Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимические и иммунологические аспекты применения иммуномодуляторов ("Иммуновит") у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты

На правах рукописи

ДОБРОВОЛЬСКАЯ МАРТ А ДМИТРИЕВНА

Клинико - биохимические и иммунологические аспекты применения иммуномодуляторов

(Иммуновит) у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Тюмень 2005г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Институте терапии Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования Тюменской государственной медицинской академии по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия (625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54)

Автореферат разослан « »_2005г.

В.А. Жмуров

Е.Ф. Дороднева ;

А.С. Празднов

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

О.И. Фролова

Sä гшт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Метаболические нефропатии в том числе, обусловленные нарушением обмена мочевой кислоты занимают важное место в структуре заболеваний почек, способствуя, в ряде случаев, развитию вторичных воспалительных процессов в почках (Майерс А.Р. 1996; Вортманн Р. 2002; Мухин H.A. 2002). Хронический пиелонефрит остается актуальной проблемой как в нефрологии, так и в общей патологии вследствие высокой заболеваемости, возрастающей частоты скрыто текущих форм, трудных для распознания, и недостаточной эффективности лечения. Полная ремиссия и выздоровление наступают редко. Среди заболеваний, приводящих к почечной недостаточности, пиелонефрит занимает ведущее место. Значительные трудопотери вследствие частых обострений пиелонефрита и преобладание среди больных женщин, в основном молодого репродуктивного возраста, обуславливают социальную значимость проблемы (Родоман В.Е. 1995; Лопаткин H.A. 1998; Тиктинский O.JI. 2000).

Клинико-иммунологические исследования последних 10 лет расширили представление о патогенезе пиелонефрита, особенностях его течения. Но сведения об иммунном статусе больных, состоянии иммунокомпетентных клеток разрозненны, касаются преимущественно отдельных факторов иммунитета, в основном в активную фазу вторичного хронического пиелонефрита (Азикури О.И. 1985; Дранник Г.Н. 1983; Калугина Г.В. 1993). Исследования структурно-функционального состояния клеток, принимающих участие в иммунном ответе у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и пиелонефритом немногочисленны, а подчас и противоречивы (Бекенова Б.С. с соавт. 2005; Гудкова Т.В. с соавт. 2005). В этом плане представляют интерес исследования состояния липидной фазы мембран полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) у больных с вторичным пиелонефритом, в том числе на фоне применения препаратов с иммуномодулирующими свойствами. В последние годы был предложен к использованию препарат "Иммуновит", созданный в России по оригинальной технологии, который содержит полный набор незаменимых и заменимых аминокислот, витамины группы В, Е, К, F и др., наиболее важные макро- и микроэлементы, нуклеиново-пепгидный комплекс. "Иммуновит" является метаболическим регулятором обмена веществ, обладает сильными антиоксидантными свойствами и мощным иммуностимулирующим действием. Первый опыт применения "Иммуновита" в клинике позволяет говорить об обнадеживающих результатах (Родоман В.Е. 1995; Казеко Н.И. 2000).

Цель исследования: Исследовать клинико-биохимические, иммунологические аспекты дестабилизации клеточных мембран ПМЯЛ и оценить эффективность «Иммуновита» в составе комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние липидной фазы мембран ПМЯЛ и экскрецию липидов с мочой у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом в динамике заболевания.

2. Оценить влияние процессов дестабилизации липидной фазы мембран ПМЯЛ на функциональное состояние ПМЯЛ и некоторые иммунологические показатели у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом.

3. Оценить клинико-биохимическую и иммунологическую эффективность иммуновита в составе комплексной Tepai йр^Н^^Щ^гда^шением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефр «том. БИБЛИОТЕКА

3 К

Научная новизна:

Впервые проведено комплексное исследование состояния липидной фазы мембран ПМЯЛ у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом в сопоставлении с функциональными показателями ПМЯЛ и иммунологическим статусом. Показана тесная взаимосвязь гиперурикемии с процессами дестабилизации мембран ПМЯЛ и иммунологическими нарушениями у больных с вторичным пиелонефритом.

Впервые получены данные о снижении функциональной активности ПМЯЛ у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Продемонстрирована высокая клинико-биохимическая и иммунологическая эффективность препарата «Иммуновит» в комплексном лечении больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения мочевой кислоты. Практическая значимость:

Показатели функционального состояния ПМЯЛ могут быть использованы для оценки тяжести вторичного пиелонефрита на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Применение препарата «Иммуновит» в составе комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения мочевой обмена кислоты повышает эффективность лечения указанной категории больных. Выявленный мягкий гипоурикемический эффект иммуновита позволяет рекомендовать его использовать у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты. Основные положения выносимые на защиту:

1. У больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты обнаружены значительные изменения липидной фазы мембран ПМЯЛ в сочетании с нарушением функционального состояния ПМЯЛ и иммунного статуса больных.

2. Выявлена тесная взаимосвязь гиперурикемии с процессами дестабилизации клеточных мембран ПМЯЛ и иммунологическими нарушениями у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

3. Применение препарата «Иммуновит» в комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты приводит к улучшению структурно - функционального состояния ПМЯЛ, нормализации некоторых иммунологических показателей, снижению уровня мочевой кислоты в крови, что оказывает благоприятное влияние на течение заболевания.

Апробация работы:

Результаты работы были доложены на областной научно - практической конференции урологов, г. Тюмень (2000г.), нефрологическом семинаре в г. Санкт -Петербурге (2003г.), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (2003г.), региональной научно-практической конференции урологов Ханты-Мансийского округа г. Нижневартовск (2004г.).

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 18 ноября 2005г. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Внедрение в практику:

Результаты работы используются в нефрологическом и урологическом отделениях Тюменской областной клинической больнице, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами и слушателями факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 123 страницах печатного текста, содержит 26 таблиц, 1 рисунок. Состоит из введения, литературного обзора, главы материалов и методов обследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 отечественных и 104 иностранных источника.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены клинические наблюдения и результаты специальных исследований, которые проведены на базе урологического и нефрологического отделений областной клинической больницы г. Тюмени. Под наблюдением находилось 120 больных с хроническим пиелонефритом и нарушением обмена мочевой кислоты в возрасте от 18 до 55 лет. В их числе женщины - 64 (54%), мужчины - 56 (46%). Группа сравнения - здоровые лица - 46 человек в возрасте от 18 до 55 лет, в их числе 21 женщина и 25 мужчин.

Критерии включения: пациенты с хроническим пиелонефритом, имеющие нарушения обмена мочевой кислоты (мочевая кислота крови > 0,416 ммоль/л, наличие кристаллов мочевой кислоты в моче при многократном микроскопическом исследовании мочевого осадка), лица мужского и женского пола в возрасте от 18 до 55 лет.

Критерии исключения: лица с сопутствующими хроническими заболеваниями, лица с системными заболеваниями, онкологическими заболеваниями.

Протокол исследования представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Протокол исследования.

Диагностика хронического пиелонефрита основывалась на общепринятых клинических критериях (Лопаткин H.A. Родоман В.Е. 1974), а также на лабораторных инструментальных методах исследования.

