Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-прогностические показатели развития детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС в динамике роста

На правах рукописи

САМАРИНА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО - ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ТИМОМЕГАЛИЕЙ НА ФОНЕ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦНС В ДИНАМИКЕ РОСТА

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации"

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Матковская Тамара Васильевна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кравец Елена Борисовна Иванова Светлана Александровна

Ведущая организация - Кемеровская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208. 096. 02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу:634050, г.Томск, Московкий тракт, 2

С диссертацией можно ознакомится в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г.Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан «__» 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И.

Общая характеристика работы

Актуальность. Тимомегалия у детей представляет собой одну из актуальных проблем современной педиатрии, в связи с высокой частотой встречаемости, заболеваемости, смертности и является распространенным состоянием в раннем онтогенезе (Т.В.Матковская 1991, J.Plum 1992,. Л.Г.Кузьменко 1993, В.И.Рыбка 1996,, A.M. Хамдан 2000; В.Н.Григорьева 2002). В" основе тимомегалии (гипотимоза) лежит сложный механизм с иммунологическими, гормонально-регуляторными нарушениями и метаболическими расстройствами, изменениями в гипофизарно-гипоталамических отделах ЦНС (Т.Г.Курбанов 1985, Л.Г.Кузьменко 1993, V.Geenen 1993). Дисбаланс эндокринно-иммунного гомеостаза приводит к дисфункции различных систем организма, в том числе ЦНС. Лишь в отдельных публикациях указывается о взаимосвязи между тимусом и ЦНС, которые отличаются высокой чувствительностью к гипоксическому стрессу (Л.Г.Кузьменко 1993, П.Д.Ваганов и соавт. 2001, Ю.И. Барашнев 2002).

Данных о гармоничности и взаимосвязи физического, нервно-психического развития с функцией щитовидной железы в динамике роста у детей первого года жизни с тимомегалией в сочетании с перинатальным поражением ЦНС в литературе нет. Имеются отдельные данные о влиянии щитовидной железы на эти показатели у детей старше года (Н.А.Барабаш 1996г, П.Д.Ваганов и соавт. 2000г). Нет данных о более глубоком анализе темпов физического, нервно-психического развития у детей с тимомегалией в сочетании с перинатальным поражением ЦНС и зависимости их от возраста и степени увеличения тимуса: Недооценка указанных нарушений может задерживать благоприятную динамику физического и нервно-психического развития, течения тимомегалии.

Принимая во внимание неизученность, отсутствие комплексных работ по исследованию темпов физического, нервно-психического развития, поведения, функционального состояния, щитовидной железы, и показателей иммунитета при тимомегалии в сочетании с перинатальным поражением ЦНС у детей первого года жизни в динамике роста и в зависимости от степени гипотимоза в поликлинических условиях и представляется актуальным изучение этих вопросов.

Цель работы: Установить темпы физического и нервно-психического развития детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС и разработать иммунно-гормональную модель для ранней диагностики тимомегалии (гипотимоза) в условиях поликлиники..

Задачи исследования:

1.Оценить темпы физического развития детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС первого года жизни с учетом возраста и степени увеличения тимуса.

2.Исследовать нервно-психическое развитие у этих детей первого года жизни в зависимости возраста и степени тимомегалии.

3.Проанализировать параметры поведения в динамике роста детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС.

4.Провести исследование функции щитовидной железы у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне пери-натальногп .поражения ЦНС, в зависимости от возраста и степени увеличения ФО&уЦДДИОНАЛЬНЛЯ |

I БИБЛИОТЕКА I

! ¿гакам

5.Разработать иммунно-гормональную дискриминантную модель ребенка с тимомегалией для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.

Научная новизна: Впервые представлены темпы физического (ФР) и-нервно-психического развития (НИР), поведения у детей первого года жизни с тимической недостаточностью в сочетании с перинатальным поражением ЦНС (ПП ЦНС) в динамике роста, развития и зависимости их от степени тимомегалии. Найдены более измененные показатели поведения у детей с увеличенным тимусом в сочетании с ППЦНС, наиболее выраженные в первые три месяца-жизни. Дана оценка ФР; НПР у этих детей и зависимость их от возраста, степени тимомегалии. Новымлявляется комплексное изучение ФР, НПР и функции щитовидной железы в динамике роста у детей с тимомегалией. Подтверждением последнего являются- установленные корреляционные взаимосвязи иммунно-гормональных нарушений'и темпов роста и развития: прямая сильная связь между НПР и длиной тела, средняя - между массой тела и НПР и площадью поверхности тела и НПР; обратная средняя - между массой тела и трийодтиронином (Тз), площадью поверхности тела и тироксином (Т4), Тз с резким отличием от контрольной группы, где отмечается только обратная слабая связь между Тз и массой тела, длиной-тела, а так же массо-ростовым соотношением и площадью поверхности тела.

Получены новые данные об изменениях в тиреостате у детей первого года жизни с тимомегалией, выражающиеся в повышении Тз на фоне снижения тиреотропного гормона (ТТГ). Показано, что содержание гормонов в крови у детей с увеличенным тимусом относительно возраста неодинаково, а уровень Тз и ТТГ зависят от степени увеличения тимуса.

Впервые, на основании выявленных иммунно -гормональных нарушений у детей с тимомегалией, выведена дискриминантная иммунно-гормональная модель для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.

Практическая значимость. Практическое значение имеет обоснование ранней, более точной оценки динамики роста ФР, НПР и поведения детей с тимомегалией на фоне ППЦНС. Изменение параметров поведения (нарушение эмоционального состояния, засыпания, сна, аппетита, характера бодрствования, контакта и интереса к окружающему, наличие негативизма и индивидуальных особенностей), связано с сочетанным ППЦНС и тимомегалией и указывает на раннюю наклонность к депрессивному состоянию.

В поликлинической практике нет параметров уровней Тз , Т4, ТТГ у детей первого года жизни с различной степенью тимомегалии в динамике роста, поэтому выявленные показатели в динамике роста помогут практическим врачам в диагностике отклонений функции щитовидной железы, а разработанная дискриминантная иммуно-гормональная модель ребенка с тимомегалией может быть использована для ранней диагностики гипотимоза в амбулаторных условиях.

Разработанные иммунно-гормональные критерии помогут практическим врачам в более точной ранней оценке и диагностике тимической недостаточности у детей с гипотимозом в условиях поликлиники, а так же в прогнозе ФР и НПР, поведения и выработке определенной тактики обследования и лечения этих детей, что может способствовать благоприятному клиническому течению тимомегалии в сочетании с ППЦНС и позволит снизить заболеваемость и смертность детей с увеличенным тимусом.

