Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

О 3 СЕИ 2009

АЛЕКСАНДРОВ Андрей Вячеславович

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОАНТИТЕЛ К ФЕРМЕНТАМ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

003476000

Волгоград - 2009

003476008

Работа выполнена в НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мач Эвелина Семеновна доктор медицинских наук, профессор Коршунов Николай Иванович доктор медицинских наук Цыбулина Екатерина Васильевна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседай

Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгограда государственный медицинский университет» Росздрава по адре 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волг градский государственный медицинский университет» Росздрава.

Автореферат разослан «_» _ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.008.02 доктор медицинских наук, профессор

А.Р. Бабаева

ВВЕДЕНИЕ

Ревматические заболевания (РЗ) занимают важное место в структуре заболеваемости населения и имеют огромное социально-экономическое значение. Среди многочисленной группы РЗ одно из ведущих мест по распространенности и частоте ин-валидизации лиц, причем, молодого, наиболее трудоспособного возраста отводится ревматоидному артриту (РА), регистрируемость которого столь велика, что привлекает к себе внимание ведущих ученых мира и врачей различных специальностей [Андрианова И .А., 2007; Зборовский А.Б., 2007; Насонов Е.Л., 2007].

Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение РА ставит перед врачами задачу возможно более ранней его диагностики. Однако распознавание РА на ранней стадии представляет значительные трудности. По настоящее время не найдено строго специфичного для РА лабораторного теста. Только сочетание многих клинических и лабораторных признаков может оказать помощь в диагностике этого заболевания. Поэтому и сейчас продолжается поиск методов, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит среди множества воспалительных и дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата.

По современным представлениям, поражение соединительной ткани при РА является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, а также широкого спектра аутоантител (Ат). Иммунная система обладает определенной автономностью в распознавании и удалении чужеродных клеток, антигенов и других веществ, но, наряду с этим, она находится под строгим го-меостатическим контролем, участие в котором принимает и множество биохимических реакций [Мартемьянов В.Ф., 2006]. Существующая биохимическая гетерогенность РА, очевидно, обусловлена наличием конституциональной биохимической индивидуальности человека и зависит от нарушений именно надмолекулярного порядка, затрагивающих клеточные, тканевые, системные уровни.

Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеостатическую миссию.

В последние годы пристальное внимание уделяют участию активных форм кислорода и антиоксидантной системы (АОС) в физиологических и патологических процессах, в том числе и при РЗ. Теоретическим обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе аутоиммунных РЗ является способность повреждать белки, липиды, НК, придавая им свойства аугоантигенов и провоцируя выработку аутоантител [Foltyn .N., 2001; Bombardier С., 2005]. Недостаточность антиоксидантной защиты при РА, вы-ажающаяся в накоплении вторичных продуктов свободнорадикальных реакций может ыть связана с образованием антител к ферментам-антиоксидантам.

Также возрос интерес к изучению метаболизма пуриновых соединений в норме и ри патологии. Это связано не только со значением данного цикла в обмене нуклеино-ых кислот, но и с той важной биологической ролью, которую выполняют его отдель-ые, составные части: ферменты и промежуточные субстраты. С активностью адено-индезаминазы, являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), есно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фер-ента зависит внутриклеточная концентрация аденозина и дезоксиаденозина - пури-

овых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодейст-

ий клеток иммунной системы. Снижение активности аденозиндезаминазы и следую-

щие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нуклео-тидов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

С активностью ряда ферментов гуаниновой ветви обмена пуриновых производных связаны процессы созревания Т-клеток и развитие Т-клеточного иммунитета в организме, процессы деградации пуринового нуклеозида - гуанозина, обладающего выраженными регупяторной и физиологической активностями.

Связующим звеном между двумя ферментными системами (АОС и ПМ) выступает ксантиноксидаза - эндогенный фактор, способствующий интенсификации свободно-радикального окисления и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ксанти-ноксидаза действует на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляя ксан-тин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности окси-дантных и антиоксидантных процессов.

Согласно данным ряда авторов [Заводовский Б.В., 2004; Гонтарь И.П., 2006] у больных РА наблюдаются существенные изменения активности ряда ферментов АОС и пуринового метаболизма в сыворотке крови, которые в ряде случаев коррелируют с активностью патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзи-матической активности ряда ферментов пуринового метаболизма может быть связано с гиперпродукцией аутоантител к ним.

Имеющиеся в литературе сведения по изучению Ат к энзимам АОС и ПМ при некоторых РЗ [Lee J.Y., 2002; Негметзянова Е.С., 2006; Котельникова О.В., 2007] разрознены, как правило, противоречивы и, главное, не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено. В связи с этим представляется перспективным комплексное исследование у больных РА антител к основным ферментам АОС - супероксиддисмутазе (СОД), глутатионре-дуктазе (ГР), каталазе (КАТ), церулоплазмину (ЦП) и основным ферментам ПМ - аде-нозиндезаминазе (АДА), 5'-нуклеотидазе (5-НТ), пуриннуклеозидфосфорилазе (ПНФ), гуаниндезаминазе (ГДА), ксантиноксидазе (КО), что позволит выяснить некоторые детали патогенеза данного заболевания, будет способствовать более точной оценки активности патологического процесса и выработке усовершенствованных способов диагностики РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Результаты исследования могут дать дополнительные критерии эффективности проводимой терапии, что, в конечном итоге, поможет облегчить состояние больных РА и уменьшить затраты, связанные с этим страданием.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация контроля эффективности проводимой терапии при ревматоидном артрите путем изучения процессов аутоантителообразования к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированные формы СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО, изучить их физико-химические свойства.

2. Отработать условия и технику постановки иммунофлуоресцентного и иммунофер-ментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных препаратов

на основе энзимов ДОС и ПМ для определения специфических аутоантител; провести выбор предпочтительной методики.

3. Изучить иммунобиохимические свойства иммобилизированных ферментов ДОС и ПМ в условиях in vitro.

4. Изучить содержания аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови здоровых людей и определить границы нормы этих показателей в зависимости от пола и возраста.

5. На основе разработанных методик иммуноанапиза изучить содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, ГДА, 5-НТ, ПНФ и КО в сыворотке крови больных OA в зависимости от клиникоиммунологических особенностей заболевания.

6. На основе разработанных методик иммуноанализа изучить содержание аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, характера течения, наличия системных проявлений и других клинико-иммунологических особенностей заболевания.

7. Исследовать взаимосвязь процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА.

8. Провести оценку качества жизни, связанного со здоровьем, у больных РА и OA.

9. Исследовать динамику содержания антиферментных антител у больных РА на стационарном этапе наблюдения и оценить возможность использования предлагаемых тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

10. Определить диагностическое значение антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови при дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

11. Разработать и реализовать программно-информационный комплекс поддержки диагностики РЗ и проверить эффективность разработанных методов и алгоритмов в ходе опытной эксплуатации диагностического комплекса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дана комплексная оценка процессов антителогенеза к ферментам ан-тиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных РА. Для иммунодиагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов разработаны и применены в методах лабораторного анализа иммобилизированные формы основных энзимов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма; подобраны оптимальные концентрации антигенов и определены соответствующие условия иммобилизации ферментов, позволяющие сохранять их биологические функции.

В сыворотке крови больных РА обнаружены антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных антител в сыворотке крови здоровых лиц и больных с другими РЗ, протекающими с выраженным суставным синдромом.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в сыворотке крови больных РА. Проанализирована зависимость указанных показателей от активности и характера течения патологического процесса, наличия системных проявлений заболевания. Выявлено, что концентрация антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие системных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых аутоантител. Динамика содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Впервые при заболеваниях суставов изучены корреляционные связи между ферментативной активностью и содержанием аутоантител к включенным в исследова-

5

ние энзимам; прослежена связь с наиболее важными клиническими симптомами заболеваний. Дана оценка возможности использования разработанных иммунологических тестов для прогнозирования течения РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Создан программно-информационный комплекс поддержки диагностики РЗ, который показал свою эффективность в опытной эксплуатации.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ферментам АОС и ПМ. Проведенные исследования показали достоверные различия в содержании антител к энзимам АОС и ПМ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими клини-ко-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Определение антител к энзимам АОС и ПМ в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой на стационарном этапе терапии; положительная динамика уровней антител к изучаемым энзимам коррелирует с клиническим улучшением при РА.

Опытная эксплуатация разработанного программно-информационного комплекса поддержки диагностики ревматических заболеваний показала эффективность его применения в клинической практике; использование комплекса позволило уменьшить количество исследований, проводящихся при диагностике РА, сократить время диагностики и затраты на ее проведение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Содержание антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

2. Определение уровня антиэнзимных антител может использоваться для диагностики активности патологического процесса при РА, дифференциальной диагностики и для контроля эффективности проводимой терапии.

3. Одной из причин снижения ферментативной активности большинства энзимов АОС и ПМ при РА является усиление антителогенеза к данным ферментам.

4. Наиболее ценным с диагностической точки зрения при разграничении РА от других ревматических заболеваний, протекающих с суставным синдромом, является определение иммуноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов в сыворотке крови антител к 5'-НТ и ПНФ.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 50 печатных работ, из которых 32 - в центральной, 10 - в местной, 8 - в зарубежной печати, в том числе 12 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Материалы диссертации были представлены на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (20002008 гг.), научных конференциях НИИ КиЭР РАМН (1998-2009 гг.), симпозиумах EULAR (Стокгольм, Швеция, 2002; Берлин, Германия, 2004; Вена, Австрия, 2005; Амстердам, Нидерланды, 2006; Париж, Франция, 2008), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005; Москва, 2009), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1996, 1998, 2000, 2001, 2003, 2005, 2007, 2008), Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней патологии» (Челябинск, 2001), Всероссийской конференции «Проблемы медицинской знзимологии» (Москва, 2002), Всероссийской научно-

практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004,2005), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006), Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007,2008, 2009), международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (Ярославль,

2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2007), юбилейной XV Международной конференции «Ломоносов» (Москва,

2008), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), XIII Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертационное исследование было поддержано грантом Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине (2005 г.) и государственным научным грантом Волгоградской области (2008 г.). Результаты проведенных исследований вошли в работу «Иммобилизированные системы биологически активных веществ в диагностике и лечении ревматических заболеваний», получившей I премию Волгоградской области в сфере науки и техники в номинации «За достижения в разработке и практическом применении новых методов и средств в здравоохранении» (2006 г.).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 1 июня 2009 года (Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения Ат к ферментам АОС и ПМ у больных РЗ иммунофермент-ным методом с помощью иммобипизированных антигенных препаратов внедрены в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница Nq 25» г. Волгограда, государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн», муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С.З.Фишера» г. Волжского. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста и состоит из введения, 11 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 349 источников, в том числе 143 отечественных и 206 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди иммунологических методов диагностики антител в ревматологии наибольшее распространение получили иммуноферментный (ИФА) и иммунофлуорес-центный (ИФЛ) методы анализа. Опираясь на данные, полученные в ходе наших ранних исследований о том, что классические варианты ИФА и ИФЛ не позволяют в должной мере оценить процессы антителогенеза к ферментам АОС и ПМ у больных РА, нами предварительно был проведен сравнительный анализ ИФА и ИФЛ на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы. Была продемонстрирована корреляция высокой силы между двумя способами опреде-

ления антител (г=0,764; р<0,001). Однако 6,7% образцов в контрольной группе (здоровые лица) были отнесены к позитивным при использовании ИФЛ, а 4,2% образцов сыворотки крови больных РА, которые были положительными в ИФА, оказались отрицательными при проведении иммунофлуоресцентного анализа.

Учитывая однонаправленность выявленных закономерностей, а также техническую оснащенность каждой конкретной лаборатории, можно рекомендовать для применения оба метода, отдавая предпочтение, тем не менее, иммуноферментной методике как более чувствительной. Принимая во внимание большую трудоемкость ИФЛ, в качестве предпочтительной методики нами был выбран метод ИФА.

На следующем этапе для выбора предпочтительного варианта иммунофермент-ного метода определения Ат к ферментам был проведен сравнительный анализ методики ИФА, основанной на использовании микротитрационных планшетов (классический вариант ELISA-теста), и варианта ИФА с использованием иммобилизированных гранулированных антигенных препаратов (ИГАП).

При постановке иммуноферментного анализа с использованием ИГАП наблюдалось как повышение аффинности, связанное с разделением фаз и повышением локальной эффективной концентрации связывающих участков антигена на разделе фаз, так и существенное увеличение концентрации антигена при уменьшении объема реагентов. Кроме того, помещение гранул с магнитными свойствами в переменное матит-ное поле вызывает перемещение фаз друг относительно друга, в результате чего вероятность встречи антигенраспознающего центра антител, находящихся в жидкой фазе, с антигеном, фиксированном на твердой фазе, повышается. Также этим достигается перемешивание компонентов системы, предотвращающее неравномерность распределения компонентов в растворе. Таким образом, реакция антиген - антитело смещается в направлении образования комплекса.

Таким образом, учитывая, что модифицированная методика иммуноферментного анализа с использованием ИГАП имеет очевидные преимущества перед методиками, использующими в качестве твердой фазы полистироловый планшет, при проведении исследований, направленных на изучение процессов антителогенеза к ферментам АОС и ПМ, предпочтение было отдано ИФА с иммобилизированными антигенными препаратами.

В качестве антигенов использовались коммерческие препараты исследуемых ферментов производства фирмы «Sigma» (США): препарат супероксиддисмутазы из эритроцитов человека (Superoxide Dismutase from human erythrocytes; Cat. № S 9636); препарат глутатионредуктазы (Glutathione Reductase from Baker's yeast; Cat. № G 3664); препарат каталазы из эритроцитов человека (Catalase from human erythrocytes; Cat. № С 3556); препарат аденозиндезаминазы из печени быка (Adenosine Deaminase from bovine spieen, Cat. № А 5043); препарат б'-нуклеотидазы из яда гремучей змеи (5'-Nuc-leotidase from Crotalus atrox venom; Cat. № N 5880); препарат пуриннуклеозидфосфори-лазы из крови человека (Nucleoside Phosphorylase from human blood; Cat. № N 3514); препарат гуаниндезаминазы из печени кролика (Guanase from rabbit liver; Cat. № G 5752); препарат ксантиноксидазы микробного происхождения (Cat. № X 2252). Также был использован коммерческий препарат "Церулоплазмин диагностический очищенный жидкий человеческий" серия 1 К118 (Предприятие по производству бакпрепаратов НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Санкт-Петербург, Россия).

Для получения иммобилизированных форм изучаемых ферментов использовали растворы с соответствующей концентрацией: для СОД - 1,4 мг/мл, для ГР - 1,6 мг/мп, для ЦП - 0,75 ммоль/л, для КАТ - 1,4 мг/мл, для АДА - 100 мкг/мл, для 5-НТ - 100 мкг/мл; для ПНФ - 50 мкг/мл; для ГДА - 20 мкг/мл, для КО - 50 мкг/мл.

Учитывая достаточную относительную молекулярную массу используемых в исследовании ферментов (ГР - 50-55 кДа, ЦП - 132 кДа, КАТ - 240 кДа, АДА - 36 кДа, 5'-НТ - 60-120 кДа; ПНФ - 90-92 «Да; ГДА - 100-120 кДА; КО - 300 кДа), иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в модификации И.П.Гонтаря с со-авт. (1999 г.) в потоке газообразного азота с включением в структуру гранул магнитного материала. Беря во внимание небольшую относительную молекулярную массу эритро-цитарной СОД (< 30 кДа) иммобилизацию фермента проводили путем пришивки его молекулы глютаровым альдегидом к инертной полиакриламидной грануле, содержащей магнитный материал. Иммобилизацию осуществляли по методу, описанному A.C.Johansson et all. (1974). Было определено, что максимальная сорбция СОД на гранулы, активированные глютаровым альдегидом, составила 980 мкг белка на 1 мл (70%). По завершению полимеризации гранулы с иммобилизированным ферментом в течение 15-20 мин отмывали ацетоном и физиологическим раствором с детергентом (0,05% твин-20) от не прореагировавших мономеров, эмульгатора и гексана.

В итоге были получены ИГАП, представляющие собой двойные полиакриламид-ные гранулы правильной сферической формы с размером частиц от 10 до 100 мкм. Средний диаметр гранул составил 55±6,8 мкм (соотношение полимерный носитель : железо 2:1, в пересчете на сухую массу). ИГАП имели длительный срок хранения (до 2-х лет); после регенерации они были пригодны для повторного использования.

Для определения показателя индекса авидности (ИА) изучаемых антител также был применен иммуноферментный анализ. В качестве денатурирующего вещества использовали 8М раствор мочевины. Выявление в испытуемой сыворотке антител с индексом авидности ниже 30% расценивалось как низкий уровень авидности. Показатель авидности, равный или превышающий 50%, свидетельствует о наличии в сыворотке высокоавидных антител. Показатель авидности антител в интервале 31-49% расценивался как неопределенный.

С диагностической целью, а также для оценки корреляции с изучаемыми показателями был проведен целый ряд иммунологических проб, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных РА. Методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини определяли различные классы иммуноглобулинов (A, G, М). Ревматоидный фактор выявляли с помощью теста латекс агглютинации. Циркулирующие иммунные комплексы определяли методом преципитации с полиэтиленгликолем 6000 по Haskova в модификации Б.А.Лемперта. Определение антинуклеарного фактора по Кунсу проводилось методом непрямой иммунофлуоресценции с использованием в качестве субстрата криостатных срезов печени белой крысы в качественном варианте с выделением типа и интенсивности свечения.

Активность изучаемых ферментов определялась в сыворотке крови: эритроци-тарной СОД по методу Чевари С. и соавт. (1985), плазменной СОД по методу Дубининой Е.Е. и соавт. (1986).; глутатионредуктазы по методу Ченас Н.К. (1989); каталазы по методу Коробейниковой Э.Н. (1989); церулоплазмина по методу Ravin H.A. в модификации Тена Э.В. (1981); аденозиндезаминазы по методу Martinek R.G. (1963); 5'-нуклеотидазы по методике Wood R. и Williams D. (1981); пуриннуклеозидфосфорилазы по методике Robertson B.C. и Hoffe P.A. (1973); гуаниндезаминазы по методике Caraway W.T. с использованием цветной реакции Бертелота (1966); ксантиноксидазы (О-форма) по методике Kalckar Н.М. в модификации Дячиной Е.Г. (1973) и ксантиндегидрогеназы (D-форма) по методу Devenyi Z.J. et all. (1987).

Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA), а также по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах.

9

Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике.

На основе модели приближенных отношений и методов вывода по прецедентам совместно с сотрудниками кафедры Программного обеспечения автоматизированных систем Волгоградского Государственного Технического Университета (кандидат технических наук, доцент О.А. Сычев; доктор технических наук, профессор А.М. Дворянкин) был разработан профаммно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний. Комплекс прошел опытную эксплуатацию в НИИ Клинической и Экспериментальной Ревматологии РАМН в 2005-2008 гт. Эффективность комплекса изучалась при диагностике формы, активности и течения ревматоидного артрита по данным лабораторных исследований (16 типов симптомов). Обучающую выборку составили 78 больных ревматоидным артритом с диагнозом, подтвержденным в течение длительного времени, контрольную выборку - 25 человек.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

Под наблюдением находились 178 больных РА, 48 больных ОА и 30 практически здоровых людей. В группу сравнения также были включены 100 пациентов с суставным синдромом как проявлением псориатического, подагрического, реактивного артритов, болезни Бехтерева, а также артритов при системной красной волчанке. Диагнозы данных заболеваний во всех случаях устанавливались на основании диагностических критериев, разработанных ведущими ревматологическими ассоциациями.

Больные ревматоидным артритом

Диагностика РА осуществлялась в ходе всестороннего клинического обследования при поступлении больных на стационарное лечение с использованием диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (АРА) и уточнялась в процессе лечения. Под наблюдением находились 178 больных РА, из которых 126 (70,8%) женщин и 52 (29,2%) мужчин. Средний возраст больных - 48,9 ± 13,2 года. Ин-вапидность по основному заболеванию (РА) установлена у 68 (38,2%) больных. Социальный состав больных данной группы: рабочие - 64 (36%) человек, служащие - 76 (42,7%), учащиеся - 14 (7,9%), частные предприниматели - 14 (7,9%) и домохозяйки -10 (5,6%) человек. По продолжительности заболевания больные распределились следующим образом: до 5 лет -10 (5,62%), 6-10 лет - 88 (49,43%), 11-15 лет - 64 (35,96%), 16-20 лет - 12 (6,74%), свыше 20 лет - 4 (2,25%) человека. Средняя продолжительность РА составила 11,14+ 2,33 года.

Критерии включения больных РА в исследование: возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие у больного РА, соответствующего критериям Американской Ревматологической Ассоциации; срок, прошедший после установления диагноза, - не менее 6 месяцев.

Критерии исключения из исследования: беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния (сахарный диабет 1 или 2 типа, хроническая сердечная недостаточность 3, 4 функционального класса, хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, дыхательная недостаточность 2,3 степени), требующие активного лечения.

I (минимальная) степень активности РА выявлена у 34 (19,1%), II (умеренная) - у 128 (71,9%) и III (максимальная) - у 16 (9%) больных. Наиболее многочисленной была категория больных РА в возрасте 31-50 лет (75,28%) (см. таблицу 1).

Таблица 1

Соотношение возраста больных и активности патологического процесса при РА

Степень активности Возраст (в годах)

До 20 21-30 31-40 41-50 Свыше 50

1 (п=34) - 2 (5,88%) 12(35,29%) 14(41,18%) 6(17,65%)

II (п=128) 6 (4,68%) 10(7,81%) 34 (26,56%) 60 (46,88%) 18(14,06%)

Ш(п=16) - 2 (12,5%) 8 (50,00%) 6 (37,50%) -

Всего (п=178) 6 (3,37%) 14(7,87%) 54 (30,33%) 80 (44,94%) 24(13,48%)

Медленно прогрессирующий характер течения (МПТ) патологического процесса отмечен у 112 (62,92%), быстро прогрессирующий (БПТ) - у 66 (37,08%) больных РА. Следует отметить, что БПТ заболевания чаще наблюдалось при более высоких степенях активности ревматоидного процесса.

На основании результатов проведенного комплексного клинико-инструменталь-ного и иммуно-биохимического обследования больных РА внесуставные проявления выявлены у 68 (38,2%) пациентов. Наиболее часто отмечались поражения ретикуло-эндотелиальной системы (анемия с уровнем НЬ <90 г/л, полиаденопатия, спленомега-лия) - у 24 (35,29%); почек (нефрит, гломерулосклероз) - у 24 (35,29%); сердца (миокардит, миокардиодистрофия) - у 22 (32,35%) больных; легких (адгезивный плеврит, пневмосклероз) - у 10 (14,71%); полинейропатия - у 14 (20,59%); ревматоидный васку-лит отмечен у 18 (23,53%) больных. Также достаточно часто наблюдались поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, язва желудка) - у 20 (29,41%) и печени (перигепатит, гепатоз, хронический гепатит) - у 18 (26,47%) больных. Однако, при диагностике данных патологий трудно отдифференцировать, являются ли они проявлением непосредственно РА или это результат длительного употребления различных лекарственных средств (НПВП, цитотоксических иммунодепрессантов и др.), применяемых при лечении основного заболевания.

Следует отметить, что поражения сердца, почек, ревматоидные узелки, лимфа-денопатия и церебральный васкулит чаще отмечались у больных с высокой активностью ревматоидного процесса. Выявлялась определенная зависимость частоты системных поражений от степени активности патологического процесса: чем выше активность РА, тем больше частота внесуставных поражений (при активности I - 29,4%, при активности II - 34,4%, при III степени активности заболевания - 87,5%).