Для оценки иммунологического статуса больных проводились стандартизированные методы обследования иммунной системы человека согласно методическим рекомендациям МЗ РСФСР (1984). Специальные методы исследования.

1. Определение содержания основных фракций фосфолипидов и холестерина в мембранах нейтрофилов, методом тонкослойной хроматографии (ТИталь Э.1965, Крылов В.И. 1975).

2. Анализ состояния перекисного окисления липидов в мембранах нейтрофилов и в моче:

а) уровень диеновой конъюгации полинасыщенных липидов в мембранах нейтрофилов и в моче (Стальная И.Д. 1977);

б) содержание малонового диальдегида (МДА) в мембранах нейтрофилов и в моче (Стальная И.Д. 1977, Гаришвили Т.Г. 1977).

3. Исследование уровня основного естественного жирорастворимого

антиоксиданта альфа-токоферона в мембранах нейтрофилов и в моче (Спиричев

В.Б. 1979).

3. Определение структурно-функционального состояния клеточных мембран нефрона по уровню экскреции с мочой холестерина и фосфолипидов (Шталь Э.1965, Крылов В.И. 1975). Методы статистического анализа.

Анализ проводился с использованием статистических пакетов «SPSS» (Windows версия 7.5.2) и «Statistika» (версия 5.7.7). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц « Microsoft-Excel 2000». Тестирование параметров распределения проводилось с помощью критериев Колмагорова -Смирнова, асимметрии и эксцесса. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовался непарный критерий t - Стьюденте или U - критерий Манна - Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±ш (среднее ± стандартная ошибка среднего) вне зависимости от использовавшегося критерия.

Для изучения влияния клинико - лабораторных параметров заболевания на процессы окислительного метаболизма клеток периферической крови был применен дисперсионный анализ (ANOVA). Сравнение показателей до и после использования нутриентов (иммуновит) проводилось с помощью непараметрического критерия Вилкоксона для парных величин. Для исследования зависимостей между переменными использовались методы линейной корреляции и факторного анализа с определением коэффициента корреляции Пирсона и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия корреляционного анализа считали достоверными при двустороннем уровне значимости р< 0,05.

Клиническая характеристика наблюдаемых больных. Большинство наблюдаемых больных с вторичным пиелонефритом имели длительность заболевания от пяти до десяти лет. Средняя длительность заболевания составила 7,1 ± 0,5 лет.

Характеристика клинических симптомов у наблюдавшихся больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика симптомов у наблюдаемых больных.

Клинические симптомы Частота признака

Боль в поясничной области:

-острая 0,32

-тупая 0,73

-отсутствие боли 0,16

Дизурия 0,28

Гематурия 0,08

Симптомы интоксикации 0,41

Повышение температуры 0,53

Артралгия 0,25

Ведущим и наиболее стабильным проявлением активного воспалительного процесса в почках был мочевой синдром, который характеризовался пиурией и бактериурией. При этом микрогематурия имела место у 89,1% больных, а у 8% отмечалась макрогематурия. Лейкоцитурия незначительная у 18,5%, лейкоцитурия свыше 20 в поле зрения у 33,5% и лейкоцитурия в большом количестве у 48% больных.

Наряду с этим, у больных в крови увеличивалось содержание фибриногена, серомукоида, а также мочевой кислоты.

У большинства обследованных больных не отмечалось значительных нарушений в экскреции электролитов. Для оценки функционального состояния почек использовалась классификация H.A. Лопаткина, И.Н. Кучинского (1973). Так, у значительного числа больных с вторичным пиелонефритом (71,7%) функциональное состояние почек не страдало, а у части больных (28,3%) отмечались признаки ХПН 12 степени. Больные с более выраженными изменениями функционального состояния почек в исследования включены не были.

Содержание щавелевой и мочевой кислоты в крови и моче представлены в таблице 2 и 3.

Таблица 2.

Сравнительная характеристика содержания щавелевой и мочевой кислот

в крови у больных вторичным пиелонес •ритом (М ± гп).

Содержание в крови, ммоль/л Здоровые лица, контрольная группа Вторичный пиелонефрит

Мочевая кислота 0,236 ±0,183 0,595 ± 0,025*

Щавелевая кислота 2,93 ±0,16 3,76 ± 0,70

Таблица 3.

Сравнительная характеристика исследования суточной экскреции оксалатов и мочевой кислоты у здоровых и больных вторичным пиелонефритом

Содержание в моче, ммоль/л Здоровые лица, контрольная группа Вторичный пиелонефрит

Мочевая кислота 1,78 ±0,31 4,69 ±0,10*

Оксалаты 1580 ±256,09 1683,1 ± 230,5

* - достоверность результата Р < 0,05

Из таблиц видно, что у наблюдаемых больных отмечено повышенное содержание мочевой кислоты в крови и экскреции её с мочой (Р < 0,05 по сравнению с группой здоровых лиц).

Лечебные мероприятия у больных с хроническим пиелонефритом проводились по общепринятым рекомендациям (высокожидкостной режим, диетотерапия, антибактериальная терапия, фитотерапия).

Часть больных (30 человек) получала в составе комплексной терапии препарат «Иммуновит».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

У больных в периоде обострения хронического пиелонефрита отмечается значительное увеличение содержания в мембранах ПМЯЛ первичных (диеновые коньюгаты) и вторичных (малоновый диальдегид) продуктов липопероксидации на фоне обеднения липидной фазы мембран а - токоферолом. В периоде ремиссии заболевания уровень первичных продуктов липопероксидации сохраняется на высоком уровне, в то время как содержание вторичных продуктов липопероксидации практически нормализуется (различия с показателями у здоровых лиц статистически не достоверны). При этом уровнь а - токоферола в мембранах ПМЯЛ также сохраняется на низком уровне (табл.№4).

Таблица 4.

Показатели процессов липопероксидации и уровня а - токоферола в мембранах ПМЯЛ у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты (М ± ш).

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных хроническим пиелонефритом Р

В период обострения В период ремиссии

Диеновые коньюгаты, нмоль\105 кл. 10,10 ± 1,80 37,93 ±5,06 30,87 ±7,11 Р,.2-0,001 Р2-з-н/д

Малоновый диальдегид, нмоль\105 кл. 10,20 ± 1,23 21,90 ±2,63 13,68 ±2,78 Р,.2-0,015 Р2.3-0,023

а - токоферол, нмольМО5 кл. 7,92 ±0,41 3,42 ±0,41 4,04 ± 0,66 Р,.2-0,001 Р2-з-н/д

Примечание (таблицы №4-7): Р1.2 - статистически различия между группой здоровых лиц и периодом обострения заболевания.

Р2.3 - статистически различия между периодом обострения и периодом ремиссии заболеваний.

У пациентов с хроническим пиелонефритом в периоде обострения заболевания в мембранах ПМЯЛ значительно увеличивается содержание лизофосфатидилхолина и фосфатидных кислот, на фоне уменьшения содержания фосфатидилхолина (почти в 3 раза) по сравнению с показателями у здоровых лиц. При этом у больных содержание суммарных фосфолипидов также существенно снижается. Коэффициент лизофосфатидилхолин/фосфатидилхолин увеличивается почти в 2 раза.

