Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-патологическая характеристика прогрессирующей стенокардии с исходом и без исхода в инфаркт миокарда

- МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ Ш ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САНКТ - ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ Г? УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

КУХАРЧИК ГАЛИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО -ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ СТЕНОКАРДИИ С ИСХОДОМ И БЕЗ ИСХОДА В ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Санкт - Петербург 1995

Работа выполнена в Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И.Мечникова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор О.М. АНДРЮЩЕНКО Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А. ЯКОВЛЕВ,

доктор медицинских наук, профессор A.A. НЕСТЕРКО

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт кардиологии Российской Федерации.

у о у г

Защита состоится ......,тГГг?Г.......1996 г. в часов на заседании

специализированного совета Д 074.37.01. при Санкт-Петербургском медицинском университете им. акад. И.П.Павлова ( г. Санкт-Петербург, 197089, ул. Льва Толстого, 6/8 ), в зале заседания Ученого совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан

»..£.».......QL...........199Л-.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

доцент Т.В. АНТОНОВА

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

С точки зрения патогенеза, ИБС расценивается как. состояние, при котором нарушается соответствие между потребностью сердца а кровоснабжении и реальными возможностями компенсации коронарного кровотока. Клинические проявления ИБС могут быть различными. Однако, среди всех форм ИБС особенно важно выделение прогрессирующей стенокардии (ПС), как формы прединфарктного состояния, которое наблюдается у 60 - 75% больных инфарктом миокарда (ИМ).

Клиника ПС описана под названием "продромальные яаления инфаркта миокарда" еще а 1935 году М. Э. Мальдсльштамом. В классификации ИБС, разработанной сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ, ПС - самостоятельная нозологическая форма. Эта классификация рассмотрена на пленуме Всесоюзной проблемной комиссии "Атеросклероз, ИБС и гипертоническая болезнь" (Саратов, 1983 г.), пленуме Всесоюзного научного общества кардиологов (Харьков, 1983 г.), утверждена ученым советом ВКНЦ АМН СССР.

Исследование внутренних факторов риска развития ПС, ее трансформации в ИМ привело к активному изучению наследственной предрасположенности к данному заболеванию и поиску конкретных механизмов реализации генетической детерминированности различных форм ИБС. С клинических позиций важным представляется не только выделение ПС как формы прединфарктного состояния, но и уточнение особенностей ее патогенеза с целью подбора направленной активной терапии. Принимая во внимание влияние факторов риска эндогенного характера, было целесообразным изучение у больных ПС наследственной предрасположенности через HLA - систему генетических маркеров и наследственных механизмов, опосредованных повышенным риском тромбогенеза. К последним относится дефицит актнтромбинового фактора III (AT III), повышение адгезии и агрегации форменных элементов крови и другие.

Изучение клиники и механизмов формирования ПС у больных с различным исходом заболевания янлястся актуальной задачей хак с научных, так. и чисто практических позиций. ЦЕПЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучение клиники и некоторых основных механизмов развития у больных ПС с различным исходом: трансформацией в ИМ юш обратным развитием болезни и стабилизацией состояния. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности клинической картины ПС с исходом и без исхода в ИМ.

2. Оценить прогностическую значимость факторов риска развития ПС и уточнить роль наследственного фактора в формировании ПС и ее трансформации в ИМ.

3. Изучить внутренние факторы риска ПС, такие как содержание АТ-Ш, агрегацнонная способность тромбоцитов, активность фактора Виллсбранда.

4. Изучить кммуногекстнчсскую характеристику больных ПС в целом, при исходе ПС в ИМ и при стабилизации состояния.

5. Сопоставить показатели, характеризующие степень риска тромбогенеза с данными иммуногенетического обследования больньсх ПС с различными вариантами се течения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

В результате комплексного изучения клинических и патогенетических характеристик ПС с исходом и без исхода в ИМ была определена прогностическая значимость показателей гемостаза и данных

иммуногенетического обследования у больных ПС с исходом и без исхода в ИМ.

