Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-патогенетическое значение показателей состояния соединительной ткани у больных бруцеллезом

СТДАРС1ВЕННЬ1ЙК0Л1ИТЕТСАНИТАРН0-Эга1ДЕМИ0Л0ШЧЕСК0Г0 НАДЗОРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НТРАЛЫ1ЫЙ НАУЧНО-ИССТЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ

На правах рукописи

П р 0 САННИКОВА

' ' Ирина Викторовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ

ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ГКАНИ У БОЛЬНЫХ БРУЦЕЛЛЕЗОМ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

хертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Ставропольском государственном медицинской институте.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Гнутов И.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Щербак Ю.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Лучшев В.И.

Ведущая организация - Московская медицинская академия • имЛ.Ы.Сеченова

Защита диссертации состоится "_"_1994 г.

в_часов на заседании специализированного совета

Д 074.19.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии (111123, г.Москва, ул.Новогиреевская, дои 3-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ДНИКЭ. Автореферат разослан "_11_ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

ШМЕНОВА М.Н.

..-■Актуальность проблемы. Проблема бруцеллеза привлекает внимание клиницистов широким кругом вопросов, оставшихся до настоящего времени неразрешенными. Несмотря на наличие большого количества экспериментальных и морфологических исследований дающих основные сведения о патогенезе бруцеллеза у ладей, многие стороны развития этой инфекции изучены недостаточно. Многообразие клинических форм, сложность патогенеза, отсутствие универсальных средств лечения и профилактики обусловливают необходимость более углубленного исследования патогенеза данного заболевания у человека (Щербак й.Ф., 1967; Покровский В.И. и др., •1989; Островский В.Н. и др., 1933; Белозеров E.G., 1985).

Бруцеллез харак1еризуется развитием воспалительного процесса, главным образом в соединительной ткани (СТ), которая составляет 50% массы человеческого организма, образует строму внутренних' органов и является основой связок, сухожилий, хрящей и т.д. (Слуцкий Л.К., 1969). Формирующийся инфекционный процесс, аллергические реакции приводят к морфологическим и функциональным изменениям соединительнотканных образований. Метаболические преобразования в СТ при воспалении выражаются в разной степени нарушениях белкового, углеводного и других видах тканевого обмена как в клетках, гак и в волокнистых образованиях.

К настоящему времени хорошо изучены морфологические, .гистохимические и частично биохимические изменения а СТ, подробно разработана морфологическая характеристика ыезенхималько-воспс,-лительного процесса при бруцеллезе (Очкур П.П., 1961; Царевскш. Л.П., 1968).

Состояние метаболизма СТ за последние десятилетия претерпевает период активного изучения. Оно стало возможным благодаря появлению фундаментальных работ по биохимик СТ, особенно в ocju.-

сти изучения межклеточных компонентов, дающих принципиально новые сведения о закономерностях формирования и взаимодействия волокнистых структур, основного вещества и клеток СТ (Слуцкий Л.И., I9S0).

В науке и практической медицине появилась возможность, определяя содержание углеводных компонентов гликопротеидов (ГП) в сыворотке крови, гликозаминогликанов (ГАГ) в ыочё, оксипролина (ОН) в моче- (биохимический маркер коллагена), а также изучая активность лизосоыальных ферментов при бруцеллезе, дагь оценку активности воспалительных процессов в ОТ, определить значение, этих изменении в формировании хронических форы.

Целью работы явилось изучение состояния метаболизма СТ при острой, подострой, хронической и латентной формах бруцеллеза и определение значения основных биохимических параметров в патогенезе, диагностике и прогнозировании исходов.

Основные задачи исследования:

- изучить состояние метаболизма СТ у больных с различными формами бруцеллеза по показателям содержания ГИ в крови, ГАГ и Olí в моче;

- изучить динамику активности лизосомальных ферментов в кро-üh и моче у Сольных с различными формами бруцеллеза;

- определить степень изменения изучаемых биохимических показателе:; в динамике, в зависимости от тяжести, клинического течении и продолжительности болезни;

- выявить взаимосвязь указанных биохимических параметров с характером течения и клиническими проявлениями бруцеллеза;

- дагь оценку диагностического и прогностического значения комплексного изучения состояния метаболизма СТ у больных бруцеллезом;

- на основании полученных данных определить патогенетическое значение изучения показателей метаболизма СТ.

. Научная новизна.

Впервые проведено комплексное исследование состояния метаболизма СТ по показателям содержания ГП в крови, ГАГ и ОП в моче, а также активности лизосомальных ферментов, а именно катепснна Д (К-Д) в крови и п-ацетил- Д-Д-глюкоЗаыинидааы (НАГ) в моче больных с различными формами бруцеллеза в процессе лечения и в исходах заболевания.

Впервые получены новые сведения о состоянии метаболизма СТ у больных острой, лвдострой', хронической и латентной формами бруцеллеза и определено значение выявленных изменений в формировании хронического процесса. Впервые выявлена взаимосвязь биохимических параметров метаболизма СТ у больных с разными формами бруцеллеза в динамике болезни в зависимости от тяжести, продолжительности и клинического течения болезни. Обоснованы новые подходы к оценке диагностического и прогностического значения пред-локенного комплекса биохимических тестов, отражающих метаболические процессы воспалительных реакций в СТ у больных с разными ' формами бруцеллеза.

