Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-физиологическая характеристика поражений нервной системы при бруцеллезе

12,1 12 9 2

Министерство Здравоохранения Республики Казахстан

Алма-Атинский государственный медицинский институт им. СД.Асфендияров а

На правах pvкomIcи УДК 616.8-071-091: 616.981.42

БРЫЖАХИН Геннадий Григорьевич

(линико-физиологическая характеристика поражений нервной системы при бруцеллезе

14.00.13 - нервные болезни 14.00.10 - ¡¡шфекционныс болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Семипалатинск 1992

Работа выполнена в Секипалатиискон государственной

недицинскок институте Министерства здравоохранения Республики Казахстан

Научный консультант засяуаеннкй деятель науки

Республики Казахстан ' профессор Е.С.БЕЛОЭЕРОВ

Официальные оппонентк: Доктор медицинских наук,профессор С.К.КЙЙ1ЙБЙЕБ Доктор медицинских наук,профессор ВД.БЕЛЯЕВ Доктор медицинских наук К.Б.СйДШШ

Ведущая организация:"

I Санкт-Петербургский иедицинский институт НЗ РО

Защита диссертации состоится е/^часав на заседании специализированного совета Д 073.04.03 йлаз-йтинского государственного медицинского института икени С.Д.Йсфендияроваа НЗ РК (480012 Алма-Ата, ул.Толе би,88)

С диссертацией мозно ознакомиться в библиотеке Алма-Атинского медицинского института МЗ РК

Автореферат разослан * ____133^г.

Зченай секретарь специализированного

совета кандидат медицинских наук, доцент Р.Ф.СИДОРЕНКО

f-T-

БИЗЛКОША ^-i-lij

055(151 ХАРАКТЕРИСТШ РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕНН, Современное состояние и анализ истории вопроса борьбы с бруцеллезом не давт оснований для оптимистических прогнозоз в отношении решения этой проблемы по крайней мере в блиаайиие десятилетия. По статистическим данный ВОЗ бруцеллез продолаает регистрироваться во всех странах мира, независимо от географической широты и климатических условий. Особенно актуальной проблема представляется для Республики Казахстан, имеющей развитое аиватноводство мелкого рогатого скота, что создает предпосылки распространения наиболее патогенного для человека типа возбудителя brucella aelitensis. Вызывает тревогу отсутствие устойчивой тенденции к сниаениш в динамике заболеваемости бруцеллезом,а такне высокий процент заражения людей в процессе профессиональной деятельности (Е.С.Белозеров, 1985; К.Б.Садыков 1991 и др.). Последнее обстоятельство напрямув связано с высокой распространенности бруцеллеза среди поголовья мелкого рогатого скота. Сравнительно недавно максимальная зараженность хивотнык в Казахстане составляла 29,92,а по отдельным регионам достигала 42,6-46,1% (Н.Д.БеклемишевД.А.Касимова и др. ,1965,А.И.Колендович,1979) Особенно неблагополучными по бруцеллезу являются Павлодарская, Семипалатинская, Кзыл-Ординская, Алма-Атинская'и ряд других областей Казахстана (Л,й,Войтаник,1980).

. Актуальность изучения данной патологии определяется еще и тем, что заболевание наблюдается преимущественно у лиц молодого, трудоспособного возраста и нередко приводит к инвалидиза-ции. Инвалидность при бруцеллезе составляет от 2.5% до 37% случаев (Г.Л.Высоцкая,1979). Кроме того,бруцеллез имеет выраженную склонность к затяжному и хроническому течению. До 40-60 процентов заболевших впервые,впоследствии становятся хронически больными (С.М.Смирнов,1960,Е.С.Белозеров,Л.А.Муковозо-

еа,1980). .

В борьбе с бруцеллезон.по обцену мнении, ваанейшее место принадлежит его диагностике. Вместе с тем,особенности клинического течения современного бруцеллеза - преобладание легких и средних (рори тякести течение, стертая картина острого парио-да и полииорфизы соиатических проявлений при подострой и хронической формах,значительно за?руднзвт первичную клиническуа диагностику бруцеллеза. По данным М.М.Ременцовой, Р.З.Илекено-вой и др.(1983) из 024 больных острый бруцеллезом оиибочназ диагнозы р начале заболевания были поставлены у 256 (41,0±2,0Х).Это особенно относится к случаям заболевания с вовлечением в патологический процесс нервной система. Процент ошибочных диагнозов в этих случаях особенно высок. Так диагнгз "радикулит" ошибочно ставится в 132 случаев, неврастения - в ТА, нейроинфекция - в 9,52, вегетодистония-- в 32. Эти данные свидетельствуют не столько о плохой осведсиленвости практических врачей в вопросах диагностики бруцеллеза,сколько о недостаточной научной разработке клинических и инструментальных критериев диагностики поразений нервной системы при современной течении данного заболевания.

Частота поражений нервной системы при бруцеллезе довольнс высока и варьирует по данным разных авторов от 25 до 96 и болев процентов. Ядельнзй вес нейробруцеллеза среди больных с инфекциокныии заболеваниями нервной системн составляет от 3,7; до 10,02. ■ '

Многие сведения, приводимые в литературе устарели. Особенно это моано отнести к описании и трактовке вегетативны: расстройств и поражений периферической нервной системы.Имени! в этих областях неврологии достигнут наибольший прогресс, чт позволяет с позиций новых представлений интерпретировать мно гие уке известные факты и целенаправленно планировать полдче ние новых научных данных.

Так, к настоящему времени нет четких данных о клинических особенностях порааений нервной системы при современном течении острого, подострого и хронического бруцеллеза.

Несыотрг на указанча на вясокуи частоту порааений сосудистой системы при бруцеллезе, малоизученными остаптся расстройства церебральной и периферической гемодинамики и их роль в патогенезе неврологических синдромов бруцеллеза. Это особенно относится к состоянии никроциркуляторного русла.

Не изучены нарушения вегетативного гонеостаза с учетом современных представлений о сегментарном и надсегментарном уровнях организации вегетативной регуляции. Отсутствуют четкие представления о патогенезе ряда болевых синдромов бруцеллеза, И.Л Касаткина, Н.Д.Беклемишев С1976) указывашт, что во многих случаях генез этих синдромов связан с нервно-зегетативными нарушениями. Однако,их конкретные механизмы требуют дальнейших исследований.

Недостаточно освещен вопрос о вертеброгенной неврологической патологии у больных бруцеллезом. Вместе с тем, успехи в области вертеброневрологии, кардинально изменившие представления о структуре заболеваемости периферической нервной системы,дают основание полагать, что ряд часто встречавшихся синдромов бруцеллеза имеаг гертеброгенное происхогдение.Кроме того, логично допустить,что в силу высокой распространенности в популяции остеохондроза позвоночника,у значительного числа больных бруцеллезом аогно онидать сочетание этих двух видов патологии.Это, в свов очередь, приведет к патопластике симптоматики, услонненил клинической картины и затруднении диагностики. Решение этих вопросов несомненно будет способствовать улучиенмэ качества диагностики, прогнозировании течения и рациональной терапии различных клинических форм бруцеллеза. Все выяеизловенное определяет актуальность избранного направления исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цельв настоящего исследования являлась оценка значимости поранения нервной системы в формировании клинической картины бруцеллеза на основе клинико-физислоги-ческого анализа ведущих неврологических синдромов для разработки критвриев их диагностики и обоснованна патогенетически-ориентированной терапии.

ЗАДЙЧИ ИССЛЕДОБАНИЗ. 1. Изучить клинические особенности поранения нервной системы при различных формах (острый, по-дострый, хронический) бруцеллеза.

2. Изучить роль сосудистого фактора (изменений церебральной, периферической гемодинамики и иикроциркуляторного рдела) в формировании неврологических проявлений бруцеллеза.

3. Изачить состояние вегетативного. гомеостаза и резерв?, неспецифической адаптации, а такзе состояние сегментарного к надсегиентарного дровней вегетативной иннервации д больных с различными формами бруцеллеза.

4. Издчить роль туннельных механизмов и триггерннх пунктов в патогенезе некоторых неврологических синдромов бруцеллеза.

5. Выяснить роль вертеброгенного фактора в формировании неврологических синдромов бруцеллеза.

6. Выяснить закономерности формирования неврологических синдромов и оценить их диагностическую и прогностическая значимость при остром, подостром и хроническом бруцеллезе.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ Нй ЗАГГДТН. 1. Неврологические проявления зависят от формы заболевания. При остром бруцеллезе преобладают многоочаговые слаболокализованные пора-аения.в то время как при подострен и хроническом, на первый план выступашт очаговые поражения нервной системы,

2. Расстройства мозгового и периферического кровообращения являются постоянными при всех формах бруцеллеза и играют существенную роль в патогенезе неврологических синдромов.При атом, при острой форме бруцеллеза изменения упруго-вязкого

состояния сосудов носят прешучественно .функциональннй.а при хроническом - органический характер и сопрововдавтся снинениеы пульсового ::ровокаполнения, повыиениеа периферического сопротивления и затруднениэн венозного оттона.

