Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-метаболические эффекты небиологических и генно-инженерных биологических базисных препаратов у больных ревматоидным артритом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-метаболические эффекты небиологических и генно-инженерных биологических базисных препаратов у больных ревматоидным артритом
На правах рукописи
РОМАНОВА Светлана Юрьевна
КЛИНИКО-МЕТ АБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕБИОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
14.00.05 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 О ДЕК 2009
Тюмень - 2009
003488669
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Медведева Ирина Васильевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор, Лесняк Ольга Михайловна,
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Екатеринбург
доктор медицинских наук Сафиуллина Земфира Мидхатовна, ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Тюмень
Ведущая организация:
ГУ Институт ревматологии РАМН, г. Москва
Защита состоится «_» декабря 2009 г. в 9.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.101.01 при Тюменской государственной медицинской академии (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава. (г. Тюмень, ул. Одесская, 54)
Автореферат разослан «_» ноября 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Фролова О. И.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
В настоящее время достаточно широко освещен вопрос генетически детерминированного Т-клеточного иммунного ответа как основополагающего механизма развития ревматоидного воспаления [Быковская С.Н., Насонов Е.Л., 2005; Насонов E.JL, Насонова В.А., 2008; Cantagrel А., 1997; Davidson A., Diamond В., 2001;], однако исследования по изучению фагоцитарного иммунитета при ревматоидном артрите (РА) немногочисленны.
Учитывая тот факт, что неспецифический воспалительный и иммунный ответ при остром и хроническом, в т.ч. аутоиммунном воспалении действуют синергично, дисбаланс в любом из этих процессов часто приводит к повышенной восприимчивости при действии патогенных агентов. Клинически это проявляется в виде рецидивирующих, трудноизлечимых инфекционных болезней или в виде оппортунистических инфекций, актуальность которых при РА, в настоящее время неоспорима [Белов Б.С., Балабанова P.M., Манукян С.Г., 2006; Doran M.F., Crowson C.S., 2002; Kroesen S., Widmer A.F., 2003, Hughes L.B., Criswell L.A., 2004].
He вызывает сомнения, что больные РА нуждаются в патогенетическом лечении, которое не только уменьшает активность заболевания, но и замедляет прогрессирование деструктивных изменений суставов. Однако особую проблему на современном этапе фармакологического вмешательства при РА представляют инфекционные осложнения базисной терапии. Как синтетические, так и генно-инженерные биологические базисные препараты (ГИББП) способны изменять иммунную защиту организма и повышать его восприимчивость к различным инфекциям [Насонов E.JL, Козлов P.C., Якушин С.Б., 2006; Лукина Г.В., Сигидин Я.А., и др. 2007; Doran M.F., Crowson C.S., Pond G.R. 2002; Kroesen S., Widmer A.F., Tyndall A., 2003; Kroesen S., Widmer A.F., Tyndall A. 2008], и не последнюю роль в данном аспекте играют нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов. Рассматриваются многочисленные теории нейтрофильного участия в развитии инфекционных осложнений базисной терапии: от подавления пролиферации стволовых клеток в костном мозге, до реакции сывороточных антител с препаратом в виде антигена, абсорбированном на нейтрофиле [Насонов Е.Л., Соловьев С.К., 2000; Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., 2004, Speling R., 1992].
При этом до сих пор нет четких представлений о механизмах воздействия противоревматических лекарственных средств на процессы окислительного метаболизма мембран нейтрофилов, наряду с отсутствием оценки изменений мембранных параметров как возможного предиктора дисфункции фагоцитарной активности клеток, и, как, следствия - возникновения нежелательных инфекционных осложнений базисного лечения
Таким образом, настоящая работа, посвященная изучению активности перекисного окисления липидов, состояния антиоксидантной защиты клеточных мембран и показателей фагоцитоза нейтрофилов в динамике базис-
ной терапии, представляется весьма актуальным исследованием и будет способствовать расширению представлений о мембранопатологических механизмах патогенеза ревматоидного воспаления, более глубокому пониманию нарушений иммунорегуляции при медикаментозном лечении данного заболевания, что определило цели и задачи исследования.
Цель исследования
На основании изучения клинических и метаболических эффектов небиологических (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и генно-инженерных биологических (инфликсимаб. ритуксимаб) базисных препаратов усовершенствовать оценку эффективности и переносимости патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом.
Задачи исследования
1. Дать комплексную характеристику процессов перекисного окисления липидов, активности антиоксидантной защиты, удельного веса фосфо-липидов и холестерина в мембранах нейтрофилов периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом.
2. Исследовать показатели фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ранним ревматоидным артритом и установить их взаимосвязь с параметрами окислительного метаболизма клеточных мембран.
3. Изучить эффективность и переносимость небиологических (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид) базисных препаратов с оценкой активности реакций липопероксидации в клеточных мембранах и функциональной активности нейтрофилов периферической крови в динамике терапии.
4. Исследовать клиническую эффективность и безопасность генно-инженерных биологических препаратов (ритуксимаба, инфликсимаба) с оценкой динамики процессов окислительного метаболизма клеточных мембран и фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови в период базисной терапии.
Научная новизна
Впервые показано, что угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови у больных ревматоидным артритом опосредовано гипероксидацией липидов клеточных мембран с накоплением высокотоксичных метаболитов перекисного окисления липидов, несостоятельностью антиоксидантной защиты, увеличением мембранного коэффициента ОХ/ОФЛ. Получены новые данные о дальнейшей интенсификации процессов окислительного метаболизма в клеточных мембранах, усугублении фагоцитарной недостаточности нейтрофилов, обусловливающих развитие частых инфекционных осложнений патогенетической терапии синтетическими (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и генно-инженерными биологическими (инфликсимаб, ритуксимаб) базисными препаратами.
Практическая значимость работы
Полученные результаты расширяют представления о патогенетической роли нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов в формировании неспецифического иммунного ответа при ревматоидном воспалении и позволят в дальнейшем разработать оптимальное комплексное лечение больных РА.
Параметры |липопероксидации мембран нейтрофилов: уровень диеновых конъюгат, оснований Шиффа, а-токоферола и коэффициента ОХ/ОФЛ предложены в виде дополнительных критериев диагностики нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов у больных РА.
В качестве дополнительных диагностических критериев безопасности патогенетической терапии синтетическими и генно-инженерными биологическими препаратами у больных РА предложены показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови: НСТ-тест, фагоцитарная активность, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В период манифестации ревматоидного артрита наблюдается снижение фагоцитарно^ активности нейтрофилов периферической крови, ассоциированное с гипероксидацией липидов клеточных мембран и активностью воспалительного процесса.
2. В динамике терапии синтетическими базисными препаратами - метот-рексатом и лрфлуномидом наряду с выраженным противовоспалительным эффектом регистрируются частые инфекционные осложнения терапии, спряженные с дальнейшим накоплением гидроперекисей клеточных мембран и угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической кро зи.
3. Генно-инженерные биологические базисные препараты - инфликсимаб и ритуксимаб оказывают более значимый противовоспалительный эффект у больных РА, резистентных к синтетическим базисным средствам. В динамике терапии инфликсимабом отмечаются частые инфекционные осложнения, 'ассоциированные с интенсификацией перекисного окисления липидов в мембранах нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.
Внедрение в практику
Методы комплексной оценки состояния нейтрофильного звена фагоцитоза с исследованием окислительного метаболизма мембран и фагоцитарной активности нейтррфилов периферической крови в динамике базисной терапии у больных РА, обоснованные автором в данном исследовании, используются в практике работы ревматологического отделения Тюменской областной клинической больницы. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменской государственной академии
Росздрава, представлены ревматологам г. Тюмени на заседаниях Тюменского общества ревматологов.
Апробация диссертации
Апробация работы состоялась 20 ноября 2009 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» в Тюменской государственной медицинской академии. Основные положения работы доложены на I съезде ревматологов Урала «Новое в ревматологии», Тюмень, 2006г; научно-практической конференции «Новое в ревматологии», Тюмень, 2008г.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 8 печатных работах, в том числе 2 в рецензируемом ВАК журнале «Медицинская наука и образование Урала» №1, №2,2009г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 193 литературных источника, в том числе 87 отечественных и 106 иностранных. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 15 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных
Группа обследования состояла из 178 человек, из них под наблюдением находились 148 пациентов с РА и 30 человек контрольной группы. В группе больных наблюдалось 113 пациентов с ранним РА, т.е. воспалительным процессом, длительностью не более 1,5 лет и 35 пациентов с длительным РА, резистентных к ранее назначаемой базисной терапии (рис. 1).
В группе рРА из 113 пациентов, с длительностью заболевания в среднем 6,2±3,1 месяцев, наблюдались 92 женщины и 21 мужчина, средний возраст которых составил 44,9±9,4 лет. Группу с длительным (длительностью в среднем 4,1±1,7 лет) анамнезом РА составляли 35 больных, из них 25 женщин и 10 мужчин (средний возраст 44,1±11,4 лет).
Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями АРА и рекомендациями EULAR; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний.
Группа наблюдения, п=178
Больные РА, п=148 Критерии включения
- информированное согласие
- наличие диагноза РА по критериям
АСЯ и ЕиЬАЯ
- отсутствие клинически значимых
сопутствующих заболеваний Клинико-лабораторное обследование Инструментальное обследование
/
Контрольная группа, п=30
Возраст - 42,9±8,7 лет
Специальные методы исследования Нейтрофилы периферической крови
- Мембранный статус (ПОЛ, АОЗ, ЛС)
- Фагоиитоз СНСТ-тест. ФА. ФЧ. ИЗФ)
рРА, п=113
Возраст - 44,9±9,4 лет Длительность РА - 6,2±3,1 мес.
РА, п=35
Возраст - 44,1+11,4 лет Длительность РА - 4,1 ±1,7 лет
Метотрексат п=63
Лефлуномид п=27
Сульфасалазин п=23
Инфликси- Ритуксимаб+
маб+МТ МТ
п=17 п=18
"X.
Клинико-лабораторное и инструментальное обследование Специальные методы исследования
Рис. 1. Протокол исследования
Полное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование осуществлялись при наборе клинического материала и в динамике базисной терапии: пациентам с рРА назначались синтетические базисные препараты: метотрексат - 63 пациентам, в дозе 10-15 мг/нед.; лефлуномид - 27 больным, в дозе 20 мг/сут.; сульфасалазин - 23 пациентам, в дозе 2 г/сут. Контрольное обследование данной группы осуществлялось через 12 месяцев беспрерывного приема базисного препарата.
В группе больных РА, резистентным к ранее проводимому базисному лечению, в комбинацию с метотрексатом в дозе 10 мг/нед. включали генно-инженерные биологические базисные препараты (ГИББП): инфликсимаб -17-ти пациентам, ритуксимаб — 18-ти больным (см. рис. 1.). Контрольное об-
следование данной группы пациентов осуществлялось через 6 месяцев по окончании курса лечения: инфликсимаба - через 4-6 введений, в дозе 3 мг/кг; ритуксимаба - после первого курса: 2-х введений препарата в дозе 1000мг., с интервалом в 2 недели.
