Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Особенности развития атеросклроза и ишемической болезни сердца и их патоморфоз у коренного и пришлого населения Крайнего Севера (эпидемиологическое патологоанатомическое исследование)

—~ . __ -ч

1:6 2ГГ;К4 - ' НАЗ|

РТ1

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИП ИНСТИТУТ МОРФОЛОГИИ ЧЕЛОВЕКА

На правах рукописи

АЛЕКСЕЕВ Василий Прокопьевнч

УДК 616.12-005:616.132.2-004.6—616—055/571.56/

ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ИШЕМИЧЕСКОИ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И ИХ ПАТОМОРФОЗ У КОРЕННОГО II ПРИШЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

(эпидемиологическое патологоанатомпческое исследование) 14.00.15— Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 1990 г.

Работа выполнена в Лаборатории морфофункциональных исследований человека (рук.— доцент В. П. Алексеев) Института медицинских проблем Севера СО АМН СССР (директор — академик АМН СССР, профессор К. Р. Седов).

Научный консультант — член-корреспондент АМН СССР, профессор А. М. Вихерт.

доктор медицинских наук, профессор Г. Г. Автандилов доктор медицинских наук, профессор А. А. Жаворонков доктор медицинских наук, профессор Г. С. Жуковский

Ведущее учреждение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации — Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Уу Защита диссертации состоится бе&^^Ии 1990 г.

/71&& часов на заседании Специализированного Совета (Д 001.04.01) при НИИ морфологии человека АМН СССР. Адрес: 117418, г. Москва, ул. Цюрупы, 3.

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан

Ученый секретарь Специализированного Совета

кандидат биологических наук И. Н. ЕМЕЛЬЯНЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время одной из характерных черт современной патологии является абсолютный и относительно высокий уровень болезней органов кровообращения, наблюдающихся в большинстве экономически развитых стран, в том числе в Советском Союзе. При этом ишемическая болезнь сердца составляет примерно 50—60% всех случаев смерти or сердечно-сосудистых заболеваний. В 1980 г. в США стандартизованный показатель смертности от ИБС составил у мужчин 398,4 на 100 000 населения; в Канаде—520,1; в Дании—392,1; в Финляндии—599,1; в Швеции—386,5; в Англии и Уэльсе — 481,8; в Венгрии—409,7; в Чехословакии—437,6; в СССР—310; (World Hlth. Statis., 1985). Сравнивая данные о частоте острого инфаркта миокарда в различных городах СССР и в некоторых странах Европы, полученные одновременно, можно прийти к заключению, что показатели заболеваемости у мужчин в нашей стране схожи с этими же показателями в Будапеште, Варшаве, Праге, но ниже, чем в Великобритании и Финляндии (Н. А. Ма-зур и др., 1975; 1980; 3. И. Янушкевичус и др., 1976; Ю. П. Никитин, В. В. Гафаров, 1980; 1981; В. А. Опалева-Стеганцева и др., 1982; Р. Г. Оганов, 1990; и др.).

В связи с этим борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями остается одной из основных задач советского здравоохранения. Государственная значимость решения этой проблемы определяется высокой смертностью, значительной частотой инвалидности прн сердечно-сосудистых заболеваниях, большими экономическими потерями в связи с временной утратой трудоспособности (Е. И. Чазов, А. М. Вихерт, Р. Г. Оганов, 1986).

Современный научно-технический прогресс, освоение новых экономических регионов Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока обусловили социальную значимость проблемы сердечно-сосудистой патологии. Познание ее закономерностей во многом определит содержание мероприятий по охране и раз-

внтню здоровья населения экстремальных северных регионов страны. Нозологическая панорама Севера характеризуется не большим числом специфических «северных» болезней, а глубоким своеобразием клинического течения и натоморфологн-ческнх проявлений тех болезней, которые встречаются и за пределами северных территорий (А. П. Авцын, А. А. Жаворонков, А. Г. Марачев, А. П. Милованов, 1985). К этим болезням относятся атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная патология, которые имеют экологические особенности распространения среди различных популяций населения Севера. Однако, изучению этой географической патологии с позиции медицинской экологии посвящены единичные исследования (А. П. Авцын, 1962; В. П. Казначеев, 1979; 1980; К. Р. Седов, 1979; Л. С. Поликарпов, 1985; О. К. Пивоваров,

A. Л. Черняев, Э. Е. Шуберт, 1983 и др.). Изучение атеросклероза, ИБС и артериальной гипертонии в экстремальных условиях Якутии показало, что эта нозологическая панорама Севера имеет не только географическую особенность распространения, но и этнические различия развития этих заболеваний и их клинического течения (М. В. Ищенко, 1964;

B. Д. Афанасьева, 1965; 1972; В. П. Алексеев, 1968; Р. А. Петров. 1973, 1977; Р. А. Петров, И. А. Александрова и др., 1973,,. Е. П. Климовская, 1973).

Основные задачи, стоящие перед советскими и хозяйственными органами Крайнего Севера, Сцбнри и Дальнего Востока, перед здравоохранением и учеными, сформулированы в специально принятых постановлениях ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 13 августа 1979 г. «О дальнейшем развит/иг медицинской науки в районах Сибири и Дальнего Востока», от 7 февраля 1980 г. «О мерах по дальнейшему развитию районов проживания народностей Севера». В реализации этих важнейших решений правительства и партии была разработана программа «Здоровье человека в Сибири».

За последние 20 лет резко изменилась эпидемиологическая ситуация в распространенности атеросклероза, ишемической болезни сердца и их факторов риска в различных климато-географическнх регионах страны и за рубежом (А, М. Внхерг, В. С. Жданов, Е. Е. Матова и др., 1976; 1981; 1982; Н. А. Ма-зур, 10. П. Никитин, В. В. Гафаров, 1981; М. А. Ахметели, В. В.. Константинов, Г. С. Жуковский, 1985; Ю. П. Никитин, В. И. Хаснулин, Л. Л. Упхолова, 1985; В. В. Константинов, Г. С. Жуковский, А. Д. Деев и др., 1987; 1989; Р. Г. Оганов, ^990; A, Keys, 1980;. R, I. Levy, 1985; J. Stander, 1985; К. Uemu. ra„ Z. Pisa, 1985 Ii др.).. .

В связи с этим в изучении географической патологии атеросклероза и ишемической болезни сердца в экстремальных клнмато-географических условиях Севера остается ряд нерешенных существенных вопросов: выяснение эпидемиологии атеросклероза и ишемической болезни сердца и смертности от них среди населения 5-ти медико-географических зон Якутии, особенности развития атеросклероза и его предвестников в раз-личных популяциях населения, изменение состава микроэлементов при различных проявлениях атеросклероза, особенности содержания липидов и липопротеидов в крови и артериальной стенке, популяцнонные особенности распространенности атеросклеротических поражений в аорте и коронарные артериях у лиц, умерших от ИБС.

Именно на решение этих вопросов направлены в течение более 15 лег эпидемиологические патологоаиатомнческие исследования атеросклероза и ишемической болезни сердца среди коренного и пришлого населения в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере. При этом весьма актуально углубленное изучение особенностей развития ишемической болезни сердца и атеросклероза и его предвестников, популяцнонной морфометрической характеристики коронарного атеросклероза с сопоставлением анатомической картины инфаркта миокарда.

Все это позволяет определить исследования в избранной области, как актуальные, т. е. важные для перспективного развития исследований в области географической патологии и северной медицины в условиях Якутской АССР.

Морфологические материалы собраны в централизованном патологоанатомическом отделении г. Якутска и республиканском . бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава [Якутской АССР по программе ВОЗ, обработаны и анализированы при.постоянной научно-методической консультации Центра по изучению эпидемиологии и патологии атеросклероза ВКНЦ АМН СССР. Выполнение работы (номер государственной регистрации 01850082510) проводилось согласно всесоюзной программы «Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах страны» (приказ МЗ СССР № 1085 от 20 сентября 1984 г.), союзных проблем (№ 17.02 и № 37.08), региональной программы . «Север— экология че ловека ■ региона Крайнего Севера», программы «Здоровье человека Сибири».

Цель работы. Выяснить особенности развития атеросклероза,. ишемической болезни сердца и их патоморфоз у корен-нюго.и пришлого населения Якутской АССР.. ..:..-.

Задачи исследований:

1... Изучить частоту и выраженность некоторых предвестников атеросклероза (мышечно-эластическая гиперплазия интимы (МЭГИ), ритмические структуры, липоидоз) и развития ранних стадий атеросклероза у детей и взрослых коренного и пришлого населения Севера.

2. Изучить содержание липндов и их фракций в сыворотке крови н в аортальной стенке в зависимости от стадии развития атеросклероза у лиц коренного и пришлого населения.

3. Изучить содержание некоторых микроэлементов в стенке аорты при различных стадиях атеросклероза у северян.

4. Выяснить географически детерминированный патоморфоз атеросклероза путем сопоставления выраженности атероскле-ротических поражений в грудной и брюшной аорте и коронарных артериях у лиц коренного и пришлого населения по материалам повторного эпидемиологического исследования с учетом длительности проживания на Севере и особенности развития коронарного атеросклероза при ИБС.

