Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические варианты остеопении у детей с сахарным диабетом 1-го типа

На правах рукописи

Тыртова 00305340Т

Людмила Викторовна - -

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОСТЕОПЕНИИ У ДЕТЕЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

14.00.09 - педиатрия 14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

4

003053407

Работа выполнена на кафедре поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Эрман Лев Владимирович доктор медицинских наук, профессор Зайчик Альберт Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович доктор медицинских наук, профессор Смирнова Наталья Николаевна доктор медицинских наук, профессор Котова Светлана Михайловна

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится 12 марта 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан 29 января 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор М. Л. Чухловина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Прогрессивное увеличение числа больных остео-порозом в настоящее время обусловлено не столько «старением» населения, сколько «омоложением» заболевания. До недавнего времени развитие остеопо-роза связывали с потерей костной массы и считали болезнью пожилых людей. В настоящее время не вызывает сомнения, что истоки этого заболевания лежат в детском возрасте, то есть в периоде, когда происходит интенсивное накопление костной массы. При этом особое значение имеет период полового созревания, так как к его завершению уровень костной массы во многих участках скелета достигает 86%, а в отдельных участках - 100% костной массы. [Bonjour I, Ferrary S.L., 2001; Nelson K.M., 2003]. Диагностированный в детстве остеопо-роз, как правило, является следствием наследственной предрасположенности, в реализации которой важную роль могут сыграть внешние факторы или хроническая патология, негативно влияющая на костный метаболизм. Среди заболеваний, негативно влияющих на минерализацию костной ткани у детей, значимое место занимает сахарный диабет 1 типа, при котором метаболические нарушения приводят к развитию изменений в костной ткани, проявляющихся дефицитом костной массы и формированием клинически значимой остеопении [StinoY., 2000; Аметов A.C., 2002, Петеркова В.А. и др., 2002, Пронякова О.В., 2004]. Своевременное выявление остеопенического синдрома в педиатрии имеет крайне важное значение. Метаболические нарушения, затрагивающие активно развивающуюся костную ткань, приводят к наиболее значимым последствиям, нежели патологические изменения в сформированной костной ткани взрослого человека [Fraisse F, 2003, Gordon С.М., 2003, Кривцова Л.А., 2004]. При этом исследования, комплексно оценивающие состояние костной ткани у детей с сахарным диабетом 1 типа, немногочисленны.

Большинство исследователей полагают, что причиной диабетической остеопении является абсолютный или относительный дефицит инсулина и указывают на взаимосвязь степени компенсации метаболических процессов и выраженности процессов деминерализации костной ткани. При сахарном диабете 1 типа возможно развитие относительного гипопаратиреоидизма, который способствует поддержанию хронической гипокальциемии, и, следовательно, играет роль в возникновении патологических изменений в костной ткани [Gar-sia М.Т., 2001, Петеркова В.А., 2002, Пронякова О.В., 2004]. Кроме того, неоспорима роль кальцитриола в минеральном обмене и в патогенезе остеопенического синдрома у детей и подростков [Кривцова Л.А.и др., 2004].

На сегодняшний день остается нерешенным вопрос, всегда ли формирующаяся остеопения на фоне сахарного диабета является его осложнением или она в большей степени обусловлена имеющейся наследственной предрасположенностью. По современным представлениям в развитии остеопороза играют роль изменения структуры множества генов, продукты которых оперируют в костном метаболизме [Kim S., 2002, Naves M.,2005,]. Изучение связи молеку-лярно-генетических маркеров генов с формированием остеопороза представляется особенно актуальным именно у детей и подростков, поскольку влияние ге-

нетической предрасположенности в зрелом возрасте может модифицироваться многолетним воздействием факторов внешней среды. Большинство современных исследований посвящены изучению ассоциации полиморфизма гена рецептора витамина Д [Naves Е., 2003, Kurabayachi Т.,2004, Takkinstain А., 2005], гена остеокальцина [Colin Е. М., 2004, Norppa H., 2004, P. Nordstrom, 2005] с биохимическими маркерами костного ремоделирования и степенью деминерализации костной ткани в основном у взрослых и практически не проводились у детей.

На сегодняшний день в России практически отсутствуют комплексные исследования, содержащие анализ данных клинического, биохимического и мо-лекулярно-генетического обследования, позволяющий осуществлять доклиническую диагностику остеопенического синдрома и уточнять характер ранних нарушений костного метаболизма у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Только своевременное выявление маркеров остеопении, выяснение механизма ее развития позволяет прогнозировать течение остеопении и риск развития таких жизнеугрожающих осложнений, как переломы шейки бедра, тел позвонков, а также проводить целенаправленную профилактику и оптимизировать лечение.

Цель исследования: изучить возможные варианты развития остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа и разработать клинико-лабораторный алгоритм диагностики, верификации и лечения ранних нарушений костной системы.

Задачи исследования:

1. Изучить денситометрические характеристики поясничного отдела позвоночника в зависимости от пола и возраста и выявить частоту остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа

2. Проанализировать зависимость данных денситометрии и частоты остеопении у мальчиков и девочек с сахарным диабетом 1 типа от длительности течения сахарного диабета, степени его компенсации, микрососудистых осложнений, сопутствующей хронической патологии гастроинтестинальной и мочевы-делительной систем.

3. Проанализировать биохимические маркеры костного метаболизма и показателей, характеризующих минеральную плотность кости в зависимости от пола, возраста и клинических особенностей сахарного диабета.

4. Оценить информативность различных маркеров остеосинтеза и резорбции кости, кальцийрегулирующих гормонов у детей с остеопенией и без таковой в зависимости от пола.

5. Определить частоту генотипов и аллельных вариантов генов рецептора витамина Д и остеокальцина по Bsml, Taq I, Apal, Hind III сайтам рестрикции у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от остеопенического синдрома, пола и возраста.

6. Проанализировать денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника при различных генотипах генов рецептора витамина Д и остеокальцина по соответствующим сайтам рестрикции.

7. Выявить возможную взаимосвязь молекулярно-генетических маркеров с диагностированной остеопенией у детей с сахарным диабетом 1 типа.

8. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие остеопении и определяющие пути ее развития у детей с сахарным диабетом 1 типа на основании комплексного анализа клинических, инструментальных, биохимических и генетических методов.

9. Разработать клинико-лабораторный алгоритм обследования детей с сахарным диабетом 1 типа с целью ранней диагностики и адекватного лечения выявленных нарушений костного метаболизма.

Научная новизна. Впервые у детей с сахарным диабетом 1 типа, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, проведен комплексный анализ состояния костной системы на основании результатов денситомегрии поясничного отдела позвоночника и изучения показателей маркеров костеобра-зования, резорбции кости и кальцийрегулирующих гормонов в зависимости от пола и возраста.

Впервые у детей с сахарным диабетом 1 типа проведено определение полиморфизма гена рецептора витамина Д и гена остеокальцина по сайтам рестрикции для Bsml, Apal, Tagl, Hind III рестриктаз; проанализирована частота встречаемости генотипов и аллельных вариантов генов, оперирующих в костном метаболизме, а так же проведен анализ ассоциации их с показателями ден-ситометрии, уровнями биохимических маркеров костного метаболизма и клиническими данными.

Выявлены генетические маркеры, играющие пермиссивную роль в реализации остеопении у детей с сахарным диабетом I типа под влиянием негативных факторов, сопряженных с сахарньм диабетом.

Практическая значимость исследования и внедрение результатов работы в практику.

Разработан алгоритм диагностики, верификации и медикаментозной коррекции остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа. На основании выявленных устойчивых взаимоотношений маркеров костного метаболизма, данных генетического и клинического обследования выделены различные патогенетические варианты остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Результаты работы, алгоритмы ранней диагностики изменений костной ткани у детей с сахарным диабетом 1 типа; разработанные схемы обследования, медикаментозной коррекции и динамического наблюдения за больными внедрены в практическую деятельность врачей клиники ГОУ ВПО «СПбГПМА», консультативно- диагностического центра ГОУ ВПО «СПбГПМА», используются в работе врачей Городского медико-генетического Центра, эндокринологического отделения ДГБ № 19, Ленинградской Областной детской клинической больницы, детских поликлиник Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах поликлинической, факультетской и госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СПбГПМА.

Материалы диссертации представлены в монографии «Проблемы остеопоро-за у детей и подростков». (Учебное пособие для врачей - педиатров и интернов.) СПб ГПМА, 2005. - 78 стр. По теме диссертации опубликовано 33 науч-

ные работы, в том числе - в изданиях, рецензируемых ВАК, 5 - в зарубежных изданиях, в материалах всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Апробация работы

Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены:

- на съездах: Ш Всероссийский съезд эндокринологов (Москва, 1996); III съезд генетиков и селекционеров России "Генетика в XXI веке. Современное состояние и перспективы развития" (Москва, 2004); X съезд педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" (Москва, 2005).

- на конгрессах: Европейский конгресс педиатров (Париж, 1994); II Всероссийский национальный диабетологический конгресс "Сахарный диабет и сердечно - сосудистые осложнения" (Москва, 2002); XII Интернациональный конгресс "Гены, семейства генов и изоферменты" (Берлин, 2003); XI Конгресс детских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" (Москва, 2004); X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); V Всероссийский конгресс эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006); 1 Национальный конгресс терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006).

- на конференциях: Юбилейная Российская конференция, посвященная 100-летию академика АМН СССР В.Г. Баранова "Актуальные вопросы эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2000); Всероссийская научно- практическая конференция "Клиническая эндокринология - достижения и перспективы, посвященная 80-летию со дня рождения профессора Д.Я. Шурыгина" (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практическая конференция "Современное состояние и перспективы развития медико-генетической службы и пренатальной диагностики" (Санкт-Петербург, 2004); Европейская конференция по генетике человека (Прага, 2005); Научно- практическая конференция с международным участием "Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)" (Саранск, 2005); Международная научно-практическая конференция «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» (Украина, Евпатория, 2006).

- совещаниях: Всероссийское совещание эндокринологов (Тула, 1995).

Личный вклад автора

Самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации; проведено клиническое обследование, изучение данных семейного анамнеза. Составление программы и математико-статистической обработки материала и обработка проводились с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, форму-

лирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в накоплении информации 100 %, в математи-ко-статистической обработке - около 70 %, а в обобщении и анализе материала-100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для выявления ранних доклинических стадий остеопении у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа необходима комплексная оценка: данных семейного анамнеза, клинического, лабораторного обследования с определением маркеров костного метаболизма; результатов костной денситометрии поясничного отдела позвоночника; данных молекулярно- генетического исследования.

2. Прогнозирование течения формирующейся остеопении в каждом конкретном случае возможно только на основании оценки взаимоотношений данных денситометрии с кальцийрегулирующими гормонами, биохимическими маркерами остеосинтеза и резорбции кости и аллельными вариантами генов, контролирующих костный метаболизм.

3. Выбор алгоритмов медикаментозной коррекции остеопении, имеющей различные механизмы развития, определяется сочетанием индивидуальных факторов риска развития остеопороза у детей и подростков с сахарным диабетом 1 тип.

Структура и объем диссертации. Основной текст диссертации изложен на 319 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами и 54 рисунками. Список цитируемой литературы включает 78 источника отечественных авторов и 345 источников зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

База, программа, методика и организация комплексного обследования

В соответствии с целью и задачами работы разработана программа обследования детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, включающая 5 этапов.

На первом этапе разработан дизайн исследования и проведено клиническое обследования 300 детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа (157 мальчиков, 143 девочки) в возрасте от 3 до 17 лет, проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, находившихся на стационарном обследовании и лечении в специализированных эндокринологических отделениях. Проведен углубленный анализ учетной формы 112/у, выписных справок прежних госпитализаций. На каждого больного заполнена формализованная карта обследования. Изучен наследственный анамнез. Все дети прошли клиническое

обследование с оценкой физического развития, измерения АД; были осмотрены врачами - специалистами: эндокринологом, невропатологом, окулистом, при необходимости - дерматологом, гастроэнтерологом, ортопедом, стоматологом. Особое внимание обращалось на клинические признаки, ассоциирующиеся с нарушениями костной системы и микрососудистыми осложнениями СД.

Для выявления возможных осложнений СД или подтверждения имеющихся, а так же для уточнения степени компенсации СД каждому ребенку было проведено стандартное биохимическое обследование, программа которого включала: исследование гликозилированного гемоглобина (НЬА1), гликемического профиля, холестерина, амилазы, мочевины, билирубина, общего белка и фракций, общего и ионизированного кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, калия, натрия, хлора в сыворотке крови; проведение функциональных почечных проб (в том числе пробы Реберга), исследование суточной экскреции кальция, фосфора, оксалатов, уратов, белка; тест на микроальбуминурию. Учитывая ассоциативную связь СД 1 типа с другими аутоиммунными эндокринопатиями и частую сопутствующую патологию гастроинтестинальной и мочевыводящей систем, проведено исследование уровней тиреоидных гормонов и ТТГ, определение антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе; рентгенография лучезапястных суставов, ЭКГ, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, почек, щитовидной железы.

