Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-патогенетические варианты холодовой гиперчувствительности у детей и дифференцированная тактика их лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕН1Я И МЕДИЦИНСКОЙ 'ПРОМЫаШ-

НОСТИ РДССЛЙСКОЛ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА. ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗАМЕНИ НАУЧНО-

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

г . На правах рукописи

' - 1!Л УДК 616-053.2-056.3-07

2 7

ПРИТКИНА 1/АРйгА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТПЧЕС КИЕ ВАРИАНТЫ ХОЛОДОВОЕ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ Е ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ИХ ЛЕЧЕНИЯ

(14.00.09 - Педиатрия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 199ч

(У1

<У

Работа внполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени НЯЛ педиатрии и детской хирургии /директор - академик АМН РФ, заслуженный деятель науки РФ. профессор Ю.Е.Ввльтищев/ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.

Научные руководители: доктор медицинских наук.

профессор Г. М. Чистяков

доктор медицинских наук, профессор О.Б. Свчткина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

профессор И.И.Балаболкин

доктор медицинских наук, профессор Д.В.Стефани

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. Л.М.Сеченова

Защита состоится " £" ссюиЖ 1994 г. на заседании

специализированного совета Д. 0^4.15.01 при Московском..ордена

Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте

педиатрии и доской хирургии Министерства здравоохранения и

медицинской промышленности РФ /127412, Москва, ул.Талдомокая,

дом 2/.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан 1УУ4 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изменение реактивности организма в ответ на воздействие холодового'раздражителя представляет собой серьезную медицинскую, в том числе педиатрическую проблему. Об этом свидетельствуют рост распространенности холодовой гиперчувствительности среди населения, "смещение" манифестации болезни к более раннему возрасту и увеличение числа больных с тяжелым течением заболевания ( CZCnrne.bZK< В.М., mi^CO^iriQthQnK 1983).

В отечественной и зарубежной литературе приводимое результаты исследований холодовой гиперчувствительности касаются исключительно взрослых больных СотйЫоъЯ.в», 1991; JTeahcy Т.Н., 1980). Что касается детского возраста, тс имеется лишь единичные публикации, посвященные, главным образом, описанию клинических наблюдений (У о Волаkä hl.t £992). При этом обычно применяется термин "холодовая аллергия".

Однако, согласно современным представлениям, утверждать, что основу патологического процесса составляют аллергические механизмы, можно только после того, как доказано наличие иммунных конфликтов, обусловленных реакциями "антиген-антитело" или "аллерген-лимфоцит" (PQBwQ-Cor&S J-^3 , 1991 \ (2М)ГпеЫс/ JbentC М.,,1989).

В последние годы появились сообщения о состояниях, феноти-пически сходных с аллергическими реакциями (Деева Т.4>., 1991). Речь идет о так называемой псевдоаллергии. Полагают, что последняя обусловлена феноменом свободной либерацик гистаыина и других биологически активных веществ под влияниом непосредственного воздействия пгтона мембраны иымунокомпетентных клеток как экзо-, так

- г -

и онлогеннкх факторов неспецифического характера.

Имеете с том ряд исследователей полагает, что для развития •патохимичеокон к патофизиологической ({аз воспаления любой этиологии большее значение ииеот исходно существующие различные патологические изменения, возможно генетически детерминированное

биофизического состояния цигоплаэматичаеких мембран имиунскомпе-тентннх клеток и связанное с ним высвобождение липидных медиаторов аллергического воспаления (Святкина O.E., i9ö7\

Открытие липидных медиаторов аллергик поставило перед клиницистами ряд чэвкх проблем. В частности это касаотся оценки диагностического значения определения их уровня в крови, поиска лекарственных препаратов, подавляющих синтез или вредсноснсо действие отих медиаторов. Давний аспект проблем« является сложным, далеко еле не решенным, особенно в педиатрической практике;

Недостаточная изученность патогенетических механизмов хо-лодовой гиперчупствитвльности, отсутствие комплексного дифференцированного подхода к лечению данного вида патологии определяют актуальность растоящей работы.

Цель исследования;

Определить клинико-патогенбтическоо различие аллергических и псевдоаллоргических вариантов холодовой гиперчупстнитольносги у детей, разработать критерии /х дифференциальной диагностики и представить тактику дифференцированного лечания.

Задачи исследования:

1. Установить участие иммунных механизмов в патогенезе различных вариантов холодовой гипорчувстлительности у детей.

2. Вчявить эягисимость высвобождения лаЯкотриенов от гоиоза лолояевой гиперчувстйительносту.

Определить объективные критерии диМ-ерннчиальнон диагностики топического и псечдоаллергичоского кариаütod рассматриваемой г1лтологик.

;>. Представить адекватную диМеренчироваинуи тактику торопим хслодовоК гипорчувствигельности у дотай.

