Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение местной холодовой травмы

На правах рукописи

РЫБДЫЛОВ Данзан Доржиевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНОЙ ХОЛОДОВОЙ ТРАВМЫ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2004

Работа выполнена на базе муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ (главный врач В.П. Амагыров).

Научный руководитель

доктор медицинских наук,

профессор Жигаев Геннадий Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Власов Борис Яковлевич

доктор медицинских наук,

профессор Воронин Николай Ильич

Велящее учреждение:

Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ РФ (г. Нижний Новгород)

Защита состоится «_» _ 2004 г. в «_» час на

заседании диссертационного совета Д. 001.054.01 при ГУ «ВосточноСибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» по адресу: 664003, Иркутск, ул. Тимирязева, 16.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН».

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Холодовая травма в структуре травм мирного времени составляет от 1% до 10% (Сизоненко В.А., 1990; Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф., 2002; Boswick J.A. и соавт., 1979). Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 ± 0,76 раза превышают стоимость лечения общехирургического больного (Коптяева Р.Г., 1999), в 3 раза превышает длительность пребывания больных в стационаре в сравнении с ожогами (Карпушин A.A., 1985; Бочаров С.Н. и соавт., 2000; Кичемасов С.Х.. Скворцов Ю.Р., 2002; Mills W.J., 1983). Выход на инвалидность превышает 45%, при глубоких же поражениях 7094% (Фаттахов Н.Х., 1992; Альтшулер Е.М. и соавт., 1999; Волощенко К.А., 2002).

Результаты лечения больных с отморожениями во многом зависят от своевременности и качества оказанной им хирургической помощи. Однако вследствие диагностических ошибок, связанных с определением реальной глубины и масштабов поражения, неадекватной лечебной тактики пострадавшие нередко поступают на этап квалифицированной и специализированной медицинской помощи поздно с уже развившимися местными и общими осложнениями (Смирнов C.B., 1990: Hayes D.W. et al., 2000).

В медицинской практике существующая классификация местной холодовой травмы не столь часто бывает востребована, так как не отражает реального процесса в поврежденных тканях в дореактивном и раннем реактивном периодах отморожения, затрудняет выбор показаний к ранней госпитализации, тактики лечения и прогнозирования исхода (Вихриев Б.С. и соавт.. 1987; Деменко С.Ю., 1999; Алексеев A.A., O.A. Кудзоев, 2002; Кордовский А.Г. и соавт., 2002; ; Classen D.A., 2000; Su S.W., 2000).

Перечисленные выше обстоятельства обусловили актуальность исследований.

Цель исследования:

Разработать и предложить научно обоснованные технологии ранней диагностики и прогнозирования исхода местной холодовой травмы.

Внедрить мероприятия, способствующие повышению качества лечения, улучшению исходов лечения.

Задачи исследования:

1 .Усовершенствовать классификацию местной холодовой травмы применительно к потребностям практического здравоохранения.

2. Изучить показатели глубоких отморожений и предложить критерии определения степени тяжести холодовой травмы.

3.Оценить эффективность применения прогностически значимого индекса тяжести отморожения у пострадавших с местной холодовой травмой.

4. Разработать и определить четкие показания к ранним хирургическим вмешательствам при отморожении.

Научная новизна

Усовершенствована, применительно к потребностям практического здравоохранения, классификация отморожений.

Разработаны оптимальные способы определения тяжести местной холодовой травмы в дореактивном периоде.

Осуществлена оценка прогностически значимого индекса тяжести отморожения [приоритетная справка № 2002129167/14(030928)].

Разработан комплексный подход и последовательность этапов инфузионно-трансфузионной терапии при отморожениях с использованием предложенной формулы расчета вводимой жидкости.

Разработаны показания к ранней некрэктомии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Заключается в установлении базисного механизма действия инфузионной терапии и ранней некрэктомии в дореактивном периоде, обусловленного ингибированием ферментов, стабилизацией мембранных образований клеток, противовоспалительным и спазмолитическим эффектом, которые в совокупности обеспечивают выраженный терапевтический эффект при отморожении.

Унифицированный способ лечения пострадавших холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах позволяет значительно улучшить результаты терапевтического и хирургического лечения, уменьшить инвалидизацию больных, улучшить их социальную адаптацию.

Использование усовершенствованной классификации холодовой травмы способствует формированию у практического врача оптимального умозаключения по диагностике и тактике специализированной хирургической помощи.

»•И »

* и, » } 4

; <и ж «V

Комплексный подход к лечению больных с отморожением по предложенной методике с использованием усовершенствованной рабочей классификации, индекса тяжести, формулы расчета жидкости для инфузионно-трансфузионной терапии позволил добиться положительных результатов у 75,3%.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Оценка тяжести повреждения в раннем периоде холодовой травмы проводится с помощью индекса тяжести отморожения.

2.Прогнозирование развития необратимых изменений в пораженных сегментах и токсемии доклинического течения возможно по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации, сывороточных аминотрансфераз общего и регионарного кровотока.

3.Использование усовершенствованной рабочей классификации холодовой травмы способствует формированию у практического врача оптимальною умозаключения по диагностике и тактике специализированной помощи.

Внедрение в практику

Разработанные методы оценки тяжести травмы при отморожениях внедрены в лечебную работу отделения гнойной хирургии и ожогов МУЗ Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ, Республиканской клинической больницы им. H.A. Семашко, хирургических отделений районных больниц Республики Бурятия. Полученные результаты использованы в лекциях, которые читаются на медицинском факультете Бурятского государственного университета.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского общества хирургов (Улан-Удэ, 2002, 2003, 2004), международной научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Нижний Новгород, 2001), XI научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2001), научно-практической конференции преподавателей, сотрудников и аспирантов Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2001, 2002, 2003), III научной конференции «Холодовая травма» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции медицинских работников (Улан-Удэ.

2002), И научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 2003).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 6 в центральной печати, получена приоритетная справка № 2002129167/14(030928).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы изложены на 115 страницах машинописного текста, иллюстрированы 23 таблицами, 22 графиками и диаграммами, 6 рисунками. Литературный указатель содержит 271 источников, из них зарубежных 76.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

В работе представлен анализ результатов обследования и лечения 436 больных, пораженных холодовой травмой и находившихся на стационарном лечении с 1990 г по 2002 г в отделении гнойной хирургии и ожоговой травмы городской больницы скорой помощи г. Улан-Удэ. Мужчин было 405 (92,9%), женщин - 31 (7,1%). 384 (88,01%) пациента с отморожениями были лица трудоспособного возраста (от 21 до 50 лет). Холодовая травма была связана с производственной деятельностью 12 (2,7%), алкогольное опьянение зарегистрировано у 272 (62,4%) пострадавших. В ранних периодах холодовой травмы госпитализировано 236 (54,13%) больных.

В дореактивном периоде травмы поступило 123 (52,1%), в раннем реактивном - 113 (47,9%) пораженных. Все больные были разделены на две группы: I группа (группа клинического сравнения) - составила 135 , II группа (исследуемая) - 101 пациентов.

