КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Мусиенко, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Мусиенко, Елена Валерьевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

На правах рукописи

4849220

МУСИЕНКО ЕЛЕНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ИЮН 2011

Москва-2011

4849225

Работа выполнена во 2-ом акушерском отделении патологии беременных и в лаборатории клинической иммунологии Федерального Государственного Учреждения "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения и социального развития России

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна

доктор медицинских наук,

академик РАМН, профессор Сухих Геннадий Тихонович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательски институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «21 июня» 2011г в 13.00 часов на заседани совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.125.01 пр ФГУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им В.И.Кулакова Росмедтехнологий" по адресу 117997, г. Москва, ул Академика Опарина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "Научный цен;

акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова'

Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «21 мая» 2001 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

(«НЦ АГ и П им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России) доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

(ГУЗ Московский Областной Перинатальный Центр)

доктор медицинских наук

Е.А. Калинина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Невынашивание беременности является актуальной медико-социальной проблемой. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20 % всех желанных беременностей [Сидельникова В.М., 2008] и, несмотря на прогресс медико-биологических исследований, остается стабильной, в первую очередь, вследствие многофакторности данной проблемы.

Частота раннего прерывания беременности обусловлена в основном иммуногенетическими факторами. Так, в последние годы получены неоспоримые доказательства того, что залогом благоприятного течения беременности является взаимодействие рецептивного эндометрия и полноценного эмбриона. У женщин с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) различные патологические процессы, включая эндокринопатии, персистирующую бактериально-вирусную инфекцию, предшествующие неоднократные внутриматочные вмешательства могут обусловить снижение динамики роста толщины эндометрия, изменения его структуры и рецептивности [Сидельникова В.М., 2002, Li Т.С., 2002]. В связи с этим, исключительно важным является неинвазивное исследование состояния эндометрия в период предполагаемой имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети различных слоев матки, в первую очередь, эндометрия приводит к его структурным изменениям, при которых условия имплантации значительно ухудшаются. Цветовое УЗ-допплеровское картирование и УЗ-допплерометрия являются методами выбора диагностики состояния гемодинамики в различных структурных компонентах матки [Applebaum М., 1995, Белоусов Д.М., 2007].

факторы, от экспрессии которых зависит формирование в период предполагаемой имплантации сосудистой сети эндометрия, необходимой для полноценной инвазии эмбриона и формирования хориона. Последнее десятилетие ознаменовано фундаментальными экспериментальными исследованиями, включающими изучение экспрессии генов ангиогенеза, блокировку генов факторов роста, интравитальную микроскопию, иммуногистохимию, РНК-анализ, свидетельствующими о том, что в трофобласте и лимфоцитах погибающих эмбрионов отсутствует экспрессия гена сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) - одного из основных триггеров ангиогенеза. Многочисленные исследования по изучению особенностей секреции ангиогенных факторов в различные сроки беременности выявили их предикторную роль в развитии таких акушерских осложнений, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода [Charnock-Jones D.S., 2004, Бурлев В.А., 2008, Chaiworapongsa Т., 2008]. Вместе с тем имеются единичные данные о состоянии ангиогенеза в цикле зачатия у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в том числе с привычным невынашиванием беременности [Rai R., 2006]. Кроме того, до настоящего времени остается неизученным ангиогенез ранней плаценты у женщин с потерями беременности в анамнезе.

Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациенток привычным невынашиванием ранних сроков беременности на основани изучения особенностей секреции про- и антиангиогенных факторов.

Задачи исследования:

1. Представить клинико-анамнестическую характеристик пациенток с повторными ранними потерями беременности.

2. Изучить состояние клеточного звена иммунитета, секрецш ангиогенных факторов и особенности гемодинамики матки, а такж определить уровень секреции ангиогенных факторов в секреторную фаз менструального цикла у женщин с ПНБ ранних сроков.

3. Изучить особенности секреции факторов роста в течение трех основных волн инвазии хориона (5, 8 и 12 нед. беременности) у беременных с ранними сроками ПНБ в зависимости от вида предгестационной терапии.

4. Оценить эффективность медикаментозной терапии на этапе подготовки к беременности на основании особенностей секреции про- и антиангиогенных факторов.

5. Изучить особенности течения и исходы беременности у обследованных женщин.

6. Определить уровень секреции про- и антиангиогенных факторов у пациенток с неразвивающейся беременностью и ранними сроками ПНБ в анамнезе.

7. На основании полученных данных обосновать дифференцированный подход к ведению пациенток с ПНБ.

Научная новизна

Впервые у пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе проведено изучение особенностей ангиогенеза эндометрия на основании исследования уровня ангиогенных факторов в периферической крови; состояния эндометрия и кровоснабжения матки в период предполагаемой имплантации с помощью трансвагинальной эхографии с цветным допплеровским картированием.

Установлено, что у большинства пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, при отсутствии явных факторов риска невынашивания, имеется несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла, высокий индекс резистентности, пульсовой индекс и систоло-диастолическое соотношение в маточных и аркуатных артериях, а также низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР на фоне повышенного количества ЫК- клеток с фенотипом С056+ в период предполагаемой имплантации. Кроме того, обнаружена связь низкого уровня проангиогенного фактора СЭФР с высоким содержанием периферических ЫК-клеток с фенотипом С056+, а также с гипоплазией эндометрия и

нарушением гемодинамики матки. Установлена прямая взаимосвязь толщины эндометрия с гемодинамикой матки. При проведении дифференцированной предгестационной подготовки выявлено положительное влияние имунофана и метилпреднизолона на уровень Т-лимфоцитов с фенотипом С056+, секрецию проангиогенного фактора СЭФР, толщину и структурность эндометрия, а также на гемодинамику матки. Однако на фоне терапии метилпреднизолоном в значительно большей степени происходило снижение ИК-клеток с фенотипом СБ56+ и усиливалась секреция СЭФР, в то время как при применении имунофана отмечалась положительная динамика в уровне цитотоксичных №С- клеток и значительное снижение количества клеток с фенотипом СБ 19+5+, ответственных за аутоиммунные реакции.. Терапия имунофаном также приводила к усилению секреции СЭФР, уровень которого был сопоставим со значениями контрольной группы, тогда как после лечения метилпреднизолоном значения СЭФР двухкратно превышали таковые у здоровых женщин. Несмотря на различие уровней СЭФР секреция антиангиоргенных факторов (Р-1 и Р-2) у пациенток с ранними сроками ПНБ в анамнезе по сравнению со здоровыми женщинами с ненарушенной генеративной функцией практически не различалась.

Выявлены особенности секреции про- и антиангиогенных факторов течение трех волн инвазии хориона, а также связь этих факторов с ег толщиной. Установлено, что с наступлением беременности уровен проангиогенного фактора СЭФР уменьшается при усилении секреци антиангиогенного фактора Р-1 у женщин с ПНБ. Кроме того, установлен неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период волны инвазии хориона (5 нед. беременности). Выявлена связь повышенно секреции Р-1 со структурными изменениями хориона (ретрохориальным гематомами). Вместе с тем в 12 нед. беременности показано снижение СЭФ при отсутствии изменений в значениях Р-1 и плацентарного фактора рос (ПФР), что свидетельствует о завершении процесса ангиогенеза ранне

плаценты и начале функционирования плаценты как органа. Показано влияние дифференцированной предгестационной терапии (имунофан/метилпреднизолон) на течение и исходы беременностей у пациенток с ранними сроками ПНБ в анамнезе.

Практическая значимость

Установлена взаимосвязь между дисбалансом ангиогенных факторов и нарушениями гемодинамики матки и структуры эвдометрия. В соответствии с этим обследование женщин с повторными ранними потерями беременности целесообразно дополнить специальными исследованиями в секреторную фазу менструального цикла, а именно: исследованием иммунного статуса, секреции ангиогенных факторов, а также показателей кровотока в сосудах матки с помощью УЗ-допплерометрии.

В периоды имплантации и плацентации показана важность определения не только абсолютных значений про- и антиангиогенных факторов, но и их соотношения. Так, установлена неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период I волны инвазии хориона (5 нед. беременности) у пациенток с ПНБ в анамнезе. В этой связи для обеспечения адекватной плацентации у этой когорты пациенток необходимо наличие высокого уровня СЭФР на предимплантационном этапе, который способен обеспечить нормальную антиангиогенную активность в течение ранней беременности.

На основании изучения течения беременности, особенно в ранние сроки, и ее исходов, а также мониторинга уровней про- и антиангиогенных факторов в середине секреторной фазы менструального цикла и в течение трех волн инвазии хориона предложены оптимальные лечебно-диагностические мероприятия по предгестационной подготовке и ведению пациенток с повторными ранними потерями беременности в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту.

1. В периоде предполагаемой имплантации у женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе отмечаются взаимосвязанные нарушения:

активация СБ 56+ клеток в периферической крови, низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР и нарушение гемодинамики матки, которые, вероятно, играют решающую роль в патогенезе ранних потерь беременности.

2. Дисбаланс ангиогенных факторов у беременных с ранними сроками ПНБ в анамнезе характеризуется снижением уровня про-ангиогенных факторов (СЭФР и ПФР) на фоне повышенной секреции ингибитора ангиогенеза (Р-1) в течение трех волн инвазии хориона. При неразвивающейся беременности отмечается чрезмерно выраженная антиангиогенная активность по сравнению с угрозой прерывания беременности (в 5 раз) и контролем (в 10 раз).

3. При выявлении нарушений ангиогенеза эндометрия в середине секреторной фазы менструального цикла женщинам с ПНБ патогенетически обосновано назначение в составе комплексной предгестационной подготовки метилпреднизолона, усиливающего секрецию СЭФР, который, при наступлении беременности, влияет на полноценное формирование хориона. Повышенная секреция Р-1 в процессе инвазии обусловливает возникновение структурных изменений ранней плаценты.

4. Применение метилпреднизолона в составе комплексной предгестационной подготовки значительно усиливает секрецию СЭФР на предимплантационном этапе, которая подавляет гиперсекрецию Р-1 в течение трех волн инвазии хориона и снижает частоту структурных изменений хориона, что обеспечивает благоприятное течение беременности у 80% женщин с ПНБ в анамнезе. Терапия имунофаном лишь нормапизуе секрецию СЭФР, которая в условиях активации секреции растворимого Р-1, недостаточна для адекватного ангиогенеза, что обусловило пролонгировали беременности у 62 % женщин.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены н заседании межклинической конференции (29.11.10) и на заседани

апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГ и П им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России (20.12.10).

