Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое значение кинематической нестабильности коленных суставов в развитии остеоартроза, диагностика и дифференцированная коррекция

На правах рукописи

КОРОЛЕВА Светлана Валерьевна

КЛИБИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КИНЕМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ В РАЗВИТИИ ОСТЕОАРТРОЗА, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени Доктора медицинских наук

ООЗОВ51Э6

Иваново 2007

003065196

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и на клинической базе Областного государственного учреждения здравоохранения «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Мясоедова Светлана Евгеньевна Львов Сергей Евтихиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Чижов Петр Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Беленький Андрей Георгиевич

доктор медицинских наук,

профессор Ежов Юрий Иванович

Ведущая организация - ГУ Институт ревматологии РАМН

Защита состоится "17 я октября 2007 г в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 027 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Жданова JLA.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Из всех заболеваний опорно-двигательной системы остеоартроз (OA) представляет наиболее сложную медицинскую и социально-экономическую проблему (Котельников Г П с соавт, 1998, 1999, Краснов А Ф , 1998, Насонова В А, 2000, 2004, 2006, Мазуров В.И с соавт, 2006, Annan К, 1999) Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в популяции привела к тому, что OA стал одним из самых распространенных заболеваний, встречаемость которого нарастает с возрастом (Насонова В А, 2000, Мешков АП, 2003; Цурко В В , 2004, Ивашкин В Т, 2005, Лесник О М, 2006, Насонов Е JI, 2005; Brandt KD, 1986,1992)

Наиболее часто при OA поражается один из самых нагружаемых суставов - коленный (КС) (Беневоленская JIИ с соавт, 1999, Алексеева JIИ, 2000, Беленький АГ с соавт, 2003, Насонова В А, 2003, Felson DT et al, 1988, 1992, 1998, Cooper С et al, 1993,2000, Anderson J et al, 1999) OA КС осложняется синовитом, деформацией сустава, является одной из основных причин снижения качества жизни и инвалидизации среди больных с различными локализациями OA (Алексеева Л И, 2000, Бунчук Н В, 2003, Насонова В А, 2003, Цурко В В, 2004, Михайлова АЕ, 2005) Риск утраты трудоспособности при OA КС сравним с таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях в пожилом возрасте (Лила А М с соавт, 2005, Felson DT et al, 1988, Jordan К M et al, 2003)

До настоящего времени лечение OA остается в основном симптоматическим и направлено на улучшение трофики хряща, уменьшение боли и воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов (Насонов ЕЛ соавт, 1999, Насонова В А с соавт, 2003, Цветаева Е С с соавт, 2004, 2005) Появление новых препаратов базисной и симптоматической терапии, расширение технических возможностей хирургической коррекции обусловливают необходимость единого подхода к оценке функциональных и резервных возможностей организма пациента на основе количественных и качественных критериев, что позволит сравнивать эффективность различных методов лечения OA, используемых терапевтами и ортопедами (Бажанов НН с соавт, 1993, Насонов ЕЛ, 1999, Насонова В А с соавт, 2004, Голубев Г с соавт, 2005, Каменев Ю Ф, 2006) Мониторинг успешности терапии в настоящее время рекомендовано ориентировать на клинические и функциональные показатели (Amin S et al, 2005), что требует их объективизации.

В настоящее время имеет место дефицит исследований в области консервативной ортопедической коррекции биомеханических нарушений при гонар-трозе при очевидной их актуальности (Насонова В А с соавт, 1998, 2000, 2003, Аннефельд М, 2005, Ивашкин В Т с соавт, 2005) При варусной деформации и нестабильности КС рекомендуется назначение коленных ортезов и бандажей

(Беленький А Г, 2005, 2006, Лесняк О М, 2006), но их применение ограничивается отсутствием объективных критериев нестабильности суставов в клинике внутренних болезней Это требует привлечения методов, применяемых в ортопедии, а их разработка применительно к функции (кинематике) КС важна для совершенствования новых подходов к терапии первичного OA КС Определение кинематической нестабильности КС может стать основой для оценки функции КС различными специалистами при проведении реабилитационных мероприятий (Денискина Н В, 1999,2000, Ветрилэ В.С с соавт, 2002, Голубев И 0, 2007, Young A. et al, 1987) и прогнозщювании ответа на проводимое лечение

Окончательно не определено место локальной терапии OA КС нефармацевтическими препаратами (Голубев Г с соавт, 2005) и пока нет убедительных доказательств эффективности их применения (Лесняк О М с соавт, 2006) В то же время постоянное появление подобных препаратов требует объективной оценки изменения функции КС при их использовании

Все это диктует необходимость разработки единых для терапевтов и ортопедов объективных критериев оценки функции суставов и обоснования включения методов коррекции измененной кинематики в комплексное лечение больных OA КС

Цель научного исследования - разработать технологию, включающую алгоритм диагностики и дифференцированные подходы к лечению больных ос-теоартрозом коленных суставов на основе выявления характера кинематических нарушений, обоснования их патогенетической значимости в развитии заболевания и способов коррекции с применением консервативных ортопедических методов

Задачи научного исследования

1 Дать клинико-функциональную характеристику кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе и выделить особенности нарушений в пожилом возрасте

2 Установить характер и сопряженность кинематической нестабильности с изменениями регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи для обоснования значения ее в развитии и прогрессировании остеоартроза коленных суставов

3 Выделить типы кинематической нестабильности и на их основе -функциональные группы пациентов с гонартрозом, а также уточнить характеристику стадий компенсации и декомпенсации при развитии данного заболевания

4 Оценить эффективность консервативных ортопедических методов коррекции кинематической нестабильности коленных суставов и локальной те-

рапии нефармацевтическим торфяным препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных гонартрозом

5 Разработать алгоритм диагностики кинематической нестабильности коленных суставов и дифференцированного лечения больных остеоартрозом с учетом выделенных типов, функциональных групп и стадий компенсации и декомпенсации

Научная новизна исследования

Впервые разработан методологический подход к системной оценке изменений баланса вертикальной стойки, состояния регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости при шнартрозе, что позволило обосновать концепцию о патогенетическом значении кинематической нестабильности коленных суставов в развитии и прогресснровании данного заболевания

Впервые дана характеристика нарушений нервно-мышечной проводимости и регионарного кровотока при формировании фронтальной кинематической нестабильности и установлена их сопряженность, что отражает системный характер проявлений кинематической нестабильности

Доказан универсальный характер фронтальной кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе у лиц среднего и пожилого возраста

Выделены типы кинематической нестабильности, позволяющие осуществить прогнозирование течения заболевания и верифицировать функциональные группы больных, доказано наиболее неблагополучное воздействие динамического типа в прогресснровании данного заболевания

Обоснована необходимость диагностики кинематической нестабильности у больных остеоартрозом коленных суставов с определением ее типа, стадии компенсации и функциональной группы для дифференцированного подхода к дополнению стандартных схем лечения гонартроза

Показана высокая эффективность использования изделий консервативной ортопедической коррекции при динамическом типе кинематической нестабильности, позволяющая добиться оптимального функционального состояния при улучшении показателей регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости

Определено, что эффективность локальной терапии торфяным нефармацевтическим препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных остеоартрозом коленных суставов связана с уменьшением спастико-ишемического синдрома в состоянии регионарного кровотока, но не установлено значимого влияния на стабилометрические показатели фронтальной кинематической нестабильности

Практическая значимость исследования

Разработан диагностический алгоритм, включающий системную оценку кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе с выделением ее типов, функциональных групп и стадий компенсации с учетом сопутствующих клинических состояний, что важно учитывать при прогнозировании течения заболевания и назначения дифференцированного лечения

Предложен новый подход к объективной оценке функции коленных суставов и комплекс методов для его осуществления, включающий определение их кинематической нестабильности путем выполнения стабилометрии в динамике теста Ромберга (при открытых и закрытых глазах), позволяющего оценить влияние проприоцепции, и функциональную нагрузочную пробу (степ-тест)

Выделены наиболее информативные показатели стабилометрии для оценки кинематической нестабильности при готартрозе - абсолютное смещение общего центра масс (ОЦМ X, мм), девиации общего цешра масс во фронтальной и сагиттальной плоскостях (ОЦМ х, мм и ОЦМ у, мм), угол наклона девиаций (угол, °) и коэффициент Ромберга

Рекомендовано выделение больных гонартрозом с превалированием динамического типа кинематической нестабильности коленных суставов в группу риска неблагоприятного прогноза заболевания

Дополнены объективные критерии стадий компенсации по показателям смещения общего цешра масс стабилограмм и степени асимметрии и конкор-даншости амплитудно-частотных характеристик электронейромиограмм, определены критерии стадии декомпенсации, обусловливающие необходимость усиления терапии оперативными ортопедическими методами лечения

' Разработан дифференцированный подход к дополнениям в схемы стандартной терапии больных остеоартрозом коленных суставов с использованием методов стабилометрии и ппантографии, доказана его высокая эффективность Предложено дополнить комплекс лечения больных гонартрозом методами индивидуальной консервативной ортопедической коррекции при выявлении динамического типа кинематической нестабильности, при статическом типе требуется усиление противовоспалительной и анальгегической терапии, а стадия декомпенсации кинематической стабильности является показанием к оперативному ортопедическому лечению

Основные положения, выносимые на защиту

1 Остеоартроз коленных суставов сопровождается развитием кинематической нестабильности, характеризующей системные нарушения функции суставов в виде изменений баланса вертикальной стойки, отклонений в состоянии регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи, характер и выраженность которых сопряжены со стадией заболевания и отражают степени компен-

сации опорно-двигательной системы

2 Кинематическая нестабильность коленных суставов при остеоартрозе характеризуется двумя типами (динамическим и статическим), по превалированию которых возможно выделение трех функциональных групп, которые определяют различный прогноз заболевания и дифференцированный подход к терапии больных гонартрозом

3 Динамический тип кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе обусловливает более выраженное прогрессировали© заболевания, что определяет необходимость усиления терапевтической активности с включением в комплекс лечения изделий ортопедической коррекции Выявление статического типа требует усиления противовоспалительной и анальге-тической терапии, а в стадии декомпенсации - оперативной ортопедической коррекции

4 Применение дифференцированного подхода к диагностике и коррекции кинематической нестабильности при гонартрозе позволяет осуществить прогнозирование течения заболевания и улучшить результаты комплексного консервативного лечения по сравнению со стандартной терапией

Внедрение результатов исследования

Внедрены в практику работы ортопедического и физиотерапевтического отделений ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» способ оценки эффективности лечения гонартроза, стабилометрический контроль функционального состояния опорно-двигательной системы, использование в лечении гонартроза препарата «Томед» Данные диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и эндокринологии ФДППО и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росз-драва

Опубликованы учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования «Остеоартроз Этиология и патогенез Диагностика и лечение» с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, информационное письмо для интернов, клинических ординаторов, слушателей системы ФДППО «Остеоартроз Дифференциальный диагноз суставного синдрома», утвержденные Департаментом здравоохранения Ивановской области Организована работа «Школы для больных остеоартритом» для населения г Иваново, проведен цикл ознакомительных радиопередач и выпущена «Памятка для больных остеоартрозом»

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва, 2006), Третьей международной научно-практической школе-конференции МЕДБИОТЕК «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (Москва, 2006), Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества» (Курск, 2007), Международной научно-технической конференции «XIV Бевардосовские чтения» (Иваново, 2007), VII Всероссийской конференции по биомеханике (Н Новгород, 2006), Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007), Краевой научно-практической конференции «Современные технологии реконструктивно-восстановигельной хирургии опорно-двигательной системы» (Хабаровск, 2007), научно-практических конференциях ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, Ивановской областной общественной организации «Общество терапевтов» (2005, 2006, 2007), на заседании Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (2007)

