Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Клинико-патогенетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения

РГ6 од

ГОСУДАРСТВЕ! II1ЫП НАУЧНЫП ЦЕНТР ПУЛЬМОНОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ОСШ1ИИ СЕРГЕИ ГАВРИЛОВИЧ

УДК: 616.248-08+616.393

Клинико-патогепетическое обоснование метода разгрузочно-диетической терапии бронхиальной астмы и оценка результатов лечения

Специальность: 14.00.43 — пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1003

Работа выполнена

в научно-исследовательском институте пульмонологии МЗ РФ.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. Кокосов Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. Б. Федосеев

Доктор медицинских паук, профессор О. В. Коровина Доктор медицинских наук, профессор О. И. Король

Ведущая организация:

2-ой Московский ордена Ленина государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова МЗ РФ.

Защита диссертации состоится

" ^ " 1993 г. В.. & час. _ мин. на заседании

специализированного совета по защите диссертаций Д 074.15.01 при Государственном научном центре пульмонологии МЗ РФ

по адресу: 197089, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан ^ с^-у^с^ея.__1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор мед. наук, профессор Н. А. БОГДАНОВ

Актуальность проблемы. В настоящее время несмотря на большие успехи в области изучения бронхиальной астчы (БА), описания все новых деталей ее патогенеза, сохраняется рост заболевьемости ев как в нашей стране, так и за рубежом (Цюра И.Г. и соавт., 1984; Чучалин А.Г., 1985; Федосеев Г.Б., Хлопотова Г.П., 1988; Карташо-ва Н.В., Лешукович и др., 1992; PAiM/H/м/ и др.), увеличение ее распространенности в молодом возрасте (Ефимова A.A. и соавт., 1992;tcu£Нш 1983), тяжелое течение и ранняя инвалиди-зация (Жвалевская Я.И. и др. , 1992). Эпидемиологические исследования в США, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии показали, что удельный вес больных ВА среди населения колеблется от 12 до 19% { ffga/fit*/4&tV37b). В основном БА страдают лица молодого, , наиболее трудоспособного возраста. Относительно недавние исследования в Дании и Финляндии 1986; p*/e}sen fta.t 1982; &/*»/>*&> Л, 1982)

отмзтйли, что даже в-экологически чистых зонах, несмотря не предпринятые усилия, заболеваемость БА стойко сохраняется на определенном уровне (не ниже 5J5).

Одновременно с ростом заболеваемости отмечается увеличение числа случаев летального исхода болезни (Аннадурдыев O.Ä., 1991). Большинство исследователей считают, что такой рост заболеваемости и смертности обусловлен неблагоприятными.изменениями в экологической среде и рассматривают ВА как своеобразную реакцию адаптации организма человека к новым условиям обитания. 'Массированные воздействия антигенного материала (аллергенов), летучих полютантов, инфекционных, в основном, вирусно-бактериальных, агентов на бронхо--легочный аппарат приводит к формировании многочисленных дефектов в системе биологической защиты человека. Этому способствует также постоянно увеличивающиеся нервно-психические нагрузки стрессового характера на весь организм в целом, приводящие я нарушениям межор-

ганных и межсистемных функциональных связей. В таких условиях компенсаторные (саногенетические) механизмы защиты оказываются несостоятельными, что приводит к формированию патогенеза и клинической картины БА. Большую, хотя и недостаточно изученную, роль играют в этом

е

и врожденные биологилеские дефекты (Якимова М.А. и соавт., 1992;

ЗА е1а&., 1969).

В настоящее время считается общепринятым, что стержневым патогенетическим механизмом БА является гиперреактивность бронхиального дерева, которая реализуется через иммунно-биохимичзскую, нервную и ' эндокринную системы на фоне минерального и водно-солевого дисбаланса (Монахов К.Н. и соаэт., 1992; Минеев В.Н. и соавт., 1992).

Сформировавшиеся к настоящему времени представления о патогенезе БА определяет и главные, в основном, "фс.рмако-терапезтические, направления в лечении этой болезни. На вооружении современного врача находится большое число разнохарактерных по действию фармакологических препаратов, число которых постоянно увеличивается. Большинство их оказывает симптоматический эффект, облегчая состояние и самочувствие больных. Однако, в целом, их применение, даже при индивидуальном подборе не приносит удовлетворения ни больным, ни врачам. У лечащего врача нередко возникает необходимость одновременного применения большого количества медикаментов. У ряда больных БА это "вызывает явление лекарственной аллергии, еще более осложняющей и суживающей возможности фармакологического воздействия. Большие надеяды, возлагаемые на глюкокортикоидную терапию, полностью себя не оправдали, в первую очередь, из-за большого, числа осложнений, развивающихся в процессе применения глюкокортикостероидов.

Все сказанное вызывает объективную необходимость поиска новых путей лечения. В условиях определенной девальвации медикаментозного лечения, в последние годы постепенно растет 'интерес к немедикаментозным методам лечения больных БА, позволяющим сравнительно в большей мере использовать и включать саногенетические механизмы болезни

(Кокосов А.Н.; 1989; Хадарцев А А. 'и соавт., 1989; Черепов B.C., 1990). В этом отношении заслуживает внимания опыт применения дозированного лечебного голодания или разгрузочно-диетич?ской терапии (РДГ, термин Ю.С.Николаева).накопленный во ВНИИ пульмонологии МЗ СССР за' последите 17 лет. Значительная клиническая эффективность метода, все возрастающая популярность РДГ среди врачей и больных, определяет необходимость глубокого изучения влияния этого немедикаментозного метода воздействия на организм больного ЕА с клинико-патогекетическим и саногенетическим обоснованием.

Цель работы. Обоснование применения дозированного лечебного голодания (РДГкак метода патогенетической и саногенетической терапии, больных БА, уточнение показаний и противопоказаний к практическому использованию.

Задачи исследования:

1. Дать объективную оценку метода РДТ на основании анализа клинико-лабораторных показателей больных, лечившихся этим методом.

2. Разработать варианты восстановительных диет поело проведения лечебного голодания.

3. Изучить влияние РДТ на один из основных патогенетических механизмов БА - гиперреактивность бронхиального дерева.

4. Оценить динамику изменений, происходящих в слизистой бронхи-ельного дерева параллельно с микробиологическими исследованиями

до и после проведения РДТ, с целью выявления ^возможной обратимости изменений, развившихся в процессе болезни.

5. Охарактеризовать состояние гормонального, минерального, водно-солевого и витаминного баланса в организме больных БА до и

после применения РДГ, а при наличии нарушений наметить пути их коррекции.

6. Изучить функциональное состояние эндокринной системы боль-

ных БА до и после РД1,

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных ЕА методом РДТ о учетом возраста, социальных и профессиональных факторов, ранее применявшегося лечения, а,также оценить степень медико-социалы эй реабилитации больных. "

8. На основании проведенных исследований разработать и дополнить показания и противопоказания к применению РДТ у больных БА с учетом клинических особенностей болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.

Научная новизна. Впервые на основе разностороннего анализа опыта пр- чонения РДТ в условиях терапевтической клиники у борных БА дана объективная оценка дозированного лечебного голодания как немедикаментозного олетода лечения, раскрыты основные механизм эффективности метода, поз водящие научно обосновать и уточнить эмпирические показания и противопоказания к его применение. Раскрыты и описаны особенности методики лечения применительно к патогенетическим вариантам БА, при сочетании ее о сопутствующими заболеваниями. Оценена клиническая эффективность непосредственных результатов лечения больных БА при отборе в соответствии с показаниями - противопоказаниями и показано, что она составляет почти 90$, а по отдаленным результатам (через 5-/ лет) - 50%. Впервые произведена сравнительная оценка взаимосвязей между микробной инфекцией и состоянием слизистой бронхиального дерева у больных в процессе РДТ. При этом установлено, что лечебное голодание оказывает саногенетичоский аффект 'путем элимкна-ционно-очисти тельного действия в отношении^бронхо-легочного аппарата, способствует развитию регенеративных процессов в самой слизистой бронхов. Особенно важным представляется факт освобождения, в процессе лечебного голодания - гранулоцитов, расположенных в слизистой и

подслизистрй оболочке бронхов от БАВ, что пойидимому, приводит к

" - .

к разрыву патогенетического звзна, определяющего основные клинические синдромы - бронхоспазм, отек слизистой и дисктонют. Впервые показано положительное влияние РДТ на степень выраженности гиперреактивности слизистой оболочки бронхов. Установлено, что РДТ приводит к существенным функциональным сдвигам в эндокринной системе - кора надпочечников, поджелудочная железа, ситовидная железа - положительного характера. Впервые показано, что РДТ способствует элиминации из организма больных БА таких микроэлементов как медь и цинк, которые определяпт эффект "зешакования/ организма.

Практическая ценность результатов исследования. На основе многолетних наблюдений проведена клиническая апробация и сделаны методические усовершенствования нового немедикаментозного метода лечения больных БА - разгрузочно-диетической терапии. Проведена глубокая и разносторонняя оценка ближайших и отдаленных (через 5-7 лет) результатов -лечения методом РДТ, показатели которых могут быть эталонными при последующем корректном использовшгли метода в лечебно-профилактической работе органов здравоохранения. Уточнены показания и противопоказания к применению РДТ. Данз предварительная оценка возможности применения краткосрочных (7-дневных) курсов РДТ, на базе дневно- . го стационара, для профилактики БА на ракких этапах ее развития. Показана принципиальная возможность и разработаны некоторые методические особенности РДТ при сочетании БА с патологией других органов и систем организма. Разработаны варианты диетв з восстановительном периоде РДТ, применительно к клинико-патогенетическим особенностям БА и сопутствующей патологии. '

Апробация результатов работы и публикации. Настоящее исследование выполнено в рамках научной программы ПИК 0.69.08 "Пульмонология? ■ шифр 03.01.Н5.29. По решению Главного лечебно-профилактического упра&тения Ю С'ХР на базе терапевтического отделения ВНИИ пульмоно-

логия МЗ СССР в течение 10 лет проводится подготовка врачей по методу РДГ, в течение месяца, с курацией больных, изучением литературы, сдачей экзаменов и ьадачей соответствующего удостоверения, разрешавшего использовать метод РДТ в практике лечения больных, при наличии

е

соответствующих к тому условий, с полной медицинской и юридической ответственностью. Изданы методические рекомендации ("Разгрузочно-диетическая терапия-бронхиальной астмы", Л., 1984), утвержденные Главным управлением здравоохранения Исполкома Ленсовета. Укороченный вариант этих методических рекомендаций опубликован' в Медицинской газете от 10 октября 1990 г. в рубрике "Конспект практического врача". Метод ?ДГ внедрен в практику работы пульмонологических отделений Ленинграда. Приказом Р 258 Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета от ? апреля 1984 г. создан Городской центр РДГ с регулярной амбулаторной консультацией больных. Метод РДГ внедрен в практику медицинских учреждений городов страны - Полтавы, Перьми, Ярославля, Ленинграда, Москвы, Красноярска, Алма-Аты, Ижевска, Барнаула, Новосибирска. Киева, Благовещенска-на-Амуре, Тбилиси, Тарту, Каунаса, Минска, Витебска, Кривого Рога, Львова, Омска, Чебоксар, Петрозаводска. , > г

Материалы диссертации доложены на XIX-XX годичных итоговых сессиях ВНИИ пульмонологии КЗ СССР в 1690, 1991 гг.