Внедрение результатов работы в практику Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику 2-го акушерского отделения патологии беременных и научно-поликлинического отделения Федерального Государственного Учреждения «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравосоцразвития России. Материалы диссертации используются в лекционном материале на семинарах, симпозиумах, форумах. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 167 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами и 16 рисунками. Библиографический указатель содержит перечень из 179 работ: 40 отечественных и 139 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленными задачами, нами были обследованы 572 супружеские пары, обратившиеся за консультацией в НПО ФГУ «НЦ АГ и П им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России с ранними сроками привычного невынашивания беременности с 01.2008 по 01.2010. Все пациентки подписали согласие на включение в научное исследование, учитывая требования этического комитета. Вошедшие в исследование женщины были обследованы по схеме, принятой в отделении профилактики и терапии невынашивания беременности: подробный сбор анамнеза, условия жизни, наличие профессиональных вредностей, соматические и аутоиммунные заболевания, аллергологический анамнез, особенности менструальной функции; количество, характер, сроки прерывания предыдущих беременностей; бактериоскопия влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала с определением индивидуальной чувствительности к антибиотикам;

исследование отделяемого из цервикального канала с помощью полимеразной цепной реакции на наличие ДНК вируса простого герпеса, цитомегаловируса, хламидий, микоплазм, уреаплазм;

гистеросальпингография при подозрении на нарушение проходимости маточных труб и наличие внутриматочной патологии; гемостазиограмма; генетические исследования: кариотипирование супружеской пары, совместимость супругов по системам HLA- I, II классов, наследственные тромбофилии, определение мутации гена CYP 21 альфа; иммунологические методы исследования: диагностика антифосфолипидного синдрома, волчаночного антикоагулянта, изучение особенностей иммунного статуса, а также смешанной культуры лимфоцитов у супружеских пар с совместимостью по системе HLA; спермограмма мужа; УЗИ малого таза. Специальные методы исследования включали: УЗИ малого таза на 6-й день после овуляции с цветовым допплеровским картированием сосудов эндометрия, исследование уровня про- и антиангиогенных факторов в периферической крови на 22-24 день цикла и в периоды плацентации (5,8 и 12 нед. беременности) методом ИФА (ELISA, «R&D Systems», США), генетическое исследование хориона в случаях неразвивающейся беременности.

Критериями включения явились: нарушения иммунного статуса и гемодинамики матки, две и более ранние потери беременности в анамнезе, отсутствие родов в данном браке, одноплодная беременность, наступившая в естественном цикле. Критериями исключения явились: эндометриоз, СПКЯ, миома матки, пациентки с индуцированной беременностью и/или экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, псориаз, системные и аутоиммунные заболевания, онкологические процессы), с мутацией генов FV L, FII G20210A, а также случаи активации бактериально-вирусноГ инфекции. Контрольную группу составили 60 здоровых женщин i физиологическими родами в анамнезе. Методом случайного выбора веер пациеткам с ПНБ в анамнезе было назначено 2 вида предгестационноГ

терапии, что обусловило их разделение на 2 подгруппы. ВI подгруппу вошли 32, во II подгруппу — 30 пациенток. Контрольная группа была представлена 32 здоровыми женщинами с физиологическими родами в анамнезе, находящимися в секреторной фазе менструального цикла. После предгестационной терапии повторно проводилось исследование иммунного статуса, уровня ангиогенных факторов и УЗИ с допплерометрией сосудов матки. На следующем этапе работы, у пролеченных пациенток помимо динамического наблюдения проводился забор периферической крови для исследования ангиогенных факторов в сроках 5, 8 и 12 нед. беременности, согласно волнам инвазии хориона. Кроме того, в исследование вошло 18 женщин с неразвивающейся беременностью в сроке 8 нед. (на основании данных УЗИ). Забор периферической крови для исследования ангиогенных факторов осуществлялся не позднее 5 дней после УЗ-констатации остановки развития беременности и при условии интактного хориона (отсутствие ретроплацентарных и/или ретроамниотических гематом, кровянистых выделений из половых путей).

В работе были применены следующие методы обработки данных: критерий Шапиро-Уилка, сравнительный анализ переменных с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни, ранговый корреляционный анализ Спирмена, логистический регрессионный анализ для исследования связи бинарного признака с несколькими количественными и/или качественными признаками. Для автоматизации статистической обработки использовали статистический пакет Statistica for Windows 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение

При комплексном обследовании у 144 из 572 супружеских пар (25,1%) были выявлены аллоиммунные нарушения при отсутствии прочих факторов риска невынашивания беременности. Из этого числа, согласно критериям включения были отобраны, 62 пациентки (10,8%). Возраст женщин не различался между исследуемыми группами и составил 29,9± 1,92 года. У 6,5% женщин основной группы выявлен отягощенный наследственный

анамнез по ранним выкидышам по материнской линии. Менархе у большинства пациенток наступило своевременно в 12-14 лет. У женщин с ПНБ достоверно чаще отмечались скудные менструальные кровянистые выделения по сравнению с контрольной группой (22,5% и 4%, соответственно, р=0,003). Оперативные вмешательства на матке и придатках у женщин основной группы встречались в 8 раз чаще, чем в контрольной группе (69 и 8%, соответственно, р=10"5). 57 из 62 обследованных женщин с ранними сроками ПНБ (92%) страдали первичным привычным невынашиванием беременности. Из их числа у 5 (14%) в анамнезе были преждевременные роды. Вторичное привычное невынашивание беременности, наступившее после предшествующих своевременных родов в предыдущем браке, имело место у 5 из 62 пациенток основной группы (8%).

При проведении УЗИ малого таза на 6-й день после овуляции было выявлено статистически значимое несоответствие структуры эндометрия секреторной фазе менструального цикла у пациенток с ПНБ по сравнению со здоровыми женщинами (37 и 86 %, соответственно, р=0,008). Кроме того, у пациенток с ПНБ в середине секреторной фазы менструального цикла эндометрий был достоверно тоньше, чем в группе контроля (7,5 мм и 10,9 мм, соответственно, р<0,0001). При УЗ-допплерометрии сосудов матки было выявлено нарушение гемодинамики у женщин с ПНБ по сравнению с контрольной группой (р=0,008). Так, систоло-диастолическое соотношение и пульсовой индекс были в 2 и в 1,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Эти данные совпадают с результатами других авторов [Белоусов Д.М., 2007] и свидетельствуют о наличии как структурных, так и гемодинамических нарушений у женщин с неоднократными выскабливаниями полости матки.

Изучение содержания ангиогенных факторов периферической крови выявило достоверно низкий уровень проангиогенного фактора СЭФР у пациенток с ПНБ по сравнению с контрольной группой (41,2 и 193 пкг/дл, соответственно, р<0,0001), тогда как значимых различий в уровне антиангиогенных факторов Р-1 и Р-2 выявлено не было. Эти результаты

подтверждают данные литературы о доминирующей роли проангиогенного фактора СЭФР в гормональной перестройке эндометрия и предгестационной васкуляризации матки [Cullinan-Bove К., 1993, Ferrara N., 2004]. У пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе в период предполагаемой имплантации имеет место дисбаланс ангиогенных факторов за счет снижения проангиогенного фактора СЭФР. Так, показатель соотношения Р-1/СЭФР у этих пациенток был в 5 раз выше, чем у здоровых женщин (1,6 и 0,3, соответственно, р<0,001), что свидетельствует о выраженной относительной антиангиогенной активности в секреторную фазу менструального цикла у женщин с ПНБ в анамнезе. Отсутствие значимых изменений антиангиогенных факторов, по-видимому, объясняется тем, что их большая часть синтезируется эндотелиальными клетками, в отличие от СЭФР, основным источником которого являются u-NK-клетки, мигрирующие в матку из периферической крови после овуляции [Le Bouteiller P., 2006, Lash G.E., 2010].

Комплексная предгестационная подготовка у женщин с ранними потерями беременности в анамнезе была направлена на нормализацию иммунного статуса за счет снижения уровня NK-клеток периферической крови, что может привести к большей насыщенности эндометрия маточными u-NK-клетками, секретирующими СЭФР в периоде «окна имплантации». С целью выяснения эффективности и, следовательно, повышения качества подготовки к беременности, после рандомизации 32 пациенткам был назначен метилпреднизолон и 30 женщинам - имунофан. Таким образом, I подгруппу составили 32 женщины с ПНБ в анамнезе, которым в составе комплексной предгестационной подготовки была назначена терапия метилпреднизолоном с 1 по 25 день менструального цикла по 1 таблетке 2 раза в день (8 мг/сут). Во II подгруппу вошли 30 пациенток с ПНБ, которым проводилась иммуномодулирующая терапия имунофаном с 1 по 25 день цикла по 1,0 внутримышечно 1 раз в день по схеме с 1 по 25 день менструального цикла, курс — 10 инъекций. Все женщины получали

препараты, направленные на улучшение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла с 6 по 20 день цикла (дипиридамол 75 мг/сут в) и прогестагены с 16 по 25 день цикла (микронизированный прогестерон 200 мг/сут). После проведенного в течение 2-х менструальных циклов лечения отмечалось выраженное улучшение показателей гемодинамики матки. Так, независимо от вида предгестационной подготовки, у всех пациенток отмечалась положительная динамика толщины эндометрия и васкуляризации матки по данным УЗИ с цветным допплеровским картированием. Средняя толщина эндометрия была достоверно выше, чем до лечения (10,06 и 7,0 мм, соответственно, р<0,005). Вместе с тем, у пациенток I подгруппы после проведенного лечения базальные артерии визуализировались во всех случаях, как и в контрольной группе. Кроме того, частота выявления равномерного распределения цветовых сигналов в миометрии под влиянием проводимой предгестационной подготовки была заметно выше также у пациенток 1-й по сравнению со Н-й и с контрольной группами. После проведения предгестационной подготовки в обеих подгруппах отмечалось статистически значимое повышение секреции СЭФР по сравнению с исходным уровнем. Так, у пациенток I подгруппы она возросла почти в 10 раз (400,4 и 41, пкг/дл, соответственно, р=Ю"6), у женщин II подгруппы - в 4 раза по сравнению с исходными значениями (161,8 и 41,2 пкг/дл, соответственно, р=0,0002). О выраженном стимулирующем влиянии глюкокортикоидной терапии свидетельствует достоверно более высокий уровень СЭФР, как по сравнению с подгруппой женщин, получавших имунофан (400,4 и 161,8 пкг/дл, соответственно, р=0,002), так и по сравнению с контрольной группой (400,4 и 193,0 пкг/дл соответственно, р=0,0001). Вместе с тем, в пользу иммуномодулирующего влияния имунофана свидетельствует уровень СЭФР пациенток у II подгруппы, сопоставимый с контролем (161,8 и 193,05 пкг/дл, соответственно, р=0,6). Предгестационная подготовка привела к улучшению состояния клеточного звена иммунитета. У женщин I подгруппы, получавших метилпреднизолон,