Научная новизна. Впоряпз в педиатрической клинике устонов-лоно, что патогенез холодовоп гип?рчувстэитольностк является гйтвроготшнм. Из основан/и анализа рззультатоп алкзргичасккх к иммунологических исследования определены два re варианта - аго-пичвск^й и псевдоэллергичеокий. Выявлено, что при атоническом варианте пусковым механизмом аллергических рааицяЯ является иммуноглобулин Е - опосредованная гипорчувствигольиоспь, еозгикпг-иая в ответ н? холодовоН раздражитель, а при псавдог.ллергичес-ком - тпкоаоИ не отмечается. Показана значимость н генезе холо-допоп гпперчувстгитв лышгт'« i?o г/.аторов воспаления лклиднср лри-ролч. Докапано, что г.ри псевдоаллчргии отмечается -!ол№/Ш в количественном отношении »порос тгпн.гннх медиаторов воспаления /ммунокомчотонтных плеток, чем при ототг/и. Показана высокая ин-|ормг.тиввпл ди!1"пр"!|11иальчо-диагностичг)(:кал значимость не только определения покатателеП гуморального v¡ клеточного звеньев nvwy-нитоп, ныовобокдсиин леПкотриоиов, но и Л!:гко осуществимых >,¡e-•"ол'в алпргологичпекого обследования в плане внлвлвк/.ч различных патогенетических вариантов »плодовой гяшзрчувотвитольиости. и методам оосдогонения относятся прямая кохная пробл с хо-лодопкм роифачеитзлои и тест пассивного переноса (реакция Пра-усп::тч-''^гтне|)а) у о ледов о:; г.'перчу вотуитвлы'осги. Про дета в ленч m-4ii!.i:we пр.мпнпн т"ряп"и атонического и псевдоаллергического в.ч|);:л-:рг хочо допой г к п.- ?чу в стпкт-: л ыгс ст и.

Практическая значимость работы. Разработаны клинико-лабо-раторные критерии дифференциальной диагностики холодовои гипер-чувствктельности атопического и псевдоаллергичвско:о гвнвза. Опродоленн принципы патогенетически обоснованной терапии патологических состояний, обусловленных аллергическими и псевдоаллергическими реакциями на холодовое воздействие. Выявлена высокая эффективность дозированных холодовых нагрузок, как своеобразного метода "специфической" терапии аюпической формы холодовои гиперчувствительности и приема мембраиостабилизирующего препарата ксздифона при обоих вариантах холодовой гиперчувсхвихельносги.

Апробация работа. По материалам диссертации опубликовано б работ. Основные еа положения доложены на научно-практической конференции "заболевания органов пищеварения у детей", г.Саратов (1993), на заседании Московского общества детских врачей (1992, 1933 гг.), научной конференции Московского НИИ педиахрии и детской хирургии Минздрава РФ (1993 г.).

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического отделения Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, городской детской поликлиники $ I г. Калининграда Московской области, детской городской поликлиники № 4 г. Владимира.

Структура диссертации. Дисоертация изложена на страницах "машинописи, содержит 26 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, Ч глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиография ьклвчает 61 отечественных и 162 иностранных источника литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РА ЕСТ У

Под нашим наблюдением находилось 95 дотэй в возрасте от 2 до 1'1 лет с Колосовой гипнрчувсТЕ.тгельностьп. Деточек било 54, мальчиков 42.

Анализ кпинкческоп картини заболевания показал, что основными нозологическими формами холодовои гипорчувствитрльнооти били рецидивирующая грагивн/гц и ангиокен^огичаскио отеки (66 больних). У ИО датой, наряду с ухазпнинии ааболевпиипии, имзли место системные реакции (лихорадка, артрэвгии, сна-генио артериального давления, тошнота, ррота, бола ь »квоте).

У очияайюих родственников 02 детей (у в5>) откзчалиоь то или кние аллергические заболевания.

У НО мэюрэй било неблагоприятное течение беременности и розов. Наиболее частыми проявлениями патологии беременности ЯВЛЯЛИСЬ ТОКСИКС1 иервоп ПОЛОВИШ! (у 60 маТеПОР), НО|рОПЛТИЯ (у ?.ч матерой), угрозу самопроизвольного пр-чрчпания Саременяос-ти (у матерей). Осло»неннос течение родовой деятельности иойлгдчлэсь у 35 матерой. Из них у 10 роди бнли стремительными, у 1.2 - биетркми, у в - затяжными, у 5 - оперативными, путем Косареве сечения. 27 матерям проводилась мелиизментозчэя стимуляция родов г, связи со слабостью родовой деятельности. 16 детей родились недонопьэнчкми. Согчасио анамнестическим данным, ни первом году жизни у ч7 доге Я оттчались позкеенная возбудимость, беспокойный соп. У 2и болып.'х наблюдались частчз срыгивачия, рвота, бесг'ричинкчГ. плеч. У 13 болькнх на первом году жизни диагностирована перинатальная энцефалопатия. Однако, до года вся дети в физическом развитии ну отставали от здпроэнх сверстников.

чЬ детей находились на искусственном вскармливании с рождения. 70 дстеп перенесли различные детские инфекции. Чаща всего (у 53 больных) отмечались ветряная оспа, корь, эпидиыичвский паротит. 47 детой парзнеслк по X, 6 - по 2, 7 - по 3 инфекционных заболевания.

Для решения поставленных задач всеы дотяы проводилось ¿оиплексноб обследование - обща клиническое и специальное с Кли-нико-авемнесгический метод включал в себя оценку данных анамнеза, особенностей течения заболевания (вираценность основных клинических сииагоыов, состоянии.вегетативной нервной систеиы). Всем детям проводилось традиционное параклиническое обследование (анализы крози, ¡¿очи, кала, рентгенография органов грудной клетки, придаточных пазух носа, кардмоинтервалография, клино-оргоста?ическея пробе). Ряд исследований осуществлялся по показаниям (ультразвуковое исследование внутренних органов¡ aso-фагогастродуоденсфиброскопня, анализ волудочкого сока и дуоденального содараиыого).