Поверхностное отморожение диагностировано у 37 (15,7%) больных, из них 15 (40,5%) поступило в дореактивном периоде, 22 (59,5%) - в раннем реактивном периоде. С глубокими отморожениями поступило 199 (84,3%) больных, из них 108 (54,3%) - в дореактивном периоде, 91 (45,7%) - в раннем реактивном периоде.

Для сбора и анализа клинических признаков отморожений в ранних периодах травмы нами были взяты схемы, разработанные авторами (Цурупа Д.И., Тынянкин H.A., 1984); Воинов А.И., 1989); Парамонов Б.А., Цурупа Д.И., 1989).

Цвет кожи определялся визуально по следующим параметрам: а) гиперемия; б) бледность, быстро переходящая в застойно-красный цвет; в) бледный или мраморный цвет кожи, постепенно переходящий в багровый или синюшний; г) белый, как воск, цвет кожи.

Консистенцию тканей оценивали по сохранению ею эластичности и подвижности. Снижение эластичности и подвижности тканей, тургора кожи, вынужденное положение пальцев расценивалось как окоченение. Если ткани пораженных сегментов были твердыми, как камень, а при постукивании выслушивался каменистый звук, то данное состояние тканей расценивалось как оледенение.

Чувствительность определялась в течение первых 5 суток общепринятыми методами. Критерии оценки: сохранена, умеренно снижена, значительно снижена, отсутствует.

Активное движение в суставах пораженных сегментов проверялись также в течение первых 5 суток с момента травмы. Критерии оценки: в полном объеме, умеренно ограничено, значительно ограничено, отсутствует.

Проба с прокалыванием кожи проводилась иглой для внутримышечной инъекции. Результат оценивали по следующим параметрам: а) выделение капли крови сразу после прокола: б) выделение крови через некоторое время при надавливании вокруг прокола; в) выделение серозной или геморрагической жидкости; г) отсутствие выделения крови; д) невозможность прокола кожи. Исследование произведено у 101 больного в течение первых 3 суток, в том числе в 57 случаях в дореактивном периоде.

Динамическая термометрия кожных покровов проводилась контактным термометром цифрового мультиметра серии М838 с интервалом измерения от -50°С до +400°С и термопарой типа «К» в течение первых 5 суток (по методу Гоголева Л.С., 1999; Алексеева Р.З., 1999).

Реовазография пораженных конечностей проводилась аппаратом РГ-4-01. Запись реограмм велась на двухканальном электрокардиографе ЭКСПЧ-3. Оценивались показатели: реографический индекс, тонус сосудов, артериальный кровоток, эластичность артериальной стенки (Гаврилин Е.В., 1988). Реовазография проводилась на 1-3 еутки травмы. Исследовано состояние кровообращения у 28 больных, из них 12 поступили в дореактивном периоде травмы: с охлаждением тканей - 3, с окоченением - 6, с оледенением - 3 пострадавших.

Для определения степени повреждения тканей при отморожении использованы методы ферментативной диагностики по В.П. Котельникову (1986) и A.M. Курихину. А.Ф. Квитко (1997) и показатели ЛИИ по Кальф-Калифу (1951). Исследование уровня сывороточных аминотрансфераз в регионарном кровотоке проведено у 71 больного на 1-е, 3-й сутки травмы. Активность аминотрансфераз сыворотки крови определялась унифицированным методом по оптимизированному оптическому тесту спектрофотометром с термостатируемой кюветой. Нормальные показатели ACT и АЛТ - 4 -35 ME при 30°С (Карпищенко А.И., 1999).

Анализ крови производился по общепринятой методике при поступлении, на 3-й и 5-е сутки травмы. В дореактивном периоде обследовано 87 больных, в раннем реактивном периоде 158.

Для определения степени интоксикации использована схема А.Н. Кабанова (1993), в которой показатели лейкоцитарного индекса интоксикации уточнены на основании работ В.Н. Ивановой и соавт. (1999) и В.К. Гусак и соавт. (2000). Динамические биохимические исследования крови проведены у 118 больных. В первые сутки травмы ACT и АЛТ из общего кровотока исследованы у 22 больных, билирубин, мочевина и креатинин - у 56. На 2-е, 3-й и 5-е сутки ACT и АЛТ общего кровотока исследовано у 78 больных, билирубин, мочевина и креатинин у 98.

Своевременность госпитализации исследована на основании изучения 317 случаев обращения в приемное отделение больницы пострадавших с отморожениями в ранних периодах травмы по журналам учета приема больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) и медицинским картам стационарного больного (форма 003-у)

Для определения тяжести холодовой травмы нами введен индекс тяжести отморожений (ИТО), основанный на определении объема глубокого поражения в условных единицах. Объем любого пальца приравнен к 1 единице, поражение до средней трети пястных костей и плюсневых костей - 10 единицам, всей кисти и половины стопы - 20 единицам, всей стопы - 40 единицам. При поступлении больных в адинамической стадии общего охлаждения прибавляется 10 единиц, в ступорозной стадии - 30 единиц, в судорожной - 45 единиц.

Проведен сравнительный анализ результатов лечения 236 больных. Группу клинического сравнения составили 135 больных, диагностика отморожений и лечения проводились по общепринятым критериям, из них 66 поступили в дореактивном периоде отморожения, 69 - раннем

реактивном. Исследуемая группа 101 больных, диагностика и лечение проводились на основе новой классификации. ИТО и формулы инфузионной терапии, из них 57 поступили в дореактивном периоде травмы, 44 - в раннем реактивном.

Для оценки эффективности инфузионной терапии больные обеих групп разделены на 3 подгруппы:

1 подгруппа (52 больных) - инфузионная терапия не проводилась;

2 подгруппа (119 больных) - инфузионная терапия проводилась только препаратами, улучшающими реологию без учета объема переливаемой жидкости;

3 подгруппа (65 больных) - объем инфузионной терапии рассчитывался по разработанной нами формуле:

У = ИТО«М «11:3 + 1000,0 Где: ИТО - индекс тяжести отморожения; М - масса больного в килограммах; h - рост больного в метрах.

Обработка данных проводилась на персональных компьютерах с помощью программного пакета ..Excel" фирмы Microsoft (В.Я. Гельман, 2001; И.А. Камаев и соавт., 2001). На основе полученных абсолютных величин проводился расчет относительных и средних величин. При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычислены соответствующие средние ошибки. Оценка достоверности различий между выборочными величинами производилась при помощи критерия Стьюденга.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование клинических симптомов отморожения показал их высокую информативность, что позволило выделить 3 основных состояния пораженных холодом тканей: охлаждение, окоченение, оледенение (таблица 1).

По состоянию пораженных тканей в дореактивном периоде отморожения больные I группы (клинического сравнения) распределились следующим образом: охлаждение - 3, окоченение -31, оледенение - 32. Во II (исследуемой) группе: с охлаждением тканей - 3 человека, с окоченением - 29 человек, с оледенением - 25 человек.

