Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение тромбоцитарной дисфункции в развитии атеросклероза у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

МАЛЬЧЕВСКАЯ Елена Алексеевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТ АРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень - 2008

1 2 т 2008

003456783

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Медведева Ирина Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Шостак Надежда Александровна, Российский Государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии им. академика А. И. Нестерова

доктор медицинских наук Осколков Сергей Анатольевич, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

ГУ Институт ревматологии РАМН, г. Москва

Защита состоится «26» декабря 2008 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава. (г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан «25» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Фролова О. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

Согласно современным представлениям, системное воспаление при ревматоидном артрите (РА) играет фундаментальную роль в развитии атеросклероза и связанных с ним кардиоваскулярных катастроф [Насонов Е.Л., 2004, Myllykangas-Luosujarvi R.A. et al., 1995, Kaplan M.J., 2006]. Однако, сведения об атерогенезе при РА неоднозначны, а результаты, оценивающие взаимосвязь между развитием атеросклеротического поражения сосудов и параметрами аутоиммунного процесса, противоречивы.

Не смотря на то, что при РА достаточно хорошо изучены традиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как дисли-пидемия, курение, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и абдоминального ожирения, до сих пор до конца не исследована взаимосвязь атеросклероза и специфических, связанных именно с ревматоидным воспалением, кардиоваскулярных факторов риска.

К настоящему времени многими исследованиями установлено, что состояние тромбоцитарного звена гемостаза - это основной триггерный механизм развития как атеросклероза, и связанной с ним сосудистой патологии, так и определенных внесуставных проявлений, в т.ч. васкулопатий [Насонов Е.Л., Алекберова З.С., 1999, Filipowicz-Sosnovka А., 1994, Tousoulis D., 2003]. Стоит отметить, что именно тромбоцитам отводят основную роль в повышении сосудистой проницаемости при иммунокомплексной патологии [Ку-ковякин A.A., 2000, Зоткин Е.Г., 2002, Vosknyl А.Е., 1998]. Считается доказаным, что одной из причин изменения агрегационных свойств кровяных пластинок является усиление «жесткости» клеточных мембран обусловленное сдвигами в их структурной организации [Алмазов В.А, Гуревич B.C., 1992, Lecomte М., 1986].

Однако в современной литературе практически не встречается работ по изучению мембранного статуса тромбоцитов, как возможного предиктора развития атеросклероза и кардиоваскулярной патологии у больных РА. Кроме того, недостаточно освещен вопрос о влиянии различных противовоспалительных препаратов, в том числе ГКС, на состояние сосудистой стенки и мембранную структуру клеток крови.

-з-

Таким образом, настоящее исследование, посвященное изучению влияния традиционных и специфических кардиоваскулярных факторов риска, а так же тромбоцитарного звена гемостаза на состояние сосудистой стенки представляется весьма актуальной задачей, направленной на улучшение качества ранней диагностики атеросклероза при РА.

Цель исследования

Усовершенствовать раннюю диагностику атеросклероза у больных ревматоидным артритом путем исследования параметров тромбоцитарного звена гемостаза.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать традиционные и специфические кардиова-скулярные факторы риска у больных ревматоидным артритом, оценить их взаимосвязь с клиническими параметрами основного заболевания.

2. Изучить активность окислительного метаболизма, антиокси-дантной защиты в тромбоцитарных мембранах и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегаци-онными параметрами у больных ревматоидным артритом.

3. Оценить состояние сонных артерий путем дуплексного сканирования и проанализировать влияние традиционных и специфических кардиоваскулярных факторов риска на толщину комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна

Получены новые данные о влиянии как традиционных, так и специфических, ассоциированных с ревматоидным воспалением (индекс активности ОА828, СРБ), факторов риска на развитие атеросклероза у больных РА.

Впервые проведен комплексный анализ мембранных параметров тромбоцитов плазмы и определена патогенетическая роль ги-перпероксидации липидов мембран в усилении агрегационной активности кровяных пластинок у больных РА.

Установлена взаимосвязь между активацией ПОЛ в тромбоцитарных мембранах, липидным статусом плазмы, основными клини-ко-лабораторными параметрами ревматоидного воспаления и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий.

Практическая значимость

С целью оптимизации ранней диагностики атеросклероза у больных РА предложена комплексная оценка как традиционных, так и специфических факторов сердечно-сосудистого риска.

В качестве дополнительных диагностических критериев раннего атеросклероза у больных ревматоидным артритом могут быть использованы параметры ПОЛ тромбоцитарных мембран, агрегаци-онной активности тромбоцитов периферической крови и показатели ТИМ сонных артерий.

Результаты проведенного исследования позволят в дальнейшем разработать комплексное лечение больных РА с включением препаратов, корректирующих нарушения липид-транспортной системы крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных РА наряду с такими традиционными факторами как возраст, абдоминальное ожирение, наличие АГ и комбинированная гиперлипидемия, наиболее значимыми специфическими маркерами кардиоваскулярного риска являются активность воспаления (индекс ВАБ28) и высокие уровни плазменного СРБ (более 21 мг/л).

2. Нарушения в системе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных РА проявляются усилением агрегации тромбоцитов, ассоциированным с гипероксидацией липидов тромбоцитарных мембран и с активностью воспалительного процесса.

