Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Патогенетическое обоснование и прогнозирование сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

На правах рукописи

Сосновский Игорь Борисович

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОЧЕТАННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Терешин А.Т.

Пятигорск - 2012

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ ...4

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ... 12

1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе эректиль-ной дисфункции у больных хроническим простатитом ... 12

1.2. Механизмы лечебного действия инфракрасной лазеротерапии ...21 ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ...41

2.1. Методы обследования ... 41

2.2. Методы лечения больных ...51 ГЛАВА III. ОБЩАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕК-ТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ...55

3.1. Общая клиническая характеристика больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией ... 5 5

3.2. Динамика сексуальной активности у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией .. .62

3.3. Клинико-инструментальное обследование больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией .. .69

3.4. Клинико-лабораторная характеристика больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией ... 84

3.5. Нейроэндокринные аспекты хронического простатита с эректильной дисфункцией ... 84

3.6. Корреляция гормональных показателей системы гипофиз-надпочечники-тестикулы у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией ... 89

3.7.Клинико-функциональное состояние составляющих копулятивно-го цикла у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией ...91

3.8. Гемостазиологические нарушения у больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией .. .92

3.9. Клинико-иммунологическая характеристика больных хроническим простатитом с эректильной дисфункцией .. .93 ГЛАВА IV. ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ГЕМОДИНАМИКУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ТЕСТИ-

КУЛ, ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВО-ТЕСТИКУЛЯРНУЮ, ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКУЮ И ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ... 97 ГЛАВА V. ВЛИЯНИЕ ВИБРОМАГНИТОЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ГЕМОДИНАМИКУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ТЕСТИКУЛ, ГИПОФИ-3АРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВ О-ТЕСТИКУЛЯРНУЮ, ГЕМОСТАЗИ-ОЛГИЧЕСКУЮ И ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬ-

НЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ...114 ГЛАВА VI. ВЛИЯНИЕ ВИБРОМАГНИТОЛАЗЕРНОЙ И ЛОД-ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ГЕМОДИНАМИКУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ТЕСТИКУЛ, ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВО-ТЕСТИКУЛЯРНУЮ, РЕОЛОГИЧЕСКУЮ И ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ... 130 ГЛАВА VII. ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ, ВИБРОМАГНИТОЛАЗЕРНОЙ И ЛОД-ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ГЕМОДИНАМИКУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ТЕСТИКУЛ, ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВО-ТЕСТИКУЛЯРНУЮ, ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКУЮ И ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ ... 146 ГЛАВА VIII. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВЛИЯНИЯ СОЧЕТАННОЙ ЛАЗЕРОТЕРАПИИ НА СЕКСУАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ, ГЕМОДИНАМИКУ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ПОЛОВОГО ЧЛЕНА, ТЕСТИКУЛ, ГИПОФИЗАРНО-НАДПОЧЕЧНИКОВО-ТЕСТИКУЛЯРНУЮ, ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКУЮ И ИММУНОЛОГИЧЕСКУЮ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ С ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНК-

ЦИЕЙ ...162

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ... 193

ВЫВОДЫ ...238

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ... 242

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...245

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Хронический простатит (ХП) в структуре эрек-тильной дисфункции (ЭД) занимает 52-76% [213], в связи с чем ХП относят к психосоматическим заболеваниям [96].

Интенсивность механизмов нейроэндокринного обеспечения организма включается в физиологический процесс только при достижении половой зрелости [28], которая зависит от типов половой конституции [151]. Узколокальный подход к проблеме ЭД у больных ХП без учета центрального репродуктивного гомеостата, половой конституции ведет к терапевтической резистентности [7].

Ведущую роль в патогенезе ХП играют нарушения гемодинамики, периферической иннервации, реологических свойств крови, иммунологического гомеостаза, которые усугубляются функциональными нарушениями гипо-физарно-тестикулярно-надпочечниковой системы (ГНТС) [109,123]. Если в начале XX в. возникновение ЭД связывали с психогенными факторами, то в течение последних двух десятилетий стало очевидным, что у 80% больных ЭД связана с органическими факторами [287]. Патогенез ЭД многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [223]. Данные литературы свидетельствуют, что патогенетические механизмы нарушений сексуальной функции в связи с ее многомерным обеспечением у больных ХП изучены еще недостаточно, что требует системно-структурного анализа [151].

