Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Факторы риска и патогенетические особенности течения бронхиальной астмы у детей в макро- и микроэкологических условиях города Новосибирска

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СИБИРСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ И ПАТОМОРФОЛОГИИ

На правах рукописи

РГБ ОД

кондюрина 3 О СЕН 1999

ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ФАКТОРЫ РИСКА И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ В МАКРО- И МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ГОРОДА НОВОСИБИРСКА

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск 1999

Работа выполнена в Новосибирском медицинском институте МЗ РФ

Научные консультанты: Доктор медицинских наук,

профессор А.В.Ефремов

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор С.М.Гавалов

Официальные оппоненты: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Сибирский медицинский университет МЗ РФ

Защита диссертации состоится ¿/to/Jb^s 1999 г. в/^часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.40.01 в НИИ региональной

патологии и патоморфологии СО РАМН

(630117, Новосибирск, ул. Академика Тимакова, 2;

тел.8-3832-32-31 -56; факс 8-383-2-32-43-39)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН

Автореферат разослан ^гМ-с^ 1999 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 001.40.01 доктор биологических наук, профессор

Л.Д.Сидорова

Л.А.Трунова А. В. Чупрова

Е.Л.Лушникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Распространенность бронхиальной астмы (БА) в последние десятилетия прогрессивно увеличивается во всех странах мира (Чучалин А.Г. и др., 1995; Балаболкин И.И., 1996; Гавалов С.М. и др.,1996; Студеникин М.Я., Ефимова A.A., .1998; Anderson Н.,1992; Postma D. et al.,1995; Woolcock A.J.,Peat J.K.,1997; Senthilselvan A.,1998). Бурная эволюция патологии широко исследуется, но причины роста заболеваемости до сих пор окончательно не изучены и нуждаются в уточнении (Розинова H.H. и др., 1996; Суковатых Т.Н.,1996; Ревякина В.А. и др., 1999; Russell G. et al.,1997; Bergman R.L.et al., 1998; Mutius E.,1998; Woodcock A. et al.,1998).

В этих условиях необходимо изучение сравнительных характеристик распространенности патологии, что возможно только при едином подходе к исследованию, независимом от определения заболевания, критериев диагноза и уровня развития здравоохранения какой-либо конкретной страны. Для этого в России проводилось выборочное анкетирование детского населения с углубленным обследованием групп риска (Ефимова A.A., 1991; Коростовцев Д.С., 1990; Дорохова Н.Ф., 1996; Медникова О.Б. и др.,1996;). В мире для получения показателей, сравнимых между странами и регионами, динамической оценки'заболеваемости БА предлагается использование единой методологии, которая формулируется в виде программ (Leonardi J. et al.,1997; Lis G., ¿t al.,1997; Shamssain M.N., Shamssain N.,1997; Kaur B. et al., 1998)..B педиатрии наиболее широко применяется одобренная ВОЗ и проведенная в 56 странах мира программа "Международное исследование астмы и аллергии у детей'Т'КААС") (Leung R. et al., 1997; Mushinski MJ997; Palta M. et al., 1997; Quah B.S. et al.,1997; Braun-Fahrlander C: et al., 1998). В России в полном объеме она не использовалась, поэтому проведение эпидемиологических исследований по полной модели программы "ISAAC" является необходимым для изучения распространенности Б А в разных регионах и у детей разного возраста.

Значительные различия в частоте симптомов заболевания в мире (от 29,9% в Океании до 6% в Юго-Восточной Азии) свидетельствуют о влиянии факторов окружающей среды на формирование заболевания, и в частности, состояния антропогенного загрязнения атмосферного воздуха, непосредственно контактирующего и воздействующего на органы дыхания, но результаты этих исследований противоречивы (Гавалов С.М., 1968; Ревич Б.А.,1995; Чучалин А.Г., Солдатов Д.Г.,1997; Балаболкин И.И., Ефимова A.A.,1998; Вельтищев Ю.Е., 1998; Wilsorf R., Spengler J_1996; Jedrychowski W. et al.,1997; Peters A. et al., 1997). Сопоставление эпидемиологических показателей с экологической- характеристикой атмосферного воздуха в районе проживания детей с БА

представляется важным для выяснения регионально значимых факторов.