Положения, выносимые на защит.у.

1. Исследование показателей состояния ряда обменных процессов в СТ (углеводных компонентов ГН в крови, ГАГ з моче, ОП в ио-че) имеет значение в оценке патогенеза, клинических проявлении

и прогнозировании исходов бруцеллеза.

2. Исследование активности К-Д в сыворотке крови и НаГ в моче больных бруцеллезом расширяет патогенетические представления формирования хронического процесса. Сохраняющаяся высокая активность исследованных лизосомальных ферментов в динамике болезни

Лекит в основе прогрессирующих дезорганизационных процессов в • СТ больных бруцеллезом.

3. Активность воспалительных реакций на всех этапах инфекционного процесса (латентная, острая, подострая и хроническая фазы заболевания), а также в динамике болезни (до и после курса лечения,' Через. 6 месяцев) обусловливает необходимость постоянного диспансерного наблюдения за больными бруцеллезом в целях ран-< *

него распознавания прогрессирующей хронизации процесса,своевременного применения целенаправленного, патогенетически обоснованного лечения.. .

Практическая значимость работы.

Предлагаемые биохимические параметры можно использовать в качестве.дополнительных критериев в оценке активности воспали-гельного процесса, глубины системных поражений у больных бруцеллезом.

Комплёксное изучение показателей метаболизма СТ у больных бруцеллезом позволит практическому врачу патогенетически обоснованно подходить к выбору лекарственных средств на разных этапах развития заболевания.

На основе данных комплексного изучения показателей состояния СТ возможно прогнозирование исходоь заболевания с целью предупреждения развития хронических и резидуальных форм.

Изученный комплекс показателей, отражающих состояние метаболизма СТ яв^шется существенным дополнением для практического врача при обследовании больных бруцеллезом.

Внедрение результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы' краевого центра по диагностике и лечению бруцеллеза на базе 2-й городской больницы г.Ставрополя, городской инфекционной больницы. Полученные данные иополь-

зуюгся в лекциях и практических занятиях со студентами на кафедре инфекционных болезней, со слушателями кафедры лабораторной диагностики ФУВ Ставропольского государственного медицинского института, на кафедрах инфекционных болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, Кубанского государственного медицинского института км.Красной Армии, Волгоградской медицинской академии.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы. Сснозные положения диссертации долоненк на республиканской научно-практической конференции "Интенсивная терапия и поликлиническое обслуживание больных с инфекционными заболеваниями" (Благовещенск, 1991), 2-й Всесоюзной конференции "Фармакологическая коррекция гипоксических состояний" (Гродно, 1991), научной конференции "Современные аспекты профилактики зо-снозных инфекций" (Ставрополь, 1991), научно-практической конференции, посвященной 7.0-летию-санитарно-эпидемиологической службы г.Ставрополя (1992), заседаниях краевого общества инфекционистов (Ставрополь, 1952, 1993, 1934).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного теиста и состоит из введения, 4 глаз, обсу-ядения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 130 работ отечественных и 66 - иностранных авторов, иллюстрирована 23 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛ И ШОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под нашим наблюдением находилось 209 больных с различными формами бруцеллеза (164 мужчин и 45 ненцин) в возрасте от 17 до 56 лет, находившихся в краевом центре по диагностике к лечению бруцеллеза 2-й городской больницы г.Ставрополя.

Б настоящей работе использована клиническая классификация, предложенная Г.П.Рудневым (1955). Острей бруцеллез был диагностирован у 66 больных (31,5$), подострый - у 25 (12$), хрониче-' ский - у 93 больных (44,5%). Наш была также выделена группа больных с латентной формой бруцеллеза. Эту группу составили 25 человек' (12$), выявленных при массовых обследованиях в очагах инфекции. Диагноз заболевания устанавливался на основании данных эпидемиологического анамнеза, характерных клинических проявлений и дополнительных исследований, включающих бактериологические, серологические и аллергологические методы (реакции Райта, Хеддльсона,' пассивной гемагглютинации и кожно-аллергическая проба Бюрне). Все больные бруцеллезом в зависимости от формы болезни получали комплексную терапию, включающую антибактериальные, нестероидные противовоспалительные средства, десенсебилизирую-шие препараты, поливитамины, биостимуляторы и симптоматическое лечение.

Легкое течение острого бруцеллеза наблюдалось у 12 (13,2$) больных, среднетяаселое у 45 (68,2$) и тянелое - у 9 (13,6%).При лодостром.бруцеллезе преимущественно отмечалось среднетякелое течение (96$).

Хронический бруцеллез у наблюдаемых больных характеризовался полиморфностью клинических проявлений к преимущественным вовлечением в процесс- опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Стадия компенсации отмечена у 12 (12,9$) человек,субкои-пенсации - у 30 (36$) и стадия декомпенсации - у одного больного (1,1$). • •

Специальные методы исследований проводились одномоментно при поступлении больных и после окончания комплексного лечения, а также через 6 месяцев после выписки больных включали;

1. Определение гексоз гликопротеидов (Г-ГП) в сыворотке крови (Holt G. , 1954).

2. Определение гексоз'ыукопротеидов (Г-МП) в сыворотке крови ( Stidhof Н., Petrovic С, 1955).