5. Изучить популяционные особенности развития инфаркта миокарда (частоту стенозов в коронарных артериях, типы кровоснабжения, локализацию и размеры зоны инфаркта и постинфарктных рубцов) на Севере.

6. Установить частоту и особенности распространения ИБС среди коренного и пришлого населения г, Якутска и 5-ти медико-географических зон Якутии.

7. Изучить тенденции в развитии атеросклероза и ИБС за последние 20 лет путем сопоставления эпидемиологических данных за 1965—1968 и 1985—1989 гг.

Научная новизна работы. Экологический подход к изучению эпидемиологических патологоанатомических исследований атеросклероза, ИБС являются приоритетом отечественной медицины. С этих позиций впервые на популяционном уровне комплексно изучена географическая патология атеросклероза и ИБС с учетом экологических особенностей Якутии. Установлены существенные различия в распространенности ИБС среди коренного и пришлого населения г. Якутска и среди населения 5-ти медико-географических зон Якутии; впервые выявлено значительное возрастание частоты и распространенности ИБС и существенного прироста площади, атеросклеротических поражений в аорте и коронарных артериях за 20-летний период. Все это позволяет говорить о географически детерминированном патоморфозе атеросклероза и ИБС на Севере. Выяснена неодинаковая степень выраженности развития предвестников 6

атеросклероза аорты и коронарных артерий у детей раннего возраста, относящихся к представителям различных этнических групп населения Севера; отмечена наибольшая площадь возвышающихся поражений аорты и коронарных артерий у лиц пришлсго населения, чем у представителей коренного населения, страдающих ИБС, что определяет обширность и множественность инфаркта миокарда у лиц пришлого населения. У последних выявлена большая частота развития скоропостижной сердечной смерти по сравнению с коренными северянами.

Эколого-популяционные особенности развития атеросклероза сочетаются с высоким содержанием свободного холестерина, зфнров холестерина, фосфолипидов и триглицеридов в артериальной стенке у лиц пришлого населения, чем у лиц коренного населения. У последних в отличие от лиц пришлого населения высокое содержание холестерина в сыворотке крови обусловлено существенным повышением уровня ХС-ЛПВП. У пришлых лиц атерогенные липопротеиды (ЛПНП+ЛПОНП) достигают высоких значений уже в возрасте 30—39 лет, а у ко^ ренных лиц — после 40 лет. В процессе формирования атеросклероза на различных этапах отмечено изменение содержания микроэлементов в стенке аорты, что позволяет предполагать участие их в метаболических процессах и влиять на развитие атеросклероза. На ранних стадиях развития (липоидоз) атеросклероза выявлено снижение марганца, свинца, титана, хрома, никеля, а в возвышающихся поражениях аорты, наоборот, существенное накопление меди, титана, стронция, бария, алюминия и кремния (р<0,05—0,001).

Практическая ценность работы. В условиях Севера, как установлено многими исследователями, часто происходит нарушение адаптационных механизмов организма, особенно у лиц пришлсго населения. В связи с этим полученные нами результаты комплексных исследований эпидемиологии и патологии атеросклероза и ИБС среди коренного и пришлого населения Севера приобретают исключительно социальную значимость, Выявленная явная тенденция к нарастанию за последние 20 лет тяжести атеросклероза у коренного и пришлого населения требует самого энергичного вмешательства органов здравоохранения в профилактику этого заболевания и прежде всего снижения частоты его факторов риска. Важное значение для северной кардиологии имеют результаты работы, характеризующие эпидемиологию сердечно-сосудистых заболеваний по патологоанатомическим материалам среди населения 5-ти ме-дико-гесграфических зон Якутии.

Проведенное впервые морфометрическоё исследование коронарного атеросклероза у лиц, умерших от ИБС, показало, что стандартизованные показатели площади возвышающихся атеросклеротическнх поражений были наибольшими у лиц пришлого населения, чем у аборигенов Севера, при этом отмечен сравнительно высокий темп развития атеросклеротическнх изменений с частыми стенозирующими поражениями коронарных артерий. Установлено, что имеется средняя и тесная связь между распространенностью стеноза коронарных артерий и обширностью и множественностью инфарктов миокарда. Сравнение данных ангиографии артериальной системы сердца с результатами визуально-планиметрической оценки атеросклероза показало, что у лиц пришлого населения, страдавших при жизни ИБС, значительно чаще обнаруживались множественные стенозпрующис поражения в -грех коронарных артериях.

Результаты гисто-гистохимических и морфобиохимических исследований предвестников атеросклероза и атеросклеротическнх изменений, а также выявленные различия содержания ХС, ТГ, ЛГ1НГ1 и ЛПВП в сыворотке крови и эмиссионный спектральный анализ микроэлементов сосудистой стенки при атеросклерозе позволили впервые выясннть особенности развития атеросклероза и ИБС и их патоморфоз у коренного н пришлого населения Севера. Характерно, что у пришлого населения, имеющего длительный «северный стаж» проживания, более выражена распространенность атеросклеротическнх изменений в аорте и коронарных артериях, существенно выше уровень содержания ХС—ЛПНП и ТГ н повышен риск смерти от инфаркта миокарда по сравнению с аналогичными данными, полученными у уроженцев Севера, а также у жителей некоторых европейских и южных регионов страны. Это свидетельствует о том, что процессы длительной адаптации (более 10— 15 лет) организма пришлой популяции к экстремальным климатическим факторам Севера усиливают эмиссию атероген-ных липопротеидов в кровь в результате адаптивного переключения у них углеводного обмена на жировой. Эти данные позволяют согласиться с распространением в литературе мнения о том, что в экологических условиях Севера широко распространена в последние годы ишемическая болезнь сердца и ускоряется процесс развития атеросклероза.

Основные положения, выносимые на защиту. За последние 20 лет в условиях Крайнего Севера произошел географически детерминированный патоморфоз атеросклероза и ншемнческой болезни сердца у северян, что объясняется:

1. Реализующими моментами в развитии «северного» ате-

росклероза и ИБС и их патоморфоза, помимо алиментарного н климатострессорного факторов, являются этнические особенности развития предвестников атеросклероза и дисхроно> обменных реакций, в частности, обмена липидов и микроэлементов.

2. В условиях Крайнего Севера в связи с внедрением новой. технологии производства, процессами урбанизации и другими последствиями научно-технического прогресса за последние два десятилетия существенно увеличились темпы развития атеросклероза аорты и коронарных артерий сердца у коренных народов Крайнего Севера1!; -у п'рпшлых северян-сггарожилоз, явное прогрессирование атеросклероза связано с адаптационным повышением содержания холестерина в крови с существенным повышением уровня атерогенных фракций липопро-теидов.

3. Вышеперечисленные факторы риска обусловили не только популяцпонные и этнические различия в развитии инфаркта миокарда, его локализации и обширности поражения желудочков сердца, но и увеличение распространенности ИБС и смертности от нее в экстремальных климато-географических условиях Севера.

Доклады и публикации результатов исследования. По результатам исследований было опубликовано всего 74 работы, из них 37 в центральных и 5 в зарубежных изданиях.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 15 Всесоюзных, 20 республиканских, 5 междунардных симпозиумах, съездах и конференциях.

Апробация диссертации проводилась на заседании Ученого Совета Института медицинских проблем Севера СО АМН СССР и рекомендована к защите (Красноярск, 1989 г.).

Объем и структура диссертации. Общий объем работы — страниц, из них 2.77 страниц текста, таблиц— $3 , рисунков —*?9

Диссертация состоит из введения, 5-ги глав, общего заключения, выводов, практического использования и внедрения в практику результатов исследования и библиографии: 427 отечественных и 219 зарубежных работ. В 1 главе дана характеристика материала и обоснование методов исследования. Последующие 4 главы соответствуют указанным выше задачам работы, в каждой из них дается обзор литературы, излагаются и обсуждаются результаты исследования и формулируется краткое заключение.

И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по медико-географическим зонам Якутии и их методы исследования. Используя методы демографического исследования состояния здоровья населения Якутии нами впервые получены достоверные сведения о смертности населения медико-географических зон Якутии.

Общая структура смертности населения каждой зоны Якутии была детально изучена на основании сбора и обработки отчетной статистической документации лечебных учреждений, включающие в себя поименный список умерших с развернутыми клиническими или патологоанатомическими диагнозами, шифрованными в соответствии международной классификации причин смерти (Женева, ВОЗ, 1980).

Следует отметить, что эти материалы вполне пригодны для решения поставленных эпидемиологических задач. Учитывая репрезентативность наблюдений по отношению к населению каждой медико-географической зоны Якутии, мы по этим материалам можем судить о распространенности сердечко-сосудистых катастроф, в частности от ишемической болезни сердца. С целью повышения информативности сердечно-сосудистых катастроф среди населения различных климато-географичес-ких зон Якутии были вычислены стандартизованные интенсивные показатели.