3. У больных РА регистрируется достоверное утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, значимо коррелирующее как с традиционными и специфическими кардиоваску-лярными факторами риска, так и с изменениями в тромбоци-тарном звене гемостаза, а так же длительным приемом глю-кокортикоидов.

Внедрение в практику

Методы комплексной оценки кардиоваскулярного риска, состояния тромбоцитарного звена гемостаза и параметров субклинического атеросклероза у больных РА, обоснованные автором в данном исследовании, используются в практике работы ревматологического отделения Тюменской областной клинической больницы. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-

исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной академии Росздрава, представлены ревматологам г. Тюмени на заседаниях Тюменского общества ревматологов.

Апробация диссертации

Апробация работы состоялась 29 октября 2008 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на IV Всероссийской научно-практической конференции по профилактической кардиологии. «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье», Тюмень, 2006г; на I съезде ревматологов Урала «Новое в ревматологии», Тюмень, 2006г.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 210 литературных источников, в том числе 98 отечественных и 112 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Под наблюдением находились 217 больных РА (рис. 1), которые были определены нами в 2 группы. 1-ю составили 118 пациентов с ранним РА (рРА), т.е. длительностью воспалительного процесса не более 1 года. В группе наблюдались 94 женщины и 24 мужчины, в возрасте от 32 до 56 лет (в среднем 47,2±5,9 лет). Длительность заболевания (время от начала первых симптомов болезни)

в среднем составила 9,1±2,6 месяцев. К моменту включения в исследование все больные данной группы в качестве симптомконтро-лирующей терапии получали только вольтарен (диклофенак или ор-тофен) в средних терапевтических дозировках.

Специальные методы исследования Тромбоцитарный гемостаз п=129 - Мембранный статус (ПОЛ, АОЗ) - Параметры спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации

Ранний РА п=80 РА+ГКС п=49

Рис.1. Протокол исследования.

Во 2-ю группу вошли 99 пациентов - 87 женщин и 12 мужчин с длительным РА (в среднем 7,2±2,1 лет от дебюта заболевания). Больные данной группы были достоверно старше пациентов с рРА (средний возраст группы - 51,9±6,5 лет). Всем пациентам в качестве симптомконтролирующей терапии назначался преднизолон в суточной дозе 10 мг. Длительность приема препарата составляла от 3 до 5-ти лет (в среднем 4,1±1,1 года). 29 пациентов из данной группы

получали базисный препарат - плаквенил (200 мг в сутки), 10 пациентов - сульфасалазин (до 2 г в сутки). Дополнительными критериями для отбора больных во 2-ю группу служили: отсутствие базисной терапии в течение не менее 2-х месяцев и возникновение сердечно-сосудистой патологии после установления диагноза РА.

Группа контроля состояла из 30 практически здоровых лиц, в возрасте от 25 до 55 лет. Средний возраст контрольной группы составил 47,1 ±6,7 лет.

Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями ACR (1987г); отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний: инфекционных, вирусных, аутоиммунных и гематологических, острого инфаркта миокарда, НК ПБ-Ш стадии (классификация Стражеско-Василенко), декомпенси-рованного сахарного диабета, других эндокринных заболеваний, новообразований.

Для проведения специальных методов исследования из обследуемых групп были исключены пациенты с наличием АГ, сахарным диабетом, абдоминальным ожирением. Таким образом, исследование тромбоцитарного звена гемостаза было проведено 129 пациентам, из них - 80-ти пациентам с рРА, и 49-ти больным с длительным ревматоидным процессом. Группы были сопоставимы по возрастному и половому составу. При этом больных РА, получающих ГКС, с минимальной степенью активности было значимо больше (34% против 24% соответственно), а с высокой - достоверно меньше, чем в группе с рРА (10% против 22%) (р<0,05 по критерию % ).

Специальные методы исследования

Выделение тромбоцитов проводили по методу К.В. Чурина (1991). Определение содержания ОФЛ и ОХС в мембранах тромбоцитов проводили методом тонкослойной хроматографии на силика-геле [В.И. Крылов с соавт., 1975, Г.А. Грибанов, 1976]. Определение продуктов ПОЛ в тромбоцитах: диеновые конъюгаты (ДК) и малоновый диальдегид (МДА) - по методу И.Д. Стальной (1977); основания Шиффа - флуоресцентным методом. Исследование показателей антиоксидантной защиты (АОЗ) тромбоцитов: активность су-пероксиддисмутазы (СОД) оценивали по методу В.П. Верболович (1987), содержание а-токоферола (а-ТФ) - в соответствии с рекомендациями Н.К. Рудаковой-Шилиной (1982).

Агрегацию тромбоцитов исследовали с помощью анализатора агрегации/счетчик тромбоцитов НПФ БИОЛА (модель LA230). Анализировались показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов. В качестве индуктора использовали АДФ в конечной концентрации 0,5x106 мкмоль/мл. При анализе параметров спонтанной агрегации нами определялись: значения максимальной агрегации (МСА) и максимальный размер агрегатов (МРА) по данным измерения их диаметра. Анализируя показатели индуцированной агрегации регистрировали значения максимальной агрегации (МА), МРА, максимальной скорости агрегации (тангенс угла наклона кривой агрега-тограммы к оси абсцисс - tga) и время ее достижения (Т tga).