Контрольная группа включала 30 практически здоровых лиц. Средний возраст контрольной группы составил 42,9±8,7 лет.
Специальные методы исследования
Определение продуктов ПОЛ в мембранах нейтрофилов: диеновые конъюгаты (ДК) и малоновый диальдегид (МДА) - по методу Стальной И.Д. (1977); основания Шиффа (ШО) - флуоресцентным методом Bilack, в модификации Меерсона Ф.З. (1979). Исследование показателей антиоксидантной защиты (АОЗ) нейтрофилов: активность супероксиддисмутазы (СОД) оценивали по методу Верболович В.П., Подгорной Л.И. (1987), содержание а-токоферола (а-ТФ) - в соответствии с рекомендациями Рудаковой-Шилиной Н.К. (1982). Для исследования общего холестерина (ОХ) в мембранах нейтрофилов использовали метод Златкиса-Зака; определение содержания общих ФЛ (ОФЛ) проводили методом тонкослойной хроматографии на силика-геле (Крылов В.И. с соавт., 1975, Грибанов Г.А., 1976);
Функциональная активность нейтрофилов оценивалась по уроню HCT - теста в спонтанном и стимулированном вариантах; фагоцитарной активности (ФА), фагоцитарному числу (ФЧ) и индексу завершенности фагоцитоза (ИЗФ) («Стандартизованные методы обследования иммунной системы человека». Москва, 1984)
Статистический анализ
Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (М), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (ш). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney. Для оценки динамических изменений внутри групп применялся непараметрический критерий Wilcoxon matched pairs test. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий %2. Анализ взаимосвязи переменных проводился с помощью корреляционного анализа по методикам Pearson и Spearmen, регрессионного анализа, модели пошаговой регрессии. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В группе рРА преобладали женщины, продолжительность болезни к моменту начала наблюдения в ТОРЦ составляла от 2 до 14 месяцев, в среднем 6,2+3,1 месяцев. Наиболее частым из установленных провоцирующих факторов дебюта РА служили инфекции верхних дыхательных путей (ангина, грипп, ОРВИ и др.) - у 26 (23%); другие инфекции (мочевых путей и пр.) - у 4 (3,5%); стресс - у 6 (5,3%); роды - у 4 (3,5%); подавляюще количество пациентов — 73 (64,6%) не смогли назвать причину развития воспаления суставов. У 14 (12%) больных рРА в анамнезе регистрировались частые (более 5 раз в году) ОРВИ, и у 6 (5,4%) наличие частых ангин, хронического пиелонефрита и гайморита (синусита) (табл. 1).
Анализ характеристики суставного синдрома продемонстрировал, что «классический» вариант РА - симметричный полиартрит с вовлечением мелких суставов кистей и стоп в дебюте заболевания регистрируется у 70 (61,9%) больных. У 43 (38,1%) РА манифестировал с moho-, олигоартрита преимущественно крупных суставов. Продолжительная утренняя скованность в качестве первого симптома наблюдалась у 65 (57,5%) больных. Вне-суставные проявления регистрировались менее чем у половины пациентов -47 (41,6%).
В дебюте ревматоидного воспаления серопозитивный характер по РФ артрит носил у 78 (68,4)% пациентов, по anti-MCV - у 101 (89,5)%. Доэрозивные Рг-стадии регистрировались у 102 (90,2%). Преобладали больные с умеренной степенью активности РА - 81 (71%) и первой степенью ФН - 66 (58,8%).
В результате проведенного исследования у больных рРА не зарегистрировано значимых различий по содержанию лейкоцитов (7,2±2,5 тыс./мкл против 7,9±2,0 тыс./мкл, р=0,8) и ПЛЯЛ (4,7±1,3 тыс./мкл против 5,0 ±1,1 тыс./мкл, р=0,9) периферической крови с группой контроля. При этом засвидетельствована активация ПОЛ с достоверным (р<0,005) повышением содержания в мембранах нейтрофилов периферической крови уровня ДК, МДА и оснований Шиффа (табл. 1).
Таблица 1
Показатели активности окислительного метаболизма в мембранах _нейтрофилов периферической крови_
Показатели Контроль n=30 M±SD рРА n=113 M±SD Р
ДК, нмоль/мл 20,3±1,5 23,7±3,8 0,0002
МДА, нмоль/мл 0,9±0,3 1,2±0,4 0,002
ШО, у.ед.фл. 6,9±1,8 8,9±1,7 0,0001
СОД, % торм. 13,4±2,3 28,2±6,8 0,0001
а-ТФ, нмоль/мл 1,7±0,3 1,3±0,3 0,001
ОХС, мкм/мл 0,28±0,02 0,38±0,09 0,0001
ОФЛ, мкм/мл 0,06±0,01 0,04±0,009 0,03
ОХ/ОФЛ 5,8±1,2 10,3±4,1 <0,0001
Реакции гипероксидации в нейтрофильных мембранах сопровождались достоверным снижением концентрации а-ТФ, и повышением активности СОД. Липидная архитектоника мембран гранулоцитов характеризовалась снижением концентрации общих ФЛ, что приводило к достоверному увеличению содержания ОХ и повышению показателя ОХ/ОФЛ, по сравнению с контролем (см. табл. 1).
Анализ параметров фагоцитарной активности нейтрофилов у больных ранним РА показал достоверное, по сравнению с группой контроля, снижение показателей НСТ-теста как в спонтанном, так и стимулированном варианте наряду с угнетением ФА (табл. 2).
Таблица 2
Показатели функциональной активности нейтрофилов _периферической крови_
Показатели Контроль п=30 М±ББ рРА п=113 МШЗБ Р
НСТ-тест спонтанный, % 7,9±1,5 6,7±4,1 0,04
НСТ-тест стимулированный, % 57,9±12,2 35,7±12,3 <0,0001
Фагоцитарная активность, % 72,5±7,6 63,7±7,0 0,003
Фагоцитарное число 1,7±0,7 1,8±0,5 0,4
Индекс завершенности фагоцитоза 1,2±0,3 1,1±0,3 0,07
По результатам корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между показателями ФА нейтрофилов и маркерами воспалительного процесса - суставным индексом Ричи и содержанием плазменного СРБ. Выявлены обратные зависимости ИЗФ с уровнем ДК и ОХ/ОФЛ и показателями СРБ в плазме и суставным ИР (табл. 3).
Таблица 3
Корреляционные взаимосвязи параметров фагоцитарной активности _нейтрофилов, п=113_
Корреляционные взаимосвязи я Р
ФА, % СРБ, мг/л 0,65 <0,0001
ИР, баллы 0,58 0,001
НСТ-тест. ст., % СРБ, мг/л -0,46 0,004
ДК, нмоль/мл 0,51 0,003
ИР, баллы -0,49 0,001
ИЗФ СРБ, мг/л -0,59 <0,0001
ДК, нмоль/мл -0,72 0,0001
ОХ/ОФЛ -0,68 0,0001
Проведение регрессионного анализа так же продемонстрировало значимую взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК в мембранах нейтрофилов периферической крови (рис. 2).
2,6 2,4 2,2 2,0 1.8
О 1'6 §
Л 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4
18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
ДК, нмоль/мл
ИЗФ=1,9035-0,0335*ДК
Рис. 2. Регрессионная взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК мембран нейтрофи-лов, п=113.
Проведенный сравнительный анализ эффективности синтетических базисных препаратов у больных рРА через 12 месяцев терапии продемонстрировал значительный противовоспалительный эффект в группах больных, получавших метотрексат и лефлуномид (табл. 4). Показатели продолжительности утренней скованности, индекса Ричи, числа припухших и болезненных суставов в данных группах больных сократились в среднем на 50%.
Аналогичные результаты были получены при анализе динамики лабораторных показателей. В группах, принимающих метотрексат и лефлуномид, значимо (р<0,0001) снизились значения СОЭ, серомукоида и СРБ.
Обращает на себя внимание, что в группе пациентов, принимавших сульфасалазин, не было зарегистрировано достоверного снижения клинических и лабораторных маркеров активности ревматоидного воспаления. 18 (78,3%) пациентам из данной группы, в связи с прогрессированием болезни, в среднем через 10,1+2,1 месяцев назначались более эффективные базисные препараты: метотрексат - 16-ти (69,6%) больным и 2 (8,7%) пациентам - лефлуномид.
Анализ комбинированного индекса активности воспаления БА84 в динамике терапии синтетическими базисными средствами показал значимый противовоспалительный эффект в группах, получавших метотрексат и леф-луномид. В группе больных, получавших сульфасалазин, не отмечено достоверного снижения показателей БА84 (см. рис. 3).
Достоверных различий по общему количеству лейкоцитов и ПМЯЛ периферической крови в динамике терапии синтетическими препаратами не зарегистрировано (табл. 6).
Таблица 4
Показатели клинической активности РА в динамике лечения синтетиче-_скими БПВП, п=113_
Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид
Показатели п= =63 п= =23 п= =27
до после ДО после до после
УС, мин. 222,1 103,9 155,7 127,8 175,9 70,4
±33,8 ±17,1* ±25,9 ±22,8* ±27,6 ±23,9*
ИР, баллы 18,2 7,8 20,7 18,9 17,7 5,5
±8,9 ±4,2* ±12,3 ±9,5 ±12,1 ±2,9*
ЧБС, баллы 1.5,1 9,2 13,7 11,2 13,4 7,2
±7,3 ±6,8* ±8,3 ±5,7 ±9,6 ±4,4*
ЧПС, баллы 5,5 2,5 5,9 4,6 4,7 1,7
±2,2 ±1,2* ±4,1 ±1,3 ±2,8 ±1,9*
Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,005
В группе больных, получавших метотрексат, отрицательная динамика при рентгендиагностике регистрировалась у 52 (46%) больных, при этом эрозивный процесс впервые зафиксирован у 14 (12,3%). В динамике терапии лефлуномидом прогрессирование заболевания отмечалось у 13 (48%) пациентов, при этом эрозивный процесс дебютировал у 3 (11%). Прием сульфаса-лазина в течение 12 месяцев привел к прогрессированию рентгенологических изменений у 21 (91,3%) пациентов и у 6 (26,1%) - к впервые возникшим эрозиям, что достоверно (р=0,001) больше, чем у пациентов, получающих метотрексат и лефлуномид.