- Получены данные о взаимосвязи иммуногснетичсских показателей с гемокоагуляционными факторами риска развития ПС и ее трансформации в ИМ.

- Выявлены определенные механизмы реализации генетического риска развития ПС с различным исходом заболевания.

- Проведена сравнительная оценка влияния известных факторов риска ИБС я показателей генетически детерминированных, опосредованных через факторы риска тромбогекеза. Установлено превосходство вторых над первыми.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Комплексное исследование клинической картины, показателей гемостаза а сопоставлении с иммукогекеткчсскнми данными позволили прогнозировать развитие ИМ у больных ПС. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В клинической картине и исходах ПС - развитие ИМ к ремиссия стенокардии - существует закономерность, обусловленная генетической детерминированностью, патогенетически опосредуемая через систему гемохоагуляции.

2. Генетическими маркерами ПС являются следующие антигены системы Н1А : В17, В40, Съ2, ОИ2, при исходе в ИМ - В17, Cw2, ОИ2.

3. Наследственная предрасположенность, реализуемая через систему гемокоагуляции, по изученным параметрам представлена следующими факторами:

- низкая активность АТ-Ш у больных ПС является предиктором развития ИМ;

- снижение содержания АТ-Ш у больных ПС связано с наличием у них определенных антигенов системы Н1А ( В17, ОЯ4);

- высокая агрегационная способность тромбоцитов у больных ПС является вторичной;

агрегационная способность тромбоцитов к активность фактора Виллебранда (ФВ) не связаны с иммуногенстическнми показателями у больных ИБС с различными клиническими вариантами течения заболевания.

4. Активность ФВ повышается при прогрессирующем течении стенохардкн. Увеличение активности фактора Виллебранда находится в прямой корреляционной зависимости от степени вьфажснноста агрегации тромбоцитов при развитии ИМ.

Полученные данные позволили расценить ПС как заболевание с "запрограммированным" риском развития, рсалшуюгцпмся через механизмы

гемокоагуляцшг. Клинико - патогенетическая интерпретация ПС позволит *

прогнозировать у больных развитие ИМ, а также выделить среди больных ИБС и здоровых - лиц с высоким риском развития ИМ. АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ:

Материалы работы доложены на научной конференции "Актуальные вопросы профилактической н клинической медицины" (Санкт - Петербург, 1994). Метод прогнозирования рзвития ПС и ее исходов с учетом клинических, иммуногснеткческих данных и показателей гемостаза внедрен в больнице им. Петра Великого, Александровской больнице, МСЧ N0 63. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ:

Диссертация включает введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературных источников (96 отечественных и 73 иностранных). Общий объем: 138 страниц. Приведены 37 таблиц, 4 графика, 4 статистические модели, 1 рисунок.

МЕТОДЫ И ОБЪЕМ ИССЛЕДОВАНИЯ: Обследовано 128 больных ПС, составивших 2 группы. В 1 группу вошли больные ПС, у которых течение заболевания завершилось развитием ИМ (56 человек), 2 группа предстаалена больными ПС (72 человека), течение заболевания у которых ¡•смело "обратное" развитие, а состояние стабилизировалось. Контрольные группы составили: здоровые лица (50 человек) и больные стабильной стенокардией (40 человек).

■ Всем больным ПС при поступлении в стационар, то сеть до назначения антикоагуяянтной и антиагрегантной тсрапшг, затем на 2, 3, 5, 7, 10 и 14 сутки проводилось определите:

- содержания am-итромбннового фактора III (метод Ю. JI. Кацадзе и М. А. Котовщиковой, 1982);

- суммарного индекса агрегации тромбоцитов СИАТ при индукции агрегации АДФ и адреналином, скорости агрегации тромбоцитов (метод Е. А. Захария, М. В. Киках, 1989);

- активности фактора Виллебранда (метод JI. П. Папаяк, 1982);

Проводилось типирование антигенов системы HLA (Зарецкая Ю. М., 1983).