Положения, выносимые па защиту:

1. Особенности физического, нервно-психического развития и поведения у детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС характеризуются "гетерохронным" темпом прироста показателей физического развития, отставанием в нервно-психическом развитии и нарушением поведения, зависящих от возраста и степени тимомегалии.

2. Во всех возрастных группах детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС определялись нарушения иммунитета и транзиторные изменения функционального состояния щитовидной железы, зависящие от степени тимомегалии с высокой степенью чувствительности, специфичности и прогностичности дискриминантной иммунно-гормональной модели.

Сведения о внедрении: Результаты работы используются в работе детского поликлинического объединения №2, поликлиники №3, ДДУ №90 г.Томска. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе для интернов-педиатров, студентов педиатрического факультета Сиб ГМУ.

Апробация работы: Основные положения работы представлены на заседаниях кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, докладывались и обсуждались на Всероссийских научно-технических конференциях "Энергетика: Экология. Надежность. Безопасность", медико-биологическая секция (Томск, 2001, 2002, 2003), на конференции "Здоровье детей - наше будущее" (Томск, 2004).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати 2. По результатам работы получено свидетельство интеллектуального продукта №72200300049, зарегистрированное ФГУП «ВНТИЦ» от 02.12.2003 г.

Структура и объем диссертации: Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содерхсит 194 отечественных и 52 зарубежных источника.

Работа изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц, иллюстрирована 26 рисунком и 2 фотографиями.

Материалы и методы исследования:

Исследование детей проводилось в период с 1999-2003г.г. в возрасте от 1 до 12 мес в динамике роста. Основную группу составили 104 ребенка первого года жизни с увеличенным тимусом. Отбор детей производился методом случайной выборки из популяции детей, наблюдающихся при детской поликлиники №3. Критерием отбора детей с тимомегалией для исследования служило сочетание клинических проявлений тимомегалии, подтвержденных рентгенологическим исследованием грудной клетки в прямой и, при необходимости, в боковой проекции в 100% случаев. Рентгенография органов грудной клетки проводилась ранее при подозрении воспалительный процесс в легких с обнаружением тимомегалии. Рентгенологическая верификация тимомегалии проводилась путем определения кардио-тимико-торакального

индекса (КТТИ), соответственно степени тимомегалии на стандартных, рентгенограммах грудной клетки в прямой проекции. При' 1 степени увеличения тимуса 0,33<КТТИ<0,37; при II степени 0,37<КТТИ<0,42; при III

степени - КТТИ>0,42. В качестве контроля по всем параметрам обследовано 75 детей того же возраста. Основная и контрольная группы были сопоставимы по полу и возрасту. Дополнительно для оценки ФР обследовано 200 здоровых детей и представлены центильные показатели.

ФР исследовалось с использованием методов соматосконии, антропометрии, а так же следующих показателей: массо-ростовое соотношение (масса(кг)/рост(м)), процент долженствующей массы (Н.Ю.Каширская, Н.И.Капранов,2002), площадь поверхности тела, индекс Чулицкой (упитанности), стандартное отклонение Z-scor. по массе и длине тела, толщина подкожной жировой складки задней поверхности плеча над muse, triceps (мм) (И.М.Воронцов, Е.М.Фатеева, 1998).

НПР у детей определялось путем оценки следующих показателей психометрии: слуховой анализатор (СА), зрительный анализатор (ЗА), движения общие (ДО), движения руки (ДР), речь активная (РА) и понимание речи (ПР),навыки (Н), эмоции (Э), игры (И). Параметры поведения определялись путем изучения у детей эмоционального состояния, засыпания, сна, аппетита, характера бодрствования, контактности, интереса к окружающему, негативизма, индивидуальных особенностей: возбуждение, двигательные стереотипы/ оральные автоматизмы и др. Затем проводилась качественно-количественная оценка НПР.

Для подтверждения иммунологической недостаточности, в условиях поликлиники были использованы скрининговые методики определения Т-лимфоцитов методом розеткообразования с эритроцитами барана (Е-РОК) и их субпопуляций теофиллинчувствительных и теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов методом непрямого розеткообразования с эритроцитами барана (ЕАС-РОК). Содержание сывороточных иммуноглобулинов (Jg) классов A,M,G определяли но методу радикальной иммунодиффузии в агаре по Mancini (1965). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с помощью метода селективной преципитации в 3,75% растворе ПЭГ-6000 (Ю.А.Гриневич, 1995; M.Digeon, 1977).

Функциональное состояние щитовидной железы детей исследовали путем определения концентрации ТТГ, Тз и Т4 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием стандартных наборов "АлькорБИО" г.Санкт-Петербург. Забор крови у детей осуществлялся в утренние часы натощак из локтевой вены в пробирку. Оценка величины щитовидной железы у детей с тимомегалией проводилась методом пальпации и с помощью ультрасонографической валюмометрии на аппарате "Toshiba SAZ-238" с использованием линейного датчика с частотой 7,5Мгц.

Полученные в ходе исследования результаты обработаны, при помощи пакетов SAS 8.0, Statistica 6.0. Были использованы следующие методы статистического анализа: расчет описательных статистик, сравнение частот по критерию Хи-квадрат, анализ альтернативных признаков по F-критерию Фишера, сравнение средних значений количественных показателей по критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Проверка на нормальность распределения показателей проводилась по критерию согласия Колмогорова-Смирнова. Сравнение значений показателей, распределение которых не соответствовало нормальному, проводилось по непараметрическим критериям (U-критерий Манна-Уитни, критерий знаков). Для анализа

многомерных данных были использованы методы: однофакторный дисперсионный анализ и дискриминантный анализ. Взаимосвязь количественных признаков оценивалась по значению коэффициента г параметрической корреляции Пирсона. Выведена дискриминантная модель, с оценкой эффективности диагностического скринингового теста, осуществляемой с помощью таких критериев, как чувствительность (sensitivity, Se), специфичность (specificity, Sp), прогностическая ценность положительного результата (predictive value positive, PVP), прогностическая ценность отрицательного результата (predictive value negative, PVN).

Результаты исследования и обсуждение.

Анамнестические данные у детей с тимомегалией на фоне ПП ЦНС свидетельствуют о более частой встречаемости отягощенного биологического и социального анамнеза у 2/з детей, у их матерей акушерско-гинекологического анамнеза (22,1%), в контроле - 14,6%, патологии течения беременности и родов (50%), в контроле - в 7 раз реже.

