Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование принципов лечения острых пневмоний у детей в условиях Таджикистана

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

РАХМАНОВА Гульчехра Абдурахмановиа

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИНЦИПОВ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ ТАДЖИКИСТАНА

14.00.09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степенн кандидата медицинских наук

Москва — 1992

/ ('

Работа выполнена в Таджикском государственном медицинском институте им. Абуали ибн-Снно.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Вялушкин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор В. К. Таточенк» доктор медицинских наук, профессор О. К- Ботвиньев

Ведущая организация — Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится в -/.3 часов на заседании специализированного совета Д 001.24.01 в Научно-исследовательском институте педиатрии АМН СССР.

Адрес НИИ педиатрии АМН СССР: 117296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ педиатрии АМН СССР.

Автореферат разослан «

¿4* 199.it- г.

Ученый секретарь специализированного' совета кандидат медицинских наук

Р. Н. Рылеева

Актуальность проблемы. Острые бронхолегочные заболевания

■ю.'рзэт пирокое распространение сроди детей дошкольного возраста. !

Особенно это касается пневмоний, внимание к которым со оторопи 'практических врачей явно ослабело. По нашим наблюдениям более острых пневмоний у детей носят вторичный характер, являясь бактериальным осложнением острой респираторной вирусной инфекции (ОРШ). В условиях Таджикистана эта проблема является актуальной, так как летальность от пневмоний остается достаточно высокой. Тяжелое течение пневмоний у детей, особегшо, раннего возраста обусловлено многими причинами: отягощенным преморбид-hki.i фоном, снижением иммунологической резистентности организма, неблагоприятными социально-бытовыми условиями и, по-видимому, влиянием экстремалыагх воздействий гаркэго климата. Последнее, к ссяалеяию, не нашло своего отражения в предшествующих научных исследованиях, проведенных в Таджикистане.

Многие вопросы бронхолегочной патологии на современном этапе рассматриваются в аспекте мембранных нарушений (Ю.Е.Вель-тищев, С.Ю.Каганов, 1082; З.С.Талнплы, 196?; Ghafyrncut, 1981 п др.), механизм которых связан с воздействием гипоксии, токсикоза, активацией системы комплемента и др. При этом конечная реализация неблагоприятного воздействия осуществляется посредством перекисного окисления фосфолипидов мембран я накопления конечных продуктоз этого процесса, обладающих кембранораз-'русаадим действием (М.А.Мостакам с соавт., 196Э; P.J. H&mtfy da£., 1983 я др.). Одновременно нарушается и гомеостаз клетки. Степень изменения этих показателей определяется соотношением мебранопов-рездавдих агентов и факторов, предозцУаняацшс мембрану от их воз-действнй.Поэтому для борьба с мембраноразруцапдал действием продуктов перекисного окисления лшшдов было предложено z ;:о:гллексе

лочшшл острых пневмоний у дето;! использовать препарата, обладанию момбраностабилизирущями ciioP.CTBa.vjt (А.А.Анвпенкэ с соавт., О.Б.Сплткпна с соавт., 1$B9;H.8cA&S, 1985iHJ.&jnmcndat.,

1985 и др.).

Однако данных о адлянии сухого жаркого климата на состояние норокпелого окисления липидов и антиоксидантной защиты у здоро-I,!тх и больных детой к доступной нам литературе встретить но удалось.

Таким образом, глявлошю особенностей перекисного окисле-шш липидов и антиокездонтной зааиты у«здоровых и больных пневмонией детей п условиях Тадакклотана и совераенствованяе методов патогенетического лечения представляет научный п практический которое и обусловливает актуальность разрабатываемо;! проблемы.

К нороаонпш вопросам следует отнести возможность прогнозирования TQ^aiUiK острой пиасыошш у детей а оценки эффективности лрэЕЭДккого лечения, что позволило бц разработать адекватные профилактические мероприятия и рациональные прогр&м.ы патогенетической тораппл.

До".т> и-.сто-тло^ гчбзтн: изучить на клеточном уровне особенности острих пноваонкй у детей в условиях Таджикистана и усовершенствовать их патомзногдчом^ую терапию.

Зрлячп нсолепоппняя:

1. Выявить факторы риска с определить клинические особенности острих штв.\тоагЛ у детей довольного возраста в условиях Таджикистана.

2. бучить состояние перакксяого окисления липддээ и гяти-оксндппгнэЛ систолы у здоровых л больных детей в дана:.яке забо-ловг.чпл оотзо'й пневмонией в завис::;,:оота от сезона года (каршй ¡: холода:.: период).