Статистическая обработка полученных результатов: статистическая обработка результатов, полученных в процессе исследовании, проводилась на ЭВМ типа 486 DX2-66 концерна ICL (Великобритания), с помощью пакета программ "STATGRAPHICS", версия 3,0. Уровень значимости для нулевой гипотезы принят равным 0,05.

При построении статистических моделей развития ПС с исходом и без исхода в ИМ регрессия в результате моделирования имела вид поликома. Уравнение регрессии: Y = а^х^ + а^х^ + a_j Xj + ...+ а^х^, где: а -коэффициент при факторе, х - фактор, влияющий на развитие заболевания. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате проведенных исследований было выявлено, что независимо от возраста среди больных ПС было больше мужчин (63,29%), чем женщин (36,72%).

Основные факторы риска заболевания: психо - эмоциональные перегрузки, гиподинамия, нарушение' липидного обмена, наличие сопутствующей патологии алияли на развитие ИБС в целом, не оказывая существенного влияния на развитие ПС и ее исход.

Выявлено, что наиболее важное значение среди факторов риска в группе больных ПС имела отягощенная наследственность. Этот факт был подтвержден: при построении математических моделей развития ПС (независимо от исхода заболевания). Данное исследование не отрицает учаепга вышеперечисленных факторов риска а формировании ПС, но

воздействие fix могло бьггь только "пусковым" звеном для развития последующих механизмов патогенеза ПС при наличии у больного отягощенной наследственности.

Анализ сопряженного влияния отягощенной наследственности и основных перечисленных факторов риска показал, что количественное увеличение факторов риска усугубляло течение ПС только при благоприятной наследственности. К прогностически неблагоприятным критериям с высоким уровнем значимости для исхода ПС относились: увеличение продолжительности болей в области сердца, в том числе наличие затяжного ангинозного приступа; приступы стенокардии покоя (более 3 в сутки); небольшая длительность ухудшения состояния (до 2 суток); длительность ИБС до 1 года; подъем сегмента "ST" на ЭКГ.

Несмотря на выделение прогностически неблагоприятных клинических признаков для развили ПС и ее исхода в ИМ, их было явно недостаточно для прогнозирования исходов ПС, тем более они не давали информации для заблаговременного прогнозирования развития ПС. Оставалось неясным, почему при отягощенной наследственности у ряда больных ПС трансформировалась в ИМ, а у других имела "обратное" развитие. В связи с чем была предпринята попытка поиска стабильных объективных критериев диагностики и прогнозирования ПС с различным исходом заболевания.

Динамика измснешш содержания основного антикоагулянта AT III в комплексе с гепарином в плазме крови больных ПС, а также больных стабильной стенокардией и здоровых лиц представлена на графике 1.

Содержание AT III при поступлении в стационар было различным у больных ПС с исходом в ИМ и с обратным развитием заболевания, кроме того оно в 1 и 2 группах было значимо ниже, чем у больных стаб£Шьной стенокардией и здоровых лиц. Низкие значения AT III были показателем симптоматичным для грядущего ИМ и чем ниже был AT III, тем более высок риск тромбогенеза. Динамические изменения содержания AT III у больных ПС с различным исходом имели разнонаправлекньш характер.

дт,

График. 1

Динамика изменений содержания АТ - III в комплексе с гепарином у больных ПС (1 и 2 группы), СК и здоровых лиц

1 из

□ •-из

£ - • -

п

I . . .1 . I. . I.. .1..... I .... 1 ■ I_1_I_I-1-1_I_1_I_

а утки

О 3 & ■ У 12 15

1 группа ( п=5б); -+- 2 группа ( п=72);

больные СК ( п=40); -в - здоровые ( п=50).

Прогностически неблагоприятным было не только низкое содержание AT III, ко и тенденция к его дальнейшему снижению.

