Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое значение ионного гомеостаза при перинатальной энцефалопатии у новорожденных детей

'Го' ОЛ

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

на правах рукописи

Акоев Юрий Соломонович

КЛИНШСО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИОННОГО Г0МЕ0СГАЗА ПРИ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 Педиатрия.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени .. кандидата медицинских наук

МзскЕа - 1993

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.&Яцдо доктор медицинских наук В. Г. Пшюлис

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А Г. Аатовов доктор медицинских наук, профессор П. Нарциссов

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им, И. М. Сеченова

Защита диссертации состоится " ".Г......»-¡гГ:.. 1992

/у ' -7

в часов на заседании специализированного совета

К 001.24.01 в НИИ педиатрии Российской АМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в Оиблиотеке НИИ педиатрии РАМН.

Автореферат разослан

"1 1993 Г.

Ученый секретарь специаливированного совета,

кандидат медицинских наук О. Л. Фгаоша

Актуальность проблема

Поражения ЦНС у новорожденных детей занимают ведущую роль в структуре перинатальной патологии.

Несмотря на несомненные успехи в изучении патофизиологии заболевания и развитие методов диагностики и лечения, достаточно часто отмечаются отклонения в психо-моторном развитии больного ребенка и высоким остается процент последующей инва-лидизации.

В решении проблем медицинского обслуживания данного контингента больных большое внимание уделяется разработке новых методой диагностики на ранних этапах заболевания и своевременной коррекции патологических сдвигов в организме больного ребенка, что слупя ваянга фактором в снижении детской заболеваемости и смертности.

Многочисленные исследования показали, что в патофизиологической основе заболевания яеяат нарушения метаболизма в мозге и органнвмэ ребенка С А. Г. Антонов 1981, Л. О. Бадалян 1991, а Е. Еедьтипзв 1083, Г. К Яцьк 1969.1. На сегодняшний день известно, что электролиты отрагаот состояние метаболизма, являясь одним из компенсаторных механизмов в поддержании нормального функционирования обменных процессов. Ионный баланс электролитов обеспечивает постоянство внутренней среды организма, что особенно ваяю для организма новорожденного ребенка, для. которого характерна достаточно высокая лабильность гомеост'аза С А. Г. Антонов, 1984, Ы. Ф. Дещекина, 1989, А. Я. Таммпере, 1987, В. А. Петрищева, 1983,. Г. В. ЯЦык .19913. Все это говорит о том, что именно ионный баланс, как один из первых компенсаторных механизмов, будет реагировать при нарушениях, связанных с ги-

- г -

яскскей к другим: сслсанвкияю! беременности к радев, приводящие к развитию заболевания у ребенка.

Исходя из згого, особую актуальность приобретает комплексное изучение ионного гомеостаза у новорожденного ребенка с перинатальной энцефалопатией, необходимого как для уточнения патогенеза заболевания, так и для объективной оценки клинического состояния ребенка и проведения своевременной медикаментозной терапии.

Цель исследования

Изучить состояние ионного гомеостаэа (Са++, К+,На+, С1-, 1л+) и кальций-регулирующих гормонов (кальцитонина и паратгор-мона) при перинатальной энцефалопатии у новорожденных детей и разработать рекомендации по коррекции при дисбалансе ионов.

Задачи исследования

1. Изучить содержание ионов кальция, калия, натрия, хлора и лития в сыворотке крови, моче, лигаворе и провести анализ их динамики у новорожденных детей при перинатальной энцефалопатии, с учетом срока гестацки и степени тяжести заболевания.

2. Выяснить состояние кальций-регулирующих гормонов каль-цитонина и паратгормона в сыворотке крови у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией в течение первого месяца постнатальной жизни.

3. Разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести перинатальной энцефалопатии у новорожденных детей на основании данных ионного гомеостаза и состояния кальций-регу-диругсцих гормонов.

4. Разработать пути коррекции при дисбалансе ионов в организме новорожденного ребенка.

Научная новизна работы;

Впервые проведена комплексная оценка величины ионизированного кальция, катя, натрия, хлора и лития в сыворотке крови, моче и ликворе у новорожденных детей различного гестацион-ного возраста с перинатальной энцефалопатией различной степени тяжести. Изучено состояние кальций - регулирующих гормонов (кальцитонина и пзратгормона) в сыворотке крови у данного контингента Сольных в течение первого месяца жизни.

На основании полученных данных показано, что ионный гоме-остаз одким из первых реагирует на поражение центральной нервной системы новорожденного ребенка Выявлено, что в остром периоде перинатальной энцефалопатии в первую очередь страдает обмен ионизированного кальция, что отражается на состоянии кальций-регулируппях гормонов. Выраженность нарушения кальциевого баланса моют служить одним из критериев степени поражения ЦНС. •

Показано, что на высоте неврологических проявлений перинатальной энцефалопатии в виде судорожного синдрома происходит резкое снижение концентрации ионизированного кальция а ликворе.