Анализ процессов окислительного метаболизма нейтрофильных мембран в динамике 12-ти месячной терапии как метотрексатом, так и лефлуномидом продемонстрировал нарастание концентрации первичных продуктов гидроперекисей - ДК, обладающих наибольшими высокотоксичными свойствами в отношении внутриклеточных органелл (рис. 4)
5,0
4,0 3,5
тг 3,0 И
С
О 2.5
1.5
0,5
12 12 12 МТ, п=63 СС, п=23 ЛФ, п=27
Рис. 3. Показатели индекса БА84 в динамике терапии синтетическими БПВП, п=113; Примечание: 1 - до терапии; 2 - через 12 месяцев * - достоверность различий между группами р<0,005
16
12 12 12 МТ, п=63 СС, п=23 ЛФ, п=27 Рис. 4. Уровень ДК мембран нейтрофилов в динамике терапии синтетическими БПВП, п=113; Примечание: 1 - до терапии; 2 - через 12 месяцев. * - достоверность различий между группами р<0,005
В динамике 12-ти месячной терапии как метотрексатом, так и лефлу-номидом было зарегистрировано достоверное снижение показателей ФА, ФЧ и ИЗФ нейтрофилов периферической крови (табл. 6).
В группе пациентов, принимавших сульфасалазин не отмечено достоверных изменений окислительного метаболизма мембран и функциональной активности гранулоцитов (см. табл. 6).
Показаниями для назначения инфликсимаба у больных с длительным анамнезом РА являлись: высокая активность воспалительного процесса, быстрое прогрессирование заболевания и резистентность к ранее назначаемой терапии противовоспалительными и синтетическими базисными средствами.
Таблица 6
Показатели активности фагоцитоза у больных РА в динамике лечения _синтетическими БПВП, п=113_
Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид
Показатели п= =63 п= =23 п= =27
ДО после до после до после
Лейкоциты 7,2 6,7 7,3 6,8 7,0 6,1
тыс./мл ±2,7 ±1,9 ±2,4 ±1,8 ±2,1 ±1,3
ПЯЛ 4,7 4,4 4,9 4,1 4,4 3,9
тыс./мл ±1,0 ±1,6 ±1,9 ±1,3 ±1,4 ±1,1
ФА 70,6 60,3 65,7 56,7 66,7 50,6
% ±12,6 ±14,2* ±16,9 ±19,7 ±14,9 ±19,0*
НСТ-сп. 6,8 6,9 7,6 11,4 5,5 6,5
% ±0,5 ±0,4 ±5,0 ±8,4 ±3,4 ±4,1
НСТ-ст. 31,9 31,3 38,0 36,5 29,9 22,5
% ±10,8 ±12,9 ±12,9 ±19,0 +14,0 ±12,0*
ФЧ 1,8 1,5 1,7 1,7 1,9 1,5
±0,5 ±0,3* ±0,5 ±0,4 ±3,0 ±2,1*
ИЗФ 1,12 0,99 1,2 1,2 1,2 0,93
±0,3 ±0,3* ±0,3 ±0,5 ±0,3 ±0,3*
Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,005
Препарат назначался внутривенно капельно, в дозе 3 мг/кг; введение осуществлялось на 0, 2, 6, 8 неделях, затем каждые 8 Недель. В среднем каждый пациент из обследуемой группы получил 5-6 введений. Контроль клинически и лабораторных параметров активности осуществлялся через 6 месяцев от последнего введения инфликсимаба.
Показаниями для назначения ритуксимаба являлись: сохранение высокой активности РА и неблагоприятных прогностических факторов, несмотря на комбинированную базисную терапию, в том числе и инфликсимабом. Препарат вводился внутривенно капельно, в дозе 1000мг однократно, с интервалом 2 недели (1 курс). Контроль осуществлялся через 6 месяцев.
Применение биологических базисных средств оказало значимый противовоспалительный эффект у больных, резистентных к ранее назначенному лечению синтетическими БПВП (табл. 7). Кроме того, сравнительный анализ показал, что ГИББП обладают более выраженным противовоспалительным действием, по сравнению с синтетическими базисными средствами (табл. 8).
Таблица 7
Показатели клинической активности РА в динамике лечения ГИББП,
п=35
Инфликсимаб Ритуксимаб
Показатели п=17 п=18
до после до после
УС, мин. 315,9 ±58,2 98,8±19,7* 360,0±57,8 72,2±20,9*
ИР, баллы 10,8+4,2 5,3±2,9* 14,7±4,9 6,4±2,3*
ЧБС, баллы 14,2±7,3 6,2±3,3* 23,4±8,7 10,2±4,9*
ЧПС, баллы 5,4±1,4 0,9±0,3* 5,3±2,0 1,0±0,9*
DAS4 5,1+0,6 2,0±0,5* 3,5±0,4 2,0±0,6*
Примечание: * - достоверность различий между группами больных РА
р<0,005
Так в группах больных, получавших биологические препараты, по значениям ADAS «хороший» эффект патогенетического лечения был отмечен у 72 %, принимавших ритуксимаб и у 47% больных, леченных инфликсимабом (см. табл.8).
Таблица 8
Сравнительный анализ эффективности БПВП_
ADAS4
Препараты «нет эффекта» эффект «удов-летв.» эффект «хороший»
Метотрексат, п=63 18 (28,5%) 28 (44,5%) 17 (27%)
Сульфасалазин, п=23 16 (69,6%)* 7 (30,4%) -
Лефлуномид, п=27 15 (18,5%) 15(55,5%) 7 (26%)
Инфликсимаб, п=17 - 9 (52,9%) 8(47,1%)
Ритуксимаб, п=18 1 (5,6%) 4 (22,2%) 13 (72,2%)*
Примечание: * - достоверность различий между группами больных РА
р<0,005
В группе пациентов, получавших метотрексат, «хороший» эффект отмечен у 27%, лефлуномид — у 26% больных. В группе, получавших сульфа-салазин, «хороший» эффект не зарегистрирован, при этом у 70% больных «не было эффекта» в динамике базисного лечения (табл. 8).
В динамике терапии инфликсимабом, по сравнению с показателями до начала лечения, достоверно повышалось содержание ДК и коэффициент ОХ/ОФЛ, обусловленный дефицитом ОФЛ и увеличением концентрации ОХ (табл. 9).
Таблица 9
Показатели окислительного метаболизма мембран нейтрофилов
_у больных РА в динамике лечения ГИББП_
Инфликсимаб Ритуксимаб
Показатели п=17 п= =18
до после до после
ДК, нмоль/мл 27,3±2,2 30,9±5,4* (**) 25,5±2,8 25,6±3,0
МДА, нмоль/мл 1,0±0,3 1,2±0,4 1,2±0,3 1,2±0,3
ШО, у.ед.фл 9,б±1,7 9,7±1,3 9,4±1,5 8,9±1,3
СОД, % торм 23,5±2,5 24,5±4,1 23,1±3,9 22,3±4,2
а-ТФ, нмоль/л 0,96±0,4 0,98±0,3 0,97±0,2 0,98±0,1
ОХ, мкмоль/л 0,43±0,04 0,46±0,04*(**) 0,31±0,07 0,ЗОЮ,09
ОФЛ, мкмоль/л 0,04±0,004 0,03+0,004* 0,03+0,006 0,03+0,006
ОХ/ОФЛ 14,7±4,4 19,9±4,7*(**) 11,6±2,3 12,9+2,7
Примечание: * - достоверность различий между группами до и после назна-
чения препарата р<0,005
** - достоверность различий между группами больных получавших инфликсимаб и ритуксимаб р<0,005
Наряду с усилениями процессов гиперпероксидации в нейтрофильных мембранах отмечалось угнетение функциональной активности клеток, что сопровождалось снижением ФА, ФЧ и ИЗФ (табл. 9).
В отличие от показателей группы, получавших инфликсимаб, в динамике терапии ритуксимабом достоверных изменений окислительного метаболизма и липидной архитектоники мембран нейтрофилов не зарегистрировано (см. табл. 9).
При этом отмечено повышение показателей НСТ-теста в стимулированном варианте, (см. табл. 10). Проведение регрессионного анализа подтвердило ранее зафиксированную достоверную взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК в мембранах нейтрофильных фагоцитов(К2=0,53, р<0,0001).
Таблица 10
Показатели фагоцитарной активности нейтрофилов у больных РА
в динамике лечения ГИББП
Инфликсимаб Ритуксимаб
Показатели п= =17 п= =18
до после до после
ФА, % 62,9±14,7 60,2±16,0* 50,5±9,9 48,3+12,2
НСТ-тест сп. % 4,7±3,2 7,3 ±4,4 6,3±3,4 6,2±4,1
HCT- тест ст. % 25,8±12,2 20,0±12,8 28,6±12,2 33,7+11,1*
ФЧ 1,8+0,5 1,6+0,3 1,7+0,3 1,7+0,3
ИЗФ 0,92±0,1 0,82±0,1* 0,86±0,1 0,90±0,1
Примечание: * - достоверность различий между группами р<0,005
В динамике терапии метотрексатом инфекционные осложнения отмечались у 21 (33,3%), из них ОРВИ наблюдались у 16 (25,4%), осложненные ангиной - у 2 (12,5%), гайморитом - у 5 (31,3%), острым бронхитом - у 2 (12,5%), пневмонией у 2 (12,5%). У всех больных (п=5), имеющих хронический пиелонефрит в анамнезе, наблюдалось его обострение (рис. 6). 5 (7,9%) пациентам из группы, получавших метотрексат, в связи с возникновением частых инфекционных осложнений препарат был отменен.
В динамике терапии лефлуномидом осложнения возникли у 12 (44,4%) больных, из них ОРВИ у 11 (40,7%), из них осложнение вторичной инфекцией (ангина, гайморит/синусит, острый бронхит) отмечалось у 6 (22,2%); у 2 (7,4%) пациентов зарегистрировано обострение хронического пиелонефрита. 6-ти (22,2%) пациентам лечение препаратом было прекращено.
В динамике терапии сульфасапазином не отмечено возникновения инфекционных осложнений.
2,8
2,6
2,4
2,2
2,0
1,8
© 1.6 ГО
К 1,4 1.2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2
10 15 20 25 30 35 40 45
ДК, нмоль/мл
ИЗФ=1,8751-0,0328*ДК
Рис. 5. Регрессионная взаимосвязь ИЗФ и уровня ДК у больных РА в динамике базисной терапии, п=148.
В динамике терапии инфликсимабом ОРВИ наблюдались у 7 (41,2%), при этом все случаи были осложнены вторичной инфекцией. Кроме того, у 2 (11,8%) пациентов на фоне терапии инфликсимабом была диагностирована
тяжелая пневмония, и у 1 (5,9%) — сепсис, что явилось показанием для прекращения лечения данным препаратом. В динамике терапии ритуксимабом было зарегистрировано только обострение хронического пиелонефрита у 1 (5,6%) больного.
Проведение регрессионного анализа показало достоверную взаимосвязь наличия инфекционных осложнений базисной терапии и параметров ИЗФ (Ы2=0,59, р<0,0001).
50 -
метотрексат, лефлуномид, инфликсимаб, ритуксимаб, п=63 п=27 п=17 п=18
Рис. 6. Частота возникновения и характер инфекционных осложнений
базисной терапии. Примечание: Ц - ОРВИ; 0 - ангина; 0 - гайморит/синусит;
□ - бронхит; И - пневмония; ЕЗ - пиелонефрит;И - сепсис * - достоверность различий между группами р<0,005
Для оценки совместного влияния клинических, лабораторных и инструментальных параметров нами выбрана модель пошаговой регрессии. В качестве зависимой переменной определено наличие инфекционных осложнений базисной (ИО); в качестве независимых переменных выбраны более 30 параметров, включающих возраст, пол, клинические, лабораторные, иммунологические маркеры активности РА, показатели мембранного статуса ней-трофилов.