Экспозиция метода РДГ яа выставке ВДНХ СССР получила всеобщее признаки^, ее участник, автор настоящей диссертации, был награжден серебряной медалью.

Публикации. По материалам диссертации^опубликовано 26 научных работ. Диссертант - соавтор монографии "Разгрузочно-диетичеекая терапия больных бронхиальной астмой", изд. "Медицина" Узб. ССР, Ташкент, 1984 и соредактор сборника Научных трудов "Опыт лечения бронхиальной астмы методом разгрузочно-диетической терапии", изд. ВНИИП МЗ СССР,

Л., 1986, в котором обобщены результаты внедрения метода РДГ в практику работы лечебно-профилактических учреждений различных городов насей страны. Изданы методические рекомендации "Раз груз очно -дне тиче с-кая терапия бронхиальной астмы", Л., ЕНИИП ДО СССР,. 1984 г..

Структура и объем работы.Диссертация состоит из введения, 9 глав (I раздел - "обзор литературы" - включает 3 главы, П раздел -

собственные исследования и наблюдения - 6 глав), заключения, выводов,

(

практических рекомендаций, библиографии, приложения. Работа изложена нз^^страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 10 рисунков. Список литературы включает 263 названия, из них 174 отечественных и 89 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При наличии правильно оцененных показаний и с учетом противопоказаний РДГ является высокоэффективным немедикаментозным методом лечения больных БА и позволяет в условиях клиники и обученного персонала достичь в процессе 2-3 надельного лечебного голодания у большинства больных стойкой и длительной рс-мнссии болезни, а у части больных - трудовой и социальной реабилитации;

2. Редуцировшшые по времени (семидневные) курсы РДГ у больных • на начальных этапах развития болезни при прздастме (астматический бронхит) и легком течении бронхиальной астмы являются достаточно эффективными и могут быть рекомендованы я применению в условиях дневного стационара. J

3. Во время проведения РДГ происходит элиминация микробов из бронхиального дерева, элиминация БАВ из гранулоцитов мигрантов в слизистой и подслизистоЧ бронхов, что определяет саногенетический эффект лечения и способствует разрыву одного га наиболее важных звеньев генеза БА,

4. Лечебное дозированное голодание оказывает положительное влияние на ведущие патогенетические механизмы БА, включая повышенную чувствительность и реактивность бронхов, и тем самым способствуя устранению основных клинико-патогенетических проявление болезни -е бронхоспазма, отека' слизистой оболочки бронхов, дискринии« о

5. РДГ оказывает положительное воздействие не только на бронхо-легочный аппарат," но влияет также на другие функциональные системы организма и, в частности, на эндокринную систему - надпочечники, щитовидную железу, инсулярный аппарат.

6. Во время проведения РДТ происходит значительные изменения

в состоянии минерального, водносолевого балланса и содержании витамина С, что требует соответствующего контроля, а при необходимости -коррекции возникающих нарушений.

МАТЕРИАЛ .И -МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Настоящая работа выполнялась в процессе многолетнего наблюдения и исследования больных в отделении терапии НЗЛ и лабораториях ВНИИ пульмонологии ИЗ СССР; в последние годы некоторые разделы работы как в методическом, так и в клинико-лабораторном плане были выполнены на., базе пульмонологического отделения (зав, В.Б.Рудиков) гор. больницы № 29 - клинической базы ВНИИ пульмонологии МЗ СССР, и Медико-инженерного центра "Аэрозоль". Клинический диагноз БА во всех случаях- формировался на основе. современных представлений об этой патологии,'принятой в отечественной клинике внутренних болезней и пульмонологии (Булатов П.К., -Федосеев Г.Ъ., 1978; Федосеев Г.В., 1984; Чучалин А.Г., 19.85).

Методика разгрузочно-диетической терапии. Дозированное лечебное голодание (РДТ) назначалось больному лишь при его согласии и желании лечиться" этим немедикаментозным методом. РДТ условно подразделялось

на три периода. Первый - подготовительный, его продолжительность обычно не |(олеэ недели. В это время больной проходил обследование (уточнение диагноза основного заболевания, сопутствующей патологии, исключение очагов инфекции), уточнение необходимости дополнительных назначений, противопоказаний к РДТ. Проводилась индивидуальная подготовка больного к лечебному голоданию (знакомство с методикой, режимом, техникой очистительных процедур, намечался срок голодания). Второй период - собственно разгрузочный. Его задача - переход с экзогенного питания на эндогенное. Накануне дня начала голодания больной не ужинает и получает большую дозу солевого слабительного (150-200 мл 25% раствора сернокислой .магнезии). В последующие дня прием пищи прекращается, при сохранении питьевого режима (до 1,5-2 л воды-в сутки). С учетом индивидуальных особенностей больного, выяз-ленных в подготовительном периоде, к воде могли быть добавлены микроэлементы (в виде минеральной воды), витамины. На ночь ежедневно ставилась очистительная клизма, из расчета до 1,5 л кипяченой, подогретой до 37,5°С воды. Вместе с общим массажем (с самомассажем), душевыми процедурами, прогулками на свежем воздухе (нз менее 4-х часов а день), гигиеническими ваннами (до 37,5 - 33°С) - это составляло обязательный комплекс так наз. очистительных процедур. Продолжительность разгрузочного периода 2-3 недели. Третий период - лечения-Еоссталовительный. Основная задача этого периода - постепенный переход больного с эндогенного питания на экзогенное с помощью разработанных нами специальных диетических режимов. Последние дифференцирована в соответствии с возможными индивидуальными особенностями больного. В восстановительный период запрещалось употребление поваренной соли (во избежании отеков), отменялись процедуры и продолжительные прогулки. Продолжительность восстановительного периода равна половине разгрузочного периода или несколько превышает его.

Применяя в течение многих лет РДГ в условиях терапевтической (пульмонологической) клиники и совершенствуя методику лечения мы пришли к заключение о том, что разгрузочный период в 2-3 недели показан не всем больным. При более легком течении болезни (астмати-

I

ческий бронхит, предастма, легкая БА) был выработан вариант методи-

I

ки краткосрочной РДГ с продолжительностью разгрузочного периода 7-10 дней. Эта работа проводилась нами совместно с И.Б.Беляевой на базе дневного стационара пульмонологического отделения гор. больницы № 29. При этом, в дневное время больные осматривались лечащим врачом, получали незначительные им очистительные процедуры, а в остальное время суток находились в привычных для них домашних условиях, в кругу семьи, получали психологическую поддержку в лечении от своих близких.

На протяжении разгрузочного периода, помимо общепринятого кли-нико-лабораторного исследования, проводился контроль ацидоза по содержанию ацетона в конденсате выдыхаемого воздуха с целью определения индивидуально-оптимальной продолжительности разгрузочного периода. Продолжительность восстановительного периода лечения в условиях дневного стационара была равна продолжительности разгрузочного периода; все это время больные находились на "больничном листе" под контролем лечащего врача.

Общая характеристика контингента исследованных. Для анализа непосредственных результатов лечения среди нескольких тысяч больных БА, прошедших курс РДГ в терапевтической клинике ВНИИП МЗ СССР в течение последних 10 лет, были взяты, без специальной выборки 600 историй болезни (242 муж» и 358 жен.). Из анализа исключались больные, у которых в истории болезни отсутствовали результаты повторных исследований. Эффективность непосредственных результатов лечения в этой - основной группе, сравнивалась с результатами лечения в контрольной группе, где лечение проводилось с применением общепри-

нятых медикаментозных методов с достижением клинической эффективности в 97? наблюдений, в том числе хоропэго самочувствия и состояния с полной ликвидацией приступов удушья в 56,7£ и значительного уре-жения и ослабления приступов удушья еще в 40,4$ наблюдения (¡{око-сов А.Н., Осинин С.Г., 1972). Для оценки отдаленных результатов лечения, по однотипной методике, таковые были проанализированы у 219 больных БА (84 - муж., 135 - жен.) через 5-7 лет после проведения РДТ. Учитывая необычный характер лечения (дозированное лечебное голодание), его результаты были проанализированы также в группе медицинских работников» (врачей, медсестер и др.), больных БА, проходивших курс РДТ в клинике (всего 27 человек).

Обследование больных во всех случаях проводилось с учетом требований к физическому и клинико-лабораторному исследованию, принятых в современной пульмонологической клинике (Кокосов А.Н., 1976, 1978)-. У всех больных выявлялась переносимость и возможная реакция на медикаменты, некоторые виды пицеЕых продуктов, что было важно для рационального построения восстановительного периода РДТ. Обращалось внимание на условия жизни и возможность сенсибилизации бытовыми аллергенами. Комплекс контрольных исследований проводился стереотипно до и после РДТ (в конце подготовительного и разгрузочного периодов лечения, соответственно) для оценки непосредственных результатов, а при повторном поступлении больного - для оценки отдаленных результатов лечения. Помимо общеклинйческой оценки самочувствия и состояния больных в процессе РДТ для углубления нагах представлений о механизмах действия дозированного лечебного голодания, уточнения показаний и противопоказаний к такого рода лечению у отдельных групп больных БА (без особого подбора) были применены специальные методы исследования - гиперчувствительности бронхов по тесту с метахолином, определение электролитов в плазме крови, витаминов А, Е, С - в сы-

воротке крови, микроэлементов - меди и цинка в плазме крови и эритроцитах, микробиологические и иммунологические исследования, Исследование некоторых показателей функционального состояния эндокринной системы и гисто-морфологического исследования биоптатов слизистой бронхов. Перечисленные исследования позволили оценить некоторые показатели гомеостаза больных в процессе РДТ, а также функционально-морфологические сдвиги со стороны, в первую очередь, органов дыхания, чтобы углубить наши представления о пато-саногонетических механизмах применяемого метода лечения. Всего в процессе работы наблюдалось и исследовалось 965 больных.