Установлено, что введение в рацион недоношенного ребенка с умеренным снижением концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови специализированных молочных смесей со сбалансированным содержанием кальция и фосфора позволяет нормализовать его баланс без дополнительного парентерального введения препаратов кальция.

Праятшеская цзшюстй:

Конкретно уточнена степень нарушений в ионном гокеостаза новорожденного ребенка с перинатальной энцефалопатией, позволявшая уточнить тяжесть течения заболевания.

Показаны изменения в состоянии кальций-регулирухщих гормонов при нарушении обмена ионизированного кальция у новорок-дэнных с перинатальной энцефалопатией.

Установлено, что при наличии в клинической картине (при тяжело протекашрй перинатальной энцефалопатии) тоника-клоки-ческих судорог, происходит резкое снижение уровня ионизированного кальция в ликворе больного ребенка.

Разработана схема вскармливания недоношенного ребенка с применением специализированной молочной смеси для коррекции величины ионизированного кальция в сыворотке крови при легких и среднегяжэлых нарушениях его баланса.

Катериалы диссертации обсуждены на заседании секции педиатров родильных домов и отделения патологии новорожденных Московского общества детских врачей (г. Шсква, .1962), на конференции молодых ученых ВИИ педиатрии РАМН (г. Шсква, 1692).

Разработанные практические рекомендации по комплексной оценке ионного гомеостаза и состояния кальций-регулирующих гормонов, а также- применение специализированной молочной смеси для коррекции -уровня ионизированного кальция у новорожденных детей с различной степенью тяжести'перинатальной энцефалопатии внедрены в практику работы клиники новорожденных и надововэв-ных детей НИИ педиатрии РАШ.

Рекомендации по комплексной оценке ионного баланса, величины ионизированного кальция и состояния кальций-регулирующих гормонов у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией могут быть использованы в работе отделений II этапа выхаживания, в родильных домах, в научно-исследовательских институтах педиатрии, на кафэдрах медицинских ВУЗов.

Структура дкссертацк!

Диссертация написана по общепринятому плану, состоит из введения, 7-и глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована .. таблицам! и .. рисунками. Библиографический указатель включает .. источника отечественной и ... зарубежной литературы.

Шаем и штода иселэдашпа.

Настоящая работа выполнена в отделении патологии новорожденных и нэдонопенних детей (руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г. В. Яцш: ), лаборатории иембранологии (руководитель - доктор медициксгаге наук Е Г. ГЬгаелис), лаборатории патофизиологии (руководитель - доктор медицинских наук, профессор X. И. 1'арков), КИИ педиатрии РАШ1 (директор - академик РА31Н, профессор М. Я. Студентом).

В работе, представлены результаты наблюдения и обследования 9Б новорожденных детей. 11*аденцы поступали на второй этап выхагавания (в отделение новорожденных и недоношенных детей НИИ педиатрии РАМН) в связи с различной патологией периода новорожденной!!.

Клиническая постановка диагноза по поводу степени тяжести и характера повреждения нервной системы новорожденного ребенка

- б -

проводилась в соответствии о общепринятой классификации С О. А. Якунин и соавт., 1079 гЗ.

При установлении диагноза заболевания учитывались анамнестические, клинические и параклиничэхш данные обследования Сольных.

Для разрешения поставленных перед наш задач били использованы следующие методы исследования;

Для оценки ионного статуса новорожденных детей (уровень электролитов Са-н-, К+, Na+, С1-, Li+ в сыворотке крови, моче и ликворе) применялся, метод ион-селективных электродов на аппарате "MIKROLYTE 6" «Гирма "КОНЕ", Финляндия).

Уровень кадьций-perулируюцях горюнов паратгормона и кальцитонина в сыворотке крови определяли радиоимыунологи-ческим методом, используя наборы реагентов фирмы "CIS", США.

Кровь для определения уровня электролитов и кальций-регулирующих гормонов получали из вены головы на 7-й, 14-й, 21-й и 28-й дни посгнатальной жизни ребенка.

Для определения концентрации электролитов в ликворе, производилась люмбальная пункция по строгий показаниям тем детям, у которых отмечалось усугубление неврологической симптоматики либо в виде нарастающего синдрома внутричерепной гипертензии, •■ либо судорожного синдрома.

Поскольку величина ионизированной фракции кальция коррелирует со значением рН испытуемого образца, то полученная в результате анализа его концентрация в каждом конкретном случае пересчетквалась к значению рН 7.4, с целы) возможности достоверного сравнения полученных результатов по ионизированному

- 7 - ■:

кальцию. Учитывая, что количество ионизированного кальция зависит от значения рН исследуемой жидкости, при забор© образца и его хранении соблюдались рекомендации, предложенные Европейской рабочей группой по ион-селективным электродам (ЕШ15Е).