Методом пошагового отбора 5 независимых переменных: ИЗФ, ДК, а-ТФ, ОХ, ОХ/ОФЛ, обусловливали 36% вариабельности зависимой переменной -ИО (коэффициент детерминации - Я2=36%, р<0,0001).
выводы
1. В период клинической манифестации ревматоидного артрита отмечается активация процессов перекисного окисления ли-пидов, снижение содержания а-токоферола и повышение активности супероксиддисмутазы, с увеличением показателя общий холестерин/общие фосфолипиды, что обусловливает угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
2. Применение метотрексата в дозе 10-15 мг/нед и лефлуномида в дозе 20 мг/сут, в течение 12-ти месяцев оказывает выраженный противовоспалительный и антидеструктивный эффект, в то время как прием сульфасалазина в дозе 2 г/сут существенно не влияет на активность и прогрессирование воспалительного процесса.
3. В динамике терапии метотрексатом и лефлуномидом регистрируется усугубление процессов окислительного метаболизма мембран и нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов, что сопряжено с развитием инфекционных осложнений базисной терапии.
4. Применение генно-инженерных биологических препаратов (инфликсимаба и ритуксимаба) у больных ревматоидным артритом, резистентным к базисной терапии, оказывает достоверно более значимый противовоспалительный эффект, по сравнению с синтетическими препаратами.
5. Применение ритуксимаба наряду с выраженным противовоспалительным действием не вызывает развития нежелательных побочных эффектов. В динамике терапии инфликсимабом отмечаются частые инфекционные осложнения, ассоциированные с интенсификацией перекисного окисления липидов в мембранах нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показатели мембранного статуса нейтрофилов (уровень диеновых конъюгат, оснований Шиффа, сс-токоферола, общего холестерина, общих фосфолипидов, коэффициента ОХ/ОФЛ) рекомендуется использовать в качестве дополнительных критериев диагностики нарушений фагоцитоза нейтрофилов у больных ревматоидным артритом.
2. Параметры фагоцитарной активности нейтрофилов (НСТ-тест, фагоцитарная активность, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев безопасности базисной терапии у больных ревматоидным артритом.
3. При назначении метотрексата, лефлуномида и инфликсимаба у больных ревматоидным артритом наряду с динамическим контролем клинически, лабораторных и инструментальных параметров прогрессирования болезни необходимо исследовать показатели фагоцитарной активности нейтрофилов не реже 1 раза в 6 месяцев для своевременной оптимизации базисной терапии.
4. Ритуксимаб с учетом общего профиля эффективности и безопасности рекомендуется в качестве препарата выбора патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом, резистентным к ранее проводимому базисному лечению.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Опыт применения ремикейда в лечении ревматических заболеваний / Лушпаева Ю.А., Фадиенко Г.Р., Романова С.Ю., Го-лоднева Е.А. // Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы практической и теоретической ревматологии». Научно -практическая ревматология - 2004г. - №2
2. Интенсивность пероксидации липидов в клеточных мембранах нейтрофилов у больных ранним ревматоидным артритом /Романова С.Ю., Лушпаева Ю.А., Фадиенко Г.Р. // Материалы I Национального конгресса Терапевтов - 2006. - С. 185
3. Особенности течения раннего периода ревматоидного артрита /Романова С.Ю., Мальчевская Е.А., Фадиенко Г.Р., Лушпаева Ю.А. // Тезисы докладов I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии», Тюмень, - 2006г. - С. 59
4. Интенсивность пероксидации липидов в клеточных мембранах нейтрофилов у больных ранним ревматоидным артритом /Романова С.Ю., Лушпаева Ю.А., Медведева И.В. //Тезисы докладов I съезд ревматологов Урала «Новое в ревматологии» -2006г. - С.60
5. Мембранный статус нейтрофилов у больных ревматоидным артритом в динамике базисной терапии /Лушпаева Ю.А., Романова С.Ю. // Тезисы докладов V съезда ревматологов России. Москва. - 2009.- С. 66
6. Особенности клинического течения ревматоидного артрита в Тюменской области /Лушпаева Ю.А., Фадиенко Г.Р., Романова С.Ю. // Медицинская наука и образование Урала - 2009. - №1 С. 21-24
7. Показатели нейтрофильного фагоцитоза периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом / Лушпаева Ю.А., Романова С.Ю. // Медицинская наука и образование Урала. -2009. - №2. - С. 25-27*
8. Параметры нейтрофильной активности у больных ревматоидным артритом в динамике базисной терапии /Лушпаева Ю.А., Романова С.Ю. // Тезисы докладов V съезда ревматологов России - 2009. - С.66
* - опубликовано в издании входящем в перечень ведущих рецензируемых научных изданий и журналов рекомендованный ВАК
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АКТ — активность
АОЗ - антиоксидантная защита
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ГИББП - генно-инженерные биологические базисные препараты
ДК — диеновые конъюгаты
ИЗФ — индекс завершенного фагоцитоза
ИР — индекс Ричи
нпвп — нестероидные противовоспалительные препараты
ОФЛ - общие фосфолипиды
ох - общий холестерин
ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции
ПМЯЛ - полиморфноядерные лейкоциты
ПОЛ - перекисное окисление липидов
РА - ревматоидный артрит
РЗ — ревматические заболевания
РФ - ревматоидный фактор
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
сод — супероксиддисмутаза
СРБ - С-реактивный белок
ТФ - токоферол
ФА — фагоцитарная активность
ФЧ — фагоцитарное число
ЧБС - число болезненных суставов
ЧВС - число воспаленных суставов
шо — основания Шиффа
АСЫ - Американская Коллегия Ревматологов
апи-МСУ — антивиментиновые антитела ЕиЬА11 - Европейская Лига ревматологов
РОМАНОВА Светлана Юрьевна
КЛИНИКО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НЕБИОЛОГИЧЕСКИХ И ГЕННО-ИНЖЕНЕРНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ БАЗИСНЫХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
14.00.05 — внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 23.11.2009 Усл. печ. л. 1,0. Бумага гознак №1 Тираж 100 экз. Заказ 492 Отпечатано в типографии ООО «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. 1/2. Тел. (3452) 20-51-13, тел./факс (3452) 32-13-86
Оглавление диссертации Романова, Светлана Юрьевна :: 2009 :: Тюмень
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Патогенетическое значение неспецифического иммунитета при ревматоидном артрите.
1.2. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ревматоидного артрита.
1.3. Современные аспекты патогенетической терапии ревматоидного артрита и инфекционные осложнения базисного лечения.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Контингент наблюдаемых больных и протокол исследования.
2.2. Методы обследования.
2.2.1. Клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.
2.2.2. Специальные методы исследования.
2.3. Статистический анализ.
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОКИСЛИТЕЛЬНОГО
МЕТАБОЛИЗМА МЕМБРАН НЕЙТРОФИЛОВ
ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ
РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.
3.1. Клиническая характеристика группы наблюдения.
3.2. Параметры окислительного метаболизма мембран нейтрофилов периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом.
ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.
ГЛАВА 5. ПАРАМЕТРЫ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО МЕТАБОЛИЗМА
КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН И ФАГОЦИТАРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕЙТРОФИЛОВ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ В ДИНАМИКЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.
5.1. Характеристика клинической, метаболической эффективности и безопасности синтетических базисных препаратов.
5.2. Показатели функции нейтрофильных фагоцитов в динамике терапии генно-инженерными биологическими базисными препаратами.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Романова, Светлана Юрьевна, автореферат
Ревматоидный артрит (РА) - наиболее частое воспалительное заболевание суставов [12, 80, 107], основу патогенетического процесса при котором составляет системное аутоиммунное воспаление, более всего затрагивающее синовиальную оболочку [79, 80, 81, 173].
По современным представлениям развитие РА связано с нарушением механизмов, контролирующих толерантность Т- и В-лимфоцитов к аутоанти-генам [19, 80, 116]. В настоящее время достаточно широко освещен вопрос генетически детерминированного Т-клеточного иммунного ответа, как основополагающего механизма развития ревматоидного процесса [12, 19, 80], тогда как исследования по изучению фагоцитарного иммунитета при данном заболевании немногочисленны. Однако именно нейтрофилам наряду с макрофагами придают особое значение в развитии тканевой деструкции при остром и хроническом, в т.ч. аутоиммунном воспалении [2, 51, 78, 140]. Кроме того, состояние нейтрофильного звена способно отражать работу иммунной системы в целом [2, 3, 33, 79, 160].
Процесс фагоцитоза тесно связан с компонентами иммунной реакции -специфическим гуморальным и клеточным иммунитетом, дефекты которых являются основой патогенеза ревматических заболеваний (РЗ). Неспецифический воспалительный и иммунный ответ действуют синергично. Дисбаланс в любом из этих процессов может повышать восприимчивость к воздействию патогенных агентов. Клинически это проявляется в виде рецидивирующих, трудноизлечимых инфекционных болезней или в виде оппортунистических инфекций, актуальность которых при РЗ, в том числе и при РА, в настоящее время неоспорима [9, 10, 119, 152].
Полиморфноядерные лейкоциты (ПМЯЛ), как и любые фагоцитирующие клетки являются первой линией защиты, источником как медиаторов воспаления, включая цитокины, так и токсичных продуктов, таких как радикалы кислорода и гидролазы. При этом известно, что активация свободнора-дикального окисления играет весьма существенную роль и в патогенезе РА
5, 18, 72, 134, 31, 40]. Кроме того, важнейшее значение свободные радикалы имеют и для активации липопероксидации биологических мембран [28, 47, 122, 156], что является одним из основных положений современных концепций патогенеза различных заболеваний [14, 34].
В норме нейтрофилы находятся в неактивном, спокойном состоянии. Активация клеток инициируется воздействием различных стимулов на специфические рецепторы клеточной поверхности [2, 14, 112, 135, 92, 160], при этом именно структурная организация мембран определяет изменения функциональных свойств клеточных элементов. Однако природа истинного инициатора реорганизации и интернализации клеточной мембран до сих пор неясна, что обусловливает важность рассмотрения роли окислительного метаболизма мембран иммунокомпетентных клеток в модулировании иммунного ответа при РА. В доступной литературе нет данных по комплексному изучению процессов липопероксидации мембран нейтрофилов периферической крови как возможного предиктора дисфункции фагоцитарной активности клеток, и, как следствия - возникновения инфекционных заболеваний.
