Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения эссенциале-форте в лечении больных хроническим пиелонефритом

$215 0 £ 3 а

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ Андрей Анатольевич

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭССЕНЦИАЛЕ-ФОРТЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ.

14.00.05 — внутренние болезни 03.00.04 — биохимия

АВ ТО РЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь, 1992 г.

Работа выполнена в Тюменском государственном медицинском институте.

Научный руководитель —

доктор медицинских наук, профессор В. А. ЖМУРОВ

Научный консультант —

доктор медицинских наук, профессор В. И. КРЫЛОВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор В. В. ТРУСОВ

Доктор медицинских наук, профессор H.A. ТЕРЕХИНА

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова.

Защита состоится «...¿.1..» ........................... 1992 г.

в .................. час. на заседании специализированного Ученого Совета Д.084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте (614600, Пермь, ул. Куйбышева, д. 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «..3^..» ......1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

профессор Б. В. ГОЛОВСКОЙ.

з! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

-

'Актуальность проблемы. Хронический пиелонефрит (ХрПН) ■^-"ЗЯТТимает 1 место по распространенности среди заболевании почек. Несмотря на большое количество исследовании, посвященных ХрПН, проблема его лечения остается актуальной, что связано с несовершенством методов терапии и большой частотой осложнений. Так, среди пациентов, страдавших ХПН пиелонефрит является ее причиной в каждом третьем случае.

Это обусловлено как с трудностями этиотропного лечения, связанными с поражением мочевыводящих путей преимущественно резистентными к антибактериальной терапии штаммами микроорганизмов, так и недостаточными представлениями о патогенезе пиелонефрита. В настоящее время одной из ведущих является концепция основополагающей роли дестабилизации клеточных мембран в патогенезе воспалительных процессов, в том числе и пиелонефрита. Дестабилизация клеточных мембран сопряжена с процессами их естественного обновления в результате перекиспого окисления мембранных липидов (ПОЛ) и детергентного воздействия эндогенных фос-фолипаз. Чрезмерная активация указанных факторов в условиях бактериальной агрессии приводит к значительным структурным сдвигам в липидной фазе клеточных мембран, изменению их физико-химических свойств и нарушению функции мембранных .ферментов.

Уточнение механизмов возникновения структурных сдвигов в липидном бислое мембран эритроцитов и почечной ткани, исследование ПОЛ и фосфолипазнон .активности как важнейших факторов, способствующих мембранодестабнлизашш как на организмепном, так и па органном уровне может расширить представление о патогенезе пиелонефрита и послужить основой для разработки метода мембраностабилизирую-щей терапии. Исходя из этого в настоящей работе поставлена цель: исследовать механизмы дестабилизации клеточных мембран и разработать метод мембраностабилизирующей терапии у больных ХрПН.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить содержание и соотношение основных классов липидов в структуре липидного бислоя мембран эритроцитов, почечной ткани и экскрецию их с мочой у больных ХрПН.

2. Провести анализ изменений структурной асимметрии

липиднго бислоя мембран эритроцитов у рассматриваемой категории больных.

3. Исследовать ПОЛ и .активность фосфолипазы А2 при различных клинических вари,антах ХрПН и их роль в процессах мембранодестабилизации.

4. Изучить влияние мембраностабилизирующего препарата эссенциале-форте на клиническое течение заболевания и показатели структурно-функциональной организации клеточных мембран у больных ХрПН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящей работе впервые установлены особенности изменений структурной асимметрии липидной фазы клеточных мембран как одного из механизмов их .адаптивной реорганизации при воздействии стрессовых факторов воспалительного характера у больных ХрПН. Установлены критерии диза-даптивных изменений в структуре цитомембран почечной ткани. Новыми являются данные о содержании метаболитов ПОЛ в почечной ткани и сравнительный анализ ПОЛ на организ-менном и органном уровне.