Статистический анализ

Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (М), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (ш). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных исполь-

О

зовался критерий х • Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В рамках проведенного исследования у больных РА была проанализирована частота встречаемости основных традиционных кар-диоваскулярных факторов риска и зарегистрированы значимые различия между группами обследованных (табл. 1). Сочетание 2-х сопутствующих факторов риска развития ССЗ регистрировалось у 25 (21%) рРА и у 36 (36%) больных длительным РА. Из них сочетание АГ и абдоминального ожирения наблюдалось у 26 (22%) рРА и у 32

(32%) длительным РА, а СД и ожирения соответственно у 7 (6%) и у 4 (4%) пациентов. Сочетание 3-х кардиоваскулярных факторов регистрировалось у 3 (2,5%) пациентов с рРА и у 7 (7%) с длительным РА.

Таблица 1

Частота встречаемости традиционных кардноваскулярных _факторов риска_

Показатели Контроль п=30 рРА п=118 РА+ГКС п=99

Возраст, годы 46,9±6,7 47,7±5,9 51,9±6,6**

Общее количество больных с 3 (10,0) 38 (32,2) 49 (49,5)*

факторами риска, п (%)

ИМТ > 25 кг/м2, п (%) 2 (6,7) 28 (23,7) 49 (49,5)*

САД > 140 мм.рт.ст., п (%) 4(13,3) 30 (25,4) 44 (44,4)*

Отягощенная наследственность 3 (10,0) 15(12,7) 14(14,1)

по ССЗ, п(%)

Курение, п (%) 3 (10,0) 20(16,9) 15 (15,2)

СД 2 тип, п (%) - 12(10,2) 12(12,1)

ОХС, мг/дл 159,9±7,9 196,1±12,4* 244,2±10,6**

ОХС более 200 мг/дл, п (%) - 37(31,4) 93 (93,9)

ТГ, мг/дл 89,7±6,8 138,2±10,5* 190,5±10,6**

ТГ более 180 мг/дл, п (%) - 39 (33,1) 52 (52,5)*

ХС ЛПНП, мг/дл 88,1±9,9 108,2±10,5* 118,2±11,1**

ХС ЛПНП более 115 мг/дл, п (%) 1 (3,3) 46 (38,9) 55 (55,6)*

ХС ЛПВП, мг/дл 77,1±7,6 69,5±11,9 70,1±12,5

ХС ЛПВП менее 35 мг/дл, п (%) 2 (6,7) 8 (6,8) 10(10,1)

ОХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП, у.е. 2,6±0,4 3,2±0,6 4,5±0,7*

ИА>4, п (%) - 17(14,4%) 39 (39,4)*

сССР>5%, п (%) - 9(7,6) 24 (24,2)*

Примечание: * - достоверность различий показателей (р<0,05) между группами по критерию х2 ** - достоверность различий показателей (р<0,05) между группами по U-критерию Mann-Whitney

При анализе липидного спектра плазмы в группе с длительным РА достоверно чаще, по сравнению с группой рРА, регистрировались пациенты с гиперхолестеринемией и дислипидемией, за счет повышения концентрации ХС ЛПНП и ТГ. Индекс атерогенности плазмы (ОХС-ХС ЛПВП/ХС ЛПВП)>4 также достоверно чаще встречался в группе больных с длительным РА (см. табл. 1). Стоит

отметить, что в группе пациентов с длительным РА, получающих ГКС концентрация ОХС, ХС ЛПНП и ТГ превышали оптимальные значения данных параметров плазмы по Европейским рекомендациям III пересмотра 2003 г.

Из клинических проявлений атеросклероза стенокардия напряжения регистрировалась у 20 (16,9%) пациентов с рРА и у 27 (27,3%) больных с длительным РА; из них инфаркт миокарда наблюдался у 1 (0,9%) с ранним РА и у 9 (9,1%) с длительным РА. ОНМК наблюдались у 1 пациента в группе с длительным РА.

В результате исследования зарегистрирована достоверная зависимость липидных параметров плазмы (ОХС, ОХС ЛПНП и ТГ) от активности РА. Корреляционный анализ показал значимую прямую зависимость уровня ОХС (11=0,48, р=0,0001) и обратную взаимосвязь ХС ЛПВП (К=-0,69, р=0,001) в плазме от активности ревматоидного воспаления (индекса БА828) (рис. 2).

5,0 4,5 4,0

§ 3,5

е

м 3,0

в

2,0 1,5 1,0

20 40 60 80 100 120 140

ОА828

Рис. 2. Корреляционная взаимосвязь между уровнем ХС ЛПВП и индексом БА828. Метод Спирмена (11=-0,69, р=0,001), п=217

- п -

Индекс атерогенности (ИА) плазмы так же был значимо выше при максимальной (III) степени активности воспаления, по сравнению с умеренной (II) и минимальной (I), как в группе с рРА, так и в группе больных, длительно получающих ГКС. При этом значения ИА у больных рРА с наличием нелипидных ФР (АГ и ожирением) достоверно не отличались от группы длительного РА (4,3±1,7 в группе рРА, против 4,8±1,1 при длительном РА; р<0,07, 1>критерий Стъюдента). У больных с длительным РА без сопутствующих ФР ИА был достоверно выше, чем у пациентов с рРА (3,1±1,0 и 2,7±0,8 соответственно; р<0,01,1>критерий Стъюдента), что возможно, обусловлено рядом причин (в т.ч. длительным приемом ГКС).