Не вызывает сомнения, что больные РА нуждаются в патогенетическом лечении, которое не только уменьшает активность заболевания, но и замедляет прогрессирование деструктивных изменений суставов. Однако особую проблему на современном этапе фармакологического лечения РА представляют инфекционные осложнения базисной терапии. Как небиологические, так и генно-инженерные биологические базисные препараты (ГИББП) способны изменять иммунную защиту организма и повышать его восприимчивость к различным инфекциям [59, 119, 152, 190], при этом не последнюю роль в данном аспекте играют нарушения нейтрофильного звена иммунитета. Рассматриваются многочисленные теории участия нейтрофилов в развитии инфекционных осложнений базисной терапии: от подавления пролиферации стволовых клеток в костном мозге, до реакции сывороточных антител с препаратом в виде антигена, абсорбированном на нейтрофиле [65, 66]. При этом до сих пор нет четких представлений о роли окислительного метаболизма клеточных мембран гранулоцитов; в формировании инфекционных осложнений базисной терапии.
Таким образом, настоящая^ работа, посвященная изучению процессов липопероксидации; состояния антиоксидантной: системы, липиднош состава нейтрофильных мембран, наряду с. исследованием их взаимосвязи с функциональными с показателями нейтрофилов периферической крови и параметрами активности РА в динамике патогенетической терапии; представляется, весьма актуальным исследованием; которое будет способствовать расширению представлений о: механизмах развития: ревматоидного воспаления и более глубокому пониманию s нарушений иммунорегуляции при медикаментозном лечении данного заболевания, что определило цели и задачи исследования:
Цель исследования
Оптимизировать оценку эффективности и переносимости, патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом/ на основании изучения клинических и метаболических эффектов небиологических (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин) и генно-инженерных биологических (инфлик-симаб, ритуксимаб) базисных препаратов.
Задачи исследования
1. Изучить процессы липопероксидации, уровень активности антиоксидантной системы и липидный состав мембран нейтрофилов периферической крови у больных ранним^ ревматоидным артритом.
2. Исследовать состояние функциональной активности нейтрофилов;периферической крови у больных ранним ревматоидным артритом, установить взаимосвязь показателей фагоцитоза с активностью свободноради-кального окисления липидов мембран и параметрами воспалительного процесса.
3. Оценить эффективность и переносимость небиологических (метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид) базисных препаратов у больных ревматоидным артритом, а так же исследовать процессы окислительного метаболизма в мембранах и функциональную активность нейтрофилов периферической крови в динамике проводимой терапии. 4. Изучить клиническую и метаболическую эффективность, а так же безопасность генно-инженерных биологических препаратов (ритуксимаба и инфликсимаба) в динамике терапии больных ревматоидным артритом.
Научная новизна
Впервые показано, что в период клинической манифестации ревматоидного артрита наблюдается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, опосредованное высоким уровнем свободноради-кального окисления липидов мембран, с накоплением высокотоксичных метаболитов липопероксидации, сопровождающееся угнетением неферментативного, повышением активности ферментативного звена антиоксидантной системы, изменениями липидного состава: дефицитом общих фосфолипидов и повышением концентрации общего холестерина.
Получены новые данные о динамике процессов липопероксидации, характеризующиеся дальнейшим прогрессированием мембранодеструктивных процессов, обусловливающих нарастание фагоцитарной недостаточности нейтрофилов периферической крови и развитие инфекционных осложнений патогенетической терапии синтетическими (метотрексат, лефлуномид, суль-фасалазин) и генно-инженерными биологическими базисными препаратами.
Практическая значимость работы
Полученные результаты расширяют представления о патогенетической роли нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов в формировании неспецифического иммунного ответа при ревматоидном воспалении и позволят в дальнейшем разработать оптимальное комплексное лечение больных ревматоидным артритом.
Предложены дополнительные критерии диагностики нарушений функциональной активности нейтрофилов у больных ревматоидным артритом: определение в мембранах уровня диеновых конъюгат, малонового диальде-гида, оснований Шиффа, а-токоферола, активности супероксиддисмутазы содержания общих фосфолипидов и холестерина.
В качестве дополнительных диагностических критериев безопасности патогенетической терапии синтетическими и генно-инженерными биологическими препаратами у больных ревматоидным артритом предложены показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови: НСТ-тест, фагоцитарный показатель, фагоцитарное число и индекс завершенности фагоцитоза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В период манифестации ревматоидного артрита наблюдается снижение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови, ассоциированное с гипероксидацией липидов мембран и активностью воспалительного процесса.
2. • В динамике терапии синтетическими базисными препаратами — метотрексатом и лефлуномидом наряду с выраженным противовоспалительным эффектом регистрируются частые инфекционные осложнения терапии, сопряженные с дальнейшим накоплением гидроперекисей клеточных мембран и угнетением фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
3. Генно-инженерные биологические базисные препараты — инфликсимаб и ритуксимаб оказывают более значимый противовоспалительный эффект у больных ревматоидным артритом, резистентных к синтетическим базисным средствам. В динамике терапии инфликсимабом отмечаются частые инфекционные осложнения, опосредованные интенсификацией свободнорадикального окисления липидов мембран нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.
Объем и структура и диссертации
Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель включает 199 литературных источников, в том числе 103 отечественных и 96 иностранных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 14 рисунками.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-метаболические эффекты небиологических и генно-инженерных биологических базисных препаратов у больных ревматоидным артритом"
выводы
1. В период клинической манифестации ревматоидного артрита отмечается активация процессов липопероксидации, снижение содержания а-токоферола и повышение активности супероксиддисмутазы, сопровождающиеся увеличением коэффициента общий холестерин/общие фосфолипиды, что обусловливает угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
2. Применение метотрексата в дозе 10-15 мг/нед и лефлуномида в дозе 20 мг/сут в течение 12-ти месяцев оказывает выраженный противовоспалительный и антидеструктивный эффект. Прием сульфасалазина в дозе 2 г/сут существенно не влияет на активность и прогрессирование воспалительного процесса.
3. В динамике терапии метотрексатом и лефлуномидом регистрируется усугубление мембранодеструктивных процессов и нарушений фагоцитарной активности нейтрофилов, что сопряжено с развитием инфекционных осложнений базисной терапии у больных ревматоидным артритом.
4. Применение генно-инженерных биологических препаратов (инфлик-симаба и ритуксимаба) у больных ревматоидным артритом, резистентных к базисной терапии, оказывает достоверно более значимый противовоспалительный эффект, по сравнению с синтетическими базисными средствами.
5. Применение ритуксимаба наряду с выраженным противовоспалительным действием не вызывает развития нежелательных побочных эффектов. В динамике терапии инфликсимабом отмечаются частые инфекционные осложнения, ассоциированные с интенсификацией свободнора-дикального окисления липидов в мембранах нейтрофилов и снижением фагоцитарной активности клеток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных ревматоидным артритом в качестве дополнительных критериев диагностики нарушений фагоцитарной активности предложено определение уровня диеновых конъюгат, оснований Шиффа, а-токоферола, общего холестерина, общих фосфолипидов, коэффициента ХС/ОФЛ в мембранах нейтрофилов периферической крови.
2. Параметры функциональной активности нейтрофилов (НСТ-тест, фагоцитарный показатель, фагоцитарное число, индекс завершенности фагоцитоза) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев безопасности базисной терапии у больных ревматоидным артритом.
3. При назначении метотрексата, лефлуномида и инфликсимаба у больных ревматоидным артритом наряду с динамическим контролем клинических, лабораторных и инструментальных параметров прогрессирования болезни рекомендуется исследовать показатели фагоцитарной активности нейтрофилов не реже 1 раза в 6 месяцев для своевременной оптимизации базисной терапии.
4. Ритуксимаб с учетом общего профиля эффективности и безопасности рекомендуется в качестве препарата выбора патогенетической терапии у больных ревматоидным артритом, резистентных к ранее проводимому базисному лечению.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Романова, Светлана Юрьевна
1. Абдрашитова Н.Ф. О типах снижения функциональной активности системы генерации нейтрофилами крови активных форм кислорода. / Н.Ф. Абдрашитова, Ю.А. Романов // Бюллетень Экспер. Биолог, и Мед. 2001. -Т. 32.-№8.-С. 22-35.
2. Абелев Г.И. Взаимодействие врожденного и приобретенного иммунитета в защите организма от инфекций. / Г.И. Абелев // Соросовский Образовательный Журнал. 1996. - № 10. - С. 28-32.
3. Абелев Г.И. Воспаление. / Г.И. Абелев // Соросовский Образовательный Журнал. 1996. - № 10. - С. 28-32.
4. Абелев Г.И. Основы иммунитета. / Г.А. Абелев // Соросовский Образовательный Журнал № 5. - С. 4-10.
5. Агишева Г.Н. Перекисное окисление липидов и антиоксидантная система в формировании клинической гетерогенности ревматоидного артрита. / Г.Н. Агишева, Н.А. Илюхин // Тезисы докладов к 4-м Всесоюзному Съезду ревматологов.- Минск.-1991. С. 6.
6. Айдарханов Б.Б. Молекулярные аспекты антиокислительной активности витамина Е. / Б.Б. Айдарханов, Э.А. Локшина // Вопросы медицинской химии. 1989. -№3 - С.122-125.
7. Астапенко М. Г. Ревматоидный артрит / М.Г. Астапенко // Клиническая ревматология: рук. для врачей. / под ред. В. А. Насоновой. М.: Медицина.-1989.-С. 253-311.
8. Базарный В.В. Функциональная активность нейтрофилов при дистрак-ционном остеогенезе. / В.В. Базарный, Н.С. Петрович, А.В. Осипенко // Иммунология 1999. -№ 1. - С. 58-59.
9. Балабанова P.M. XXI век: инфекция и ревматические заболевания. / P.M. Балабанова, Б.С. Белов // Н.-Практическая ревматология. 2006 - №3 -С. 4-6.
10. Белов Б.С. Коморбидные инфекции при ревматических заболеваниях: современное состояние проблемы. / Б.С. Белов, P.M. Балабанова, С.Г. Манукян // Н.-Практическая ревматология. 2006 - №3. - С. 62-66.
11. Белов Б.С. Биохимия процессов воспаления и поражения сосудов. Роль нейтрофилов / Б.С. Белов, P.M. Балабанова, С.Г. Манукян // Биохимия. 1997. - Т. 62. - С. 659-668.
12. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня. / Л.И. Беневоленская // Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина. - 2001. - С. 270.
13. Бергельсон Л.Д. Мембраны. Молекулы клетки. / Л.Д. Бергельсон // Наука. Москва. 1996. - 237 с.
14. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов (молекулярные механизмы, пути предупреждения и лечения). / М.В. Биленко // М.: Медицина. -1989. 368 с.
15. Биохимическое исследование мембран. Под редакцией Э. Меди. Гл. 8. Методы исследования липидов мембран «Мир». Москва. — 1979. С. 234-238.
16. Бурлакова Е.Б. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксид анты. / Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова // Успехи химии. -1985.-Т. 54.-С. 1540-1558.