2.2. Морфологические методы изучения эпидемиологии атеросклероза различных артериальных областей и патологии сердца. Организационными мероприятиями была обеспечена высокая частота вскрытий —70—75% в Якутском централизованном патологоанатомическом отделении городских лечебно-профилактических учреждений, а также организованы вскрытия умерших дома больных, наблюдающихся участковыми врачами. Благодаря этому, охвачено исследованием 81,2% умерших в возрасте 20—69 лет от всех причин, включая внезапную и скоропостижную сердечную смерть и мозговую смерть. Общее число наблюдений, собранных за 1969—1983 гг.—2259 случаев: из них коренные—334 (мужчины—218, женщины — 116 случаев), пришлые—1963 (мужчины—1227, женщины — 698 случаев).

На основании опыта проведения эпидемиологических исследований по программе ВОЗ и с целью получить сравнимые данные мы использовали унифицированные морфологические методы изучения атеросклероза различных артериальных бассейнов и метод детального изучения сердца (Г. Г. Автандилов,

1960; 1970; 1973; А. М. Вихерт, М. П. Митрофанов, Н. Стернби, 1974; А. М. Лнфшнц, 1979; К. Uemura et al, 1964; Sartell, 1965-Rose, Blackburn, 1968).

Эти методы изучения позволяют определить состояние коронарных артерий, патологию сердца и провести ряд морфс-метрических. измерений, необходимых для оценки функционального состояния сердца. Сбор патоморфологических и ка-тамнестических данных проводили по унифицированной форме. Одновременно выделялись коронарные артерии, аорта и инт-ракраннальные артерии для последующей морфометрической оценки атеросклероза.

Количественная оценка атеросклероза: точность оценки атеросклероза достигается планиметрическим и визуально-планиметрическим методом (Г. Г. Автандилов, 1960; А. М. Вихерт и соавт., 1981), который включает определение общей площади поражений, площади фиброзных бляшек, осложненных поражений и кальциноза. Одновременно регистрируется наличие стенозов (сужение более 50% просвета) и окклюзии, их число.

В качестве критериев атеросклеротических изменений используются рекомендации экспертов ВОЗ (К. Uemura et al, 1964; A. Kagan, К. Uemura, 1977). Результаты морфометрической оценки атеросклероза заносили в унифицированные карты ВОЗ.

Изложенные в работе морфологические методы исследования сердца и атеросклероза различных артериальных областей составляют основу клинико-морфологического изучения эпидемиологии ишемической болезни сердца, проводимого в ряде городов Советского Союза по программе ВОЗ (Табл. I). Каждый из методов предполагает максимальную стандартизацию на всех этапах работы для получения сравнимых результатов, что существенно повышает значение эпидемиологического исследования.

Методы гистологического и гистохимического, а также мор-фобиохимического исследования материала показаны в табл. I. Гистологические и гистохимические методы исследования сосудов и миокарда: общепринятые окраски препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, Селье, гистохимические реакции на лиииды (суданом Ш по Гольдману, нейтральные и кислые липиды—- нильблаусульфатом по Каину, свободный холестерин и его эфиры — дигитонином по Фейгину), на кальций и эластические волокна — комбинированная реакция по Коссу с конго-красным, на кислые гликозаминогликаны и нейтральные мукопротеиды (реакция по Хэлу, Хочкиссу, Риттер-Олесону, толуидиновым синим и альциановым синим); пато-

Таблица 1. Использованные методы патоморфологических и морфобиохимических исследований и количество исследованных объектов

A's.Y« пп

Объекты исследования

Число случаев

I. Морфометрическая оценка:

1.1 Атеросклероза у мужчин, умерших от ИБС 1125 в том числе:

а) коренные 134

б) пришлые 991 —грудная аорта 1125

— брюшная аорта 1125

— нисходящая ветвь левой коронарной артерии 1125

— огибающая ветвь левой коронарной артерии 1118 —правая коронарная артерия 1125

— интракраннальные артерии 1125 1.2. Предвестников атеросклероза (липиодоз, ритмические

структуры) аорты: 125 в том числе:

а) у детей коренного населения 43

б) у детей пришлого населения 82 1.3 Гистоморфометрия интимы коронарных артерий 66

в том числе:

а) у детей коренного населения 23

б) у детей пришлого населения 43

1.4. Инфаркта миокарда и рубцовых изменений

в гпстотопограммах от сердца 100

1.5. Ангиорентгенографня сосудов сердца 100 П. Гисто- гистохимическое изучение:

2.1. Аорты, коронарных и почечных артерий в том числе:

а) коренные

б) пришлые

2.2. Гистотопограмм миокарда (окраска по Массону п реакция по Сельс)

Ш. Биохимическое определение липидов и липопротеидов:

3.1. При комплексных эпидемиологических исследованиях 2634 мужчин в возрасте 20—54 лет в том числе:

а) коренные

б) пришлые

3.2 Определение лпппдов интимы аорты и сыворотки крови в том числе:

а) коренные

б) пришлые

1Y. Спектральный анализ 11-ти микроэлементов в стенке аорты 216

4.1.

л о

Аорта с макроскопически нормальной иптнмой Аорта с атеросклеротическими изменениями

116

51 65

100

446

155 291

63

30 33

47 169

логоанатомическая диагностика преднекротическпх изменений и инфаркта миокарда методом поляризационной микроскопии и реакцией по Селье-Массону; поляризационно-микроскопи-ческое определение холестерина в сосудистой стенке.

III. ПОПУЛЯЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И ПАТОМОРФОЗА АТЕРОСКЛЕРОЗА НА СЕВЕРЕ

3.1. Предвестники атеросклероза. Различная степень выраженности мышечно-эластической гиперплазии интимы (МЭГИ) коронарных артерий у детей коренного и пришлого населения Севера отражает экологические особенности морфофункцно-нальной характеристики сосудистой стенки, обусловленные процессами адаптации организма к внутренним и внешним условиям среды. При визуально-планиметрической оценке аорт обнаруживались ритмические структуры (РС) с двухмесячного возраста. Частота РС и площадь, занимаемая ими, больше у детей (соответственно 54,5% и 29,5%) коренного населения, чем у детей (соответственно 37,8% и 13,1%) пришлого населения (р<0,05). Частота РС с возрастом увеличивается. Так в возрасте до 1 года РС встречались в 20,7% случаев, в возрасте до 5 лет—72,6% и в возрасте старше 5 лет (до 15 лет) —82,6%. РС чаще наблюдались у мальчиков и площадь, занимаемая ими, была больше, чем у девочек (р<0,05). При значительно высокой частоте липоидоза в грудной (ГА) и брюшной (БЛ) аорте у детей пришлого населения их площадь поражения существенно меньше, чем у детей коренного населения (р<0,05). С возрастом и по мере прогрессирования атеросклероза не выявлено прямой зависимости между частотой РС и площадью атеросклеротических поражений у мужчин 20—59 лет обеих групп населения.

Отмечена наибольшая выраженность МЭГИ в нисходящей кетви левой коронарной артерии (ЛНКА) (73,1 мкм—у коренных и 85,3 мкм — у пришлых детей) независимо от этнической принадлежности, затем в правой коронарной артерии (ПКА) (соответственно 66,1 мкм и 70,7 мкм) и менее в огибающей ветви левой коронарной артерии (ОКА) (соответственно 61,0 мкм и 51,3 мкм). При этом во всех коронарных артериях у мальчиков МЭГИ более выражена, чем у девочек. Однако, МЭГИ более выражена в ОКА у детей коренного населения, чем у детей пришлого населения (р<0,05). У последних МЭГИ значительно выражена в ЛНКА и ПКА. Причем выраженность этих изменений КА у детей коррелирует с выраженностью атеросклероза у взрослых в соответствующих этнических группах.

Выраженные степени МЭГИ создают определенные трудности для перфузии сосудистой стенки белково-липидными фракциями, что способствует задержке в ней и развитию ате-росклеротических поражений (А. М. Вихерт, В. Н. Розинова, 1980; А. М. Вихерт, В. С. Жданов и др., 1985). Поэтому вполне закономерно то, что выраженный коронарный атеросклероз чаще обнаружен у лиц пришлого населения Севера и еще более у жителей г. Москвы, дети которых имели наибольшую выраженность МЭГИ (А. М. Вихерт, В. С. Жданов, А. А. Сул-таналиев, 1985). В генезе МЭГИ коронарных артерий несомненную роль играет повреждение внутренней эластической мембраны (ВЭМ) (А. М. Вихерт и соавт., 1981, 1987; В. УеНсап, С. УеНсап, 1982). Последнее более выражено и часто обнаруживается у детей пришлого населения. У последних выявленные предвестники атеросклероза в аорте и коронарных артериях в большей части случаев способствует развитию лииид-ных пятен, затем липидно-фиброзных бляшек. Эти изменения сопровождаются наибольшим утолщением интимы К.А с частым повреждением эластических мембран, пролиферацией гладко-мышечных клеток (ГМК) с выходом и накоплением липидов во внеклеточном пространстве, т. е. формированием липидных пятен по «промежуточному типу» (А. М. Вихерт и др., 1985). Это подтверждается более низким содержанием ХС—ЛПВП (74,0 мг/дл) у лиц молодого возраста пришлого населения, нежели у молодых лиц коренного населения (84,6 мг/дл) Севера (3. П. Попова, В. П. Алексеев и др., 1989). Высокая частота РС на фоне незначительной МЭГИ аорты и коронарных артерий у детей коренного населения по сравнению с таковыми у детей пришлых жителей предполагает, что РС аорты значительно реже переходят в липидно-фиброзные бляшки, поэтому у детей коренного населения преобладают липидные пятна «ювенильного типа» (А. М. Вихерт, В. С. Жданов и др., 1985).