При проведении сравнительного анализа количество тромбоцитов плазмы не превышало показателей нормы, и не было зарегистрировано достоверных различий между группами рРА (380±88,4х109/л) и длительным РА (380±94,8х109/л).

Исследование липидных параметров мембран тромбоцитов показало значимые различия стояния ПОЛ и АОЗ между группами

больных РА и контролем (табл. 2).

Таблица 2

Показатели активности ПОЛ и АОЗ мембран тромбоцитов

Контроль рРА РА+ГКС

Показатели п=30 п=80 п=49

M+SD M±SD M+SD

ДК, нмоль/мл 11,б±2,2 23,2±5,2* 22,7±4,7*

МДА, нмоль/мл 1,7±0,7 2,1±1,1* 1,9±1,0

ШО, у.ед.фл. 6,1±1,9 10,4±3,4* 10,2±3,3*

СОД, %торм. 10,3±4,7 21,1±4,8* 22,0±5,2*

а-ТФ, нмоль/мл 3,4±0,2 1,6±0,3* 2,1±0,2*(**)

ОХС, мкм/мл 0,2±0,02 0,4±0,06* 0,4±0,07*

ОФЛ, мкм/мл 0,06±0,01 0,07±0,01 0,06±0,02

ОХС/ОФЛ 3,4±0,8 5,9±1,2* 6,5±1,8*

Примечание: * - достоверность различий между группами больных

и контролем р<0,05, по U-критерию Mann-Whitney ** - достоверность различий между группами больных РА р<0,05 по U-критерию Mann-Whitney

При этом у больных с максимальной (III) степенью активности РА ПОЛ в мембранах тромбоцитов характеризовалось более значимым накоплением токсичных продуктов (ДК и ШО) и более выраженным снижением концентрации а-ТФ по сравнению с больными, имеющими умеренную и минимальную активность воспаления. Индекс «жесткости» мембран (ОХС/ОФЛ) так же был достоверно выше в группе с максимальной степенью активности (рис. 3).

Р=0,001 —

Р=0,0001

рРА, п=80

РА+ГКС, п=49

Рис. 3. Показатели индекса «жесткости» мембран тромбоцитов в группах больных РА, п=129 □ -АКТ I; Н - АКТ II; ■ - АКТ III;

Накопление продуктов ПОЛ, сопровождающееся повышением ОХС и снижением доли ОФЛ, оказывает модифицирующее действие на структурное состояние мембран, что является одной из причин изменения агрегационных свойств тромбоцитов [Алмазов В.А, 1992, ЬесогЩе М., 1986].

В результате настоящего исследования обнаружено, что основные показатели агрегационной активности кровяных пластинок у больных в группе рРА характеризуются достоверно более высокими, по сравнению с контролем, значениями размеров агрегатов (МРА), степенью (МА) и скоростью индуцированной агрегации (табл. 3). Стоит отметить то, что в группе пациентов, длительно по- 13-

лучающих ГКС, параметры размеров, степени и скорости индуцированной агрегации не имели достоверных различий с группой раннего РА (см. табл. 3).

У больных РА обеих групп с высокой (III) и умеренной (II) степенью активности системного воспаления регистрировались достоверно (р<0,05) более высокие показатели агрегационной активности тромбоцитов, по сравнению с аналогичными показателями у больных с минимальной (I) активностью заболевания.

Таблица J

Сравнительная характеристика показателей _агрегации тромбоцитов_

Контроль рРА РА+ГКС

Показатели п=30 п=80 п=49

M±SD M+SD M±SD

Спонтанная агрегация

МРА, у.е. 0,99±0,4 1,5±0,6* 1,5±0,6*

МСА, % 0,7±0,3 0,7±0,4 0,8±0,5

АДФ-индуцированная агрегация

МРА, у.е. б,8±1,0 9,4±2,7* 9,1±2,9*

МА, % 10,1±1,0 20,9±4,3* 17,9±4,5*

tg-a 20,5±2,9 38,8±5,8* 36,9±5,9*

Т tg-a, сек. 0,3±0,09 0,5±0,08* 0,5±0,09*

Примечание: * - достоверность различий между группами больных и контролем р<0,05, по U-критерию Mann-Whitney

Основные показатели агрегационной активности кровяных пластинок имели тесные корреляционные взаимосвязи с параметрами ПОЛ, АОЗ тромбоцитарных мембран, клиническими и лабораторными маркерами активности, а так же параметрами липидного спектра плазмы крови больных РА (табл. 4).

Всем обследуемым нами пациентам было проведено дуплексное исследование сосудов каротидной зоны с измерением ТИМ слева и справа в трех стандартных точках. Исследование показало, что в группах больных РА наблюдалось достоверное увеличение ТИМ по сравнению с группой контроля (табл. 5).

При этом в группе больных с длительным РА, получающих преднизолон, ТИМ была значимо больше, чем у больных рРА (см. табл. 5).

