Скрининговая клинико-рентгенометрическая диагностика диспластического гонартроза

Саблукова, Лариса Леонидовна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Скрининговая клинико-рентгенометрическая диагностика диспластического гонартроза

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Саблукова, Лариса Леонидовна Курган 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Скрининговая клинико-рентгенометрическая диагностика диспластического гонартроза

На правах рукописи

004614(40

САБЛУКОВА ЛАРИСА ЛЕОНИДОВНА

СКРИНИНГОВАЯ КЛИНИКО - РЕНТГЕНОМЕТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА

14.01.15. - травматология и ортопедия

2 5 НОЯ 2010

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2010

004614710

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Макушин Вадим Дмитриевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Резник Леонид Борисович

зав. кафедры травматологии, ортопедии ВПХ ГОУ ВПО «Омская

государственная медицинская академия» Росздрава

доктор медицинских наук Солдатов Юрий Петрович зав. лабораторией исправления деформаций и удлинения конечности ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава, г. Тюмень, Россия

Защита диссертации состоится « 25 » ноября 2010 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан октября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Список сокращений

ХНИИОиТ - Харьковский научно-исследовательский институт ортопедии и травматологии

ДГ - диспластический гонартроз

СЩ к/с - медиальный отд. - суставная щель коленного сустава (мм) в медиальном отделе

СЩ к/с - латеральный отд. - суставная щель коленного сустава (мм) в латеральном отделе

ВНСЩ- высота надколенника относительно суставной щели, мм

УРСЩ - медиальный отдел - а" - угол раскрытия суставной щели в

медиальном отделе

УРСЩ - латеральный отдел - Р° - угол раскрытия суставной щели в латеральном отделе

КПОП - критерий показателей отношения площади медиального мыщелка

бедра к площади латерального мыщелка бедра

ИМЯ - индекс межмыщелковой ямки бедренной кости

ИМВ - индекс межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

УВМ бедра - а0 - угол внутреннего мыщелка бедра

УВМ б/б кости - р° - угол внутреннего мыщелка большеберцовой кости

ИДНВ - дистопия надколенника верхняя (критерий 1пБа1-8а1уай)

КВОН - критерий вертикальной ориентации надколенника

КВОБ б/б кости - критерий вертикальной ориентации бугристости

большеберцовой кости

ПИН - пателлярный индекс надколенника

КГН - коэффициент глубины надколенника

У ОН0 - угол открытия надколенника

КИ - кондилярный индекс

КГББ - коэффициент глубины блока бедра

УОБ0 - угол открытия блока

КП - коэффициент площади (Б), отношение латерального мыщелка к медиальному.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема диспластического гонартроза (ДГ) в медицинской науке продолжает оставаться актуальной, несмотря на то, что за последнее десятилетие получены новые научные знания о патогенезе, диагностике и лечении. Согласно статистике, гонартроз особенно часто проявляется после 40 лет жизни человека, а выраженные и тяжелые формы заболевания встречаются у лиц пожилого и старческого возраста (В.И. Грунтовский, 1992; В.В. Цурко, 2000; Е.Г. Зоткин, A.JI. Григорьева, 2005; Н.В. Сазонова с соавт., 2008). Инвалидность, связанная с этим заболеванием, составляет 14,6% (К.И. Шапиро, 1980). Наиболее часто, в 69,7% наблюдений, каждый третий больной имеет заболевание обоих коленных суставов (Р.В. Андрухова и др. 2006; Л.П. Соков, М.Ф. Романов, 1991).

Накопление достаточных знаний о клинических и рентгенометрических закономерностях генетически наследованного индивидуального развития костно-суставной системы человека является актуальным и в настоящее время. Особый интерес в этом плане представляет пока ещё недостаточно изученная дисплазия коленного сустава и опосредованный ею диспластический гонартроз. Нарушения пространственного соотношения между элементами коленного сустава является весьма важным и в то же время малоизученным аспектом дисплазии коленного сустава (S. Ahlbäck, S. Mattson, 1978; Е. Pfeil, 1981). Клиническая и рентгенологическая характеристика функциональных и анатомических изменений при остеоартрозе коленного сустава не потеряла своего значения как объективный метод диагностики, несмотря на развитие современных методов визуализации таких как компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, сонография (Б.И. Сименач, 1983; A.B. Смирнов, 2002; В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2005). Оценка геометрии суставных отделов в клинике затруднена из-за структурной вариабельности строения и особенностей диапазона движений в суставе. Нарушения анатомической формы коленного сустава с разнообразными аномалиями строения приводят к необходимости изучения вариантов этиопатогенеза при наличии дисбаланса внутрисуставных сил, обеспечивающих функцию (И.В. Шумада и др., 1990; Б.И. Сименач и др., 1990, 2009; Е. Arendt, 2005; S.T. Donelli et al., 2006).

оценке которых имеются единичные предложения (В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова - 2008, 2009 год). Кроме того, в литературе недостаточно описаны клинические и рентгенометрические показатели для диагностики диспластического гонартроза. Особенно необходимы уточненные данные о количественных рентгенологических параметрах функциональных и анатомических изменений суставных отделов коленного сустава. Общеизвестно, что объективизация анатомо-функциональных признаков при диагностике суставного заболевания максимально уточняет тяжесть патологии, что важно для практического врача.

К настоящему времени разработаны многочисленные системы балльных оценок по шкалам, индексам, в которых авторы стремятся использовать интегральный подход к оценке наиболее значимых данных при конкретной суставной ортопедической патологии, в частности, при остеоартрозе коленного сустава (А.Н. Белова, О.Н. Щепетива, 2002; В. Дорофеев, JI.B. Лихина, Н. И. Кузнецов, 2003; В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, 2005).

A.C. Аврунин с соавторами (2004 год) считали, что «оценка патологии с помощью дифференцированного подхода весьма затруднительна, что и побуждает исследователей развивать альтернативный, системный путь анализа».

Проведение диагностики тяжести патологии для сравнительного мониторинга целесообразнее проводить по «скрининг-системе» с вычислением клинико-рентгенометрической индексной оценки (В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, 2005, 2007; Б.А. Пустовойт, Е.П. Бабуркина, Тарик Зияд-Азиз Рашид, 2007).

При использовании измерения рентгенометрических параметров в 2006 году, A.B. Бойченко и B.C. Дедушкин, установили и опубликовали признаки «скрытой» дисплазии коленных суставов, которые выявляются в 76,9 % случаев заболевания.

О целесообразности использования клинических и рентгенометрических данных при диагностике дисплазии коленного сустава сообщали сотрудники РНЦ «ВТО» (В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова, 2009). Использование системы оценки тяжести патологии (диспластические синдромы) для диагностики и его рентгенометрического мониторинга, имеются рекомендации в работах Б.А. Пустовойта (1996), F. Toye et al. (2007), S. Kessler, W. Käfer (2007).

Таким образом, клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям целесообразна в диагностике дисплазии коленного сустава, и является необходимой составляющей при обследовании пациентов, позволяющей получить

достоверную информацию о степени изменений в костных структурах и выраженности патологического процесса. Нерешенные вопросы данной проблемы послужили основой для выбора научно-исследовательской цели и задач для ее решения.

Цель исследования: улучшение качества диагностики диспластического гонартроза посредством применения скрининговой клинической и рентгенометрической оценки структурных изменений в коленном суставе.

Задачи исследования:

1. На основе математического моделирования определить параметры, влияющие на нагружение суставных поверхностей коленного сустава.

2. Изучить клиническую и рентгенометрическую семиотику диспластического гонартроза в зависимости от тяжести процесса.

3. Разработать клинические и рентгенометрические критерии оценки структурных изменений, характерных для диагностики диспластического гонартроза.

4. Разработать устройства и инструменты, повышающие точность и эффективность диагностики дисплазии коленного сустава.

Новизна исследования:

1. Обоснована диагностическая ценность количественных скрининговых клинических и рентгенометрических характеристик строения отделов костей коленного сустава у здоровых людей и больных с диспластическим процессом.

2. Разработаны скрининговые тесты, уточняющие первичную локальную диагностику диспластического синдрома.

3. Выработана клинико-рентгенометрическая система суммарной индексной оценки дисплазии коленного сустава, которая целесообразна для использования в научно-практических целях.

4. Установлены разновидности рентгенометрических признаков, представляющих патогенетическую основу диспластического гонартроза.

5. Предложена современная систематизация диспластической болезни коленного сустава.

6. Разработаны устройства и инструментарий для улучшения диагностики дисплазии коленного сустава.

Практическая значимость работы

На основании результатов проведенных исследований разработана скрининговая клинико-рентгенометрическая диагностика диспластического гонартроза, позволяющая улучшить качество оценки структурных изменений в тканях сустава. Определены признаки диспластического процесса в различных стадиях заболевания, что ориентирует врача ортопеда на правильный нозологический диагноз.

Полученные результаты исследования имеют не только теоретическое, но и практическое значение для травматологов ортопедов и специалистов по лучевой диагностике.

Внедрение в практику

1. Материалы диссертационного исследования планируется включить в план занятий при обучении врачей на кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».

2. Патентные разработки по использованию инструментария и применению методики клинико-рентгенометрического скрининга диспластического гонартроза используются для диагностики заболевания в клинических отделениях №4 и №9 РНЦ «ВТО».

3. Рентгенометрическая база данных по диспластическому гонартрозу доступна для врачей с целью использования в научно-практических целях.

4. Получены 4 патента на изобретения, удостоверения на 4 рационализаторских предложения по способам диагностики рентгенометрических параметров диспластического гонартроза, которые внедрены в клиническую работу учреждения РНЦ «ВТО».

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, выявлен анализ влияния условий нагружения суставных отделов коленного сустава и систематизированы клинико-рентгенометрические показатели строения суставных отделов коленного сустава, а так же разработана и предложена скрининговая количественная оценка интегральных показателей в зависимости от тяжести (стадий) диспластического процесса.

Материал, представленный в диссертации, полностью обработан и проанализирован автором с применением методов научной статистики.