Статистическая обработка результатов исследования. Данные архивного материала обрабатывались на ЭВМ ДВК-3. Достоверность различий определялась по критерию Стыодента-Зишера.

Клинический анализ результатов РДТ больных БД. Распределение больных БА основной группы наблюдений (600 чел.) по возрасту и полу представлено в таблице I.

Таблица I

• . Распределение больных по возрасту и полу

. (1 г число наблюдений) с

ПОЛ

Всего

Возраст (лет)

20

21-40

41-50

51-60

а

%

%

а

%

%

60

Л %

Мужчины ' 3 1,2 89 36,8 77 31,8 66 27,3 7 2,9 Женщины 6 1,7 166 . 46,4 123 * 34,3 59 16,5 4 1,1

9 1,5 255 42,6 200 33/ 125 20,8 II 1,8

Как видно из представленной таблицы, большинство исследуемых нами бойьных БА были в наиболее трудоспособном возрасте, больные

пенсионного возраста составляли незначительную их часть (10$). Все это подтверждает актуальность поставленных в исследовании задач по медицинской и социально-трудовой реабилитации этих больных.

В основу оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения большое БА была положена разработанная нами пятибальная система.

Отличный эффект (I) регистрировался, если полностью отсутствовали приступы удушья, исчезала экспираторная одышка, нормализовалась аускультатявная картина легких и.клинические признаки обструкции бронхов. Эффект считался хороши (2), если больной не предъявлял никаких жалоб," но при аускулвтации легких, как правило, ка ограниченном участке, выслушивались сухие хрилы непостоянного характера. При удовлетворительных (3) результатах сохранялись приступы удушья или экспираторная одышка, но иитэисивность и частота их, а тыжэ количество применяемых за сутки бронходилятаторав или Еортикостероидных гормональных препаратов было значительно уменьшено. Отсутствие эффекта (4) регистрировалось, если скиптока болезни астазались без изменения. Ухудшением (5) считалась утязеленке и учац-зннв пряс-"упоз удушья или появление их, а тгкгэ увеличение количества примз-няеных з течение суток бронходилятаторов или коряикостероидньк препаратов или переход с энтерального на парантеральный путь их прикз-нзния.

Полученные непосредственные результаты лечения представлены з таблице 2.

Таблица 2

Общая оценка эффективности РДГ у бояыплс бронхиальной астмой по группе в целом

Результоы Отличный Хоюстй Удовявтво- Отсутствие

лечения ' рнтеяьный эффекта

Число наблюдений 301 85 154 40

Процент эффективности 51,8 14,8 25,5 6,9

Как видно из представленных данных, суммарная эффективность РДГ больных БА (отличные, хорошие и удовлетворительные результаты) составляют в целом 93,1$. Заслуживает внимания и тот ({¡акт, что отличные результаты, соответствующие вышеописанным критериям, получены у 51,85? больных, а хорошие - у 14,8$, при наличии в группе исследуемых почти 2555 гормональнозависимовых больных (134).

Дальнейшая оценка эффективности РДГ была произведена в зависимое' ти от основных патогенетических вариантов течения БА в соответствии с классификацией, предложенной Г.Б.Федосеевым (таблица 3).

Таблица 3

Эффективность РДГ у больных БА в зависомости от различных клинико-патогенетических вариантов ее течения3^ ' (частота случаев)

Варианты течения бронхиальной астмы

Результаты . -:--

инфекционно- атопичес- нервно- гормональ- сочетан-зависимая кий психи- ныи ный

ческий

Отличный 0,65 0,92 0,61 0,28 0,58

Хороший 0,15 0,05 0,08 0,32 0,16

Удовлетвори- 0,10 0,03 0,08 0,20 0,08

тельный

Отсутствие 0,15 — 0,23 0,12 0,18

эффекта

Ухудшение 0,05 - - 0,08 -

Анализ материалов показал, что РДГ является наиболее эффективной у тех больных БА, в заболевании которых преобладал атопический

х) г,

• В связи с тем, что анализ эффективности РДТ проводился по архивному материалу, в котором не были предусмотрены специальные исследования по изучению более тонких механизмов БА, анализ был ограничен только основными градациями.

механизм патогенеза. В дальнейшем более углубленные исследования подтвердили правомочность данного заключения.

Достаточно высокая эффективность отмечена также, при нервно-психическом варианте, что особенно часто отмечается у медицинских работников. Последнее заставило нас провести дополнительные исследования в указанной группе. Хорошие результаты в группа у больных с дисгормснальными нарушениями, также послужили основой для более детального анализа как клинических, так и дополнительных лабораторных исследований.

Дальнейший анализ, учитывая большой банк получении* данных, проводился с помощью ЭВМ. Корреляционному анализу были подвергнуты следующие параметры: пол больных, тяжесть течения заболевания, нали- 1 чие группы инвалидности,- эффективность по сезонам гада.

Таблица 4

Эффективность разгрузочко-дкетической терапии ,

в зависимости от пола бронхиальной астмой {Л - число наблюдений) :

Эффект РДГ Пол больных БА Всзго

мужчин кекяин

Отличный /2 ИЗ 10Ь 301

% 46,69 53,10 50,5-

Хоропий А 3? 49 В6

% 15,20 13,84 14,40

Удовлетворительный А 71 33 154

% 29,34 23,45. ' . 25,8

Эффект РДТ Пол больных БА

мужчин женщин

Отсутствие эффекта л 15 25 , 40

% 6,20 7,06 6,7

Ухудшение п 6 9 15

% 2,48 2,55 2,50

Анализ эффективности РДГ в зависимости от пола больных (табл. 4) показал, что в целом она одинакова как у мужчин, так и у женщин.

Эффективность РДГ у больных БА в зависимости -от тяжести течения болезни можно сделать заключение о наибольшей эффективности при более легких формах болезни. Однако, из табл. 6 видно, что даже при наличии группы инвалидности (наиболее тяжелый контингент) у 30$ больных БА можно достичь положительного результата лечения. Последнее обстоятельство открывает перспективу РДГ в трудовой и социальной реабилитации больных БА.

Таблица 5

Эффективность РДТ в зависимости от тяжести течения БА (л - число наблюдений)

Тянесть течения БА

Эффект РДГ

Отличный Хороший Удовлетворительный

Отсутствие Ухудшение эффекта

п

%

%

%

п

%

%

Легкое

Средней тяжести

Тяжелое

59 74,7 7- 8,8 4 5,1 6 7,6 3 3,8 226 48,2 15 15,8 122 26,0 34 7,3 12 2,6

13 30,2 2 4,7 28 65,1 -

1 Таблица 6

Эффективность РДГ в зависимости от наличия инвалидности у больных БА ( п. - число наблюдений)

Эффект РДГ Отсутствие эффекта Ухудшение

Отличный Хороший Удо вле твори тель-ный

л % п. % п % п % п %

35 30,4 14 12,2 59 51,4 5 4,3 2 1,7

В таблице 7 представлены данные по эффективности РДТ в зависимости от сезона ее проведения.

Таблица 7

Эффективность раэгрузочьо-диетической терапии в зависимости от сезона проведения ( /2 - число наблюдений)

Эффект РДГ Сезоны года

зима зесна лето осень

Отличный п 34 109 78 80

% 49,3 50,9 54,9 46,8

Хороший а 14 38 16 18

% 20,3 17,8 11,3 10,5

Удовлетворительный п. 12 51 32 59

% 17,4 23,8 22,5 34,5

Отсутствие эффекта П 8 12. 12 8

% 11,6 • 5,6 8,5 4,7

Сезоны года

Эффект РДТ -

зима весна лето осень

Ухудшение

*__I_4 4_б

% - 1,4 ' 1,9 2,8 3,5

• о

Большой разброс полученных данных эффективности РДТ в зависимости от сезона года не позволяет сделать однозначную оценку и дать жесткие рекомендации. В то же время выявляется тенденция, позволяющая считать сравнительно более благоприятным периодом для проведения РДТ - весну и лето.

Анализ эффективности РДТ у медицинских работников, больных бронхиальной гастмой. Опыт работы с этим контингентом больных показывает, что течение БА у медицинских работников, особенно врачей, имеет свои особенности. Последние во многом реализуются, повидимому, через нервно-психическую сферу и обуславливаются объемом и характером имеющейся у заболевшего информации, с акцентом на неясных вопроса? этиологии и патогенеза, трудностях лечения, неустойчивым терапевтическим прогнозом больных и др. Указанная информация воспринимается обычно, в пессиместическом плане, при этом больной относит ее неблагоприятные моменты по отношению к себе, что обычно извращает реальную ситуацию и, как правило, усиливает клинические проявления болезни. Все указанное создает своеобразный, обычно неблагоприятный фон,

л . ' '

снижающий функциональную подвижность и резистентность нервной системы

и, в конечном итоге, позволяет говорить о преобладании нервного компонента и ятрогений в развитии и течении ЕА у медицинских работников. Таковых под нашим наблюдением было 27 человек. Из них врачей 21 (в т.ч. терапевтов - 14, медицинских сестер и фельдшеров - 6). Возраст исследованных больных - от 25 до 57 лет, но основную группу (23) составили лица в возрасте 30 лет. Заслуживает внимания тот факт

что среди больных БА, медицинских'работников оказалось только двое мужчин, в то время как основную группу (25) представляли женщины.

К особенностям клинической характеристики группы больных БА -медработников следует отнести такжз то, что длительность их заболевания была очень короткой и для большинства (20) составляла в среднем 3 года. В тоже время характерным, практически для всех их, были высокие темпы прогрессирования болезни: на момент исследования у всех 27 человек, за указанный, сравнительно короткий, промежуток времени, заболевание прогрессировало до средней тяжести, как правило, уже в первые месяцы болезни. Другая особенность - частые и длительные госпитализации, обусловленные как правило, резистентностью к проводимой медикаментозной терапии. На что указывало и то, что у 24 из 27 больных после неэффективного применения других лекарств, были назначены кортикостероиды; у 21 больного была уже констатирована так наз. гормональная зависимость. Несмотря на постоянный прием глюкокортикостероидов ни у одного больного на было зарегистрировано полной ремиссии БА ни по клиническим, ни по функциональным дашш. Улучшение самочувствия и состояния всэх 27 исследованных началось со 2-3 дня разгрузочного периода РДТ и полностью нормализовалось уже к концу первой недели голодания. Уже' в течение первых 7 дней голодания, та 12 человек, принимавших психотропные средства, II - полностью превратили 1« прием из-за ненадобности. Практически у большинства больных отмечалось улучшение сна, настроения? повышение "хизкзккого тонуса" и т.д. Восстановительный период у всех протекал без каких-либо особенностей. Оценивая результаты непосредственного эффекта в исследуемой группе следует подчеркнуть, что полное прекращение приступов удушья удалось достичь у подавляющего большинства больных (у 25 из 27) с достижением клинической ремиссии болезни.