Таблица 4

Корреляционные взаимосвязи показателен АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов _у больных РА_

Корреляционные взаимосвязи R Р

DAS28 0,44 0,00001

СРБ, мг/дл 0,38 0,00003

МРА, у.е ДК, нмоль/мл 0,61 <0,00001

ХС ЛПВП, мг/дл -0,36 0,0001

ТЛ А СЛО и : \ —и г\ -т Л ЛЛЛА1 U,UUUU 1

СРБ, мг/дп 0,37 0,0006

ДК, нмоль/мл 0,64 <0,00001

МА, % ХС ЛПВП, мг/дл -0,53 0,0001

DAS28 0,65 <0,00001

tg-a СРБ, мг/дл 0,57 <0,00001

ДК, нмоль/мл 0,75 <0,00001

ХС ЛПВП, мг/дл -0,54 0,0001

Таблица 5

Показатели ТИМ в обследованных группах

Показатель Контроль рРА РА+ГКС

ТИМ п=30 п=80 п=49

М±8Б M±SD M±SD

В 1-ой точке слева, мм 0,67±0,09 0,71±0,1* 0,77±0,1**

Во 2-ой точке слева, мм 0,65±0,09 0,70±0,1* 0,78±0,1**

В 3-ей точке слева, мм 0,67±0,07 0,72±0,1* 0,77±0,1**

В 1-ой точке справа, мм 0,65±0,09 0,71±0,1* 0,76±0,1**

Во 2-ой точке справа, мм 0,65±0,07 0,71±0,1* 0,76±0,1**

В 3-ей точке справа, мм 0,65±0,07 0,71±0,1* 0,74±0,1*

Примечание. * - достоверность различий с группой контроля р<0,01

по U-критерию Mann-Whitney

* * - достоверность различий между группами больных РА р<0,01 по U-критерию Mann-Whitney

Увеличение ТИМ>0,9мм в разных точках и АТБ регистрировалось чаще в группе длительного РА в сравнении с группой рРА (рис. 4). При этом большинство больных с ТИМ>0,9мм и АТБ в обеих группах имели нелипидные факторы риска ССЗ (АГ и ожирение).

60 -

^ 50

и:

40

ь зо Н

о

з-£ е о

20 10 0

А

Р=0,004 Р=0,005

Р=0,0001

Р=0,02

РА+ГКС

Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей субклинического

атеросклероза в группах больных РА, п=217 □ - общее количество больных с ТИМ>0,9, 0 - с нелипидными ФР; К - без ФР:И - АТБ

-

о о о

о оо

о о о о ^-о

о о о о о о

о о о оо оо 'бо

о О о о оо 'о О^' О

о о о о о о <3^-

о о оооо о „в'о о "'о о

о о о оо оо О 9-- — о „--'о о

о об о

о о о ООО о О ОО^-О о о

о о о о

о о о о о „ - " о 0

О о. , ' ' — - ' о о

о о о _ -Сг о

о о. о о о

"о о. о

"О хг о о

О о. XX ъ о о о оО

' о о

о о о оо

„-с? о о о оо о о

о о

о о о о

о о о оо о

о о

о о о

о о о о

о о о о

О 10 20 30 40 50 60 70

СРВ, мг/л

Рис. 5. Корреляционная связь между ТИМ и уровнем плазменного СРБ. Метод Спирмена (11=0,6, р<0,0001), п=129

При проведенном корреляционном анализе была выявлена тесная взаимосвязь между ТИМ сонных артерий и концентрацией плазменного СРБ. (рис. 5)

У больных РА с показателями СРБ>21 мг/л ТИМ>0,9 мм и АТБ регистрировались достоверно чаще, по сравнению с пациентами, имеющими концентрацию плазменного СРБ<21 мг/л (рис. 6). При этом группы обследования были сопоставимы по полу и возрасту.

Рис. 6. Показатели субклинического атеросклероза у больных ревматоидным артритом в зависимости от уровня СРБ, п=129

□ - ТИМ>0,9, Н - АТБ

Проведенный нами корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь величины ТИМ как с демографическими (возраст) и кардиоваскулярными ФР (дислипидемия), так и параметрами, отражающими активность и тяжесть РА (БА828 и концентрация СРБ), а так же отдельными показателями ПОЛ тромбоцитарных мембран (ДК) и агрегационной активности кровяных пластинок (1^-а) (табл. 6).

Таблица 6

Корреляционная взаимосвязь ТИМ сонных артерий с различными показателями обследования у больных РА

Корреляционные взаимосвязи Я Р

Возраст 0,65 0,0001

ОХС, мг/дл 0,77 0,001

ХС ЛПНП, мг/дл 0,58 <0,0001

ХС ЛПВП, мг/дл -0,26 0,0001

ТИМ мм ТГ, мг/дл 0,53 0,0001

ИА 0,59 0,0001

БА528 0,45 0,0001

СРБ мг/л 0,60 <0,0001

ДК, нмоль/мл 0,58 0,0002

т-а 0,51 0,0002

Для оценки совместного влияния традиционных и специфических факторов риска нами выбрана модель пошаговой регрессии. В качестве зависимой переменной определена ТИМ (средняя величина трех стандартных точек измерения); в качестве независимых переменных выбраны: возраст, ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ИА плазмы, БА828, СРБ, индекс Ричи, РФ, ДК, а-ТФ,

Методом пошагового отбора (уравнение пошаговой регрессии: ТИМ= 0,341943 + 0,00177183* ОХС + 0,00246499*СРБ) независимые переменные - ОХС и СРБ обусловливали 63,4% вариабельности зависимой переменной - ТИМ (коэффициент детерминации -63,4%, р<0,001). Таким образом, из проанализированных 12-ти параметров только 2 являлись предикторами увеличения ТИМ - плазменные уровни ОХС и СРБ.