Исходя из цеди и задач исследования все обследованные дети были распределены на группы в зависимости от гестационно-го возраста и степени тяжести перинатальной энцефалопатии. Распределение новорожденных по группам представлено в схеме 1:

Схема 1.

Распределение обследованных новорожденных детей по группам.

Обследованные новорожденные:

ДЬноеэянш детш

АНВ 0 *

Преобладающ® неврологический синдром:

внутричерепная пшертензия.

Вэдояовэвше младенцы:

судорожный синдром

Гестациояшо возраст (в неделях)

34-33 31-33 г ■ 28-30

000- 0 0-

Дети получившие шлочн. смесь " РгеШгеИ"

* Степень тяжести перинатальной энцефалопатии: А - легкая, В - средяетязюдая, В - тяжелая

Результата работы н »к оОсувдекка:

Для разрешения поставленных задач было проведено наблюдение за 95-ю новорожденными в остром периоде заболевания.

Полученные наш результаты показали, что в остром периоде перинатальной энцефалопатии уровень калия в сыЕороке крови у доношенных новорожденных на протяжении периого месяца жизни варьирует в достаточно широком диапазоне (4. 739-5. 370ммоль/л), что согласуется с результатами ранее проведенных наблюдений Еельтщевым Ю. Е., Яцык Г. В. Наиболее высокая его концентрация нами отмечена на 1-й неделе жизни (5.370+0.093 шаль/л), с последугацэй тенденцией к снижению на 28-й день (4.739+0.081 юмоль/л).

У недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 31 неделя и выше, как и у доношенных детей, наибольшая концентрация калия в сыворотке крови отмечена на протяжении первых двух недель жизни, с максимумом своего значения на 14-й день жизни (Б. 245-Б. 292 ммольУл). К концу первого месяца жизни концентрация калия достоверно снижалась в сравнении с предыдущими треки неделями жизни ( Р< от 0.05 до 0.001). У недоношенных младенцев с гестационным возрастом 28-30 недель характер динамики калия отличался от таковой у детей с большим гестационным возрастом. У данного контингента обследованных детей величина кадия на протяжении первого месяца имела довольно широкий диапазон (4.983 - 5.089 ммоль/л). К концу первого месяца жизни (28-й день) концентрация К++ у этих младенцев была даже достоверно выше в сравнении с таковой у детей более старшего геста-ционного возраста (Р<0.001). Полученные характеристики согла-

суюггся с результатами ранее проведенных наблюдений Г. В. Яцык.

В отличии от динамики изменений калия в сыворотке крови, его экскреция с мочой у доношенных новорожденных на первой неделе жизни была наименьшей (4.834+0.324 ммоль/л), аналогичные данные получены Цьйулькиным Э. К.. Только в последующие три недели концентрация калия в моче нарастала, достигая наибольших цифр к концу первого месяца жизни (5.476+0.225 ммоль/л).

Изучение экскреции калия с мочой у недоношенных детей показало, что, как и у доношенных новорожденных, она достоверно нарастает к концу первого месяца жизни (Р<0.05), вне зависимости от гестационного возраста ребенка. Необходима отметить,' что на протяжении первых двух недель жизни концентрация К++ в моче была достоверно выше (Р< от 0.05 до 0.01) у недоношенных младенцев с гестационным возрастом 28-30 недель в сравнении с таковой у детей с гестационным возрастом 34 недели и выше.

Полученные данные свидетельствуют о том, что на первой неделе жиени функциональные возможности почек новорожденного ребенка еще полностьп т заработали в. полном режиме, что обусловило сниженную экскрецию калия с мочой и повышенное содержание его в сыворотке крови. Это объясняет и тот факт, что у недоношенных новорожденных, ввиду более низкой функциональной возможности почек в сравнении с доношенными детьми, более, длительно сохраняется повывенная концентрация калия в моче.' С другой стороны," в увеличенном содержании К++ в сыворотке крови ка первой неделе жизни у доношенных детей играл роль увеличений гемолиз эритроцитов при геоныогащктой яэлтухе новорожден-еого., сопровождаемый еыходом калия в кровяное русло. Поскольку

у недоношенных детей интенсивность желтухи была более выраженной ввиду незрелости гдикороаил-трансферазной системы печени, это определило более высокие значения электролита в сыворотке крови данного контингента больных. Швышенная концентрация К++ в сыворотке крови у глубоко недоношенных детей, таю© объяснима большим объемом подученной ими корригирующей терапии, повлиявшей на характеристику изучаемого материала К концу первого месяца жизни нарастаю; функциональные возможности почек, позволяющие увеличить экскрецию калия с мочой, приводя к снижению уровня данного электролита в сыворотке крови как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных. Увеличенное выведение калия с мочой у гдубоконедоношенных детей на протяжении первых двух недель лизни (7-й и 14-й дни) в сравнении с детьми с более высоким гестационным возрастом, по-видимому, больше связано с применением у них в терапии препаратов, повышавших диурез (эуфиллин, сульфокамфокаин, диакарб).