При распределении детей с увеличенным тимусом по группам здоровья, чаще имела место НБ группа здоровья - у 59 (56,7%) детей, остальные группы встречались с различной частотой: I группа - у 3 (3%) детей, ПА группа - у 5 (4,8%) детей, III группа - у 24 (23%) детей, IV группа - у 13 (12,5%) детей. В контрольной группе преобладала ПА группа у 47 (62,7%) детей, с I группой было 20 (26,7%) детей, со НБ - 8 (10,6%) детей.

Клинико-диагностическое исследование отобранной когорты детей первого года жизни с тимомегалией выявило наличие изменения роста, НПР и поведенческих реакций у 94,2% детей, синдрома сдавления тимусом жизненно важных органов - у 71,1%, тимико-лимфопролиферативный синдрома - у 100%, наряду с которыми обнаружены иммунные изменения и тенденция к эпизодическим изменениям функции щитовидной железы.

Увеличение тимуса I степени было у 33 (31,7%) детей, КТТИ = 0,35+0,002), II степени - у 54 (51,9%), (КТТИ = 0,40±0,006), III степени - у 17 (16,4%) детей (КТТИ = 0,45±0,004).

Данные массы тела у 50,5% этих детей были нормальные, ниже нормы - у 12,4% детей, выше нормы - у 37,1% детей, в контрольной группе соответственно 48%, 6,7%, 45,3% детей. Нормальные показатели длины тела определялись у 66,7% детей основной группы, низкие - у 2,9%, высокие - у 30,4% детей, в группе сравнения соответственно - 81,3%, 2,7%, 16%. Были выведены центильные таблицы массы и длины тела на основании исследования 200 практически здоровых детей, без тимомегалии в динамике роста для оценки массо-ростовых показателей с помощью возрастной шкалы сигмального и центильного типа.

Анализ темпов ФР у детей с тимомегалией на фоне ПП ЦНС выявил "гетерохронный" характер масс о-ростовых показателей. Средние показатели массы тела у детей с тимомегалией в возрасте 2 мес. (5505,0± 190,0) достоверно (р<0,05) отличались от массы тела детей контрольной группы (4742,0*185,0). Дети с тимомегалией имели достоверное (р<0,05) повышение роста в 7 мес. (71,8± 1,3 см), в контрольной группе соответственно - (67,7±0,5 см). Оценка массо-ростовых показателей у детей основной группы в зависимости от степени увеличения тимуса выявила, что чем выше степень увеличения тимуса, тем чаще имела место высокая масса тела и низкий рост, полученные массо-ростовые параметры связаны, вероятно, с нарушением нормального метаболизма (гормон-ткань). В динамике роста наблюдались

интенсивные прибавки массы тела до 4мес у всех детей с тимомегалией на фоне ПП ЦНС. Определялись различия между группой сравнения и детьми с увеличенным тимусом (у последних имела место тенденция к снижению массы тела в Змее, 7мес, 8мес,9мес, 11мес), что согласуется с данными [Т.В.Матковская, 1991; М.И.Мартынова, 1993].

Анализ окружностей головы и груди у детей основной группы по отношению к контролю достоверных различий не выявил.

Толщина подкожной складки задней поверхности плеча над muse, triceps (мм) у детей с тимомегалией была изменена чаще. Выше нормы исследуемый показатель был у 33,3% детей основной группы, в контроле - у 5,3%. В возрастном аспекте толщина подкожной складки у детей с тимомегалией определялась достоверно (pi<0,05, рг<0,01, рз<0,05, р4<0,01, ps<0,05 ) более высокой в 2 мес, 6 мес, 7мес, 10 мес, 11 мес. по отношению к контрольной группе.

Повышенное состояние питания по индексу Чулицкой, наблюдалось чаще (51%) у детей с тимомегалией, по сравнению с контролем (36,5%). Достоверные (pi<0,01, р2<0,01, рэ<0,05, р4<0,01, р;<0,05) различия данного показателя отмечались в 1мес, 2мес, 6мес, 7мес, Пмес. По данным М.И.Мартыновой [1993] у детей первого года подобных наблюдений по индексу Чулицкой не отмечалось.

При анализе соотношения длины тела к возрасту выявлена тенденция к повышению Z-scor. длины тела ребенка относительно возраста к 7мес. и Юмес. жизни у детей с тимомегалией на фоне ПП ЦНС, в то время как в контроле данный показатель колебался в пределах нормы и был выше. Показатели Z-scor. массы тела ребенка к его длине выявили в основной и контрольной группе высокие прибавки до 4 мес, причем у детей с тимомегалией в данный возрастной период рассматриваемый показатель имел тенденцию к повышению. В возрасте 8мес, 9мес, Пмес. наблюдалось снижение данного показателя у детей с тимомегалией, Данных по исследованию этого показателя у детей с тимомегалией на фоне ПП ЦНС в литературе нет. Средняя величина Z-критерия массы ребенка к его длине у детей основной и контрольной группы к 1 году выравнивается.

Анализ качественно-количественной оценки НПР показал, что у детей основной группы чаще, чем в контроле встречалась II - у 70,2% детей, III - у 25% детей, в контроле соответственно - I группа - у 45,3%, II группа у 54,7%, а III и IV группы отсутствовали.

При рассмотрении структуры показателей НПР, дети с тимомегалией на фоне ПП ЦНС характеризовались в большей степени нарушением развития эмоциональной сферы (38,4%), снижением зрительного контроля за собственными действиями (25%), нарушением внимания, снижением слуховых ориентировочных реакций (18,3%) детей. В первые 3 мес. жизни детей обращал на себя внимание менее выраженный комплекс оживления, в большей мерс, за счет снижения двигательной активности. Отставание по параметрам психометрии у детей является "тревожным сигналом" для педиатра в дальнейшем развитии ребенка. Данные отклонения в структуре психометрии у детей с увеличенным тимусом связаны с сочетанным ППЦНС и наличием гипотимоза. Заслуживает особого внимания отставание в развитии двигательной сферы (82,7%) (рис.1) и речевой активности (94,2%). Позднее, к 3,5-4 мес, начинали уверенно держать голову 7% детей основной группы, переворачиваться после 6 мес. 11,5% детей, сидеть к 8 мес. 2,9%, ползать

после 10 мес. 20,2% детей.

51,9% детей. Самостоятельно стали ходить после 14 - 18 мес.

Этапы развития

О I 2 3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

месяцы

Рис.1. Динамика локомоторных функций у детей.

Условные обозначения:

контрольная группа основная группа

Этапы развития: I - лежа на животе удерживает голову под углом 45°; 2 -поднимает грудь, опираясь на руки; 3 - переворачивается; 4 - сидит без поддержки; 5 - ползает; 6 - хорошо ходит.