ВЫВОДЫ

1. У больных ревматоидным артритом наиболее значимыми специфическими маркерами кардиоваскулярного риска являются активность воспаления (индекс БА828) и высокие уровни СРБ (более 21 мг/л).

2. Особенностью структурных свойств тромбоцитов у больных ранним ревматоидным артритом является гипероксидация ли-пидов с избыточным накоплением диеновых конъюгат и осно-

ваний Шиффа, на фоне снижения концентрации а-токоферола, нарастающая при повышении степени активности заболевания.

3. У больных ранним ревматоидным артритом тромбоцитарная дисфункция характеризуется активацией спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации, опосредованной мембранопатоло-гическими изменениями кровяных пластинок и активностью воспалительного процесса.

4. Длительная (более 3-х лет) системная терапия преднизолоном в дозе 10 мг в сутки приводит к достоверному повышению в плазме ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, при этом не оказывает значимого влияния на параметры тромбоцитарного звена гемостаза, по сравнению с ранним периодом ревматоидного артрита.

5. У больных ревматоидным артритом регистрируется значимое увеличение ТИМ, по сравнению со здоровыми, которое достоверно коррелирует с традиционными (возраст, дислипидемия), специфическими (БА828 и СРБ) кардиоваскулярными факторами риска и с параметрами тромбоцитарной дисфункции (уровень ДК в мембранах и скорость агрегации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики атеросклероза у больных ревматоидным артритом необходимо своевременно выявлять и корректировать традиционные (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, дислипидемия) и специфические (активность воспаления по индексу ОА828 и СРБ) кардиоваскулярные факторы риска.

2. Показатели липидного статуса мембран тромбоцитов (уровень диеновых конъюгат, оснований Шиффа, а-токоферола, общего холестерина, общих фосфолипидов) и параметры агрегации кровяных пластинок рекомендуется использовать в качестве дополнительных критериев диагностики гемокоагуляционных нарушений у больных ревматоидным артритом.

3. С целью ранней диагностики атеросклероза рекомендовано включать в протоколы обязательного обследования больных ревматоидным артритом дуплексное ангиосканирование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа.

4. Длительный прием низких доз преднизолона (10 мг в сутки) в качестве системной терапии у больных ревматоидным артритом требует динамического контроля плазменного содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий не реже 1 раза в 6 месяцев.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Классификационные критерии остеоартроза и раннего ревматоидного артрита / Мальчевская Е.А., Мальчевский В.А. // Материалы научных работ молодых ученых посвященные 120-летию со дня рождения Юстина Юльяновича Джанелидзе («Комплексная реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата»). - 2003. - С. 21-23.

2. Физиотерапия в комплексном лечении ревматоидного артрита / Мальчевская Е.А., Мальчевский В.А. // Материалы научных работ молодых ученых посвященные 120-летию со дня рождения Юстина Юльяновича Джанелидзе («Комплексная реабилитация больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата»). -2003.-С. 23-26.

3. Изменения окислительного метаболизма в клеточных мембранах и агрегации тромбоцитов при раннем ревматоидном артрите / Мальчевская Е.А., Мальчевский В.А. // Сборник научных трудов ученых уральского федерального округа «Теоретические и практические вопросы восстановления и сохранения здоровья человека». - 2003. - С. 26-30.

4. Особенности липидного спектра сыворотки крови у больных ранним ревматоидным артритом / Лушпаева Ю.А., Мальчевская Е.А., Медведва И.В. // Тезисы докладов. I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии». - 2006. - С. 32.

5. Параметры окислительного метаболизма в клеточных мембранах тромбоцитов у больных ранним ревматоидным артритом / Лушпаева Ю.А., Мальчевская Е.А., Медведва И.В. // Тезисы докладов. I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии». -2006.-С. 37.

6. Изучение агрегации тромбоцитов у больных ранним ревматоидным артритом / Лушпаева Ю.А., Мальчевская Е.А., Медведва И.В. // Тезисы докладов. I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии». - 2006. - С. 38.