Уровень холестерина в мембранах ПМЯЛ у больных в периоде обострения заболевания значительно увеличивается как за счет свободной фракции, так и, особенно, за счет эфиросвязанной.

Соотношение холестерин/фосфолипиды у больных в период обострения хронического пиелонефрита также значительно увеличивается за счет повышения содержания холестерина и уменьшения содержания фосфолипидов (таблица 5).

В периоде ремиссии заболевания фосфолипидный спектр липидной фазы мембран ПМЯЛ не претерпевает существенных изменений по сравнению с острым периодом заболевания, в то время как уровень свободного холестерина значительно уменьшается, что приводит к уменьшению содержания и общего холестерина в мембранах ПМЯЛ и отражается на коэффициенте холестерин/фосфолипиды, который приближается к нормативному уровню.

Таблица 5

Состояние липидной фазы мембран ПМЯЛ у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты (М ± т).

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных хрон. пиелонефритом Р

В период обострения В период ремиссии

Лизофосфатидилхолин, нмоль/10 кл. 0,013 ± 0,002 0,060 ± 0,006 0,058 ±0,016 Р,.2- 0,001 Р2-з-н/д

Фосфатидилсерин, нмоль/105 кл. 0,081 ±0,002 0,054 ± 0,006 0,041 ± 0,005 Р,.2- 0,001 Рг-з-н/д

Сфингомиелин, нмоль/105 кл. 0,061 ±0,016 0,052 ± 0,004 0,043 ± 0,005 н/д

Фосфатидилхолин, нмоль/105 кл. 0,147 ±0,011 0,049 ± 0,005 0,041 ± 0,006 Р,.2-0,001 Р2-з-н/д

Фосфатидилэтаноламин, нмоль/105 кл. 0,044 ± 0,003 0,053 ± 0,006 0,084 ± 0,002 Pl-2-Н/Д Р2.3- 0,001

Фосфатидные кислоты нмоль/105 кл. 0,008 ± 0,001 0,057 ± 0,005 0,055 ±0,010 Р,.2-0,001 Рг-з-н/д

Суммарные фосфолипиды, нмоль/105 кл. 0,354 ±0,011 0,325 ± 0,005 0,322 ±0,007 Pi.2-0.05 Р2.з-н/д

Свободный холестерин, нмоль/105 кл. 0,178 ±0,034 0,288 ± 0,008 0,212 ± 0,007 РЬ2 - 0,02 Р2.з-0,001

Эфиры холестерина, нмоль/105 кл. 0,016 ±0,002 0,055 ± 0,007 0,040 ± 0,005 Р,.2- 0,001 Р2.з-н/д

Общий холестерин, нмоль/105 кл. 0,194 ±0,028 0,347 ± 0,007 0,252 ± 0,006 Р,.2-0,001 Р2.3-0,001

Коэффициент холестерин/фосфолипиды 0,548 1,06 0,78 -

Коэффициент лизофосфатидилхолин/ фосфатидилхолин 0,08 1,22 1,41

Корреляционный анализ показал наличие тесных отрицательных корреляций между уровнем МДА и ДК и содержанием фосфатидилхолина в мембранах ПМЯЛ (г = -0,4490 и г = -0,4383, соответственно р < 0,05), что косвенно свидетельствует о процессах переокисления ненасыщенных жирных кислот фосфатидилхолина.

Результаты исследования экскреции с мочой продуктов липопероксидации и а - токоферола у больных в периоде обострения хронического пиелонефрита свидетельствуют об увеличении экскреция с мочой первичных и вторичных продуктов липопероксидации (ДК и МДА), и уменьшении экскреции а - токоферола (таблица 7). В периоде ремиссии заболевания экскреция продуктов липопероксидации, хотя и несколько уменьшается по сравнению с периодом обострения заболевания, значительно превышает нормативный показатель (более чем в 6 раз для ДК и 17 раз для МДА). Экскреция а - токоферола в периоде ремиссии заболевания также сохраняется на низком уровне, отличаясь от показателей у здоровых лиц (таблица 6).

Таблица 6.

Показатели экскреции с мочой продуктов липопероксидации и а - токоферола у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой

кислоты (М ± ш).

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных хроническим пиелонефритом Р

В период обострения В период ремиссии

Диеновые коньюгаты, Нмоль\мл 1,67 ±0,18 13,28 ± 1,27 11,63 ±4,94 Р,-2-0,001 Р2.3-н/д

Малоновый диальдегид, нмоль\мл 0,26 ±0,02 4,93 ± 0,89 4,45 ± 1,76 Р,.2-0,001 Р2-3 н/д

а-токоферол, нмоль\мл 2,64 ± 0,55 1,09 ±0,24 1,85 ±0,89 Р|_2 - 0,05 Р2.3 - н/д

Результаты исследования экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты представлены в таблице 7.

Как следует из таблицы, у больных в период обострения заболевания значительно увеличивается экскреция с мочой как свободного, так и эфиросвязанного холестерина, что приводит к значительному увеличению экскреции с мочой и общего холестерина. У больных значительно возрастает экскреция с мочой суммарных фосфолипидов за счет сфингомиелина, фосфатидилхолина, а также фосфатидилэтаноламина и фосфатидных кислот, которые отсутствуют в моче у здоровых лиц. При этом, у больных значительно увеличивается коэффициент холестерин/фосфолипиды, что косвенно свидетельствует о дезорганизации липидной фазы мембран нефрона на высоте воспалительной реакции в почках.

К периоду ремиссии заболевания экскреция холестерина с мочой еще больше увеличивается, по сравнению с периодом обострения заболевания, на фоне некоторого уменьшения экскреции с мочой фосфолипидов и продуктов их деградации, что приводит к еще большему увеличению коэффициента холестерин/фосфолипиды.

Таблица 7.

Показатели экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты __ __ (М±т).__

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных хр< пиелонеф >ническим ритом Р

В период обострения В период ремиссии

Холестерин свободный, ммоль/л 0,02 ± 0,002 0,06 ±0,005 0,09 ± 0,008 Р,.2-0,001 р2.з-0,001

Эфиры холестерина, ммоль/л 0,01 ± 0,002 0,07 ± 0,01 0,09 ± 0,007 Pl-2-0,01 Р2-з-н/д

Общий холестерин, ммоль/л 0,03 ± 0,002 0,13 ±0,007 0,18 ± 0,007 Р,.2-0,001 Р2.3-0,001

Лизофосфатидилхол ин, ммоль/л. 0,034 ± 0,004 0,05 ± 0,004 0,04 ± 0,006 Р.-2-0,01 Р2-з-н/д

Фосфатидилсерин, ммоль/л. 0,037 ± 0,004 0,04 ± 0,003 0,03 ± 0,005 Pi-2 - н/д Р2-з-н/д

Сфингомиелин, ммоль/л. 0,037 ± 0,001 0,05 ± 0,005 0,05 ±0,007 Р.-2-0.02 Р2-з-н/д

Фосфатидилхолин, ммоль/л. 0,025 ± 0,003 0,04 ± 0,006 0,04 ± 0,003 Pi-2 — 0,05 Р2-з-н/д