100%

■ 80%

(

i

! 60%

I

1

! 40%

I

; 20% 0%

и 20

N Ш

6

12

<5 лет 6-10 лет 11-15 лет 16-20 лет >20 лет □ Стадия I ■ Стадия II 0 Стадия III Ш Стадия IV

Рисунок 1. Соотношение стадии поражения суставов с продолжительностью РА

На основании критериев O.Steinbroker (1949 г.) установлены следующие рентгенологические стадии поражения суставов: 1 стадия - у 18 (10,11%), I! - у 104 (58,43%), III - у 48 (26,97%) и IV - у 8 (4,49%) больных РА. Четкой зависимости между рентгенологической стадией поражения суставов и активностью патологического процесса выявлено не было. Наряду с этим прогрессирование деструктивно-воспалительных изменений в пораженных суставах наблюдалось при увеличении продолжительности заболевания (см. рисунок 1).

По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: I функциональный класс (ФК) установлен у 8 (4,5%), ll-ой ФК - у 66 (37,1%), Ш-й ФК - у 96 (53,9%), IV-й ФК - у 8 (4,5%) больных РА (см. таблицу 2). Потеря функциональной способности пораженных суставов была более выражена при высоких степенях активности заболевания.

Таблица 2

Взаимосвязь функциональной недостаточности суставов с активностью РА

Степень активности Количество больных Функциональная недостаточность суставов

ФК-1 ФК-П ФК-Ш ФК-IV

1 34 4(11,8%) 18(52,9%) 12 (35,3%) -

II 128 4(3,13%) 44 (34,4%) 74 (57,8%) 6 (4,69%)

III 16 - 4 (25,0%) 10(62,5%) 2 (12,5%)

Всего: 178 8 (4,5%) 66 (37,1%) 96 (53,9%) 8 (4,5%)

Нами было проведено исследование основных жалоб и клинических симптомов у больных РА, находившихся под наблюдением (см. таблицу 3).

Таблица 3

Основные жалобы и клинические симптомы у больных РА

Жалобы и симптомы Степень активности Кол-во случаев

I II III

Чувство утренней скованности 34(100%) 128(100%) 16(100%) 178(100%)

Боли в суставах при движениях 34(100%) 128(100%) 16 (100%) 178(100%)

Боли при пальпации суставов 28 (82,4%) 118(92,2%) 16(100%) 162(91,0%)

Ограничение активных движений в суставах 26(76,5%) 104(81,3%) 14 (87,5%) 144 (80,9%)

Припухлость в области суставов 18(52,9%) 90 (70,3%) 16(100%) 124 (69,7%)

Атрофия мышц кистей рук 16(47,1%) 74(57,8%) 10(62,5%) 100(56,2%)

Изменение конфигурации суставов 16(47,1%) 84 (66,6%) 14 (87,5%) 114(64,0%)

Ревматоидные узелки 4(11,8%) 14(10,9%) 2(12,5%) 20(11,2%)

Анкилозы, контрактуры - — 4 (25,0%) 4 (2,2%)

Боли в суставах кистей 32(94,1%) 120(93,8%) 12(75,0%) 164(92,1%)

Боли в лучезапястных суставах 18(52,9%) 96 (75,0%) 10(62,5%) 124(69,7%)

Боли в локтевых суставах 8 (23,5%) 44 (34,4%) 10(62,5%) 62 (34,8%)

Боли в плечевых суставах 14(41,2%) 86(67,1%) 14 (87,5%) 114(64,0%)

Боли в суставах стоп 22(64,7%) 112(87,5%) 12(75,0%) 146 (82,0%)

Боли в голеностопных суставах 12(35,3%) 68(53,1%) 8 (50,0%) 88 (49,4%)

Боли в коленных суставах 20 (58,8%) 80 (62,5%) 12(75,0%) 112(62,9%)

Бопи в тазобедренных суставах 2 (5,9%) 26 (20,3%) 4(25,0%) 32(18,0%)

Боли в крестцово-подвздошных сочленениях - 14(10,9%) 2(12,5%) 16 (9,0%)

Симметричность поражения суставов 24 (70,6%) 106 (82,8%) 14 (87,5%) 144(80,8%)

Очаги хронической инфекции 20 (58,8%) 68(53,1%) 8(50,0%) 96 (53,9%)

Наиболее часто у больных РА наблюдался суставной синдром, характеризующийся симметричным поражением суставов, включающий утреннюю скованность, боли при движениях и при пальпации, ограничение движений в пораженных суставах и их припухлость. Чаще поражались мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и коленные суставы. У большинства больных (91,01%) выявлялся полиартрит. У 130 (73,03%) больных в крови методом латекс-агглютинации был обнаружен РФ класса 1дМ.

Оценка активности ревматоидного процесса и эффективности лечения больных проводилась на основании клинических данных, иммунно-биохимических показателей и индексов ОАЭ28 (3 параметра). Комплексное лечение больных РА (НПВП, ГКС, препаратами базисной и симптоматической терапии, локальная терапия, ФТЛ, ЛФК) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания, включающих степень активности патологического процесса, наличие внесуставных проявлений, характера течения заболевания. С целью изучения влияния различных видов проводимой в условиях стационара терапии на уровень аугоантител к ферментам были подобраны три группы больных со II степенью активности патологического процесса и сопоставимыми клинико-лабораторными данными, которым проводилось следующее лечение: I группа (18 человек) - симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты); II группа (40 человек) - комплексная терапия: симптоммодифицирующие препараты (НПВП и гормональные препараты) в сочетании с болезньмодифицирующими препаратами (метотрексат); III группа (30 человек) - комплексная терапия с включением процедур плазмафереза (ПФ). Больные остеоартрозом

Под наблюдением находились 48 больных ОА, из которых 18 (37,5%) мужчин и 30 (62,5%) женщин. Социальный состав больных: служащие - 18 (38%), рабочие - 10 (21%), домохозяйки - 9 (19%), пенсионеры - 11 (23%). Средний возраст больных -52,9+1,39 (Бй 9,64) лет. Большинство находящихся под наблюдением больных ОА (56%) было в возрасте свыше 50 лет. Наиболее многочисленной являлась группа в возрастном интервале от 41 до 60 лет (женщины - 65%, мужчины - 35%), лица трудоспособного возраста составили 44%. Четверо больных ОА (8%) имели инвалидность по основному заболеванию. Средняя продолжительность ОА составила 10,3±3,2 лет. По данным рентгенологического метода обследования I стадия поражения суставов установлена у 18 (38%), II - у 26 (54%) и III - у 4 (8%) больных. Отмечено нарастание тяжести стадии поражения суставов с продолжительностью заболевания (см. таблицу 4).

Таблица 4

Стадии поражения суставов и продолжительность заболевания

Стадия поражения Количество больных Продолжительность заболевания

<5 лет 6-10 лет 11-15 лет > 15 лет

1 18 10(56%) 8(44%) - -

II 26 2 (8%) 8(31%) 12(46%) 4(15%)

III 4 - - 1 (25%) 3 (75%)

Всего 48 12 (25%) 16 (33%) 13(27%) 7(15%)

По степени функциональной недостаточности суставов больные распределены следующим образом: ФНС-0 - 7 (15%), ФНС-1 - 34 (70%), ФНС-2 - 7 (15%) больных. Олиго- и моноартроз выявлены у 11 (23%) больных, полиостеоартроз - у 37 (77%). Узелковая форма ОА обнаружена у 12 (25%), безузелковая - у 36 (75%). Явления остеохондроза позвоночника обнаружены у 13 (27%) больных.

Локализация патологического процесса в суставах распределилась следующим образом: суставы кистей - 35 (73%), локтевые суставы -12 (25%), плечевые -11 (23%),

суставы стоп - 16 (33%), коленные - 40 (83%), тазобедренные - 20 (42%), лучезапяст-ные - 7 (15%). Таким образом, наиболее часто поражаются коленные, тазобедренные суставы и суставы кистей. Явления синовита выявлены у 27 больных ОА.

Проведенный анализ основных жалоб, клинических, лабораторных и рентгенологических признаков показал, что для клинической диагностики ОА наиболее важным является наличие артрапгий, возникающих в конце дня и/или в первую половину ночи, после механической нагрузки, и уменьшающихся в покое; сочетающихся с рентгенологическими изменениями: сужение суставной щели, остеосклероз и остеофитоз. Общепринятые лабораторные показатели в данном случае второстепенны и существенного значения для диагностики ОА не имеют.

Всем больным ОА, находящимся под нашим наблюдением, проводилось комплексное лечение, включающее нестероидные противовоспалительные препараты, средства, улучшающие микроциркуляцию, воздействующие на общий и местный метаболизм (биогенные стимуляторы, сосудистые препараты). Лечение больных ОА проводилось в зависимости от выраженности болевого синдрома и явлений синовита в пораженных суставах, степени прогрессирования дегенеративных изменений в суставном хряще и субхондральной кости. Небольшое количество больных (10,4%) получали хон-дропротекторы (румалон, артепарон по традиционной схеме). Начало приема этих препаратов приходилось на момент исследования. Часть больных (23%), как правило, с явлениями синовита, получали параартикулярно или внутрисуставно инъекции кенало-га, дипроспана. Кроме указанной медикаментозной терапии, большинство больных ОА получали ФТЛ, ЛФК и массаж.

Группа сравнения

В исследование были включены . 100 больных (45 мужчин и 55 женщин) с суставным синдромом как проявлением псориатического (п=18), подагрического (п=34), реактивного артритов (п=23), болезни Бехтерева (п=9), а также артритов при системной красной волчанке (п=16) (см. рисунок 2).

Критерии включения в исследование (группа сравнения): возраст 18 лет (включительно) и старше; наличие информированного согласия; наличие достаточного количества диагностических критериев для верификации диагноза; наличие болей в суставах конечностей с их припуханием и/или покраснением (по данным анамнеза или непосредственно при обследовании).

16%

34%

В ПсА В ПА □ РеА Ш ББ В СКВ

Рисунок 2. Структура группы сравнения.

Средний возраст больных из группы сравнения составил 44,5±10,9 лет.

Состав группы сравнения старались приблизить к конкретной клинической ситуации, а именно, были выбраны больные с диагнозами, требующими дифференциальной диагностики с РА, в пропорции, соответствующей частоте этих заболеваний в клинике. Представленные в группе сравнения нозологии приближенно составляли соотношение 1:10 (за исключением ПА) с численностью больных РА (подобная частота по данным литературы соответствует частоте заболевания среди больных, направляемых на специфическое обследование при дифференциальной диагностике).

При составлении данной группы старались добиться однородности по дебюту, длительности течения, наличия обострения или ремиссии заболевания. Сравнение клинико-лабораторных параметров больных РА, ОА и группы сравнения статистически значимых различий не выявили (р>0,05) (см. таблицу 5).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика групп больных РЗ, включенных в исследование

Показатель 1 Больные РА (п=178) II Больные OA (п=48) Ill Группа сравнения (п=100) Р

Пол, п (%) мужчины женщины 52 (29,2%) 126 (70,8%) 18(37,5%) 30 (62,5%) 42 (42%) 58 (58%) р > 0,05

Средний возраст, лет, М (БО) 48,9(13,2) 52,9 (9,64) 44,5(10,9) р > 0,05

Средняя длительность болезни, лет, М (ВО) 11,14(2,33) 10,3(3,2) 9,4(5,8) р> 0,1

Активность заболевания, п (%) минимальная умеренная высокая 34(19,1%) 128 (71,9%) 16 (9%) - 20 (20%) 72 (72%) 8 (8%) р = 0,856 р = 0,987 р = 0,778

Подагрический артрит

Под наблюдением находились 34 больных первичной подагрой. Все больные -мужского пола. Средний возраст больных - 48,4+12,8 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) - 8,8±7,8) лет. У 21 (61,8%) больных определялась интермиттирующая (рецидивирующая) форма заболевания, у 13 (38,2%) - хроническая. Наличие подкожных тофусов выявлено у 14 (41,2%) больных, причем с наибольшей частотой (84,6%) они встречались при хронической форме ПА, а при интермитти-рующей - лишь в 23,8% случаев. Легкое течение заболевания, характеризующееся редкими (1-2 раза в год) приступами артрита, отсутствием висцеропатий, отмечалось у 12 больных (35,3%), средней тяжести - с более частыми приступами (от 3 до 5 в год), наличием костно-суставных деструкций, множественных тофусов и висцеропатий (в 50%) - выявлено у 22 (64,7%). Подагрический артрит в виде моноартрита отмечался у 7 (20,6%), олигоартрита-у 11 (32,4%) и полиартрита-у 16 (47%) больных.

У всех больных или в анамнезе, или при обращении к врачу отмечались острые приступы болей в суставах конечностей с их припуханием и покраснением. Типичный приступ подагрического артрита с локализацией в плюснефаланговом суставе I пальца нижней конечности отмечался в 52,9% случаев. У 9 (26,5%) больных развились явления вторичного остеоартроза. Подагрическая нефропатия (почечно-каменная болезнь, нефросклероз, пиелит, интерстициальный нефрит) выявлена у 12 (35,3%) больных. У 21 (61,8%) больного выявлены различные рентгенологические изменения суставов и колосуставных тканей. По рентгенологическим данным, I стадия поражения суставов пределена у 12 (35,3%) больных, II стадия - у 9 (26,5%).

Практически все больные (30 человек) в амбулаторных условиях до поступления в стационар принимали аллопуринол, антуран и различные нестероидные противовоспалительные препараты.

Реактивные артриты

Вторую по численности когорту (23%) из группы сравнения составили больные с реактивными артритами (1 мужчина и 22 женщины). Средний возраст больных -28,4+9,2 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) -1,3+0,9) года. Учитывая существенную диагностическую значимость связи РеА с определенными предшествующими инфекциями (урогенитальными и кишечными) был выделен список инфекционных агентов, безусловно, относящихся к триггерам РеА: Chlamydia trachomatis, Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri. В исследование были включены больные только с определенным РеА. Дополнительные характеристики заболевания представлены на рисунке 3.

Энтерогенный Урогенный Острый {<6 Хронич. (>6 Моноартрит Олигоартрит

мес.)

мес.)

Рисунок 3. Клиническая характеристика больных РеА.

Детализация доказательств триггерных инфекций основывалась на данных литературы и осуществлялась согласно следующим положениям:

> выделение Chlamydia trachomatis из синовиальной оболочки и/или синовиальной жидкости с помощью культуры клеток относили к числу прямых доказательств хпа-мидийной этиологии РеА; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали совместный положительный результат соскоба уретры/шейки матки (метод ПЦР) и положительный результат серологического исследования с использованием видоспецифических антисывороток трех классов иммуноглобулинов (титр IgG > 1:40, lgA> 1:5, IgM г 1:100).

> выделение Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Schigella flexneri при посеве кала относили к доказанному инфицированию; в случае отрицательного результата (или при невозможности провести это исследование) учитывали повышение в сыворотке крови титров антител IgG и IgA (или IgM) не менее, чем в 2 раза (метод ИФА).

При постановке диагноза РеА также принимали во внимание возраст начала заболевания до 40 лет, указания на половой контакт с новым партнером, ассоциацию с HLA В27, наличие редких клинических проявлений: энтезиты (особенно в области пяточных костей), дактилит (сосискообразная дефигурация пальцев), сакроилеит, спондилит, поражение глаз (конъюнктивит, увеит), слизистых оболочек (баланит, баланопо-стит), кожи (кератодермия), подкожной клетчатки (узловатая эритема, главным образом

при йерсиниозной инфекции), увеличение паховых лимфатических узлов (при урогени-тальном хламидиозе), поражение сердца, аорты, почек.

Псооиатический артрит

Под наблюдением находились 18 больных псориатическим артритом, из которых 2 (11%) мужчин и 16 (89%) женщин. Средний возраст больных - 43,6±13,1 года. Средняя продолжительность заболевания - 12,3+5,9 лет. У 4 (22,2%) больных определялся классический ПсА, у 14 (77,8%) - определённый артрит. У всех больных имелись кожные проявления псориаза, длительность которого составила 12,1±5,8 лет. У 2 (11,1%) больных определялся вульгарный псориаз, ограниченная форма (менее 40% поражения кожи), у 8 (44,4%) - вульгарный псориаз, распространённая форма, у 6 (33,3%) -пустулёзно-бляшечный псориаз, распространённая форма, и у 2 (11,1%) больных -экссудативный, монетовидно-бляшечный псориаз, распространённая форма. Прогрессирующая стадия псориаза отмечалась у 9 (50%) больных, стационарная у - 7 (38,9%) и непрерывно-рецидивирующая — у 2 (11,1 %) больных.

Длительность артрита составила 3,73±2,84) лет, а его появление произошло в среднем через 8,54±4,32 лет после возникновения кожных поражений. На основании клинических, инструментальных и иммуно-биохимических показателей у 7 (38,9%) больных определялась I (минимальная) степень, у 9 (50%) - II степень и у 2 (11,1%) -III степень активности патологического процесса. Псориатический артрит характеризовался экстраартикулярными поражениями у 9 (50%) больных, но в большинстве случаев эти поражения отмечались у больных псориазом ещё до появления артрита.

Системная красная волчанка

Под наблюдением находилось 16 больных СКВ (все - лица женского пола). Средний возраст больных СКВ составил 42,32±15,9 лет. Абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (93,8%), вместе с тем 10 пациентов (62,5%) имели ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности. Средняя продолжительность заболевания - 8,16±7,49 лет.

Активность СКВ оценивалась с помощью индексов Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) (M±SD, 8,78±5,34) и European Consensus Lupus Activity Measure (ECLAM) (M±SD, 5,36±2,92), а также по критериям, предложенных В.А.Насоновой: минимальная активность выявлена у 3 (18,8%), умеренная - у 8 (50%), максимальная - у 5 (31,2%) человек. Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса Systemic Lupus International Collaborating Clinics / American College of Rheumatology (SLICC/ACR) Damage Index (Dl) и составил (M±SD, 2,03±1,88). При оценке течения СКВ по критериям В.А.Насоновой были получены следующие результаты: у 1 (6,3%) пациента имело место острое течение СКВ, у 11 (68,7%) - подострое, у 4 (25%) - хроническое.

Из основных клинических проявлений СКВ в исследуемой группе больных наиболее часто имел место суставной синдром (87,5%), проявлявшийся артралгиями или ртритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства ольных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 62,5% больных ли-о при осмотре либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рециди-ирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 50%. Типичным ыло сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Пораже-ие сердца проявлялось, как правило, явлениями экссудативного перикардита, в ти-|Ичных случаях незначительного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нару-ения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения. Пора-ение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялись экссудативным левритом и/или пневмонитом.

Болезнь Бехтерева

Под нашим наблюдением находилось 9 больных (8 мужчин и 1 женщина), из которых 4 пациента имели различные группы инвалидности. Средний возраст обследуемых больных составил 36,4±8,12 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 8,14+6,75 лет. Поражение позвоночника имелось у всех 9 (100%) пациентов. Основные клинические проявления болезни Бехтерева представлены в таблице 6.

Таблица 6

Клинические проявления больных болезнью Бехтерева

Клинические проявления Количество больных Процентное соотношение

Двусторонний сакроипеит 8 88,9%

Поражение - печени 2 22,2%

-глаз 1 11,1%

-ЖКТ 1 11,1%

-сердца 2 22,2%

Лихорадка 3 33,3%

Лимфаденопатия 3 33,3%

Аллергические реакции 2 22,2%

Центральная форма заболевания диагностирована у 2 (22,2%), периферическая форма - у 7 (77,8%) больных. Медленно прогрессирующее течение заболевания отмечалось у 4 (44,4%), быстропрогрессирующее - у 5 (55,6%) больных. При рентгенологическом исследовании позвоночника и суставов установлены следующие стадии поражения: I стадия - 7 больных (77,8%); II стадия - 2 больных (22,2%).

Большинство жалоб обследованных нами больных сводилось к следующим: боли в позвоночнике, усиливающиеся после физических нагрузок и во второй половине ночи, утренняя скованность, ограничение движений в позвоночнике, боли в крестцово-подвздошных сочленениях, болезненность в грудинно-ключичных и ключично-реберных сочленениях, гипотрофия мышц, ригидность мышц спины, болезненность при пальпации паравертебрапьных точек, остистых отростков позвонков, сглаженность физиологических изгибов позвоночника. Здоровые лица

В данную фуппу вошли 30 здоровых лиц - доноров областной станции переливания крови в возрасте от 24 до 46 лет (19 женщин и 11 мужчин), прошедших обычное медицинское обследование.

ИЗУЧЕНИЕ ИММУНОБИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФЕРМЕНТОВ Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО Источником специфических иммуноглобулинов служили сыворотки больных РА с заранее определенными высокими титрами антител к СОД (экстинкция >0,14 Ед), ГР, ЦП, КАТ, АДА (экстинкция > 0,17 Ед), 5-НТ, ПНФ, ГДА (экстинкция > 0,16 Ед), КО (экстинкция > 0,19 Ед). "Чистые" антитела к ферментам получали с помощью соответствующего антигенного иммуносорбента, с которым была проведена инкубация сывороток больных при 37°С на магнитной мешалке в течение 1 часа, а затем диссоциация комплекса антиген-антитело с помощью 0,1 М глицин-НС! буфера (рН=2,5). После соответствующего диализа против ЗФР и последующего концентрирования через полупроницаемую мембрану системы "ЗаЛопиэ" до первоначального объема сыворотки, антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО использовались в эксперименте по

изучению их взаимодействия с соответствующим ферментом: была проведена инкубация антигенного иммуносорбента и растворимой формы фермента с полученными антителами в течение 1 часа при 37°С на магнитной мешалке. Затем определена ферментативная активность. В качестве контроля применяли растворы СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в физиологическом растворе (п=30, для каждого фермента) и сыворотки практически здоровых людей (п=30).

Таблица 7.

Сравнительная характеристика активности растворимой и иммобилизированной форм СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО после взаимодействия

с соответствующими антителами (М±БР)

Фермент Форма фермента Исходная активность фермента Активность фермента после взаимодействия

с физиол. раствором (п=30) с сывороткой доноров (п=30) с чистыми антителами (п=30)

СОД (ЕД) Растворимая 38,06 ± 0,72 37,54 ± 0,44 32,53 ±0,57 13,50 ±0,49

Иммобилизи-рованная 37,64 + 0,12 37,32 ±0,33 33,42 ±1,04 0,34 ±0,01

ГР (Ед) Растворимая 122,4 ±0,79 128,5 + 0,63 118,7 + 0,56 64,82 ±0,54

Иммобилизи-рованная 120,1 ±0,83 116,2 + 0,72 112,8 ±0,51 54,39 ±0,47

КАТ (мКАТ/л) Растворимая 24,42 + 4,06 24,91 + 5,72 18,32 + 6,35 14,22 ±6,52

Иммобипизи-рованная 25,15 ±3,97 24,62 ±5,43 20,6 ±10,18 11,1 ±5,17

ЦП (ЕД) Растворимая 814 ±155,4 819 ±180,7 604 ±158,8 423 ±175,3

Иммобилизи-рованная 829 ±182,4 812 ±169,8 682 ±147,9 526 ±156,7

АДА (Ед/мл) Растворимая 59,47 + 4,91 61,91 ±3,64 54,51 ±4,16 18,62 ±2,98

Иммобилизи-рованная 58,19 + 5,22 57,62 ±4,12 48,60 ±3,86 13,23 ±2,17

5'-НТ (Ед/л) Растворимая 41,85 + 5,44 42,64 ±5,61 35,58 ±4,12 26,96 ±3,18

Иммобилизи-рованная 38,69 + 4,12 39,26 ±4,89 30,62 ±3,04 19,22 ±2,79

ПНФ (мкмоль/л/мин) Растворимая 22,14 ±2,71 21,49 ±2,93 18,56 ±2,66 12,82 ±2,78

Иммобилизи-рованная 20,99 ±2,82 20,68 ±3,12 16,44 ±2,11 10,38 ±2,07

ГДА (МЕ/л) Растворимая 28,17 + 3,46 27,51 ±3,94 16,52 ±2,46 12,62 ±1,02

Иммобилизи-рованная 27,55 ±3,67 27,68 ±4,01 10,38 ±1,86 2,28 ±0,17

КО (мкмоль/л/мин) Растворимая 3,92 ±2,74 3,66 ±2,59 3,62 ±2,84 4,96 ± 2,79

Иммобилизи-рованная 4,06 ±2,65 4,00 ±2,81 3,78 ± 2,92 5,52 ±2,91

После взаимодействия каждого фермента с соответствующими чистыми антителами было выявлено снижение ферментативной активности СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА различной степени выраженности (см. таблицу 7). Следует отметить, что изменение ферментативной активности изучаемых энзимов было различным при использовании растворимой и иммобилизированной форм ферментов. Так, например, активность растворимой формы 5'-НТ после взаимодействия со специфическими («чистыми») Ат снизилась менее чем на 40%; различия с контрольной группой (физиологический раствор) и донорами достоверны (р=0,008 и р=0,046, соответственно). Уменьшение активности иммобилизированной формы 5-НТ по сравнению с исходными значениями произошло почти в 2 раза; выявлены статистически достоверные различия

19

с физиологическим раствором (р=0,0007) и донорами (р=0,0077). Сходная картина наблюдалась и при изучении влияния специфических Ат на активность растворимой и им-мобилизированной форм СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА и ПНФ. Ферментативная активность иммобилизированной ГДА практически полностью ингибировалась специфическими Ат (р<0,0001), в отличие от растворимой формы фермента, при использовании которой хотя и наблюдалось снижение активности, но не столь существенное (р<0,0012).