Для БА у детей характерна естественная эволюция заболевания с выходом в спонтанные ремиссии у части пациентов или дальнейшее прогрессивное ухудшение состояния. Изучение факторов, влияющих на тяжесть течения заболевания и его прогноз, является необходимым для разработки стратегии первичной и вторичной профилактики (Ковалевская М.Н., Розинова H.H.,1997; Ревякина В.А. и др.,1999; L.Fabbri et al., 1988; M.Turner-Warwick, 1991; Desager K.N. et al., 1997; Corne J.M., Holgate S.T.,1998; Mutius E.,1998). В первую очередь, это касается сенсибилизации организма, как основе аллергического воспаления (Дрынов Г.И., 1993; Рылеева И.В. и др.; 1994; Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б.,1995; Власенко С.Ю., Лебедин Ю.С.,1996; Балаболкин И.И., 1998; Charpin D.,1996; Cirillo I. et al., 1996; Miles E.A. et al., 1996; Fasce L. et al.,1997; Chapman M.D.,1998; Warner J.A.,1998). Но характеристика сенсибилизации у детей с текущей и латентной БА, легкими формами заболевания, выявляемыми преимущественно при эпидемиологических исследованиях, описана неполно. При различных вариантах течения патологии требуется исследование чувствительности рецепторного аппарата бронхов, так как именно гиперреактивность бронхиального дерева является основным патофизиологическим механизмом БА (Солда-тов Д.Г., 1995; Шугунова М.Т., 1995; Черняк A.B., Пашкова Т.Л.,1997; James A.,Ryan G.,1997; Martinez F.D.,1997; De Sanctis G.T., Drazen J.M.,1997; Vargaftig B.B., 1997; Weiland S.K. et al.,1997). 1

В последнее время изучение факторов, определяющих течение и прогноз заболевания, невозможно без оценки микроэкологии жилища, современный школьник большую часть дня проводит в закрытых помещениях, но эти факторы изучены неполно, особенно на материалах эпидемиологических исследований (Дорохова Н^Ф.,1996; Гавалов С.М.,1997; Таточенко В.К. и др.,1998; Chilmonczyk В.А. et al., 1993; Ingram J.M. et àl.,1995; Custovic A. et al.,1996;Warner J.O. et al., 1996).

Комплексное влияние макро- и микроэкологических факторов на генотип ребенка приводит к фенотипической реализации БА, заболевания со сложным патогенезом, что требует понимания причин формирования патологии и построения многофакторных моделей для конкретных условий региона (Ревич Б.А'.,1995; Кудрявцева A.B.,1996; Jaffuel D. et al., 1996; Bjorksten В.,1997; Nicolai T., Mutius E.,1997; Woolcock A.J., Peat J.K.,1997; Saraclar Y. et al., 1998),

За последнее десятилетие изменились подходы к трактовке патогенеза БА, основой которой считается аллергическое воспаление. Это положение кардинально меняет понимание ремиссии и обострения болезни, диктует новые подходы к лечению и peaбилитáци'и (ЧучаЛин А.Г., 1997; Резник И.Б., 1998; Студеникин М.Я., Балаболкин Й.И., 1998; Фег досеев Г.Б.,1998; Doull I.J., Holgate S.T., 1997; Martinez F.dV1997;

Kauffmann et al.,1997; Slutsky A.S. et al.,1997). Вопросы индивидуального выбора длительности противовоспалительной терапии при различных (.вариантах течения БА разработаны неполно (Балаболкин И.И., 1998; Геппе H.A. и др., 1999; Anderson S.D. et al.1997; Weiland S.K. et al.,1997; Barnes P.J., 1998; Pauwels R., 1998).

Таким образом, в России исследования БА по стандартизованным протоколам не проведены, роль сенсибилизации организма и гиперреактивности бронхов у детей оценена неполно, влияние макро- и микроэкологических условий на формирование БА на региональных уровнях изучены недостаточно, вопросы терапии нуждаются в совершенствовании.

Цель исследования - изучить распространенность и выявить факторы риска формирования различных вариантов течения бронхиальной астмы у детей в условиях крупного промышленного города.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность бронхиальной астмы у детей на основе эпидемиологической программы "Международное исследование астмы и аллергии у детей (ISAAC)" в двух возрастных группах и сравнить их с показателями статистической отчетности.

2. Выяснить структуру иммунных и неиммунных триггеров бронхиальной обструкции у детей с различными вариантами течения бронхиальной астмы и группы риска.

3. Исследовать особенности аллергологического статуса у детей с различными вариантами течения бронхиальной астмы и группы риска.

4. Изучить состояние рецепторного аппарата бронхов и его связь с характером течения заболевания в исследуемых группах.

5. Сопоставить распространенность бронхиальной астмы у детей с экологическими характеристиками загрязнения атмосферного воздуха города Новосибирска.

6. Выявить факторы микроэкологии жилища, влияющие на формирование и течение бронхиальной астмы у детей

7. Оценить своевременность постановки диагноза бронхиальной астмы у детей.

8. Разработать лечебно-реабилитационные программы для детей с различными вариантами течения БА.