17. Быковская С.Н. Роль дефектов иммуносупрессии в развитии аутоиммунных заболеваний. / С.Н. Быковская, E.JI. Насонов // Н.-Практическая ревматология. -2005. №4. — С. 81-84.
18. Васкулиты и васкулопатии Ярославль «Верхняя Волга». Насонов E.JL, Баранов А.А., Шилкина Н.П. 1999 - 616 с.
19. Введение в клиническую иммунологию. / Бартон Ф. Хайнес С. В книге «Внутренние болезни» под ред. Брауншвальца К. Дж., Иссельбахера Р. 1993.
20. Верболович В. П. Определение активности глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом анализаторе / В. П. Верболович, Л. М. Подгорная // Лаб. дело. 1987. - №2. - С. 17-20.
21. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в живых системах. / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизова, А.И. Деев // Итоги науки и техники. Биофизика. М. 1991.- Т. 29. - С. 250.
22. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы в живых системах. / Ю.А. Владимиров, О.А. Азизова, А.И. Деев // Итоги науки и техники. Биофизика. М. 1991.- Т. 29.
23. Внутренние болезни по Тинсли Р. Хррисону. Под редакцией Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера и др. Книга первая. «Практика». Москва., 2002. 1509 с.
24. Герасимов И. Г. Функциональная неравнозначность нейтрофилов крови человека: генерация активных форм кислорода. / И.Г. Герасимов, Д.Ю. Игнатов // Цитология. 2001. - Т. 43. - №5. - С. 432 - 436.
25. Грибанов Г. А. Количественное определение фосфолипидов по содержанию неорганического фосфора / Г. А. Грибанов, Г. А. Базанов // Лабораторное дело. 1976. - № 9. - С. 527-530.
26. Денисов Л.Н. Роль витаминов-антиоксидантов и селена в процессах свободнорадикального окисления и их значение в ревматологии. / Л.Н. Денисов, Л.С. Лобарева // Международный медицинский журнал. 1998 - № 3 - С. 449-453.
27. Долгушин И.И. Нейтрофилы и гемостаз / И.И. Долгушин, О.В. Бухарин. // Екатеринбург. Изд-во УрОРАН, 2001. 288 с.
28. Зайко Н.Н., Атаман А.В. Патологическая физиология. К.- «Логос», 1996.- 187 с.
29. Извекова В.А. Липиды мембран и функция иммунокомпетентных клеток в норме и при патологии. / Извекова В.А. // Успехи современной биологии. 1991. - №4. - С. 5-77.
30. Иванова Р.Л. Показатели неспецифической резистентности организма при базисной терапии ревматоидного артрита. / Р.Л. Иванова, Е.В. Бененсон, Л.К. Ушкац // Тер. Архив. 1981. - №7. - С. 75-77.
31. Иммунология. Под редакцией У. Пола. В 3 томах. Том 3. Москва., «Мир», 1989.-360 с.
32. Ипатова О.М. Фосфоглив: механизм действия и применение в клинике. / О.М. Ипатова // Москва. Издательство, 2005. 234 с.
33. Каратаев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении: дис. докт. мед. наук. / Д.Е. Каратаев. — Москва, 2003-306 с.
34. Каратеев Д.Е. Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита. / Д.Е. Каратеев // Леч. врач. 2007. - Т. 2 - №4 - С. 6.
35. Каратеев Д.Е. Ритуксимаб: новые возможности терапии ревматоидного артрита. / Д.Е. Каратеев // Современная ревматология. 2008. -№4-С. 67-70.
36. Каримов Х.Я. Изменение показателей ПОЛ и АОС у больных ревматоидным артритом различной степени активности. / Х.Я. Каримов, Т.С. Салиев, P.P. Латыпова // 4-й Всесоюзный Съезд ревматологов. Тезисы докладов. Минск. — 1991. С. 270.
37. Кашеваров Р. Ю. Проспективная оценка влияния лефлуномида и метотрексата на динамику воспалительной активности и деструкции суставов у больных ранним ревматоидным артритом: дис. канд. мед. наук. -Москва, 2006- 115с.
38. Клиническая фармакология. Под редакцией А.Г. Гилмана — М.: «Практика»., 2006. 826 с.
39. Кондрашова М.Н. Отрицательные аэроны и активные формы кислорода / М.Н. Кондрашова // Биохимия. 1999. - Том 64. - Вып. 1. — С. 430-432
40. Кочеткова Е.В. Фармакотерапевтическая оценка антиостеопоро-тических свойств альфакальцидола при хронической обструктивной болезни легких. / Кочеткова Е.В., Игнатьев В.К., Кидалов В. Н. // Тер. Архив. 1997. Т 7 (2). - С. 23-25.
41. Кузник В. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма / В. И. Кузник, Н. В. Васильев, Н. Н. Цыбиков. М.: Медицина, 1989.-320 с.
42. Лисицына Т.А. Активные формы кислорода и патогенез ревматоидного артрита и СКВ. / Т.А. Лисицына, М.М. Иванова // Вестник РАМН. 1996 -№12. - С.15-19
43. Лукина Г.В. Инфликсимаб в терапии ревматоидного артрита. / Г.В. Лукина, Я.А. Сигидин, Е.Л. Насонов // Н.-Практическая ревматология. 2007. - №4. - С. 60-64.
44. Лучихина Е.Л. Ритуксимаб в современной терапии ревматоидного артрита. / Е.Л. Лучихина // Современная ревматология. 2008. - №2 -С. 74-79.
45. Ляшенко В.А. Механизмы активации иммунокомпетентных клеток. / В.А. Ляшенко, В.А. Дроженников, И.М. Молотковская // — М. — 1988.-С. 239.
46. Матвейков Г.П. Активность супероксидмутазы и ее изофермен-тов иммунокомпетентных клеток периферической крови при СКВ и ревматоидном артрите. / Г.П. Матвейков, Е.С. Камия, В.И. Левин // Тер. Архив. 1994. - Т. 66. - №7. - С. 14
47. Мазуров В.И. Ревматоидный артрит (клиника, диагностика, лечение). / В.И. Мазуров, A.M. Лила С.-Петербург: «МедМасс Медиа», 2000. -96 с.
48. Макарушин А.А. Состояние функций кислородозависимого и кислородонезависимого метаболизма нейтрофилов у больных с системной красной волчанкой и системными васкулитами: дис. мед. наук. — Ярославль, 1996.-120 с.
49. Малиновская Е.И. Роль нейтрофилов в патогенезе ревматоидного артрита и их изменения под влиянием антиревматических средств. / Е.И. Малиновская // Ревматология. 1988. - №2. - С. 63-68.
50. Маянский, Д. Н. Хроническое воспаление / Д. Н. Маянский. // М.: Медицина. 1991. - С. 195
51. Маянский А.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. / А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский // Новосибирск. Наука. - 1989. - С. 344.
52. Маянский Д.Н. О патогенезе хронического воспаления. / Д.Н. Маянский // Тер. Архив. 1992. - Т. 64. - № 12. - С. 3-7.
53. Маянский Д.Н. Клинические аспекты фагоцитоза. / Д.Н. Маянский, О.И. Пикуза // Казань. Магариф. - 1993 - С. 192.
54. Микунис Р.И. Состояние оксидантной и антиоксидантной системы у больных ревматоидным артритом. / Р.И. Микунис, Н.А. Станислав-чук // Тер. Архив. 1989 - №6. - С. 121-123.
55. Меерсон В.З. Патогенез и предупреждение стрессовых и ишеми-ческих повреждений сердца. / В. 3. Меерсон // М : Медицина. 1984. - С. 123-124.
56. Накагаки М. Физическая химия мембран. / М. Накагаки М., Мир, 1991.-60 с.
57. Насонов Е.Л. Инфекционные осложнения терапии блокаторами фактора некроза опухоли: предупрежден значит вооружен. / Е.Л. Насонов, Р.С. Козлов, С.Б. Якушин // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2006. - Т 8. - №4.
58. Насонов E.JI. Лечение ревматоидного артрита. / Е.Л. Насонов, В.А. Насонова // Клинические рекомендации. «Алмаз». Москва. 2006. — С. 118.
59. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема. / Е.Л. Насонов // Терапевт. Архив. 2004. - №5 - С.5-7.
60. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В., Имамедова Г.Р. Методы оценки поражения суставов, активности заболевания и функционального состояния больных ревматоидным артритом. Методическое пособие. Москва, 2001.
61. Насонов Е.Л. Применение метотрексата в ревматологии. / Е.Л. Насонов М., 2002. - 130 с.
62. Насонов Е.Л. Перспективы применения лефлуномида в ревматологии. / Е.Л.Насонов, Н.В. Чичасова, К.А. Чижова // Русский медицинский журнал. 2004 - Т. 12.-№20-С. 1147-1155.
63. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней М., М-сити. - 1996. - 352 с.
64. Насонов Е.Л. Эффективность и безопасность ингибиторов фактора некроза опухоли а при ревматоидном артрите. / Е.Л. Насонов // РМЖ.-2008-16(24).-С. 1002-1005.
65. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? / Е.Л. Насонов // РМЖ. 2002. - 10 (22). - С. 1099-1012.
66. Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды в ревматологии / Е.Л. Насонов, Н.В. Чичасова, В.Ю. Ковалёв М.: Медицина, 1998. - 160с.
67. Ноймюллер И. Изучение фагоцитоза при анкилозирующем спондилите. / И. Ноймюллер, Г. Парч, Р. Еберль // Тер. Архив. 1980. — №6. -С. 21-24.
68. Носков С.М. Свободнорадикальные реакции при ревматоидном артрите. / С.М. Носков, Г.С. Козлов, Л.Ю. Широкова // Ревматология. — 1991.- №4.-1991-С. 72-76.
69. Панасенко О.М., Сергиенко В.И. Биологические мембраны. — 1993.-№10.-С. 341-382.
70. Панченко Л.Ф. Роль пероксидов в патологии клетки. / Л.Ф. Пан-ченко, A.M. Герасимов, В.Д. Антоненко // М. Медицина. 1981. - С. 208.
71. Панчовска М. Ревматоидный артрит и хронический пародонтит — хронические заболевания с общим патогенезом. / М. Панчовска, Е. Фир-кова // Н.-Практическая ревматология. — 2007. № 1. - С. 63-68.
72. Пескин А.В. О регуляторной роли активных форм кислорода. / А.В. Пескин//Биохимия. 1998. -Т. 63.-Вып. 9.-С. 1307-1308.
73. Рахматуллина А.И. Кислородозависимые механизмы адаптации нейтрофилов при ревматоидном артрите. / А.И. Рахматуллина // Казанский медицинский журнал. 1990. — №5. - С. 381-384.
74. Ревматоидный артрит. / Я.А. Кац, В.А. Митрофанов. — Москва, 2000. 80 с.
75. Ревматология. / Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М. «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 716 с.
76. Ревматические болезни. / Руководство по внутренним болезням под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: «Медицина», 1997. - 520 с.
77. Рекомендации по применению базисных противовоспалительных препаратов и биологических агентов при ревматоидном артрите. Клинич. Фармакология и терапия. №1. — 2009. - С. 1-7.