Отдаленные результаты РДГ. Последние по всей группе без учета профессиональной принадлежности, изучены у 219 больных БА,включая 84 мужчин и 135 женщин, на основании анкетных данных без специальной выборки. Разработанная для этих целей анкета включала 23 вопроса, по ответам на которые, можно было в достаточной мере судить и оценить состояние больных после проведенного курса РДГ через 5-7 лет, включая сведения о медицинской,социальной и профессиональной реабилита- , ции.

Анализ полученных анкет показал, что у 13$ больных на протяжении 5-7 лет пристулоз удушья не было, т.к. имела место стойкая ремиссия БА. Единичные приступы удушья с быстрым купированием их после применения подручных средств (теофедрина, эуфиллина, беротека и др. - адреностимуляторов) отмечены у 3755 больных. Еще у. 29 бслышх обострения БА протекали значительно легче, чем до РДТ, что позволило у гормонозависимых больных значительно уменьшить поддерживающую дозу кортикостероидов или в редких случаях отменить их полностью без ухудшения состояния. У 105? больных была достигнута социальная и в стольких же процентах - трудовая реабилитация.

В группе обследованных, получавших гормональную терапию, отмечена отчетливая корреляция между продолжительностью непрерывного приема кортикостероидов и выраженностью эффекта РДГ. По мере увеличения срока непрерывного приема гормонов, эффективность РДГ снижалась. Так, у 85?5 больных, принимавших кортико стероиды до двух лет, удалось отменить их в 82$, а в 18& - снизить поддерживающую дозу. У лиц, принимавших кортикостероиды свыше трех лет, они были отменены только у 1<У?а исследуемых, у 7055 их доза была снижена, а в 20% осталась неизменной. Следует отметить, что уменьшение дозы сопровождалось сохранением состояния ремиссии, в отличие от предыдущих попыток ее снижения до применения РДТ, что приводило к обострению болезни.

Результаты клинической апробации методики краткосрочного 7-дневного курса РДТ для профилактики БА. Указанный 7-дневный срок был избран за исходный в исследовании, исходя из опыта наблюдений, когда на ранних этапах развития БА достаточно стойкий эффект наступал сразу же после ацидотического криза, т.е. к 5-7 дню разгрузочного периода!

Исследуемую группу составили 40 человек (10 мужчин и 30 женщин в возрасте от 23 до 59 лет со средней продолжительностью заболевания 2 года). Предастма по клиническим данным установлена у 16 человек, в 24 наблюдениях констатирована БА преимущественно легкого течения, с преобладанием в клиническом течении болезни атопического генёза, в фазе не ярко выраженного обострения. Лечение проводилось в условиях дневного' стационара (см. выше). Для максимальной объективизации в оценке эффективности коротких курсов была сформирована контрольная группа, которая включала 18 больных: 5 - ХАБ, 8-БАЛТ, 5 - БАСТ. Лечение проводилось по стандартной методике с продолжительностью собственно разгрузочного периода 14 дней.

Полученные данные, по сравнительной клинической оценке, эффективности в обеих группах, представлена в таблице 8.

Таблица 8

Сравнительная характеристика эффективности различных

по продолжительности курсов РДТ у больных ХАБ, БАЛТ и БАСТ

(по показателю частоты)0

Эффект Отличный Хороший Удовлетворительный Без эффекта .

Больные I 2 I 2. I 2 I 2

ХАБ 6 0,5 2 0,4 4 0,33 2 0,4 2 0,1 I

БАЛТ 7 0,8 4 0,5 2 0,20 3 0,4 - - I

БАСТ - - 2 0,4 - - 3 0,6 I 0,5 -

Всего . 13 8 б 8 3 2

0,2 0,1

I 0,5 I

Примечание: I - основная группа; 2 - контрольная группа

Как видно из таблицы 8 в основной группе у 13 (из 22) больных были получены отличные результаты, у б - хорошие, у 3 - удовлетворительные. Без эффекта закончил курс лечения один больной ЕАСТ. Необходимо отметить, что все больные группы с краткосрочным РДТ хорошо перенесли раагрузочный период, включая ацидотический криз. о Ни у одного больного не было отмечено каких-либо осложнений, а их общая физическая активность значительно возросла. В контрольной группе отличный эффект был достигнут у 8 больных (из 18), хороший -также у 8, удовлетворительный и без эффекта, соответственно по одному случаю. По нашим наблюдениям, положительный эффект РДТ, как права-, ло, достигался уже к 7 дню курса лечения, когда больные перестава- ■ ли пользоваться лекарственными средствами, дальнейшее продолжение голодания § лиц этой группы с относительно благоприятным (легким) течением болезни не .сказывалось на конечном результате лечения.

Эффективность краткосрочных (7 дней) и обычных по продолжительности (14 дней) курсов РДГ у больных БА на ранних этапах развития етой болезни была практически одинаково высока.Это позволило нам рекомендовать краткосрочное РДТ в условиях дневного стационара (поликлиники) на ранних этапах болезни и для профилактики ее^бострений.

Для углубления наших представлений о механизме лечебного эффекта РДГ у больных БА нами были проведены специальны^ исследования.

Изменение гиперчувствительности бронхов (ГЧБ) в процессе РДТ. изучения данного вопроса были вццелейы две группы больных: 1-я - 27 чел. (БА) и 2-я - 25 человек (ПА). Всем больным до и после РДГ (в последний день восстановительного»периода) проводилось исследование чувствительности бронхов (ЧБ) к карбохолину (КХ). Использовался кумулятивный способ с возрастающими дозами КХ на аппарате "Бронхоскрин" фирмы Е.Егер, ФРГ с соответствующими рекомендациями . " . Оценка бронхоспастической реакции осуществлялась с

помощью кривой поток-объем на аппарате "Пневмоскрин" фирмы Е.Егер, ФРГ. Снижение 05В^ на 20$ от исходного уровня расценивалось как положительная реакция, а доза КХ, вызвавшая это снижение, считалась пороговой дозой (ПДзд) и характеризовала чувствительность бронхов к КХ. В зависимости от значений ПД ЧБ оценивалась как нормальная - 2 мг - 15 мг .легкая - 620 мкг, средняя - 65 - 520 мкг, тяжелая -до 65 мкг (рекомендации ЛСА). По исходным значениям ЧБ к КХ больных БА можно было разделить на 2 подгруппы: I (66$) - больные с тяжелой степенью ЧВ/ПД20 = 22,2488 ± 4,67167 мкг, 2 (34$) - больные со средней степенью ЧБ/ПД20 = 107,25 ± 15,6385 мкг. После РДГ у всех больных БА имело место достоверное увеличение ПД^ к КХ (Р^ 0,005), у больных 1-ой подгруппы степень ЧБ уменьшилась до значения средней степени ЧБ к КХ. У больных 2-ой подгруппы с исходной средней степенью ЧБ к КХ изменений не произошло, несмотря на рост ПД2д. Из 25 человек с ПА у 12 ГЧБ йтсутствовала. В остальных случаях регистрировалась преимущественно средняя степень ГЧБ (ПДэд = 303,14 ± 84,63). Только у 2-х. больных регистрировалась легкая степень ГЧБ. После РДГ гиперчувствительность бронхов к карбохолину отсутствовала у Г4 человек (из 25). У остальных II в половине "случаев определялась легкая степень ГЧБ (б чел.) и средняя степень у остальных 5 человек. Сроднив значения Щ^д возрасли до 663,44 ± 112,259.

Результаты изучения некоторых особенностей водно-солевого балланса и минерального обмена у больных БА в^пюопоссе РДГ. Проведенное исследование позволило прояснить два важных аспекта:

1. Наличие исходных изменений электролитов и их динамику в процесса РДГ у больных БА с целью коррекции при необходимости.

2. Значимость "аашлакованностн" такими микроэлементами как медь и цкнк, что во многом определяется экологической загрязненностью среды обитания, приводящей к резкому изменению обменньвс процессов.

Концентрации натрия и калий в плазме крови определяли методом плазменной фотометрии на фотометре " 5^еЛготот 38^ " Венгрия. Приготовление стандартных калибровочных растворов и биологического материала осуществляли по методике В.Г.Колба и В.С.Камышникова (1982)

с

Содержание кальция а плазме крови определяли методом комплексом- о метрического титрования по И.Тодорову (1966), содержание ионизированного кальция (Са**) определяли по методике исследования ионообменных смол, разработанной в медико-инженерном центре "Аэрозоль" (Усова А.А. и соавт., 1968). Для изучения содержания меди и цинка в плазме крови и в эритроцитах был использован атомно-адсобционный спектрофотометр ААС 180-50 фирмы лНИв(А> Япония по 1979. Предварительную обработку плазмы крови осуществляли по методу Д.Д.Целева'и соавт. (1973), эритроцитов по е1а££.. (1985).

Результаты исследования представлены соответственно в таблицах 9 и 10.

Как видно из представленных данных, в процессе РДТ происходит существенное снижение калия и натрия в плазме крови до величин, требующих коррекции. Одновременно нормализуется содержание меди и ' цинка в эритроцитах. В первом случае диктуется необходимость постоянного конгррля по перечисленным параметрам, с целью своевременной коррекции содержания указанных электролитов, что достигалось нами путем назначения больным минеральной воды. В результате исследования установлен положительный факт влияния РДГ на "зашлакованность" \ органика больных БА микроэлементами - медью и цинком, что имеет принципиальное значение не только в отношении больных, но и здоровых людей. . 4

Результаты исследований некоторых показателей функционального состояния эндокринной системы. Результаты проведенных исследований представлены в таблице II А и Б. Определение кортизола, инсулина, тиреотрошка, трийодтиронина и тироксина проводили методом радио-

иммунного анализа с применением стандартных наборов. В ходе лечебного голодания получено достоверное увеличение тиреотропина и стабильное состояние тироксина. Данный факт свидетельствует, повидимому, о том, что в разгрузочном периоде РДГ включаются саногенетические механизмы, направленные на снижение энергетических затрат. Уменьшается достоверно и работа инсулярного аппарата. Последнее, обусловлено, скорее всего отсутствием поступления углеводов во время голода и носит компенсаторный характер. Представляется важным факт повышенной активности работы щитовидной железы и надпочечников уже на ранних этапах болезни (стадия ПА), свидетельствующей о своеобразной напряженности этих систем и их значимости в патогенезе болезни. Увеличение ввделения кортизола у больных БАСТ, полученное в исследовании, соотзетствует представлениям, имеющимся в литературе..

