Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Клинико-диагностическое значение определения антител к ксантиноксидазе у больных ревматоидным артритом с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента

На правах рукописи

МНАЦАКАНЯН Сусанна Григорьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ

У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММОБИЛИЗИРОВАННОЙ ФОРМЫ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМОГО СОРБЕНТА

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003170640

Волгоград - 2008

003170640

Работа выполнена в ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор ЗБОРОВСКАЯ Ирина Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор КОРШУНОВ Николай Иванович

доктор медицинских наук,

профессор ЦЫБУЛИНА Екатерина Васильевна Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится «_»_ 2008 г в_часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу 400131, г. Волгоград, пл Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Автореферат разослан «_» мая 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 008 02 доктор медицинских наук, профессор

АР Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) - аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, типичным признаком которого является персистирующий синовит, симметрично поражающий периферические суставы и приводящий к деструкции суставного хряща с эрозированием подлежащей костной ткани. Являясь одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, РА отличается склонностью к неуклонному прогрессированию, что существенным образом ухудшает не только качество жизни больного и членов его семьи, но и снижает трудовые возможности общества, приводя к значительным экономическим потерям

В Российской Федерации ежегодно впервые регистрируется до 55 тыс случаев воспалительных ревматических заболеваний (РЗ) у взрослых и до 17 тыс случаев — у детей до 17 лет Среди регистрируемых нозологических форм РЗ в 2005 году в России показатель заболеваемости ревматоидным артритом (РА) у взрослых составил 240 на 100 000 человек (Насонов Е JI, 2007). Медико-социальная значимость РА обусловлена развитием заболевания и наступлением инвалидизации часто в молодом, трудоспособном возрасте. Причем, более половины пациентов с РА стойко теряют трудоспособность уже через 7-10 лет от начала заболевания. Весьма тревожным является то обстоятельство, что инвалидизация наступает быстро (при ревматоидном артрите 50% больных становятся инвалидами П-й или 1-й группы в течение первых 3 лет от момента постановки диагноза) и практически не оставляет шансов на возвращение к трудовой деятельности (Насонов ЕЛ, 2007, Кремлева О В , 2004)

Кроме того, необходимо иметь в виду, что РЗ в целом и РА в частности, обладают высокой стоимостью лечения, которая складывается из затрат, обусловленных длительным, в подавляющем большинстве случаев -пожизненным, медикаментозным лечением, а также эндопротезированием суставов, и многочисленных непрямых затрат.

Неизвестная этиология РА, отсутствие методов профилактики и недостаток фундаментальных исследований в изучении патогенеза заболевания определяют относительно низкую эффективность лечения больных данного профиля, а полное излечение больных РА считается весьма проблематичным Тем не менее, активные научные исследования в данном направлении продолжаются. В последнее десятилетие разработаны новые тест-системы для ранней диагностики заболевания, выявлены отдельные маркеры прогноза, генно-инженерным путем синтезированы лекарственные препараты нового поколения

Патогенез РА представляется весьма сложным, включающим в себя разнообразные звенья, воспалительные, дистрофические, аллергические, генетические, возможно, инфекционные, иммунологические, из которых наиболее изучены последние, и на их нормализацию направлено основное лечение больных По современным представлениям поражение соединительной ткани при РА является следствием не только развивающихся иммунопатологических нарушений, но и различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты Не ослабевает интерес к исследованию роли реакций свободнорадикального окисления в развитии РА. Образующиеся при этом заболевании активные формы кислорода (АФК) могут оказывать йатогенное воздействие на биомолекулы и структуры клетки непосредственно либо инициируя процессы пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), приводя к деградации коллагена, гиа-луроновой кислоты, повреждению соединительной ткани.

В этом аспекте представляются перспективными исследования, направленные на изучение эндогенных факторов, способствующих интенсификации свободнорадикального окисления и ПОЛ Одним из таких факторов является ксантиноксидаза (КО, ЕС 1.1 3 2) - фермент, действующий на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляющий ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко' фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантин-дегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиокси-дантных процессов.

Согласно данным ряда авторов (Мартемьянов В Ф., 2006, Стажаров' МЮ , 2001) у больных РА наблюдается существенные изменения активности ряда ферментов пуринового метаболизма (ПМ) в сыворотке крови, которые коррелируют со степенью активности патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма, в частности КО, может быть связано не только с влиянием окислительных процессов и метаболических нарушений, но также и с гиперпродукцией аутоантител (Ат) к данным энзимам. Определение антител к КО и выяснение их влияния на активность этого фермента у больных РА как с позиций диагностики активности и формы патологического процесса, изучения отдельных звеньев патогенеза заболевания, так и возможности коррекции нарушений антиоксидантного статуса, контроля эффективности проводимой терапии представляет собой актуальную задачу.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является усовершенствование иммунологической диагностики, дифференциальной диагностики и объективизация контроля эффективности проводимой терапии у больных ревматоидным артритом путем исследования антителообразования к ксанти-ноксидазе с использованием иммобилизированной формы магнитоуправ-ляемого сорбента

Основные задачи исследования

1. Получить иммобилизированную форму КО, изучить ее физико-

химические свойства 2 Адаптировать иммуноферментный метод анализа с использованием КО в качестве антигенной матрицы к изучению образования Ат к этому ферменту.

3. Изучить содержание антител к КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, формы и характера течения заболевания

4. Изучить энзиматическую активность КО, КДГ и содержание Ат к КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности и формы заболевания; оценить возможность использования Ат к КО в качестве диагностического теста в дифференциальной диагностике РА, остеоартроза (ОА) и подагрического артрита (ПА).

5. На основе иммуноанализа изучить динамику антителообразования к КО у больных РА в процессе стационарного лечения, оценить возможность использования Ат к КО в качестве объективного критерия эффективности проводимой терапии

Научная новизна исследования

Впервые для иммунодиагностики РА разработан и применен в предложенном варианте иммуноферментного анализа метод с использованием иммобилизированной формы КО, подобраны оптимальные условия его. постановки. В сыворотках крови больных РА обнаружены Ат к КО Показано, что их уровень достоверно отличается от содержания данных Ат в сыворотке крови здоровых лиц, больных ОА и подагрическим артритом

Выявлено, что концентрация антител к КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие висцеральных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых ауто-антител Динамика уровня Ат к КО позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Практическая ценность

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к КО на осно-

ве иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента Выявление Ат к КО в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительных тестов в комплексной диагностике РА для характеристики активности патологического процесса, особенно на ранних стадиях заболевания, и прогнозирования клинических форм РА. Определение антител к КО в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносится положение о возможности использования определения антител к ксантиноксидазе иммуноферментным методом с помощью иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента в качестве дополнительного теста для диагностики степени активности, характера течения, формы РА, оценки эффективности проводимой терапии, дифференциальной диагностике' с ОА и подагрическим артритом

Внедрение в практику

Методы определения антител к КО у больных РА иммуноферментным методом с помощью иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента внедрены в практику работы Муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г Волгограда, Государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн», Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С 3 Фишера» г. Волжского, Муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №2» (г Ставрополь).