Следует отметить, что этапы развития локомоторных функций у этих детей были непоследовательны. Исследование локомоторных функций у детей раннего возраста, согласно данным М.И.Мартыновой (1993), указывают на сходные изменения. Анализа двигательной активности по этапам развития у детей с увеличенным тимусом в литературе не найдено.

Анализ этапов развития и становления речи (рис.2) у детей с увеличенным тимусом на фоне ПП ЦНС показал наличие отставания у 94,2% детей. Начинали гулить к 4 мес. 42,3% ребенка, " лепет " появился к 9 - 10 мес. у 41,3% детей, отмечалась более грубая задержка становления активной речи. Речь начинала формироваться только к 14 — 17 мес. у 85,6% детей. В некоторых работах [Т.В.Матковская 1991, Л.Г.Кузьменко, М.И.Мартынова 1993] имеются данные о задержке становления активной речи, но анализа этапов развития речевой деятельности у детей с тимомегалией в литературе не найдено. При всех степенях гипотимоза преобладала II группа нервно-психического развития. Третья группа нервно-психического развития встречалась чаще при II степени увеличения тимуса. В литературе данных по этому возрасту не обнаружено. В контрольной группе нервно-психическое развитие у детей было выше.

Этапы развития

0 I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I) 12 13 14 15 16 17

месяцы

Рис.2. Динамика развития речи у детей. Условные обозначения:

контрольная группа основная группа

Этапы развития: 1 - ребенок гулит; 2 - поворачивается на голос, реагирует на свое имя; 3 - "лепет" по подражанию; 4 - произносит длинные певучие слоги (ма-ма-ма, па-па-па); 5 - произносит еще восемь слов кроме "мама" и "папа".

На поведенческом уровне такими сопряженными с психикой и онтогенетическим созреванием мозга сферами у ребенка являются: эмоциональное состояние, засыпание, сон, аппетит, характер бодрствования, контакт и интерес к окружающему миру, негативизм, индивидуальные особенности: возбуждение, двигательные стереотипы, оральные автоматизмы и другие.

Наши данные по контрольной группе, совпадают с результатами А.С.Батуева [2000], Э.Л.Фрухт [2001]. В литературе данных о динамическом наблюдении поведения у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне ПП ЦНС не найдено. При рассмотрении параметров поведения у детей с увеличенным тимусом, отмечаются достоверные (р<0,001) нарушения по всем показателям по сравнению с детьми группы контроля (рис.3). В возрасте от 1 до 3 мес у детей основной группы, по сравнению с контролем, наиболее выражена протодиссомния. Это более длительное и беспокойное засыпание у 21,2% детей (р<0,01) и сон - у 23% (р<0,001), нарушение эмоционального состояния - у 19,2% (р<0,001), аппетита - у 9,6% (р<0,01), понижение контакта с окружающим миром - у 23,1% (р<0,001) и интереса к окружающему миру - у 13,5% (р<0,01), в контроле соответственно - у 3,8%, 1,9%, 0,9%, 0%, 2,9%, 0%.

Воспитательные воздействия и проведенное лечение (витамины группы В, препараты, улучшающие обменные процессы мозга, общий массаж и

Эмоциональное состояние

Аппетит

Засыпан

Сон

Индивидуальные • особенности

Негативизм

Интерес к окружающему1

Характер бодрствования

Рис.3.Параметры поведения у детей с тимомегалией по сравнению с контролем (%)

электрофорез, тимоген, биостимуляторы) дало положительный эффект в развитии детей. В возрасте от 4 до 6 мес. у детей основной группы по отношению к детям контрольной группы достоверных различий в поведении не отмечено.

К 7 - 9 мес. несколько изменяются параметры поведении: вновь .появляется, но в меньшем количестве нарушение сна у 13,5% детей основной группы (р<0,01), негативные черты - у 12,5% (р<0,01), в контроле соответственно - у 0,9%, 0,9% детей. Данные изменения в поведении у детей с тимомегалией можно объяснить законченным курсом лечения к Змее, и у части детей неправильным подбором игрушек и воспитанием этих детей. Проведен повторный курс терапии с рекомендациями по воспитанию.

В возрасте от 10 до 12 мес. достоверных данных о нарушении поведения по отношению к контрольной группе детей не отмечается.

В динамике роста сохраняется угроза нарушений в поведении, что является серьезным показателем в развитии этих детей после года. Выявленные нарушения сна, аппетита, негативизма, контакта являются важными признаками ранней депрессии и недостаточных воспитательных воздействий, внимания и любви к собственным детям со стороны родителей.

Характерным для детей с тимомегалией. являлся синдром нарушения иммунитета. При удовлетворительном самочувствии у 34,6% детей основной группы наблюдался длительный субфебрилитет (от 2 нед. до 6 мес). Выявлена внутриутробная инфекция (герпетическая и цитомегаловирусная) у части (8,7%) детей. Клинические проявления синдрома нарушения иммунитета включали аллергическую патологию у 64,4% детей в виде пищевой аллергии (74,6%) и аллергического дерматита (25,3%).

контрольная группа

основная группа

Проведенные скрннинговые иммунологические исследования у детей основной группы в условиях поликлиники выявили достоверное (р|<0,001; р2<0,001; р3<0,05; р4<0,01) снижение относительного количества общих Т-лимфоцитов (2-Змес - 41,1 ±2,4%; 4-6мес - 44,9±2,6%; 7-10мес - 43,5±2,6%; 11-12мес -44,4±2,4%) и В - лимфоцитов (2-Змес - 20,9±0,7%; 4-6мес 20,У±»,8К;0 м е с - 20,5±1,00%; 11-12мес - 21,8±1,2%) во всех возрастных группах по сравнению с контролем соответственно Т-лимфоцитов - 56,1 ±0,8%; 56,3±0,7%; 56,8±1,3%; 59,0±0,6% и В - лимфоцитов - 24,9±0,7%; 25,2±0,5%; 26,8±1,1%; 26,8±0,7%. Значимых различий между основной группой по абсолютному содержанию Т- и В - лимфоцитов не обнаружено Выявлен дисбаланс иммуннорегуляторных клеток. Содержание теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов у детей с тимомегалией (4-6мес - 38,4±3,1%; 7-10мес - 32,4±2,5%; 11-12мес - 35,0±2,5%)„ достоверно (р2<0,01; р3<0,01, р4<0,01) снижено по сравнению с контролем соответственно (4-6мес - 46,7±1,8%; 7-10мес 49,5±2,4%; 11-12мес-50,3±3,5%), с незначительной тенденцией повышения теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов.