Изучение динамики уровня натрия в сыворотке крови у доношенных. новорожденных продемонстрировало, что его величина варьирует в довольно широких пределах.

Несмотря на тенденцию к снижению концентрации На++ в сыворотке крови на протяжении первого месяца жизни по абсолютно:!' величине, достоверных различий не обнаружено. Подобные данные были получены и у недоношенных новорожденных, где величина электролита в сыворотке крови, независимо от геетационного возраста ребенка и тяжести течения перинатальной энцефалопатии, на протяжении первого месяца жизни колебалась в довольно большом диапазоне (143.6 - 149.2 ыдаль/л), без какой либо тек-

денции.

Динамика экскреции натрия с мочой у доношенных новорожденных, как и в сыворотке крови, характеризовалась достаточно высоким разбросом показателей (15.47 - 16.31 ммоль/л), достоверно не различающихся между собой. Выведение натрия с мочой у недоношенных детей гестациоиным возрастом 34-38 недель отличалось относительно стабильным уровнем на протяжении всего первого месяца жизни. У недоношенных младенцев с меньшим сроком гестации ( от 28 до 33 недель) экскреция натрия достоверно снижалась на 21-й, 28-й день постнатальной жизни в сравнении с первой неделей ( Р< 0.05 - 0.01). Цри этом необходимо отметить, что достоверно наибольшая концентрация Ма++ в моче определялась на 7-й день жизни у детей с гестационным возрастом 28-30 недель в сравнении с таковой у недоношенных младенцев гестционного возраста 34 и выше недель (Р<0.05).

Таким образом, как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, независимо' от тяжести течения перинатальной энцефалопатии, уровень На++- в сыворотке крови и величина его экскреции с мочой отличается достаточно высоким размахом колебаний, достоверно не изменяющихся на протяжении первого месяца постнатальной жизни. Шлученные материалы говорят о том, что у новорожденных детей на протяжении первого месяца жизни сохра-. няется функциональная незрелость почечных канальцев, определяя высокую вариабельность уровня натрия в сыворотке крови и моче. Необходимо отметить, что тенденционные изменения по экскреции натрия в моче у недоношенных младенцев зависят, по-видимому, как от степени функциональной зрелости почек (величины ре-

абсорбции), так и от более оСьеиного характера получаемой терапии (инфузионной и диуретической). .

Результаты изучения динамики уровня хлора в сыворотке крови у доношенных новорожденных показали, что его концентрация мало изменялась га период исследования. Несмотря на тенденцию к снижению величины электролита с 108.1 ммоль/л до 106.9 ыыоль/л к концу первого месяца, достоверных различий не найдено. Га же картина высокой вариабельности хлора в сыворотка крови отмечена и у недоношенных детей (от 106.2 до 108.1 ммоль/л).

Концентрация хлора в моче у доношенных новорожденных имела тенденцию к снижению с 17.23 до 16.31 ммоль/л к концу первого месяца жизни, достоверно не изменяясь. У недоношенных младенцев акскреция электролита характеризовалась наибольшей его концентрацией в моче на первой неделе жизни у глубоконедо-ноиенных детей (18.23+0.7 мюль/л) в. сравнении с детьми с гестационным возрастом 34 и выте недель. Исследование показало , ' что к концу первого месяца жизни у детей гестационного возраста менее 34-х недель уровень С1- в моче достоверно снижался (Р< 0.05 - 0.01). Несмотря на тенденцию к снижению по абсолютной величине экскреции хлора у детей с гестацией 34-S6 недель', достоверные раэличияй т определялись. К концу первого месяца жизни (28-й день), независимо от гестационного возраста детей, величина акскретируемого хлора с мочой находилась на относительно равном уровне (14.12 - 14.93 ммоль/л).

Таким образом, исследование динамики уровня хлора в сыворотке крови и моче у доношенных и недоношенных новорожденных

покаеало, что его концентрация варьирует в широких пределах и, н?емогря на тенденцию к стаж кип по абсолютной величине, достоверно не изменяется на протяжении первого месяца постяа-тадьной жизни, вне зависимости от степени тяжести течения перинатальной энцефалопатии. Поскольку обмен хлора непосредственно связан с обменом натрия, то полученные результаты по динамике хлора и натрия в сыворотке крови и моче у обследованных новорожденных вполне согласуются между собой. Как и в случае с натрием, колебания хлора в сыворотке крови г моче связаны с низкой функциональной незрелостью почек ( в частности механизмов реабсорбции). Применение симптоматической терапии у данного контингента больных, направленной на увеличение диуреза, в свою очередь, таю® влияэт в сторону увеличения экскреции данного элетролита. Выравнивание концентрации С1- в моче к концу первого месяца жизни у недоновееяых дет°й различного гестационного возраста, указывает на созревание и более полное включению функциональных механизмов почек к • дан-кому сроку.