Впервые мембранодест-абилизирующие процессы у больных ХрПН изучены при сравнительном анализе изменений в эритроцитах, моче и почечной ткани. Это позволило уточнить роль мсмбр.анодестабилизирующих механизмов в патогенезе пиелонефрита и обосновать необходимость проведения мемб-раностабилизирующей терапии у больных ХрПН. Впервые в комплексе лечения ХрПН у взрослых больных .апробирован мембраностабилизирующий препарат эссенциале-форте, показано позитивное влизние эссенциале-форте на клиническое течение пиелонефрита и константы структурно-функциональной организации клеточных мембран.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

На основании результатов исследования структурно-функциональной организации клеточных мембран эритроцитов и почечной ткани предложены конкретные тесты безбиопсийной опенки активности воспаления в почечной ткани, а также критерии дестабилизации клеточных мембран на организменном уровне.

Обоснована необходимость включения в комплекс терапии

ХрПН препаратов с мембраностабилизирующим и мембрано- ' репаративным эффектом.

Выработаны рекомендации по применению препарата эс-сеициале — форте, позволяющего ускорить купирование активности пиелонефрита и повышающего эффективность лечения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Препарат мембраностабилизирующего и мембранорепара-тивного действия эссенциале-форте используется в комплексе лечения больных ХрПН, находящихся на лечении в нефро-логическом и урологическом отделениях Тюменской областной клинической больницы, урологическом отделении МСЧ ГТНГС (г. Тюмень); с целью профилактики рецидивов заболевания эссенциале-форте используется в комплексе лечения урологами и терапевтами районных поликлиник Тюменской области.

По теме диссертации опубликовано 9 статей в центральных медицинских журналах, трудах съездов и конференций, сборниках научных трудов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены на IV Всеесоюзиом създе урологов (Москва, 1990 г.), Всесоюзной научно-практической конференции «Медицинские, социальные, экологические проблемы при добыче, транспортировке и переработки газа» (г. Надым, 1991 г.), на 1 межрегиональной конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии заболеваний .населения Урала и Западной Сибири» (г. Тюмень, 1991 г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в норме, патологии и эксперименте» (г. Тюмень, 1991 г.), на IX областной научно-практической конференции урологов (г. Тюмень, 1991 г.).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Структурно-функциональная перестройка клеточных мембран у больных ХрПН связана с переориентацией основных классов липндов между глубоким и поверхностным пулом липидного бпелоя.

2. Механизмом мембраподестабилизацин, наряду с повышением интенсивности переписного окисления липндов в по-

чечной ткани является активация фосфолипазы А2 преимущественно в очаге воспаления на фоне дефицита важнейшего из жирорастворимых антиоксидантов — витамина Е.

3. Дестабилизация клеточных мембран, сопровождающаяся уменьшением содержания отдельных классов фосфолипи-дов (фосфдтидилхолина и фосфатидилэтаноламина) в цито-плазматических мембранах почечной ткали обусловливает необходимость включения в комплекс терапии больных ХрПН эссепциальных фосфолипидов.

МАТЕРИАЛ, ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 2 рисунками. Указатель литературы включает 268 наименований, из них 164 отечественных автора и 104 иностранных.

Проведенные наблюдения и специальные исследования 123 больных ХрПН включают 21 больного первичным ХрПН и 102 больных вторичным ХрПН, в том числе на фоне врожденных и приобретенных анатомо-функциональных изменений (ЛФИ) в почках и мочевыводящих путях и мочекаменной болезни (МКБ). Исследования проводились в фазе активного, латентного воспаления и в периоде ремиссии заболевания (Лопаткин- Н. А. с соавт., 1974). Для постановки диагноза были использованы клинические и лабораторные тесты, характеризующие состояние больных и функционааль-ное состояние почек, результаты рентгенологических, радиоизотопных, ультразвуковых, патогистологических исследований.

Специальные методы исследований включали:

1) Определение содержания основных классов фосфолипидов в поверхностном и глубоком пуле мембран эритроцитов и биоптатах почечной ткани (Шталь Э., 1965 г., Крылов В. И. с соавт., 1978 г.).

2) Анализ содержания холестерина и его эфиров в поверхностном и глубоком пуле мембран эритроцитов, моче и биоптатах почечной ткани методом тонкослойной храматогра-фии (Шталь Э., 1965).

3) Анализ содержания шиффовых оснований липидов в мембранах эритроцитов, моче и биоптатах почечной ткани (Меерсон Ф. 3. с соавт. 1979).