Среди 300 детей у 54 человек СД был впервые выявленный; у 163 - длительность заболевания до 5 лет; у 73 - СД более 5, но до 10 лет; у 10 — более 10 лет. Отягощенная по сахарному диабету наследственность имелась у 84 (28%). Только 45 обследованных пациентов (15%) имели родственников, у которых были отмечены те или иные нарушения со стороны костной системы. Патология беременности и родов отмечена в анамнезе у 30 пациентов, что составило 10% от общего числа обследуемых. В основном, это токсикозы, кесарево сечение, асфиксия в родах. 17 детей (5,5%) имели крупную массу тела при рождении (> 4000 г.), 20 человек (6,5 %) родились с низкой (< 2900 г.) массой, у остальных масса тела при рождении составила 3200 - 3800 г. Следует отметить, что в группе обследованных детей у 55 (18%) грудное вскармливание продолжалось не более 4-х месяцев. В анамнезе 40 пациентов (13%) имели место предшествовавшие манифестации СД такие «диабетогенные» детские инфекции, как краснуха, эпидемический паротит. Среди обследованных пациентов 20 человек (6,5%) имели аутоиммунный тиреоидит (АИТ), из них 5 - с латентным гипотиреозом, остальные - в эутиреоидной стадии. В числе детей с аутоиммунным тиреоидитом - 2 пациента с гипопаратиреозом. Хронические заболевания гастроинтестинальной системы зарегистрированы у 74 детей (25%) (хронический гастродуоденит Нр+, целиакия, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей), дизметаболическая нефропатия (оксалат-или уратурия) отмечена у 22 пациентов (7%) жировой гепатоз или жировая инфильтрация печени диагностированы у 60 пациентов (20%).

Гармоничность физического развития характеризовали с использованием перцентильных таблиц по соотношению длины и массы тела. Половое развитие оценивали по Таннеру. 247 пациентов (82%) имело среднее физическое разви-

тие, 28 детей (10%) - ниже среднего, 25 чел (8%) - выше среднего. Задержка пубертата отмечена у 40 пациентов (13%), ускоренное половое развитие - у 6 человек (2%).

Поскольку нарушения костного метаболизма сопряжены с нарушением обмена витамина Д, обращалось внимание на состояние кожи. Диабетическая дерматопатия отмечена у 10 % пациентов; псориаз - у 6%, разноцветный лишай у 5%, отрубевидный лишай - у 0,5 %.

Выделена группа детей с различными клиническими проявлениями нарушений в костях (боли в области позвоночника, в суставах без признаков воспаления, трубчатых костях конечностей); в нее вошло 45 человек (15 %). Нарушения осанки по типу сколиоза легкой и умеренной степени имело 28 детей; кифоз грудного отдела позвоночника отмечался у 10 пациентов. У 2-х пациентов в анамнезе неоднократные переломы. У 14 детей отмечены дефекты эмали зубов. Следует отметить, что у некоторых пациентов зарегистрированы сочетан-ные нарушения со стороны костной системы (например, сколиоз в сочетании с дефектами эмали зубов; кифоз в сочетании с дефектами эмали зубов; сколиоз в сочетании с компрессионным переломом грудных позвонков).

В зависимости от степени компенсации СД по показателям HbAl обследуемые пациенты были разделены на следующие группы: с показателями HbAl до 8 % - 71 пациент; более 8 %, но в пределах 10% - 153 пациента; более 10% - 76 больных.

Выделены пациенты с диабетическими микроангиопатиями и без осложнений. К первым отнесено 74 человека; без микрососудистых осложнений -226 детей. В числе микроангиопатий: диабетическая непролиферативная ретинопатия - 23; диабетическая нефропатия в стадии микроальбуминурии - 30; диабетическая полинейропатия - 26; диабетическая артропатия (хайропатия) -24; липоидный некробиоз - 6; микроангиопатия нижних конечностей - 15; диабетическая катаракта - 16.

На втором этапе детям с сахарным диабетом 1 типа проведена костная ден-ситометрия поясничного отдела позвоночника в рентгенологическом отделении Медсанчасти № 122 г. Санкт-Петербурга. Содержание минерала в костной ткани (ВМС - bone mineral content, г) площадь сканируемой поверхности (Bone area, смг) и минеральную плотность костной ткани (BMD - bone mineral density, г/см2) оценивали методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии DXA (L2-L4) на остеоденситометре Hologic QDR-4500 С, оснащенном "детской" программой. В анализе использовался применимый в педиатрии интегральный показатель Z - критерий (Z - score), который характеризует минеральную плотность костной ткани обследуемого ребенка по отношению к среднестатистической величине для детей того же возраста и пола и выражается в единицах стандартного отклонения (SD). Учитывая вариабельность показателей роста в одинаковых возрастных группах, для более объективной оценки минерализации костной ткани у детей с сахарным диабетом 1 типа проведено сравнение полученных денситометрических показателей с нормативами, стандартизованными по длине тела, с применением таблиц сопряженности по длине тела (JI.A. Щеплягина и соавторы, 2005 г.) Если показатель минеральной плот-

ности поясничного отдела позвоночника пациента с сахарным диабетом соответствует норме при данной длине тела, или находится в пределах «нормальное значение минеральной плотности «минус» одно стандартное отклонение», т.е. в пределах (стандартизованная по длине тела BMD - 1SD), можно говорить о нормальной минерализации костной ткани в исследуемом участке скелета. Значения BMD ниже (BMD - 1SD) принято считать остеопенией.

Возрастные значения ВМС и BMD рассчитывали с использованием регрессионных шкал, поскольку накопление минерала в костной ткани имеет нелинейную зависимость от ростовых процессов.

На третьем этапе исследованы концентрация ионизированного кальция, фосфора, кальцийрегулирующих гормонов в крови, биохимических маркеров остеосинтеза (остеокальцина) и резорбции кости (ß-cross Laps, деоксипириди-нолина). Исследования биохимических маркеров костного метаболизма выполнены в иммунологической лаборатории кафедры патологической физиологии СПб ГПМА; в иммунологической лаборатории научно-исследовательского центра ГОУ ВПО СПбГПМА. Определение содержания ионизированного кальция в плазме крови выполнено с помощью ионоселективных электродов на аппарате Микролит "Конелаб", Финляндия. Определение свободного деоксипири-динолина в моче проводилось иммуноферментным анализом с использованием анализатора "IMMULITE". Остеокальцин в сыворотке определен иммуноферментным методом при помощи тест-системы "Nordic Bioscience Diagnostics A/S N - MID TM. Для определения продуктов деградации коллагена 1 типа в сыворотке и плазме крови ß-cross Laps использована тест-система "Elecsys ß-cross Laps/ serum". Для определения паратиреоидного гормона (ПТГ) применялась тест-система DSL-10-8000 ACTIVE I-PTH ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay. Определение концентрации в крови 25-гидрокси витамина Д проводилось с использованием ВСМ-диагностикума (США) при помощи мультискана Lab-sistem (Финляндия).

На четвертом этапе проведено исследование полиморфизма гена рецептора витамина Д и гена остеокальцина по сайтам рестрикции TagI, Apal, BsmI, Hind III методом рестрикционного анализа. Данное обследование проводились в лаборатории молекулярной диагностики с расширенной группой молекулярной кардиологии НИЦа СПбГПМА (научный руководитель - д.м.н. Ларионова В.И.) На этом же этапе изучено распределения аллелей и генотипов вышеуказанных генов, оперирующих в костном метаболизме.

На пятом этапе изучалась взаимосвязь клинических данных, денситомет-рических показателей, биохимических маркеров костного метаболизма, аллель-ных вариантов и генотипов изученных генов с целью выявления возможных путей формирования остеопении и выделения факторов риска её развития у детей с сахарным диабетом 1 типа.

Статистический анализ был выполнен с использованием методов математической статистики, реализованных в пакетах Statistics ver.6.0. и SPSS ver. 11.5. Статистическая обработка полученных данных остеоденситометрии проведена с применением интегрированного пакета прикладных программ Statistica 6. Использовались методы параметрической и непараметрической ста-

тистики. При анализе полученных данных денситометрии и биохимических параметров определяли среднюю арифметическую величину (М), среднее квадра-тическое отклонение (6), рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (г), Спирмана. Применяли регрессионный анализ. Различия показателей считались достоверными при /><0,05, что принято в биологии и медицине.

Для сравнения уровней ПГ, OK, P-cross Laps, 25 ОН витамина Д крови и де-оксипиридинолина в моче между исследуемыми группами использовали непараметрический метод сравнения медиан Манна-Уитни. Оценка достоверности различий в частотах встречаемости аллелей и генотипов, а также других качественных характеристик между группами проводили при помощи точного метода Фишера, критерий %2.

Результаты исследования и их обсуждение

Диагностика и распространенность остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа. Особенности минерализации костной ткани у детей с СД1 типа.

Учитывая выраженные различия показателей физического развития и костной массы внутри каждой возрастной группы, а так же наиболее тесную взаимосвязь костной минеральной плотности с длиной тела, в настоящем исследовании было проведено сравнение полученных показателей BMD и ВМС с нормативами, стандартизованными по длине тела (Щеплягина JI.A. и др., 2005). Использование нормативов, стандартизованных по длине тела, позволило более объективно оценить минерализацию костной ткани у детей с сахарным диабетом 1 типа и диагностировать остеопению у 15 % детей с сахарным диабетом. На основании результатов обследования выявлены половые различия в распространенности остеопении у детей. Остеопения достоверно чаще встречается у мальчиков (р = 0,003). Из 45 детей, имеющих остеопению по результатам денситометрии, у 40 из них отмечены различные клинические проявления со стороны костной системы (оссалгии, нарушения осанки по типу сколиоза легкой и средней степени, кифоз поясничного отдела позвоночника, переломы костей конечностей, компрессионные переломы позвонков грудного отдела позвоночника, артропатии кистей).

Проведен анализ зависимости частоты остеопении от длительности сахарного диабета. Среди всех обследованных детей с сахарным диабетом 1 типа у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом остеопения встречается в 11,5 % случаев; при длительности СД до 5 лет - в 17,1 %; при длительности болезни более 5, но менее 10 лет - в 20 % случаев. Обращает внимание, что ни у одного ребенка, больного диабетом более 10 лет, остеопения не диагностирована. Возможно, что малая численность выборки детей, болеющих СД более 10 лет (всего 10 пациентов), не позволила выявить зависимость частоты остеопении от длительности течения СД.

Проведен анализ частоты ОП в зависимости от степени компенсации СД (по показателю гликозилированного гемоглобина HbAl). У детей с показателем HbAl в пределах 8,0 % ОП зарегистрирована в 11,3 % случаев; при HbAl более

8 %, но меньше 10 % - в 22,3 %; а у детей с показателем HbAl более 10 % ОП имела место в 9,6 % случаев. Несмотря на возможность увеличения количества негативных факторов у пациентов с более плохой компенсацией СД, прямой зависимости частоты остеопении от степени компенсации сахарного диабета не выявлено. Это может свидетельствовать о параллельном негативном влиянии на минерализацию костной ткани нескольких факторов, в том числе и генетических.

Не отмечается достоверных различий в частоте остеопении в группах детей, имеющих микроангиопатии (МАП) и без таковых (р = 0,855), а так же у больных с сопутствующей гастроинтестинальной патологией, по сравнению с пациентами без нее (р = 0,584). Не выявлено достоверных отличий в частоте остеопении в группах детей, имеющих микроангиопатии в сочетании с гастроинтестинальной патологией, и страдающих только гастроинтестинальной патологией (р= 0,6).

Расчет средних возрастных значений минеральной плотности кости и общего содержания минерала L2-L4 у мальчиков и девочек показал, что не во всех случаях наибольшие значения BMD сопряжены с наибольшими значениями ВМС. Так наиболее высокие показатели ВМС и BMD зарегистрированы у мальчиков 16 лет и у девочек 17 лет по сравнению с аналогичными показателями мальчиков и девочек более младшего возраста (р = 0,04; р = 0,03, соответственно и р = 0.03; р = 0,031, соответственно).

У детей до 11 лет, как у мальчиков так и у девочек, имеется прямая корреляция между значениями BMD от ВМС поясничного отдела позвоночника (г = 0,8). В 12 лет средние показатели ВМС у девочек меньше, чем у мальчиков, при этом средние показатели BMD у девочек значимо больше (р = 0,04). Это может свидетельствовать о меньшей площади сканируемой поверхности, то есть более «тонких» костях у девочек этого возраста по сравнению с их сверстниками.

Отмечается прямая корреляционная связь между BMD и ВМС у пациентов обоих полов в возрастной группе 13-14 лет (г = 0,7). В возрастной группе 1517 лет выявлены половые различия в содержании общего минерала в поясничном отделе позвоночника с более высокими показателями у мальчиков.

Полученные данные подтверждают положения о том, что минеральная плотность кости поясничного отдела позвоночника зависит от общего содержания минерала кости. Содержание минерала в костной ткани растущего организма считается базовым измеряемым плотности костной массы и в значительной мере определяется размерами скелета, эквивалентом которого является площадь сканируемой поверхности (Щеплягина Л.А. с соавт., 2005).

Так как минеральная плотность кости BMD наиболее тесно связана с длиной тела ребенка, изучена зависимость показателей BMD от длины тела у мальчиков и у девочек в различных возрастных группах: у мальчиков 1-ая возрастная группа: 5-10 лет; 2-ая группа: 11-14 лет: 3-я группа: 15-17 лет; у девочек 1-ая возрастная группа: 5-10 лет: 2-ая: 11-13 лет; 3-я группа: 14-17 лет. Несмотря на большую дисперсию показателей, имеется тенденция к линейной зависимости

значений В МБ от длины тела, то есть с увеличением длины тела как у мальчиков, так и у девочек в одновозрастных группах, показатели ВМБ выше.