3. Выявить зависимость мезду особенностями клинического течения острой пневмонии у детей а показателями перекисного окисления липцдов я антиоксддантяой системы в различные периоды года. .

4. Усовершенствовать метода комплексного лечения острых пневмоний у детей.

5. Разработать общие я индивидуальные критерии прогноза

ч

развития' и течения острых пневмоний у детей и оценки эффективности проводимого лечения.

Научная новизна. Вперше выявлено, что у здоровых детой дошкольного Еозраста в гаркий период года имеет место снижение антиоксддантяой защиты организма, о чем свидетельствует пониже. -нпз показателей активности сулероксиддисмутазы на 33%, что, возможно, предопределяет более тяхелое течение острых пневмоний в это время года.

Установлено, что в условиях Таджикистана острые пневмонии у детей дошкольного возраста являэтся в основном вторичными, развивающимися как осложнение ОРБИ..Они возникает, как правило, у детей'с неблагоприятным преморбпдным фоном (рахит, гипотрофия, анемия), протекают тяаело, с частым супзринфицироваяиец возбудителями кишечной инфекции или другими штаммами ОРБИ.

При острых пневмониях у детей отмечен выра-кенный дисбаланс в системе лерекясяого окисления липцдов (ПСЯ) л аятяоксцдаптной защиты (АОЗ) организма в виде активации первой и депрессии второй системы, что особенно проявляется в жаркий период года.

Исследуемые показателя ПСИ 'и аятлоковдантной системы (АОЗ) у здоровых л больных острой шеитнией детей имеет сезояяпо колебания, что является одела из основных грзгерлеа для ¿-азкатеяля дифференцированной патогенетической терапии.

Впервые в Таджикистане на основании клшшш-биохимическкх и цитохимических исследований о учетом сезонности разрабогаш л • апробированы комплексные программы лечения острой пневмонии, вклю-чагадие в себя применение димефосфона, комплекса витаминов Е и А.

Впервые разработаны критерия общего п индивидуального прогноза развития острых пневмоний у детей и эффективности проводимого лечения при помощи методов медицинской прогностика - последовательного анализа Вальда, корреляционзого и регрессионного анализов к написания индивидуальных прогностических сценариев.

Ппрктическая ценность. При лечешщ» острых пнеьмоний у детей в условиях Таджикистана следует учитывать факт их более тяжелого точения в каркое время года.

Показатели ПОЛ и АОС, изученные у здоровых детей дошкольного возраста, могут попользоваться в качества контрольных при различных заболеваниях педиатрами Тад-кякастаяа.

Повьпценио показателей ПОЯ и снижение активности АОС у детей с острой пневмонией являются дополнительными диагностическими а ирогностичесшли критериями течения и исхода заболевания,

Разработана схема комплексной терапии острых пневмоний у дете:! в Таджикистане с применением средств антиокисданткой направленности - димефосфона и витаминов Е л А.

Составлены прогностические таблицы Ц медицинские сценарии для вэдоления среди детей заболев'лих ОРВИ группы риска по развитию острых пневмоний.

Определение показателей ПОЛ и АОС, разработанные схемы коьш-лексяой тзрапил острых пноемоний у детей с пргглененкем антиокси-дантных препаратов внедрены а детской клинической больнице И I, городской инфекционной больнице (г.Душанбе), на кафедрах пропе-девт;:-'.2 детских болезней, шфзднэшшх болезней лечебного и пе-

диатрического факультетов, ЦНИЯб Таджикского госмедянститута.

Применение* предложенных программ лечения острых пневмоний у детой ускоряет выздоровление в 1,5 раза а пранооит экономический эффект в среднем 200 рублей в месяц на каждого больного.

.Основные положения работы обсуядеяы на научно-практической конференции Таджикского госмединститута и ДКБ ]е I г.Душанбе(1990, 1991), на XXXIX годичной научной конференции Таджикского госмед-п'ютитута (Душанбе, 1990), на заседания Тадышского научного об-аества врачей-лаботантов (Душанбе, 1969), на республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Таджикской ССР (Душанбе, 1989), на I республиканском съозде иммунологов и аллергологов Таджикистана (Душанбе, 1991), на Всесоюзна с^лпозиу7ле "Проблем клинической знзимологии" (Ужгород, 1989), на ХУ симпозиуме социалистических стран по проблемам детской пульмонологии (Киев, 1989).