Фосфатидилэтанол а мин, ммоль/л. отсутствует 0,07 ± 0,003 0,06 ± 0,002 Pl-2 - н/д Р2.з-0,05

Фосфатидные кислоты ммоль/л. отсутствует 0,05 ± 0,003 0,04 ± 0,002 Р|.2-н/Д Р2-З-0,05

Суммарные фосфолипиды, ммоль/л. 0,13 ± 0,014 0,30 ± 0,004 0,26 ± 0,005 Р,.2-0,001 Р2.3-0,001

Коэффициент холестерин/ фосфоли пиды 0,24 0,43 0,69 -

Следовательно, к периоду ремиссии заболевания процессы пероксидации липидов и состояние липидной фазы клеточных мембран нефрона не возвращаются к нормативным показателям, что свидетельствует о сохранении патогенетических механизмов повреждения клеточных мембран у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Проведенные исследования иммунного статуса у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты (табл. 8) свидетельствуют о значительном снижении количество зрелых Т-лимфоцитов и хелперно - индукторной субпопуляции Т-лимфоцитов (СБ 4+) (таблица 9) , что приводит к снижению иммунорегуляторного индекса СБ 4+\С08+. Данные изменения можно расценивать как реакции угнетения клеточного звена иммунитета с некоторым преобладанием супрессорно - цитотоксических функций.

Результаты исследования фагоцитарного звена иммунитета свидетельствуют о том, что у больных с хроническим пиелонефритом с нарушением обмена мочевой кислоты значительно снижена фагоцитарная активность, фагоцитарное число, на фоне значительного увеличения метаболической активности нейтрофилов, определяемой по спонтанному и стимулированному НСТ - тесту. При этом индекс стимуляции (отношение НСТ стимулированному к НСТ спонтанному) у больных с хроническим пиелонефритом и нарушением обмена мочевой кислоты очень низкий, что свидетельствует об истощении резервных возможностей окислительного метаболизма нейтрофилов.

Таблица 8.

Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты

(М ± ш).

Анализируемые показатели У здоровых лиц У больных с хр. пиелонефритом Р

СБ 3+ % 52,90± 1,16 36,10± 0,74 * 0,001

СО 19+ % 13,20± 0,16 15,10± 0,15 -

СБ 4+ % 38,20± 0,17 22,80± 0,16* 0,01

СБ 8+ % 18,00± 0,10 16,20± 0,15 -

СБ 4+\СЭ8+ ед 2,12 1,40 -

Фаг. акт., % 80,10± 1,06 60,80± 1,11 * 0,01

Фаг. число, м.т. 6,80± 0,06 4,10± 0,06 * 0,05

Лизоцим % 37,20± 0,15 32,20± 0,12 * 0,05

НСТ - спонт. % 8,00± 0,34 30,60± 0,15 * 0,001

НСТ-стимул. % 18,40± 0,16 24,20± 0,22 * 0,05

Индекс НСТ ст. \НСТ спонт. 2,3 0,79 -

ЦИК - м 3,5 % 22,20± 0,27 18,20± 0,18* 0,05

ЦИК-с 5,0% 51,10± 1,06 41,20± 1,14* 0,01

ЦИК-б 7,0% 262,00± 4,88 291,10± 4,69 -

Акт. комп. СН 50 гем. ед. 50,50± 1,06 61,90± 1,08 * 0,01

1яА г\л 1,63± 0,05 1,72± 0,08 -

1йМ г\л 1,80± 0,05 1,46± 0,06 -

1\Л 12Д0± 0,16 11,30± 0,16 -

ИЛ -13 пкг\мл 46,00± 1,55 122,60± 2,54 * 0,001

Ил-4пкг\мл 30,00± 0,44 218,20± 4,83 * 0,001

Ил - 6 пкг\мл 42,10± 0,64 58,20± 1,10 * 0,01

ФНО пюЛмл 39,90± 0,48 820,20± 8,11 * 0,001

Примечание: * - достоверность различий в группах здоровых лиц и больных хроническим пиелонефритом.

Уровень лизоцима у больных с хроническим пиелонефритом снижается, определяя тем самым снижение бактерицидности крови.

Исследование гуморального иммунитета у больных с хроническим пиелонефритом показало, что происходит снижение уровня ЦИК с крупной и средней молекулярной массой на фоне некоторого увеличения мелкодисперсных ЦИК.

Изучение гемолитической активности комплемента отражает, в основном, классический путь его активации. У больных с хроническим пиелонефритом на фоне

нарушения обмена мочевой кислоты наблюдается повышение активности комплемента, что отражает в целом активность воспалительной реакции.

Иммунные комплексы, образовавшиеся при взаимодействии ^ М, ^ О с антигеном бактерий могут активировать комплемент по классическому пути с последующим лизисом бактериальной клетки.

Уровень основных классов иммуноглобулинов периферической крови у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты изменяется незначительно.

При исследовании системы цитокинов у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты отмечено значительное увеличение уровня ИЛ - 1Р и ФИО, что отражает активность воспалительного процесса в почках. При этом, у больных повышается уровень и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ - 4 и ИЛ - 6), которые являются антитело - стимулирующими факторами, хотя это и не приводит к повышению уровня основных классов иммуноглобулинов у этой категории больных.

Полученные результаты иммунологического обследования, с одной стороны, можно трактовать как защитные, адаптационные реакции, в ответ на воспалительный процесс, с другой стороны, как факторы, усугубляющие это воспаление, теоретически предполагающие развитие иммунопатологических реакций с формированием затяжного течения заболевания, с выраженными сдвигами в состоянии иммунитета вплоть до развития вторичного иммунодефицита, фагоцитарной депрессии.

Результаты корреляционного анализа уровня мочевой кислоты в крови и моче с некоторыми кпинико - лабораторными показателями у больных с хроническим пиелонефритом представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Коэффициенты корреляций уровня мочевой кислоты с клинико-_лабораторными показателями._____

Мочевая кислота Кпинико-лабораторные показатели у больных:

АД сист. АД диаст. Креатинин крови Креатинин мочи Лейкоц итурия Бактер иурия Уд.вес мочи

Крови 0,5880 р<0,01 0,8901 р<0,001 0,4999 р<0,05

Мочи -0,5448 р<0,02 0,9900 р<0,001 0,2204 р<0,002 -0,6704 р<0,01

Как следует из таблицы, у больных с хроническим пиелонефритом уровень мочевой кислоты в крови прямо коррелирует с уровнем систолического и диастолического артериального давления и уровнем креатинина крови.

Уровень мочевой кислоты в моче у больных с хроническим пиелонефритом прямо коррелирует с показателями лейкоцитурии и бактериурии и обратно коррелирует с уровнем креатинина в моче и удельным весом мочи.

Следовательно, можно сделать вывод о том, что у больных с хроническим пиелонефритом и нарушением обмена мочевой кислоты дизметаболические процессы влияют на уровень артериального давления, выраженность воспаления в почечной ткани и функциональное состояние почек.

Результаты корреляционного анализа уровня мочевой кислоты с некоторыми иммунологическими и биохимическими показателями у больных хроническим пиелонефритом представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Коэффициенты корреляций уровня мочевой кислоты с иммунологическими и биохимическими показателями.