3,Клиническая картина бруцеллеза на зсех этапах его развития в значительной мере обусловливается порааениеа вегетативной нервной системы, Причем, при острой форме бруцеллеза пре-обладавт признаки пораяениа надсвгыентарного уровня и ииввт сиипатикотоническув направленность, При подостром и хроническом преобладает признаки поранения сегментарного уровня с парасимпатической направленность^!.

4, Б патогенезе болевых синдромов и поранений периферических нервов значительнув роль играит кокпрессионно-ишеми-ческие механизма и триггерные пункты,возникавшие в результате патоиорфологических изменений в опорно-двигательном аппарате.

5,Вертеброгенные пораяения периферической нервной систены у больных хроническим бруцеллезом проявляются преимущественно рефлекторный синдромами. При сочетании остеохондроза и бруцеллеза,последний играет роль разрешавшего фактора декомпенсации остеохондроза. Клиническая картина в этих случаях отличается наибольшей тяяестьш, а симптоматика претерпевает внраязннув патопластику, отрагаювдв характерные черты как одного } так и другого заболевания.

НЙНЧНАЯ НОВИЗНА, 1,На основе проведенного клинико-физиоло-гического анализа поравений нервной системы при различных формах бруцеллеза, определена частота и выявлены особенности клинических проявлений со стороны анимальной и вегетативной нервной системы при остром, подостром и хроническом бруцеллезе.

2. Впервые изучены.состояние мозговой и периферической гемодинамики. Установлена патогенетическая роль дисциркуляторных расстройств в формировании ряда клинических синдромов бруцеллеза.

- а -

3. Впервые выделен и изучен синдром капилляро-трофической недостаточности у больных бруцеллезом, разработана схема патогенеза и диагностические критерии его системной и регионарной форм.

4. Показана свазь характера нарушений вегетативного гомв-остаза и уровня порааенап вегетативной нервной системы с одной стороны и формой бруцеллеза - с другой.

5. Впервые установлена роль туннельных механизмов и триг-герных пунктов в формировании неврологических синдромоз бруцеллеза, Выделены и изучены синдромы коыпрессионно-ииемнческих нейропатий и синдромы миофасциальннх болей при различных формах бруцеллеза.

6. На основе сопоставительного анализа неврологических синдромов поясничного остеохондроза к лгибалгических синдромов хронического бруцвллзза установлен характер взаимовлияния этих двух патологических процессов а случае их сочетания и изучены их клинические проявлен:^,

?. Впервые проеедск кндориациошшй анализ показателей состояния ряда функциональных систем,позволивший выявить закономерности формирования хронического процесса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Практическая значимость выполненного исследования базируется на той,что ладучеки конкретные материалы,раскрывавщио патогеназ ведущих неврологических „ синдроков, позволяйте на этой основе практически улдчвить клиническуп и инструментальную диагностику к планировать целе-.направленна» терапиа поражений нервной сшпеиы при бруцеллезе, а именно:

- разработаны к внедрены в практику способы диагностики поранений сегментарного и надсегментарного уровней вегетативной нервной системы (рацпредложения Н152, N153, Н222, N332, N541, N640, Н787, N800, N1120, Н1817);

- разработан и внедрен комплекс методических усо-

первенствовать диагностики и дифференциальной диагностики вэртеброгенных поранений нервной система при бруцеллезе Срац.предложения N263, N788, N78S, N823, N925, Н928, N1019, N1041, Ш0?9, Й3088, Ш132, N3182, N1553);

- разработана семиотика системного и регионарного варинтов синдрока капилляро-трофической недостаточности, разработан и внедрен комплекс методических приемов и приспособлений по со-вериенствовании диагностики нарушений микроциркуляции в сосудах бульварной коньанктивы и ногтевого лоза (рацпредложения N154, 1Ш1, N785);

- на основе изучения туннельных неханизиов, приводящих к развитии болевых синдромов в области крупных суставов, разработаны критерии диагностики компрессионно-ишемических нейропатий и их дифдиагностики с артралгическими синдромами;

- разработаны приемы топической диагностистики и получения клинических характеристик мышечных болевых синдронов при различных формах бруцеллеза;

- полученные данные по частоте и структуре ведущих неврологических синдромов при бруцеллезе позволяет прогнозировать клинические формы поранений нервной системы, их тя-аесть, длительность течения и планировать соответствуйте медико-социальные мероприятия.

Полученные данные целесообразно учитывать при назначении индивидуализированного лечения, вклнчакщего как фармакологические средства, так и физические фактора.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные полозения работы долоаены на Всероссийской научно-практической конференции "Патология вегетативной нервной системы", Пермь 1976, на Седьмом Всесовзном съезде невропатологов и психиатров, Москва 1381; на Первом-съезде невропатологов, нейрохирургов, психиатров-наркологов Казахской ССР, Алма-Ата 13i7; на Второй Всесоизной конференции "0 проблемах микроциркуляции", Носква, 1577; на итоговых на-

учных конференциях Семипалатинского медицинского института 1386,1987,1989,1992 г.г.; на заседаниях Семипалатинского областного общества невропатологов и психиатров 1383,1984,1986, 1387 г.г.

ПУТИ РЕРЛИЗйЦИй РАБОТЫ,. Результаты работы внедрены в практику неврологического и инфекционного отделений Семипалатинской областной клинической больницы, Еана-Семейской ЦРБ Семипалатинской области, Усть-Каменогорской областной больнице, I городской больницы г.Пазлодара, Еркаковской ЦРБ Павлодарской области.

В процессе выполнения внесено и внедрено 30 рацпредлозе-ний. Разработки и усовераенствования устройств и способов диагностики экспонировались на ВДНХ СССР, 1980, (удостоены золотой медали);на ВДНХ Казахстана (отмечены дипломами). Выпучено два информационных листка с описанием способов и устройств.

Полдчеинне теоретические данкие и практические рекомендации исподьздптся в педагогическое процессе при преподаваний на кафедре нервных болезней Семипалатинского ивдицхнекога института (тааа - воспалительное забовазанаа нерзной система).

СТРИКТЫРЙ. ДйССЕРТеЦ'ДК. ' Диссертация излоанаыа кг 436 страницах иавииопкеного текста и состоит из введения,аналитического обзора литерстурн, 11 глав собственных исследований, обсуждения, визодоз,практических рекокекдапций, указателя литературы. Диссертация илластрирована 72 таблицами и 41 рисуа-KOL'. В' библиографическом цказаГеле 684 истгздиха (570 отечественных и 114 иностранных),

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом исследования послуаили результаты клинических и инструментальных исследований 682 больных бруцеллезом. Из них 51S- находились на стационарном лечении в специализирован-

ном бруцеллезной отделении. Хронический бруцеллез был диагностирован у 288 больных,подострый - у 175,острый - у 32.Кроне того было обследовано 147 больных хроническим бруцеллезом в амбулаторных условиях.В качестве контроля слухйли данные обследования 242 практически здоровых лиц и 100 больных поясничным остеохондрозом с неврологическими прояалениами. Больные были в возрасте от 21 до ВО лет. Во всех группах несколько преобладали мув^чины, что отрагает т^диционнув для Казахстана занятость мужского населения в аивотноводческом труде. Большинство из обследованных больных были профессионально связана с яивотно-водством (57,72), работали на предприятиях по переработке сырья зивотного происхождения (мясокомбинат,когмехобъедине-ние,фабрика первичной обработки шерсти -17,52). Сельские аите-ли составляли 68%, городские - 32'4,

Объем обследования вклвчал клинико-неврологический осмотр с использованием принятых в вертеброневрологии количественных оценок основных симптомов и синдромов (В.П.Веселовский,1982, Е.С.Заславский,1982,Я.В.Попелянский,1989). Клиническое исследование вегетативной нервной системы включало анализ субъективных и объективных симптомов в соответствии с анкетой, пред-лояенной А.Н.Бейном (1981), а такяе определение индекса Кердо, исследование рефлексов Азнера-Даньини, Чермака-Геринга, дермографизма, электротериометрии, интенсивности потоотделения, вибрационной чувствительности, злектробиолвменесценции. Проводили ритмопульсометриш по Еаевскому с анализом переходного процесса. Исследование микроциркуляторного русла осуществляли методом микрофотографирования сосудов бульбарной конъэн-ктивы и ногтевого лов^а. Сосотояние мозгового« периферического кройообращения исследовали с помоцьв реографии соответствующих областей. При диагностике порагений периферической нервной' системы использовали электромиографив.