Разработанные схемы лечения острых пневмоний у детей с применением средств антиокоидантной защиты и методы прогноза и оценки эффективности лечения с помощью прогностических таблиц и медицинских сценариев целесообразно внедрить в датских лечебно-профилактических учр&гдениях Таджикистана я других регионов Средней Азии со сходны;,« климато-географинескими условиями.

Структура диссертации. Диссертация язлозена на страницах машинописного текста я состоит их 5 глаз (включая обзор литературы) , выводов и практичеких рекомендаций. Работа иллюстрирована 3 таблицами, 9 рисунками, 10 выписками из историй болезни наблюдаемых детей. Библиография включает а себя 218 источников, из них 139 отечественных и'79 зарубатошх.

Объем и матолн псследоязния. Для резгзия псетагдчляга задач были проведены клинлко-^абораторяне исследования 359 детей в возрасте от I до 7 лет, среди которых 219 страдали острой пневмони-

ой и 150 детей тоге же'возраста были практически здоровыми.

Клинические исследования включали в себя подробное изучение социально-биологического анамнеза наблвдаемых детей и выявление сезонных особенностей течения острой пневмонии.

Состояние ПОЛ и АОС оценивалось по результатам биохимических и цитохимических исследований. Для выяснения влияния климатических особенностей Тадаикистана на течение пневмонии и состояние ПОЛ и АОС у здоровых и больных детей исследования проводились з холод- ■ ное (декабрь-январь-февраль) и ааркое (ишь-ааль-сентябрь) вреда года. * ' •

Уровень малонового диальдегида (ВДА) - конечного продукта ПОЛ - определялся в эритроцитах здоровых (50) и больных (119) острой пневмонией детей по методу М.С.Гоочаренко п А.ЫДатиновой (1985), принцип которого заключается в том, что при температуре кипения в кислой среде 1.ЩА реагирует с тиобарбптуровой кислотой (ТБК), образуя окрашенный триметиновый комплекс с максимумом поглощения при 532 нм. Метод применялся в модификации. Вместо серной л фосфо-вольфрамовой кислот использовались соляная и трихлор-уксусная, а ТЕК растворялась не в ледяной уксусной кислоте, а в дистиллированной воде. Кроме того, гемоглобин исследовался в эрит-роцлтарной взвеси, что существенно повышало точность определения.

Состояние АОС•оценивалось по активности супероксиддисмутазы (СОД), которая определялась по методу £*£BvuJump,^.3lido&eA-(1971). Пршщип метода основан на способности СОД тормозить реакцию восстановления нитросинего тетразолия (НОТ) за счет мутации образуидазя супероксидных анион-радикалов в ходе фотореакции рибофлавина. -

Определение общего холестерина в сыворотке крови производилось по методу Илька.

Комплементарная актяшость'сыворотки кровя определялась методом титрования по 50% гемолизу барзяысс эритроцитов.

Исследование активности щелочной фосфатазн сыворотка крови проводилось методом ВоЖал^Ьу^. (1933).:

Изучение сукцннатдегядрогеназы (СДГ) лимфоцитов проводилось КОЛИЧОСТВОШ1ЫМ методом (Р.П.Нарциссов, 1969) путем подсчета гранул формазана, образующегося в клетках з результате окислятель-Яо-Еоссталовительлкх реакций. В качество акцептора электронов, отщепляемых дегидрогсяазами от субстратов использовался н-нитро-тстразолий фиолетовый.

Полу^:о:ццго данные обработаны статистически с использованием биометрических методов характеристик;! параметров распределения и сопоставления гру!ш, корреляционного я регрессионного аналязоз и последовательного анализа Вальда.

? п аудита тн по с л е до па н пй. Клинические исследования позволяли придти к выводу, что в условиях Таджикистана острые пневмонии у детей дошкольного возраста носят в основном вторичный характер, 'являясь бактернальним осло.лясняэм ОРЕЛ. Даякоэ осложнение чаще возникает в результате неправильно:'! тактики ведения больных с ОРЕИ на догоспитальном этапе, которое выражается преяде всего в активно?,! применении антибактериальных препаратов". В условиях жаркого климата это не зависит от сезонности заболевания. Однако, 'при этом выявилась разница в этиологии предпостьуюпшх ОРЕЯ.'В холодный период года разватнэ пневмонии предшествовала аденовирусная инфекция (40.?), РС-ытруспая (225), грипп (.12%) ? в то зремя как летом более чем у £0% больянх причиной ОРЕИ являлись вирусы парагриппа.