Кропя того, веек дэтям проводилось аллергояогичасгое обследование, заключавшееся ь постановке копной холодовой пробы, Ьб детям проведена реакция Прауснитц-Квстнера с холодовил раздражителем.

Комплекс иыыупологичаских исследований включая опрздиле-кка содержания иммуноглобулинов. А, М,б мегодон радиальной киыукодкффузик пс cJi/Ont/PJ (1965), общего сивороточного ишу-когяобулкка Е ишуноформвнтнци методом п& fflOtSL (XS89)Е циркулирующих иммунных комплексов ¡¿evo дом их осаядениа в полк-

штодои спонтанного розеткообразовапия с аритро-

питаяи барана, Т-лиифоцитов-супрсссоров с помощью теофиллин-чувствительного теста. Общую комплементарную активность сыворотки крови и отдельных компонентов системы комплемента определяли с помсщьь микрометода по .П.Н.Вавилову.

Для выявления значимости в ггнозс холодозой гиперч^встви-тольности криоглобулиноп, криофибриногена, холодор.ых агглюги-никон всем детям проводилась реакция криопреиипитации.

Спэ'дальние исслодооания были проведены по изучение способности лейкоцитов i*: к высвобождению леИкотриенов (ЛТ) под воздействием зкзогпнного-^актора активации троыОоцнтоь (SAT) в условиях разных температур окру*аюдой ерэды.

Спектр и количество лейкотриеиов определяли е помощьи метода вмеокоп^фективно:! тидкостчоя хроматографии. Учитывал то, что обострение патологического процесса у обследуемых нами детей возникало при воздействии низких температур, с целью сравнения мы изучали высвобождение лойкотриеноо в условиях воздействия температуры '37°С (нормальная температура тола) к при температуре Зч°С - (физиологическая гипотермия).

Математическая обработка цифрового материала осуществлялась методом вариационной статистики с вычислением средней величины ( !J ), средней ошибки ( и ). Достоверность различия одпоииеняых показателей ( Р ) у детой сравниваемых групп определялась по таблице Стьсдекта. Клинические наблюдения, кардиоинтервалогра-фия, аллергологичоское обследование проводились в клинико-диагностическом отделении. Остальные исследования осуществлялись в ходе выполнения совместных работ с сотрудниками лаборатории иммунологии и иммунохимии (руководитель ~ профессор Д.В.Стефани), лаборатории клинической мембранологии (руководитель - профессор О.К.Святкшта), отделении функциональных и рентгенологических

- а -

из годов исследования (руководитель - доктор ыодиикнских наук В.Ю.Еосин), клинической лаборатории (зав. лабораторией Т.В. Плакснна) Московского Ж15 педиатрии и детской хирургии 5.3 РФ.

Анализ проведенного комплексного обследования позволил нам выделить два варианта холодовоп гипорчувсгьательности - атомической и пегвдопллвргичаскиИ. Первый наблюдался у чО детей, второй - у

Значение атопии в гпнозе холодовоп гипарчуястБ^гельностг. представляет собой исключительно сложный и окончательно нерешенный аспект клинической аллергологии. Однако, на основании данных литературы/А-^Ш1 ¿.,№0; ЩвЧ Я-, /9Л&; ¿Я

и результатов собственных /сследований» о которых будет сообщено ниже, можно зыскьзать следу«щу» концепцию: под влиянием хо-лсдовых воздействий белки собственных тканей организма могут "видоизменяться", приобретать чужородина свойства, икыуи словами - становиться аутоаглоргзнами. В огват на аутоаллергизециа, как известно, образуются аутсантихела. которые при холодобой гиперчувствителькостк могут бить ассоциированы с иммуноглобулинами Е и/аля 6 4. Следовательно, при подобных ситуациях ауто-аллергический гротесс может рассматриваться ь качество атопии, что и икелс место у нзблидаемах нсми 40 больных. В целом выявление холодовой г/перчувствительности не вызывав! серьезных затруднений, поскольку прослеживается четкая связь между воздействием холодового фактора и появлением клинических симптомов болезни. Причем длигельнооть переохлаждения и площадь тела, ему подвергающаяся, ограделлст тягость клинических проявлений заболевания. Согласно каким наблюдениям, у всех детей, независимо о!' геяеча холодоеой гиперчувствигельности, заболевание характе-

ризовзлось рецидивирующим течением с обострением в холодное время года.

Тщательное изучение анамнеза я поликлинических кнрт индивидуального развития ребенка дало нам основание считать, что х.о-лодовая гиперчувствительность атопического гонеза чаще всего проявлялась сочетанием рецидивирующей крапивниц« с ангионевро-тическими отеками (у 19 из 40 детей).

Крапивница в изолированном виде была только у детей ранного возраста. У детей старшего возраста клинический сикптомокомплекс заболевания состоял из рецидивирующей крапивницы, отеков Квинке и системных реакций, однако, последние наблюдались сравнительно редко. Поражение дыхательной системы (ринит, ларинготрахеит) встречалось у 4 детей. У 3 детей, наряду с крапивницей и отеками Квинке, имели место симптомы пбрахения желудочно-кишечного тракта (боли в животе и диспепсические явления). Исключительно редко (только у I ребенка) крапивница и отек Квинке сопровождались головной болью, тахикардией, снижением артериального давления. У двух больных течение холодоиой этопической гипорчувст-вителькости протекало в виде анафилактического шока.