Научная новизна. Впервые в России проведено эпидемиологическое исследование распространенности бронхиальной астмы у детей в двух возрастных группах по протоколам международной стандартизованной программы "ISAAC". Показано, что основные эпидемиологические показатели текущей БА у детей города Новосибирска сопоставимы с результатами исследования в странах, имеющих сходные климато-географические условия. Выявлено, что наиболее распространенной и поздно и/или не диагностируемой в детском возрасте является бронхиальная астма легкой степени тяжести. Установлено, что тяжесть течения

заболевания связана со степенью антропогенного загрязнения воздуха. Факторы, определяющие формирование бронхиальной астмы различны в экологически благополучных и неблагополучных территориях. Впервые исследованы иммунные и неиммунныб триггеры бронхиальной обструкции у детей с БА различной степени тяжести, латентной формой, в группах риска по развитию БА. Показано, что характер течения заболевания определяется ответом на неиммунные причинно-значимые агенты. Впервые сопоставлены особенности атопического статуса детей с текущей, латентной БА, гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов. Показано, что характер и степень гиперчувствительности рецепторов бронхиального дерева взаимосвязаны с различными вариантами течения заболевания. Установлено, что в формировании и характере течения БА значимы условия микроэкологии жилища. Выяснены факторы, влияющие на гиподиагностику БА. Разработаны основные направления первичной и вторичной профилактики БА у детей в экологических условиях Новосибирска.

Практическая значимость работы. Показана необходимость проведения широкомасштабных стандартизованных эпидемиологических исследований в России для изучения распространенности патологии и региональных факторов, определяющих заболеваемость. Доказано, что адаптированный для России опросник программы «ISAAC» позволяет выявлять бронхиальную астму на ранних стадиях формирования и группу риска по развитию БА. Выявленная связь течения БА с загрязнением атмосферного воздуха г.Новосибирска и особенностями микроэкологии жилища позволяет дифференцировать и индивидуализировать программы профилактических мероприятий для больных. Установлена значимость контроля над неиммунными триггерами БА, определяющими характер ее течения при идентичном спектре и степени сенсибилизации. Комплексный подход с оценкой иммунных и неиммунных триггеров патологии дает возможность индивидуального подбора медикаментозной терапии. Выявленная гиподиагностика БА требует изменения врачебных стереотипов постановки диагноза, улучшения качества подготовки врачей и курсантов по вопросам диагностики, лечения, реабилитации детей, страдающих БА.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы детской аллергопульмонологической службы г. Новосибирска, разработана и утверждена городская программа реструктуризации службы (1995), на базе 4-ой муниципальной поликлиники создан научно-практический центр патологии органов дыхания у детей (1995), издано пособие для врачей по методике проведения эпидемиологических исследований, утвержденное МЗ РФ (1998), материалы исследований вошли в национальную программу "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения зи профилактики"(1997). Материалы исследований используютх^ри^^еьт^^ций, проведении практических заня-

тий на кафедре педиатрии ФУВ, на заседаниях обществ детских аллергологов-пульмонологов и педиатров.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации доложены на 5-м (Москва, 1995),6-м (Новосибирск, 1996),7-м (Москва, 1997), 8-м (Москва, 1998) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, съезде педиатров России (Москва, 1998), 4-м (Москва, 1997), 5-м (Москва, 1998) конгрессах "Человек и лекарство", межрегиональных и региональных конференциях по национальной программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики" в Новосибирске (1997), Томске (1998), Омске (1998), Барнауле (1998), Красноярске (1998), Петропавловске-Камчатском (1998), обществе детских врачей г.Новосибирска (1997, 1998), обществе детских аллергологов-пульмонологов г. Новосибирска (1997, 1998), проблемной комиссии Новосибирского медицинского института (Новосибирск, 1999).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемиологические показатели распространенности БА у детей в г. Новосибирске по программе "ISAAC" в двух возрастных группах (7-8; 13-14 лет) значительно превышают цифры статистической отчетности.

2. Для ранней диагностики БА необходимо комплексное обследование часто болеющих детей с уточнением иммунных и неиммунных триггеров заболеваний органов дыхания.

3. Сенсибилизация к аэроаллергенам является основным механизмом увеличения степени тяжести заболевания.

4. Для верификации легких форм патологии необходимо проведение комплекса фармакологических и нефармакологических провокационных тестов.

5. Имеется корреляционная связь между факторами загрязнения атмосферного воздуха г.Новосибирска и тяжестью течения БА, гиперреактивностью бронхов у детей.

6. Микроэкологические факторы жилища определяют тяжесть течения БА у детей г. Новосибирска.

7. Реабилитационные программы для детей с БА должны проводится под контролем бронхопровокационных тестов и аллергологическо-го статуса.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 печатных работ.

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена настранице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 8 глав собственных наблюдения, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литера-

туры, содержащего 203 отечественных и ^65 иностранных источников. Текст иллюстрирован 96 таблицами, 63 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанкетировано 7404 школьника (учащихся 1 и 8 классов) по программе «ISAAC» в 10 районах г. Новосибирска (30 школ), из них в обследование вошло 7291 человек, так как в рамках программы изучалась распространенность аллергических заболеваний у детей определенного возраста: 7-8 лет - 1 группа (3637 первоклассника); 13-14 лет - 2 группа (3654 восьмиклассника).