При сделке частоты вэзппгловгняя шгогмояий з возрастаем аспекте выявлено, что первый пик заболеваемости падает яа возраст

от I до 2 лет*, второй - от 5 до 7 лет.

При. изучении анамнеза больных установлено, что неблагоприятными факторами, способствующими развитию острых пневмоний являются;: многодетность семьи, недоношенность ребенка и искусственное вскармливание на первом году жизни, частые ОРЗ, перенесенные повторно кишечные инфекции и, что особо выделяется, частое применение антибиотиков.

Среди сопутствующих заболеваний более чек у 50$ больных отмечались различные проявления аллергии, у 40$ - выявлена поли-дефицптная анемия и гипотрофия 1-П степени,. 30$ тлели остаточные явления рахита. Если это расценивать как неблагоприятный премор-бидный фон, то он имелся у всех больных.. По нашему мнению это является одной из особенностей острых пневмоний у детей в условиях Таджикистана.

Другой особенностью является быстрое развитие и выраженная тяжесть течения заболевания, особенно в жаркий период года. Боль- ' ные поступали в стационар в основном на 8-10 сутки от появления начальных признаков 0?ЬИ. В холодное время.состояние больных при госпитализации у 80,2$ расценивалось как тяжелое,.у 19,8$ - как средней тяжести. В жаркое время года все больные госпитализировались в тяжелом состоянии. При этом, почти у трзти больных (27,7$) пневмония сочеталась с острой кишечной инфекцией. Тяжесть состояния была обусловлена общим токсикозом, который проявлялся гипер-. термией до +40°С, дыхательной недостаточностью (одышка до 60 дыханий в минуту), кардио-респираторным синдромом (73,8$), нейро-токсикозом (21,7$), ДВС-снндромом (16,1$) и явления:,ш эксикоза, наблюдаемыми у 24, 2% больных.

По лбкализацли и распространению в легких патологического процесса преобладали очаговые и сегментарные пневмонии: у 62,6$

(Зольных правосторонние и у 25,1$ - левосторонние. В 9,6% наблюдений выявлена правосторонняя крупозная пневмония (нижняя доля), а в 2,7% - левостронняя. Это в основном относится к детям в возрасте 4-7 лет. Пневмония, осложненная плевритом, наблюдалась у 6,3% больных, деструктивные изменения легочной ткани отмечены в 1,3% случаев.

Таким образом, у детей дошкольного возраста преобладают правосторонние сегментарные л полясегментарные острые пневмонии, которые имеют более благоприятное точение и хороший прогноз.

Важное значение в патогенезе острых пневмоний в детском зоз-расте имеют нарушения со стороны ПОЛ и АОС организма. Нами проведено изучение сезонных изменений обеих систем при пневмониях у детей, на основании, чего, разработаны методы дифференцированной терапии с применением различных меибраностабилизирующих препаратов. Для этого использовались лабораторные тесты, позволявшие разработать интегральную характеристику реакций метаболизма з клеточных мембранах я внутриклеточных органеллах, а такзе энзи-матлчоскио параметра активности патологического процесса. При этом использована воздганность ряда мотодяческсс подходов, в частности, системный аспект взаимосвязей мезду различными ферментными процесса?.«! и изучение сезонных колебаний полученных показателей.

Полученные данные свидетельствуют о том, что сезонные различия показателей практически здоровых детей (контрольная группа) незначительны: уровни актизностл !-ЙА, СДГ, цепочной фосфатазы (й;5), комплемента л содержания холестерина от.',:ечав£1Я стабильностью. Исключение представляет СОД, активность которой з жаркое время снижается на 33$ (Р< 0,001), за счет чего повышается соотношение ЭДА и СОД до 1,5 : 1,0 (вместо 1,1 : Г,0). Это указывает на снижение антиоксидантной защиты организма здорового ребенка

вследствие влияния экстремальных факторов ааркого лета и ужо изначально предрасполагает к неблагоприятному течению острой •пневмонии. Поэтому включение в комплекс лечения пнешош:2 аяти-оксидантных препаратов должно быть обязательны;.: в жаркое время года.