Отмечена зависимость иммунных показателей (рис.4) от степени тимомсгалии. Снижение процентного содержания Т-лимфоцитов (40,2±3,1%), В-лимфоцитов (18,9±1,1%), теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов (25,3±1,4%) определялось у детей при III степени тимомегалии в сравнении с контролем соответственно: 56,7±0,4%, 25,6±0,4%, 44,9±1,2%. Результаты исследований согласуются с данными литературы, свидетельствующими об изменениях клеточного иммунитета, отражающего нарушение процессов дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе, а также иммунологических ответных реакций у детей с тимомегалией [Л.Г.Кузьменко 1991, Т.В Матковская 1991, П.Д.Ваганов 2001, И.И.Григорьева 2002, E.Bartoccюш 1990].

Т-лимфоциты В-лимфоциты Теофрезист. Теоф1чувст.

И Контроль □ 1 степень П 2 степень В 3 степень

Рис.4 Некоторые показатели клеточного звена иммунитета у детей основной группы с различной степенью тимомегалии

Тенденция к снижению или достоверно более низкий уровень содержания ^Л, .^М и Дяв и более высокое содержание ЦИК. отсутствие тенденции

повышения JgA, JgM с возрастом, определялась у детей основной группы во всех возрастах по сравнению с контролем. В возрасте 2-Змес наблюдалось достоверное (р<0,05) снижение уровня JgG и его повышение в 7-10мес, 11-12мес. у этих детей. Отмечено достоверное (pj<0,05 р2<0,05 рз<0,05 р4<0,05) повышение уровня ЦИК у детей основной группы (2-Змес - 24,1 ±1,9%; 4-6мес -29,4±3,0%; 7-10мес - 28,5±4,0%; 11-12мес - 33,3±9,3%) по сравнению с контролем (2-Змес- 11,8±2,2%; 4-6мес -12,6±0,8%; 7-10мес - 18,0±2,6%, 11-12мес -25,1 ±1,4%).

Найдено достоверное уменьшение содержания JgA у детей основной группы при всех степенях увеличения тимуса (рис.5). Уровень иммуноглобулина класса G при II степени тимомегалии и при III степени увеличения тимуса был достоверно (р<0,001) более низким. Содержание JgM отмечалось достоверно (р<0,05) сниженным при III степени тимомегалии по сравнению с контролем. Уровень ЦИК достоверно (р<0,001) нарастал с увеличением степени тимомегалии, но не превышал показатели колебаний контрольной группы.

Рис.5. Некоторые показатели гуморального звена иммунитета у детей с различной степенью увеличения тимуса

В динамике роста детей первого года жизни с тимомегалией выявлены изменения функциональной способности щитовидной железы в виде достоверно сниженных показателей концентрации ТТГ, сочетающихся с повышением уровня Тз (табл.1). Данное сочетание в тиреостате наблюдалось во всех возрастных группах. Достоверная (р1<0,001, р2<0,001) разница по содержанию Т3 у детей с тимомегалией и контрольной группы, имела место в возрасте 2-Змес. и 11-12мес. Та же тенденция отмечалась и в других возрастных группах. В группе контроля значимых различий по возрасту не найдено. Данных в литературе по содержанию Т3, Т4, ТТГ у детей первого года жизни с тимомегалией в возрастном аспекте нет.

Обнаружены значимые различия зависимости повышенной концентрации в плазме крови Т3 и сниженного уровня ТТГ от степени увеличения вилочковой железы (табл. 2). Концентрация Тз (3,4±0,1нмоль/л) при II степени тимомегалии у детей достоверно (р<0,001) повышалась по сравнению с контролем (1,88±0,06нмоль/л). Сходные изменения уровня Тз

(3,8±0,3нмоль/л) наблюдались при III степени увеличения тимуса.

Таблица 1

Содержание Тз (нмоль/л), Т4 (нмоль/л), ТТГ (мМЕ/л) в плазме крови в целом и зависимости от возраста в исследуемых группах (М±т)

Возраст в мес. Группы детей

с тимомегалией контрольная

Тз(нмоль/л) Т< (нмоль/л) ТТГ( мМЕ/л) Тз(нмоль/л) Т4 (нмоль/л) ТТГ(мМЕ/л)

1-12 3.09Ю.096 * * * 127.3211.55 * 0.9110.05 *** 1,88±0.06 121.02±2.43 1.6610.05

1 3.25±0.25 135.49±3.68 0.89±0.1 7 -- 84,74± 11,03 1,6010,30

2-3 3.52±0.16 л * * * 129.41 ±3.41 0.7810.09 ♦ * * ' 2.06±0.13 120.7815.66 1.6110.08

4-6 3.06+0.20 *** 126.83±3.51 0.85±0.10 ♦ ** 1.84 + 0.09 122.06±4.03 1.75 + 0.09

7-10 2,9810,21 126,3612,68 0.92±0.10 ** 1,76±0,04 120,7013,64 1,5810,11

11-12 2,27+0,17л * 120,58±3,86 1.33±0.13 1,76±0,07 118,3213,05 1,56+0,10

обозначены достоверные величины по отношению к контролю: * - р<0,05; ♦* - р<0,01; *** - р<0,001

л ' достоверная величина при сравнении значений по возрастным группам - р<0,001

Сравнение уровня ТТГ при 1 степени (1,1±0,1мМЕ/л), при II степени (0,8±0,1мМЕ/л); при III степени (0,7±0,1мМЕ/л) увеличения тимуса у детей показало достоверно низкие эти показатели по сравнению с контролем.

Таблица 2

Уровень Тз (нмоль/л), Т4 (нмоль/л) и ТТГ (мМЕ/л)

в плазме с различной степенью тимомегалии __

Показатель Степени тимомегалии F Р

I 2 3

п М ± ш п М ± m п М ± ш

Тз 33 2,3 ± 0,1 56 3,4 ± 0,1 * * * 16 3,8 ± 0,3 30,27 0,001

T« 33 123,3 ± 2,4 56 127,8 ± 2,3 15 135,1 ±2,4 * 3,06 0,05

ТТГ 33 1,1 ± 0,1 *** 56 0,8 ± 0,1 *** 15 0,7 ± 0,1 6,61 0,01

Условные обозначения:

р - достоверность различий в сравнении с группой контроля: * - р<0,05; ** - р<0,01; «** - р<0,001 F - значение критерия Фишера для дисперсионного анализа

Корреляционная обработка материала показала зависимость содержания Тз от возраста (рис.6). Более высокие показатели определялись в возрасте 2-Змес. Это еще раз подтверждает компенсаторный выброс гормонов в ответ на какие-то пре- и (или) постнатальные факторы, с дальнейшим выравниванием функциональной активности щитовидной железы. Выявленная методом корреляции, слабая непрямая связь Тз и Т4 с массо-ростовыми показателями и площадью поверхности тела подтверждает влияние функциональной способности щитовидной железы на рост детей с увеличенным тимусом.