Публикации и апробация диссертации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из которых 9 - в центральной и 9 - в местной печати. Материалы диссертации были представлены на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2006, 2007 гг), научных конференциях ГУ НИИ КиЭР РАМН (2006, 2007, 2008 гг.), на конгрессе EULAR (Амстердам, Нидерланды, 2006 г.), 1-ом и П-ом Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006, 2007), II Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007), XIV и XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), XII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), научно-практической кон-

ференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007» (Санкт-Петербург, 2007), V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине» (Египет, Хургада, 2008), юбилейной XV Международной конференции «Ломоносов» (Москва, 2008), IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании ученого совета ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 17 марта 2008 года (Протокол №2)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 14 рисунками, 2 выписками из истории болезни Указатель литературы содержит 287 источников, в том числе 96 отечественных и 191 иностранный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Под наблюдением находился 201 человек, из которых 89 больных с достоверным РА по критериям Американской коллегии ревматологов, 48 - ОА, 34 - с подагрическим артритом и 30 практически здоровых людей в возрасте от 24 до 46 лет (19 женщин и 11 мужчин) - доноров станции переливания крови, прошедших обычное обследование

Больные остеоартрозом

Под наблюдением находились 48 больных ОА, из которых 18 (37,5%) мужчин и 30 (62,5%) женщин Средний возраст больных -52,9±1,39 (SD 9,64) лет Наиболее многочисленной являлась группа больных ОА в возрастном интервале от 41 до 60 лет (женщины - 65%, мужчины - 35%), лица трудоспособного возраста составили 44%. Четверо больных ОА (8%) имели инвалидность по основному заболеванию. Средняя продолжительность заболевания составила 10,3±3,2 лет. По данным рентгенологического метода обследования 1-ая стадия поражения суставов установлена у 18 (3 8%), П-ая - у 26 (54%) и III-я - у 4 (8%) больных ОА.

Олиго- и моноартроз выявлены у 11 (23%) больных, полиостеоар-троз - у 37 (77%) Узелковая форма ОА обнаружена у 12 (25%), безузелковая - у 36 (75%) Явления остеохондроза обнаружены у 13 (27%) больных По степени функциональной недостаточности суставов больные ОА были распределены следующим образом ФНС-0 - 7 (15%), ФНС-1 - 34 (70%), ФНС-2 - 7 (15%) больных

Нарушение функциональных возможностей суставов во многом связано с наличием синовита, явления которого выявлены у 27 (56%) больных ОА (см. рис. 1). Наиболее часто поражаются коленные (83%), тазобедренные суставы (42%) и суставы кистей (73%).

О 5 10 15 20 25

Ш С синовиитом □ Без синовиита

Рисунок 1. Распределение больных ОА с наличием или отсутствием явлений синовита в зависимости от степени ФНС.

Больные с подагрическим артритом

Под наблюдением находились 34 больных первичной подагрой. Все больные - мужского пола. Средний возраст больных - 48,4+2,2 лет. Средняя продолжительность заболевания (по данным анамнеза) - 8,8+1,33 (8Б 7,8) лет. У 21 (61,8%) больных определялась интермиттирующая (рецидивирующая) форма заболевания, у 13 (38,2%) - хроническая. Наличие подкожных тофусов выявлено у 14 (41,2%) больных, причем с наибольшей' частотой (84,6%) они встречаются при хронической форме ПА, а при ин-термиттирующей - лишь в 23,8% случаев. Легкое течение заболевания, характеризующееся редкими (1-2 раза в год) приступами артрита, отсутствием висцеропатий, отмечалось у 12 больных (35,3%), средней тяжести - с более частыми приступами (от 3 до 5 раз в год), наличием костно-суставных деструкций, множественных тофусов и висцеропатий (в 50%) -выявлено у 22 (64.7%).

Подагрический артрит в виде моноартрита отмечался у 7 (20,6%), олигоартрита - у И (32,4%) и полиартрита - у 16 (47,0%) больных. У всех больных или в анамнезе, или при обращении к врачу отмечались острые приступы болей в суставах конечностей с их припуханием и покраснением. Типичный приступ подагрического артрита с локализацией в плюсне-'

фаланговом суставе I пальца отмечался в 52,9% случаев. Асимметричность поражения суставов наблюдалась в 88,2% случаев У 9 (26,5%) больных развились явления вторичного остеоартроза Подагрическая неф-ропатия выявлена у 12 (35,3%) больных.

У 21 (61,8%) больного выявлены различные рентгенологические изменения суставов и околосуставных тканей По рентгенологическим данным, I стадия поражения суставов определена у 12 (35,3%) больных, 1Г стадия - у 9 (26,5%) Практически все больные (п=30) в амбулаторных условиях до поступления в стационар принимали аллопуринол, антуран и различные нестероидные противовоспалительные препараты

Больные ревматоидным артритом

Под наблюдением находились 89 больных РА, из которых 63 (70,8%) женщин и 26 (29,2%) мужчин Средний возраст больных - 48,9 ± 13,2 года (ШЖ) Средняя продолжительность РА составила 11,1 ± 2,3 года.

Степень активности патологического процесса определялась в соответствии с диагностическими критериями и рабочей классификацией РА, на основании которых 1-ая (минимальная) степень выявлена у 17 (19,1%), П-ая (умеренная) - у 64 (71,9%) и 1П-я (максимальная) - у 8 (9%) больных. Взаимосвязь активности патологического процесса и возраста больных РА свидетельствует, что наиболее многочисленной была категория больных в возрасте 31-50 лет (75,28%) (см. табл. 1).

Таблица 1

Соотношение возраста больных и активности патологического

процесса при РА

Степень активности Возраст (в годах)

До 20 21-30 31-40 41-50 Свыше 50

I (п=17) - 1 (5,88%) 6 (35,3%) 7 (41,2%) 3 (17,65%)

II (п=64) 3 (4,68%) 5 (7,81%) 17 (26,6%) 30 (46,9%) 9 (14,06%)

III (п=8) - 1 (12,5%) 4 (50,0%) 3 (37,5%) -

Всего (п=89) 3 (3,37%) 7 (7,87%) 27 (30,3%) 40 (44,9%) 12 (13,48%)

Медленно прогрессирующий характер течения (МПТ) патологического процесса отмечен у 56 (62,9%), быстро прогрессирующий (БПТ) - у 33 (37,1%) больных РА. На основании результатов проведенного комплексного клинико-инструментального и иммуно-биохимического обследования больных РА внесуставные проявления выявлены у 34 (38,2%) пациентов Была выявлена определенная зависимость частоты системных поражений от степени активности патологического процесса1 чем выше активность РА, тем больше частота внесуставных поражений (при активности I - 29,4%, при активности II - 34,4%, при III степени активности заболевания - 87,5%) (см рис 2).