Следовательно, выявленные этнические различия в формировании предвестников атеросклероза играют существенную патогенетическую роль в развитии северного атеросклероза, характеризующийся сравнительно высокими темпами развития возвышающихся поражений с наибольшими площадями атеро-склеротических изменений в ГА, БА и КА.

3.2. Липиды и гликозаминогликаны артериальной стенки при различных стадиях развития атеросклероза. В долипидной стадии атеросклероза МЭГИ с пролиферацией ГМК и деструкцией ВЭМ, накоплением гликозаминогликанов, синтезирующихся ГМК, и отложение липидов являются морфологическими 14

маркерами повышения проницаемости сосудистой стенки. Эти изменения по ходу поврежденных эластических структур КА и аорты обнаружены значительно реже у лиц коренного населения, чем у пришлых жителей Севера. У последних, как известно, отмечается наибольшая степень сосудистой проницаемости в период адаптации их к экстремальным факторам Севера (В. П. Казначеев, 1980; А. П. Авцын и др., 1985). Это способствует тому, что в артериальной стенке у лиц пришлого населения отмечено преимущественное отложение кислых ли-пндов и эфиров холестерина, тогда как у коренных лиц гисто-хнмическн больше выявляются нейтральные липиды и эфнры холестерина в виде мелких капель в цитоплазме ГМК в основном веществе интимы и вблизи ВЭМ. Описанные изменения в интиме артерий свидетельствуют о наступлении начального этапа развития атеросклероза (Е. И. Чазов и др. 1983; А. Н. Климов, В. А. Нагорнев, 1985; А. М. Вихерт, В. С. Жданов и др., 1981; D. Velican, 1978; С. Reardan, et al, 1986).

При ранних стадиях атеросклероза (липидных пятнах и липидно-фиброзных бляшках) отложение липидов в утолщенной интиме носит ярко выраженный очаговый или диффузный характер. Встречаются они как внутри, так и внеклеточно в основном промежуточном веществе интимы. В составе липидов больше всего преобладают эфиры холестерина. При этом отмечены все стадии превращения ожиревшей ГМК. в перегруженные эфирами холестерина, так называемые пенистые клетки (А. Н. Климов, А. П. Попов, 1976; А. М. Вихерт, В. Н. Рози-нова, 1980; P. F. Devis, 1986 и др.). В дальнейшем последние погибают и в результате их распада высвобождаются эфиры холестерина в промежуточном веществе. Эти атеросклероти-ческие изменения более выражены и распространены, как правило, у лиц пришлого населения по сравнению с коренным населением. Особенно много эфиров холестерина наблюдается в области фрагментации, распада и расщепления эластической мембраны и эластических волокон. Вокруг этих очагов поражения отмечаются скопления липофагов, тучных клеток и других клеточных элементов.

Морфобиохимическое изучение показало, что уровень содержания свободного холестерина (СХ), эфиров холестерина (ЭХ), триглицеридов (ТГ) и фосфолипидов (ФЛ) в артериальной стенке у лиц коренного населения значительно меньше нежели у лиц пришлого населения Севера (р<0,05). У коренных жителей Севера по мере прогрессирования атеросклеро-тического процесса, кроме фосфолипидов, умеренно нарастает степень инфильтрации СХ, ЭХ и ТГ. Эти процессы у лиц приш-

лого населения выражены в большей степени, особенно это. касается ЭХ. Это объясняется тем, что содержание ХС—ЛПНП. в сыворотке крови у лиц пришлого населения достоверно выше (171,2+3,0 мг/дл), чем у коренных жителей (163,64=3,8 мг/дл). Поэтому вполне можно объяснить наибольшую распространенность атеросклеротических изменений в ГА, БА и КА. у пришлых лиц в основном высоким содержанием в сыворотке крови, атерогенной фракции липопротеидов, интенсивно проникающих в сосудистую стенку с большим содержанием эфиров холестерина. В этой части наши результаты согласуются с данными

A. Н. Климова, В. А. Нагорнева (1982), В. X. Анестиадп,

B. А. Нагорнева (1982); М. Schwartz, R. Jerrity, L. Lewis (1978); Stemerman (1981) и др.

- Концентрация ХС в сыворотке крови у мужчин г. Якутска повышена по сравнению с мужчинами, проживающими на Чукотке и европейских регионах страны за счет ХС—ЛПНП4--ХС—ЛПОНП (Ю. П. Никитин и др., 1981; В. В. Константинов, Г. С. Жуковский и др., 1983, 1989; 3. П. Попова, В. П. Алексеев и др., 1989).

По-видимому, здесь сказывается адаптивное переключение энергетического обмена с углеводного на липпдный (А. Е. Панин, 1978, 1982), тем не менее соотношение атерогенных и ан-тиатерогенных фракций липидов у жителей г. Якутска более благоприятное. Концентрация ХС—ЛПВП в сыровотке крови коренных мужчин 20—54 лет существенно выше по сравнению с таковыми у пришлых мужчин Севера. У них прогрессировать атеросклероза с высоким темпом прироста площади возвышающихся поражений в аорте и КА объясняется эмиссией в кровь атерогенных фракций липидов в период адаптации к экстремальным условиям Севера (А. П. Авцын и др., 1985).

3.3 Роль микроэлементов (МЭ) в морфогенезе атеросклероза аорты. Первоначально выяснен физиологический уровень концентрации 11 -ти МЭ (хром, никель, марганец, свинец, медь, цинк, титан, барий, стронций, кремний и алюминий) в аорте без видимых атеросклеротических изменений, полученных от практически здоровых людей 20—40 лет, умерших от черепно-мозговых травм (вес сердца 320—350 г.). При этом вычислен доверительный интервал содержания МЭ (в мг % влажной ткани) для уровня значимости р<0,05, характерный для биогеохимической провинции Севера. В зоне липоидоза имеет место тенденция (не всегда достоверная) уменьшения содержания МЭ: свинца, титана, хрома, никеля, цинка по сравнению с контролем, содержание микроэлемента марганца уменьшается в три раза. Уровень меди и стронция в зоне липоидоза

не изменяется.. Содержание остальных микроэлементов увеличивается в три раза. Так, барий увеличивается с 0,1246 до 0,4476 мг%, алюминий с 1,3021 до 4,7828 мг%, кремнии с 0,6835 до 3,1176 мг% (р<0,001).

В зоне фиброза + л и по ид оз а стенки аорты отмечается некоторое уменьшение содержания цинка, хрома, свинца, марганца по сравнению с контролем. Содержание остальных МЭ заметно увеличивается, например, содержание алюминия увеличивается с 1,3021 до 2,3633 мг%, стронция с 0,3796 до 1,2233 мг%, меди с 0,0475 до 0,0833 мг%, титана с 0,1136 до 0,1896 мг%, а содержание бария, алюминия, кремния резко повысилось (р<0,001).

В зоне фиброза с осложненными поражениями в стенке аорты содержание многих МЭ (марганца, меди, никеля, стронция, бария, алюминия, кремния) увеличивается (р<0,001); что касается свинца, титана и хрома, то их концентрация остается на уровне контроля. По-видимому, этн микроэлементы не играют существенной роли в формировании фиброзных бляшек и осложненных поражений типа атеромы.

В зоне аорты, где имеется атерокальцииоз и атерокальци-ноз с осложненными поражениями, уровень концентрации МЭ хрома и цинка остается в пределах нормы, а содержание остальных 9-ти МЭ (марганца, меди, свинца, титана, никеля, стронция, бария, алюминия и кремния) значительно увеличивается по сравнению с контролем (р<0,05 и р<0,001).

Полученные нами результаты, также как и других исследователей (Г. Г. Автандилов, 1970; Ю. М. Бала, С. А. Плотко, 1976; Л. Р. Ноздрюхина и др., 1985) подтверждают то, что многие МЭ оказывают сильное влияние на патогенез атеросклероза и на отдельные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как нарушение липндного обмена, толерантности к глюкозе, циркуляцию в крови инсулина (Н. Ф. Волков, 1963; Т. Г. Лемзякова, 1966; В. М. Сухарчук, 1970 и др.). Показано, что оптимальное потребление бария, кальция, магния, хрома, меди, цинка и иода может уменьшить действие отдельных факторов риска; с другой стороны наши данные согласуются или коррелируют с результатами клинических исследований и эпидемиологического изучения атеросклероза и ИБС (И. А. Ганелина и др., 1965; Н. М. Ганжа, Н. К. Фуркало, 1978; W. Mertz, 1982; Н. Schroder et al, 1970; A. Sharrett et al, 1975 и др.).

3.4. Ускорение темпа развития атеросклероза на Севере за последние 20 лет. Установлено существенное прогресснрова-

2 Заказ Ks 9S

17

uno атеросклероза в аорте и коронарных артериях у мужчин обеих популяций населения г. Якутска (таблица 2).