3. Определение содержания гекссзаминов (ГА.) в сыворотке крови (Sisón I.A. , Morgan W. , 1933).

Метод определения соотношения между индивидуальными ГАГ В моче (Li Ferrante N. , Rich G. , 1956):

а) орциновым методом no Svinnerpolm l. (1956); б) карбазо-ловым методом Dische Z. в модификации Bitter 3., Muir м(1962).

5. Определение содержания ОП в моче по методу Bergman , Loxley в модификации А.А.Крель и Л.Н.Фурцевой (1968).

6. Определение активности К-Д в сыворотке крови по методу Anвon L.M. в модификации А.Л.Пичугина, О.В.Казакова (1979).

7. Определение активности КАТ в моче. Применяли стандартный набор фирмы Boehringer Mannheim Biochemica (ФРГ).

Для установления закономерностей результатов исследования использована статистическая обработка с вычислением следующих показателей: ü ±т, ¿ , Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ii ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании комплексного изучения показателей состояния СТ установлены существенные изменения метаболизма СТ у больных бруцеллезом на разных зтапах инфекционного процесса.

Проведенные нами исследования количественного содержания ГП в сыворотке крови - одного из ваннеипих компонентов, входящих в состав основного вещества СТ, позволило выявить значительные отклонения в обменных процессах СТ при разных формах бруцеллеза. Так, у больных острым бруцеллезом при поступлении наблюдалось высокое содеркааио :;зуч.\:.них углеводных компонентов ГП - Га, Г-ГП

Г-Ш1 б сыворотке крови.- В динамике болезни после окончания пол-юго курса лечения показатели ГА и Г-1.1П оставались высокими,без )ущественной тенденции к снинению, достоверно не отличаяоь от лсходного уровня. Показатели содержания Г-ГП к моменту выписки снизились, достоверно отличаясь от исходного уровня (табл.1).

Таблица I

Показатели содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови у' больных острый бруцеллезом в динамике болезни (М+т)

Группы обследованных

Углеводные компоненты ГП (мкыолъ/мл)

ГА

Г-ГП

Г-МП

6,76+0,23х 6,23+0,3^2,01+0,24х

Больные острым бруцеллезом при поступлении 50 7,13+0,30х 8,16+0,38х 2,17+0,14:

Больные острым бруцеллезом при выписке 40

Практически здоровые лица40 3,03+0,25 4,95+0,15 0,58+0,07

Примечание в данной таблице и далее: х - достоверность показателей в сравнении с'контрольной группой практически здоровых лиц; хх - достоверность в сравнении с показателями до лечения; п - количество обследованных. Проведенное на!.,и сравнительное изучение содержания углеводных компонентов ГП з сыворотке крови больных острым бруцеллезом с различно:; степенью тяжести позволило установить зависимость ьзучас..:..х показателей от степени тяжести инфекционного процесса. 1' больных с легким течением острого бруцеллеза показатели содержания ГА :: Г-МП-в сыворотке крови составляли соответственно 4,08+1,31 мкмоль/мл и 0,83+0,16 мкмоль/мл (Р<0,5). Содержание Г-ГП з сыворотке крови у больных в данной группе было в предела;: норм!, составляя в среднем 4,89+0,68 мкмель/мл.В группе боль-

ных со среднетяжелым течением острого бруцеллеза показатели содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови достоверно превышали норму и в средней составляли: ГА - 6,99+0,28 мкмоль/мл; Г-ГП - 7,67+0,37 мкмоль/мл; Г-Ш - 2,01+0,19 мкмоль/мл (Р<0,001). Более выраженные изменения количественного содержания ГП наблюдались нами у больных с тяжелым течением острого бруцеллеза.Так, уровень ГА в сыворотке крови з-разгар болезни составлял в среднем 10,15+0,78 мкмоль/мл (Р <0,001). Содержание Г-ГП и Г-Ш1 составляло в среднем соответственно: 9,45+1,90 мкмоль/мл (Р<0,05) и 2,14+0,51 мкмоль/мл (Р<0,02).

При обследовании больных подострим бруцеллезом также были установлены выраженные отклонения в количественном содержании углеводных компонентов ГПв сыворотке крови. Средние показатели содержания ГА, Г-ГП к Г-МП в этой группе значительно превышали нормальные значениг- Несмотря на наличие положительной клинической динамики посл1 окончания курса лечения достоверного снижения изучаемых показателей не было отмечено (табл.2).

Таблица 2

Показатели содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови у больных подострым бруцеллезом в динамике болезни (М+ги)

Группы обследованных

Углеводные компоненты ГП Í мкмоль/мл)_

ГА : Г-ГП : Г-!Ш

.Больные подострым бруцеллезом при поступлении 21 7,23+0,68х 7,19+0,39х1,84+0,23х

Больные подострым бруцеллезом при выписке 21 7,09+0,61х 6,57+0,42х1,67+0,29х

Практически здоровые лица 40 3,03+0,25 4,35+0,15 0,58+0,07

Учитывая сохранение повышенных показателей содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови у больных острым и под-