Акт III

Акт II

Акт I

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Количество больных РА

ШСуставная с висцеральными проявлениями □ Суставная форма

Рисунок 2, Взаимосвязь активности и формы ревматоидного артрита

Преимущественно наблюдалось комплексное поражения нескольких органов и систем, а внесуставные проявления РА расценивались, в основном, как результат прогрессирования основного заболевания с поражением соединительно-тканных структур различных органов.

На основании критериев Штейнброкера установлены следующие рентгенологические стадии поражения суставов: 1-ая стадия - у 9 (10,1%); П-ая - у 52 (58,4%), ИГ-я - у 24 (27%) и 1У-я - у 4 (4,5%) больных РА. Про-грессирование деструктивно-воспалительных изменений в пораженных суставах наблюдалось при увеличении продолжительности заболевания.

По степени функциональной недостаточности суставов распределение больных было следующим: I функциональный класс (ФК) установлен у 4 (4,5%), П-ой ФК - у 33 (37,1%), Ш-й ФК - у 48 (53,9%), 1У-Й ФК - у 4 (4,5%) больных РА. Потеря функциональной способности пораженных суставов была более выражена при высоких степенях активности заболевания (см. табл. 3).

Таблица 3

Взаимосвязь функциональной недостаточности суставов с активностью РА

Степень активности N Функциональная недостаточность суставов

ФК-1 ФК-И ФК-Ш ФК-1У

I 17 2(11,8%) 9 (52,9%) 6 (35,3%) -

II 64 2(3,13%) 22 (34,4%) 37 (57,8%) 3 (4,69%)

III 8 - 2 (25,0%) 5 (62,5%) 1 (12,5%)

Всего: 89 4 (4,5%) 33 (37,1%) 48 (53,9%) 4 (4,5%)

Щ7

_ .................. У . : .........; ■ 142

"— 5

12

У большинства больных (91%) выявлялся полиартрит У 65 (73%) больных в крови методом латекс-агглютинации был обнаружен ревматоидный фактор (РФ) класса IgM.

Комплексное лечение больных РА (НПВП, ГК, препаратами базисной и симптоматической терапии, локальная терапия, ФТЛ, ЛФК) проводилось по общепринятым схемам с учетом клинических особенностей заболевания. С целью изучения влияния различных видов проводимой в условиях стационара терапии бы пи подобраны четыре группы больных со II степенью активности РА и сопоставимыми клинико-лабораторными данными, которым проводилось следующее лечение I группа — изолированное применение НПВП (9 человек), II группа - НПВП в сочетании с местным (внутрисуставно, периартикулярно) введением ГК (22 человека), III группа - НПВП в сочетании с системным (5-15 мг/с) введением ГК (18 человек); IV группа - НПВП и ГК в комбинации с БПВП (метотрексат, лефлуномид, гидроксихлорохин, сульфасалазин и др ) (15 человек)

В качестве антигена использовался коммерческий препарат ксанти-ноксидазы («Sigma», США, Cat № Х2252) Ат к КО определялись иммуно-ферментным методом при иммобилизации антигена на микротитрацион-ных полистироловых планшетах Immulon 2 (Dynatech Labs) и с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемых сорбентов (МС) Иммобилизацию КО проводили методом эмульсионной полимеризации в потоке газообразного азота с включением магнитного материала в структуру полиакриламидного геля по методике И П. Гонтаря с соавт (1991).

Результаты учитывали на многоканальном спектрофотометре при длине волны 450 нм, полученные значения выражали в условных единицах оптической плотности (е о п.) Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на 3 средних квадратических отклонения от значений контрольной группы.

Активность КО в сыворотке крови определяли по методике Калькара в модификации Дягиной ЕГ с использованием ксантина (1973), а активность КДГ - по методу Devenyi Z J (1987) с использованием ксантина и окисленной формы НАД Амплитуда колебаний активности ферментов у здоровых людей по формуле Mt2cr составила для КО 2,35^,97 мкмоль/л х мин, для КДГ 3,95-7,47 мкмоль/л х мин, коэффициент КО/КДГ от 0,56 до 0,76 Указанные исследования проводились унифицированными методами в биохимической лаборатории (заведующий - профессор, д м н. Мартемьянов В Ф ), иммунологические пробы, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных РА, - в лаборатории клинической иммунологии (заведующий - профессор, д м н Гонтарь И П) ГУ НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН.

Эффективность лечения больных оценивалась с помощью одинаковых клинико-лабораторных и иммунобиохимических показателей Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программного пакета «STATISTICA 6.0 FOR WINDOWS» (StatSoft Ine, USA), а также «SPSS 10.0 FOR WINDOWS» и по оригинальным программам с использованием формул, приведенных в соответствующих руководствах Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике. Достоверными считались результаты при уровне р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность ксантиноксидазы

Источником специфических иммуноглобулинов служили сыворотки больных РА с заранее определенными высокими титрами Ат к КО (экстинк-ция >0,15 е.о п.) В качестве контроля применяли растворы КО в физиологическом растворе (п=30) и сыворотки практически здоровых людей (п—30).

После взаимодействия каждого фермента с соответствующими чистыми антителами было выявлено незначительное увеличение ферментативной активности КО (см табл 4)

Таблица 4.

Сравнительная характеристика активности растворимой и иммобилизиро-

ванной форм КО после взаимодействия с антителами (M±SD)

Форма КО Исходная активность фермента Активность фермента (мкмоль/л х мин) после взаимодействия

с физиол. раствором с сывороткой доноров с «чистыми» антителами

Растворимая 3,92 ±2,74 3,66 ±2,59 3,62 + 2,84 4,96 ±2,79

Иммобилизиро-ванная 4,06 + 2,65 4,00 ±2,81 3,78 ±2,92 5,52 ±2,91

Следует отметить, что изменение ферментативной активности КО было различным при использовании растворимой и иммобилизированной форм фермента Так, например, активность растворимой формы КО после взаимодействия со специфическими («чистыми») Ат увеличилась незначительно (р=0,151), различия с контрольной группой (физ р-р) и донорами статистически не достоверны (р=0,067 и р=0,071, соответственно) Увеличение активности иммобилизированной формы КО по сравнению с исходными значениями произошло в среднем на 25-30% (р=0,047), выявлены статистически достоверные различия с физиологическим раствором (р=0,044) и донорами (р=0,024) (см табл 4)

Включение фермента в пространственную решетку полиакриламид-ного геля (иммобилизированная форма) придает антигену (КО) новые свойства, благодаря которым он приобретает определенные преимущества перед растворимой формой. Такой метод приводит к возникновению незначительных конформационных изменений, сохраняющих активность фермента, но, в то же время, способствующих, например, экспрессии гидрофобных участков молекулы энзима, содержащих «скрытые эпитопы»

Содержание антител к КО в контрольных группах и у больных РА

Здоровые лица.