4) Исследование диеновой конъюгации полиненасыщенных липидов в мембранах эритроцитов, моче и биоптатах почечной ткани по методу Стальной И. Д. (1977).

5) Определение малонового ли,альдегида в мембранах эритроцитов и моче по методу Стальной И. Д., Гаришвили Т. Г. (1977).

6) Определение витамина Е в мембранах эритроцитов и моче (Biery, 1968, Рудаков,а-Шилина Н. В. ссоавт., 1975).

7) Исследование деформируемости эритроцитов (Левин Г. Я., Шереметьев Ю. В., 1981).

8) Определение активности Na —К , —Ca2 — АТФаз эритроцитов (Казеннов А. И. и др., 1984).

9) Исследование активности фосфолипазы Д2 (КФ 34.1.1) в мембранах эритроцитов (Брокерхов X., Дженсен Р., 1978) и моче (Тужилин С. Д., Салуэнья А. И., 1975).

Результаты проведенных исследований обработаны на ЭВМ методом вариационной статистики по Фишеру-Стыодеп-ту. .

Все обследованные больные были разделены на 3 группы:

I — первичный ХрПН (ПХрПН) — 21 больной

II — вторичный ХрПН (ВХрПН) на фоне АФИ — 61 больных

III — ВХрПН па фойе МКБ — 38 больных. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц в возрасте от 20 до 40 лег.

Как показали проведенные исследования, у больных ХрПН во всех анализируемых группах в периоде активности процесса выявлены значительные изменения в содержании и состоянии ведущих классов липидов в мембранах эритроцитов. В частности, происходит накопление лнзофосфатидилхолина (ЛФХ) в глубоких структурах мембраны при отсутствии эквивалентного снижения содержания ФХ, прослеживается тенденция к накоплению фосфатидилсерина (ФС) и сфипгомие-лина (СФМ). Содержания свободного холестерина (ХС) практически не изменяется, в то время как уровень эфиров холестерина (ЭХ) существенно возрастает.

Наряду с изменениями глубокого пула липидов выявлены изменения ряда поверхностных фракции. У больных ВХрПН отмечается накопление в поверхностных структурах СфМ, подобная тенденция прослеживается и у больных ПХрПН, однако достоверного увеличения содержания СфМ, не выявлено. У больных ВХрПН на фоне МКБ, кроме того, в поверхностных структурах происходило накопление ФС и фосфадил-этаноламина (ФЭА). Реорганизация поверхностного пула сте-

ринов происходила за счет накопления ЭХ, содержание которых увеличивалось в активной фазе у больных I и III групп и в латентной фазе — у больных II группы.

Анализ изменений структурной асимметрии мембранных липидов (на модели эритроцитов) показал, что данный тип кинетики компонентов клеточных мембран в значительной степени зависит от фазы воспалительного процесса и клинического варианта пиелонефрита.

В частности, в активной фазе заболевания во всех анализируемых группах прослеживается тенденция к перемещению СфМ, ФХ, ФЭА в поверхностный пул мембан. Перемещения ЛФХ и ФС детермиштованы клинической формой заболевания: у больных ПХрПН указанные фракции ФЛ накапливаются преимущественно в глубоких структурах мембраны, у больных ВХрПН на фоне А ФИ вектор «флип-флоп» для ЛФХ направлен в сторону поверхностных, а ФС — в сторону глубоких структур. Ориентация фракций свободного и эфиросвя-заиного ХС у больных ПХрПН происходит на глубокий а у пациентов ВХрПН— на поверхностный пул (рисунок 1).

Таким образом, реорганизацию липидной фазы эритроии-тарных ыембрз.эн можно характеризовать двумя феноменами: накоплением отдельных классов липидов (СФМ, ФС, ЛФХ, ЭХ) и переориентацией СФХ, ФХ, ФЭА, (а у больных вторичным пиелонефритом и стеринов) в поверхностный пул мембраны.

Накопление СфМ и ФС и изменение структурной физиологической асимметрии (переорентания СфМ, ФХ, ФЭА в сторону поверхностного пула липидного бислоя) мы считаем адаптивной реакцией, направленной на защиту клеточной мембраны от агпессквного воздействия свободных радикалов, метаболитов ПОЛ, фосфолипазы Аг.