острый бруцеллезом в динамике болезни к моменту выписки, мы считали целесообразным провести их обследование через 6 месяцев. При катамнестическом обследовании больных, перенесших острый бруцеллез (1-я диспансерная группа) содержание ГА в сыворотке крови составляло в среднем 5,84+0,40 мкмоль/мл. Указанный показатель достоверно не отличался от исходного при обследовании больных острым бруцеллезом перед выпиской из стационара (Р < 0,1).Содержание 'Г-ГП в сыворотке крови значительно превышало норму - 7,29+ 0,61 мкмоль/мл, не отличаясь от данных при выписке (Р <0,2).Содержание Г-Ш составляло в среднем 1,71+0,18 мкмоль/мл, что достоверно выше нормы, но не отличалось от исходного уровня (Р < 0,5). ■ ■

При обследовании больных, перенесших подострый бруцеллез, через 6 месяцев (2-я диспансерная группа) так же, как и в предыдущей группе обнаруживалось повышенное содержание углеводных компонентов ГП в сыворотке крови. Показатели содержания ГА,Г-ГП и Г-МП составляли соответственно 5,73+0,84 мкмоль/мл, 6,82+0,21 мкмоль/мл, 2,15+0,62 мкмоль/мл. Указание показатели достоверно превышали .норму, но не отличались от исходных при выписке (Р < Р,5).

При обследовании больчых хроническим бруцеллезом обнаруживалось повышенное содержание изучаемых углеводных компонентов ГП в сыворотке крови, в большинстве случаев значительно превышая нормальные значения. Результаты исследования приведены в таблице 3.

При проведении сравнительного анализа содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови от стадии компенсации хронического процесса зависимости не было выявлено.

Нами такие была обследована группа лиц с латентной формой

Таблица 3

Показатели содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крози у больных хроническим бруцеллезом (М ±т-~)

Углеводные компоненты (мкмоль/мл) Обследованные группы

¡Больные хроническим:Практически здоро-:бруцеллезом,п=76 :вые лица, п=40

ГА 6,35+0,22х 3,03+0,25

Г-ГП 6,52+0,14х 4,95+0,15

Г-15П 0,98+0,05х 0,58+0,07

бруцеллеза, з которую вошли 20 человек, выявленных при массовых обследованиях в очагах инфекции. Показатели содержания ГА, Г-ГП и Г-МП в сыворотке крови в данной клинической группе превышали норму и составляли соответственно - 6,37+0,53 мкмоль/мл,7,12+0,70 мкмоль/мл и 1,27+0,11 мкмоль/мл (Р< 0,001). •

Таким образом, результаты исследований свидетельствуют о достоверном изменении количественного содержания ГП в сыворотке крови у больных бруцеллезом на разных этапах инфекционного процесса. Известно, что повышенные показатели ГП в сыворотке крови являются адекватными свидетелями активности воспалительных реакции (Анасаивили А.Ц., 1968), на основании изучения которых можно судить об имеющихся деструктивных процессах и о степени выраженности репаративных процессов в CT, особенно проявляющихся в условиях воспаления (Серов В.В., 198'+).

Особый интерес представляет, на нал; взгляд;, исследование обмена яг - одних из важнейших компонентов СТ. Нам; было проведено исследование углеводных компонентов ЧГ в виде количественного и качественного определения ГАГ, по из.-.мнению которых можно судить о степени дезорганизации CT (йсипова 1980).

При обследовании больных острым бруцеллезом нами было установлено достоверно высокое содержание уроновых кислот.входящих в состав ГЛГ. В динамике болезни после окончания курса лечения существенных изменений в количественном содержании уроновых кислот ГАГ ыочи у больных острым бруцеллезом не было установлено (табл.4)'.

Таблица 4

Показатели' экскреции уроновых кислот ГАГ мочи у больных острым бруцеллезом в динамике болезни (М + т.)

Группы обследованных

п :Уроновые кислоты ,^ыкмоль/сут)^0

:карбазоловый : орциновый :метод : метод

Больные острым бруцеллезом

при поступлении 33 58,93+5,20х 72,50+10,74х 0,81

при выписке 30 78,06+9¿88х . 91,32+17,30х 0,85

Больные острым бруцеллезом при выписке

Практически здоровые лица 20 . 27,24+1,17 26,58+4,34 1,02

Следует отметить, что дополнительный интерес представляло изучение качественных изменений экскретируемых ГАГ с мочой, на основании .определения уроновых кислот карбазоловьш и орциновый методами и вычислением коэффициента К/0. При обследовании больных острым бруцеллезом наблюдалось преобладание-уроновых кислот, определяемых орциновым методом, соответственно коэффициент К/0 в динамике болезни был меньше I.

Известно, -что повышенное выделение .ГАГ с мочой прежде всего отражает деструктивные тканевые процессы-в СТ (Слуцкий Л.И., 1969; Неверов И.Б., 1972). Скорость синтеза и распада ГАГ значительно активизируются при воспалении, при этом продукты тканевых ГАГ поступают в кровь, а затеи выводятся с мочой. Однако,наряду

с показателями деструктивных явлений отдельные компоненты ГАГ характеризуют преимущественно биосинтетические процессы" в CT (Астахова Т.А., Балабанова P.M., 1980; Кайаова A.C. и др.,1982). Коэффициент К/О ниже I свидетельствует о преимущественном выведении дерыатансульфата, одного из известных 8 типое ГАГ, содержащего в своем составе идуроновые кислоты (Меркурьева Р.В..Гусева М.Р., 1974). Присутствие идуроновых кислот в составе ГАГ свидетельствует о более доброкачественном течении болезни, так как идуроновые кислоты обладают повышенным сродством к коллагену, стабилизируя эту фибриллярную структуру, ограничивая действие некоторых лизосомальных ферментов, участвующих в катаболизме тканёвих ПГ (Балаба Т.Н. и др., 1974; кгеззе н.,e-t al.,I97I). Анализ полученных нами данных указывает на преобладание в наших наблюдениях биосинтетических процессов в CT в острую фазу воспаления .