78. Рекомендации по применению базисных противовоспалительных препаратов и биологических агентов при ревматоидном артрите. Американская коллегия ревматологов. 2008.
79. Романов В.А. Метаболический статус нейтрофилов у больных системными васкулитами. / В.А. Романов, Н.П. Шилкина // Иммунопатология и клиническая иммунология. 2001. - С 49-51.
80. Рудакова-Шилина Н. К. Оценка антиоксидантной системы организма / Н. К. Рудакова-Шилина, JL Д. Матюкова // Лаб. дело. 1982. - С. 19-20.
81. Сальникова Т.С., Балабанова P.M. Терапия раннего ревматоидного артрита: сравнительная оценка эффективности делагила, сульфасалазина и метотрексата (12-месячное наблюдение). // Н.-Практическая ревматология. 2004. - №4. С. 19-20.
82. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Ревматоидный артрит. Москва. «АН-КО».-2001.-328 с.
83. Сигидин А.Я., Лукина Г.В. Биологическая терапия в ревматологии. Москва 2007. - 180 с.
84. Сигидин Я. А. Ревматоидный артрит. / А.Я. Сигидин, Г.В. Лукина // Москва. «Анко». 2001. - 328 с.
85. Сигидин Я.А. Новые подходы к базисной терапии ревматоидного артрита. / Я.А. Сигидин, Ю.В. Муравьев, Г.Н. Жуковская // Тер. Архив. -1990.-№5.- С. 8-11.
86. Соболева М.К. Жирнокислотный состав и функциональное состояние эритроцитарных мембран у больных сепсисом. / М.К. Соболева, В.И. Шарапов // Вопросы мед. химии. 1993. - №5. - С. 19-21.
87. Скулачев В.П. Возможная роль активных форм кислорода в защите от вирусных инфекций. / В.П. Скулачев // Биохимия. — 1998. — Т. 63. -№ 12.-С. 1691-1694.
88. Стальная И.Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот. / И.Д. Стальная // Современные методы биохимии. М. Медицина. — 1977. — С. 63-64.
89. Титов В.Н. Липопротеиды высокой плотности: структура, функция и диагностическое значение. // В.Н. Титов // КЛД 2000. - №2. - С. 25-32.
90. Терещенко И.П. Роль системы нейтрофильных гранулоцитов в формировании особенностей развития патологического процесса. / И.П. Терещенко, А.П. Кашулина // Патол. Физиол. Эксп. Тер. 1993.- №4. - С.-56-60.
91. Фишер А.А. Цитохимическая характеристика нейтрофильных лейкоцитов периферической крови и синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом в динамике лечения. / А.А. Фишер, А.Ю. Ионов, М.Г.Шубич //Ревматология- 1990. -№4. С. 22-29.
92. Чернов В.А. Способ оценки дисфункции полиморфно-ядерных лейкоцитов при гнойно-септической инфекции. / В.А. Чернов, С.Н. Теп-лова // Вопросы мед. химии. 1995. - №3. - С. 21-23.
93. Шилкина Н.П. Функциональная активность полиморфно-ядерных лейкоцитов при системной красной волчанке и узелковом периартериите. / Н.П. Шилкина, В.А. Романов, А.С. Полтырев // Ревматология. — 1991. -№7. С. 5-8.
94. Юсипова, Н. А. Метаболические основы ревматоидного артрита / Н. А. Юсипова, JI. А. Гончарик, В. Г. Безкровная // Актуальные вопросы диффузных болезней соединительной ткани, коллагенозов: тез. докл. Минск.-1989.-С. 200.
95. Ястребов А.П. Система крови и регенерация костной ткани. / А.П. Ястребов, А.В. Осипенко Екатеринбург, 1990. -120 с.
96. Ambruso D.R. Lactoferrin enhances hydroxyl radical production by human neutrophils, neutrophil particulate fractions, and an enzymatic generating system. / D.R. Ambruso, R.B. Johnston // J. Clin. Invest. 1981. - Vol. 67. -P. 352-360.
97. Biemond P. Protective factors against oxigen free radicals and hydrogen peroxide in rheumatoid arthritis synovial fluid. / P. Biemond, A.J. Swaak, J.F. Koster // Arthr. Rheum. 1984 - Vol. 27. - P. 760-764.
98. Cantagrel A. Pathogenesis and immunopathology of rheumatoid polyarthritis / A. Cantagrel // Rev. Pat. 1997. - Vol. 47. - №8. - P. 1992-1997.
99. Botha A.J. Post injury neutrophil priming and activation states: therapeutic challenges editorial. / A.J. Botha, F.A. Moore, E.E. Moore, B. Fontes // Shock. 1995. - Vol. 3. - P.157-166.
100. Burkhardt H. Oxygen radical as effection of cartilage destruction. / H. Burkhardt, M. Schwingel, et al. // Arth. Rheumat. 1986. - Vol. 2(3). - P. 379387.
101. Cartron G. Therapeutic activity of human-sized anti-CD20 monoclonal antibody and polymorphism in Ig G. / G. Cartron, L. Dacheux, G. Salles et al. // Fc receptor FcgammaRIIIa gen. Blood. 2002. - Vol. 99. - P. 754-758.
102. Cassatella M.A. The production of cytokines by polymorphonuclear neutrophils. / M.A. Cassatella // Immunol. Today. 1995. - P. 16-21.
103. Curtis J.R. Risk of serious bacterial infections among rheumatoid arthritis patients exposed to tumor necrosis factor alpha antagonists. / J.R. Curtis, N. Patkar, J. Xi // Arthr. Rheum. 2007. - Vol. 56. - P. 1125.
104. Curtis J.R., Patkar N. Drug-specific and time-dependent risks of bacterial infection among rheumatoid arthritis patients who were exposed to tumor necrosis factor alpha antagonists. / J.R. Curtis, N. Patkar // Arthr. Rheum.2007.-Vol. 56.-P. 4226.
105. Davidson A. Autoimmune disease. / A. Davidson, B. Diamond // New Engl. Med. 2001. - Vol. 345. - P. 340-350.
106. Deane K. Early aggressive RA therapy: addressing the safety issues. / K. Deane, S. West // J. Musculoskel. Med. April 2006. - Vol. 23. - P. 240-250.
107. Doran M.F. Frequency of infection in patients with rheumatoid arthritis compared with controls: a population-based study. / M.F. Doran, C.S. Crowson, G.R. Pond // Arthr. Rheum. 2002. - Vol. 46. - P. 2287-2293.
108. Doran M.F. Predictors of infection in rheumatoid arthritis. / M.F. Doran, C. S. Crowson et. al. // Arth. Rheumat. 2002. - Vol. 46 (9). - P. 22942300.
109. Droge W. Free Radicals in the Physiological Control of Cell Function / W. Droge // Physiological Reviews. -2002. Vol. 82(1). - P. 47-95.
110. Elmgreen J. Inhibition of human neutrophils by auranofin: chemotaxis and metabolism of arachidonate via the 5-lipoxygenase pathway / J. Elmgreen, I. Anfelt-Ronne, O. N. Nielsen // Ann. Rheum. Dis. -1989. -Vol. 48(2). P. 134 -138.
111. EULAR recommendation for the management of early arthritis report of a task force of the ESCISIT. Ann. Rheum. Dis. 2007. - Vol. 66. - P. 34-45.
112. Ewert B.N. Anti-myeloperoxidse antibodies stimulate neutrophils to damage human endothelial cells. / B.N. Ewert, J.C. Jennette, R.J. Falk // Kidney Int. 1992. - Vol. 41. - P. 375-383.
113. Falk R.L. Anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies induce neutrophils to degranulate and produce oxygen radicals. / R.L. Falk, R. Terrel, L.A. Charles et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1990. - Vol. 87. - P. 4115-4119.
114. Gallin J.I. Interferon-y in the management of infectious diseases. / J.I. Gallin. et. A1 // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 216.
115. Goronzy J. Epidemiology, pathology and pathogenesis. In: Primer on• th irheumatic diseases, ed. Klippel J., 11 edit., Atlanta G.A., / J. Goronzy, C. Weyand //Arhtr. Found. 1997. - P. 155-161.
116. Granger DN. The microcirculation and inflammation: modulation of leukocyte-endothelial cell adhesion. / D.N. Granger, P. Kubes P // J Leukocyte Biol. 1994. - Vol. 55. - P. 662-675.
117. Hampton MB. Inside the neutrophil phagosome: oxidants, myeloperoxidase, and bacterial killing. / M.B. Hampton, A.J. Kettle, C.C. Winterbourn // Blood. 1998 - Vol. 92. - P. 3007-3017.
118. Henrobin V.C. Active oxygen Specters, articular inflammation and cartilage dowage. / V.C. Henrobin, G. Deby-Dupont, C. Deby et.all. // EXS. — 1992. Vol. 62. - P. 308-322.
119. Henson P.M. Intracellular control of human neutrophil secretion. / P.M. Henson, N.A. Schwartzman // J. Immunology. 1981. - Vol. 127. - P. 154-159.
120. Hermanowski-Vosatkav A. Integrin modulating factor-1: a lipid that alters the function of leukocyte integrins. / A. Hermanowski-Vosatka, J. A. Van Strijp, W.J. Swiggard, S.D. Wright // Cell. 1992. - Vol. 68. - P. 341-352.
121. Hoffstein S.I. Intra-and extracellular secretion from polymorphonuclear leukocytes. . / In: Cell Biology of Inflammation, ed. by G. Weissmann. / North Holland New York 1989 - P.387.
122. Hogg J.C. Leukocyte traffic in the lung. / J.C. Hogg, C.M. Doerschuk // Annu. Rev. Physiol. 1995. - P. 57-97.
123. Hogg JC. Neutrophil kinetics and lung injury. / J.C. Hogg // Physiol. Rev.-1987.-Vol. 67.-P. 1249-1295.
124. Holland S.M., Gallin J.I. Neutrophil disorders. / S.M. Holland, J.I. Gallin // Smters. Immunologic. Diseases 1995. - P. 529.
125. Inakowski A. Wolne rodniki w patologii chorob czxowjeka / A. Ina-kowski, A. Lewandowicz-Uszynska // Kosmos (RP) -1992 Vol. 41(2-3). - P. 147-158.
126. Hughes L.B. Genetic risk factors for infection in patients with early rheumatoid arthritis. / L.B. Hughes, L.A. Criswell, T.M. Beasley // Genes Im-mun. 2004. - Vol 5 (8). - P. 641-647.
127. Increase in the concentration of carbon 18 monounsaturated fatty acids in the liver with hepatitis C: analysis in transgenic mice and humans / K. Mo-riya et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2001. - Vol. 281 (5). - P. 1207 -1212.