У лиц молодого возраста нарушения функционирования

антикоагулянтных механизмов носили более вьфаженный характер по

«

сравнению с изменениями у больных старшего возраста.

При внешних одинаковых условиях у ряда больных ПС возникало значительное снижение содержания AT III, а при уменьшении до 65% и ниже ПС трансформировалась в ИМ; у других пациентов содержание AT III сохранялось на высоком уровне (группа больных стабильной стенокардией).

Это различие послужило основой для поиска "запрограммированного" влияния на характер изменений со стороны гскстичссыгх факторов.

При исследовашп! агрегационной способности тромбоцитов у больных ПС с различным исходом заболевания оцегашались СИАТ (индукторы -АДФ, адреналин), скорость агрегации. Динамика СИАТ (АДФ) представлена на графике 2. Дешзмичсскис изменения СИАТ (АДР) в обследуемых группах имели характер аналогичный тиснениям СИАТ (АДФ) в соответствующих группах.

Следует выделить тс закономерности, которые удалось выявить. В целом средние показатели СИАТ первых исследований у болыгых ПС были выше, чем у здоровых лиц, но не превышали значимо показателя СИАТ у больных стабильной стенокардией. Сравнивая между собой показатели СИАТ в 1 и 2 группах отмечено достоверное их увеличение в 1 группе при развитии у больных ИМ. В последующем динамические исследования, проведенные после 6-8 суток пребывания а стационаре их нивелировали.

Детализация агрегационных свойств тромбоцитов выявила, что одинаковое в процентном содержании в обеих группах имеют значения СИАТ, не отличающиеся от показателей у здоровых лиц. Особенно интересно, что эта группа больных в динамическом наблюдении, вне зависимости от того развился ИМ или нет, оставалась устойчивой по

График 2

Динамика СИАТ (АДФ) у больных ПС (1 н 2 группы), СК и здоровых Лиц

СИЛ Т

^г—]-1-1-[-:-,-1-1-. г

/ :' \ / ■ ч,/ - \

+ : .......... \ \ \ \ ■■■■ж.......... .......... V .........

+- \ -х

в - —в • -а -----в • — - 'В----- ---ЕЭ----- ----

_!_I_I_I_1_1_1_ I_I_1_I. )_I_1_I_1_

с утки

О 3 а 9 12 15

-*■ 1 группа ( п=5б ); -+- 2 группа ( п=72 ); -Ж- больные СК ( п=40 ); -а— здоровые ( п=50 ).

показателям СИАТ, не превышающим га в группе больных стабильной стенокардкей.

При повышенной агрегации тромбоцитов у больных с неблагоприятным исходом происходило дальнейшее нарастание СИАТ к 3-5 суткам от момента поступления в стационар, что совпадало в клинической картине с развитием ИМ у больных ПС. Скорость агрегации тромбоцитов у больных ПС, независимо от се исхода, была повышена по сравнению со скоростью агрегации тромбоцитов у здоровых лиц и больных стабильной стенокардией. Различие в скорости агрегации тромбоцитов у больных 1 и 2 групп было значимо только с момента развития ИМ; по своей сути она свидетельствовала о высокой готовности механизмов агрегации в определенных ситуациях у больных ПС.

Динамика активности фактора Виллебранда пред ставлена на графике 3.

Активность ФВ у больных, независимо от исхода Г1С при поступлении в стационар была одинаковой до развития ИМ, она не влияла на исход заболевания. Положительная корреляция между активностью ФВ и СИАТ у больных 1 группы наблюдалась только при развипщ ИМ. Нарастание активности ФВ при развэтин ИМ видимо было вызвано усилением дисфункции сосудистого эндотелия при его тромбогенном повреждении, а также за счет дегракуляцш! ФВ из агрегированных тромбоцитов, что в свою очередь способствовало усилежсо тромбоцитарной агрегации.