Углубленное обследование проведено у 398 детей из группы риска по аллергическим заболеваниям. Группы детей с БА разной степени тяжести (табл.1) были выделены согласно критериям, изложенным в Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (1997). В группу сравнения вошло 148 детей, отрицательно ответивших на вопрос о наличии хрипов и свистящего дыхания в грудной клетке когда-либо.

Таблица 1

ВОЗРАСТИО-ПОЛОВАЯ СТРУКТУРА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Группа кол-во возрастно-половая структура

детей 7-8 лет 13-14 лет

мальчики Девочки мальчики девочки

Бронхиальная астма легкой степени тяжести 114 30 29 22 33

Бронхиальная астма средней степени тяжести 34 14 6 8 6

Латентная бронхиальная астма 45 11 17 10 7

Гиперреактивность бронхов 57 13 18 11 15

Группа сравнения 148 33 46 29 40

Итого 398 101 116 80 101

Клинико-фармакологический мониторинг осуществлен у 165 детей, в том числе у 86 больных с БА средней степени тяжести, 56 - с БА легкой степени тяжести, 23- с латентной БА.

Эпидемиологические исследования БА и аллергических заболеваний у детей по стандартизованным методикам в России проведены впервые в полном объеме. Для получения достоверной информации по рекомендации научно-исследовательского института пульмонологии МЗ РФ и его директора академика РАМН, профессора А.Г. Чучалина была использована программа "ISAAC", предоставленная профессором D.Charpin (Франция) и НИИ пульмонологии, которая была адаптирована в процессе работы ("Стандартизованные эпидемиологические исследования аллергических заболеваний у детей", 1998). Первый этап проводился в школах Новосибирска в феврале - апреле 1996 года со строгим соблюдением всех требований протокола "ISAAC", второй этап с ноября 1997 по апрель 1998 гг., всего было заполнено 7404 анкеты.

На втором этапе в процессе углубленного обследования проводилось дополнительное анкетирование с целью уточнения анамнеза заболевания, особенностей течения, применяемой терапии и условий проживания по специально разработанной карте.

Аллергологическое обследование проводилось прик-тестированием к стандартному набору из 20 аллергенов.

Общие и специфические IgE определялись твердофазным иммуно-ферментным методом наборами фирм *'Хема"(Москва) и "Dr Ёооке'ХГермания).

Оценка функции внешнего дыхания в исходном состоянии, после проведения фармакологических и нефармакологических провокационных тестов, фармако-функциональных проб с бронходилятаторами проводилась согласно рекомендациям, изложенным в Приложении к журналу Пульмонология (1993) «Стандартизация тестов исследования легочной функции» и «Airway responsiveness standartized challende testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults» (Eur. Res-pir. J.- 1993,- Vol. 6) на аппаратуре фирмы "Erich Jaeger" с помощью приборов " Master Screen","Flow Screen".

Изучение чувствительности рецепторов бронхиального дерева проводилось посредством метахолинового теста дозовым методом (Fish J.E. et al., 1976; Maldonado J.A. et al., 1997). Аэрозоль метахолина генерировалась при помощи прибора APS, version 2. Пороговая чувствительность (ПЧ) до 2 мг/мл оценивалась как высокая, от 2 до 4 мг/мл -средняя, от 4 до 8 мг/мл - умеренная, свыше 8 мг/мл - нормальная. Согласно международным стандартам значение ПЧ от 8 до 16 мг/мл относили к так называемой серой зоне. Результаты представлялись в кумулятивных распыленных молях метахолина в случае снижения ОФВ1 на 20% (ПД 20). Строился график зависимости падения ОФВ1 от дозы метахолина по логарифмической шкале. ПД 20 вычислялось линейной интерполяцией между двумя последними точками. ПД 20 считалась нормальной при значении показателя свыше 7,8 ммоль.

Провокационные тесты с физической нагрузкой проводились с использованием велоэргометра «ER 900» и прибора «Oxycon Alpha» version 4.2 фирмы «Erich Jaeger».

Холодовой бронхоспазм изучался у детей по тестам с изокапниче-ской гипервентиляцией холодным сухим воздухом на установке «RHES» version 2.0 фирмы «Erich Jaeger».

Уровень загрязнения атмосферы г. Новосибирска по районам оценивался на основании данных отдела мониторинга окружающей среды Западно-Сибирского Управления Гидрометеослужбы с постов наблюдения по максимальным разовым и среднегодовым ПДК (19 показателей), использовался индекс загрязнения атмосферы по 5 приоритетным примесям (ИЗА-5).