Изучение особенностей протекания ацидотического криза в njx>-цессе'РДГ. В основу исследования, проведенного у 42 больных БА, положена методика определения ацетона в выдыхаемом воздухе, разработанная в МИЦ "Аэрозоль". Данная методика имеет значительные преимущества по сравнению с определением ацетона в крови и в моче, т.к. в последних случаях мы имеем дело с интегральной оценкой данного по- . казателя, а в первом - имеется'возможность оценить и функциональные возможности легочного аппарата. Концентрация ацетона в конденсате перед началом голодания составляет 1-10"^ м/л. В дальнейшем происходит постепенное нарастание концентрации ащУгона, максимум которого в конденсате приходится на 5-6. день голодания. В последующие дни РДГ происходят незначительные колебания концентрации ацетона в пределах максимальных вепичин на протяжении голодания в пределах 3,7-10"^ _ i(02- I0-2 м/л. Полученные данные свидетельствуют о значительной концентрации ацетона, выделяемого легкими, а также, косвенно, о большой концентрации его в малом круге кровообращения.

с Таблица 9 ,

с

• Средние величия» походных показателей содержания электролитов у больных ЕА о учетом ее основных патогенетических вариантов

•Основные патогенетические варианты ЕА

Показатели . (шоль/л) Контрольная, группа атопическлй ияфакпионно-зависимый смешанный

• 1-я группа 2-я группа 3-я группа

• п = 30 п = 20 д « 10 п = 62

кпл ^л ^пл. ' СаП 3,61+0,2 142,9Д3,8 2,50±0,2 1,0^0,03 ; 3,67^0,2 143,1±3,1 2,81*0,1 I,12±0,2 4,92±0,32 129^3,93 2,62+0,6 1,о9+о;з 4,71*0,41 142,5+1,6 2,53+0,1 1,02^0,05

1 -

2 -3 -

различие показателей по сравнению с контрольной группой Р ^"0,05 при Р ¿:0,01

при Р ¿"0,001 ' • '

', Таблица 10

Показатели содержания меда и цинка в плазме кропи й в эритроцитах ■ у больных ЕА до и после РДТ (п = 28)

Показатели. Контроль в = 17 ... Содеркание микроэлементов До После РДТ .. Значимость различий 1-2 '

Плазма (мкмоль/л)' •

медь' ' 12', 6^0,32 14,75+0,41 12,03+0,88 г 0,01

цинк •12,00*0,61 16,33+0,69 12,32+0,60 4.0,001

то Эритроциты (мкмольЛО кл)

недь 14,12+0,42 1й,03±0,74 13,02*1,02 £о;об

цинк 190,34+9,85 135,30+8,42 176,32+9,33 > 0,05

ТаблицаII

Содержание гормонов в сыворотке кроен больных БА различной степени тянести до и после РДТ

Степень ^реотрояии (мкЕ/мл) Трийодтиролил (ямоль/л) Тироксин ( нмоль /л)

тяжести до после до после до. после

Волонтеры (п=Ю) 1,41*0,12 0,86*0,04 86,7+6,4

ПА (п=9) 1,34+0,18 1,74+0,31« ' 1,27+0,07 0,62+0,02* ° 86,5*6,5 104,4+15,8

ШТ (п=9) 1,58±0,25 2,18+0,45* 1,34*0,07 0,55+0,02* 73,1*5,8 77,6+4,7

БАСТ (ГЬ=9) 1,79+0,14 4,20+0,72х* 1,59+0,16 0,45+0,09* 78,1*9,7 98,0±13,2

Б

Степень Кортизол ' нмоль ,'л) Инсулин (мкЕ/мл)

тяжести ДО после ДО после

Волонтеры (Иьб) 381,9+15,1 12,0+2,3

ПА (п=ц) 521,6+51,7 752,7+56,3* 13,2+0,8 7,4+1,3*

БАЛТ (п=Ю) 612,0+121,3 524,6^101,3 17,7+2,8 ■ 9,2+1,2*

БАСТ (л=9) ' 576,0+24,6 9778,0*66,2*" 11,4+1,45 5,0*0,^

к - различия достоверны Р < 0,05

Результаты гисто-морфологического и микробиологического исследований. Электронно-микроскопическим исследованиям подвергли биоптаты слизистой бронхов (170 исследований) 85 больных БА до и , после РДГ. Микроскопическое исследование исходного состояния слизистой бронхов, проведенное в фазе обострения, выявило увеличение количества бокаловидных клеток, в некоторых случаях практически все клетки, выходящие в просвет бронха, содержали гранулы секрета в апикальной цитоплазме. Другие участки эпителия были изменены в мень ,шей степени, реснитчатые клетки содержали несколько повышенное число ауто- и гетерофагосом. Характерной особенностью слизистой оболо» ки бронхов больных БА является инфильтрация всех ее зон эозинофила-ми, тучными клетками, лимфоцитами, плазматическими клетками. Базаль ная мембрана теряла четкость контура, часто обнаруживались аморфные электронноплотные массы - иммунные депозиты. На 14 день после РДГ в слизитой оболочке бронха отмечалось значительное уменьшение числа бокаловидных клеток. В реснитчатых клетках возрастало число лизосомальннх структур, главным образом аутофагосом. Цитоплазма тучных клеток и эозинофилов содержала в основном, электроннопрозрач ные или разнородные по плотности гранулы, липидные капли. У большое БА со значительно измененной (по ¿БС) слизитой бронхов, ее морфологическая картина варьировала в широких пределах, часто наблюдались значительные по протяженности участки, полностью лишенные эпителиал ных клеток. Они чередовались с зонами дифференцированного эпителия, состоящего из 1-2 сл^эв клеток кубовидной формы. Количество миграционных клеток из кровеносного русла было значительным. После курса РДТ состояние слизистой заметно не изменялось, хотя участки обнаженной базальной мембраны встречались значительно реже и зоны регенерирующего эпителия занимали значительные пространства. Количество тучйых клеток и эозинофилпв, как и у первой гр^пы больных, резко уменьгалось и в их цитоплазме отмечались дистрофические изменения.

Изменения, происходящие в слиэисто{Роболочке бронхов, несомненно, не могли не отразиться на состоянии пневмотропной микробной флоры и ее взаимодействия непосредственно с клетками организма. Для изучения происходящих процессов было проведено 24 исследования у 12 больных БА (микробиологические исследования смывов из бронхов, ЖБАЛ после ФЕС с количественным подсчетом микробов). Исследования

проводились до и после РДТ. Идентификация микроорганизмов проводи-

о

, лась по общепринятым методикам. Системный и гуморальный иммунитет изучался в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) с ауто-, или гетероштаммами пневмококка и И. т^имлае.

Сопоставляя микробиологические и морфологические данные полученные от больных БА в динамике их наблюдения в процессе РДТ, . можно сделать заключение, что состояние слизистой оболочки бронхов, ее сохранность, проницаемость и способность к регенерации имеют решающее значение в эффективности лечения. Эпителий, где сохранены реснитчатые клетки и эвакуация бронхиального содержимого не нарушен даже при изначальном наличии пневмококка в диагностических титрах, бронхиальное дерево полностью освобождается от патогенной флбры. В трх случаях, когда эпителиальная выстелка представлена 1-2 рядами нереснитчатых клеток, контакты между которыми не обеспечивают изоляцию внутренней среды организма от контакта с патогенным содержимым бронхов, и тем более в местах, где обнаруживается обнаженная базальная мембрана, антигены имеют возможность прямого контакта с клетками иммунокомпетентной системы и могут поступать непосредственно в кровеносное русло. Это подтверждается фактом отсутствия патогенной флоры в бронхиальном содержимом у таких больных и, в тоже время, выявлением высоких титров антипневмококковых АТ в серологическом исследовании парных сывороток. И как следствие этого,

после проведения РДГ, клинический эффект был значительно ниже у этих больных.

В целом анализ гистоморфологических исследований показал, чтог в результате РДГ происходит разрыв одного из основных звеньев патогенеза БА на клеточном уровне. Дегрануляция клеток, содержащих биологически активные вещества, исключает из этой цепи патохимическую, и, как следствие, патофизиологическую стадию аллергической реакции.

Обсуждение полученных результатов наблюдений и исследований. Предпосылки теоретического осмысливания механизмов положительного действия длительного лечебного голодания на организм больного были сделаны в большой серии работ Ю.С.Николаева и его школы (1969-1978), которые мы использовали в наших исследованиях. Однако, вскоре мы убедились, что больные БА - болезни со сложным многофакторным патогенезом - требуют проведения специальных исследований. В первую очередь нас интересовали закономерности развития инфекционного процесса в бронхах, нередко создающего фон инфекционной сенсибилизации. При динамическом микробиологическом исследовании мазков из гор -тани в процессе РДТ было установлено, что через 7-10 дней голодания у больных выявляются пневмококки и золотистый стафилококк. Это свидетельствовало об активизации инфекции и могло быть обусловлено снижением общего уровня естественной резистентности организма больных, что было более отчетливо выражено при 3-х недельном голодании. Это явилось одной из причин методической разработки и клинической апробации (при нашем частии) краткосрочного голодания больных АБ и §АЛТ в условиях дневного стационара. Однако, выраженность бактериальной антигенемии и аутосенсибилизации к лимфацитам больного в процессе РДТ снижалась, что раскрывало, в нашем понимании, один из конкретных и клинически важных механизмов лечебного эффекта. В разгрузочном периоде РДТ при методически правильном и пунктуальном выполнении так наз. очистительных процедур создавались благо-

О

приятные условия для выведения антигенного материала и снижения процесса сенсибилизации. Однако, ограничение пластических-материалов и энергетических ресурсов клеток и тканей в разгрузочном периоде ограничивали синтез иммуноглобулинов и формирование иммунных комплексов.