Нами уотановлена зависимость количественных изменений ГАГ мочи от тяжести течения острого бруцеллеза. Экскреция уроновых кислот ГАГ мочи у больных с легким течением острого бруцеллеза достоверно не отличалась от нормы. Более выраженные изменения наблюдались при обследовании больных со среднетякелым течением: карбазоловым методом - 62,65±5,20 мкмоль/сут; орциновыи методом -80,61+9,63 ыкиоль/сут, что достоверно отличалось от показателей у больных с легким течение« острого бруцеллеза (Р<0,01). При обследовании больных с. тяжелым течением острого бруцеллеза отмечены наиболее высокие показатели экскреции уроновых кислот: карбазоловым методом — 82,44+14,64 мкмоль/сут, орциновым методом - 96,42+10,11 икноль/сут. Указанные показатели достоверно выше показателей в-группе больных с легким течением (Р<0,05), но не отличались от аналогичных показателей у больных со средне-

тяяелым течением (Р<0,5). Коэффициент К/0 во всех случаях был. меньше I.

При исследовании ГАГ мочи больных подострим бруцеллезом продолжали выявляться повышенные показатели экскретируеыых уроновых кислот ГАГ с мочой, достоверно превышающие норму. Б динамике болезни после окончания полного курса лечения у большинства больных сохранялась повышенная экскреция уроновых кислот (табл.5).

Таблица 5

Показатели экскреции уроновых кислот ГАГ ночи у больных подострим бруцеллезом в динамике болезни (М +т )

Группы"обследованных ■ п :Уроновые кислоты (мкмоль/сут)к/0

: : карбазоловый: орциновый :

: : метод : метод :

Больные подострим бруцеллезом при поступлении 10 66,02+16,17х 72,45+19,64х 0,91

Больные подострим бруцеллезом при выписке II .74,03+3,67х 64,13+9,85х 1,15

Практически здоровые лица 20- 27,24+1,17 26,58+4,34 1,02

Следует отметить качественные изменения в составе экскрети-руе;.кх ГАГ с мочой в динамике болезни. При этом коэффициент К/О ¿о лечеш.я был меньше I, а после достигал 1,15. Превышение К/О более I указывает на преобладание в составе ГАГ ночи гепаран-сулъ£,ата к хондроитинсульфатов А и С, что в свод очередь' характерно для деструктивных процессов в СТ (Слуцкий Л.К.,1969; Меркурьева Р.В., 1974).

Таким образом, количественные и качественные изменения экскретируеыых ГАГ с мочой характеризуют воспалительно-деструктивные процессы в СТ в острую и подострую фазы заболевания,несмотря

на проведение активной антибактериальной и противовоспалительной терапии, что,'на наш взгляд, видимо, требует разработки "новых подходов в лечении.

При динамическом наблюдении через б месяцев за лица!.®, перенесшими острый и подострый бруцеллез, продолжали выявляться количественные и качественные изменения ГАГ мочи. У больных в 1-й диспансерной группе показатели содержания уроновых кислот в моче составляли: карбазоловым методом - 98,06+12,81 мкмоль/сут (Р <0,001), а при определении орциновым методом - 95,61+12,16 мкмоль/сут (Р< 0,001). Полученные показатели достоверно не отличались от исходных при выписке. Коэффициент К/0 в данной диспансерной группе составлял 1,03. Во 2-й диспансерной группе содержание уроновых кислот ГАГ мочи составляло в среднем: карбазоловым методом 62,34+14,35 мкмоль/сут (Р<0,02), орциновыи методом - 47,44+13,31 мкмоль/сут (Р<0,2). Коэффициент К/0 составлял 1,3.

Наиболее высокие показатели экскретируемых ГАГ с мочой наблюдались наш у больных хроническим бруцеллезом: карбазолозьп.. методом - 73,26+6,88 икмоль/суг, орциновым методом - 78,11+5,66 мкмоль/сут (?< 0,001). Коэффициент К/0 был 0,93. Достоверных различий показателей экскреции уроновых кислот ГАГ с мочой з зависимости от стадии компенсации хронического процесса нами не было .установлено.

При обследовании группы лиц с латентной формой бруцеллеза были установлены существенные количественные и качественные изменения ГАГ мочи, что в свою очередь отражает нарушение метаболизма тканевых ПГ на данном этапе инфекционного процесса. Так, лри определении уроновых кислот карбазоловым ме^о.-да содержание ix в суточной мече составляло 53,97+7,02 мкмоль/сут, орцкновы..: -

57,85+2,26 мкмоль/сут (Р.< 0,001)."Коэффициент К/О был 0,93.