С учетом иммунно-гормональных нарушений у детей с тимомегалией, разработана дискриминантная модель на основе параметров оценки функционального состояния щитовидной железы и иммунного статуса. В результате проверки работы иммунно-гормональной модели, наблюдается информативное определение детей с тимомегалией в 99%. Общая эффективность модели составляет 82,88%, чувствительность - 54,5%. Это позволяет проводить раннюю диагностику тимомегалии и прогнозировать течение гипотимоза в условиях поликлиники.

Таким образом, дети с тимомегалией в сочетании с перинатальным поражением ЦНС характеризуются более низким уровнем здоровья с преобладанием НБ группы здоровья, "гетерохронным" темпом прироста параметров физического развития, отставанием в нервно-психическом развитии, более измененными показателями поведения в динамике роста, низким содержанием Т-, В-лимфоцитов, теофиллинчувствительных лимфоцитов, JgA, JgM, JgG, в сочетании с повышенным содержанием теофилинрезистентных лимфоцитов и ЦИК, с тенденцией к снижению уровня ТТГ и повышению Тз, наиболее выраженные у детей с увеличением тимуса III степени. Наряду с вышеизложенным, отмечены более значимые корреляционные связи всех показателей. Выведенная иммунно-гормональная модель характеризовалась высокой прогностичностью, специфичностью, эффективностью и чувствительностью.

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА

Рис.6. Схема корреляционных связей у детей.

17

Выводы:

1.Параметры физического развития (масса тела, длина тела, окружности головы и груди, площадь поверхности тела, Z-scor, толщина подкожной складки, индекс упитанности) у детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС зависели от возраста, степени тимомегалии и "гетерохронно" менялись в динамике роста.

2. Уровень нервно-психического развития в динамике роста у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС, определялся более низким, чем в контроле, в большей степени, за счет изменения эмоциональной сферы, зрительного контроля, слуховых ориентировочных реакций, локомоторных функций и зависел от степени тимомегалии.

3. Выраженные нарушения в поведении (снижение эмоций, сна, аппетита, интереса к окружающему миру) детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС наблюдались в первые три месяца жизни, с уменьшением их к году.

4.Во всех возрастах у детей основной группы отмечались транзиторные изменения функции щитовидной железы (повышение уровня Тз, снижение -ТТГ), зависящие от возраста и степени тимомегалии. Определены различия в корреляционных взаимосвязях показателей у детей основной и контрольной группы.

5.Для ранней диагностики тимомегалии разработана иммунно-гормональная модель ребенка с тимомегалией первого года жизни, характеризующаяся повышением уровня Тз, снижением концентрации ТТГ, снижением общих Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, повышением Т-лимфоцитов с супрессорной активностью, снижением иммуноглобулинов А, М, G, с высокой чувствительностью модели, специфичностью, ее эффективностью и прогностичностью.

Практические рекомендации:

1. Разработанные центильные таблицы по массо-ростовым показателям здоровых детей первого года жизни могут быть использованы врачами и медицинскими сестрами в условиях поликлиники и стационарах детских больниц.

2. Предложенная схема диспансерного наблюдения детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС в связи с найденными нарушениями нервно-психического развития, поведения, иммунно-гормонального статуса у этих детей предусматривает систематическое наблюдение в течение первых двух лет жизни: на первом году невролога - 1 раз в мес и педиатра - 1 раз в мес; на втором году жизни: педиатра-1 раз в мес, невролог - 1 раз в 3 мес, эндокринолог -1 раз в 6 мес, иммунолог - 1 раз в 6 мес, консультация психолога на первом году жизни — 2 раза Сравнение уровня ТТГ (1,1±0,1мМЕ/л) при 1 степени, при II степени - 0,8±0,1мМЕ/л; при III степени - 0,7±0,1мМЕ/л увеличения тимуса у детей было достоверно низким по сравнению с контролем. (4-6мес, 11-12мсс), а затем 1 раз в год.

3. Рекомендована ранняя, в 3 мес, консультация детского психолога для выработки устранения наклонности к раннему депрессивному состоянию, в связи с выявленными нарушениями параметров поведения у детей с увеличенным тимусом. Интеллектуальный продукт №72200300049 от

02.12.2003 г.«Способ оценки нервно-психического развития детей первого года жизни».

4. Для ранней диагностики (первые три мес. жизни) гипотимоза необходимо учитывать следующие признаки: отставание в нервно-психическом развитии и нарушение поведения, наличие симптомов сдавления тимусом жизненно важных органов, с учетом иммунно-гормональной модели (повышение Тз, снижение ТТГ, снижение Т-лимфоцитов и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, повышение теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов) с рентгенологическим или УЗИ подтверждением увеличения тимуса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.Здоровье детей в зоне экологического риска, //В кн.: Энергетика. Экология. Надежность. Безопасность. Материалы V Всероссийской научно-технической конференции./ Томск. - 1999. - С.238. (Соавт. М.П.Цыганкова, САСуханова, В.Д.Чекчеева, НАБарабаш).

2.Здоровье детей радиационно-химического следа: Методы оценки и механизмы нарушения его. //Материалы межрегиональной научной конференции Сибири и Дальнего Востока, посвященная 150-летию со дня рождения академика И.П.Павлова./ Томск. - 1999. - С. 112-113. (Соавт. Т.В.Матковская, САСуханова, В.Д.Чекчеева, Н.А.Барабаш, О.О.Каминский, М.П.Цыганкова).

3.Гастропатология у детей разного возраста в районе радиационно-химического загрязнения.// Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии./Томск. - 2000. - №10. - С.170-171.(Соавт. Т.В.Матковская,

B.Д.Чекчеева, Н.И.Адищева, М.П.Цыганкова).

4.Показатели физического и нервно-психического развития у детей городского и сельского населения. // Сборник научных статей. Конф.: Здоровье детей - наше будущее. / Томск. - 2001. - С.35-36. (Соавт. А.В.Гринева,

C.В.Барановская, Г.Д.Гусева).