В работе уделено внимание сравнению средних показателей В МБ и ВМС поясничного отдела позвоночника детей с сахарным диабетом 1 типа с должными величинами ВМЕ) и ВМС, стандартизованными по длине тела. Показано, что несмотря на отсутствие остеопении у большинства пациентов с СД 1 типа, значения их минеральной плотности кости достоверно ниже (р = 0,013), чем у здоровых.

Проведено сравнение средних показателей ВМБ и ВМС у детей с клиническими симптомами нарушений костной системы со средними показателями ВМБ и ВМС пациентов без каких-либо клинических симптомов. Выявлена тенденция к снижению значений ВМС в группе с клиническими проявлениями костной патологии по сравнению со значениями аналогичного показателя в группе детей без таковой (р = 0,06). В то же время, средние значения ВМБ различаются значимо: среднее значение ВМБ в группе с отсутствием костной патологии равно 0,92 ± 0,01 г/см2; среднее значение ВМБ в группе с наличием костной патологии ниже и равно 0,84 ± 0,03 г/см2 (р = 0,013).

Проведен анализ средних показателей ВМБ и ВМС в зависимости от сопутствующей хронической патологии и микроангиопатий у детей с выявленной ос-теопенией и без нее с учетом возраста. Анализ был проведен в следующих возрастных группах: 1 возрастная группа - дети до 5 лет; 2 возрастная группа - дети 5-10 лет; 3 группа - мальчики 11-14 лет и девочки 11-13 лет; 4 группа -мальчики 15-17 лет и девочки 14-17 лет. Отмечено, что у детей с остеопенией средний показатель В МБ во второй возрастной группе несколько выше в случаях сочетания микроангиопатии и сопутствующей хронической патологии га-строинтестинальной системы по сравнению со значениями аналогичного показателя в группе детей, имеющих изолированную гастроинтестинальную патологию (0,78 г/см2 против 0,73 г/см2; р > 0,05). В третьей возрастной группе показатели общего содержания минерала (ВМС = 22,42 ± 2,54 г) и минеральной плотности кости (ВМБ = 0,78 ± 0,05 г /см2) при сочетанной патологии ниже, чем при изолированной гастроинтестинальной патологии (ВМС = 25,58 ± 1,54 г; ВМБ = 0,84 ±0,04 г/см2), но достоверных различий не получено (р > 0,05). В четвертой же возрастной группе показатели ВМБ = 0,97 ± 0,01 г/см у детей с хронической гастроинтестинальной патологией в сочетании с диабетическими микроангиопатиями достоверно ниже, чем у пациентов только с гастроинтестинальной патологией В МБ = 1,02 ± 0,02 г/см2 (р < 0, 05). Таким образом, в группе детей, имеющих сочетанную патологию (МАП с ХГИП) отмечаются более низкие показатели ВМД по сравнению со значением этого показателя в группе детей с изолированной ХГИП во всех возрастных группах и достигающие достоверных различий у детей четвертой возрастной группы.

Анализ средних показатели ВМБ и ВМС у детей с сахарным диабетом 1 типа позволил установить, что в группе пациентов, не имеющих выявленных клинических факторов формирования остеопении имеются более низкие показатели минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника по сравнению с детьми с негативными факторами, сопряженными с сахарным диабетом.

Объяснить этот факт невозможно без исследования биохимических маркеров костного метаболизма.

Метаболизм костной ткани у детей с сахарным диабетом 1 типа

Исследован фосфорно-калыдиевый обмен с оценкой концентраций Са++, Р, уровней ГПТ, остеокальцина, 250Н-витамина Д, Пирилинкса-Д, p-cross Laps и показателей, характеризующих минеральную плотность кости в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности и степени компенсации сахарного диабета, от сопутствующей патологии гастроинтестинальной системы и обменной нефропатии.

Анализ концентраций Са++, Р крови в зависимости от пола, возраста пациентов, длительности и степени компенсации сахарного диабета, от сопутствующей патологии гастроинтестинальной системы и обменной нефропатии позволил получить следующие результаты. Средние концентрации кальция во всех возрастных группах независимо от пола достоверно ниже нормальных возрастных значений (р < 0,05). Достоверных различий в концентрации Р в зависимости от пола и возраста получено не было (р > 0,05).

В группах пациентов с остеопенией и без остеопении были выделены 3 подгруппы в зависимости от степени компенсации СД по показателю гликозилиро-ванного гемоглобина (HbAl): 1) дети с показателем HbAl до 8 %; 2) дети с HbAl 8-10 %; 3) пациенты с HbAl >10 %. Так, у мальчиков без остеопении, имеющих значения HbAl до 8% уровни Са++ достоверно выше, чем у мальчиков этой же группы с HbAl > 10% (1,07±0,01 ммоль/л и 1,04± 0,01 ммоль/л, р = 0,04; соответственно). В то же время у девочек без остеопении отмечается та же тенденция: при уровнях HbAl = 8-10% показатели Са++, достоверно выше, чем у девочек, имеющих HbAl >10% (1,08±0,01 ммоль/л и 1,05±0,01 ммоль/л, р = 0,05; соответственно).

Таким образом, у детей без остеопении независимо от пола прослеживается обратная зависимость между показателем HbAl и ионизированным кальцием, т.е. чем выше уровни HbAl, тем ниже значения ионизированного кальция.

При анализе уровней Са-н- в зависимости от степени компенсации сахарного диабета в группе мальчиков и девочек с остеопенией были получены противоречивые результаты. Если у мальчиков с остеопенией повторилась ранее отмеченная зависимость и показатели Са-н- были достоверно ниже при уровнях HbAl >10%, чем у мальчиков, имеющих показатели HbAl < 10% (1,01±0,03 ммоль/л, 1,11± 0,02 ммоль/л, р = 0,44; соответственно), то у девочек с остеопенией, наоборот, показатели Са++ при отсутствии компенсации сахарного диабета были достоверно выше, чем при удовлетворительной компенсации (1,11±0,02 ммоль/л, 1,03±0,05 ммоль/л, р = 0,045; соответственно).

Таким образом, в группе детей с остеопенией выявлены половые различия между концентрацией Са-н- и уровнями HbAl. Возможно, у девочек реализуется протективный механизм в отношении сохранения оптимальной минерализации костной ткани в присутствии негативных метаболических факторов на фоне некомпенсированного сахарного диабета.

Анализ концентраций Р в зависимости от степени компенсации сахарного диабета в группах детей с остепенией и без таковой у мальчиков и девочек позволил установить, что в группе девочек с остеопенией, имеющих некомпенсированный СД (НЬА1 более 10%) показатели фосфора были выше, чем значения этого показателя у девочек, имеющих остеопению и уровни НЬА1 менее 10% (р < 0, 05). Выявленные различия в концентрации Р в этой группе девочек объясняется, по-видимому, развитием вторичного гипопаратиреоидизма вследствие отсутствия компенсации сахарного диабета. В связи с этим мы проанализировали уровни ПТГ у детей с различной степенью компенсации СД. Достоверных различий в уровнях ПТГ ни у девочек, ни у мальчиков с СД с разной степенью компенсации СД не получено.

Анализ показателей Са++ и Р в зависимости от сопутствующей хронической гастроинтестинальной патологии (ХГИП) позволил выявить, что значения Са-н-достоверно меньше в группе мальчиков без остеопении и имеющих ХГИП, чем значения этого показателя у мальчиков без ХГИП (1,038±0,014 ммоль/л, 1,055±0,01 ммоль/л, р = 0,051, соответственно). Напротив, достоверно более высокие значения Са-Н- отмечались в группе мальчиков с остеопенией, имеющих ХГИП по сравнению со значениями этого показателя у мальчиков с остеопенией и без ХГИП (1,082±0,02 ммоль/л, 1,069±0,01 ммоль/ л, р = 0,049; соответственно).

У девочек в группе без остеопении были выявлены результаты аналогичные тем, которые получены в группе мальчиков без остеопении, т.е. в этой группе девочек показатели Са++ достоверно ниже у пациенток с ХГИП, чем у девочек без ХГИП (1,025±0,01 ммоль/л, 1,067±0,001 ммоль/л, р=0,045; соответственно). Достоверных отличий в концентрациях Са++ у девочек с остеопенией, имеющих ХГИП и без такой, не было выявлено (р = 0,08).

Достоверных различий концентраций фосфора независимо от наличия остеопении, ХГИП ни у мальчиков, ни у девочек не выявлено.

Сравнительный анализ уровней ПТГ в группах детей, имеющих ХГИП, и без нее показал, что средние уровни ПТГ выше у мальчиков с ХГИП, чем уровни аналогичного показателя у мальчиков без данной патологии (53,13 ± 6,22 пг/мл, 32,8 ± 2,43 пг/мл, р = 0,049). В то же время, у девочек достоверных различий в уровнях ПТГ в зависимости от наличия или отсутствия ХГИП не было выявлено

Анализ показателей Са++ и Р в зависимости от сопутствующей обменной нефропатии позволил выявить, что как у мальчиков, так и у девочек без остеопении, концентрации Са-н- достоверно ниже при наличии обменной нефропатии, нежели без таковой (1,02б±0,02 ммоль/л ; 1,052±0,01 ммоль/л; р <0,05 и 1,015±0,01 ммоль/л; 1,061±0,01 ммоль/л, р = 0,047; соответственно).

Концентрации Р в группе детей с остеопенией независимо от пола достоверно выше у пациентов без обменной нефропатии нежели концентрации аналогичного показателя у детей с обменной нефропатией (р < 0, 05). Различия концентраций Р у мальчиков и девочек без остеопении статистически не значимы.

Таким образом, концентрации Са-н- и Р зависят от одновременного влияния множества факторов: наличия или отсутствия остеопении, сопутствующей па-

тологии, метаболических нарушений на фоне отсутствия компенсации СД, пола и др. Для объективной оценки состояния минерального обмена костной ткани требуется привлечение маркеров остеосинтеза и резорбции кости, а так же -изучение их взаимоотношений с кальцийрегулирующими гормонами.

Анализ концентраций ионизированного кальция в зависимости от уровня ПТГ у мальчиков позволил выявить достоверно более высокие концентрации Са++ при нормальных значениях ПТГ по сравнению с аналогичным показателем у мальчиков как с повышенным уровнем ПТГ (1,062 ±0,008 ммоль/л, 1, 044 ±0,013 ммоль/л, р < 0,05, соответственно), так и с низкими уровнями ПТГ (1,062 ±0,008 ммоль/л, 1,050 ±0,013 ммоль/л, соответственно, р < 0,05).

У девочек достоверно более низкие концентрации Са++ отмечаются при пониженном уровне ПТГ по сравнению с аналогичным показателем в группе девочек с нормальными значениями уровней ПТГ (р < 0,05). Кроме того, у девочек отмечается положительная корреляционная связь между показателями ПТГ и Са++ (г = 0,7).

Анализ распространенности остеопении при различных уровнях ПТГ позволил установить половые различия. У девочек остеопения достоверно чаще встречается при пониженных показателях паратгормона, чем при высоких и нормальных (р < 0,05). В то время как у мальчиков не выявлено статистически значимых различий в частоте остеопении при различных уровнях паратгормона.

Таким образом, при анализе взаимоотношений концентрации Са++, Р и ПТГ в группах детей и подростков с наличием остеопении и без таковой, а также с сопутствующей хронической соматической патологией и без нее в большинстве случаев отмечаются выраженные половые различия. Это может свидетельствовать о сложной половой и возрастной гормональной регуляции фосфорно-кальциевого обмена и это следует учитывать при оценке состояния костного метаболизма.

Анализ уровня 250Н-витамина Д крови в зависимости от степени компенсации сахарного диабета выявил тенденцию к снижению уровня этого показателя у детей с HbAl > 10% в общей группе детей с сахарным диабетом (р = 0,06).

Как у мальчиков, так и у девочек проанализированы уровни остеокальцина (ОК) как маркера остеосинтеза. Независимо от состояния минеральной плотности костной ткани значительно чаще встречаются пациенты с пониженными показателями ОК и среди мальчиков, и среди девочек (52 % и 40,6 %, соответственно); несколько реже встречаются дети с нормальным уровнем ОК (28 % и 34,3 %, соответственно); Пациенты с повышенными показателями ОК встречаются в 20% случаев у мальчиков и в 25,1% у девочек.

В верификации остеопении диагностическую ценность имеет оценка и процесса резорбции. Проанализированы концентрации p-cross Laps крови и Пири-линкса-Д мочи в зависимости от возраста и наличия или отсутствия остеопени-ческого синдрома. Показано, что уровень p-cross Laps в общей группе пациентов у мальчиков в возрасте 5-10 лет достоверно ниже, чем уровни аналогичного показателя у мальчиков других возрастных групп (р < 0,01). В то же время у девочек достоверно более низкие показатели p-cross Laps зарегистрированы в

старшей возрастной группе по сравнению с уровнями этого показателя у девочек более младшего возраста (р < 0.01).