По сравнению со здоров'-ши у больных детей выявлены значительнее изменения воех изученных показателей. Существенные нарудения происходят в ферментных системах, отражающих активность воспалительного процесса. Так, уровень Щ5 при острой пневмошш в зимнее время повышается в 2,6 раза (Р < 0,001)а летом - в 3 раза (Р<0,001). Становится бынш и активность систе.мы-комплемента: б каркий период Р< 0,001; в холодный - Р< 0,05. Значительный дисбаланс наблюдается в системах ПОЛ а АОЗ. Это находит отражение в выраженном увеличении показателей ЦДЛ (Р< 0,031) и в жаркое, л в холодное время года. Одновременно отмечается депрессивное состояние СОД (Р< 0,001), в большей степени в летше месяцы. '■ Соотношение ВДА и СОД в этот период составляет 3,0 ; 1,0, з зимнее время - 1,6 : 1,0. При этом наблюдается тенденция к снижению активности окислительно-восстановительного фермента СДГ, но зависимо от сезона, к существенное сникение содержания в сыворотке крови холестерина - в наркое время в 2 раза, в холодное - на 80%.

Проведенные исследования выявили значительные изменения в системах ПОЛ и АОС при острых гшевмо-иях у детей, наиболее шра-кеннке в наркое время. Полученные данные указызают на необходимость коррекции этих изменений, которое непосредственным образом влияют на. течение и исход заболевания. Поэтому, для лечения острых ш-:евмон:й у детей нами учитывалась- сезонность заболевания и выявленные патогенетические отклонения. Б целом терапия была этио-патогенетической, дифференцированной, рациональной и проводилась

под контролем всего комплекса использованных лабораторных тестов.

Б качество базисной терапии веем больны:,т назначалась общепринятая программа лечения, включающая в себя применение антибактериальных препаратоз, посиндромную и симптоматическую терапия. 3 трех других схемах наряду с базисным лечением применялись раз-' личные мсмбраностабилизирущие средства. Выбор конкретных схем лечения проводился "слепым" методом.

Контрольные лабораторные исследования производились у всех больных на 14-16 день независимо от методов лечения. При деструктивных изменениях з легких, подтвержденных рентгенологическими исследованиями, больные переводились в детское хирургическое отделение и поэтому но вошли з группу анализа.

Традиционное (базисное) лечение получали 30 болышх (I группа) . Среднее пребызакие их з стационаре составило одинаковое количество койко-дпей з шаркое (22,3 ¿1,1 к/д), так а в холодное (23,1 + 1,1 к/д) время года. Это свидетельствует о том, что эффективность "обычной" терапии острых пнеьмо.чкй у детей с учетом динамики клинических проявлений не зависит от сезона года. Однако, при лабораторных исследованиях к моменту клинического выздоровления больных отмочено достоверное изменение лишь одного показателя - сникеняо уровня Щ? в аарноо время (Р < 0,01), что отражает лишь ликвидацию воспалительного процесса в легких, но не "биологическое выздоровление" больного.

Следовательно, традиционное лечение острой пневмонии у дате;: приводит к клиническому гнгдоровлениа и обратному развитии патологического процесса в легких, что подтверждается рентгенологически, однако, патогенетические "механизмы" при этом остался, что настора:хивает в отяопеиг: повторных респираторных заболеваний и хронизацид процесса. Во всяком случае, о полном излечении

при этом методе терапия судить надо с осторожностью.

Вторую трупу (32 ребенка) составили больные, которые в комплексе базисного лечения получали димефосфон,- препарат обладающий не только эцидотическим действием, но и действием ишуно-модулирупцим. Применение димефосфона позволило получить кроме клинического выздоровления больных и нормализацию практически всех изученных лабораторных показателей. В жаркое время имело место снижение активности (Р< 0,001), комплементарной активности (Р< 0,001), ЦДЛ (Р<0,001) с одновременным повышением СОД (Р< 0,001), холестерина (Р<0,001) и тенденцией к повышению СДГ. В холодный период года на фоне однотипных динамических изменений всех исследуемых показателей л повышение СДГ является статистически достоверным (Р< 0,001).

Из этого следует, что димефосфон в качестве антиоксиданта показан для применения в комплексном лечении острых пневмоний у детей, как препарат патогенетической направленности, и в жаркое, к в холодное время в условиях Таджикистана.

Третья схема лечения (29.больных) включала в себя применение в качестве оксидантных препаратов витаминов Е и А в виде масляных растворов. При применении отой программы лечения били получены также значительные изменения метаболических процессов в сторону их нормализации как а летние, так и в зимние месяцы. Наблю-; далось снижение активности содержания ЩА и кошлеиеята в сыворотке крови с увеличением СОД, уровня" холестерина и СДГ. Все это является свидетельством повышения антиоксидантной защиты организма больного ребенка и способствует его более быстрому выздоровлению. Подтверждением этого является то, что больные, получавшие лечение по П я Ш программам выписывались домой раньше на неделю, чем больные находившиеся на традиционном лечения. Срок их

пребывания в клиника составил В' среднем 15. койко-дней.