Накопление СфМ и переориентация ФХ и свободного ХС в поверхностный пул можно ваасценивать как «структурный фактор защиты» (Поливода Б. А. с соавт.. 1990) направленный на создание «-антиокислительного потенциала» клеточных мембран, при этом ухудшение их физико-химических свойств компенсируется повышением содержания ФС (а у больных III группы — ФЭА), являющихся существенным компонентом для трансмсмбоапиого транспорта. Кноме того, накопление ФС в глубоком пуле способствует оптимизации реологических свойств красных клеток кцови и улучшению микроциркуляции (Рубин Е. А. с соавт., 1991).

Рисунок

Характеристика изменений ¡структурной ¡асимметрии фосфолипидов и холестерина в мембранах эритроцитов больных хроническим пиелонефритом (фаза активного воспалеиия)

I группа (ПХрПН) пов. глуб.

ЛФХ _> • ФС

ч— СфМ ч- ФХ ч- ФЭЛ

ХС -V

эх _>

II группа (АФИ) ПОВ. глуб.

ч- ЛФХ ФС ч- СфМ Чг- ФХ ч- ФЭА ч- ХС ч- ЭХ

III группа (МКБ)

ПОВ. Г.1\'б.

ч- ЛФХ

ч-ФС ч- Сф.М ч- ФХ ФЭА ХС ЭХ

Следует отметить, что у рассматриваемой категории больных свободный ХС мало вовлекается в адаптивную реорганизацию липидной фазы клеточных мембран, и лишь у больных III группы (накопление к периоду ремиссии'(может рассматриваться как существенный элемент саногенеза. Повышение содержания ЭХ, прослеживаемое в активной фазе пиелонефрита во всех анализируемых группах, следует рассматривать как фактор, ведущий к «разрыхлению» и повышению проницаемости мембран, в то же время поддерживающий постоянство уровня свободного ХС при его повышенном синтезе и поступления в мембраны.

Исследование экскреции основных классов липидов.(ФЛ и ХС) с мочой выявило значительное повышение ее уровня для фракций ЛФХ во всех анализируемых группах в активной фазе заболевания (таблица 1). Экскреция ЛФХ сохраняется высокой и в латентной фазе, а в периоде ремиссии, превышая аналогичный показатель у здоровых лип, не выяв-лает с ним достоверности различий.

Независимо от клинической формы заболевания и фазы воспалительного процесса (включая и период ремиссии) у больных ХрПН отмечается стойкая ФХ-урия и ФЭА-урия, Экскреция СфМ детерминирована клиническим вариантом ХрПН: она стойко повышена у больных I и II группы и не отличается от контроля для пациентов III группы. У больных ВХрПН на фоне анатомо-функцион.альных изменений в почках и ВМП характерна также и стойкая ФС-урия.

Нами отмечено значительное увеличение экскреции с мочой свободного ХС и его эфиров, характерное для больных ВХрПН в активной и латентной фазе, для больных ПХрПН — в латентной фазе.

Сопоставление данных по экскреции ФЛ и ХС с мочой и их содержанием в эритроцитах и проведенный парный корреляционный анализ показали, что рост экскреции фосфо-липидов и стеринов с мочой практически не зависит от их содержания в мембранах эриттюнитов, и взаимосвязан с изменениями в.почечной ткани. Данное положение подтверждается исследованием содержания основных классов липидов в цитомембранах мозгового слоя почечной ткани, полученной Путем прижизненной биопсин у 20 больных ВХрПН (контрольную группу составили 12 биоптатов почек у лип, оперированных по поводу травм). При этом выявлено обеднение нитомембраи почечной ткани ФХ и ФЭА (р<0,05) и тенденции к накоплению ЛФХ и СФМ (р>0,05).

Таблица 1.