Содержание Ат к КО определялось в сыворотке 30 практически здоровых людей Установив среднюю концентрацию антител к изучаемым ферментам в донорских сыворотках (0,032±0,004 еоп), вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности (М ± За). Таким образом, значения оптической плотности 0,097 еоп. (в ЕЬКА-тесте с использованием МС) были приняты за верхнюю границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными по содержанию Ат к КО) Проведенные исследования существенных различий в содержании антител к КО в зависимости от пола и возраста не выявили.

Больные остеоартрозом.

Под наблюдением находились 48 больных ОА. Повышенный уровень Ат к КО отмечался у 18,75% больных ОА (9 человек) При поступлении на лечение больных ОА (группа в целом) по сравнению со здоровыми лицами отмечен рост уровней Ат к КО (р<0,001) (см. табл. 5) Проведенное лечение не оказывало влияния на содержание изучаемых Ат (р>0,1)

Таблица 5

Содержание Ат к КО у больных остеоартрозом (М±5Р)

Контингент обследуемых N Ат к ксантиноксидазе

до лечения после лечения

Здоровые 30 0,032 ± 0,022

Больные ОА (группа в целом) 48 0,062 ± 0,028 0,068 ± 0,023

Больные ОА, узелковая форма 12 0,063 ± 0,029 0,071 ± 0,024

Больные ОА, безузелковая форма 36 0,061 ± 0,028 0,066 ± 0,022

Больные ОА, моно- и олигоартроз 11 0,055 ± 0,023 0,067 ±0,025

Больные ОА, полиостеоартроз 37 0,064 ± 0,029 0,068 ± 0,022

Продолжительность ОА < 5 лет 12 0,044 ± 0,029 0,059 ± 0,020

Продолжительность ОА 6-10 лет 16 0,067 ± 0,024 0,067 ± 0,024

Продолжительность ОА 11-15 лет 13 0,065 ± 0,029 0,072 ± 0,024

Продолжительность ОА > 15 лет 7 0,073 ±0,018 0,077 ±0,018

Больные ОА с явлениями синовита 27 0,069 ± 0,029 0,072 ± 0,024

Больные ОА без синовита 21 0,053 ± 0,023 0,077 ±0,018

Давность заболевания оказывала влияние на результаты проведенных исследований (см. табл 5) Достоверные изменения обнаружены при сравнении показателей содержания Ат к КО у больных ОА с продолжительностью заболевания менее 5 лет и группами больных с более длительным течением ОА (р=0,03 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА от 6 до 10 лет; р=0,084 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА от 11 до 15 лет, р=0,029 по сравнению с группой больных с продолжительностью ОА более 15 лет). Статистически достоверной зависимости между уровнем Ат к КО и такими показателями, как рентгенологическая стадия, количество пораженных суставов, течение, форма заболевания и ФНС, нами не обнаружено (р>0,05)

Особую клиническую картину имеет ОА, сопровождающийся явлениями синовита Учитывая, что таковые диагностированы у 56% больных, было проведено изучение содержания Ат к КО в обследуемой нами группе больных ОА в зависимости от наличия явлений синовита (см. табл. 5) Уровень антител к КО в группе больных без явлений синовита и у больных ОА с синовитом достоверно отличались от показаний доноров (р=0,002 и р<0,001, соответственно) и между собой (р=0,041).

Появление антител к ферментам ПМ, в частности к КО у больных ОА вполне объяснимо, если принять во внимание, что дегенеративные процессы в хрящевой ткани усугубляются включением в патологический процесс иммунных механизмов, активизирующихся при прогрессирова-нии болезни. Активация каталитических направлений ПМ приводит к активации его конечных этапов, то есть, повышениям в итоге активности КО и уровня мочевой кислоты Обнаруженные нарушения отдельных звеньев обмена пуринов у больных ОА имеют тенденцию к нарастанию при развитии синовита и свидетельствуют о возможном участии энзимов ПМ в развитии воспаления

Больные с подагрическим артритом.

При обследовании 34 больных ПА, находившихся под нашим наблюдением, повышенный уровень антител к КО отмечался у 5,9% больных

При поступлении на лечение больных ПА с поражением почек, по сравнению как со здоровыми лицами, так и с больными без нефропатии (см табл. 6), определялось статистически значимое повышение уровня Ат к КО (р=0,0034, р=0,027, соответственно) Учитывая, что при поражении почек при ПА происходят значительные изменения пуринового метаболизма (рост активности КО, 5-нуклеотидазы, снижение активности КДГ и супероксиддисмутазы) (Стажаров МЮ, 2001), нарушение почечной экскреции МК может приводить к выраженной гиперурикемии и образованию кристаллов уратов, имеющих сродство к протеогликанам хряща, синовии, сосудов, что обеспечивает в дальнейшем их поражение

Таблица 6

Содержание Ат к КО у больных с подагрическим артритом (М±8Б)

Контингент обследуемых N Ат к ксантиноксидазе

до лечения после лечения

Здоровые 30 0,032 ± 0,022

Больные ПА (группа в целом) 34 0,046 ± 0,020 0,053 ±0,016

Хроническая форма 13 0,045 ± 0,020 0,052 ±0,017

Интермиттирующая форма 21 0,047 ± 0,020 0,055 ±0,015

Легкое течение 12 0,046 ±0,017 0,052 ±0,012

Течение средней тяжести 22 0,046 ± 0,022 0,053 ±0,018

Больные с нефропатией 12 0,056 ± 0,024 0,053 ±0,018

Больные без нефропатии 22 0,041+0,015 0,052 ±0,015

Без рентгенологических изменений 13 0,040 ±0,014 0,049 ±0,018

Стадия I 12 0,046 ±0,016 0,051 ±0,017

Стадия II 9 0,056 ± 0,029 0,052 ±0,018

Наличие тофусов 14 0,050 ± 0,026 0,049 ±0,018

Отсутствие тофусов 20 0,044 + 0,014 0,056 ±0,014

Статистически достоверной зависимости между уровнем антител к КО и другими изученными показателями обнаружено не было (р>0,05).

Больные ревматоидным артритом.

Под наблюдением находились 89 больных РА Количество больных РА с повышенным уровнем Ат к КО составило 59,6% (53 человека) Дескриптивные статистики исходных показателей уровня антител к КО представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Уровень антител к КО у больных РА

Показатель М ш 95% ДИдляМ Ме Мо 1(311

АткКО 0,136 0,051 0,0054 0,126. 0,147 0,136 0,079 0,089

Примечание М - среднее значение, БВ - стандартное отклонение, т - ошибка репрезентативности, ДИ - доверительные интервалы, Ме - медиана, Мо - мода, 1<311- межквартильный размах

При поступлении на лечение (см табл 8) по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания Ат к КО (р<0,0001) По окончании курса стационарного лечения, на фоне улучшения клинического состояния больных (см табл 8), содержание Ат к КО существенно уменьшилось (р<0,001), но, тем не менее, оставалось выше показателей здоровых лиц (р<0,001).