Тиб ища /

Клинические характеристики состояний тканей, пораженных холодом

Параметры Охлаждение Окоченение Оледенение

Консистенция тканей Не нарушена Пораженные ткани плотные, малоподвижные Твердая, деревянистой плотности

Цвет Красный или бледный, быстро переходящий в застойно-красный Мраморный или бледный, постепенно переходящий в багровый или синюшний Бледный

Чувствительность Сохранена или снижена Существенное снижение или отсутствие болевой и тактильной чувствительности Отсутствует

Активные движения в суставах пораженных сегментов В полном объеме Ограничено Отсутствует

При прокалывании кожи в месте поражения Выделяется кровь Не выделяется или выделяется медленно через некоторое время при надавливании Кожа не прокалываете я иглой

Кожная термометрия. Для каждой формы местного поражения холодом характерны определенные показатели температуры кожи и динамика изменений в течение первых 24 часов (таблица 2).

Табчгща 2

Покаштели кожной термометрии при согревании тканей

Формы поражения При поступлении Через 6 часов Через 12 часов Через 24 часа Исход *

Охлаждение 21,310,64 34,410,52 34,4+0,12 34,410,12 Без некроза

Окоченение 6,5±1,6 29,211,12 21,211,56 34,110,54 28,810,34 34,410,36* 29,010,06 Без некроза С некрозом

Оледенение -2,410,13 24,811,14 18,211,33 31,210,82 28,410,45 34,210,28е 28,910,08 Без некроза С некрозом

*Р< 0,05 при сравнении величин исхода

При охлаждении температура кожи не опускалась ниже +20°С и в течение первого часа поднималась до +34°С. При окоченении кожная температура колебалась от 0°С до +20°С. При оледенении температура кожи была ниже 0°С. Если через сутки температура кожи поднималась выше 29°С. то лечебные мероприятия позволяли спасти пораженные сегменты. Температура ниже 29°С свидетельствовало о гибели пораженных тканей.

Рис.1. Динамика согревания тканей при окоченении и оледенении

Реовазография. У больных с охлаждением тканей показатели реографического индекса были умеренно снижены. Тонус сосудов повышался до 0,115 ± 0.005 е.. но на третьи сутки приходил к нормальным показателям. Эластичность артериальной стенки повышалась до 0,31 ± 0,02 е., на третьи сутки этот показатель равнялся 0,22 ± 0,02 с.

При окоченении реографический индекс в первые сутки снижался до 0,65 ± 0,08, на третьи сутки, при сохранении жизнеспособности тканей поднимался до 0,76 ± 0,07, а при развитии некроза снижался до 0,52 ± 0,06. Тонус сосудов был повышен до 0,125 ± 0,05 с, при сохранении жизнеспособности на третьи сутки отмечался рост показателя до 0,134 ± 0,005 с, при гибели тканей снижение до 0,040 ± 0,006 с. Показатели эластичности артериальной стенки были повышены до 0,51 ± 0,02 с, при сохранении жизнеспособности не менялись в течение трех суток, при гибели тканей снижались до 0,11 ± 0,04 е..

При оледенении, через сутки после травмы, реографический индекс равнялся 0,64 ± 0,07, тонус сосудов - 0,124 ± 0,005, эластичность артериальной стенки - 0,44 ± 0,03 с. На третьи сутки при сохранении жизнеспособности пораженных тканей данные показатели поднимались соответственно до 0,72 ± 0,18, 0,134 ± 0,004 с, 0,52 ± 0,03 с. В случае последующего развития некроза пораженных тканей

показатели реографического индекса снижались до 0.25 ± 0,08, тонуса сосудов до 0,039 ±0,005 с, эластичности артериальной стенки до 0,10 ± 0,03 с. (таблицы 3,4,5).

ТаСгпща 3

Показатели реографического индекса

Формы поражения 1 сутки 2 сутки 3 сутки Исход

Охлаждение 0,85±0,11 0.92±0,15 1,02±0,08 Ьез некроза

Окоченение 0,65±0,09 0,65±0,08 0,66±0,07 0,62±0,08 0,76±0,07-0,52±0,06 Без некроза С некрозом

Оледенение 0,64 ±0,10 0,64±0,07 0,65±0,07" 0,42±0,04 0,72±0,18а 0,2510,08 Без некроза С некрозом

°Р < 0,05 при сравнении величин исхода Табчица4 Покаштели тонуса сосудов

Формы поражения 1 сутки 2 сутки 3 сутки Исход

Охлаждение 0,115 ±0,005 0,110 ±0,006 0,100 ±0,005 Без некроза

Окоченение 0,125 ±0,005 0,124±0,004 0,129 ±0.004" 0,090±0,004 0,134 ±0,005* 0,040±0,006 Без некроза С некрозом

Оледенение 0,124±0,005 0,124±0,005 0,129 ±0,005* 0,092±0,004 0,134 ±0,004" 0,039±0,005 Без некроза С некрозом

*Р<0,05 при сравнении величин исхода Таблица 5 Понижатели эластичности артериальной стенки

Формы поражения 1 сутки 2 сутки 3 сутки Исход

Охлаждение 0,31 ± 0,02 с 0,28 ± 0,03 с 0,22 ± 0,02 с Без некроза

Окоченение 0,51 ± 0,02 с 0,50 ± 0,03 с 0,52 ± 0,03 се 0,28 ± 0,04 с 0,52 ± 0,03 с" 0,11 ±0,04 с Без некроза С некрозом

Оледенение 0,44 ± 0,03 с 0,42 ± 0,03 с 0,48 ± 0,03 с' 0,27 ± 0,05 с 0,52 ± 0,03 с* 0,10 ±0,03 с Без некроза С некрозом

*Р< 0,05 при сравнении величин исхода

Показатели артериального кровотока также отражали состояние тканей в пораженном сегменте. При динамическом исследовании глубоких поражений видно, что при восстановлении кровообращения в пораженном сегменте время артериального кровотока постепенно снижается до нормальных показателей. Удлинение времени

артериального кровотока свидетельствует о развитии необратимых изменений (таблица 6).

Табпща 6

Покаштели артериального кровотока

Формы поражения 1 сутки 2 сутки 3 сутки Исход

Охлаждение 0,14 ±0,003 0.12 ±0,002 0,11 ± 0,002 Без некроза

Окоченение 0,20 ± 0,004 0,20 ± 0,006 0,10 ±0,002 0,11 ±0,003 0,11 ± 0,003 е 0,16 ±0,004 Без некроза С некрозом

Оледенение 0,22 ± 0,003 0,22 ± 0,006 0,13 ±0,003 0,14 ±0,005 0,12 ±0,004= 0,18 ±0,006 Без некроза С некрозом

°Р< 0,05 при сравнении величин исхода

Представленные данные свидетельствуют о том, что при охлаждении тканей имеет место нарушение периферического кровообращения, а при окоченении и оледенении - магистрального. В связи с чем. охлаждение нужно относить к поверхностным поражениям, а окоченение и оледенение - к глубоким.

На Основании полученных данных предлагается усовершенствованная рабочая классификация:

1. поверхностное отморожение (охлаждение)

2.глубокое отморожение (окоченение, оледенение):

а) обратимая форма

б) необратимая форм

Лабораторные исследования. С целью уточнения связи между изменениями лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня сывороточных аминотрансфераз в регионарном кровотоке со степенью поражения тканей проведено исследование их у 71 больного. Выделено 3 группы больных:

1 группа (10 больных) - с поверхностным поражением;

2 группа (20 больных) - с глубоким поражением тканей, у которых проведенное лечение позволило сохранить их жизнеспособность (13 человек) или существенно уменьшить объем необратимого поражения (7 человек);

3 группа (41 больной) - с глубоким поражением тканей, у которых, несмотря на проведенное лечение, произошел некроз всего пораженного сегмента.