Что касается сопутствуьц-лх заболевания, то накболое часто отмзчялись зегетососудист&я дистония (у 20 детей), хронический тензилит (у 9 больных), аденоиды (у 9 дотой), гастродуоденит (у 7 больных"'', дискияезия холчеруводящих путей (у Ъ детей). Холецистохолангит имел место только у двух больных.

Дисфункция веготатквноп нервной системы у детей старшего возраста была выявлена на основании данных анамнеза, клинической картины и результатов кардкоинтервалографии. Исследование исходного эегетагивного тонуса по клиническим признакам и данным кардиокнтервалогрлфхи отражало его преимущественно парасимпа-

тическую направленность. У 18 детей индекс напряжения ( ИН) по $.М.Баевскому в положении лежа составлял изнсе 30 условных единиц. При этой у 12 детей вегетативная реактивность ииело асим-патикотоничаский тип, а у 16 - выявлено недостаточное вегетативное обеспечение деятельности по гипердиастолическому типу. Т.е. у большинства больных с холодовой гиперчувспительностью атонического ганезе прослеживалось недостаточное функционирование симпатического звена вегетативной нервной систеыи.

Динамическое наблюдение за болышии детьми позволило нам полагать, что патология ЛОР-органов была также проявлением атонии. Косвенно об этом свидетельствовало улучшение проходимости дыхательных пухвй, уменьшение размеров аденоидных вегетация под влиянием противоаллергического лечения.

Что касается патологии желудочно-кишечного тракта и билиар-ной системы, то ми полагаем, что функциональные нарушения! такие, как диск;:назпя халчевыводящих путей, явились следствием изменения в вегетативной нервной системе. Органические поражения хе-л/дочно-кипачкого тракта (гастродуоденит, холецистохолаигит) носили самостоятельный характер» У детей, страдавших данной патологией, связи обострения кожного процесса, обусловленного холодовой гиперчувствительностьо, и сопутствующих заболеваний не прослеживалось.

При анализе результатов параклинических ыотодов обследования' у 18 больных с холодовой гиперчувствительностьв атопичвского гйпзгэ Определялась умеренно выраженная эозинофилия (от 7 до

ТО-

Иммунологаческие* исследования позволили установить', что урозекь общего иммуноглобулина £ з крови был значительно повы-аекнум (болза, чей ка 2 стандартных отклонения и от I до 2 стан-

дартиих отклонений от нормальных эначониЯ) у всех '♦О детей. Также у всех больных с атопией при нормальных показателях общего количества Т-л:т|-от;итоп отмечалось снижение число клеток, относящихся к их супроссорнои субпопулячии (М*м - 8,1¿2,1»•

Полученные результаты согласуются с данными литературы, свидетельствующим/ о том, что при атонии, дефичит супроссорноя активности Т-систеиы иммунитета приводит к значительному увеличение синтеза У у*. ( 196 9; 1,01/СЛег£ч 1991 и др.).

Следует отметить, что показатели концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, У, в , сб'цой комплементарной активности крови, отдельных компонентов систомы хомплэмепта находились в пределах нормальных чаличин.

Реакчия криопречипитацин, проведанная нами для исключения криоглобулинешга, крио|ибриногенпмии, болезни холодовых агглютининов, была отрицательной у всех, обследованных яаки детей.

Длл подтверждения атопичасхой гинорчувстзитольности к хо-лодовому воздействию ыч проводили, как ужз указывалось, кожную холодопую пробу и реакцию Прауснитп-Ксстиерп. Результаты последней полностью совпали с дапныии анамнеза и прямого кожного хо-лодового те ста.

Холодовая проба была положительной по немедленному типу у всех дотай с атопическии вариантой холодовой гипорчувстзитель-ностк.

Сопоставление данных аллоргологичаского обследования с результатами анализа клинической картины заболевания при холодовой гиперчувствительности атопичоского гепеэа позволило нам высказать

положение, отличавшееся от ранее высказываемого некоторыми а глергологз ми-клинициста ни (9>и№0 V/. , 1935; СЬ0ПСЦА^\ЗЬЬ).

А именно - по нашим данным не прослеживалось прямой зависимости мекду клиническим течением заболевания и степенью выраженности прямых кокных тестов с Холодовым раздражителем.

Что касается детей с холодовой псевдоаллергической гилер-^увстаительностью, то ее клинические симптомы были аналогичны гаксзыи, которое имели место прк атопическом варианте рассматриваемой патологии, Однако распространенность поражения и степень его были более выракенными. Так, крапивница и отеки Квинке у большинстве бсльных (у 36 детей) носили распространенный, о у Iй» детей - генерализованный характер.

Чаще встречались и системные реакции Н£ воздействие холодо-зого фактора (у 26$ детей, а при холодовой гиперчувствитальности атонического гзьеза - у 28/0 •

Внесла с тем8 анафилактического шока, как наиболее грозного проявления холодовой .гиперчувствитольности при псевдоаллергическом вариантег ке отмечалось.

Что касается сопутствующих заболеваний у детей с данных вариантом, то, как правило, развитие их клинических симптомов отмзчалось парад манифестацией кожных изменений, связанных с холодозыы воздействием. А имзнно - последние возникали в том периоде детства, когда уже отмечались, согласно анамнестическим саеденилм! поражения желудочно-кишечного тракта, признаки веге-ти-сосудистой дистонки, хронический тонзшшт, аденоиды, паразитарные заболевания кишечника. Следовательно, заболевания, рассматриваемые' как сог.ухстзуэщие, могли явиться своеобразным патологическим фоном, на которой под влиянием холодового воздействия випклксли крапивница и отеки Квинке. Результаты наших наблюдений ссггг.суггся с данными литературы (Адо А.Д., 1976, Бородин Ю.П, л -ол?т., 1933, Деева Т.3>., 1991).