Мочевая

Иммунологические и биохимические показатели у больных

кислота 18 А ЦИК Фагоц. ттэ Фагоц. С&3+ Эфирн. Своб.

б число Активн. холест. холест.

Крови 0,9701 0,9505 -0,9909 -0,4025 -0,9901 0,8405 0,3101

р<0,02 р<0,004 р<0,007 р<0,02 р<0,001 р<0,01 р<0,05

Мочи -0,4501 р<0,02 -0,3301 р<0,05 -0,8802 р<0,002 0,9901 р<0,002

Как следует из таблицы, у больных с хроническим пиелонефритом уровень мочевой кислоты крови прямо коррелирует с уровнем 1§А и ЦИК б и отрицательно коррелирует с фагоцитарной активностью лейкоцитов и фагоцитарном числом, уровнем зрелых Т-лимфацитов (СБЗ+) и иммунорегуляторным индексом. Уровень мочевой кислоты мочи обнаружил отрицательные корреляции с фагоцитарной активностью, фагоцитарным числом и иммунорегуляторным индексом.

Кроме того, уровень мочевой кислоты обнаружил прямые корреляции с содержанием эфиров холестерина мембран нейтрофилов и свободным холестерином мочи.

Таким образом, можно заключить, что уровень мочевой кислоты оказывает прямое влияние на показатели иммунного статуса больных, при этом показатели иммуносупресии (низкая фагоцитарная активность нейтрофилов, низкий иммунорегуляторный индекс) и активность иммунного воспаления (высокий уровень ЦИК б и прямо зависят от уровня мочевой кислоты.

Обнаруженные корреляции уровня мочевой кислоты крови и мочи с уровнем холестерина мембран нейтрофилов и мочи свидетельствуют о тесных метаболических связях пуринового обмена с обменном холестерина и могут рассматриваться как механизм атерогенеза и склероза, в том числе и в почечной ткани у больных с хроническим пиелонефритом.

Следовательно, обнаруженные корреляции иммунологических биохимических показателей мембран нейтрофилов свидетельствуют о тесных патогенетических взаимосвязях воспалительных и дизметаболических процессов у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Нами проведен анализ эффективности применения препарата «Иммуновит» в составе комплексной терапии хронического пиелонефрита на фоне нарушения обмена мочевой кислоты. «Иммуновит» разрешен к применению Минздравом РФ (регистрационный номер 001304.Р.643.01.2000, патент номер 2105503).

Под нашим наблюдением находилось 30 больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты, которые получали в составе комплексной терапии « Иммуновит» в дозе 10 г. сухого порошка (2 чайные ложки) два раза в день перед едой в течении 3-х недель. Порошок разводился в 1\2 стакана теплой воды до однородного состояния и принимался внутрь.

В качестве группы сравнения обследовано 30 больных хроническим пиелонефритом, на фоне нарушения обмена мочевой кислоты, которые получали традиционную терапию (группы формировались по принципу пар-копий). Распределение больных по полу и возрасту, а также по важнейшим клинико -лабораторным проявлениям заболевания и характеру терапевтических мероприятий, анализируемые группы больных, отличались незначительно.

Результаты оценки эффективности лечения иммуновитом представлены в таблице 11.

Как следует из таблицы хороший и удовлетворительный эффект у больных, которые получали в комплексной терапии иммуновит составил 93 %. У больных группы сравнения аналогичный показатель составил 66 %. При этом продолжительность лихорадки у больных основной группы уменьшилась в 2 раза, а продолжительность лечения до достижения клинического эффекта сократилась также в 2 раза.

При клинической оценке эффективности проводимой терапии, за хороший эффект принимали достижение клинико - лабораторной ремиссии, удовлетворительный - переход активной фазы хронического пиелонефрита в латентную (по классификации H.A. Лопаткина, 1974г.).

Таблица 11.

Сравнительная характеристика клинической эффективности лечения больных, получавших иммуновит и группы сравнения.

Анализируемый показатель Больные, получавшие иммуновит Группа сравнения Достоверность различий

Эффект терапии:

хороший 10 (33,3 %) 6 (20 %) -

удовлетворит. 18(60%) 14 (46 %) -

Без изменений 2 (0,06) 10 (0,33) -

Продолжительность лихорадки ( сутках) 4,11 ±0,11 8,83 ± 0,57 Р < 0,001

Купирование болевого синдрома (сутках) 4,21 ±0,1 8,83 ± 0,57 Р < 0,001

Продолжительность лечения (сутках) 7,1 ±0,61 14,9 ±1,1 Р< 0,001

Уровень мочевой кислоты 0,395 ±0,19 0,465 ±0,10 н\д

При исследовании уровня мочевой кислоты в крови у больных, получавших иммуновит, обнаружено некоторые снижение гиперурикемии после окончания лечения препаратом.

Для оценки эффективности иммуновита нами были проведены иммунологические исследования. Результаты представлены в таблице 12.

Полученные результаты иммунологического исследования показали, что после приема препарата иммуновит значительно снизились показатели ИЛ -фи ФНО, а также увеличились показатели Ил - 6, по сравнению с группой, которая получала только базисную терапию (Р < 0,05). Кроме того у больных, которые получали иммуновит повысился индекс иммунорегуляции, снизился уровень высокомолекулярных ЦИК-ов и титр комплемента (Р < 0,05).

Таким образом, применение в составе комплексной терапии у больных с хроническим пиелонефритом иммуновита, приводит к отчётливым позитивным сдвигам в иммунном статусе пациентов с уменьшением уровня провоспалительных медиаторов (ИЛ -10, ФНО, ЦИК, комплемента) и увеличением уровня

противовоспалительных агентов (Ил - 6). При этом у больных, получавших иммуновит, значительно увеличился индекс иммунорегуляции за счет снижения уровня супрессорно-цитотоксических Т-лимфоциТов (СБ 8+).

Таблица 12

Показатели иммунного статуса у больных хроническим пиелонефритом на фоне нарушений обмена мочевой кислоты, получавших иммуновит и группы

сравнения (М ± ш).

Анализируемый Группы сравнения У больных, получавших

показатель иммуновит

ИЛ -1(3 пкг\мл 108,20 ±2,59 87,00 ± 1,27*

Ил - 4 пкг\мл 185,10 ±2,78 187,10 ±2,67

Ил - 6 пкг\мл 50,20 ± 1,05 54,10 ± 1,40*

ФИО пкг\мл 726,01 ± 8,86 520,01 ± 3,88*

^ А г\лед 1,62 ±0,05 1,57 ±0,06

^М г\л 1,52 ±0,05 1,52 ± 0,05

г\л 11,10 ± 0,14 11,40 ±0,16

СБ 3+ % 40,10 ± 1,15 36,20 ± 1,08

СБ 19+ % 14,10 ±0,14 14,10 ±0,14

СБ 4+% 32,10± 0,14 32,40 ±0,16

СБ 8+ % 18,10 ± 0,16 16,20 ±0,48

СБ 4+\СБ8+ 1,77 2,00

Фаг. акт. % 72,10 ± 1,05 68,20 ± 1,06

Фаг. число м.т. 4,80 ±0,15 4,40 ±0,16

Лизоцим % 34,90 ± 1,04 35,80 ± 1,06

НСТ - спонт. % 16,40 ±0,14 15,40 ±0,16

НСТ-стимул. % 21,20± 0,15 20,80 ±0,18

Индекс НСТ ст. \НСТ 1,29 1,35

спонт.