В очаге воспаления наряду с .фибропластическими процессами происходи! усиленное разрушение многих компонентов иатрикса CT, в том числе и коллагенсодержашх структур. Коллаген вовлекается в деструктивный процесс вторично вследствие изменения структуры углеводсодержащих биополимеров основного вещества CT (Ga rg А.к.,et al., 1988; Scott J.E. , 1988). Исследование ОП (биохимического маркера коллагена) в суточной моче позволяет в большей степени судить о процессах распада коллагенсодержащих структур (Me Devitt А.е.,et а* 1973;Haxdingam Т.Е., Muir Н. ,1973). .Результаты исследований суточной экскреции ОП с мочой у больных бруцеллезом приведены в таблице 6.

Таблица 6

Показа®ели суточной экскреции ОП с мочой у больных бруцеллезом (М +/п)

Группы обследованных : п :Суточная экскреция ОП

: . : (ыкмоль/суг)

Больные острым бруцеллезом 34- . 328,96+30,79

Больные подострым бруцеллезом 12 359,01+40,21 Больные диспансерной группы:

1-я диспансерная, группа 30 . 305,92+22,23

2-я диспансерная группа 12 305,32+39,65 Больные хроническим бруцеллезом 61 355,65+29,48х Больные латентным бруцеллезом 17 262,43+15,81 Практически здоровые лица 20 272,07+18,30

Таким образом, только в группе больных хроническим бруцеллезом нами были установлены достоверно повышенные показатели содержаний ОП в моче (Р<0,02). При этом следует отметить,что в группе больных хроническим компенсированным бруцеллезом среднее со-

держание ОП в моче сохранялось в пределах нормы (215,04+25,83 мкмоль/сут), а у больных в стадии субкомпенсации указанный показатель почти в 1,5 раза превышал нормальные значения и составлял 409,94+29,13 мкмоль/сут (Р <0,001).

Важное значение среди факторов, регулирующих процессы метаболизма в СТ представляют лизосомь.'Ыл.е ферменты. В очаге вое— паления макрофаги выделяют разнообразные флогогенные факторы, к числу которых прежде всего следует отнести лизосомальные ферменты (Маянский А.Н., Маянский Д.Н., 1989). Лизосомальные гидролазы участвуют в деструкции СТ либо непосредственно воздействуя на основные компоненты СТ, либо путем активации других протеолити-ческих ферментов (Локшина Л.А. и др., 1987). Впервые изучалась активность К-Д в сыворотке крови, "являющегося "инициатором" ли-зосомального протеолиза, а также НАГ, одной из лизосомальных ги-дролаз, принимающих непосредственное участие в обмене углеводных биополимеров.

У большинства больных острым бруцеллезом активность К-Д в сыворотке крови была высокой, в среднем в 3 раза превышающая норму, после же окончания курса лечения тенденции к снижению не отмечено. Зависимости активности К-Д от тяжести течения острого бруцеллеза не прослеживалось.'Активность НАГ в' моче при поступлении превышала норму почти в 2,5 раза. После окончания лечения активность данного фермента оставалась достоверно высокой,не отличаясь от исходного уровня. В группе больных подострым бруцеллезом при поступлении к при выписке были выявлены несколько иные результаты, свидетельствующие о разнонаправленных изменениях активности изучаемых ферментов (табл.7).

Из таблицы 7 видно, что активность К-Д у больных подострым бруцеллезом при поступлении и при выписке была высокой, достовер-

Таблица 7

Показатели активности лизссомальных ферментов в сыворотке крови и моче у больных острый и подострьш бруцеллезом в динамике болезни (Ь;+/«-)

Группы обследованных : п : ¡Активность К-Д :ед/мл в час : п :Акгивность НАГ : ед/л

Больные остры:.-, бруцелле- 9,59+1,36х

зом при поступлении 30 1,85+0,25х 20

Больн..о острым бруцелле- П,С?+1,Г?Х

зом лри выписке 20 1,96+0,36х 15

Больные подострим бруцел- 1,59+0,28х 13,37+2,65х

"озом при поступлении 13 10

-0льк1:^' подострым бруцел-

лезом при выписке 13 1,56+0,25х 9 6,98+2,29

Практически здоровые лица 30 0,66+0,06 20 2,11+0,32

но превышая норму, без существенной тенденции к изменению з динамике болезни. Активность НАГ в моче до лечения почти в 4,5 раза была выше нормы, а после курса терапии не отличалась от нормы (Р<0,1).

Высокая активность К-Д в сыворотке крови продолнала выявляться при обследовании больных хроническим бруцеллезом. В этой группе ■ больных активность К-Д почти в 3 раза превышала норму - 1,8+ 0,1 ед/мл в час (РС 0,001). При этом активность К-Д у больных хроническим компенсированным бруцеллезом была достаточно' высокая - 1,43+0,29 ед/мл в час, а у больных субкокпенсировенным хроническим бруцеллезе;/, активность К-Д повышалась до 1,94+0,16 ед/мл ь пси. .•и-гтпйпоут.о НАГ в моче больных хроническим бруцеллезом со-'¡.л:.-,ль-. „ о.1,74+0,30 ед/л (Р>0,5).