В первой группе ЛИИ уже через 2 часа после начала согревания поднимался до 1,5 - 1,7 единиц и к концу первых суток равнялся 3,1 -3,2 единиц (3,15 ± 0,02 ед.). Повышение ЛИИ происходило за счет

умеренного повышения количества палочкоядерных клеток и умеренного снижения лимфоцитов. При этом отмечалось незначительное повышение числа моноцитов. В дальнейшем показатели ЛИИ постепенно снижались и на 3-4 сутки после травмы были в пределах нормы. Активность ACT регионарного кровотока была в границах нормы (34,4 ± 0,04 ед.).

У больных второй группы ЛИИ в первые сутки поднимался до 10 -13 единиц (11.41 ± 0,04 ед) в основном за счет умеренного увеличения числа палочкоядерных и сегментоядерных клеток и заметного снижения количества лимфоцитов и моноцитов. Но уже на вторые сутки ЛИИ снижался до 5,41 ± 0,05 ед, на третьи до 2,44 ± 0.03 ед. Эти изменения обусловлены постепенным снижением количества палочкоядерных и сегментоядерных клеток и увеличением количества лимфоцитов и моноцитов. ACT регионарного кровотока, после кратковременного подъема на 3-й сутки после травмы до 58,2 ±0,12 ед/л плавно опускалась до нормальных величин.

У больных третьей группы, ЛИИ в первые сутки равнялся 11,62 ±

I,32 единиц, на вторые - 15,73 ± 3.08 единиц, в третьи - 17,85 ± 3,67 единиц. В последующем отмечалось постепенное волнообразное снижение ЛИИ в течение 28 - 32 дней до единицы и ниже. Повышение ЛИИ в первые трое суток было обусловлено значительным увеличением количества палочкоядерных и сегментоядерных клеток и уменьшением количества лимфоцитов и моноцитов. На 6 - 8 сутки после травмы появлялись юные клетки и, нередко, миелоциты. В регионарном кровотоке отмечалось повышение уровня ACT до 128,6 ±

II,67 (таблица 7).

Таким образом, исследование ЛИИ, ACT регионарного кровотока, проведение кожной термометрии и реовазографии позволяют определить степень поражения тканей уже на 2 - 3 сутки после травмы.

Табчица 7

Показатели ЛИИ и ACT регионарного кровотока в зависимости от степени поражения

Группы ЛИИ (ед) ACT (ед/л)

1 с 2с Зс 1 с Зс

1 3,1510,02 1,80 ±0,05 1,12 ±0,03 18,3 ±0,05 34,4 ± 0,04

2 11,41 ±0,04 5,41 ±0,05 2,44 ± 0,03 28,4 ± 0,06 58,2 ±0,12

3 11,62 ± 1,32 15,73 ± 3,08 17,85 ±3,67 91,7 ± 16,81 128,6 ± 11,67

По степени интоксикации больные исследуемой группы были разделены на 4 группы.

1 группа (39 больных) - течение травмы протекало без токсемии;

2 группа (37 больных) - с токсемией легкой степени;

3 группа (21 больных) - с токсемией средней степени тяжести:

4 группа (4 больных) - с токсемией тяжелой степени.

У больных первой группы повышения уровня сывороточных аминотрасфераз в общем кровотоке не отмечалось: ACT = 18,4 ± 1,02 ед/л., AJIT = 17,3 ± 0,88 ед/л. ЛИИ в первые сутки не превышал 3 единиц.

У больных второй группы токсемия развивалась в среднем на пятые сутки. Незначительное повышение уровня аминотрансфераз общего кровотока на 2 - 4 сутки травмы по сравнению с показателями группы клинического сравнения, но не превышающие верхней границы нормы, ACT = 26,5 ± 4,03 ед/л., АЛТ = 22,6 ± 2,12 ед/л. В первые сутки травмы отмечалось повышение ЛИИ от 3 до 5 единиц.

В третьей группе токсемия развивалась на 3 - 5 сутки травмы. Повышение уровня аминотрансфераз начиналось на третьи сутки -ACT = 42,3 ± 4,04 ед/л.. АЛТ = 30,2 ± 2,06 ед/л. ЛИИ в первые сутки поднимался до 5 - 10 единиц, а на третьи опускался до 3 - 5 единиц.

У больных четвертой группы токсемия развивалась уже на вторые - третьи сутки. ACT общего кровотока уже на вторые сутки равнялся 43,6 ±4,14 ед/л.. АЛТ = 38,8 ± 6,38 ед/л. На третьи сутки ACT = 75,61 ± 14,04 ед/л., АЛТ = 58,49 ± 8.54 ед/л. ЛИИ уже в первые сутки травмы превышала 10 единиц (таблица 8).

Данные исследования свидетельствуют о возможности прогнозирования степени развивающейся токсемии на основании данных ЛИИ уже в конце первых суток и показателей ACT и АЛТ на третьи сутки с момента травмы.

Таблица 8

Прогнозирование развития токсемии

Группы Сроки развития интоксикации ЛИИ в 1 -ые сутки ACT (ед/л) АЛТ (ед/л)

1 группа Не развивалось до 3 ед 18,4 ± 1,02 17,3 ±0,88

2 группа На 5-ые сутки от 3 до 5 ед 26,5 ± 4,03 22,6 ±2,12

3 группа На 3-4-ые сутки от 5 до 10 ед На 3-й сутки 42,3 ± 4,04 30,2 + 2,06

4 группа На 2-3-и сутки свыше 10 ед На 3-й сутки 75,61 ± 14,04 На 3-й сутки 58,49 ± 8,54

Своевременность госпитализации. В ранних периодах холодовой травмы обратилось 317 пострадавших. Эти больные разделены на две группы. В первую группу вошли 211 больных, которым диагностика отморожения и показания к госпитализации определялись общепринятыми методами. Во вторую - 106 пострадавших, которым диагностика проводилась предложенными в данной работе методами оценки тяжести поражения.

В первой группе из 211 госпитализированы 135 (63,98%) пациентов. Остальные 76 (36%) отпущены на амбулаторное лечение и были госпитализированы позже с уже развившимися необратимыми изменениями в пораженных сегментах конечностей. Число обращений на одного больного составило 1,36.

Во второй - из 106 пострадавших, обратившихся в раннем периоде травмы, были госпитализированы 101 (95,28%), остальные 5 (4,7%) направлены на амбулаторное лечение. Число обращений на 1 больного составил 1,05 (таблица 9). Таким образом, применение новых критериев оценки тяжести местной холодовой травмы позволяет обоснованно выставлять показания к госпитализации.