В ходе выполнения работы получены 4 патента «Способ изготовления иммобилизирующих изделий» (патент на изобретение № 2246969 от 27 02 2005), «Способ изготовления иммобилизирующих изделий» (патент на изобретение № 2139733 от 20 10 1999), «Ортопедический корсет» (патент на промышленный образец № 46025 от 16091999), «Ортопедический пояс-корсет» (патент на полезную модель № 30570 от 10 07 2003) Получены уведомления о положительном решении формальной экспертизы на «Способ оценки степени напряжения компенсаторных механизмов при нарушении функции коленного сустава» (заявка № 2006123134/14 (025107)) и «Способ оценки кинематической стабильности коленного сустава» (заявка № 2007113316/ 20(014458))

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ Из них 8 - в научных журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий », рекомендованных ВАК РФ

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 7 глав авторских исследований, обсуждение полученных результатов, выводы и практические рекомендации Список литературы состоит из 208 отечественных и 121 зарубежного источника Работа иллюстрирована 35 таблицами и 42 рисунками, приведены 5 клинических примеров

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методы исследования

Исследование было цроведено на клинической базе ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» в межвузовской лаборатории «Биомеханика» в 1999-2007 гг

Обследовано 262 больных ОА КС в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст - 52,3±0,9 лет), проходивших стационарное лечение в отделении взрослой ортопедии ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн». Из них 216 пациентов - больные первичным гонартрозом 165 женщин и 51 мужчина, средний возраст - 53,2±0,9 лет Контрольная группа состояла из 40 человек в возрасте 49,7±2,5 лет без признаков суставной патологии Группы сравнения составили 23 больных с вторичным (посттравматическим) ОА КС (средний возраст - 48,4±3,6 лет, П-Ш рентгенологической стадии) и 23 пациента с подтвержденным сопутствующим диагнозом остеохондроза поясвично-щ>естцового отдела (ПКО) позвоночника (средний возраст-42,1 ±3,2 года, 1-Ш стадии заболевания) Группы сравнения были сопоставимы с основной 1руппой наблюдения по полу и сопутствующей патологии

Для постановки диагноза ОА КС использовались классификационные критерии R D Althman et al (1991) Рентгенологическая стадия определялась по классификации J Kellegren и J Lawrence (1957) Наличие синовита устанавливалось по клиническим и лабораторным признакам, приведенным МГ Астапенко с соавт (1984) и G Katona(1965) (табл 1)

Учитывая патогенетическую значимость присоединения синовита и пара-артикулярных нарушений в прогрессировании ОА, особенности кинематики КС были изучены у больных первичным гонартрозом с сопутствующим синовитом (п=27, средний возраст - 48,6±3,9 лет, I-II рентгенологической стадии заболевания) и миофасциальным синдромом (п=30, средний возраст - 44,8±2,2 лет, I-П рентгенологической стадии заболевания) Клиническими признаками МФС являлись трштерная зона или точка в области прикрепления сухожилия, резкий, сильный характер боли, провоцирующийся движением, терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) недостаточно эффективна, интенсивность боли не соответствует рентгенологическим изменениям, в месте прикрепления сухожилия мышцы, содержащей триггерную зону или точку, - локальный участок остеопороза

Больные ОА КС с сопутствующим остеохондрозом ПКО позвоночника были только среднего возраста Достоверность (р<0,05) «старения» пациентов при увеличении стадий ОА от I ко П стадии и от Ш к IV стадии не исключает участия инволютивных процессов в формировании структурно-функциональных изменений при данном заболевании Поэтому особенности

кинематики КС при ОА были изучены в группе 70 больных ОА КС в возрасте старше 60 лет (средний возраст - 68,4±0,7 лет) При поступлении в этой подгруппе пациентов выявлена И - Ш рентгенологическая стадия ОА КС со средней и значительной степенями нарушения функции (89 %) без признаков сино-вита.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных первичным ОА КС (п=21б)

Число больных в абсолютных

Клинические параметры и относительных (%) единицах

женщины (п=165) мужчины (п=51) всего (11=216)

Абс % Абс % Абс %

Клиническая гонартроз 61 37 48 94 109 50

форма ОА гонартроз+генерализованный 104 63 3 6 107 50

Реактивный есть 22 13 5 8 27 13

синовит нет 143 87 46 92 189 87

Миофасциальный синдром есть нет 24 141 15 85 6 45 12 88 30 186 14 86

I 33 20 22 43 55 25

Рентгенологическая ста- II 83 50 23 45 106 49

дия ОА КС Ш 39 24 4 8 43 20

IV 10 6 2 4 12 6

0 6 4 3 6 9 4

Нарушение функции I 78 47 27 52 105 49

суставов II 54 33 17 34 71 33

Ш 27 16 4 8 31 14

Обследование больных ОА КС включало общепринятые клинические и лабораторно-инструментальные методы исследовании. Определение интенсивности боли осуществлялось по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) ночью, в начале движения, в такое, после прохождения более 500 м по ровной поверхности Для выявления динамики функционального состояния суставов оценивался индекс \VOMAC, при вычислении которого учитывались интенсивность боли, утренней скованности и функциональные возможности пациента с использованием ВАШ Рентгенологическое обследование суставов проводилось в передне-задней проекции стоя с измерением угла отклонения болыпеберцовой кости ниже суставной щели КС, по показаниям выполнялась артросонография КС (МУЗ «4 городская клиническая больница») 28 больным ОА КС с целью дифференциальной диагностики была проведена артроскопия, в ходе которой

уточнялась степень дегенеративных изменений суставного хряща. Для выявления характера изменений у больных гонартрозом в сочетании с остеохондрозом выполнялась магнитно-резонансная томография ПКО позвоночника

Специальный комплекс исследований всем больным ОА КС и лицам контрольной группы осуществлялся в межвузовской лаборатории «Биомеханика» ОГУЗ ГВВ с соблюдением этических и правовых норм Исследование было одобрено этическим комитетом ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, все пациенты подтвердили факт добровольного участия (информированное согласие)

Комплекс специальных исследований включал статическую стабиломет-рию с тестом Ромберга, гиантографию, биполярную реовазографию нижних конечностей (РВГ) и электронейромиографию (ЭНМГ) Установка пациентов при стабилометрическом обследовании осуществлялась босиком в так называемой «европейской позиции» - с разворотом стоп в 30° и расстоянием между пятками в 2 см Перед исследованием уточнялись острота зрения и доминирующее полушарие головного мозга (левша/правша) Исследования проводились минимум двукратно для исключения артефактов Учитывались средние результаты двух последовательно выполненных исследований В обследовании проводили регистрацию стабилометрических данных при открытых (оценивались проприоцептивная система и зрительный анализатор) и закрытых глазах («работала» только проприоцептивная система) Нормативы стабилометрии для «европейской» установки взрослых пациентов основаны на опубликованных работах французского постурологического общества (циг по ДВ Скворцову, 2000) Исследование проводилось на стабилометрическом комплексе научно-медицинской фирмы «МБН - клинический анализ движений» (г Москва) Использовался стандартный пакет расчетных показателей девиаций общего центра масс (ОЦМ) и его амплитудно-частотных характеристик (АЧХ) АЧХ анализировались по трем основным полосам, при этом первая полоса в норме не превышала 0,3 Гц (максимум ОД Гц соответствовал дыхательной частоте), а 60% спектра не превышали 1,0 Гц (т е находились в поле нормальных мышеч-но-тонических частот без признаков неврологических расстройств) Осуществлялась количественная оценка степени напряжения/срыва компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы при нарушенной функции КС, сопровождающейся болевым синдромом Для этого выполнялась стабилометрия с тестом Ромберга и поверхностная интерференционная ЭНМГ основных мышц, участвующих в поддержании вертикальной стойки (паравертебральных, четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени) При асимметричном уменьшении амплитуды колебаний ЭНМГ с коэффициентом более 1,7 на стороне больной конечности и асимметричном увеличении частоты колебаний ЭНМГ более 1,6 конкордатного типа устанавливалось предельное (стадия субкомпенсации) напряжение компенсаторных механизмов опорно-деигательной системы В случае сочетания таких АЧХ с парадоксальным смещением ОЦМ устанавливалась стадия декомпенсации компенсаторных возможностей опорно-

двигательной системы в поддержании баланса тела (на заявку №2006123134/14 (025107) «Способ оценки степени напряжения компенсаторных механизмов при нарушении функции коленных суставов» получено уведомление о положительном решении формальной экспертизы)

Всем пациентам проводилось исследование стоп с помощью разработанного на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Ивановского государственного медицинского института (Фишкин ИВ с соавт, 1986) устройства для фотометрии стоп (визуализация на цифровом фотоаппарате «Olympus» с последующей обработкой) Оценка плангограмм осуществлялась по методу Штритера (1927)

Биполярная РВГ нижних конечностей (бедро - голень) выполнялась на аппаратно-программном комплексе «Рео-спектр» фирмы «Нейрософт» (г Иваново) с расчетом стандартных показателей из прикладного программного пакета

ЭНМГ выполнялась im аппаратно-программном комплексе «Нейро-микро-ЭМГ» фирмы «Нейрософт» (г Иваново) с обработкой полученных данных в пакете программ MATLAB Выполнялись спонтанная поверхностная ЭНМГ в положении лежа с использованием электродной колодки с фиксированным межэлектродным расстоянием в 20 мм с основных групп мышц, участвующих в акте поддержания вертикальной стойки, интерференционная поверхностная ЭНМГ с тех же мышц сидя и в вертикальной стойке с открытыми и закрытыми глазами (для уточнения роли зрительного анализатора в согласованном двигательном акте поддержания равновесия), интерференционная поверхностная ЭНМГ произвольного усилия при тоническом напряжении; стимуляционная ЭНМГ с исследованием М-ответа и скорости распространения волны по моторным волокнам

Исследование было открытым, проспективным и сравнительным Все больные ОА КС, групп сравнения и лица труппы контроля при поступлении в стационар проходили клиннко-функциональное обследование, включающее общепринятое клинико-лабораторное обследование и предложенный специальный комплекс, на основании полученных результатов подбиралось дифференцированное лечение

Стандартный курс лечения включал

> образовательную программу для больных ОА «Школа для больных остеоартритом» (по разработанной проф О М Лесняк методике),

> НПВП (ацеклофевак - «аэртал» по 100 мг 2 раза в сутки на период болевого синдрома),

> симптоматические препараты медленного действия (комбинированный препарат хондроитина сульфата и глюкозамина гидрохлорида «тераф-лекс» по схеме 2 капсулы в сутки в течение 1 месяца, затем по 1 капсуле - еще 2 месяца,

> курс физиотерапевтических процедур в течение 2 недель стационарного лечения, включающий электролечение, применение ультразвука, массаж и групповую лечебную физкультуру с инструктором

При наличии синовита проводилась пункция КС с введением в полость сустава глюкокортикоидов (дипроспан в дозе 5 мг) 30 больным OA КС из основной группы наблюдения в качестве метода локальной терапии был назначен препарат нефармацевтического торфяного состава «Томед», который наносился на больной сустав аппликационно-компрессионным способом (под пленку) на 15 минут, при температуре смеси +38°С курсом 10 процедур ежедневно