Клинико-фармакологический мониторинг осуществлялся в течение 3-6 месяцев на основе дневника больного с ежедневной побалльной оценкой дневных и ночных симптомов, пикфлоуметрии, еженедельного осмотра и исследования функции внешнего дыхания с проведением фармако-функциональных тестов с бронхоспазмолитическими препаратами.

Статистические расчеты выполнены на базе пакетов прикладных программ SAS и SPSS. При анализе таблиц сопряженности (оценки корреляции между признаками и оценки значимости различий между группами) использовали критерии х2 (Пирсона и отношение правдоподобия) и точный тест Фишера (для таблиц 2x2). Сравнение средних величин проводили однофакторным дисперсионным анализом с помощью Т-критерия Стьюдента для оценки равенства средних и F-критерия Фишера для оценки равенства дисперсий. Связь между параметрами оценивали с помощью коэффициентов линейной и ранговой корреляции. Для оценки относительного риска каждого из показателей, факторов риска и их отдельных градаций, а также для отбора наиболее значимых комбинаций факторов риска использовали логистическую регрессию (унивариантный анализ для каждого из рассматриваемых признаков отдельно и множественный пошаговый метод для совокупности признаков).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска и особенности течения БА в свете эпидемиологических исследований. В используемой международной программе затрудненное шумное свистящее дыхание, свисты в грудной клетке определяют как кардинальный признак БА. При анализе анкет оказалось, что на этот симптом, возникавший когда-либо в жизни, жаловался каждый четвертый ребенок (25,6%), при этом чаще подобную клинику отмечали родители детей 1 группы (OR=0,61, 95% CI 0,54-0,7, p<0,000i). Эти данные сопоставимы с результатами обследования в других странах, где

положительный ответ на данный вопрос фиксировался в 20-48%. В течение года, предшествовавшего обследованию, клинику затрудненного дыхания со свистами в грудной клетке отмечали 10,5% опрошенных. Частота рецидивирования симптомов БА среди этих возрастных групп не отличалась: у большинства (80,1 %) детей она не превышала 3 эпизодов в год. Распространенность совокупности среднетяжелых и тяжелых форм БА не зависела от возраста, она была выявлена у 2% проанкетированных детей, они чаще всего имели установленный диагноз БА органами практического здравоохранения (32,4%). При относительно редких рецидивах (до 4 раз в год) БА была диагностирована до эпидемиологического обследования только у 10,3% школьников.

На ночные симптомы в виде затрудненного свистящего дыхания указывали 35,3% школьников, имевших в течение последнего года обострения БА, они возникали почти у половины детей младшей группы с клиникой БА и только у 25% школьников 13-14 лет (СЖ=0,25, 95% С1 0,15-0,45 р<0,0001). У первоклассников зафиксирована распространенность частого (более 1 ночи в неделю) пробуждения от приступа БА в 2 раза выше по сравнению с восьмиклассниками. Изолированный ночной кашель у детей, возникавший в период относительного здоровья при отсутствии симптомов острого респираторного заболевания, в 1-й группе отмечен у 10,3% анкетированных, во второй группе - у 11,2% школьников. Это свидетельствует о том, что с возрастом происходит эволюция ночной симптоматики БА в более легкие формы, хотя частота ночного кашля не меняется.

По данным анкетирования БФН отмечался у 10,5% детей с различием по возрасту - у 5,7% первоклассников и 15,3% восьмиклассни-ков((Ж=4,43,95% С1 3,62-5,43, р<0,0001).

Достоверная взаимосвязь имелась между количеством обострений БА в течение года и наличием тяжелых приступов удушья (х2 24,3,р=0,0001); частотой обострения БА и количеством ночных приступов (х2 18,р=0,006), ночными приступами БА и тяжелыми приступами удушья (х2 10,7, р=0,005). Эти данные отражают наличие связи между тяжестью течения заболевания и тяжестью приступа.

По данным статистической отчетности в Новосибирске распространенность БА составляла 0,41% на 1 января 1996 года. Анкетирование показало, что до эпидемиологического обследования в учреждениях практического здравоохранения диагноз БА был выставлен 1,6% первоклассников и 3,3% восьмиклассников ((Ж=2,78, 95% С1 1,89-4,09, р<0,0001). Если сопоставить эти данные с распространенностью симптомов БА, которые в 1-й группе встречались несколько чаще, то становится очевидным факт поздней постановки диагноза и гиподиагно-стики БА в раннем детском возрасте.

На основании анкетирования были выделены 765 детей с клинически значимой БА (дети, у которых были симптомы заболевания в тече-

нии года) - группа К; дети с латентной БА (школьники, у которых в анамнезе были симптомы БА, но у них в течении предшествующих анкетированию 12 месяцев не было клинических проявлений) - группа Л; пациенты, у которых не фиксировалось затрудненное шумное свистящее дыхание когда-либо в жизни - группа Н (табл. 2).

Таблица 2.