В группе детей с остеопенией 33 пациента из 45 (11-14 лет) имеют повышенные показатели Пирилинкса-Д или p-cross Laps, что составляет 73% от общего количества детей с остеопенией. Таким образом, следует отметить, что не всегда с выявленной остеопенией сопряжены высокие показатели резорбции кости p-cross Laps. В то же время, у детей до 5 лет средние уровни p-cross Laps в группе с остеопенией значительно ниже, чем уровни аналогичного показателя у детей без остеопении (р < 0,01), что может отрицать роль ускоренной резорбции и указывать на снижение остеосинтеза в формировании остеопении у детей младшего возраста. У пациентов 2-ой (дети 5-10 лет) и 3-ей возрастной группы (мальчики 11-13 лет и девочки 11-14 лет) с остеопенией средние уровни (3-cross Laps достоверно выше, чем таковые у пациентов тех же групп, но без остеопении (р < 0,01). Возможно, что в пре- и пубертатном возрасте у детей с сахарным диабетом большую роль играют другие факторы, определяющие костный метаболизм.

Напротив, у подростков с остеопенией уровни P-cross Laps крови ниже, чем уровни этого показателя у детей старшей возрастной группы без остеопении, что не исключает роли нарушения остеосинтеза, а не ускоренной резорбции кости в формировании остеопении в этот возрастной период.

Результаты сравнительного анализа уровней маркеров остеосинтеза по показателю остеокальцина крови и костной резорбции по показателям P-cross Laps крови и деоксипиридинолина мочи (Пирилинкс-Д) у детей с сахарным диабетом 1 типа в группах детей с остеопенией и без нее свидетельствуют в пользу многофакториальной природы формирования остеопении. Доминирование конкретного фактора сопряжено с определенным возрастом и полом, а также, возможно, с некоторыми генетическими особенностями. В связи с этим мы сочли целесообразным провести исследование генетических маркеров, оперирующих в костном метаболизме.

Распределение генотипов и аллельных вариантов генов, оперирующих

в костном метаболизм,е в зависимости от пола, возраста и наличия остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа

Исследованы генотипы гена рецептора витамина Д (VDR): по Bsml,- TagI и Ара1-сайтам рестрикции и в связи с этим выделены генотипы ВВ, Bb, bb; ТТ, Tt, tt и АА,Аа,аа соответственно; а также генотипы по Hind Ш - сайту рестрикции гена остеокальцина: НН, Hh, hh.

Анализ распределение генотипов и аллельных вариантов изученных генов в костном метаболизме в зависимости пола и возраста и наличия остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа позволил получить следующие результаты Генотипы tt и АА гена VDR встречается чаще у девочек с остеопенией по сравнению с частотой этих генотипов у девочек без остеопении в общей возрастной группе (40 % против 12%, и 80 % против 23%). Аналогичные результаты были получены при анализе распределения генотипов изученных генов у девочек с

учетом возраста. Генотипы tt и АА гена VDR встречается чаще у девочек с остеопенией по сравнению с частотой этих генотипов у девочек без остеопении в возрастных группах 11-13 лет (60,8% против 8,1% и 80 % против 24%, соответственно) и 14-17 лет (100% против 18% и 100% против 27 %, соответственно).

В то же время у мальчиков без учета возраста не отмечено отличий в частоте генотипов изученных генов ни в группе с остеопенией, ни в группе без остео-пении. Анализ частоты встречаемости генотипов у мальчиков 11-14 лет с остеопенией выявил более высокую частоту генотипов ВВ и АА гена VDR по сравнению с распространенностью данных генотипов у детей без остеопении.

Следует отметить, что у пациентов с остеопенией, генотипы содержащие Н-аллель гена остеокальцина, как в гомозиготном, так и гетерозиготном состоянии отмечены только у 15,5 % детей (7 мальчиков). В то же время среди пациентов без остеопении 48 детей (25 девочек и 23 мальчика), являются носителями этого аллеля.

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют сделать заключение о половых и возрастных различиях в распределении генотипов изученных генов, оперирующих в костном метаболизме. Следует отметить, что как у мальчиков, так и у девочек в возрастной группе 11-14 лет чаще встречаются генотипы АА и ВВ гена VDR, ассоциированные по данным некоторых исследований с низкой минеральной плотностью кости и нарушением абсорбции кальция в кишечнике [Kahraman Н., 2004, Bennett Т., 2005].

Денситометрические показатели поясничного отдела позвоночника при различных генотипах генов VDR и остеокальцина

Результаты анализа значений данных денситометрии при различных генотипах генов VDR и остеокальцина позволили установить, что минимальные значения BMD у девочек были отмечены у носителей генотипа ВЬ гена VDR по сравнению со значениями этого показателя у девочек с другими генотипами. В то время как у мальчиков минимальные показатели BMD отмечались при генотипе Hh гена остеокальцина. Полученные результаты согласуются с данными других исследователей [Colin Е. М., 2004, Norppa Н., 2004 ]

Достоверно более низкие значения ВМС отмечаются у девочек с генотипом ВЬ гена VDR и у мальчиков с генотипом НН гена остеокальцина по сравнению со значениями этого показателя при других генотипах генов VDR и остеокальцина (р< 0,05, соответственно).

Анализ значений ВМД при различных генотипах генов VDR и остеокальцина у детей в различных возрастных группах показал, что достоверно более низкие значения BMD зарегистрированы у мальчиков 11-14 летнего возраста с генотипом ВВ (р < 0,05), у девочек в возрастной группе 5-10 лет с генотипами А А и tt (р < 0, 05) и девочек 11-13 лет при tt-генотипе по сравнению со значениями этого показателя при других генотипах изученных молекулярно-генетических маркеров в аналогичных возрастных группах (рис. 1, 2).

BMD

Рис I Значения В МО поясничного отдела позвоночника при различных генотипах генов гена УПК и остеокальцнна у мальчиков с СД 1 типа в разных возрастных группах

генотипы

□ до5шт 06-10 лег !□ 11-14 лет

115-17 лет

мАэ

ааеввь№п

Т1

генотипы " нн Uh

Hh wi

14-17 лет 11 -13 лет 6-10 лет Ь пег

□до 5 лет

□ 6-10 лет

□ 11 -13 лет II114 -17 пет

BMD fteм2

1,2

Рис, 2. Значения BMD поясничного отдела позвоночника при различных генотипах генов гена VDR и остеокальцнна у девочек с СД I типа в разных возрастных группах

Таким образом, более низкие показатели минеральной плотности костной ткани у детей с сахарным диабетом в нашем исследовании ассоциируются с генотипами ВВ. АА: U гена VOR и Н-аллелем гена остеокальцнна.

Следует отметить, что 87 человек из детей, не имеюишх. оствопении являются носителями вышеуказанных генотипов хотя бы по одному маркеру. Иi них

36 пациентов являются носителями различных комбинаций аллельных вариантов. ассоциированных с более низкими значениями показателей минеральной платности кости, как в гомозиготном, так и в гетерозиготном состоянии: у 14 человек имеется комбинация ВВ/АА, у 12 пациентов, ВВ/ АА/ tt или BB/AA/Hh.

Таким образом, выявлена связь низкой минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника у детей с сахарным диабетом 1 типа с В-аллелем по рестри к цион ному сайту Bsm I гена рецептора витамина Д и Н-аллелъным вариантом по сайту рестрикции Hind III независимо от пола и возраста, а гак же с генотипами АА и И у девочек допубертатного возраста. Установлено, что 38 % пациентов с сахарным диабетом I типа имеют Н-аллель гена осгеокальцина и АА, ВВ, tt генотипы гена VDR, ассоциированные с остеопорозом, при этом у 6 % диагностирована остеопения.

На рис. 3. представлены результаты комплексной оценки данных денситомет-рии и результатов моле кулярно- ге н етич ее кого обследования. Как видно из представленного материала, среди детей с сахарным диабетом I типа 6,7 % имею! ос-теопению по данным денситомстрии и генотипы, ассоциирующиеся с низкой минерализацией костной ткани. Пациенты, имеющие остеопению и генотипы, не ассоциирующиеся с остеопснией, составили 11,3 %. Обращает на себя внимание, что достаточно большое количество (32 %) детей не имели на момент обследования остеопении, но имели ее молекулярно-генетические маркеры. Остальные 50 % детей не имели остеопении и молекулярно-генетических маркеров.

■ Дети без ОП и без генотипов, ассоциирующихся с ОП 50%

■ Де™ без ОП, но с генотипами, ессоциир с ОП 32% «Дети с ОП и генотипами, зссоциир. С ОП 6 7%

■ Дети с ОП, но без генотипов, асьоциирующ С ОП 11,3%

Put 3. Распределение детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от результатов аендитомефии и молекулярно-генетического исследования

Несомненно, только комплексный анализ результатов денситометрии и мо-лекулярно-генетического обследования позволяет сформировать группы риска но развитию остеопороза и, возможно, прогнозировать особенности минерали-

зации костной ткани у детей с сахарным диабетом. Однако, наличие генотипов, ассоциированных с нарушением костного метаболизма, у данного пациента может сыграть роль в формировании остеопении только под влиянием конкретного или группы неблагоприятных факторов. Изучение взаимоотношения кальцийрегулирующих гормонов с биохимическими маркерами остеосинтеза и резорбции кости при остеопении и без таковой в зависимости от пола, возраста и клинических особенностей заболевания является важнейшим этапом проведенного исследования.

Факторы, влияющие на формирование и степень выраженности остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа

Одной из важнейших задач для своевременной коррекции остеопенического синдрома является выявление факторов, влияющих на формирование и про-грессирование остеопении.

Одним из ведущих механизмов формирования остеопении может быть нарушение остеогенеза. Поскольку остеокальцин (ОК) является специфичным и основным неколлагеновым белком кости, в настоящей работе проведен сравнительный анализ значений показателей денситометрии у детей с остеопенией и без нее, имеющих различные уровни ОК.

Показатели ВМС (32,59±1,21 г и 34, 67 ± 1,22 г, р = 0,045) и BMD (0,69 ±0,06 г/см2 и 0,84 ± 0,05 г/см2; р = 0,048), при пониженном уровне ОК в группе детей с остеопенией были достоверно ниже, чем аналогичные показатели у детей без остеопении. Подобные различия в денситометрических показателях отмечаются, как при нормальных, так и при повышенных концентрациях ОК (р< 0,05, соответственно). Таким образом, в группе детей с остеопенией значения денситометрических показателей при любых концентрациях ОК достоверно ниже, чем значения этих показателей у детей без остеопении. В то же время, не выявлено достоверных различий значений ВМС и BMD между детьми с остеопенией в зависимости от различной активности ОК. Нельзя исключить, что в группе детей с остеопенией ведущими являются иные механизмы регуляции содержания остеокальцина в крови, возможно и компенсаторного характера.

Проведен сравнительный анализ уровней ОК при различных генотипах гена остеокальцина по Hind Ill-сайту рестрикции в зависимости от длительности течения СД. Наиболее низкие концентрации ОК отмечались у пациентов с генотипами, содержащими Н-аллель (как в гомозиготном, так и гетерозиготном состоянии) гена остеокальцина по сравнению с концентрацией аналогичного показателя у детей с hh- генотипом независимо от длительности течения СД. Концентрация ОК у детей, имеющих длительность диабета 6-10 лет и являющихся носителями НН - генотипа, достоверно ниже концентрации аналогичного показателя у пациентов с hh генотипом (р < 0,05). Дети, болеющиеСД более 10 лет с генотипом Hh имели также достоверно более низкие значения ОК по сравнению с этим показателем в группе детей - носителей генотипа hh (р < 0,05) (Рис. 4).

показатели OK

□ НН

'□Hh

I O htn

генотипы

длительность СД

Рис. 4. Значения концентраций ОК крови при генотипах гена остеокальцина у детей с различной длительностью сахарного диабета 1 типа

Проведен сравнительный анализ концентраций ОК в группах детей с остео-пенией и без нес в зависимости от генотипов, поскольку имеются результаты ранее проведенных исследований, свидетельствующие о том, что у носителей Н аллеля гена остеокальцина выявляются нарушением минерализации костной ткани, сопряженные с низким уровнем OK [Norppa Н., 2004, Naves М., 2005]. Однако, в нашем исследовании у детей с остеопенией не выявлено достоверных различий концентраций остеокальцина при различных генотипах, а также у носителей Н-аллеля. В то же время в группе детей без остеопении отмечаются более низкие концентрации ОК у носителей Н-аллеля, как в гомозиготном, так и гетерозиготном состоянии по сравнению со значениями этого показателя у детей, имеющих генотип hh . Не исключается роль других метаболических маркеров, оказывающих влияние на концентрацию ОК в крови, например витамина Д [Sheehan D., Bennett Т., 2005].

Анализ значений концентраций ОК в зависимости от уровней 2 5-ОН витамина Д сыворотки крови не выявил достоверных отличий, как в ipyime детей с остеопении, так и без нее.

Изучены значения концентраций ОК в зависимости от уровней ПТГ, поскольку известно, что гипопаратиреоидизм, приводящий к снижению образования к ají ь цитр иола в почках, способствует нарушению остеосингеза и сопровождается, как правило, пониженными показателями остеокальцина.

Результаты сравнительного анализа концентраций ОК в зависимости от уровней ПТГ у детей как с остеопенией, так и без нее позволили установить, что более низкие концентрации ПТГ у детей, имеющих одновременно более низкие значения концентраций ОК, чаще отмечаются в группе детей с остеопе-

нией, что возможно, отражает нарушение регуляции синтеза ОК. В то же время, у детей, имеющих остеопению, выявлены достоверные различия значений ОК в зависимости от уровня ПТГ. Более высокие показатели ОК отмечаются у детей, имеющих повышенные значения ПТГ по сравнению с этим показателем у детей с нормальным уровнем ПТГ (р = 0, 056) или низким (р = 0,03).