5.Физическое и нервно-психическое развитие у детей первого года жизни, в зависимости от функции щитовидной железы.// В кн.: Энергетика. Экология. Надежность. Безопасность. Материалы VIII Всероссийской научно-технической конференции. /Томск.-2002.-С.160-161. (Соавт. Т.В.Матковская)

6.Влияние гестозов и отягошенного акушерско-гинекологического анамнеза на физическое и нервно-психическое развитие детей первого года жизни.// Сборник материалов научно-практической конференции Гестоз -проблемы и решения. / Томск.-2002.-С. 20-21.

7.Динамика нервно-психического развития и поведения детей с тимомегалией.// В кн.: Энергетика. Экология. Надежность. Безопасность. Материалы IX Всероссийской научно-технической конференции. /Томск.- 2003. - С.210-213. (Соавт.Т.В.Матковская).

8.Зависимость функции ЩИТОВИДНОЙ железы у детей раннего возраста с тимомегалией. //Актуальные проблемы медицины и биологии. Сборник научных работ. Вып. №2.Сиб.ГМУ. /Томск.-2003. - С.259.

9.Профилактика риска течения и реабилитация бронхолегочных заболеваний у детей.// International journal on immunorehabilitation./ Antalia.-2003. - № 1. - С.56. (Соавт. Т.В.Матковская, НАБарабаш, ЛАИльиных, Ю.И. Сальник).

10.Возрастные аспекты поведенческих реакций у детей с гипоти-

мозом. //Сборник научных статей IV межрегиональной научно-практической конференции: Здоровье детей - наше будущее./ Томск.- 2004. - С.39-41.

Список сокращений:

ФР - физическое развитие

НПР - нервно-психическое развитие

ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы Тз - трийодтиронин Т4 - тироксин

ТТГ - тиреотропный гормон Jg - иммуноглобулины

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы Теоф.чувст. - теофиллинчувствительные Т-лимфоциты Теоф.резист. - теофиллинрезистентиые Т-лимфоциты СА - слуховой анализатор зрительный анализатор ЗА - зрительный анализатор ДО - движения общие ДР - движения руки РА - речь активная ПР - понимание речи Н - навыки Э - эмоции И - игры

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СГМУ Заказ № Тираж '1 00 экз.

9•9606

Актуальность проблемы

Тимомегалия у детей представляет собой одну из. актуальных проблем современной педиатрии, в связи с высокой частотой встречаемости, заболеваемости, смертности и является распространенным состоянием в раннем онтогенезе (К.Е.Красноперова 1986, Т.В.Матковская 1991; Л.Г.Кузьменко 1993; В.И.Рыбка 1996; В.Н.Григорьева 2002). Среди патологических состояний, сопровождающихся нарушением функции вилочковой железы, в последнее время, в педиатрической практике все большее внимание уделяется синдрому увеличенной вилочковой железы (гипотимоз или тимомегалия), в основе которого лежит сложный механизм иммунологических и гормонально-регуляторных нарушений. Снижение функции тимуса проявляется не только клинико-иммунологическими, но и гормональными, метаболическими расстройствами, изменениями в гипофизарногипоталамических отделах центральной нервной системы (ЦНС) (П.Д.Ваганов 1981; Т.Г.Курбанов 1985; Л.Г.Кузьменко 1993). Дисбаланс эндокринно-иммунного гомеостаза приводит к дисфункции различных систем организма, в том числе ЦНС, и оказывает влияние на физическое развитие (ФР) и нервно-психическое развитие (НПР) ребенка. Лишь в отдельных публикациях указывается о взаимосвязи между тимусом и ЦНС, которые отличаются высокой чувствительностью к гипоксическому стрессу (Е.И.Степанова и соавтЛ986; П.Д.Ваганов и соавт. 2001; Ю.И.Барашнев 2002).

Данных о гармоничности и взаимосвязи физического и нервно-психического развития, с функцией щитовидной железы в динамике роста у детей первого года жизни с тимомегалией в литературе нет. Имеются отдельные данные о влиянии щитовидной железы на эти показатели у детей старше года (Н.А.Барабаш 1996г, П.Д.Ваганов и соавт. 2000г). Возможно, этот факт обращает внимание на важность влияния тимомегалии у детей первого года жизни не только на баланс иммунологической и гормональной защиты, но и на отставание психических и локомоторных функций. Нет данных о более глубоком анализе физического, нервно-психического развития у детей с тимомегалией и зависимости их от возраста и степени увеличения тимуса. Недооценка указанных нарушений может задерживать благоприятную динамику течения тимомегалии.

Принимая во внимание неизученность, отсутствие комплексных работ по исследованию физического, нервно-психического развития, поведения, функционального состояния щитовидной железы и показателей иммунитета при тимомегалии у детей первого года жизни в динамике роста и в зависимости от степени гипотимоза представляется актуальным.

Цель работы: Установить темпы физического и нервно-психического развития детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС и разработать иммунно-гормональную модель для ранней диагностики тимомегалии (гипотимоза) в условиях поликлиники.

Задачи данного исследования:

1. Оценить темпы физического развития детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС первого года жизни с учетом возраста и степени увеличения тимуса.

2. Исследовать нервно-психическое развитие у этих детей первого года жизни в зависимости возраста и степени тимомегалии.

3. Проанализировать параметры поведения в динамике роста детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС.

4. Провести исследование функции щитовидной железы у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС, в зависимости от возраста и степени увеличения тимуса.

5. Разработать иммунно-гормональную дискриминантную модель ребенка с тимомегалией для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.

Научная новизна: Впервые представлены темпы физического и нервно-психического развития, поведения у детей первого года жизни с тимической недостаточностью в сочетании с перинатальным поражением ЦНС в динамике роста, развития и зависимости их от степени тимомегалии. Найдены более измененные показатели поведения у детей с увеличенным тимусом в сочетании с перинатальным поражением ЦНС, наиболее выраженные в первые три месяца жизни. Дана оценка физического, нервно-психического развития у этих детей и зависимость их от возраста, степени тимомегалии. Новым является комплексное изучение физического, нервно-психического развития и функции щитовидной железы в динамике роста у детей с тимомегалией. Подтверждением последнего являются установленные корреляционные взаимосвязи иммунно-гормональных нарушений и темпов роста и развития: прямая сильная связь между НПР и длиной тела, средняя - между массой тела и НПР и площадью поверхности тела и НПР, обратная средняя - между массой тела и трийодтиронином (Т3), площадью поверхности тела и тироксином (Т4), Т3 с резким отличием от контрольной группы, где отмечается только обратная слабая связь между Т3 и массой тела, длиной тела, а так же массо-ростовым соотношением и площадью поверхности тела.