Ю.С.Николаев и его сотрудники уже в своих первоначальных наблюдениях (1969, 1970) отмечали признаки аутолиза патологически изме-

о

•ненных клеток, в частности, в костном мозге. Наши наблюдения также подтвердили эти факты, возводя их в закономерность при РДТ. У больных БА с нарушенным носовым дыханием полипы слизистой носа (по результатам динамической риноскопии резко уменьшались в размерах, одновременно, обычно, восстанавливалось обоняние которое ранее было резко снижено или даже утрачено. При динамическом ФВС у отдельных больных наблюдалась нормализация картины гипертрофированной слизистой оболочки бронхов, что несомненно способствовало нормализации бронхиальной проходимости. В свое время Н.М.Ко-доловой (1976) с помощью световой микроскопии биоптата слизистой бронхов было показано, что во время приступа БА развивается ¿Грозно -десквамативное аллергическое воспаление с обтурацией мелких бронхов слизью с эпителиальными клетками и эозинофилами. Продолжив эти исследования на качественно новом методическом уровне с элек-тронно-микроскопииеским исследованием морфологических изменений эпителия слизистой бронхов (материал биопсии при ФБС), мы получили новые, заслуживающие внимания, факты. Было выявлено, что бокаловидные клетки могут секретировать продукт, обладающий кислофосфа-тозной активностью, определяемый в ЕБАЛ. Были идентифицированы типы мигрирующих в ЖБАЛ клеток. Таковыми оказались гранулированные и дегранулированные формы тучных клеток и эозинофилы. После РДТ в эпителии слизистой отсутствовали клетки, содержащие БАВ. Дегра-

нуляция соответствую;?;« клеток, их дистрофическое перерождение п липиднне капли или лилофусциновые тельца раскрывают, в нашем представлении, важный патогенетический эффект РДТ у больнис БА и подтверждают результат» проведенных ранее Н.В.СырсмятниковоП и соавт. (1975) и В.А.Гончаровой (1981) биохимических исследований динамики БАЗ у больных БА в процессе РДТ. В этом исследовании нами был выявлен феномен аутофагии при голодании - как защитная реакция, свойственная в этих условиях также безпозвоно'-шым и низшим позвоночным (Черн.чко-ва Д.Н., Осинкн С.Г. и др., 1989, Осинин С.Г., 1983). Эта реакция направлена на поддержание целостности клетки за счет отдельных участков цитоплазмы и утилизации продуктов распада. Увеличение числа вторичных лизосом, возможно объясняется, помимо феномена аутофагии, так же гетерофагией содержимого бронхов реснитчапми эпителиальными клетками, которые обладают эндоцитозной активностью. Анализ полученных результатов позволяет предположить, что эффект РДТ у больных БА на клеточном и субклеточном уровне опосредован элиминацией кммуно-компетентных и тучных клеток на слизитой бронхов, а также усилением компенсаторных механизмов клеток респераторного эпителия. При исследовании на органном и организменном уровнях клинико-рентгенологичес-кие наблюдения свидетельствовали об уменьшении в процессе РДТ выраженности плевральных спаек, сращений и так наз. перибронхиальной инфильтрации. Состав периферической крови во время лечения практически не менялся.

0.И.Король (1978) было установлено, что 2-3-х недельное голодание не вызывает существенных сдвигов в системе общих и местных защитных иммуннологических реакций организма, а у ряда больных РДТ приводило к нормализации показателей естественной резистентности. Однако, важную роль в этом, повидимому, играло методически корректное проведение подготовительного периода. Большая продолжительность разгрузочного периода (более 3-х недель) вызывала примерно у 1/3

О

больных нарушение продукции факторов естественной резистенции (лизо-цим), что может благоприятствовать внедрению возбудителей инфекции и развитию воспалительных реакций. Об этом свидетельствует повышение активности комплемента, уровня противобактериальных антител и синтеза иммунноглобулинов классов А и М.

В результате РДТ нормализуется функциональная активность

Г-лимфоцитов и содержание в сывортке крови молекул средней массы,

о

'обладающих иммуннодепрессивным эффектом (Желвай В.В. и соавт., 1983, Туреница И.М. и соавт., 1988), отмечена тенденция к нормализации содержания Т-хелперов и Е-РОК (Куница Л.О. и соавт., 1986, Галич О.Н. и соавт., 1988). Используя в качестве показателя клеточной аутосен-сибилизации циркулирующий легочный антиген и определяя его содержание в сывортке крови в реакции торможения пассивной агглютинации до и после РДТ В.И.Немцов (1978) установил, что полное лечебное голодание приводит к значительному уменьшению проявлений иммунопатологических реакций у больных БА. Указанное раскрывает, с кашей точки зрения, важный механизм влияния РДТ на аутоиммунный механизм патогенеза БА этих больных. Н.В.Сиромятникова и соавт. (1978^установили изменение уровня БАВ в процессе голодания, которые в значительной мере корреспондируют с результатами проведенных нами гисто-морфрлогических исследований слизистой бронхов больных БА в процессе голодания. Отмеченное в процессе РДГ снижение уровня кикапагена (предшественника брадикинина) (Кокосов А.Н., Осинин С.Г., 1984) может быть обусловлено уменьшением биосинтеза кининов в процессе голодания. Однако, следует отметить, что у больных'БА, принимавших кортикостероиды, изменения БАВ в процессе РДГ были менее демонстративны. Это» поводимому, можно объяснить нарушением саногенетичес-ких реакций при РДГ со стороны гормонального гомеостаза под влияние» вместительной терапии кортикостероидами. В определенной мерз

это подтверждалось в исследовании В.Л.Гончаровой (1981), которая изучала динамику БАВ у этих больных раздельно в группе, лечившихся кортикостероидами и без них. Этот же автор установил факт снижения _ содержания троибоцитарного серотонина в разгрузочный период РДТ у всех больных БА, оценивая это как положительный феномен. В условиях стресса (при отсутствии экзогенного питания) именно тромбоцитарныЯ ' серотонин используется тканями организма, а его повышенное содержан в них, способствует тому, что обмен в клетках переходит на глико-литический путь окисления, тормозя тканевое дыхание и окислительное фосформирование. Нормализация обмена серотонина в условиях лечебного голодания способствует восстановлению процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования. В свою очередь, серотонин, будучи тканевым гормоном и влияя на биоэнергетические процессы, ингибирует продукцию антител во время аллергической реакции, при этом уровень антител, характеризующий естественную резистентность, несколько повышается. Учитывая, что изменение содержания серотонина в тромбоцитах происходит параллельно с изменением его уровня в амине содержащих нейтронах мозга (Гончарова В.А., 1981), можно-говорить и о неспецифическом общеоздоровительном действии РДГ с компонентом охранительного торможения. Подтверждением этому с клинических позиций являлись результаты сравнительно более эффективного применения РДГ у больных БА с преимущественно неврогенным механизмом патогенеза, а также наши наблюдения в группе медработников - больных БА. Анализируя динамику БАЗ во время РДТ у больных БА в зависимости от приема кортикостероидов В.А.Гончарова (1981) указывала на меньшую перспективность РДГ у "кортизолзависимых" больных. Имея клинические подтверждения этому, мы стремились преодолеть кортизолзависимость таких больных, путем сочетания РДГ с ИРТ. Перспективность такого

методического "подхода была подтверждена в нашей клинике специаль-

о

ным исследованием Г.Г.Алехиной (1991). При исследовании в процессе

РДТ функционального состояния коры надпочечников было отмечено стимулирующее влияние лечебного голодания на .'люкокортикоидную функцию надпочечников (Трофимов В.И., 1978). Как известно, глюкокортикои-дн активизируют аденилатциклазу. Это опосредует положительный клинический эффект лечебного голодания на клеточном уровне через систему циклического аденозинмонофосфата, обеспечивая адекватное восприятие клеткой гормональных и нейрогуморальных воздействий, в том числе со стороны медиаторов симпатической нервной системы.

Существенные изменения в процессе РДТ выявлены со стороны гипо-физарно-тиреондной системы. Доказано, что в-результате лечебного голодания развивается состояние функционального гипотиреоза Т.В.Чернышева и соавт. (1989) рассматривают это как положительный фактор в лечении больных БА, с чем мы согласны. Известно, что в основе прог-рессирования БА может быть усиление превращения кортизола в его неактивную форму - II ОКС, под влиянием повышения уровня гормонов щитовидной железы (функциональный гипертиреоз) ( С*** МЛ-1 1983). Поэтому, временное снижение активности гормонов щитовидной железы межет служить фактором, нормализующим обмен глюкокортикостероидов. По данным И.Б. Беляевой (1992) эффект РДТ у больных БА достигается за счет компенсаторно регулирующего влияния на основные звенья гуморального гомеостаза путем активизации деятельности гипофизарно-над-почечниковой системы в условиях функционального гипотиреоза.

При анализе биоптатов слизистой бронхов больных БА в процессе РДТ нами были выявлены изменения принципиальной важности. У 70$ больных при первичном исследовании (ФБС с биопсией) - до РДГ - обнаруживались при электронной микроскопии участки слущенного эпителия и обнаженной базальной мембраны, признаки дегенерации эпителия. После РДТ обнаружена регенерация полноценного в функциональном отношении эпителия за счет баэальных и промежуточных клеток, которые РДГ

практически не менялись. Одновременно отмечено уменьшение инфильтрации тканей слизистой оболочки бронхов тучными клетками, эозино-филами, плазматическими клетками и лимфоцитами. При этом содержание БАВ в них значительно уменьшилось. Повидимому, в результате РДГ происходила своеобразная дезактивизация БАВ, находившихся в гранулах вышеуказанных биологически активных клеток в дальнейшее дистрофическое перерождение гранул этих клеток в лппндные капли или липофус-циновые тельца, которые мы обнаруживали при электронно-микроскопическом исследовании биоптата слизистой бронхов.

В плане более полной характеристики ¡многопланового эффекта РДТ у больных БА, особенно сравнительно тяжелых, со стойкой обструкцией и легочно-сердечной недостаточностью.представляют интерес факты антиоксидантного эффекта дозированного лечебного голодания' (Редчиц И.В. и соавт., 1986, Треумова С.И., 1990), в основе которого лежит, повидимому, снижение потребления кислорода и уменьшение скорости дезоксигенации (Катков А.Ю., 1982). 'Гут же следует учесть, что РДТ способствует уменьшению свертывающей способности крови, попытает ее антиоксидантную активность (Редчиц И В. и соавт., 1986). Есть сообщение и о том, что РДТ нормализует окислительно-восстановительные процессы (Маскеев K.M. и соавт., 1986).

Урежение и исчезновение у большинства больных БА в результате РДТ приступов экспираторного удушья овидетельствует об улучшении бронхиальной проходимости и функции внешнего дыхания, что было, в свое время, показано в нашей клинике специальными исследованиями В.А.Игнатьева (1978, 1981) и Т.Е.Гембицкой и соавт. (1978). В основе указанного лежит выявленный нами, совместно с О.Ю.Чижовой, факт • снижения чувствительности и реактивности бронхов в процессе РДГ. При специальном изучении в нашей клинике основных показателей гемодинамики большого и малого круга кровообращения в процессе РДТ (Семенова Л.А., Егурнов Ы.И., 1978) было показано, что полное лечебное1

голодание приводит к брадикардии, гипотонии, снижению минутного объема крови и давления в легочной артерии. Указанные изменения не вызывали каких-либо нарушений основных функций сердца - возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости. В большинстве случаев последние даже улучшались. Аналогичные результаты констатировал в своих исследованиях О.З.Бердюг (1976). Однако, в литературе имеются единичные наблюдения о возможности инаперцепхного ухудшения коронарного кровообращения (по данным ЭКГ) у пожилых больных в процессе РДТ с благоприятным исходом (Церингер Т.Б.) и соовт., 1980). Нам представляется, что при отборе больных в подготовительном периоде и в случае необходимости и мониторинге ЭКГ в разгрузочном периоде, многих неблагоприятных осложнений, в этом отношении, можно избежать. Во всяком случае в большом по объему исследовании В.А.Закирова (1990), который специально изучал клинические возможности РДТ при множественной соматической, в том числе при сопутствующей БЛ коронарной патологии у достаточно пожилых по возрасту пациентов, каких-либо серьезных осложнений не наблюдалось.