Таблица 8

Показатели уровня антител к КО в сыворотке крови больных РА _до и после лечения (М±8Р)_

Контингент обследуемых N Ат к ксантиноксидазе

до лечения после лечения

Здоровые 30 0,032 ± 0,0219

Больные ОА (группа в целом) 48 0,061 ± 0,042 0,068 ± 0,023

Больные ПА (группа в целом) 34 0,046 ± 0,020 0,053 ±0,016

Больные РА (группа в целом) 89 0,137 ±0,052 0,082 ± 0,034

У больных РА отмечены статистически значимые различия в исследуемых показателях по сравнению с больными ОА и ПА (р<0,001), причем различия между больными ОА и ПА по содержанию данных антител также были статистически достоверны (р=0,006) (см. табл. 8)

Содержание антител к КО у больных РА в зависимости от активности патологического процесса

У больных РА (группа в целом) была выявлена прямая корреляция умеренной силы между уровнем антител КО и индексом активности Европейской противоревматической лиги (DAS 28) (г=0,695)

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с I степенью активности повышенные уровни Ат к КО определялись у 5 (29,4%) человек Было отмечено достоверное увеличение уровня исследуемых антител по сравнению, как со здоровыми лицами, так и с больными ПА и ОА (р<0,001) (см табл. 9) Перед выпиской из стационара содержание Ат к КО заметно снизилось (F=17,62, р<0,0001), но, тем не менее, оставалось достоверно выше уровня здоровых лиц (р<0,001)

Таблица 9

Показатели содержания Ат к КО в сыворотке крови больных РА

в зависимости от активности патологического процесса (M+SD)

Контингент обследуемых N Уровень Ат к КО

Здоровые 30 0,032 ± 0,022

Больные ОА (группа в целом) 48 0,062 ± 0,028

Больные ПА (группа в целом) 34 0,046 ± 0,020

Больные РА с I степенью активности 17 0,081 ±0,014

Больные РА со II степенью активности 64 0,142 ±0,045

Больные РА с III степенью активности 8 0,210 ±0,015

Медленно прогрессирующее течение 56 0,128 ±0,052

Быстро прогрессирующее течение 33 0,152 ±0,046

Суставная форма РА 55 0,120 + 0,044

РА с системными проявлениями 34 0,163 ±0,052

У больных со II степенью активности РА повышенные уровни Ат к КО определялись у 43 (67,2%) человек По сравнению с минимальной активностью патологического процесса обнаружено увеличение уровней Ат к КО (р<0,001) (см табл 9) После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к КО (Р=83,08; р<0,0001) Содержание изучаемых Ат в сыворотке крови больных РА данной группы после лечения оставалось достоверно высоким по сравнению с группой доноров (Р=71,28, р<0,0001)

У больных РА с Ш степенью активности содержание Ат к КО статистически достоверно превышало соответствующие показатели у больных со П степенью активности заболевания (р<0,0001) По сравнению с I степе-, нью активности у больных с Ш степенью патологического процесса содержание исследуемых Ат также было существенно выше (р<0,0001). По окончании курса стационарного лечения по сравнению с поступлением отмечено достоверное снижение показателей содержания Ат к КО (р<0,0001)

Таким образом, у больных РА с низкой активностью патологического процесса антитела к КО выявлялись в низком проценте случаев (29,4%), в то время как у больных с умеренной активностью заболевания частота положительных результатов достигала 67%, а при высокой степени активности ~ 100% Следует подчеркнуть, что уровень Ат к КО был повышен у 2 из 3 пациентов с I степенью активности РА и длительностью заболевания меньше одного года, что может говорить о том, что данный тест может использоваться для диагностики ранних стадий заболевания.

Содержание антител к КО в зависимости от характера течения ревматоидного артрита

Поражения суставов при РА во многом определяют трудоспособность больных. Учитывая наличие выраженных связей между иммунологическими нарушениями и характером течения РА, нами была проведена попытка анализа особенностей антителообразования к КО в зависимости от вариантов быстро и медленно прогрессирующего течения заболевания.

При поступлении на стационарное лечение у больных РА с медленно прогрессирующим течением заболевания уровни антител к КО достоверно отличались от уровня здоровых лиц, больных О А и ПА (р<0,001) Содержание Ат к КО у больных с быстро прогрессирующим течением РА было выше, чем у больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (р=0,031) (см табл 9). После проведенного в условиях стационара лечения у больных РА отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к КО как в группе больных с медленно прогрессирующим течением заболевания (Р=38,2, р<0,0001), так и с быстро прогрессирующим характером течения РА (Р=35,5, р<0,0001)

Содержание антител к КО в различных клинических группах больных ревматоидным артритом

Повышенные уровни Ат к КО определялись у 26 (47,3%) пациентов с суставной формой и у 27 (79,4%) больных с системными проявлениями РА. При поступлении на стационарное лечение у больных с суставной формой РА (см табл. 9) отмечалось значительное увеличение уровня Исследуемых антител по сравнению со здоровыми лицами, больными ОА, ПА (р<0,001) и достоверно сниженное содержание антител по сравнению с больными РА с наличием внесуставных проявлений (р<0,01). Перед выпиской из стационара содержание Ат к КО у больных РА в обеих группах заметно снизилось (суставная форма РА. Р=45,2, р<0,0001; РА с системными проявлениями- Б=44,8; р<0,0001)

Изучение связи аутоантител к КО с клиническими вариантами РА представляет большой интерес, так как различия в клинике у пациентов позитивных и негативных по данным Ат могут быть связаны с повреждающими эффектами антител на те или иные органы и ткани (см табл. 10)

Таблица 10

Частота поражения внутренних органов у больных РА _с различным уровнем антител к КО_

Клинические проявления Частота выявления (абсолютное кол-во и %) Статистические показатели

Позитивные по Ат к КО Негативные по Ат к КО х2 Р

Поражение нервной системы 12(13,5%) 0 Х-9,42 р=0,002

Ревматоидный васкулит 8 (9%) 0 Х2=5,97 р=0,015

Поражение ретикуло-эндотелиальной системы 10(11,2%) 1 (1,1%) Х2=5,12 р=0,024

Поражение органов ЖКТ 9(10,1%) 0 Х2=6,80 р=0,009

Поражение сердца 8 (9%) 2 (2%) ХН29 р=0,257

Поражение печени 6 (6,7%) 1 (1,1%) Х2=2,16 р=0,142

Поражение почек 9 (10,1%) 3 (3,4%) Х2=1,37 р=0,241

Поражение мышц 4 (4,5%) 0 Х2=2,84 р=0,092

Сравнение между собой групп больных РА, позитивных (53 человека) и негативных (36 человек) по антителам к КО, продемонстрировало большую тяжесть поражения нервной системы (х2 с поправкой Йетса = 7,58, р=0,006), органов ЖКТ (х2 с поправкой Йетса = 5,06, р=0,0245), органов РЭС (х2 с поправкой Йетса = 3,75, р=0,05) и наличие васкулита (х2 с поправкой Йетса = 4,27, р=0,039) у больных, имевших аутоантитела к КО.

