Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование применения эхинохрома A в комплексной терапии хронического гастродуоденита у подростков

На правах рукописи

Ануфриева Алия Валентиновна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭХИНОХРОМА А В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА У ПОДРОСТКОВ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 СЕН 2012

Хабаровск 2012

005052429

005052429

Работа выполнена в Хабаровском филиале ФГБУ Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН -НИИ охраны материнства и детства и в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГБОУ ВПО Дальневосточного государственного медицинского университета Минздравсоцразвития.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор, член-

корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ Владимир Кириллович Козлов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Марина Федоровна Рзянкина

Ведущая организация:

исследовательский институт отделения Российской академии медицинских наук».

Кандидат медицинских наук, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей и провизоров ИПКСЗ, заслуженный врач РФ Софья Михаиловна Колесникова

Государственное учреждение «Научно-медицинских проблем Севера Сибирского

Защита диссертации состоится 2012 г. в ^шсоп

на заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 в Дальневосточном государственном медицинском университете по адресу: 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат диссертации разослан Ученый секретарь

Диссертационного совета Д.208.026.01

доктор медицинских наук, доцент / га Александровна Сенькевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние 20 лет в Российской Федерации отмечается рост удельного веса заболеваний органов пищеварительной системы у детей и подростков (Волков А.И., 2001, Щербаков ПЛ., 2008, Баранов A.A., 2009). В структуре общей заболеваемости детей в Хабаровском крае болезни органов пищеварения занимают лидирующие места, и общая тенденция их роста продолжает сохраняться (180,7%о в 2003 и 230,8796o в 2009 г. у подростков от 15 до 17 лет) [МЗ РФ, 2009].

Медико-социальное значение указанной патологии определяется не только значительным распространением в наиболее ответственные периоды роста и развития ребенка, но и хроническим рецидивирующим течением, снижающим качество жизни, формированием осложненных форм заболеваний (Ивашкин В.Т. и соавт., 2007; Лазебник Л.Б. и соавт., 2006; Циммерман Я.С., 2006). Формирование эрозивно-язвенного процесса у 60% - 80% взрослых больных начиналось в детском возрасте, быстрое его прогрессирование приводит к развитию атрофии слизистой оболочки желудка с явлениями дисплазии, что ухудшает прогноз течения болезни и повышает в дальнейшем риск развития новообразований (Dooley С.Р., McKenna D., 2003; Пиманов С.И., 2005). Это делает актуальным научные разработки в плане поиска наиболее эффективных мер патогенетически обоснованной терапии данной патологии.

В настоящее время патогенез заболеваний желудочно-кишечного тракта рассматривается с позиций мембранной патологии (Kaunitz J., 2008; Mota C.S. et а!., 2010). Базовым фактором деструкции мембранных образований является нарушение равновесия в системе «генерация - детоксикация» свободных радикалов (Amanda С., 2007; Наш М., Kaunitz J.D., 2008). С учетом участия АКМ в качестве универсальных мессенджеров сигнальной трансдукции в процессах пато- и саногенеза, не только теоретическую, но и практическую значимость представляет выяснение вопроса об особенностях локального биогенеза свободных радикалов в зависимости от различных вариантов структурных изменений слизистой при ХГД - поверхностного и эрозивного. Однако подобных данных при ХГД у подростков в доступной нам литературе не обнаружено, хотя имеются сведения об увеличении содержания метаболитов ПОЛ в сыворотке крови в активную фазу ХГД у детей (Дудникова Э.А., 2004; Лаврова А.Е., 2007). По мнению Коровиной Н.А и соавт. (2008), нарушение ПОЛ предопределяет рецидивирующий характер течения гастродуоденальной патологии. В связи с вышеизложенным у подростков с ХГД особую актуальность приобретает применение лекарственных препаратов, корригирующих дисбаланс в системе «ПОЛ-АОРЗ».

В силу комплексного характера защитного детоксицирующего эффекта одним из наиболее высоких рейтингов среди известных в настоящее время биоантиоксидантов обладает Эхинохром А (2,3,5,7,8-пентагидрокси-б-этил-нафталиндион-1,4) - спинохром, выделенный из панцирей морских ежей. Особенностью Эхинохрома А является его способность останавливать цепные

реакции свободнорадикального окисления несколькими способами. Эхинох-ром А - активный перехватчик свободных радикалов, хелатор металлов переменной валентности (железа и меди), являющихся катализаторами пероксида-ции; ингибитор функциональной активности липоксигеназ. Именно антиокси-дантный антирадикальный эффект Эхинохрома А лежит в основе противовоспалительного и цитопротективного действия этого вещества. Лекарственные препараты серии Гистохром, созданные на основе этого морского природного соединения, активно используются в кардиологии, неврологии, офтальмологии, в т.ч. у детей. Однако данных о применении Эхинохрома А при ХГД у подростков в доступной нам литературе не обнаружено.

Цель: клинико-патогенетическое обоснование и оценка эффективности применения Эхинохрома А в комплексной терапии хронического гастродуоденита у подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности преморбидного фона и определить медико-социальные факторы риска и их значимость в развитии хронического гастродуоденита у подростков.

2. Определить психовегетативные показатели у подростков с хроническим гастродуоденитом.

3. Выявить состояние системы «генерация - детоксикация» свободных радикалов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны и сыворотке крови у подростков с поверхностным и эрозивным гастродуоденитом.

4. Оценить эффективность применения Эхинохрома А в комплексной терапии эрозивного гастродуоденита у подростков на основании динамики параметров системного и локального свободнорадикального статуса, клинико-лабораторных показателей.

Научная новизна:

1. Разработана шкала оценки риска развития эрозивного гастродуоденита у подростков, включающая I, II, III степени риска и основанная на ранжировании неблагоприятных анамнестических и медико-биологических факторов, социально-психологических особенностей и параметров вегетативного гомеостаза. Максимальная (III) степень риска развития эрозивного гастродуоденита определяется наличием отягощенной наследственности по гастроэнтерологической патологии, коротким периодом грудного вскармливания, вскармливанием неадаптированными молочными смесями, длительностью заболевания более 5 лет, сопутствующими нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагеаль-ным рефлюксом, дискинезией желчевыводящих путей).

2. Установлено, что важным звеном патогенеза эрозивного гастродуоденита является локальная гиперпродукция высокореакционных супероксид-анион-, гидроксил- и перекисных радикалов, параметры которой тесно коррелируют с показателями качества жизни. Выявлены особенности процессинга и детоксикации активных метаболитов кислорода при

поверхностном и деструктивном воспалении слизистой оболочки гастродуоденальной области. 3. Патогенетически обосновано применение Эхинохрома А в комплексной терапии с целью коррекции локальных и системных нарушений биогенеза свободных радикалов у подростков с эрозивным гастродуоденитом. Дана оценка клинической эффективности Эхинохрома А в составе комплексной терапии эрозивного гастродуоденита у подростков. Получены данные показателей качества жизни по опроснику общего типа (SF-36) и специализированному опроснику (GSRS) при различных эндоскопических формах гастродуоденита у подростков при стандартной терапии и комплексной терапии с Эхинохромом А.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление негативных медико-биологических факторов и факторов социального неблагополучия дает возможность формировать группы риска возникновения эрозивного гастродуоденита у подростков.

2. На формирование эрозий у подростков с хроническим гастродуоденитом влияют особенности вегетативной регуляции (симпатикотоничес-кий исходный вегетативный тонус, асимпатикотоническая вегетативная реактивность) и эмоционально-личностной сферы (психастенический тип акцентуации личности, эмоциональная нестабильность, высокий уровень тревожности).