Совершенно другая картина наблюдалась при изучении влияния специфических иммуноглобулинов на активность КО. Так активность растворимой формы КО после взаимодействия со специфическими («чистыми») Ат увеличилась незначительно (р=0,151); различия с контрольной группой (физиологический раствор) и донорами статистически не достоверны (р=0,067 и р=0,071, соответственно). Увеличение активности иммобилизированной формы КО по сравнению с исходными значениями произошло в среднем на 25-30% (р=0,047); выявлены статистически достоверные различия с физиологическим раствором (р=0,044) и донорами (р=0,024) (см. таблицу 7).

Включение фермента в пространственную решетку полиакриламидного геля, составляющего основу ИГАП, (иммобилизированная форма) придает антигену (ферменту) новые свойства, благодаря которым он приобретает определенные преимущества перед растворимой формой. Такой метод приводит к возникновению незначительных информационных изменений, сохраняющих активность фермента, но, в то же время, способствующих, например, экспрессии гидрофобных участков молекулы энзима, содержащих «скрытые эпитопы».

Параллельно в иммуноферментном методе были исследованы сыворотки крови больных РА (п=30 для каждой серии опытов) на наличие антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО после взаимодействия со специфическим магнитоуправ-ляемым сорбентом, в результате которого исходная концентрация антител к ГР, КАТ, ЦП, 5-НТ и ПНФ уменьшилась в 2,5 - 2,8 раза, а уровень Ат к СОД, АДА, ГДА снизился почти в 3,2 - 4 раза (см. рисунок 4).

>од

! I за 1 С

- <= \ § <

Ат к Ат к Ат к Ат к Ат к Ат к 5- Ат к Ат к Ат к СОД ГР КАТ ЦП АДА НТ ПНФ ГДА КО

□ До сорбции Ш После сорбции

Рисунок 4. Содержание антител к 5-НТ, ПНФ, ГДА в сыворотке крови больных РА после взаимодействия со специфическим магнитоуправляемым сорбентом.

ЦИК, осажденные из сывороток больных РА были ресуспензированы до 1 мг/мл. Выделенные ЦИК вызывали торможение реакции супероксидзависимого восстановления нитросинего тетразолия. Выявляемая СОД-активность ЦИК составила 32 ± 9,6 Ед/мл. Было проведено исследование СОД-активности ЦИК в плазме больных РА. При

воздействии на плазму смесью этанола, хлороформа и КН2Р04 с целью осаждения компонентов крови, препятствующих определению СОД, было получено, что исходный уровень ЦИК уменьшился ~в2 раза. После осаждения ЦИК в супернатанте плазмы 7% ПЭГ концентрация белка составила 852±21,1 мкг/мл, а СОД-активность - 2,4+0,35 Ед/мл. Это активность циркулирующих иммунных комплексов, состав которых может быть различен у больных РЗ, в том числе и СОД-Ат. Сохранение значительной активности растворимой формы СОД можно связать с проявлением СОД-акгивности образовавшихся иммунных комплексов (СОДраст.-Ат).

Полученные результаты демонстрируют в основном ингибирующее влияние специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность изучаемых энзимов. Тем не менее, антиферментные Ат, как правило, специфичны не по отношению к активному центру энзима, а по отношению к белку в целом. Если антигенные детерминанты фермента расположены вне его активного центра, то последний и в фермент-антиферментном комплексе может оставаться доступным для субстрата (например, 5'-НТ и ПНФ). В случае, когда участки фермента, от которых зависят его антигенные свойства, частично захватывают и область активного центра (например, КАТ и ГДА), антифермент может выступать в качестве ингибитора, конкурирующего с субстратом. СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у здоровых лиц

Содержание Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО определялось в сыворотке 30 практически здоровых людей и анализировалось в зависимости от пола и возраста. Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у здоровых лиц представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Уровни антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО у здоровых лиц

Показатель М БЭ т 95% ДИ для М Ме Мо ЮЯ

Ат к СОД 0,060 0,022 0,004 0,052...0,068 0,064 0,064 0,033

АткГР 0,055 0,020 0,004 0,048...0,062 0,054 МиШр1е 0,026

АткКАТ 0,067 0,019 0,004 0,060...0,074 0,072 0,075 0,031

АткЦП 0,022 0,014 0,003 0,017...0,027 0,017 0,017 0,019

АткАДА 0,026 0,014 0,003 0,021.-0,032 0,023 0,022 0,017

Ат к 5'-НТ 0,027 0,011 0,002 0,023...0,032 0,025 0,022 0,014

Ат к ПНФ 0,032 0,013 0,002 0,027...0,036 0,032 Ми№р1е 0,015

Ат к ГДА 0,023 0,011 0,002 0,019...0,027 0,022 Ми№р1е 0,017

Ат к КО 0,032 0,013 0,002 0,027...0,036 0,032 0,038 0,015

Примечание: М - среднее значение, БО - стандартное отклонение, т - ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо - мода, ЮИ - межквартильный размах

Установив среднюю концентрацию антител к изучаемым ферментам в донорских сыворотках, вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности (для Ат к СОД, ГР и КАТ - М ± 2а; для Ат к АДА - М ± Зет и для Ат к ЦП, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО - М + 5а). Таким образом, значения оптической плотности 0,104 ед. для Ат к СОД, 0,095 ед. для Ат к ГР, 0,105 ед. для Ат к КАТ, 0,092 ед. для Ат к ЦП, 0,068 ед. для Ат к АДА, 0,082 ед. для Ат к 5-НТ, 0,097 ед. для Ат к ПНФ, 0,078 ед. для Ат к ГДА и 0,097 ед. для Ат к КО (в ЕИБА-тесте с использованием ИГАП) были приняты за верхнюю гра-

ницу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными по соответствующим антителам).

Таблица 9

Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО

у здоровых людей в зависимости от пола и возраста

Изучаемый по- Стат. Группа в Муж- Жен- До 30 От 31 до Свыше

казатель показа- целом чины щины лет 40 лет 40 лет

(ед.) тели (п=30) (п=18) (п=12) (п=14) (п=8) (п=8)

М 0,060 0,065 0,050 0,053 0,057 0,062

Ат к СОД о 0,022 0,017 0,024 0,015 0,017 0,014

т 0,004 0,004 0,007 0,004 0,006 0,005

М 0,055 0,055 0,055 0,058 0,051 0,054

АткГР о 0,020 0,021 0,019 0,019 0,016 0,016

т 0,004 0,005 0,007 0,005 0,006 0,006

М 0,067 0,064 0,069 0,063 0,071 0,065

АткКАТ а 0,019 0,017 0,014 0,019 0,014 0,014

т 0,004 0,004 0,004 0,005 0,005 0,005

М 0,022 0,018 0,024 0,018 0,021 0,026

Ат к ЦП а 0,014 0,013 0,014 0,015 0,016 0,014

т 0,003 0,003 0,004 0,004 0,006 0,005

М 0,026 0,028 0,023 0,026 0,023 0,029

АткАДА а 0,014 0,012 0,007 0,015 0,005 0,008

т 0,003 0,003 0,002 0,004 0,002 0,003

М 0,027 0,024 0,032 0,023 0,031 0,029

Ат к 5'-НТ а 0,011 0,012 0,013 0,014 0,012 0,009

т 0,002 0,003 0,004 0,004 0,003 0,003

М 0,032 0,029 0,036 0,027 0,038 0,034

Ат к ПНФ а 0,013 0,012 0,011 0,014 0,013 0,010

т 0,002 0,003 0,003 0,004 0,005 0,004

М 0,023 0,026 0,019 0,020 0,024 0,028

АткГДА а 0,011 0,012 0,010 0,011 0,011 0,011

т 0,002 0,003 0,003 0,003 0,004 0,004

М 0,032 0,029 0,036 0,027 0,038 0,034

АткКО а 0,013 0,012 0,017 0,014 0,006 0,013

т 0,002 0,003 0,005 0,004 0,002 0,005

Проведенные исследования существенных различий в содержании Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в зависимости от пола и возраста не выявили (см. таблицу 9). Отмечена лишь незначительная тенденция увеличения антител к ЦП в старшей возрастной группе и среди лиц женского пола (р>0,05), а также антител к СОД у мужчин (р>0,05) и антител к КО у женщин (р>0,05). Повышенный уровень антител к изучаемым ферментам не был зафиксирован ни у одного человека из данной группы (у одного обследуемого отмечен уровень Ат к АДА на верхней границе нормы - 0,068 ед.). Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в группе сравнения

В группу сравнения были включены 100 больных различными РЗ (ПА, ПсА, РеА, ББ, СКВ), находившихся на стационарном лечении в клинических больницах г. Волго-фада и Волжского. Дескриптивные статистики изучаемых показателей у больных группы сравнения представлены в таблице 10.

Повышенный уровень антител к СОД отмечался у 12%, Ат к ГР - у 16%, Ат к КАТ - у 19%, Ат к ЦП - у 18%, Ат к АДА - у 14%, Ат к 5'-НТ - у 10%, Ат к ПНФ - у 10%, Ат к ГДА - у 15%, Ат к КО - у 21 % больных данной группы.

Таблица 10.

Исходные показатели уровней антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, __^_ПНФ, ГДА и КО у больных из фуппы сравнения __

Показатель М т 95% ДИ для М Ме Мо ЮЯ

Ат к СОД 0,074 0,030 0,003 0,068...0,080 0,078 Ми№р1е 0,043

АткГР 0,074 0,031 0,003 0,067...0,079 0,075 0,088 0,038

Ат к КАТ 0,082 0,027 0,003 0,077...0,088 0,085 0,087 0,033

АткЦП 0,062 0,028 0,003 0,056...0,067 0,062 0,066 0,041

АткАДА 0,052 0,026 0,003 0,047...0,058 0,053 Ми1йр1е 0,030

Ат к 5'-НТ 0,055 0,024 0,002 0,050...0,059 0,052 0,051 0,026

Ат к ПНФ 0,065 0,028 0,003 0,059...0,070 0,068 0,069 0,038

АткГДА 0,061 0,030 0,003 0,055...0,067 0,060 0,075 0,035

АткКО 0,072 0,034 0,003 0,065...0,079 0,066 0,038 0,049

Примечание: М - среднее значение, Эй - стандартное отклонение, т - ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо - мода, ЮР - межквартильный размах

Детальное рассмотрение частоты обнаружения положительных результатов определения антител к изучаемым ферментам непосредственно по нозологиям, составившим фуппу сравнения, показало следующее (см. рисунок 5):

> у больных ПсА Ат к СОД были выявлены у 5 (27,8%) человек, Ат к ГР, ЦП, АДА, 5'-НТ - по 2 (11,1%) человека, Ат к ПНФ и КО - по 3 (16,7%) человека, Ат к КАТ - у 6 (33,3%) человек и Ат к ГДА - у одного человека (1,8%);

■ ПсА Ш ПА □ РеА ШББ ЕЗСКВ

22 20

Ат к СОД АткГР Ат к КАТ АткЦП АткАДА Ат к 5-НТ Ат к ПНФ Ат к ГДА Ат к КО

Рисунок 5. Количество положительных случаев определения антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных из фуппы сравнения.

> у больных ПА Ат к ЦП были выявлены у 5 (14,7%) человек, Ат к ГР и КАТ - по 6 (17,6%) человек, Ат к АДА и 5'-НТ - по 4 (11,8%) человека, Ат к ПНФ - у 3 (8,8%) человек, Ат к ГДА - у 9 (26,5%) человек, Ат к КО - у 11 (32,4%) человек и Ат к СОД не были выявлены ни у одного больного данной группы;

> у больных РеА Ат к КАТ были выявлены у 3 (13%) человек, Ат к ГР и ЦП - по 5 (21,7%) человек, Ат к СОД, 5'-НТ и КО - по 1 (4,3%) человеку и Ат к АДА, ПНФ и ГДА не были выявлены ни у одного больного данной фуппы;

> у больных ББ Ат к СОД, ЦП, 5'-НТ и ПНФ были выявлены по 1 (11,1 %) случаю, Ат к ГР, КАТ, АДА и КО не были выявлены ни у одного больного данной группы;

> у больных СКВ Ат к АДА были выявлены у 8 (50%) человек, Ат к КО - у 6 (37,5%), Ат к СОД и ЦП - по 5 (31,3%) человек, Ат к КАТ и ГДА - по 4 (25%) человека, Ат к ГР и ПНФ - по 3 (18,8%) человека и Ат к 5'-НТ - у 2 (12,5%) человек.

Следует отметать, что если при РеА, ББ и ПсА у отдельного больного наблюдалось в основном изолированное повышение уровня антител к какому-либо одному ферменту, то у больных СКВ и ПА наблюдали сочетание высоких уровней антител к двум, трем, а иногда и к четырем ферментам одновременно. Нам не удалось установить статистически достоверных зависимостей между содержанием антител к представленным энзимам и клинико-лабораторными проявлениями ПсА, РеА, ББ и СКВ, ввиду либо низкого процента выявления положительных результатов в каждой конкретной группе, либо из-за малого числа больных, вошедших в исследование.

Ниже в качестве примера приводим данные по определению содержания Ат к ферментам у больных ПА (наиболее многочисленная подгруппа) в зависимости от кли-нико-лабораторных особенностей заболевания. Статистически значимые результаты были получены только для Ат к ГДА и КО (см. таблицу 10). Корреляционный анализ показал прямую зависимость Ат к ГДА от возраста больных ПА (г=0,35, р=0,042) и наличия у них нефропатии (г=0,53, р=0,001). Прямая корреляционная связь отмечена также между уровнем Ат к КО и выраженностью нефропатии у больных ПА (г=0,38, р=0,027).

Таблица 11

Содержание Ат к ГДА и КО у больных с подагрическим артритом (М±ЭО)

Контингент обследуемых N АткГДА АткКО

Здоровые 30 0,023 ±0,011 0,032 ±0,013

Больные ПА (группа в целом) 34 0,069 + 0,037 0,073 + 0,042

Хроническая форма 13 0,068 ± 0,031 0,075 + 0,033

Интермиттирующая форма 21 0,065 + 0,031 0,071+0,040

Легкое течение 12 0,061 ±0,024 0,065 ±0,037

Течение средней тяжести 22 0,069 ±0,029 0,076 ±0,042

Больные с нефропатией 12 0,078 + 0,033 0,088 ±0,039

Больные без нефропатии 22 0,056 + 0,028 0,061 + 0,035

Без рентгенологических изменений 13 0,059 ±0,025 0,074 + 0,034

Стадия I 12 0,067 ±0,028 0,076 + 0,036

Стадия II 9 0,068 + 0,035 0,072 ±0,029

Наличие тофусов 14 [0,068 ±0,033 0,070 ±0,036

Отсутствие тофусов 20 0,067 + 0,028 0,074 ±0,041

При дальнейшем сравнении групп между собой были выявлены статистически значимые различия в содержании Ат к ГДА и КО между группой больных ПА с нефро-патией и больными без поражения почек (р=0,048 и р=0,047, соответственно) (см. таблицу 11). Статистически достоверной зависимости между уровнем изучаемых антител и другими показателями обнаружено не было (р>0,05).

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

Под наблюдением находились 48 больных ОА. Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ОА представлены в таблице 12. Повышенный уровень Ат к СОД отмечался у 20,8% (10 человек) больных ОА, к ГР - у 14,6% (7 человек), к КАТ - у 18,8% (9 человек), к ЦП - у 16,7% (8 человек), к АДА - у 12,5% (6 человек), к 5-НТ - у 16,7% (8 человек), к ПНФ - у 18,8% (9 человек), к ГДА - у 4,2% (2 человека), к КО - у 18,8% (9 человек) боль-

24

ных ОА. При анализе зависимостей уровней Ат к изучаемым ферментам (за исключением Ат к АДА и ГДА) была выявлена прямая связь (от слабой до умеренной силы) с возрастом больных ОА и длительностью патологического процесса (р<0,05).

Таблица 12.

Уровни антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ОА

Показатель М т 95% ДИ дляМ Ме Мо гая

Ат к СОД 0,071 0,032 0,005 0,062...0,080 0,073 0,073 0,042

АткГР 0,073 0,029 0,004 0,064...0,081 0,075 0,073 0,038

АткКАТ 0,072 0,031 0,004 0,063...0,081 0,073 0,072 0,041

АткЦП 0,051 0,028 0,004 0,043...0,059 0,043 0,042 0,034

АткАДА 0,037 0,028 0,004 0,031...0,047 0,033 0,039 0,034

Ат к 5'-НТ 0,052 0,020 0,003 0,046...0,058 0,051 0,051 0,029

Ат к ПНФ 0,062 0,027 0,004 0,054...0,070 0,062 0,082 0,040

АткГДА 0,034 0,017 0,002 0,029...0,039 0,032 0,043 0,021

АткКО 0,062 0,028 0,004 0,054...0,070 0,061 0,082 0,039

Примечание: М - среднее значение, БО - стандартное отклонение, т - ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо - мода, 1(Ж - межквартильный размах

При поступлении на лечение больных ОА (группа в целом) по сравнению со здоровыми лицами отмечен рост уровней Ат к ГР (р=0,004), АДА (р=0,006), ГДА (р=0,002), ЦП, 5-НТ, ПНФ и КО (р<0,001); достоверно значимых различий в содержании Ат к СОД и КАТ выявлено не было (р>0,05) (см. таблицы 13,14). Проведенное лечение оказывало определенное влияние на содержание изучаемых антител. При выписке из стационара все изучаемые показатели не отличались от уровня здоровых лиц (р>0,05), кроме Ат к ЦП (р=0,014), ПНФ (р=0,047) и КО (р<0,001).

При изучении влияния формы ОА на содержание Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО не было получено достоверных различий как в группе больных с узелковой формой ОА, так и в группе больных с безузелковой формой заболевания (р>0,05) (см. таблицы 13, 14). У больных ОА с полиостеоартрозом по сравнению с больными с моно- и олигоартрозом отмечались достоверный рост уровней Ат к 5-НТ (р=0,033), ПНФ (р=0,039) и тенденция к росту уровней Ат к СОД (р=0,095) и ЦП (р=0,092). Для антител к ГР, КАТ, АДА, ГДА и КО достоверных различий в рассматриваемых группах больных ОА отмечено не было (р>0,05).

Статистически достоверной зависимости между уровнем антител к изучаемым ферментам и такими показателями, как длительность заболевания, рентгенологическая стадия, течение ОА и ФНС, нами не обнаружено (р>0,05).

Особую клиническую картину имеет ОА, сопровождающийся явлениями синови-та. В обследуемой группе больных синовит чаще всего возникал в коленных и межфа-ланговых суставах кисти (особенно при наличии узелков Гебердена и Бушара) и сопровождался усилением боли в пораженных суставах, локальным повышением кожной температуры, нарастанием ограничения объема движений.

Было проведено изучение содержания Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в зависимости от наличия явлений синовита (см. таблицу 14), учитывая, что таковые диагностированы у 56% больных ОА. Статистически достоверной зависимости в содержании всех изучаемых антител (кроме Ат к КО) у больных ОА с наличием или отсутствием явлений синовита не выявлено (р>0,05), хотя имеется тенденция к увеличению количества Ат к СОД (р=0,062), КАТ (р=0,073), ЦП (р=0,064), ПНФ (р=0,065) при наличии синовита (см. таблицу 15).

Содержание антител к ферментам (СОД, ГР, КАТ и ЦП) у больных ОА, M±SD

Контингент обследуемых N Ат к СОД Ат к ГР АткКАТ АткЦП

А Б А Б А Б А I Б

Здоровые 30 0,060 (0,022) 0,055(0,020) 0,067(0,019) 0,022 (0,014)

Больные ОА (группа в целом) 48 0,071 (0,032) 0,062 (0,028) 0,073 (0,029) 0,058 (0,032) 0,072 (0,031) 0,064 (0,035) 0,051 L0,028) 0,033 (0,026)

Больные ОА, узелковая форма 12 0,078 (0,041) 0,054 (0,029) 0,076 (0,037) 0,048 (0,029) 0,063 (0,032) 0,058 (0,026) 0,046 (0,023) 0,034 (0,019)

Больные ОА, безузелковая форма 36 0,069 (0,034) 0,056 (0,032) 0,072 (0,040) 0,055 (0,034) 0,071 (0,038) 0,066 (0,033) 0,054 (0,028) 0,039 (0,0161

Больные ОА, моно- и олигоартроз 11 0,059 (0,028) 0,041 (0,022) 0,062 (0,025) 0,054 (0,022) 0,066 (0,028) 0,061 (0,034) 0,042 (0,018) 0,038 (0,034)

Больные ОА, полиостеоартроз 37 0,084 (0,046) 0,063 (0,036) 0,077 (0,034) 0,059 (0,026) 0,068 (0,043) 0,058 (0,049) 0,055 (0,023) 0,040 (0,036)

Таблица 14

Содержание антител к ферментам (АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО) у больных ОА, M±SD _

Контингент обследуемых N АткАДА Ат к 5'-НТ Ат к ПНФ АткГДА АткКО

А Б А Б А Б А Б А Б

Здоровые 30 0,026 0,014) 0,027 0,011) 0,032 0,013) 0,023 0,011) 0,032 0,013)

Больные ОА (группа в целом) 48 0,037 (0,028) 0,032 (0,021) 0,052 (0,020) 0,036 (0,024) 0,062 (0,027) 0,042 (0,025) 0,034 (0,017) 0,029 (0,016) 0,062 (0,028) 0,068 (0,0231.

Больные ОА, узелковая форма 12 0,040 (0,019) 0,038 10,023) 0,047 (0,026) 0,033 (0,019L 0,066 (0,029) 0,048 (0,019) 0,040 (0,022) 0,038 (0,024) 0,063 (0,0291 0,071 (0,024)

Больные ОА, безузелковая форма 36 0,035 (0,020) 0,029 (0,014) 0,052 (0,038) 0,039 (0,016) 0,058 (0,022) 0,043 (0,020) 0,031 (0,018) 0,026 J0,017)^ 0,061 (0,028) 0,066 (0,022)

Больные ОА, моно- и олигоартроз 11 0,029 (0,015) 0,027 (0,022) 0,041 (0,018) 0,037 (0,024) 0,046 (0,025) 0,034 (0,032) 0,030 (0,018) 0,036 (0,024) 0,055 (0,023) 0,067 (0,025)

Больные ОА, полиостеоартроз 37 0,040 (0,022) 0,033 (0,021) 0,057 (0,022) 0,039 (0,026) 0,069 (0,033) 0,045 (0,036) 0,035 (0,020) 0,026 (0,015) 0,064 (0,029) 0,068 (0,022)

Примечание: N - число наблюдений; А - до лечения; Б - после лечения.