отмечалась нормализация практически всех показателей иммунного статуса. В то же время на фоне терапии имунофаном (II подгруппа) отмечались достоверно низкое иммунорегуляторное соотношение СВ4/СВ8 и более высокий уровень киллерных клеток (СБ56+, С056+16+) по сравнению как с I подфуппой, так и с контролем (р<0,005), а также более выраженное снижение уровня СВ19+СЭ5+ (р<0,003). При проведении рангового корреляционного анализа с подсчетом коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Я) была подтверждена связь между изменением клеточного звена иммунитета и проангиогенных факторов до и после лечения. Выявлена значимая прямая связь между уровнем СЭФР и толщиной эндометрия (11=0,85, р=0,000003), а также гемодинамикой матки (11=0,71, р=0,0006). Корреляционный анализ также выявил достоверную обратную связь между уровнем ЫК-клеток с фенотипом СБ-56, гемодинамикой матки (11—0,63, р=0,004) и толщиной эндометрия (Я—О,82, р=0,00002). Установлена сильная обратная связь этих клеток с уровнем СЭФР (11=-0,94, р=10"6) наряду с отсутствием достоверной связи с уровнем Р-1 и Р-2. При проведении статистического анализа определена зависимость уровней СЭФР и клеток СБ4+ за счет наличия прямой связи СЭФР со значением иммунорегуляторного индекса С04/С08 (11=0,62, р=0,006).

В результате проведенной предгестационной подготовки у 59 из 62 пациенток (95%) наступила спонтанная беременность. В течение I триместра беременности помимо тщательного клинико-лабораторного мониторинга проводилось исследование уровня ангиогенных факторов согласно волнам инвазии хориона (5, 8, 12 нед.). Так, у 33 из 59 (56%) пациенток в 5 нед. беременности имела место угроза прерывания беременности. У 20% беременных была диагностирована гипоплазия хориона, средняя толщина которого не превышала 2,5±0,3 мм. У 20% пациенток при УЗИ выявлены ретрохориальные гематомы. Наиболее благоприятное течение беременности с достоверно низким числом осложнений в данном сроке беременности наблюдалось у беременных I подгруппы. С наступлением беременности у

всех обследованных женщин (в т.ч. в контрольной группе) секреция СЭФР снизилась более чем в 2 раза. Секреция антиангиогенного фактора Р-1 увеличилась по сравнению с исходным уровнем в 5 раз в 1-й и в 6 раз - во II подгруппе, тогда как в контрольной группе его концентрация увеличилась в 1,5 раза (р<10"5). У беременных I подгруппы отмечался достоверно высокий уровень СЭФР и ПФР наряду с высоким значением растворимого антиангиогенного фактора Р-1. В то же время, у женщин II подгруппы концентрация СЭФР и ПФР была значительно ниже по сравнению как с I подгруппой, так и с контрольной группой, а антиангиогенный фактор Р-1 превышал значения у здоровых беременных более чем в 3,5 раза (р<10 5). Достоверно низкий уровень СЭФР у женщин П-й по сравнению с 1-й подгруппой (77, 2 и 182,2 пкг/дл, соответственно, р=10"5) был сопоставим с группой контроля (77,2 и 91,1, пкг/дл, соответственно, р>0,05). При одинаково высоком уровне антиангиогенных факторов в обеих подгруппах по сравнению с группой контроля, коэффициент антиангиогенной активности (соотношение Р-1/СЭФР), был различным в зависимости от проведенной предгестационной терапии. Так, у пациенток, принимавших метилпреднизолон (I подгруппа) этот коэффициент был сопоставим с контрольной группой (1,8 и 1,2, соответственно). Тогда как у женщин, получивших имунофан (И подгруппа), этот показатель был достоверно выше по сравнению, как с контролем, так и с I подгруппой (4 и 1,2, 1,8, соответственно, р<0,05). При проведении корреляционноного анализа в течение 1 волны инвазии хориона (5 нед.) была выявлена достоверная прямая связь СЭФР с толщиной хориона (11=0,81, р=0,0004), тогда как влияние остальных факторов оказалось незначимым. Однако, при изучении связи ангиогенных маркеров с формированием ретрохориальных гематом в сроке 5 нед. беременности, была выявлена значимая прямая связь с действием антиангиогенного фактора Р-1 (11=0,91, р=0,0000034). Таким образом, было установлено, что уровень проангиогенного фактора СЭФР влияет на толщину хориона, в то время как повышенная секреция растворимого Р-1

обусловливает возникновение структурных изменений ранней плаценты. Несмотря на проводимую комплексную терапию, направленную на сохранение и пролонгирование беременности у 12 из 59 (20%) пациенток с ПНБ в анамнезе (I подгруппа - у 4 из 30 (13.3%) и II подгруппа - у 8 из 29 (27.6%) беременность самопроизвольно прервалась. Однако частота потерь в 6-7 нед. беременности была достоверно ниже, по сравнению с литературными данными (68%; СасЫаКзге, 1996). У каждой второй пациентки, потерявшей беременность, имела место остановка развития эмбриона (50%), при этом анэмбриония отмечалась в 28,5%. Достоверных различий в структуре потерь беременности в зависимости от вида предгестационной подготовки выявлено не было. Кариотипирование абортуса удалось провести у 8 из 12 женщин. Аномалии кариотипа в виде полиплоидий были выявлены в трех случаях (37,5%).

Дальнейшее обследование и наблюдение в сроке 8 нед. беременности продолжили 47 из 59 (79,6 %) беременных основной группы (I подгруппа -26, II подгруппа - 21). Во II подгруппе у 11 из 21 пациентки были выявлены симптомы угрожающего выкидыша (52%). Тогда как в I подгруппе частота угрозы прерывания была значительно ниже по сравнению со II подгруппой и наблюдалась у 8 из 24 женщин (33 и 52%, соответственно, р=0,02). При сравнительном анализе уровня ангиогенных факторов уровень СЭФР в I подгруппе оставался достоверно выше, чем в контрольной группе (286,6 и 119 пкг/дл, соответственно, р=10"6), что свидетельствует о важнейшей роли 1 волны инвазии для последующей плацентации. У пациенток II подгруппы отмечался достоверно низкий уровень ПФР по сравнению с I подгруппой и контрольной группой (14,2 и 29,5, 26,4 пкг/дл, соответственно, р=10"6). Отсутствие достоверных различий в секреции антиангиогенного фактора Р-1 в 5 и 8 нед. беременности у пациенток I подгруппы по сравнению со здоровыми беременными отражает не только стимулирующее влияние проведенной предгестационной терапии на проангиогенные факторы, но и ингибирующее действие на антиангиогенный фактор Р-1, поскольку

отмечается значительное динамическое его снижение по сравнению со значением в 5 нед. беременности (253,2 и 333,2 пкг/дл, соответственно, р<0,0001). В то же время в группе контроля в 8 нед. беременности отмечается статистически значимое повышение секреции Р-1 по сравнению с 5 нед. (95,8 и 220,7 пкг/дл, соответственно, р=10"6). Таким образом, отсутствие достоверных различий в уровне антиангиогенного растворимого фактора Р-1 в I подгруппе по сравнению с контрольной группой может быть связано со стимулирующим влиянием проведенной предгестационной терапии. Несмотря на проводимую с ранних сроков комплексную терапию, направленную на пролонгирование беременности, у пациенток II подгруппы, антиангиогенный фактор Р-1 был достоверно выше, по сравнению как с контрольной группой (1141,4 и 220,7 пкг/дл, соответственно, р=10"6), так и с I подгруппой (1141,4 и 253,2 пкг/дл, р=10"6). Причем его уровень в 8 нед. беременности увеличился в 3 раза по сравнению с 5 нед. (р=0,0001) при отсутствии динамического повышения уровня проангиогенных факторов (СЭФР и ПФР). Наиболее низкий уровень антиангиогенной активности наблюдался в I подгруппе женщин. Соотношение Р-1/СЭФР в этой группе составило 0,89, что бьшо в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (0,89 и 1,85, соответственно, р<0,005) и в 12 раз ниже, чем во II подгруппе (0,89 и 11, соответственно, р=10"6). Исследование уровня ангиогенных факторов в периферической крови у здоровых беременных выявило наличие сопоставимых значений Р-1 и СЭФР, синхронно увеличивающихся с ростом эмбриона от первой волны инвазии хориона ко второй (77,2/95,8 пкг/дл в 5 нед. и 119/220,7 пкг/дл в 8 нед., р=10"6). Поэтому статистически значимое динамическое изменение антиангиогенного соотношения от 5-й к 8-й нед. беременности в контрольной группе отсутствовало, что является важным условием адекватной плацентации.

При проведении корреляционного анализа, в 8 нед. беременности была вьивлена достоверная прямая связь СЭФР с толщиной хориона (11=0,44, р=0,005). Также как и в 5 нед., в 8 нед. концентрация СЭФР влияла на

толщину хориона у наблюдаемых женщин. Однако, в этом сроке, в отличие от 1-й волны инвазии (5 нед.), была обнаружена значимая обратная связь антиангиогенного фактора Р-1 с толщиной хориона (11=-0,35, р=0,03). Кроме того, в сроке 8 нед. у женщин с ПНБ в анамнезе была установлена сильная прямая связь растворимого Р-1 со структурными изменениями хориона (ретроплацентарные/ретроамниотические гематомы) (11=0,86, р=0,0006), подтверждающая его роль в нарушении процессов формирования ранней плаценты. Наибольшая частота осложнений беременности в 8 нед. была также выявлена у беременных II подгруппы (N=18). У каждой третьей пациентки этой подгруппы определялся гипертонус матки по данным УЗИ. Причем в двух случаях он сочетался с предлежанием хориона, в 2-х - с отслойкой предлежащего хориона и в 1-м случае - с ретроамниотической гематомой. Ретрохориальные гематомы до 45 мм в диаметре, выявленные у 2-х пациенток (11 %), находились в стадии организации и не сопровождались кровянистыми выделениями из половых путей. Несмотря на проводимую терапию, направленную на сохранение беременности у 1 из 26 женщин I подгруппы (3,8%) и у 3 из 21 женщины II подгруппы (14%) произошло спонтанное прерывание беременности. Таким образом, на следующий этап исследования перешли 25 женщин I подгруппы, 18 беременных II подгруппы и 22 женщины контрольной группы.