113 пациентов из основной группы больных OA КС были обследованы в динамике лечения до его назначения и через 2 недели после начала При этом 71 больной OA КС получал стандартный курс терапии, а 42 пациента с доказанной динамической фронтальной кинематической нестабильностью КС дополнительно использовали индивидуально (по уровню предельного напряжения компенсации) подобранное изделие консервативной ортопедической коррекции - наколенник с боковыми стабилизаторами на период болевого синдрома не дольше 3 часов в день или стельку с латеральным скосом Эффективность дифференцированного консервативного лечения, в том числе с применением индивидуальной консервативной коррекции, оценивалась в среднем через 9-12 месяцев у 38 больных OA КС

Для математической обработки полученных данных в рамках следования традициям доказательной медицины были использованы современные статистические методы в пакете программ «Statistica 6 0 for Windows» (StatSoft Inc, USA, 1999) Использованы методы дисперсионного и корреляционного анализов, для повторных сравнений использовались критерии Даннета, Уилкоксона, Крускала-Уоллиса Факторный анализ для выявления существенных для кинематики КС при OA факторов выполнен в формах латинского квадрата с однократными и повторными опытами Для линейно значимых факторов сравнение средних значений параметра оптимизации по уровням проведено с помощью множественного рангового критерия Дункана Многофакторный анализ по состоянию анализируемых систем организма и развернутой кинематической модели OA КС представлен в виде обобщенной «функции желательности Хар-рингтона» Все результаты в работе представлены в виде X±sx, где X - среднее арифметическое, s* - стандартная ошибка среднего, при установленном уровне значимости а=0,05

Теоретико-механическое и математическое обоснование правомерности системного подхода к интерпретации стабилометрических показателей, характеризующих кинематику суставов, состояние регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи в сложном комплексе приспособительных реакций опорно-двигательной системы, проведено совместно с профессором кафедры теоретической механики и сопротивления материалов ГОУ ВПО «Ивановская госу-

дарственная текстильная академия» С И Колотиловым и профессором кафедры высшей математики ГОУ ВПО «Ивановская государственная текстильная академия» Г К Поповой

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Кинематическая стабильность суставов по результатам стабилометриче-ского исследования - системная характеристика, позволяющая оценить функцию КС в сложном комплексе компенсаторно-приспособительных реакций Системный характер показателей кинематики КС по данным стабилометрии обусловлен участием вестибулярной, зрительной, нервной и опорно-двигательной систем в поддержании баланса вертикальной стойки, обоснован математическим и теоретико-механическим моделированием с доказанной возможностью экстраполяции данных статокинезжирамм на состояние КС, а также подтвержден многофакторным анализом (уровень взаимодействий состояния регионарного кровотока, степени напряжения компенсаторных механизмов и стадии заболевания до степ-теста признан линейно значимым)

В группе контроля изменение баланса тела при закрывании глаз касалось преимущественно сагиттальной плоскости, коэффициент Ромберга в большинстве случаев был меньше 100 (в группе контроля, как и в основной группе наблюдения, превалировали лица с миопией) Стабильность баланса в физиологичной сагиттальной плоскости в данной группе пациентов характеризовалась центральным положением ОЦМ (отклонение по оси X 3,2±0,54 мм при открытых глазах и 4,1±0,89 мм - при закрытых, норма -1,1 мм, р>0,05), незначительными девиациями ОЦМ во фронтальной плоскости (7,9±1,01 мм при открытых и 6,8±0,35 мм - при закрытых глазах, норма - 5,57 мм, р>0,05), не отличающимися от нормальных длины пути статокинезиограммы (479,5±15,29 мм при открытых и 577,6±18,39 мм - при закрытых глазах, норма - 471,61 и 613,10 мм соответственно, р>0,05) и угла наклона колебаний (4,4±1,03° цри открытых и 9,4±2,68° - при закрытых глазах, норма - до 10°) Адаптационные механизмы при закрывании глаз и при выполнении степ-теста лицами контрольной труппы характеризовалась незначительным усилением колебаний ОЦМ, касалась сагиттальной плоскости при сохранении соотношения сагиттальные/фронтальные девиации 1,5-2,0 1 Асимметрия дискордантных (при выполнении степ-теста) АЧХ ЭНМГ мышц четырехглавой бедра и трехглавой голени не превышала коэффициент 1,3

Во всех группах больных ОА КС выявлена разной степени выраженности кинематическая нестабильность (КН) суставов в виде усиления девиаций ОЦМ (с превалированием во фронтальной (колебания с ноги на ногу), или, при присоединении синовита, в сагиттальной (колебания вперед-назад) плоскостях, более выраженная при закрывании глаз, что указывает на проприоцептивную не-

достаточность опорно-двигательной системы Было установлено, что даже в отсутствие симптомов обострения заболевания у пациентов с гонартрозом наблюдалось смещение ОЦМ и признаки КН КС, что обусловливает необходимость объективизации состояния кинематики при данном заболевании

В целом по группе больных первичным ОА КС не определены значимые коррелятивные связи между интенсивностью боли по ВАШ и степенью фронтальной КН КС, но в абсолютном большинстве случаев смещение ОЦМ носило разгрузочный характер в сторону «здоровой» конечности Был проведен корреляционный анализ взаимосвязи интенсивности болевого синдрома по ВАШ и степени фронтальной КН в различных выделенных подгруппах гонартроза В группе больных ОА КС с сопутствующим реактивным синовитом не установлено значимой силы корреляций между интенсивностью болевого синдрома по ВАШ и степенью КН КС по данным стабилометрии Определен параартику-лярный характер КН КС ассоциация фронтальной КН КС и болевого синдрома установлена в груше больных ОА КС с сопутствующим МФС в виде средней силы корреляционной связи между показателями интенсивности болевого синдрома при движениях по ВАШ и абсолютным смещением ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ X, мм) - г=+0,54, р<0,05, а также углом наклона девиаций ОЦМ (угол, °) - г=+0,56, р<0,05

В группе больных первичным ОА КС установлено достоверное нарастание КН во фронтальной плоскости, более выраженное при закрывании глаз Достоверные различия выявлены по показателям абсолютного отклонения колебаний ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ X, 8,6±0,5б и 10,0±0,27 мм против 4,1±0,89 и 6,8±0,35 мм соответственно, в группе контроля, р<0,05), скорости перемещения ОЦМ (15,6±0,39 против 11,3±0,36 мм/с в группе контроля, р<0,05) и угла наклона колебаний (13,0±0,74 против 9,4±2,68° в контроле, р<0,05) Не определено уменьшение стабильности в сагиттальной плоскости (показатели абсолютного и стандартного отклонения ОЦМ в сагиттальной плоскости в группах больных ОА КС и контроля достоверно не различались) Коэффициент Ромберга в группе наблюдения больше 100 (136 больных ОА КС имели различную степень миопии) отражает проприоцептивную недостаточность опорно-двигательной системы, прогрессивное развитие которой наблюдается у больных ОА КС не только на стороне пораженного, но и непораженного суставов (Насонова В А., 2003) Превалирование изменений баланса тела во фронтальной плоскости обозначено как «фронтальная КН» В большинстве случаев первичного гонартроза фронтальное абсолютное смещение ОЦМ изначально либо после функциональной нагрузки (степ-тест) носило компенсаторный характер в сторону менее больной конечности В случае двустороннего гонартроза смещение ОЦМ носило компенсаторный характер с разгрузкой для конечности с более интенсивным болевым синдромом Математическое моделирование функции КС позволило выделить наиболее информативные показатели стабилометрии относительно характеристик фронтальной нестабильности

абсолютное смещение ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ X, мм), величина девиаций ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях (х, мм, у, мм), угол наклона девиации ОЦМ (угол,0), коэффициент Ромберга Проведенный анализ фронтальной нестабильности позволил уточнить критерий напряжения компенсаторных механизмов коэффициент фронтальной асимметрии выше 1,3 при компенсаторном смещении ОЦМ в сторону здоровой конечности При коэффициенте выше 1,7 (для амплитуды) и 1,6 (для частоты) конкордатного типа определялось предельное напряжение компенсаторных механизмов, срыв которых знаменовался парадоксальным смещением ОЦМ

Не установлено значимых различий в показателях фронтальной КН между больными первичным и вторичным (посттравматическим) ОА КС При сравнении результатов статокинезиограмм в выделенных группах достоверные различия выявлены только по показателю смещения ОЦМ в сагиттальной плоскости ((У, мм) при первичном ОА -30,8±1,12 мм - при открытых и -30,3±1,07 мм - при закрытых глазах, при вторичном - -42,1±3,10 мм - при открытых и -39,1 ±2,42 мм - при закрытых глазах, р<0,05) Таким образом, ОА КС, развившийся вследствие травмы, отличается худшей, по сравнению с первичным го-нартрозом, балансом вертикальной стойки Более значимое при травме ноци-цептивное отключение нейрогенной стабилизации КС четырехглавой мышцей бедра (Ветрилэ В С с соавт, 2002, АдеЬег§ Е & а1, 2005) сопровождается развитием и фронтальной КН (сопоставимой с основной группой наблюдения), и сагиттальной КН

Анализ особенностей КН КС в группе больных ОА КС с сопутствующим остеохондрозом ПКО позвоночника был значительно затруднен, главным образом, при наличии болевого синдрома (корешкового), что обусловлено сегментарным спинномозговым уровнем сопряжения компенсаторно-приспособительных реакций опорно-двигательной системы В то же время стабилизация ПКО позвоночника средствами ортопедической коррекции (ортопедические корсет и пояс-корсет) оказывала саногенетическое действие парадоксальное смещение ОЦМ в сторону болевого синдрома сменялось компенсаторным, разгрузочным положением ОЦМ на стороне контралатеральной конечности Вне корешкового синдрома и отсутствия органических изменений (межпозвонковые грыжи, спондилолистез) явления фронтальной КН КС значимо не отличались от таковых в основной группе больных первичным гонартрозом Выявленные изменения фронтальной КН у больных ОА КС в зависимости от сопутствующих состояний в выделенных подгруппах представлены на рис 1

Как наглядно продемонстрировано на представленном рисунке, при присоединившемся реактивном синовите не установлено достоверных различий в показателях фронтальной КН, но определены изменения в характеристиках собственно баланса тела (в физиологичной для поддержания равновесия сагиттальной плоскости) При синовите с болевым синдромом значительной интенсивности (при движении по ВАШ 91±5,8 мм) явления КН характеризовались

парадоксальным смещением ОЦМ в сторону «больной» конечности, как проявлением стадии декомпенсации и состоянии опорно-двигательной системы. Клинически стадия декомпенсации при ОА КС с выраженным сил овитом характеризовалась упорным болевым синдромом и неэффективностью стандартной терапии. Схабилом етричееки у таких больных изменения касались характеристик баланса равновесия (колебания в сагиттальной плоскости), но длина пути и скорость перемещения ОЦМ оказалась меньше, чем в Группе пациентов с первичным ОА КС. Фронтальная КН в дашюй группе была менее выражена, чем в основной.

ОЦМХы" мы у- мч угол."

Ш СА+РС □ Я OV.A*.! с ПОНОЛПЫЙ ■ кокгропь

Рис, 1. Показатели статокинезиограмм, характеризующие фронтальную КН КС у больных ОА, надавленных на остеотомию и шжилого возраста, и ззяисимф сти от сопутствующих состояний (PC — реактивный синовит, МФС - миофас-циальный синдром).