Роль аутоантител к КО в поражении нервной системы может быть связана с несколькими механизмами Принято считать, что АФК играют

основную роль в повреждении мембран нервных клеток (Balu М, 2005). При воспалительных и гипоксических состояниях возможна трансформация D-формы (КДГ) в О-форму (КО), которая в процессе катализа усиленно продуцирует супероксидные радикалы, оказывающие повреждающее действие на клеточные мембраны, содержимое клетки и интенсифицирующие процессы ПОЛ (Berman R.S , 2003; Punch J, 2006) Также нельзя исключить возможность перекрестного реагирования Ат к КО с рецепторами нейронов, с последующим изменением их функциональной активности, как это было продемонстрировано для антител к ДНК и NMDA-рецепторов (Kotzin В L., 2001) В целом даже незначительное уменьшение функциональной активности КДГ на фоне роста активности КО под влиянием Ат может приводить к накоплению АФК в нейронах и нарушению их функции

Связь наличия аутоантител к КО с тяжестью проявлений со стороны ЖКТ может объясняться как участием Ат в повреждении тканей (Ballot Е., 2003), так и с ингибированием аутоантителами защитных механизмов слизистых Непрямое повреждающее действие аутоантител может быть связано с ролью АФК в поражении ЖКТ, индуцируемого лекарственными средствами (например, нестероидными противовоспалительными препаратами) и недостаточностью антиоксидантных ферментов в защите от таких повреждений, вызванной ингибирующим действием КО.

Также можно предположить, что выявленная зависимость между количеством Ат к КО и формой заболевания может быть связана с теми обстоятельствами, что более высокие значения антител к КО коррелируют с тяжестью суставно-висцеральной формы РА, характеризующейся большей иммунологической активностью Другой возможной причиной зависимости клинических проявлений РА от уровня антител к КО могут быть особенности иммунопатологических реакций в различных органах

Влияние антител к КО на ферментативную активность КО и КДГ в сыворотке крови больных РА

Изучение активности КО и КДГ в сыворотке крови больных РА дало следующие результаты (см табл. 11) При I степени активности РА по сравнению со здоровыми лицами обнаружено повышение ферментативной активности КО и КДГ (р<0,001), увеличение соотношения КО/КДГ (р=0,002) С нарастанием активности патологического процесса (сравнивались показатели при минимальной и умеренной активности РА) на фоне увеличения содержания Ат к КО отмечалось снижение биохимической активности КДГ и рост активности КО (р<0,001) При высокой активности РА тенденция к увеличению активности КО сохранялась, но рост коэффициента КО/КДГ (р<0,001) происходил в основном за счет снижения активности КДГ (р<0,001)

Таблица 11

Показатели активности КО и ГДГ в сыворотке крови больных РА

в зависимости от активности патологического процесса и _клинико-анатомической формы заболевания (М±ст)_

Контингент обследуемых N Активность КО Активность КДГ Коэффициент КО/КДГ

Здоровые 30 3,67 ± 0,65 5,71 ±0,88 0,66 ± 0,05

Активность ревматоидного артрита

I степень 17 5,27 ±1,04 6,74 ± 0,82 0,80 ±0,22

II степень 64 7,40 ±1,52 4,73 ± 0,91 1,66 ±0,61

III степень 8 9,50 ±1,12 3,29 ±0,39 2,91 ±0,35

Форма ревматоидного артрита

Суставная 55 6,49 ±1,27 5,39 ±1,17 1,29 ±0,47

С системными проявлениями 34 8,30 ±1,93 4,32 ±1,18 2,11 ±0,85

У больных РА с наличием системных проявлений заболевания наблюдались статистически достоверные изменения по сравнению с группой больных с суставной формой, увеличение активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижение активности КДГ (р<0,001)

В процессе проведения исследования был выявлен ряд статистически значимых корреляций активности КО в сыворотке крови больных РА с клиническими и лабораторными показателями (см. табл. 12)

Таблица 12

Корреляции активности КО (мкмоль/л х мин) с клиническими

и лабораторными показателями у больных РА

Показатель Активность КО

г Р

Активность РА (индекс БА828) 0,581 * 0,000

Концентрация IgA (г/л) 0,479 * 0,000

Концентрация (г/л) 0,142 0,447

Концентрация 1(*М (г/л) 0,175 0,346

РФ (средний геометрический титр) 0,500 * 0,004

Циркулирующие иммунные комплексы (Ед) 0,384 * 0,033

Ксантиндегидрогеназа (мкмоль/л х мин) - 0,644 * 0,000

Коэффициент КО/КДГ 0,873 * 0,000

СОЭ (Мм/час) 0,121 0,517

Эритроциты -0,187 0,313

Лейкоциты -0,151 0,417

Примечание звездочкой (*) отмечены корреляции с достоверностью р<0,05

Влияние аутоантител на ферментативную активность КО показывает прямая корреляция умеренной силы (г= 0,495; р<0,001) между активно-* стью фермента и уровнем данных антител Учитывая, что между активностью КО и активностью КДГ обнаружена обратная корреляция высокой силы (г= -0,644, р<0,001), а между активностью КДГ и содержанием антител к КО обратная корреляция средней силы (г= -0,494; р<0,001), можно предположить, что антитела к КО оказывают определенное влияние на трансформацию КО КДГ. Предположительно это влияние выражается в изменении функциональной активности КО, когда под воздействием специфических антител происходит усиление процессов трансформации D-формы фермента в О-форму, что в итоге ведет к существенному увеличению генерации супероксидных радикалов при РА,

Влияние терапии на содержание антител к КО у больных РА

Суммарная оценка эффективности проводимой терапии оценивалась по критериям улучшения Европейской противоревматической лиги (DAS 28). Согласно критерию DAS 28 в III и IV группах больных РА наблюдался умеренный эффект от проводимой терапии, а в I - II группах отмеченные изменения были <0,6 балла, что соответствует отсутствию эффекта

Различия в динамике изучаемых лабораторных показателей для разных видов лечения (I - II группы) были незначительными и тесно коррелировали со снижением активности патологического процесса (см. табл 13) У больных I-II групп не отмечено статистически достоверного изменения в содержании Ат к КО после проведенного в условиях стационара лечения (р>0,05). У больных П-ой группы отмечен выраженный противовоспалительный эффект проведенного лечения (СОЭ, р=0,025, СРБ, р=0,026).