Содержание основных классов липидов в моче ¡у больных хроническим пиелонефритом

(активная фаза), Х±гп, мкмоль/л

Анализируемые У больных хроническим пиелонефритом

У здоровых

показатели ЛИЦ I группа II группа III группа

(ПХрПН) (АФИ) (МКБ)

Лнзофосфатндилхолин 1,8+0.8 7,8+1,8** 19,5±4,9*** 9,7+1,1***

Фосфатидилсерин 2,3±1,1 9,4+4,9 14,3±4,9* 6,2+1,4

Сфингомнелип 2,8+1,6 21+6,5* 9,7±2,0* 5,5 + 1,1

Фофсфатп дилхолпн слды 10,3+2,9 17,5±6,0 6,2+0,9

Фосфатидилэтанол- 0,97+ 8,8+1,4*** 11,0+1,9*** 12,7+2,4***

амин

Холестерин 12,0±1,7 50+30 96±39* 67+25*

Эф|иры холестерина 9,3+0,7 59+27 88 ±35* 95+27**

Коэффициент ХС/ЭХ 1,29 0,86 1,09 0,7

Примечание: * — р<0,05; ** - р<0,02; *** — р<0,01.

Отмечается значительное преобладание эфиросвязанного ХС над свободной фракцией в сравнении с контрольной группой (коэффициент соотношения ХС/ЭХ — 0,7 в сравнении с 1,87 в контрольной группе), при этом прослеживается тенденция к уменьшению содержания в почечной ткани свободного ХС и обогащению его эфирами (р>0,05). Парный корреляционный анализ между содержанием ФЛ и стеринов в почечной ткани и моче выявил отрицательную корреляционную связь для ФХ, ФЭА, свободного ХС (р<0,05).

Приведенные выше данные позволяют считать фосфоли-пидурию феноменом ренального происхождения, отражающим тяжесть воспалительных изменений в почечной ткани, ,а величину экскреций фракции ФХ, ФЭА, свободного ХС. и ЛФХ использовать в качестве критерия активности пиелонефрита.

Повышенная активность ПОЛ клеточных мембран и эндогенных фосфолипаз является, по данным литературы, универсальными факторами в реализации мембранодестабилизирую-щих состояний, к числу которых относится и хронический пиелонефрит (Вельтищев 10. Е., Капустян А. М. 1982, Петру-ши-на А. Д. 1988). Исследования, проведенные в настоящей работе, подтвердили данное положение по отношению к ХрПН у взрослых лиц.

Нами выявлено значительное повышение уровня метаболитов ПОЛ — ДК, ШО в эритроцитарных мембранах в активной фазе пиелонефрита во всех анализируемых группах. .При этом уровень МДА не изменяется. Подобное состояние может быть связано с выраженной детоксицирующен активностью шифф-реякцией в организме больных, обусловливающих нейтрализацию, наряду с другими токсическими промежуточными продуктами, МДА. Об этом свидетельствует снижение относительно нормы показателей коэффициента МДА/ШО у больных всех 3-х анализируемых групп.

Другой особенностью ПОЛ в эритроцитарных мембранах можно считать наибольшую «пролонгированность» его высокой активности у больных ВХрПН на фоне МКБ, то есть в тех случаях, когда пиелонефрит протекал на фоне хронической обструкции мочевыводящих путей, способствующей ишемии почечной ткани и исходной нестабильности мембран ка-нальиевого эпителия (Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е., 1982; Казеко Н. И. 1990).

Анализ содержания продуктов ПОЛ в моче показал, что наряду с повышением экскреции ДК отмечается и значительный рост экскреции МДА (р<0,01). Неэквивалентность между со-

держанием продуктов ПОЛ в эритроцитах и моче свидетельствует о влиянии почечного фактора на уровень метаболитов ПОЛ в моче. При этом необходимо отметить, что на реналь-ном уровне система шифф-ре.атшин не компенсирует накопление промежуточных токсических продуктов ПОЛ, о чем свидетельствует повышение в актпзипи фазе заболевания коэффициента МДА/ШО относительно контроля. Об этом же говорит тот факт, что при повышении содержания ДК в биоптатах почечной ткани по сравнению с группой контроля (3,3±0,7 ммоль/г и 1,29±0,5 ммоль/г соответственно, р<0,05), нами не отмечено существенного роста концентрации ШО (2,99± 0,66 у. с. и 2,1 ±0,5 у. е. соответственно, р>0,05). Одним из механизмов, стимулирующих активность'- ПОЛ, помимо сопутствующих ХрПН инфекционно-токсических факторов, является недостаточность .антиоксидантнои защиты.