Условия обследования больных бруцеллезом (стационар специ-

авизированного инфекционного отделения, неврологическое отделение, динамическое наблвдение диспансерных больных) гарантировали достоверность диагноза основного заболевания и его форм. Это основывается не только на высокой квалификации специалистов,но и на хорошей клинико-дабораторной базе. Серологически диагноз бруцеллеза подтверадался пологительной реакцией Куибса, пассивной гекагглитинации,реакцией Хеддльсона,реакцией агглютинации, реакцией длительного связывания комплемента, реае - обычной реакцией свззываениа комплемента,а тякае пробой Бврне,

На назем материала сравнением клинической симптоматики и основных лабораторных данных на обнаружено статистически значимых различий между групдааи больных хроническим бруцеллезом в стадии субкоепенсации и декомпенсации. Это дало основание рассматривать полученнне данное по группе больных хроническим бруцеллезом вцелом. Полученный цифровой материал обработан на ПЭВМ с привлечением корреляционного и информационного анализа,

Анализ клинических проявлений острого, подострого и хронического бруцеллеза показал, что частота и характер основных скьотомов, выявленных нами у больных, практически совпадает с приводимыми в литературе • СЕ.С.Болозеров,1985, Л.Й.Нуковозо-ва,1989).

Частота объективна; неврологических стптонов была неодинаковой при различных формах бруцеллеза. При остром бруцеллезе тремор век был выявлен в 59,62 случаев, снижение отдельных су-хоаильных рефлексов - 38,52, асимметрия носогубных складок -23,ОХ, гипестезии - 30,ВХ, девиация языка - 21,12, тремор пальцев рук - 21,12. При лодостром - тремор пальцев рук отмечен в 36,62 случаев, тремор век в 41,12, повышение сухоаильных рефлексов - 24,62, снижение сухожильных рефлексов - 17,?2, асимметрия носогубных складок - 17,12, сникение тонуса ккщ -24,62, При хроническом - тремор пальцев рук - 82,32, тремор

век 44,4%, скнаение отдельных сухозильннх рефлексов 26,7%, сникение тонуса мышц 24,3%, сниаение бришных рефлексов 21,2%. Топико - диагностический анализ выявленных симптомов позволил связать их в ряд синдромов, указывавших на уровень поразения нервной системы. Было отаечено^что порааэние черепных нервов были представлены практически двумя парами - Uli и XII. Периферические пареза ннац чаще встречались при хроническом бруцеллезе (19,8%). При подостром - их частота составила 15,4%. По степени выраненности пареза при различных формах бруцеллеза такае были неодинаковы. При остром бруцеллезе чаще всего они были легкими, выявлялись при специальном тестировании. Как правило,они купировались по мере стихания острой фазы инфекционного процесса. При хроническом бруцеллезе периферические парезы были более локализованными и имели более яркие клинические проявления с грубыми атрофиями, выпадением рефлексов и мышечной гипотонией. Центральные парезы в наших наблюдениях при остром бруцеллезе не встречались, а.при подостром и хроническом встречались в единичных случаях С 2 случая - 1,1% и 8 случаев - 2,8% соответственно). Все они были связаны с клинически четко очерченными случаями поражений центральной нервной системы по типу миелитов или энцефалитов.

Клинико-неврологическов исследование больных бруцеллезом и анализ полученных данных с современных позиций позволили диагностировать ряд ранее не описанных при данной патологии синдромов, а также уточнить частоту и патогенетические механизмы уве известных синдромов. Так, наряду с хорошо известными синдромами поранения центральной нервной системы (энцефалиты, ме-нингознцефалиты), нами впервые изучены у больных бруцеллезом' комлрессионно-ивенические синдромы конечностей, плечевого и тазового пояса, синдром миофасциальных болей, изучены некото-' рые особенности вертебрального синдрома и вертеброгенных пора-вений нервной системы.

По нашим данным частота поранений нервной система с учетом наруиений функции вегетативной нервной системы при остром бруцеллезе составила 60,3%, при подостром - 82,9%, а при хроническом - 99,22 (таблица 1).

Порамения периферической нервной системы наблядались у 60,9% больных хроническим бруцеллезом, 40,0% - подострим и 38% - острым.

Органические поранения центральной нервной системы выявлены только при хронической и подострой форме заболевания. Причем, больная часть их относилась именно к хроническому бруцеллезу. Так, энцефалита при остром и подостром бруцеллезе нам не встретились. При хроническом - их было выявлено 6 случаев (2,12). Эти данные принципиально не расходятся с литературными. Г.И. Миронова (1969) отметила их в 2,9% случаез. Несколько большаа частота энцефалитов (9,0%) приводится Г.Я, Высоцкой (1979), Однако эти данные мало сопоставимы с нашгаи ;:з-за раз-, личий в составе контингента больных.Динамическое наблюдение за этими больными показало, что протекают энцефалиты длительно и, несмотря на интенсивное антибактериальное и патогенетическое лечение, у больных долго сохраняются остаточные явления. Особенно это относится к случаям поранения экстрапирамидной, сферы.

В наших наблвдениях уне на стадии клинического обследования больных обращала на себя внимание частота симптомов, генез которых с больной вероятность!! можно было связать с дисцирку-ляторными нарупенияии. Так, головные боли выявлялись при остром бруцеллезе в 88,4%, при подостром в 86,6% и при хроническом в 65,6%.Кроме головных болей у большинства этих больных были головокружения при поворотах головы, преходящие расстройства чувствительности,односторонние парестезии,анизорефлексии.

Церебральная гемодинамика при бруцеллезе изучена недостаточно. Основные сведения о состоянии мозговых сосудов были по-

Таблица 1

Частота основных клинических синдроаов поразения нервной системы при бруцеллезе

Острый Подост- Хроничес-

Синдромы рый кий

п V. п % п г

Знцефалитический - - - - 6 2,1

Знцефаломиелитический - - 1 0,0 3 1,0

Менингоэнцефалитичвский - - - - 2 0,7

Миелополирадикулярный - - 1 0,6 3 1.0

Полиневритический - - 2 1,1 И 3,8

Вертеброгенно-обуслов-

ленные синдроиы

- шейного уровня рефлекторные 10 19,2 18 10,3 39 13,5

- компрессионные 2 3,8 12 6,8 19 6,6

- поясн. уровня рефлекторные 16 30,7 31 17,7 63 21,9

- компрессионные 6 19,2 16 ' 9,1 29 10,0

Синдром миофасц.болей 31 59,6 46 26,3 102 35,4

Компрессионно-ишемические

нейропатии 20 38,5 36 20,6 72 25,0

Синдром капилляро-трофической

недостаточности 29 55,7 44 25,1 96 33,3

Вегетативно-сосудист, листания 48 92,3 169 96,5 280 97,6

лучены много лет назад, когда наблюдались летальные исходы при бруцеллезе. Мы использовали методику реознцефалографии (РЗГ) с применением фармакологической проба с нитроглицерином. Оценку состояния венозного оттока осуществляли по РЗГ, записанным в условиях пассивного антиортостаза.Зге при визуальном анализе реознцвфалограма были выявлены отчетливые признаки, свидетельствующие об изменениях упруго-вязкого состояния церебральных сосудов. Так, при остром бруцеллезе было отмечено преобладание гипо- (2?,8±10,5%) и дистонических (38,5±11,4%) типов кривых. В то ае врекя при хроническом - имелся достоверный рост числа кривых, свидегельсгвуяцих о повыаении упруго-вязкого состояния сосудистых стенок (кривые гипертонического I 23,2±5,4У.) и склеротического (-44,2+. 7,52) типов).

Ны отметили однотипность изменений упруго-вязкого состояния церебральных сосудов каротидного и вертебрс-базиллярного бассейнов. Однако, степень выраяенности этих изменений в вер-тебро-базиллярнок бассейне была значительно болызей по сравнению с каротидныы. Так, у больных острым бруцелхэзой в возрасте 41-50 лет нормотонические кривые составили лишь 7,6+5,22, при подострон - 5,0+4,8%, при хроническом - 7,0±.3,4%, в то время как в контрольной гриппе - 51,9+3,6% (Р<0,01). Как и в каро-тидном бассейне, в вгртебро-базиллярноа - отмечается достоверное возрастание РЗГ кривых гипертонического (23,3+6,4%) и склеротического типов (53,5+7,6%). Кроме тоге, окципито-аасто-идальное отведение чаще выявляло признаки затруднения венозного оттока (при остром бруцеллезе 50,0±14,4%, при подостром -55,0+11,1% и при хроническом - 55,1+7,2%, в то время как в келтроле - 8,7+5,9%, Р<0,01).