Проведенное нами изучение уровня лития в сыврроткэ крови у доношенных и недоношенных младенцев показало, что только в 22-х случая* Из 192-х исследований определялась его концентра-, ция. Это объясняется, по-видимому, тем, что значение этого иона в сыворотке крови у обследованных больных меньше нижней границы чувствительности анализатора, находящейся в диапазоне от 0.2 до-5.0 ммоль/л. Ш данным анамнеза, клинической картины обследованных детей, в сыворотке крови которых определялся литий, нами кз вайдеко объективных аричгш, позаолягаих сбьясякта

повышение концентрации ионов этого элемента

Изучение величины экскретируемого литиевого иона о мочой у доношенных и недоношенных новорожденных показало, что, несмотря на"довольно высокую вариабельность значений электролита, достоверных изменений в течении первого месяца не происходило. То? факт, что концентрация лития была определена в моче, в отличии от сыворотки крови, объясняется тем, что выведение его из организма осуществляется исключительно почечными механизма^ [А.П.Авцын, 19913.

Исследование динамики уровня ионизированной фракции кальция в сыворотке крови у доношенных новорожденных продемонстрировало ( Таблица 1 ), что у детей с легким течением перинатальной энцефалопатии его концентрация находилась в пределах нормы { в норне 1.13-1.7 мыоль/л ) на протяжении всего периода наблюдения. У детей со среднегялвлыми проявлениями заболевания величина iCa в сыворотке крови на первой неделе жизни была достоверно ниже таковой у детей с легким течением (Р>0.001), достигая нордакальциемичесюэго уровня на 2-й неделе (1.372+0.031 мшль/л) с последупдш достоверным нарастанием к концу первого месяца жизни. Наибольшее достоверное снижение концентрации iCa в сравнении с таковым у детей с легаш и среднетяжелым проявлениями заболевания (Р<0.001-0.01) отмечалось на 7-й день у дойошеюшх детей с тяжелым течением заболевания (1.013+0,039 мшдь/л). К концу первого месяца жизни его величина достоверно нарастала до 1.257+0.019 ммоль/л, не различаясь по своему значению у детей с менее выраженным болезненным процессом.

< - 15 - '

• Таблица :I.

Динамки уровня ионизированного кальция в сыворотке крови у доношенных новорожденных первого месяца жизни.

степень тяжести ПНЗП: 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день Р

1 (М+ш) 2 (М+ш) 3 (М+ш) 4 (М+ш)

А легкая: п«9 1. 276+ 0. 012" п-9 1. 265+ 0. 010" п=8 1.248+ 0.013" п-9 1. 212+ 0. 064" -

Б средняя п«а 1.181+ 0.012" п=8 1. 272+ 0. 031" п-8 1.277+ 0.023" п=7 1.318+ 0. 026" 1-2 < 0.05 1-3 < 0. 01 1-4 < 0/01

В тяжелая • п-9 1.013+ 0.039" п-8 1. 216+ 0.020" п-9 1.190+ 0.008" п-9 1.257+ 0.019" 1-2 < 0.001 1-4 < 0.01 1-4 < 0. 001 3-4 < 0.01

Р А-Б<0.001 А-В<0.001 Б-ЖО. 01 - А-В<0.01 Б-В<0.01 - •

Изучение динамики экскреции ионизированного кальция с мочой показало, что его значение варьирует в довольно широком диапазоне с тенденцией к снижении по абсолютной величине к концу первого месяца жизни ( с 0.21В до 0.201 ммоль/л). Различий в выведении этого иона с шчой во взаимосвязи с тяжестью течения заболевания не найдено.

С целью проведения более полного анализа полученных результатов по ионизированному кальцию, авторы считают необходимым рассматривать эти данные во.взаимосвязи с полученным материалом по динамике кальгдей-регулирущих гормонов у доношенных детей.

Таблица 2.