Результаты исследования факторов риска разв5ггия ПС и ее исхода в ИМ эндогенного характера, а также выявленная первостепенная роль отягощенной наследственности для развития ПС и ее трансформации а ИМ закономерно привели к необходимости поиска механизмов реализации генетической предрасположенности к. заболеванию. Целесообразным было изучение у данной категории больных наследственной предрасположенности через НЬА систему генетических маркеров и наследственных механизмов, опосредованных повышенным риском тромбогенеза.

График. 3

Днналцка активности ФВ у больных ПС (1 и 2 групп), СК и здоровых лиц

1 1 1 1 < 1 1 ......1 ■"'....... 1

- Г\ 1 \ 1 ■•, 1 '• \ 1 : 1 ' 1 : 1 : ........... I1 .:•..... \ .. -

- 1 : / ■: 1 >' ; -

- *- { ; ! 1 __-л : -

- ■к \ 'х -к -

- ..... • • • Ж......■ ..........-ж ~ + -

- В • -и■ -ф • - - -0 ■ - ---- - • -£3----— ------□ -

. ,1 . 1 г , I . 1 , 1

сутки

О 3 6 9 12 15

1 группа ( п=5б ); -+- 2 группа ( п=72 ); •-Ж-- больные СК ( п= 40 ); -е - здоровые ( п=50 ).

Результаты распределения антигенов системы HLA показали, что различии при анализе частот встречаемости антигенов локуса А у больных ПС, стабильной стенокардией и здоровых лиц не выявлено.

При анализе распределения антигенов локусоз В, С, DR получены следующие результаты:

- У больных ПС и CK была увеличена частота встречаемости антигенов В15, В22, В35. У больных ПС наблюдалось повышение частот встречаемости антигенов В17 и В40, снижение - В12, В18 по сравнению с группой больных CK и здоровых лиц (таб.1).

Таблица 1

Распределение антигенов локуса В системы HLA у больных ПС и CK

антиген CK (п = 40) ПС (п = 128)

HLA абс. % . Р< абс. % Ра

В5 5 12,5 0,788 17 13,28 0,819 0,791

В7 8 20 0,765 33 25,78 0,301 0,791

В8 6 15 0.871 18 14,06 0,554 0,772

В12 4 10 0.191 12 9,38 0.012 0.817

В13 2 5 0,487 б 4,69 0,175 0,878

014 3 7,5 0,691 8 6,25 0,91 0.592

В15 9 22,5 0,043 26 20,31 0,004 0,558

В16 4 10 0,646 8 6,25 0,467 0,166

В17 3 7,5 0,691 14 10,94 0,02 0,149

В18 4 10 . 6 4,69 0,046 0,046

В22 5 12,5 0,007 15 11,72 <0,001 0,791

В 27 3 7,5 0,598 8 6,25 0,166 0,592

В35 12 30 0,017 35 27,34 <0,001 0,514

В40 3 7,5 0,598 27 21,09 <0,001 <0,001

р - уровень значимости по %2 при сравнении частоты встречаемости антигенов:

р, - с группой здоровых лещ; Рг. - в группе больных ПС и СК.

- У больных ПС была повышена частота встречаемости антигена Су/2 и снижена - Су/4 к Сыб ( таб.2),

Был проведен поиск, закономерностей в характере наследуемых антЕсгсков Н1А системы в зависимости от исхода заболевания: трансформации в ИМ гощ обратного развития.

Таблица 2

Распределение антигенов локз'са С системы НЬА у больных ПС и СК -

антиген СК (п = 40) ПС (п = 128)

Н1А абс. % Р< абс. % Р« Рг

4 10 13 10,16 0,906 0,917

С\У2 2 5 0.649 17 13,28 <0,001 <0,001

СкЗ 4 10 0,698 14 10,94 0,724 0,726

Сад 4 7 17,5 0,694 13 10.16 0,006 0,03

СУ/5 3 7,5 0,691 8 6,25 0,908 0,592

С^'6 4 10 0Т3 И 8,59 0,023 0,597

р - уровень значимости по гфи сравнении частоты встречаемости

антигенов:

р/ - с группой здоровых лиц; рг, - в группе больных ПС и СК.