Исследования, проведенные в настоящей работе, показали снижение содержания в эритроцитах важнейшего из неферментативных жирорастворимых антиоксидантов — витамина Е, причем данные изменения характерны для всех клинических вариантов патологии, хотя выраженность их нарастает от 1 (р<0,05) ко II и III группам (р<0,001). Экскреция данного антноксндантз с мочой существенно не изменялась, за исключением пациентов II группы, у которых она снижена (р<0,01).

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том. что наряду с активацией ПОЛ в организме больных ХрПН формируется дефицит важнейшего жирорастворимого антиоксиданта — витамина Е.

Анализ состояния активности фосфолипазьт Аг в эритро-ннтзрных мембранах не выявил достоверных различий относительно нормы, хотя в активной фазе заболевания ппосле-живается тенденция к повышению активности энзима. Исследования активности фосфолипазы А2 в моче показали существенный ее прирост в активной фазе заболевания во всех анализируемых группах (р<0,05 — р<0,001) подобная дисео-циягшя между активностью фермента в крови и моче явно свидетельствует о ренальном происождении данного феномена. По-пилимому, деструкция лизосомальчых мембран в очаге воспаления приводит к высвобождению фосфолипалзы А2 в кровеносное русло с последующим воздействием его па мембраны эритроцитов (результатом чего является высокий уровень ЛФХ) и других клеток, в том числе почечной ткани (Гпанник Г. К., 1988).

• Возникнув как.следствие бактериальной агрессии, ловышен-

пая фосфолипазная активность вторично стимулирует комплекс мембранодестабилизнрующих изменений в организме.

Таким образом, у больных ХрПН выявлены значительные структурно-функциональные изменения клеточных мембран, как на организменном, так и па органном (ренальпом) уровне, происходящие в результате воздействия мембранодеста -билизирующих факторов, в частности, повышенной активности ПОЛ и фосфоДипазы Л2 на фоне дефицита витамина Е.

Эти изменения представляют собой существенный механизм реализации пиелонефрита, о чем свидетельствует широкий спектр корреляционных взаимосвязей между показателями, характеризующими структурно-функциональную дезорганизацию клеточных мембран и активность воспалительного процесса у рассматриваемых больных. В частности, прослеживается прямая корреляционная связь между выраженностью бактериурии и содержанием в мембранах эритроцитов метаболитов, характеризующих их дестабилизацию (ЛФХ, ч= +0,8660 и ч =+0.6030, р <0,05, соответственно в I и II группе; ДК, ч= +0,9390, р<0,01 в I группе и ч = +0,6594, р<0,05 в III группе). И наоборот, выявляется обратная зависимость между накоплением в эритроцитарных мембранах мембрапостабилнзирующих факторов и общим микробным числом мочи (для СФМ ч = —0,9333, витамин Е, ч=—0,9057). Подобные тенденции характерны для корреляционных связей лейкоцитурии и СФМ (ч = —0,7767). Показатели СОЭ и пейтрофилеза выявляют корреляционную связь с «глубокими» фракциями ФС (ч = +0,7738) и ФЭА (ч =+0,54993), а также свободного холестерина (ч =+0,5461). Убедительным доказательством глубоких структурных изменений в клеточных мембранах почечной ткани послужили результаты биохимических исследований почечных биоптатов (результаты приведены выше).

Литературные данные и результаты собственных исследований, обнаружившие явления дестабилизации клеточных мембран как в эритроцитах, так н, в особенности, в почечной ткани, явились основанием для включения в комплекс эссен-циальных фосфолипидов, обладающих мембраностабилизи-рующим и мембранорепаративным эффектом. Нами проведена апробация препарата «эссенциале-форте» в составе комплексного лечения больных ХрПН.

Основным действующим началом эссенциале-форте является дилинолеат-фосф.атидилхолин (300 мг). Известно, что эссенциальные фосфолипиды, замещая дефекты липидного

бислоя, способны восстанавливать барьерную функцию биологических мембран и оказывать стабилизирующее действие на мембранные ферменты (Бородин Е. А. с соавт., 1985, Hagner, 1975), а также нормализовать физико-химичсские свойства клеточных мембран (вязкость, текучесть, деформируемость) .