3. Возникновению эрозивных повреждений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны способствует развитие оксидативного стресса на локальном уровне за счет гиперпродукции высокореакционных токсичных гидроксил-, супероксид-анион-, перекисных радикалов на фоне угнетения систем антиоксидантной антирадикальной защиты.

4. Включение в комплексную терапию эрозивного гастродуоденита Эхинохрома А по сравнению со стандартной терапией эффективно повышает системную и локальную антиоксидантную антирадикальную защиту, оптимизирует соотношение процессов генерации/детоксикации свободных радикалов, что сопровождается усилением положительных эффектов по клинико-эндоскопическим показателям и параметрам качества жизни (по опросникам SF-36 и GSRS).

Внедрение результатов: Результаты исследования внедрены в работу соматических детских отделений НИИ охраны материнства и детства ФГБУ «ДНЦФПД» СО РАМН, используются в учебном процессе на кафедре детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздравсоцразвития. Оформлены методические рекомендации: «Диагностика и коррекция нарушений свободнорадикального статуса у подростков с хроническим гастродуоденитом», «Метод оценки эффективности лечения хронического гастродуоденита», «Шкала риска развития эрозивного гастродуоденита».

Практическая значимость:

1. Определены значимые факторы риска формирования эрозивного гастродуоденита, на основании которых разработана шкала риска, позволяющая целенаправленно проводить диагностику и профилактику заболевания.

2. Обоснована необходимость использования опросников общего типа (SF-36) и специализированного (GSRS) для оценки динамики течения хронического гастродуоденита и эффективности терапии.

3. Патогенетически обоснована и оптимизирована схема лечения эрозивного хронического гастродуоденита у подростков, включающая антиоксидант нового поколения - препарат на основе Эхинохрома А.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на XIII и XIV конкурсе молодых ученых Хабаровского края, научно-практической конференции «Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе» (г. Хабаровск, 2011г.), Всероссийском конкурсе «Поддержка высокотехнологичных инновационных молодежных проектов» (НАИРИТ), межрегиональной научно-практической конференции молодых исследователей «У.М.Н.И.К.» в 2011г. Работа заняла II место в конкурсе молодых ученых II съезда педиатров Дальнего Востока, а также была представлена на Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (г. Новосибирск, 2011 г.), конференции «Дни иммунологии Сибири» (г. Абакан, 2011г.), международной научно-практической конференции «Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека» (г. Архангельск, 2011г.), IX научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2011г.), научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (г. Красноярск, 2011г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики метаболического синдрома» (г. Владивосток, 2011г.). Материалы диссертации апробированы на совместном заседании сотрудников ХФ ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ охраны материнства и детства, кафедры детских болезней педиатрического факультета, кафедры поликлинической педиатрии, кафедры детских инфекций, кафедры педиатрии с курсом неонатологии ДВГМУ Минздравсоцразвития.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, включая 5 в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, содержит 36 таблиц, 13 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 276 источников (192 отечественных и 84 зарубежных автора).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе клиники Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД (директор - д.м.н, проф., член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ В.К. Козлов). Дизайн исследования одобрен решением заседания Этического комитета от 23.10.2008 (протокол № 2). Получено информированное согласие родителей всех пациентов на участие в исследовании. С 2008 по 2011г. обследован 241 подросток в возрасте 11-17 лет, который состоял на учете с диагнозом «Хронический гастродуоденит». Пациенты были разделены на рандомизированные по полу и возрасту группы. Основную группу составили 57 подростков с эрозивным ХГД, ассоциированным с H.pylori, которые в зависимости от схемы терапии были разделены на две подгруппы: 1 - получавшие стандартную терапию в сочетании с Эхинохромом А (п=22) и 2 - получавшие только стандартную терапию (п=35). Стандартная трехкомпонентная терапия включала: омепразол 20 мг х 2 раза в день, амоксициллин 1,0 х 2 раза в день, кларитромицин 0,5 х 2 раза в день. Эхинохром А пациенты получали в виде препарата «Гистохром», раствор для инъекций 0,02%, который вводили внутримышечно по 2 мл через день. Курс составил 5 инъекций.

Группу сравнения составили 184 подростка с поверхностным ХГД. В качестве контрольной группы были изучены анамнестические и клинико-лабораторные показатели 34 подростков I и II группы здоровья.

Осмотр осуществлялся по общепринятым методикам. Во всех случаях проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации (амбулаторная карта больного ф.№112у, история болезни стационарного больного ф_№063). Для верификации диагноза всем пациентам проводилась ЭФГДС, подросткам с эрозивным ХГД ЭФГДС выполнялась до и после терапии. Для идентификации Н. pylori-инфекции использовали цитологический тест и быстрый уреазный HELPIL-тест («Синтана СМ», Россия). Проводилось УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.

Вегетативная нервная система оценивалась на основании изучения исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (BP) с помощью компьютерной системы Поли-Спектр-12 («НейроСофт», Россия).

Психоэмоциональная сфера исследовалась с использованием опросника Ч.Д. Спилберга. Для диагностики индивидуально-психологических свойств личности был выбран вопросник Айзенка (1977). Тип акцентуации личности диагностировался по тесту Шмишека в модификации К. Леонгарда (1981).

Качество жизни пациентов анализировали с помощью двух опросников: SF-36, оценивающего общее здоровье (Ware J.E., 1992), и GSRS, оценивающего гастроэнтерологические симптомы (Wiklund I., 1998). Опрос проводился в период обострения заболевания и через 3 недели после лечения. Опросник SF-36 включает 8 шкал: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование (RP), боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональная

роль (RE), психическое здоровье (МН). Опросник GSRS состоит из 5 шкал: абдоминальная боль (АБ), рефлюкс-синдром (PC), диарейный синдром (ДС), диспепсический синдром (ДП), опстипационный синдром (ОС).

Хемилгоминесцентный анализ процессов СРО и оценку уровня молекул средней массы проводили в Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (зав. лаб. - д.м.н, профессор, заслуженный деятель науки РФ С.С. Тимошин). Регистрацию хемилюминесценции (XMJI) сыворотки крови и биоптатов слизистой оболочки желудка осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50В «PERKIN ELMER» по методикам Ю.А. Владимирова и соавт. (1991), A.B. Арутюняна и соавт. (2000), Z. Cheng et. al. (2003). Определяли: S-sp - светосумму за 1 минуту спонтанной XMJI, величина которой прямо коррелирует с интенсивностью генерации АКМ; S-luc — светосумму за 1 минуту люцигенин-зависимого свечения, величина которой прямо коррелирует с образованием супероксид-радикала; S-lum - светосумму за 1 минуту люминол-зависимой ХМЛ, величина которой находится в прямой зависимости от интенсивности процессинга гидроксил-радикала; h — амплитуду быстрой вспышки Ре2+-индуцированного свечения, свидетельствующую о содержании гидроперекисей липидов; Sind-1 - светосумму за 2 минуты Fe2+ -индуцированного свечения, величина которой зависит от скорости образования перекисных радикалов; H - амплитуду H2Oî -индуцированного люминол-зависимого свечения, величина которой обратно коррелирует с перекисной резистентностью ; Slnd-2 — светосумму за 2 минуты Н202 - индуцированной люминол-зависимой XMJI, величина которой обратно коррелирует с активностью антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ).

Интегральным биохимическим маркером эндогенной интоксикации являются молекулы средней массы (МСМ) (Карякина Е.В., Белова C.B., 2004; Nakai A. et al., 2002; Heys R. et al., 2007). Оценка эндогенной интоксикации по уровню молекул средней массы в сыворотке крови проводилась по методике (Габриэлян Н.И. и соавт., 1981; Владыка A.C., 1987) на спектрофотометре UV -2450 «Shimadzu».