*— Различия с контролем достоверны по Критерию Да ннета

Установленное превалирование фронтальной КН в груше больных первичным ОА КС, особенности биомеханики КС (значительная подвижность и удержание только за счет параартикулярных структур), нарастание виесустав-ны* источников боли при увеличении тяжести ОА КС обусловливают клиническую значимость миофасциальногй синдрома (МфС) при гон артрозе. 17рове-денный анализ полученных статокинезиограмм в группе больных ОА КС с сопутствующим МФС подтвердил взаимосвязь фронтальной КМ КС и состояния ггарла ршку ,тар ных структур (группа больных ОА КС+МФС отличалась достоверно меньшей степенью рештенологических изменений). Установлено достоверное увеличение смещения ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ X 13.9+1.78 мм в группе ОА КС+МФС против К,3±0,50 мм в группе больных ОА КС, р<0,05} с умеш.шеынем угла наклона девиаций (угол 8,3±1 Д8 против

12,7±0,68 в группе больных ОА КС, р<0,05) Коэффициент Ромберга соответствовал состоянию зрительного анализатора был меньше 100 при миопиях и больше - при нормальном зрении, либо не требующем ношения очков в повседневной жизни Но при выполнении функциональной нагрузочной пробы (степ-тест) выявлялись признаки проприоцептивной недостаточности коэффициент увеличивался больше 100 в группах с миопией и уменьшался в ряде случаев менее 50 при нормальном зрении Таким образом, МФС является дестабилизирующим фронтальную стабильность КС фактором, но его влияние уменьшается при увеличении стадии ОА КС, что рядом авторов рассматривается следствием формирования дополнительных источников проприоцепции (Ветрилэ В С с со-авт, 2002)

Нарастание тяжести заболевания ассоциировано с увеличением рентгенологической стадии, и предиктором непрерывности и необратимости дегенеративных изменений является стадия гонартроза П и выше (Нецтап М е! а1, 2005) При увеличении рентгенологической стадии ОА КС установлено достоверное нарастание фронтальной КН (в виде бокового отклонения ОЦМ и усиления девиаций в обеих плоскостях) по всем выделенным наиболее информативным показателям В физиологичной для поддержания равновесия сагиттальной плоскости значимые изменения отклонения ОЦМ при этом отсутствуют Динамика КН КС в зависимости от стадии заболевания, включая 0 ст, представлена на рис 2

—♦—ОЦМ X мм м х, мм л у, мм V, мм\с ж (-Рв 1\мм —о—угол, 0

Рис 2 Динамика нарастания КН КС по данным стабилометрии у больных ОА в зависимости от стадии заболевания (* - различия с предыдущей и I стадией достоверны при р<0,05, # - устойчивая тенденция к различию при р<0,1)

Наглядно продемонстрировано, что динамика КН КС неуклонно прогрессирует, значимо ухудшаясь после Ш рентгенологической стадии заболевания, когда достоверно увеличивается угол наклона колебаний, что свидетельствует о срыве компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы Представленная диаграмма делает очевидным и факт относительного уменьшения фронтальной КН при переходе 0 стадии развитая заболевания в I стадию ОА КС (достоверное уменьшение бокового смещения ОЦМ и устойчивая тенденция к уменьшению величины и скороога девиаций ОЦМ во фронтальной плоскости) В А Насонова (2003), М Б Ье\уек с соавт (2005) указывали на гипермобильный синдром в дебюте ОА КС вне синдрома гипермобильности в целом Фронтальная КН, таким образом, будучи его проявлением, может являться одним из определяющих факторов риска для прогрессирования первичного ОА КС, начиная с ранних стадий, и ее степень ассоциирована с рентгенологической стадией заболевания, начиная с I ст (г=+0,51, р<0,05) В группах больных ОА КС, распределенных по рентгенологической стадии заболевания, определены значимой силы корреляции увеличения фронтальной КН при переходе П ст в Ш (1=+0,49, р<0,05), и Ш - в IV ст - г=+0,68, р<0,05 Подтверждена патогенетическая незначимость характеристик изменений баланса тела в физиологичной сагиттальной плоскости в развитии и прогрессировании ОА КС не установлено значимых коррелятивных связей между интенсивностью болевого синдрома, стадией заболевания и характеристиками девиаций ОЦМ в сагиттальной плоскости Это подтверждает данные исследований о недостаточной надежности и валидности балльных индексов, в основе которых лежит только ВАШ (Голубев Г с соавт, 2005)

Крайняя степень в развитии ОА КС клинически характеризуется упорным болевым синдромом и значительным ограничением функции суставов Была рассмотрена группа больных ОА КС, поступивших на корригирующую остеотомию с упорным болевым синдромом Полученные результаты свидетельствуют о значительном нарушении баланса равновесия выраженная фронтальная КН КС сопровождается относительной стабилизацией вертикальной стойки в виде нормализации для конкретной категории пациентов теста Ромберга и уменьшения девиаций ОЦМ в сагиттальной плоскости Согласно правилам компенсации (Батышева Т Т с соавт, 2005), это свидетельствует об исчерпании компенсаторных возможностей опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и вовлечении в процесс вертикальной стойки вышележащих структур, что патогенетически определяется необратимым характером изменений.

Не установлено принципиальных особенностей фронтальной КН в группе больных ОА КС пожилого возраста в сравнении с пациентами среднего возраста В данной группе определены различия в характеристиках собственно баланса тела, имеющие инволютивный характер только по показателям длины пути (Ь) и скорости перемещения ОЦМ (V) различия с пациентами среднего возраста оказались достоверны (Ь пожилые/средний возраст - 82б,2±32,89 /

744,9±19,49 мм,р<0,05, V 16,2±0,65 / 14,6±0,38 мм/сек соответственно, р<0,05) При этом прослеживалось однотипное в обеих группах изменение характера баланса равновесия с усилением фронтальных девиаций (увеличение угла колебаний больше 10°) при нарастании тяжести заболевания

Стадии напряжения компенсаторных механизмов при формировании КН у больных ОА КС уточнены по АЧХ статокинезиограмм Признаки субкомпен-сированной стадии компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы в виде конкордангных АЧХ выявлены уже при П рентгенологической стадии ОА КС (нарастание амплитуды после степ-теста сопровождается увеличением частоты колебаний) При этом максимальная амплитуда колебаний у больных ОА КС остается в первой физиологичной, «дыхательной» полосе, но происходит увеличение и амплитуды, и частоты по показателям статокинезиограмм, результирующим работу мышц (вторая полоса) Увеличение доли мышечно-тонической полосы во фронтальной плоскости (показатель 60% X) происходит за счет относительного перераспределения с уменьшением сагиттальных (физиологичных) колебаний. Сравнивая результаты АЧХ статокинезиограмм в различных подгруппах больных первичным ОА КС, включая пациентов с упорным болевым синдромом и сопутствующим синовигом, а также в группе сравнения с вторичным (посттравматическим) шнартрозом, установлены однотипные механизмы компенсации опорно-двигательной системы при КН КС В то же время больные в крайней степени развития патологического процесса, направленные на остеотомию, демонстрируют более устойчивую стабильность баланса равновесия все полосы частотных спектров, рекомендованные к анализу для выявления патологии, не выступают за нормальные величины (Скворцов Д В, 2000, 2004) Т е процесс эволюции фронтальной КН отражает стадии напряжения компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы, главным образом, за счет перераспределения нагрузок (векторов тяги) в параарти-кулярном аппарате конечностей При исчерпании возможностей компенсаторного перераспределения нагрузок наступает стадия декомпенсации КН, что клинически проявляется упорным болевым синдромом и значительным ограничением функции КС

Детально оценить уровни компенсации опорно-двигательного аппарата по сегментам конечностей (бедро, голень) позволила ЭНМГ Установленная проприоцептивная недостаточность опорно-двигательной системы при анализе статокинезиограмм проявилась конкордатными АЧХ на уровнях компенсации (голень - 1 уровень, бедро - 2 уровень) при выполнении пробы стоя и стоя с закрытыми глазами Только при I рентгенологической стадии ОА КС напряжение компенсаторных механизмов наблюдалось на уровнях бедра и голени на стороне «больного» сустава (пробы стоя — стоя с закрытыми глазами - стоя с напряжением на уровне бедра и стоя - стоя с закрытыми глазами на уровне голени) Уже при II рентгенологической стадии первичного гонартроза конкордатные АЧХ ЭНМГ регистрируются только на стороне контралатеральной конечности

(мышцы голени при пробах стоя - стоя с закрытыми глазами-стоя с напряжением) При Ш рентгенологической стадии ОА КС конкордатные АЧХ получены на уровне контралатерального бедра, что отражает суммарный характер стадии субкомпенсации, т к состояние четырехглавой мышцы бедра - определяющее в скорости развития дегенеративных процессов при гонартрозе (Насонова В А, 2006) Таким образом, полученные данные доказывают сохранение компенсаторных резервов опорно-двигательной системы только при I стадии ОА КС, а уже при П рентгенологической стадии происходит перераспределение нагрузки и в механизм компенсации вовлекается «здоровая» конечность Установлены значимые корреляционные связи между АЧХ ЭНМГ у больных II-III ст ОА КС и АЧХ статокинезиограмм (X2/FrX2 - i=+0,56, р<0,05), что подтверждает сопряженность состояния нервно-мышечного аппарата и показателей стабилометрии у больных гонартрозом

Известно влияние плоскостопия на развитие ОА КС (Беневоленская JIИ с соавт, 1988) Возможные взаимосвязи с развитием КН были проанализированы у больных ОА КС по результатам плантографии Не установлено превалирования плоскостопия у больных ОА КС с упорным болевым синдромом вне зависимости от этиологии заболевания и сопутствующих состояний При проведении плантографии в зависимости от рентгенологической стадии заболевания установлены следующие показатели индекса Штритера (табл 2)

Таблица 2

Показатели индекса Штритера у больных ОА КС

Конечность I ст ОА КС Пет ОА КС Ш ст ОА КС IV ст ОА КС р<0,05

1 2 3 4 5

На стороне боли 67,89±3,37 61,64±1,83 52,61±4,40 49,33±3,69 1-3, 14, 3-4

На «здоровой» стороне 61,61±2,92 56,20±1,73 53,04±4,44 47,33±5,80 Не достоверны

5 графа - достоверные различия в выделенных группах по критерию Даннета

Представленные в табл 2 результаты плантографии свидетельствуют о том, что болевой синдром при ОА КС чаще ассоциирован с наличием полых и субполых стоп (ИШ больше 50%), при этом достоверные различия наблюдаются при увеличении рентгенологической стадии заболевания на стороне боли (достоверные различия ИШ установлены между стадиями заболевания 1-Ш, I— IV и Ш-ГУ) У больных ОА КС с плоскостопием (ИШ меньше 40%) на стороне боли установлено значимо более выраженное отклонение оси колебаний по точкам максимального давления на стопе на стороне болевого синдрома угол

составил в среднем 5,1 против 2,7° (р<0,05) на конгралатеральной конечности При купировании болевого синдрома разница в показателях отклонения оси колебаний между конечностями перестает быть достоверной Это подтверждает динамический параартикулярный характер фронтальной КН с возможной заинтересованностью при ее формировании сегментарных спинномозговых структур

Сосудистая ишемия - важный патогенетический фактор дегенеративных изменений в суставах при ОА (Позин А А, 2000),- в микрососудистом русле проявляется, главным образом, в посткапиллярном звене в виде изменений архитектоники микрососудов и интравазальных нарушений В то же время сино-вит и воспаление параартикулярных тканей сопровождаются спастико-шпемическими явлениями приносящего звена микроциркуляторного русла (Королева С В с соавт, 2000, 2001) Нарушения регионарного кровотока в группе больных ОА КС без признаков синовита связаны с изменением соотношения притока и оттока, зависящего от тонуса преимущественно посткапиллярных сосудов, особенно мелких вен, венул (показатель ДИА) При этом изменения биполярной РВГ касались кровоснабжения обоих анализируемых сегментов конечностей (бедро и голень) Данные биполярной РВГ и конъюнкти-вальной биомикроскопии позволили выделить два основных клинических варианта нарушенной микроциркуляции в первом случае преобладали спастико-ишемические изменения со стороны приносящего звена микроциркуляции, во втором - ишемическо-метаболические изменения, сопровождающиеся признаками венулярного застоя В 66% случаев спастико-ишемическому синдрому по данным РВГ сопутствовали клинические признаки синовита, в 100% он наблюдался на уровнях предельного напряжения компенсаторных механизмов опорно-двигательного аппарата по данным интерференционной ЭНМГ