При проведении аллергологического обследования у детнй с псевдоаллергическим вариантом холодовой гипорчуиствительносуи ми не выявили каких-либо изменений. Кохная холодовая проба, а такие реакция Прауснитц-Кюстнера с холодоьым раздражителем у всех датой оказались отрицательными. Уровень общего иммуноглобулина Е также не превышал нормальных его значений. Число клеток, относящихся к Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, находилось в пределах нормальных величин (1й-20>).

Известно, что изменение биофизического состояния клеточных мембран является важным фактором, определяющим зысвобождание и синтез биологически активных веществ ; кокагЬ У., жэ ? Кауе Л б , 1990).

Согласно результатам исследований, проведенных О.Е.Святки-кой (1987 г.), Т.Ф.Деевой (1991 г,)» текучэсть цитоплазыатичес-ких мембран повышена как при атопичзских заболеваниях (атопк-ческая бронхиальная астма), так и при псевдоалларгии. При этом характерной особенность» данного феномена является то, что он в большей степени эыраяон виз обострения патологического процзс-са. По мнанив авторов, на высота аллергических или псевдоаллзр-гичвеких реакций арахидоновая кислоте г входящая в состав фосфо-липидов цитопл-зз^атичаских мембран, "расходуется" ка синтез лейкотриенов, и мембрана при этоя ставозится более "меткой". По мере ликвидации остроты реакций биофизической ее состояние возвращается к исходному„ Поскольку изпи исследования по определения высвобождения яеЯзотриэков из лейкоцитов проводились ■те обострения хлинйчес7К2 проявлений .холодовой гияерчузстви-^альности, мояяо полагать, что получаннкз нами результаты находились в прямой зависимости от степени увеличен:!?, текучести цитоплазкатических уембран. Ваяно подчеркнуть, что сутарк;^

- 1ч -

уровень высвобождения леИкотриенов под влиянием экзогенного J>AT и их отдельных классов определялся температурой окружающей среды. Так, при температуре 37°С (нормальная темппратури тела) средний показатель суммарного выброса лейкотрионов составлял

7

2,3*1,01 игДО о. Средние значения отдельных классов леИкотриенов были следующими; ЛТ Вч - 0,96*0,0ч нг/0,1 г; ЛТ CA - 1,11 + ♦О,37 нг/0,1 г i ЛТ £ч - 0,27»0,01 нгОД г. Прк температуре Зч°С (^апологическая гипотермия) суммарный показатель высвобождении лейкотрионов и показатели их отдельных классов оказались болоо высокими (Р >-0,üi>) по сравнению с теми, которые были установлены при воздействии температуры, равной 37°С. Средние значения суммарного показателя лейкотрионов отдельных классов: ЛТ Вч - 1,72*0,36 нг/3,1 г ; ЛТ Сч -нг/0,1 г | ЛТ Еч - 0,4d*0,10 нг/0,1 г.

Представленные данные свидотельствуст о том, что при «топическом варианте холодовой гиперчувствительноети под влиянием экзогенного ИТ, являющегося универсальным неспвци1нчоскии стимулом, ¡п vittO в условиях низкой температуры скрух&ющей среды отмечается умеренно ловышоипое высвобождение кэ лейкоцитов крови как суммарного уровня лейкотрионов, так и отдельных их классов.

У детей с псевдоаллергическим вариантом холодовок гипер-чувствительпости результаты по исследованию суммарного выброса лейкотрионов и их отдельных классов значительно отличались от тех, которые были полученн при обследовании детей, страдаапкх атопичесниы вариантой.

Средний показатель суммарного выброса левк^трисиов при Т-37°с

7

- 14,2+1,5^ иг ДО кл. Cr-«*"0 -»«чакия отельных классов лейкотрионов прк той же темпов»-У ре были следующими: ЛТ Оч - 3 ,43+0,2:3

нг/0,1 ; ЛТ Сч - 4,62+0,За нг/0,1» ЛТ Еч - 3,55+0,1ч нг/0,Х (Р^0,01). Достоверность различий этих значений представлена по отношении к таковым, установленный у больных, страдавших ато-пичоским вариантом холодовой гиперчувствительносхи. При воздействии на лейкоциты крови экзогенного ¿>АТ в условиях температуры 3-»°С суммарное высвобождение лейкотриенов и их отдельных классов било выразоно оце в больней степени. суммарного зысво-

7

ботдония лайкотриенов - 23,07+2,93 иг/10 кл. М+ц их отдельных классов - ЛТ В4 - 15,23+2,3 нг/ОД г, ЛТ Сч - 3 ,32+1 £ нг/0,1 г, ЛТ Е*» - 6,39^0^ нг/0,1.

Различие всех этих показателей по отношении к тем, которые были определены з условиях температуры 37°С, оказалась статистически достоверный (Р<0,01).

Таким образом, у дотей с псевдоаллергическим вариантом холодовой гиперчувствительиосхи суммарный выброс лойкогрианов а его отдельных классов были значительно больпими, чем у больных с атоническим ее генеэои.