Эссенциале-форте был включен нами в комплекс лечения 31 больному вторичным ХрГШ в фазе активного и латентного воспаления внутрь в дозе 1800 мг/сут в 3 приема, продолжительность курса лечения — 14 диен. Контрольную группу составили 25 больных с аналогичной патологией, не получавшие в комплексе лечебных мероприятий эссешшале-форте. При анализе клинического эффекта препарата выявлено его позитивное влияние на течение пиелонефрита. У больных, получавших эссенциале-форте в более коротки сроки (р<0,01) отмечалась нормализация тмпературы тела, СОЭ, величины серомукоида плазмы, СРБ (р<0,05). Улучшались, в сравнении с контрольной группой, показатели' фагоцитарной активности нентрофилов (р<0,05), абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови (р<0,02).

Исследование содержания основных классов ФЛ в глубоких структурах мембран эритроцитов показало, что у боль-пых, получавших эссенциале-форте, значительно уменьшилось содержание ЛФХ, ФС, СФМ и ФЭА, приближаясь к нормативному показателю, на фоне существенного увеличения содержания ФХ, а также ХС и его эфиров. Подобная динамика обнаружена и при исследовании поверхностного пула мембран, за исключением показателей содержания ФХ. При исследовании экскреции с мочой ФЛ и ХС обнаружено значительное уменьшение экскреции ЛФХ и ФЭА, а также ЭХ (р<0,05), прослеживается тенденция к уменьшению экскреции ФХ, ФС, СФМ и свободного ХС.

Таким образом, отличительной особенностью действия препарата на уровне мембран эритроцитов является уменьшение содержания лизоформ фосфолипидов, увеличение уровня ФХ и ЭХ на фоне нормализации содержания других фракций ФЛ. Уменьшение липидурии у больных, получавших эссенциале-форте, может быть связано с процессом стабилизации клеточных мембран пефрона, особенно его канальцевого аппарата. При исследовании показателен ПОЛ и активности фосфолн-пазы Л2 отмечено, что у больных, принимавших эссенциальные фосфолипиды, в ¡мембранах эритроцитов нормализовалось содержание ДК, значительно уменьшался уровень МДА (р<

0,01), содержание витамина Е существенно не изменялось. Экскреция ДК с мочой возрастала, на относительно высоком уровне сохранялась активность фосфолипазы А2 в моче.

Таким образом, применение эссенциальных фосфолипидов у больных хроническим пиелонефритом сопровождается уменьшением, активности ПОЛ и фосфолипазы Ао на уровне красных клеток крови, в то время как па уровне нефрона этот эффект не прослеживается.

Проведенное исследование функционального состояния клеточных мембран (на модели эритроцитов) у больных основной и контрольной группы показало тенденцию к повышению активности Са2 —АТФ-азы ,12,0±2,4 ммоль Р/ч/л в основной и 6,86±1,9 ммоль Р/ч/л в контрольной группе), хотя достоверности различий не выявлено (р>0,05), активность № —К —АТФ-азы не изменялась. Показатель деформируемости эритроцитов у больных основной группы несколько улучшался, однако эта тенденция также не носила характера-статистически достоверной (р>0,05).

Таким образом, клинические наблюдения и результаты специальных биохимически исследований позволяют заключить, что эссенциальные фосфолипиды, включенные в состав комплексной терапии больных ХрПН, оказывают положительное влияние на течение заболевания и способствуют восстановлению структурно-функциональных характеристик клеточных мембран. Побочных эффектов и осложнений от применения препарата эссенциале-форте нами не установлено. Следовательно, эссенциале-форте может быть рекомендован для широкого применения в составе комплексной терапии у больных хроническим пиелонефритом.

ВЫВОД Ы:

1. Для больных хроническим пиелонефритом характерны изменения структурной физиологической асимметрии липид-ной фазы клеточных мембран, обусловленные различной ориентацией отдельных классов фосфолипидов в сторону «поверхностных» или «глубоких» структур; данные процессы обусловлены клинической формой и фазой заболевания.

2. В период клинических проявлений пиелонефрита существенно возрастает концентрация лизофосфатидилхолина как в глубоком, так и, особенно, в поверхностном пуле фосфолипидов. Преимущественный переход лизофосфатидилхолина в

поверхностный пул является адаптивной реакцией, направленной на элиминацию агрессивного метаболита.