Динамика уровня ПГГ в сыворотке крови у доношенных новорожденных первого месяца жизни, (в пг/л)

степень хлАсы» тш 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день Р

1 (М+го) г (Ы+т) 3 (Ц+гс) 4 (Ц+т)

А легкая: П=7 56.39+ !>. 65 ~ п=7 43.53+ 3.95 - п=6 41. 43+ 3.47 ~ П=6 47.91+ 3.46 ~ 1-2 < 0.05 1-3 < 0.01

Б средняя п»7 66.06+ 3.35 ~ п=7 52. 51+ 2. 47 ~ п=7 46.76+ 2.3В ~ п=6 50.25+ 3.78 ~ 1-2 < 0. 01 1-3 < 0.001 1-4 < 0.01

В тяжелая 0=8 78.73+ 2.77 ~ п=8 60. 00+ 3.58 " П=8 63.60+ 3.36 ~ . П«7 49. 51+ 3.85 ~ 1-2 < 0.001 1-3 < 0.01 1-4 <0.001 3-4 <0.05

Р А-Е<0ч 05 А-Н< 0.001 Б-В<0.05 Д-В<0.01 А~В<0.001 -

Исследование продемонстрировало, что у докошэнных ново-

рожденных с легким течением перинатальной энцефалопатии уровень ПГГ в сыворотке крови достоверно снижался на протяжении первого месяца жизни. Значение ПГГ на первой неделе жизни у детей со среднетяжалым течением заболевания было достоверно выше (Р<0.05) с таковым у детей с легким течением болезни и достоверно снижалось к 28-му дно жизни.

Наибольшая концентрация гормона в сыворотке крови на 7-й день определялась у детей с тяжелым течением Солаеш ( 78.73 + Е. 77 г^/л). К £8-цу дню кивка уровень паратгоршка этого кон-. тингеита бодыйк достоверно понижался до 49.6113.65 к бьш достоверно вше в сравнении с его величиной у детей с более лэгким течения заболевания.

Таблица, 3.

Динамика уровня КГ ь сыворотка крови у дотшшшс детей (в г^/Д)

степень тяжести тш 7-й день 14-й день 21-Й деш> 23-й день Р

1 (кит) 2 сипе) 3 (Цуп) 4 (Ц+в)

'А легкая: 29.ВЗ+2.12 27.63+1.97 23. 32+2.25 27.35+2.77 -

Б средняя 27.44+2.16 23.11+2. БЗ 27. 92+2. 46 28.24+2.38 -

В тякелая 21.09+2.25 23.15+2.71 26.34+2.34 28.98+2.27 1-4<0.05

А-Ш. 05 . Г

- 17 -

Результаты изучения динамики кальцитонина в сыворотке крови у доношенных детей показали, что уровень гормона у детей с легким и среднетяжелш течением заболевания на протяжении первого месяца жизни достоверно не изменялся. У доношенных новорожденных с тяжелым течением заболевания концентрация КТ была достоверно ниже в сравнении с детьми с менее выраженными проявлениям заболевания. На 28-й день постнатальной жизни у этих детей его величина достоверно нарастала в сравнении с 7-м днем (Р<0.05), не различаясь с таковой у детей с легким и среднетяжелым течением перинатальной энцефалопатии.

Полученные результаты достаточно хорош объяснимы во взаимосвязи друг с другом. Шскольку продукция ПГГ напрямую зависит от концентрации в крови 1Са, понижение величины ионизированного кальция у детей с текелш течением перинатальной энцефалопатии на первой неделе жизни индуцировало выделение гормона в кровяное русло, что и было зафиксировано в процессе исследования как повышение концентрации ПГГ в данной группе больных детей. Низкая величина кальцитонина в данный период у этих детей говорит о том, что у доношенных новорожденных' идет адекватная реакция организма на сниженное содержание хСа в сыворотке крови,' поскольку последний непосредственно влияет ка концентрацию гормона. Е свою очередь, полученные данные свидетельствуют о том, что к 7-му даю жизни доношенные новорожденные развивают хороший гормональный ответ на сниженное количество ионизированного кальция в сыворотке крови, что и приводит в дальнейшем к нормализации уровня иона. Нами зафиксировано нарастание и возвращение в границы нормы концентрации ионизированного кальция у доношенных детей с тяжелым течением перинатальной энцефалопатии на 14-й день постнатальной жизни. К

концу первого месяца жизни величина ¿Са в сыворотке крови у доношенных младенцев, независимо от тяжести течения заболевания, находилась на относительно равном уровне, что сопровождалось аналогичной картиной по концентрации исследуемых гормонов.

" Таблица 4.