Для больных БА РДТ несомненно является своего рода пролонгированным стрессом, основу которого создает ацидотический криз с переходом с экзогенного на эндогенное питание. В это время, повидимому, перестраиваются системы гомедстаза, но для больных БА наибольшее значение имеют благоприятные функциональные сдвиги гипофизарно-надпочечниковой системы с улучшением функции надпочечников. Это происходит в результате как прямой стимуляции синтеза кортикостеро-идов в коре надпочечников, так и относительного снижения связывающей способности транскортина. В свою очередь, глюкокортикоиды активизируют аденилциклазу, что опосредует положительный лечебный эффкт РДТ и на клеточном уровне, через систему циклического аденоэинмоно-фосфата с повышением его содержания. Последнее обеспечивает адекватное восприятие клеткой гормональных и нейрогуморальных воздействий,

в том числе со стороны медиаторов симпатической нервной системы, при этом избыток БАВ в гранулах биологически активных клеток в сли-эитой бронхов ("шоковый орган") - дезактивируется. '

Указанный общий механизм действия РДТ для больных БА существенно дополняется некоторыми специфическими и чрезмерно важными именно для этих больных феноменами. К ним следует отнести в первую очередь, снижение в результате РДТ повышенной чувствительности и реактивности бронхов - как ключевого фактора патогенеза БА. Далее несомненно существенны благоприятные сдвиги содержания электролитов, основных витаминов (с их антиоксидантным действием) и некоторых микроэлементов. Положительным фоном этому является несомненное подавление аллергического воспаления, гипосенсибилизация при постоянном удалении антигенного материала и угнетение иммунопатологического компонента патогенеза, а также благоприятные сдвиги со стороны иммунологичес- • ких показателей, контролируемые■продолжительностью разгрузочного периода РДТ. Как результат вышесказанного, имеет место улучшение бронхиальной проводимости, функции дыхания и кровообращения. Оказывая многоплановое действие на организм больных БА, РДТ несомненно является методом патогенетической и саногенетической терапии, поскольку не только угнетает ключевые механизмы патогенеза болезни, но и стимулирует компенсаторные и защитные саногенетические механизмы организма больного.

Вышесказанным определяются основные показания и противопоказания к проведению РДТ у больных БА. Так, дозированное лечебное голодание наиболее показано больным БА: при средне-тяжелом и тяжелом течении болезни,с преобладанием в клинической картине аллергического и нейрогенного компонентов патогенеза, резистентных к общепринятому медикаментозному лечению; при сочетании БА с другой, соматической патологией; при выраженных нарушениях обмена веществ, сопутствующих

так наз. обменных заболеваниях (ожирение, атеросклероз, гипертоническая и ишемическая болезнь)', при поливалентной аллергии,- в первую очередь, лекарственной и пищевой,' при полисиндромной патологии желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, гепато-холецистит и др.К при хроническом (пиело)нефрите, в стадии субкомпенсации функции почек; при некоторых заболеваниях кожи аллергического генеза (экземы, нейродермиты и др.).

Было бы ошибкой считать, что РДТ показано для лечения всех без исключения больных. Это метод, имеет не только показания, но и про-тигопоказания к применению. Исходя из нашего опыта работы, мы считаем противопоказанными РДТ: истощение организма, выраженную активность воспзлительного процесса (П-Ш стадии) любой локализации, злокачественные опухоли или подозрение на них, период беременности и лактации, выраженную декомпенсацию функции внутренних органов, в первую очередь, печени и почек; гельминтозы, некоторые псюг;:чсакие заболевания (это во всех случаях требует компетенции психиатра, знакомого с РДТ).

Туберкулез легких в активной фаза является беспорным противопоказанием. Очаговый туберкулез легких в фазе уплотнения нельзя считать, по нашему опыту работы, противопоказанием для краткосрочного лечебного голодания. При множественных петрификатах необходима консультация фтизиатра на предмет необходимости применения фтива-зида или др. препаратов в процессе РДГ. Среди сопутствующей БЛ эндокринной патологии так наз. юношеский сахарный диабет, а также так. наз. инсулинозависимый диабет - являются противопоказанием для РДТ. В то время как доброкачественно текущий диабет в зрелом и пожилом возрасте, при сочетании в БА, абсолютным противопоказанием для РДТ, повидимому, не являются, но таких больных следует курировать совместно с эндокринологом.

Таким образом, возможно, что круг абсолютных противопоказаний к РДГ по мерз накопления научно-практического опыта будет суживаться. ,

Об организации и опыте работы городского центра РДТ. Положительные результаты по эффективности РДГ у больных БА, уже в процессе ■ широкого и углубленного исследования метода в условиях нашей клиники, позволили высказать идею о создании в г. Ленинграде городского центра РДТ. На основании методического и клинического опыта работы ,ю применению РДТ в лечении больных БА мы выступили с предложением ; к Главному управлению здравоохранения г. Ленинграда (ГУЗЛ) об организации городского центра РДТ. Создание такого центра обосновывалось, с нашей"точки зрения, двумя основными причинами: с одной стороны, в городе с 5-ти миллионным населением, с большим числом промышленных предприятий с летучими полютантами, неблагоприятными климатическими

условиями объективно всегда имели место условия для сравнительно бо-

1

льшого уровня распространения бронхо-легочных заболеваний, особенно БА, с другой стороны, уникальный опыт РДТ - как немедикаментозного метода лечения в условиях,' в основном, сложившейся структуры пульмонологической службы и помощи населению города, позволили эту идею сравнительно бистро реализовать в практику здравоохранения. Руководство здравоохранением города положительно восприняло наше предложение, которое было подробно обсуждено на заседании Медицинского Совета ГУЗЛ с участием Главных специалистов. В результате был издан приказ по созданию городского центра (приказ № 258 от 04.04.84); ! его руководителем был назначен диетолог, доктор мед. наук, доцент .ч: З.М.Эвенштейн, а научным консультантом - доктор мед.наук, профессор А.Н.Кокосов.

Задачей городского центра РДТ явилась научно-практическая разработка особенностей этого немедикаментозного метода лечения для нужд практического здравоохранения и внедрение рузультатов работы

в лечебно-профилактические учреждения города. Содержание работы центра сводилось к усовершенствованию методики лечения,, разработке рациональных вариантов питания в восстановительном периоде РДГ, ознакомление врачей города-терапевтов, пульмонологов и др. с возможностями и особенностями этого немедикаментозного метода лечения на совещаниях в ГУЗЛе, выступлениях на научном обществе терапевтов им. С.П.Боткина (Кокосов А.Н., Осинин С.Г, Колмагоров А.Е.) проведение 2-х городских научно-практических конференций по РДГ, проведение регулярных консультаций вольных по вопросам РДГ (Кокосов А.Н, Осинин С.Г., Эвегдтейн 3.1ц.). В каждом пульмонологическом отделении города один из врачей прошел подготовку по РДГ в нашей клинике, в ее организации и проведении диссертант принял непосредственное участие.

В пульмонологических отделениях города накапливается свой опыт по применению РДТ, с которым мы старались знакомить других врачей. Так, зав. отделением пульмонологической больницы № 32 к.м.н. П.А.Пе-рунов и зав. пульмонологическим отделением гор. больницы № 29 врач I категории В.Б.Рудиков выступили с докладами на городском обществе врачей-пульмонологов со своим опытом лечения больных методом РДГ. Больные, прошедшие курс РДГ, в больницах города, при необходимости корректировки восстановительного питания направлялись на консультацию к руководителю центра - диетологу, д.м.н. З.М.Эвенштейну. Следует полагать, что разработанный нами совместно с И.Б.Беляевой в условиях дневного стационара гор. оольницы * 29 метод карткосрочного РДТ, расширит, в рамках городского центра, практические возможности применения этого несомненно ценного метода.

Выводы.

I. Разгрузочно-диетическая терапия как немедикаментозный метод . лечения, при наличии обучение персонала.и условия для выполнения.

адекватных очистительных процедур является высокоэффективном у больных БА: непосредственные положительные результаты достигнуты в 90% наблюдений, среди которых 65% - отличный и хороший, а в 25* - удовлетворительный эффект;

2. Основные показания к применению РДТ у больных БЛ - иоде статочная эффективность медикаментозного лечения, особенно при преобладании аллергического и неврогенного компонентов патогенеза; на ранних этапах развития болезни (астматический бронхит, предастся) РДТ может предупредить ее прогрессированне; при сочетании БА с гножост-венной соматической патологией, синдромами лекарственной и пищепоГ« полиаллергией, РДТ существенно расширяет возможности лечения, позволяет добиться более высоких его результатов.

3. Основными противопоказаниями к проведению РДТ у больных БА являются: - выраженное истощение больного, активный (П-Ш степени) воспалительный процесс любой локализации, активный туберкулез любой локализации, злокачественные опухоли или подозрение на них, период беременности и лакта'.ии, выраженная легочно-сердечная недостаточность, функциональная декомпенсация печени и почек, гельчинтозы, некоторые психические заболевания.

4. Клинический эффект РДТ осуществляется разноплановыми механизмами пато- и саногенеза, для включения которых ведущее значение имеет волевой переход с экзогенного на эндогенное питание; связанный

с этим ацидотический криз является для организма больного пролянги- ' ' рованным стрессом, изменяющий реактивность органов и систем; контроль продолжительности разгрузочного периода лечения по определению содержания ацетона в конденсате выдыхаемого- воздуха открывает но«ые возможности для управления реактивностью организма больного.

5. Активное влияние РДТ на реактивность организма больных БА проявляется фактом снижения чувствительности и гиперреактивности

О

слизистой оболочки бронхов, как одного из ведущих механизмов патогенеза БА; это подтверждается повышением толерантности больных БА к карбохолину, при ингаляционной фармакологической пробе с этим препаратом. -

6. Проведение РДГ у больных БА приводило к дегрануляции биологически активных клеток (тучных, эозинофилов) в слизистой оболочке бронхов, с дистрофическим перерождением гра]!ул в липидныа капли или липофусциновке тельца, по данным гисто-морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки бронхов при ФБС; указанное сопровождав лось улучшением состояния больных и клинико-функциональных показателе) бронхиальной обструкции.