При обследовании группы лиц с латентным бруцеллезом выявля-

ласз высокая активность К-Д в сыворотке крови - 1,0+0,16 ед/мл в час (Р <0,001). Активность НАГ е моче достоверно не обличалась от нормы - 3,24+0,53 "<?д/л (Р< 0,1). .

Из полученных результатов следует, что при бруцеллезе наблюдалась высокая активность К-Д в сыворотке крови на всех этапах инфекционного процесса, отражающая выраженность воспалительного процесса. Высокая активность данного фермента, вероятно, лежит в осноЕе формирования деструктивных изменений в различных органах и системах при бруцеллезе. Что касается изучения активности другого лизосомального фермента - НАГ' в моче, то высокая активность данного фермента наблюдалась только в острую ь подострую фазы болезни с последующим снижением в хроническую. Возможно, что одной из причин редукция данного фермента является угнетение лизосомального аппарата макрофагов бактериальными антигенами.

Анализируя результаты комплексного обследования больных острым бруцеллезом, следует отметить, что эта фаза болезни характеризуется выраженными воспалительно-деструктивными соединительнотканными реакциями. Усиленные фибропластические реакции выражаются в гиперсекреции ГП и ГАГ, направленных в конечном итоге на репарацию тканевого повреждения. Полагаем, что высокая активность К-Д в сыворотке крови и НаГ в моче больных острая бруцеллезов, с одной стороны, направлена на обезвреживание микробов,с другой стороны, имеющийся набор протеез и гликозидаз обусловливает деструкцию СТ. Количественные и качественные изменения экскретиру-ьшх ГАГ с мочой в острую фазу воспаления свидетельствуют об усилении метаболизма тканевых ПГ и преобладании бкоспнтетических-процессов в СТ. В свою очередь данные изучения ОП в мече отражают сбалансированные процессы синтеза и распада коллагена. Tic i.-epe нарастания тякости течения острого бруцеллеза воспалите."!..:-

реакции в СТ усиливаются, о чей свидетельствует установленная наш зависимость количественного содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови и экскретируемых ГАГ с мочой.

Яодострая фаза бруцеллеза характеризуется наличием значительных сдвигов в обменных процессах основного вещества СТ,что подтверждается высокими показателями содержания углеводных компонентов ГП в сыворотке крови и количеством экскретируемыхТАГ с мочой. Высокая активность К-Д в сыворотке крови объясняет продолжающиеся воспалительно-деструктивные изменения в СТ. Изменений в обмене коллагена в подострую фазу заболевания нами не было установлено, что, вероятно, указывает на отсутствие глубоких дез-организационных процессов в'СТ в подострую фазу бруцеллеза.

Клинико-лабораторные данные, полученные при обследовании больных через 6 месяцев после перенесенных острого и подострого бруцеллеза свидетельствуют о формировании у большинства больных хронического воспалительного процесса. Это обусловливает необходимость постоянного диспансерного наблюдения за данной группой больных в прогностическом плане в целях своевременного проведения против.орецидивного лечения, направленного на предупреждение развития деструктивных изменений в органах и тканях и прежде всего в опорно-двигательном аппарате.

Необходимость исследования показателей состояния СТ в хроническую фазу заболевания, на наш взгляд, обусловлена выраженным клиническим.полиморфизмом, характерным для хронического бруцеллеза, угасанием ответных иммунологических реакций, преобладанием аллергических проявлений, что нередко затрудняет своевременное распознавание хронического бруцеллеза. Использованные нами биохимические тесты, отражающие ряд обменных процессов в СТ,доступна £ клинической практике и определяют возможность для практпче-

окого врача объективно оценивать активность воспалительного процесса. Полученные нами данные при обследовании больных хроническим бруцеллезом с различной давностью процесса свидетельствуют об активности воспалительного процесса и более выраженных дезор-ганнзационных процессах в СТ на данном зтапе болезни.

Изучение биохимических показателей состояния ОТ и активности лизосомальных ферментов в группе больных латентным бруцеллезом существенно расширяют наши представления о данной клинической форме. Полученные показатели свидетельствуют о выраженных воспалительных реакциях в орхакизме инфицированных бруцеллами людей. Учитывая, что исход латенции может быть двояким -• либо выздоровление, либш переход е хроническую форму болезни,совершенно необходимо проведение постоянного диспансерного наблюдения за данной группой больных.

Таким образом, на основании комплексного изучения показателей состояния СТ, а танке изучения активности лизосоиальных.ферментов в доступных для исследования биологических средах нами установлены существенные изменения метаболизма СТ у больных бруцеллезом на разных..этапах инфекционного процесса, что расширяет ' возможность патогенетической трактовки клинических особезнвстсй бруцеллеза, формирования,хронического процесса."

ВЫВОДЫ

Д. На основании изучения показателей (гликопротеидов в сыворотке крови, гликозаминогликанов в моче, оксипролина а .моче.активности катепсяна Д з сыворотке крови и п-ацегил- -Д-глвко-' заминидазы в моче) у 209 больных разными формам! бруцеллеза установлены изменения метаболизма соединительной ткани. Определена клинико-патогенетическая значимость исследованных показателей при различных фазах инфекционного процесса (острая, подострая.

хроническая и латентная).