При изучении особенностей ангиогенеза в конце I триместра беременности (12 нед.) был отмечен низкий по сравнению с предыдущими периодами плацентации, уровень проангиогенного фактора СЭФР, сопоставимый в обеих подгруппах. Для женщин I подгруппы было характерно сочетание низкого уровня СЭФР на фоне высокой секреции ПФР и Р-1, концентрация последнего была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (1657,2 и 1134 пкг/дл, соответственно, р=0,003). Отсутствие у беременных I подгруппы клинических проявлений угрожающего выкидыша, структурных изменений хориона, а также нормальные значения плацентарного фактора роста (ПФР), в последующем в

большей степени ответственного за развитие плаценты, предполагает развитие адаптативных компенсаторных изменений ангиогенеза в сторону усиления антиангиогенной активности, что подтверждается сопоставимыми значениями антиангиогенного индекса с контрольной группой (100 и 75, соответственно).

Таким образом, в течение I триместра у 16 из 59 пациенток основной группы произошло спонтанное прерывание беременности на малых сроках (27%). В структуре прерывания чаще имели место неразвивающиеся беременность (43,5%). Вместе с тем, у 43 из 59 женщин с ПНБ в анамнезе беременность, которая ранее прерывалась, была пролонгирована до 2 триместра (73%): в 82% наблюдений в 1-й и в 62% наблюдений во II подгруппах. Полученные данные свидетельствую о высокой эффективности глюкокортикоидной терапии, проводимой у этого контингента больных в цикле зачатия в составе комплексной медикаментозной подготовки.

Уровень СЭФР у женщин с неразвивающейся беременностью в 8 нед. в день постановки диагноза был низким по сравнению как с группой женщин с ПНБ и угрозой прерывания (43,1 и 182,2 пкг/дл, соответственно, р=10"6), так и с контрольной группой здоровых беременных (43,1 и 119 пкг/дл, соответственно, р=10"6). Плацентарный фактор роста (ПФР) при неразвивающейся беременности практически отсутствовал и составлял 1,70 пк/дл, тогда как при угрожающем выкидыше его значения были сопоставимы с контрольной группой (24,3 и 26,4 пкг/дл, соответственно, р>0,05). Вместе с тем секреция Р-1 у женщин с неразвивающейся беременностью была достоверно выше по сравнению с контрольной группой (737,6 и 220,7 пкг/дл, соответственно, р=10"6) и не отличалась по уровню от беременных с ПНБ и угрожающим выкидышем (737,6 и 796,2 пкг/дл, соответственно, р>0,05). Таким образом, остановка развития беременности характеризуется прекращением ангиогенеза на фоне высокой антиангиогенной активности сравнимой с угрозой прерывания.

В результате патоморфологического исследования, ведущей причиной остановки развития нормального эмбриона среди обследованных женщин был хронический эндометрит (44,5%); в 28% случаев причиной неразвивающейся беременности послужил аномальный кариотип эмбриона. В 28% случаев причина неразвивающейся беременности не была выявлена. Поскольку даже после прекращения развития беременности уровень антиангиогенного фактора Р-1 продолжал оставаться высоким, то выраженный дисбаланс про- и антиангиогенных факторов вероятно является причиной очередной потери беременности.

Выводы.

1. У женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе в 6,5 % случаев имеет место отягощенная потерями беременности наследственность по материнской линии; в 92% случаев - привычное невынашивание беременности. В структуре исходов предыдущих беременностей частота неразвивающейся беременности составила 67,2 %. Частота ПНБ неясного генеза после тщательного клинико-лабораторного обследования составила 10,8%.

2. В середине секреторной фазы менструального цикла у женщин с ранними сроками ПНБ имеет место снижение уровня проангиогенного фактора СЭФР при нормальных значениях антиангиогенных факторов Р-1 и Р-2. Отмечена прямая корреляционная связь уровня СЭФР с толщиной эндометрия и гемодинамикой матки, а также обратная корреляционная связь уровня СЭФР с количеством ЫК-клеток (С056+).

3. В периоде ранней плацентации (до 12 недель беременности) у женщин с ПНБ имеет место дисбаланс про- и антиангиогенных факторов в сторону повышения антиангиогенной активности, обусловливающей осложненное течение I триместра беременности. Отмечается прямая корреляционная связь проангиогенного СЭФР с толщиной хориона и антиангиогенного Р-1 со структурными изменениями хориона. Завершение инвазии хориона

характеризуется физиологическим снижением уровня проангиогенных факторов наряду с повышением секреции антиангиогенных факторов.

4. Комплексная предгестационная подготовка с использованием метилпреднизолона у пациенток с ранними сроками ПНБ в анамнезе (I подгруппа) приводит к выраженному повышению секреции СЭФР в предимплантационном периоде и снижению количества №С-клеток в периферической крови, что обеспечивает физиологическое антиангиогенное соотношение (Р-1/СЭФР) в течение ранней беременности и снижению частоты осложнений в процессе инвазии хориона. На фоне терапии имунофаном (II подгруппа) отмечается сопоставимая контрольной группе секреция СЭФР.

5. Анализ исходов ранней беременности выявил достоверно более высокую частоту неудач, а также осложненного течения I триместра беременности во II подгруппе, в которой физиологическая секреция СЭФР под влиянием имунофана является неадекватной для достижения баланса про- и антиангиогенных факторов.

6. При неразвивающейся беременности отмечается низкий уровень проангиогенных факторов (СЭФР и ПФР). Отмечается чрезмерно выраженная антиангиогенная активность по сравнению с угрозой прерывания беременности (в 5 раз) и контролем (в 10 раз).

7. Исследование секреции СЭФР, Р-1, иммунного статуса и проведение УЗИ с цветным допплеровским картированием сосудов матки в секреторную фазу менструального цикла с проведенной предгесгационной терапией способствует благоприятному исходу беременности у 73 % женщин с ПНБ в анамнезе. Применение метилпреднизолона оказывает выраженное стимулирующее влияние на ангиогенез эндометрия и ранней плаценты, что способствует полноценной инвазии хориона, снижает частоту его структурных изменений и приводит к благоприятному течению и исходу беременности, при тщательном клинико-лабораторном мониторинге, у 80% женщин с ПНБ в анамнезе, в то же время, по-видимому, вследствие

преобладания антиангиогенных факторов (Р-1) терапия имунофаном способствовала пролонгированию беременности у 62 % женщин.

Практические рекомендации.

1. Обследование женщин с ранними потерями беременности в анамнезе должно быть направлено на определение иммунного статуса, секреции ангиогенных факторов и УЗИ с исследованием гемодинамики матки в секреторную фазу менструального цикла при исключении генетических, анатомических, гормональных, тромбофилических, инфекционно-воспалительных нарушений.

2. УЗИ с определением структурности эндометрия необходимо проводить на 6-й день после овуляции (22-25 день менструального цикла). При исследовании гемодинамики матки особое внимание должно быть уделено измерению PI, RI, S/D в маточных и аркуатных артериях.

3. Исследование ангиогенных факторов должно включать определение уровня СЭФР и Р-1 методом ИФА («ELISA») в секреторную фазу менструального цикла с определением антиангиогенного соотношения (Р-1/СЭФР). В течение ранней беременности мониторинг уровня СЭФР, Р-1 и их соотношение (Р-1/СЭФР) целесообразно проводить в 5, 8 и 12 нед. согласно волнам инвазии хориона.

4. Пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, повышенным содержанием лимфоцитов с фенотипом CD 56+, низким уровнем СЭФР и нарушением гемодинамики матки и структурности эндометрия в секреторную фазу менструального цикла необходимо отнести к группе высокого риска по неразвивающейся беременности.

5. Для коррекции выявленных сочетанных нарушений необходимо использовать глюкокортикоидную терапию (с 1 по 25 день менструального цикла), прогестагены (с 16 дня по 25 день менструального цикла) и препараты, направленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (с 6 по 20 день менструального цикла). Данную терапию рекомендуется проводить до нормализации состояния гемодинамики матки и эндометрия (в течение 2-3 менструальных циклов).

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ПНБ - привычное невынашивание беременности СЭФР - сосудисто-эндотелиальный фактор роста Р-1 - растворимый рецептор СЭФР - 1 Р-2 - растворимый рецептор СЭФР - 2

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мусиенко, Е.В. Роль полиморфизма генов СЭФР в этиологии и патогенезе привычного невынашивания беременности [Текст] / З.С. Ходжаева, Е.В. Мусиенко // Международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». Москва - 2009. - с. 128.

2. Мусиенко, Е.В. Ангиогенные факторы и их роль в этиологии и патогенезе ранних репродуктивных потерь [Текст] / З.С. Ходжаева, Е.В. Мусиенко // Мать и дитя: материалы VII Рос. науч. форума. - 2005. - С. 171172.

3. Мусиенко, Е.В. Роль полиморфизма ангиогенных факторов в развитии аку-шерской патологии [Текст] / З.С. Ходжаева, Е.В. Мусиенко, A.A. Куземин // Вестник РУДН, серия Медицина, 2009, №6. С. 19-24.

4. Мусиенко, Е.В. Роль HLA-G в ангиогенезе ранней плаценты [Текст] /Е.В. Мусиенко II XXIII Международный конгресс с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» - Москва - 2010. С 266-267.

5. Мусиенко, Е.В. Матриксные металлопротеиназы и их ингибиторы при осложнениях беременности ранних сроков [Текст] / М.М. Зиганшина, JI.B. Кречетова, Е.В. Мусиенко, JI.B. Ванько // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и Дитя» - Москва - 2010. С 74-75.

6. Мусиенко, Е.В. Ангиогенные факторы раннего гестационного периода при замершей беременности [Текст] / М.М. Зиганшина, JI.B. Кречетова, JI.B. Ванько, Е.В. Мусиенко, Л.А. Подрез, Г.Т. Сухих // Российский иммунологический журнал, 2010, том 4 (13), №4. С 414.

