется скрининг ВБД и калькуляция АПД у всех хирургических и нехирургических пациентов ОИТ с факторами риска возникновения ВБГ. При значениях ВБД > 5 мм рт. ст. или АПД < 60 мм рт. ст. показаны измерения ВБД как минимум через каждые 12ч., с тем, чтобы не пропустить развитие АКС.

2. Целевым уровнем ВБД и АПД в послеоперационном периоде следует признать ВБД < 12 мм рт. ст. и АПД > 60 мм рт. ст. При невозможности достижения указанных значений консервативными методами следует немедленно провести хирургическую декомпрессию, с возможной последующей лапаростомией.

3. Целью проведения мониторинга баланса жидкости с первых дней пребывания больного в ОИТ, является достижению его нулевых либо отрицательных значений, ибо положительный баланс жидкости независимо ассоциирован с неблагоприятным исходом лечения в исследованном контингенте пациентов ОИТ.

4. Следует предотвращать возникновение послеоперационного паралитического илеуса, так как его возникновение также является независимым предиктором летального исхода пациентов в ОИТ. Использование послеоперационной ЭА с этой целью не оправдано.

5. Для прогнозирования исхода лечения хирургических пациентов в ОИТ, рекомендуется использование значений ВБД и АПД, а также разработанной нами шкалы //SOFA.

6. Использование продленной ЭА показано для нехирургической абдоминальной декомпрессии у послеоперационных пациентов ОИТ с первичной ВБГ.

7. С целью улучшения индексов оксигенации, снижения продолжительности ИВЛ и увеличения кумулятивной вероятности успешной экстубации у послеоперационных пациентов ОИТ, следует достичь значения ВБД < 12 мм рт. ст.

8. При возникновении почечной недостаточности в послеоперационном периоде, рекомендуется измерение ВБД и калькуляция АПД с последующей коррекцией их значений, так как АПД является независимым предиктором возникновения почечной дисфункции у хирургических пациентов ОИТ.

9. Для оценки вероятности возникновения почечной дисфункции в ОИТ рекомендуется использовать полученную формулу логистической регрессии: р = 1 / [1 +

е (I 870 + О.Об'Воираст - 0.24Н*Глат) - 0.024>-Anfl)j

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мхоян Г. Г., Акопян Р. В., Оганесян А. К. Интенсивная терапия и анестезиологическое обеспечение при внутрибрюшной гипертензии // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - №5. - С. 40 - 46.

2. Акопян Р. В. Внутрибрюшное давление и синдром абдоминального компарт-мента // Вестник МАНЭБ. - 2007. - №4. С. 240 - 251.

3. Показатели кровотока во внутренней грудной артерии в зависимости от типа мамарных шунтов / Акопян Т. Л., Хачатрян Т. К., Арзуманян С. И. и др. // Тезисы докл. XIII всерос. Сезда сердечно-сосуд. Хирургов. - М. 2007. - С.56.

4. Hakobyan R. V., Mkhoyan G. G. Epidural analgesia decreases intra-abdominal pressure in postoperative patients with primary intra-abdominal hypertension // Acta Clinica Belgica. - 2008. - ; №2. C.86 - 92. (WEB OF SCIENCE).

5. Акопян P. В., Мхоян Г. Г. Внутрибрюшная гипертензия ухудшает почечную функцию // Материалы международного конгресса "Неотложная хирургия". Ереван, 2008. С.17- 18.

6. Mangoyan H. N., Hakobyan R. V„ Harutyunyan G. Preliminary experience with the use of statines in the treatment of vasospasm after spontaneous subarachnoid hemorrhage // Euroanesthesia 2009. Milan, 2009. P. 104 - 105.

7. Hakobyan R. V., Mkhoyan G. G. Abdominal perfusion pressure is an independent predictor of ICU survival // Abstracts of the World Society on Abdominal Compartment Syndrome meeting. Dublin, 2009. P 255.

8. Hakobyan R. V., Mkhoyan G. G. Abdominal perfusion pressure and patient's age are independent predictors of renal failure in surgical ICU // Abstracts of the World Society on Abdominal Compartment Syndrome meeting. Dublin, 2009. P 258.

9. Mangoyan H. N., Hakobyan R. V., Hakobyan G. R. Analysis of two empiric antibacterial regimens effectiveness in intensive care unit patients with abdominal sepsis // Abstract book of the international symposium hosted by the international sepsis forum. Amsterdam, 2009. P 32.

10. Акопян P. В. Независимые предикторы почечной дисфункции у пациентов хирургического профиля в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - №2. С. 26 - 30.