Отмеченные в литературе данные о диагностических методах ЭД изучены недостаточно [28, 46]. Данные о гемодинамике ПЖ у больных ХП в фазах релаксации и тумесценции малочисленны, отрывочны, что не позволяет судить, на каких фазах копулятивного цикла происходит «срыв» эректильной функции [92]. Одной из неисследованных областей патогенеза ЭД остается нарушение компетентности иммунной системы организма [111], в частности, медиаторов иммунитета - цитокинов [28], поскольку при воспалении повышается их местная и дистантная активность [78].

Несмотря на огромный арсенал методов лечения, терапевтическая эффективность ЭД у больных ХП составляет 45-56% [168] в связи с тем, что фармакологические препараты в большем проценте случаев не проникают в ПЖ [168]. Поэтому ряд исследователей предлагают использовать физиотерапию [53,142], больший терапевтический эффект которой у больных ХП наблюдается при комбинированном использовании физиотерапевтических факторов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания [41,159].

В настоящее время высокоэффективными методами терапии ЭД у больных ХП являются магнитолазерная и ЛОД-терапия, оказывающие анальгезирующее, иммунокорригирующее, антигипоксическое действие, нормализующие функциональную активность ГНТС [119,139]. Однако, в работах отсутствуют патогенетически обоснованные методы сочетанной лазеротерапии с отсутствием учета стадии ХП, половой конституции, прогностические критерии терапии [85,129,199]. Ряд исследователей [69,91, 119] считают, что местная физиотерапия оказывается недостаточной для воздействия на этиопатогенетические механизмы ХП и рекомендуют использовать факторы физической природы «общего» действия, к которым относится внутривенное лазерное облучение крови, оказывающее положительное влияние на ГНТС, иммунную, гемостазиологическую системы [52,59,61,129].

Данные литературы сочетанной лазеротерапии с позиций системно-структурного подхода в реабилитации сексуальной функции у больных ХП отсутствуют, что и явилось целью настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Выявить роль нарушений нейроэндокринной и иммунной систем и в связи с этим разработать и патогенетически обосновать концептуальную систему оптимизированных методов сочетанной лазеротерапии, их мониторинга и прогнозирования в реабилитации сексуальной функции у больных хроническим простатитом с позиций системно-структурного анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить психосексуальное и сомато-биологическое развитие, состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, ней-роэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла у больных хроническим простатитом.

2. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных хроническим простатитом.

3. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной терапии у больных хроническим простатитом.

4. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием вибромагнитолазерной и Л ОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом.

5. Изучить состояние сексуальной функции, микционной функции мочевого пузыря, нейроэндокринной, иммунной систем, гемодинамику предстательной железы, полового члена и тестикул, реологические свойства крови, составляющих копулятивного цикла под влиянием внутривенного лазерного облучения крови, вибромагнитолазерной и ЛОД-лазеротерапии у больных хроническим простатитом.

6. Представить сравнительную характеристику влияния различных методов сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом.

7. На основе системно-структурного анализа и оценки корреляционных взаимоотношений между изученными показателями выявить некоторые патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных хроническим простатитом.

Научная новизна. Эректильная дисфункция у больных ХП имеет сложный генез и носит полисиндромный и полисистемный характер. Установлены этиопатогенетические механизмы расстройств эрекционной и эяку-ляторной составляющих копулятивного цикла у больных ХП. Показана зависимость степени тяжести сексуальных расстройств от длительности и стадии ХП, половой конституции. Выявлены изменения гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, снижение резервной функции тес-тикул у больных ХП. Доказана роль нарушений гемодинамики в урогени-тальном венозном сплетении в развитии ЭД, проявляющихся синдромом патологического венозного дренажа полового члена.

Впервые изучены особенности клинического течения, патофизиологические механизмы формирования ЭД у больных ХП с позиций системно-структурного подхода. Ведущими патогенетическими факторами ХП является угнетение иммунореактивности организма, дисбаланс цитокинов в крови и эякуляте, вызывающие длительно текущий воспалительный процесс в ПЖ. Установлены патогенетические связи между семиотикой заболевания и ряда лабораторных показателей. Впервые установлена патогенетическая и диагностическая значимость провоспалительных (ИЛ-10 и ФНО-а) и противовоспалительного (ИЛ-4) цитокинов крови при васкулогенной форме ЭД. Выявлены ранние признаки артериальной и венозной недостаточности у больных с ЭД.

Для коррекции ЭД на основании выявленных патогенетических механизмов ее формирования впервые применены дифференцированные методы сочетанной лазеротерапии, позволяющие воздействовать на различные звенья патогенеза заболевания. Впервые использовано сочетание вибромагнито-лазерной+ЛОД-лазеротерапии, внутривенного лазерного облучения кро-ви+вибромагнитолазерной+ЛОД-лазеротерапии у больных ХП с ЭД и дока-

зан их взаимно интегрирующий положительный терапевтический эффект на функциональное состояние копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы, гемодинамику полового члена, предстательной железы и тестикул, гемостазиологической и иммунологической функции. Изучены патогенетические механизмы сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных ХП.

Теоретическая значимость работы. Изучение типов половой конституции позволяет дифференцировать назначение сочетанной лазеротерапии эректильной дисфункции у больных ХП: при сильных вариантах половой конституции - вибромагнитолазерную или вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию, при средних вариантах средней половой конституции - вибромагнитолазерную и ЛОД-лазеротерапию, при слабых вариантах средней половой конституции - вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию, внутривенное лазерное облучение крови+вибромагнитолазерную+ЛОД-лазеротерапию. Раскрытие механизмов саногенетического влияния сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП.

Практическая значимость работы состоит в выявлении функциональных нарушений составляющих копулятивного цикла, гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системе, простато-тестикулярном комплексе, пенильной гемодинамики у больных ХП с эректильной дисфункцией. Разработанные методики диагностики способствовали выделению основных форм сексуальной патологии у больных ХП с ЭД. Разработаны дополнительные допплерометрические критерии оценки функциональных нарушений пенильной гемодинамики, иммунологических показателей. Доказана необходимость выявления нарушений соматической иннервации полового члена, сосудистых, нейрогормональных, вегето-сосудистых и психоэмоциональных нарушений, вызывающих ЭД у больных ХП. Разработана и внедрена в клиническую практику оценка состояния пальцевого трансректального исследования ПЖ, сонографические критерии стадий течения ХП, клинико-функциональная оценка составляющих копулятивного цикла.

Разработанный принципиально новый методологический подход к диагностике и коррекции ЭД у больных ХП дает возможность дифференцированно провести патогенетически обоснованную сочетанную лазеротерапию. Доказана эффективность сочетанной лазеротерапии как анальгезирующего, стресслимитирующего, противовоспалительного, иммунокорригирующего, вегетотропного, гормоностимулирующего, гемостазиологического действия у больных ХП. Для практического здравоохранения разработаны принципы диагностики и сочетанной лазеротерапии ЭД у больных ХП.

Доказано, что сочетанная лазеротерапия позволяет нормализовать гемодинамику полового члена, предстательной железы и тестикул, устранить ранние гипоксические нарушения в этих органах, что вызывает повышение эффективности лечения ЭД у больных ХП. Разработанная программа восстановительного лечения больных с ЭД при ХП, дифференцированная в зависимости от типов половой конституции, позволяет удлинить период ремиссии, снизить частоту рецидивов заболевания и повысить качество жизни больных.

Апробация и внедрение результатов исследований. Материалы диссертации, выводы и практические рекомендации внедрены в практику санатория «30-лет Победы» г. Железноводск, санатория «Горный воздух» г. Же-лезноводск, санатория «Родник» г. Пятигорск, санатория «Им. М.Ю. Лермонтова» г. Пятигорск, санатория «Заря» г. Кисловодск. По теме диссертации опубликовано 45 научных статей, из них 16 - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический простатит с эректильной дисфункцией - полисим-птомное и полисиндромное заболевание, сопровождающееся нарушениями психо-эмоционального и вегетологического обеспечения организма, гемодинамики предстательной железы, полового члена и тестикул, соматической иннервации полового члена, параметрирования фаз эрекционной, фрикционной и эякуляторной составляющих, гипофизарно-надпочечниково-

тестикулярной, гемостазиологической и иммунологической систем, микци-онной функции мочевого пузыря, усугубляющиеся по мере длительности и стадии заболевания.

2. Гипофиэарно-надпочечниково-тестикулярные нарушения у больных хроническим простатитом проявляются повышенной гонадотропной активностью, стероидогенной активностью коры надпочечников, гиперпролакти-немией и гипоандрогенемией с дискорреляционными взаимоотношениями центральных и периферических механизмов гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы со снижением резервной функции тестикул вследствие понижения их чувствительности к гонадотропинам, которые усугубляются по мере длительности и стадии хронического простатита и имеющие высокую корреляцию с типом половой конституции.

3. Выраженность клинической симптоматики эректильной дисфункции зависит от сочетанного поражения нейрогуморальной, психической, эрекци-онной, фрикционной и эякуляторной составляющих копулятивного цикла, длительности, частоты обострений и стадии хроническо