Все полученные результаты и данные литературы позволили сформулировать признаки патогенетически значимых синдромов нарушений регионарного кровотока для ОА КС, представленных в табл 3

В таблице 3 наглядно продемонстрирована сопряженность изменений регионарного кровотока и стадии компенсации КН КС Системный характер КН КС при ОА, характеризующий взаимодействие компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы, изменения регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи, доказан с использованием факторного анализа до и после функциональной пробы (степ-теста) Было установлено, что на АЧХ статокине-зиограмм (показатели РгХ, й-У, 60Х, 60У) линейно значимого влияния факторы состояния регионарного кровотока, рентгенологической стадии заболевания и степени напряжения компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы, а также их взаимодействия не оказывают Это подтвердило гипотезу о незначимости характеристик собственно баланса равновесия в вертикальной стойке на КН КС при ОА Подтверждено значение состояния четырехглавой мышцы бедра на колебания в сагиттальной плоскости (ОЦМ У) и неинформа-

тивность для фронтальной КН КС выполнение степ-теста (активизирующего мышцы бедра и голени) уменьшало значимость влияний гемодинамического фактора, но в 5 раз увеличивало стадии заболевания Кроме того, выполнение степ-теста значительно увеличивало эффекты взаимодействия всех факторов, что позволило рассматривать показатели стабилометрии в качестве системного, объединяющего влияния регионарной гемодинамики, стадии заболевания и уровня напряжения компенсаторных систем, ответа

Таблица 3

Характеристика синдромов нарушений регионарного кровотока при ОА КС

(по данным РВГ бедро/голень и КБМС)

Основные показатели Спастико- ишемический тип (ОА КС+РС, ОА КС+МФС) Ишемическо-метаболический тип (ОА КС) Условная норма

Тип кровотока Сохранен магистральный тип, основная и вторичные волны хорошо дифференцируются, может быть незначительное отставание волн на «больной» конечности Коллатеральный тип на бедре, мелкие и нерегулярные волны на дифференциальной кривой Магистральный тип кровотока, возможно наличие дополнительных волн на дифференциальной кривой (ге-ронтологическая норма)

Интенсивность кровотока Повышена Снижена Норма

Тонус сосудов Повышен, главным образом, за счет ар-териол и прекапил-ляров, нарушение венозного оттока за счет спазма приносящего звена Снижен, признаки нарушения венозного оттока за счет снижения тонуса вен, признаки спазма артериол отсутствуют Норма

Состояние кинематики КС КН КС с преимущественно динамическим компонентом КН КС без динамического компонента Кинематическая стабильность в стадии компенсации

Характеристики собственно колебаний ОЦМ (показатели х (мм) и у (мм)) при выполнении степ-теста в большей степени демонстрируют влияние на КН КС регионарного кровотока и рентгенологической стадии заболевания Наиболее постоянным показателем при оценке фронтальной КН КС при ОА служит угол наклона колебаний Применение его для анализа КН КС предпочтительнее

и с точки зрения отвлечения от фактора стадии заболевания (после степ-теста показатель влияния для фактора стадии шнартроза уменьшился с 33,33 до 8,34), и сохранения значимости влияний факторов регионарного кровотока (с 86,87 до 65,68 после степ-теста), уровня компенсации (с 36,37 до 48,82 после степ-теста) и фактора их взаимодействий (с 1565,57 до 122,84 после степ-теста) Эти данные подтверждают точку зрения о значимости эффектов взаимодействия всех определенных факторов В то же время воздействие фактора стадии заболевания на фронтальную КН КС при ОА признано линейно незначимым Таким образом, показано, что фронтальная КН КС, увеличиваясь по мере нарастания рентгенологической стадии заболевания, в своем возникновении и прогресси-ровании не линейно зависит от костно-суставных изменений, а является функциональной характеристикой, отражающей нарушения регионарного кровотока, нервно-мышечной передачи и компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы до сгеп-теста, и состояния компенсации - после него

Было доказано, что существует значимое различие в состоянии КН КС при ОА при переходе нормального состояния регионарной гемодинамики и ишемическо-метаболического - в спастико-шпемический тип В то же время не существует значимого различия КН при нормальном и ишемическо-метаболическом типах периферического кровоснабжения Т е присоединение МФС и значительное напряжение компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы в виде динамической КН значимо влияет на стабиломет-рические показатели КС как при имеющемся ОА КС, так и без него Можно предполагать, что собственно инволютивные нарушения регионарного кровотока (ишемическо-метаболический тип) не оказывают значимого влияния на возникновение заболевания, что клинически подтверждается отсутствием значимых различий фронтальной КН КС у больных среднего и пожилого возраста Но подтверждено линейно значимое влияние на КН КС при ОА перехода с первого на третий (голень на стороне боли и бедро на «здоровой» стороне) и с первого на второй (голень и бедро на стороне боли) уровни напряжения компенсаторных механизмов, что определяет патогенетическую значимость вовлечения мышц бедра в патогенезе гонартроза

Все вышеизложенное позволило выделить два основных патогенетически значимых типа КН КС при ОА, различаемых по результатам стабилометрии

1) динамический (фронтальная КН с превалированием динамического компонента) - исходная фронтальная нестабильность усиливается после степ-теста,

2) статический (фронтальная КН с превалированием статического компонента) - исходная фронтальная нестабильность уменьшается после степ-теста

В зависимости от различных комбинаций динамической и статической составляющих, были сформированы 3 патогенетически-значимые функцио-

нальные группы (на заявку № 2007113316/20(014458) «Способ оценки кинематической стабильности коленного сустава» от 09 04 2007 получено уведомление о положительном решении формальной экспертизы)

1 Фронтальная КН КС с превалированием динамического компонента Исходная фронтальная КН усиливалась после степ-теста Смещение ОЦМ носило выраженный компенсаторный характер, интенсивность боли при движении в данной группе больных ОА КС была больше 75 мм по ВАШ

2 Фронтальная КН КС с превалированием статического компонента Исходная фронтальная КН с компенсаторным смещением ОЦМ в сторону «здоровой» конечности уменьшалась после степ-теста Интенсивность боли при движении по ВАШ в данной группе пациентов с гонартрозом не превышала 75 мм

3 Кинематическая стабильность Исходное положение ОЦМ центральное, выполнение степ-теста не оказывает значимого влияния на фронтальную устойчивость, а компенсаторное усиление колебаний происходит в сагиттальной плоскости

В зависимости от степени напряжения компенсаторных механизмов были выделены стадии

1) компенсации - положение ОЦМ центральное, коэффициент асимметрии не превышает 1,3 для амплитуды, 1,2 - для частоты ЭНМГ АЧХ ЭНМГ при выполнении степ-теста дискордантны,

2) субкомпенсации - смещение ОЦМ в сторону «здоровой» конечности, коэффициент асимметрии не превышает 1,7 для амплитуды, 1,6 - для частоты ЭНМГ с конкордатными АЧХ ЭНМГ после степ-теста,

3) декомпенсации - смещение ОЦМ носит парадоксальный характер в сторону больной конечности, коэффициент асимметрии больше 1,7 для амплитуды и 1,6 для частоты ЭНМГ до и после степ-теста при их конкордатных изменениях после степ-теста

Понятие КН КС при ОА позволяет оценить функцию сустава в комплексе параартикулярных структур и приспособительных реакций, не акцентируя внимание только на собственно суставных изменениях, оценить степень напряжения компенсаторных механизмов, срыв которых ограничивает целесообразность продолжения консервативного лечения, определить прогноз исхода для каждого больного с ОА КС по результатам оценки эффективности дифференцированного лечения

С этой точки зрения, применение в комплексе лечения ОА КС изделий консервативной ортопедической коррекции оправдано при фронтальной КН с динамическим компонентом

Тип корректирующего изделия в исследовании подбирался индивидуально, по установленному с помощью стабилометрии и плантографии уровню предельного напряжения компенсаторных систем при отклонении оси колебаний

по результатам плантографиа на стопе - стелька о латеральным скосом; при фронтальной КН без выраженной асимметрии оси колебаний на стопе - наколенник с боковыми вставками (стабилизаторами). Критерием адекватно подобранного изделия становились субъективное уменьшение долевого синдрома и расширение функциональной активности, объективно - оптимизация статоки-незйогр&мм и аиат-ограмм для конкретного пациента. Кпштческяя эффеюш-ность в выделенных группах сравнения оцеаявалась по динамике болевого индекса по ВАШ и функциональному индексу \УОМАС. Динамика боли представлена на рис. 3;

<■ i'xr."- ночью при

* стандартная терапия до лечения

□ стащартуая тералмя после лечения

а стандартная терапня+коррекции до лечения

□ стандартная терапия+коррекция поена лечения

Рис. 3. Динамика индекса боли по ВАШ в покое, ночью и при движении в группах больных ОА КС со стандартным курсом медикаментозной и немедикаментозной терапии и с включением в комплекс изделий ортопедической ko¡>. рекиии,

* - Различия но парному критерию Стыодента достоверны (р<0,05).

Ü - Устойчивая тенденция к различию ф<0,1),

Наглядно продемонстрировано, что применение изделий ортопедической коррекции в комплексной терапии более эффективно в купировании болевого синдрома, чем изолированное применение стандартной терапии При этом болевой индекс ночью, ассоциированный с воспалением и венозным стазом, продемонстрировал однотипную, сравнимую по интенсивности в обеих группах динамику, что объясняется эффективным подбором НПВП,

Объективно оценить влияние консервативного лечения на состояние функции КС при ОА позволил предложенный методологический подход е использованием ста б илометри и. Полученные результаты КН в выделенных группах представлены на рис, 4.

Продемонстрировано значимое влияние применения изделий оргонеди-

ческой коррекции на изменение фронтальной КП (показатели ОЦМ X, X, угол наклона колебаний), что свидетельствует о достижении их целевого дифференцированного назначения. Больные п груине со стандартной терапией также показали уменьшение КН. но касалось это, главным образом, баланса равновесия в сагиттальной плоскости (достоверное уменьшение сагиттальных девиаций (у, мм) и на уровне тенденции - угла наклона колебаний).

ОЦМ X мм у, мм угол, ° мм

■ стандартная терапия до лечения

□ стандартная терапия после лечения

□ стандартная терапия с коррекцией до лечения

■ стандартпаятерашоге коррекцией соеле лечения

Рис. 4. Динамика показателей фронтальной КН до и после лечения в группах больных ОА КС со стандартной терапией и с применением в комплексе изделий ортопедической коррекции.

* - Различия по парному критерию Стьюдента достоверны, р<0,05.

И - Устойчивая тенденция к различию, р<0,1,

Отдаленные результаты лечения оценены у 38 больных ОА КС при повторном обследовании через 9-12 месяцев. Пациенты продемонстрировали хорошую приверженность назначенному лечению, осложнений в ходе лечения и отказов от назначенной терапии не было.