- У больных ПС была повышена частота встречаемости антигена (таб.3).

Таблица 3

Распределение антигенов локуса ОН системы НЬА у больных ПС и СК

антиген СК (п = 40) ПС (п = 128)

НЬ\ абс. % Р< абс. % Р< Ре.

ОЮ 7 17,5 0,912 21 16,41 0,643 0,75

ОИ2 12 30 - 44 34,38 0,283 0,283

эяз 12 30 0,594 41 32.03 0,357 0,619

ОЕ.4 9 22,5 0,266 ЗБ 29,69 <0,001 0,05

ОИ5 11 27,5 0,735 35 27,34 0,514 0,964

ОЯ6 2 5 0,207 8 6,25 0,944 0,519

ъю 8 20 0,765 27 21,09 0,807 0,762

р - уровень значимости по %2 при сравнении частоты встречаемости антигенов:

р, - с группой здоровых лиц; рг - в группе больных НС и СК.

В результате исследования выявлено, что для носителей определенных HLA - детерминант существует запрограммированный генетический риск развития ПС к ее исходов в ИМ. Были выделены антигены HLA, которые можно считать генетическими маркерами заболевания. Для ПС в целом: В40, DR4; при неблагоприятном исходе: В17, Cw2, DR2.

Ассоциация ПС с несколькими антигенами объясняет невысокие значения критерия относительного риска и этиологической фракции для каждого го этих антигенов. Кроме того, неоднозначность ассоциации подчеркивает мультнфакториальный характер заболевания и возможность реализации генетических предпосылок через различные внутренние факторы развития I1C.

Для определения возможных патогенетических звеньев, связывающих между собой изучаемые элементы патогенеза ПС с различным исходом, были проведены исследования связей и зависимостей между данными иммуногенетического исследования и показателями гемостаза, посредством которых формируется или тормозится тромбогенез. С этой целью по полученным данным был проведен корреляцнонньш анализ,

При анализе корреляционной связи между антигенами HLA и содержанием AT III при поступлении в стационар (таб.4) был выявлен отрицательный характер этой зависимости.

Впервые было установлено, что увеличение частот встречаемости антигенов В17, Cw2, DR2, DR4 у больных ПС коррелировало с низким содержанием AT III у этих больных.

Взаимозависимость антигенов системы HLA: В17, Cw2, DR2, DR4 и содержания AT III показала, что генетические предпосылки к развитию НС и ее трансформации в ИМ реализовались через нарушения в системе гемокоагуляции, а именно, в антикоагулянтной системе, за счет резкого снижения содержания активного комплекса AT III - гепарин.

Таблица 4

Значения коэффициента корреляция (г) между антигенами HLA и содержанием AT III у больных ПС 1 и 2 групп при поступлении а стационар

антиген 1 группа 2 группа

n = 56 n = 72

В12 - 0,2745 - 0,2852

В15 - 0.1045 - 0,0564

В17 - 0,6917 - 0,6478

В18 - 0,0072 - 0,0743

В22 - 0,0502 - 0,1648

В35 - 0,0459 - 0,0686

В40 - 0,1444 - 0,1256

Cw2 - 0,6767 - 0.5410

Cw4 - 0,0644 - 0,1044

Cw6 - 0.0421 - 0.0995

DR2 - 0,5972 - 0,5333

DR4 - 0,4120 - 0.3794

Характер корреляции между активностью ФВ и антигенами,

ассоцшфованными с ПС позволил считать их независимыми. Также было показано, что наследование антигенов системы НЬА не влияет на агрегационную способность тромбоцитов, что подтверждает второстепенное значение способности тромбоцитов к агрегации для риска развития ПС и прогнозирована ее исхода в ИМ.