Таблица 2. Динамика общей площади атеросклеротическнх поражений в аорте и коронарных артериях у мужчин коренного и пришлого населения Севера за 20 лет (в %, М±ш)

Год исследования Коренные Пришлые

Сосуды 40—4Г> 50—59 40-49 г г п:п UU —

ГА 1968 6,3 ±1,0 11,5±2,5 18,8± 1,9 26,5 ±1,7

ГА 1988 18,7 ±0,7* 24,&±0,6* 31,2±0,2* 39.7 ±0,2*

БА 1968 11,5 ±2,5 34,9±2,9 32,6±2,2 43,6 ±1,9

БА 1988 27,2±0,8Í 39,1 ±0,7* 44,9±0,3* 54,9±0,3*

ЛНКА 1968 10,3±1,7 23,3±3,0 22,6 ±2,4 31,2 ±2,0

ЛНКА 1988 25,9 ±0,8* 40,7±0,7* 35,6±0,3* 47,2±0,3*

ОКА 1968 5,1 ±1,7 15,4 ±2,1 12,5±2,2 22,2±1,8

ОКА 1988 17,7 ± 0,7* 28,3 ±0,7* 27,1 ±0,2* 31,7±0,2*

ПКА 1968 7,2±2,1 22,7±2,2 17,5± 1,8 28,8 ±1,8

ПКА 1988 20,2±0,7* 35,7±0,7* 29,8±0,3* 37,2 ± 0,3s

*— различия статистически достоверны при р<0,05—0,001.

За истекшие 20 лет прирост общей площади поражения в ГА и БА составили 12—13%, в ЛНКА, ОКА и ПКА—13— 15% интимальной поверхности сосудов мужчин коренного и пришлого населения в возрасте старше 40 лет. При этом отмечено, что увеличение площади атеросклеротических поражений в коронарных артериях за 20-летний период сопровождалось стремительным ростом частоты стенозов. Если 20 лет назад у коренного населения регистрировались единичные случаи стенозов в возрасте старше 50 лет (В. П. Алексеев, 1968), то сейчас у якутов стенозы встречаются с 30-летнего возраста, составляя в возрасте 30—39 лет—3,6%, 40—49 лет—18,0% и в возрасте 50—59 лет—36,5%. У мужчин приезжего населения частота стенозов 20 лет назад в возрасте 30—39 лет была 2,4%, а в 1988 году она уже составила 11,9%, в возрасте 40—49 лет она возросла с 8,6% до 22,9% и в возрасте 50—59 лет достигла 49,3% вместо 11,6% в 1968 году.

На развитие северного атеросклероза определенное влияние оказывает и длительность проживания на Севере (В. П. Алексеев, В. А. Аргунов, В. С. Жданов, 1989). Между группами уроженцев Севера (некоренные, но родившиеся в Якутии) и приезжих лиц различия в распространенности атеросклероза в аорте и коронарных артериях были незначи-

тельными. Несколько выше этот показатель был в группе приезжих мужчин. В тоже время различия между ними по частоте стеноза оказались существенными. Анализ стандартизованной по возрасту частоты стенозов КА показывает, что у уроженцев Севера стеноз КА, особенно ЛНКА, встречается чаще, чем V приезжих (в ЛНКА 34,5±5,4% и 17,2±2,8% соответственно, р<0,05; в ПКА 14,6±4,0% и 10,7±2,3%, р<0,05). Наименьшая частота стеноза коронарных артерий наблюдалась среди лиц коренного населения Севера (в ЛНКА 15,9+3,8% и в ПКА 5,6±2,4%).

Таким образом, генетические предпосылки, особенности образа жизни, питания и труда, а также днзадаптационные процессы, особенно, у лиц пришлого населения и уроженцев, имеют большое значение для развития атеросклероза на Севере.

IV. ПОПУЛЯЦИОННО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АТЕРОСКЛЕРОЗА У ЛИЦ, УМЕРШИХ ОТ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА НА СЕВЕРЕ

4.3. Среди мужчин коренного (68,3%) и пришлого (68,1%) населения ИБС встречается в 2 раза чаще, чем у женщин (соответственно—31,7% и 31,9%). При этом, как правило, ИБС как причина смерти, встречается почти одинаково у обеих групп населения. И это несмотря на менее выраженный атеросклероз и стеноз КА у коренных при частом тромбозе, а также при высоком уровне хронических заболеваний легких. У коренного населения ИБС, как причина больничной смерти, встречается в 32,5% и внебольничной— 67,5%, У пришлого населения — соответственно, в 37,9% и 62,1% случаев. Что касается возрастного распределения материала, то у коренных жителей ИБС выявлена с 30—39 лет, а у пришлых — с 20—29 лет. С возрастом частота ИБС увеличивается как среди мужчин, так и среди женщин. ИБС преимущественно встречается среди мужского населения почти во всех возрастных группах.

Эти морфологические данные о частоте ИБС среди мужчин обеих групп населения существенно дополняют результаты эпидемиологических исследований ИБС и ее факторов риска в Якутском регионе (3. П. Попова, В. П. Алексеев и др., 1989), где как и в других регионах страны (В. В. Константинов, ■ Г. С. Жуковский, Г. И. Бурлицкий и др., 1989), имеется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в отношении воз-2* 19

можпого развития ИБС среди мужского населения Севера. Так, распространенность ИБС среди мужчин коренного и пришлого населения 20—54 лет составила соответственно 9,6% и 13,1% обследованных. Среди коренных мужчин определенный инфаркт миокарда (4,8%) обнаружен в 1,5 раза реже, чем возможный (7,4%), а среди пришлых мужчин обе формы инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой (соответственно 6,7% и 6,3%). При этом наиболее неблагоприятная эпидемиологическая ситуация отмечается среди мужчин пришлого населения, популяция которых характеризуется высоким уровнем основных факторов риска (артериальное давление, дислипопротеидемия, избыточная масса тела).

Большой интерес вызывает характер распространения атс-росклеротических изменений в КА у мужчин обеих популяций, умерших от острой и хронической ИБС. Тромбоз КА развивается существенно чаще у лиц, умерших от острой ИБС. Так, у коренных мужчин тромбоз КА, как причина развития инфаркта миокарда, обнаружен в 26,6% случаев, а у пришлых — 16,9% наблюдений. Однако, у последних тромбоз выявлен с возраста 30—39 лет (5,1%) и частота его растет и достигает 15,8% случаев в возрасте старше 60 лет. В КА стеноз более 50% просвета чаще развивается у лиц, умерших от хронической ИБС в обеих группах населения (у коренных—81,0%, у пришлых—80,2%). Тяжелые степени стеноза (75%) КА отмечены у подавляющего большинства умерших от ИБС.

Изучение возрастной динамики распространенности атеро-склеротических поражении в аорте и коронарных артериях показало, что у пришлых мужчин, умерших от ИБС, атеросклероз аорты и коронарных артерий значительно выражен и занимает наибольшую площадь интимальной поверхности сосудов, чем у мужчин коренного населения (таблица 3).

Таблица 3. Стандартизованные показатели: общая площадь поражения, занятая фиброзными бляшками, осложненными поражениями и кальцинозом в аорте и коронарных артериях у мужчин, умерших от ИБС (в °/о, М±ш).

Сосуды Коренные п=134 Пришлые п-=991 Р

Грудная аорта 24,5± 1,5 43,8±1,8 <0,01

Брюшная аорта 43,2± 1,4 59,1 ±2,0 <0,05

Нисходящая ветвь ЛНКА 28.4 ± 1,7 45,0 ±1,9 <0,01

Огибающая ветвь ЛКЛ 36,6± 2,0 32,7±2,1 > 0,05

Правая КА 55,2±1,8 45,4± 1,9 <0,05

Стандартизованные по возрасту площади возвышающихся поражений в ГА, БА, ЛИКА, ОКА н ПКА показали, что у коренных мужчин преимущественно поражается ПКА, ОКА и БА, а у пришлых мужчин — БА, ЛНКА и ПКА. Следовательно, этнической особенностью коронарного атеросклероза у аборигенов Севера является преимущественное поражение ОКА и ПКА с большими площадями поражения, чем у пришлых мужчин. При этом у аборигенов Севера площадь возвышающихся поражений в ОКА и ПКА существенно больше, чем в ГА 31 БА (р<0,05). Площадь возвышающихся поражений с каль-ципозом и осложненными поражениями (атероматоз и изъязвление бляшек, интрамуральные кровоизлияния и пристеночные тромбы) в аорте и ЛНКА была больше соответственно в 1,5 и 2,4 раза у мужчин пришлого населения, чем у аборигенов Севера (р<0,01).

У мужчин пришлого населения развитие ■ стенозирующего коронарного атеросклероза при ИБС наступает на десятилетие раньше, чем у аборигенов Севера. Так, у пришлых мужчин стенозы более 50% просвета КА, прогрессируя с 20—29 лет (25,0%), достигает наибольшей частоты и выраженности в возрастных группах старше 60 лет (85,2%). У коренных мужчин стенозирующий атеросклероз при ИБС отмечен с 30— 39 лет, у лиц старше 70 лет он зарегистрирован в 28,5% случаев.