Оглавление диссертации Мусиенко, Елена Валерьевна :: 2011 :: Москва

Введение

Глава I Роль ангиогенных факторов в этиологии и патогенезе ранних репродуктивных потерь

1.1. Ангиогенные факторы и их роль в становлении ранней беременности

1.2 Факторы, влияющие на ангиогенез эндометрия и ранней плаценты у женщин с привычным невынашиванием беременности в анамнезе 23

1.3 Медикаментозное воздействие на гемодинамику матки и ранней плаценты

Глава II Материалы и методы исследования

2.1 Дизайн исследования

2.2 Клинико-лабораторные методы обследования

2.3 Специальные методы исследования

2.4 Методы статистической обработки данных

Глава III Результаты собственных исследований

3.1 Клинико-лабораторная характеристика обследованных женщин

3.2 Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования

3.3 Результаты специальных методов исследования в секреторную фазу менструального цикла

3.3.1 Характеристика ультразвуковых и допплерометрических показателей матки

3.3.2 Результаты исследования субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови

3.3.3 Результаты исследования про- и антиангиогенных факторов

3.4. Результаты специальных методов исследования после проведения предгестационной подготовки

3.4. ¡Характеристика ультразвуковых и допплерометрических показателей матки

3.4.2 Результаты исследования субпопуляционного состава лимфоцитов в периферической крови

3.4.3 Результаты исследования про- и антиангиогенных факторов

3.5 Течение ранней беременности у пациенток с идиопатическим ПНБ в анамнезе в зависимости от особенностей предгестационной терапии

3.5.1 Результаты клинико-лабораторного обследования в 5 нед беременности

3.5.2 Результаты клинико-лабораторного обследования в 8 нед беременности

3.5.3 Результаты клинико-лабораторного обследования в 12 нед беременности

3.6 Результаты исследования про- и антиангиогенных факторов у пациенток с неразвивающейся беременностью и идиопатическим ПНБ в анамнезе

3.7 Течение и исходы беременностей и родов

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мусиенко, Елена Валерьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Невынашивание беременности остается одной из наиболее актуальных проблем в акушерстве.

Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20 % всех желанных беременностей [34] и, несмотря на прогресс медико-биологических исследований, остается стабильной, в первую очередь, вследствие многофакторности проблемы невынашивания беременности.

В последние годы доказано, что залогом благоприятного течения беременности является взаимодействие рецептивного эндометрия и полноценного эмбриона. У женщин с ПНБ различные патологические процессы, включая эндокринопатии, персистирующие бактериальные и вирусные инфекции, предшествующие неоднократные внутриматочные вмешательства могут приводить к нарушению динамики прироста толщины эндометрия, изменения его структуры и рецептивности [31, 112, 121]. В связи с этим, исключительно важным является неинвазивное исследование эндометрия . в период предполагаемой имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети эндометрия приводит к таким его структурным изменениям, при которых условия имплантации значительно ухудшаются. Цветовое доплеровское картирование и допплерометрия являются методами выбора определения состояния гемодинамики в различных структурных компонентах матки и, особенно, в эндометрии [44, 45, 3].

Рост и «созревание» эндометрия обусловлены не только благоприятным гормональным фоном и адекватной перфузией субэндометриальных слоев. Важную роль при этом играют ростовые факторы, от экспрессии которых зависит формирование в период предполагаемой имплантации сосудистой сети эндометрия, необходимой для полноценной инвазии эмбриона и формирования хориона. Последнее десятилетие ознаменовано фундаментальными экспериментальными исследованиями, включающими изучение экспрессии генов ангиогенеза, блокировку генов факторов роста, интравитальную микроскопию, иммуногистохимию, РНК-анализ, свидетельствующими о том, что в трофобласте и лимфоцитах погибающих эмбрионов отсутствует экспрессия гена СЭФР - одного из основных триггеров ангиогенеза. Однако, большинство авторов уделяли мало внимания исследованию состояния ангиогенеза в цикле зачатия у женщин с отягощенным акушерским анамнезом, в том числе с привычным невынашиванием беременности [141]. Большинство исследований в этой области посвящено изучению особенностей секреции ангиогенных факторов в разные сроки беременности [15, 64, 65]. Это позволило выявить их предикторную роль в развитии таких акушерских осложнений, как преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, задержка внутриутробного развития плода. Вместе с тем, до настоящего времени остается неизученным ангиогенез предгравидарного эндометрия и ранней плаценты у женщин с ранними репродуктивными потерями в анамнезе.

Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациенток с привычным невынашиванием беременности на основании изучения особенностей секреции про- и антиангиогенных факторов.

Задачи исследования:

1. Представить клинико-анамнестическую характеристику женщин с повторными ранними беременности.

2. Изучить состояние клеточного звена иммунитета, секрецию ангиогенных факторов и особенности гемодинамики матки, а также определить уровень секреции ангиогенных факторов в секреторную фазу менструального цикла у женщин с ПНБ ранних сроков.

3. Изучить особенности секреции аноиогенных факторов в течение трех основных волн инвазии хориона (5, 8 и 12 нед беременности) у беременных с ранними сроками ПНБ в зависимости от вида предгестационной терапии.

5. Изучить особенности течения и исходы беременности у обследованных женщин.

6. Определить уровень секреции про- и антиангиогенных факторов у пациенток с неразвивающейся беременностью и ранними сроками ПНБ.

7. На основании полученных данных обосновать дифференцированный подход к ведению женщин с ПНБ в анамнезе.

Научная новизна

Впервые у пациенток с привычным невынашиванием беременности проведено изучение особенностей ангиогенеза эндометрия на основании исследования уровня ангиогенных факторов в периферической крови, состояния эндометрия и кровоснабжения матки в период предполагаемой имплантации с помощью трансвагинальной эхографии с цветным доплеровским картированием.

Установлено, что у большинства пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, при отсутствии основных факторов риска невынашивания, имеется несоответсвие структуры эндометрия фазе менструального цикла, высокий индекс резистентности, пульсовой индекс и систоло-диастолическое соотношение в маточных и аркуатных артериях, а также низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР на фоне высокого количества ЪИС- клеток с фенотипом СЭ56+ в фазу предполагаемой имплантации. Кроме того, обнаружена связь низкого уровня проангиогенного фактора СЭФР с высоким содержанием периферических №С-клеток с фенотипом СБ56+, а также с гипоплазией эндометрия и нарушением гемодинамики матки. Вместе с тем установлена прямая взаимосвязь толщины эндометрия с гемодинамикой матки. При проведении дифференцированной предгестационной подготовки выявлено положительное влияние имунофана и метилпреднизолона на уровень Т-лимфоцитов с фенотипом СБ56+, секрецию проангиогенного фактора СЭФР, толщину и структурность эндометрия, а также на гемодинамику матки.

Однако на фоне терапии метилпреднизолоном в значительно большей степени происходило снижение ИК-клеток с фенотипом СЭ56+ и усиление сереция СЭФР, в то время как при использовании имунофана отмечалась положительная динамика в уровне цитотоксичных СБ-56+ - клеток и значительное снижение количества клеток с фенотипом СО 19+5+, ответственных за аутоиммунные реакции. Терапия имунофаном также приводила к усилению секреции СЭФР, уровень которого оказался сопоставимым со значениями контрольной группы, тогда как после лечения метилпреднизолоном значения' СЭФР двукратно превышали результаты здоровых женщин. Наряду с обозначенными различиями в уровне проангиогенного фактора СЭФР в зависимости от вида предгестационной терапии у пациенток с ПНБ в анамнезе по сравнению со здоровыми женщинами, уровни антиангиогенных факторов (Р-1 и Р-2) практически не различались.

Выявлены особенности секреции про- и антиангиогенных факторов в течение трех волн инвазии хориона, а также их связь с его толщиной. Установлено, что с наступлением беременности уровень проангиогенного фактора СЭФР уменьшается при усилении секреции антиангиогенного фактора Р-1 у женщин с ПНБ в анамнезе. Кроме того, установлена неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период I волны инвазии хориона 5 нед беременности). Выявлена связь повышенной секреции Р-1 со структурными изменениями хориона (ретрохориальными гематомами). Вместе с тем в 12 нед беременности показано снижение СЭФР при отсутствии изменений в значениях Р-1 и ПФР, что свидетельствует о завершении процесса ангиогенеза ранней плаценты и начале функционирования плаценты как органа.

Показано влияние дифференцированной предгестационной терапии (имунофан/метилпреднизолон) на течение и исходы беременности у пациенток с ПНБ в анамнезе.

Практическая значимость

Установлена взаимосвязь между дисбалансом ангиогенных факторов и 8 нарушениями гемодинамики матки и структуры эндометрия. В соответствии с этим обследование данного контингента женщин целесообразно дополнить специальными исследованиями в секреторную фазу менструального цикла, а именно: исследованием иммунного статуса, секреции ангиогенных факторов, а также показателей кровотока в сосудах матки с помощью УЗ-допплерометрии.

В периоды имплантации и плацентации показана важность определения не только абсолютных значений про- и антиангиогенных факторов, а их соотношения. Так, установлена неблагоприятная роль повышения антиангиогенного соотношения в период I волны инвазии хориона 5 нед беременности) у пациенток с ПНБ в анамнезе. В этой связи для обеспечения адекватной плацентации у этой когорты пациенток необходим супрафизиологический уровень СЭФР на предимплантационном этапе, который способен обеспечить нормальную антиангиогенную активность в течение ранней беременности.

На основании изучения течения беременности, особенно в ранние сроки, и ее исходов, а также мониторинга уровней про- и антиангиогенных факторов в секреторную фазу менструального цикла и в течение трех волн инвазии хориона предложены оптимальные лечебно-диагностические мероприятия по ведению пациенток с ПНБ в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту.

1. В периоде предполагаемой имплантации у женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе отмечаются взаимосвязанные нарушения: активация СБ 56+ клеток в периферической крови, низкая секреция проангиогенного фактора СЭФР и нарушение гемодинамики матки, которые, вероятно, играют решающую роль в патогенезе ранних потерь беременности.

2. Дисбаланс ангиогенных факторов у женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе характеризуется снижением уровня про-ангиогенных факторов (СЭФР и ПФР) на фоне повышенной секреции ингибитора ангиогенеза (Р-1) в течение трех волн инвазии хориона. При 9 неразвивающейся беременности отмечается чрезмерно выраженная антиангиогенная активность по сравнению с угрозой прерывания беременности (в 5 раз) и контролем (в 10 раз).

3. При выявлении нарушений ангиогенеза эндометрия в секреторной фазе менструального цикла женщинам с ПНБ в анамнезе патогенетически обосновано назначение в составе комплексной предгестационной подготовки, усиливающего секрецию СЭФР, который, при наступлении беременности, влияет на полноценное формирование хориона. Повышенная секреция Р-1 в процессе инвазии обусловливает возникновение структурных изменений ранней плаценты.

4. Применение метилпреднизолона в составе комплексной предгестационной подготовки значительно усиливает секрецию СЭФР на предимплантационном этапе, который подавляет гиперсекрецию Р-1 в течение трех волн инвазии хориона, что обеспечивает благоприятное течение беременности у 80 % женщин с ПНБ в анамнезе. Терапия имунофаном лишь нормализует секрецию СЭФР, которая в условиях активации секреции растворимого Р-1, недостаточна для адекватного ангиогенеза, что обусловило пролонгирование беременности у 62% женщин.