Субъективно ¡з обеих группах (стандартной тертит г? с применением изделия ортопедической коррекции) во всех анализируемых случаях больные не отмечали значительного ухудшения субъективного состояния за минувший год. При анализе количества обострений с признаками МОС (болезненные точки и триггерныс зоны), ограничивающего двигательную активность, относительное увеличение продемонстрировано в группе пациентов, не применявших при обострении заболевания изделия ортопедической коррекции (7 случаев гго сравнению с 2 в группе с коррекцией КН КС) Динамика функционального индекса и индекса боли оценена с использованием анкеты \¥ОК!АС. Полученные результаты представлены на рис. 5.

900 800 700 600 500 400

300 '

900100 О

станд.терапия с га нд. герапии+коррекция

■ ФИ

□ Б

■ УС

Рис. 5. Динамика функционального индекса (ФИ), индекса боли (Б) и утренней скованности (УС) но ^ГОМАС в группах больных, применявшие стандартный курс терапии и с включением в комплекс лечения издейий ортопе дичее кой коррекции

Диаграммы динамики индекса WOMAC убедительно свидетельствуют, что наибольшую эффективность пациенты отмечают по функциональному индексу, когда при применении корректирующих изделий отмечена достоверная разница до и после к\рса лечения (в отличие от группы стандартной терапии), И эта тенденция устойчиво сохранялась в течение года. Эффективность динамики боли и утренней скованности до и после лечения быта сравнима в обеих группах: обе категории пациентов отметили достоверное уменьшение времени утренней скованности И индекса боли по ВАШ. Но через год устойчиво низким уровень болевого индекса оставался только у пациентов, применявших в комплексе лечеган дифференцированно подобранные изделия коррекции.

Проведенный корреляционный анализ доказал, что значимые взаимосвязи существуют в группе пациентов, применявших в комплексе лечения изделия коррсыщи, между показателем индекса болн (ЛУОМАС) и уменьшением абсолютного смещения ОЦМ во фронтальной плоскости (ОЦМ X, мм, 1=+0,38? р0,05); средней силы между углом наклона колебаний и функциональным индексом (^ТОМАС) (г=+0,42, р<0,05). Это йэдтверждаегг клинико-фуикциояальную значимость коррекции КН КС при ОА и достаточную надежность функционального индекса \VOMAC при оценке эффективности лечения в динамике.

В группе стандартной терапии с включением в комплекс изделий ортопедической коррекции прием НГ1В5! в среднем уменьшился на 3 дня и количество курсов стандартного лечения — на ! б год. Значимого изменения приверженности лечению в группе пациентов со стандартной терапией больные не отметили,

при этом 9 больных по собственной инициативе «усилили» терапию дополнительными анальгетиками (ксефокам, анальгин)

Достоверной разницы в количестве визитов к врачу в выделенных группах установлено не было (],3±0,68 в группе с коррекцией и 1,7±0,72 в группе стандартной терапии больных ОА КС, р>0,05)

Оценка эффекта вмешательства (применение изделия ортопедической коррекции) проведена по стандартной схеме (Гринхальх Т, 2006) и отношение шансов для определенного исхода составило 2,33 Таким образом, применение в комплексе лечения изделий ортопедической коррекции, подобранных индивидуально, в 2,33 раза повышает возможность благоприятного для пациента исхода в виде уменьшения боли и улучшения функции суставов При этом использование в комплексе лечения изделий ортопедической коррекции в 53% случаев оставляло состояние кинематической стабильности КС в поле «хорошо» (по предложенному пакету «функции желательности Харрингтона»), в то время как аналогичный показатель в группе пациентов, применявших стандартную терапию, составил только 33%

Факторный анализ с введением в качестве основного фактора лечения позволил установить, что на фронтальную КН (фактор уровня компенсации) стандартное лечение оказывает разнонаправленное влияние на уровнях всех факторов без выделения линейно значимого В случае сочетания стандартного лечения и применения дифференцированно подобранного изделия ортопедической коррекции линейно значимое влияние обнаружено на всех этапах наблюдения (этап подбора изделия - через 2 недели применения - этап отдаленной оценки эффективности), что доказывает достижение целевого назначения немедикаментозных изделий

Установлено, что применение в комплексе консервативного лечения аппликаций нефармацевтического препарата «Томед» значимо не влияет на фронтальную КН (определено уменьшение только одного показателя - величины фронтальных девиаций) При этом наблюдаемое уменьшение амплитуды колебаний во фронтальной плоскости не сопровождается нарастанием частоты, т е не проявляет физиологической дискордантности Определено достоверное уменьшение спастико-ишемического синдрома и соотношения притока и оттока по данным биполярной РВГ (показатели ДИК, ДИА), что характеризует улучшение регионарного кровотока Было показано, что, несмотря на выраженное субъективное уменьшение болей, по анкете \VOMAC значимого различия эффективности при применении в комплексе лечения препарата «Томед» не получено Группы со стандартным лечением и группа с включением в комплекс терапии препарата «Томед» продемонстрировали однотипное, сравнимое, достоверно не различающееся уменьшение индекса боли, утренней скованности и функционального индекса Применение «Томед» у больных гонартрозом не уменьшило потребность в НПВП по сравнению с пациентами, получавшими стандартный курс терапии

В целом схема алгоритма диагностики и дифференцированного лечения с точки зрения КН КС при упорном болевом синдроме представлена на рис 6

Рис 6 Алгоритм диагностики и дифференцированного лечения больных ОА КС с применением нового подхода в оценке КН КС

Таким образом, показано, что целью лечения пациентов с травмами КС вне признаков КН является достижение кинематической стабильности в стадии компенсации, что является профилактикой развития ОА КС в дальнейшем Целью лечения больных ОА КС с применением изделий консервативной ортопедической коррекции служит достижение КН КС с превалированием статического компонента в стадии компенсации

выводы

1 Кинематическая нестабильность коленных суставов при остеоартрозе характеризуется системными изменениями, проявляющимися нарушениями баланса вертикальной стойки, регионарного кровотока и асимметричными конкордатными амплитудно-частотными характеристиками элегаронейромио-грамм, взаимосвязанными со стадией развития заболевания, степенью компенсации, наличием сопутствующих синовита и миофасциального синдрома и не зависит от субъективной оценки интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале При наличии клинических признаков синовита кинематическая нестабильность носит сагиттальный характер, а при их отсутствии -фронтальный, усугубляющийся при присоединении миофасциального синдрома

2 Развитие фронтальной кинематической нестабильности коленных суставов Ери гонартрозе у лиц пожилого возраста характеризуется теми же особенностями, что и у лиц среднего возраста, но проявляется на более ранних стадиях развитая заболевания

3. Фронтальная кинематическая нестабильность, возникающая вследствие включения компенсаторных механизмов опорно-двигательной системы, направленных на уменьшение болевого синдрома и поддержание баланса вертикальной стойки, сопряжена со степенью нарушений регионарного кровотока, проявляющихся спастико-ишемическим синдромом по данным реовазографии, и отклонениями нервно-мышечной проводимости в виде асимметрии конкордатных амплитудно-частотных параметров электронейромиограмм, что определяет прогрессирование гонартроза и его необратимый характер

4 У ряда больных гонартрозом даже при отсутствии клинических признаков обострения заболевания определяется смещение общего центра масс и асимметричные характеристики электронейромиограмм, что обусловливает значимость объективизации степени компенсации либо декомпенсации нарушений кинематики по динамике данных показателей.

5 Различный характер нарушений опорной устойчивости и движений суставных структур позволяет выделить два типа кинематической нестабильности коленных суставов - динамический и статический, по превалированию которых в разных стадиях компенсации возможно выделение трех функциональных групп больных гонартрозом. Динамический тип обусловливает более выраженное прогрессирование заболевания, что определяет необходимость усиления терапевтической активности у данной категории пациентов с включением в комплекс лечения изделий немедикаментозной коррекции

6 Использование в комплексе консервативного лечения больных остео-артрозом коленных суставов изделий немедикаментозной коррекции в виде на-

коленников и стелек с боковым скосом позволяет добиться не только уменьшения болевого синдрома, но и способствует достоверно большему по сравнению с больными, применявшими только стандартный курс терапии, улучшению функциональной способности, снижению скованности по индексу \УОМАС, сопряженных со степенью уменьшения клинических проявлений заболевания, восстановлением состояния регионарного кровотока и симметрии дискордант-ных характеристик нервно-мышечной проводимости

7. Применение в комплексе лечения 10-дневного курса аппликаций нефармацевтического торфяного препарата «Томед» не оказывает значимого влияния на показатели статокинезиограмм, но уменьшает спастико-ишемические нарушения регионарного кровотока, что определяет возможность его использования у больных гонартрозом для улучшения трофических обменных процессов в параартикулярных тканях

8 Алгоритм диагностики состояния функции коленных суставов при ос-теоартрозе должен включать выполнение стабилометрии с тестом Ромберга и степ-тестом и плантографии с последующим определением типа кинематической нестабильности и функциональной группы для прогнозирования исхода и назначения дифференцированного лечения в случае выявления динамического типа требуется усиление стандартной терапии методами индивидуальной консервативной ортопедической коррекции, при статическом - противовоспалительными и анальгетическими препаратами, а кинематическая стабильность в стадии декомпенсации является показанием к оперативному ортопедическому лечению

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В протокол обследования больных остеоартрозом коленных суставов с упорным болевым синдромом и нарушением функции суставов рекомендовано включать в качестве скрининг-обследования стабилометрию с тестом Ромберга и степ-тестом с целью диагностики кинематической нестабильности и определения ее типа и функциональной группы, позволяющих уточнить прогноз течения заболевания и назначить дифференцированное лечение

2 При анализе полученных данных рекомендуется использовать наиболее информативные показатели стабилометрии - абсолютное фронтальное смещение общего центра масс (ОЦМ X, мм) и его девиации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (х, мм и у, мм), угол наклона колебаний девиаций (угол, °) и коэффициент Ромберга При увеличении абсолютного смещения общего центра масс, девиаций его во фронтальной плоскости и угла наклона колебаний, усиливающихся после степ-теста, определяется динамический тип кинематической нестабильности, а уменьшение данных показателей после нагрузки рассматривается проявлением статического типа Выделение типов ки-

нематической нестабильности необходимо для назначения дифференцированного лечения

3 По превалированию выделенных типов возможна верификация трех функциональных групп больных ОА КС с превалированием динамического, статического компонентов и кинематической стабильности Группу пациентов с определенной кинематической нестабильностью с превалированием динамического компонента необходимо выделять в группу риска по ускорению про-грессирования заболевания Наиболее благоприятное течение остеоартроза коленных суставов следует ожидать у пациентов с превалированием статического типа нестабильности

4 Для большей объективизации состояния кинематики коленных суставов рекомендуется использовать объективные критерии стадий компенсации коэффициент асимметрии по данным электронейромиографии более 1,7 для амплитуды и 1,6 для частоты конкордатного (однонаправленного) типа при парадоксальном смещении общего центра масс является проявлением стадии декомпенсации Те же амплитудно-частотные характеристики с компенсаторным, в сторону «здоровой» конечности смещением общего центра масс являются проявлением стадии субкомпенсации Стадия компенсации характеризуется коэффициентом фронтальной асимметрии не выше 1,3 при компенсаторном смещении центра давления

5 При выявлении динамического типа кинематической нестабильности у больного гонартрозом требуется усиление терапевтической активности с назначением консервативной ортопедической коррекции, эффективность которой можно оценить по достижению статического типа кинематической нестабильности в стадии компенсации. Установление кинематической стабильности в стадии декомпенсации у больных остеоартрозом коленных суставов с упорным болевым синдромом - показание к оперативной ортопедической коррекции Внутри функциональной группы эффективность лечения можно оценивать по переходу стадии декомпенсации - в субкомпенсаторную, а последней - в стадию компенсации

6 Для купирования спастико-ишемического синдрома в состоянии регионарного кровотока у больных гонартрозом в комплексе лечения возможно аппликационное применение нефармацевтического торфяного препарат «То-мед»

7 Комплексный подход к оценке состояния кинематики коленных суставов при остеоартрозе рекомендуется внедрять в практику работы терапевтических и ортопедических отделений как междисциплинарный, позволяющий унифицировать тактику ведения больного разными специалистами, с возможностью подбора дифференцированного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Особенности мшсроциркуляции при остеоартрозе / C.B. Королева, В А Бобков, О В Княжевская, О В Лебедева, MB Капитонова, Назаров СБ // Веста. Ивановской медицинской академии -1999 -№ЗЧ -С 53-54

2 Влияние лечения остеоартроза на состояние перекисного окисления липидов и микровязкость мембран эритроцитов / В А Бобков, C.B. Королева, ЭС Акайзин, И К Томилова, О В Княжевская, СБ Назаров // Научно-практическая ревматология -2000 -№4 -С 33

3 К вопросу о влиянии лечения остеоартроза на состояние гемостаза / C.B. Королева, В А. Бобков, Л А Носкова, И А Драчев, H А Чумикова, С Б Назаров // Научно-практическая ревматология -2000 -№ 4 -С 60.