На основании результатов проведенных нами исследований и данных литературы (Адо А.Д., 1979, Платонова Н.С., 1982, Пыцкий В.И., 1987), иозшо счктать, что в патогенезе псавдоалларгичаско-го варианта холодовой гиперчувствительносхи основнув роль играют яаЯкотриены, а при атопичэском,- очевидно, гистаыия.

Проведенное сопостааяэпсз анамнестических, клинических данпих, результатов лабораторного обследования и специальных ксследоЕаниЛ позволило пап разработать критерпп дифференциальной диагностики различных вариантов холодала гкперчувствитзль-иосгя у детей. Так, клиняческка проявлении гипзрчувстзитальяой-ти атс.чячзсзого гаиеза начинается, гак правило, п С-здэв рапиеи латекса возраста (до 5 яет)^ Уртякарая я отот Кскняв пре гтоа,

как правило, косят ограниченный характер, реже. - распространенный. Поражения локализуются на участках кожи, подвергающихся воздействии низких температур.

Холодовая косная проба, реакция Г.рауснитц-лсстнера с Холодовым раздражителем - положительные. Кроме того, значительно повышен уровень об:цего сывороточного иммуноглобулина с, снижено число Т-лимфоцитоз супрсссоров.

При псевдоаллергичсском варианте холодопой гилерчувстви-тслькостк симптомы заболевания почти всегда выражены значительно, реже - умеренно; уртикарии, как правило, носят распространенным или генерализованный характер.

Холодовая кожнсм проба и реакция Прауснитц-Ктстнора с хо-лодотшм раздражителем - отрицательные. Показатели уровня обцого иммуноглобулина £ в крови и числа клеток, относяяихся к сунрес-сорной субпопуляции Т-лимфоцитов, - в пределах нормальных значений.

Знзстс с тег, при псевдоаллергическом варианте холодовои гиперчувствительности определяется значительно больпая степень высвобождения леИкстрионов из лейкоцитов крови под воздействием экзогенного 1'АТ.

Вычленение атопического и псзвдоаллергического вариантов холодовой гиперчувствительности имеет, как мы полагаем, суиест-вепноа значение для адекватного ди¡ференчнроьаппого терапевтического подхода к терапии.

Так, основу лечения атопического варианта составляла "специфическая" терапия, проводимая'в двух направлениях - элиминация причинно-значимого фактора и проведение мероприятий, направленных на "создание" толерантности к холоду. Последнее заклвча-

лось з повторных водных процедурах с постепенным снижением температуры води. Ото мероприятие мы рекомендовали проводить б домашних условиях, в летнее время при удовлетворительном состоянии ребенка. Водные процедуры начинали с температуры 36°С! и понижали ее на 1°С один раз в три дня до температуры 22°С. В дальней-ием процедуры осуществлялись ежедневно при температуре води, равной 22°С, независимо от времени года. Минимальный срок водных процедур составлял X год. Анализ результатов отдаленных наблюдений показал, что у подавляющего большинства больных (у 23 из 25 детей) отмэчалась положительная клиническая динамика, заключавшаяся в полном прекращении возникновения проявлений холсдо-вой аллергии или значительном ослаблении вираканностр ае клинических симптомов. Высокую эффективность данного метода лочония можно объяснить следующим образом. Как уже указывалось, под влиянием охлаждения собственные белки различных тканей организма приобретают "чужеродные" свойства, т.о. становятся &утоаллергенами. Последние вызывают выработку, антител, относящихся к иммуноглобулинам Е и/или 6 При проведении водных процедур с постепенным понижением температуры стимулируется образование блокирующих аутоантител, в составе иммуноглобулинов (? . Подобно тому, как это происходит под влиянием специфической иммунотерапии бытовыми или пнльцзвнми аллергенами, блокирующие антитела препятствуют соединению реагинов с клотками-"мишонями" "шокового" органа. Мо*но полагать, что ппи атопкческой холо,до-вой гиперчувствительности в результате длительно проводимого постепенного охлаждения образующиеся блокирующие антитела препятствуют воздействию низких температур окружающей среды не клетки-"мичюни'% на которых фиксированы холодовые аутоа-питсиа. Косвенно на возможность указанного механизма указывает иэрзста-

нне уровня иммуноглобулина б в крови. Так, до лечения среднее его содержание составляло 13,Ь+1,12 г/л; после - г/л.

Различие оказалось статистически достоаерннм (Р<.0,05). Следует отметить, что в процессе проведенич водных процедур никаких осложнении и побочных эффектов но наблюдалось.

Кромэ того, мы полагаем, что указанное воздействие явилось своего рода и закаливающим мероприятиям. Свидетельством тому был тот фокт, что дети, получавши", водные процедуры, на протяжении всего периода их осуществления не болели острыми респира-торнимк заболеваниями.

Элиминация тфичинно-значимогс (¡актора при всех вариантах холодовой гкперчувствит"льности сводилась к выполнению ракомен-даця:! избегать купания в холодной воде в открытом водоеме, ириска холодной водч и пи'ци. Существенное значение -имел® 1гак*е вм-поличняз таких ряэуинчх мер, как ноаонис (гелявх «ос«ж я «ерчатд« в халоднув погоду.

Чгс касается детей с колодозой псевдоаляергк-че<е,йОЯ гк^ер-чувствитеяьязстмз, то этим больным мы назначали лечение сматривз«аев, в первую очэродь, воэдействич на шат-олол^скии процесс, яияяюаиЯся фоне»', на котором отмечались >п.ротал«жг}я реакций на холод.