7. Электронно-микроскопические признаки аутофагии и гетерофагии содержимого бронхов реснитчатыми эпителиальными клетками в процессе лечебного голодания больных БА, повидимому, свидетельствовали об усилении их функциональной активности, ибо сопровождались клиническими признаками улучшения дренажной функции бронхов, очищением их от патогенной бактериальной микрофлоры и положительными сдвигами иммунологических показателей. с

В, Применение РДТ оказывает существенное влияние на функциональ-ние состояние основных эндокринных желез - щитовидной, надпочечников, поджелудочной - обеспечивающих гормональны" гомеостаз в условиях эндогенного питания, путем снижения энергетических затрат организма (функциональный "гипотиреоз"), увеличением секреции кортизо-ла; указанные функциональные сдвиги можно расценить как компенсаторно-приспособительные и саногенетические.

9. В процессе разгрузочного периода РДГ организм больных БА очищается от "зашлакованности" медью и цинком, что способствует улучшению бронхиальной . проходимости по результатам динамических клинико-функциональных исследований.

10. Значительные изменения балланса основных электролитов крови (натрия-калия) в процессе РДТ требуют их динамического контроля в процзссе разгрузочного периода лечения и соответствующей коррекции -в случае необходимости.

11. Возникающее в разгрузочный период РДТ,у больных БА некоторое снижение содержания в сыворотке крови витаминов С, и, частично, Е в большинстве случаев не требует специальной лекарственной коррекции, ибо быстро восстанавливается на восстановительном питании, особенно в сезоны годэ с достаточным количеством в пище естественных антиоксидантов.

12. У больных БА, лечившихся глкжокортикостероидами (ГКС), РДГ, в большинстве случаев, дает положительный эффект. При приеме ГКС продолжительностью до 2-х лет, эффективный курс РДГ-позволяет отказаться от их поддерживающих доз; при постоянном приеме ГКС более 2-х лет после курса РДТ удается лишь снизить поддерживающую дозу ГКС и тем уменьшить возможность осложнений гормонального лечения. Сочетание РДГ с ИРТ расширяет возможности лечения.

13. Эффективность РДТ практически не зависит от возраста больных. . Первоначальная тяжесть заболевания не отражается на конечных результатах лечения, хотя на ранних этапах развития БА результативность лечения выше. Наиболее благоприятные сезоны лечения - весна и лето.

14. Отдаленные результаты (через 5-7 лет) РДГ достаточно высокие (50$), при этом у 10$ больных удается достичь медицинской реабилитации и еще у 10$ больных - социальной реабилитации.

15. Успешное применение редуцированных по продолжительности более коротких (до 7 дней) курсов РДТ при легком течении БА, не осложненной соматической патологией, а также на этапе предастмы (астматический бронхит) в .-'словиях дневного ста^юнаюа, позволяет

О

использовать этот метод в целях не только вторичной, но и первичной профилактики болезни. • • ■

Практические рекомендации

1. Разгрузочно-диетическая терапия (РДГ) является немедикаментозным методом и может применяться у больных БА, при их желании к этому в соответствии с показаниями и противопоказаниями, при точном соблюдении методики лечебного голодания, наличии обученного персона-

«5

ла и условий для выполнения адекватных очистительных процедур.

2. РДТ, проводимая в условиях клиники (больничного отделения) на протяжении 2-3 недель может быть методом выбора в лечении больных БА (см. п. I), резистентных к общепринятому медикаментозному лечению, при наличии симптомов полиаллергии, лекарственной непереноси- . мости и сопутствующем поражении многих внутренних органов, требующих для лечения полифармации.

3. Редуцированные по времени, короткие (7-дневные) курсы РДГ могут проводиться в условиях дневного стационара (поликлиники) больным БА при легком течении заболевания или при его угрозе, в состоянии предастмы (см. п. I). "

Слисок работ, опубликованных по теме диссертации

1. Малыш В.А., Осинин С.Г. Роль факторов питания в формировании биохимического статуса организма. // Тр. поск. НИИ скорой помощи. - 1976. - Т.23. -С. 130-138.

2. Кокосов А.Н., Осинин С.Г. Оценка эффективности раэгрузочно-диетической терапии больных инфекционно-аллергической астмой осложненного течения. П Ш Симпозиум аллерголог, и иммунолог, обществ социалист, стран. Сухуми, 1979. -С. 215.

3. Кокосов А.Н., Осинин С.Г., Трофимов В,И. и др. Разгрузочно-диетическая терапия бронхиальной" астмы. (Методические рекомендации). Л., i960., - С. 40.

4. Осинин С.Г., Кудряшов З.Г., Зильбер Н.Л. и др. Разгрузочно-диетическая терапия и иглорефлексотерапия в лечении больных бронхиальной астмой с гормональной недостаточностью. // Проблемы этиологии, пат., клин, и лечения бронх, астмы. -Л., 1980. -С. 157-158.

5. Кокосов А.Н., Осинин С.Г. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой. // Тер. архив, 1981, № II. -С. 146-149.

6. Осинин С.Г. Значение разгрузочно-диетической терапии для реабилитации больных бронхиальной астмой. // Реабилитация больных ,яеспец. забол. легких. -Л., 1981. -С. 79-81.

7.. Осинин С.Г. Разгрузочно-диетическая терапия больных бронхиальной астмой с кортикостероидной зависимостью. // Адаптация респираторной системы. -Благовещенск, 1981. -С. 152-153.

8. Осинин С.Г. Разгрузочно-диетическая терапия и ее значение

в лечении больных бронхиальной астмой.- // Акт. вопр. пульмонологии. -Алма-Ата, 1982. -С. 152-153.

9. Осинин С.Г., Кузнецова В.К., Трофимов В.И. и др. Об изменении показателей" иммунокомпетентной системы, дыхания и гемодинамики у больных бронхиальной астмой под влиянием разгрузочно-диетической терапии. // Врач, дело, 1982, № I. -С. 15-18.

10. Осинин С.Г., Чернякова Д.'Н., Шафировский Б.Б. Клинико-мор-фологические исследования слизистой оболочки бронхов больных бронхиальной астмой в процессе лечения. // Тер. архив, 1983, № 3.

-С. 19-22.

11. Кокосов А.Н., Осинин С.Г., Гончарова В.А. и др. Разгрузочно-диетическая терапия бронхиальной астмы. (Методические рекомендации). Л., 1984. -С. 39.

12. Кокосов А.Н., Осинин С.Г. Лечение больных бронхиальной астмой разгрузочно-диетической терапией. Ташкент "Медицина" Уз. ССР, 1984'. -С. 84.

13. Кокосов А.Н., Осинин С.Г. Опыт применения разгрузочно-диетической терапии у больных бронхиальной астмой. // Немедикам, мет. лечения больных бронх, астмой. М., 1986. -С. 84-85.

14. Кокосов А.Н., Осинин С.Г., Титова Е.И. Библиография основное литературы по проблеме разгрузочно-диетической терапии. // Опыт

леч. бронх, астмы методом разгрузочно-диетической терапии. - Л., 1986. -С. 128-134.

15. Осинин С.Г. Разгрузочно-диетическая терапия в лечении больных бронхиальной астмой. //Диагн., особ, течения и проф. бол. органов дыхания в Дальневосточном регионе. -Благовещенск, 1986.

-С. 67-68.

16. Осинин С.Г., Кокосов А.Н., Закиров В.А. и др. Опыт разгрузочно-диетической терапии больных.бронхиальной астмой и астматическим бронхитом. / Анализ результатов методических подходов // XI Рес-пуб. конф. ЭССР по фтизиатрии и пульмонологии. -Таллинн, 1988,

-С. 191.

17. Осинин С.Г., Чернякова Д.П., Бобков А.Г. и др. Анализ клинических и микробиологических изменений у больных бронхиальной р-астмой в процессе разгрузочно-диетической терапии // Этиол., клин, леч. и проф. бронхиальной астмы. -Л., 1989. -С. 87-89.

18. Чернякова Д.Н., Осинин С.Г., Паламарчук Г.Ф. и др. Изменение слизистой бронхиального дерева у больных бронхиальной астмой

в процессе разгрузочно-диетической терапии. // Немедик, методы в лечении и реабилитации больных неспец, забол. легких. Л., 1989, -С. 60-63. . . '

19. Кипшидзе H.H., Осинин С.Г. Научные руководители, защищенной диссертации канд. мед. наук Габискиркя H.A. "Минеральный и витаминный балланс у больных бронхиальной астмой в процессе разгрузочно-диетической терапии" // Автор, канд. дисс. Л., 1990, -С. 16.

" 49

20. Осинки О.Г. Некоторые особенности течения бронхиальной астмы у больных старше 50 лет и оценка эффективности у них метода разгрузочно-диетичёской терапии. // Горнатричоские проблемы клини-. ческой пульмотояогии. Л., 1990. -С. 84-87.

21. Осинин С.Г., Богданов Н А., Дубинская A.B. и др. Применение коротких курсов разгрузочно-диетической терапии в профилактике и лечении бронхиальной а;стмы. // Новые технологии в профил. и лечении заболеваний органов дыхания. Л., 1990. -С. 61-66.

22. Осинин С.Г.,_Чияова О.Ю. Некоторые пути коррекции гиперчувствительности бронхов больных бронхиальной астмой. // Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Киев, 1990. - № 30.

23.-Самсонов М.А., Николаев B.C., Осинин С.Г. и др. Методические рекомендации по дифференцированному применении разгрузочно-диетической терапии (РДТ) при некоторых внутренних и нервных заболеваниях (для врачей терапевтов, диетологов, невропотологов и психиатров с правом переиздания органами здравоохранения) -.М., 1990.

-С.' 69.

24. Богданов H.A., Беляева И.Б., Осинин С.Г. и др. Эффективное^ коротких курсов разгрузочно-диетической терапии у больных с астматическим бронхитом и бронхиальной астмой // Резюме 2-го Всерос. конгресса по болезням органов дыхания. - Челябинск, 1991. -С. 808.

25. Кокосов А.Н., Осинин С.Г., Фаустом М.Е. Разгрузочно-дие-тичэская терапия как немедикаментозный метод выбора в сложных случаях астматического бронхита и бронхиальной астмы // Тер, арх. 1991, № 3. -С. 100-103.

26. Осинин С.Г. Возможные механизмы действия разгрузочно-диетической терапии больных бронхиальной астмой // 3-ий Национ. конгресс по болезням органов дыхания. - СПб., 1992. -С. 837.

о

->