Этиологическая роль факторов риска оценивалась методами эпидемиологической статистики с расчетом отношения шансов (odds ratio, OR), атрибутивного риска (attributable risk, AR) (Кельмансон, 2002). Риск эрозивного процесса в СО определялся по отношению к риску развития гастродуоденита без эрозий (подростки с поверхностным ХГД).

Оценка эффективности вмешательства выполнялась по клинически значимому исходу лечения - отсутствие заживления эрозий (Т.П. Котельников, A.C. Шпигель, 2009), и методом определения суммарного показателя патологии (СПП) (С.А. Шалимов с соавт., 1985). Статистическая обработка материала проведена с применением пакета статистических программ «STATISTICA 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полученные результаты свидетельствуют, что с возрастом удельный вес эрозивного ХГД увеличивается. Эрозивный ХГД значительно чаще встречался в возрасте 16-17 лет (57,9%). Тендерных отличий в зависимости от эндоскопической формы ХГД не выявлено. При ЭФГДС была обнаружена преимущественно эритематозная форма ХГД (76,3% подростков). У остальных подростков выявлялся гастродуоденит с эрозиями (23,7%), в единичных случаях определялись гиперпластическая и атрофическая формы. Эрозии СО обнаруживались в области тела (12,2%), в антруме (49,1%), луковице ДПК (66,6%), постбульбарном отделе (10,5%). В области кардии, дна и привратника - не выявлялись. Двойная локализация эрозий (в желудке и ДПК) выявлена у 21% подростков. При локализации эрозий в желудке преобладали единичные эрозии (60,7% подростков). При локализации процесса в ДПК в 2/3 случаев определялись множественные эрозии.

Воспалительные изменения СО были выраженными при эрозивном ХГД в 12,2% случаев, умеренными - в 54,3% случаев, незначительными - у 33,3% подростков. У 14% подростков выявлена кишечная метаплазия. Частота выявления Н. pylori цитологическим методом достоверно не отличалась у подростков при эрозивном и поверхностном ХГД (54,3% и 39,7% соответственно). Однако при исследовании с помощью уреазного теста положительный результат достоверно чаще был при эрозивном ХГД у 72,7% подростков, при поверхностном ХГД - у 41,8% подростков (р<0,05).

Наиболее часто встречающимися жалобами были боли в животе (у 89,5% подростков с эрозивным ХГД и у 94,3% с поверхностным ХГД). При эрозивном и поверхностном ХГД преимущественно обнаруживались боли натощак в 29,8% и 44,8% случаев и ранние боли 26,3% и 23,8 соответственно. Достоверно чаще в группе пациентов с эрозивным ХГД отмечалась выраженная интенсивность абдоминальной боли в сравнении с подростками с поверхностным ХГД (38,6% и 10,5% соответственно). Длительный болевой синдром (более 3-х часов) наиболее часто отмечался при эрозивной форме ХГД в сравнении с поверхностным ХГД (29,8% и 5,2% соответственно, р<0,05). Подростки с эрозивным ХГД чаще прибегали к приему спазмолитиков с целью купирования болевого синдрома в сравнении с подростками с поверхностным ХГД (49,1% и 20,3% соответственно, р<0,05), при котором боли купировались самостоятельно (46,5%) или после приема пищи (18%).

Диспепсический синдром стал вторым по частоте у обследованных нами подростков. Аппетит чаще был снижен при эрозивном ХГД в сравнении с поверхностным ХГД (61,4% и 43,4% соответственно, р<0,05). Изжога значительно чаще беспокоила подростков с эрозивной формой ХГД, чем подростков с поверхностным ХГД (75,4% и 50,5% соответственно, р<0,05).

У 87,7% подростков с эрозивным ХГД и 79,9% подростков с поверхностным ХГД выявлены жалобы астеновегетативного характера.

Подростки с эрозивным ХГД в сравнении с поверхностным ХГД чаще отмечали головные боли (64,3% и 34,7% соответственно, р<0,05).

Считается, что боли в животе являются ведущим симптомом эрозивного ХГД. Однако в течении эрозивного ХГД у обследуемых подростков вьщелены различные клинические варианты: классический (61,4%), атипичный (28,1%) и бессимптомный (10,5%).

Классический вариант течения эрозивного ХГД характеризуется типичным болевым синдромом. Боли чаще натощак и ранние (37%), длительность от 1 до 3-х часов (62,8%) с локализацией в эпигастральной области (65,7%). Из диспепсических проявлений превалировала изжога (97,1%), частая тошнота (75%). Астеновегетативные симптомы отмечались у 42,8% подростков.

У подростков с атипичным эрозивным ХГД болевой синдром присутствовал в 62,5% случаев. Боли чаще ранние (50%), давящего характера (56,2%), как правило, продолжительностью до 30 минут (43,5%) и с локализацией около пупка (43,5%). Из диспепсических проявлений преобладала тошнота (85,8%).

Подростки с бессимптомным течением эрозивного ХГД не жаловались на боли в животе, диспепсические расстройства были только у 14% из них. Эквивалентом обострения заболевания являлась вегетативная симптоматика: быстрая утомляемость, головная боль, эмоциональная лабильность.

Таким образом, клиническая картина как эрозивного, так и поверхностного ХГД характеризовалась, с одной стороны, полиморфизмом жалоб и симптомов, с другой — однотипностью и отсутствием специфических симптомов. Указанные обстоятельства представляли определенные трудности при распознавании болезни до проведения ЭФГДС, что послужило поводом для разработки шкалы риска развития эрозивного ХГД.

Без учета роли нервно-психических факторов в формировании ХГД нельзя понять, почему у одного пациента с минимальными органическими изменениями мы сталкиваемся с обилием ярких гастроэнтерологических жалоб, а другие пациенты, с более выраженными структурными изменениями, жалоб не предъявляют. Определено, что клиника ХГД складывается не столько из истинных симптомов поражения данных органов, сколько из различных проявлений реакции пациента на эти нарушения.

По данным опросника Леонгарда, акцентуации личности (АЛ) определены у 71,7% подростков с ХГД и у 56% здоровых подростков. Множественные АЛ (более 3-х типов) регистрировались у 17,1% подростков с ХГД и не выявлялись у подростков контрольной группы. Среди подростков с эрозивным и поверхностным ХГД, а также в группе контроля преобладал гипертимный тип АЛ, что является особенностью подросткового возраста и не зависит от наличия или отсутствия гастроэнтерологической патологии. Снижение доли этого типа у подростков с эрозивным ХГД происходит за счет увеличения психоастенических черт характера. У подростков с эрозивным ХГД в сравнении с пациентами с поверхностным ХГД чаще встречаются психастенические типы АЛ, такие как эмотивный тип АЛ (19,6% и 11,3% соответст-

венно, р<0,05), аффективно-экзальтированный тип АЛ (13% и 6,8% соответственно, р<0,05), тревожно-боязливый тип АЛ (8,6% и 4,7% соответственно). Проведенный корреляционный анализ выявил множество связей между определенными типами акцентуаций личности у детей с ХГД и факторами социального неблагополучия. Тревожный тип АЛ зависит от наличия неполного состава семьи (г=0,49; р<0,05), трудного экономического положения семьи (г=0,46; р<0,05), плохих жилищно-бытовых условий (г=0,39; р<0,05), психологической несовместимостью с членами семьи (г=0,5б; р<0,05). Уровень тревожности при эрозивном ХГД в группе коррелировал с фактором отвергающего воспитания (гипопротекции), с низким доходом и плохими материально-бытовыми условиями (г=0,б8, г=0,75 и 0,88 соответственно). Воспитание по типу гипоопеки у подростков с эрозивным ХГД коррелировало с тревожно-боязливым и эмотивным типами акцентуации личности (г=0,58 и 0,88 соответственно). Выявление прямых связей между психастеническими АЛ и неблагоприятными социальными факторами говорит о реализации данного сочетания в психосоматическое состояние в виде ХГД.