ЦИК- м 3,5 % 12,20 ±0,17 12,60 ±0,16

ЦИК-с 5,0% 40,10 ± 1,15 43,80 ±0,98

ЦИК-б 7,0% 282,00 ±8,80 271,10 ±2,12*

СН 50 гем. ед. 56,20 ± 1,15 50,10 ± 1,05*

* - достоверность различий Р < 0,05 между показателями анализируемых групп. Для оценки эффективности препарата иммуновит, нами проведены специальные биохимические исследования. Результаты представлены в таблицах 13 и 14.

Таблица 13.

Показатели процессов пероксидации липидов и уровня а-токоферола в мембранах ПМЯЛ у больных с хроническим пиелонефритом, получавших

Анализируемый показатель У больных, получавших иммуновит У больных группы сравнения

Диеновые конъюгаты нмоль/105 кл 25,72 ±2,81 32,87 ± 2,4**

Малоновый диальдегид нмоль/105 кл 9,15 ± 1,59 13,68 ± 1,67*

а-токоферол мкмоль/103 кл 4,95 ±0,98 4,04 ± 0,66

Примечание: * - достоверность результата Р<0,05; ** - достоверность результата Р<0,01.

Как следует из таблицы 13, у больных получавших иммуновит в составе комплексной терапии отмечается значительно более низкий уровень диеновых конъюгатов в мембранах ПМЯЛ, а также малонового диальдегида, чем у больных группы сравнения. При этом содержание а-токоферола в мембранах ПМЯЛ у больных, получавших иммуновит в комплексной терапии несколько выше, чем у больных группы сравнения, хотя различия статистически не достоверны.

У больных, получавших иммуновит в мембранах ПМЯЛ значительно уменьшается содержание свободного холестерина, что приводит к уменьшению содержания и общего холестерина; уменьшается содержание лизофосфатидилхолина и фосфатидных кислот, на фоне увеличения содержания других фракций фосфалипидов (кроме фосфатидилэтаноламина) (таблица 14).

Указанные изменения приводят к уменьшению содержания суммарных фосфолипидов в группе больных, получавших иммуновит в составе комплексной терапии. При этом, отмечается и некоторое уменьшение коэффициента холестерин/фосфолипиды в группе больных, получавших иммуновит.

Следовательно, липидная фаза ПМЯЛ у больных, получавших иммуновит, содержат меньше холестерина, продуктов деградации фосфолипидов и продуктов пероксидации липидов, по сравнению с липидной фазой мембран ПМЯЛ у больных, получавших только традиционную терапию.

Таблица 14.

Содержание фосфолипидов и холестерина в мембранах ПМЯЛ у больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты, получавших иммуновит и группы сравнения (М ± ш).

Анализируемый показатель У больных, получавших иммуновит У больных группы сравнения Достоверность различий

Холестерин свободный, нмоль/105 кл 0,180 ±0,001 0,201 ±0,001 Р<0,05

Эфиры холестерина, нмоль/105 кл 0,035 ± 0,002 0,040 ±0,002 Н\д

Общий холестерин, нмоль/105 кл 0,215 ±0,0015 0,241 ± 0,001 Р<0,01

Лизофосфатидилхолин, нмоль/10^ кл 0,042 ± 0,001 0,058 ± 0,007 Р<0,01

Фосфатидилсерин, нмоль/103 кл 0,057 ± 0,006 0,041 ±0,005 Р<0,05

Сфингомиелин, нмоль/105кл 0,048 ±0,008 0,043 ± 0,005 Н\д

Фосфатидилхолин, нмоль/105 кл 0,062 ± 0,009 0,041 ± 0,006 Р<0,01

Фосфатидилэтаноламин, нмоль/105 кл 0,044 ± 0,005 0,084 ± 0,002 Р<0,001

Фосфатидные кислоты нмоль/105 кл 0,040 ±0,003 0,055 ± 0,001 Р<0,01

Суммарные фосфолипиды, нмоль/105 кл 0,293 ± 0,003 0,322 ± 0,002 Р<0,05

Коэффициент холестерин/фосфолипиды 0,73 0,74 -

При исследовании экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина обнаружено уменьшение содержания в • моче лизофосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, свободного холестерина и его эфиров, по сравнению с группой больных, не получавших иммуновит. Следует отметить, увеличение коэффициента свободный холестерин/эфиры холестерина у больных, получавших иммуновит, по отношению к группе сравнения. Данные представлены в таблице 15.

Таблица 15.

Показатели экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина у больных хроническим пиелонефритом, получавших иммуновит и группа сравнения

(М * ш).

Анализируемые показатели мкмоль/л У больных группы сравнения У больных, получавших иммуновит Достоверность различий

Лизофосфа-тидил-холин 37,52 ±2,10 32,80 ± 2,20 Р<0,05

Фосфатидил Серин 33,69 ±2,13 36,20 ±2,10 Н\д

Сфингомиелин 33,00 ± 2,45 32,10 ±2,40 Н\д

Фосфатидил Холин 27,72 ± 4,52 25,10 ±3,20 Н\д

Фосфатидил Этаноламин 30,11 ±2,86 18,20 ±2,40 Р<0,05

Общие фосфолипиды 152,72 ±23,06 144,4 ± 19,3

Свободный холестерин 42,47 ± 2,98 34,83 ± 3,16 Р<0,05

Эфиры холестерина 45,80 ±3.61 25,64 ± 3,28 Р<0,05

Общий холестерин 88,27 ± 3,59 60,47 ± 3,44 Р<0,05

Коэф. св. холест. / эфиры холест. 0,92 1,35 -

Уменьшение экскреции с мочой фосфолипидов и холестерина, вероятно, связано с процессами стабилизации физико-химического состояния липидной фазы цитомембран нефрона, особенно канальциевого аппарата (Жмуров В.А. 2004).

При исследовании экскреции с мочой продуктов пероксидации липидов у больных, получавших иммуновит и группы сравнения отмечено, что у больных получавших иммуновит уменьшаются показатели экскреции продуктов пероксидации липидов, особенно содержание МДА (Р<0,05), а уровень экскреции альфа-токоферола существенно не изменяется. Данные представлены в таблице 16.

Таблица 16.

Показатели экскреции с мочой продуктов пероксидации липидов и антиоксидантов у больных хроническим пиелонефритом, получавших

иммуновит и группы сравнения (М ± т).