Таблица 9

Своевременность госпитализации

Группы Кол-во больных Своевременность госпитализации Отказано в госпитализации Общее число обращений Число обращений на 1 больного

1 группа 211 135 (63,98%) 76 (36,02%) 287 1,36

2 фуппа 106 101 (95,28%) 5 (4,72%) 111 1,05

Определение тяжести холодовой травмы. 236 больных, поступивших в ранних периодах холодовой травмы, были разделены по тяжести состояния на 4 группы по общепринятым критериям оценки тяжести: «легкая», «средней тяжести», «тяжелая», «крайне тяжелая».

Первая группа состояла из 125 больных с травмой легкой степени, ИТО у них не превышал 40 единиц. Для больных данной группы было характерно удовлетворительное общее состояние, нормальные показатели гемодинамики, I тела, отсутствие выраженных клинических проявлений токсемии. При развитии деструктивных процессов в тканях пораженных сегментов развивался сухой некроз. Показатели лабораторных исследований в первые дни после

госпитализации свидетельствовали об умеренном воспалительном процессе. Анемия и гипопротеинемия не развивались. Летальных исходов не было, на инвалидность оформлено 16 (12,8%) человек.

Во второй группе пострадавших с травмой средней тяжести отнесены 71 человек. ИТО у них колебался от 41 до 80 единиц.

В данной группе больных при поступлении в стационар у 39 (54,9%) пострадавших общее состояние расценено как удовлетворительное, у 32 (45,1%) - средней тяжести. Клиническая картина у 3 (4,2%) больных свидетельствовала о ступорозной фазе общего охлаждения, а у 23 (32,4%) - адинамической. При поступлении отмечалась тахикардия до 100 в мин. (96 ± 4), температура тела равнялась 36,0 ± 1,2°С. Развитие влажной гангрены произошло у 16 (22,5%) больных при поражении всей стопы. Токсемия легкой и средней степени отмечена практически у всех больных, но без развития почечной недостаточности и нейропсихологических расстройств. Характерные для воспалительного процесса показатели лабораторных исследований крови сохранялись дольше 14,2 ± 3,1 дня. В процессе лечения у 23 (32,4%) больных отмечалась умеренная анемия (Нв 84.3 ±3,2 г/л) и гипопротеинемия (общий белок 68 ± 4.2 г/л). Случаев летального исхода травмы не отмечалось. Инвалидами стали 48 (67,61%) человек.

В третью группу включено 30 больных с тяжелой травмой. ИТО достигал у них 81 - 120 единиц.

Общее состояние больных расценивалось как средней тяжести и тяжелое. В состоянии общего охлаждения в адинамической стадии поступили 22 (73,33%) пострадавших. Еще 8 (26,67%) пострадавших госпитализированы в ступорозной стадии общего охлаждения. Частота сердечных сокращений не превышала 100 в минуту (98 ± 8). Температура тела была снижена до 34,1 ± 1,2°С. У всех больных в пораженных сегментах конечностей развилась влажная гангрена. Токсемия сопровождалась развитием явлений острой почечной недостаточности (олиго-анурия) и нейропсихических расстройств, которые проявлялись на 6-8 сутки (6,2 ±1,1) после травмы.

При лабораторных исследованиях крови картина выраженного воспалительного процесса. На 8-10 сутки развивалась анемия: Нв = 54 ±3,2 г/л, гипопротеинемия (общий белок 56 ± 4,3г/л). Нормализация лабораторных данных происходила только после радикального оперативного вмешательства (некрэктомий и ампутаций).

Умерли 5 пациентов. Летальность в данной группе составила 18,98%, остальные 25 больных (81,11%) после прохождения медицинской социальной экспертной комиссии признаны инвалидами.

В четвертой группе было 10 больных с ИТО более 120 единиц.

Пострадавшие поступали в крайне тяжелом состоянии в ступорозной и судорожной стадии общего охлаждения с отморожениями всех стоп и кистей. При поступлении больные были без сознания, у них отмечались брадикардия (48,0 ± 2,2 сокращений в минуту), снижение температуры тела (31,8±1.8С), гипотония (60 ± 12,4 на 20 ± 12,4 мм. рт. ст). Практически сразу развивались явления острой почечной недостаточности - вплоть до анурии. После кратковременного улучшения самочувствия на 2-е сутки нарастали нейропсихические симптомы: страх смерти, подавленность, бред.

При лабораторном исследовании нарастали лейкоцитоз до 20-22x10 % и мочевина. На третьи сутки отмечались выраженная анемия Нв=46 ± 2,8 г/л и гипопротеинемия (общий белок = 44 ± 3,6 г/л).

Табпща 10

Инвалидность и летальность по тяжести отморожения

Тяжесть травмы Всего больных Инвалидность Летальность

больных % больных %

Легкая 125 16 12,8 — —

Средней тяжести 71 48 67,61 — —

Тяжелая 30 25 81,11 5 18,89

Крайне тяжелая 10 4 40 6 60

Всего 236 93 39,41 11 4,66

Шестеро больных погибли в течение первых двух суток, у остальных реанимационные мероприятия были успешными и на третьи сутки после получения травмы им произведены ранние некрэктомии, и этим удалось избежать развития тяжелой токсемии (таблица 10).

Предлагаемый ИТО достаточно верно отражает тяжесть травмы при отморожении и позволяет прогнозировать исходы лечения. Метод прост и удобен в практическом использовании.

Инфузионная терапия. Проверена зависимость эффективности лечения от объема инфузионной терапии.

При сравнении наибольшее число неудовлетворительных результатов лечения выявлено в группе, где инфузионная терапия не проводилась. Некроз пораженного сегмента произошел у 94.4% больных, а в 38,9% случаев развилась токсемия. Во второй группе гибель всего пораженного сегмента имела место в 86,6% случаев, объем некроза удалось уменьшить только у 3,8% больных, развитие токсемии отмечено у 23,1% пациентов. Достаточный объем инфузионной терапии позволил добиться лучших результатов у больных третьей группы: так некроз всего пораженного сегмента произошел у 71,4%, а частичный некроз у 17,1% больных, токсемия развилась у 14,3% пациентов (таблица 11).

Таблица / /

Результаты лечения больных

Группы Кол-во больных Некроз всего пораженного сегмента Частичный некроз сегмента Без некроза 'Развитие токсемии

1 группа 36 34 (94,4%) 0 2 (5,6%) 14(38,9%)

2 группа 52 44 (86,6%) 2 (3,8%) 6(11,5%) 12(23,1%)

3 группа 35 25 (71,4%) 6(17,1%) 4(11,4%) 5 (14,3%)

Онмроа кета |

1 пораженного сумейте 1

Рис.2. Некроз всего Рис.3. Развитие токсемии

пораженного сегмента

Полученные данные позволяют сделать вывод, что эффективность лечения зависит не только от качественного состава инфузионной терапии, но и от его объема.

Результаты лечения. Ранняя диагностика тяжести холодовой травмы позволила своевременно начать адекватное лечение у больных исследуемой группы. Если ЛИИ в первые сутки не превышал 10 единиц, а показатель ACT из регионального кровотока на третьи сутки - 70 ед/л, то это считалось благоприятным прогностическим признаком и позволяло продолжать консервативное лечение. В исследуемой группе 13 (24,07%) больным удалось полностью восстановить жизнеспособность тканей или значительно уменьшить объем поражения. В контрольной группе такого эффекта достичь не удалось.