СИМПТОМЫ И ДИАГНОЗЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ

Симптомы Группа К п % Группа Л п % Группа Н п %

Симптомы БА в течение 12 месяцев 765 1104 5423

Установленный диагноз БА 111 14,5 46 4,2

Бронхоспазм физической нагрузки 331 43,3 166 15 274 5,1

Изолированный ночной кашель 257 33,6 170 15,4 357 6,6

Бронхоспазм физической нагрузки и Изолированный ночной кашель 154 20,2 43 3,9 63 1,2

Симптомы аллергического ринита в течение 12 месяцев 379 49,6 376 34,1 1147 21,2

Установленный диагноз полли-ноза. аллергического ринита 86 11,2 53 4,8 111 2

Симптомы атопического дерматита в течение 12 месяцев 157 20,5 138 12,5 395 7,3

Установленный диагноз атопического дерматита 133 ■ 17,4 147 13,3 403 7,4

Установленный диагноз аллергического ринита, поллиноза и атопического дерматита 41 5,4 24 2,2 26 0,5

В группе К БА, диагностированная органами практического здравоохранения, была зафиксирована только у 14,5% школьников, причем достоверно чаще у восьмиклассников. По данным анкетирования почти у половины детей этой группы физическая нагрузка.была триггером, провоцировавшим клинические проявления, чаще этот симптом обнаружен у восьмиклассников. У трети школьников,выявлялся ночной ка-

_ _____-------------ю-----------

шель, который возникал вне клинических проявлений острого респираторного заболевания или простуды. В течение года, предшествовавшего обследованию, в группе К почти у половины школьников (больше у восьмиклассников) выявлены проявления аллергического ринита, при этом диагноз поллиноза, аллергического ринита был выставлен каждому десятому ребенку, в 1,5 раза чаще первоклассникам. За этот же период симптомы атопического дерматита зафиксированы почти в 2,5 раза реже по сравнению с признаками атопического поражения верхних отделов респираторного тракта, по возрастной структуре распространенность этих проявлений была достоверно больше в младшей возрастной группе. У них же чаще установлен лечебно-профилактическими учреждениями диагноз атопического дерматита, экземы (до проведения анкетирования). Сочетание бронхоспазма физической нагрузки с аллергическим ринитом отмечено у 7,5% школьников группы К, чаще у первоклассников, с атопическим дерматитом - у 9,9% с идентичной частотой в обеих возрастных группах. Симптом изолированного ночного кашля также сопровождался аллергическими заболеваниями - аллергическим поражением верхних дыхательных путей у 5,8% детей (в 2,4 раза чаще у первоклассников), атопическим дерматитом - у 7,6% (в 2,5 раза чаще у первоклассников) школьников.

Из 1104 школьников с латентной БА диагноз заболевания был выставлен только 46 детям, в 4 раза чаще восьмиклассникам. Ночной кашель вне признаков респираторного заболевания и БФН встречались почти с идентичной частотой. У 43 школьников (чаще у восьмиклассников) отмечено сочетание этих симптомов, которые отражают проявления гиперчувствительности рецепторов бронхиального дерева и могут быть отнесены к малым эквивалентам БА. Жалобы на ночной кашель и БФН показывают, что отсутствие в течение 12 месяцев развернутых проявлений БА не свидетельствует о выздоровлении от заболевания, поэтому необходимо углубленное изучение состояния здоровья детей этой группы. Другие аллергические заболевания отмечены в 15,9%. Установленный диагноз аллергического ринита зафиксирован в группе детей с латентной БА только у 5% школьников, хотя симптомы отмечены у каждого третьего ребенка, чаще у восьмиклассников. Проявления аллергического поражения кожи встречались по сравнению с аллергическим ринитом значительно реже, но диагноз атопического дерматита, детской экземы был установлен в этой группе достоверно чаще по сравнению с диагнозом аллергический ринит. Симптомы аллергического ринита в течение предшествовавшего года чаще отмечены у восьмиклассников, проявления атопического дерматита более характерными были для первоклассников.

Группа Н была многочисленной (5423 ребенка) и неоднородной. Несмотря на то, что в анкетах всех школьников содержался отрицательный ответ о симптомах БА, 5,1% детей считали, что физическая нагруз-

ка провоцирует у них появление свистов в грудной клетке, 6,6% школьников жаловались на появление ночного кашля. Это диктует необходимость углубленного обследования школьников с подобной симптоматикой и свидетельствует, что у некоторых детей может быть диагностирована БА при отсутствии положительного ответа на вопрос о типичных симптомах этого заболевания.

В группе Н по данным анкетирования были выявлены дети с аллергическими заболеваниями, но если количество школьников с диагнозом атопического дерматита соответствовало встречаемости симптомов заболевания, то распространенность признаков аллергического ринита, поллиноза на порядок превышала-частоту установленного диагноза. Диагнозы атопического дерматита и аллергического ринита чаще были зафиксированы у первоклассников.