Заключение диссертационного исследования на тему "КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ"

Выводы.

1. У женщин с ранними сроками ПНБ в анамнезе в 6,5 % случаев имеет место отягощенная потерями беременности наследственность по материнской линии; в 92% случаев выявлено первичное привычное невынашивание беременности. В структуре исходов предыдущих беременностей частота неразвивающейся беременности составила 67,2 %. Частота ПНБ неясного генеза после тщательного клинико-лабораторного обследования составила 10,8%.

3. В периоде ранней плацентации (до 12 недель беременности) у женщин с ПНБ имеет место дисбаланс про- и антиангиогенных факторов в сторону повышения антиангиогенной активности, обусловливающей осложненное течение I триместра беременности. Отмечается прямая корреляционная связь проангиогенного СЭФР с толщиной хориона и антиангиогенного Р-1 со. структурными изменениями хориона. Завершение инвазии хориона характеризуется физиологическим снижением уровня проангиогенных факторов наряду с повышением секреции антиангиогенных факторов.

7. Исследование секреции СЭФР, Р-1, иммунного статуса и проведение УЗИ с цветным допплеровским картированием сосудов матки в секреторную фазу менструального цикла с проведенной предгестационной терапией способствует благоприятному исходу беременности у 73 % женщин с ПНБ в анамнезе. Применение метилпреднизолона оказывает выраженное стимулирующее влияние на ангиогенез. эндометрия и ранней плаценты, что способствует полноценной инвазии хориона, снижает частоту его структурных изменений и приводит к благоприятному течению и исходу беременности, при тщательном клинико-лабораторном мониторинге, у 80% женщин с ПНБ в анамнезе, в то же время, по-видимому, вследствие преобладания антиангиогенных факторов (Р-1) терапия имунофаном способствовала пролонгированию беременности у 62 % женщин.

Практические рекомендации.

4. Пациенток с ранними потерями беременности в анамнезе, повышенны^ содержанием лимфоцитов с фенотипом CD 56+, низким уровнем СЭФР и; нарушением гемодинамики матки и структурности эндометрия ^ секреторную фазу менструального цикла необходимо отнести к группе высокого риска по неразвивающейся беременности.

5. Для коррекции выявленных сочетанных нарушений необходимо использовать глюкокортикоидную терапию (с 1 по 25 день менструального цикла), прогестагены (с 16 дня по 25 день менструального цикла) ц препараты, направленные на улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции (с 6 по 20 день менструального цикла). Данную терапию рекомендуется проводить до нормализации состояния гемодинамики матки я эндометрия (в течение 2-3 менструальных циклов).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мусиенко, Елена Валерьевна

1. Агаджанова А.А. Аитифосфолипидный синдром при привычном невынашивании беременности (профилактика и комплексное лечение с использованием плазмафереза): дис. . док.мед.наук. Москва, 1999. — 167 с.

2. Белоусов Д.М., Гус А.И., Побединский Н.М., Кирющенков П.А. Ультразвуковая оценка кровотока в матке при гипоплазии эндометрия у женщин с синдромом привычной потери плода // Тезисы конгресса «Мать и дитя». Москва, 2004. - С. 63

3. Белоусов Д.М., Кирющенков П.А. Ультразвуковая оценка эффективности применения вазоактивных препаратов при предгестационной подготовке женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре // Тезисы конгресса «Мать и дитя». 2005. - С. 30

4. Белоусов Д.М., Побединский Н.М. Значение нарушений гемодинамики в матке в генезе привычного невынашивания беременности I триместра // Акушерство и гинекология. 2006. - № 4. - С. 27-30.

5. П.Блинецкая C.JI. Основные наследственные тромбофилии и их роль припривычном невынашивании беременности: дис. канд.мед.наук. 1. Москва, 2009.- 178с.

6. Болтовская М.Н., Попов Г.Д., Калинина Е.А., Старостина Т. А. Альфа 2— микроглобулин фертильности (гликоделин) как маркер функциональной активности эндометрия (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 2000. т.6. - № 6. - С.6-10.

7. Бурлев В.А., Павлович C.B. Ангиогенез и ангиогенные факторы роста в регуляции репродуктивной системы у женщин. // Проблемы репродукции. 1999. - №5. - С. 6-13.

8. Бурлев В.А. Регуляция ангиогенеза гестационного периода (обзор литературы)/В.А. Бурлев, З.С. Зайдиева, H.A. Ильясова// Проблемы репродукции.-2008.-№3.-С.18-22.

9. Гуртовой Б.Л., Анкирская A.C., Ванько Л.В., Бубнова Н.И. Инфекция в акушерстве //Акушерство и гинекология. -1994. -№4 — С.20-26

10. Давтян Е.Л. Неразвивающаяся беременность I триместра: патогенез и профилактика: дис. .канд.мед.наук.-Москва, 2007. 183с.

11. Демидова Е.М. Патогенез привычного выкидыша: дис. . док.мед.наук. -Москва, 1993.- 185с.

12. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф., Берлев И.В. Невынашивание беременности. СПб.: М.: Нева-Люкс, 1999. - 60 с.

13. Кирющенков П.А. Физиология системы гемостаза и ее особенности при неосложненной беременности // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. - №4. - С. 16-21.

14. Кирющенков П.А., Ходжаева З.С., Верясов В.Н., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Хорионический гонадотропин человека: способы его регуляции и влияние на гестационный процесс // Проблемы беременности. 2001.-№3- С.6-8.

15. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. М.: Трида-Х, 2001 — 317с.

16. Кулаков В.И., Сидельникова В.М. К вопросу о патогенезе привычного невынашивания беременности. // Акушерство и гинекология. 1996. -№4. - С. 3-4.

17. Михнина Е.А. Гормональная функция яичников и рецепция эстрадиола и прогестерона эндометрием у женщин с невынашиванием беременности ранних сроков : автореф. дис. . канд. мед. наук Москва, 1995 г. -(22 стр 29)

18. Орлов A.B., Друккер H.A., Крукиер H.H. Роль факторов роста в патогенезе неразвивающейся беременности //Российский Вестник акушеров-гинекологов — 2005.-№ 3. — С. 7-9.

19. Побединский Н.М., Федорова Е.В., Хохлова И.Д., Липман А.Д. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 2000. - № 1. — С. 52-64.

20. Радзинский В.Е. Ранние сроки беременности /под ред. В.Е. Радзинского, A.A. Оразмурадова.-М.:МИА, 2005.-448с.

21. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности: автореф. дис. . докт.мед.наук —Москва, 2000. —241с.

22. Сидельникова В. М. Гормональные аспекты в клинике невынашивания // Русский медицинский журнал. -2001. т. 9. — № 19. - С.817-819.

23. Сидельникова В.М. Неполноценная лютеиновая фаза тактика ведения пациенток с привычной потерей беременности // Гинекология. — 2002. -т.4. - №4. - С.154-155.

24. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности- М.: Триада-Х, 2002.

25. Сидельникова В.М. Применение дидрогестерона у пациенток с неполноценной лютеиновой фазой до и во время беременности // Гинекология. 2009. - т. 11. - №1. - С. 68-70.

26. Сидельникова В.М. Эндокринология беременности в норме и при патологии. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. 375 с.

27. Сидельникова В.М., Кирющенков П.А. Гемостаз и беременность. — М.: Триада-Х, 2004. 208 с.

28. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Иммунологические аспекты привычного невынашивания беременности // Иммунология и иммунопатология системы мать-плод-новорожденный М.:2001 — 104 с.

29. Сухих Г.Т., Ванько Л.В. Иммунология репродукции М.: РАМН, 2003. -400с.

30. Тетруашвили Н.К. Ранние потери беременности (иммунологические аспекты, пути профилактики и терапии): дис. .док.мед.наук. — Москва, ФГУ «НЦ АГ И П им. В.И.Кулакова» Минздравсоцразвития России, 2008. -217с.

31. Тетруашвили Н.К. Анализ причин привычных ранних потерь беременности // Врач.-2008.-№8.-С.54-57.

32. Ходжаева З.С. Наследственные тромбофилии: влияние на репродуктивную функцию и качество жизни женщины // Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010. - №4. - С.10-15.

33. Addison R.S., Maguire D.J., Mortimer R.H., Roberts M.S., Cannell G.R. Pathway and kinetics of prednisolone metabolism in the human placenta // J Steroid Biochem Mol Biol. -1993. Vol.44. - P.315-320.

34. Afuwape A.O., Ririakidis S., Paleolog E.M. The role of the angiogenic molecule VEGF in the pathogenesis of rheumatoid arthritis // Histol Histopathol. 2002. - Vol. 17(3). - P.961-972.

35. Ahmad S., Ahmed A. Antiangiogenic effect of soluble vascular endothelial growth factor receptor-1 in placental angiogenesis // Endothelium. -2005. — Vol.12.-P.89-95.

36. Applebaum M. The «steel» or «teflon» endometrium — ultrasound visualization of endometrial vascularity in IVE patients and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 3. - 10 p.

37. Applebaum M. The uterine biophysical profile // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995.-Vol.5.-P.67-68.

38. Applebaum M. Ultrasound visualization of endometrial vascularity in normal premenopausal women // Book of Abstracts The III World Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 1993. - Vol.3. - 11 p.

39. Ashkar A.A., Di Santo J.P., Croy B.A. Interferon y-contributes to initiation of uterine vascular modification, decidual integrity, and uterine Natural Killer cell maturation during normal murine pregnancy // J Exp Med. 2000. - Vol.102. -P.259-269.

40. Athanassiades A., Lala P.K. Role of placenta growth factor (PIGF) in human extravillous trophoblast proliferation, migration and invasiveness // Placenta. — 1998. Vol. 19(7). - P.465-473.

41. Autiero M., Waltenberger J., Communi D., Kranz A. et al. Role of P1GF in the intra- and intermolecular cross talk between the VEGF receptors Fltl and Flkl // Nat Med. 2003. - Vol.9(7). - P.936-943.

42. Bassil S., Magritte J. p., Roth J. et al. Uterine vascularity during stimulation and its correlation with implantation in— vitro fertilization // Hum. Reprod. -1995.-Vol.6.-P. 1497-1501.

43. Beer A.E., Semprini A.E., Zhu X. Pregnancy outcome in human couples with recurrent spontaneous abortions. // Exp. Clin. Immunogenet. 1985. — Vol.2. — P.137-153.

44. Bigsby R.M. 1993 Progesterone and dexamethasone inhibition of estrogen-induced synthesis of DNA and complement in rat uterine epithelium: effects of antiprogesterone compounds // J Steroid Biochem Mol Biol. 1993. — Vol.45. - P.295-301.