Таким образом, не выявлено различий концентраций ОК от уровня 25-ОН витамина Д, но в то же время отмечены однонаправленные изменения концентраций ОК и ПТГ у детей с остеопений. У детей с выявленной остеопенией, имеющих одновременно более низкие концентрации ОК и ПТГ, возможно, доминируют нарушения остеосинтеза, а у детей с остеопенией и высокими значениями этих показателей ведущую роль в формировании остеопении, по-видимому, играет ускоренная резорбция кости.

Только комплексная оценка показателей денситометрии с маркерами костного метаболизма позволяет выявить гетерогенность метаболических нарушений в группе детей с остеопенией и уточнить их направленность путем дополнительного исследования биохимических маркеров резорбции кости и проведения молекулярно-генетического тестирования «кандидатных» генов.

В связи с этим, для оценки информативности маркеров резорбции кости в формировании остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа проведен анализ взаимосвязи денситометрических показателей с уровнем p-cross Laps. Достоверных различий в средних показателях ВМС и BMD у пациентов с различными концентрациями p-cross Laps не получено, как в группе детей с остеопенией, так и в группе без остеопении. В то же время, у некоторых пациентов с выявленной остеопенией все же отмечается повышение концентраций p-cross Laps, что подтверждает необходимость оценки данного биохимического маркера у пациентов с остеопенией с целью уточнения степени резорбции костной ткани и, соответственно, пути формирования остеопении.

Для прогнозирования динамики выявленных изменений уровней биохимических маркеров костного метаболизма был проведен анализ взаимосвязи их показателей с генотипами изученных молекулярно-генетических маркеров.

В связи с этим были изучены показателей ПТГ и 25-ОН витамина Д с полиморфизмом гена VDR у детей. Более высокие концентрации ПТГ были отмечены у детей с tt-генотипом по сравнению со значениями этого показателя у детей, имеющих генотипы Tt и ТТ (р = 0,01 и р= 0,014; соответственно). Дети -носители генотипа АА гена VDR имели также более высокие концентрации ПТГ по сравнению с этим показателем у детей с генотипами Аа и аа-генотипах (р = 0, 01 и р = 0,01, соответственно).

Таким образом, у детей с генотипами, ассоциирующимися по данным некоторых исследований с развитием остеопороза, выявлены более высокие концентрации ПТГ, что согласуется с данными других исследователей [Braga V., 2003, Kahraman Н., 2004, Huang Q.R, 2005]. Выявленные генетические особенности гена VDR могут способствовать повышению уровня ПТГ и формируют основу наследственной предрасположенности к развитию остеопении, реализующуюся под воздействием других факторов, среди которых большое значение может иметь длительность течения сахарного диабета.

Нами отмечено, что наиболее высокие показатели ИТГ регистрируются у детей при генотипе п гена УОЯ по сравнению с показателями ПТГ у детей с другими генотипами у пациентов с длительностью диабета до 5 лет (р < 0, 05). У пациентов с длительностью заболевания 6 -10 лет при генотипах ТТ, п, ЬЬ гена УйЯ отмечаются также наиболее высокие показатели ПТГ (р < 0,05). В то же время у детей, имеющих длительность течения заболевания свыше 10 лет, аналогичные изменения концентраций ПТГ отмечаются у лиц, являющихся носителями генотипов ВВ и ВЬ (р < 0,05) (Рис. 5).

1'nc.S. Показатели ПТГ при различных генотипах гена VOR у детей в зависимости ог длительности сахарного диабета 1 типа

Следовательно, при оценке риска формирования остеопении у детей с СД следует учитывать комплекс факторов, включающих клинические и генетические особенности Наиболее низкие показатели 25-ОН витамина Д у детей с компенсированным СД отмечаются у носителей генотипов ВЬ и tt гена VDR по сравнению с показателями этого метаболита у детей с другими генотипами (р <0,05); у детей с уровнями HbAl 8-10 % достоверной разницы в показателях витамина Д у детей с различными генотипами нет (р > 0,05); а у больных с плохо компенсированным СД достоверно более низкие показатели 25-ОН витамина Д имеются у носителей ЛА и Аа-генотапов гена VDR (р < 0,05).

Таким образом, у детей с СД, имеющих выявленные генетичсскис особенности VDR, на фоне плохой компенсации СД отмечаются наиболее низкие уровни 25-ОН витамина Д, что, несомненно, негативно отражается на кос™ом метаболизме и может привести к формированию остеопении у детей при данном заболевании.

Всё это свидетельствует о влиянии многообразия факторов на минерализацию скелета у детей с сахарным диабетом 1 типа, среди которых молекулярно-

□ более 10 пет

генотипы

генетические особенности костного метаболизма, особенности обмена веществ на фоне прогрессирования сахарного диабета, сопутствующая хроническая патология.

На рис. 6 и рис. 7 представлены результаты изучения влияния комплекса различных клинических и генетических факторов на показатели минеральной плотности костной ткани в зависимости от пола у детей с сахарным диабетом ] типа.

Н аллель В В- генотип

ХГИП гликоНЬ 8-10% ГликоНЬ>10%

факторы риска

° £

Рис. 6. Влияние различных факторов на минеральную плотность кости поясничного отдела позвоночника у мальчиков с различной длительностью сахарного диабета 1 типа.

ВМО г/см2

ГЛшоНВ » 10 %

ГлмяоНЬ < 6 %

ХГИП

ВВ-геиотмп

факторы риска

СД>»

длит-ту СД

» ,п

Н жллепь

Рис. 7. Влияние различных факторов на минеральную плотность кости поясничного отдела позвоночника у девочек с различной длительностью сахарного диа&ета 1 типа

Из представленных результатов комплексного анализа следует, что выявить ведущий фактор в формировании остеопении у детей с СД 1 типа не представляется возможным. Вопрос о том, какой из факторов риска окажется пермис-сивным, то есть разрешающим, остается открытым.

Поскольку наследственная предрасположенность к остеопорозу является немодифицируемым фактором риска, то нельзя исключить пермиссивную роль выявленных генетических маркеров в реализации остеопении. В большинстве случаев, все же предпосылки для формирования остеопении создаются индивидуальными сочетаниями двух, трех или более факторов риска остеопороза. Только комплексный анализ связей денситометрических показателей с биохимическими маркерами костного метаболизма и генотипами генов, оперирующих в костном метаболизме, позволяет на основании наиболее устойчивых взаимоотношений всех маркеров выявить наиболее частые пути формирования остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа и факторы, влияющие на ее прогрессирование. Следовательно, только тщательная оценка комплекса клинических, инструментальных и лабораторных исследований, проводимых в динамике, может более объективно верифицировать как наличие остеопении, так и уточнить путь ее развития. Это требуется для осуществления первичной профилактики и своевременного назначения оптимальной терапии.

Динамическое наблюдение за детьми с выявленной остеопенией и пациентами, имеющими молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с нарушением минерализации костной ткани

Динамическое наблюдение и контрольное обследование проводилось у 45 обследованных детей с выявленной остеопенией и 40 детей, имеющих по результатам молекулярно-генетического исследования генотипы и аллели, ассоциированные с нарушением минеральной плотности костной ткани. Дети с остеопенией условно были разделены на 5 групп в зависимости от полученных результатов биохимического и молекулярно-генетического исследований, направленных на уточнение генеза остеопении.

Первую группу составили 6 пациентов с низкими показателями 25-ОН витамина Д пониженными концентрациями ОК, повышенными концентрациями ПТГ, нормальными значениями P-cross Laps; нормальными или незначительно пониженными концентрациями Са++, нормальными показателями фосфора и не имеющих генотипов и аллелей, ассоциированных с остеопорозом генов (VDR, остеокальцина). У детей, имеющих подобные соотношения маркеров костного метаболизма можно предположить вторичные нарушения метаболизма витамина Д, обусловленные особенностями основного заболевания.

Во вторую группу были отнесены 10 пациентов с пониженными показателями ОК, нормальными показателями P-cross Laps и ПТГ, нормальными и субнормальными концентрациями Са++ и нормальными показателями Р крови. По результатам молекулярно-генетического тестирования, у этих детей были выявлены некоторые генетические особенности. Они являлись носителями генотипов ВВ, АА, tt гена VDR и Н-аллеля гена остеокальцина, либо имели сочета-

ния этих маркеров. Описанное соотношения маркеров костного метаболизма может свидетельствовать о ведущей роли генетических механизмов и наличии других факторов в развитии остеопении у детей данной группы.

Третью группу составили 11 детей с низкими показателями ПТГ, субнормальными или нормальными показателями 25 ОН витамина Д, остеокальцина и нормальными показателями (З-crossLaps, пониженными концентрациями ионизированного кальция и повышенными уровнями фосфора, не имеющих генотипов и аллелей, ассоциированных с остеопорозом генов (VDR, остеокальцин). Выявленные изменения биохимических маркеров можно объяснить развившимся вторичным гипопаратиреоидизмом на фоне отсутствия стабильной компенсации сахарного диабета, либо с первичным гипопаратиреозом в структуре аутоиммунного полигландулярного синдрома.

Четвертую группу составили 8 детей с низкими показателями ПТГ, нормальными и незначительно сниженными значениями остеокальцина, нормальными уровнями 25-ОН витамина Д и высокими показателями P-cross Laps, нормальными /субнормальными концентрациями Са++ и нормальными показателями Р крови. Все они были носителями Н-аллеля гена остеокальцина. Выявленные соотношения биохимических и молекулярно-генетических маркеров указывают, на то, что одним из ведущих путей формирования остеопении у детей этой группы является доминирование процессов резорбции костной ткани над процессом остеосинтеза. Соответственно, в данной ситуации компенсаторно снижается активность паращитовидных желез. Выявленные генетические особенности у детей этой группы ассоциированы с пониженным остеогенезом, что также может способствовать метаболическим нарушениям с доминированием процессов резорбции.

Пятую группу составили 10 пациентов с высокими показателями ПТГ, остеокальцина и p-cross Laps, с пониженными и субнормальными показателями Са-н- и нормальными показателями Р крови и не имеющих генотипов и аллелей, ассоциированных с остеопорозом генов (VDR, остеокальцин). Вероятно, у этих пациентов ведущим механизмом формирования остеопении является предрасположенность к ускоренной резорбции костной ткани. Повышенный уровень ОК и ПТГ, по-видимому, носит компенсаторный характер.

Таким образом, выявленные устойчивые взаимоотношения биохимических и молекулярно-генетических маркеров костного метаболизма в выделенных группах указывают на различные механизмы формирования остеопении у пациентов с сахарным диабетом 1 типа.

Кроме детей с остеопенией, динамическое наблюдение осуществлялось за группой детей, имеющих молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с нарушением минерализации костной ткани, в количестве 40 человек. Данную группу составили дети-носители таких генотипов, как ВВ, АА. tt гена VDR, а так же НН- и Hh генотипов гена остеокальцина, поскольку в нашем исследовании они ассоциированы с более низкими показателями минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника. Некоторые из этих детей имели различные сочетания молекулярно-генетических маркеров.

Поскольку известно, что гипокальциемия и нарушения метаболизма витамина Д имеет место у большинства детей с остеопенией, независимо от путей ее развития, в качестве медикаментозной коррекции остеопении у всех детей, независимо от выделенной группы наблюдения, использовались препараты кальция карбоната («Кальций-сандоз», «Седеко-кальций») и активные метаболиты витамина Д (оксидевит, альфакалыщцол), а так же комбинированный препарат «Альфадол-Са» (альфакальцидол 0,25 мкг + Кальция карбонат 500 мг). Суточная доза препаратов кальция составляла 800-1000 мг элементарного кальция (в зависимости от возраста) в 2 приема; доза активных метаболитов витамина Д -0,5 мкг - 0,75 мкг в 2-3 приема. Лечение проводилось курсами по 2 месяца с 1 месячным перерывом в течение 6 месяцев. Контроль эффективности проводимой терапии осуществлялся по тем биохимическим показателям, которые были исходно изменены. Контрольное денситометрическое обследование было выполнено всем детям с остеопенией.

В первой группе детей после проведенной терапии значения В МБ достигли практически нормальных значений по сравнению со значениями этого показателя до лечения (0,78±0,06 г/см, 0,71±0,08 г/см2, р > 0,05). Кроме того, после лечения снизились значения ПТГ по сравнению с исходной концентрацией этого метаболического маркера (64,2±7,2 пг/м, 90,77± 23,00 пг/мл, р > 0,05, соответственно). Если исходный уровень ионизированного кальция в этой группе детей был 1,03±0,03 ммоль/л, то после терапии составил 1,09±0,02 ммоль/л (р = 0,18).

Во второй группе детей несмотря на то, что у этих пациентов практически не были изменены уровни биохимических маркеров, а были выявлены некоторые генетические особенности и все они являлись носителями генотипов ВВ, АА, 11 гена \ТЖ. и Н-аллеля гена остеокальцина, либо имели сочетания этих маркеров, после проведенной терапии значения ВГуЮ у 90% детей приблизились к норме по сравнению с исходным уровнем (0,80±0,27 г/см2, 0,74±0,26 г/см2, р < 0,05). Следовательно, дети, у которых имеется генетическая предрасположенность к формированию более низких показателей минеральной плотности косной ткани имели положительный эффект от проводимого лечения.