7. Тромбоцитарное звено гемостаза у больных ранним ревматоидным артритом / Мальчевская Е.А., Лушпаева Ю.А., Медведева И.В. // Тезисы доклада на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии. «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье». -

2006. - С. 48.г

8. Гиперпероксидация липидов мембран тромбоцитов периферической крови как патогенетический фактор раннего атеросклероза у больных ревматоидным артритом / Мальчевская Е.А., Лушпаева Ю.А. // Медицинская наука и образование Урала. -

2007. - №5. - С. 44-46.*

* - опубликовано в издании входящем в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов рекомендованный ВАК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АОЗ - антиоксидантная защита

АТБ - атеросклеротические бляшки

ГКС - глкжокортикостероиды

ДК - диеновые конъюгаты

ИА - индекс атерогенности

ИМТ - диеновые конъюгаты

МА - максимальная агрегация

МДА - индекс массы тела

МРА - максимальный размер агрегантов

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РА - ревматоидный артрит

рРА - ранний ревматоидный артрит

СД - сахарный диабет

СОД - супероксиддисмутаза

СРБ - С-реактивный белок

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФР - факторы риска

ХС ЛПВП - холестерин липопротеиды высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеиды низкой плотности

ШО - основания Шиффа

а-ТФ - токоферол

ТИМ - толщина интима-медиа

АСЯ - Американская Коллегия Ревматологов

МАЛЬЧЕВСКАЯ Елена Алексеевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ТРОМБОЦИТ АРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В РАЗВИТИИ АТЕРОСКЛЕРОЗА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано в типографии издательского центра ТГМА Лицензия ИД № 05351 от 10.07.2001 г. Подписано в печать 25.1 ] .2008 г. Печать ризограф. Печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 125

На современном этапе развития ревматологии особое внимание клиницистов привлекает частое сочетание ревматических болезней и сердечно-сосудистой патологии. Атеросклероз сосудов и ассоциированные с ним кардиоваскулярные катастрофы в значительной степени определяют клиническое течение и исходы целого ряда ревматических заболеваний (РЗ) [33, 52, 54, 57, 102, 122]. Существует мнение, что в патогенезе РЗ и атеросклероза имеются общие иммуновоспалительные механизмы [51, 52, 132,156, 157, 175, 184, 194, 198], а ревматическая патология может способствовать формированию раннего атеросклеротического процесса [52, 54, 135].

Не смотря на то, что при ревматоидном артрите (РА) достаточно хорошо изучены традиционные маркеры сердечно-сосудистого риска, такие как дислипидемия, курение, наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и абдоминального ожирения, до сих пор до конца не исследована взаимосвязь атеросклероза и специфических, связанных именно с ревматоидным воспалением, кардиоваскулярных факторов риска. Известно, что ревматоидный процесс, характеризующийся активацией и пролиферацией эндотелиальных и гладкомышечных клеток, изменением активности и отложением компонентов комплемента, образованием ци-токинов, их растворимых рецепторов, факторов роста, а так же других провоспалительных медиаторов, таких как белки острой фазы воспаления и окисленные ЛПНП, играет важную роль в развитии и прогрессиро-вании атеросклероза [54, 55, 144, 184, 198]. Однако, сведения об атероге-незе при РА неоднозначны, а результаты, оценивающие взаимосвязь между развитием атеросклеротического поражения сосудов и маркерами аутоиммунного воспаления, противоречивы.

Одним из основных факторов развития раннего атеросклероза является и прием глюкокортикостероидов (ГКС) [105, 111, 183, 184, 210].

При этом до сих отсутствуют четкие представления о механизмах воздействия ГКС на атеросклероз сосудов, в том числе и при РА.

К настоящему времени установлено, что состояние тромбоцитарно-го звена гемостаза - это основной триггерный механизм развития как атерогенеза, и связанных с ним сосудистых катастроф, так и определенных внесуставных проявлений, в т.ч. васкулопатий [47, 57, 90]. Именно кровяным пластинкам принадлежит роль основного связующего звена между липид-транспортной и свертывающей системами плазмы [20], а различные этапы повреждения эндотелия непосредственно связаны с адгезией тромбоцитов [65, 72, 90, 201]. От адгезивной активности кровяных пластинок, в свою очередь, зависят скорость, интенсивность и обратимость процесса тромбообразования.

Известно, что тромбоцитам принадлежит основная роль в повышении сосудистой проницаемости при иммунокомплексной патологии [25, 96], так как взаимодействие с иммунными комплексами приводит к их активации, повышению агрегационной активности и секреции в кровяное русло биологически активных веществ: серотонина, аденозиндифос-фата, гистамина, тромбопластина, кислых гидролаз, простагландинов и тромбоксапа А2 [38, 65, 72, 121, 201]. При этом установлено, что одной из причин повышения агрегационных свойств тромбоцитов является изменение мембранной «жесткости» [34, 67], обусловленное сдвигами в их структурной организации. Однако в настоящее время в современной литературе практически не встречается работ по изучению липидного статуса клеточных мембран тромбоцитов, как возможного предиктора развития атеросклероза и кардиоваскулярной патологии у больных РА. Кроме того, практически не освещен вопрос о влиянии различных противовоспалительных препаратов, в том числе ГКС, на мембранный статус клеток крови.

Таким образом, настоящее исследование, посвященное изучению влияния традиционных и специфических кардиоваскулярных факторов риска, а так же тромбоцитарного звена гемостаза на состояние сосудистой стенки представляется весьма актуальным, а несовершенство знаний о механизмах развития раннего атеросклероза при РА определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Усовершенствовать раннюю диагностику атеросклероза у больных ревматоидным артритом путем исследования параметров тромбоцитарного звена гемостаза.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать традиционные и специфические кардиоваскуляр-ные факторы риска у больных ревматоидным артритом, оценить их взаимосвязь с клиническими параметрами основного заболевания.