Динамика уровня ионизированного кальция в сыворотке крови у недоношенных новорожденных, (в мшль/л)

Геста-ционный возраст •7-й день 14-й день 21-й день 28-й день Р

1 (М+ш) 2 (М+пО 3 (М+ш) 4 (М+ш)

А г 1.30+0. 02 1.27+0.02 1.20+0.06 1.18+0.03 1-4С0.01 2-4<0.05

34-36 недель: Б 1.20+0.01 1. 24+0.03 1.22+0.04 1. 22+0.03 -

Б 1.01+0,03 1.22+0. 05 1.1Э+0.03 1. 25+0.09 1-3<0.01

А-Б<0.01 А-В< 0.001 Б-В< 0.001 А-В< 0.05

Б 1.26+0.02 1.18+0.05 1. 28+0.03 1.29+0. 03 2-4<0. 05

31-33 недели: В 1. 04+0. Об 1.15+0.04 1.26+0.03 1.28+0.04 1-3<0. 05 1-4<0.05 2-3<0.05 2-4<0.05

Б-Вс 0.01 -

28-30 . В 1.21+0.04 1. 32+0.03 1.29+0.07 0. 31+0.08 -

- Степень тяжести перинатальной энцефалопатия: А - легкая, Б - средней тяжести, В - ткгалгя

Изучение динамики уровня ионизированного кальция в сыворотке крови у недоказанных новороиденкъа продешя'стрировало, что у детей с гестациокным возрастом 34-35 недель наибольшее достоверное сшаэаие' его концентрации, отмечалось на 7-й день жизни у детей с тяжелыми проявлениями перинатальной энцефалопатии, находясь ниже границ нормы ( 1.01+0.03 ммоль/л ). Отмечено достоверное 'различи» по велкчкнь ионизированного кальция в зависимости от > тяжести течения заболевания у данной группы

;; - 19 -

детей на первой неделе посткатальной жизни. У детей с гестационным возрастом 31-33 недели, как и у детей с большим гестаци-онным возрастом, значение Юа в сыворотке крови было наименьшим у новорожденных с тяжелым течением заболевания. К концу первого месяца жизни, независимо от тяжести течения заболевания и гестационного возраста обследованных детей, концентрация ионизированного кальция находилась в пределах нормы, достоверно не различаясь между собой. У недоношенных детей с гестаци-онным возрастом 28-30 недель на протяжении первого месяца жизни, как показало исследование, величина электролита достоверно не изменялась, находясь в пределах нормы.

Таблица 5.

Динамика параггормона и кальцитонина в сыв. крови у недоношенных детей различного гестационного возраста (п^/л).

гормон Гест, возр 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день

ПГГ 32-3бнед. 70.13+2.21 66.07+2.16 58.98+2. 01 50.12+1. 98

28-Згнед. 76. 94+2.35 70.14+2. 24 56.79+2.17 51.76+2. 21

КГ 32-Эбнед. 25.14+1.91 26. 32+1.16 26.67+2. 43 27.58+2. 45

28-32нед. 18.32+2.10 21.47+2.24 24. 87+2. 38 25. 61+2. 21

Исследование величины паратиреоидного горюна у недоношенных детей с' гестационным возрастом 32-36 недель продемонстрировало, что концентрация гормона достоверно снижалась к концу первого'месяца жизни. Отмечено, что у детей с меньшим гестационным возрастом (28-32 недели), уровень ПГГ был достоверно выше в сравнении с детьми с Солыйвя гестационным возрастом (Р<0.05) на 7-й день жизни и достоверно снижался к 2Э-му дню. Особенностью было то, что его значение за весь, изучаемый период, вплоть до конца месяца, в данной группе детей было достоверно выше в сравнении с более взрослыми новорожден-

ними.

При изучении динамики уровня кальцитонина в сыворотке крови у недоношенных новорожденных обнаружено, что уровень гормона у д^тей с гестационным возрастом, менее 32 недели был достоверно ниже в сравнении с тараэвым у детей с большим гестационным возрастом на первой неделе жизни. Наблюдаемая тенденция сохранялась на протяжении всего периода исследования. Отмечено достоверное снижение в концентрации КТ к концу первого месяца жизни у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 недели."

На основании вышеуказанных данных можно говорить о том, что уровень ионизированного кальция у недоношенных новорожденных находится в прямопропорциональной зависимости от гестаци-онного возраста ребенка и степени тяжести течения перинатальной энцефалопатии. Отмечаемая большая по величине концентрация ГГГГ в сыворотке крови у недоношенных детей с гестационным еоз-растом менее 32 недели обьясняется более низким значением ионизированного кальция у данной группы детей, поскольку сниженная концентрация электролита вызывает стимуляции поступления гормона в кровь. Наличие пониженной концентрации кальцитонина в сЕворотке крови у 'недолоше.нных детей с гестационным возрастом менее 32 недели, по-видимому, является следствием более нюкого содержания ионизированного кальция у данной группа больных. Б своп очередь все это гов'ориг о том, что к 7-му дня постнатальной кизни у-большинства недоношенных детей формируется достаточно хороший гормональный ответ на сниженное содер-мание ионизированной фракции кальция у данного контингента больных. Сформированкосгь тчзрюнального ответа позволяет достичь нормализации концентрации ¡Са в сыворотке крови у этих

- 21 -

детей уже к концу второй недели жизни.