Анализируемые показатели У больных группы сравнения У больных, получавших иммуновит Достоверность различий

а-токоферол, мкмоль/л 2,72 ± 0,55 2,38 ±0,52 Н\д

ДК мкмоль/л 2,62 ±0,31 1,80 ±0,40 Н\д

МДА мкмоль/л 3,18 ±0,31 1,90 ±0,14 Р<0,05

Обобщая полученные результаты, можно заключить, что в группе больных хроническим пиелонефритом и нарушением обмена мочевой кислоты, которые получали иммуновит, отмечалось заметное повышение эффективности проводимой терапии по основным клиническим проявлениям заболевания, а по данным лабораторных исследований можно отметить, что иммуновит, наряду с известными антиоксидантными свойствами, обладает выраженным противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектом.

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты основные клинико-биохимические и иммунологические проявления заболевания тесно связаны с гиперурикемией. Для периода обострения заболевания характерны активация процессов липопероксидации, снижение уровня а -токоферола и значительные изменения липидной фазы мембран ПМЯЛ с накоплением продуктов деградации фосфолипидов на фоне снижения содержания суммарных фосфолипидов и увеличения содержания холестерина. К периоду ремиссии заболевания происходит частичное восстановление липидной фазы мембран ПМЯЛ.

2. Установлено, что у больных в периоде обострения заболевания значительно возрастает экскреция с мочой липоперекисей, уменьшается экскреция а - токоферола и возрастает выведение с мочой основных классов фосфолипидов и холестерина. К периоду ремиссии заболевания липидурия уменьшается, но показателей экскреции у здоровых лиц не достигает.

3. У больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты в крови значительно возрастает уровень провоспалительных медиаторов иммунного ответа, активируется метаболическая активность нейтрофилов одновременно со снижением их фагоцитарной и поглотительной функцией, уменьшением бактерицидной активности сыворотки крови и количества Т-лимфоцитов (СО 3+ и СБ ).

4. Выявлены тесные корреляции показателей иммунного статуса больных, уровня холестерина мембран ПМЯЛ и мочи, бактериурии и лейкоцитурии с уровнем мочевой кислоты в крови и моче, свидетельствующие о тесных патогенетических взаимосвязях воспалительных и дизметаболических процессов у данной категории больных.

5. Применение препарата «Иммуновит» у больных хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты приводит к позитивным сдвигам в иммунном статусе пациентов, нормализации липидной фазы мембран ПМЯЛ, уменьшению липидурии и к раннему купированию основных клинико -лабораторных проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты необходимо проводить параллельные исследования иммунологического статуса, особенно фагоцитарного звена, уровня цитокинов (ИЛ-1, ФНО) и биохимических параметров (уровня МДА, суммарных фосфолипидов и общего холестерина мембран ПМЯЛ) для адекватной оценки активности воспалительного процесса в почках и контроля эффективности лекарственной терапии.

2. С целью коррекции иммунологических нарушений, стабилизации мембран ПМЯЛ и улучшения функционального состояния ПМЯЛ больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты в состав комплексной терапии необходимо включать препарат «Иммуновит» в дозе Юг. 2 раза в день в течении 3-4 недель, который обладает антиоксидантным, иммуномодулирующим и умеренным гилоурикемическим эффектом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бердичевский Б.А., P.A. Султанбаев, А А. Овчинников, Добровольская М.Д. Эндогенное инфицирование в урологии. Материалы Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Тюмень, 2000. - С.207-208.

2. Казеко Н.И., Жмуров В.А., Добровольская М.Д., Мариупольский A.A. Использование иммуновита как иммуномодулятора в комплексной терапии вторичного пиелонефрита. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» - Тюмень, 2002. - С.53-54.

3. Казеко Н.И., Жмуров В.А., Добровольская М.Д., Мариупольский A.A. Применение иммуновита у больных с вторичным пиелонефритом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Тюмень, 2002. - С.54-55.

4. Казеко Н.И., Жмуров В.А., Добровольская М.Д., Мариупольский A.A. Корреляционные взаимосвязи между фосфолипидами биоптатов почечной ткани с клинико-лабораторными показателями и продуктами пероксидации у больных мочекаменной болезнью и вторичным пиелонефритом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Тюмень, 2002. - С.55-56.

5. Казеко Н.И., Жмуров В.А.Добровольская М.Д., Лернер Г.Я. Современные подходы к лечению вторичного пиелонефрита на фоне мочекаменной болезни мембранопротекторами, антиоксидантами, иммуномодуляторами. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Тюмень, 2002. - С.59-61.

6. Казеко Н.И., Жмуров В.А.,Добровольская М.Д., Юшкова И.Ю. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных мочекаменной болезнью, неосложненной и осложненной вторичным пиелонефритом. Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии». - Тюмень, 2002. - С.62-65.

7. Казеко Н.И., Боровский A.A., Добровольская М.Д., Вешкурцев В.В. Содержание фосфолипидов и холестерина в мембранах почечной ткани у больных мочекаменной болезнью, осложненной вторичным пиелонефритом в фазу активного воспаления / /Медицинская наука и образование Урала.- №1. - 2004.-С. 11-13.

8. Боровский A.A., Казеко Н.И., Добровольская М.Д., Вешкурцев В.В. Особенности состояния клеточного звена иммунитета у больных мочекаменной болезнью при почечной колике с вторичным пиелонефритом в фазу активного воспаления / / Медицинская наука и образование Урала,- №1. - 2004.-С. 34-36.

9. Жмуров В.А., Добровольская М.Д., Осколков С.А., Шмелев П.А. Клинико-иммунологические особенности хронического пиелонефрита на фоне нарушения обмена мочевой кислоты / / Медицинская наука и образование Урала.- №5. - 2005.-С. 28.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДК диеновые конъюгаты

ИЛ интерлейкин

ИФА иммунофлюоресцентный анализ

ЛХАТ лецитинхолестеринацилтрансфераза

МДА малоновый диальдегид

HCT нитросиний тетразолиевый

OAK общий анализ крови

ПМЯЛ полиморфноядерные лейкоциты

ПОЛ перекисное окисление липидов

ПТИ протромбиновый индекс

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ФНО фактор некроза опухоли

ХПН хроническая почечная недостаточность

ЦИК циркулирующие иммунокомплексы

ЧЛС чашечно - лоханочная система

ШО шиффовые основания

CD3+ зрелые Т-лимфоциты

CD4+ хелперы индукторы

CD8+ супрессорно-цитотоксические Т-лимфоциты

CD 19+ В-лимфоциты

CD4+/ CD8+ иммунорегуляторный индекс

IG иммуноглобулин

ДОБРОВОЛЬСКАЯ МАРТА ДМИТРИЕВНА

Клинико - биохимические и иммунологические аспекты применения иммуномодуляторов

(Иммуновит) у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты

г

м

Подписано в печать 20.11.2005 г. Ус. п. л. 1,0. Бумага писчая № 1. Тираж 100 экз. Заказ 217. Отпечатано в ОАО «НИИПлесдрев». г. Тюмень, ул. Одесская 52а.

1225 4 6 ?