При математической обработке количественных показателей выявлены различия уровня пульсового кровенаполнения между иладией (31-40) и старшей (41-50) возрастными группами при всех формах бруцеллеза за счет более низких показателей в

старшей возрастной группе. Б то ве время,- обнарукено достоверное С Р<0,05 Э снияение пульсового кровенаполнения при хроническом бруцеллезе (Дом 0,10+0,02 и 0,08+0.03) не только по сравнении с контролем С Асы 0,18+0,02 и 0,14+0,02), но и с группой острого бруцеллеза Сйоа 0,30+0,08 и 0,28^0,08). Одной из причин сниаения пульсового кровенаполнения,является повышение периферического сопротивления. Реографический показатель В/Я %, при исследовании вертебро-базиллярного бассейна' был достоверно выше у больных хроническим бруцеллезом (99,7%) по сравнении с контролем (60,1% ) а с больными острым бруцеллезом (50,2%) (Р<0,05). Эти сдвиги белее отчетливо выранены в старшей возрастной группе. Результаты'применения пробы с нитроглицерином даит основание утверждать, что у больных хроническим бруцеллезом повешение упруго-вязкого состояния сосудов обусловлено преимущественно органическими изменениями в стенках сосудов. Случаи не повышения упруго-вязкого состояния, встретиввиеся при остром бруцеллезе, объясняется функциональным повышением тонуса сосудов. Признаки затруднения венозного оттока выраяались в увеличении показателя ВО при всех формах бруцеллеза (Р<0,05).

Мы обратили внимание на большуи дисперсии как признаков качественного, так и показателей количественного анализа. Для характеристики этих распределений использовали информационные методы математического анализа.При этом рассматривали выделен-нуи группу, как единуи информационную! систему. Вычисляли два наиболее информативных показателя: энтропию (Н бит) и избыточность информации (й%). Оказалось, что по сравнении с контроль-, ной группой величина энтропии при остром бруцеллезе возрастает (контроль Н=1,86; острый бруцеллез Н=1,9б), при подостром эта, разница становится еще более значительной (Н=2,16). Однако, при хроническом - вновь наблюдается снижение энтропии (1,80). На неслучайный характер этих изменений, на нан взгляд, указм-

вало то, что аналогичная динамика энтропии обнаруаена и при анализе реографических данных вертебро-базиллярного бассейна. Информационный анализ показал, что при остром и подостром бруцеллезе патологический процесс характеризуется определенной неустойчивостью (и, вероятно, чувствительностью к саногенным зндо- и экзогенным воздействиям). Это определяет возаояность исходов как в выздоровление, так и в хронический процесс. При хроническом бруцеллезе патологический процесс приобретает устойчивый характер (с малой энтропией и высокой избыточность» информации). Возможно,это объясняет длительность течения и резистентность хронической формн к терапевтическим воздействиям.

Приведенные рассувдения согласувтся с концепцией Г,й. Кры-вановского (1980, 1984) о формировании в процессе развития различных повреадащих процессов патологических функционально - структурных детериинантных структур. При исследовании состояния периферической гемодинамики 8 области гзленей и предплечий использовали те не принципы качественной и количественной оценки реограыы, что и приведенные выве, Сравнив данные качественного распределения РВГ и их количественные показатели у больных бруцеллезом и у практически здоровых лиц,мы обнарунили общие закономерности изменений церебральной и периферической гемодинамики. Однако степень выравенности сдвигов периферического кровообрацения была несколько меньшей, чем мозгового.

Вычисление показателей, энтропии (Н) и избыточности информации (Я?) такге показало общность изменений, наблшдаваихся в церебральной и периферической гемодинамике. Отмечена возрастание энтропии (Н) при остром и подостром бруцеллезе и снивение ее при хроническом.По нашему мнению, это отраяает обцие закономерности формирования хронического процесса при бруцеллезе.

Анализ результатов микрофотографирования сосудов бульбар-ной конъюнктивы позволил выявить изменения микроциркуля-

ции.возникапцие а больных бруцеллезом.Данный.метод представляется особенно ценным в связи с тем, что ыикроциркуляторное русло бульбо-коньшнктивн отрааает системное состояние терминального русла & организме вцелон.

Отмечено закономерное расаирение диаметра венул (Р<0,01). Диаметр se артериол и количество функционирувщих капилляров у больных подострим и хроническим бруцеллезом достоверно снижались (Р<0,05). Периваскулярные изменения у больных острым бруцеллезом проявлялись признаками, периваскулярного отека, pese единичными очагами кикрогеморрагий. Я больных хроническим бруцеллезом, помимо перечисленных изменений, выявлялась иут-ность фока и липидные пятна.Характерной особенностьи микроцир-куляторного русла у больных подострим бруцеллезом, как и при астрой форме заболевания, являлось наличие неравномерности калибра и извитость венул и капилляров. Расиирение венул при остром бруцеллезе достигало 33,02 (Р<0,01), при подостром -25,82 (Р<0,01). Бри хроническом бруцеллезе патологическая извитость венул была более выраненной, чем при подостром бруцеллезе. Ны обратили внимание на частое сочетание извитости венул с никроаневризнами (17 больных,. 30,62). Сосудистые клубочки определялись у 25 больных(44,6 2): артериоло-венозные анастомозы у 8 (14,3 2). Были отмечены и внутрисосудистые изменения. Наблидали замедление кровотока в мелких венулах ' и отдельных капиллярах. Эти явления встретились у 10,7 2 больных острым, у 17.8 2 - подострым бруцеллезом. У больных хроническим бруцеллезом замедление кровотока и внутрисосудистая агрегация форменных элементов крови были более распространенными. Частота обнаругения этих изменений составила 35,7±5,92. Обнарукенные изменения в микрососудах бульбарной конъюнктивы моено экстраполировать на другие органы и ткани. Естественно, это не иск-лвчает возыокности дополнительных локальных нарушений микроциркуляции. Об этом судили по данный капилляроскопии ногтевого

- га

лова. Зтот метод имеет значительные ограничения по сравнении с биомикроскопией бульбо-конгюнктивы. Однако,при комплексной оценке результатов этих методов моано подучить взаимодополняющую информации. Измерение капиллярных петель, проведенное на микрофотографиях такне выявило различия с контролем. 5 практически здоровых лиц зтот показатель составил 159,6+11,4 мкм, при остром бруцеллезе 180,1+14,4; при подостром - 201,0^.16,2 мкм, при хроническом - 212,2+15,2 мкм. Обнарухено уменьвение количества функционирувцих капилляров. Полученные материалы позволили составить представление о патогенезе микроциркуля-торных расстройств при бруцеллезе.

Используя методику электротермометрии, мы изучили состояние температуры в 12 симметричных точках тела человека (термотопографии). Распределение термотопографических вариантов в каадой группе больных.отличалось большой вариабельностьа.Однако, отмечалось закономерное преобладание локальных нарувений при хронической форме заболевания. Характер этих нарушений по типу локальных гипер- или гипотермий являлется отражением глубины порааения сегментарного аппарата вегетативной нервной системы.

Учитывая теснуш связь.температуры коаи и функции потоотделения, мы провели выбор точек измерения интенсивности потоотделения по тому ае принципу, что и при термотопографических исследованиях. Остановлено, что при хроническом бруцеллезе, в отличие от острого и подострого,отмечается значительное число случаев общих С25 %) и особенно локальных (15,8 %> сниаений интенсивности потоотделения.

• Нами было проведено изучение клинических проявлений,указывающих на пораеение различных отделов вегетативной нервной системы. У всех больных обнаруживались психоэмоциональные расстройства с преобладанием травовно-фобических черт, повышенной раздрааительности,фиксации на своей болезни.Формировались раз-

личные невротические ц психотические типы эаоционалышх реакций. Сопоставительный анализ частота объективных и субъективных сикптоисв при различних формах заболевания выявил преобладание частоты большинства симптомов парасимпатической направленности по мере перехода от острого к подостроку и хроническому бруцеллезу. Снаптойатика зе симпатической направленности не имела столь определенной динамики.

Более определенные данные о состоении вегетативного тонуса удалось получить при определения вегетативного индекса Кер-до.Оказалось,что значение лндекса, отранаачее вегетативное равновесие (ВИН = 011) встречалось при остром бруцеллезе в 27,5% случаев, что статистически значимо низе, чем в контрольной группе (70,9%). Симпатическая направленность вегетативной регуляции при остром бруцеллезе встретилась в 50,0%, при по-достром - в 27,9% и при хроническом - 25,8%. Индекс Кердо парасимпатической направленности имел обратную закономерность распространенности среди больных,то есть частота его закономерно нарастала от острого (22,5%) к подострону (34,9%) и хроническому (45,8%).

Таким образом, полученные Данные по оценке вегетативного тонуса у больных с различными формами бруцеллеза показали, что при всех формах заболевания имеет место вегетативная дистония, встречающаяся практически у всех больных*

Нам удалось выявить не только изменения вегетативного тонуса, но и вегетативной реактивности. Исследование глззо-сер-дечного рефлекса Даньини-йонера показало, что замедление частоты сердечных сокращений более, чем на 6+2 удара отмечено при остром бруцеллезе в 40% случаев, при подостром в 32,5%,' при хроническом в 25,0'/..Аналогичные тенденции обнарувены и при исследовании синокаротидного рефлекса Чераака - Геринга. Относительно контрольных групп эти изменения были достоверны (Р<0,05),

Для получения дашшх» которые позволила ба более определенно судить и . о характера вегетативна* нардааний регуляции сердечно-сосудистой системы и об их патогенезе, т обратились к методу рктмопульсометрии. Обнардаено, что наиболее виранеи-ные изменения вегетативного гомеостаза возиинавт л} больных хроническим бруцеллезом. Эти изменения вырааались в преобладании парасимпатических влияний. Об этом свидетельствовало в частности увеличение X и уменьшение /Шо, снивение Ий за счет усиления автономных влияний на сердечный ритм.При острой бруцеллезе 61,0% больных имели симпатикотоническуи направленность вегетативного регулирования. В группе подострого бруцеллеза этот суммарный показатель составил 26,5%, а при хроническом 40,8%.