Получены новые данные об изменениях в тиреостате у детей первого года жизни с тимомегалией, выражающиеся в повышении Т3 на фоне снижения тиреотропного гормона (ТТГ). Показано, что содержание гормонов в крови у детей с увеличенным тимусом относительно возраста неодинаково, а уровень Т3 и ТТГ зависят от степени увеличения тимуса.

Впервые, на основании выявленных иммунно-гормональных нарушений у детей с тимомегалией, выведена дискриминантная иммунно-гормональная модель для ранней диагностики гипотимоза в условиях поликлиники.

Практическая значимость. Практическое значение имеет обоснование ранней, более точной оценки динамики роста физического, нервно-психического развития и поведения детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС. Изменение параметров поведения (нарушение эмоционального состояния, засыпания, сна, аппетита, характера бодрствования, контакта и интереса к окружающему, наличие негативизма и индивидуальных особенностей) связано с сочетанным перинатальным поражением ЦНС и указывает на раннюю наклонность к депрессивному состоянию.

В поликлинической практике нет параметров уровней Т3, тироксина (Т4), ТТГ у детей первого года жизни с различной степенью тимомегалии в динамике роста, поэтому выявленные показатели в динамике роста помогут практическим врачам в диагностике отклонений функции щитовидной железы, а разработанная дискриминантная иммуно-гормональная модель ребенка с тимомегалией может быть использована для ранней диагностики гипотимоза в амбулаторных условиях.

Разработанные иммунно-гормональные критерии помогут практическим врачам в более точной ранней оценке и диагностике тимической недостаточности у детей с гипотимозом в условиях поликлинники, а так же в прогнозе физического и нервно-психического развития, поведения и выработке определенной тактики обследования и лечения этих детей, что может способствовать благоприятному клиническому течению тимомегалии в сочетании с перинатальным поражением ЦНС и позволит снизить заболеваемость и смертность детей с увеличенным тимусом. Внедрение в практику. Результаты работы используются в работе детского поликлинического объединения №2, поликлиники №3, ДДУ №90 г.Томска. Материалы диссертации, ее выводы и рекомендации применяются в учебном процессе для интернов-педиатров, студентов педиатрического факультета Сибирского государственного медицинского университета.

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности физического, нервно-психического развития и поведения у детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС характеризовались гетерохронным" темпом прироста показателей физического развития, отставанием в нервно-психическом развитии и нарушением поведения, зависящих от возраста и степени тимомегалии.

2. Во всех возрастных группах детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС определялись нарушения иммунитета и транзиторные изменения функционального состояния щитовидной железы, зависящие от степени тимомегалии с высокой степенью чувствительности, специфичности и прогностичности дискриминантной иммунно-гормональной модели. Апробация работы:

Основные положения работы представлены на заседаниях кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, докладывались и обсуждались на Всероссийских научно-технических конференциях

Энергетика: Экология. Надежность. Безопасность", медико-биологическая секция (Томск, 2001, 2002, 2003), на конференции "Здоровье детей — наше будущее" (Томск, 2004). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе в центральной печати 2. По результатам работы получено свидетельство интеллектуального продукта №72200300049, зарегистрированное ФГУП «ВНТИЦ» от 02.12.2003 г. Структура и объем диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, детей, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 192 отечественных и 51 зарубежных источника.

ВЫВОДЫ

1.Параметры физического развития (масса тела, длина тела, окружности головы и груди, площадь поверхности тела, Z-scor, толщина подкожной складки, индекс упитанности) у детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС зависели от их возраста, степени тимомегалии и "гетерохронно" менялись в процессе роста.

2.Уровень нервно-психического развития в динамике роста у детей первого года жизни с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС, определялся более низким, чем в контроле, за счет изменения эмоциональной сферы, зрительного контроля, слуховых ориентировочных реакций, локомоторных функций и зависел от степени тимомегалии.

3.Выраженные нарушения в поведении (снижение эмоций, сна, аппетита, интереса к окружающему миру) детей первого года жизни с увеличенным тимусом на фоне перинатального поражения ЦНС наблюдались в первые три месяца жизни, с уменьшением их к году.

4.Во всех возрастах у детей основной группы отмечались транзиторные изменения функции щитовидной железы (повышение уровня Т3, снижение - ТТГ), зависящие от возраста и степени тимомегалии. Определены различия в корреляционных взаимосвязях показателей у детей основной и контрольной группы.

5.Для ранней диагностики тимомегалии разработана иммунно-гормональная модель ребенка с тимомегалией первого года жизни, характеризующаяся повышением уровня Т3, снижением концентрации ТТГ, снижением общих Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов, обладающих хелперной активностью, повышением

Т-лимфоцитов с супрессорной активностью, снижением иммуноглобулинов А, М, G, с высокой чувствительностью модели, специфичностью, ее эффективностью и прогностичностыо.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные центильные таблицы по массо-ростовым показателям здоровых детей первого года жизни могут быть использованы врачами и медицинскими сестрами в условиях поликлиники и стационарах детских больниц.

2. Предложенная схема диспансерного наблюдения детей с тимомегалией на фоне перинатального поражения ЦНС в связи с найденными нарушениями нервно-психического развития, поведения, иммунно-гормонального статуса у этих детей предусматривает систематическое наблюдение в течение первых двух лет жизни: на первом году невролога - 1 раз в мес и педиатра - 1 раз в мес; на втором году жизни: педиатра-1 раз в мес., невролог - 1 раз в 3 мес., эндокринолог -1 раз в 6 мес., иммунолог — 1 раз в 6 мес, консультация психолога на первом году жизни — 2 раза Сравнение уровня ТТГ (1,1±0,1мМЕ/л) при 1 степени, при II степени — 0,8±0,1мМЕ/л; при III степени — 0,7±0,1мМЕ/л увеличения тимуса у детей было достоверно низким по сравнению с контролем. (4-6мес., 11-12мес.), а затем 1 раз в год.

3. Рекомендована ранняя, в 3 мес, консультация детского психолога для выработки устранения наклонности к раннему депрессивному состоянию, в связи с выявленными нарушениями параметров поведения у детей с увеличенным тимусом. Интеллектуальный продукт №72200300049 от 02.12.2003г «Способ оценки нервно-психического развития детей первого года жизни».

4. Для ранней диагностики (первые три месяца жизни) гипотимоза необходимо учитывать следующие признаки: отставание в нервно-психическом развитии и нарушение поведения, наличие симптомов сдавления тимусом жизненно важных органов, с учетом иммунно-гормональной модели (повышение Т3, снижение ТТГ, снижение Т-лимфоцитов и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, повышение теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов) с рентгенологическим или УЗИ подтверждением увеличения тимуса.