Неодинаковый темп развития осложненных поражений и хальцнноза у жителей севера определяет особенности развития н локализации, а также протяженности инфаркта миокарда. Коронароангиографнческое изучение показало, что у мужчин пришлого населения стенозы КА были множественными и обнаруживались одновременно в двух или трех основных стволах венечных артерий. У лиц коренного населения чаще обнаружен стенозирующий коронарный атеросклероз одной, реже двух артерий.

4.2. Морфологическая и морфометрическая характеристика инфаркта миокарда у мужчин коренного и пришлого населения Севера, Ввиду отсутствия в литературе весовых параметров сердца коренных народностей и пришлых жителей Севера з норме и при патологии сердечно-сосудистой системы предварительно специальным исследованием были определены общин и чистый вес сердца, сердечный индекс, индекс сердечно-ростовой и индекс миокардиально-ростовой (А. М. Лифшиц, 1986). Далее определены вес сердца, желудочковый индекс, процент левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки, толщина стенки левого и правого желудочков, у

лид, умерших от ИБС. Отмечено увеличение по сравнению с нормой (коренные мужчины 316,2±3,4; пришлые мужчины — 340,5±4,1 г) массы сердца при инфаркте миокарда: у коренных до 428,0±2,4 г, у пришлых — до 446,7±1,5 г.

Имеет место нарастание желудочкового индекса и процента левого желудочка и снижение процента правого желудочка, что свидетельствует о гиперфункции миокарда при ишемичес-кой болезни сердца. Определялось увеличение общего объема сердца (у коренных —461±5,1; у пришлых—471 ±8,5) и объем полостей сердца (у коренных—108,5+4,5 и у пришлых—125,0± 6,5). Показатель объема мышечной массы сердца как у коренных, так и у пришлых (354,0±5,0 и 369,0±7,0 соответственно) выше нормы, что связано с гипертрофией миокарда. Скрытое топогенное увеличение левого желудочка превышает норму, в правом желудочке оно практически не отличалось от возрастной нормы.

У мужчин коренного населения свежий инфаркт миокарда выявлен (49,7%) значительно чаще, чем у пришлых мужчин (37,3%). При этом инфаркт миокарда у аборигенов локализовался в области передней стенки левого желудочка у 21,5%, в области верхушки и межжелудочковой перегородки—у 26,1%, на задней стенке с вовлечением межжелудочковой перегородки и части передне-боковой стенки — у 52,4% больных. У лиц в возрасте 50—59 лет инфаркт задней стенки левого желудочка обнаружен в 2 раза чаще, чем передней. Одиночные инфаркты (34,5%) передней стенки левого желудочка достигают наибольшей частоты у лиц в возрасте 60—69 лет. Это связано с тем, что как выше отмечено, чаще развивается тромбоз КА и безболевые формы ИБС, что является частой причиной поздней госпитализации коренных жителей в стационары. У мужчин пришлого населения инфаркты миокарда, развиваясь с возраста 30—39 лет, т. е. на одно десятилетие раньше, чем у мужчин коренного населения, являются в основном множественными (55,3%) и поражают, как правило, переднюю стенку левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку и передне-боковую стенку желудочка. По характеру зона инфаркта бывает более обширной, часто трансму-ральной и с пристеночными тромбами, фиброзным перикардитом, а также разрывом стенки с тампонадой сердца. Одиночные инфаркты миокарда (28,4%) часто обнаруживались в возрасте до 50 лет. Повторные инфаркты миокарда (53,4%) развиваются преимущественно у лиц пришлого населения, страдающих выраженным коронарным атеросклерозом с каль-цинозом. Что касается частоты постинфарктных рубцов, то

в миокарде обеих популяций населения они обнаруживались почти одинаково (соответственно 10,3% и 9,4%).

Выяснены этнические различия в площади серийных срезов поражения миокарда, показаны взаимосвязи площади возвышающихся поражений интимы КА и степени сужения суммарного функционирующего просвета КА с выраженностью стро-матогепного кардиосклероза. Диффузный кардиосклероз начинает развиваться уже в ранние стадии ИБС.

4.3. Распространенность ИБС среди населения медико-географических зон Якутии. В экологических условиях Севера увеличение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний идет в основном за счет ИБС как среди коренных (32,1%), так и среди пришлых (59,8%) мужчин. Цереброваскулярная патология, как причина смерти у мужчин-аборигенов, встретилась в 22,5%, У пришлых мужчин — в 19,3%.

Стандартизованные показатели смертности от ИБС среди населения существенно отличаются от таковых в других клн-матогеографических регионах. Якутия (324,5) занимает 3-е место по СССР после Латвии (520,2) и Эстонии (492,8). Затем последовательно идут РСФСР (306,8) и среднеазиатские республики (146,0—154,0). Эти данные позволяют на примере смертности показать географические особенности распространенности ИБС среди населения. При этом, весьма высоки показатели скоропостижной смерти от ИБС как среди коренных (231,8), так и среди пришлого населения (653,6) Севера. «Определенный инфаркт миокарда» чаще диагностирован у лиц, умерших от ИБС в Заполярной и Вилюйской зонах, чем в Центральной, Приполярной и Южной зонах Якутии. «Возможный инфаркт миокарда» больше всего выявлен среди населения Приполярной и Южной зоны.

ВЫВОДЫ

1. Особенности северного атеросклероза обусловлены этническими различиями в формировании и развитии предвестников атеросклероза у детей коренного и некоренного населения. У последних значительно сильнее выражены мышечно-эласти-ческая гиперплазия интимы, разрушение н распад внутренней эластической мембраны, частота липоидоза аорты и коронарных артерии.

2. Ритмические структуры в аорте достоверно чаще отмечались у детей и взрослых мужчин коренного населения, однако, переход их в фиброзные бляшки наблюдается значительно реже нежели у лиц пришлого населения Севера.

2.3

3. Особенности адаптации организма к экстремальным климато-географическим условиям Севера оказывают влияние на развитие долипидной стадии атеросклероза, характеризующейся большей выраженностью у пришлого, нежели коренного населения, накопления глнкозаминогликанов и изменений эластических структур, размножением ГМК в интиме и медии с последующим накоплением здесь кислых и нейтральных ли-пидов, холестерина и его эстеров и формированием атеро-склеротических поражений.

4. В неизмененной интиме, липидных пятнах и фиброзных бляшках аорты пришлого населения по сравнению с коренными жителями существенно повышено содержание свободного холестерина и его эфиров, триглицеридов и фосфолипидов. Эти изменения коррелируют с замедленным темпом развития атеросклероза у коренных и выраженным темпом развития атеросклероза у пришлых жителей Севера.

5. У пришлого и коренного населения в зоне липоидоза достоверно уменьшается содержание марганца, свинца, титана, хрома, цинка и никеля, а содержание алюминия и кремния увеличивается в 3 раза по сравнению с неизмененной-интимой молодых лиц в возрасте до 40 лет. При развитии фиброзных бляшек отмечено увеличение в них содержания меди, титана, стронция, бария, алюминия и кремния. Содержание последних четырех микроэлементов достоверно повышается в атерома-тозных и кальцинированных фиброзных бляшках (р<0,05— 0,001).

6. Сравнительный морфометрический анализ развития атеросклероза у мужского населения г. Якутска с временным интервалом в 20 лег (1965—1968 и 1985—1988 гг.) показал значительно большую выраженность атеросклеротических поражений аорты и коронарных артерий у умерших в 1985— 1988 гг. как у лиц коренного, так и пришлого населения в возрасте 40 лет и старше. По темпам прироста площади атеросклеротических изменений за указанный период не выявлено существеннпых различий между группами коренного и пришлого населения. Большая тяжесть атеросклероза у умерших в 1985— 1988 гг. обусловлена увеличением площади возвышающихся поражений. Все это позволяет говорить о географически детерминированном пагоморфозе атеросклероза на Севере.

7. В экологических условиях Севера у уроженцев и пришлых мужчин повышается как риск, так и темп развития атеросклероза в период адаптации к экстремальным факторам высоких широт. Наибольшая частота и площадь возвышающихся поражений в сосудах и стеноз коронарных артерий на-24

блюдались у мужчин, проживающих на Севере более 10 лет. У лиц некоренного населения, но у уроженцев Севера, частота и распространенность атеросклероза была большая, чем у коренных мужчин, но меньшая, чем у мужчин пришлого населения.

8. В условиях Севера выяснены популяционные различия в развитии атеросклероза у мужчин коренного и пришлого населения, умерших от ИБС: стандартизованная по возрасту площадь возвышающихся поражений у лиц пришлого населения достоверно больше в ГА и БА (ГА—43,8+1,8% и БА — 59,1 + 2,0% площади интимы) и в ЛИКА (45,0+1,9%), чем у мужчин коренного населения (ГА—24,5+1,5%, БА—43,2+1,4%; ЛИКА—28,4+1,7% при р<0,05). Этнической особенностью коронарного атеросклероза является преимущественное поражение ОКА и ПКА с достоверно большими площадями возвышающихся поражений у коренных, чем у пришлых мужчин (ОКА— 36,6± 1,3% и 32,7+1,1%; ПКА—55,2+1,8% и 45,4± 1,9% соответственно при р<0,05).