Более детальный анализ состояния вегетативного тонуса у больных хроническим бруцеллезом был осуществлен по данным, автоматического исследования ркткопудьсогракн на базе компьютерной техники. 9стано&лено,что у больных хронический бруцеллезом определяется преобладание парасимпатического тонуса в 46,3%, поникение парасимпатического тонуса отмечено в 33,3%. Одновременное повышение влияние симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной .системы встретилось в 20,4%. Последний показатель характеризует состояние перенапряЕения организма (таблица 2).

. С понощьв кибернетического анализа сердечного ритма получена информация о состоянии напряжения регулярных систем,что имеет ванное значение для оценки особенностей адаптации организма к различным физиологическим и патологическим воздействиям. Это позволяет подойти к научно обоснованному прогнозированию течения патологического процесса-

В напих исследованиях высокий уровень резерва неспецифической адаптации не бал отмечен ни д одного больного бруцеллезом. Наиболее частым вариантом состояния резерва адаптации в

Таблица 2

• Распределение больных хроническим бруцеллезам в зависимости от Функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС)

Характеристика вегетативного тонуса

21-40 п %

41-50

51-60 п 7.

Всего п %

Преобладание- парасимпатического отдела Sffc

резкое

значительное

умеренное

незначительное

1

16

1,6 £1.5 12.7 ±4,2

25.4

45.5

1

11

•2,8 ¿2,7 5,5 ±3,8 30,6 ±7.6

20

4.6 ±3.0

14.6 ±5,1

41.7 ¿7,1

Преобладание сккпатнческаго отдела ВНС

17 47

2,7 ±1,3 11.6 ±2,6 32,0 ±3,8

резкое

значительное

умеренное

Одновренекное аовазение влияния симпатического и парасиапатического отделов ВЗС резкое . - - - ! -

значительное

умеренное

21

33,3 +5.9

5

ЗЗ.Э 4 8,3 +5,7 I +3,9 Пзнияенад вггзнза аараснапатяческого этдела- ВНС резкое { - - I - - j -

30

20,4 ±3,3

значительное

умеренное

7

10

s

11,1 +3,9 Т5.9 ¿4.5

15 2

33 18

41.7 11 22.3 +8,2 ¿в Л 5.5 J 4 3,3 ±3,3 j ¿3,3 Значйтг.тьнЕЭ uassseAss ззяякай яарас;К£Ззтгческс>-о отдела BEE с ьезюга повязвнзез сзжсзтзчсскзгэ

! - ' - 1 -!-•-!-Умеренное псдагееяяв влияния яаргсжазаткческого отдела ВНС с рэзкин повышением еаглатггзгсзвго

22,4 ±3,4 10,9 ±2,6

п

8

2

7

группах 31-40 дет и 41-50 лет являлось "уверенное снизе-ние'Ч 36,52, 44,42), в то' время как в старшей возрастной группе - "значительное уненьиение" резерва адаптации (33,3%) по сеии-бальной шкале.

Таким образом, удалось установить, что при остром бруцеллезе на первый план выступаит надсегментарные нарушения вегетативной нервной системы. Они внранавтся преимущественно в общих, не локализованных вазомоторных,терморегуляторнкх расстройствах. нарушениях функции потоотделения и др. При подостром и, особенно,при хроническом бруцеллезе ведудаи в клинической картине становятся очаговые,локализованные наруеения,свидетельствующие о поракениях сегментарного уровня вегетативной нервной системы. Выявлено снивение резерва адаптации и неспецифической резистентности, особенно существенное при хроническом бруцеллезе, что позволяет сделать прогноз в отношении декомпенсаций и затякного течения болезни.

Результаты анализа данных, полученных в процессе клинического и инструментального обследования больных позволили нам выделить синдром капилляро-трофической недостаточности при бруцеллезе.

Этот синдром бил диагностирован у 29 (55,72) больных острым бруцеллезом, у 44 (25,12) - при подостром и у 95 (33,32) -при хроническом.

Мы отметили, что наряди с неспецифичностьв синдрома, он имеет при бруцеллезе и некоторые своеобразные черты. Так его возникновение по времени совпадает с заболеванием бруцеллезом, имеет связь с динамикой инфекционного процесса, поражений опорно - двигательного аппарата и нервной системы. Выявляются различные соотношения вариантов этого синдрома при остром, подостром и хроническом бруцеллезе.Системный вариант отмечен нами в 9.62 - при остром, б В,02 - при подостром и в 12,52, при хронической бруцеллезе. Регионарный - при остром бруцеллезе

встретился в-11,52 случаев, при подостроы в 21,12, и при хроническом 24,32 случаев.

Нспехи вертеброневрологии кардиально изменили представления о патогенезе многих заболеваний периферической нервной система. Остановлено, что изменения, возникающее под влиянием различных этиологических факторов в позвоночном двигательном сегменте с больвой вероатностыз приводят к развития рефлекторных и компрессионных неврологических синдромов. Наиболее частой причиной указанных поврендений позвоночника является остеохондроз. Общепризнанно, что порааения позвоночника и иной (кроме остеохондроза) природы могут привести к раздраяенив ре-цепторннх образований в зоне патологического процесса и разви-тив рефлекторных синдромов. При бруцеллезе позвоночный столб и особенно его поясничный отдел закономерно вовлекаются в патологический процесс, что приводит к создании условий вовлечения в. патологический процесс периферических нервных образований. Анализ собственных материалов такае показал, что ряд неврологических синдромов, традиционно связывавшийся с непосредственным воздействием инфекционного агента, более логично и доказательно объяснить опосредованным воздействием вертеброгенного фактора. Кроме того, высокая распространенность остеохондроза в популяций создает высокую вероятность сочетания у ряда больных бруцеллеза и остеохондроза.Задача диффдиагностики этих двух заболеваний представляется особенно слозной.

Проанализировав полученные материала, характеризующие клинические и инструментальные проявления поранений нервной системы в этих случаях, мы мояем присоединиться к мнении Я.Ю. Попелянского (1386), который по поводу аналогичных ситуаций писал, что речь не мозет идти о дифференцировке двух клинических форм, а лишь об анализе взаимопереплетения их, патоп-ластике симптомов.Так например, при сравнительной оценке выра ненности отклонений параметров реовазограмм было установлено.

что в группе хронического бруцеллеза в сочетании с остеохондрозом (II) встречались, в принципе качественно те ве отклонения, что и в сравниваемых группах (I и III). Отличия не заключались в том,что во II группе эти отклонения встречались достоверно чаще. Здесь более выраЕенными были снижение пульсового кровенаполнения (йом=0,05), повышение упруго-вязкого состояния сосудов, повышение' периферического сопротивления (В/й - 103,0) и затруднения венозного оттока (венозные волны на РВГ 982 больных). В то se время, коэффициент асимметрии был существенно выше в III группе (остеохондроз).Подобные изменения гемодинамики ранее обнарукивали K.ft. 1уманбаев(1974, 1978), Г.й. Авакимян (1981).

В этом плане заслугивали внимания вопросы изучения механизмов срыва компенсации хронического бруцеллеза и остеохондроза при их сочетании.Нами было установлено, что активность бруцеллезного процесса.существенно влияет на клинические проявления остеохондроза, приводя к его декомпенсации. Б то Ее время, динамика течения остеохондроза практически не отрава-лась на активности бруцеллеза. Декомпенсация хронического бруцеллеза ведет к срыву компенсации и формировании новых (патологических) систем, поддерниваищих болевые синдромы.