Своевременные и достаточные в объеме лечебные мероприятия позволили значительно улучшить состояния больных, что отразилось на их анализах. В группе клинического сравнения при тяжелой травме <

гемоглобин опускался до 52,63±5,24 г/л, общий белок до 51,17±5,21 ед/л, отмечалось повышение билирубина до 46,94 ± 5,26 мкмоль/л. мочевины до 36,31 ± 3,43ммоль/л, ACT до 88,68 ± 9,45 е/д, АЛТ до 72,46 ± 6,68 ед/л. В исследуемой уровень гемоглобина был равен 72,07±4,88, общего белка 66,71+4,58, средний показатели билирубина 28,15 ±4,10 мкмоль/л, мочевины - 16,78 ± 3,52 ммоль/л, ACT - 51.42 ± 4,09 ед/л, AJIT - 42,58 ± 3,78 ед/л., все это позволяло проводить операции в более благоприятных условиях (таблица 12).

Табчгща 12

Результаты биохимических исследований у больных с тяжёлой степенью

холодовой травмы ,

№ Показатели Контрольная группа Исследуемая группа

1 Гемоглобин 52,6 ± 5,24 72,07 ± 4,88е

2 Общий белок 51,17 ± 5,21 66,71 ±4,58*

3 Билирубин 46,94 ± 5,26 28,15 ±4,10*

4 Мочевина 36,31 ±3,43 16,78 ± 3,52*

5 ACT 88,68 ± 9,45 51,42 ± 4,09*

6 АЛТ 72,46 ± 6,68 42,58 ± 3,78*

Примечание: * - различия достоверны по сравнению с контролем при

Р < 0,05

При поражении крупных сегментов конечностей дополнительными показаниями для проведения ранней некрэктомии явились показатели ЛИИ и уровня аминотрансфераз, которые позволяли более объективно оценить ситуацию. Если в группе клинического сравнения некрэктомии производились на фоне развивающейся эндогенной интоксикации на 7-10 сутки с момента получения травмы, то в

исследуемой - на 3-5 сутки, что позволяло избегать развития тяжелой токсемии. Тяжелая токсемия явилась причиной гибели 4 больных в группе клинического сравнения.

ВКонтрольмая группа '■Исследуемая группа

Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень

Рис.4. Сроки лечения при травмах Результаты лечения

Табтца 13

№ Показатели Контрольная группа Исследуемая группа

кол-во % кол-во %

1 Своевременность начала лечения 47 60,26 65 100

2 Сроки лечения при травмах: - легкой степени - средней степени - тяжелой степени 26,41 ±3,43 38,45 ±5,17 58,18 ±9,35 21,16 ± 3,84" 28,78 ± 6,12* 33,51 ± 12,66*

3 Инвалидность 68 50,37 25 24,75

4 Летальность 9 6,67 2 1,98

Примечание: '-различия достоверны по сравнению с контролем при Р < 0,05

Предложенные методы диагностики позволили снизить сроки лечения в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой: при травме легкой степени с 26,41±3,43 до 21,16±3,84, при травме средней тяжести с 38,45±5,17 до 28,78+6,12 и при тяжелой травме с 58,18+9,35 до 33,51 + 12,66 суток (таблица 13). Отмечается заметная разница в летальности: 6,67% - в контрольной и 1,98% в исследуемой, и выходе на инвалидность: 50,37% - в контрольной и 24,75% - в исследуемой.

выводы

1. Усовершенствованная рабочая классификация позволяет подходить индивидуально к лечению отморожения с учетом особенностей дореактивного и раннего реактивного периодов. В дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений выделяют: по глубине поражения - поверхностные и глубокие отморожения; по состоянию тканей - охлаждение, окоченение, оледенение пораженных тканей.

2. Оценка тяжести травмы, глубины и объема поражения тканей в ранних периодах отморожения проводится с помощью индекса тяжести.

3. Прогнозирование развития токсемии, ее тяжести за 1 -3 суток доклинического проявления возможно по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации: через сутки после травмы ожидается развитие токсемии легкой степени при ЛИИ - 3-5 ед., средней тяжести - 5-10 ед., тяжелой степени - 10 ед. и выше.

4. Маркерами прогноза течения местной холодовой травмы являются ЛИИ и ACT регионарного кровотока: на вторые сутки травмы при ЛИИ ниже 10 ед., ACT - 70 ед/л - прогноз благоприятный: ЛИИ выше 10 ед., ACT более 70 ед/л - показание к оперативному лечению.

5. Комплексный подход к лечению пострадавших местной холодовой травмой по предложенной методике с использованием усовершенствованной классификации, индекса тяжести отморожения, инфузионно-трансфузионной терапии, рассчитанной по «формуле расчета жидкости» позволил сократить сроки лечения: при легкой степени - на 5 суток, при тяжелой - 15 суток, выход на инвалидность -с 50,37% до 24,75%, летальность - с 6,6% до 1,98% (t>2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Оценку тяжести травмы в ранних периодах травмы необходимо проводить на основании усовершенствованной рабочей классификации, индекса тяжести отморожения.

2.Исход местной холодовой травмы определяется не только силой холодового воздействия на ткани, но и свевременностью начала и качеством лечебных мероприятий. Прогнозирование исхода производится с помощью динамической термометрии, лабораторных исследований ЛИИ и сывороточных аминотрансфераз.

3. Возможность прогнозирования течения патологического процесса местной холодовой травмы позволит врачам избегать ошибок при выборе тактики лечения и метода оперативного пособия. При показателе ИТО более 80 единиц решается вопрос о проведении интенсивной терапии.

4.Адекватная инфузионная терапия обеспечивается не только препаратами, улучшающими реологические свойства крови, но и достаточным ее объемом. При ЛИИ выше 5 единиц желательно применение экстракорпоральных методов детоксикации.

5.3начительное увеличение ЛИИ (более 10 единиц) и ACT регионарного кровотока (более 70 ед/л) являются признаками, позволяющими рекомендовать раннюю некрэктомию, направленную на проведение относительно экономной ампутации конечностей. При глубоких поражениях пальцев кисти и стопы и развитии неблагоприятных прогностических признаков на 5-10 сутки решается вопрос о проведении ранней некрэктомии с одномоментной пластикой фаланг кожно-жировым лоскутом на питающей ножке.

6. Новая классификация отморожений обеспечивает преемственность в лечении на медицинских этапах, определяет показания к госпитализации, проведению консервативного и оперативного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рыбдылов Д.Д. Лечение глубоких отморожений в области коленного сустава / Г.К. Самсонова, Д.Д. Рыбдылов // Материалы научно-практической конференции посвященной 60-летию хирурга E.H. Цыбикова. - Улан-Удэ, 2000. - С. 100-101.

2. Рыбдылов Д.Д. Диагностика глубоких отморожений / Д.Д. Рыбдылов, Б.Д. Цыреторов // Материалы научно-практической конференции к 100-летию отделенческой больницы на станции Улан-Удэ. - Улан-Удэ,2000. - С. 122-123.