Вквышаная дисфункция вегетативно?. нервно:', система $ больных с хояодовой псевдоаллергической гиперчувствитольяост«! послузияа йсизй£{даи для назначенья вегетотропногоСипдикаментоз-яог? и немедикаментозного) лочения.

Коррекция вегетативной дисфункчяи проводилась в зависимости от типа вегетососудисто? дистонии (ваготонкческий, симпатико-точичоский, смешанный). Так, при слабости парасимпатического отдела (симпагикотонкй) применялись си'.!патикблитичсские препараты

(пирроксан), препараты валерианы, и основном в видо наотояян, в воэрастно.: доза* При снижении тонуса симпатического звана вегетативное карвног, системы назначался экстракт элеутерококка. Препарат давали три раза в инь за 30 минут до оды, в обычной доза, Курс лечения составлял 30 днеЗ. Ери сиеканких вариантах веГйТососу дистоп днстонии (ч ребенка) применяли йоллатаминал. Данный прапарат, содаргащий эрготанип и бе лладону, обладал ад-ре но- м холинолитическоя активностью и воздействовал на оба отдела аягетативнол нервной системы.

Из нймедикаиэктозных способов воздействия ги нарушенный вегетативный гоизостаэ наиболее часто приивияля эяаетроссн, рефлексотерапии.

7 больным с хроническим гастритом, гастродуодэнитоц проводили лвчанпз гастротропныыи средствами с учетов ялинмко-норфо-фупкционзльних особенностей заболевания. Применялись актацздц (гартрофэрпо алмзгэль), прапарат, улучиюциа регс?:зр'!?оргаэ процосся в слизистой гэлудка (штмлурацил, пеляоидип)» зптаккны. Доеа препарата определялась возрастая рзйзика. Куро лечения составлял 30 днзйо При наличии воспалигелыгех заболеваний зхзлчо-вивожящкх путей (уогодасяойллйкгит), дискинозпг! галчэвцводяцпх путей (26 детэй) назначали яолчегониыо средства в зазнсииости от шп дмзшмзаа (огсафзиаиидя холензиц, фяаиинК в возрастной доза с

Пря яяяйянозо акезчкнка назначался нигрофураиозий препарат фуразо.тток ь свячяой дозе, два курса но сень дззЗ г вароризои з 5 дак-И» Два яечвййя аегмридооа у 3 жтй йрисвааяя пират л с Цропаре паэкэпэяся в зозравтньй зозаротво» одяо?ратио пооке эдз.

Слэауат ?лазать, что у 35 детой (62£) под элпяяном явчввзя йеаетего ссп]?тстзуваэго заболевания исчезли з проявления рэеяяяк

хололовес воздействие. Последние не отмечались в течение трех лет катпмнестического наблюдения, II детям, у которых,несмотря на лечение основного патологического процесса, сохранялись с/.мг.томи холодовой гиппрчувстзительности и в периоды обострение оказывали. зМ'ект антигистамикние сродства, проведено лечение гчстоглсбул/ном. Назнэ"ение этого препарата было обосновано тем, что in: сткнулируот образованно атигистаминннх субстанций, которые связывают гистомин, повышают гистаминпексическую и гиста-.чинйзяую активность крови. Лечение проводили в период ромиссии. Препарг.т вводили подкожно, начиная с дозы 0,5 мл, увеличивая дозу через три дчп ка 0,5 мл до 2-х мл. Курс лечения состоял из пяти инъекций.

Проводя оценку результатов лечения (катамнеэ составил два года). мч отметили, что но первом году наблюдений признаков заболевания им отк>чалосъ ни у одного ребенка. Однако на втором году рпцидини кранивницч имели место у 4 детей, отеки Квинке стали возникать у 7 дртай. Результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что лечение гистаглобулкном даат положительный жМ'екг, однако он является недостаточно стойким.

Повышение текучести цитоплпзматических мембран иммуноком-:1ет?нтннх клеток у детей с холодовой гиперчувствительностью, отмоченное рядом авторов, послужило теоретическим обоснованием ир.зуачения дпгнему контингенту больннх ксиди^она, обладающего мемерлностабилиэирукщим действием. Полагают, что стабилизирующее действие данного препарата на биологические мембраны связано с его способностью -включаться" в стр/ктуры их липилюго слоя, что способствует образованию фосфолигидов, менее проницаемых для биологически актичннх веществ ^Нпльтищев U.E., Юрьева

1983, Святкина О.Б., 1983). Подтверждением указанного положония являются результаты наших исследований по выявление действия ксидифона на функцию иммунокоипетентных клеток больных с холодо-вой гиперчувствительностью. Мы проводили определение высвобождения лейкотриенов из лейкоцитов крови под воздействием экзоген-. ного ФАТ до и после ч-недельного приема ксидифона. Лечение кси-дифоном было проведено 15 детям с холодовой гиперчувствительностьв (7 больным - с атопическим, 8-е псввдоаллергическим вариантом заболевания). Препарат назначался в виде 2'^> раствора по 10-15 мл (75-100 мг/кг массы тела) 3 раза в донь в течение месяца. Если исходный уровень суммарного высвобождения лейкотриенов у детей с атопическим вариантом заболевания составлял

7 7

2,3+0,01 нгДО , а с псевдоаллергическим 14,2+1,5*+ нг/ХО , то

после лечения ксидн1оном у всех детей, независимо.от геноза заболевания, лейкотриенов в супернатанте стимулированных хлоток вообще не определялось как при Т-37°С, так и при Т-34°С. Оценка результатов лечения ксидифоном показала, что непосредственный эффект от его применения (сразу после окончания курса) наблюдался у всех детей. Следует отметить, что улучшение состояния больных было достаточно стойким и сохранялось в течение 3-6 месяцев.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что холодовая гиперчувствительность характеризуется патогенетической гетерогенностью. Атонический и псевдоаллергический варианты указанной патологии имеют свои отличительные клинические и патогенетические особенности. Вычленение атонических и псевдоаллергических реакций на холодовое воздействие позволяет проводить целенаправленное патогенетически обоснованное лечение.