9. У мужчин пришлого населения Севера развитие стено-зирующего коронарного атеросклероза при ИБС наступает на десятилетие раньше, чем у коренных мужчин. У пришлых мужчин стеноз более 50% просвета коронарных артерий, прогрессируя о 20—29 лет (25,0%), достигает наибольшей частоты и выраженности в старших возрастных группах (85,2%). У мужчин-аборигенов инфаркт миокарда, возникая с 40 лет и старше, часто локализуется в задней стенке левого желудочка (52,4%), а у пришлых мужчин, возникая с 30 лет и старше, поражает переднюю стенку левого желудочка сердца (67,1%). Это возможно связано с тем, что для коренных мужчин характерен правый тип кровоснабжения,' а у лиц пришлого населения — левый тип.

10. В настоящее время наблюдается неблагоприятная эпидемиологическая ситуация риска развития ИБС среди коренного и пришлого населения Севера. При этом наиболее неблагоприятная ситуация отмечается среди мужчин пришлого населения, популяция которых характеризуется высокими уровнями основных факторов риска (АД, ДЛП, ИМТ). Распространенность ИБС по строгим и расширенным критериям ВОЗ среди мужчин коренного и пришлого населения Севера 20— 54 лет составила соответственно 9,6% и 13,1% обследованных (р<0,05).

41. Формирование «северного» атеросклероза в, большей степени связано с особенностями метаболизма липидов в условиях Севера, которые заключаются в том, что у северян

обнаружен сдвиг липопротеидного спектра в сторону относительного увеличения ЛПВП, особенно, у лиц коренного населения, который обусловливает четкие популяционнные и этнические различия в развитии атеросклероза и распространенности ИБС.

12. Смертность от ИБС среди населения Якутии составила 324,5 на 100 000 населения, т. е. в настоящее время занимает 3-е место по СССР после Латвии (520,2) и Эстонии (492,8). При этом показатели скоропостижной сердечной смерти среди коренного населения достоверно ниже, нежели среди пришлого населения (соответственно 231,8 и 653,6). Особенностью эпидемиологии скоропостижной сердечной смерти является достоверное увеличение ее частоты в возрасте старше 60 лет (46,3%) у лиц коренного населения и в возрасте старше 40 лет (78,7%) у лиц пришлого населения (р<0,05). Эти различия обусловлены неодинаковыми темпами развития тяжелых форм атеросклеротических поражений коронарных артерий.

13. Среди населения 5-ти медико-географических зон Якутии инфаркт миокарда как причина смерти выявлен в 2—3 раза чаще, чем мозговой инсульт. Наибольшая изменчивость гелиометеофакторов в условиях Заполярной и Приполярной зон существенно влияют на повышение частоты смерти от сердечно-сосудистых катастроф в молодых возрастных группах, чем в остальных зонах республики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные о распространенности атеросклероза аорты и коронарных артерий среди аборигенов (якуты, эвены, эвенки и др.), уроженцев и пришлого населения в зависимости от длительности проживания на Крайнем Севере должны учитываться местными органами здравоохранения при планировании медицинской помощи, первичной и вторичной профилактики ИБС.

2. Для улучшения патологоанатомической диагностики ИБС, инфаркта миокарда предлагаются результаты морфометри-ческой характеристики коронарного атеросклероза, включая площади поражения серийных срезов миокарда при инфаркте.

3. При клинико-анатомическом анализе патологии органов кровообращения рекомендуется применять возрастные нормативные весовые характеристики сердца, включая новые мор-фометрические индексы: сердечный индекс, миокардиально* ростовой и сердечно-ростовой,

4. Схемы, диаграммы и рисунки (фото), характеризующие популяциоиные особенности развития атеросклероза целесообразно использовать как иллюстрации теоретических основ эпидемиологии и патологии атеросклероза и ИБС при обучении студентов, интернов и для усовершенствования врачей.

5. Данные об относительных границах содержания ХС, ТГ, ХС —ЛПВП и ХС-~ЛПНП+ХС — ЛПОНП в сыворотке крови и в сосудистой стенке должно учитываться местными органами здравоохранения при лечении и профилактике атеросклероза и ИБС.

6. Результаты комплексного изучения возрастной динамики содержания микроэлементов в аорте в норме и при различных стадиях атеросклероза у больных ИБС могут быть использованы в теории и практике как микроэлементный профиль аорты в экологических условиях биогеохимической провинции Крайнего Севера.

7. Методические подходы, разработанные в диссертации, используются в реализации кооперативной программы «Эпидемиология атеросклероза и ИБС и их факторов риска в различных регионах страны» — на Крайнем Севере.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К • вопросу о гистохимической характеристике липидов сосудистой стенки при атеросклерозе. К»-: Вопросы географической патологии. Якутск, 1966. вып. I. с. 71—74.

2. Гистохимическое изучение изменении сосудов при атеросклерозе. Кн.: Материалы IX научной сессии медфака ЯГУ, Якутск, 1966, с. 86—87.

3. Липнды и мукополнеахариды артериальной стенки при различных стадиях развития атеросклероза. В кн.: Некоторые вопросы биохимии, физиологии и генетики животных и растении. Якутск, 1969, с. 72—73.

4. К гистохимической характеристике ранних стадий атеросклероза. В кн.: О фпзполого-биохпмическпх проблемах Севера. ЯкУтск, 1972, с. 127—128.

5. О содержании микроэлементов в аорте в норме и при атеросклерозе. В кн.: О физполого-биохимичсскнх проблемах Севера. Якутск, 1971, с. 128—130.

6. Липнды артериальной стенки при атеросклерозе. (Соавт. Кондратьева Т. Ф.). /В кн.. Биологические и медицинские проблемы Севера. Якутск, 1972, с. 43—44.

7. Особенности распространения атеросклероза у жителей г. Якутска. В кн.: Вопроси краевой патологии. Якутск, 1973, с. 19—21.

8. Морфогенез коронарного атеросклероза у жителей г. Якутска. В кн.: Вопросы краевой патологии. Якутск, 1973, с. 19—21.

9. Содержание микроэлементов в аорте человека в Якутии. В кн.: Биологические проблемы Севера. VI симпозиум. Адаптация человека к условиям Севера: Тез. док. (АН СССР, Як\т. филиал Спб. отд., Нн-т биологии). Якутск, 1974, вып. 8, с. 35—37.

10. Эпидемиологическая характеристика смертности населения от атеросклероза и гипертонической болезни в условиях Якутии. (Соавт. Л. М. Непомнящих, А. П. Соломатип). /В кн.: Медико-биологические аспекты процессов адаптации. Новосибирск, 1975, с. 236—240.

11. Биогеохимнческая зависимость нарушении мнкроэлементного обмена у человека в Якутии. (Соавт. С. С. Гаврильев, Н. Н. Сазонов). /В кн.: Биологические проблемы Севера, VII симпозиум. Адаптация человека к условиям Севера: Тез. докл. (АН СССР, Карельск, филиал, АМН СССР, Спб. филиал). Петрозаводск, 1976, с. 10—12.

12. Ангпографнческая и морфо.метрическая характеристика коронарных артерий при инфаркте миокарда у лиц коренного и приезжего населения Якутии. / В. кн.: Основные аспекты географической патологии на Крайнем Севере. Тез. докл. Всесоюз. научн. конференции. Норильск, 4—6 окт. 1976, (АМН СССР, Спб. отд. и др.). Норильск, 1976, с. 181 — 182.

13. Эпидемиологические н морфологические особенности развития ише-мпческои болезни сердца в условиях Якутии. (Соавт. Р. А. Петров, Л. М. Непомнящих, А. П. Соломатин). /В кн.: Физиология и патология адаптации человека в условиях Крайнего Севера. Новосибирск, 1977, с. 62—67.

14. Ангпографнчеекая и морфометрическая характеристика коронарного атеросклероза у лиц, умерших от ншемической болезни сердца в условиях Якутии. / В. кн.: Биологические проблемы Севера, VIII симпозиум. Адаптация человека к условиям Севера. (Тез. докл. АН СССР, Кольский филиал, СО АМН СССР, МЗ РСФСР п др.). Кировск, 1979, с. 194—195.

15. Скоропостижная смерть от сердечно-сосудистых заболеваний населения Западной Сибири и Якутии. (Соавт. А. П. Соломатин, Н. Р. Деряпа, Л. М. Непомнящих, В. В. Сннелыциков). В кн.: Биологические проблемы Севера, VIII симпозиум. Адаптация человека к условиям Севера. (Тез. докл. АН СССР, Кольский филиал СО АМН СССР, МЗ РСФСР и др.), Кировск, 1979, с. 251—252.

16. Эпидемиологические и морфологические особенности ишемичес-кон болезни сердца в условиях Крайнего Севера. /В кн.: Актуальные вопроси патологической анатомии некоторых заболевании в экстремальных условиях Крайнего Севера. Якутск, 1980, с. 38—55.

17. Эпидемиологические, гелиоклиматопатологпческне и пато-морфоло-гическис исследования скоропостижной смерти от сердечно-сосудистой патологии. (Соавт. Т. Г. Гулямов. В. В. Сннелыциков, А. П. Соломатин). /Методические рекомендации ДСП. Новосибирск, 1931. с. 1 —19.