3. Рыбдылов Д.Д. О состоянии медицинской помощи больным с термическими поражениями в Бурятии / Д.Д. Рыбдылов. О.И. Сиденов // Международный конгресс «Комбустиология на рубеже веков». Москва, 2000.-С.31-32.

4. Рыбдылов Д.Д. Показатели общего анализа крови у больных в остром периоде холодовой травмы / Д.Д. Рыбдылов, К.В. Николаева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы

развития амбулаторно-поликлинической помощи в современных условиях». - Улан-Удэ. 2000. - С.27.

5. Рыбдылов Д.Д. Определение тяжести холодовой травмы /Д.Д. Рыбдылов // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». Часть 2. Термическая травма. - Нижний Новгород, 2001. - С. 290-292.

6. Рыбдылов Д.Д. О классификации отморожений / Д.Д. Рыбдылов, О.И. Сиденов // Материалы региональной научно-практической конференции посвященной 75-летию Республиканской научно-медицинской библиотеки «Здравоохранение и информационные ресурсы». Часть 2 - Улан-Удэ, 2001. - С. 187-189.

7. Рыбдылов Д.Д. Ранняя диагностика глубины отморожения /Д.Д. Рыбдылов /'/ Материалы XI научно-практической конференции Иркутского ГИДУВа «Актуальные проблемы клинической медицины». - Иркутск, 2001. - С. 63-64.

8. Рыбдылов Д.Д. Клинические признаки глубоких отморожений / Д.Д. Рыбдылов, A.C. Семенов, Л.Г. Николаева // Материалы научно-практической конференции преподавателей, сотрудников и аспирантов ЬГУ. Часть I. - Улан-Удэ, 2001. - С, 68-69.

9. Рыбдылов Д.Д. Индекс тяжести отморожения /Д.Д. Рыбдылов // Тезисы докладов III научной конференции по проблеме «Холодовая травма». - Санкт-Петербург, 2002. - С. 60-61.

10. Рыбдылов Д.Д. Классификация отморожений /Д.Д. Рыбдылов // Тезисы докладов III научной конференции по проблеме «Холодовая травма». - Санкт-Петербург, 2002. - С. 61-63.

11. Рыбдылов Д.Д. Диагностика и лечение холодовой травмы / Д.Д. Рыбдылов, В.М. Кузнецов, Н.Б. Горбачев // Методические рекомендации. - Улан-Удэ. 2002.

12. Рыбдылов Д.Д. Омометрия в диагностике отморожений /Д.Д. Рыбдылов // Материалы II научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии». - Улан-Удэ, 2003.-С. 112-113.

13. Рыбдылов Д.Д. Диагностика в ранних периодах отморожения / Д.Д. Рыбдылов, Э.З. Гомбожапов, О.И. Сиденов // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2003. - № 5. - С. 82-84.

14. Логина Н.Ю. Диагностика тяжести отморожений в дореактив-ном периоде травмы / Н.Ю. Логина, Э.З. Гомбожапов, Д.Д. Рыбдылов // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции

«Проблемы лечения тяжелой термической травмы». - Нижний Новгород, 2004.-С. 271.

15. Рыбдылов Д.Д. Инфузионная терапия при отморожениях /Д.Д. Рыбдылов, Г.Ф. Жигаев, О.И. Сиденов //Актуальные вопросы хирургии и терапии: Сборник научных трудов, посвященный 80-летию республиканской больницы им. H.A. Семашко. - Улан-Удэ, Иркутск, Издательство БГУ, 2004. - С. 95-96.

Подписано в печать . 12.2004 . Формат 60x84. 1/|(, Бумага книжно-журнальная, усл.п.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 1268

Издательство Бурятского госуниверситета. 670000, г.Улан-Удэ, ул. Смолина 24а.

г

и- - g

РНБ Русский фонд

2006-4 2568

Актуальность проблемы. Лечение отморожений остается одной из самых сложных и актуальных проблем травматологии и ортопедии, а также хирургии.

Холодовая травма встречается во всех частях нашей планеты и в структуре травм мирного времени составляет от 1% до 10% (Сизоненко В.А., 1990; Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф., 2002; Boswick J.A. et al., 1979). Среди госпитализированных в отделения термической травмы пораженные холодом составляют от 3% до 30% (Орлов А.Н. и соавт., 1989; Альтшулер Е.М., 2002). Отморожение носит преимущественно сезонный характер и в мирное время встречается значительно реже, чем ожоги (Галлеев И.К. и соавт., 2002; Pulla R.J. ct al., 1994).

Материальные затраты на лечение пострадавших от отморожений в 3 раза превышают стоимость лечения общехирургического больного (Коптяева Р.Г., 1999). Средняя продолжительность лечения отморожений более чем в 2 раза превышает длительность лечения больных с ожогами (Карпушин А.А., 1985). При поражениях III - IV степени сроки лечения варьируют от 34 до 78 дней (Бочаров С.Н. и соавт., 2000; Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р., 2002; Mills W.J., 1983). Малоутешительны и результаты лечения: так выход на инвалидность при отморожениях составляет от 20% до 48%, а при глубоких поражениях от 70% до 94% (Фаттахов Н.Х., 1992; Альтшулер Е.М. и соавт., 1999; Волощенко К.А., 2002; Strohecker В., Parulski C.J., 1997).

Отличительной особенностью отморожений является скудность клинических проявлений в ранних периодах травмы. В этой связи, ныне действующая морфологическая классификация холодовой травмы, отражающая степень повреждения тканей, не может быть применена в дореактивном периоде отморожения (Пекарский Д.Е. и соавт., 1985; Скворцов Ю.Р., 1989; Сизоненко В.А., 2002; Foray J. Et al., 1986; Nissen E.R., 1999). Это существенно затрудняет положение врачей при определении показаний для госпитализации и выборе тактики лечения (Вихриев Б.С. и соавт., 1987; Панченков Н.Р., 1987).

Отсюда вытекает необходимость разработки методов оценки тяжести поражения в ранних периодах травмы и прогнозирования последующих патологических проявлений отморожений. Решение этой задачи при холодовой травме позволит проводить лечение в достаточном объеме в самые ранние сроки после получения травмы, что очень важно, если учитывать относительно высокую обратимость патологического процесса при отморожениях (Парамонов Б.А., 1990; Алексеев Р.А., 1999; Urschel J.D., 1990).

В последние годы активно разрабатываются методы инфузионной терапии при местной холодовой травме (Воинов А.И., 1985; Смирнов С.В., 1990; Amthor K.J., 1983; Hayes D.W. et al., 2000). При этом обращается внимание только на качественный состав вводимых растворов, но не учитывается объем переливаемой жидкости.

Поражения низкой температурой рассматривались на конференциях, обществах хирургов, конгрессах (1981, 1983, 1985, 1989, 1999, 2002 и др.). Несмотря на активное изучение холодовой травмы, многие вопросы лечения оставляют желать лучшего.

Работ, посвященных этой теме, крайне мало. Особенно следует учитывать то, что практически нет исследований по своевременному определению показаний к выполнению ранних реконструктивно-восстановительных хирургических вмешательств (Деменко С.Ю., 1999; Кордовский А.Г. и соавт., 2002; Classen D.A., 2000; Su S.W., 2000).