45. Bilinski M.J., Thorne J.G., Oh M.J., Leonard S., Murrant C., Tayade C., Croy B.A. Uterine NK cells in murine pregnancy // Reprod Biomed Online. -2008. Vol. 16(2). - P.218-226.

46. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk. 6th ed. - Philadelphia: Pa: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. - P.662-670.

47. Bulmer J.N., Lash G.E. Human uterine natural killer cells: a reappraisal // Mol Immunol. 2005. - Vol.42. - P.511-521.

48. Bulmer J.N., Morrison L., Longfellow M., Ritson A., Pace D. Granulated lymphocytes in human endometrium: histochemical and immunohistochemical studies // Hum Reprod. 1991. - Vol.6. - P.791-798.

49. Cacciatore B., Simberg N., Fusaro p. et al. Transvaginal Doppler study of uterine artery blood flow in vitro fertilizationembryo transfer cycles // Fertil. Steril. -1996. Vol. 66. - P. 130-134.

50. Cao R., Eriksson A., Kubo H., Alitalo K., Cao Y., Thyberg J. Comparative evaluation of FGF-2-, VEGF-A-, and VEGF-C-induced angiogenesis, lymphangiogenesis, vascular fenestrations, and permeability Circ // Res. -2004. Vol.94. - P.664-670.

51. Carp H.J., Torchinsky A., Fein A., Toder v. Hormones, cytokines and fetal anomalies in habitual abortion // Gynecol. Endocrinol. 2001. - Vol. 15(6). -P.472-483.

52. Charnock-Jones D.S., Kaufmann P., Mayhew T.M. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. I. Molecular regulation // Placenta. 2004. - Vol.5. - P. 103-113.

53. Chrysoula Dosiou and Linda C. Giudice. Natural Killer Cells in Pregnancy and Recurrent Pregnancy Loss: Endocrine and Immunologic Perspectives // Endocrine Reviews. 2003. - Vol.26 (1). - P.44-62.

54. Clark D.E., Charnock-Jones D.S. Placental angiogenesis: the role of the VEGF family of proteins //Angiogenesis. -1998. Vol.2(4). - P.309-318.

55. Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study // Hum Reprod. 1999. - Vol.14. -P.2727-2730.

56. Coulam C.B., Clark D.A. Controversies in diagnosis and management of recurrent spontaneous bortion // Am J Reprod Immunol. 1997. - Vol.37(4). -P.279-282.

57. Croy B.A., Chantakru S., Esadeg S., Ashkar A.A., Wei Q. Decidual natural killer cells: key regulators of placental development // J Reprod Immunol. -2002.-Vol.57.-P.151-168.

58. Daya S., Gunby J., Clark D.A. Intravenous immunoglobulin therapy for recurrent spontaneous abortion: a meta-analysis // Am J Reprod Immunol. -1998. Vol.39(2). - P.69-76.

59. Demir R., Seval Y., Huppertz B. Vasculogenesis and angiogenesis in the early human placenta // Acta Histochem. 2007. -Vol.109. - P.257-265.

60. Dision Ch., Giudice L. Natural Killer Cells in pregnancy and recurrent pregnancy loss: Endocrine and Immunology perspectives // Endocrine Rev. -2004. Vol. 26 (1). - P.44-62.

61. Distler J.H., Hirth A., Kurowska-Stolarska M., Gay R.E., Gay S., Distler O. Angiogenic and angiostatic factors in the molecular control of angiogenesis // Q. J. Nucl. Med. 2003. - Vol.47(3). - P. 149-161.

62. Dosiou C., Giudice L.C. Natural killer cells in pregnancy and recurrent pregnancy loss: endocrine and immunologic perspectives // Endocr Rev. -2005. Vol.26. - P.44-62.

63. Drury J.A., Nik H., van Oppenraaij R., Turner M.A., Quenby S. Endometrial cell counts in recurrent miscarriage: a comparison of counting methods // Placenta. 2007. - Vol.28. - A36.

64. Dvorak H.F., Brown L.F., Detmar M., Dvorak A.M. Vascular permeability factor/vascular endothelial growth factor, microvascular hyperpermeability, and angiogenesis //Am J Pathol. -1995. Vol. 146(5). - P. 1029-1039.

65. Espinoza J., Chaiworapongsa T., Romero R., Kim Y.M. et al. Unexplained fetal death: another anti-angiogenic state // J Matern Fetal Neonatal Med. -2007. Vol.20(7). - P.495-507.

66. Evans P.W., Wheeler T., Anthony F.W., Osmond C.A. Longitudinal study of maternal serum vascular endothelial growth factor in early pregnancy // Hum Reprod. 1998. - Vol.13. - P. 1057-1062.

67. Ferrara N. Vascular endothelial growth factor: basic science and clinical progress // Endocr. Rev. 2004. - Vol.25. - P.581-611.

68. Ferrara N. VEGF: an update on biological and therapeutic aspects //Curr Opin Biotechnol. -2000. Vol. 11(6). -P.617-624.

69. Girling J.E., Rogers P.A.W. Recent advances in endometrial angiogenesis research // Angiogenesis. 2005. - Vol.8. - P.89-99.

70. Goswamy R.K., Williams G., Steptoe P.C. Decreased uterine perfusion a cause of infertility // Hum Reprod. - 1988. - Vol.3. - P.955-959.

71. Gur C., Diav-Citrin O., Shechtman S., Arnon J., Ornoy A. Pregnancy outcome after first trimeter exposure to corticosteroids: a prospective controlled study // Reprod Toxicol. 2004. - Vol.18. - P.93-101.

72. Habara T., Nakatsuka M., Konishi H., Asagiri K., Noguchi S., Kudo T. Elevated blood flow resistance in uterine arteries of women with unexplained recurrent pregnancy loss// Hum Reprod. 2002. - Vol.17. - P. 190-194.

73. Hempstock J., Jauniaux E., Greenwold N., Burton G.J. The contribution of placental oxidative stress to early pregnancy failure // Hum Pathol. 2003. -Vol.34.-P.1265-1275.

74. Henderson T.A., Saunders P.T., Moffett-King A. Steroid receptor expression in uterine natural killer cells // J. Clin Endocrinol Metab. 2003. - Vol.88. -P.440-449.

75. Hill J. A., Choi B.C. Maternal immunological aspects of pregnancy success and failure // J. Reprod. and Fert. 2000. - Vol. 55. - P.91-97.

76. Hoffman L.H., Davenport G.R., Brash A.R. Endometrial prostaglandins and phospholipase activity related to implantation in rabbits: effects of dexamethasone // Biol Reprod. 1984. - Vol.30. - P.544-555.

77. Hung T.H., Skepper J.N., Burton G.J. In vitro ischemia-reperfusion injury in term human placenta as a model for oxidative stress in pathological pregnancies // Am J Pathol. 2001. - Vol.159. - P. 1031-1043.

78. Huppertz B., Peeters L.L. Vascular biology in implantation and placentation // Angiogenesis. 2005. - Vol.8. - P. 157-167.

79. Hustin J., Jauniaux E., Schaaps J.P. Histological study of the materno-embryonic interface in spontaneous abortion // Placenta. 1990. - Vol.11. -P.477-486.

80. Hustin J., Philippe E., Teisner B., Grudzincas J.G. Immunohistochemical localization of two endometrial proteins in the early days of human pregnancy // Placenta. 1994. - Vol.15. -№7. - P. 701-708.

81. Jauniaux E., Watson A.L., Hempstock J., Bao Y.P., Skepper J.N., Burton G.J. Onset of maternal arterial blood flow and placental oxidative stress: a possible factor in human early pregnancy failure // Am J Path. 2000. - Vol.157. -P.2111-2122.

82. Jauniaux E., Hempstock J., Greenwold N., Burton G.J. Trophoblastic oxidative stress in relation to temporal and regional differences in maternal placental blood flow in normal and abnormal early pregnancies // Am J Path. -2003. Vol.162. - P.l 15-125.

83. Kaufmann P., Mayhew T.M., Charnock-Jones D.S. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. II. Changes during normal pregnancy // Placenta. 2004. - Vol. 25. - P.l 14-126.

84. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color Doppler // Fertil. Steril. 1993. - Vol. 60.-P. 439-443.

85. Kupesic S., Kurjak A., Vujisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.9. - P. 105-112.

86. Lachapelle M.H., Miron P., Hemmings R., Roy D.C. Endometrial T, B, and NK cells in patients with recurrent spontaneous abortion. Altered profile and pregnancy outcome // J Immunol. 1996. - Vol.156. P.4027-4034.

87. Laird S.M., Tuckerman E., Prakash A., Ledger W., Li T.C. Endometrial CD56+ cells and implantation failure after IVF // Placenta. 2005. - Vol.26. -26 p.

88. Lash G.E., Naruse K., Innes B.A., Robson S.C., Searle R.F., Bulmer J.N. Secretion of Angiogenic Growth Factors by Villous Cytotrophoblast and Extravillous Trophoblast in Early Human Pregnancy Placenta. 2010. - P. 1-4.

89. Lash G.E., Schiessl B., Kirkley M., Innes B.A., Cooper A., Searle R.F., Robson S.C., Bulmer J.N. Expression of angiogenic growth factors by uterine natural killer cells during early pregnancy // J Leukoc Biol. 2006. - Vol.80. -P.572-580.

90. Le Bouteiller P., Tabiasco J. Killers become builders during pregnancy // Nat Med. 2006. - Vol.12. - P.991-992.

91. Li R.H., Zhuang L.Z. The effects of growth factors on human normal placental cytotrophoblast cell proliferation // Hum. Reprod. — 1997. -Vol. 12(4). -P.830-834.

92. Li T.C., Makris M., Tomsu M., Tuckerman E., Laird S. Recurrent miscarriage: aetiology, management and prognosis // Hum Reprod Update. -2002. Vol.8. - P.463-481.

93. Li X. F., Charnock-Jones D.S., Zhang E., Hiby S. et al. Angiogenic growth factor messenger ribonucleic acids in uterine natural killer cells // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001. - Vol.86. - P. 1823-1834.

94. Longo L.D., Reynolds L.P. Some historical aspects of understanding placental development, structure, and function // Int. J. Dev. Biol. 2010. -Vol. 54.-P. 237-255.

95. Loureiro R.M., DAmore P.A. Transcriptional regulation of vascular endothelial growth factor in cancer //Cytokine Growth Factor Rev. 2005. -Vol.l6(l). - P.77-89.

96. Mandl M., Ghaffari-Tabrizi N., Haas J., Nohammer G., Desoye G. Differential glucocorticoid effects on proliferation and invasion of human trophoblast cell lines // Reproduction. 2006. - Vol.132. - P.159-167.