11. Акопян Р. В. Внутрибрюшное давление как показатель, влияющий на общую летальность у пациентов хирургического профиля в отделении интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2010. - №7. С. 21 — 29.

12. Hakobyan R. V., Melkonyan D. L., Mangoyan H. N., at al. / Prognostic value of intraabdominal pressure in surgical intensive care unit // Euroanesthesia 2010. European Journal of Anaesthesiology Supl 47. Helsinki, 2010. P 5.

13. Mangoyan H. N., Hakobyan R. V. Effect of atorvastatin on cerebral vasospasm and short-term outcomes after spontaneous and traumatic subarachnoid hemorrhage // 23,h ESICM Annual Congress. Intensive Care Med Supl. September. Barclona, 2010. P. 182.

14. Hakobyan R. V., Melkonyan D. L., Mangoyan H. N. Cumulative fluid balance is a predictor of SICU survival // 23th ESICM Annual Congress. Intensive Care Med Supl. September. Barclona, 2010. P. 376.

15. Акопян P. В., Гнуни А. С., Бегларян С. В. Влияние послеоперационной грудной эпидуральной аналгезии на внутрибрюшное давление у хирургических

больных в отделении реанимации и интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. - № 1. С. 15 - 23.

16. Акопян Р. В. Прогностический потенциал внутрибрюшного давления у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. №2. С. 21 - 28.

17. Акопян Р. В. Влияние внутрибрюшной гипертензии на параметры газообмена у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2011. №3. С. 45 - 50.

18. Акопян Р. В. Улучшает ли эпидурапьная аналгезия кишечную перистальтику у послеоперационных пациентов? // Научно-медицинский журнал национального института здравоохранения Армении. - 2011. №1. С. 37 - 43.

19. Акопян Р. В. Кумулятивный баланс жидкости как показатель, влияющий на выживаемость постоперационных пациентов отделения интенсивной терапии // Сборник тезисов третьего международного медицинского конгресса Армении. Ереван, 2011. С.17-23.

20. Hakobyan R. V., Gnuni A. S, Beglaryan S. V. Effect of postoperative thoracic epidural analgesia vs. systemic opioid analgesia upon intra-abdominal pressure in surgical intensive care unit // Orlando, 2011. P. 91.

21. Hakobyan R. V., Gnuni A. S, Beglaryan S. V. Is epidural analgesia effective for improvement of bowel peristalsis? // Orlando, 2011. P. 92.

22. Hakobyan R. V. Prognosis based on intra-abdominal pressure// Orlando, 2011. P. 92.

23. Акопян P. В. Прогностическое значение баланса жидкости у хирургических пациентов отделения интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013. №5. С. 29 - 36.

24. Акопян Р. В. Модифицированная прогностическая шкала SOFA для хирургических пациентов отделения интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. - 2013. №5. С. 47-51.

25. Акопян Р. В. Сравнительная характеристика влияния эпидуральной и огтиоид-ной анальгезии на частоту возникновения паралитического илеуса у послеоперационных пациентов отделения интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. -2013. №6. С. 25 -28.

26. Акопян Р. В. Прогностическое значение мониторинга внутрибрюшного давления в отделении интенсивной терапии // Доклады национальной академии наук республики Армения. - 2009. №4. С. 359 - 369.

27. Akopyan R. V., Shahinyan A, Panoyan A. Prognostic Profile oflntra-Abdominal Pressure in SICU Patients // Anesthesiology 2013 Annual Meeting Abstracts. San Francisco, 2013. P. 1250.

АБА

СаОг

0А-а02

РА02

Ра02/РЮ2

ЯОС сигуе WSACS

АКС ВБГ ВБД ИВЛ

кт

МРТ

оит

СКФ УЗИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Американское общество анестезиологов

Содержания кислорода в артериальной крови

альвеолярно-артериальная разница по кислороду

альвеолярное парциальное давление кислорода

артериальное напряжение кислорода, нормализированное по

фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой

смеси

кривая операционной характеристики

Всемирная Организация Абдоминального Компартмент-Син-дрома

абдоминальный компартмент-синдром внутрибрюшная гипертензия внутрибрюшное давление искусственная вентиляция легких компьютерная томография магнитно-ядерная резонансная томография отделение интенсивной терапии скорость клубочковой фильтрации ультразвуковое исследование

Подписано в печать: 15.11.2014

Объем: 0.9 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 2145 Отпечатано в типографии «КопиМакс» 125047, г. Москва, 2-я Тверская-Ямская ул., (495) 933-09-00; www.copy-max.ru

15-- 3830

2012476710

2012476710