4 Коррекция нарушений гемореолоши у больных остеоартрозом / В А Бобков, C.B. Королева, О В Княжевская, НС Козлова, СБ Назаров // Паллиативная медицина и реабилитация - 2000 - № 1-2 - С 107-108

5 Оценка микроциркуляторных нарушений при остеоартрозе /СЕ Мясоедова, C.B. Королева, В А Бобков, С Б Назаров // Клиническая лабораторная диагностика -2002 -№ 9 -С 22

6 Комплексная система оценки формы поверхности фигуры и ее коррекции в процессе проектирования и изготовления ортопедических корсетных изделий / Ю А Шаммут, Н.Л Корнилова, С И Колотилов, C.B. Королева, В Е Удальцов // Вестн Ивановской государственной текстильной академии - 2003 — № 3 -С 87-91

7 Методика оценки статики фигуры со сколиотической осанкой при проектировании корсетных изделий ортопедического назначения / Ю А Шаммут, H Л. Корнилова, С И Колотилов, С.В Королева // Известия высших учебных заведений технология текстильной промышленности - 2004 - № 2 - С 72 -74

8 Методика оценки эффективности коррекции деформаций опорно-двигательного аппарата / H Л Корнилова, Ю А Шаммут, С И Колотилов, C.B. Королева, Ю С Жарова // Известия высших учебных заведений технология текстильной промышленности -2004 -№ 4 - С 69-72.

9 Особенности нарушений системной микроциркуляции при остеоартрозе / C.B. Королева, С Е Львов, С Е Мясоедова, Э П Рослова // Травматология и ортопедия России -2005 -№ 2 -С 21-25

10 Остеоартрш Этиология и патогенез Диагностика и лечение- Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей / C.B. Королева, Львов С Е, Мясоедова С Е, Рослова Э П - Иваново, 2005 -96с

11 Стабилометрия в оценке функции коленного сустава при остеоартрозе / C.B. Королева, С Е Львов, Д В Скворцов // Третий международный конгресс

«Восстановительная медицина и реабилитация 2006» Матер конгресса - M,

2006 -С 68-69

12 Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы) / C.B. Королева, С Е Львов, Э В Григорьев, С Е Мясоедова // Травматология и ортопедия России - 2006 -№ 3. - С 76 - 81.

13 Адаптационные механизмы при патологии коленного сустава, сопровождающейся болевым синдромом / C.B. Королева, С Е Львов, Э В Григорьев // УП Всероссийская конференция по биомеханике «Биомеханика 2006» Тез докл -Н Новгород, 2006 -С 169-170

14 Использование нефармацевтического торфяного препарата «Томед» в лечении гонартроза / C.B. Королева, С Е Львов, Ю А Калинников, И.Ю Батурина, А С Погорелова // Третья международная научно-практическая школа-конференция МЕДБИОТЕК «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» Матер конф - М., 2006 - С 48-49

15 Роль миофасциального синдрома в дестабилизации коленного сустава при остеоартрозе / C.B. Королева, С Е Львов // Современные проблемы науки и образования -2007 -№ 1 ~С 89-93

16 Способ оценки эффективности консервативной терапии при остеоартрозе коленных суставов /СЕ Львов, C.B. Королева // Военно-медицинский журнал -2007 -№5 -С 41-45

17 Статическая и динамическая нестабильность при остеоартрозе коленного сустава / C.B. Королева, С Е Мясоедова, С Е Львов // Международная на-учно-цракгическая конференция «Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества» Матер конф - Курск, 2007 - С 267 - 269

18 Болевой синдром в статической стабильности коленного сустава при остеоартрозе / C.B. Королева, СЕ Львов, СЕ Мясоедова // Научно-практическая ревматология -2007 —№2 -С 112.

19. Системные реакции при остеоартрозе коленных суставов / C.B. Королева, С Е Львов // Российская научно-практическая конференция с международным участием «Хронические болевые синдромы» Тез докл - Новосибирск,

2007 - С 139-142

20 Кинематическая концепция реабилитации пациентов с остеоартрозом коленных суставов /СЕ Львов, C.B. Королева // Краевая научно-цракгаческая конференция «Современные технологии реконструктивно-восстановигельной хирургии опорно-двигательной системы» Матер конф - Хабаровск, 2007 - С 124 -126

21 Особенности баланса вертикальной стойки у больных остеоартрозом коленных суставов пожилого возраста / C.B. Королева, С Е Мясоедова, С Е Львов,MA Солнцева//Клиническая геронтология -2007 -Т 13,№2-С 19 -24

22 Кинематическая концепция заболеваний коленного сустава / C.B. Королева, С Е Львов // «Состояние и перспективы развития энерготехнологии» Матер конф -Иваново, 2007 -С 108

23 Способ изготовления иммобилизирующих изделий пат 2246969 Рос Федерация МПК7 А 61 L 15/07, А 61 F5/04 заявл 20 07 2004, опубл. 27 02 2005 / Ю А Шаммут, HJI Корнилова, C.B. Королева, О А Кокаревская // Бюллетень изобретений и полезных моделей -2005 -№6 -С 685

24 Ортопедический пояс-корсет пат на полетную модель 30570 Рос Федерация МПК7 А61 F 5/02 заявл 05 01 2003, опубл 10.07.2003/Ю А Шаммут, H JI Корнилова, В Е Удальцов, С. В Королева // Бюллетень изобретений и полезных моделей -2003 -№19 -С 821

25 Способ изготовления иммобилизирующих изделий пат 2139733 Рос Федерация МПК6 А 61 L15/07 заявл 30 06 1998, опубл 20 10 1999 / H Л Корнилова, Г А Гладковский, В Е Удальцов, Б П Куликов, C.B. Королева // Бюллетень изобретений и полезных моделей -1999 - № 29 - С 226

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧХ амплитудно-частотная характеристика

ВАШ визуально-аналоговая шкала

ДИА диастолический индекс, «индекс эластичности»

ДИК дикротический индекс, «индекс периферического сопротивления»

кн кинематическая нестабильность

КС коленный сустав

МФС миофасциальный синдром

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

ОА остеоартроз

оцм общий центр масс

пко пояснично-крестцовый отдел

РВГ реовазография

РС реактивный синовит

энмг электронейромиография

КОРОЛЕВА Светлана Валерьевна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КИНЕМАТИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ В РАЗВИТИИ ОСТЕОАРТРОЗА, ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ КОРРЕКЦИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 26 Об 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 2,5 Уел печ л 2,3 Тираж 100 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Актуальность работы. Из всех заболеваний опорно-двигательной системы остеоартроз (по международной классификации остеоартрит) (ОА) (М15 — М19 по МКБ-10) [137] представляет наиболее сложную социально-экономическую и медицинскую проблему [7, 38, 95, 105, 106, 127, 153 — 161, 212, 299, 301]. Увеличивающаяся средняя продолжительность жизни в популяции привела к тому, что ОА стал самым распространенным в обществе заболеванием и по некоторым данным достигает 97% у лиц старше 60 лет [157, 193, 194, 267, 293, 324].

Основным механизмом развития ОА остается возникающее вследствие различных причин несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на хрящ, и его способностями сопротивляться данной нагрузке. Поэтому одной из наиболее частых локализаций заболевания является один из самых нагружаемых суставов — коленный [4, 5, 30, 33, 42, 127, 132, 138, 158, 211, 232, 233]. Гонартроз часто осложняется синовитом, деформацией сустава, служит одной из основных причин снижения качества жизни и инвалиди-зации при ОА [3, 38, 157, 161, 186]. В плане инвалидизации вклад гонартроза сопоставим с таковым вкладом сердечно-сосудистых заболеваний и выше — других болезней, характерных для пожилого возраста [239, 240, 264, 267]. Очевидная значимость биомеханических нарушений в патогенезе заболевания не находит должного решения в литературе.

До настоящего времени лечение ОА остается в основном симптоматическим и направлено главным образом на улучшение трофики хряща, уменьшение боли и воспаления, снижение риска обострений и поражения новых суставов [147 - 149, 160, 190 - 192]. Ни один из применяемых и рекомендуемых методов терапии не является универсальным [23, 62, 63, 152, 157]. Появление новых препаратов базисной и симптоматической терапии, расширение технических возможностей хирургической коррекции обусловливают необходимость единого подхода к оценке функциональных и резервных возможностей организма пациента на основе количественных и качественных критериев, что позволит сравнивать эффективность различных методов лечения ОА, используемых терапевтами и ортопедами [26, 62, 98, 152, 161]. Мониторинг успешности терапии в настоящее время рекомендовано ориентировать на клинические и функциональные показатели [210], что акцентирует потребность в объективизации последних.

Боль — основной клинический симптом при ОА — является сочетанной патологией периферических тканей, нервной системы и эмоциональной сферы и имеет как биомеханическую, так и воспалительную и сосудистую природу [8, 9, 44, 84, 88, 97, 163]. Отсутствие комплексного, функционального подхода к стабилизации патологического процесса при ОА КС, проведение противоболевой терапии без учета фазы, динамики патологического процесса, степени участия и напряженности компенсаторных механизмов, отклонений биомеханики сустава во многом определяют неэффективность лечения данной патологии [97 — 102]. Имеющиеся в руках врача технологии изменения функции опорно-двигательной системы не соответствуют средствам оценки ее функциональной активности [29, 177].

Междисциплинарный подход к лечению больных гонартрозом является оптимальным. При этом отсутствие единого понимания сущности происходящего (акцент на влияние воспаления и иммунных механизмов у терапевтов и ревматологов, изолированно механистический подход с созданием новой опорной модели у ортопедов) [45, 47, 68, 188] приводит к разобщенности алгоритма лечения конкретного больного в целом. Функциональная стабильность может стать тем единым критерием, который объединит стратегии и тактики ведения больного разными врачами.

Явно недостаточно исследований в области немедикаментозной коррекции функциональных нарушений при очевидной их актуальности [8, 92,

150, 151]. В то же время, бурный технический прогресс привел к росту различных немедикаментозных методов лечения ОА, внедряемых в лечебную практику без достаточных научных доказательств. Объективных данных по оптимизации опорной функции конечности с сохранением компенсаторных резервов при использовании корректирующих изделий в лечении гонартроза в литературе не встретилось. Такой же субъективный подход присутствует и в оценке эффективности применения нефармацевтических препаратов, что не позволяет контролировать и регулировать их широкое, зачастую необоснованное, применение.