Результаты исследования по опроснику Айзенка позволяют констатировать, что подростки обеих групп экстравертированы. Так, экстравертов среди подростков с эрозивным ХГД - 82,7%, среди подростков с поверхностным ХГД - 88,7%. Среди подростков с эрозивным ХГД и поверхностным ХГД интровертов 17,3% и 11,3 % соответственно. Среди подростков с эрозивным ХГД 17,3% — с очень высокой и 30,4% - с высокой эмоциональной нестабильностью. В группе контроля высокого уровня эмоциональной неустойчивости не наблюдалось.

По опроснику Спилберга определялся высокий уровень личностной тревожности в 19,5% случаев при эрозивном ХГД и в 12,3 % случаев при поверхностном ХГД и не отмечался в группе контроля. Доля высокого уровня реактивной тревожности у подростков с эрозивным ХГД, что достоверно выше, чем при поверхностном ХГД (13% и 5,6% соответственно). Высокий уровень тревожности способствовал усилению болевого синдрома (г=0,4, р<0,05).

Оценка вегетативного гомеостаза продемонстрировала, что у подростков с эрозивным и поверхностным ХГД в периоде обострения чаще отмечался симпатикотонический ИВТ в сравнении с группой контроля (67,7%, 69,2% и 27,9% соответственно, р<0,05). Исходная ваготония чаще определялась у подростков с эрозивным ХГД в сравнении с подростками с поверхностной формой ХГД и группой контроля (16,5%, 6% и 2,7% соответственно, р<0,05). Эйтония реже встречалась у пациентов с эрозивным и поверхностным ХГД в сравнении со здоровыми подростками (14%, 26,3% и 69,4% соответственно, р<0,05). Наиболее часто определялась гиперсимпатикотоническая ВР, отражающая напряженное состояние адаптационно-компенсаторных механизмов, достоверно превалировала у подростков с эрозивным и поверхностным ХГД в отличие от группы контроля (65% и 62,3%, 7,5% соответственно, р<0,05). Асимпатикотоническая ВР, которая свидетельствует о дисбалансе и срыве

реакций адаптации, чаще отмечалась среди подростков с эрозивным ХГД в сравнении с подростками с поверхностным ХГД (9,7% и 1,5% соответственно, р<0,05).

Выявлена высокая частота неблагополучия социальной сферы у большинства подростков с ХГД. Количество неполных семей у подростков с эрозивным ХГД встречается в 1,8 и 1,7 раза чаще, чем у подростков с поверхностным ХГД и группы контроля (р<0,05). Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия выявлялись чаще у подростков с эрозивным ХГД в сравнении с группой «поверхностный ХГД» и группой «контроль» (31,5%, 16,3% и 20,5% соответственно, р<0,05). Для подростков с эрозивным ХГД наиболее характерно влияние ситуаций хронического действия (чрезмерность наказаний — 14,0%; семья, не обеспечивающая надзора и ухода, — 15,7%; алкоголизм родителей, низкий уровень доходов семьи - 47,4%). Для подростков с поверхностным ХГД большее значение имели факторы: воспитание по типу гиперпротекции (68,5%), острые ситуации и быстротечные события. Установлен высокий уровень конфликтности у подростков с эрозивным ХГД в сравнении с подростками с поверхностным ХГД и группой контроля (33,3%, 23,9% и 20,5% соответственно, р<0,05).

На основе анализа анамнестических, медико-социальных факторов нами определено, что вероятность развития эрозий при ХГД являлась высокой среди подростков с отягощенной наследственностью по гастроэнтерологической патологии по линии отца ((Ж=3,52). Высокий риск развития эрозивного гастродуоденита определен в случаях короткого периода грудного вскармливания: до месячного возраста (011=2,96), до 3-х месяцев (011=6,06). Вскармливание неадаптированными молочными смесями (011=4,86) являлось наиболее неблагоприятным для развития ХГД с эрозиями. Выявлено, что повышение риска развития эрозивного ХГД отмечалось при длительности заболевания более 5 лет (011=3,58), асимпатикотонической ВР (011=5,0), дискинезии желчевыводящих путей (011=2,98), гастроэзофагеальном рефлюксе (011=2,63). Психотравмирующие ситуации повышали риск развития эрозивного процесса у подростков с ХГД: тип родительского отношения по типу гипоопеки (011=2,25), низкий материальный уровень семьи (011=2,78), стрессовый фактор в школе (011=2,87), стрессовый фактор в семье (011=2,76), неполная семья (011=2,48), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (011=2,37). Значимо было для развития эрозивного ХГД и несвоевременное обращение за медицинской помощью (011=3,5) (Табл.1).

Таблица 1

Оценка риска развития эрозий гастродуоденальной зоны у подростков с хроническим гастродуоденитом

№ Наименование риск-фактора ОЯ (95%ДИ) Р АЯ%

Анамнестические

1 Отягощенная наследственность по отцу 3,52 (1,7-7,0) 13,5 0,001 59,1

2 Отягощенная наследственность по матери и отцу 2,97(1.6-5,5) 7,05 0,008 38

3 Отягощенная наследственность по матери 2,25(1,2-4,1) 12,2 0,002 39

4 Патологическое течение родов 1,96(1,0-3,8) 4,70 0,14 39

5 Вес при рождении ниже 3200 г. 1,75(0^6,5) 2,67 0,26 34,4

б Период грудного вскармливания до 1-го месяца 2,96(1,3-6,4) 7,35 0,03 59,5

7 Период грудного вскармливания до 3-х месяцев 6,06(3,0-12,1) 21,9 0,001 40,6

8 Вскармливание неадаптированными смесями 4,86(2,6-9,1) 26,3 0,001 58,7

9 Частые срыгивания до 6-месячного возраста 2,21(1,1-4,5) 4,9 0,008 46,6

10 Аллергические заболевания 1,6(0,8-3,3) 1,71 0,04 31,4

11 Кишечные инфекции 2,37(1,1-5,1) 4,96 0,026 47,8

12 Глистная инвазия 2,17(1,0-4,5) 4,35 0,11 46,9

13 Дисбактериоз кишечника 1,45 (0,6-3,2) 0,89 0,64 26,7

14 Анемия 1,84 (0,7-4,3) 1,94 0,38 41,4

15 Гипотрофия 1,47(0,5-3,7) 0,65 0,72 29,1

Клинические

16 Длительность заболевания более 5 лет 3,58(1,9-6,7) 16,5 0,003 57,5

17 Высокая степень колонизации Helicobacter pylori 1,41 (0.9-2,1) 2,73 0,1 26,9

18 Дискинезия желчевыводящих путей 2,98(1,6-6,8) 11,1 0,004 61,7

19 Гастроэзофагеальный рефлюкс 2,63(1,2-5,5) 6,9 0,03 54,5

20 Асимпатикотоническая вегетативная реактивность 5,0(1,1-21,6) 5,5 0,06 78

Психологические

21 Признаки депрессии 2,84(1,2- 6.6) 2.67 0,03 48.5

22 Высокий уровень личностной тревожности 1,84 (0,7-4,7) 1,67 0,43 40,0

23 Психастенический тип акцентуации личности 6,02 (2,7- 13) 21,2 0,0001 72,3

Семейные социально-психологические характеристики

24 Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия 2,37 (1,2-4,7) 6,37 0,004 48,9