Использование в комплексной- терапии липашда (1У схема) при острых пневмониях у детей (28 больных) дало менее обнадеживающе результаты. В то не время, липамид проявил свои, аятноксидантяые "способности" и в определенной степени' оказал' положительное воздействие на течение и исход заболевания.-. 5- жаркий период года у больных, получавших в комплексе лечения липамвд: отмечалось снижение уровней МДА (Р<0,05) и ЩЗ (Р< 0,001),. a-rai:zo' повышение СОД (Р<0,05) и содержания в сыворотке крова-холестерина (Р<.0,001). В холодное время тлело место повышение СОД (Р< 0,05),, холестерина (Р4 0,001) и снижение уровня ЩФ (?< 0,001). Отмечена такие тенденция к снижению ,ОДА и повышения СДГ.

Таким образом, анализ по,1ученннх данных свидетельствует о том, что комплексное 'лечение острых пневмоний у детей с включением препаратов аятлокеццантного действия позволяет добиваться более высокого терапевтического эффекта л скоройпего выздоровления больного. Усовершенствованные нами методы лечения больных ' позволили сократить сроки пребывания их з стационаре с 3 до 2 недель, т.е. в 1,5 раза. Экономический эффект составляет более 200 рублей в месяц на каждого больного. Препаратами выбора в качестве оксидантов долены являться димефосфэн или комплекс витамл-нов Е и А. В условиях Таджикистана, что особенно ваяно, эти препараты проявляют наибольшую терапевтическую активность в жаркое время года. Объяснение этого феномена мы получили, проведя корреляционный анализ между изученными показателя:.!!! метаболизма у больных детей в зависимости от сезона года в динамике проводаю-го лечения. При этом выявлено, что зажную патогенетическую роль играет отрицательная коррел-длонная связь между уровнями УДА л СОД, Это естественно. Однако, эта взаимосвязь оказалась почтя в

2 раза более к.?рах:ешшй в холодное время года (2Г= -0,762 против -0,47?.). В процессе лечения данная связь разрушается. Так как она мепо:> прочной является в кар кий период, то мы и получили более шргаешшй .терапевтический эффект именно в это вро-мя, несмотря на то, что заболевание протекает с более выраженными клиническими проявлениями.

Для оценки эффективности различных методов лечения острой пневмонии нами проведен такзе ретроспективный анализ получошшх результатов с использованием балльной система. При этом, отсутствие клиняко-^абораторного эффекта через 2 недели лечения оценивалось в I балл; незначительное улучшение - в 2 балла; выраженное улучшение^- 3 балла; выздоровление - 4 балла. Анализ показал, что наибольпий терапевтический эффект был достигнут у больных П и П групп, получазэих в комплексе лечения соответственно димефосфон и витамины Е и А. Еыздоровление после 2 недель комплексной терапии наступало во П группе у 86,6$ детей в каркое время и у 82,3$ - в холодное; в Ш группе - у £5,6$'и 80$ соответственно. Средний балл составил: 3,73 - 3,64 л 3,71 - 3,66. В то не время среди больных I груши, не получавнкх антиоксл-дантную терапию, выздоровление наблюдалось липа в 7,1$ и 6,25$ наблюдений. Преобладающим результатом у них было незначительное улучшение (42,8$ и 43,8$). У 23,5$ (маркий период) к 25,0$ (холодный период) детой этой группы через 2 недели лечения терапевтического эффекта не наступало. Средний балл составял'2,07 л 2,14.

Промежуточное полоаение занимают Зольные 1У группы, в комплексе лечения которых добавлялся ллламид. Средний балл терапевтического эффекта у них составил 2,73 л 3,07. Выздоровление через 2 неделл. лечения отмечено у 28,6$ и 35,7$ детэй в зааискмос-тл от сезона .года, а Еыранеяное клляико-лабораторноо улучшение -

у 35,7$ и 42,8$ болышх соответственно.

Результаты проведенного анализа также указывают на сезоннув вариабельность терапевтического эффекта использованных схем лечения. У детей I группы сезонные колебания практически отсутствуют, у больных П-Ш групп положительные результаты получены в летний период, у детей 1У группы - в холодное время. Это еще раз подтверждает наше положение о том, что при острых пневмониях у детей препараты антлоксидантной направленности обеспечивают наибольший терапевтический эффект в жаркое время года.