3. Реорганизация «поверхностных» и «глубоких» структур мембран эритроцитов осуществляется с активным участием эфиров холестерина. Свободный холестерин у данной категории больных остается инертным в динамических изменениях структуры липидного бислоя.

4. В активной фазе пиелонефрита существенно ворзастасг экскреция с мочой фосфолипидов. Качественные характеристики фосфолипидурии детерминированы клинической формой и фазой процесса. Экскреция отдельных классов липидов (фосфолипидов и холестерина) взаимосвязана с изменениями содержания соответствующих классов липидов б почечной ткани.

5. К числу основных механизмов мембранодестабилизации у больных хроническим пиелонефритом следует отнести интенсификацию перекисного окисления липидов в почечной ткани и активацию фосфолипазы Аг в очаге воспаления на фоне сниженного содержания витамина Е в эритроцитах и моче.

6. Применение в составе комплексной терапии пиелонефрита эссенциальных фосфолипидов способствует более быстрому купированию клинических проявлений заболевания и нормализации структурно-функциональных характеристик клеточных мембран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изменение соотшношения лизофосфатидилхолина и фосфат» днлэта нолам и н,а в глубоких и поверхностных структурах .мембран эритроцитов может быть использовано в качестве теста для оценки степени активности воспалительного процесса у больных хроническим пиелонефритом.

2. Повышение экскреции с мочой лизофосфатидилхолина свыше 4,0±0,9; фосфатидилэтдноламина свыше 5,7+1,2; фос-фатидилэгаполамина свыше 5,7±1,2; фосфатидилолина свыше 7,3 ±1,5 и холестерина свыше 20,0±9,0 мкмоль/л является доплнительным критерием активности воспалительного процесса у больных хроническим пиелонефритом.

3. Применение препарата эссенциале1 форте в дозе 15 мг/кг массы тела внутрь в течение 14 дней в составе комплексной терапии пиелонефрита повышает эффективность лечения, сокращает продолжительность активной фазы заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Лечение коралловидного нефролитназа //Урология и нефрология, — 1990. — № 3. — С. 9—12. (в соавторстве).

2. Ферменты тра.нсмембранного транспорта и показатели иммунитета у больных хроническим пиелонефритом //Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда урологов. — М., 1990. — С. 262—.263. (в соавторстве).

3. Роль структурной реорганизации мембранных лнпидов в клиническом течении хронического пиелонефрита //Биохимические и иммунологические аспекты внугренлей патологии. Сб. научн. тр. Тюменского мединститута. — Тюмень ,1990. — С. 63—65. (.в соавторстве).

4. Нейрогуморальн.ая регуляция метаболизма лнпидов у больных хроническим пиелонефритом //Там же, С. 60—62. (в соавторстве).

5. Исследование экскреции липндов с мочой как тест ранней диагностики мочекаменной болезни //'Тезисы докладов Всесоюзной научно-пракг. конф-л. — Надым, 1991. — Часть 1. — С. 155—157. (в соавторстве).

6. Обоснованно и результаты клинической апробации .мембралотропноп терапии при хроническом пиелонефрите //Тезисы докладов Всесоюзной научно-практ. конф-п. — Надым, 1991. — Часть 2. — С. 234—236. (в соавторстве) .

7. Дестабилизация мембран почечной ткани у больных хроническим пиелонефритом //Тезисы докладов I межрегиональной конференции патологоанатомов Урала п Зап. Сибири. — Тюмень, 1991. — С. 154—156. (в соавторстве).

8. Функциональное состояние ферментов катионного трансмембрапного транспорта и их взнмосвязь с некоторыми показателями гомеостаза у больных хроническим пиелонефритом //Урология и нефрология. — 1991. — № I. — С. 48—50. (в соавторстве).

9. Морфологическая картина н биохимические показатели почечной ткани у больных мочекаменной болезыо //Компенсаторно-приспособительные механизмы внутренних органов и головного мозга в иор.ме, патологии н эксперименте //Тезисы докладов межрегиональной научно-практп-ческой конференции. — Тюмень, 1991. — С. 62—64. (в соавторстве).