2. У больных острым бруцеллезом в динамике болезни установлено высокое содержание углеводных компонентов гликопротеидов в сыворотке крови, гликозаминогликанов в моче. Выявлена их достоверная зависимость от тяжести течения болезни. При качественном определении экскрегируемых гликозаминогликанов коэффициент К/О составлял 0,81. Содержание оксипролина в моче в этой фазе заболевания соответствовало норме. Наблюдалась высокая активность катепсина Д в сыворотке крови и п-ацегил- ■£> -Д-глвкозаминидазы в моче.

3. При подостром бруцеллезе в динамике болезни обнаруживалось высокое содержание углеводных компонентов гликопротеидов в сыворотке крови и гликозаминогликанов в моче. Отмечены качественные изменения гликозаминогликанов в моче: коэффициент К/О в разгар болезни составил 0,91, после лечения повысился до 1,15. Установлена высокая активность катепсинс Д в сыворотке крови.К моменту клинического выздоровления наблюдалось снижение активности п-ацетил- $ -Д-гдюкозашшидазы в ыоче до нормальных значений. Суаочная экскреция оксипролина не отличалась от нормы.

4..При катамнесгическом обследовании через 6 месяцев у больных, перенесших острый и подострый бруцеллез, сохранялись высокие показатели углеводных компонентов гликопротеидов в сыворотке крови и гликозаминогликанов в моче, что определяет их прогностическую значимость.

5. У больных хроническим бруцеллезом наблюдались наиболее высокие показатели гликезаминогликано'з в'моче, при этом коэффициент К/О составлял 0,93. Продолжало выявляться высокое содержание углеводных компонентов гликопротеидов в сыворотке крови. Суточная экскреция оксипролина в этой фазе болезни превышала норму. Отме-

N

чена высокая активность катепсина Д в сыворотке крови,активность п-ацетил- ^ -Д-гликозаыинидазы была в норме.

6. При латентной форме' бруцеллеза установлено повышенное содержание углеводных компонентов гликопротеидов в сыворотке крови, гликозаминогдиканов в ыоче. Коэффициент К/О соответствовал 0,93. Отмечена высокая активность катепсии: Д в сыворотке крови. Показатели оксипролина в моче и активность п-вдетил- $ -Д-глюкозами-нидазы в моче не отличались от нормы. Выявленные изменения свидетельствуют о наличии активного воспалительного процесса в соединительной ткани при данной форме болезни.

7. Изученный комплекс биохимических исследований, отражающий состояние соединительной ткани, является существенным дополнением при обследовании больных бруцеллезом, имеет диагностическое и прогностическое значение, может быть использован в оценке эффективности проводимой терапии и при диспансерном наблюдении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты изучения показателей состояния соединительной ткани при различных клинических формах бруцеллеза обосновывают необходимость включения изученных методов в комплексное обследование болышх бруцеллезом.

Доступность методов исследований показателей состояния соединительной ткани позволит врачу-клиницисту правильно и своевременно оценить особенности течения бруцеллеза у людей, патогенетически обоснованно подходить к выбору методов лечения. '

Изученный комплекс биохимических исследований имеет прогностическое значение и может быть рекомендован при обследовании диспансерных больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО'ТЕКЕ ДИССЕРТАЦИИ '

1. Гнутов H.H., Клшников Ю.И., Киселева Т.ф., Савинкова И.В., Ткаченко Л.И. Опыт диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом в условиях поликлиники // Тез. науч.-практ. конф. по интенсивной терапии и поликлиническом обслуживании больных с инфекционными заболеваниями. - Благовещенск, 1991. - С.6-8.

2. Санниксва К.В. Влияние гипоксии на состояние соединительной ткани при бруцеллезе // Тез. 2-й Всесоаз. конф. по фармакологической коррекции гипоксическях состояний.-Гродно,1991.-С.324-325.

3. Гнутов И.Н., Санникова И.В., Ткаченко Л.И. и др. Клиника, диагностика и лечение бруцеллеза в Ставропольском крае // Тез. науч. конф. по современным аспектам профилактики зоонозных инфекций. - Ставрополь, 1991. - С.12-13.

4. Санникова И.В., Самохина Н.В. Клинико-рентгенологические особенности поражения опорно-двигательного аппарата при современном течении бруцеллеза // Тез. науч. конф.. по современным аспектам профилактики зоонозных инфекций.. - Ставрополь,1991. - С.56-57.

5. Гнутов И.Н., Клшников Ю.И., Санникова И.В., Ткаченко Л.К. Клиникс-эпидешологическая и иммунопатогенетическая характеристика бруцеллеза в Ставропольском крае // Матер, науч.-пранг.конф., посвященной 70-лет. санитарно-эпидемиологической службы г.Ставрополя. - Ставрополь, 1992. - С.140-142.

6. Гнутов И.Н., Голубь О.Г., Санникова И.Ь. и др. Некоторые аспекты изучения патогенеза и диагностики бруцеллеза в Ставропольском крае // Актуальные вопросы инфекционной патологии. - Нальчик, 1993. - С.127-130.

7. Санникова Е.В. Патогенетические аспекты костно-суставного синдрома при бруцеллезе у людей // Тез. нау«. конф. по современным аспектам природной очаговости, эпидемиологии и профилактики особо опасных инфеьционных болезной. - Омск-Ставрополь, I9S3. -

.358-359.