Автор принимал участие в подготовке научных статей, тезисов, докладов, в оформлении изобретений и рационализаторских предложений (авторский вклад от 40 % до 90 %). Разработаны и внедрены в практику устройства и инструменты.

Основное положение, выносимое на защиту

Клинико-рентгенометрический скрининг диспластического гонартроза на основе оценок клинического течения дистрофического процесса и геометрического строения костей, образующих коленный сустав, а также сопутствующих функциональных нарушений обеспечивает полноту диагностики и достоверность факторов, способствующих развитию заболевания.

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО», Курган, 2006 г, «Рентгенометрические показатели изменений надколенника и мыщелков бедра у больных гонартрозом».

2. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО», Курган, 2006 г, «Рентгенологическая диагностика диспластических изменений при гонартрозе».

3. Областной XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области, 2007.

4. Научно-практической конференции молодых ученых, СПб, 2007, «Рентгенометрические характеристики положения надколенника при остеоартрозе пателло-феморального сустава».

5. Заседании кафедры «Травматологии и ортопедии «ФГУ «РНЦ ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» (2008). «К вопросу о рентгенометрической диагностике дйсплазии мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей».

6. Заседании Курганского научного общества травматологов-ортопедов (16 мая 2008 г.) «Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава».

7. Международной научной конференции АБАМ «Рентгенометрическая диагностика дисплазии костей коленного сустава» (Курган, декабрь 2009 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в научных журналах и сборниках научных работ (в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов научных исследований).

Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 035/2-13 «ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий».

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 154 страниц машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 107 отечественных и 63 зарубежных авторов, содержит 46 рисунков, 31 таблицу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе ортопедического отделения № 4 и лаборатории рентгеновских и ультразвуковых методов исследования ФГУ «РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

Во введение включены: обоснование актуальности выбранной темы исследования, цель и задачи работы, научная новизна, практическая ценность и основное положение, выносимое на защиту.

Первая глава

«Проблема остеоартроза коленного сустава (теоретические и практические аспекты изучения)» Представлены современные разработки и результаты клинико-рентгенометрических исследований, на основе анализа отечественных и зарубежных авторов. Отмечены не решенные вопросы.

Вторая глава

«Биомеханический анализ влияния условий нагружения суставных отделов коленного сустава» (собственные исследования). На основе концептуальных положений выполнен механо-математический анализ возможных силовых ситуаций, возникающих в коленном суставе. Проведено исследование характера нагружения межмыщелковой поверхности коленного сустава во фронтальной проекции. Рассмотрено распределение нагрузки от веса тела и реакции от действия сил. Использованы следующие допущения: проекция межмыщелковой поверхности рассмотрена в приближении к отрезку прямой; бедро рассмотрено в виде абсолютно жёсткой невесомой балки; мыщелки голени представлены в виде абсолютно жёсткого основания. Основными критериями оценки характера нагружения коленного сустава являлись величина и расположение равнодействующей реакции опоры, по отношению к

центру коленного сустава. Данная методика анализа характера нагружения коленного сустава позволяет получить представление о степени развития и прогрессирования местных дегенеративно-дистрофических изменений суставной поверхности являющихся результатом нарушения соотношения в расположении действующей силы от массы тела и опорной равнодействующей реакции.

Третья глава

«Материалы и методы исследования»

Клиническими методами и методами лучевой диагностики обследовано 50 больных (90 коленных суставов) с диспластическим артрозом. Аналогичным образом обследовали 50 человек (67 суставов) не имеющих патологию коленных суставов. Всего изучено 1650 клинических симптомов и выполнено 9420 рентгенометрических измерений.

Клиническую семиотику заболевания изучали по анамнестическим и объективным функциональным данным. При ортопедическом и клиническом обследовании учитывали методические рекомендации профессора В.О. Маркса, описанные в монографии «Ортопедическая диагностика», а также материалы по клиническому изучению коленного сустава, приведенные в энциклопедических источниках. Стадии остеоартрозного дегенеративно-дистрофического процесса устанавливали по классификации принятой в клинике Центра.

Интегральная оценка тяжести патологии включала наиболее значимые критерии субъективного, объективного, и рентгенометрического отражения признаков.

Индексному анализу по клинической семиотике диспластического гонартроза подлежали изучению 11 клинических признаков заболевания:

1. Болевого синдрома в покое и при нагрузке, лекарственная зависимость и степень ортопедической разгрузки сустава;

2. Гипермобильности надколенника («щелчки», «соскальзывание», дистопия) в различных функциональных по тяжести проявлениях;

3. Вывиха надколенника периодически возникающего или постоянного;

4. Деформации сустава в виде варусной или вальгусной девиации;

5. Мышечной силы различной степени выраженности;

6. Нестабильности сустава при различных видах нарушения нагружения;

7. Синовита сустава рецидивирующего или постоянного;

8. Функции в зависимости от характера нарушений по амплитуде движений;

9. Толерантности к нагрузке по величине нагрузки сустава;

10. Походки по виду хромоты;

11. Оценки больным качества жизни по возможности диапазона самообслуживания и трудовой деятельности.

По количественной бальной оценке определяли индексы патологии во всех стадиях диспластического процесса в суставе. Рентгенометрический метод исследования применен для определения нормы и оценки структурных изменений в коленном суставе.

Использовали рентгеновские аппараты: Clinomat (Pixel HF 650) фирмы ItalRay (Италия), NEO-DIAGNOMAX, Ренекс 50-6-2М.Н. Технические характеристики: a) kV45-55, б) sec/mAs: 0,2-0,3/10-50 фокусное расстояние 1м. Для исследования применяли кассеты для рентгеновской пленки AGFA DRYSTAR с размерами 28><35см; 35*43см; 20x25см.

Рентгенография коленных суставов проводилась в трех классических проекциях - переднезадней, боковой и аксиальной (30 ).

По стандартным проекциям кроме описательных признаков патологии, измеряли геометрические параметры, которые показаны на рис. 1, 2, 3.

Рис.1. Схема определения рентгенометрических критериев коленного сустава по переднезадней проекции:

а - определение суставной щели и локализация надколенника относительно суставной щели,

Ь— определение угла раскрытия суставной щели в медиальном (а0) и латеральном отделах коленного сустава (Р°),

с - определение площади медиального и латерального мыщелков бедра, с! - определение параметров межмыщелковой ямки бедренной и межмыщелкового возвышения большеберцовой костей, углов наружного мыщелка бедра (а0) и внутреннего мыщелка большеберцовой кости (¡3°).

При рентгенометрии анатомического строения мыщелков в боковой и аксиальной проекциях использованы дополнительные методические разработки Б.И. Сименач и др. (Киев, 1990 г).

Критерий 1пза11-8а1уа11 - О В / В А

КВОН-СЕ/СА

КВОБ б/б кости - БВ / ЭЕ

Рис. 2. Схема определения рентгенометрических критериев коленного сустава по боковой проекции

ПИН-АС1/С1В УОН-АС1В УОБ-ААВ, КИ-АА/Б^! КГН-АВ/СС] КГБ-А^/БО! КП- 8Л/ Б«

Рис. 3. Схема определения рентгенометрических критериев феморопателлярного сочленения - аксиальная проекция

При измерениях использовали: электронный штангенциркуль; линейку-угломер; шаблон для измерения площади; ортопедический гониометр.

Измерения проводили только по качественным рентгенограммам. По полученным величинам измерения выводили диапазон и средние значения индексов с учетом клинико-рентгенологической стадии дегенеративно-дистрофического процесса. Интегральная оценка тяжести патологии включала наиболее значимые критерии субъективного, объективного и рентгенометрического отражения признаков. За основу балльных расчетов принята методика индексной оценки гонартроза, используемая в клинике РНЦ «ВТО». В данную методику внесены авторские дополнения по характеру изменений, наблюдаемых при диспластических синдромах. Диапазон индексной оценки по баллам от 2,5-3,0 характеризовал отсутствие или слабовыраженные нарушения, 2,0-2,4 - умеренные нарушения и 1,0-1,9 выраженные нарушения.

По сумме индексов и коэффициентов, поделенных на количество анатомо-функциональных признаков, выбранных для оценки во всех временных периодах изучения состояния и течения структурных и функциональных признаков патологии, определяли суммарный индекс диспластического гонартроза.

Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере с использованием дисперсионного анализа. В случае подтверждения нормального распределения данных в сравниваемых выборках применяли критерий Стьюдента, при сравнениях по принципу «норма-патология» использовали критерий Стьюдента для парных выборок. Статистически значимыми считались различия при уровне значимости р<0,05. Все результаты сводили в таблицы и были представлены в виде М±т, где М - выборочное среднее, и т - отклонение от среднего.

Четвертая глава «Результаты исследований и их обсуждения». Из общего числа обследованных больных женщин было больше, чем мужчин - 88% и 12% - соответственно. Двусторонняя локализация процесса в коленных суставах наблюдалась у 74% женщин, 10% мужчин. Одностороннее поражение суставов наблюдалось у 14% женщин и 2% мужчин. Средний возраст больных составлял 38±2 года. Показатели для выявления нормы определяли у 50 (67) лиц, не имеющих остеоартрозную патологию сустава. Средний возраст составлял 29,5±1 год. В исследуемой группе распределение больных диспластическим гонартрозом по возрасту представлено на рис. 4.

свыше 60 лет 50-59 лет 40-49 лет 30-39 лет 20-29 лег до 19 лег

• 22%

кия 10%

■ ^ ■ 20%

ШИП 10%

■ % от оощего кол-ва обследуемых

Рис. 4. Распределение обследуемых больных с диспластическим гонартрозом по возрасту

Изучая клиническую семиотику в зависимости от тяжести дегенеративного процесса при диспластическом гонартрозе, были установлены симптомы, определяющие компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадию заболевания. При компенсированной стадии процесса у 18 больных (33 сустава) ведущая клиническая семиотика заключалась в непостоянном болевом синдроме с

незначительной интенсивностью, высокой толерантности к физической нагрузке с полной функцией коленного сустава и легкой гипермобильностью надколенника. У 5 больных отмечали непостоянный синовит коленного сустава. Средний индекс патологии составлял 2,7 балла.

Субкомпенсированная стадия у 19 больных (35 суставов) характеризовалась незначительным ретропателлярным болевым синдромом, сниженной толерантностью к физической нагрузке (ограничение амплитуды движений в суставе до 50%), умеренной нестабильностью с периодически возникающим подвывихом надколенника и деформацией сустава. Синовит сустава определялся у 7 больных. Средний индекс патологии составлял 2,1 балла. Больные отмечали снижение качества жизни.

При декомпенсированной форме диспластического процесса у 13 больных (22 сустава) наблюдали постоянно сильные боли, резко сниженную толерантность к физической нагрузке (ограничение амплитуды движения в суставе более 50%), выраженную нестабильность сустава, требующую ортопедической разгрузки, деформацию (девиацию) сустава. Больные систематически применяли нестероидные фармпрепараты. Синовит сустава отмечали у 7 больных. Средний индекс патологии -1,2 балла.

Удельный вес коленных суставов по стадиям дегенеративно-дистрофического процесса составлял: компенсированная стадия в 36,6% случаев от общего количества больных, субкомпенсированная - 38,9% и декомпенсированная - 24,5% наблюдений.

Наблюдаемые на обзорных рентгенограммах диспластического гонартроза костные разрастания по краям сустава, «эрозия суставной поверхности», оссификация в местах прикрепления связок надколенника и межмыщелкового возвышения болынеберцовой и бедренной костей являются характерными рентгенологическими симптомами, количество и локализация которых определяет тяжесть анатомических изменений. Они встречались в следующих количественных значениях:

1. Компенсированная стадия диспластического гонартроза -энтезофиты- 100 %.

2. Субкомпенсированная стадия - энтезофиты (25 %), остеофиты -33 % и «встречные» экзостозы в местах наибольшего артикулирующего контакта суставных поверхностей - 42 %.

3. Декомпенсированная стадия - множествнные разнообразные формы экзостозов по периметру суставной щели - 100 %. Субэпифизарный склероз и кисты латерального и медиального отделов биэпифизов коленного сустава.

Как следует из приведенных данных, по мере возрастания тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в диспластическом коленном

суставе наблюдается прогрессирующее увеличение количества наиболее грубых анатомических изменений вторичного характера.

Выраженный субхондральный склероз обнаруживали преимущественно в поздних стадиях заболевания в 33,3 % случаев, что свидетельствовало о глубоком дегенеративном процессе в гиалиновом хряще контактных артикулирующих поверхностей.

В результате резорбции костной ткани в 14,7 % возникали субхондральные кисты в виде округлых дефектов трабекулярной ткани.

Установлено, что чаще всего формирование кист является результатом высокого контактного давления в местах нагрузки на суставную поверхность. Они отчетливо видны на рентгенограммах, выполненных с нагрузкой в передне-задней проекции. Это свидетельствует о качественном изменении геометрической конфигурации мыщелков костей в бедренно-большеберцовом суставе, наступившей в течение заболевания. Аналогичные сведения имеются в работе A.B. Смирнова (2002). В минимальных количествах (1,5 %) наблюдали хондромные тела разных размеров и плотности, расположенные обычно сбоку или позади от эпифизов. Неравномерная их структура, видимо, связана с отложением кальцийсодержащих веществ в хрящевой ткани.

Состояние суставной щели при диспластическом процессе представлено в таблице 1.

Таблица 1

Рентгенометрические показатели углов раскрытия суставной щели по тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в латеральном отделе

(угол ß)

Струетурная Степень тяжести Кол-во Показатель % ОТКЛ. от

характеристика сустава суставов М±т нормы

Диспластический Компенсированная 33 11,43±0,08 3,9

гонартроз Субкомпенсированная 35 13,31±0,17 21

Декомпенсированная 22 9,48±0,19 13,81

Норма 67 11,0±0,33

р< 0,05

При диспластическом гонартрозе угол раскрытия суставной щели в латеральном отделе в стадии компенсации патологического процесса

увеличивается незначительно — на 3,9 % больше, чем в здоровом суставе, в

субкомпенсированной - на 21 % и декомпенсированной — на 13,8 %. Это можно связать с мыщелковой гипоплазией бедренно-болыдеберцового

сустава и длительной адаптацией тканей к патологическому процессу, как результату генетического фактора.

Новым подходом в изучении геометрических параметров мыщелков бедренной и большеберцовой костей является разработанный рентгенометрический скрининг индексов межмыщелковых ямки, возвышения и угловых характеристик, которые определяются по рентгенограмме в передне-задней проекции (патент РФ 2381744). Сравнительный скрининг диспластического гонартроза представлен в таблице 2.

Таблица 2

Скрининг диспластического синдрома мыщелков коленного сустава в сравнении с нормой

№ п/п Параметры Норма Среднее значение М±т Дисплазия Среднее значение М±т

1 Индекс межмьпцелковой ямки бедренной кости 3,9-6,0 4,86±0,074 6,1-8,3 6,69±0,63

2 Индекс межмьпцелкового возвышения большеберцовой кости 5,0-6,7 5,71±0,071 7,1-10,6 8,27±0,132

3 Угол внутреннего мыщелка бедра (а°) 18-26 22,29±0,294 13-17 16,32±0,123

4 Угол наружного мыщелка бедра (а,0) 18-26 22,29±0,294 13-17 16,32±0,123

5 Угол внутреннего мыщелка большеберцовой кости (Р° ) 17-22 19,12±0,225 10-15 13,19±0,182

6 Угол наружного мыщелка большеберцовой кости (РО 17-22 19,12±0,225 10-15 13,19±0,182

р<0,05

С возрастанием тяжести дегенеративно-дистрофического процесса в коленном суставе рентгенометрические показатели прогрессивно ухудшаются (таблица 3).

Таблица 3

Динамика изменения индекса межмьпцелковой ямки при диспластическом гонартрозе в зависимости от тяжести процесса

Стадия процесса Диспластический гонартрсп

Кол-во суставов % отношение к общему количеству индекс межмьпцелковой ямки % отношение к • норме

Компенсированная 33 36,6 6,22 35,5

Субкомпенсированная 35 38,9 6,54 42,5

Декомпенсированная 22 24,5 7,20 56,9

При диспластическом артрозе, учитывая исходное недоразвитие латеральной поверхности блока бедренной кости, при компенсированной стадии глубина блока уменьшена на 12,16 % от нормальной конфигурации. Однако при субкомпенсированой стадии процесса происходит увеличение поверхности латерального мыщелка за счет экзостозов, и индекс незначительно отличается от нормы. При декомпенсированной стадии процесса происходят выраженные изменения в латеральной поверхности блока, и увеличение индекса составляет 22,8 % за счет уплощения латерального мыщелка. Отношение площадей латерального и медиального мыщелков бедра в аксиальной проекции при диспластическом гонартрозе представлено в таблице 4.

Таблица 4

Индекс площади мыщелков при диспластическом гонартрозе по степени тяжести

Стадия процесса Диспластический гонартроз

Кол-во суставов Диапазон значений Коэффициент площади мыщелков (М±ш) % откл. от нормы

Компенсированная 18 2,22-2,34 2,3±0,08 -4,6

Субкомпенсированная 18 2,20-2,00 2,10±0,03 -12,86

Декомпенсированная 17 1,90-1,75 1,85±0,013 -21,16

Норма: 2,41±0,2ё

Достоверность отличия, р<0,05

При диспластическом артрозе в компенсированной стадии исходный коэффициент площади мыщелков незначительно уменьшен и составляет 4,6 %. При субкомпенсированной стадии происходит постепенное уменьшение площади латерального мыщелка, коэффициент отношения площадей от нормы составляет 12,86 %. При декомпенсированной стадии значительные изменения происходят в латеральном мыщелке. Это приводит к уменьшению коэффициента отношения площадей на 21,16 %, что характеризует степень гипокондилии мыщелков.

Использование разработанных индексных рентгенометрических тестов обеспечивает наибольшую полноту диагностики, характеризующих анатомические варианты строения суставных отделов коленного сустава в норме и патологии, позволяет оценивать в динамике структурные изменения, наступающие в процессе заболевания.

Применение интегральной скрининговой рентгенометрической диагностики по предложенному алгоритму обеспечивает оптимальные расчеты коррекции геометрических отклонений от нормальных анатомических величин (таблица 5).

Таблица 5

Стадии и диапазон значений рентгенометрических индексов

5 Стадии

Проекци Наименование индекса Компенсированная Субкомпенси-рованная Декомпенси-рованная Норма (собственные данные)

СЩ к/с - 5,51-7,40 4,01-5,30 0-3,91 5,9-7,1

медиальный отд

СЩ к/с - 6,3-8,4 5,7-6,1 0-5,6 6,7-8,1

латеральный отд

ВНСЩ 9,0-19,0 20,0-26,0 27,0-28,0 10-18

к УРСЩ медиаль- 10,0-12,0 8,0-9,0 4,0-7,0 10,8-11,7

9 м и ный отдел - а°

УРСЩ 13,0-15,0 11,0-12,0 6,0-10,0 13,6-14,8

X 9 о. латеральный отдел - Р°

и г. КЛОП 0,58-0,96 0,97-1,11 1,12-1,69 0,62-0,90

ИМЯ 6,0-6,3 6,4-6,7 6,8-8,3 5,6-6,0

ИМВ 7,1-8,0 8,1-9,0 9,1-11 5,0-6,7

УВМ бедра - а0 13,0-15,0 16,0-16,0 17,0-17,0 18-26

УВМ б/б кости - Р° 13,0-15,0 12,0-13,0 10,0-11,0 17-22

В ш ИДНВ (критерий 1пза1-8а1уай) 0,9-1,1 1,22-1.31 1,42-1,61 0,8-1,2

и к о КВОН 0,35-0,97 1,14-1,21 1,31-1,50 0,85-1,05

Ш КВОБ 1,0-1,5 1,6-1,8 1,9-2,4 1,5-1,8

ПИН 1,25-1,36 1,37-1,41 1,53-2,31 1,1-1,3

•3 X КГН 3.12-3,97 4,22-4,31 4,42-7,51 3,6-3,9

УОН° 108-117 118-124 125-135 112-116

§ ки 0,7-1,0 1,1-1,3 1,4-1,9 0,9-1,1

к о КГББ 1,9-5,4 5,5-6,4 6,5-8,8 4,4-5,3

< УОБ° 114-128 129-138 139-154 115-120

КП 1,22-2,34 1,17-1,2 1,02-1,15 1,3-2,4

По патогенетической сущности ДГ целесообразно рассматривать как врожденную аномалию развития костных и мягкотканых компонентов (Рис. 5).

Рис. 5. Этиопатогенетическая систематизация диспластического гонартроза по данным литературы (Б.И. Сименач) и собственных исследований.

В отечественной ортопедии отсутствует развернутая в этиопатогенетическом аспекте систематизация диспластического гонартроза.

Благодаря рентгенометрической оценке дисплазии коленного сустава появилась возможность выделить признаки заболевания. Для клинических целей возникает необходимость проводить оценку стадийности адаптивно-приспособительных реакций, что способствует пониманию динамики генеза заболевания с учетом вывиха надколенника при дисплазии. По тяжести клинико-рентгенологического течения вывиха надколенника признаки группируются в четыре степени изменений: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и терминальную.

ВЫВОДЫ

1. Нарушение нагружения суставных поверхностей при диспластическом процессе определяется биомеханическим осевым несоответствием суставных концов и несоостным мягкотканым дисбалансом, с перегрузкой одних артикулирующих участков и недогрузкой других.

2. Клиническая семиотика диспластического гонартроза соответствует динамике течения неинфекционного артрозного процесса в тканях коленного сустава вследствие дегенеративно-дистрофических изменений.

3. Этиопатогенетическая систематизация диспластического гонартроза, основанная на клинико-рентгенометрической оценке тяжести анатомо-функциональных нарушений, уточняет скрининговую диагностику патологии.

4. Рентгенометрические критерии, величины высоты и углов раскрытия суставной щели, индексов вариабельности строения межмыщелковой ямки бедренной и межмыщелкового возвышения большеберцовой костей, углов недоразвития мыщелков бедренной и большеберцовой костей, величины площади мыщелков бедра и клинических показателей нарушения равновесия надколенника являются определяющими признаками патогенетической тяжести структурного процесса при диспластическом гонартрозе.

5. Применение скрининговой клинико-рентгенометрической диагностики обеспечивает оптимальные расчеты коррекции геометрических отклонений от нормальных анатомических величин. Диспластические изменения мыщелков коленного сустава диагностируют при величине индексов межмыщелковой ямки бедренной кости более 6,0 и величине индёкса более 7,0 межмыщелкого возвышения большеберцовой кости. Построение треугольников определяет величину дисплазии каждого

мьицелка коленного сустава, при величинах угла бедренной кости менее 17° и величинах межмыщелкого возвышения менее 15°.

6. При диспластическом артрозе в компенсированной стадии исходный коэффициент площади мыщелков уменьшен и составляет 4,6 %. Уменьшение площади латерального мыщелка с коэффициентом отношения площадей от нормы до 12,86 % характеризует субкомпенсированную стадию процесса. При декомпенсированной стадии изменения костной структуры, когда коэффициент отношения площадей составляет 21,16 %, определяется выраженная степень гипокондилии мыщелка.

7. Разработанные методы и устройства (Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава: пат. № 2381744 РФ. № 2008124162/14. Устройство для рентгенографии коленного сустава: пат. 68284 РФ) и инструменты (Ортопедический гониометр: пат. 80108 РФ. №2008131254/22. Шаблон для измерения площадей костных структур: пат. 85319 РФ. № 2008150892/22) повышают диагностическую ценность обследования больных диспластическим гонартрозом.

Практические рекомендации:

1. Клиническая семиотика должна быть направлена на изучение дисплазии (гипермобильности) мышечно-связочного аппарата коленного сустава при нагружении.

2. Рентгенографию следует проводить с максимальной точностью соблюдения стандартных укладок коленного сустава.

3. Рекомендуется для рентгенометрической оценки геометрических параметров коленного сустава использовать только качественные рентгенограммы.

4. При расчетах и построении линейных и угловых характеристик мыщелков коленного сустава рекомендуем использовать:

- метод скрининговой оценки (пат. № 2381744 РФ);

- ортопедический гониометр (пат. № 80108 РФ);

- шаблон для измерения площадей костных структур (пат. №85319 РФ).

5. При определении патогенеза диспластического процесса, целесообразно использовать разработанную систематизацию патологии.

6. При величине индексов более 6,0 межмыщелковой ямки бедренной кости и 7,0 межмыщелкого возвышения болынеберцовой кости, диагностируют диспластические изменения мыщелков костей коленного сустава.

7. При оценке площади мыщелков бедренной кости в 96,5 % случаев определяется гипоплазия наружного мыщелка. По величине площади можно предположить реальную; степень недоразвития мыщелка, которую

необходимо учитывать, планируя реконструкцию ложа надколенника при лечении врожденного вывиха.

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ:

1. Рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков бедренной и большеберцовой костей / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова // Гений ортопедии. - 2008. - № 3. - С. 19-22.

2. Биомеханический анализ характера нагружения межмыщелковой поверхности коленного сустава во фронтальной проекции / Э.В. Бурлаков, Д.В. Алатов, В.Д. Макушин, JI.JI. Саблукова // Медицинская техника. - 2008. - № 2. - С. 27-32

3. Рентгенометрическая диагностика дисплазии коленного сустава / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова // Гений ортопедии. - 2009. - № 2. - С. 127-130.

4. Рентгенометрические показатели феморо-пателлярного сочленения (ФПС) при гетерогенном гонартрозе / В.И. Шевцов, В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова // Гений ортопедии. - 2009. - № 3. -С. 61-66.

5. Клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям / В.Д. Макушин, O.K. Чегуров, JI.JI. Саблукова // Гений ортопедии. - 2010. -№ 1. - С. 103-107.

Статьи в научных журналах, сборниках, материалах конференций

1. Рентгенометрические показатели изменений надколенника и мыщелков бедра у больных гонартрозом.(Предварительное исследование) / JI.JI. Саблукова // Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы всеросс. Научно-практ конф. молодых ученых посвящ. 85-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2006 с.143-144.

2. Рентгенологическая диагностика диспластических изменений при гонартрозе. (Предварительное исследование) /Л.Л. Саблукова. Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы всеросс. Научно-практ. конф. молодых ученых посвящ. 85-летию со дня. рожд. акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2006 с.140-142.

3. Рентгенологические формы и критерии положения надколенника при идиопатическом артрозе. (Предварительное исследование) / Л.Л. Саблукова. Молодые ученые: новые идеи и открытия: материалы всеросс. Научно-практ. конф. молодых ученых посвящ. 85-летию со дня рожд. акад. Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО». Курган, 2006 с.142-143.

4. Рентгенологические формы и рентгенометрические критерии положения надколенника в диагностике гетерогенного артроза /

В.Д. Макушин, Л.Л. Саблукова // Актуальные проблемы здравоохранения: тез. докл. XXXIX науч.-практ. конф. врачей Курган, области. - Курган, 2007 -Ч. 1,-С. 60-62.

5. Рентгенометрические характеристики положения надколенника при остеоартрозе пателло-феморального сустава / Л.Л. Саблукова П Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2007. - С. 247-248.

Список технических решений, выполненных на уровне: Изобретений

1. Устройство для рентгенографии коленного сустава: пат. № 68284 РФ. №2007125028; заявл. 02.07.2007; опубл. 27.11.2007; Бюл. №33.

2. Ортопедический гониометр: пат. № 80108 РФ. № 2008131254; заявл. 29.07.2008; опубл. 27.01.2009, Бюл. № 3.

3. Шаблон для определения площадей костных структур по рентгенограмме: пат. № 85319 РФ. № 2008150892/22; заявл. 22.12.2008; опубл. 10.08.2009, Бюл. №22.

4. Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава: пат. № 2381744 РФ. № 2008124162/14; заявл. 28.04.2008; опубл. 20.02.2010, Бюл. № 5. Рационализаторских предложений

1. Способ лечения феморо-пателлярного остеоартроза: рац. предложение №42; заявл. 08.11.2005.

2. Скрининг диспластического синдрома мыщелков коленного сустава: рац. предложение № 19; заявл. 17.03.2008.

3. Шаблон для определения площадей костных структур по рентгенограмме: рац. предложение № 36; заявл. 08.10.2008.

4. Рентгенометрический скрининг определения высоты суставной щели коленного сустава: рац. предложение № 16; заявл. .29.01.2009.

Подписано в печать 29.09.20Юг.

Отпечатано ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова» Минздравсоцразвития России Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Саблукова, Лариса Леонидовна :: 2010 :: Курган

Список сокращений

Введение

Глава 1. Проблема остеоартроза коленного сустава 13 (теоретические и практические аспекты изучения)

1.1 Общие вопросы эпидемиологии и патогенеза диспластического 13 гонартроза

1.2 Роль биомеханических нарушений, приводящих к 20 нестабильности функции коленного сустава

1.3 О ценности рентгенометрических исследований в 28 диагностике дисплазии тканевых структур коленного сустава

Глава 2. Биомеханический анализ влияния условий 32 нагружения суставных отделов коленного сустава собственные исследования)

Глава 3. Материалы и методы исследования

3.1. Общие статистические данные обследованных здоровых лиц 44 и больных диспластическим гонартрозом. Измерительные инструменты и приспособления

3.2. Клинические критерии заболевания и балльная оценка 48 патологии

3.3. Рентгенологическая и рентгенометрическая оценка дисплазии 52 коленного сустава по индексным критериям

3.4. Статистический метод

Глава 4 Результаты исследований и их обсуждение

4.1. Общие сведения о контингенте больных

4.2. Клиническая семиотика диспластического артроза коленного 62 сустава в зависимости от тяжести структурных изменений в тканях

4.3. Рентгенологическая и рентгенометрическая семиотика 76 диспластического артроза коленного сустава в зависимости от тяжести структурных изменений в тканях

4.3.1. Передне-задняя проекция коленного сустава

4.3.2. Боковая (профильная) проекция коленного сустава

4.3.3. Аксиальная проекция

4.4. Клинико-рентгенометрические примеры применения 107 скрининговой диагностики дисплазии.

4.5. Этиопатогенетическая и клиническая систематизация 113 диспластического гонартроза и его синдромов

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Саблукова, Лариса Леонидовна, автореферат

Актуальность проблемы

Изучение проявлений диспластического гонартроза (ДГ) по рентгенометрическим критериям продолжает оставаться актуальным, несмотря на то, что за последнее десятилетие получены новые научные знания о патогенезе, диагностике и его лечении. Инвалидность, связанная с этим заболеванием, составляет 14,6% [104].

Данная патология у женщин встречается на 20% чаще, чем у мужчин, при этом для женщин более характерно заболевание первичным артрозом (70%), в то время как у мужчин чаще встречается вторичный артроз (53 %). Диспластический артроз коленного сустава развивается, как правило, после сорока лет и наиболее часто (69,7 % наблюдений) заболеванию подвергаются оба коленных сустава [55, 89].

Деформирующий артроз - тяжёлое, хроническое и прогрессирующее заболевание суставов, при котором нарушаются метаболизм и структура суставного хряща, что приводит к его дистрофии и деструкции. На более поздних стадиях заболевания разрастаются остеофиты, выявляются нарушения в субхондральной костной ткани. Страдают также синовиальная оболочка, фиброзная капсула и окружающие сустав мышцы [5, 16, 30, 38, 91, 116]. Одни исследователи [164] оценивают остеоартроз как многофакторный процесс, в котором преобладает дегенерация сустава. Другие [86, 97] рассматривают все стадии остеоартроза как параллельно протекающие дистрофические и некротические изменения с неполной репаративной регенерацией хряща.

Накопление достаточных знаний о закономерностях генетически наследованного индивидуального развития костно-суставной системы человека не потеряло своего значения и в настоящее время. Особый интерес в этом плане представляет недостаточно изученная клиническая семиотика дисплазии коленного сустава и опосредованный ею диспластический гонартроз на различных стадиях заболевания. Такие исследования отсутствуют в литературе согласно информационного поиска с глубиной изучения в 30 лет.

Нарушения пространственного соотношения между различными компонентами коленного сустава, дистопия — является важным и в тоже время малоизученным вопросом в диагностике дисплазии коленного сустава [104, 149]. В этом отношении заслуживает внимания, в первую очередь, верхняя и латеральная дистопия надколенника, что имеет значение для постановки клинического диагноза.

Различают две разновидности расположения надколенника - высокое и низкое. Низкое — встречается чаще в результате рубцовых изменений. Высокое расположение надколенника является одним из главных факторов в генезе диспластического вывиха надколенника, определяющегося клинически как симптом «острое колено», а также с помощью различных, рентгенометрических тестов и критериев [46, 129, 140] и др. Наиболее часто возникают сочетания высокого расположения с латерализацией надколенника.

Рентгенологическая характеристика анатомических изменений при остеоартрозе коленного сустава не потеряла своего значения как объективный метод диагностики, несмотря на развитие современных методов визуализации, таких как компьютерная томография, магниторезонансная томография, сонография [31, 79, 83]. Оценка геометрии суставных отделов в клинике затруднена из-за структурной вариабельности строения и особенностей диапазона движений в суставе. Нарушения анатомической формы коленного сустава с разнообразными аномалиями строения приводят к необходимости изучения вариантов этиопатогенеза при наличии дисбаланса внутрисуставных сил, обеспечивающих функцию конечности [17, 18].

Важным диагностическим и прогностическим признаком патологии сустава является геометрическая конфигурация межмыщелковой ямки бедренной и межмыщелкого возвышения большеберцовой костей, по оценке которых имеются единичные предложения [70, 71, 72]. Кроме того, в литературе недостаточно описаны и другие рентгенометрические показатели при диагностике диспластического гонартроза. Клинический полиморфизм, особенно на ранних стадиях наследственно-предрасположенного заболевания, затрудняет своевременную диагностику аномалии развития суставных концов, что, в конечном итоге, приводит к запоздалой диагностике развития патологических изменений.

Общеизвестно, что объективизация анатомо-функциональных данных при диагностике суставного заболевания максимально уточняет тяжесть патологии. К настоящему времени разработаны многочисленные системы балльных оценок по шкалам, индексам, в которых авторы стремятся использовать интегральный подход к оценке наиболее значимых данных при конкретной суставной ортопедической патологии, в частности, при остеоартрозе коленного сустава [21, 41, 101].

Оценка патологии с помощью дифференцированного подхода весьма затруднительна, что и побуждает исследователей развивать альтернативный - системный путь анализа», - такое заключение сделали в 2004 году A.C. Аврунин с соавторами [1] .

В литературе имеются предложения использовать логические экспресс-системы или системы с цифровой оценкрй теста для определения суммы и перевода ее в трехступенчатую оценку. Каждая исследовательская школа разрабатывает свои, соответствующие характеру проблемы изучения, схемы оценки патологии и реабилитационного потенциала. На основании личного опыта и анализа литературы, диагностику тяжести патологии для сравнительного мониторинга целесообразнее проводить по «скрининг-системе» с вычислением клинико-рентгенометрической индексной оценки [41, 43, 44, 64, 106].

О целесообразности и необходимости использования рентгенометрических данных при диагностике дисплазии коленного сустава сообщали сотрудники РНЦ «ВТО» [70]. Об аналогичных предложениях использовать систему тяжести патологии (диспластические синдромы) для выбора метода лечения и его рентгенометрического мониторинга сообщали также Б.А. Пустовойт [66], F. Toye et al. [108], S.Kessler, W. Käfer [141]. Таким образом, уточнение и описание клинической семиотики и рентгенометрической оценки дисплазии коленного сустава остается актуальной, как с теоретической, так и с практической точек зрения.

Цель исследования:

Улучшение качества диагностики диспластического гонартроза посредством применения скрининговой клинической и рентгенометрической оценки структурных изменений в коленном суставе.

Задачи исследования:

1. На основе математического моделирования определить параметры, влияющие на нагружение суставных поверхностей коленного сустава;

2. Изучить клиническую и рентгенометрическую семиотику диспластического гонартроза в зависимости от тяжести процесса;

3. Разработать клинические и рентгенометрические критерии оценки структурных изменений, характерных для диагностики диспластического гонартроза;

Новизна исследования;

2. Разработаны скрининговые тесты, уточняющие первичную локальную диагностику диспластического синдрома;

5. Предложена современная систематизация диспластической болезни коленного сустава;

6. Разработаны устройства и инструментарий для улучшения диагностики дисплазии коленного сустава.

Практическая значимость работы

Получены патенты РФ:

1. Устройство для рентгенографии коленного сустава: пат. № 68284 РФ. 2007125028; заявл. 02.07.2007; опубл. 27.11.2007; Бюл. № 33.

2. Ортопедический гониометр: пат. № 80108 РФ. № 2008131254; заявл. 29.07.2008; опубл. 27.01.2009, Бюл. № 3.

4. Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава: пат. № 2381744 РФ. № 2008124162/14; заявл. 28.04.2008; опубл. 20.02.2010,"Бюл. № 5.

Рационализаторские предложения:

1. Способ лечения феморо-пателлярного остеоартроза: рац. предложение № 42; заявл. 08.11.2005.

2. Скрининг диспластического синдрома мыщелков коленного сустава: рац. предложение № 19; заявл. 17.03.2008.

3. Шаблон для определения площадей костных структур по рентгенограмме: рац. предложение № 36; заявл. 08.10.2008.

4. Рентгенометрический скрининг определения высоты суставной щели коленного сустава: рац. предложение № 16; заявл. 29.01.2009.

Внедрения в практику

4. Получены удостоверения на 4 рационализаторских предложения по способам диагностики рентгенометрических параметров диспластического гонартроза, которые внедрены в клиническую работу учреждения РНЦ «ВТО».

Личный вклад соискателя

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, проведен математический анализ влияния условий нагружения суставных отделов коленного сустава, разработаны и систематизированы клинико-рентгенометрические показатели строения отделов коленного сустава, предложена скрининговая количественная оценка интегральных показателей в зависимости от клинических стадий диспластического процесса.

Материал, представленный в диссертации, полностью обработан и проанализирован лично автором с применением современной научной статистики.

Автор принимал участие в подготовке научных статей, тезисов, докладов, в оформлении изобретений и рационализаторских предложений (авторский вклад от 40 до 90%). Разработаны и внедрены в практику устройства и инструменты.

Основное положение, выносимое на защиту

Апробация диссертации

Основные положения работы доложены на:

1. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО», Курган, 2006г, «Рентгенометрические показатели изменений надколенника и мыщелков бедра у больных гонартрозом».

2. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых посвященной 85-летию со дня рождения академика Г.А. Илизарова и 35-летию РНЦ «ВТО», Курган, 2006г, «Рентгенологическая диагностика диспластических изменений при гонартрозе».

3. Областной XXXIX научно-практической конференции врачей Курганской области, 2007.

5. На кафедре травматологии и ортопедии Факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Тюменской государственной медицинской академии, (апрель 2008). «К вопросу о рентгенометрической диагностике дисплазии мыщелков бедренной и болынеберцовой костей».

6. Заседании Курганского научного общества травматологов-ортопедов (16' мая 2008г.) «Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава».

7. Международной научной конференции AS AMI «Рентгенометрическая диагностика дисплазии костей коленного сустава» (Курган, декабрь 2009г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 работ в научных журналах и сборниках научных работ (в том числе 5 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации результатов научных исследований).

Диссертационная работа выполнена по плану НИР № 035/2-13 «ФГУ РНЦ «ВТО» им. академика Г. А. Илизарова» Минздравсоцразвития России.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, содержащего 107 источников отечественных и 63 источников зарубежных авторов, содержит 49 рисунков, 31 таблицу.

Заключение диссертационного исследования на тему "Скрининговая клинико-рентгенометрическая диагностика диспластического гонартроза"

выводы

4. Рентгенометрические критерии, величины высоты и углов раскрытия суставной щели, индексов вариабельности строения межмыщелковой ямки бедренной и межмыщелкового возвышения болыпеберцовой костей, углов недоразвития мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей, величины площади мыщелков бедра и клинических показателей нарушения равновесия надколенника являются определяющими признаками патогенетической тяжести структурного процесса при диспластическом гонартрозе.

5. Применение скрининговой клинико-рентгенометрической диагностики обеспечивает оптимальные расчеты коррекции геометрических отклонений от нормальных анатомических величин. Диспластические изменения мыщелков коленного сустава диагностируют при величине индексов межмыщелковой ямки бедренной кости более 6,0 и величине индекса более 7,0 межмыщелкого возвышения болыпеберцовой кости. Построение треугольников определяет величину дисплазии каждого мыщелка коленного сустава, при величинах угла бедренной кости менее 17° и величинах межмыщелкого возвышения менее 15°.

6. При диспластическом артрозе в компенсированной стадии исходный коэффициент площади мыщелков незначительно уменьшен и составляет 4,6 %. Уменьшение площади латерального мыщелка с коэффициентом отношения площадей от нормы до 12,86 % характеризует субкомпенсированную стадию процесса. При декомпенсированной стадии изменения костной структуры, когда коэффициент отношения площадей составляет 21,16 %, определяется выраженная степень гипокондилии мыщелка.

7. Разработанные методы и устройства (Скрининговая рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков коленного сустава: пат. № 2381744 РФ. № 2008124162/14. Устройство для рентгенографии коленного сустава: пат. 68284 РФ) и инструменты (Ортопедический гониометр: пат. 80108 РФ. № 2008131254/22. Шаблон для измерения площадей костных структур: пат. 85319 РФ. № 2008150892/22) повышают диагностическую ценность обследования больных диспластическим гонартрозом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Клиническая семиотика должна быть направлена на изучение дисплазии (гипермобильности) мышечно-связочного аппарата коленного сустава при нагружении;

2. Рентгенографию следует проводить с максимальной точностью соблюдения стандартных укладок коленного сустава;

3. Рекомендуется для рентгенометрической оценки геометрических параметров коленного сустава использовать только качественные рентгенограммы;

- Метод скрининговой оценки (пат. № 2381744 РФ);

- Ортопедический гониометр (пат. 80108 РФ);

- Шаблон для измерения площадей костных структур (пат. 85319 РФ).

127

7. При оценке площади мыщелков бедренной кости в 96,5% случаев определяется гипоплазия наружного мыщелка. По величине площади можно предположить реальную степень недоразвития мыщелка, которую необходимо будет учитывать, планируя реконструкцию ложа надколенника при лечении врожденного вывиха.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Саблукова, Лариса Леонидовна

1. Аврунин А. С., Тихилов Р. М., Егоров К. С. Проблема дифференциальной (механизменной) и интегральной (системной) оценки организма // Гений ортопедии. 2004. № 4. С. 110-117.

2. Алексеева Л. И. Современные представления о диагностике и лечении остеоартроза // Рус.мед. журн. 2000. Т. 8, № 9. С. 377-382.

3. Алексеева Л. И., Зайцева Е. М. Клинические подходы к лечению остеоартроза// Рус. мед. журн. 2006. Т. 14, № 6. С. 450-453.

4. Арнольд В. И. Теория катастроф. М.: МГУ, 1983. 80 с.

5. Астапенко М. Г. Болезни суставов. М.: Медицина, 1996. 379 с.

6. Астапенко М. Г. Принципы патогенетической терапии деформирующего остеоартроза//Ревматология. 1986. № 1. С. 22-24.

7. Бабуркина Е. А. Синдром нарушения феморо-пателлярного сочленения диспластического генеза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1998. № 2. С. 69-74.

8. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. № 4. С. 79-85.

9. Биомеханический анализ характера нагружения межмыщелковой поверхности коленного сустава во фронтальной проекции / Э. В. Бурлаков, Д. В. Алатов, В. Д. Макушин, Л. Л. Саблукова // Мед. техника. 2008. № 2. С. 27-32.

10. Биомеханическое проектирование реконструкции голени у больных с деформирующим гонартрозом / О. К. Чегуров, В. Д. Макушин, В. А. Немков, Э. В. Бурлаков // Гений ортопедии. 2005. № 4. С. 102-105.

11. Волокитина Е. А., Чиркова А. М. Клинико-рентгенологическая и морфологическая характеристика терминальных стадий коксоартроза: материалы итоговой сес. РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова // Гений ортопедии. 2000. № 2. С. 114.

12. Галкин Р. А., Котельников Г. П., Яковлев О. Г. Пожилой пациент. Самара, 1999. 544 с.

13. Городниченко А. И. Оперативное лечение деформирующего артроза коленного сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. тр. ЦИТО. М., 1980. Вып. 22. С. 56-59.

14. Грунтовский В. И. Диспластический гонартроз и его лечение: // Сборник «70» лет кафедре травматологии ортопедии и ВМХ ОМИ им. Н.И. Пирогова.- 1991.- С. 57-58.

15. Диагностика и консервативное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательной системы. Кн. 2. Остеоартроз / А. А. Корж и др.. Харьков, 1997. 88 с.

16. Диагностика и лечение дегенеративно-дистрофических поражений суставов / под ред. И. В. Шумады и др.. Киев: Здоровья, 1990. 198 с.

17. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесия надколенника диспластического генеза: метод, рекомендации / сост.: Б. И. Сименач и др.. Киев, 1990. 25 с.

18. Дильман В. М. Четыре модели медицины. JI.: Медицина, 1987. 286 с.

19. Дисплазия коленного сустава, как фактор развития раннего остеоартроза / Е. А. Волокитина и др. // Клиника, диагностика илечение больных с врожденными аномалиями развития : материалы Всерос. науч.-практ. конф. Курган, 2007. С. 54-56.

20. Дорофеев Л. В., Лихина Л. В., Кузнецов Н. И. Показатели реабилитационного потенциала и реабилитационный прогноз у инвалидов с нарушением опоры и движения // Человек и его здоровье: материалы конгр. СПб., 2003. С. 268-269.

21. Заболотных И. И. Болезни суставов. СПб.: Спец. лит., 2005. 220 с.

22. Ирисметов М. Э., Шамитов X. Ш. Комплексное хирургическое лечение деформирующего гонартроза // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы междунар. конгр. М., 2003. С. 73-74.

23. К вопросу о патогенезе деформирующего артроза коленного сустава / В. В. Пляцко и др. // Ортопедия, травматология и протезирование.1990. № 3. С. 45-49.

24. Каплий А. Н., Подвигин Г. А., Тишков С. В. Наш опыт хирургического лечения повреждений крестообразных связок коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.1991. №9. С. 9-12.

25. Кобахидзе Н. И. Программа лечения диспластической болезни коленного сустава (нарушение равновесия надколенника) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1995. № 4. С. 13-17.

26. Ковалев П. В. Методы реваскуляризации и декомпрессии субхондральной зоны в хирургическом лечении деформирующего гонартроза: автореф. дис. канд. мед. наук. Курск, 2002. 21 с.

27. Коваленко В. Н., Борткевич О. П. Остеоартроз: практ. рук. 2-е изд., перераб. и доп. Киев: Морион, 2005. 592 с.

28. Корж А. А., Сименач Б. И., Мителева 3. М. Дисплазия сустава -диспластический артроз (концептуальная модель этиологии и патогенеза) // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. № 6.С. 1-7.

29. Корнилов Н. В., Новоселов К. А., Куляба Т. А. Артроскопическая диагностика и лечение болей в коленном суставе // VI съезд травматологов и ортопедов России: тез. докл. Н. Новгород, 1997. С. 193.

30. Комплексная рентгеноанатомическая оценка проявлений деформирующих артрозов крупных суставов нижних конечностей до и после лечения / Н. В. Сазонова, Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, А. Н. Бакарджиева // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 25-30.

31. Косинская Н. С. Дегенеративно-дистрофические поражения костно-суставного аппарата. М.: Медгиз, 1961. 196 с.

32. Крись-Пугач А. П., Кшчая-Полнцук Т. А., Вовченко Г. Я. Ранняя д1агностика та лшування вроджено1 дисплазп колшного суглоба у д1тей // Ортопедия, травматология и протезирование. 1999. № 3. С. 41-43.

33. Ларцев Ю. В., Котельников Г. П. Реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями коленного сустава // Иммунореабилитация и реабилитация в медицине: тез. третьего междунар. конгр. М., 1997. С. 135.

34. Левенец В. Н., Пляцко В. В. О классификации повреждений суставного хряща коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 2. С. 64-66.

35. Левенец В. И., Пляцко В. В. Клинико-рентгено-артроскопические параллели при начальных формах деформирующего артроза коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 8. С. 1-5.

36. Левенец В. Н., Пляцко В. В. Деформирующий гонартроз (некоторые вопросы патогенеза) // Вестн. РАМН. 1992. № 6. С. 22-24.

37. Макушин В. Д., Чегуров О. К. Гонартроз (вопросы патогенеза и классификации) // Гений ортопедии. 2005. № 2. С. 19-22.

38. Макушин В. Д., Чегуров О. К. Методика индексной оценки гонартроза и эффективности его лечения // Гений ортопедии. 2007. №2. С. 9-13.

39. Макушин В. Д., Чегуров О. К. Социальная адаптация и качество жизни больных пожилого и старческого возраста при лечении гонартроза // Гений ортопедии. 2005. № 1. С. 22-25.

40. Макушин В. Д., Чегуров О. К., Волокитина Е. А. Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного сустава //Гений ортопедии. 2001. № 1. С. 18-24.

41. Макушин В. Д., Чегуров О. К., Саблукова Jl. JI. Клинико-рентгенологическая оценка дисплазии коленного сустава по суммарным индексным критериям // Гений ортопедии. 2010. № 1. С. 103-107.

42. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: рук. справ. Минск: Наука и техника, 1978. 511 с.

43. Мюллер П., Нойман П., Шторм Р. Таблицы по математической статистике. М.: Финансы и статистика, 1982. 271 с.

44. Наследственно предрасположенные заболевания суставов / Б. И. Сименач и др.. // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов: сб. науч. тр. Саратов, 1990. С. 80-90.

45. Насонова В. А. Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and joint Decade 2000-2010) // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8, № 9. С. 369-371.

46. Насонова В. А., Эрдес Ш. О Всемирной Декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Науч.-практ. ревматология. 2003. № 4. С. 14-16.

47. Нестабильность коленного сустава: монография / под ред. Г. П. Котельникова, А. П. Чернова, С. Н. Измалкова. Самара: Самар. дом печати, 2001. 232 с.

48. Оптимизация хирургической тактики при деформирующем артрозе коленного сустава / Б. С. Григорян и др. // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы междунар. конгр. М., 2003. С. 54.

49. Ортезирование пациентов пожилого возраста с гонартрозом / Р. В. Андрухова и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2006. № 3. С. 68-71.

50. Ортопедическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов у взрослых: пособие для врачей / сост.: О. В. Оганесян и др.. М., 1997. 24 с.

51. Остеоартроз: практ. рук. / под ред. В. Н. Коваленко, О. П. Борткевич. Киев, 2003. 448 с.

52. Остеоартроз крупных суставов у людей старших возрастных групп / В. В. Поворознюк и др. // Доктор. 2002. № 5. С. 40-49.

53. Остеоартроз: современное состояние проблемы (аналитический обзор) / С. П. Миронов и др. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. № 2. С. 96-99.

54. Оценка качества жизни больного в медицине / А. А. Новик и др. //Клин, медицина. 2000. № 2. С. 10-13.

55. Пляцко В. В., Левенец В. Н., Ставинский Ю. А. Изменения синовиальной среды при деформирующем гонартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 5. С. 24-28.

56. Попов В. А. Высокая корригирующая остеотомия болыпеберцовой кости при деформирующем артрозе коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 2. С. 54-56.

57. Попова Л. А., Сазонова Н. В. Структурная характеристика остеоартрозов нижних конечностей у жителей Курганской области, занятых в различных сферах деятельности // Травматология и ортопедия России. 2009. № 1. С. 107-111.

58. Прохоров В. П. Клинические результаты субэпифизарной остеотомии при гонартрозах // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 9. С. 36-38.

59. Пустовойт Б. А. Опыт применения Дипроспана при патологии коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 2001. №4. С. 71-72.

60. Пустовойт Б. А. Рентгенометрическая диагностика дисплазии феморо-пателлярного сочленения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996. № 2. С. 58-62.

61. Пустовойт Б. А. Хирургическая профилактика артроза при дисплазии коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1996. №1. С. 44-51.

62. Пустовойт Б. А., Бабуркина Е. П., Тарик Зияд-Азиз Рашид. Рентгенодиагностика дисплазии феморо-пателлярного сочленения коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.2007. №2. С. 36-41.

63. Редько К. Г. Профилактика развития деформирующего артроза коленного сустава природными полисахаридами: автореф. дисс. канд. мед. наук. СПб., 1996. 170 с.

64. Ремизов В. Б. Хроническая неустойчивость коленного сустава: клиника, диагностика, хирургическое лечение: автореф. дисс. д-ра мед. наук. М., 1988.

65. Рентгенодиагностика дисплазии феморо-пателлярного сочленения коленного сустава / Б. А. Пустовойт и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. 2007. № 2. С. 36-41.

66. Рентгенометрическая диагностика дисплазии коленного сустава / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин, О. К. Чегуров, Л. Л. Саблукова // Гений ортопедии. 2009. № 2. С. 127-130.

67. Рентгенометрическая диагностика дисплазии мыщелков бедренной и болыпеберцовой костей / В. И. Шевцов и др. // Гений ортопедии.2008. № 3. С. 19-22.

68. Рентгенометрические показатели феморо-пателлярного сочленения (ФПС) при гетерогенном гонартрозе / В. И. Шевцов, В. Д. Макушин,136

69. О. К. Чегуров, Л. Л. Саблукова // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 61-66.

70. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике. М.: Финансы и статистика, 1982. 198 с.

71. С1менач Б. I, Бабурина О., Сшсаренко П. I. Артроз як класифшцшно-термшолопчна проблема. Ч. 2. Побудова концептуальных моделей «артроз» // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. № 1. С. 99-108.

72. С1менач Б. I, Бабуркша О., Сшсаренко П. I. Артроз як класифшцшно-термшолопчна проблема. Ч. 1. Передумови до побудови концепцн // Ортопедия, травматология и протезирование.2003. № 4. С. 135-141.

73. Сазонова Н. В., Щуров В. А. Возрастные особенности антропометрических и функциональных показателей у больных с остеортрозами // Гений ортопедии. 2008. № 3. С. 23-26.

74. Сергеев К. С. Остеоартроз // Травматология, ортопедия и протезирование в Западной Сибири. 2006. № 1. С. 80-86.

75. Сименач Б. И. Дисплазия коленного сустава — диспластический гонартроз // Ортопедпя, травматология и протезирование. 1983. № 9. С. 1-7.

76. Сименач Б. И., Бабуркина Е. П. Синдром нарушения равновесия надколенника диспластического генеза. Часть 1. Общие принципы построения исследования // Гений ортопедии. 2008. № 4. С. 103-107.

77. Сименач Б. И. Теоретико-методологические аспекты ортопедическойнауки // Ортопедия, травматология и протезирование. 2002. № 3. С. 2-12.

78. Сименач Б. И., Баев Г. М., Ручко В. А. Дисплазия проксимального эпифиза болыпеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование. 1981. № 6. С. 21-25.

79. Сименач Б. И., Нестеренко С. А., Пустовойт Б. А. Программа профилактики диспластического артроза (общие предпосылки) //Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 2. С. 1-6.

80. Современные технологии лечения больных с деформирующим артрозом коленного сустава / В. И. Шевцов, Т. Ю. Карасева, Е. А. Карасев, А. Г. Карасев, А. Я. Коркин // Гений ортопедии. 2009. № 3. С. 17-24.)

81. Смирнов А. В. Рентгенологическая диагностика остеоартроза. Возможности и перспективы метода // Клин, геронтология. 2002. № 3. С. 32-40.

82. Смирнов А. В. Рентгенологическая диагностика первичного идиопатического остеоартроза // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9, № 7. С. 294-297.

83. Соков Л. П., Романов М. Ф. Деформирующие артрозы крупных суставов. М.: Изд-во ун-та дружбы народов, 1991. 120 с.

84. Структура суставного хряща у лиц пожилого возраста / Т. Н. Копьева и др. // Архив анатомии, гистологии и эмбриологии. 1983. № 10. С. 60-67.

85. Судьба ортопедических больных в крупном городе / А. А. Надеев и др. // Мед. помощь. 2005. № 4 . С. 31-32.

86. Тайлашев М. М. Анатомические варианты межмыщелковой ямки бедренной кости в прогнозировании повреждений передней крестообразной связки / М. М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2001. №5(19). С. 108-111.

87. Тайлашев М. М. Нестабильность коленного сустава после удаления внутреннего мениска и пути её решения / М. М. Тайлашев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. Иркутск, 2001. - №5 (19).- С. 111-114.

88. Трофимов Н. П. Биомеханическое обоснование субэпифизарной корригирующей остеотомии болынеберцовой кости как метода профилактики гонартроза // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 9. С. 39-40.

89. Ушакова О. А. Диагностическая ценность внутрикостного давления при деформирующем артрозе // Повреждение суставов: сб. науч. тр. Алма-Ата, 1982. С. 72-75.

90. Харитонов, Р. Д. О хирургической коррекции варусной деформации коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1977. №6. С. 48-53.

91. Хрящ / В. Н. Павлова и др.. М.: Медицина, 1988. 320 с.

92. Цурко В. В., Хитров Н. А. Остеоартроз: патогенез, клиника, лечение // Лечащий врач. 2000. № 9. URL: http://www.osp.ru.

93. Чернов А. П. Биомеханические расстройства при боковых искривлениях коленного сустава и их влияние на развитие деформирующего гонартроза // Состояние сухожильно-мышечного аппарата при травмах и ортопедических заболеваниях. Куйбышев, 1980. С. 146-151.

94. Шапиро К. И. Инвалидность при заболеваниях органов движения // Ортопедия, травматология и протезирование. 1980. № 9. С. 42-46.

95. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : рук. для врачей и науч. работников / под ред. А. Н. Беловой, О. Н. Щепетивой. М.: Антидор, 2002. 439 с.

96. Энциклопедический словарь медицинских терминов: ок. 60 000 терминов: в 3 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. М., 1982. Т. 1: А-Йореса способ. 464 с.

97. Янсон X. А. Биомеханика нижней конечности человека. Рига: Зинатне, 1975. 324 с.

98. A validation study of the New Zealand score for hip and knee surgery / F. Toye et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2007. No 464. P. 190-195.

99. Ahlback S., Mattson S. Patella alta and gonarthrosis // Acta Radiol. Diagn. 1978. Vol. 19, No 4. P. 578-584.

100. Arendt E. Anatomy and malalignment of the patellofemoral joint: its relation to patellofemoral arthrosis: review // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005. No 436. P. 71-75.

101. Arthrose du genou sur laxité chronique anterieure / H. Dejour et al. // Rev. Chir. Orthop. 1987. Vol. 73, No 3. P. 157-170.

102. Arvind Ch. The WHO-ILAR COPCORD Bhigwan (India) model: foundation for a future COPCORD design and data repository // Clin. Rheumatol. 2006. Vol. 25, No 4. P. 443-447.

103. Aubriot J., Freeman M. A. R. Arthritis of the knee: clinical features and surgical management. Berlin: Springer-Verlag, 1980. 282 p.

104. Axial radiography or CT in the measurement of patellofemoral malalignment indices in children and adolescents? / V. Vahasarja et al. // Clin. Radiol. 1996. Vol. 51, No 9. P. 639-643.

105. Birchfield P. C. Osteoarthritis overview // Geriatr. Nurs. 2001. Vol. 22, No 3. P. 124-130.

106. Blaimont P., Burnotte J., Halleux P. La prearthrose du genou. Pathogenie biomechanique et traitaient prophylactique // Acta Orthop. Belg. 1975. Vol. 41, No 2. P. 177-200.

107. Clinical features of multiple epiphyseal dysplasia expressed in the knee / H. Miura et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2000. No 380. P. 184-190.

108. Deferoxamine-induced bone dysplasia in the distal femur and patella of pediatric patients and young adults: MR imaging appearance / Y. Chan et al. // A. J. R. 2000. Vol. 175, No 6. P. 1561-1566.

109. Development of a logically devised line drawing atlas for grading of knee osteoarthritis / Y. Nagaosa et al. // Ann. Rheum. Dis. 2000. Vol. 59, No 8. P. 587-595.

110. Dysplasia of the femoral trochlea / H. Dejour et al. // Rev. Chir. Orthop. 1990. Vol. 76,No l.P. 45-54.

111. End-stage coxarthrosis and gonarthrosis. Aetiology, clinical patterns and radiological features of idiopathic osteoarthritis / J. Chitnavis et al. // Rheumatology. 2000. Vol. 39, No 6. P. 612-619.

112. Felson D. T., Lawrence R. C. Osteoarthritis: new insight. Part II: Treatment approach // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. P. 726-737.

113. Femoral trochlear dysplasia: MR findings / C. W. Pfirrmann et al. // Radiology. 2000. Vol. 216, No 3. P. 858-864.

114. Femoro-patellar instability: radiologic assessment / F. Cusmano et al. // Acta Biomed. Ateneo Parmense. 2000. Vol. 71, No 6. P. 273-280.

115. Ficat P. Les déséquilibrés rotuliens: de l'hyperpression a l'arthrose. Paris: Masson, 1973. 133 p.

116. Ficat P. Pathologie femero-patellaire. Paris, 1970. 152 p.

117. Ghosh P., Cheras P. A. Vascular mechanisms in osteoarthritis II Best. Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2001. Vol. 15, No 5. P. 693-709.

118. Grelsamer R. P., Tedder J. L. The lateral trochlear sign. Femoral trochlear dysplasia as seen on a lateral view roentgenograph // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. No 281. P. 159-162.

119. Guidelines for testing slow acting drags in OA: proc. 5th joint WHO and ILAR Meeting / M. Lequesne et al. // J. Rheumatol. 1994. Vol. 21, Suppl. 41. P. 65-73.

120. Hepp W. R. Determination of femoropatellar joint dysplasia // Ibid. 1982. Bd. 120, H. 3. S. 259-267.

121. Hollow femoral trochlea and femoro-patellar osteoarthritis / F. Fitoussi et al. // Rev. Chir. Orthop. 1994. Vol. 80, No 6. P. 520-524.

122. Houston M. C. Hypertension strategies for therapeutic intervention and prevention of end-organ damage // Prim. Care. 1991. Vol. 18, No 3. P. 713-753.

123. Houston M. C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and antihypertensives //Am. J. Med. 1991. Vol. 90, No 5A. P. 42S-47S.

124. Insall J., Salvati E. Patella position in the normal knee joint // Radiology. 1971. Vol. 101, No l.P. 101-104.

125. Inter- and intraobserver reproducibility in radiographic diagnosis and classification of femoral trochlear dysplasia / F. Remy et al. // Surg. Radiol. Anat. 1998. Vol. 20, No 4. P. 285-289.

126. Jackson J. P., Waugh W. The technique and complications of the upper tibial osteotomy. A review of 226 operations // J. Bone Jt. Surg. 1974. Vol. 56-B, No 2. P. 236-245.

127. Joint space width measures cartilage thickness in osteoarthritis of the knee: high resolution plain film and double contrast microradiographic investigation / J. C. Buckland-Wright et al. // Ann. Rheum. Dis. 1995. Vol. 54. P. 263-268.

128. Julliard R., Ligeon R. Major dysplasia of the trochlea. Contribution to the measurement of A.T.T.G. Proposal of a x-ray computed tomographic protocol //J. Radiol. 1992. Vol. 73, No 6-7. P. 403-407.

129. Kellgren J. H., Lawrence J. S. Radiological assessment of osteoarthrosis // Ann. Rheum. Dis. 1957. Vol. 16. P. 494-501.

130. Kessler S., Kafer W. Comparative assessment of outcome in osteoarthritis of the knee the utility of knee scores // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 2007. Vol. 74, No 5. P. 332-335.

131. Knee radiography in the diagnosis of skeletal dysplasias / T. C. Kwee et al. //Pediatr. Radiol. 2006. Vol. 36, No 1. P. 8-15.

132. La dysplasie de la trochlee femorale / H. Dejour et al. // Rev. Chir. Orthop. 1990. Vol. 76. P. 45-54

133. Lang I. M., Azouz E. M. MRI appearances of dysplasia epiphysealis hemimelica of the knee // Skeletal Radiol. 1997. Vol. 26, No4.P. 226-229.

134. Larsen A. Radiographic evaluation of osteoarthritis in therapeutic trials //Degenerative joints, test tubes, tissues, models, man / eds. G. Verbruggen, E. M. Veys. Amsterdam: Excerpta Medica, 1982. P. 179182.

135. Magnetic resonance imaging of the normal and the pathological knee in the child /F. Gudinchet et al. // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. 1992. Bd. 81, H. 17. S. 550-554.

136. Minimal rotation aberrations cause radiographic misdiagnosis of trochlear dysplasia / S. Koeter et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2006. Vol. 14, No 8. P. 713-717.

137. Modified Dejour trochleoplasty for severe dysplasia: Operative technique and early clinical results / S. T. Doneil et al. // Knee. 2006. Vol. 13, No 4. P. 266-273.

138. Molsberger A., Lorek M., Jensen K. U. Correlation of roentgen findings, intensity of pain and subjectively experienced impairment in gonarthrosis //Z. Orthop. 1993. Bd. 131, H. 2. S. 159-163.

139. MR in the study of knee cartilage pathologies: influence of location and grade on the effectiveness of the method / L. Macarini et al. // Radiol. Med. 2003. Vol. 105, No 4. P. 296-307.

140. Peltonen J., Remes V., Tervahartiala P. Early degeneration of the knee in diastrophic dysplasia: an MRI study // J. Pediatr. Orthop. 2003. Vol. 23, No 6. P. 722-726.

141. Peterson L., Karlsson J., Brittberg M. Patellar instability with recurrent dislocation due to patellofemoral dysplasia. Results after surgical treatment // Bull. Hosp. Jt. Dis. 1988. Vol. 48, No 2. P. 130-139.

142. Pfeil E. Das Femoropatellargelenk. Entwicklungsgeschichte, Normales und Pathologisches des Streckapparates am Kniegelenk. Leipzig, 1981. 183 S.

143. Postoperative Bestimmung des patellofemoralen Alignements nach Patellaluxation eine computertomographische Analyse / R. J. Schröder et al. //Rofo. 2003. Bd. 175, H. 4. S. 547-555.

144. Pullig O., Pfander D., Swoboda B. Molekulare Grundlagen der Arthroseinduktion und -progression // Orthopade. 2001. Vol. 30, No 11. P. 825-833.

145. Radiographic assessment of patellofemoral osteoarthritis / A. C. Jones et al. // Ann. Rheum. Dis. 1993. Vol. 52, No 9. P. 655-658.

146. Radiologic assessment of femoro-patellar instability. Personal experience and review of the literature: review / F. Cusmano et al. // Radiol. Med. 2001. Vol. 101, No 1-2. P. 66-74.

147. Radiological measurements in patellofemoral disorders. A review / T. Beaconsfield et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1994. No 308. P. 1828.

148. Rationale of the knee society clinical rating / J. N. Insall et al. // Ibid. 1989. No 248. P. 13-14.

149. Reproducibility of radiologic diagnosis in gonarthrosis / K. P. Gunther et al. HZ. Orthop. 1997. Bd. 135, H. 3. S. 197-202.

150. Reproducibility of the radiographic analysis of dysplasia of the femoral trochlea. Intra- and interobserver analysis of 68 knees / F. Remy et al. // Rev. Chir. Orthop. 1998. Vol. 84, No 8. P. 728-733.

151. Ruchelsman D. E., Madan S. S., Feldman D. S. Genu valgum secondary to focal fibrocartilaginous dysplasia of the distal femur // J. Pediatr. Orthop. 2004. Vol. 24, No 4. P. 408-413.

152. Spector T. D., Hart D. J., Huskisson E. C. The use of radiographs in assessing the severity of knee osteoarthritis // J. Rheumatol. Suppl. 1991. Vol. 27. P. 38-39.

153. Steiner T. M., Torga-Spak R., Teitge R. A. Medial patellofemoral ligament reconstruction in patients with lateral patellar instability and trochlear dysplasia // Am. J. Sports Med. 2006. Vol. 34, No 8. P. 12541261.

154. Tardieu C., Dupont J. Y. The origin of femoral trochlear dysplasia: comparative anatomy, evolution, and growth of the patellofemoral joint: review //Rev. Chir. Orthop. 2001. Vol. 87, No 4. P. 373-383.

155. The knee joint in diastrophic dysplasia. A clinical and radiological study / J. Peltonen et al. // J. Bone Jt. Surg. 1999. Vol. 81-B, No 4. P. 625-631.

156. The patella morphology in trochlear dysplasia a comparative MRI study / S. F. Fucentese et al. // Knee. 2006. Vol. 13, No 2. P. 145-150.

157. Vaara P., Marttinen E., Peltonen J. Ultrasonography of the patellofemoral joint in diastrophic dysplasia // J. Pediatr. Orthop. 1997. Vol. 17, No 4. P. 512-515.

158. Venn M. F., Maroudas A. Chemical composition and swelling of normal and osteoarthrotic femoral head cartrilage. I. Chemical composition // Ann. Rheum. Dis. 1977. Vol. 36, No 2. P. 121-129.

159. Verdonk R., Jansegers E., Stuyts B. Trochleoplasty in dysplastic knee trochlea//Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2005. Vol. 13, No 7. P. 529-533.