Среди детей группы Н были выявлены школьники (274 ребенка -3,8% проанкетированных), которые положительно отвечали на вопрос о БФН при отрицательных ответах о симптомах БА. По данным анкетирования симптомы аллергического ринита в течение предшествовавших 12 месяцев отмечены почти у половины детей (42,3%), атопического дерматита - у 12,8%, изолированный ночной кашель выявлен у 23%, то есть по этим клиническим проявлениям группа детей с БФН достоверно не отличалась от групп клинически значимой и латентной БА. По частоте диагнозов аллергического ринита, поллиноза (5,1%) и атопического дерматита (12,4%), установленных лечебно-профилактическими учреждениями, группа детей с БФН соответствовала латентной БА. Эти данные позволяют предполагать, что БФН есть проявление БА, диагноз которой у детей этой группы выставлен не был.

Изолированный ночной кашель вне симптомов простуды или ОРВИ при отрицательных ответах о наличии свистящего затрудненного дыхания когда-либо отмечен у 357 опрошенных. У этих детей установленный диагноз аллергического ринита был у 5,1% школьников, атопического дерматита - у 7,1%, симптомы дерматита в течение предшествовавшего года отмечали 10,2% опрошенных, симптомы аллергического ринита за тот же промежуток выявлены у 53,7 % детей, то есть этот вопрос коррелировал с симптоматикой аллергического ринита, хотя по частоте установленного диагноза аллергического поражения верхних дыхательных путей эта группа не отличалась от групп детей с латентной БА и с изолированным БФН. Распространенность симптомов и диагноза атопического дерматита у детей соответствовала аналогичным показателям у школьников без признаков БА.

При сравнительном анализе было показано, что у школьников с латентной БА почти в 3 раза реже по сравнению со школьниками с клини* чески значимой БА фиксировались проявления БФН, что позволяет относить этот триггерный фактор к одному из определяющих характер течения патологии и считать контроль этого провоцирующего агента

важным в планах реабилитации пациентов. С возрастом этот признак становится особенно значимым.

Изолированный ночной кашель в 2 раза чаще отмечен у детей с клинически значимой астмой, связь этого признака с атопией выявлена во всех изучаемых группах.

Симптомы и диагнозы аллергический заболеваний верхних дыхательных путей и кожи у детей с латентным течением БА отмечен реже по сравнению со школьниками, у которых в течение последнего года имелись клинические проявления БА.

Распространенность аллергического ринита в популяции детей, которые не описывали наличие в анамнезе кардинальных симптомов БА, по установленным лечебно-профилактическими учреждениями диагнозам была в 2 раза меньше по сравнению со школьниками с клинической симптоматикой БА. Аналогично распределялась и частота установленного диагноза атопического дерматита. БА формировалась чаще при сохранении рецидивов атопического дерматита в школьном возрасте. Частота симптомов аллергического поражения верхних дыхательных путей в течение предшествовавшего года в этой группе также достоверно меньше, чем у больных различными вариантами БА.

В модели, построенной на основе анкеты "ISAAC", для постановки диагноза в действовавших врачебных стереотипах наиболее значим был старший возраст (OR=l,17, 95% CI 1,08-1,27, р<0,0001). Для изучения проблемы гиподиагностики проанализированы анкеты детей с БА: в группу А вошло 653 ребенка которым в лечебно-профилактических учреждениях города диагноз БА не был выставлен; группу Б составили 111 детей с установленным диагнозом БА. Относительно редкие дневные симптомы (до 3 раз в год), приступы удушья, не сочетавшиеся с ночными проявлениями, в 2 раза чаще встречались в группе А, в то время как эквиваленты тяжелого течения (приступы чаще 12 раз в год, пробуждение от удушья чаще 1 ночи в неделю) в 20 раз чаще отмечены в группе Б. В группе А диагноз БА у 3 детей при клинической картине тяжелой БА не был установлен органами практического здравоохранения.

Синдром изолированного ночного кашля чаще отмечен у детей с установленным диагнозом БА, но почти каждый четвертый ребенок группы А, у которого в анамнезе было до 3 приступов затрудненного дыхания в год, предъявлял эти жалобы. У 32,2% детей без установленного диагноза физическая нагрузка провоцировала приступы удушья -это почти в 2 раза реже, чем у детей с установленным диагнозов БА, но тем не менее БФН в сочетании с редкими дневными и ночными симптомами не заставлял врачей задуматься о диагнозе БА.

Подобная недооценка анамнестических данных приводит к несвоевременному углубленному обследованию детей, поздней постановке диагноза, поэтому внедрение опросника "ISAAC" в практику

здравоохранения и особенно профилактических осмотров декретированного контингента школьников позволит без больших экономических затрат выявить "группу риска" детей по БА, провести своевременную дифференциальную диагностику и поставить диагноз. БА чаще диагностируется, если сопровождается клиникой и выставленными диагнозами поллиноза, атопического дерматита и их сочетаний. В группе А эти диагнозы отмечены в 2-4 раза реже, то есть сочетанная патология заставляет врачей более внимательно относиться к клинике и даже при относительно редких симптомах ставить диагноз.