18. Скоропостижная смерн> от ншемической болезни сердца в различных клн.мато-географических регионах страны. (Соавг. В. А. Опалсва-Сте-ганиева, А. П. Соломатин, В. В. Сннелыциков, В. П. Ротовская). /В' кн.: Адаптация человека в различных клнмато-географнческнх и производственных условиях. Тез. докл. III Всесоюз. коиф. т. 3. (г. Ашхабад, 8—110 декабря, 1981), с. 113—114.

19. Some questions on physiology, adaptation and pathology oí the circulatory system m the inhabitants of Yakutia. (X. R. Derjapa, A. P. Srilrt-matin, D. S. Timofeev). /Proceedings of 5-tli International Symposium ón Circumpolar Health. Copenhagen, 1981, p. 627—628.

20. Эпидемиологические и' патоморфологнческне особенности ишемическои болезни сердца в Якутии. (Соавт. II. Р. Деряпа, А. Г1. Соломатин). Бюлл. СО АМН СССР, 1981, 2, с. 23—25.

21. Скоропостижная смерть от ИБС в климатических условиях некоторых районов Крайнего Севера, Западной Сибири ii Средней Азии. // Соавт. В: В. Сннелыциков, Л. А\. Непомнящих и др. // Жури.. «Судебная экспертиза»,— 1981, № 3, с. 2—28. '

22. Некоторые проблемы изучения здоровья населения, проживающего в экстремальных условиях Севера. (Соавт.: Н. С. Ягья, О. С. Кригштейн). /В сб.: Эколого-гнгпеническпе и клинические вопросы жизнедеят. человека в условиях Севера. Матер! IX симпозиума «Биологические проблемы Севера». Новосибирск, 1981, с. 108.

23. Сердечно-сосудистая патология в Якутии. (Соавт. П. А. Петроз, А, П. Соломатин). Монография. Якутск, 1982, с. 154.

. 24. Морфометрическая характеристика сердца у жителей Якутии. (Соавт. P. II. Латышева, Р. Г. Соколова, 3. И, Игнатьева). Научи..коиф. морфологов Сибири и Дальнего Востока. Иркутск, сентябрь, 1982.

25. Вопросы бноклиматопатологнн и сердечно-сосудистая патология в субэкстремальных условиях Якутии. Бюллетень СО АМН СССР. •

26. Патоморфология скоропостижной смерти от ИБС в различных регионах страны. // Соавт. В. В. СинелыцикОв, М. А. Мамотейкин, А. П. Со-ломатин и др. //. Бюллетень СО АМН СССР—1982—вып. 5, С. 45—51.

27. Особенности морфогенеза атеросклероза у жителей Якутии в пожилом и старческом возрасте. /IV Всесоюзный съезд геронтологов. Киев, 1982, с. 58—60.

28. Сердечно-сосудистая патология в климатических условиях Центральной Якутии. // Бюлл. СО АМН СССР—1984—С. 25—32.

29. The degree of diffuse intimal thickening of coronary arteries of human newborns in dependence of sex and ethnic groups. /V. S. Shdanov,

A. M. Vichert/. /International Conference on preventive cardiology. Moscow, 1985, p. 139. 0387.

30. Диффузное утолщение интимы коронарных артерий сердца у новорожденных. (Соавт. В. С. Жданов). /Сб. Значение биопени в педиатрии. Морфология болезней перинатального периода и дстск. инфекционных болезней. Тез. докл. III Всесоюзная научная конференция детских патологоанатомов. Харьков, 1985, с. 45—47.

31. Этнические и региональные особенности содержания липидов в сыворотке крови и стенке сосудов. (Соавт. А. Н. Семенов). /В кн.: Труды Всесоюзного съезда биохимиков, т. 3, Москва, 1985, с. 129.

32. Ишемическая болезнь сердца в условиях Якутии. / В кн.: Адаптация ^человека и животных. Тез. докл. XI Всесоюзного симпозиума «Биологические проблемы Севера». Якутск, 1986, с. 35—36.

33. Проблемы атеросклероза в экологических условиях Крайнего Севера. / В кн.: Адаптация человека и животных. Тез. докл. XI Всесоюзного симпозиума «Биологические проблемы Севера». Якутск, 1986, с. 67—69.

34. Сравнительная морфометрическая характеристика атеросклероза у людей, проживающих в Якутии. (Соавт. В. С. Жданов, А. М. Вихерт,

B. А. Аргунов). /Сб.: Тез. докл. IV национального конгресса по патологии с международным участием. Руссе, БНР, 1987, с. 151.

35. Диффузное утолщение интимы коронарных артерий у детей в различных климато-географических регионах. (Соавт. В. А. Аргунов, В. С. Жданов, С. А. Ботулу). /Сб.: Тез. докл. Всесоюзн. конф. «Актуальные вопросы развития здоровья и профилактики заболеваний в дстск. возр. в условиях Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока». Красноярск, 1987, ч. 2, с. 40—41.

36. Динамика атеросклеротического процесса у мужчин г. Якутска, мигрировавших из Европейской части СССР и Сибири. (Соавт. В. А. Аргунов). /Сб.: Тез. докл. Респ. научно-практ. конф. «Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофи-лактнки». Казань, 1988, т. I, с. 122—123.

37. Характеристика распространенности основных факторов риска ИБС среди популяции мужчин 20—54 лет, проживающих в различных регионах страны (эпидемиологическое кооперативное исследование). (Соавт.: В. В. Константинов, 3. П. Попова, А. Д. Деев, А. М. Олферьев и др.). /В кн.: Профилактика, диагностика и лечение основ, болезней кровообращения. Тез. докл. I съезда кардиологов Киргизии. Фрунзе, 1987, с. 85.

38. Распространенность ишемическон болезни сердца в 13-ти городах страны (эпидемиологическое исследование). (Соавт.: В. В. Константинов, Н. В. Серова. Т. А. Варламова и др.). /Проблемы современной тералии. Тез. докл. VIII съезда терапевтов Эстонской ССР. Таллин, 1987, с. 36—39.

39. Характеристика атеросклероза аорты и коронарных артерий у мужчин коренного и некоренного населения г. Якутска. (Соавт.: А. М. Вихерт, В. А. Аргунов, В. С. Жданов). /Труды конф. Литовского реса.научн. об-

щества патологоанатомов «Новое в диагностике компенсаторных процессов н патологии сердечно-сосудистой системы». Каунас, 1988, с. 21—23.

40. Атеросклероз аорты п коронарных артерий у мужчин, проживающих в Якутии (эпидемиологическое патологоанатомнческое исследование). (Соавт.: В. А. Аргунов, В. С. Жданов). //Архив патологии,—1989—т. 51, —Л'» 4, С. 15—21.

41. Предвестники атеросклероза детей у коренного и прпшлого населения Якутии. (Соавт.: Г. С. Пономаренко, С. А. Ботулу). //Бюлл. Сибирского отд. АМН СССР—1989.

42. Влияние некоторых факторов риска ишемической болезни сердца на развитие атеросклероза (по данным эпидемиологического патологоана-томичесхого исследования). (Соавт.: В. С. Жданов, А. М. Вихерт). /В сб.: Многофакторная прафилактика ишемической болезни сердца. Томск, 1989, с. 48—49.

43. Распространенность ИБС среди коренного и пришлого населения мужской популяции г. Якутска по результатам двух этапов эпидемиологического исследования (1965, 1986 гг.). (Соавт.: И. А. Александрова, 3. П. Попова). /В сб.: Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР. Таллин, 1989, с. 6—8.

44. Популяционные особенности распространения предвестников атеросклероза у детей и подростков, проживающих в условиях Крайнего Севера. (Соавт.: С. А. Ботулу). /В сб. Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР. Таллин, 1989, с. 8—10.

45. Популяционные особенности развития атеросклероза в условиях Крайнего Севера. Результаты сравнения первого (1965-—1968 гг.) и второго (1985—1988 гг.) этапов эпидемиологических исследований. (Соавт.: А. М. Вихерт, В. А. Аргунов, В. С. Жданов). /В сб.: Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР. Таллин, 1989, с. 23—25.

46. Эпидемиология ишемической болезни сердца среди мужчин 20— 51 лет г. Якутска. (Соавт.: 3. П. Попова, В. М. Макаров, Г. С. Жуковским, В. В. Константинов и др.). /В сб. Эпидемиология ишемической болезни сердца и атеросклероза в различных регионах СССР. Таллин, 1989, с. 98—100.

47. Распространенность различных форм ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии среди мужской популяции г. Якутска. (Соавт.: 3. П. Попова, Т. И. Степанова). /В сб.: Эпидемиология ишемической болезни сердца п атеросклероза в различных регионах СССР. Таллин, 1989, с. 100—102.

48. Coronary atherosclerosis and iso.hemic heart disease in aboriginal and alien male populations of Yakutia. 8-th International Congress on Circumpolar Health. Cañada, VVhiteJiorse, 20—25 May, 1990, p. 25.

Соискатель

В. П. АЛЕКСЕЕВ