25 Низкий материальный уровень семьи 2,78(1,5-5,1) 10,9 0,004 48,3

26 Неполная семья 3,31 (1,8-6,1) 15,3 0,005 49,3

27 Родительское отношение по типу гипоопеки 2,25 (1,2-4,1) 7,07 0,03 38

28 Алкоголизм родителей 2,21 (0,97-5,0) 3,72 0,16 49,3

29 Стрессовый фактор в семье 2,48(1,2-6,1) 6,53 0,011 48,9

30 Стрессовый фактор в школе 2,87(1,4-5,7) 9,44 0,009 35,7

Социально-гигиенические

31 Несвоевременное обращение за медицинской помощью 3,5 (1,6-6,7) 2,5 0,113 48,9

32 Несоблюдение принципов рационального питания 1,73(0,97-6,3) 3,55 0,005 12,4

33 Употребление алкоголя 2,32(1,0-5,1) 4,47 0,11 50,9

34 Курение 2,05(0,86-4,0) 2,38 0,122 41,3

Предложена шкала риска развития эрозивного ХГД у подростков, в основу которой положены значения коэффициентов АЯ. В зависимости от величины

коэффициентов АИ. выделено 3 степени риска.

Таблица 2

Шкала определения риска развития эрозивного гастродуоденита_

Степень и факторы риска

1 степень (AR <30%) 2 степень (АЯ =30-50%) 3 степень (АЛ =50-70%)

Нерегулярное питание Отягощенная наследственность по матери Отягощенная наследственность по отцу

Дисбактериоз кишечника Отягощенная наследственность по матери и отцу Период грудного вскармливания до 1 месяца

Гипотрофия Низкий материальный уровень семьи Вскармливание неадаптированными молочными смесями

Колонизация Н. pylori Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия Частые срыгивания до 6-месячного возраста

Родительское отношение по типу гипоопеки Асимпатикотоническая вегетативная реактивность

Стрессовый фактор в школе Психастенический тип АЛ

Неполная семья Высокий уровень тревожности

Алкоголизм родителей Длительность заболевания более 5 лет

Несвоевременное обращение за медицинской помощью Дискинезия желчевыводящих путей

Признаки депрессии Гастроэзофагеальный рефлюкс

Патологическое течение родов Длительность заболевания более 5 лет

Вес при рождении менее 3200 г

Период грудного вскармливания до 3-х месяцев

Таким образом, результаты исследования позволяют с различной степенью точности определить течение ХГД у подростков с возможным развитием эрозивного процесса. Согласно полученным нами данным, профилактика эрозивных изменений гастродуоденальной зоны должна складываться из ряда медицинских и социально-гигиенических мероприятий, включающих: естественное вскармливание, профилактику кишечных инфекций и глистно-паразитарной инвазии, коррекцию заболеваний гепатобиллиарной системы и аллергических состояний, рациональное питание, создание благоприятного психологического климата в семье и школе, отказ от вредных привычек.

Поскольку традиционные критерии, отражающие изменения физического состояния, т.е. биологических функций, не дают полного представления о жизненном благополучии больного, о его психологическом и социальном состоянии, то в ходе исследования оценивались показатели качества жизни.

Изучение показателей качества жизни у подростков с обострением эрозивного ХГД, в сравнении с показателями среди подростков с поверхностным ХГД, выявило снижение показателей по шкалам опросника SF-36: абдоминальной боли (59,2 балла и 74,5 балла соответственно, р<0,05), общего здоровья (54,8 балла и 64,3 балла соответственно, р<0,05), социальной активности (43,6 балла и 51,6 балла соответственно, р<0,05).

Статистически значимо худшие показатели качества жизни по опроснику GSRS выявлены у подростков с эрозивным ХГД в сравнении с аналогичными параметрами среди подростков с поверхностным ХГД: по шкале абдоминальной боли (12,5 балла и 7,5 балла соответственно, р<0,05), рефлюкс-синдрома (12,4 балла и 6,8 балла соответственно, р<0,05) и диспепсического синдрома (13,8 балла и 8,3 балла соответственно, р<0,05).

Результаты исследования процессов СРО в сыворотке крови у подростков с ХГД свидетельствуют о формировании оксидативного стресса на уровне организма в целом, более выраженного при эрозивной форме гастродуоденита. Определено усиление процессинга свободных радикалов (Ssp) в 2,5 и 1,8 раза при эрозивном и поверхностном ХГД соответственно в сравнении с группой контроля. Активация продукции супероксид-анион радикала (Slue) при эрозивном и поверхностном ХГД превышала аналогичные показатели группы контроля в 3,4 и 2,3 раза соответственно. Образова-

ние гидроксил-радикала (Slum) в 2,9 раза при эрозивном и в 1,5 раза поверхностном ХГД происходило интенсивнее в сравнении с группой контроля. Скорость образования перекисных радикалов (Sind-1) при эрозивном и поверхностном ХГД по отношению к группе контроля была выше в 2,7 и 1,7 раза соответственно. Концентрация гидроперекисей липидов (h) при эрозивном и поверхностном ХГД превышала аналогичные показатели в сравнении с группой контроля в 2,1 и 1,3 раза соответственно. Активность АОРЗ (Sind-2) и перекисная резистентность (Н) при эрозивном и поверхностном ХГД по отношению к группе контроля была снижена в 4,5 и 2,2 раза соответственно.

В целом все исследуемые показатели XMJT сыворотки крови подростков с эрозивным ХГД в 1,32-2 раза превышали аналогичные величины при поверхностном ХГД (Табл.3).

Поскольку система детоксикации активных кислородных метаболитов является важной составляющей общей системы детоксикации организма, формирование оксидативного стресса (декомпенсированного накопления высокотоксичных продуктов СРО на фоне угнетения АОРЗ) отразилось на величине интегрального показателя эндогенной интоксикации - уровне молекул средней массы (МСМ). Анализ полученных данных продемонстрировал, что уровни МСМ в сыворотке крови пациентов с ХГД в стадии обострения достоверно превышали аналогичные величины в контрольной группе (0,200 ±0,012 ед. опт.пл): при поверхностном ХГД - в 1,7 раза (0,310±0,015 ед.опт.пл), при эрозивном ХГД - в 2,6 раза (0,490±0,02б ед.опт.пл). При эрозивном ХГД сывороточный уровень МСМ был достоверно выше в 1,5 раза, чем при поверхностном ХГД.

Как на уровне организма в целом, так и на органном уровне нарушения биогенеза АКМ были более выражены у подростков с эрозивным гастродуоденитом, о чем свидетельствует сравнительный анализ XMJI-параметров биоптатов СО желудка. Следует отметить, что при эрозивном ХГД на фоне угнетения АОРЗ и перекисной резистентности продукция супероксид-радикала (Slue), гидроксил-радикала (Slum), перекисных радикалов (Sind-1) на 40-90% превышала подобные величины при поверхностном ХГД (Табл.3).