Встречаемость патологических показателей содержания антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП,

АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ОА в зависимости от _ наличия (п=27) или отсутствия (п=21) синовита_

Показатель Группы больных ОА М(вО) Встречаемость патологически измененных (повышенных) показателей

при поступлении при выписке

N % N %

Ат к СОД с синовитом 0,085 (0,040) 5 18,5 4 14,8

без синовита 0,063 (0,039) 5 23,8 2 9,5

АткГР с синовитом 0,075(0,031) 5 18,5 4 14,8

без синовита 0,071 (0,035) 2 9,5 1 4,8

АткКАТ с синовитом 0,078 (0,032) 4 14,8 3 11,1

без синовита 0,063 (0,022) 5 23,8 3 14,3

АткЦП с синовитом 0,056 (0,027) 5 18,5 3 11,1

без синовита 0,042 (0,023) 3 14,3 2 9,5

АткАДА с синовитом 0,036 (0,025) 4 14,8 3 11,1

без синовита 0,035 (0,021) 2 19,1 - -

Ат к 5'-НТ с синовитом 0,038 (0,027) 5 18,5 4 14,8

без синовита 0,057 (0,029) 3 14,3 2 9,5

Ат к ПНФ с синовитом 0,070 (0,032) 7 25,9 4 14,8

без синовита 0,044(0,029) 2 9,5 1 4,8

АткГДА с синовитом 0,033 (0,025) 1 3,7 1 3,7

без синовита 0,032(0,021) 1 4,8 - -

АткКО с синовитом 0,069 (0,029) 6 22,2 2 7,4

без синовита 0,053 (0,023) 3 14,3 2 9,5

Уровень антител к СОД при отсутствии у больных синовита не отличался статистически от показателей доноров (р>0,01), а при наличии - достоверно выше, чем у здоровых лиц (р=0,005). У ровень антител к ГР и ЦП по сравнению с донорами достоверно выше, как в группе больных ОА с явлениями синовита (р=0,005 и р<0,001, соответственно), так и без данных проявпений (р=0,044 и р<0,001, соответственно). Уровень антител к КАТ, АДА и ГДА у больных ОА как при отсутствии, так и с наличием синовита не отличался статистически от показаний доноров (р>0,05).

Уровень антител к 5'-НТ в группе больных без явлений синовита и уровень Ат к ПНФ у больных ОА с синовитом достоверно отличались от показаний доноров (р<0,001). Уровень антител к КО в группе больных без явлений синовита и у больных ОА с синовитом достоверно отличались от показаний доноров (р=0,002 и р<0,001, соответственно) и между собой (р=0,044). Процент больных с патологически высоким уровнем Ат после проведенного лечения снизился (наиболее выраженные изменения затронули содержание Ат к ПНФ и КО, наименее - Ат к ГДА) (см. таблицу 15).

СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ ГДА и КО у больных РА (группа в целом)

Под наблюдением находились 178 больных РА. Количество больных РА с повышенным уровнем Ат к СОД составило 88,7% (158 человек), к ГР - 77,5% (138 человек), к КАТ - 73% (130 человек), к ЦП - 73% (130 человек), к АДА - 55% (98 человек), к 5-НТ - 54% (96 человек), к ПНФ - 59,5% (106 человека), к ГДА - 45% (80 человек), к

КО - 59,5% (106 человека). Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО представлены в таблице 16.

Таблица 16.

Показатель М SD m 95% ДИ для М Me Мо IQR

Ат к СОД 0,137 0,054 0,0041 0,129...0,145 0,136 0,095 0,095

Ат к ГР 0,144 0,038 0,0042 0,131...0,159 0,142 0,092 0,089

АткКАТ 0,135 0,058 0,0054 0,128...0,146 0,133 0,098 0,84

АткЦП 0,136 0,052 0,0043 0,126...0,148 0,129 0,088 0,081

АткАДА 0,118 0,095 0,0082 0,109...0,137 0,106 0,064 0,055

Ат к 5'-НТ 0,123 0,051 0,0054 0,112...0,134 0,113 0,079 0,085

Ат к ПНФ 0,137 0,052 0,0055 0,126...0,148 0,136 0,078 0,089

Ат к ГДА 0,075 0,029 0,0034 0,069...0,081 0,067 Multiple 0,034

АткКО 0,137 0,051 0,0039 0,129...0,145 0,136 0,079 0,089

Примечание: М - среднее значение, БО - стандартное отклонение, т - ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо - мода, 1(Ж - межквартильный размах

При поступлении на лечение (см. таблицу 17) по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания всех исследуемых антител различной степени выраженности (р<0,001). Активность ферментов показала разнонаправленные тенденции: снижение активности СОД, ГР, КАТ, 5'-НТ, ПНФ (р<0,001); увеличение активности ЦП, КО (р<0,05) и практически неизмененная активность АДА и ГДА (р>0,05).

Таблица 17

Показатели антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО

в сыворотке крови больных РА до и после лечения, М(БР)

Здоровые, п=30 Больные OA (группа в целом), п=48 Больные РА (группа в целом), п=178

А Б А Б

Ат к СОД 0,060(0,022) 0,071 (0,032) 0,062 (0,028) 0,137 (0,054) 0,114(0,049)

АткГР 0,055 (0,020) 0,073 (0,029) 0,058 (0,032) 0,144(0,038) 0,135 (0,059)

АткКАТ 0,067 (0,019) 0,072 (0,031) 0,064(0,035) 0,135 (0,058) 0,123 (0,062)

АткЦП 0,022 (0,014) 0,051 (0,028) 0,033 (0,026) 0,136 (0,052) 0,123 (0,051)

АткАДА 0,026 (0,014) 0,037 (0,028) 0,032(0,021) 0,118(0,095) 0,087 (0,042)

Ат к 5-НТ 0,027(0,0164) 0,051 (0,048) 0,038(0,035) 0,123(0,051) 0,076 (0,032)

Ат к ПНФ 0,032 (0,0219) 0,061 (0,042) 0,042 (0,035) 0,137 (0,052) 0,082 (0,034)

Ат к ГДА 0,023(0,0164) 0,033(0,028) 0,029 (0,028) 0,075 (0,029) 0,069 (0,035)

АткКО 0,032 (0,013) 0,062 (0,028) 0,068(0,023) 0,137(0,051) 0,088 (0,037)

Примечание: п - число наблюдений; А - до лечения; Б - после лечения

По окончании курса стационарного лечения, в стадии начинающейся ремиссии (см. таблицу 17), содержание Ат к ЦП (р<0,02), СОД, АДА, 5'-НТ, ПНФ и КО уменьшилось (р<0,001), но оставалось выше показателей здоровых лиц (р<0,001). Также была отмечена тенденция к снижению уровня Ат к ГР, КАТ и ГДА (р>0,05).

При изучении содержания антител к ферментам антиоксидантной системы была выявлена корреляция различной силы:

у между Ат к СОД с одной стороны и отдельными лабораторными показателями с другой: скоростью оседания эритроцитов (г=0,31, р=0,029), количеством эритроцитов (г= -0,39, р=0,011), уровнем ЦИК (г=0,45, р=0,032), уровнем ДО (г=0,52, р=0,008);

> между Ат к ГР с одной стороны и отдельными лабораторными показателями с другой: количеством эритроцитов (г= -0,29, р=0,018), уровнем ЦИК (г=0,33, р=0,048), уровнем 1дА (г=0,36, р=0,041);

> между Ат к КАТ с одной стороны и отдельными лабораторными показателями с другой: скоростью оседания эритроцитов (г=0,48, р=0,026), уровнем лейкоцитоза крови (г=0,42, р=0,035), количеством эритроцитов (г= -0,31, р=0,012), уровнем ЦИК (г=0,43, р=0,039), уровнем (дв (г=0,71, р=0,009) и 1дМ И),56, р=0,018);

> между уровнем Ат к ЦП с одной стороны и со следующими лабораторными показателями с другой: содержанием С-реактивного белка (г=0,55, р=0,016), серомукои-да (г=0,38, р=0,044), сиаловых кислот (г=0,34, р=0,045), скоростью оседания эритроцитов (г=0,43, р=0,022), уровнем гемоглобина крови (р= -0,39, р=0,028), лейкоцитов крови (г=0,38, р=0,045), ЦИК (г=0,47, р=0,007), 1дв (г=0,75, р=0,004), 1дМ (г=0,52, р=0,025), оксидазной активностью ЦП (г=0,82, р<0,001);

> между антителами к СОД и ГР отмечена прямая корреляционная зависимость (г = 0,3, р = 0,04).

У больных РА (группа в целом) был выявлен ряд статистически значимых корреляций уровней Ат к ферментам ПМ (АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО) с клиническими и лабораторными показателями (см. таблицу 18). Также была выявлена зависимость между уровнем Ат к ГДА и полом (р=0,004); у мужчин, страдающих РА, Ат к ГДА определялись чаще и в более высоком титре, чем у женщин сданным заболеванием.

Кпинико-лабораторное многообразие РА обусловили целесообразность более детального рассмотрения изучаемых показателей в зависимости от различных клинических форм заболевания, включая активность и характер течения ревматоидного процесса, наличие внесуставных проявлений.

Таблица 18.

Корреляции уровней антител к АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО с клиническими

и лабораторными показателями у больных РА

Показатель | Ат к 5-НТ | Ат к ПНФ | Ат к ГДА АткКО

| г Р I г Р I г Р г Р

Активность РА П 7614 * (индекс DAS28) Г 0,000 ¡0,6952 * 0,000 ¡О,3075* 0,003 0,693 * 0,001

Концентрация IgM 0,0914 0,394 0,1943 0,068 0,3696 * 0,000 3,1132 0,681

Концентрация IgA 0,8081 * 0,000 0,4634 * 0,000 0,4139* 0,000 0,2248 0,079

Геометрич. титр РФ 0,4396 * 0,000 (о,7029* 0,000 ¡0,1577 0,139 0,0753* 0,000

СОЭ 0,2807 * 0,011 0,2537* 0,022 0,0446 0,692 0,0244 0,074

ЦИК (0,2651 * 0,012 |0,4501 * 0,000 ¡0,2076 0,051 0,6112* 0,001

Примечание: звездочкой (*) отмечены корреляции с достоверностью р<0,05.

Всестороннее изучение всевозможных связей изучаемых антител не позволило выявить каких-либо закономерностей между содержанием Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА, КО и стадиями поражения при РА. Что касается изучения влияния функционального класса на выраженность аутоантителогенеза к данным ферментам, то нами были обнаружены связи слабой силы с уровнем Ат к СОД (р=0,042), Ат к ПНФ (р=0,019) и уровнем Ат к ГДА (р=0,049).

Содержание антител к СОД, ГР, ЦП, КАТ, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности патологического процесса

Учитывая, что активность РА оказывает значительное влияние на содержание изучаемых антител, нами также был проведен анализ зависимостей уровней данных антител с индексом активности Европейской противоревматической лиги (DAS 28).

Коэффициенты корреляции уровней Ат к СОД, Ат к 5-НТ, Ат к ПНФ, Ат к ГДА и Ат к КО с индексом активности ОАЭ 28 составили соответственно 0,594 (р=0,012), 0,761 (р<0,001), 0,695 (р<0,001), 0,307 (р=0,003) и 0,693 (р=0,001). Следует подчеркнуть, что индекс ОАЭ 28 хорошо коррелировал с методом оценки активности РА по диагностическим критериям и рабочей классификации (г=0,7998; р<0,001). При сравнении групп больных РА с различной степенью активности патологического процесса и контрольной группы (доноры) методом дисперсионного анализа были выявлены статистически значимые различиядпя всех изучаемых антител (р<0,001). При дальнейшем сравнении групп больных РА между собой (критерий Даннета) были выявлены статистически значимые различия между группами в уровнях антител к СОД (акт и р=0,0001; акт гни р=0,0002), Ат к ГР <ЛКт м: р=0,0004; АКТ и: р=0,0047), Ат к КАТ (да и р=0,0058); Ат к ЦП (даи р=0,007), Ат к АДА (да и р=0,012; дет м р=0,004), Ат к 5-НТ (лет и, р=0,0008; дкпш Р=0,002), Ат к ПНФ (акт Н| Р=0,001; акт ¡на р=0,0007), Ат к ГДА (акт ни р=0,0494) и Ат к КО (актш р=0,0001; акт ,ц„ р=0,0005).

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с / степенью активности заболевания (п=34) отмечалось достоверное увеличение уровней всех исследуемых антител по сравнению, как со здоровыми лицами (р<0,001), так и с больными ОА (р<0,05), кроме значений Ат к СОД (р=0,179) и 5-НТ (р=0,0658) (см. таблицу 19).

Таблица 19

Показатели содержания Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО

у больных РА в зависимости от активности патологического процесса, M(SD)

Контингент обследуемых N Ат к сод Атк ГР Атк КАТ Атк ЦП Атк АДА Атк 5-НТ Атк ПНФ Атк ГДА Атк КО

Здоровые 30 0,060 0,022 0,073 0,029 0,072 0,031 0,022 0,014 0,026 0,014 0,027 0,011 0,032 0,013 0,023 0,011 0,032 0,013

Больные OA 48 0,071 0,032 0,076 0,037 0,063 0,032 0,051 0,028 0,037 0,028 0,052 0,020 0,062 0,027 0,034 0,017 0,062 0,028

Больные РА, активность I 34 0,079 0,015 0,101 0,048 0,089 0,040 0,098 0,052 0,082 0,029 0,069 0,009 0,082 0,015 0,062 0,032 0,081 0,014

Больные РА, активность II 128 0,143 0,049 0,150 0,064 0,119 0,048 0,138 0,061 0,119 0,065 0,127 0,042 0,142 0,046 0,078 0,045 0,142 0,045

Больные РА, активность III 16 0,209 0,016 0,210 0,47 0,145 0,088 0,182 0,037 0,186 0,048 0,204 0,045 0,210 0,016 0,079 0,019 0,211 0,015

Повышенные уровни Ат к СОД определялись у 27 (79,4%), Ат к ГР - у 25 (73,5%), Ат к КАТ - у 23 (67,6%), Ат к ЦП - у 12 (35,3%), Ат к АДА - у 10 (29,4%), Ат к 5-НТ - у 4 (11,8%), Ат к ПНФ - у 10 (29,4%), Ат к ГДА - у 6 (17,6%), Ат к КО - у 10 (29,4%) пациентов данной группы. Перед выпиской из стационара содержание Ат к ферментам заметно снизилось (р<0,05), кроме Ат к СОД (р=0,814) и ГДА (р=0,781), но, тем не менее, оставалось достоверно выше уровня здоровых лиц (р<0,05).

Анализ корреляционных связей изучаемых параметров с лабораторными показателями больных РА с минимальной активностью показал достоверную связь умеренной силы Ат к СОД, 5'-НТ и ПНФ с общепризнанным индикатором воспаления -СОЭ. Корреляцию меиоду тимоловой пробой и Ат к ЦП (г=0,337, р=0,014) легко объяснить исходя из того, что тимоловая проба отражает содержание белка с высокой молекулярной массой в плазме - глобулинов, а церулоплазмин, принадлежит к а-2-глобулиновой фракции. Соответственно увеличение количества ЦП, а также других остро-фазовых реактантов глобулиновой фракции, может приводить к повышению тимоловой пробы.

У больных со II степенью активности РА (см. таблицу 19) по сравнению с минимальной активностью патологического процесса обнаружено увеличение уровней всех изучаемых антител (р<0,001), кроме Ат к ГДА (р=0,054). Повышенные уровни Ат к СОД определялись у 112 (87,5%), Ат к ГР - у 100 (78,1%), Ат к КАТ - у 94 (73,4%), Ат к ЦП - у 92 (71,9%), Ат к АДА - у 73 (57%), Ат к 5'-НТ - у 92 (71,8%), Ат к ПНФ - у 86 (67,2%), Ат к ГДА - у 64 (50%) и Ат к КО - у 85 (66,4%) пациентов из данной группы. После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к СОД, ГР, КАТ, АДА, 5-НТ, ПНФ и КО (р<0,001). Уровень Ат к ЦП и ГДА в процессе терапии не претерпел значимых изменений (р=0,058 и р=0,303, соответственно). Содержание всех изучаемых Ат в сыворотке крови больных РА данной группы после лечения оставалось достоверно высоким по сравнению с группой доноров (р<0,0001).

У больных РА с III степенью активности по сравнению со II степенью выше содержание Ат к СОД, ГР, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, КО (р<0,0001) и практически неизменные уровни Ат к КАТ (р=0,07) и ГДА (р=0,93). По окончании курса стационарного лечения по сравнению с поступлением отмечено достоверное снижение показателей содержания Ат к СОД, ГР, АДА, 5-НТ, ПНФ и КО (р<0,001), изменение уровней Ат к ЦП, КАТ и ГДА было не столь выраженным, что вполне объяснимо существенными иммунологическими сдвигами у больных данной группы (р=0,066, р=0,118, р=0,134, соответственно). Таким образом, у больных РА с низкой активностью патологического процесса антитела к ферментам АОС и ПМ выявлялись в низком проценте случаев, в то время как у больных с умеренной активностью заболевания частота положительных результатов не опускалась ниже 50%, а при высокой активности достигала в ряде случаев 100% отметки (Ат к СОД, 5-НТ, ПНФ и КО). Повышенные уровни Ат к ГР определялись у 13 (81,3%), Ат к КАТ - у 14 (87,5%), Ат к ЦП - у 12 (75%), Ат к АДА - у 15 (93,8%), Ат к ГДА - у 15 (93,8%) пациентов из данной группы.

Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в зависимости от характера течения ревматоидного артрита Неоднородность группы больных РА в значительной мере определяется особенностями характера течения заболевания. При анализе показателей уровня Ат к ГР, КАТ, ЦП, АДА в зависимости от характера течения РА статистически значимых различий выявлено не было.

Таблица 20

Показатели содержания Ат к СОД, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови

больных РА в зависимости от характера течения заболевания

Антитела Статистические показатели Медленно прогрессирующее течение (п=112) Быстро прогрессирующее течение (п=66)

Ат к СОД М(вО) 95% ДИ 0,125(0,052) 0,115...0,135 0,157(0,051) " 0,144...0,170

Ат к ПНФ М(БО) 95% ДИ 0,127(0,052) 0,113...0,141 0,153(0,047) ** 0,136...0,169

АткГДА М(ЭО) 95% ДИ 0,070 (0,027) 0,063...0,077 0,083(0,031) * 0,072...0,094

АткКО М(БО) 95% ДИ 0,128(0,053) 0,118...0,138 0,153(0,046) * 0,141...0,164

Примечание: ДИ - доверительные интервалы; (*) - р<0,01; (**) - р<0,001.

Учитывая наличие выраженных связей между уровнем антител к СОД, ПНФ, ГДА, КО и характером течения РА, нами была проведена попытка анализа особенностей иммунологических нарушений, связанных с антиоксидантной системой (Ат к СОД), гуаниновой ветвью пуринового метаболизма (Ат к ПНФ и ГДА) и прооксидант-ной системой (Ат к КО), в зависимости от вариантов быстро и медленно прогрессирующего течения заболевания (см. таблицу 20).

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с медленно прогрессирующим течением заболевания уровни антител к 5'-НТ, ПНФ и ГДА достоверно отличались от уровня здоровых лиц (р<0,001). Содержание Ат к СОД, ПНФ, ГДА и КО у больных с быстро прогрессирующим течением РА было выше, чем у больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (р=0,0001, р=0,001, р=0,0038, р=0,0017, соответственно). После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к СОД, ПНФ и КО как в группе больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (р<0,0001), так и с быстро прогрессирующим характером течения РА (р<0,0001). Уровень Ат к ГДА в процессе терапии не претерпел значимых изменений ни в одной из исследуемых групп (р>0,05).

Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в различных клинических группах больных РА Содержание антител к ферментам антиоксидантной системы организма (СОД, ГР, КАТ и ЦП)

В группе больных РА, находившихся под нашим наблюдением, 61,8% (110 человек) составили больные с суставной формой заболевания. Повышенные значения антител к СОД обнаружены у 82 (74,5%) больных данной группы, антител к ГР - у 75 (68,2%), антител к КАТ - 77 (70%), антител к ЦП - 78 (70,9%) человек. РА с системными проявлениями зафиксирован у 68 (38,2%). Повышенные значения Ат к СОД обнаружены у 63 (92,6%), Ат к ГР - у 59 (86,7%), Ат к КАТ - 60 (88,2%), Ат к ЦП - 59 (86,7%) больных данной группы.

Таблица 21.

Уровень Ат к СОД, ГР, КАТ и ЦП у больных РА с различной формой заболевания, М(БО)

Контингент обследуемых N Антитела к сод Антитела к ГР Антитела к КАТ Антитела к ЦП

Здоровые 30 0,060 (0,022) 0,055 (0,020) 0,067 (0,019) 0,022 (0,014)

Больные ОА 48 0,071 (0,032) 0,073 (0,029) 0,072 0,031 0,051 (0,028)

Суставная форма РА 110 0,127 (0,035) 0,134 (0,038) 0,103 (0,029) 0,104 (0,040)

РА с системными проявлениями 68 0,142 (0,014) 0,176 (0,023) 0,164 (0,018) 0,178 (0,025)

У больных с суставной формой РА выявлены более низкие показатели антител по сравнению с пациентами, имеющими системные проявления заболевания (Ат к СОД, Ат к ГР, Ат к КАТ, Ат к ЦП - р < 0,001) (см. таблицу 21).

Анализ связей уровня антител к ферментам АОС с лабораторными и иммунологическими параметрами позволил выделить ряд статистически значимых корреляций между изучаемыми показателями. Уровень антител к СОД у больных с наличием системных проявлений РА имел достоверные связи слабой и средней силы с уровнем гемоглобина (г= -0,24, р = 0,015) и ЦИК (г= 0,35, р = 0,023); антител к КАТ - с

уровнем гемоглобина (г= -0,44, р = 0,003), иммуноглобулинов класса М (г=0,56, р=0,025) и уровнем РФ (г=0,38, р=0,019); антител к ЦП и количеством эритроцитов в крови (г= -0,32, р=0,033). Исследование корреляционных связей лабораторных признаков между собой показало связь количества лейкоцитов и лимфоцитов крови (г= 0,37, р = 0,012), количеством гемоглобина и циркулирующими иммунными комплексами (г= -0,22, р = 0,017, коэффициент корреляции между количеством эритроцитов и уровнем гемоглобина имел почти линейную зависимость (г=0,904, р = 0,0001).

РА нередко сопровождается анемией, которая коррелирует не столько с длительностью болезни, сколько со степенью ее клинической активности (лихорадкой, количеством пораженных суставов, интенсивностью синовитов и другими проявлениями). Согласно данным ВОЗ, при содержании гемоглобина у женщин ниже 120 г/л и количества эритроцитов ниже 3,9х1012/л, а у мужчин - ниже 130 г/л и 4,0х1012/л соответственно, констатировали анемию. Все больные РА были разделены в зависимости от уровня гемоглобина и количества эритроцитов на три группы: 1-ая группа - без анемии (115 человек); И-ая группа - с анемией, 90 г/л < НЬ <115 г/л (39 человек); Ш-я Фуппа - с выраженной анемией, НЬ <90 г/л (24 человека) (см. таблицу 22). При поступлении в стационар у 63 (35,4%) человек диагностированы явления анемии различной степени. Эта группа больных имела достоверные различия в содержании Ат к СОД, КАТ и ЦП по сравнению с пациентами без анемии (р<0,001). В содержании Ат к ГР у больных РА с различным уровнем гемоглобина различий не выявлено (р>0,05).