В третьей группе детей после проведенной терапии отмечалось достоверное увеличение значений ВМБ по сравнению с исходным уровнем (0,80±0,1 г/см2, 0,72±0,07 г/см2, р <0,05). Если исходный уровень ионизированного кальция в этой группе детей был 1,05±0,72 ммоль/л, то после терапии составил 1,11±0,80 ммоль/л (р > 0,18). Изменения показателей ионизированного кальция после проведенного лечения позитивны, но статистически незначимы.

В четвертой группе исходные показатели минеральной плотности кости составляли 0,70±0,06 г/см2, после терапии отмечается увеличение до 0,78±0,08 г/см2 (р < 0,05), причем у большинства детей в результате лечения купирован дефицит костной массы. Показатели резорбции в динамике снизились с 1,81±1,78 г/мл до 0,81±24 нг/мл (р < 0,05).

В пятой группе минеральная плотность кости до лечения составляла 0,67±0,13 г/см , после терапии - она увеличилась до 0,73 ±0,12 г/см2 (р < 0,05). Исходные уровни ионизированного кальция зарегистрированы в пределах

1,09±0,04 ммол/л, после терапии - 1,11±0,02 ммол/л (р < 0,05). Значения концентрации ПТГ до терапии составляли 82,23±18,51 пг/мл, после лечения и стабилизации хронической гастроинтестинальной патологии эти показатели уменьшились до 59,60±9,11 пг/мл (р < 0,05). Имеется положительная динамика и со стороны показателей резорбции кости: исходные значения (3-cross Laps зарегистрированы в пределах 2,09±0,42 нг/мл, после проведенного лечения показатели снизились до 0,60±0,15 нг/мл (р < 0,05).

Таким образом, анализ полученных результатов после терапии свидетельствует, что одновременное применение препаратов кальция с активными метаболитами витамина Д способствует повышению минеральной плотности кости независимо от ведущих путей формирования остеопении. Препараты кальция и активные метаболиты витамина Д могут использоваться в качестве препаратов первой линии для медикаментозной коррекции остеопении. Вопрос о дополнительном использовании других препаратов в схеме лечения (стимулирующих остеосинтез или тормозящих резорбцию), а также о проведении заместительной терапии препаратами оссеин - гидроксиаппатитного комплекса решается в зависимости от клинических, биохимических и молекулярно - генетических маркеров, ассоциирующихся с нарушением процессов ремоделирования кости.

Дети без остеопении старше 14 лет, имеющие молекулярно-генетические маркеры, ассоциированные с нарушением минерализации костной ткани, получали профилактические курсы препаратами Са под контролем денситометрии. У детей, независимо от пола и возраста была отмечено нарастание минеральной плотности кости (р < 0,05). Все дети из группы риска взяты под диспансерное наблюдение с запланированным динамическим исследованием биохимических маркеров костного метаболизма и проведением костной денситометрии поясничного отдела позвоночника не реже, чем 1 раз в год.

Таким образом, на основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм доклинической диагностики и медикаментозной коррекции остеопороза для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом комплексного анализа устойчивых сочетаний молекулярно-генетических, конституциональных, и метаболических факторов риска развития остеопороза (рис. 8).

Рис 8. Алгоритм диагностики, верификации и лечения остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа

выводы

1. Выявлены половые и возрастные особенности денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника у детей с сахарным диабетом 1 типа. Общее содержание минерала в поясничном отделе позвоночника у мальчиков 15-17 лет достоверно выше, чем у девочек аналогичного возраста. Наиболее высокие показатели минеральной плотности кости отмечаются у мальчиков 1617 лет и у девочек 17 лет.

2. Распространенность остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа составляет 15 % и имеет возрастные и половые различия: наиболее часто остео-пения встречается у мальчиков 11-13 лет.

3. Не отмечено половых различий в денситометрических показателях и частоте остеопении от длительности течения сахарного диабета, степени его компенсации, микрососудистых осложнений. В группе детей, имеющих сочетан-ную патологию (МАП с ХГИП) отмечаются более низкие показатели BMD по сравнению со значением этого показателя в группе детей с изолированной ХГИП во всех возрастных группах и достигающие достоверных различий у детей в возрасте 15-17 лет.

4. В группе детей с остеопенией обнаружены половые различия между концентрацией Са++ и показателями гликозилированного гемоглобина. Обратная зависимость между показателем HbAl и ионизированным кальцием выявлена у детей без остеопении независимо от пола. Девочки с остеопенией на фоне некомпенсированного СД имеют концентрацию фосфора сыворотки крови выше, чем девочки с компенсированным СД (р < 0,05). Не отмечено достоверных различий в уровнях ПТГ у детей с разной степенью компенсации СД в зависимости от пола. Отмечаются выраженные половые различия в концентрациях Са++, Р и уровня ПТГ в группах детей и подростков с сопутствующей хронической соматической патологией и без нее независимо от остеопенического синдрома.

5. Повышенные уровни биохимических маркеров резорбции костной ткани достоверно чаще встречаются у детей, имеющих денситометрические проявления остеопении по сравнению с уровнями аналогичных показателей у пациентов без таковой. Сравнительный анализ уровней кальцийрегулирующих гормонов, маркеров остеосинтеза и костной резорбции у детей с сахарным диабетом 1 типа в группах детей с остеопенией и без нее свидетельствуют в пользу мно-гофакториальной природы формирования остеопении. Доминирование конкретного фактора сопряжено с определенным возрастом и полом.

6. Выявлены половые и возрастные различия в распределении генотипов изученных генов, оперирующих в костном метаболизме. У пациентов с остеопенией выше частота генотипов АА, ВВ, tt гена VDR, и Н аллеля гена остео-кальцина. как у мальчиков, так и у девочек. При этом определяются возрастные различия.

7. Установлена связь низкой минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника у детей с сахарным диабетом 1 типа с В-аллелем по рест-рикционному сайту Bsm I гена рецептора витамина Д и Н-аллельным вариантом по сайту рестрикции Hind III независимо от пола и возраста, а так же с ге-

нотипами АА и tt у девочек допубертатного возраста. Отмечено, что 38 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа имеют Н-аллель гена остеокальцина и АА, ВВ, tt генотипы гена рецептора витамина Д, ассоциированные с остеопорозом, при этом у 6 % диагностирована остеопения.

8. Комплексный анализ результатов клинического, инструментального, биохимического и генетического обследования выявил наиболее значимые факторы, влияющие на формирование остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа. Устойчивые сочетания индивидуальных факторов риска позволили выявить наиболее частые пути формирования остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа и факторы, влияющие на ее прогрессирование. Развитие остеопении в большинстве случаев сопровождается изменением уровня биохимических маркеров костного метаболизма, при этом у одних пациентов доминируют снижение маркеров остеосинтеза, а у других маркеров резорбции кости. Выявленные генетические особенности, в отдельных случаях, играют пермиссивную роль в развитии остеопении у детей СД 1типа.

9. Разработан алгоритм доклинической диагностики и медикаментозной коррекции остеопороза для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом комплексного анализа устойчивых сочетаний молекулярно-генетических, конституциональных, и метаболических факторов риска развития остеопороза. У детей с сахарным диабетом 1 типа препараты кальция и активные метаболиты витамина Д являются препаратами первой линии в лечении остеопении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления ранних бессимптомных стадий остеопороза у детей с сахарным диабетом 1 типа в обязательном порядке необходимо проведение костной денситометрии поясничного отдела позвоночника. Для более объективной оценки минерализации скелета и избежания гипердиагностики остеопении результаты денситометрии следует сопоставлять со стандартизованными по длине тела нормативами.

2. Для уточнения генеза остеопении; прогнозирования её течения; выбора тактики медикаментозной коррекции; для выделения групп риска по развитию остеопении всем детям с сахарным диабетом 1 типа необходимо проведение ряда последовательных этапов обследования: исследование фосфорно-кальциевого обмена, концентрации паратиреоидного гормона, 25-гидрокси витамина Д, кальцит-риола в крови, биохимических маркеров остеогенеза. (остеокальцина) и резорбции кости (P-cross Laps крови или деоксипиридинолина мочи).

3. Учитывая значимую роль генетической предрасположенности в развитии остеопороза, для прогнозирования характера выявленных метаболических изменений, обоснования профилактического лечения и оптимизации проводимой терапии, рекомендуется использование доступных молекулярно-генетических методов диагностики с определением генотипов генов VDR и остеокальцина, ассоциированных с развитием остеопороза.

4. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа с выявленной остеопенией и находящиеся в группе риска по развитию остеопороза, подлежат динамическому

наблюдению с контрольным проведением денситометрии и исследованием маркеров костного метаболизма на фоне профилактических мероприятий или проводимой терапии.

5. С целью коррекции остеопении и профилактики её прогрессирования, в качестве препаратов первой линии рекомендованы препараты кальция и активные метаболиты витамина Д. Препараты других групп должны назначаться с учетом ведущего пути формирования остеопороза.

СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Tyrtova L.V. The incretory of gastrointestinal system, in children with IDDM/ Tyrtova L.V., Bashnina E.B, Zaychyic E. A. // Proceeding of European pediatric Congress.- Paris, 6-10 Mach, 1994/-С. 21-22.

2 Тыртова Л.В. Гастроинтестинальные гормоны у детей с нарушенной толерантностью к глюкозе / Тыртова Л.В.// Материалы Всероссийского совещания эндокринологов. - Тула, 1995.-С. 21-22.

3. Тыртова Л.В. Гастроинтестинальные гормоны при нарушении толерантности к глюкозе по диабетическому типу / Тыртова Л.В. // Материалы Ш Всероссийского съезда эндокринологов. Москва, 1996. - С.34.

4. Тыртова Л.В. Ионизированный кальций у детей с сахарным диабетом 1 ти-па/Тыртова Л.В// Вестник ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга. С-Петербург, 2000. - № 2 / 3 -С. 2-3.

5. Тыртова Л.В. Электрокардиографические признаки миокардиодистрофии у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л.В., Эрман Л.В. // Материалы 2 Всероссийского национального диабетологического конгресса «Сахарный диабет и сердечно - сосудистые осложнения». Москва, 2002. - С. 47-48.

6. Тыртова Л.В. Клинико-генетические варианты поражения костной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л.В., Эрман Л.В., Ларионова В.И. // Экология человека: медико-социальные чтения, посвященные 65-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ д.м н профессора Алексеева C.B. Санкт-Петербург, 2003. - С.46-52.

7. Тыртова Л В. Варианты остеопатии у детей с сахарным диабетом 1 типа./ Тыртова Л.В., Эрман Л.В.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения профессора Д.Я Шурыгина. - Санкт-Петербург, 2003. - С. 726.

8. Тыртова Л В. Состояние костной системы у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л.В , Эрман Л.В., Гайдук A.A. // Медлайн-Экспресс - 2003. - № 2. - С. 11-12.

9. Тыртова Л.В. Анализ ассоциации полиморфизма гена рецептора витамина Д с развитием диабетического остеопороза / Тыртова Л.В., Глазков П.Б., Эрман Л.В., Ларионова В.И. // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболеваний Труды Мариин-ской больницы. Выпуск 2 к 200-летаю Мариинской больницы. Санкт-Петербург. - 2003. -С. 200-203.

10. Тыртова Л.В. Ассоциация сахарного диабета 1 типа и целиакии / Тыртова Л. В., Рев-нова М.О., Паршина Н.В.// Медлайн. - 2003. - №12. - С. 15-16.

II. Tyrtova L.V. Vitamin D. - receptor gene polimorfism and bone mineral daisity m patients with IDDM / Tyrtova K.V., Glazkov P.B// ХП International cmgress «Genes, Gen Familis and Izozymes». Berlin, July 19-24. - 2003. P. 63-64.

12. Тыртова Л.В. Ассоциация полиморфизма гена рецептора витамина Д с развитием остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л.В., Глазков П.Б // Материалы III

съезда генетиков и селекционеров России «Генетика в XXI веке. Современное состояние и перспективы развития». Москва, 6-12 ноября 2004. - С. 76-77.

13. Тыртова JI В. Роль структурных полиморфизмов гена рецептора витамина Д в предрасположенности к диабетическому остеопорозу / Тыртова JI.B., Ларионова В.И. // Материалы научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития медико-генетической службы и пренатальной диагностики». Санкт-Петербург, 27-28 мая 2004г.-С. 45.

14 Тыртова JI.B. Сочетание сахарного диабета 1 типа и целиакии у детей - случайность или закономерность? / Тыртова JI.B., Паршина Н.В., Ревнова М.О.// Вестник Педиатрической академии. Выпуск 2. Санкт-Петербург, 2004. - С. 11-12.

15. Тыртова Л.В. Новый взгляд на диабетическую энтеропатию / Тыртова JI.B., Паршина Н.В.// Материалы XI конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей». Москва, 2004. - С. 264 -266.

16. Тыртова Л.В. Полиморфизм гена остеокальцина и остеопения у детей с сахарным диабетом 1 типа./ Тыртова Л.В., Глазков П.Б., Баранов Н.Т.// Материалы Европейской конференции генетиков «Медицинская генетика человека». Прага, 5—9 мая, 2005. - С. 147-148.