2. Изучить активность окислительного метаболизма, антиоксидантной защиты в тромбоцитарных мембранах и установить взаимосвязь мембранного статуса тромбоцитов с их агрегационными параметрами у больных ревматоидным артритом.

3. Оценить состояние сонных артерий путем дуплексного сканирования и проанализировать влияние традиционных и специфических кардиоваскулярных факторов риска на толщину комплекса интима-медиа у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна

Получены новые данные о влиянии как традиционных, так и специфических (СРБ, индекс активности DAS28) факторов риска на развитие атеросклероза у больных РА.

Впервые проведен комплексный анализ мембранных параметров тромбоцитов плазмы и определена патогенетическая роль гиперперокси-дации липидов мембран клеток в усилении агрегационной активности кровяных пластинок у больных РА.

Установлена взаимосвязь между активацией ПОЛ в тромбоцитар-ных мембранах, липидным статусом плазмы, основными клинико-лабораторными параметрами ревматоидного воспаления и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий. Полученные результаты расширяют представления о патогенетической роли тромбоцитарного звена гемостаза в формировании раннего атеросклеротического процесса при РА.

Практическая значимость работы

С целью оптимизации ранней диагностики атеросклероза у больных РА предложена комплексная оценка как традиционных, так и специфических факторов сердечно-сосудистого риска.

В качестве дополнительных диагностических критериев раннего атеросклероза у больных РА могут быть использованы параметры ПОЛ тромбоцитарных мембран, агрегационной активности тромбоцитов периферической крови и показатели ТИМ сонных артерий.

Результаты проведенного исследования позволят в дальнейшем разработать комплексное лечение больных РА с включением препаратов, корректирующих нарушения липид-транспортной системы крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных РА наряду с такими традиционными факторами как возраст, абдоминальное ожирение, наличие АГ и комбинированная ги-перлипидемия, наиболее значимыми специфическими маркерами кардиоваскулярного риска являются активность воспаления (индекс DAS28) и высокие уровни плазменного СРБ (более 21 мг/л).

2. Нарушения в системе тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных РА проявляются усилением агрегации тромбоцитов, ассоциированным с гипероксидацией липидов тромбоцитарных мембран и с активностью воспалительного процесса.

3. У больных РА регистрируется достоверное утолщение комплекса интима-медиа сонных артерий, значимо коррелирующее как с традиционными и специфическими кардиоваскулярными факторами риска, так и с изменениями в тромбоцитарном звене гемостаза, а так же длительным приемом глюкокортикоидов.

Объем и структура и диссертации

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения,' выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 210 литературных источников, в том числе 98 отечественных и 112 иностранных. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 19 рисунками.

выводы

1. У больных ревматоидным артритом наиболее значимыми специфическими маркерами кардиоваскулярного риска являются активность воспаления (индекс DAS28) и высокие уровни СРБ (более 21 мг/л).

2. Особенностью структурных свойств тромбоцитов у больных ранним ревматоидным артритом является гипероксидация липидов с избыточным накоплением диеновых конъюгат и оснований Шиффа, на фоне снижения концентрации а-токоферола, нарастающая при повышении степени активности заболевания.

3. У больных ранним ревматоидным артритом тромбоцитарная дисфункция характеризуется активацией спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации, опосредованной мембранопатологиче-скими изменениями кровяных пластинок и активностью воспалительного процесса.

4. Длительная (более 3-х лет) системная терапия преднизолоном в дозе 10 мг в сутки приводит к достоверному повышению в плазме ОХС, ХС ЛПНП и ТГ, при этом не оказывает значимого влияния на параметры тромбоцитарного звена гемостаза, по сравнению с ранним периодом ревматоидного артрита.

5. У больных ревматоидным-артритом регистрируется значимое увеличение ТИМ, по сравнению со здоровыми, которое достоверно коррелирует с традиционными (возраст, дислипидемия), специфическими (DAS28 и СРБ) кардиоваскулярными факторами риска и с параметрами тромбоцитарной дисфункции (уровень ДК в мембранах и скорость агрегации).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики атеросклероза у больных ревматоидным артритом необходимо своевременно выявлять и корректировать традиционные (артериальная гипертензия, избыточная масса тела, дислипи-демия) и специфические (активность воспаления по индексу DAS28 и СРБ) кардиоваскулярные факторы риска.

2. Показатели липидного статуса мембран тромбоцитов (уровень диеновых конъюгат, оснований Шиффа, а-токоферола, общего холестерина, общих фосфолипидов) и параметры агрегации кровяных пластинок рекомендуется использовать в качестве дополнительных критериев диагностики нарушений гемостаза у больных ревматоидным артритом.

3. С целью ранней диагностики атеросклероза рекомендовано включать в протоколы обязательного обследования больных ревматоидным артритом дуплексное ангиосканирование сонных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа г

4. Длительный прием низких доз преднизолона (10 мг в сутки) в качестве системной терапии у больных ревматоидным артритом требует динамического контроля плазменного содержания ОХС, ХС ЛПНП, ТГ и толщины комплекса интима-медиа сонных артерий не реже 1 раза в 6 месяцев.