Таблица 22

Уровени Ат к СОД, КАТ и ЦП у больных РА с различным содержанием гемоглобина

Контингент обследуемых N Антитела к СОД, М (БЭ) Антитела к КАТ, М (ЭЭ) Антитела к ЦП, М (БЭ)

Здоровые 30 0,060 (0,022) 0,067 (0,019) 0,022 (0,014)

Больные РА без анемии 115 0,119(0,044) 104,2 (0,033) 0,120 (0,040)

Больные с 90 г/л < НЬ < 115 г/л 39 0,151 (0,037) 138,6 (0,029) 0,158 (0,013)

Больные с НЬ < 90 г/л 24 0,179(0,028) 156,4(0,014) 0,171 (0,025)

Учитывая, что иммунологические изменения, происходящие в организме, тесно связаны с биохимическим процессами, проведено изучение влияния выраженности антителогенеза к изучаемым ферментам на активность эритроцитарной СОД (эр-СОД), КАТ и ЦП у больных РА с различным уровнем гемоглобина.

Антитела к СОД Активность эрСОД (ж 10)

□ Доноры ВНЬ>115 ■ 90 < НЬ < 115 ЕЖЬ < 90

Рисунок 6. Зависимость между количеством антител к СОД, активностью фермента в эритроцитах и уровнем гемоглобина у больных РА. Ферментативная активность эрСОД была существенно снижена в Ш-ей группе и достоверно отличалась от показателей больных РА с уровнем НЬ <115 г/л и >90 г/л (ll-ая фуппа) (р=0,0002). Статистически значимых различий между l-ой и Ной группой в определении активности эрСОД выявлено не было (р=0,320) (в I группе активность СОД-4,76+1,71, во II группе-4,44+1,79 и в III группе-2,83+1,12)(см. рисунокб).

24 20 16 12 8 4

о

Рисунок 7. Зависимость содержания Ат к КАТ и активности фермента у больных РА с различным уровнем гемоглобина Отмечено угнетение ферментативной активности каталазы практически у всех больных РА, причем с нарастанием явлений анемии снижение активности фермента более выражено (в I группе активность КАТ - 9,62±2,71, во II группе - 6,47±1,78 и в III группе - 4,51±0,96) (см. рисунок 7).

Известная стимулирующая роль ЦП на кроветворение подтолкнула нас к изучению зависимости между интенсивностью антителогенеза, содержанием ЦП с одной стороны, и выраженностью анемии - с другой. Графическое отображение этой зависимости можно видеть на рисунке 8.

2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

Активность ЦП - - - Количество ЦП Ат к ЦП (хЮООО)

Рисунок 8. Активность, количество ЦП и уровень антител к нему у больных РА в зависимости от содержания гемоглобина.

Доноры I группа II группа III группа

У больных I и II групп найдены достоверные отличия по уровню Ат к ЦП (р = 0,006), содержанию ферментативно-активного (1021±329 и 1198±4Э9, р = 0,013) и им-мунореакгивного ЦП (1405±492 и 1640±704, р = 0,023). Изучаемые показатели в III группе были выше, чем во второй, но эти различия недостоверны (р>0,05).

Таким образом, более высокий уровень антител к ферментам АОС наблюдается у больных с наличием внесуставных прявлений, особенно при развитии анемии, свидетельствуя о тяжести заболевания.

Проведение дисперсионного анализа позволило выявить зависимость уровня Ат к ЦП от тяжести поражения печени (р=0,002). Учитывая, что синтез сывороточного ЦП происходит именно в этом органе, представляло определенный интерес исследовать антителообразование к ЦП при поступлении в кровоток этого фермента из разрушенных гепатоцитов. Повышенные значения антител к ЦП выявлялись у всех больных с поражением печени (18 человек, 100%).

Перед началом лечения у больных суставно-висцеральной формой РА с вовлечением печени выявлено достоверное увеличение содержания исследуемых антител (р<0,001), активности (р<0,001) и количества ЦП (р<0,001) по сравнению с донорами (см. таблицу 23). Разность между содержанием ферментативно-активного и иммуно-реакгивного ЦП составила 30,8%.

Таблица 23.

Оксидазная активность, количество ЦП и уровень антител к нему _у больных РА с поражением печени, М±ЗР__

Контингент обследуемых N Антитела к ЦП Активность ЦП Количество ЦП

Здоровые 30 0,022±0,014 716+260,3 921+322,0

Больные РА с поражением печени 18 0,189+0,061 1118+670,2 1462±650,8

Больные РА с системными проявлениями (без поражения печени) 50 0,164±0,045 1381+759,4 1865+737,1

У пациентов с поражением печени по сравнению с больными РА с наличием других системных проявлений имелось некоторое превышение уровня Ат к ЦП, но оно не было достоверным (р = 0,071). Показатели активности и количества ЦП имели более низкие значения, чем у лиц с различными системными проявлениями заболевания, причем по количеству ЦП обнаружены достоверные (р = 0,0445), а по активности изучаемого фермента недостоверные различия (р = 0,199). В процессе лечения происходило снижение уровня антител к ЦП, содержания ферментативно-активного и иммунореактивного ЦП по сравнению с поступлением, однако это уменьшение было недостоверным (р>0,05). Таким образом, при поражении печени у больных РА отмечается активное антителообразование к ЦП в сочетании со сниженным содержанием биохимически неактивного ЦП, что отражает процесс разрушения гепатоцитов, выхода ЦП в циркуляцию, блокирования значительной доли ЦП антителами к нему и истощения резервных возможностей организма в плане стинтеза этого белка.

Содержание антител к ферментам пуринового метаболизма

(АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО)

Повышенные уровни Ат АДА определялись у 62 (56,4%), Ат к 5-НТ - у 58 (52,7%), Ат к ПНФ - у 52 (47,3%), Ат к ГДА - у 42 (38,2%) и Ат к КО - у 52 (47,3%) пациентов с суставной формой РА. Повышенные уровни Ат к АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в группе больных с системными проявлениями РА определялись у 36 (54,5%), 38 (60%), 54 (79,4%), 38 (60%) и 54 (79,4%) человек, соответственно. При поступлении на стационарное лечение у больных с суставной формой РА (см таблицу 24) отмечалось значительное увеличение уровней всех исследуемых Ат по сравнению со здо-

ровыми лицами (р<0,001) и достоверно сниженное содержание Ат по сравнению с больными РА с наличием внесуставных проявлений (Р5'-нт =0,011; рПнФ =0,0008; Ргдд =0,009; рко =0,008), за исключением Ат к АДА (р>0,05). Перед выпиской из стационара содержание Ат к 5-НТ, ПНФ и КО у больных РА в обеих группах заметно снизилось (суставная форма РА'. Р54ГГ =42,17, РПНф =45,22; р<0,0001, РКо =44,9, р<0,0001; РА с системными проявлениями; Р5'-нт =22,08, РПНф =44,78, РКо =44,9; р<0,0001). Проведенное лечение не влияло на содержание антител к АДА и ГДА у больных РА независимо от формы заболевания (Рада =1,184, р=0,299 и Рада =0,607, р=0,518; РГДА=1,165, р=0,283 и РГДа =0,525, р=0,471, соответственно).

Таблица 24

Показатели содержания Ат к АДА, 5-НТ, ПНФ и ГДА в сыворотке крови больных РА в _ зависимости от кпинико-анатомической формы заболевания _

Форма РА N St АткАДА Ат к 5-НТ Ат к ПНФ АткГДА АткКО

Суставная 110 M о m 95% ДИ 0,116 0,044 0,006 0,098..0,136 0,111 0,043 0,006 0,099..0,122 0,120 0,044 0,006 0,108..0,132 0,069 0,026 0,003 0,063..0,077 0,119 0,044 0,006 0,107..0,133

С системными проявлениями 68 M а m 95% ДИ 0,130 0,051 0,008 0,118..0,159 0,143 0,056 0,010 0,123..0,163 0,164 0,052 0,009 0.145.Д182 0,084 0,031 0,005 0,073..0,095 0,163 0,052 0,009 0,146..0,182

Примечание; N - число наблюдений; Si - статистические показатели;

ДИ - доверительные интервалы для средней (М).

Проведение дисперсионного анализа позволило выявить зависимость уровней антител к 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО от выраженности ревматоидного васкулита (р=0,006, р=0,005, р=0,002, р=0,004, соответственно); уровней Ат к 5'-НТ и Ат к ПНФ от тяжести поражения органов ССС (р=0,041, р=0,017, соответственно); уровней Ат к 5-НТ и Ат к ПНФ от тяжести поражения почек (р=0,017, р<0,0001, соответственно), а также зависимость уровней антител к ПНФ и Ат к ГДА от тяжести поражения печени (р=0,007, р=0,001, соответственно). Статистически значимых результатов при изучении зависимости Ат к АДА и системных проявлений РА обнаружено не было.

Сравнение между собой групп больных РА, позитивных (96 человек, группа I) и негативных (82 человек, группа II) по антителам к 5'-НТ, продемонстрировало большую тяжесть поражения почек, сердца и органов РЭС (р<0,05) у больных, имевших аутоантитела к 5'-НТ (см. таблицу 25).

Таблица 25

Частота поражения внутренних органов у больных РА с различным уровнем Ат к 5'-НТ

Клинические проявления Частота выявления (абсолютное количество и %) Достоверность

Позитивные по Ат к 5-НТ (п=96; 53,9%) Негативные по Ат к 5'-НТ (п=82; 46,1%) х2 Р

Поражение почек 20(11,24%) 4 (2,25%) Х2=4,83 р=0,028

Ревматоидный васкулит 16 (8,99%) 0 х2=7,51 р=0,006

Поражение сердца 18(10,11%) 4 (2,25%) х2=3,93 р=0,0475

Полинейропатия 10(5,62%) 4 (2,25%) х2=0,94 р=0,3333

Поражение печени 12(6,74%) 6 (3,37%) *2=0,65 р=0,4189

Поражение РЭС 20(11,24%) 4 (2,25%) х2=4,83 р=0,028

В таблице 26 представлена частота поражения внутренних органов при РА у больных, имеющих повышенное содержание антител к ПНФ (106 человек, группа I) и не имеющих их (72 человека, группа II).

Таблица 26

Частота поражения внутренних органов у больных РА с различным уровнем Ат к ПНФ

Клинические проявления Частота выявления (абсолютное количество и %) Достоверность

Позитивные по Ат к ПНФ (п=106;59,6%) Негативные по Ат к ПНФ (п=72; 40,5%) X2 Р

Поражение почек 24(13,48%) 0 /=9,42 р=0,0021

Ревматоидный васкулит 16(8,99%) 0 /=5,97 р=0,0146

Поражение мышц 8(4,49%) 0 /=2,84 р=0,0917

Поражение сердца 20(11,24%) 2(1,12%) /=5,12 р=0,0236

Поражение печени 18(10,11%) 0 х2=6,80 р=0,0091

Поражение органов ЖКТ 16(8,08%) 4 (2,02%) /=1,29 р=0,2566

Полинейропатия 12(6,74%) 2(1,12%) /=2,16 р=0,1417

Поражение РЭС 18(10,11%) 6 (3,37%) /=1,37 р=0,2411

Из таблицы 26 видно, что в группе больных РА, имеющих повышенные уровни антител к ПНФ, по сравнению со второй группой, наблюдалось достоверно более частое поражение почек (%г с поправкой Йетса = 7,58, р=0,006), печени (х2 с поправкой Йетса = 5,06, р=0,0245) и ССС (/ с поправкой Йетса = 3,75, р=0,05). Несколько чаще, но статистически незначимо, у больных с наличием антител к ПНФ отмечалось поражение мышц (р>0,05).

Сравнение между собой групп больных РА, позитивных (80 человек, группа I) и негативных (98 человек, группа II) по антителам к ГДА, продемонстрировало большую тяжесть поражения печени (х2 с поправкой Йетса = 5,96, р=0,0146) и почек (/ с поправкой Йетса = 3,76, р=0,05) у больных, имевших Ат к ГДА (см. таблицу 27).

Таблица 27

Частота поражения внутренних органов у больных РА с различным уровнем Ат к ГДА

Клинические проявления Частота выявления (абсолютное количество и %) Достоверность

Позитивные по Ат к ГДА (п=80; 44,9%) Негативные по Ат к ГДА (п=98; 55,1%) / Р

Поражение почек 18(10,11%) 6(3,37%) -/=5,06 р=0,0244

Ревматоидный васкулит 16(8,99%) 0 /=10,77 р=0,001

Поражение сердца 16(8,99%) 6 (3,37%) /=3,92 р=0,0479

Поражение печени 16(8,99%) 2(1,12%) х2=7,81 р=0,0052

Сравнение между собой групп больных РА, позитивных (106 человек, группа I) и негативных (72 человека, группа II) по антителам к КО, продемонстрировало большую тяжесть поражения нервной системы (х2 с поправкой Йетса = 7,58, р=0,006), органов ЖКТ (х2 с поправкой Йетса = 5,06, р=0,0245), органов РЭС (х2 с поправкой Йетса = 3,75, р=0,05) и наличие васкулита (х2 с поправкой Йетса = 4,27, р=0,039) у больных, имевших аутоантитела к КО (см. таблицу 28).

Следует отметить, что ревматоидный васкулит отмечался значительно чаще в группах больных с повышенным содержанием всех исследуемых антител (для Ат к 5-

НТ х2 с поправкой Йетса = 5,61, р=0,0179; для Ат к ПНФ х2 с поправкой Йетса = 4,27, р=0,0388; для Ат к ГДА х2 с поправкой Йетса = 8,46, р=0,0036; для Ат к КО с поправкой Йетса = 4,27, р=0,039).

Таблица 28

Частота поражения внутренних органов у больных РА с различным уровнем Ат к КО

Клинические проявления Частота выявления (абсолютное кол-во и %) Достоверность

Позитивные по Ат к КО (п=106; 59,5%) Негативные по Ат к КО (п=72; 40,5%) X2 Р

Поражение нервной системы 12(13,5%) 0 Х2=9,42 р=0,002

Ревматоидный васкулит 8(9%) 0 Т2=5,97 р=0,015

Поражение ретикуло-зндотелиальной системы 10(11,2%) 1 (1,1%) х2=5,12 р=0,024

Поражение органов ЖКТ 9(10,1%) 0 х2=6,80 р=0,009

Поражение сердца 8 (9%) 2 (2%) "/=1,29 р=0,257

Поражение печени 6(6,7%) 1 (1,1%) Т2=2,16 р=0,142

Поражение почек 9(10,1%) 3 (3,4%) х2=1,37 р=0,241

Поражение мышц 4 (4,5%) 0 х2=2,84 р=0,092

Влияние антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО на ферментативную активность изучаемых энзимов в сыворотке крови больных ревматоидным артритом

Влияние антител к СОД, ГР, КАТ и ЦП на активность ферментов в сыворотке крови больных РА

Изучение активности СОД, ГР, КАТ и ЦП в сыворотке крови больных РА дало следующие результаты (см. таблицу 29).

Таблица 29.

Активность СОД, ГР, КАТ и ЦП в сыворотке крови больных РА.

Показатель М ЭР т 95% ДИ для М

Активность СОД, Ед 45,12 13,92 1,04 40,22...50,34

Активность ГР, Ед 76,25 22,32 1,67 68,54...84,41

Активность КАТ, мКАТ/л 14,17 5,45 0,41 13,32...15,64

Активность ЦП, Ед 1155,37 547,88 41,2 1038,5... 1273,3

Влияние Ат на ферментативную активность СОД показывает обратная корреляция умеренной силы (г= -0,402; р<0,001) между активностью фермента и уровнем аутоантител. Сходная картина получена и при изучении влияния Ат к ГР на ферментативную активность ГР в сыворотке крови: выявлена обратная корреляция умеренной силы (г= -0,364; р<0,001) меяеду активностью фермента и уровнем соответствующих антител. Не было выявлено корреляционных связей между содержанием Ат к КАТ и активностью данного фермента, между содержанием Ат к ЦП и активностью данного фермента в сыворотке крови больных РА (р>0,5).

Влияние антител к АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО на активность ферментов в сыворотке крови больных РА Ат к АДА и активность фермента в сыворотке крови больных РА Изучение активности АДА в сыворотке крови больных РА не позволило установить статистически значимых корреляций с клиническими и лабораторными показателями. Влияние аутоантител на ферментативную активность АДА в некоторой сте-

пени показывает обратная корреляция слабой силы (г= -0,211; р>0,05) между активностью фермента и уровнем антител к АДА.

Антитела к 5-НТ, ПНФ и ГДА и активность Ферментов в сыворотке крови больных РА

Изучение активности 5-НТ, ПНФ и ГДА в сыворотке крови больных РА дало следующие результаты (см. таблицу 30).

Таблица 30.

Показатель М SD m 95% ДИ для М Me Мо IQR

5'-НТ, Ед/л 14,21 4,79 0,509 13,20... 15,22 12,66 Multiple 7,20

ПНФ, мкмоль/л/мин 3,55 1,93 0,205 3,15...3,96 3,12 Multiple 2,93

ГДА, МЕ/л 5,37 2,58 0,274 4,83...5,91 5,32 Multiple 3,80

В процессе проведения исследования был выявлен ряд статистически значимых корреляций активности 5-НТ, ПНФ и ГДА в сыворотке крови больных РА с клиническими и лабораторными показателями (см. таблицу 31).

Таблица 31.

Корреляции активности 5-НТ, ПНФ и ГДА с клиническими и

Показатель 5'-НТ ПНФ ГДА

г Р г Р г Р

Активность РА (индекс ОАБ28) -0,063 0,556 -0,358* 0,001 0,654* 0,000

Величина протеинурии -0,099 0,357 -0,299* 0,004 0,260 * 0,014

Аланинаминотрансфераза -0,187 0,079 -0,244* 0,021 0,165 0,122

Уровень НЬ - 0,288 * 0,006 -0,089 0,403 0,076 0,470

Креатинкиназа - 0,245 * 0,020 -0,262* 0,013 0,096 0,370

Лейкоцитоз 0,394 * 0,028 0,179 0,333 0,191 0,303

1ЯА - 0,379 * 0,035 -0,117 0,531 -0,130 0,486

СОЭ -0,032 0,866 - 0,393 * 0,029 - 0,082 0,661

Ат к 5-НТ -0,434* 0,000 - 0,368 * 0,000 0,396 * 0,000

Ат к ПНФ -0,229* 0,030 - 0,736 * 0,000 0,377 * 0,000

Ат к ГДА -0,064 0,550 -0,153 0,153 -0,068 0,524

Примечание: звездочкой (*) отмечены корреляции с достоверностью р<0,05.

Влияние Ат на ферментативную активность 5'-НТ показывает обратная корреляция умеренной силы (г= -0,434; р<0,001) между активностью фермента и уровнем аутоантител. Сходная картина получена и при изучении влияния Ат к ПНФ на ферментативную активность ПНФ в сыворотке крови: также выявлена обратная корреляция высокой силы (г= -0,736; р<0,0005) между активностью фермента и уровнем соответствующих Ат. Не было выявлено корреляционных связей между содержанием Ат к ГДА и активностью данного фермента в сыворотке крови больных РА (р>0,5).

Следует обратить внимание на ряд моментов, указывающих на тесные связи активности изучаемых ферментов с процессами образования аутоантител. Так, например, если для активности 5'-НТ наблюдалась обратная корреляция с креатинки-назой - показатель поражения ССС (г= -0,245) и уровнем 1дА (г= -0,379), то для аутоантител к 5'-НТ корреляция была прямая (с креатинкиназой г=0,217; с уровенем 1дА г=0,808). Интересна обратная корреляция активности ПНФ с величиной протеинурии - показатель поражения почек (г= -0,299), аланинаминотрансферазой - показатель поражения печени (г= -0,244), креатинкиназой (г= -0,262) и СОЭ (г= -0,393) при том, что с данными показателями была отмечена прямая корреляция уровня Ат к ПНФ (с

величиной протеинурии г=0,405; аланинаминотрансферазой г=0,284; креатинкиназой г=0,253; СОЭ г=0,254). Активность ГДА проявляла прямую корреляционную связь слабой силы с величиной протеинурии (г=0,26), уровни же Ат к ГДА хорошо коррелировали с концентрацией 1дА (г=0,414) и 1дМ (г=0,37). ГДА, являясь относительно специфическим индикатором печеночной патологии, не показала корреляционных связей с поражением печени (по уровню аланинаминотрансферазы) у больных РА (г=0,165, р>0,1), в то время как связь Ат к ГДА с поражением печени (по уровню аланинаминотрансферазы) была достаточно определенной (г=0,335, р=0,001).

Антитела к КО и активность КО и КДГ в сыворотке крови больных РА

Своеобразие действия ксантиноксидазы заключается в том, что данный энзим представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиок-сидантных процессов. Предварительное изучение активности КО и КДГ в группе здоровых лиц показало, что амплитуда колебаний активности ферментов, определяемая по формуле М+ЭР, составила для КО 3,67+0,65 мкмоль/л х мин, для КДГ - 5,71+0,88 мкмоль/л х мин. Изучение активности КО и КДГ в сыворотке крови больных РА дало следующие результаты (см. таблицу 32).

Таблица 32.

Активность КО и КДГ в сыворотке крови больных РА (мкмоль/л х мин)

Показатель М ЭР т 95% ДИ для М Ме ЮГ*

Активность КО 7,18 1,78 0,190 6,81...7,55 7,14 2,84

Активность КДГ 4,98 1,28 0,136 4,71...5,25 4,78 1,89

При I степени активности РА по сравнению со здоровыми лицами обнаружено повышение ферментативной активности КО и КДГ (р<0,001), увеличение соотношения КО/КДГ (р=0,002). С нарастанием активности патологического процесса (сравнивались показатели при минимальной и умеренной активности РА) на фоне увеличения содержания Ат к КО отмечалось снижение биохимической активности КДГ и рост активности КО (р<0,001). При высокой активности РА тенденция к увеличению активности КО сохранялась, но рост коэффициента КО/КДГ (р<0,001) происходил в основном за счет снижения активности КДГ (р<0,001) (см. таблицу 33).

Таблица 33

Показатели активности КО и ГДГ в сыворотке крови больных РА в зависимости от ак-

тивности и клинико-анатомической формы заболевания (\teSP)

Контингент обследуемых N Активность КО Активность КДГ Коэффициент КО/КДГ

Здоровые 30 3,67 ±0,65 5,71 ±0,88 0,66 + 0,05

Активность ревматоидного артрита

I степень 34 5,27 ±1,04 6,74 ±0,82 0,80 + 0,22

II степень 128 7,40 ±1,52 4,73 ±0,91 1,66 ±0,61

III степень 16 9,50 ±1,12 3,29 ±0,39 2,91 ± 0,35

Форма ревматоидного артрита

Суставная 110 6,49 ±1,27 5,39 ±1,17 1,29 ±0,47

С системными проявлениями 68 8,30 ±1,93 4,32 ±1,18 2,11 +0,85

У больных РА с наличием системных проявлений заболевания наблюдались статистически достоверные изменения по сравнению с группой больных с суставной формой: увеличение активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижение активности КДГ (р<0,001). В процессе проведения исследования был выявлен ряд статистически

значимых корреляций активности КО в сыворотке крови больных РА с клиническими и лабораторными показателями (см. таблицу 34).

Таблица 34

Корреляции активности КО (мкмоль/л х мин) с клиническими _и лабораторными показателями у больных РА_

Показатель Активность КО

г Р

Активность РА (индекс ОАЭ28) 0,581 * 0,000

Концентрация 1дА (г/л) 0,479 * 0,000

Концентрация 1дС (г/л) 0,142 0,447

Концентрация 1дМ (г/л) 0,175 0,346

РФ (средний геометрический титр) 0,500 * 0,004

Циркулирующие иммунные комплексы (Ед.) 0,384* 0,033

Ксантиндегидрогеназа (мкмоль/л х мин) -0,644* 0,000

Коэффициент КО/КДГ 0,873 * 0,000

СОЭ (мм/час) 0,121 0,517

Эритроциты -0,187 0,313

Лейкоциты -0,151 0,417

Примечание: звездочкой (*) отмечены корреляции с достоверностью р<0,05.