97. Marianne J. van den Heuvel I., Xuemei X., Chandrakant T. et al. A Review of Trafficking and Activation of Uterine Natural Killer Cells // American Journal Of Reproductive Immunology. — 2005. -Vol.54. 322p.

98. Maul H., Longo M., Saade G.R., Garfield R.E. Nitric oxide and its role during pregnancy: from ovulation to delivery // Curr Pharm Des. 2003. - Vol. 9.-P. 359-380.

99. Mayhew T.M., Charnock-Jones D.S., Kauftnann P. Aspects of human fetoplacental vasculogenesis and angiogenesis. III. Changes in complicated pregnancies // Placenta. 2004. Vol.25. - P.127-139.

100. Michael A.E., Papageorghiou A.T. Potential significance of physiological and pharmacological glucocorticoids in early pregnancy // Hum Reprod Update. -2008. Vol. 14(5). - P.497-517.

101. Miscarriages // AJRI. 2000. - Vol. 44. - P.253-255.

102. Moffett-King A. Natural killer cells and pregnancy // Nat Immunol. 2002. - Vol.3.-P.656-663.

103. Nagamatsu T., Barrier B.F., Schust D.J. The regulation of T-cell cytokine production by ICOS-B7H2 interactions at the human fetomaternal interface // Immunol Cell Biol. 2010.

104. Norjavaara E., De Verdier M.G. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2,968 pregnant women exposed to budesonide // J Allergy Clin Immunol. 2003. - Vol.111. - P.736-742.

105. Obermair A., Preyer O., Leodolter S. Angiogenesis in gynecology and obstetrics. Wien Klin Wochenschr. -1999. Vol.111(7). - P.262-277. Review.

106. Ogasawara M., Aoki K. Successful uterine steroid therapy in a case with a history often miscarriages // American J of Reproductive Immunology.-2000.-Vol.44.-P. 253-255.

107. Ong S., Lash G., Baker P.N. Angiogenesis and placental growth in normal and compromised pregnancies // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000. - Vol. 14(6). - P.969-980.

108. Hirano H., Imai Y., Ito H. Spiral artery of placenta: development and pathology-immunohistochemical, microscopical, and electron-microscopic study // Kobe J Med Sci. 2002. - Vol.48(l-2). - P. 13-23.

109. Oren D., Nulman I., Makhija M. Using corticosteroids during pregnancy. Are topical, inhaled, or systemic agents associated with risk? //MSC S. Ito, MD

110. Patan S. Vasculogenesis and angiogenesis // Cancer Treat Res. 2004. — Vol.117.-P.3-32.

111. Pijnenborg R., Vercruysse L., Hanssens M. The uterine spiral arteries in human pregnancy: Facts and controversies // Placenta. 2006. Vol.27. - P.939-958.

112. Porter T.F., La Coursiere Y., Scott J.R. Immunotherapy for recurrent miscarriage // Cochrane Database Syst Rev. 2006. - Vol.2. - CD000112.

113. Quenby S., Bates M., Doig T., Brewster J., Lewis-Jones D.I., Johnson P.M., Vince G. Pre-implantation endometrial leukocytes in women with recurrent miscarriage // Hum Reprod. 1999. - Vol.14. - P.2386-2391.

114. Quenby S., Farquharson R. Uterine natural killer cells, implantation failure and recurrent miscarriage // Reprod Biomed Online. 2006. - Vol.13. - P.24-28.

115. Quenby S., Farquharson R., Young M., Vince G. Successful pregnancy outcome following 19 consecutive miscarriages: case report // Hum Reprod. — 2003.-Vol.18.-P. 2562-2564.

116. Quenby S., Farquharson R.G. Predicting recurring miscarriage: what is important? // Obstet Gynecol. 1993. - Vol.82. - P.132-138.

117. Quenby S., Kalumbi C., Bates M., Farquharson R., Vince G. Prednisolone reduces preconceptual endometrial natural killer cells in women with recurrent miscarriage // Fertil Steril. 2005. - Vol.84. - P.980-984.

118. Raga F., Bonilla-Musoles F., Casan E.M. et al Assessment of endometrial volume by three-dimensional ultrasound prior to embryo transfer: clues to endometrial receptivity // Hum. Reprod. 1999. - Vol.14. - № 11. - P.2851-2854.

119. Rai R., Regan L. Recurrent miscarriage // Lancet. 2006. - Vol.368. -P.601-611.

120. Raine-Fenning N., Campbell B., Collier J., Brincat M., Johnson I. The reproducibility of endometrial volume acquisition and measurement with the VOCAL-imaging program. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2002. - Vol. 19. -P.69-77.

121. Reynolds L.P., Redmer D.A. Minireview: Angiogenesis in the placenta // Biol Reprod. 2001. - Vol.64. - P. 1033-1040.

122. Reynolds L.P., Borowicz P.P., Vonnahme K.A., Johnson M.L., Grazulbilska A.T., Wallace J.M., Caton J.S., Redmer D.A. Animal models of placental angiogenesis // Placenta. 2005. - Vol.26. - P.689-708.

123. Reynolds L.P., Killilea S.D., Redmer D.A. Angiogenesis in the femalereproductive system // FASEB J. 1992. - Vol.6. - P.886-892.

124. Reynolds L.P., Redmer D.A. Uteroplacental vascular development and placental function // J Anim Sci. 1995.-Vol.73.-P. 1839-1851.

125. Ria R., Roccaro A.M., Merchionne F., Vacca A., Dammacco F., Ribatti D. Vascular endothelial growth factor and its receptors in multiple myeloma // Leukemia. 2003. - Vol. 17(10). - P. 1961-1966.

126. Richard J., Levine et al. Urinary Placental Growth Factor and Risk of Preeclampsia // JAMA. 2005. -Vol. 293. - №1. - P:

127. Risau V. Mechanisms of angiogenesis // Nature. 1997. - Vol.386. - P. 671-674.

128. Rodesch F., Simon P., Donner C., Jauniaux E. Oxygen measurements in endometrial and trophoblastic tissues during early pregnancy // Obstet Gynecol. 1992. - Vol.80. - P.283-285.

129. Rodriguez-Pinilla E., Martinez-Frias M.L. Corticosteroids during pregnancy and oral clefts: a case-control study // Teratology. 1998. - Vol.58. - P.2-5.

130. Rogers P.A., Abberton K.M. Endometrial arteriogenesis: vascular smooth muscle cell proliferation and differentiation during the menstrual cycle and changes associated with endometrial bleeding disorders // Microsc Res Tech. -2003. Vol.60. - P.412-419.

131. Rogers P.A.W. Structure and function of endometrial blood vessels // Hum Reprod Update. -996. Vol. 2. - P.57-62.

132. Selvaggi L., Ribatti D., Loverro G. et al. Angiogenesis in pre-eclampsia // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995. - Vol. 59. - P. 83-89.

133. Senger D.R., Van de Water L., Brown L.F., Nagy J.A., Yeo K.T., Yeo T.K., Berse B., Jackman R.W., Dvorak A.M., Dvorak H.F. Vascular permeability factor (VPF, VEGF) in tumor biology // Cancer Metastasis Rev. -1993. -Vol.l2(3-4). — P.303-324.

134. Sher G., Fisch D. Vaginal sildenafil (Viagra): preliminary report of a novel method to improve uterine artery blood flow and endometrial development in patients undergoing IVF // Hum. Reprod. 2000. - Vol. 15. - №4. - P.806-809.

135. Siobhan Quenby, Helena Nik, Barbara Innes, Gendie Lash, Mark Turner, Jo Drury and Judith Bulmer. Uterine natural killer cells and angiogenesis in recurrent reproductive failure. // Human Reproduction 2009.- Vol. 24(1): P.45-54.

136. Steer C.V., Tan S.L., Mason B.A., Campbell S. Midluteal-phase vaginal color Doppler assessment of uterine artery impedance in a subfertile population // Fertil Steril. 1994. - Vol.61. - P.53-58.

137. Tammela T., Enholm B., Alitalo K., Paavonen K. The biology of vascular endothelial growth factors // Cardiovasc Res. 2005. - Vol.65. - P.550-563.

138. Tayade C., Hilchie D., He H., Fang Y., Moons L., Carmeliet P., Foster R.A., Croy B.A. Genetic deletion of placenta growth factor in mice alters uterine NK cells //J Immunol. 2007. - Vol. 178(7). - P.4267-4275.

139. Thrower S., Bulmer J.N., Griffin N.R., Wells M. Further studies of lectin binding by villous and extravillous trophoblast in normal and pathological pregnancy// Int J Gynecol Pathol. 1991. - Vol.1. -P.23 8-251.

140. Tomooka Y., Di Augustine R.P., McLachlan J.A. Proliferation of mouse uterine epithelial cells in vitro // Endocrinology. 1986. — Vol.118(3). -P.1011-1018.

141. Tony D.S. Proto-oncogenes and germ-cell differentiation // Am J. Reprod Immunol. 1992. - Vol.27(3-4). - P. 167-170.

142. Tony D.S., Wang H.-S., Wang T.-H. et al. Preeclampsia is associated with reduced serum levels of placenta growth factor // Am J Obstet Gynaecol. -1998. Vol. 179. - P. 1539-1544.

143. Tripathi R., Rath G., Ralhan R., Saxena S., Salhan S. Soluble and Membranous Vascular Endothelial Growth Factor Receptor-2 in Pregnancies Complicated by Pre-Eclampsia // Yonsei Med J. 2009. - Vol.50(5). - P. 656666.

144. Tuckerman E., Laird S.M., Prakash A., Li T.C. Prognostic value of the measurement of uterine natural killer cells in the endometrium of women with recurrent miscarriage // Hum Reprod. 2007. - Vol.8. - P.2208-2213.

145. Widmer M., Villar J., Benigni A., Conde-Agudelo A., Karumanchi A., Lindheimer M. Mapping the Theories of Preeclampsia and the Role of Angiogenic Factors // A Systematic Review Obstetrics & Gynecology. 2007. -Vol.109.-P.168-180.

146. Zhou Y., Bellingard V., Feng K.T., McMaster M., Fisher S.J. Human cytotrophoblasts promote endothelial survival and vascular remodeling through secretion of Ang2, P1GF, and VEGF-C // Dev Biol. 2003. - Vol.263. -P.l 14-125.

Автореферат диссертации по медицине на тему КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ ПРИВЫЧНОМ НЕВЫНАШИВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ

Оглавление диссертации Мусиенко, Елена Валерьевна :: 2011 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Мусиенко, Елена Валерьевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Мусиенко, Елена Валерьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций