Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Объектизация жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции

Актуальность проблемы

Сексуальная дисфункция у мужчин является актуальной проблемой современной медицины. Она имеет также важное социальное значение. Сексуальная функция у мужчин включает такие основные компоненты, как половое влечение, эрекция, эякуляция и оргазм.

Известно, что одна из важных особенностей обследования пациентов сексологического профиля, заключается в скудности выявляемых патологических изменений, а иногда в их полном отсутствии. Заключение специалиста строится на анализе жалоб больного, сведений, полученных из беседы с ним и его половой партнершей. Таким образом, субъективная оценка мужчиной его половой потенции и описание копулятивных нарушений имеют важное, а зачастую и решающее значение при установлении диагноза [56].

В настоящее время проявляется стремление клинической медицины к максимальной объективизации и количественному выражению показателей, характеризующих состояние больного, причем это касается не только данных инструментальных и лабораторных исследований, но и сведений, имеющих субъективный характер.

В практике не только сексопатолога, но также уролога, андролога, эндокринолога, психиатра, клинического фармаколога имеется постоянная потребность в количественной оценке состояния мужской копулятивной функции (МКФ) и степени ее нарушений. С этой целью используются специальные структурированнные опросники и рейтинговые шкалы самооценки копулятивной функции. Так Международный индекс эректильной функции МИЭФ (IIEF) и его сокращенная версия были разработаны для самооценки преимущественно качества эрекции. Основным недостатком этого опросника является, недостаточный анализ других состовляющих копулятивного цикла. Другая распространенная в международной практике Шкала - Краткий опросник для оценки половой функции мужчин - (Brief Male Sexual Functioning Inventory, BMSFI), также имеет ряд недостатков [83].

На кафедре урологии МГМСУ О.Б. Лораном и А.С. Сегалом создана и опубликована (Урология и нефрология, 1998, №5) Шкала оценки мужской копулятивной функции (Шкала МКФ). Она включает ряд показателей (вопросов) и 6 вариантов ответов на каждый из них. Шкала МКФ учитывает статистические данные о сексуальных проявлениях мужчин, динамику их возрастных изменений, а также особенности половой конституции. Она позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но и осуществить его структурный анализ, т.е. обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла.

С момента публикации Шкала МКФ использована многими-отечественными специалистами в научных исследованиях, что нашло отражение в соответствующих публикациях [3, 4, 5, 30, 34, 35, 105, 106, 107, 108 и др.].

Хронический простатит является весьма распространенным и трудно поддающимся лечению заболеванием. Важное значение приобретают выявление и объективизация жалоб больного хроническим простатитом, которые отличаются разнообразием, слабой степенью выраженности и психоэмоциональной зависимостью. С этой целью в мировой практике широко используется Индекс симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI, 1999) . Данная Шкала имеет ряд существенных недостатков.

Разработанная и предложенная О.Б Лораном и А.С. Сегалом Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП), упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность количественно оценить симптомы заболевания, получить суммарную объективную характеристику всего многообразия клинических проявлений у конкретного больного, выразив их цифровым рядом (Урология, 2001, №5). Эта система оказалась весьма эффективной для обоснования диагноза, контроля за течением заболевания, а также эффективностью проводимой терапии, она активно используется российскими урологами [3, 4, 5, 6, 13, 20, 31,41, 51, 62, 67, 100, 106 и др.].

Следует учитывать, что хронический простатит весьма часто сочетается с копулятивной дисфункцией, что определяет целесообразность использования двух видов опросников.

Таким образом, очевидны важное значение и актуальность для медицинской практики и научных исследований объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно адекватности и эффективности отдельных предложенных шкал (опросников), их способности экономить время врача, а также значения в диагностике копулятивных дисфункций и хронического простатита. Следовательно, специалист испытывает значительные трудности при выборе адекватной его целям системы (опросника).

Полагаем, что выполнение специального научного исследования для решения этой задачи представляет явный научный и практический интерес.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций, а так же их комбинаций за счет оптимизации диагностического процесса путем использования наиболее адекватных способов объективизации жалоб больных и самооценки ими состояния копулятивной функции.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ используемых методов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции на предмет их адекватности и эффективности. Выявить шкалы (опросники), наиболее отвечающие требованиям медицинской практики и научных исследований.

2. Оценить возможности шкал (структурированных опросников) в выявлении хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций, а также их форм, характера и степени выраженности.

3. Изучить значение и достоверность рейтинговых шкал (структурированных опросников) по сравнению с другими способами диагностики и оценки эффективности лечения хронического простатита и мужских сексуальных дисфункций.

4. Провести сравнительный анализ адекватности и информативности опросников СОС-ХП и МКФ и других шкал (опросников), наиболее используемыми при хроническом простатите и сексуальных дисфункциях.

5. Определить экономический эффект (экономия временных затрат врача) от использования шкал СОС-ХП и МКФ при курации больных хроническим простатитом и сексуальными дисфункциями.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наиболее отвечающими требованиям медицинской практики и научных исследований при хроническом простатите являются Шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья США (NIH-CPSI) и Система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП), а при сексуальных дисфункциях, - Международный индекс эректильной функции - IIEF (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ).

2. Системы СОС-ХП и МКФ, предложенные отечественными авторами, не уступают, а по некоторым показателям превосходят наиболее используемые в мире аналоги - NIH-CPSI и IIEF (МИЭФ).

3. Применение шкал СОС-ХП и МКФ значительно экономят временные затраты врача при разработке субъективных данных в ходе курации больных хроническим простатитом и копулятивными дисфункциями.

Научная новизна

Впервые проведен сравнительный анализ адекватности и эффективности имеющихся методов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции. При этом установлены наиболее отвечающие требованиям медицинской практики и научных исследований шкалы (опросники).

Впервые выявлены определенные преимущества Шкал (опросников) СОС-ХП и МКФ по сравнению с наиболее используемыми аналогами.

Новизной является доказательство экономического эффекта использования шкал СОС-ХП и МКФ.

Практическая значимость

Выработаны рекомендации для врачей и научных работников по выбору адекватным целям шкал (опросников), при курации больных хроническим простатитом и/или сексуальными дисфункциями.

Определены возможности, значение, место шкал СОС-ХП и МКФ в алгоритме обследования больных, страдающих хроническим простатитом, копулятивными расстройствами и их сочетанием.

Установлен экономический эффект использования опросников СОС-ХП и МКФ при курации больных хроническим простатитом и/или копулятивной дисфункцией.

Апробация работы

Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании кафедры урологии МГМСУ 13.11.09 и

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 работы, из них 1 в журналах, рецензируемых ВАКом. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций и для обучения студентов и практических врачей.

Внедрение результатов работы в практику

Данные диссертационной работы по оптимизации диагностического процесса путем использования наиболее адекватных способов объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки пациентами состояния копулятивной функции внедрены в практику урологических отделений и консультативного центра Городской клинической больницы №50.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы '

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время, несмотря на актуальность объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужчинами состояния копулятивной функции, нет единого мнения относительно адекватности и эффективности отдельных предложенных шкал (опросников), а так же их информативности, способности экономить время врача, места и значения в диагностике копулятивных дисфункций и хронического простатита.

В связи с этим был проведен ретроспективный анализ используемых при хроническом простатите и оценке мужской сексуальной функции зарубежных и отечественных шкал (опросников) для выявления шкалы, наиболее отвечающие требованиям научных исследований и медицинской практики.

Для оценки шкал (опросников), используемых для диагностики хронического простатита и сексуальных расстройств по данным литературы использовались такие показатели как количество содержащихся в них вопросов, время, необходимое для их проведения, характер и спектр изучаемых нарушений, чувствительность и специфичность. Кроме этого учитывалась оценка самого автора о ранговом месте описываемого теста.

Проведенные исследования позволили установить, что в настоящее время самыми распространенными и информативными в диагностике хронического простатита считаются Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здравоохранения США (NIH-CPSI) и система суммарной оценки симптомов хронического простатита (СОС-ХП) О.Б.Лорана и А.С.Сегала (2001), а сексуальных нарушений - Шкала Международный индекс эректильной функции (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ), предложенная О.Б.Лораном и А.С. Сегалом (1998). Мета-анализ показал, что по рейтингу все они занимают первое место. Поэтому появилась

необходимость провести сравнение этих методов, и определить, какие из них имеют большую клиническую и экономическую значимость.

Проведен анализ медицинских документов 250 больных в возрасте от 18 до 76 лет (средний возраст 42,9±13,7) с хроническим простатитом и расстройствами сексуальной функции и 50 мужчин без указанных нарушений, которые находились в клинике кафедры урологии.

Все пациенты были разделены на 4 группы: 1 группа — 100 пациентов с хроническим простатитом; 2 группа - 100 пациентов с сексуальной дисфункцией; 3 группа — 50 пациентов с хроническим простатитом и расстройствами сексуальной функции; 4 группа — 50 мужчин без признаков хронического простатита и нарушения половой функции.

Для обследования больных использовался широкий спектр диагностических методов, включавших как стандартные методы, так и специальные методики: опрос, анкетирование, осмотр, пальцевое ректальное исследование, ультразвуковое сканирование органов мочевой и половой систем, уродинамическое исследование, уретроскопия, бактериологический анализ соскобов из уретры и эякулята, определение гормонального статуса, уровня простатоспецифического антигена, мониторинг индуцированной и спонтанных эрекций с помощью аппарата Rigiscan.

Давность появления симптомов хронического простатита колебалась от 1 года до 8 лет, что в среднем составляло 4,5±3,2 года, сексуальных нарушений от нескольких месяцев до 12 лет, в среднем 5,0±3,9 года.

Все пациенты при поступлении в клинику предъявляли различные жалобы. Болезненные ощущения отмечали пациенты из группы с ХП в 96 (96%) случаях и при сочетании ХП с сексуальными нарушениями - в 46 (92%) случаев. Расстройства мочеиспускания наблюдались у 19 (19%) пациентов с ХП и у 8 (16%) при его сочетания с нарушениями половой функции. На нарушения в сексуальной жизни жаловались все пациенты 2 и 3 группы. Мужчины, входящие в 4 группу наблюдения такие жалобы не

предъявляли.

Больных чаще всего беспокоили жалобы на нарушения эрекции (2 группа в 63,0%, в 3 группе в 52% случаях). Около четверти мужчин этих групп жаловались на нарушения эякуляции. На снижение полового влечения обращали внимание 8 и 10% пациентов, соответственно, и на измененный оргазм 6 и 8% больных. Примерно у половины мужчин обоих групп отмечалось сочетание указанных нарушений.

У пациентов 2 группы диагностированы: эректильная дисфункция в 63% случаев, преждевременная эякуляция - в 23% и анэякуляция - в 2%.

Эректильная дисфункция у 36 (57,1%) из 63 больных была расценена как психогенного генеза (астения, депрессия, синдром «ожидания неудачи» и др.), у 8 (12,7%) пациентов - васкулогенного генеза, у 5 (7,9%) - была обусловлена соматическими заболеваниями (возрастная инволюция, сахарный диабет, метаболический синдром) и у 14 (22,2%) - смешанного генеза.

Среди пациентов 3 группы 26 (52%) из 50 больных были с эректильной дисфункций, 12 (24%) - с преждевременной эякуляцией. Эректильная дисфункция у 10 (38,5%) из 26 больных была психогенного генеза, у 7 (26,9%) - обусловлена соматическими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет), у 3 (11,5%) — васкулогенной недостаточностью и у 6 (23,1%) больных — была смешанного генеза.

Больные, страдавшие хроническим простатитом на основании комплекса обследований, распределились в соответствии с классификацией NIH следующим образом. У больных ХП 1 и 3 групп чаще всего диагностировался хронический простатит, категории III А - у 66 (66%) и у 33 (66%), соответственно, категория III Б - у 26 (26%) и 14 (28%). Хронический бактериальный простатит (категория II) был диагностирован у 8 (8%) и у 3 (6%) больных, соответственно.

По активности воспалительного процесса пациенты 1 группы распределялись следующим образом: 6 (8,1%) из 74 больных со II и IIIA категориями ХП имели активную фазу с выраженными клиническими симптомами болезни и лабораторными признаками воспаления; 63 (85,1%) пациента находились в фазе латентного воспалительного процесса, со стертыми клиническими проявлениями и умеренными, изменениями в секрете ПЖ и у 5 (6,8%) больных процесс был в фазе ремиссии. В 3 группе фаза активного воспалительного процесса наблюдалась у 4 (11,1%) из 36 больных со II и IIIA категориями ХП; фаза латентного воспалительного процесса - у 27 (75%) больных и фаза ремиссии у 5 (19,9%) больных.

Анкетирование пациентов с помощью шкалы симптомов хронического простатита - NIH-CPSI позволило установить нарушения различной степени выраженности как в 1-й, так и в 3-й группах наблюдения. Наибольший удельный вес составляли больные с умеренно выраженностью симптоматики ХП - 54% и 59%, соответственно.

Следует отметить, что у больных ХП без сексуальных нарушений чаще наблюдались более тяжелые симптомы заболевания, чем при сочетании указанных проявлений. Так, доля больных с выраженной симптоматикой в первом случае составляла 39%, во втором - 25%, р<0,05. Эта тенденция подтверждалась при анализе средних значений показателей шкалы NIH-CPSI в целом и по отдельным симптомам.

Общий балл выраженности симптомов ХП в 1 группе составил

18,2±7,13, в 3 группе - 16,33±4,16, р<0,05. В контрольной группе (4 группа) этот показатель находился на низком уровне - 1,8±0,78 баллов.

Анализ результатов анкетирования по шкале симптомов хронического простатита СОС-ХП показал в основном аналогичные данные. Большую группу составляли пациенты с умеренной выраженностью симптомов ХП - в 1 группе в 54% случаев, в 3 группе - в 62% случаев. Несколько чаще, чем по результатам предыдущего анкетирования, выявлялась выраженная симптоматика ХП - у 41% против 39% и у 26% против 25% больных, однако различия не имели статистически достоверный характер.

Средние показатели шкалы СОС-ХП в основном достоверно выше, чем у мужчин в контрольной (4 группе). Исключение составил показатель выраженности патологических выделений из уретры, который был очень низкий в обеих группах - 0,2±0,41 в 1 группе и 1,0±1,41 в 3 группе.

Средние значения таких показателей как боли и парестезии, дизурия, качество жизни у больных ХП без сексуальных нарушений достоверно превышали таковые у пациентов при сочетании ХП с расстройствами копулятивной функции, р<0,05. В связи с этим индекс симптоматики (ИС-ХП) составил у больных 1 группы 15,07±8,71 и у больных 3 группы 10,25±4,79, р<0,05, а клинический индекс хронического простатита (КИ-ХП) 23,53±10,58 и 16,5±7,14, соответственно, р<0,05. Несмотря на указанные различия, показатели КИ-ХП обеих групп можно расценить как умеренно выраженные (11 - 25).

Анализ данных анкетирования по шкале МИЭФ показал, что средние значения суммарного балла составили - 46,02±6,32 у больных 2 группы и 47,36±5,76 у больных 3 группы. Эректильная функция была оценена не выше 26 баллов - в среднем 20,63±2,55 и 22,51±3,03 балла. В связи с этим общая удовлетворенность составила 4,79±1,64 и 5,01±1,38 балла. По группам наблюдения указанные показатели, а также оценка оргазма и либидо не имели статистически достоверных различий.

В соответствии с категориями, определенными разделом «Эректильная функция» МИЭФ 15% мужчин 2 группы (только сексуальные нарушения) и 18% мужчин 3 группы (сочетание ХП и расстройств сексуальной функции) имели легкую форму ЭД, 47% и 66% - слабую и умеренную ЭД и 38% и 16% - тяжелую ЭД.

Результаты анкетирования по шкале количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) показали, что средние показатели эрекционной составляющей по 2 и 3 группам составили 4,0±2,62 и 4,75±2,06 баллов, соответственно, и не имели достоверных различий, р>0,05.

Оценка состояния копулятивной функции по другим разделам шкалы у наблюдаемых больных 2 и 3 групп выявила нарушение всех составляющих. При этом их выраженность была идентичной только в отношении психической составляющей. Средние показатели нейрогуморальной, эякуляторной составляющих и копулятивной системы в целом и самооценки сексуальной потенции в целом были достоверно ниже у пациентов 2 группы. То есть они имели более выраженные нарушения сексуальной функции, что получило отражение в общей сумме баллов - 20,25±13,86 (2 группа) и 27,25±9,54 (3 группа). В 4 группе мужчин (контроль) показатели МКФ свидетельствовали об отсутствии сексуальных нарушений.

Пальцевое ректальное исследование, которое было выполнено всем пациентам, выявило характерные для ХП изменения различной степени выраженности у больных 1 и 3 группы. У больных 3 и 4 групп при ПРИ изменения отсутствовали или выявили начальные проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Изменения общих анализов мочи, анализов мочи I, II, III порций, анализов секрета простаты и спермальной плазмы подтверждали диагноз ХП.

Бактериальный простатит имел место у 8 пациентов 1 группы и 3 пациентов 3 группы. Результаты бактериологического исследования были следующими: Е. coli были у 6 пациентов, Proteus — у 2, St. aureus - у 2, St. saprophytics — у 1

пациента. Во всех случаях отмечено клинически значимое микробное число.

В связи с известной ролью эндокринных нарушений в генезе сексуальных дисфункций нами проводилось исследование содержания тестостерона в сыворотке крови. Оно показало, что из 150 больных 2 и 3 группы у 22% имело место умеренное снижение общего и свободного тестостерона. При этом средний показатель общего тестостерона у этих больных составлял 9 нмоль/л.

При уродинамическом обследовании было установлено, что у большинства наблюдаемых больных ХП - у 128 (85,3%) из 150 имело место умеренное снижение эффективности объема мочевого пузыря - объем мочи в среднем составлял 188±65 мл. Анализ объема выделяемой мочи по группам показал, что он статистически достоверно (р<0,05) меньше в 3 группе, т.е. при сочетании ХП с сексуальными нарушениями.

Время мочеиспускания у больных с ХП было увеличено, у некоторых пациентов достигало 57,5 сек. В среднем данный показатель составлял 21,4±7,6 сек для пациентов 1 группы и 24,9±8,2 сек для 3 группы. У пациентов только с сексуальными нарушениями он был примерно такой же как в контрольной группе. Однако, оценка указанных показателей по группам наблюдения показала, что они достоверно не различались. Таким образом, у больных XJI (пациенты 1 и 3 группы средние показатели объемной скорости мочеиспускания были достоверно ниже нормальных значений. В 4 группе пациентов показатели урофлоуметрического обследования приближались к нормальным значениям.

При трансректальном ультразвуковом сканировании предстательной железы было установлено, что ее размеры у наблюдаемых больных ХП

составляли 18-+31,5 см. Средние значения размеров предстательной железы

составили 23,85±5,8 см у больных ХП без сексуальных нарушений и 26,18±9,7 см у больных ХП с сексуальными нарушениями, что не имело статистически значимых различий.

Таким образом, результаты проведенного обследования пациентов подтвердили наличие воспалительного процесса в предстательной железе различной степени выраженности в стадии процесса у пациентов 1 и 3 групп.

Для выявления природы эректильных нарушений у наблюдаемых больных проводился мониторинг ночных спонтанных эрекций с помощью аппарата Rigiscan. Частота ночных эрекций в 2 и 3 группе в целом была значительно меньше, чем у здоровых мужчин и в среднем составляла 1,4 и 1,0 раза за одну ночь, соответственно. При этом так же была снижена и их продолжительность до 3 минут. Установлено, что увеличение окружности полового члена в момент эрекции было недостаточным и в среднем составляло 0,7 и 0,8 см, его ригидность не превышала 43% и 39%, которая имела продолжительность около 2 минут.

Для выявления механизмов эректильных нарушений у наблюдаемых больных в первую очередь проводили интракавернозное введение вазоактивного препарата. Статистически достоверных различий по выраженности реакции между основной группой и группой сравнения не было.

На полипозиционном изображении кавернозных и спонгиозного тел в серой шкале эхоструктура, эхогенность и целостность анатомических структур полового члена у всех пациентов не были изменены. При визуализации артерий полового члена не было выявлено отклонений в их диаметре и структуре стенок.

Разброс базовой максимальной систолической скорости был в пределах 23—59 см/сек. Исследование показало наличие нормальных средних значений PSV в обеих кавернозных артериях - 41,6 см/сек. Конечная диастолическая и средняя скорость кровотока так же колебались в пределах нормальных значений и составляли в среднем 6,3 и 28,3 см/сек, соответственно. Об отсутствии нарушения артериального кровотока свидетельствовали и относительные показатели - индекс резистентности и

пульсационный индекс, которые не превышали норму. Коэффициент асимметрии между правой и левой стороной был невысоким.

Базовое исследование венозного кровотока показало наличие утечки у 8 больных 2 группы и 3 больных 3 группы. Показатели, характеризующие венозный кровоток, при проведении ультразвуковой допплерографии сосудов полового члена у больных по группам наблюдения были практически идентичными. Так, скорость кровотока в глубокой дорзальной вене в среднем составляла всего 14,9 см/сек, в кавернозных венах — 11,2 см/сек, а в циркулярных и уретральных венах скорость кровотока была равна 7,0 см/сек.

Таким образом, проведенное комплексное обследование позволило установить у наблюдаемых больных диагноз хронического простатита и выявить расстройства копулятивной функции.

Для решения поставленных задач определялось значение шкал в выявлении хронического простатита и сексуальных дисфункций, в построении развернутого диагноза, уточнялось их место в алгоритме обследования пациентов и в оценке эффективности лечения. Определялся экономический эффект использования шкал (опросников) при обследовании больных хроническим простатитом, сексуальными дисфункциями и их комбинацией.

В связи с этим проводилось сравнение этих шкал, и определялись их преимущества и недостатки в клиническом и экономическом плане (понимание вопросов респондентами и степень их адаптации).

При первом заполнении анкеты NIH-CPSI 90% больных затрачивали от 4 до 20 минут. В среднем' для пациентов 1 группы это время составило 8,43±5,18 минут, а для пациентов 3 группы 9,5±6,18 минут. Мужчины 4 группы на заполнение анкеты затрачивали гораздо меньше времени (6,33±3,15 минут), что, видимо, связано с отсутствием у них соответствующих жалоб.

Несмотря на то, что в шкале СОС-ХП 12 вопросов, а в шкале NIH-CPSI 9 вопросов пациенты всех групп достоверно меньше затрачивали времени на ее заполнение — от 4 до 18 минут. Больным 1 группы для этого в среднем требовалось 5,8±4,22 минуты, 3 группы - 7,31±4,68 минут. Мужчины 4 группы заполняли анкету в течение 5,25±1,71 минут. Таким образом, экономия времени пациентов при заполнении СОС-ХП составила 2,41±1,23 минут из-за нечеткости формулировки ответов («изредко», «иногда», «часто», «обычно»).

Было установлено, что больше времени для заполнения анкеты NIH-CPSI требовалось в связи с тем, что 93 (62%) пациента из 150 опрошенных испытывали затруднения при ответе на вопросы. В данном опроснике не учитываются ряд симптомов, которые имели место у 39 (26%) больных. 11 (7,3%) пациентов указывали на отсутствие вопроса о простатореи, которая у них имела место. При заполнении опросника СОС-ХП у 20 (13,3%) больных возникали затруднения при ответе на X вопрос, так как пациенты не могли быстро определить, сколько симптомов сохранялось, когда они были заняты какими-либо делами. Все остальные вопросы этой шкалы были пациентам полностью ясны.

На заполнение анкеты IIEF (МИЭФ), включающей 15 вопросов, 90% пациентов затрачивали от 6 минут до 25 минут. Для пациентов 2 группы среднее время заполнения составляло 15,15±9,39 минут, для 3 группы 14Д7±7,66. Мужчины из контрольной группы затрачивали на эту процедуру в среднем 10,17±8,53 минут.

Для заполнения анкеты МКФ, состоящей из 12 вопросов, пациентам требовалось от 5 до 23 минут. Средние значения затраченного на это времени оказались достоверно ниже, чем при использовании опросника МИЭФ. Так, для больных 2 группы оно составило 10,25±4,37 минут, 3 группы - 10,3±5,72 минут, а для здоровых мужчин - 6,25±3,1 минут. Таким образом, экономия времени пациентов при заполнении МКФ по сравнению с IIEF (МИЭФ)

составила 4,38±3,48 минут.

Это связано, с тем, что анкета IIEF (МИЭФ) включает на 3 вопроса больше, чем МКФ. Во-вторых, в анкете содержится пояснительный текст, на чтение которого так же требуется время. И, в-третьих, имеет место нечеткая формулировка вопросов и предлагаемых ответов.

По мнению всех пациентов, анкета МКФ удобна, так как компактно расположена, вопросы в основном понятны и ответы четкие, не вызывают разночтения. При разборе с пациентами трудностей, возникших при заполнении данной анкеты, 14 (21%) пациентов указывали на трудности разграничения характеристик семяизвержения: «умеренно интенсивное» и «интенсивное», «крайне интенсивное».

Все это нашло подтверждение при разборе с пациентами трудностей, возникших при заполнении анкет. О доступности для понимания опросников свидетельствует так же тот факт, что число пациентов, не понявших вопросы анкеты NIH-CPSI и ответивших неправильно, до опроса было в 2,2 раза больше, чем при использовании СОС-ХП, не понявших вопросы анкеты МИЭФ - в 2,9 раза больше чем при использовании МКФ.

Таким образом, анкеты СОС-ХП и МКФ более понятные для пациентов, так как исходный уровень ошибок низкий, и он практически не изменился при анкетировании после опроса.

Нами проводился сравнительный анализ времени заполнения анкет пациентами самостоятельно и совместно с врачом.

О сопоставимости предложенных шкал СОС-ХП и NIH-CPSI МКФ и МИЭФ свидетельствуют результаты проведенного корреляционного анализа по отдельным параметрам. Высокая степень корреляции шкал СОС-ХП и NIH-CPSI была отмечена по параметрам боль (г=0,5), дизурия (г=0,8), и общая оценка (г=0,8), шкал МКФ и МИЭФ - по параметрам либидо (г=0,6), эрекция (п=0,8) и общая оценка (г=0,7).

Была установлена высокая степень корреляция (R2 = 0,95) между

результатами анкетирования по вопросу 5 СОС-ХП (характер струи мочи) и показателями урофлоуметрии (максимальная скорость потока мочи).

Высокая степень корреляции была выявлена и при сопоставлении результатов опроса по шкале МКФ (эрекционная составляющая - вопросы 2, 3, 6) и показателями УЗДГ, Rigiscan. Коэффициент корреляции между указанными показателями шкалы МКФ и пиковой систолической скоростью кровотока составил 0,93. Корреляция между показателями шкалы МКФ и ЭИ у головки полового члена достигала 0,96, ЭИ у основания полового члена — 0,95.

Шкала СОС-ХП имеет следующие преимущества по сравнению со шкалой NIH-CPSI:

1.Позволяет анализировать не только боли, но и парестезии.

2. Выявляет зависимость болей от полового сношения.

3. Учитывает вероятность таких симптомов, как ослабление струи мочи, прерывистое мочеиспускание, никтурия, длительное вытекание мочи каплями после мочеиспускания.

4. Предусматривает вероятность простатореи.

5.Формулировки вопросов и ответов более четкие и понятные для пациентов.

6. Предусматривает, в отличие от NIH-CPSI, расчет индекса отдельных симптомов, качества жизни, симптоматики в целом и клинического индекса хронического простатита (КИ-ХП).

Шкала МКФ имеет, по нашему мнению, ряд достоинств и преимуществ по сравнению со шкалой IIEF (МИЭФ):

1. Позволяет не только выявить сексуальное нарушение, но и осуществить его структурный анализ, обнаружить поражение отдельных составляющих копулятивного цикла.

2. Анализ нейрогуморальной составляющей не предусмотрен в шкале МИЭФ и адекватно оценивается на основании МКФ. Это положение почти

полностью распространяется и на оценку психической составляющей.

3. Оргазм и эякуляция могут быть оценены с помощью МКФ значительно более точно и углубленно. Так вопросы 9 и 10 шкалы МИЭФ позволяют оценить только частоту эякуляции и оргазма, а вопросы VIII, IX, X МКФ, не только их частоту, но и качество.

4. Шкала МКФ, в отличие от МИЭФ, учитывает давность сексуальной дисфункции, что является весьма важным.

5. Шкала МКФ позволяет учитывать возрастную динамику копулятивной функции мужчин при оценке степени ее нарушения у конкретного пациента. Для этого она включает среднестатистические возрастные нормы. Шкала МИЭФ не предоставляет такой возможности.

6. Вопросы и ответы сформулированы в шкале МКФ более ясно и конкретно чем в опроснике МИЭФ. Анкета понятна пациентам, вопросы и ответы исключают двусмысленность их толкования, а полученные результаты весьма четкие.

Для конкретного изучения экономической эффективности шкал СОС-ХП и МКФ было проведено исследование, которое показало, что применение шкал СОС-ХП в целях сбора и анализа жалоб больного хроническим простатитом экономит более 50% необходимых временных затрат врача, а шкалы МКФ при разработке субъективных данных в случаях копулятивной дисфункции - более 40%.

Сразу после завершения основного курса терапии ХП или копулятивной дисфункции, т.е. через 1-3 месяца после первого анкетирования, у ряда больных проведено повторное анкетирование и контрольное обследование.

Сопоставление результатов первичного и повторного анкетирования и результатов обследования показало, что количество набранных баллов при повторном заполнении увеличилось, то есть была видна положительная динамика.

Таким образом, шкалы СОС-ХП и МКФ оказались способны выявить

динамику жалоб больных ХП, состояния копулятивной функции в целом и отдельные ее составляющие, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

С позиции доказательной медицины для характеристики и оценки диагностических методов используются понятия чувствительность, специфичность и диагностическая точность.

Нами проводилось сопоставление результатов, полученных при анкетировании, и результатов клинико-лабораторного обследования пациентов в клинике.

Предложенная Шкала МКФ, является усовершенствованной формой предыдущих шкал, оказалась диагностически информативной. Так, ее чувствительность 96,7%, специфичность 94,0% и диагностическая точность и 96,0%.

Таким образом, в результате сравнительного анализа было установлено, что шкалы СОС-ХП и МКФ не вызывают затруднений при ответе на вопросы, требуют меньше времени для их заполнения и позволяют получить исчерпывающую информацию, упрощают выявление и анализ жалоб больного, симптомов заболевания, способствуют сокращению времени опроса врача. Позволяют количественно оценить результаты лечения и уточнить тенденции неопределенных результатов. Анкетирование рациональнее проводить до собеседования пациента с врачом и после завершения лечения.

Для систем СОС-ХП и МКФ характерна высокая чувствительность, специфичность и диагностическая точность и их использование шкал имеет не только клиническое, но и экономическое значение.

117 ВЫВОДЫ

1. Анализ зарубежных и отечественных Шкал (опросников) используемых для объективизации жалоб больных хроническим простатитом и самооценки мужской копулятивной функции свидетельствует, что наиболее отвечающими требованиям медицинской практики и научных исследований являются Шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья США - NIH-CPSI, Система суммарной оценки симптомов хронического простатита - СОС-ХП, (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 2001), Международный индекс эректильной функции — IIEF (МИЭФ) и Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции — МКФ (О.Б. Лоран, А.С. Сегал, 1998).

2. Использование Шкалы СОС-ХП упрощает выявление и анализ жалоб больного, дает возможность объективно оценить симптомы заболевания, выразив их цифровым рядом. Данный опросник весьма эффективен для контроля динамики состояния пациентов и эффективности проводимой терапии.

3. Шкала МКФ за счет высокой чувствительности и специфичности позволяет количественно и с высокой степенью достоверности оценить состояние копулятивной функции мужчины в целом, обнаружить нарушения и характеризовать их выраженность; провести структурный анализ повреждения, дифференцировать его психогенный и органический генез, а также контролировать эффективность лечения.

4. Системы СОС-ХП и МКФ, предложенные отечественными авторами не уступают, а по некоторым показателям (информативности, адекватности, адаптации для респондентов) превосходят наиболее используемые в мире аналоги - NIH-CPSI и IIEF (МИЭФ).

5. Применение Шкалы СОС-ХП в целях сбора и анализа жалоб больного хроническим простатитом экономит более 50% необходимых временных затрат врача, - а Шкалы МКФ при разработке субъективных данных в случаях копулятивной дисфункции, - более 40%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью объективизации жалоб больного хроническим простатитом, экономии временных затрат врача целесообразно использовать Шкалу СОС-ХП.

2. Для количественной оценки мужской копулятивной функции и выявления ее нарушений в алгоритм обследования этой категории больных уже на начальном этапе следует включать Шкалу МКФ.

3. Методологически правильно вначале предложить пациенту заполнить Шкалу СОС-ХП и/или МКФ, а затем врачу совместно с ним проанализировать ответы.

4. Для оценки эффективности терапии хронического простатита и/или сексуальной дисфункции важно сравнить результаты ответов на вопросы Шкалы СОС-ХП и МКФ до начала и после завершения лечения.