В Ш-ей группе отмечена тенденция к нормализации уровня антител к КО (р=0,041) и статистически достоверное снижение СОЭ (р=0,002), СРБ (р=0,025) и уровня IgG (р=0,048)

В IV группе больных РА на фоне статистически достоверного снижения индекса активности DAS28 (р=0,016) было отмечено существенное снижение уровня Ат к КО (р<0,001), статистически достоверный рост числа эритроцитов (р=0,048) и нормализация уровня IgG (р=0,043), а также снижение СРБ (р<0,001), СОЭ (р<0,001) и ЦИК (р=0,049)

Следует отметить, что, несмотря на улучшение клинического состояния пациентов и положительную динамику ряда показателей в процессе лечения, сохранение некоторых клинико-лабораторных сдвигов у больных РА при выписке из стационара свидетельствует о неполной клинической ремиссии и необходимости наблюдения за больными на фоне продолжения курса лечения в амбулаторных условиях

Таблица 13

Динамика клинико-лабораторных показателей у больных PA (M±SD)

Показатель Группы больных РА

1(п=9) НПВП II (п=22) НПВП + ГК (локально) III (п=18) НПВП + ГК (внутрь) IV (п=15) НПВП + ГК + БПВП

DAS28 А Б 4,43±0,84 3,9б±0,123 4,59±1,55 4,05±1,36 4,3011,48 3,55+1,19 4,3 8± 1,24 3,32±1,02 *

АткКО (е о п) А Б 0,148±0,54 0,114+0,42 0,140±0,079 0,103±0,056 0,136+0,062 0,085+0,039 0,145±0,073 0,057±0,042#

ЦИК (Ед.) А Б 6,76±3,15 4,40+2,76 7,23±4,29 5,88±5,04 7,65+3,27 4,94±2,02 8,07+4,24 5,30±3,04 *

СРБ (мг/л) А Б 19,59+9,11 15,36±8,62 20,15±15,38 11,24±9,64 * 18,1±11,20 9,94+7,76 * 22,38+9,57 10,14+8,1 *

РФ (средний геом титр) А Б 3,88±2,75 4,05+2,11 4,52±2,86 3,68±2,04 4,08+2,21 2,98±2,16 3,44±2,21 2,26±1,92

СОЭ (мм/ч) А Б 32,52±14,6 23,60+9,72 34,86±19,81 22,55±14,89 # 39,32±15,28 22,96+11,7* 40,29+13,4 24,12±8,68"

IgM (г/л) А Б 1,04+0,13 1,08±0,21 0,92+0,43 0,86±0,56 0,87±0,42 0,75+0,47 1,08±0,51 0,92+0,39

IgG (г/л) А Б 11,25±3,09 10,73+3,06 11,45+5,72 12,03±3,99 12,4613,56 10,19±3,1 * 12,32±4,96 9,05±3,33 *

IgA (г/л) А Б 1,53±1,16 0,98±0,75 1,45±1,08 1,54±1,23 1,98+0,89 1,67+1,23 2,14+1,12 1,83±0,74

Эритроциты (х10) А Б 3,87±0,29 4,04±0,33 3,99±0,38 3,92+0,42 3,56+1,17 4,04±1,52 3,84±0,39 4,12±0,35 *

Примечание- А - до лечения, Б - после лечения, * - р<0,05, # - р<0,001 Таким образом, определение Ат к КО в комплексе с другими клини-ко-лабораторными данными у больных РА способствуют уточнению степени активности патологического процесса, характера течения и клинического варианта заболевания, что позволяет проводить индивидуализированную адекватную терапию

Определение антител к КО в дифференциальной диагностике РА

Трудность дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных РЗ из-за схожести клинических проявлений обусловила необходимость сравнения диагностической значимости определения Ат к КО в сыворотках крови больных РА, ПА и ОА. Характеристическая кривая (см рис. 3) для дифференциации больных РА от контрольной группы (больные ПА) показала удовлетворительные параметры для использования

уровня антител к КО (площадь под кривой 0,966, р<0,0001; 95% доверительный интервал 0,932 - 1,001) в качестве диагностического теста. При этом точка отсечения составила 0,074 е о.п (чувствительность 94,4%, специфичность 88,0%)

О 00 25 ,50 ,75 1 00

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рисунок 3. Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня Ат к КО в дифференци-_

1 - Специфичность

Диагональные сегменты формируются совпадениями

Рисунок 4 Характеристическая (ROC) кривая определения диагностической ценности исследования уровня антител к КО в дифференциальной диагностике РА и ОА.

Незначительно уступает в чувствительности и специфичности данному тесту определение уровня Ат к КО (см. рис 4) при дифференциальной диагностике РА и OA (площадь под кривой 0,896, р<0,0001, 95% доверительный интервал 0,841 - 0,948) Точка разделения составила 0,086 е о.п. (чувствительность 79,8%, специфичность 81,2%).

Основываясь на результатах ROC-анализа при дифференциации больных РА от лиц контрольных групп (больные OA и ПА, п=82) была выбрана точка разделения для значения антител к КО, имеющего максимальную специфичность при удовлетворительной чувствительности, - она составила 0,122 е.о.п. (при чувствительности 54% и специфичности 100%).

Таким образом, при РА обнаружена новая группа аутоантител - антитела к КО, определение которых в сыворотке крови иммунофермент-ным методом с применением иммобилизированной формы магнитоуправ-ляемого сорбента может использоваться для уточнения отдельных звеньев иммунопатогенеза РА, улучшения качества диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания Контроль уровня Ат к КО может служить критерием эффективности проводимой терапии и для уточнения механизма действия некоторых лекарственных препаратов

ВЫВОДЫ

1. В сыворотке крови больных РА методом иммуноферментного анализа с применением иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента в 59,6% случаев выявлены антитела к КО (ЕС 1 2.3.2.)

2. Антитела к КО в условиях in vitro оказывают в слабое стимулирующее влияние на ферментативную активность КО (усиление активности на 26%)

3. Антитела к КО появляются на ранних стадиях развития РА и их обнаружение может быть использовано для своевременной диагностики этого заболевания

4 Уровень антител к КО у больных РА повышается при более высокой активности патологического процесса, быстропрогрессирующем течении заболевания, наличии ревматоидного васкулита, поражении нервной системы и органов желудочно-кишечного тракта

5 Положительная динамика антител к КО, наблюдаемая на фоне проводимой терапии, позволяет использовать данный показатель в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных РА наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями

6 Наиболее эффективно подавляет образование аутоантител к КО терапия с включением базисных препаратов На фоне приема ГК (per os или внутрисуставные инъекции) и монотерапии нестероидными противовоспалительными препаратами происходит частичная нормализация уровня антител к КО.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные иммобилизированные формы магнитоуправляемых сорбентов на основе КО рекомендуется использовать для выявления ауто-антител к данному энзиму у больных РА в иммуноферментном методе лабораторного анализа.

2 Для диагностики и дифференциальной диагностики РА следует применять одновременное определение активности КО, КДГ (биохимический метод) и исследование антител к КО в иммуноферментном анализе с использованием иммобилизированных магнитоуправляемых сорбентов

3 При определении антител к КО иммуноферментным методом с использованием иммобилизированных магнитоуправляемых сорбентов за норму следует считать показатели здоровых лиц - менее 0,076 е о.п

4. Для уточнения степени активности РА рекомендуется дополнительно использовать определение уровня антител к КО, при этом 1-ой степени активности заболевания соответствуют значения экстинкции в диапазоне 0,067-0,095 е о п , И-ой степени активности - 0,097-0,187 е о п , Ш-ей степени - 0,195-0,225 е о п

5 Выявление высокого уровня антител к КО у больных РА (выше 0,163 е о п) при отсутствии нормализации определяемых показателей в течение 3-4 недель стационарного лечения может свидетельствовать о наличии внесуставных поражений (развитие ревматоидного васкулита, поражение нервной системы, ЖКТ) и необходимой коррекции проводимой терапии.