Проведенные исследования позволили определить, что среди наблюдаемых детей выделяется группа больных, у которых лечение было малоэффективным. Это поставило задачу разработать критерии прогноза эффективности комплексного лечения острых пневмоний в детском возрасте. С учетом имеющихся данных в области медицинской прогностики мы использовали применительно к нашей работе несколько способов прогноза - последовательный анализ Вальда, корреляционный и регрессионный анализы и написание индивидуальных прогностических сценариев. Последовательный анализ Вальда позволял создать специальный алгоритм прогноза, в основу которого поло-гены методы сравнения частот (вероятностей) в определении прогностических коэффициентов. Одним из достоинств этого метода является возможность использования для прогноза течения заболевания анамнестических данных, а следовательно прогнозировать неблагоприятный исход терапевтических мероприятий в ранние сроки заболевания до начала лечения и проведения клинико-лабораторного обследования больных. При разработке прогностических таблиц налы использовались признаки, информация о которых является обязательной а истории болезни каждого ребенка. Анализ данных анамнеза был проведен у 96 детей с острой пневмонией, у которых лечение заболевания в

течении 2 было эффективным, и у 22 больных, у которых от

терапии в эти сроки эффект был незначительным. Информативным признаками неблг.. оприятного прогноза лечения оказались: недоношенность ребенка (-5,2); искусственное вскармливание на первом года- жизни (-2,1); возраст ребенка от I до 2 лет 1-5,6) и 5-7 лет (-8,9); частые 0Р& в анамнезе (-4,5) к перенесенные острые кишечные инфекции (-2,8); частое применение антибиотиков (-2,4). Для достижения порога прогностической значимости играют определенную роль и сведения о количестве беременностей и родов у матери. Прогностически неблагоприятным признаком является свыше 5 беременностей и родов (-1,2).

Следовательно, при сочетании в анамнезе ребенка данных неблагоприятных признаков (до достижения порога = -13,0, Р < 0,05) лечение может быть затруднено и требует тщательного индивидуального подхода.

С помощью корреляционного л регрессионного анализов установлены тесные взаимосвязи между уровнями ВДА и СОД на 14-ый день лечения и сроками госпитализации больных. При этом выявлена прямая положительная сопряженность с ВДА (2 = +0,729 в жаркое и г - +0,835 в холодное время, Р<0,01) и прямая отрицательная или обратная взаимосвязь с СОД (?= -0,691 и г - -0,643, Р <0,01). Полученные корреляции предполагают, что чем выше ВДА и ниже СОД к концу 2-ой неделя лечения, тем время лечения соответственно удлиняется а эффективность его снижается. Эти данные с помощью уравнения регрессии приобретают конкретный смысл, что позволило нам прогнозировать необходимые сроки проведения терапия с целью получения благоприятного исхода. Для жаркого периода года сроки пребывания в стационаре будут равняться: 8,71,+ 0,109 х ВДА я 22,78 - 0,149 х С0Д-; в зимнее время - 13,08 + 0,086 х УДА. и

22,60 - 0,04 х СОД.

Полученные таким образом результаты разработок по прогнозу течения острых пневмоний у детей на фоне различных вариантов комплексного лечения позволили нам осуществить индивидуальный прогноз заболевания путем написания индивидуальных прогностических сценариев, дающих возможность оценивать прогностическую значимость предшествующих методов з "группе проверки".

Таким образом, использование различных методов медицинской прогностики дало нагл возможность разработать прогностические таблицы и другие механизмы прогноза я доказать необходимость подобных методических подходов в проведении лечения острых пневмоний у детей. Для этих целей важными являются данные анамнеза, показателя ПОЛ, АОС и других реакций метаболизма больных в динамике комплексной терапия.

ВЫВОДЫ

1. В условиях Таджикистана острыо пнешонии у детей дошкольного возраста носят преимущественно вторичный характер, являясь осложнением острой респираторной вирусной инфекции, которая у всех детей протекает на неблагоприятном преморбидяом фоне. Пик заболеваемости приходятся яа возраст от I до 2 и от 5 до 7 лет, по локализации патологического процесса в легких преобладают очаговые и сегментарные пневмония (87,73).

2. Особенность» клинических проявлений острой пневмонии у детей в Таджикистане следует считать тяжелое манифестное течение заболевания з 100$ наблюдений в жаркий период года в 60,? - л холодный. Тяжесть течения болезни обусловливается развитием общего токсикоза, проявлявшегося гипертермией, дыхательной недостаточностью (1005?), кардио-респлраторным синдромом (73,£й), нейроток-сякозом (21,7$), ДВС-синдромом (16,1$).