РНБ Русский фонд

2006-4 29326

i

i

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Метаболические нефропатии в том числе, обусловленные нарушением обмена мочевой кислоты, занимают важное место в структуре заболеваний почек, способствуя, в ряде случаев, развитию вторичных воспалительных процессов в почках (99, 100, 108, 109). Хронический пиелонефрит остается актуальной проблемой как в нефрологии, так и в общей патологии вследствие высокой заболеваемости, возрастающей частоты скрыто текущих форм, трудных для распознания, и недостаточной эффективности лечения. Полная ремиссия и выздоровление наступают редко. Среди заболеваний, приводящих к почечной недостаточности, пиелонефрит занимает ведущее место. Значительные трудопотери вследствие частых обострений пиелонефрита и преобладание среди больных женщин, в основном молодого репродуктивного возраста, обусловливают социальную значимость проблемы (5, 42, 68, 95, 127).

Клинико-иммунологические исследования последних 10 лет расширили представление о патогенезе пиелонефрита, особенностях его течения. Но сведения об иммунном статусе больных, состоянии иммунокомпетентных клеток разрозненны, касаются преимущественно отдельных факторов иммунитета, в основном в активную фазу вторичного хронического пиелонефрита (43, 44, 51, 52, 70). Исследования структурно-функционального состояния клеток, принимающих участие в иммунном ответе у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и пиелонефритом немногочисленны, а подчас и противоречивы (46). В этом плане представляют интерес исследования состояния липидной фазы мембран полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) у больных с вторичным пиелонефритом, в том числе на фоне применения препаратов с иммуномодулирующими свойствами. В последние годы был предложен к использованию препарат "Иммуновит", созданный в России по оригинальной технологии, который содержит полный набор незаменимых и заменимых N аминокислот, витамины группы В, Е, К, F и др., наиболее важные макро- и микроэлементы, нуклеиново-пептидный комплекс. "Иммуновит" является метаболическим регулятором обмена веществ, обладает сильными антиоксидантными свойствами и мощным иммуностимулирующим действием. Первый опыт применения "Иммуновита" в клинике позволяет говорить об обнадеживающих результатах (68, 127).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследовать клинико-биохимические и иммунологические аспекты дестабилизации клеточных мембран и оценить эффективность «Иммуновита» в составе комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Исследовать состояние липидной фазы мембран ПМЯЛ и экскрецию липидов с мочой у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом в динамике заболевания.

2. Оценить влияние процессов дестабилизации липидной фазы мембран ПМЯЛ на функциональное состояние ПМЯЛ и иммунологические показатели у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом.

3. Дать характеристику клинико-биохимической и иммунологической эффективности иммуновита в составе комплексной терапии у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые проведено комплексное исследование состояния липидной фазы мембран ПМЯЛ у больных с нарушением обмена мочевой кислоты и вторичным пиелонефритом в сопоставлении с функциональными показателями ПМЯЛ и иммунологическим статусом. Показана тесная взаимосвязь гиперурикемии с процессами дестабилизации мембран ПМЯЛ и иммунологическими нарушениями у больных с вторичным пиелонефритом.

Впервые получены данные о снижении функциональной активности ПМЯЛ у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Продемонстрирована высокая клинико-биохимическая и иммунологическая эффективность препарата «Иммуновит» в комплексном лечении больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения мочевой кислоты.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ.

Показатели функционального состояния ПМЯЛ могут быть использованы для оценки тяжести вторичного пиелонефрита на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Применение препарата «Иммуновит» в составе комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения мочевой обмена кислоты повышает эффективность лечения указанной категории больных. Выявленный мягкий гипоурикемический эффект иммуновита позволяет рекомендовать его использовать у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

Результаты работы используются в нефрологическом и урологическом отделениях Тюменской областной клинической больнице, в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами и слушателями факультета повышения квалификации Тюменской медицинской академии.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. У больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты обнаружены значительные изменения липидной фазы мембран ПМЯЛ в сочетании с нарушением функционального состояния ПМЯЛ и иммунного статуса больных.

2. Выявлена тесная взаимосвязь гиперурикемии с процессами дестабилизации клеточных мембран ПМЯЛ и иммунологическими нарушениями у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты.

3. Применение препарата «Иммуновит» в комплексной терапии у больных с вторичным пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты приводит к улучшению структурно — функционального состояния ПМЯЛ, нормализации некоторых иммунологических показателей, снижению уровня мочевой кислоты в крови, что оказывает благоприятное влияние на течение заболевания:

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы были доложены на областной научно -практической конференции урологов (2000г.), г. Тюмень, нефрологическом семинаре в г. Санкт - Петербурге (2003г.), на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (2003г.), региональной научно-практической конференции урологов Ханты-Мансийского округа г. Нижневартовск (2004г.).

Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно -Сибирского территориально-промышленного комплекса ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 18 ноября 2005г.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста, содержит 27 таблиц, 1 рисунок. Состоит из введения, литературного обзора, главы

ВЫВОДЫ

1. У больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты основные клинико-биохимические и иммунологические проявления заболевания тесно связаны с гиперурикемией. Для периода обострения заболевания характерны активация процессов липопероксидации, снижение уровня а -токоферола и значительные изменения липидной фазы мембран ПМЯЛ с накоплением продуктов деградации фосфолипидов на фоне снижения содержания суммарных фосфолипидов и увеличения содержания холестерина. К периоду ремиссии заболевания происходит частичное восстановление липидной фазы мембран ПМЯЛ.

2. Установлено, что у больных в периоде обострения заболевания значительно возрастает экскреция с мочой липоперекисей, уменьшается экскреция а - токоферола и возрастает выведение с мочой основных классов фосфолипидов и холестерина. К периоду ремиссии заболевания липидурия несколько уменьшается, но показателей экскреции у здоровых лиц не достигает.

3. У больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты в крови значительно возрастает уровень провоспалительных медиаторов иммунного ответа, активируется метаболическая активность нейтрофилов одновременно со снижением их фагоцитарной и поглотительной функцией, уменьшением бактерицидной активности сыворотки крови и количества Т-лимфоцитов (CD 3+ и CD4+).

4. Выявлены тесные корреляции показателей иммунного статуса больных, уровня холестерина мембран ПМЯЛ и мочи, бактериурии и лейкоцитурии с уровнем мочевой кислоты в крови и моче, свидетельствующие о тесных патогенетических взаимосвязях воспалительных и дизметаболических процессов у данной категории больных.

5. Применение препарата «Иммуновит» у больных хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты приводит к позитивным сдвигам в иммунном статусе пациентов, нормализации липидной фазы мембран ПМЯЛ, уменьшению липидурии и к раннему купированию основных клинико - лабораторных проявлений заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты необходимо проводить параллельные исследования иммунологического статуса, особенно фагоцитарного звена, уровня цитокинов (ИЛ-1, ФНО) и биохимических параметров (уровня МДА, суммарных фосфолипидов и общего холестерина мембран ПМЯЛ) для адекватной оценки активности воспалительного процесса в почках и контроля эффективности лекарственной терапии.

2. С целью коррекции иммунологических нарушений, стабилизации мембран ПМЯЛ и улучшения функционального состояния ПМЯЛ больных с хроническим пиелонефритом на фоне нарушения обмена мочевой кислоты в состав комплексной терапии необходимо включать препарат «Иммуновит» в дозе Юг. 2 раза в день в течении 3-4 недель, который обладает антиоксидантным, иммуномодулирующим и умеренным гипоурикемическим эффектом.