Изучение уровней электролитов в ликворе у новорожденных детей с тяжелыми проявлениям перинатальной энцефалопатии показало, что у детей, как у доновенных, гак и недоношенных, при преобладании в неврологической скштоматики тонико-клошпеских судорог, отмечается снижение концентрации ионизированного кальция ( Таблица В ). У новорожденных детей с ведущим синдромом внутричерепной гипертенэия в клшико-неврологическом статусе достоверных изменений не обнаружено.

Таблица б.

Уровень ¡Са в ликворе у новорожденных детей, (а-ммоль/л)

Ведущий неврологический синдром Ион. кальций (М+м)

доношенные недоноиенные

А Судорожный синдром п-5' 1.08+0.02 П=б 0. 99+0.02

Б Синд, в/череп, гипертензш П=5 1.27+0.04 те 1.16+0.02

. Р А-Б < 0. 01 ,А-Б < 0. 001

Таким образом, исследование продемонстрировало, что на высоте неврологических проявлений в виде тонико-клонических судорог у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией. , независимо от гестационного возраста, отмечается снижение концентрации ионизированной фракции кальция в сыворотке. ^

Исследование влияния повышенного содержания кальция и фосфора в специализированных молочных смесях на ионный статус новорожденного ребенка показало,'- что уровень ионизированного кальция в сыворотке крови у недоношенных детей в возрасте от. 30 до 34 недель, с легким и средяегяжэлыы течением перинатальной энцефалопатии, достоверно.нарастает на второй неделе жизни и находится на более высоком уровне вплоть до 28-го дня жизни г сравнении с детый!, находятся ка искусственном зскариггаз-нии с традиционным содержанием кальция и фосфора

Таким образом, ионный гомеостаэ новорожденного ребенка с оотрьми проявлениями перинатальной энцефалопатии в периоде ранней адаптации характеризуется напряжением, наиболее выраженном в состоянии ионизированного кальция и кальций-регулиру-. ющих гормонов.

Выводы

1. Для ^новорожденных детей, независимо от тяжести течения перинатальной энцефалопатии, характерен широкий диапазон колебаний концентрации кадия, натрия, хлора в сыворотке крови и моче, более выраженный у недоношенных детей.

2. В - сыворотке крови доношенных и недоношенных новорожденных с перинатальной энцефалопатией отмечается снижение концентрации ионизированного кальция, выраженность которого прямо пропорциональна степени тяжести заболевания.

3. У новорожденных детей различного гестационного возраста при снижении уровня ионизированной фракции кальция в сы-роротке крови отмечается снижение концентрации кальцитонина и повышение величины паратгормона. Выраженность этих изменений зависит от степени снижения концентрации ионизированного кальция.

4. У новорожденных детей с судорожным синдромом на высоте

I

неврологических проявлений снижается концентрация ионизированного кальция в ликворе.

5. Величины ионизированного кальция в сыворотке крови у новорожденных детей с перинатальной энцефалопатией могут служить одним из критериев оценки тяжести течения заболевания.

6. Использование при вскармливании недоношенных новорожденных специализированных заменителей грудного молока со сбалансированным содержанием кальция и фосфора, позволяет поддерживать концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови на адекватном уровне без дополнительного назначения препаратов кальция.

- 23 -

Практические рекомендации

1. В клинической практике для проведения ионяторикга уровня ионизированного кальция в сыворотке крови может быть использован метод ион-селективных электродов, который позволяет использовать малые обьемы крови.

2. Для поддержания уровня ионизированного кальция в сыворотке крови на физиологическом уровне рекомендуется использование заменителей грудного молока, адаптированных к потребностям недоношенных новорожденных детей. Рациональное применение специализированных молочных смесей при вскармливании недоношенных детей в неонатальном периоде позволяет избегать дополнительного назначения препаратов кальция (как энтеральным, так и парентеральным путем).

3. Для оценки состояния кальциевого гомеостаза и его нарушений целесообразно исследование концентрации паратгормона л калъцитошгаа в сыворотке крови, являющихся кальций-регулирующими гормонами.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Уровень ионизированных электролитов в неонатальном периоде. // Тез. докл. юбил. конф. "Совр. проб. акуш. и педиатрии. "-•Чисинау, Мэлдойа. -1992. -С. 110. . . '

2. Уровень ионизированного кальция в сыворотке крови у доношенных новорожденных' с перинатальной энцефалопатией. // Мат. 2-й науч. конф. "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии". -Киров. -1993. -С. 1-83-184.

3. Уровень ионизированного кальция в ликворе у новорожденных детей с перинатальной энцефлопатией. // Сб. "Вопросы акушерства и педиатрии. "-Бишкек.-1993. -С. 98.