17. Тыртова Л.В. Гастроэнтерологические проблемы у детей с сахарным диабетом 1 типа / Паршина Н.В., Тыртова Л.В. // Бюллетень Санкт-Петербургской ассоциации врачей -терапевтов. 2005. - Том 2. - № 2. - С. 62-63.

18. Тыртова Л.В. Полиморфизм R121N гена PAX 4 у детей с сахарным диабетом 1 типа J Ромашкина О.С., Тыртова Л.В., // Вопросы современной педиатрии. 2005. - Т.4. Приложение №1. Сборник материалов X съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Москва, 8-10 февраля 2005. - С. 452.

19. Тыртова Л.В. Диабетическая остеопения у детей с сахарным диабетом 1 типа. / Тыртова Л.В, Эрман Л.В.// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенез, клиника)». Саранск, 2-3 июня 2005 г. - С. 68-69.

20 Тыртова Л.В. Проблемы остеопороза у детей и подростков / Тыртова Л.В. // Учебное пособие для врачей - педиатров и интернов. СПб ГПМА. 2005. - 78 с.

21. Тыртова Л.В. Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа у детей и подростков. / Тыртова Л.В. // Terra Medica. 2005. - .№ 4.

22. Тыртова Л.В. Анализ ассоциации полиморфизма гена остеокальцина с развитием ос-теопении у детей с сахарным диабетом 1 типа. / Ромашкина О.С., Тыртова Л.В., Ларионова В.И., Эрман Л В.// Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5. - № 1. - С 588

23. Тыртова Л.В. Молекулярно-генетические маркеры и остеопения в детском возрасте./ Ромашкина О С , Костик М.М., Тыртова Л.В., Ларионова В.И. // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5. -№ 1.-С. 532.

24. Тыртова Л.В. Генетические предпосылки развития остеопороза у детей. / Тыртова Л.В., Костик М.М., Ларионова В.И., Баранов Д Н. // Материалы X конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». Москва. - 2006. - С. 347.

25. Tyrtova L.V. Osteopenia molecular-markers m children / Kostik M.M, Lanonova V.l., She-plagina L.A.// Proceeding of European congress of humen gpnetic, Amsterdam, May 2006.

26. Tyrtova L.V. Vitamin D-reseptor gene polimorfism and bone density in children./ Kostik M.M , Sheplagina L.A., Tyrtova L.V., Lanonova V.l.// Proceeding of International humen genetic congress. Bnsbain, Austria, July, 2006.

27. Tyrtova L.V. Osteocalcin gene Hind Ш-polimorfism and bone dencity in children./ Kostik M.M., Tyrtova L.V., Sheplagina L.A, Glazkov P.B. // International humen genetic congress/ Brisbam, Austria, July. 2006.

28. Тыртова Л.В. Полиморфизм гена PAX 4 у больных сахарным диабетом 1 и 2 типа / Тыртова Л.В., Ромашкина О.С., Петрова В.В. // Материалы 5 научно-практической конференции с международным участием Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины». Астрахань- Волгоград- Москва 2006. - С.144-145.

29 Тыртова Jl.B. Диагностика и лечение остеопении у детей с сахарным диабетом I типа / Тыртова Л В , Оленев А.С , Эрман Л В., Баранов Д.Н // Terra Medica - 2006. - № 2 -С 39-42

30. Тыртова Л В. Особенности диагностики и генетические предпосылки развития остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л В , Оленев A.C., Эрман Л В , Ларионова В И // Проблемы остеологии - 2006 - Т 9 Материалы международной научно - практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» Евпатория, 5-8 сентября 2006 г. - С. 112

31 Тыртова Л В Остеопения у детей с сахарным диабетом 1 типа / Тыртова Л.В., Оленев A.C., Эрман Л.В., Ларионова В.И. // Материалы V Всероссийского конгресса эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» Москва, 30 октября - 2 ноября 2006 г - С 470

32 Тыртова Л В. Особенности диагностики и лечения остеопении у подростков с сахарным диабетом 1 типа. / Тыртова Л В., Оленев А.С , Эрман Л В // Материалы 1 Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». Москва, 1-3 ноября 2006 года. - С. 265.

33 Тыртова Л В Особенности кальциевого гомеостаза у детей с сахарным диабетом 1 типа и профилактика остеопении в группах риска / Тыртова Л В , Оленев А С // Terra Medica -2006 -№ З.С. 14-16

Список сокращений

ОП - остеопения

НЬА1 - гликозилированный гемоглобин

ВМО - минеральная плотность кости

ВМС - общее содержание минерала в кости

ХГИГ1 - хроническая гастроинтестинальная патология

1.2-1.4 - поясничный отдел позвоночника

ПТГ - паратиреоидный гормон

ОК - остеокальцин

Са -н- - ионизированный кальций

Р - фосфор

МАП - микроангиопатии Пирилинкс-Д - деоксипиридинолин мочи 25-ОН витаминД- 25 гидрокси-холекальциферол УйК - рецептор витамина Д

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 22 01.2007. ф-т 60х84'/|(. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 2,0 л. л. Тираж 100 экз Зак. № 7.

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.

-1 Ш|'1Ш»№Л» прой. IftMи.

Прогрессивное увеличение числа больных остеопоротом в популяции обусловлено не столько «старением» населения, сколько «омоложением» заболевания. До недавнего времени развитие остеопороза связывали с потерей костной массы, поэтому он считался боапныа пожилых людей В настоящее время докалит, что истоки остеопороза лежат в детском возрасте, когда интенсивно накапливается костная масса В зтом плане особое значение придают периоду полового созревания, так как к его завершению уровень костной массы во многих участках скелета достигает 86%. а в отдельных участках - 100% костной массы взрослого человека [ Cassidy JT, 1999, Rizzoli R. Bonjour I, Ferraiy S L., 2001, Nelson K.M. 2Q03 ] Есть мнение, что остеопороз чаше развивается в тех случаях, когда костная масса не набирает генетически детерминированной величины [Rnzzoti R„ Bonjour S.L., 2001] Диагностированный в детстве остеопороз, как правило, является следствием наследственной предраположе нности, в реализации которой важную роль могут сыграть внешние факторы или хроническая патология, негативно влияющая на костный метаболизм По «(«нню классика отечественной ортопедии С.А. Рейн-берга ( 1965 > «нк одна система ис подвергается таким глубоким и, главное, быстрым елвигаы и изменениям, как костная Это "зеркало**, отражающее нормiLiиные и патологические процессы в других органах, системах и во всем организме а целом» Грели заболевании, отягощающих минерализацию костной ткани у детей, значительное месго занимает сахарный диабет ] типа, при котором метаболические нарушения приводят к развитию изменений s костной ткани, проявляющихся дефицитом костной массы и формированием клиническн значимой остсопеним [ Чечурнм P L. Дметоо А,С,, 1*399, StinoY. 2000. Пстсриога В А и др . 2002; Проняхоаа О,В. 2004].

Своевременное выявление остсонсмнческого синдрома н педиатрии имеет крайне нижи ос nia-icnitc Метаболические нарушения. затрвгивлющие активно развивающуюся костную г кань, приводит к наиболее значимым последствиям, нежели патологические изменения к сформированной костной ткани взрослого человека jFraisse F, 2001, Gordon С М . 2003, Кривцова Л,А,, 20041. При этом исследования. комплексно оценивающие состояние костной ткани у детей с еа*арным диабетом I типа. немногочисленны

Большинство исследователей полагают, что причиной диабетической остеопении является абсолютный или относительный дефицит инсулина и указышиот на взаимосвязь степени компенсации метаболических процессов и вы раже и ностн процессов деминерализации костной ткани При сахарном диабете I типа возможно развитие относительного гипогтаратиреоцдюма. который способствует поддержанию хронической гипокальпиемни, и, еледова-тс,Ш№. и грае I роль в возникновении патологических изменений в костной ткани tarsia М Т. 2001, Петсркова В А., 2002, Пронякова O ft, 2004] Кроме того, неоспорима роль «алыцтгриола и минеральном обмене и в патогенезе остсопенического синдрома у детей и подростков [Крнвцона Л. А и др , 2004]

На сегодняшний день остается нерешенным вопрос, всегда ли формирующаяся остеопення на фоне сахарного диабета является его осложнением или она в большей степени обусловлена имеющейся наследственной предрасположенностью Формирование лефипиза массы коеги может ртливатьси вследствие нарушении процесса коегеобразования По данным некоюрых исследователей при сравнении показателей статической t истоморфометрни у больных ювенильиым остеопоротом со здоровыми лннамн обнаружено уменьшение отношения осте о нд ном поверхности к плошали, занятой остеобластами *>гог параметр, по общем)1 мнению, является одним иг пазовых для оценки интенсивности пронесся костеобразоваинд Обнаруженный у пациентов с данной формой остсопороза дефицит остеокальимн:) {маркер коетеобра-яшамин i н подавление ш vitro еншеи остеобластами коллагена ггод воздействием сыворотки крови детей н подростком, страдающих сахарным диабетом подтверждают первичность нарушения процесса костеобразовання [ Родионова С .С , А Ф.Колондаев А Ф , ВН. Меркулов ВН., 2002 J.

Г1о современным представлениям в развитии остсопороза нграюч роль изменении структуры множества генов, продукты которых оперируют в костном метаболизме [Kim S., 2002, Naves М.,2005J Изучение связи молекулер-но-генетических маркеров генов с формированием остеопоро^а представляет-сн особенгю актуальным именно у детей и подростков, поскольку влияние генетической предрасположенности а зрелом возрасте может модифицироваться многолетним воздействием факторов внешней среды Большинство современных исследований посвящено изучению ассоциации полиморфизма гена рецептора витамина Д [Naves Е,. 2003, Kurabayachi Т ,2004, Takkitvstam А , 2005). гена остеокальцина [Colin Е, М. 2004, Norppa Н , 2004. Р Nordstrom. 2005} с биохимическими маркерами костного ре моделирования и степенью деминерализации костной ткани в основном у взрослых.

На сегодняшний день в России практически отсутствуют комплексные исследования. солсржашне анализ данных клинического, биохимического и молскулярмо-гепстичсского обследования, позволяющий осуществлять доклиническую диагностику остеопеннчсского синдрома и уточнять характер ранних нару шений костного метаболизма у детей с сахарным диабетом [ тина

Только своевременное выявление маркеров остсопеннн, выяснение механизма ее развития позволяет прогнозировать течение остеопенин и риск развития таких жилievгрржаюших осложнений, как переломы шейки бедра, тел позвонков, а также проводить целенаправленную профилактику и оотими-чировап. лечение ет* исс ичкшания: изучить возможные варианты развитии остсоненнн у детей с сахарным диабетом I типа н разработать клнннко-лабораторный алгоритм диагностики, верификации и .течения ранних нарушений костной системы. lathмы ttcc-iedotemtu:

I. Изучить денситомстрнческис характеристики поясничного отдела позвоночника в зависимости от пата и возраста и выявить пае готу остеом сим и у летен с сахарным диабетом 1 типа

2 Проапализировззъ зависимость данных дснситометрин и частоты остео-пении у мальчиков н девочек с сахарным диабетом I тнна от длительности течения сахарного диабета, степени ею компенсации, микрососудистых осложнений, сопутствующей хронической патологии гастроишестинальной и мочевыделительнон систем

3 Прошлншрошъ биохимические маркеры костного метаболизма и показателей. характеризующих минеральную плотность кости в зависимости от пола, возраста и клинических особенностей сахарного диабета

1 Оценит), информативность различных маркеров остеосннтета и реэорб-цин кости, кальцнйрегулнруюшнх гормонов у детей с остсоцснней и без таковой в зависимости от пола

5 Определить частоту гоютмк» и вдлепыилх вариантов генов рецептора вигами на Д и остеокалъцнка по Bsml. Taq t Apal, Hind Ш сайтам рестрикции у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от остеопенического синдрома, пола и возраста

6 Проанализировать дснеигомегрнчсские показа (или поясничного отдела позвоночника при различных генотипах генов рейс»пора витамина Д н остсо-капъиина по соответствующим сайтам рестрикции

7 Выявить возможную взаимосвязь чолекулярно-гснетнчсскнч маркеров с днэгностированной остеопенней у детей с сахарным диабетом 1 типа

8 Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на развитие оетеопе-нни н определяющие пуп» се развития у детей с сахарным диабетом I типа на основании комплексного анализа клинических, инструментальных, биохимических и генетических методов

9 Разработать клнннко-лабораторный алгоритм обследования детей с сахарным диабетом I типа с целью ранней диагностики и адекватного лечения выпаленных нарушений костного метаболизма

Научная принта, впервые у детей с сахарным диабетом I типа, проживающих в Севере - Западном регионе России» проведен комплексный анализ состояния кост*юй системы на основании результатов деиситометрии поясничного отдела позвоночника и изучения показателей маркеров кос re об разорения, рсюрбнин кости и кальцнйрегулнруюшнх гормонов в зависимости от пола и возраста Установлено, что распространенность остсопеннн у детей с сахарным диабетом I типа составляет J5 % и имеет возрастные и половые различия Памшю, что («смотря на отсутавие остеопеют у большинства пациентов с СД I типа, значения их минеральной плотности kocih поясничного отдела позвоночника достоверна ниже., чем у здоровых Выявлены половые н возрастные особенности дсиситометрнчеекнх показателей пояснимного отдела позвоночника: общее содержание минерала у мальчиков 15 - 17 лет достоверно выюе, чем у девочек аналогичного возраста, наиболее высокие показатели минеральной плотности кости отмечаются у мальчиков 16-17 лет и у девочек 17 дет Установлена мнотофакторнальная природа формировании остеопенки у детей с сахарным диабетом 1 типа гю показателям биохимических маркеров костного метаболизма: доминирование конкретного фактора сопряжено с определенным возрастом и полом