Известно, что одним из наиболее постоянных симптомов при бруцеллезе являятся боли в мышцах. В литературе, посвященной бруцеллезу, мы не встретили специальных исследований мышечного болевого синдрома. Имеются лишь указания на высокуи частоту миалгий, нейромиалгий, полиартронейромиалгий (И.Л.Касаткина, Н.Д.Беклемишев,1976; firiza 3. et al.,1985). Вместе с тем, современная неврология располагает достаточным арсеналом клинических и инструментальных методов, позволяющих не только определять локализации болей и сопутствующих симптомов, но и дифференцированно оценивать их происховдение. Глубокие исследования Е.С. Заславского (19В2), О.Попелянского (1987) показали

полизтиологичиость болевых мыяечных синдромов. Кроме того, придается большое значение формирования триггерннх пунктов и, так называемым, миофасциальным болям (Тревел Да.Г., Симоне Д.Г., 1990). По нашим данным частота болевых мышечных синдромов составляет при остром бруцеллезе 40,3%, при подостром -30,9% и при хроническом - 24,0%. Установлено, что максимальная выраженность болевого мышечного синдрома (4 балла) - по Е.С. Заславскому (1982) при остром бруцеллезе не встречалась, при подостром она составила 3,4% случаез, а при хроническом -6,6%. Слабо выраженный синдром (1 балл) отмечался соответственно в 19,2%, 5,1%, 3,1% случаев, т.е. здесь проявлялась ооратная закономерность,

Кинестезические исследования, выполненные по методике Е.С. Заславского ( 1980), S.S. Попелянского(1981), Тревел Да.Г. и Симоне Д.Г. (1990), выявили локальные мышечные уплотнения. Наиболее оформленные, плотные и относительно большие уплотнения определялись при хроническом бруцеллезе. Частота обнаружения уплотнений в болезненных мышцах при остром бруцеллезе составила 3,9%, при подостром - 6,8%, при хроническом - 9,С%. По отношении к больным, страдающим миалгиями, этот показатель составил соответственно 9,5%; 22,2% и 37,7%,9 большинства больных острым бруцеллезом выявленные мышечные болевые синдромы относились к I (миодистонической) стадии (90,5%), При подостром бруцеллезе наряду.с I стадией (48,1%) - в 31,5% выявлялись мышечные болевые синдромы II стадии. При хроническом -превалирующими являлись синдромы III (миодистрофической) стадии.

Из приведенных данных вытекает, что миофасцикулярный гипертонус моает провоцировать болевой синдром и без дегенеративных изменений дисков,, что мы и наблюдали при бруцеллезе. С позиций концепции детерминантных систем становится объяснимым и то, что в наших наблюдениях не во всех случаях жалоб на боли

в мышцах удавалось диагностировать клинически и топически очерченные синдромы, известные в клинической неврологии. При остром бруцеллезе такие ситуации встречались чаще, чем при хроническом.Это дает основание,помимо описанных механизмов патогенеза, принимать во вникание и возмоануи роль интоксикации. Именно этим фактором объясняли мышечный болевой синдром Ф.О. Еербак ¡1967), Н.Д. Беклемишев (1975), Мы обратили внимание на частую локализации^ болевых мышечных синдромов в области крупных суставов, что по нашим наблюдениям являлось в ряде случаев причиной ошибочной диагностики артралгий.

Перечисленные патогенетические.механизма, по-видимому, лежат в основе болевых синдромов,носивших характер миофасциаль-ных болей. Они встречались при подостром (11%) и хроническом (19%) бруцеллезе. Роль триггерных пунктов в этих случаях играли миофасциальные гипертонусн, или целлюлиты, расположенные в аягических зонах.

Ванными, представляются данные о компрессионно-ишемических нейропатиях.Диагноз туннельных синдромов у обследованных больных во всех случаях впервые был установлен нами. Первоначально боли, парестезии и ряд других симптомов объяснялись врачами, как проявления специфических невритов, а при локализации в области суставов - как артралгии. При выраженных ирритативных явлениях диагностировался синдром артромиалгии или полиартро-нейроаиалгический синдром (таблица 3).

В наших наблпдениях все случаи первичной диагностики "мононевритов" и "множественных невритов" (как правило поражение двух нервов) при тщательном клиническом и инструментальном исследовании били уверенно идентефицированы с компрессион-но-ишемическими нейропатиями. При острой форме бруцеллеза туннельные синдромы встретились у 38,5±3.2% больных, при подостром у 11,4±2,4% и при хроническом у 20,It 2,4% больных. Ми такне подтвердили, что при I этапе развития компрессионно-ише-

Таблица 3

Частота коипрессионно-ииенлческих синдромов (КИС) среди борных бруцеллезом

Кокпрессионно-ииекгческая нейропатия Острый бруцеллез Подострзй бруцеллез Хронический бруцеллез

п 7. п 7. п г

КИС лицевого нерва - - - - 2 6,9+1,5

Синдром передней лест-

ничной-ияецы 6 11,5+4,4 21 12,0+2,4 52 21,5+2,4

КИС надлопаточного норва 12 23,0+5,8 14 8,0±2,0 21 7,3±1,5

КИС срединного нерва в

дистальной часта (синдром

запястного канала) . 4 7,6±3,6 21 12,0+2,4 51 1?,7±2,2

КИС средин.нерва в прокси-

мальной части ( синдром

круглого пронатора ) 4 7,6+3,6 14 8,0±2,0 25 9,0±1,7

КИС наружного нерва беда - - - - 1 3,4+1,1

Синдром грревидной кницы 1 1,9+1,3 13 7,4±2,0 28 9,7+1,7

КИС абцего иалоберцового

нзрва ( с-м Гийена де Сеза

Блондена - Вальтера ) 1 1,-9+1,8 23 16,0*2,8 32. 11,1±2,4

КИС дистальной части боль-

шеберцового нерва. Синдром

тарзального канала 3 5.7±3,2 20 11,4±2,4 58 20,1+2,4

Всего больных с КИС 20 38,5+6,7 35 20,6±3,0 72 25,0+2,5

Имещих 2 и более КИС 8 15,3 16 9,1 9 3,1

мических нейропатий, когда преобладают типичные субъективные симптомы, наиболее информативными являются тщательно собранные клинические данные. Из инструментальных методов на I этапе наибольшую ценность представляет реовазограря, с постоянством обнаруживающая снижение пульсового кровонаполнения (Аом-0,044) и выраженные признаки затруднения венозного оттока. По нашему мнению в формировании клинических проявлений на I этапе развития туннельных синдромов у больных бруцеллезом ведущая роль принадлежит именно нарушениям венозного оттока. В наних исследованиях злектромиографические исследования на I этапе развития туннельных синдромов не дали однозначной информации. Они оказывались незаменимыми при диагностике II этапа изменений в периферических нервах при их компрессии. Исходя из данных Н.С. Новицкого (1960), В.Н. Леймана (1963), патоморфологическим субстратом, создающим условия для компрессии нервных стволов, могут служить изменения в мягких тканях, постоянно обнаруживаемые при бруцеллезе. Клинически это определяется как целлюлиты и фиброзиты. Нами обращено внимание, также на то, что преимущественная локализация поражений периферических'нервов отмечается в области суставов или жестких анатомических образований.

Схематически патогенез развития компрессионно-ишемических нейропатий представлен нами на схеме 1.

Исходя из представлений о том, что очаговые изменения наблюдаются преимущественно при хроническом бруцеллезе, а при остром преобладав? явления интоксикации (П.А.Вериило-ва,Н.А.Грекова,1974, Е.С.Белозеров,1985) можно было ожидать, что частота компрессионно-ишемических нейропатий при остром бруцеллезе будет меньшей, чем при хроническом. Б наших же исследованиях такое соотношение не подтвердилось. При остром бруцеллезе компрессионно-ишемическом нейропатии выявлены у 38,52 больных, при подостром - 11,42, при хроническом у 20,12.Причина кажущегося противоречия, по нашему мнению, зак-

схема, l.

патогенез конпрессизнно - икмиесгак нейропа'пй пш бруцеллезе

-с32 -

лвчается е качественной характеристике самих синдромов.Так при остром бруцеллезе в большинстве случаев (90%) компрессион-но-ишемические нейропатии относились к I этапу, проявлялись преимущественно субъективными симптомами-болями и парестезиями с характерной локализацией и типичным течением.Они были в 75,0% случаев нестойкими и купировались в процессе лечения в течении 1-3 недель параллельно с другими симптомами.

При хроническом яе бруцеллезе туннельные компрессион-но-ишемические нейропатии имели четко очерченную неврологическую клиническую картину с выпадениями чувствительности, артрофиями и парезами в области иннервации заинтересованных нервов. Второй этап развития туннельных синдромов здесь установлен в 84,7%. Процесс приобретал стойкий характер с хроническим (иногда рецидивирующим) течением.

Нами выявлено, что компрессионно-ивенические нейропатии у 85% больных хроническим бруцеллезом протекают с клинически вн-ракенным синдромом регионарной капилляро-трофической недостаточности. 9 больных острым бруцеллезом этот синдром встречался в 30 % случаев и в большинстве из них имел субклиническую стадию.

Таким образом,проведенное исследование позволило получись новые данные по частоте и клинико-физиологической характеристике поракений нервной системы при бруцеллезе.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая картина поракений нервной системы при бруцеллезе отличается полиморфизмом и представляет собой сочетание симптомов поранения центральной и периферической нервной системы, а такме вегетативных расстройств. При остром бруцеллезе преобладают субклинические, слабо дифференцированные формы, проявляющиеся преимущественно симптомами раздражения. Хро-

нический и подострил бруцеллез характеризувтся очаговыми органическими поражениями с симптомами выпадения.