Влияние аутоантител на ферментативную активность КО показывает прямая корреляция умеренной силы (г= 0,495; р<0,001) между активностью фермента и уровнем данных антител. Учитывая, что между активностью КО и активностью КДГ обнаружена обратная корреляция высокой силы (г= -0,644; р<0,001), а между активностью КДГ и содержанием антител к КО обратная корреляция средней силы (г= -0,494; р<0,001), можно предположить, что антитела к КО оказывают определенное влияние на трансформацию КО *-+ КДГ.

Изучение авидности антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных ревматоидным артритом На изучение показателей количественного содержания аутоантител при РЗ направлено основное внимание исследователей. Наряду с этим качественной характеристике сывороточных антител - авидности (функциональной активности) - при РЗ уделяется недостаточно внимания, поэтому вопрос об авидности большинства аутоантител при РА до сих пор остается открытым.

Таблица 35

Распределение больных РА по индексу авидности антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП,

АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО

Антитела N Больные РА

ИА < 30% (низкоавидные Ат) ИА от 31 до 49% (неопределенный) ИА>50% (высокоавидные Ат)

Ат к СОД 36 18(50%) 15(41,7%) 3(8,3%)

АткГР 24 6 (25%) 13(54,2%) 5 (20,8%)

Ат к КАТ 28 17 (60,7%) 7(25%) 4(14,3%)

АткЦП 34 12(35,3%) 8(23,5%) 14(41,2%)

Ат к АДА 30 13(43,4%) 10(33,3%) 7(23,3%)

Ат к 5-НТ 44 5(11,4%) 13(29,5%) 26(59,1%)

Ат к ПНФ 36 2 (5,6%) 14(38,9%) 20 (55,5%)

Ат к ГДА 28 3(10,7%) 3(10,7%) 22 (78,6%)

АткКО 24 18(75%) 4(16,7%) 2 (8,3%)

Нами была предпринята попытка оценить функциональную активность Ат к ферментам АОС и ПМ, включенных в исследование, у больных РА. Для оценки авид-ности антител использовали тест с хаотропным агентом - мочевиной (оценивали авидитет с точки зрения прочности соединения антигена с антителом). Из 86 больных РА, которым было проведено исследование на авидность Ат, повышенные значения Ат к СОД имели 36 человек, Ат к ГР - 24, Ат к КАТ - 28, Ат к ЦП - 34, Ат к АДА - 30, Ат к 5-НТ - 44, Ат к ПНФ - 36, Ат к ГДА - 28 и Ат к КО - 24 человека (см. таблицу 35). Причем отмечалось как изолированное повышение Ат к одному из представленных ферментов, так и сочетание двух (реже трех) исследуемых антител.

Выявление в испытуемых сыворотках больных РА антител с индексом авидно сти ниже 30% расценивалось как низкий уровень авидности. Показатель авидности, равный или превышающий 50%, свидетельствовал о наличии в сыворотке высоко-авидных антител. Показатель авидности антител в интервале 31-49% расценивался как неопределенный. Из данных, приведенных в таблице 35 видно, что низкая авидность была характерна для Ат к КО, КАТ и СОД, а высокая авидность - для Ат к ГДА, 5-НТ и ПНФ. Была отмечена прямая корреляционная связь между низкоавидными антителами к КАТ (г=0,031, р=0,006), Ат к КО (г=0,028, р=0,017) и уровнем ЦИК.

Влияние терапии на содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП,

5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ревматоидным артритом

Сложность патогенетических механизмов развития РА, участие многих систем организма в формировании патологического процесса обусловливают трудности в лечении этого заболевания. Расширение арсенала используемых средств и методов лечения РА диктуют необходимость поиска новых критериев эффективности проводимой терапии и индивидуализированного ее назначения. Была предпринята попытка сопоставить изменение некоторых объективных, субъективных показателей с интенсивностью процесса антителообразования к ферментам, вошедшим в исследование, под влиянием различных вариантов терапии. Учитывая, что динамика содержания изучаемых Ат в первую очередь зависит от степени активности заболевания, а также для получения достоверных результатов мы подобрали больных РА со II степенью активности патологического процесса и сходными клинико-лабораторными данными, сформировав из них три группы в зависимости от вида проводимой терапии. Результаты исследования динамики Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО, а также показателей, отражающих активность патологического процесса, представлены в таблице 36.

Согласно критерию DAS 28 во ll-ой и в Ш-ей группах больных РА наблюдался умеренный эффект от проводимой терапии, а в l-ой группе отмеченные изменения были <0,6 балла, что соответствует отсутствию эффекта. Различия в динамике изучаемых лабораторных и иммунологических (кроме Ат к ГР и 5'-НТ) показателей в 1-ой группе также были незначительными и тесно коррелировали со снижением активности патологического процесса.

Во ll-ой группе отмечено достоверное снижение антител к СОД (р=0,035), ЦП (р=0,013), 5-НТ (р=0,024), ПНФ (р=0,005) и тенденция к нормализации уровней антител к ГР, КАТ, АДА, ГДА, КО (р>0,05).

Иное положение дел наблюдалось в Ш-ей группе больных РА, когда на фоне проведенного лечения было отмечено существенное снижение Ат к СОД (р<0,001), ЦП (р<0,001), 5-НТ (р<0,001), ПНФ (р<0,001), КО (р<0,001), и ГДА (р=0,0045). Наряду с положительной динамикой иммунологических показателей, отмечался достоверный рост числа эритроцитов (р=0,048) и нормализация уровня IgG (р=0,006), снижение СОЭ и СРБ (р<0,001).

Таблица 36.

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных РА на фоне лечения

Показатель Группы больных РА

I (п=18) II (п=40) III (п=30)

НПВП + ГКС Комплексная те- Комплексная те-

оапия рапия + ПФ

РАЭ28 4,58+0,93 4,29+1,65 4,38+1,32

4,04+1.19 3,65+1,28 3,61+1,16*

Ат к СОД 0,13at0,021 0,141 ±0,022 0,137±0,042

0,126+0,018 0,127+0,035' 0,102±0,030#

АткГР 0,145+0,027 0,137±0,045 0,141+0,051

0,121+0,024 0,128+0,021 0.118+0,038

АткКАТ 0,121+0,018 0,113±0,036 0,116+0,049

0,116±0,014 0,099±0,028 0,094+0,036

АткЦП 0,129+0,017 0,141±0,032 0,136±0,048

0,120+0,019 0,125±0,024* 0.083+0,032 *

АткАДА 0,117+0,023 0,115+0,038 0,113+0,040

0,105±0,014 0,097±0,046 0,094+0,035

Ат к 5'-НТ 0,126+0,012 0,128±0,041 0,122+0,037

0,098+0,011 * 0,104±0,052 * 0,064+0,021 #

Ат к ПНФ 0,139±0,025 0,135+0,032 0,146±0,059

0,122±0,029 0,109±0,047* 0,058+0,027 #

АткГДА 0,068+0,015 0,078+0,029 0,081+0,025

0,064+0,012 0,067±0,023 0.065+0,016*

АткКО 0,140+0,056 0,136±0,062 0,145+0,073

0,108+0,037 0,115±0,039 0,077+0.042 *

Эритроциты (Х1012) 3,99+0,48 3,58+0,71 3,81±0,65

3,93+0.69 4,02±0,92 * 4,19+0,80

СОЭ (мм/ч) 34,85+9,22 37,28±14,07 40,28±13,32

25,56+6.18* 22,94+8.46 * 24,12+9,93 #

СРВ (мг/л) 20,15+6,28 18,09±5,64 22,38+4,47

12,83+4.64' 14,95±4,83 * 10,11+3,89 #

РФ (ср.геом.титр) 4,30+0,61 4,08+1,46 3,44+1,12

3,98+0.44 3,59±1,02 2,95+0,93

ЦИК 7,15±2,28 7,26+3,25 8,03±3,44

5,87+1.44 5,94+2,67 6,43+2,88

1дМ (г/л) 0,92+0,19 0,83+0,21 1,05+0,13

0,86+0,12 0,75+0,19 0,99+0.12

№ (г/л) 11,43+1,22 12,46±2,84 11,02±1,68

12,02+2.85 10,98+1.71" 9,98+1,08*

1дА (г/л) 1,45+0,38 1,94+0,71 2,14±0,92

1,52+0,43 1,67+0,52 1,83±0,59

Примечание: верхняя строка - до лечения, нижняя строка - после лечения, * - р<0,05, #-р<0,001. Следует отметить, что, несмотря на улучшение клинического состояния пациентов и положительную динамику ряда показателей в процессе лечения, сохранение некоторых клинико-лабораторных сдвигов у больных РА при выписке из стационара

свидетельствует о неполной клинической ремиссии и необходимости наблюдения за больными на фоне продолжения курса лечения в амбулаторных условиях.

Таким образом, определение Ат к ферментам АОС и ПМ в комплексе с другими клинико-лабораторными данными способствуют уточнению степени активности РА, характера течения и клинического варианта заболевания, что позволяет проводить индивидуализированную адекватную терапию. Кроме того, динамика содержания Ат, в первую очередь, к 5-НТ, ПНФ и СОД в процессе лечения помогает в оценке эффективности проводимой терапии, так как изменения данных показателей взаимосвязаны с динамикой клинического состояния больных.

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, 5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ

РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В соответствии с полученными результатами в сыворотке крови большинства больных РА было зафиксировано наличие Ат к ферментам АОС и ПМ, тогда как в Фуппе сравнения частота обнаружения подобных Ат была незначительной. В связи с этим была проведена количественная оценка эффективности дифференцирования РА от других ревматических заболеваний при помощи концентрации Ат к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Анализ ROC-кривых показал, что наиболее чувствительными и специфичными тестами в разфаничении РА от других ревматических заболеваний является определение антител к ПНФ, 5-НТ и СОД (см. рисунок 9).

1 - Специфичность

Рисунок 9. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня антител к СОД (А), 5'-НТ (Б) и ПНФ (В) в дифференциальной диагностике РА и других РЗ (фуппа сравнения).

Использование характеристических кривых по определению других антител, включенных в исследование (Ат к ГР, КАТ, ЦП, АДА, ГДА и КО) в дифференциальной диагностике РА (на рисунке не представлены) показало офаниченные возможности применения этих параметров. Несмотря на то, что отличие AUC (Area Under The Curve, площадь под кривой) при определении данных антител от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (от р<0,05 до р<0,01 ),

44

за исключением определения Ат к ГР и АДА (р>0,05), но, учитывая полотой характер кривых, использование этих параметров в качестве диагностических тестов в данном случае нецелесообразно. Ниже приведены характеристики наиболее показательных с диагностической точки зрения тестов (определение антител к СОД, 5-НТ и ПНФ).

Характеристическая кривая содержания Ат к СОД (см. рисунок 9, а) ограничивала на ROC-графике площадь (AUC) равную 0,826 (SD 0,024; 95% ДИ 0,779 - 0,873). Отличие от AUC равной 0,5 (диагностически незначимый тест) было статистически значимым (р<0,001). Характеристическая кривая пересекала ось ординат в точке с чувствительностью 45,5%. При максимальной (100%) чувствительности специфичность теста составила 17%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,112 Ед (чувствительность 58%, специфичность 91%). Граница положительных и отрицательных значений определения антител к СОД (в исследовании использовалось значение равное 0,104 Ед) соответствовала чувствительности (58,4%) и специфичности (88%).

Анализ ROC-кривых (см. рисунок 9, в) также показал, что наиболее чувствительным и специфичным тестом является определение Ат к ПНФ (AUC 0,897, SD 0,019, р<0,0001; 95% ДИ 0,860 - 0,933). Пересечение оси ординат отмечено в точке с чувствительностью 49,4%. При максимальной (100%) чувствительности специфичность теста составила 38%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,089 Ед (чувствительность 79,8%, специфичность 82%). Граница положительных и отрицательных значений определения антител к ПНФ (в исследовании использовалось значение равное 0,097 Ед) соответствовала чувствительности (60,7%) и специфичности (90%).

Незначительно в чувствительности и специфичности данному тесту (см. рисунок 9, б) уступает определение Ат к 5-НТ (AUC 0,872, SD 0,022, р<0,0001; 95% ДИ 0,828 - 0,915). Характеристическая кривая пересекала ось ординат в точке с чувствительностью 43,8%. При максимальной (95,5%) чувствительности специфичность теста составила 10%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,066 Ед (чувствительность 89,9%, специфичность 76%). Граница положительных и отрицательных значений определения антител к 5-НТ (в исследовании использовалось значение равное 0,082 Ед) соответствовала чувствительности (60,6%) и специфичности (87%).

Следует отметить, что больший эффект в разграничении больных РА от пациентов с другими РЗ при использовании тестов по определению антител к 5'-НТ, ПНФ и СОД достигался при выборе точки разделения, основанном на отношении правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов. В диапазоне положительных значений теста максимальное LRP и минимальное LRN наблюдалось при пороговой величине 0,114 Ед (для Ат к СОД), 0,095 Ед (для Ат к ПНФ) и 0,078 Ед (для Ат к 5-НТ). Таким образом, сопоставление индивидуальной концентрации антител к данным ферментам с соответствующей точкой разделения позволяет добиться не только наибольшей достоверной вероятности определения РА (при превышении порогового значения), но и наименьшей ложноположительной вероятности (при отсутствии превышения порогового значения).

Учитывая сложность дифференциальной диагностики воспалительных (РА) и дегенератавных (OA) ревматических заболеваний, были построены характеристические кривые для уровня Ат к ферментам, включенных в исследование (см. таблицу 37).

Таблица 37.

45

Результаты характеристических кривых для уровня антител к СОД,

ГР, КАТ, ЦП, АДА, OA

AUC SD Р 95% ДИ

Антитела к СОД 0,689 0,037 0,000 0,616...0,761

Антитела к ГР 0,654 0,037 0,001 0,581...0,727

Антитела к КАТ 0,608 0,046 0,021 0,517...0,699

Антитела к ЦП 0,730 0,043 0,000 0,646...0,813

Антитела к АДА 0,754 0,038 0,000 0,680...0,828

Антитела к 5'-НТ 0,856 0,028 0,000 0,802...0,911

Антитела к ПНФ 0,782 0,031 0,000 0,721...0,842

Антитела к ГДА 0,897 0,025 0,000 0,847...0,946

Антитела к КО 0,791 0,033 0,000 0,727...0,856

Примечание: AUC (Area Under The Curve) - площадь под кривой; SD - стандартное отклонение средней; ДИ - доверительные интервалы для средней.

Анализ этих кривых показал, что наиболее чувствительным и специфичным для данных целей тестом является определение Ат к ГДА (AUC 0,897). Точка разделения (в которой сумма значений чувствительности и специфичности максимальна) для антител к ГДА равна 0,054 Ед. Незначительно в чувствительности и специфичности данному тесту уступает определение Ат к 5-НТ (AUC 0,856; точка разделения равна 0,067 Ед при чувствительности 87,6% и специфичности 73%).

В целом следует отметить, что определение Ат к ферментам ПМ с целью дифференциальной диагностики воспалительных (РА) и дегенеративных (OA) заболеваний суставов более предпочтительно, чем определение Ат к ферментам АОС.

При объединении больных, составивших группу сравнения (ПсА, ПА, РеА, ББ, СКВ), и больных OA в единую (контрольную) группу больных (общей численностью 148 человек) удалось провести сравнение диагностической ценности предлагаемых тестов в плане разграничения больных РА от больных с другими РЗ, протекающих с суставным синдромом. Анализ полученных ROC-кривых показал, что наиболее чувствительными и специфичными из всех тестов, использованных с данной целью, является определение антител к ПНФ и 5'-НТ.

При рассмотрении содержания Ат к ПНФ и 5'-НТ формы характеристических кривых (см. рисунок 10) отражали возможность статистически значимого дифференцирования РА от контрольной группы в пределах всего диапазона значений обеих переменных. Для Ат к ПНФ AUC составила 0,896 (SD 0,016, р<0,0001; 95% ДИ 0,864 -0,928). Пересечение оси ординат отмечено в точке с чувствительностью 49,4%. При максимальной (100%) чувствительности специфичность теста составила 40,5%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,065 Ед (чувствительность 98,9%, специфичность 50,7%).

Для Ат к 5-НТ AUC составила 0,876 (SD 0,020, р<0,0001; 95% ДИ 0,837 - 0,915). Пересечение оси ординат отмечено в точке с чувствительностью 43,8%. При максимальной (95,5%) чувствительности специфичность теста составила 58,8%. В пределах отрезка ROC-кривой, соответствующего положительным результатам, точка отсечения (максимальная сумма значений чувствительности и специфичности теста) составила 0,071 Ед (чувствительность 83,1%, специфичность 79,7%).

1 - Специфичность

Рисунок 10. Характеристические (ROC) кривые определения диагностической ценности исследования уровня антител к ПНФ и 5-НТ в разграничении РА от других РЗ с суставным синдромом (OA, ПсА, ПА, РеА, ББ, СКВ).

Принимая во внимание достоверные отличия характеристических кривых от диагонали (AUC = 0,5, диагностически незначимый тест) и наличие точек разделения с пригодными для использования операционными характеристиками данные тесты (определение антител к ПНФ и 5-НТ) были сравнены с тестами, основанными на ELISA-методе и имеющими общепризнанное диагностическое значение при РА. Такими тестами на настоящий день являяются определением антител к циклическому цитруллинированному пептиду фиплагрину (анти-ССР) и антител к цитрулинирован-ному белку виментину (анти-MCV) (см. таблицу 38).

Таблица 38.

Сопоставление чувствительности и специфичности диагностических тестов

Анти-MCV Анти-ССР Ат к 5-НТ Ат к ПНФ

Чувствительность 82% 72% 47,0% 50,6%

Специфичность 98% 96% 93% 93%

Результаты сравнения диагностической значимости определения анти-ССР, анти-МСУ и антител к 5-НТ и ПНФ показали, что наиболее приближенные характеристики (чувствительности и специфичности) к выбранным в качестве сравнения методам имеет тест по определению антител к ПНФ. Проведение более длительного наблюдения за больными РА, возможно, позволит, учитывая, что титры анти-МС\/ и антител к 5-НТ и ПНФ при РА сильно коррелируют с активностью болезни, рекомендовать их совместное определение для прогноза развития РА.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА С ПОМОЩЬЮ ПРИБЛИЖЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ.

ПРОГРАММНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС ПОДДЕРЖКИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

Важным аспектом диагностики РА является раннее распознавание болезни, поскольку наиболее эффективно раннее лечение процесса (в первые месяцы или даже недели болезни). Однако известно, что типичная клиническая картина болезни

Первичный прием пациента, анамнез и объективное обспвда-В4кке

зав .отделе нив к

Данные анамнеза к

объектив нэ го обследования

первично предполагаемого дийгмкл та. осисгва-ккк ктш каской картины заболевали* по

диагностический критериям 2

Гкяотезъ о необходимо-стк изменения диагноза.

тт_

Проверка г вдвинутого даагноза хвбора-торнымк к ренхгено-^ логическими исследованиями» корректировка его при необходимости 3

т

Данные лабораторных, рентгенологических к инструиен-тдокых исслйдова-

Выводы, сдоинныв та основе исслет-вахни

лаборант

I

Дифференцирование заболевания от схожих для узелнчвнхя уверенности в дкагно—

Дифференциальный диагноз

Опрвдапвнкв формы заСолегакия, его степени активности и других параметров внутренней юнсск-фгаадкк заболевания

_5

Форда, активность, течение и другие параметры забо-

V V VI'

Контроль за реакцией больного на проводимое лечение, корректировка диагноза при необяэдамости

лечение больного

лечащий врач

Рисунок 11. Процесс диагностики РЗ в виде диаграммы стандарта ЮЕРО.

формируется, как правило, к концу первого года заболевания. Поэтому одним из существенных направлений изучения РА является определение ранних диагностических признаков, позволяющих быстро начать лечение болезни.

Постановка диагноза в ревматологии представляет собой процесс принятия решений в условиях неопределенности при большом количестве параметров и нечетких правилах вывода (см. рисунок 11). Вышеуказанные трудности диагностики РЗ приводят к необходимости использования программно-информационной поддержки в процессе их диагностики. Компьютер лучше, чем человек, способен обрабатывать большие объемы данных и запоминать сложные зависимости, которыми характеризуются РЗ. Поэтому он может оказать существенную помощь практикующему врачу (не подменяя собой его роли как лица, принимающего окончательное решение).

Ревматология является очень сложной областью для создания экспертных систем и программно-информационных комплексов поддержки диагностики и научных исследований. Основных причин этому две.

Во-первых, значительную сложность создает большое количество симптомов, использующихся в ревматологии, так как количество операций, необходимых для выполнения вычислений в большей части алгоритмов обучения растет в геометрической профессии при увеличении количества симптомов. Программно-информационный комплекс поддержки диагностики РЗ должен иметь возможность рассматривать многие формы и особые случаи одного и того же заболевания.

Вторая причина трудностей диагностики в области ревматологии заключается в аутоиммунном характере воспалительного процесса. РЗ в большинстве своем не имеют явно выраженной внешней причины происхождения. Они связаны с внутренним нарушением функционирования сложных процессов в иммунной системе человека, что дополнительно затрудняет их диатостику.

Все вышесказанное привело к тому, что различных программных систем и комплексов, оказывающих поддержку в диагностике и изучении РЗ, разработано сравнительно мало. Поэтому возникла необходимость разработки нового программно-информационного комплекса, который бы учитывал особенности ревматологии как предметной области и недостатки существующих систем, осуществляя поддержку процесса диагностики ревматических заболеваний.

Среди методов представления и использования знаний, используемых при создании экспертных систем и комплексов поддержки диагностики, наиболее перспективным направлением инженерии знаний в последние годы являются методы вывода по прецедентам. Они, в некотором роде, представляют собой нечто среднее между методами, основанными на эксплицитной модели предметной области, и полностью самообучающимися статистическими и нейросетевыми подходами. Эти методы требуют наличия небольшой модели предметной области, состоящей из описания относительной важности различных симптомов и набора типовых случаев-прецедентов, по которым ведется диагностика. Практика показывает, что эксперты в области медицины (и не только они) гораздо охотнее делятся знаниями в виде рассказа о типовых случаях, чем в виде формулировки правил диагностики. Поэтому извлечение знаний из эксперта при использовании вывода по прецедентам существенно упрощается. Система, построенная на основе вывода по прецедентам, способна легко обучаться на опыте, добавляя новые прецеденты по мере их появления. Кроме того, этот способ вывода имеет дело с методами анализа, редко применяющимися в медицинской науке, поэтому он может привести к прогрессу в диагностике за счет нахождения неучтенных ранее закономерностей.

Система, построенная на основе вывода по прецедентам не способна обосновать свой вывод в традиционном понимании этого процесса, опираясь на некоторые

49

общие правила. Вместе с тем она может сослаться на один или несколько прецедентов, что в медицине не менее важно, чем правила. Имея возможность посмотреть истории болезней больных-прецедентов со схожими симптомами, врач не только может сделать вывод о правильности диагноза, но и обратить внимание на применявшееся в этих случаях лечение и его эффективность, что позволит ему лучше выбрать лечебную тактику применительно к диагностируемому больному.

На основе исследования процессов идентификации состояния органичной системы, анализа известных моделей представления знаний и методов вывода совместно с сотрудниками Волгоградского Государственного Технического Университета был разработан принципиально новый подход к созданию автоматизированных диагностических систем. Предложенные методика (отображение на исчисление отношений данных и знаний предметной области), методы (методы диагностики с помощью вывода по прецедентам с представлением знаний на исчислении отношений) и алгоритмы (на основании единичных симптомов и их групп) были реализованы в виде программно-информационного комплекса поддержки диагностики РЗ, состоящего из следующих частей:

1. база знаний предназначена для хранения данных и знаний, использующихся в работе комплекса, а также его настроек;

2. подсистема работы со знаниями предназначена для организации работы с экспертом и инженером по знаниям, позволяя им сформировать модель предметной области, необходимую для дальнейшей диагностики;

3. подсистема работы с данными о больных предназначена для ввода, просмотра и коррекции личных данных о больных, а также данных об установленных у него симптомах и диагнозах;

4. подсистема диагностики осуществляет главную функцию комплекса - поддержку диагностики больных.