ВЫВОДЫ

1. На основания анализа результатов клинических наблюдений, оллоргологическкх и иммунологических исследовании определены

два в&риаита холодовой гиперчувствителььости у детей - атонический и поовлоаллергический.

2. Клинические признаки при обоих вариантах холодовой ги-пэрчуБствительностк сходки, но кохные изменения в большей степени выражены при осевдоаллэргическом. При данном варианте чаще такк.) наблюдаются системные реакции - у 36/и дотей, в то время как при атопическом. - у 2(3/».

3. Длё атонического варианта характерны общезакономерное для атопии повышение уровня общего иммуноглобулина Е в крови, снижение числа клеток, относящихся у супроссорной субпопуляции Т-лу|\^оцито5, положительные кожные пробы с хслодовым раздражи-тчлеа, незначительное увеличение суммарного выброса лейкотрипнов и их отдельных классов из лейкоцитов крови под влиянием экзо-ггнпого ФАТ в условиях низких температур.

4. Нсовкооллергичоский вариант холодовой гиперчувствительности характеризуется отрицательными кожными пробами с Холодовы;/ разлргяителом, отсутствием изменений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета, свойственных атонии.

5. При пспвлсаллрргичоском варианте суммарное высвобождение лейкотрияноа и их классов из лейкоцитов крови при воздействие «¡акторл актинию тромбоцитов г условиях низких температур достоверно'более выражено, чем ппи атонической холодовой гипер-чувсгвитольности.

6. Вычленение отдельных вэ^илнтов холодовой гиперчувстви-тольности позволяет разработать пдпхг-лтму! ди^^з^тицированкук'

тактику терапии данного вида патологии у детей. При атоническом варианте эффективно длительное воздействие но организм постепенно нарастающего охлаждения путем водных процедур. При псевдоаллергическом - методы неспецифической терапии: гистаглобулик, вегетотропные препараты, рефлексотерапия.

7. При обоих вариантах холодовой гипорчувствительчости в остром периоде заболевания эффективно назначение ыембраиосгаСи-лиэирующего препарата - ксидифона. После месячного курса лечения данным препаратом высвобождение лейкотриенов из лейкоцитоз крсви при воздействии фактора активации тромбоцитов не определяется.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОЖНДАЦЙИ

1. При указаниях в анамнезе на повышенную чувствительность к воздействию низких тямпоратур ребенку должно быть провпдоно комплексное аллергологическсе и иммунологическое обследование для уточнения генеза холодовой гиперчувствительности.

2. У детой с атопическим генззом заболевания целесообразно проведение водных процедур с постепенным снижением температуры воды от Зб°С до 22°С.

3. При псевдоаллергическом варианте холодовой гчперчувствитоль-ности следует применять неспецифическио медикаментозные и немедикаментозные воздействия (гистаглобулин, вегетотропные препараты, рефлексотерапию).

к При обоих формах холодовой гиперчувствителыюсти погсаэпчо назначение мвмбраностабилизирувдого препарата - псидофо-на.

5. Определение высвобождения лейкотриенов под воздействием

экзогенного ФАТ может служить дополнительным критерием оценки ¡эффективности проводимого лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Аллергические и псевдоаллергические реакции на холодовое воздействие у детей. /Дез. докл. Всесоюзной конференции "Аллергические заболевания у детей". - Махачкала, i99I,-C.II4. ,

2. Клиника и принципы терапии холодовой крапивницы у детей

/

// Материалы 1-го Республиканского съезда аллоргологов и иммунологов Азербайджана. - Баку.- (1992.- С.193-194.

3. Холодовая аллергия у дотсй // Медицинская помощь. - 1993.* 6.- С.37-35.

4. О поражении желудочно-кишечного тракта при холодовой аллергии у детей // Материалы научно-практической конференции.-Саратов, 1993.- С. 27 / Соавт.: Тулуевскап Л.М., Погомий H.H.,

Баскакова Н.П./.

5. Об абдоминальном синдроме при крапивнице у детой. // Материалы 2-оП конференции "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей". 25-26 апроля, Москва, 199ч г.- C.50-5I /Соавт.: Деева Т.Ф., Савчонко Н.К., Гетмлнова Н.В., Погомий H.H./.

6. iL о к о[- ШШъ'ыт /¿PJ ¿И фгейуэ-

merti »t- w£ci - ¿Kf/uttc-/ u*/Sea*2/Q fC/tfJ

in chfedw/:. // 'hi-buc^ pM.r -Sau/ л У

'S* - ¿иъ/ои. June. jufyl ,/99'/ \

: POjpmy У-, ¿VyQi kt'Ml &, Ш^ШГС, \

Cfiefabfa* Я ]