2. Органические псраэения центральной нервной системы встречаптся при хроническом С5,2%3 и подостром (2,62) бруцеллезе и не встречаются при остром. Основными клиническими формами поранений ЦНС при бруцеллезе является менингознцефалита (2,12), энцефалиты (2,12) и знцефаломиелиты (1,02). Особенностями клинической картины этих форм является постепенное начало, склонность к многоочаговости и затяжному течении.

3. Церебральная гемодинамика при бруцеллезе претерпевает изменения, зависящие от форми заболевании. При остром бруцеллезе изменения упруго-вязкого состояния сосудоз носят функциональный характер, вырававщийся в неустойчивости тонуса и пульсового кровонаполнения. При подостром, и, особенно, хроническом - возникает органическое повышение упруго - вязких свойств сосудов, позыиеняе периферического сопротивления и сникение пульсового кровонаполнения. Для всех форм бруцеллеза характерна затруднение венозного оттока,

4. По данным реовазографии состояние периферического кровообращения у больных острым бруцеллезом' характеризуется неустойчивостью тонуса артериальных сосудов и их пульсового кровенаполнения.

При хроническом бруцеллезе развивается стойкое повышение упруго-вязкого состояния периферических сосудов по органическому типу, сниаение пульсового кровонаполнения и снижение тонуса вен. Сопоставление показателей реовазографии и реознце-фалографии свидетельствует 6 -системном характере возникавших дисциркуляторных расстройств.

5. Нарушения никроциркуляции возникают у 58,82 больных острым,,у 65,02 больных подострым и 80,32- хроническим бруцеллезом. Они проявляется внутрисосудистыми (замедление и прерывистость кровотока, сладя-феномены, стазы), сосудистыми (пато-

логическая извитость и уменьшение числа функционирующих капилляров, нарушение соотношения калибра артериол и венул) и внесосудистыми (изменение окраски и мутность капилляроскопи-ческого фона, периваскулярный отек, липидные пятна) изменениями, При остром бруцеллезе эти явления непостоянны по локализации, степени выраженности и комбинации симптомов. При хроническом они приобретают локальный, устойчивый и грубо вырааен-ный характер.

6. Комплекс микроциркуляторннх и вегетативно-трофических расстройств приводит у больных бруцеллезом к развитии клинически очерченного синдрома капилляро-грофической недостатс ¡-ности. Его системный вариант встречается примерно с равной частотой при всех формах бруцеллеза (9,5% - при остром, 8,0% -при подостром и 12,5% - при хроническом).

Регионарный синдром капилляро-трофической недостаточности чаще встречается при хроническом (24,3%) и подостром (21,1%), чем при остром (11,5%) бруцеллезе.

7. Компрессионно-ишемические нейропатии с преимущественной

}

локализацией в области функционально нагрувенных суставов относятся к ведущим синдромам поранений периферической нервной системы при бруцеллезе.Они развиваются у 38,5% больных острым, у 20,6% - подострим и у 25,0% больных хроническим бруцеллезом. При остром бруцеллезе преобладают мновественные (60%), клинически легкие (90%) синдромы, соответствующие I этапу развития. При хроническом (и частично подостром) компрессионно-шсеми-ческие синдромы имеют выравеннуш очаговость, клиническую картину II этапа развития (84,7%) и утрачивают отчетливую связь с динамикой инфекционного процесса.

8. Мышечные болевые синдромы возникают у 43,0% больных острым, у 30,9% - подострим и у 24,0% хроническим бруцелезом. При остром бруцеллезе мышечные боли носят диффузионный, множественный характер и патогенетически обусловлены преимущест

в'енно явлениям;! интоксикации и дисциркуляторинки нарушениями. При хроническом и подостроа бруцеллезе мышечные болевые синдромы икепт клинически очерченные формы и патогенетически соп-рязвны с вертебральной патологией, туннельными механизмами и триггернкли пунктами.

Э. Триггернне болевые пункты развиваатся у 3,9% больных при остром, у 6,8% - при подостроа и у 9,0% при хроническом бруцеллезе, что по отношении к больным с мышечными болевыми синдромами составляит соответственно 9,57.,22,2% и 37,7% случаев. Морфологической основой их являштса клинически определяемые локалыие уплотнения (гипертонусы и миофасцити),которые нграпт роль детермянантных структур н, в зависимости от степени внрагеннастк, определяпт клиническун картину мышечных болевых синдроаоз.

10. Порааенкя позвоночника при бруцеллезе приводят к фор-кироваакз рефлекторных и компрессионных неврологических синд-роноз клинически сходках с неврологических» проявлениями остеохондроза. Отличительной чертой вертеброгенннх синдромов при бруцеллезе является их диэфузность. относительная мягкость клинических проявлений,двусторонность и четкая связь с динамикой инфекционного процесса.

При сочетании остеохондроза и бруцеллеза, последним играет роль разрешаищего фактора в декомпенсации остеохондроза. Клиническая картина в этих условиях усложняется и становится более тязелой. Характерной чертой этих случаев является патоп-ластика синптоаатики, отрагаащая взаимодействие этих двух патологических процессов.

. 11. Поранения вегетативной .нервной системы при бруцеллезе являются наиболее постоянными и клинически проявляптся практически у каздого больного, независимо от формн заболевания. Для острого бруцеллеза характерным является преимущественные пора-зения надсегментарного, а для подострого и хронического - сег-

ментарного уровня вегетативной нервной системы. Нарушения вегетативного гомеостаза при остром бруцеллезе характеризуется преобладанием симпатических, а при хроническом - парасимпатических влияний. Наблвдается закономерное снижение вегетативной реактивности и резерва неспецифической адаптации по мере перехода от острого к подострсму и хроническому бруцеллезу.

12. Динамика информационных показателей (энтропии Н бит и избыточности информации Р.%) свидетельствует о неравномерности формирования патологических процессов в различных физиологических системах по мере перехода от острого к подострому и хроническому бруцеллезу. Так, в сосудистой системе происходит формирование упорядоченного (снижение Н бит) и устойчивого (повышение 1&) патологического процесса, отражавшего хроническое течение заболевания. Б то же время, для вегетативных регуляторных систем характерно нарастание энтропии и падение избыточности информации, что свидетельствует о продолжающейся дезорганизации и снижении надежности функционирования при хроническом бруцеллезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Организаторам здравоохранения северо-восточных регионов Казахстана рекомендуется использовать полученные в работе данные по частоте и структуре неврологических синдромов у больных бруцеллезом при планировании профилактических, реабилитационных и медико-социальных мероприятий по борьбе с бруцеллезом.

2. При обследовании больных бруцеллезом, предъявляющих жалобы на боли в области функционально нагруженных суставов, рекомендуется использовать комплекс, приведенных в работе диагностических тестов, с целью дифдиагностики артралгических и компрессионно-ишемических синдромов. Для повышения надежности

результатов рекомендуется использование методов электронейро-миографии и рейвазографии, как наиболее информативных при данной патологии.

3. Врачам, занимавшимся первичной диагностикой бруцеллеза, необходимо дифференцировать вертеброгенно- обусловленные неврологические проявления при хроническом бруцеллезе с одной стороны и сходные по клинической картине синдромы поясничного остеохондроза - с другой. Для этого рекомендуется использовать, приводимые й работе, нейроортопедические и инструментальные дифдиагностическеие критерии. В случае сочетания у больного остеохондроза и хронического бруцеллеза основное внимание следует обращать на патопластику симптоматики.

4. При оценке болевых аынечных синдромов, рекомендуется использовать описаянне в работе приема, позволяющие осуществить топическуп диагностику порааенннх нкяц, В5!япить локализации триггеркнх пунктов, определить стадии и динамику патологического процесса, что необходимо для планирования и осуществления индивидуальной патогенетически ориентированной терапии.

5. Для успеаной коррекция вегетативнь'-с нарушений, возникающих у больных бруцеллезом, необходима диагностика вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и обеспечения на сегментарном и надсегментарном уровнях. Наиболее адекватным методом получения указанной информации является ритаопульсо-нетрия и, в особенности, ее автоматизированный вариант.

СПИСОК РАБОТ, ОШШИШШЙШХ ПО ТЕйЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Синдром капилляро-трофической недостаточности при пора-зениах различннх дровней нервной системн/"Патология вегетативной система":Тезнсн докладов научно-практической конференции.-Носква,1976.-С,58-58 (Соавт.: Г.Я.Высоцкий, П.Г.Брывахин).

2. Зффект Кирлиан и микрациркуляция(некоторые клинико-био-физические параллели) //О проблемах микроциркуляции (функция и структура) :Тезисн второй Всесоюзной конференции.-Москва,1977. -C.1S-20 (Соавт.: П.Г.Брыгахин).

3. Биофизические аспекты диагностики нейродистрофического синдрома при травматических повреждениях сегментарного уровня иннервации/ Нервно-психические заболевания экзогенной Природы. -Караганда,1977.-С.137-139 (Соавт.: Г.Я.Высоцкий).