Все это диктует необходимость создания патогенетической концепции диагностики и дифференцированного лечения больных ОА КС на основе единых функциональных объективных критериев.

Цель научного исследования — разработать технологию, включающую алгоритм диагностики и дифференцированные подходы к лечению больных остеоартрозом коленных суставов на основе выявления характера кинематических нарушений, обоснования их патогенетической значимости в развитии заболевания и способов коррекции с применением консервативных ортопедических методов.

Задачи научного исследования

1. Дать клинико-функциональную характеристику кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе и выделить особенности нарушений в пожилом возрасте.

2. Установить характер и сопряженность кинематической нестабильности с изменениями регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи для обоснования значения ее в развитии и прогрессировании остеоарт-роза коленных суставов.

3. Выделить типы кинематической нестабильности и на их основе — функциональные группы пациентов с гонартрозом, а также уточнить характеристику стадий компенсации и декомпенсации при развитии данного заболевания.

4. Оценить эффективность консервативных ортопедических методов коррекции кинематической нестабильности коленных суставов и локальной терапии нефармацевтическим торфяным препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных гонартрозом.

5. Разработать алгоритм диагностики кинематической нестабильности коленных суставов и дифференцированного лечения больных остеоарт-розом с учетом выделенных типов, функциональных групп и стадий компенсации и декомпенсации.

Научная новизна исследования

Впервые разработан методологический подход к системной оценке изменений баланса вертикальной стойки, состояния регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости при гонартрозе, что позволило обосновать концепцию о патогенетическом значении кинематической нестабильности коленных суставов в развитии и прогрессировании данного заболевания.

Впервые дана характеристика нарушений нервно-мышечной проводимости и регионарного кровотока при формировании фронтальной кинематической нестабильности и установлена их сопряженность, что отражает системный характер проявлений кинематической нестабильности.

Доказан универсальный характер фронтальной кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе у лиц среднего и пожилого возраста.

Выделены типы кинематической нестабильности, позволяющие осуществить прогнозирование течения заболевания и верифицировать функциональные группы больных; доказано наиболее неблагополучное воздействие динамического типа в прогрессировании данного заболевания.

Обоснована необходимость диагностики кинематической нестабильности у больных остеоартрозом коленных суставов с определением ее типа, стадии компенсации и функциональной группы для дифференцированного подхода к дополнению стандартных схем лечения гонартроза.

Показана высокая эффективность использования изделий консервативной ортопедической коррекции при динамическом типе кинематической нестабильности, позволяющая добиться оптимального функционального состояния при улучшении показателей регионарного кровотока и нервно-мышечной проводимости.

Определено, что эффективность локальной терапии торфяным нефармацевтическим препаратом «Томед» в комплексе консервативного лечения больных остеоартрозом коленных суставов связана с уменьшением спастико-ишемического синдрома в состоянии регионарного кровотока, но не установлено значимого влияния на стабилометрические показатели фронтальной кинематической нестабильности.

Практическая значимость исследования

Разработан диагностический алгоритм, включающий системную оценку кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе с выделением ее типов, функциональных групп и стадий компенсации с учетом сопутствующих клинических состояний, что важно учитывать при прогнозировании течения заболевания и назначения дифференцированного лечения.

Предложен новый подход к объективной оценке функции коленных суставов и комплекс методов для его осуществления, включающий определение их кинематической нестабильности путем выполнения стабилометрии в динамике теста Ромберга (при открытых и закрытых глазах), позволяющего оценить влияние проприоцепции, и функциональную нагрузочную пробу (степ-тест).

Выделены наиболее информативные показатели стабилометрии для оценки кинематической нестабильности при гонартрозе — абсолютное смещение общего центра масс (ОЦМ X, мм), девиации общего центра масс во фронтальной и сагиттальной плоскостях (ОЦМ х, мм и ОЦМ у, мм), угол наклона девиаций (угол, °) и коэффициент Ромберга.

Рекомендовано выделение больных гонартрозом с превалированием динамического типа кинематической нестабильности коленных суставов в группу риска неблагоприятного прогноза заболевания.

Дополнены объективные критерии стадий компенсации по показателям смещения общего центра масс стабилограмм и степени асимметрии и кон-кордантности амплитудно-частотных характеристик электронейромиограмм, определены критерии стадии декомпенсации, обусловливающие необходимость усиления терапии оперативными ортопедическими методами лечения.

Разработан дифференцированный подход к дополнениям в схемы стандартной терапии больных остеоартрозом коленных суставов с использованием методов стабилометрии и плантографии, доказана его высокая эффективность. Предложено дополнить комплекс лечения больных гонартрозом методами индивидуальной консервативной ортопедической коррекции при выявлении динамического типа кинематической нестабильности, при статическом типе требуется усиление противовоспалительной и анальгетической терапии, а стадия декомпенсации кинематической стабильности является показанием к оперативному ортопедическому лечению.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Остеоартроз коленных суставов сопровождается развитием кинематической нестабильности, характеризующей системные нарушения функции суставов в виде изменений баланса вертикальной стойки, отклонений в состоянии регионарного кровотока и нервно-мышечной передачи, характер и выраженность которых сопряжены со стадией заболевания и отражают степени компенсации опорно-двигательной системы.

2. Кинематическая нестабильность коленных суставов при остеоартро-зе характеризуется двумя типами (динамическим и статическим), по превалированию которых возможно выделение трех функциональных групп, которые определяют различный прогноз заболевания и дифференцированный подход к терапии больных гонартрозом.

3. Динамический тип кинематической нестабильности коленных суставов при остеоартрозе обусловливает более выраженное прогрессирование заболевания, что определяет необходимость усиления терапевтической активности с включением в комплекс лечения изделий ортопедической коррекции. Выявление статического типа требует усиления противовоспалительной и анальгетической терапии, а в стадии декомпенсации — оперативной ортопедической коррекции.

4. Применение дифференцированного подхода к диагностике и коррекции кинематической нестабильности при гонартрозе позволяет осуществить прогнозирование течения заболевания и улучшить результаты комплексного консервативного лечения по сравнению со стандартной терапией.

Внедрение результатов исследования

Внедрены в практику работы ортопедического и физиотерапевтического отделений ОГУЗ «Ивановский областной госпиталь для ветеранов войн» способ оценки эффективности лечения гонартроза, стабилометрический контроль функционального состояния опорно-двигательной системы, использование в лечении гонартроза препарата «Томед». Данные диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и эндокринологии ФДППО и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Опубликованы учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования «Остеоартроз. Этиология и патогенез. Диагностика и лечение» с грифом Учебно-методического объединения по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России, информационное письмо для интернов, клинических ординаторов, слушателей системы ФДППО «Остеоартроз. Дифференциальный диагноз суставного синдрома», утвержденные Департаментом здравоохранения Ивановской области. Организована работа «Школы для больных остеоартритом» для населения г. Иваново, проведен цикл ознакомительных радиопередач и выпущена «Памятка для больных ос-теоартрозом».

Апробация результатов исследования

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2006» (Москва, 2006); Третьей международной научно-практической школе-конференции МЕДБИОТЕК «Актуальные вопросы инновационной деятельности в биологии и медицине» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы социальных, медико-биологических, сельскохозяйственных и технических сфер жизни общества» (Курск, 2007); Международной научно-технической конференции «XIV Бенардосовские чтения» (Иваново, 2007); VII Всероссийской конференции по биомеханике (Н. Новгород, 2006); Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы» (Новосибирск, 2007); Краевой научно-практической конференции «Современные технологии реконструктивно-восстановительной хирургии опорно-двигательной системы» (Хабаровск, 2007); научно-практических конференциях ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава, Ивановской областной общественной организации «Общество терапевтов» (2005, 2006, 2007); на заседании Ивановского регионального отделения Ассоциации травматологов и ортопедов РФ (2007).

В ходе выполнения работы получены 4 патента: «Способ изготовления иммобилизирующих изделий» (патент на изобретение № 2246969 от 27.02.2005), «Способ изготовления иммобилизирующих изделий» (патент на изобретение № 2139733 от 20.10.1999), «Ортопедический корсет» (патент на промышленный образец № 46025 от 16.09.1999), «Ортопедический пояс-корсет» (патент на полезную модель № 30570 от 10.07.2003). Получены уведомления о положительном решении формальной экспертизы на «Способ оценки степени напряжения компенсаторных механизмов при нарушении функции коленного сустава» (заявка № 2006123134/14 (025107)) и «Способ оценки кинематической стабильности коленного сустава» (заявка №2007113316/ 20(014458)).

По теме диссертации опубликовано 25 научных работ. Из них 8 — в научных журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.», рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 257 стра

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В протокол обследования больных остеоартрозом коленных суставов с упорным болевым синдромом и нарушением функции суставов рекомендовано включать в качестве скрининг-обследования стабилометрию с тестом Ромберга и степ-тестом с целью диагностики кинематической нестабильности и определения ее типа и функциональной группы, позволяющих уточнить прогноз течения заболевания и назначить дифференцированное лечение.

2. При анализе полученных данных рекомендуется использовать наиболее информативные показатели стабилометрии - абсолютное фронтальное смещение общего центра масс (ОЦМ X, мм) и его девиации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (х, мм и у, мм), угол наклона колебаний девиаций (угол, °) и коэффициент Ромберга. При увеличении абсолютного смещения общего центра масс, девиаций его во фронтальной плоскости и угла наклона колебаний, усиливающихся после степ-теста, определяется динамический тип кинематической нестабильности, а уменьшение данных показателей после нагрузки рассматривается проявлением статического типа. Выделение типов кинематической нестабильности необходимо для назначения дифференцированного лечения.

3. По превалированию выделенных типов возможна верификация трех функциональных групп больных ОА КС: с превалированием динамического, статического компонентов и кинематической стабильности. Группу пациентов с определенной кинематической нестабильностью с превалированием динамического компонента необходимо выделять в группу риска по ускорению прогрессирования заболевания. Наиболее благоприятное течение остео-артроза коленных суставов следует ожидать у пациентов с превалированием статического типа нестабильности.

4. Для большей объективизации состояния кинематики коленных суставов рекомендуется использовать объективные критерии стадий компенсации: коэффициент асимметрии по данным электронейромиографии более 1,7 для амплитуды и 1,6 для частоты конкордантного (однонаправленного) типа при парадоксальном смещении общего центра масс является проявлением стадии декомпенсации. Те же амплитудно-частотные характеристики с компенсаторным, в сторону «здоровой» конечности смещением общего центра масс являются проявлением стадии субкомпенсации. Стадия компенсации характеризуется коэффициентом фронтальной асимметрии не выше 1,3 при компенсаторном смещении центра давления.

5. При выявлении динамического типа кинематической нестабильности у больного гонартрозом требуется усиление терапевтической активности с назначением консервативной ортопедической коррекции, эффективность которой можно оценить по достижению статического типа кинематической нестабильности в стадии компенсации. Установление кинематической стабильности в стадии декомпенсации у больных остеоартрозом коленных суставов с упорным болевым синдромом - показание к оперативной ортопедической коррекции. Внутри функциональной группы эффективность лечения можно оценивать по переходу стадии декомпенсации — в субкомпенсаторную, а последней - в стадию компенсации.

6. Для купирования спастико-ишемического синдрома в состоянии регионарного кровотока у больных гонартрозом в комплексе лечения возможно аппликационное применение нефармацевтического торфяного препарат «То-мед».

7. Комплексный подход к оценке состояния кинематики коленных суставов при остеоартрозе рекомендуется внедрять в практику работы терапевтических и ортопедических отделений как междисциплинарный, позволяющий унифицировать тактику ведения больного разными специалистами, с возможностью подбора дифференцированного лечения.