Таблица 3

Показатели XMJI (отн. ед.) сыворотки крови и гомогенизированных биоптатов слизистой оболочки желудка у подростков с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения (М±т)

Ssp 1 h 1 Sind 1 1 Slue 1 Slum | H | Sind 2

ХМЛ-показатели сыворотки крови

Контроль 0,053± 0,003 0,064± 0,005 0,120± 0,007 0,042± 0,003 0,067± 0,003 0,160± 0,008 0,201± 0,011

Поверхностный ХГД 0,096t 0,004* 0,088± 0,0052* 0Д12± 0,010* 0,088± 0,005* 0,132± 0,008* 0,319± 0,030* 0,450± 0,040*

Эрозивный ХГД 0,133± 0,006*/** 0,145± 0,009*/** 0,325± 0,016*/** 0,146± 0,008*/** 0,198± 0,01*/** 0,703± 0,034*/** 0,915± 0,055*/**

ХМЛ-показатели гомогенизированных биоптатов СО

Поверхностный ХГД 0,178± 0,009 0,20± 0,018 0,45 8± 0,026 0,2 8± 0,005 0,32± 0,004 0,3 0± 0,019 0,42± 0,023

Эрозивный ХГД 0,261± 0,013** 0,348± 0,025** 0,634± 0,023** 0,42± 0,008** 0,6± 0,009** 0,41± 0,021** 0,517± 0,034**

Примечания: * - р<0,05 по отношению к группе «контроль»

** р<0,05 по отношению к группе подростков с поверхностным ХГД

Таким образом, результаты ХМЛ-анапиза свидетельствуют в пользу того, что важным звеном в формировании эрозивных повреждений при ХГД является декомпенсированное накопление высокореакционных свободных радикалов (супероксид-анион-, гидроксил-, перекисных радикалов) : в СО. Полученные нами данные согласуются с экспериментальными, указывающими на участие мембранно-деструктивных, цитотоксических эффектов свободных радикалов в формировании эрозивно-язвенного процесса в СО желудка (Тимошин С.С., 2009). Оксидативный стресс в СО желудка проявляется накоплением поврежденных оснований ДНК, продуктов пероксидации липи-дов, снижением уровня антиоксидантов и повышенной восприимчивостью липидов мембран и липопротеидов к действию прооксидантов (Calvino М., Benito-Martínez S., 2008; Song-Ze D., MinoharaY., 2007). Продукты редокс-реакций, воздействуя на уровне ферментных систем и генов-регуляторов, усиливают процесс запрограммированной клеточной гибели — апоптоз и повреждают ДНК. Нерепарируемые повреждения ДНК - мутации во много раз повышают риск развития новообразований (Владимиров Ю.А., 2009; Olguín-Martínez М., Mendieta-Condado Е., 2006).

Исследована структура значимых корреляций между параметрами свобод-норадикального статуса СО и показателями качества жизни в периоде обострения ХГД у подростков. Выявлено наличие сильной прямой корреляции между величинами люцигенин - и люминол-зависимой ХМЛ и показателями качества жизни по опроснику GSRS: Sluc, Slum и АБ г=0,86 и г=0,80 соответственно), Sluc, Slum и PC (г=0,73 и г=0,82 соответственно), Sluc, Slum и ДП (г=0,77 и г=0,81 соответственно) и наличие сильной обратной корреляции между аналогичными величинами ХМЛ и показателями КЖ по опроснику SF-36: Sluc, Slum и ВР (г=-0,73 и г=-0,77 соответственно) Sluc, Slum и GH (г=-0,85 и г=-0,88, соответственно) Sluc, Slum и SF (г=-0,74 и г=-0,79, соответственно). Наличие выраженного системного оксидативного стресса, нарушений свободнорадикального статуса СО желудка, взаимосвязанных со снижением качества жизни при эрозивном гастродуодените у подростков, свидетельствует о необходимости применения препаратов антиоксидантного действия при данной патологии.

Анализ хемилюминограмм гомогенатов СО желудка при эрозивном ХГД у подростков, получивших различные схемы терапии, продемонстрировал: угнетение процессинга свободных радикалов в целом (Ssp), в т.ч. супероксид-анион - (Sluc) и гидроксил-радикала (Slum) в СО в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» происходило интенсивнее, чем в группе «стандартная терапия» в 2,2, 2,4 и 2,7 раза соответственно. Полученные нами данные

свидетельствуют в пользу того, что Эхинохром А является перехватчиком свободных радикалов на разных этапах свободнорадикального окисления в СО желудка, ликвидирует инициаторы процесса и предотвращает накопление конечных токсических метаболитов. Скорость образования перекисных радикалов (S!nd-1) и гидроперекисей липидов (h) в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» в сравнении с группой «стандартная терапия» снизилась в 2,1 и 2,4 раза соответственно. Усиление АОРЗ (Sind-2) и перекисной резистентности (Н) в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» была выше, чем в группе «стандартная терапия», о чем свидетельствует снижение соответствующих показателей в 1,9 и 2,4 раза соответственно (Табл.4).

Аналогично в сыворотке крови все XMJI-показатели в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» были достоверно ниже, чем аналогичные величины в группе «стандартная терапия» (Табл.5).

Соответственно изменился уровень эндогенной интоксикации: содержание МСМ в сыворотке крови у подростков группы «стандартная терапия + Эхинохром А» были статистически значимо ниже, чем у пациентов, получивших только стандартную терапию (Табл.6). Поскольку повышение активности систем детоксикации свободных радикалов является одним из ключевых механизмов цитопротективного эффекта, то можно предположить, что данный эффект был реализован при включении в комплекс терапии эрозивного гастродуоденита Эхинохрома А.

Таблица 4

Показатели хемилюминесценции (в отн. ед.) гомогенатов СО у подростков с эрозивным гастродуоденитом (М±т)

Показатель Стандартная терапия Стандартная терапия +Эхинохром А

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ssp 0,250±0,014 0,198±0,010* 0,261 ±0,013 0,134±0,008*/**

Sind-1 0,631±0,028 0,558±0,024* 0,634±0,023 0,384±0,022*/**

h 0,342±0,025 0,275±0,015* 0,348±0,025 0,176±0,011*/**

Sind-2 0,503±0,030 0,418±0,028* 0,517±0,034 0,303±0,018*/**

H 0,398±0,020 0,315±0,018* 0,406±0,021 0,228±0,012*/**

S lue 0,36±0,013 0,24±0,020* 0,37±0,015 0,18±0,014*/**

S lum 0,43±0,015 0,36±0,023* 0,42±0,018 0,21±0,012*/**

■ р<0,05 — достоверность различий по отношению к группе «стандартная терапия»

Таблица 5

Показатели хемилюминесценции (в отн. ед.) в сыворотке крови у подростков с эрозивным гастродуоденитом (М±ш)

Показатель Стандартная терапия Стандартная терапия +Эхинохром А

До лечения После лечения До лечения После лечения

Ssp 0,130±0,005 0,09б±0,004* 0,135±0,006 0,062±0,004*/**

Sind-1 0,310±0,015 0,225±0,010* 0,330±0,016 0,135±0,008*/**

h 0,12б±0,008 0,Ю0±0,005* 0,139±0,010 0,080±0,005*/**

Sind-2 0,382±0,019 0Д83±0,012* 0,399±0,018 0,200±0,01 !*/•*

н 0,270±0,014 0,193±0,011* 0,290±0,013 0,163±0,010*/**

S luc 0,142±0,007 0,081±0,004* 0,145±0,008 0,058±0,004*/**

Slum 0,183±0,011 0,104±0,00б* 0,200±0,010 0,079±0,005*/**

Примечания. * - р<0,05 - достоверность внутригрупповых различий «до-после» лечения;

** - р<0,05 - достоверность различий по отношению к группе «стандартная терапия»

Таблица б

Уровень молекул средней массы в сыворотке крови подростков с эрозивным гастродуоденитом в зависимости от лечения (М±т)

Показатели Контроль Группа «стандартная терапия» Группа «стандартная терапия +Эхинохром А»

До лечения После лечения До лечения После лечения

МСМ(ед.опт.пл) 0,2±0,01 0,482±0,025* 0,37±0,02" 0,497±0,026* 0,23±0,015*»'**»

Примечания.* - р<0,05 - по отношению к группе с контроля. ** - р<0,05 - достоверность внутригрупповых различий до и после лечения *** - р<0,05 - достоверность различий между группой «стандартная терапия» и «стандартная терапия + Эхинохром А»

Неблагоприятный исход (риск отсутствия заживления эрозий) был статистически значимо ниже в группе «Стандартная терапия + Эхинохром А» (13%) по сравнению с группой «стандартная терапия» (45%). Снижение показателя относительного риска (СОР) составило 91%, что доказывает оправданность применения исследуемого препарата (Табл.7).