Впервые у детей с сахарным диабетом I типа проведено определение полиморфизма гена рецептора витамина Д и гена остеокальинна по сайтам рестрикции дли Bsml, Apat, Tag I. Hmd til рсетрнктаз. проанализирована частота встречаемости генотипов и алдсльных вариантов генов, оперирующих в костном метаболизме, я так же проведен анализ ассоциации их с показателями ленентомепрни. уровнями биохимических маркеров костного метаболизма и клиническими данными. Установлены половые и возрастные различия н распределении генотипов изученных генов Генотипы АА. ВВ , к гена рецептора витамина Д и Н-аллсль гена остелкал ьцина чаще, чем другие генотипы отмечены у пациентов с остсопенией

Выявлены генетические маркеры, играющие псрмиссивную роль в реализации остеопении у детей с сахарным диабетом 1 типа под влиянием негативных факторов, сопряженных с сахарным диабетом Установлена связь низкой минеральной плотности кости поясничного отдела позвоночника с В аллелей по рестрикциоиному сайту Bsml гена i'Pft и Н аллсльным вариантом по сайту рестрикции Hind III гена остеокальинна независимо от пола и возраста, а так же - с генотипами АА и у девочек допубертатного возраста Отмечено, что 38% пациентов с сахарным диабетом I типа имею! Н - аллель гена оетеокальцина и АА, ВВ. и тютипы гена VDR. гфн этом у 6 % диагностирована ос1гопсния

На основании выявленных устойчивых взаимоотношений бнохнмиче-скичмлрксров kocthoi о метаболизма, данных молскулярно генетического и клинического обследования выделены различные патогенетические варианты остсопении у детей с сахарный диабетом I типа рактнчлым шачи.чисть иися&кыант и внедрение резу. итатм рчЛчти я практику.

Отработан алгоритм диагностики. верификации н медикаментозжж коррекции остсопенин у детей с сахарным диабетом I типа С целью коррекции остсопении и профилактики ее прогресснровання, в качестве препаратов первой линии рекомендованы препараты кальция н активные метаболиты ии-тмина Д. Препараты других групп назначаются с учетом ведущего пут формировании остсопенин Выявлены факторы риска формирования остсопенин. позволяющие формировать группы риска по этой патологии

Результаты работы, алгоритмы ранней диагностики изменений костной ткани у детей с сахарным диабетом I тики, разработанные схемы обследовании. медикаментозной коррекции и динамического наблюдения за больными внедрены в практическую деятельность врачей клиники ГОУ ВГ10 иСПбГПМА». консультативно- диагностического центра ГОУ В ПО «СП6ГИМА», используются » работе врачей Городского челмко-генетнческого Центра, эндокринологического отделения ДГБ № 19. Ленинградской Областной детской клинической больницы, детских поп и клиник Санкт-Петербурга и Ле нинградской области Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах поликлин ической, факультетской и госпитальной педиатрии ГОУ ВПО СП6ГТ1МА

Материя,1!ы диссертации представлены в моншрафии «(Проблемы ос-теопороза у детей ». ( Учебно- методическое пособие. > СГ16 ГПМА. 2005. - 48 етр- По гене диссертации опубликовано 33 научные работы, а том числе - в изданиях, рецензируемых ВАК, 5 - в зарубежных изданиях, к материалах асе-российских и международных конференций и симпозиумов

Апробация работы.

Материалы и основные положения исследования доложены и обсуждены

- /«J ояйнх; Ш Всероссийский смял эндокринологов ( Москва, 1996 ),

III съезд генетиков к селекционеров России "Генетика в XXI веке Современное состояние и перспективы развигняЧ Москва. 2004 К X съезд педиатров России "Пути повышения эффективности медицинской помощи детям" < Москва. 2005

- на конгрессах: Нвропсйский конгресс педиатров (Париж. 1994); II Всероссийский национальный дна&сгологкческнй конгресс "Сахариыйдив&ст и сердечно - сосудистые осложнения" ( Москва. 2002), XII Итернацнональный конгресс "Гены, семейства генов и нзоферменты" (Берлин. 2003); XI Кои-ipecc детских гастроэнтерологов России "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей" ( Москва. 2004 ). X конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатр ним { Москва, 2006 ). Y Всероссийский конгресс эндокринологов ( Москва. 2006 ); I Национальный конгресс терапевтов «.Новый курс консолидация усилий по охране здоровья нацию» { Москва. 2006 }

- конференциях научные конференции "Студенческая Наука -1999. 2000.2002"(Cai ikt-Петербург, 1999. 2000, 2002); Юбилейная Российская конфсренцня, посвященная IОО-легмо академика АМН СССР В.Г Баранова "Актуальные вопросы эндокринологии" ( Свяхг- Петербург.2000); Всероссийская научно- праккческая конференция"Клиническая эндокринология- достижения и перспективы, посвященная НО- летаю со дня рождения профессора Д.Я Щурыгнна"( Санкт- Петербург. 2003); Научно- практическая конференция 'Современное состояние и перспективы развития медико-генетической службы и прекатальной диагностики" { Санкт -Петсрбург.2004); Европейская конференция гентиков'Мсдииннская генетика человека" { Прага,2005), Научно-практическая конференция с международным участием "Сахарный диабет и его осложнения (морфология, патогенл, клиника)" ( Саранск. 2005 ); Международная научна практическая конференция «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» ( Украина, Евпатория, 2006 ) - совещаниях Всероссийское совещание эндокринологов ( Туда, 1995 }.

Личный *Kiw) а*тира я приведенном цеатшаниц.

Самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной н зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследовании. изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации, проведено клиническое обследование. изучение данных семейного анамнеза Составление программы и чатематико-статистичсской обработки материала и обработка проводились с личным участием автора Анализ, нщергтретацич. изложение полученных данных, формулирование выводов н практических рекомендаций в основном выполнены автором лично Доля участия автора в накоплении информации 100 %, в математико-статнстической обработке около 70 %, а в обобщении и анализе материала - 100%

Основные по.тжегшм, вытыги.чые пи шщиту:

1 Дия выявления ранних доклинических стадий оставлении у детей и подростков с сахарным диабетом I типа необходима комплексная оценка: данных семенного анамнеза, клинического, лабораторного обследования с определением маркеров костного метаболизма, результатов костной дсиситометрии поясничного отдела позвоночника, данных молекулярно- генетического исследования

2 Прогнозирование течения формирующейся остеопенни в каждом конкретном случае возможно только на основании оценки взаимоотношений данных лснситомегрни с кяльцийрегулнрующнмн гормонами, биохимическими маркерами остсосиктсга и резорбции кости и аллсльнымн вариантамн генов» контролирующих костный метаболизм.

3 Выбор алгоритмов медикаментозной коррекции остеопенни, имеющей различные механизмы развития, определяется сочетанием индивидуальных факторов риска развили* остеопороза у детей и подростков с сахарным диабетом I типа

ВЫВОДЫ

1. Выявлены полопые н возрастные особенности денситометрических показателей поясничного отдела позвоночника у детей с сахарным диабетом I типа Общее содержание минерала в поясничном отделе позвоночника у мальчиков 15-17 дет достоверно выше, чем у девочек аналогичного возраста Наиболее высокие показатели минеральной плотности кости отмечаются у м аз ьчнков 16-17 лет и у девочек 17 дет

2 Распространенность остеопенин у детей с сахарным диабетом 1 типа составляет (5 % и имеет возрастные и половые различия наиболее часто ос-тсопения встречается у мальчиков 11-13 лет Несмотря па отсутствие остеопенин у большинства пациентов с СД I тина, значения их минеральной плотности костн достоверно ниже, чем у здоровых

3. Не отмечено половых различий в денснтометрнчсскнх показателях и частоте остеопенин от длительности течения сахарного диабета, степени его компенсации, мнкрососуднстых осложнений В группе детей, имеющих соче-танную патологию (МАП с ХГИП) отмечаются более низкие показатели BMD по сравнению со значением этого показателя в группе детей с изолированной ХГИП во всех возрастных группах и достигающие достоверных различий у детей в возрасте 15-17 лет

J В группе детей с остеопенней обнаружены половые различия между конце тгтрапиен Са++ и показателями глнкозмлнроаанною гемоглобина Обратная зависимость между показателем HbAl и ионизированным кальцием выявлена у детей без оетеопении независимо от пола Девочки с остеопенисй на фоне некомпенсированного СД имеют концентрацию фосфора сыворотки крови выше, чем девочки с компенсированным СД (р < 0,05). Не отмечено достоверных различий * уровня х ПТГ у детей с разной степенью компенсации СД а зависимости от пола Отмечаются выраженные половые различия в кон-пентрапнях Ci++, Р и уровнях ПТГ в группах детей к подростков с сопутствующей хронической соматической патологией и без нее независимо от ос-теопснического синдрома

5. Повышенные уровни биохимических маркеров резорбции костной ткани достоверно чаше встречаются у детей, имеющих денситометрическне проявления остеопенни по сравнению с уровнями аналогичных показателей у пациентов без таковой Сравнительный анализ уровней кальцийрегуднрую-шнх гормонов, маркеров остеосинтсза и костной резорбции у детей с сахарным диабетом 1 типа в группах детей с остсопенней и без нее свидетельствуют в пользу многофакторнальной природы формирования остеопенни Доминирование конкретного фактора сопряжено с определенным возрастом и полом.

6 Выявлены половые и возрастные различия в распределении генотипов изученных генов, оперирующих в костном метаболизме У пациентов с остсопенней выше частота генотипов АА, ВВ. н гена VDR, и И аллеля гена остеокальцина как у мальчиков, так и у девочек При этом определяются возрастные различия

7 Установлена связь низкой минеральной плотности кости поя спичного отдела позвоночника у детей с сахарным диабетом 1 типа с В-аллелем по рестрнкцноиноыу сайту Bsm I гена рецептора витамина Д и Н-аллельным вариантом гю сайту рестрикции Hind ИГ независимо от пола и возраста, а так же с генотипами А А н п у девочек допубертатного возраста Отмечено, что 38 % пациентов с сахарным диабетом 1 типа имеют Н-аллель гена остеокальцина и

ЛА, 8В, и генотипы гена рецептора витамина Д, ассоциированные с остеопо-розом, при этом у 6 % диагностирована остеопення

8 Комплексный анализ результатов клинического, инструментального, биохимического и генетического обследования выл вил наиболее значимые факторы, влияющие на формирование остеопенин у детей с сахарным диабетом I типа. Устойчивые сочетания индивиду ал иных факторов риска позволили выявить наиболее частые пути формирования остеопенин у детей с сахарным диабетом 1 типа н факторы, влияющие на се прогрссенрованне Развитие остеопенин в большинстве случаев сопровождается изменением уровня биохимических маркеров костного метаболизма, при тгом у одних пациентов доминируют снижение маркеров остсоскнтезя. а у друтнх маркеров резорбции кости Выявленные генетические особенности, в отдельных случаях, играют пермисенвную роль в развитии остеопенин у детей СД 1типа

9 Разработан алюритм доклинической диагностики н медикаментозной коррекции остеопороза для детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с учетом комплексного анализа устойчивых сочетаний молекулярно-гсистнчсскнх. конституциональных, и метаболических факторов риска ратаи-1ня остеолороза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I С целью выявления ранних бессимптомных стадий остсопорога у детей с сахарным диабетом I типа в обязательном порядке необходимо проведение костной дснситометрнн поясничного отдела позвоночника Для более объективной опенки минерализации скелета и избежания гипердиагностики остео-пепии результаты денситометрин следует сопоставлять со станлартизованны-ми по ддкне тела нормативами

2. Для уточнения генсза остеопеннн, прогнозирования её течения, выбора тактики медикаментозной коррекции; для выделения групп риска по развитию остсопенин всем детям с сахарным диабетом \ типа необходимо проведение ряда последовательных этапов обследования, исследование фосфорно-кальциевого обмена, концентрации парвтнреоидного пормона, 25-гнлрокси витамина Д. каль-цитрнола в крови, биохимических маркеров остеотенеза (остеокальцина) и резорбции кости ([i-cross Laps крови или деоксипирнлинолина мочи}

3 Учитывая значимую роль генетической предрасположенности в развитии остеопороза, для протезирования характера выявленных метаболических изменений, обоснования профилактического лечения и оптимизаций проводимой терапии, рекомендуется использование доступных молекудярно-генстичсскнх методов диагностики с определением генотипов генов VDR и остеокальнина, ассоциированных с развитием остеопорозд

4 Пациенты с сахарным диабетом I типа с выявленной остеопенней и находящиеся в группе риска по развитию остеопороэа, подлежат динамическому наблюдению с контрольным проведением денеитометрии и исследованием маркерок костного метаболизма на фоне профилактических мероприятии или проводимой терапии

5, С целью коррекции остсопении н профилактики ее прогрссснровання. в качестве препаратов первой линии рекомендованы препараты кальция и активные метаболиты витамина Д Препарат других гру пп должны назначаться с учетом ведущего пути формирования остеопороза.