Таблица 39.

Типы симптомов, использованные в опытной эксплуатации комплекса

Наименование Тип Значения

Серомукоиды Непрерывный [0;0,81]

Пол Дискретный мужской, женский

Возраст Непрерывный [0;120]

С-реактивный белок Дискретный -, 1/2,1/4,1/8,1/16,1/32,1/64,1/128

СОЭ Непрерывный [1;100]

Антитела к ПНФ Непрерывный [0;0,6]

Антитела к 5'-НТ Непрерывный [0;1,3]

Ревматоидный фактор Дискретный -, 1/80, 1/160, 1/320, 1/640, 1/1280,1/2560,1/5120

Креатинфосфокиназа Непрерывный [20; 100]

Рентгенологическая стадия поражения суставов Дискретный 0,1, И, III, IV

Функциональный класс Дискретный 0,1, II, III, IV

Длительность заболевания Дискретный менее 1/г года, от Уг года до 1 года, от года до двух лет, от двух до пяти лет, более пяти лет

ЦИК Непрерывный Г1;30]

Иммунноглобулины А Непрерывный П;15]

Иммунноглобулины М Непрерывный [0;21

Иммунноглобулины в Непрерывный [5;15]

Комплекс реализован на языке С++ с помощью технологии объектно-ориентированного программирования с использованием библиотеки классов MFC и способен функционировать в операционных системах Windows 98, Windows 2000 и Windows ХР.Опытная эксплуатация комплекса была проведена на ограниченном тестовом примере для определения его работоспособности и эффективности. Для испытания комплекса была выбрана задача диагностики формы, активности и течения РА по данным лабораторных исследований.

Исследуемая выборка (103 больных РА) была разбита на 2 части: обучающую выборку прецедентов из 78 человек и тестовую выборку для проверки работоспособности комплекса из 25 человек. В тестовом режиме работы комплекса использовали ограниченное количество факторов (16 типов симптомов), большая часть из которых представляет собой результаты лабораторных анализов (см. таблицу 39). В ходе экспериментов подбирались значения параметров настройки, обеспечивающие наибольшую эффективность работы профаммы на данном наборе прецедентов. В таблице 40 приведены значения показателя точности диагностики, равного отношению количества правильно поставленных диагнозов к общему количеству опытов, для первого и третьего этапов (на которых, собственно, ставится диагноз), причем для третьего этапов с различным количеством прецедентов в исследуемой выборке.

Таблица 40.

Показатель точности диагностики комплекса на различных этапах

Тип диагноза Количество вариантов Показатель точности

Этап 1 Этап 3, М=8 Этап 3, М=1

форма 2 76% 56% 60%

активность 4 84% 80% 80%

течение 2 80% 60% 64%

Как видно из таблицы 40, наибольшую точность обеспечивает диагностика по единичным симптомам, однако она же происходит значительно дольше по времени, однако комплекс имеет при этом выраженную тенденцию предпочитать более часто встречающиеся диагнозы. Точность определения активности заболевания наиболее высока и практически не меняется от этапа к этапу. Точность определения формы и течения заболевания на этапе 3 падает, однако при использовании небольшой выборки (1-2 прецедента) комплекс чаще верно определяет редко встречающиеся варианты. Такая точность диагностики формы, активности и течения ревматоидного артрита является удовлетворительной и сравнима с точностью диагностики врача. Так, например, диагностические критерии, предложенные Американской ассоциацией ревматологов, используют большее количество информации, и имеют чувствительность на уровне 70% [Amett F.C., 1988, 2004].

Разработанный комплекс показал свою эффективность в опытной эксплуатации (на базе НИИ Клинической и Экспериментальной Ревматологии РАМН и отделения ревматологии МУЗ КБ№25 г. Волгограда). Включение новых лабораторных тестов по определению антител к ферментам АОС и ПМ в базу данных программно-информационного комплекса позволило оптимизировать количество применяемых при диагностике РА лабораторных исследований, сократить время диагностики и затраты на ее проведение.

Таким образом, комплексное изучение механизмов нарушения взаимодействия иммунной системы и биохимических процессов, протекающих на ферментном уровне, дает новое, более целостное, концептуальное представление о патогенезе РА, что позволяет разрабатывать более эффективные методы прогнозирования, мониторинга и лечения этого тяжелого заболевания.

выводы

1. Разработаны и апробированы способы получения иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами на основе ферментов АОС и ПМ в качестве антигенной матрицы. Фиксация ферментов в пространственную решетку полиакриламидного геля сохраняет их физико-химические и биологические свойства.

2. Антитела к изучаемым энзимам АОС и ПМ в условиях in vitro оказывают в основном ингибирующее влияние на их ферментативную активность: снижение активности СОД на 64,5%, ГР - на 47%, КАТ - на 41,8%, ЦП - на 48%, АДА - на 68,7%, 5'-НТ на 35,6%, ПНФ - на 42,1%, ГДА - на 55,2%. Взаимодействие растворимой формы КО с аутоантителами ведет к увеличению активности энзима минимум на 20% за счет усиления трансформации D-формы фермента в О-форму. Иммобилизация обеспечивает включение энзима в жесткую структуру геля, препятствует существенным пространственным изменениям его молекулы и сохраняет фермент для взаимодействия антиген-антитело.

3. Комплексное сравнительное исследование иммунных нарушений и изменения биохимических процессов установило существенные изменения в содержании аутоантител к ферментам АОС и ПМ у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми лицами и больными остеоартрозом, что может отражать напряженность гуморального звена иммунитета.

4. У пациентов с OA были выявлены достоверно более высокие уровни антител к ГР, АДА, ЦП, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более значимой у больных с полиостео-артрозом (увеличение уровня антител к 5'-НТ, ПНФ) и при наличии у больных OA синовита (увеличение уровня антител к КО).

5. При РА были выявлены достоверно более высокие по сравнению со здоровыми лицами и больными OA уровни антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Выраженность обнаруженных сдвигов была большей при максимальной степени активности РА, быстропрофессирующем течении (по уровню антител к СОД, ПНФ, ГДА, КО), при наличии системных проявлений заболевания. У пациентов РА с анемией были достоверно более высокие уровни антител к СОД, КАТ и ЦП, а при наличии ревматоидного васкулита - уровни антител к 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Антитела к 5'-НТ чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением почек, сердца и органов РЭС. Уровени антител к ПНФ у больных РА повышались при наличии поражения почек и печени. Антитела к ГДА и ЦП чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением печени, а антитела к КО - при наличии признаков поражения нервной системы и органов РЭС.

6. Исследование взаимосвязи процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА показало обратную корреляцию умеренной силы между уровнем аутоантител к СОД, ГР, 5'-НТ, ПНФ и активностью соответствующего фермента. Нарастание уровня антител к КО в сыворотке крови больных РА сочеталось с увеличением активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижением активности КДГ.

7. Оценка КЖ позволяет получить подробную информацию о физическом, психологическом и социальном функционировании пациента, что особенно важно при лечении длительно текущих, хронических заболеваний. При РА отмечены исходно низкие показатели КЖ, не поддающиеся быстрой нормализации на ста-

ционарном этапе лечения, особенно у больных с выраженными иммунологическими сдвигами.

8. Положительная динамика антител к ферментам АОС и ПМ, наблюдаемая на фоне проводимой терапии, позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных РА наряду с традиционными кпинико-лабораторными показателями.

9. Сравнительный анализ кпинико-лабораторных показателей позволил определить, что наиболее чувствительными и специфичными тестами при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов является определение антител к ГДА и 5'-НТ; при разфаничении больных РА от больных с другими РЗ, протекающих с суставным синдромом, предпочтение следует отдавать определению антител к ПНФ, 5'-НТ и СОД (в порядке убывания диагностической значимости).

10. Разработанная и реализованная в ходе опытной эксплуатации экспертная система поддержки диагностики ревматических заболеваний показала свою эффективность, позволила оптимизировать количество проводимых при РА лабораторных исследований без снижения точности диагностики, а также сократить время диагностики, обеспечив значимый экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение варианта непрямою иммуноферментного метода на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы для определения аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО по чувствительности значительно превосходит традиционные варианты иммунофлуоресцентного метода и гетерогенный иммуноферментный метод анализа, использующий в качестве твердой фазы полистироловый планшет, и может быть рекомендовано для выявления антиферментных антител.

2. При определении аутоантител иммуноферментным методом с использованием ИГАП за фаницы нормы следует считать: 0,104 ед. для Ат к СОД, 0,095 ед. для Ат к ГР, 0,105 ед. для Ат к КАТ, 0,092 ед. для Ат к ЦП, 0,068 ед. для Ат к АДА, 0,082 ед. для Ат к 5-НТ, 0,097 ед. для Ат к ПНФ, 0,078 ед. для Ат к ГДА и 0,097 ед. для Ат к КО.

3. Рекомендуется использовать определение содержания антител к ферментам АОС и ПМ как дополнительный лабораторный критерий активности и тяжести ревматоидного артрита. Для минимальной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,050 до 0,110 Ед, Ат к 5'-НТ - от 0,050 до 0,085 Ед, Ат к ПНФ - от 0,052 до 0,112 Ед, Ат к ГДА - от 0,002 до 0,126 Ед, для Ат к КО - от 0,055 до 0,110 Ед; для умеренной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,045 до 0,190 Ед, Ат к 5-НТ - от 0,043 до 0,210 Ед, Ат к ПНФ - от 0,050 до 0,235 Ед, Ат к ГДА - от 0,022 до 0,135 Ед, для Ат к КО - от 0,052 до 0,230 Ед;, для высокой активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,170 до 0,240 Ед, Ат к 5-НТ - от 0,115 до 0,295 Ед, Ат к ПНФ - от 0,175 до 0,245 Ед, Ат к ГДА - от 0,040 до 0,130 Ед, для Ат к КО - от 0,180 до 0,240 Ед. Стойкое повышение антител к СОД (в диапазоне 0,145-0,170 Ед), Ат к ПНФ (в диапазоне 0,135-0,170 Ед), Ат к ГДА (в диапазоне 0,07-0,095 Ед), Ат к КО (в диапазоне 0,14-0,165 Ед) свидетельствует о быстро прогрессирующем варианте течения РА.

4. Повышение у больных РА уровня антител к ЦП (выше 0,190 Ед) и ГДА (выше 0,085 Ед) может свидетельствовать о поражении печени, антител к 5'-НТ (выше 0,145 Ед) и антител к ПНФ (выше 0,165 Ед) - почек и органов сердечно-

сосудистой системы, антител к КО (выше 0,160 Ед) - поражении нервной системы.

5. Определение антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови больных РА наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии. Нормализация показателей содержания антител к СОД, ЦП, 5'-НТ, ПНФ коррелирует с клиническим улучшением.

6. Увеличение у больных OA количества антител к КО более 0,07 Ед рекомендуется рассматривать в качестве показателя тяжести поражения суставов.

ПУБЛИКАЦИИ

1. Гонтарь И.П., Александров А.В., Джалал А.К., Сычева Г.Ф. Магносорбенты в лечении ревматоидного артрита II Тезисы докладов. Ill Российский национальный конгресс "Человек и лекарство", Москва, 1996. - С.100-101.

2. Zborovskaya I.A. Gontar I.P., Alexandrov A.V., Zborovsky A.B. Immunosorbtion as a stage in immunomodultion therapy of rheumatoid arthritis II 10th Symposium of the European League against Rheumatism, Vienna, Austria, 1997. - P.29.

3. Гонтарь И.П., Александров A.B., Зотина M.B., Петрова Н.В., Сычева Г.Ф., Язид Аль Раави, Красильников А.Н., Зборовская И.А. Антителогенез к ферментам антиокси-дантной системы у больных ревматоидным артритом II Тезисы 111 Съезда ревматологов России, Рязань, 22-25 мая 2001 г. II Научно-практическая ревматология, 2001, №3.-С. 27.

4. Gontar I.P., Alexandrov A.V., Sycheva G.F., Emelyanova O.I., Maslakova L.A., Suschuk E.A., Petrova N.V., Zborovsky A.B. Experimental autoantibodies immunosorption using specific magnosorbents in rheumatic disease II Annual European Congress of Rheumatology, EULAR 2002, Stockholm, 12-15 June 2002. Abstracts. «Annals of the Rheumatic Diseases», Vol. 61, Supplement 2. - P. 359.

5. Гонтарь И.П., Александров A.B., Зборовская И.А. Изучение антителогенеза к ферментам антиоксидантной системы у больных ревматоидным артритом при помощи магнитосорбентов II Труды Всероссийской конференции «Проблемы медицинской энзимологии» / «Современные технологии лабораторной диагностики нового столетия», Москва, ЦЦХ, 28-31 мая 2002 г. - С. 61-62.

6. Zborovsky А.В., Alexandrov A.V., Petrova N.V., Suschuk E.A.,Sycheva G.F. Generation of antibodies to antioxidant system enzymes as a pathogenetic factor leading to anemia in rheumatoid arthritis patients // Kongress der Deutschen Gesellschaft fur Rheumatolo-gie, Frankfurt/Main, 3-6 September 2003. «Zeitschrift fur Rheumatologie», 2003, Vol. 62., Supplement 1.-P 67.

7. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Зборовская И А, Александров А.В. Новые биотехнологии в иммунодиагностике поражения сосудов у больных ревматическими заболеваниями // Вестник Российской академии медицинских наук. 2003, №12; С.20-24.

8. Александров А.В., Гонтарь И.П., Зборовская И.А. Экономические аспекты применения экстракорпоральных методов при лечении ревматоидного артрита // Тезисы Научно-практической конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний», посвященной 60-летию Российской Академии медицинских наук, Звенигород, 27-28 мая, 2004. - Научно-практическая ревматология, 2004, №2. - С.70.

9. Е.А. Sushchuk, I.P. Gontar, A.V. Alexandrov, S. Rasem, A.L. Shipaeva, A.B. Zborovsky. Immunological testing for connective tissue diseases // Annual European Congress of REUMATOLOGY, Berlin, 9-12 June 2004. Absracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». Juli 2004, Vol. 63, Supplement 1. - P.473.

10. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Александров A.B. Иммобилизированные магнито-сорбенты - перспективное направление в создании иммуносорбентов для диагно-

54

стики и лечения аутоиммунных заболеваний II Материалы IV международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 20-22 октября 2004 г. - Клинические исследования лекарственных средств в России (Приложение), 2004. - С.78-79.

11. Гонтарь И.П., Петрова Н.В., Александров А.В., Зборовский А.Б. Анемия при ревматоидном артрите: роль гуморальных аутоиммунных нарушений // Вестник Смоленской медицинской академии, 2004, №5. - С.49-53.

12. Александров А.В., Гонтарь И.П., Бедина С.А., Никитин М.В., Негметзянова Е.С., Зборовская И.А. Взаимосвязь изменения активности энзимов адениновой ветви пуринового метаболизма и образования антител к аденозиндезаминазе у больных ревматоидным артритом П Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. - Научно-практическая ревматология, 2005, №3. - С.6.

13. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Александров А.В., Зборовская И.А. Перспективы использования иммобилизированных систем в диагностике кардиоваскулярной патологии при ревматических заболеваниях // Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005 г. - Научно-практическая ревматология, 2005, №3. - С.46.

14. Зборовский А.Б., Сущук Е.А., Гонтарь И.П., Александров А.В., Маслакова Л.А. Разработка доказательных практических рекомендаций по применению иммунологических исследований при ревматических заболеваниях: антинуклеарный фактор (АНФ) // Тезисы IV Съезда ревматологов России, Казань, 23-26 мая 2005. -Научно-практическая ревматология, 2005, №3. - С.46.

15. Zborovsky А.В., Gontar I.P., Sushchuk Е.А., Alexandrov A.V. Autoantibodies to antioxidant enzymes are regulators of enzymatic activity II Annual European Congress of Rheumatology, Vienna, 8-11 June 2005. Absracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». - Juli 2005, Vol. 64, Supplement 3. - P.146.

16. Гонтарь И.П., Александров A.B., Маслакова Л.А., Наджиб И.В., Зборовская И.А. Новые биотехнологии в ревматологии: применение иммобилизированных мати-тосорбентов для диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний // Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты): сб. трудов, посвященный 70-летию Сталинградского - Волгоградского медицинского института - академии - университета. - Волгоград: Принт, 2005. - С. 150-151. (412 с.)-(Труды ВолГМУ; т.61, вып.1).

17. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Александров А.В., Зборовская И.А. Иммобилизи-рованные магнитоуправляемые сорбенты: перспективы создания и внедрения инновационных лекарственных средств в ревматологии // Материалы V международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», Москва, 13-14 октября 2005 г. - Клинические исследования лекарственных средств в России (Приложение).- 2005. - С.78-79.

18. Александров А.В., Котельникова О.В., Негметзянова Е.С., Никитин М.В., Сычева Г.Ф. Подбор оптимальных условий определения антител к ферментам пуринового метаболизма при ревматоидном артрите // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии», выпуск 23. - Волгоград., 2006 г. - С. 9-10.

19. А.В. Zborovsky, A.V. Alexandrov, I.P. Gontar, E.S. Negmetzyanova, O.V. Kotelnikova, S.A. Bedina, M.V. Nikitin, M.V. Sizova, I.A. Zborovskaya. Clinical and pathogenetic significance of investigation of autoantibodies to enzymes of adenyl branch of purine metabolism in rheumatoid arthritis patients // Annual European Congress of REUMATOLOGY, Amsterdam, 21-24 June 2006. Absracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». - Juli 2006, Vol. 65, Supplement II. - P.623.

20. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Александров A.B., Зборовская И.А. Инновационные технологии в создании нового класса иммуносорбентов для диагностики и ле-

чения ревматических заболеваний // Материалы Всероссийского научного форума «Инновационные технологии медицины XXI века». - М., 2006. - С.72-74.

21. Частота выявления аутоантител к ферментам адениновой и гуаниновой ветвей пуринового метаболизма при ревматоидном артрите / A.B. Александров, Е.С. Нег-метзянова, О.В. Котельникова, И.А. Зборовская // Материалы I Национального кон-фесса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 1-3 ноября 2006 г. - М., Издательство «Бионика», 2006. - С.7.

22. Дворянкин A.M., Сычев OA, Зборовская И.А., Александров A.B. Представление данных и знаний для медицинской диагностики с помощью приближенных отношений II Известия Волгофадского государственного технического университета: межвузовский сборник научных статей, №1 (27) / ВолГТУ. - Волгофад, 2007. - С.49-51.

23. Алехина И.Ю., Мнацаканян С.Г., Зборовская И.А., Александров A.B. Клинико-диагностическое значение определения антител к ферментам гуаниновой ветви пуринового метаболизма при коллагенозах // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2007, №2(55). - С.9-10.

24. Котельникова О.В., Негметзянова Е.С., Зборовская И.А., Александров A.B. Определения аутоантител к ферментам адениновой и гуаниновой ветвей пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2007, №2(55). - С.32.

25. Александров A.B., Алехина И.Ю., Шилова П.Н., Гонтарь И.П., Мнацаканян С.Г., Котельникова О.В., Зборовская И.А. Частота выявления аутоантител к ферментам пуринового метаболизма при ревматических заболеваниях // Тезисы докладов. XIV Российский национальный конфесс «Человек и лекарство», - 16-20 апреля 2007, г. Москва - С.44.

26. Александров A.B., Негметзянова Е.С., Котельникова О.В., Мнацаканян С.Г., Зборовская И.А. Иммунологические и биохимические особенности изучения аугоантиген-ных свойств ферментов адениновой ветви пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом II Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 24-25 апреля 2007 г. - Вестник Российской военно-медицинской академии. -2007, №1(17), Приложение (часть I). - С.425-426.

27. Александров A.B., Гонтарь И.П., Алехина И.Ю., Новикова О.В., Никитин М.В., Зборовский А. Б. Новые медицинские технологии в иммунодиагностике поражения сосудов у больных ревматическими заболеваниями II Материалы II Съезда кардиологов Сибирского Федерального округа, 6-7 июня 2007 г. - Сибирский медицинский журнал. Приложение №1. - 2007. - С.5-6.

28. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., Александров A.B., Алехина И.Ю. Перспективы внедрения новых биотехнологий в практику здравоохранения (на примере использования иммобилизированных иммуносорбентов в ревматологии) II Клиническая лабораторная диагностика. 2007, №9. - С.39-40.

29. Александров A.B., Алехина И.Ю., Мнацаканян С.Г., Махачев М.А. Перспективы повышения качества лабораторной диагностики ревматических заболеваний // Материалы II Национального конфесса терапевтов, Москва 7-9 ноября 2007 г. -М., Издательство «Бионика», 2007.- С.8.

30. Александров A.B., Мнацаканян С.Г., Котельникова О.В., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Гонтарь И.П. Совершенствование технологий иммунодиагностики ревматических заболеваний II Сибирский медицинский журнал. 2007, №7, Том 74. - С.33-35.

31. Александров A.B., Салман Расем, Алехина И.Ю., Ненашева Н.В., Романов А.И. Иммобилизированные сорбенты на основе катапазы в диагностике воспалительных аутоиммунных заболеваний II Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2007, №4. - С.51-54.

5 6

32. Зборовская И.А., Грехов РА, Александров A.B., Алехина И.Ю., Серопегмн A.B. Кпи-нико-психологическая и иммуно-биохимическая оценка эффективности нового метода немедикаментозной терапии больных ревматоидным артритом // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2008, №1; С.54-58.

33. Александров A.B., Алехина И.Ю., Мнацаканян С.Г., Гонтарь И.П. Иммобилизиро-ванные магнитосорбенты - инновационные технологии в лабораторной диагностике ревматических заболеваний // Научно-практическая ревматология. - 2008, №2 (Приложение). - С.З.

34. Алехина И. Ю., Махачев М.А., Александров A.B., Зборовская И.А. Инновации в лабораторной диагностике: Применение иммобилизированных магнитосорбентов при хронических иммуновоспапительных заболеваниях // Научно-практическая ревматология. - 2008, №2 (Приложение). - С.4.

35. Alexandrov A.V., Mnatsakanyan S.G., Grekhoff R.A., Alekhina I.Y., Gontar I.P., Zborovskaya I.A.. Frequency of detection of antibodies to purine metabolism enzymes in rheumatoid arthritis // Annual European Congress of REUMATOLOGY, Paris, 11-14 June 2008. Absracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». - July 2008, Vol. 67, Supplement II.-P.592.

36. Alexandrov A.V., Mnatsakanyan S.G., Gontar I.P., Grekhoff R.A., Zborovsky A.B. Correlation between autoantibodies to purine catabolism enzymes and contents of antibodies to phospholipids in rheumatoid arthritis patients // Annual European Congress of REUMATOLOGY, Paris, 11-14 June 2008. Absracts. «Annals of the Rheumatic Diseases». - July 2008, Vol. 67, Supplement II. - P.596.

37. Александров A.B., Мнацаканян С.Г., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Шилова Л.Н., Зборовская И.А. Определение антител к ксантиноксидазе в диатостике ревматоидного артрита // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2008, №2. - С.41-44.

38. Александров A.B., Гонтарь И.П., Ненашева Н.В., Емельянов H.H., Новикова О.В., Маслакова Л.А., Емельянова О.И.. Проблемы диагностики хронических иммуно-воспалительных заболеваний: применение иммунологических исследований для выделения субтипов ревматоидного артрита // Аллергология и иммунология. 2008, Т.9, №3. - С.333-334.

39. Грехов P.A., Александров A.B., Салман Расем, Алехина И.Ю., Кедрова В.Л., Бай С.А., Молчанова O.A., Папков А.Ю., Зборовский А.Б. Применение новых методов восстановительной терапии в комплексном лечении больных среднего и пожилого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. 2008, №1. -С.178-182.

40. Зборовский А.Б., Заводовский Б.В., Никитина Н.В., Степанова H.H., Александров A.B., Зборовская И.А. Опыт применения стронция ранелата для лечения остеопо-роза у женщин с ревматоидным артритом по данным ультразвуковой остеоденси-тометрии // Остеопороз и остеопатии. 2008, №2. - С.22-24.

41. Александров A.B., Алехина И.Ю., Салман Расем, Гонтарь И.П. Возможность определения антител к каталазе в сыворотке крови больных с воспалительными ревматическими заболеваниями с помощью иммобилизированных матитосорбентов// Клиническая лабораторная диагностика. 2008, №7. - С.39-42.

42. Грехов P.A., Александров A.B., Кедрова В.Л., Зборовский А.Б. Оценка качества жизни как критерий эффективности восстановительного лечения при ревматоидном артрите // Клиническая медицина. 2008, №7. - С.39-42.

43. Александров A.B., Ненашева Н.В., Емельянов Н.И., Новиков Д.А., Емельянов H.H. Возможность использования иммунологических показателей для выделения кпи-нико-лабораторных вариантов ревматоидного артрита II Материалы III Националь-

ного конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 5-7 ноября 2008 г. - М., Издательство «Бионика», 2008. - С.9-10.

44. Александров A.B., Алехина И.Ю., Махачев М.А., Маслова-Сорокина Е.В., Емельянов H.H., Зборовская И.А. Магнитоуправляемые сорбенты на основе иммобилизи-рованных антигенов: новые возможности лабораторной диагностики воспалительных аутоиммунных заболеваний // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины», Чита, 2008.-С.163-164.

45. Грехов P.A., Александров A.B., Алехина И.Ю., Серопегин A.B., Кедрова В.Л., Бон-даренко Е.А., Молчанова O.A., Бай С.А., Зборовский А.Б. Влияние структурно-резонансной терапии на нормализацию психоэмоционального статуса больных остеоартрозом // Научно-практическая ревматология. 2008, №5. - С.76-80.

46. Гонтарь И.П., Старова О.В., Александров A.B., Зборовский А.Б. Антитела к тирео-идным гормонам при ревматоидном артрите II Проблемы эндокринологии. 2009, Т.55, №1.-С.19-23.

47. Александров A.B., Гонтарь И.П., Алехина И.Ю., Зборовский А.Б. Антигенные на-нообъектные системы на основе кардиолипина в диагностике и лечении воспалительных ревматических заболеваний // Тезисы докладов. V Съезд ревматологов России, - 23-27 марта 2009, Москва. - С.7.

48. Александров A.B., Емельянова О.И., Новиков Д.А., Зборовская И.А. Влияние иммунологических нарушений в системе пуринового метаболизма на качество жизни больных ревматоидным артритом // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 21-22 апреля 2009 г. -Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009, №1 (25), Приложение (часть II). - С. 560-561.

49. Александров A.B., Алехина И.Ю., Шилова Л.Н., Емельянова О.И., Маслова-Сорокина Е.В., Емельянов H.H. Роль аутоантител к ксантиноксидазе в развитии иммунопатологических реакций при воспалительных ревматических заболеваниях //Аллергология и иммунология, 2009, Т.10, №2. -С.220.

50. Александрова Н.В., Ткаченко Л.В., Алехина И.Ю., Александров A.B., Махачев М.А., Зборовская И.А. Клинико-диагностическое значение определения антител к аденозиндезаминазе у женщин с привычным невынашиванием беременности // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия «Медицина», 2009, №6. - С.304-309.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДА аденозиндезаминаза

АсТ аспартатаминотрансфераза

Ат антитела

АФК активные формы кислорода

ББ болезнь Бехтерева

БПВП базисные противовоспалительные препараты

БСА бычий сывороточный альбумин

ГДА гуаниндезаминаза

ГКС глкжокортикостероиды

ГР глутатионредуктаза

ДИ доверительный интервал

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИГАП иммобилизированные гранулированные антигенные препараты

ИК иммунные комплексы

ИФА иммуноферментный анализ

ИФЛ иммунофлуоресцентный анализ

КАТ каталаза

КДГ ксантиндегидрогеназа

КЖ качество жизни

КО ксантиноксидаза

МК мочевая кислота

МС матитосорбенты

НАД никотинадениндинуклеотид

НАДФ никотинадениндинуклеотидфосфат

5-НТ 5-нуклеотидаза

НПВП нестероидные противовоспалительные препараты

OA остеоартроз

ПА подагрический артрит

ПМ пуриновый метаболизм

ПНФ пуриннуклеозидфосфорилаза

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПсА псориатический артрит

РА ревматоидный артрит

РеА реактивный артрит

РЗ ревматические заболевания

РФ ревматоидный фактор

РЭС ретикулоэндотелиальная система

СКВ системная красная волчанка

СОД супероксидцисмутаза

СРВ С-реакгивный белок

ФК функциональный класс

ФНС функциональная недостаточность суставов

ЦИК циркулирующие иммунные комплексы

ЦП церулоплазмин

AUC Area Under The Curve - площадь под кривой

ССР циклический цитруллинированный пептид

DAS28 Disease Activity Score, шкала активности заболевания

lg иммуноглобулин

IQR межквартильный размах

Me медиана

Мо мода

SD стандартное отклонение

Андрей Вячеславович АЛЕКСАНДРОВ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АУТОАНТИТЕЛ К ФЕРМЕНТАМ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 24.08.2009. Формат 60X84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Arial. Печать офсетная. Физ. печ. л. 3,5. Тираж 100. Заказ 311.

Отпечатано с готовых диапозитивов заказчика в типографии ООО «Мастер» 400087, г. Волгоград, ул. Невская, 12 6.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ревматические заболевания (РЗ) занимают важное место в структуре заболеваемости населения и имеют огромное социально-экономическое значение [92, 127, 128, 96]. Среди многочисленной группы РЗ одно из ведущих мест по распространенности и частоте инвалидизации лиц, причем, молодого, наиболее трудоспособного возраста отводится ревматоидному артриту (РА), регистрируемость которого столь велика, что привлекает к себе внимание ведущих ученых мира и врачей различных специальностей [3, 51, 92].

Среди регистрируемых нозологических форм РЗ в 2005 году в России показатель заболеваемости ревматоидным артритом у взрослых составил 240 на 100 000 человек [92]. Более половины пациентов с РА стойко теряют трудоспособность уже через 7-10 лет от начала заболевания [64, 77, 318]. Весьма тревожным является то обстоятельство, что инвалидизация наступает быстро (50% больных РА становятся инвалидами П-й или 1-й группы в течение первых 3-х лет от момента постановки диагноза) и практически не оставляет шансов на возвращение к трудовой деятельности [92]. Результатом ограничения*двигательной активности пациентов является ухудшение их жизнедеятельности и социальная дезадаптация [2].

Следует учитывать, что РА отличается высокой "стоимостью" лечения. Кроме того, данному заболеванию свойственны трудно измеряемые, но играющие огромную роль в жизни человека дополнительные расходы, обусловленные снижением качества жизни (КЖ) из-за постоянно испытываемой боли, нарушения способности не только к труду, но и к самообслуживанию, что влечет за собой серьезные психоэмоциональные проблемы.

Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение ревматоидного артрита ставит перед врачами задачу возможно'более ранней его диагностики. Однако распознавание РА на' ранней стадии представляет значительные трудности. По настоящее время не найдено строго специфичного для РА лабораторного теста. Только сочетание многих клинических и лабораторных признаков может оказать помощь в диагностике этого заболевания. Поэтому и сейчас и продолжается поиск методов, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит среди множества воспалительных и дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата.

По современным представлениям, поражение соединительной ткани при ревматоидном артрите является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, а также широкого спектра аутоантител. Иммунная система обладает определенной автономностью в распознавании и удалении чужеродных клеток, антигенов и других веществ, но, наряду с этим, она находится под строгим гомеостатическим контролем, участие в котором принимает и множество биохимических реакций [44, 116]. Существующая биохимическая гетерогенность РА, очевидно, обусловлена наличием конституциональной биохимической индивидуальности человека [131] и зависит от нарушений именно надмолекулярного порядка, затрагивающих клеточные, тканевые, системные уровни.

Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных, заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеостатическую миссию.

В последние годы пристальное внимание уделяют участию активных форм кислорода и антиоксидантной системы в физиологических и патологических процессах, в том числе и при РЗ. Теоретическим обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе аутоиммунных РЗ является способность повреждать белки, липиды, ДНК, придавая им свойства аутоантигенов и провоцируя выработку аутоантител [150, 180, 240]. Недостаточность антиоксидантной защиты.при РА, выражающаяся в накоплении вторичных продуктов свободно-радикальных реакций может быть связана с образованием антител к ферментам-антиоксидантам (таким как супероксид-дисмутаза, глутатионредуктаза, каталаза, церулоплазмин и др.) [66].

Также возрос интерес к изучению метаболизма пуриновых соединений в норме и при патологии. Это связано не только со значением данного цикла в обмене нуклеиновых кислот, но и с той важной биологической ролью, которую выполняют его отдельные, составные части: ферменты и промежуточные субстраты.

Так хорошо известно, что с активностью аденозиндезаминазы (АДА), являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), тесно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фермента зависит внутриклеточная концентрация аденозина и дезоксиаденозина — пуриновых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы. Снижение активности АДА и следующие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нуклеоти-дов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

С активностью ряда ферментов гуаниновой ветви обмена пуриновых производных связаны процессы созревания Т-клеток и развитие Т-клеточного иммунитета в организме, процессы деградации пуринового нуклеозида — гуанозина, обладающего выраженными регуляторной и физиологической активностями.

Связующим звеном между двумя ферментными; системами (АОС и ШМ) выступает ксантиноксидаза - эндогенный фактор, способствующий интенсификации свободнорадикального окисления и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ксантиноксидаза действует на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляя ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидро-геназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов.

Согласно данным ряда авторов [40, 50, 137] у больных РА наблюдаются существенные изменения активности ряда ферментов АОС и пуринового метаболизма в сыворотке крови, которые в ряде случаев коррелируют с активностью патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзимати-ческой активности ряда ферментов пуринового метаболизма может быть связано с гиперпродукцией аутоантител к ним.

Имеющиеся в литературе сведения по изучению аутоантител к энзимам АОС и ПМ при некоторых ревматических заболеваниях [98, 247] разрознены, как правило, противоречивы и, главное, не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено. В связи с этим представляется перспективным комплексное исследование у больных РА антител к основным ферментам АОС - супероксиддисмутазе (СОД), глу-татионредуктазе (ГР), каталазе (КАТ), церулоплазмину (ЦП) и основным* ферментам ПМ - аденозиндезаминазе (АДА), 5'-нуклеотидазе (5-НТ), пуриннуклеозид-фосфорилазе (ПНФ), гуаниндезаминазе (ЕДА), ксантиноксидазе (КО), что позволит выяснить некоторые детали патогенеза данного заболевания, будет способствовать более точной оценки активности, патологического процесса и выработке усовершенствованных способов диагностики РА и дифференциальной диагностики воспалительных (РА) и дегенеративно-дистрофических (ОА) заболеваний суставов. Результаты исследованиям могут дать дополнительные критерии'эффективности проводимой терапии, что, в конечном итоге, поможет облегчить состояние больных РА и уменьшить затраты, связанные с этим страданием.

Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация* контроля эффективности проводимой терапии при ревматоидном артрите путем изучения процессов .аутоантителообразования к ферментам антиок-сидантной системы и пуринового метаболизма.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированные формы СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО, изучить их физико-химические свойства.

2. Отработать условия и технику постановки иммунофлюоресцентного и имму-ноферментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных препаратов на основе энзимов АОС и ПМ для определения специфических аутоантител; провести выбор предпочтительной методики.

3. Изучить иммунобиохимические свойства иммобилизированных ферментов* AOG и ПМ в условиях in vitro.

4. Изучить содержания аутоантител к СОД, ГР; КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови здоровых людей и определить границы нормы этих показателей в зависимости от пола и возраста.

5. На основе разработанных методик иммуноанализа изучить содержание аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, ГДА, 5'-НТ, ПНФ и КО в сыворотке крови больных остеоартрозом в зависимости от клинико-иммунологических особенностей заболевания.

6. На основе разработанных методик иммуноанализа1 изучить содержание аутоантител к, СОД, ГР; КАТ, ЦП, АДА, 5*-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, характера течения, наличия системных проявлений и других клинико-иммунологических особенностей заболевания.

7. Исследовать взаимосвязь процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА.

8. Провести оценку качества жизни, связанного со здоровьем, у больных РА и OA.

9. Исследовать динамику содержания антиферментных антител у больных РА на стационарном этапе наблюдения и оценить возможность использования предлагаемых тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

10: Определить диагностическое значение антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови при дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

11. Разработать и реализовать программно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний и проверить эффективность разработанных методов и алгоритмов в ходе опытной эксплуатации диагностического комплекса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дана комплексная оценка процессов антителогенеза к. ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом. Для иммунодиагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов разработаны и применены в методах лабораторного анализа иммобилизированные формы, основных энзимов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма; подобраны оптимальные концентрации антигенов и определены соответствующие условия1 иммобилизации ферментов, позволяющие сохранять их биологические функции:

В сыворотке крови больных РА обнаружены'антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП; АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Показано, что их уровень достоверно отличается'от содержания данных антител в сыворотке крови-.здоровых лиц. и больных с други-' ми. ревматическими, заболеваниями, протекающими, с выраженным суставным синдромом:

Впервые проведено-комплексное сравнительное исследование содержания* аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в сыворотке крови больных РА. Проанализирована зависимость указанных показателей от активности и характера течения патологического процесса, наличия системных проявлений заболевания. Выявлено, что концентрация антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие системных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых аутоантител. Динамика содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы-и пуринового метаболизма позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Впервые при заболеваниях суставов изучены корреляционные связи между ферментативной активностью и содержанием аутоантител к включенным в исследование энзимам; прослежена связь с наиболее важными клиническими симптомами заболеваний.

Дана оценка возможности использования разработанных иммунологических тестов для прогнозирования течения РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Создан программно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний, который показал свою эффективность в опытной эксплуатации.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ферментам АОС и ПМ. Проведенные исследования показали достоверные различия в содержании антител к энзимам АОС и ПМ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими ютинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Определение антител к энзимам АОС и ПМ в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой на стационарном этапе терапии; положительная динамика уровней антител к изучаемым энзимам коррелирует с клиническим улучшением при РА.

Опытная эксплуатация разработанного программно-информационного комплекса поддержки диагностики ревматических заболеваний показала эффективность его применения в клинической практике; использование комплекса позволило уменьшить количество исследований, проводящихся при диагностике РА, сократить время диагностики и затраты на ее проведение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Содержание антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

2. Определение уровня антиэнзимных антител может использоваться-для диагностики активности патологического процесса при РА, дифференциальной диагностики и для контроля эффективности проводимой терапии.

3. Одной из^ причин снижения.ферментативной активности:большинства энзимов; АОС и ПМ при РА является усиление антителогенеза к данным ферментам.

4. Наиболее ценным с диагностической точки зрения при разграничении РА от других ревматических заболеваний^ протекающих с. суставным синдромом, является:определение иммуноферментным методом с помощью иммобилизи-рованных антигенных препаратов! в сыворотке- крови антител к 5'-нуклеотидазе и пуриннуклеозидфосфорилазе.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано» 50 печатных работ, из которых 32 — в центральной, 10 - в местной;. 8 в зарубежной печати,. в том числе 12! работ в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов? диссертаций на соискание ученой степени доктора- медицинских наук:

Материалы, диссертации были представлены, на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2008 гг.), научных конференциях, НИИ! КиЭР РАМН (19982009 гг.), симпозиумах ЕиЬАЯ (Стокгольм, Швеция, 2002; Берлин, Германия, 2004; Вена, Австрия, 2005; Амстердам, Нидерланды, 2006; Париж, Франция; 2008), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005; Москва; 2009); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 1996, 1998, 2000, 2001, 2003; 2005, 2007, 2008), Национальном, конгрессе терапевтов (Москва, 2006; 2007, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней: патологии» (Челябинск, 2001); Всероссийской конференции: «Проблемы. медицинской энзимолоши» (Москва, 2002); Всероссийской; научно-практической конференции. «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004, 2005), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006), Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007,2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном

I учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), научно-практической конфеi ренции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»

Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Гемореология и микро; циркуляция» (Ярославль, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, анти-оксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2007), юбилейной XV Международной конференции «Ломоносов» (Москва, 2008), VII Съезде аллергологов- и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), ХП1 ВЬероссийском форуме «Дни имму-; нологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертационное исследование было поддержано грантом Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине (2005 г.) и государственным научным грантом Волгоградской области (2008 г.); Результаты проведенных исследований вошли в «работу «Иммобилизированные системы биологически активных веществ в диагностике и лечении ревматических заболеваний», получившей I премию Волгоградской области в сфере науки и техники в .номинации. «За достижения в разработке и практическом применении новых методов и [ средств в здравоохранении» (2006 г.).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 1 июня 2009 года (Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения антител к ферментам АОС и ПМ.у больных РЗ имму-ноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов внедрены, в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда, государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн», муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С.З.Фишера» г. Волжского. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста и состоит из введения, 11 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 349 источников, в том числе 143 отечественных и 206 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и апробированы способы получения иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами на основе ферментов АОС и ПМ в качестве антигенной матрицы. Фиксация ферментов в пространственную решетку полиакриламидного геля сохраняет их физико-химические и биологические свойства.

2. Антитела к изучаемым энзимам АОС и ЕМ в условиях in vitro оказывают в основном ингибирующее влияние на их ферментативную активность: снижение активности СОД на 64,5%, ГР - на 47%, КАТ - на 41,8%, ЦП -на 48%, АДА - на 68,7%, 5'-НТ на 35,6%, ПНФ - на 42,1%, ГДА - на 55,2%. Взаимодействие растворимой формы КО с аутоантителами ведет к увеличению активности энзима минимум на 20% за счет усиления трансформации D-формы фермента в О-форму. Иммобилизация обеспечивает включение энзима в жесткую структуру геля, препятствует существенным пространственным изменениям его молекулы и сохраняет фермент для взаимодействия антиген-антитело.

3. Комплексное сравнительное исследование иммунных нарушений и изменения биохимических процессов установило существенные изменения в содержании аутоантител к ферментам АОС и ПМ у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми лицами и больными остеоарт-розом, что может отражать напряженность гуморального звена иммунитета.

4. У пациентов с OA были выявлены достоверно более высокие уровни антител к ГР, АДА, ЦП, 5-НТ, ПНФ,ГДА и КО по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более значимой у больных с полиостеоартрозом (увеличение уровня антител к 5-НТ, ПНФ) и при наличии у больных OA синовита (увеличение уровня антител к КО).

5. При РА были выявлены достоверно более высокие по сравнению со здоровыми лицами и больными OA уровни антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП,

АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Выраженность обнаруженных сдвигов была большей при максимальной степени активности РА, быстропрогресси-рующем течении (по уровню антител к СОД, ПНФ, ГДА, КО), при наличии системных проявлений заболевания. У пациентов РА с анемией были достоверно более высокие уровни антител к СОД, КАТ и ЦП, а при наличии ревматоидного васкулита - уровни антител к 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Антитела к 5'-НТ чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением почек, сердца и органов РЭС. Уровени антител к ПНФ у больных РА повышались при наличии поражения почек и печени. Антитела к ГДА и ЦП чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением печени, а антитела к КО — при наличии признаков поражения нервной системы и органов РЭС.

6. Исследование взаимосвязи процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА показало обратную корреляцию умеренной силы между уровнем аутоантител к СОД, ГР, 5'-НТ, ПНФ и активностью соответствующего фермента. Нарастание уровня антител к КО в сыворотке крови больных ~ РА сочеталось с увеличением активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижением активности КДГ.

7. Оценка КЖ позволяет получить подробную информацию о физическом, психологическом и социальном функционировании пациента, что особенно важно при лечении длительно текущих, хронических заболеваний. При РА отмечены исходно низкие показатели КЖ, не поддающиеся быстрой нормализации на стационарном этапе лечения, особенно у больных с выраженными иммунологическими сдвигами.

8. Положительная динамика антител к ферментам АОС и ПМ, наблюдаемая на фоне проводимой- терапии, позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных РА наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

9. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей позволил определить, что наиболее чувствительными и специфичными тестами при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов является определение антител к ГДА и 5-НТ; при разграничении больных РА от больных с другими РЗ, протекающих с суставным синдромом, предпочтение следует отдавать определению антител к ПНФ, 5-НТ и СОД (в порядке убывания диагностической значимости).

10. Разработанная и реализованная в ходе опытной эксплуатации экспертная система поддержки диагностики ревматических заболеваний показала свою эффективность, позволила оптимизировать количество проводимых при РА лабораторных исследований без снижения точности диагностики, а также сократить время диагностики, обеспечив значимый экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение варианта непрямого иммуноферментного метода на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы для определения аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА-, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО по чувствительности значительно превост ходит традиционные варианты иммунофлуоресцентного метода и гетерогенный иммуноферментный метод анализа, использующий в качестве твердой фазы полистироловый планшет, и может быть рекомендовано для-выявления антиферментных антител.

При определении аутоантител иммуноферментным методом с использованием ИГАП за границы нормы следует считать: 0,104 ед. для Ат к СОД, 0,095 ед. для Ат к ГР, 0,105 ед. для-Ат к КАТ, 0,092 ед. для Ат к ЦП, 0,068 ед. для Ат к АДА, 0,082 ед. для Ат к 5'-НТ, 0,097 ед. для.Ат к ПНФ, 0,078 ед. для Ат к ГДА и 0,097 ед. для Ат к КО.

Рекомендуется-использовать определение-содержания антител к, ферментам. АОС и ПМ как дополнительный лабораторный критерий активности* и тяжести ревматоидного артрита. Для- минимальной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,050 до<0,1 10 Ед, Ат к 5-НТ - от

0,050 до 0,085 Ед, Ат к ПНФ - от 0,052 до 0,112 Ед, Ат к ГДА - от 0,002 t до 0,126 Ед, для Ат к КО - от 0,055 до 0,110 Ед; для• умеренной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,045 до 0,190 Ед, Ат к 5-НТ - от 0,043 до 0,210 Ед, Ат к ПНФ - от 0,050 до 0,235 Ед, Ат к ГДА -от 0,022 до 0,135 Ед, для Ат к КО - от 0,052 до 0,230 Ед;, для высокой активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,170 до 0,240 Ед, Ат к 5'-НТ - от 0,115 до 0,295 Ед, Ат к ПНФ - от 0,175 до 0,245 Ед, Ат к ГДА— от 0,040 до 0,130 Ед, для.Ат к КО^- от 0,180 до 0,240 Ед. Стойкое повышение антител к СОД (в. диапазоне 0,145-0,170 Ед), Ат к ПНФ (в диапазоне 0,135-0,170 Ед), Ат к ГДА (в диапазоне 0,07-0,095 Ед), Ат к КО в диапазоне 0,14-0,165 Ед) свидетельствует о быстро прогрессирующем варианте течения РА.

4. Повышение у больных РА уровня антител к ЦП (выше 0,190 Ед) и ГДА (выше 0,085 Ед) может свидетельствовать о поражении печени, антител к 5-НТ (выше 0,145 Ед) и антител к ПНФ (выше 0,165 Ед) - почек и органов сердечно-сосудистой системы, антител к КО (выше 0,160 Ед) - поражении нервной системы.

5. Определение антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови больных РА наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии. Нормализация показателей содержания антител к СОД, ЦП, 5'-НТ, ПНФ коррелирует с клиническим улучшением.

6. Увеличение у больных OA количества антител к КО более 0,07 Ед рекомендуется рассматривать в качестве показателя тяжести поражения суставов.