Таблица 7

Показатели оценки эффективности лечения с включением Эхинохрома А по

отношению к группе сравнения

Группы пациентов ЧИЛ % ЧИК % СОР % САР % ЧБНЛ ОШ (95% ДИ) Х2 Р

«Стандартная терапия» и «Стандартная терапия + Эхинохром А» 13 45 91 32 3,1 0,188 (0,03-0,85) 4,8 9 0,027

На фоне схемы лечения с включением Эхинохрома боли в животе исчезали в среднем к 5,6 дню, что меньше, чем в группе «стандартная терапия» — 7,9 дней, интенсивность болевого синдрома снижалась к 3,18 дню, болезненность при пальпации в эпигастральной и пилородуоденальной области исчезала к 8,45 дню. Боли в животе сохранились лишь у 3 подростков группы «стандартная терапия+ Эхинохром А» (13,6%), в основном это были ранние боли. В группе «стандартная терапия» заметная динамика при пальпации отмечалась лишь через 2 недели - снижение болезненности у 30,7% подростков. На фоне проводимой стандартной терапии при эрозивном ХГД снижение интенсивности болей отмечено к 4,65±0,63 дню. При пальпации болезненность в эпигастрии сохранялась более продолжительное время, чем спонтанные боли, и составила 12 дней. Диспепсические явления в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» стали значительно менее выраженными: рвота не отмечалась, изжога исчезла к 3,12 дню, тошнота - к 4,14 дню, восстановление аппетита - к 6,08 дню. Сроки купирования диспепсических жалоб

достоверно не отличались от группы «стандартная терапия + Эхинохром А». Жалобы астеновегетативного характера отсутствовали к 10,2 дню в группе «стандартная терапия + Эхинохром А».

Качество жизни рассматривается как «конечная точка» лечебного воздействия, в связи с чем данный показатель расценивается в качестве одного из основных критериев эффективности лечения (Соколов А.В., 2010). Стандартная терапия у подростков с поверхностным ХГД привела к достоверному повышению показателей только по шкале ВР. У пациентов с эрозивным ХГД, получивших только стандартную терапию, нет достоверной динамики показателей физического компонента здоровья. В данной группе отмечено лишь повышение показателей по шкалам психического компонента опросника БР-36: жизнеспособности (УТ) и психического здоровья (МН), что проявлялось уменьшением симптомов астеновегетативного синдрома. В группе пациентов «стандартная терапия + Эхинохром А» выявлено улучшение показателей физического компонента в сравнении с показателями до лечения по шкалам: боли (ВР) и общего здоровья (6Н). Отмечено значимое повышение показателей качества жизни психического компонента, в сравнении с показателями до лечения в группе «стандартная терапия + Эхинохром А» по шкалам: УТ, БР, МН. Таким образом, включение Эхинохрома А в комплекс терапии эро-ивного ХГД привело к достоверному повышению показателей по шкалам ВР, БР, УТ, МН в отличие от показателей пациентов с эрозивным ХГД, получивших только стандартную терапию (Табл.8).

Таблица 8

Динамика показателей качества жизни по опроснику БР-Зб

у подростков с ХГД (М±ш).

Показатель (баллы) Поверхностный ХГД (стандартная терапия) Эрозивный ХГД (стандартная терапия) Эрозивный ХГД (стандартная терапия +Эхинохром А)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Физический компонент здоровья

PF 86,8±1,8 87,3±1,7 85,4±3,8 88Д±2,9 79,1 ±5,0 83,38±3,8

RP 76,0±2,8 77,6±2,5 65,б±7,1 70,1±6,5 73 5±б,9 78,3±5,6

ВР 74,5±3,7 83,4±3,5** 73,0±3,9 77,0±2,5 72,2±2,8 84,3±2**'***

GH 64,3±2,2 64,3±1,8 52,4 ±4,3 60,1 ±3,7 48,5±5.2 63,5±4,3**

Психический компонент здоровья

VT 58,5±2,3 61,7±1,9 56,6±3,4 66,6±3,9" 52,7±4,9 70,1±3,5**

SF 51,б±1,4 51,2±1,2 41,4±2,8* 43,8±1,6* 38,4±2,9 55,7±4**-***

RE 72,6±3,1 74,8±2,8 67,8±8,6 61,9±4,5* 70,8±4,3 77,5±5,9 ***

МН 62,2±1,9 66,9±1,7 64,0±4,4 74,3±1,8** 66,3±3,3

Примечания.* - р<0,05 - по отношению к группе с поверхностным ХГД.

** - р<0,05 - достоверность внутригрупповых различий до и после лечения

*** - р<0,05 - достоверность различий между группой «стандартная терапия» и «стандартная

терапия + Эхинохром А»

После лечения у пациентов с поверхностным ХГД не выявлено достоверной положительной динамики показателей опросника GSRS. Среди подрост-

ков с эрозивным ХГД, получивших стандартную терапию, статистически значимое улучшение лишь по шкале PC. В группе «стандартная терапия + Эхинохром А» отмечалось достоверное улучшение показателей по шкалам АБ и ДП после терапии. После лечения у подростков с эрозивным ХГД, получивших Эхинохром А, в сравнении пациентами с эрозивным ХГД, получивших только стандартную терапию, удалось добиться достоверно наилучших показателей по шкале АБ опросника GSRS. Показатель АБ у больных с эрозивным ХГД после стандартной терапии достоверно меньше снижался в сравнении больными с поверхностным ХГД, что проявлялось в более длительном и интенсивном болевом синдроме (Табл.9).

Таблица 9

Динамика показателей качества жизни больных ХГД по данным опросника GSRS (M±m)

Показатель (баллы) Поверхностный ХГД Эрозивный ХГД (стандартная терапия) Эрозивный ХГД (стандартная терапия + Эхинохром А)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

АБ 7,1±1,1 6,3*1,17 12,9±2,5* 11,5±1,2* 12,4±1,8* 8,02±1,1 **/*•*

PC 6,0±1,1 5,5±1,1 12,3±2,8* 8,3±1,54** 12,0±2,3* 7,79±1,2

дс 5Д±1,1 4,5±1,18 9,9±2,14 8,6±1,5 10,1 ±2,2 8,34±1,3

ДП 8,56±1,1 7,11±1,1 14,2 ±2,3* 9,87±1,7 13,6±2,1* 8,65±1,4**

ОС 6,6±1,2 б,16±1,2 10,6 ±2,1 10,18±2,1 10,3±2,4 9,4±1,4

Примечания.* - р<0,05 - по отношению к группе с поверхностным ХГД ** _ р<0,05 достоверность внутригрупповых различий до и после лечения. *** - р<0,05 - достоверность различий между группой «стандартная терапия» и «стандартная терапия + Эхинохром А»

Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать использование комплексной терапии с Эхинохромом А при эрозивном гастродуо-дените. Комплексное лечение с включением Эхинохрома А достоверно более эффективно в сравнении со стандартной терапией активизирует эндогенную антиоксидантную защиту на локальном и системном уровнях, улучшает качество жизни пациентов, способствует быстрейшему заживлению эрозий.