6. В процессе лечения рекомендуется использовать значения уровня Ат к КО, рассматривая снижение этого показателя как признак эффективности проводимой терапии При обнаружении повышенного уровня Ат к КО назначение БПВП более предпочтительно, чем введение глюкокор-тикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов

ПУБЛИКАЦИИ

1. Клинико-диагностическое значение определения антител к ферментам гуаниновой ветви пуринового метаболизма при коллагенозах // Вестник РГМУ. - 2007, №2(55). - С 9-10. Соавт Алехина И Ю , Зборовская И А, Александров А В

2 Клиническое и диагностическое значение определения антител к ферментам гуаниновой ветви пуринового метаболизма при аутоиммунных заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии Сборник научных работ / под ред Академика РАМН А.Б.Зборовского/ - Вып. XXIV, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2007 с 6-7 Соавт Алехина И Ю , Александров А В , Котель-никова О В , Сычева Г Ф , Зборовская И А

3 Частота выявления аутоантител к ферментам пуринового метаболизма при ревматических заболеваниях. // Тезисы докладов XIV Российский

национальный конгресс «Человек и лекарство», - 16-20 апреля 2007, г Москва - С.44 Соавт.- Александров А В , Алехина И Ю., Шилова JIН , Гонтарь И П., Котельникова О В., Зборовская И А.

4 Иммобилизированные магнитосорбенты новые возможности повышения качества иммунодиагностики ревматических заболеваний // Материалы научно-практической конференции «Приоритетный национальный проект «Здоровье» на территории Волгоградской области - реализация, перспективы». - Волгоград. НП «Здоровье и экология», 2007 -С.59-62. Соавт: Александров А.В., Алехина ИЮ., Гонтарь ИИ., Ко-, тельникова О В., Негметзянова Е С , Старова О.В , Зборовская И А.

5 Роль иммунологических нарушений в изменении пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом // Материалы XIV Международной конференции «Ломоносов-2007», Москва 11-14 апреля, 2007 -т.П - С. 423-424. Соавт . Александров А В.

6 Иммунологические и биохимические особенности изучения аутоанти-генных свойств ферментов адениновой ветви пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом // Материалы VIH Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении»,

24-25 апреля 2007 г. - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007, №1(17), Приложение (часть I). - С.425-426. Соавт.: Александров А В., Негметзянова Е С., Котельникова О В , Зборовская И А

7. Аутоантитела к ферментам пуринового метаболизма клинико-. патогенетическая роль антител к гуаниндезаминазе при аутоиммунных заболеваниях // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 24-25 апреля 2007 г - Вестник Российской военно-медицинской академии. -2007, №1(17), Приложение (часть I) - С 426 Соавт: Алехина И.Ю, Александров А В , Котельникова О В , Зборовский А Б

8. Патогенетическая роль антител к ферментам пуринового катаболизма при аутоиммунных заболеваниях // XII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Молодые ученые в медицине» 25-26 апреля 2007 г Тезисы докладов Казань: Отечество, 2007. - С 206 Соавт/ Алехина И.Ю., Котельникова О.В

9. Аутоантитела к ферментам роль иммунологических нарушений в изменении пуринового метаболизма у больных ревматическими заболеваниями // Материалы 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины»,

25-27 апреля 2007 г - Волгоград, Издательство ВолГМУ, 2007. - С.98. Соавт.: Алехина И.Ю., Котельникова О.В , Александров А В

10 Инновации в ревматологии: применение иммобилизированных маг-нитоуправляемых сорбентов в качестве диагностических препаратов // 35-я конференция молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии. 25-27 апреля 2007 г Тезисы докладов Смоленск.

ГОУ ВПО СГМА Росздрава, 2007 - С 46. Соавт. Алехина И Ю, Гон-тарь И И, Котельникова О В.

11 Иммобилизированные магнитосорбенты на основе ферментов пури-нового метаболизма новые возможности диагностики ревматических заболеваний // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2007», 16 мая 2007 года - СПб ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава - 2007. -С 104-105 Соавт . Алехина ИЮ , Новикова О В , Котельникова О.В., Александров А В

12 Перспективы повышения качества лабораторной диагностики ревматических заболеваний // Материалы II Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», Москва 7-9 ноября 2007 г - М, Издательство «Бионика», 2007. - С 8 Соавт . Александров А В., Алехина И Ю , Махачев М А

13. Совершенствование технологий иммунодиагностики ревматических заболеваний // Сибирский медицинский журнал. - 2007, №7, Том 74. -С.33-35. Соавт.: Александров А.В , Котельникова О В., Алехина ИЮ , Махачев М.А, Гонтарь И.П.

14. Роль аутоантител к ферментам адениновой ветви пуринового метаболизма в развитии ювенильного ревматоидного артрита // Вестник РГМУ - 2008, №2.(61) - С. 40-41. Соавт • Зборовская И А, Александров А В

15 Значимость иммунологических исследований для выделения субтипов ревматоидного артрита // Тезисы докладов XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», - 14-18 апреля 2008, г Москва - С.39 Соавт.1 Александров А В , Гонтарь И.П , Парамонова О.В., Ненашева Н.В, Новикова О.В, Алехина И.Ю, Зборовский А.Б.

16 Аутоантитела к ксантиноксидазе. иммунологические аспекты изменения пуринового метаболизма при воспалительных ревматических заболеваниях // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ / под ред. Академика РАМН А Б Зборовского/. -Вып XXV, Волгоград, ООО «Царицынская Полиграфическая компания», 2008 - С 73-74 Соавт: Александров А В , Алехина И Ю, Махачев М А., Стажаров М Ю., Зборовская И А

17. Роль иммунологических исследований при изучении особенностей клинико-лабораторных признаков ревматоидного артрита // Материалы V конференции с международным участием «Диагностика в клинической медицине», Египет, Хургада, 22-29 февраля 2008 г. Соавт.' Александров А.В , Парамонова О В., Гонтарь И И

18 Определение антител к ксантиноксидазе в диагностике ревматоидного артрита // Вестник ВолГМУ. - 2008, №2. - С. 24-27. Соавт.. Александров А В., Алехина И Ю., Махачев М А, Шилова JIН, Зборовская И.А

МНАЦАКАНЯН Сусанна Григорьевна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ

У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММОБИЛИЗИРОВАННОЙ ФОРМЫ МАГНИТОУПРАВЛЯЕМОГО СОРБЕНТА

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16 Тираж 100 экз Бумага офс. Уч -печ. л 1 Заказ № ё!

Отпечатано в типографии Издательства ВолГМУ 400131, Волгоград, ул Рокоссовского, 1 г