128. Irvine R.F. Phospholipase A2 activity. / R. F. Irvine // Biochem. J. -1982-Vol. 204(1). P. 3.
129. Janeway Ch. Immunobiology. / Ch. Janeway. Travers P. // 3 ed. Curr. Biol. Ltd. 1997. - 177-179.
130. Johnston K.L. Substrate hydrolysis by immune complex-activated neutrophils: effect of physical presentation of complexes and protease inhibitors. / K.L. Johnston, J. Varani // J. Immunology. 1981. - Vol. 127. - P. 18751879.
131. Kahns D.B. Increased circulating cytokines, cytokine antagonists, and E-selectin after intravenous administration of endotoxin in humans. / D.B. Kahns et. al.//J. Infect. Dis. 1995.-Vol. 171.-P. 145.
132. Keystone E., Fleischmann R., Emery P. Safety and Efficacy of Additional Courses of Rituximab in Patients With Active Rheumatoid Arthritis. An Open-Label.
133. Kroesen S. Serious bacterial infection in patients with rheumatoid arthritis under anti-TNF-alpha therapy. / S. Kroesen, A.E. Widmer, A. Tyndall // Rheumatology. 2003. - Vol. 42. - P. 617.
134. Lacona I. Rituximab (IDEC-C2B8): vilidation of a sensitive enzyme-linked immunoassay applied to clinical pharmacokinetic study. / I. Lacona I. M. Lazzarino, M.A. Avanzini // Ther. Drug. Monitor. 2000. - Vol. 2. - P. 295301.
135. Lehner R.I. et all., 1988, Soni KG, Lehner R, Metalnikov P et al. Car-boxylesterase 3 (EC 3.1.1.1) is a major adipocyte lipase. // J. Biol. Chem. -2004. Vol. 279. - Р.40683^Ю689.
136. Leto T.L. Assembly of the phagocyte NADPH oxidase: binding of Src homology 3 domains to proline-rich targets. / T.L. Leto et. al. // Proc. Atl. Acad. Sci. USA. 1994. - Vol. 91. - P. 10650.
137. Leu, G. Z. Anti-HCV activities of selective polyunsaturated fatty acids : / G. Z. Leu, T. Y. Lin, J. T. Hsu // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2004.1. Vol. 318(1).-P. 275-280.
138. Lieschke C.J., Granulocyte colony-stimulating factor and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. N. Engl. / C.J. Lieschke, A.M. Burggess // J. Med. 992. - Vol. 327(28). - P. 99.
139. Lipsky P. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. New Engl. / P. Lipsky, Heijde van der D., E. St Clair // J. Med. 2000.-V. 343. P. 1594-1602.
140. Lunec J. Free-radical oxidation products in serum and synovial fluid in rheumatoid arthritis. / J. Lunec, S,P. Halloran, A. White // J. Rheumatol. -1981.-Vol. 8.-P. 233-237.
141. Malech H. L. Current concepts: Immunology. Neutrophils in human disease N. Engl. / H.L. Malech, J.I. Galin // J. Med. 1987. - V. 317. - P. 687694.
142. Mayet W.J. Antibodies proteinase 3 increase adhesion of neutrophils to human endothelial cells. / W.J. Mayet // Clin. Exp. Immunol. 1993. - Vol. 94. - P. 440-446.
143. McCord I.M. Free radicals and inflammation: Protection of synovial fluid by superoxide dismutase. / I.M. McCord // Science. 1974. - Vol. 185. -P. 529-530.
144. Mercado F. A relationship between rheumatoid arthritis and periodontal disease. / F. Mercado, R. Marshal, A. Klestov // J. Periodontol. 2001. -Vol. 72.-P. 779-787.
145. Mercado F. Is there a relationship between rheumatoid arthritis and periodontal disease? / F. Mercado, R. Marshal, A. Klestov // J. Clin. Periodontol. 2000. - Vol. 27. - P. 267-272.
146. Miesel R. Abstracts der 26 Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft fuer Rheumatologie. / Miesel R., Zaber M. // Rheumat. 1994 - Vol. 26. - P. 287.
147. Morrow J.D. The isoprostanes: unique prostaglandin-like products free radical-initiated lipid peroxidation. / J.D. Morrow, Y. Chen, et. al. // Drag. Metab.Rev. 1999 - Vol. 31. -P. 117-139.
148. Mulligan M.S. Inhibition of lung inflammatory reactions in rats by an anti-human IL-8 antibody. / M.S. Mulligan, M.L. Jones, M.A. Bolanowski // J. Immunol. 1993 - Vol. 150. - P. 5585-5595.
149. Niedham D. Elastic deformation and failure of lipid bilayer membranes. / D. Niedham, R.S. Nunn // Biophys. J. 1990.- Vol. 58. - P. 997-1009.
150. Nishioka К. Human T lymphotropic virus type I in arthropathy and autoimmune disorders. / K. Nishioka, T. Sumida, T. Hasunuma // Arthr. Rheum.- 1996.-Vol. 39.-P. 1410-14183.
151. Niwa Y. Methyltransferase and phospholipase A2 activity in membranes of neutrophils and lymfocytes from patients with bacterial and viral infections. / Y. Niwa, N. Sakane, S. Yamamto // Inflammation. 1985. - Vol. 9(1). - P. 53-65.
152. Ohvo-Rekila H. Cholesterol interaction with phospholipids in membranes. / H. Ohvo-Rekila, B. Ramsted, P. Leppimaki // Progr. Lipid. Res. -2002. Vol. 41.-P. 66-97.
153. Pake C.Y. Association of cytomegalovirus infection with autoimmune Type I diabetes. / C. Y. Pake, H.M. Eun, R.G. McArthur, J.W. Yoon // Lancet.- 1988. Vol. 334. -P.l-4
154. Panayi G.S. The importance of the T-cell in initiating and maintaining the chronic synovitis of RA / G.S. Panayi, J.S. Lanchbry // Arthr. Rheum. -1992. Vol. 35. - P. 729-735.
155. Parker C.W. Modulation of lymphoid cell function and allergic responses. / C.W. Parker // Advances in Cyclic Nucleotide Research Raven Press, New York. 1980. - P. 181.
156. Phillips P. Evidence implicating infectious agents in rheumatoid arthritis and juvenile rheumatoid arthritis. / P. Phillips // Clin. Exper. Rheumatol.- 1988.-Vol. 6.-P. 87-94.
157. Plow E.F., Leukocyte elastase release during blood coagulation. / E.F. Plow // J. Clin. Invest. 1982. - Vol. 69. - P. 564-572.
158. Quie P.G., Millas E.L., Holmes B. Molecular events during phagocytosis by human neutrophils. / P. G. Quie, E.L. Millas, B. Holmes // Progress in Hematology. 1979. - V. 10. - P. 193
159. Rabinow S.L. Type I diabetes mellitus: a chronic autoimmune disease? / S. L. Rabinow, G.S. Eisenbarth // Ped. Clin. N. Am. 1984. - Vol. 31. -P. 531-543.
160. Repo H. Defects in fagocytic functions. / H. Repo // Annals of Clinical Research. 1987. - Vol. 19. - P. 263-279.
161. Ross D., The metabolic response to phagocytosis. / D. Ross // Cell Biology of Inflammation, Elsevier/North Holland, Amsterdam. 1980. - P. 337.
162. Roshan B. C-ANCA in Wegener's granulomatosis sera upregulates ICAM-1 and superoxide production in the presence of TNF-a by normal neutrophils. / B. Roshan, J. Wenger, M. Evans // Arthr. Rheum. 1999. - Vol. 39. -P. 40.
163. Savage C. Anti-myeloperoxidase and proteinase 3 in systemic vasculitis stimulate neutrophil cytotoxicity toward cultured endothelial cells. / C. Savage, B.E. Potinger, G. Gashkin // Amer. J. Pathol. 1992. - Vol. 14. - P. 335-3429.
164. Savage C. Immunopharmacology of Neutrophils. / C. Savage, A J. Rees // Academic Press, London. 1994 - P. 259-273.
165. Sciff M.N. Leflunomide: efficacy and safety in clinical trials for the treatment of RA. / M.N. Sciff, V. Strand // Drugs Today. 2000. - Vol. 36. - P. 383-394.
166. Shilkina N.P. ANCA, aCL and neutrophil function in patients with SLE / N.P. Shilkina, A.A. Makarushin, A.A. Baranov // 8th APLAR Congress, Melbourn, Australia, 21-25 April. 1996. - P.8.
167. Smart S.J., Casale T.B. TNF-alpha-induced transendothelial neutrophil migration is IL-8 dependent. / S.J. Smart, T.B. Casale // Am. J. Physiol. -1994. Vol. 266. - P. 23 8-245.
168. Smole J. S. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis. / J.S. Smole, D. Aletaha, K.P. Machold // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005. -Vol. 19(1).-P. 163-77.
169. Snyderman R. Molecular and cellular mechanisms of leukocyte chemotaxis. / R. Snyderman, EJ. Goetzl // Scince. 1981. - Vol. 213. - P. 830837.
170. Solomon D.N. The risk of infection associated with TNF a antagonist. / D.N. Solomon, M. Lunt // Arth. Rheumat. 2008. - Vol. 58. - P. 919-928.
171. Springer T. A. Adhesion receptors of the immune system. / T.A. Springer // Nature. 1990. - Vol. 346. - P. 425-434.
172. Springer T.A. Traffic signals for lymphocyte recirculation and leukocyte emigration: The multistep paradigm. / T.A. Springer // Cell. — 1994. Vol. 76.-P. 301.
173. Stransky G. Virus-like particles in synovial fluids from patients with rheumatoid arthritis. / G. Stransky, J. Vernon, W.K. Aicher // J. Rheumatol. —1993.- Vol. 32.-P. 1044-1048.
174. Takenawa Т., Inhibitory effect of prostaglandin E2, forskolin and dibutyryl cAMP on arachidonic acid release and inositol phospholipid metabolism in guinea pig neutrophils / J. Ishitoya, Y. Nagai 1986.
175. Van Antwerp D.J. Inhibition of TNF-induced apoptosis by NF-kappa B. / D.J. Van Antwerp, S.J. Martin, I.M. // Verma Trends Cell Biol. 1998. -Vol. 8.-P. 107-111.
176. Varani J. Mechanisms of neutrophil-dependent and neutrophil-independent endothelial cell injury. / J. Varani P.A. Ward // Biol. Signals.1994.-Vol. 3.-P. 1-14.
177. Wang CY. TNF- and cancer therapy-induced apoptosis: potentiation by inhibition of NF-kappa B. / C.Y. Wang, M.W. Mayo, A.S. Baldwin // Science. 1996. - Vol. 274. - P. 784-787.
178. Weisman M.N. A placebo-controlled, randomized, double-blind study evaluating the safety of etanercept in patients with rheumatoid arthritis andconcominant comorbid disease. / M.N. Weisman, H.E. Paulus // Rheumat. -2007. Vol. 46. - P. 1122-1125.
179. Wolfe C. Tuberculosis infection in patients with rheumatoid arthritis and effect of infliximab therapy in 18572 patients. / C. Wolfe, L. Calan // Arthr. Rheum. 2004. - Vol. 50. - P. 1740-1751.