3. Исследование показателей перекисного окисления липидов

и антиоксидантяой системы у практически здоровых детей выявляет ■ снижение активности супероксяддисмутазы на ЗЗл(Р< 0,001) в жаркое время года, что свидетельствует о нарушении антиоксидантной защиты организма здорового ребенка и предрасполагает к более тяжелому течению пневмонии в этот период года.

4. При острых пневмониях у детей значительный дисбаланс наблюдается в системах перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты в виде достоверного увеличения и в жаркяй.и в холодный периоды года показателей перекисного окисления липидов (Р<0,001) и выраженной депрессии супероксдддисмутазы (Р< 0,001), особенно в жаркое время. Существенные нарушения происходит? в ферментных системах, отражающих активность воспалительного процесса: уровень щелочной фосфатазы в жаркий период увеличивается в 3 раза, в зимнее время - в 2,5 раза (Р< 0,001); активность системы комплемента повышается в 2,5 раза (Р< 0,001) и в 1,6 раза (Р< 0,05) соответственно.

5. Лечение острых пневмоний у детей должно быть комплексным, включающим помело антибактериальной, посиндромаой и симптоматической терапии антиоксидантные средства (дкмефосфон, витамины Е

и А). '

6. Применение в комплексе лечения острых пневмоний аятиокси-дантных средств способствует более быстрому выздоровлению больных и нормализации показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы. Сроки пребывания детей в стационаре сокращаются в 1,5 раза, экономический эффект составляет более 200 рублей в месяц на каждого ребенка.

7. Использование методов медицинской прогностики путем применения последовательного анализа Вальда, корреляционного и per-

рессионного анализов и написание индивидуальных прогностических сценариев позволяет прогнозировать течение сс-'\:ас пневмоний у детей и оценивать эффективность их лечения в различные сезоны года, что в условиях Таджикистана имеет большое практическое значение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. 3 условиях Таджикистана острые пневмонии у детей, несмотря на преимущественно очаговое и сегментарное поражение легких, имеют тяжелое течение особенно в жаркий период года. Тяжесть обусловлена неблагоприятным преморбидным фоном у всех детей и быстрый развитием общего токсикоза. Поэтому госпитализация больных должна быть обязательной и своевременной.

2. Лечение острых пневмоний в детсклм возрасте должно быть комплексным и этиопатогенетическим л включать в себя: антибиоити-ки пеннциллняового ряда или широкого спектра действия; поолндром-нуа и симптоматическую терапию, физиолечение;' применение препаратов антиоксидаятной направленности.

3. Применение аятяокс'адактов в летнее время должно бытг обязательным. Ндиболее эффективными препаратами являются димефосфон и комплекс витаминов Е и А, которые назначаются в течении 2-х недель в возрастных дозах.

4. Для прогноза течения острых пнешоний у детей и оценки эффективности проводимого лечения целесообразно использовать методы медицинской прогностики - последовательный анализ Вальда, корреляционный я регрессионный анализы я написание индивидуальных прогностических сценариев.

СПИСОК РАБОТ, 0ПУЕ1Ж0ЕАННЫХ ПО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ. I ,Суперо:-;сиддасмутаза в оценке.эффективности лечения острых пнешоний у детей // Симпозиум "Проблемы клинической энзкмологш". Тез. докл. - Уигород, 1989. - С. 124.

2. Сезонные изменения показателей перекисного окисления ли-пидов при остры;: пневмониях у детей раннего возраста // Матер.

к ХУ симпозиуму социалистических стран по проблемам детской пульмонологии. - Киев, 1989. - С. 154 (соавт. Б.Я.Вялушкин).

3. Перекисное окисление липадов в патогенезе острых пневмоний у детей // Е. Здравоохранение Таджикистана. - Душанбе, 1850. В 2. - С. 11-14.

4. Дезштоксикационяое действие димефосфона в терапии острых пнешоний у детей раннего возраста // Детоксикация в клинике неотложных состояний: Тез.докл. XXXIX науч. конф. ТГМИ - Душанбе, 1590. - С. 95 (соавт. Р.Х.Шарипова).

5. Изменение сукцинатдегидрогеназы у детей, больных острой пневмонией в различные периоды года // I респ. съезд иммунологов и аллергологов: Тез. докл. - Душанбе, 1991. - С. 49.

Заказ В 1164, тяраг 100 екз.

Типографа 2)ЗУ УД Кабинета Министров Расп. Тедазкстан