Выводы:

1. Выявлены значимые особенности преморбидного фона и клинические факторы риска развития эрозивного гастродуоденита у подростков, такие как: отягощенная наследственность по гастроэнтерологической патологии, короткий период грудного вскармливания, вскармливание неадаптированными молочными смесями, длительность заболевания более 5 лет, наличие сопутствующего нарушения моторики (гастроэзофагеальный рефлюкс, дискинезия желчевыводящих путей). Увеличивали риск развития эрозивного гастродуоденита факторы социального неблагополучия: низкий материальный уровень семьи, неполная семья, родительское отношение по типу гипоопеки, несвоевременное обращение за медицинской помощью.

20

2. Определены особенности психовегетативного реагирования у подростков с хроническим гастродуоденитом. Вегетативные параметры у подростков с поверхностным и эрозивным ХГД в периоде обострения характеризуются высокими показателями активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Установлено, что асимпатикотоническая вегетативная реактив-ость, при которой адаптационные механизмы резко напряжены, была значимой для формирования эрозивного гастродуоденита. У подростков с эрозивным ХГД чаще выявлялись психастенические типы акцентуации личности, эмоциональная нестабильность и высокий уровень тревожности, что приводит к фиксации астено-депрессивной реакции на болезнь, т.е. происходит соматизация аффекта.

3. У подростков с ХГД при различных вариантах структурных изменений слизистой оболочки желудка выявлены особенности локального и системного биогенеза свободных радикалов. В сравнении с поверхностным, при эрозивном гастродуодените в слизистой оболочке желудка и сыворотке крови имеет место декомпенсированное накопление высокореакционных, обладающих мембранодеструктивным и цитотоксическим действием свободных радикалов (супероксид-анион-, гидроксил-, перекисных радикалов) на фоне выраженного угнетения антиоксидантной антирадикальной защиты и перекисной резистентности, повышенного уровня эндогенной интоксикации.

4. Применение Эхинохрома А в сочетании с традиционной терапией эрозивного гастродуоденита эффективно активирует локальную и системную анти-оксидантную защиту, оптимизирует свободнорадикальный статус слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, снижает уровень эндогенной интоксикации. В сравнении со стандартной терапией включение Эхинохрома А в комплексную терапию эрозивного гастродуоденита у подростков способствует сокращению сроков заживления эрозий, более быстрому купированию основных клинических синдромов, улучшению большинства показателей качества жизни физического (BP, GH) и психического (VT, SF, МН) компонентов здоровья.

Практические рекомендации

1. При проведении профилактических и лечебных мероприятий подросткам с хроническим гастродуоденитом рекомендовано использовать разработанную шкалу оценки факторов риска развития эрозивного гастроду оден ита.

2. С целью оценки клинической эффективности лечебных мероприятий при хроническом гастродуодените у подростков рекомендовано использование опросников качества жизни SF-36 и GSRS.

3. Определение показателей свободнорадикального окисления и уровня эндогенной интоксикации в сыворотке крови может быть использовано в качестве дополнительного критерия дифференциальной диагностики различных вариантов хронического гастродуоденита.

4. Комплексная терапия эрозивного гастродуоденита с включением Эхино-хрома А может быть рекомендована для внедрения в гастроэнтерологическую практику.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ануреев, C.B. Психовегетативные изменения у подростков с хроническим гастродуоденитом [Текст] / C.B. Ануреев, A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько и др. // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: матер, конгр. - Сибирский медицинский журнал. - 2011.- Т. 26. - Прил. 1.-С.40.

2. Ануфриева, A.B. Антиоксидантная активность Эхинохрома А при эрозивном гастродуодените у подростков [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Дни иммунологии Сибири: матер, конфер. -Абакан, 2011.-С. 4-6.

3. Ануфриева, A.B. Влияние образа жизни на показатели качества жизни подростков с хроническим гастродуоденитом [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, науч.-практ. конфер. — Красноярск, 2011,-С. 74-75.

4. Ануфриева, A.B. Влияние Эхинохрома А на биогенез свободных радикалов в слизистой оболочке желудка у подростков с эрозивным гастродуоденитом [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журнал. -2012. -№1.- С. 78-81.

5. Ануфриева, A.B. Интегральная оценка качества жизни подростков с хроническим гастродуоденитом в периоде обострения [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: IX науч.-практ. конфер. молодых ученых. -Красноярск, 2011. - С. 98-99.

6. Ануфриева, А.В, Коррекция перекисной резистентности слизистой оболочки желудка у подростков с хроническим гастродуоденитом в стадии обострения [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека: матер, межд. науч.-практ. конфер. -Архангельск, 2011. - С. 38-40.

7. Ануфриева, A.B. Особенности локального свободнорадикапьного статуса и показатели качества жизни у подростков с хроническим гастродуоденитом [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов и др. // Дальневосточный медицинский журнал. - 2011. - №3.- с.35-37.

8. Ануфриева, A.B. Показатели эндогенной интоксикации и показатели качества жизни у подростков с хроническим гастродуоденитом [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, Г.П. Березина, В.К. Козлов // Актуальные вопросы охраны материнства и детства: матер. II съезда педиатров Дальнего Востока. - Хабаровск, 2012. - С. 27-29.

9. Ануфриева, A.B. Процессинг свободных радикалов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастродуодените у подростков [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Циркумполярная медицина: влияние факторов окружающей среды на формирование здоровья человека: матер, межд. науч.-практ. конфер. - Архангельск, 2011. - С.35-37.

10. Ануфриева, A.B. Психосоматический аспект формирования эрозивного гастродуоденита у подростков [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: матер, конгр. - Сибирский медицинский журнал. - 2011.Т. 26. - Прил. 1- С. 40-41.

П.Ануфриева, A.B. Роль социально-психологических факторов в развитии хронического гастродуоденита [Текст] / A.B. Ануфриева, O.A. Лебедько, В.К. Козлов // Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы: матер, конгр. - Сибирский медицинский журнал. - 2011. -Т. 26.-Прил. 1.-С. 41-42. 12. Лебедько, O.A. Сравнительная характеристика некоторых показателей эндогенной интоксикации при поверхностном и эрозивном гастродуодените у подростков [Текст] / O.A. Лебедько, A.B. Ануфриева, Л.А. Козлова //Состояние здоровья детей и подростков на современном этапе: . матер, науч.-практ. конфер. - Хабаровск, 2011. — С. 82-84. Список сокращений АКМ - активные кислородные метаболиты AJI - акцентуации личности

АОРЗ - антиоксидантная антирадикальная защита

BP - вегетативная реактивность

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ПОЛ - перекиснос окисление липидов

СО - слизистая оболочка

СРО - свободнорадикальное окисление

ХГД- хронический гастродуоденит

ХМЛ - хемилюминесценция

ЭФГДС - эзофагогастродуоденофиброскопня

GSRS - Gastrointestinal Symptom Rating Scale

H. pylori - Helicobacter pylori

SF-36 - Study-Shot Form-36

Диссертант выражает искреннюю благодарность и признательность своему научному руководителю - директору Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, доктору медицинских наук, профессору, члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ В.К. Козлову и заведующей КДЛ Хабаровского филиала ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН - НИИ ОМиД, доктору медицинских наук O.A. Лебедько за доверие, терпение и поддержку, оказанную на всех этапах выполнения НИР.

Благодарность заведующему ЦНИЛ ГБОУ ВПО ДВГМУ, доктору медицинских наук, профессору, заслуженному деятелю науки РФ С.С. Тимошину за неоценимую помощь, оказанную при проведении исследований и обсуждении результатов исследования.

Формат 60х84\16 Печать офсетная. Тираж 100 экз. Издательство ГБОУ ВПО ДВГМУ. 680000. г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35