Весьма актуальна проблема определения сроков проведения некрэктомий, ампутаций и кожной пластики на пораженных конечностях.

Одним из важных пунктов решения этой проблемы является разработка оптимальной классификации, адекватных показаний и противопоказаний к различным видам оперативных вмешательств после холодовой травмы. Все это позволяет считать, что тема работы является актуальной как в теоретическом, так и в практическом отношениях.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать и предложить научно обоснованные технологии ранней диагностики и прогнозирования исхода местной холодовой травмы.

Внедрить мероприятия, способствующие повышению качества лечения, улучшению исходов отморожений.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Усовершенствовать классификацию местной холодовой травмы применительно к потребностям практического здравоохранения.

2. Изучить показатели глубоких отморожений и предложить критерии определения степени тяжести холодовой травмы.

3. Оценить эффективность применения прогностически значимого индекса тяжести отморожения у пострадавших с местной холодовой травмой.

4. Разработать и определить четкие показания к ранним хирургическим вмешательствам при холодовой травме.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Усовершенствована, применительно к потребностям практического здравоохранения, классификация отморожений.

Разработаны оптимальные способы определения тяжести местной холодовой травмы в дореактивном периоде.

Осуществлена оценка прогностически значимого индекса тяжести отморожения [приоритетная справка № 2002129167/14(030928)].

Разработан комплексный подход и последовательность этапов инфузионно-трансфузионной терапии при отморожениях с использованием предложенной формулы расчета вводимой жидкости. Разработаны показания к ранней некрэктомии.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Заключается в установлении базисного механизма действия инфузионной терапии и ранней некрэктомии в дореактивном периоде, обусловленного ингибированием ферментов, стабилизацией мембранных образований клеток, противовоспалительным и спазмолитическим эффектом, которые в совокупности обеспечивают выраженный терапевтический эффект при отморожении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Унифицированный способ лечения пострадавших холодовой травмой в дореактивном и раннем реактивном периодах позволяет значительно улучшить результаты терапевтического и хирургического лечения, уменьшить инвалидизацию больных, улучшить их социальную адаптацию.

Использование усовершенствованной классификации холодовой травмы способствует формированию у практического врача оптимального умозаключения по диагностике и тактике специализированной хирургической помощи.

Комплексный подход к лечению больных с отморожением по предложенной методике с использованием усовершенствованной рабочей классификации, индекса тяжести, формулы расчета жидкости для инфузионно-трансфузионной терапии позволил добиться положительных результатов у 75,3%.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Оценка тяжести повреждения в раннем периоде холодовой травмы проводится с помощью индекса тяжести отморожения.

2. Прогнозирование развития необратимых изменений в пораженных сегментах и токсемии доклинического течения возможно по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации и сывороточных аминотрансфераз общего и регионарного кровотока.

3. Использование усовершенствованной рабочей классификации холодовой травмы способствует формированию у практического врача оптимального умозаключения по диагностике и тактике специализированной помощи.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы оценки тяжести травмы при отморожениях внедрены в лечебную работу отделения гнойной хирургии и ожогов городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ, хирургических отделений районных больниц Республики Бурятия. Полученные новые фундаментальные знания использованы в лекционных материалах для обучения студентов медицинского факультета Бурятского государственного университета.

АППРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Республиканского общества хирургов (Улан-Удэ, 2002, 2003), международной научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» (Нижний Новгород, 2001), XI научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины» (Иркутск, 2001), научно-практической конференции преподавателей, сотрудников и аспирантов Бурятского государственного университета (Улан-Удэ, 2001), III научной конференции «Холодовая травма» (Санкт-Петербург, 2002), научно-практической конференции медицинских работников (Улан-Удэ, 2002), II научно-практической конференции «Итоги и перспективы экстренной и неотложной медицины Бурятии» (Улан-Удэ, 2003), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород, 2004).

ПУЕJIИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материалы изложены на 115 страницах машинописного текста, иллюстрированы 22 таблицами, 22 графиками и диаграммами, 6 рисунками. Литературный указатель содержит 280 источников, из них зарубежных 76.

выводы

1. Усовершенствованная рабочая классификация позволяет подходить индивидуально к лечению отморожения с учетом особенностей дореактивного и раннего реактивного периодов. В дореактивном и раннем реактивном периодах отморожений выделяют: по глубине поражения - поверхностные и глубокие отморожения; по состоянию тканей — охлаждение, окоченение, оледенение пораженных тканей.

2. Оценка тяжести травмы, глубины и объема поражения тканей в ранних периодах отморожения проводится с помощью индекса тяжести.

3. Прогнозирование развития токсемии, ее тяжести за 1-3 суток доклинического проявления возможно по показателям лейкоцитарного индекса интоксикации: через сутки после травмы ожидается развитие токсемии легкой степени при ЛИИ - 3-5 ед., средней тяжести — 5-10 ед., тяжелой степени - 10 ед. и выше.

4. Маркерами прогноза течения местной холодовой травмы являются ЛИИ и ACT регионарного кровотока: на вторые сутки травмы при ЛИИ ниже 10 ед., ACT - 70 ед/л - прогноз благоприятный; ЛИИ выше 10 ед., ACT более 70 ед/л - показание к оперативному лечению.

5. Комплексный подход к лечению пострадавших с отморожением по предложенной методике с использованием усовершенствованной классификации, индекса тяжести, инфузионно-трансфузионной терапии, рассчитанной по «формуле расчета жидкости» позволил сократить сроки лечения: при легкой степени — на 5 суток, при тяжелой — 15 суток, выход на инвалидность - с 50,37% до 24,75% (t>2).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку тяжести травмы в раннем периоде местной холодовой травмы необходимо проводить на основании усовершенствованной рабочей классификации отморожений, индекса тяжести отморожения.

2. Исход отморожения определяется не только силой воздействия холода на ткани, но и своевременностью начала и качеством проведенных лечебных мероприятий. Прогнозирование исхода производится с помощью динамической термометрии, исследований ЛИИ и сывороточных аминотрансфераз.

3. Возможность прогнозирования течения патологического процесса местной холодовой травмы позволит врачам избегать ошибок при выборе тактики лечения и метода оперативного пособия. При показателе ИТО более 80 единиц необходимо проводить интенсивную терапию.

4. Адекватная инфузионная терапия обеспечивается не только препаратами, улучшающими реологические свойства крови, но и достаточным ее объемом.

5. Значительное увеличение ЛИИ (более 10 единиц) и ACT регионарного кровотока (более 70 ед/л) являются признаками, которые позволяют рекомендовать раннюю некрэктомию, направленную на проведение относительно экономной ампутации конечностей. При глубоких поражениях пальцев кисти и стопы и развитии неблагоприятных прогностических признаков на 5-10 сутки решается вопрос о проведении ранней некрэктомии с одномоментной пластикой фаланг кожно-жировым лоскутом на питающей ножке.

6. Усовершенствованная рабочая классификация отморожений обеспечивает преемственность в лечении на медицинских этапах, определяет показания к госпитализации, проведению консервативного и оперативного лечения.