4. Роль нарушений микроциркуляции в патогенезе вегетатив-нотрофического синдрома//Здравоохранение Казахстана.-1977.-N2. -С.28-31 (Соавт.: Г.Я,Высоцкий, П.Г.Брыжахин, И.Н.Сергеева).

5. Реографическая оценка реактивности интракраниальных вен //Здравоохранение Казахстана.-1977.-N9.-C.S0-82.

6. Современные аспекты нейроваскулярной патологии(опыт десятилетнего изучения в клинике )//Научные труды,посвященные 25-летии Семипалатинского медицинского института, -Семипалатинск, 1978.-С.137-143 (Соавт.:Г.Я.Высоцкий,И.П.Кипервас,Л.А.Иванов).

7. Использование эффекта Кирлиан в качестве теста вегетативно-сосудистых нарушений // Клиника,диагностика,лечение ней-рогенных соматических заболеваний:Тезисы докладов научно-практической конференции.-Пермь,1981.-С.27-28.

8. Синдром регионарной капилляро-трофической недостаточности (СРКТН)■при нарушениях сегментарной иннервации //Uli Всесоюзный съезд невропатологов и психиаторов:Тезисы докладов.-Москва, 1S8) . -7,1 I ,-С. 68-70 (Соавт.: Г.Я.Высоцкий).

9. Состояние мозгового кровообращения при бруцеллезе // XXUIII итоговая научная конференция : Тезисы. -Семипалатинск, 1983.-С.74.

10. Регионарные вегетативно-сосудистые изменения при лшмб-алгических синдромах бруцеллезного генеза//Инфекционно-алллер-гические заболевании опорно-двигательного аппарата:Сб.науч.тр. -Семипалатинск,1983,-С.49-52 (Соавт.: B.C.Üoöko).

11. Чстройство для регистрации лордоза //Ирфораационный листок ЦНТИ.- Семипалатинск,1984.-4 с.

12. Состояние церебральной гемодинамики при бруцеллезе • // Сосудистая патология мозга :Сб.науч.работ,- Алма-Ата, 1936. -С.106-108.

13. Клинияо-реографическаа диагностика компенсированной цереброваскуларной недостаточности //Здравоохранение Казахстана.-198?.-N5.-С.57-58 (Соавт.: М.Г.Высоцкая).

14. Лазерная терапия заболеваний периферической нервной системы //Научно-практическая конференция,посвяденная 35-летиз Семипалатинской областной клинической болъницы:Сб.тезисов докладов. -Семипалатинск,1987.-С.17-18.(Соавт.:Р.А.Еумаез,B.C.Лоб-ко.Е.Е.Ткач).

15. Некоторые вопросы дифдиагностияи и патогенеза периферических болевых синдромов при бруцеллезе //Научно-практическая конференция,посвященная 35-летиз Семипалатинской областной клинической больницы : Сб.тезисов докл.-Семипалатинск, 1987.-С.23-24. (Соавт.: В.С.Лобко, В.А.Кобэев).

16. Туннельные синдромы поражений периферической нервной системы при бруцеллезе //XXXI итоговая научная конференция медицинского института. -Аннотир.прогр.-Семипалатинск,1987.-С.36 (Соавт.; В.С.Лобко).

•!7. Опыт npi.iehehiia гелий-неоновых лазеров в терапии заболеваний периферической нервной системы //Биоэнергетика организмов : Сб. научн. работ КазГ^ км.С.М.Кирова.-Йлна-Ага,1987. -С.65-69 (Соавт.: В.С.Лобко, Е.Е.Ткач).

18. 0 неврологических проявлениях современного бруцеллеза: Тез.1 съезда невропат., нейрохир., психиатров-наркол.Каз.ССР.-Алма-Ата,1987.-С.27-29 (Соавт.: Е.С.Белозеров, В.С.Лобко).

19. Некоторые приемы нейроортопедических исследований больных с вертеброгенной патологией //Актуальные зопросы организации здравоохранения и клинической медицины:Сбсрн.науч.трудов.

-Семипалатинск,1392.-С.108-103 (Соавт.: Р.А.Вумаев.В.С.Лобко).

20. 0 диагностическом значении реографии нивних конечностей у больных хроническим бруцеллезом с пояснично-крестцо-зыми болями //Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической аедицинн:Сборн.науч.трудов.-Семипалатинск,1992.-С. 106-108 (Соавт.: В.С.Лобко).

21. Синдром капилляро-трофической недостаточности (СКТН) у больных бруцеллезом //Актуальные вопросы организации здравоохранения и клинической медицины : Сборн.научн.трудов.-Семипалатинск, 1992. -С. 102-104.

22. Поражение нервной системы при бруцеллезе//Здравоохра-нение Казахстана.-1993,-ИХ-С. .

СПИСОК ВНЕДРЕННЫХ РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛ01ЕНИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Приспособление капилляроскопа Ы-70Й для фотографирования микрососудов бульбарной конъюнктивы глаза//Ш54;1975.СГИИ.

2.Акселерометрический датчик для записи тремора пальцев рук //N153.-1975.-СГМИ.

3. Прибор для прижизненного исследования коей человека //N152.-1975.-СГМИ.

4.Способ наблюдения и фотографирования эффекта Кирлиан у лшдей//Н222.-1977.-СГМИ.

З.Тракционный стол для лечения неврологических ослоянений остеохондроза/Л223.-1977.-СГМИ (Соавт.:В,И.Николенко).

6,Струйный насос для вакуумного массака//Н224.-1977.-СГМИ (Соавт.;П.Г.Брыиахин )

7,Портативное устройство для адгезиометрических исследований кожи человека/Л263.-1977.-СГМИ.

8,Фотонасадка'к капилляроскопу М-70 //N22-9-78.-1978.-МС0

9.Устройство для вытяжения. иейного отдела позвоночни-ка//Н22-11-78.-1978.-МС0-22.

10.Устройство для репродукционной съемки // N331.-1978. -СГМИ ССоавт.: Е.Н.Шатский).

11.Прибор для визуального наблюдения и фотографирования злектробиолкшенесценции//1Ш2.-1978.-СГМИ ССоавт,:Н.П.Любин)

12.Автоматический электронный стимулятор // N404.-1979. -СГМИ ССоавт.:Н.П.Любин,В.И.Николенко).

13.Емкостный датчик дазления//Н541.-1981.-СГНЙ.

14.Устройство для наблюдения и фотографирования эффекта Кирлиан//Н640.-1982,-СГМИ ССоавт.:Н.П.Лшбин,Л.Г.Брыжахин).

15.Устройство для нанесения дозированных ударов при исследовании рефлексов //N823,-1984.-СГМИ ССоавт,: П.Г.Брыжахин, МЛ.Корин).

18.Приспособление для регистрации артериального давления //N800.-1984.-СГМИ (Соавт.: Н.И.Распопина, Б.А.Нетписбаев).

17.Устройство для гиперстимуляционной терапии//Н790.-1984. -СГМИ (Соавт..'П.Г.Брыаахин).

18.Устройство для регистрации лордоза//Н789.-1984.-СГМИ (Соавт.: П.Г.Брынахин).

19.Устройство для вытягения позвоночника//Н788.-1984.-СГМИ (Соавт.:й.й.Овсяников).

,20.Датчик дыхания//Я78?.-1984.-СГМИ.

21.Осветительное устройство для капилляроскопа //N785. -1984.-СГМИ (Соавт.:З.С,Лобко)

22.Устройство для чрезкожной злектронейростимуляцли//Л759, -1984.-СГНИ (Соавт.:Н.П.Явбин)\.

23.Модификация датчика вибротестзра ЗТ-1//М925.-1985.-СГМИ (Соавт,:Б.С.Лобко,П.Г.Брыжахин).

24.Устройство для элэктропунктуры //N925.-1985.-СГЯИ (Соавт.: В.С.Фоминых, Н.П.Любин).

25. Способ лечения вертеброгенных болевых синдромов /

/N1019.-1986.-СГНИ (Соавт.:П.Г.Бры8ахин,В.С.Лобко,Л.Й.Иванов).

26.Способ лечения кардиалгии //N1041.-1986.-СГНИ (Соавт.: Т.П.Тетерина.Р.Л.Йванова).

2?.Способ количественной оценки подвижности шейного отдела позБоночника//К1079.-1986.-СГМИ (Соавт.: В.С.Лобко.Р.Ф.Кдр-иангалиева).

28.Устройство для дозированного давления на глазные ябли-ки/ЛИ 120.-1986.-СГНИ (П.Г.Брыкахин.Р.Ф.Курмангалиева).

29.Лазерный рентгенофотоденситометр // N1132.-1987.-СГНИ (Соавт.: П.Г.Брыгахин, Б.С.Лобко).

30.Стабилоплатформа //N1182.-1987.-СГМИ (Соавт.: В.Б.Еро-

нин).

31.Способ дифференциальной оценки симптома Ласега//1Ш53. -1991.-СГНИ (Соавт.: В.С.Лобко).

Зле,-