Данные, полученные в результате проведенного исследования позволили предложить схему участия изученных факторов в развитии ПС и ее исходе а ИМ .

Таким образом, в результате проведенных исследований можно считать, что ПС - заболевание с запрограммированным генетичесгаш: риском разшгпш, что проявляется наследованием определенных антигенов системы НЬА. Наследственная предрасположенность реализуется через внутренний механизм, а именно, через дефицит АТ III у больных ПС.

Схема влияния эндогенных факторов риска на развитие IIC и ее исход в ИМ.

антигены HLA: дисфункция сосудистого

В17, Cw2, DR2 эндотелия ^

' - I

скижешхс активности адгезия и агрегащш

комплекса ATIII-гепарин тромбоцитов

t

антигены HLA: повышение

В40, DR4 актшзности ФВ

ВЫВОДЫ:

1. ПС - особая нозологическая форма ИБС, характеризующаяся "запрограммированным" генетическим риском развития и исходов болезни.

2. В группе обслсдоаанньсх больных I1C генетическими маркерами ПС яшшотся следующие антигены системы HLA: В17, В40, Cw2, DR2, DR4; при исходе в ИМ - В17, Cw2, DR2.

3. В ходе исследования выявлено, что наследственная предрасположенность к возникновению ПС, в том числе с исходом в ИМ реализовалась через систему гемокоагуянции.

4. ;Ншкое содержание антитромбинового фактора III у больных ПС, а также его снижешш в динамике является предгектором развития развития ИМ у больных ПС, что подтверждается значимым различием содержания AT III в группе больных с исходом ПС в ИМ (62,61%) и в группе с последующей стабилизацией, состояния (71,25%).

5. Снижение содержания AT III у больных ПС было связано с наличием у них определенных антигенов системы HLA (В 17, C\v2, DR2, DR4).

■ б.- Высокая агрегационная способность тромбоцитов у обследованных больных ПС является вторичной и не определяет риск развития ПС и ее трансформации а ИМ.

7. Взаимозависимость активности фактора Виллсбранда и агрсгацкошгой способности тромбоцитов выявлялась только во время развития ИМ у больных ПС. Иммуногснстичсскнс предпосылки не влияют на активность фактора Виллсбранда у больных ПС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При наличии признаков прогрессировать стенокардии боль нь см показано исследование содержания антитромбинового фактора III .

2. Больным ИБС, в частности ПС, необходимо проведение иммуногенстического обследования с целью выявления лиц с высоким генетическим риском развития ИМ.

3. Комплексное изучение клинических, гемореологических к иммуногенетических показателей является необходимым для прогнозирования исходов ПС у больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Андрющенко О.М., Кухарчик Г.А. Анпггромбиновьпг фактор III и агрегация тромбоцитов у больных с прогрессирзтощей стенокардией и инфарктом миокарда. // Донозология и клиника в сердечно-сосудистой патологии: Сб.науч.трудов. - СПб : СПбГСГМИ, 1991. - С. 5-8.

2. Кухарчик Г.А. Клиническая ценность иммуногенстических исследований при различных формах ншсмической болезни сердца. // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины : Тезисы докладов научной конференции. - СПб : СПбГСГМИ, 1994. - С. 97-98.

3. Кухарчик Г.А. Влияние аспирина и гепарина на некоторые показатели гемостаза при прогрессирующей стенокардии. // Вопросы охраны здоровья и профилактики заболеваний : Тезисы докладов научной конференции. -СПб : СПбГМА, 1995. - С. 97.

4. Кухарчик Г.А. Иммуногенстичсская характеристика больных стенокардией напряжения (стабильной и прогрессирующей). // Вопросы

охраны здоровья и профилактики заболеваний : Тезисы докладов научной конференции. - СЛб : СПбГМА, 1995. - С. 98.