Макроэкологические факторы и распространенность БА. При анализе результатов эпидемиологических исследований учитывалась экология Новосибирска. Особенностью города является большая протяженность (площадь города составляла в конце 1995 года 483 кв.км.) и значительные отличия в состоянии экологических характеристик разных районов. Располагаясь на юго-востоке западносибирской равнины, на обоих берегах реки Оби, город имеет континентальный климат и характеризуется повышенным потенциалом загрязнения атмосферы. Основными источниками загрязнения атмосферы являются предприятия топливно-энергетического комплекса, по производству строительных материалов, черной и цветной металлургии, радиоэлектронной, машиностроительной, химической, легкой и пищевой промышленности, железнодорожный и автомобильный транспорт.

В исследование вошли все районы города, удельный вес школьников, опрошенных в каждом районе, колебался от 1,5 до 8,5 %, что позволяет считать правомерным сравнительный анализ распространенности симптомов БА.

Частота затрудненного шумного дыхания когда-либо в жизни ребенка по районам города колебалась от 18,9% в Дзержинском районе до 29, 2 % в Кировском, при чем особенно высокой она была в Левобережной части города (29,01%); в Правобережных районах распространенность этого признака была на 5% меньше (24,01%). Значительным был и разброс по районам симптомов БА в течение предшествовавшего года - от 5,6% до 12,35%, по этому вопросу разница между Правобережной и Левобережной частью города была нивелирована. Частота установленного диагноза БА по данным анкетирования отличалась в 2 раза между районами города (от 1,5% до 3,1%), и хотя и не абсолютно, распределение удельного веса этого признака соответствовало распространенности симптомов БА у детей. По отчетам лечебно-профилактических учреждений разброс установленных диагнозов БА был значительно меньше (от 0,32% до 0,5%).

Значительно отличалась частота рецидивирования БА у детей по районам города (табл.3). Распространенность тяжелых форм заболевания с ежемесячными обострениями варьировала от 0,22 % в Дзержин-

ском до 0,84% в Калининском районах. Менее выражена вариабельность относительно редких рецидивов (до 3 раз в год) БА у школьников, соответствующих легким вариантам течения патологии - от 3,9 % в Дзержинском до 10% в Центральном районах. Большинство районов города практически не отличалось по среднетяжелым вариантам течения БА с обострениями от 4 до 12 раз в год, только в Дзержинском и Советском эти показатели были относительно низкими.

Почти в 3 раза отличалась распространенность ночных симптомов в районах города, причем наиболее частые рецидивы ночного затрудненного дыхания в течение недели выявлялись в тех же районах, где отмечена максимальная частота обострений БА в течение года (у детей Кировского и Калининского районов).

Таблица 3

ЧАСТОТА ОБОСТРЕНИЙ БА ПО РАЙОНАМ ГОРОДА (В %)

РАЙОНЫ Частота обострений за 12 месяцев

от 1 до 3 от 4 до 12 более 12

Дзержинский 3,87 1,08 0,22

Железнодорожный 8,67 1,59 0,83

Заельцовскнн 9,21 1,84 0,74

Калининский 9,61 1,67 0,84

Кировский 8,7 1,6 0,8

Ленинский 9,69 1.87 0,33

Октябрьский 5,94 0,85 0,61

Первомайский 6,98 1,55 0,78

Советский 8,04 0,84 0,17

Центральный 9,97 1,63 0,49

Итого по городу' 8,37 1,49 0,49

Число школьников с тяжелыми приступами БА отличалось более чем в 7 раз в разных районах города (рис.1). Минимальное количество детей с тяжелыми приступами удушья было характерно для Дзержинского района, отличавшегося наименьшим количеством детей по большинству симптомов БА. Калининский и Кировский районы по тяжелым приступам БА занимали лидирующее положение, что позволяет считать экологические особенности районов города весьма значимыми не только для распространенности БА, но и для тяжести ее течения и тяжести приступов удушья.

Дзержинский Октябрьский

»,2 2

Сове тс кий Заельцовский

0.5'

0,55

Ц ентральны й Ленинский Среднегородской Железнодорожный Первомайский Калининский Кировский

0,6 5 1 3 0,67

31.53

0.2

11,6 0,8

1.2 1 ,4 I .6 1,8

Рис. I Распространенность тяжелых приступов БА по районам города (в %).

Встречаемость БФН отличалась по районам города почти в 2,5 раза. В Советском районе, где обнаружено минимальное значение этого показателя, БФН отмечен у 6,7% школьников, что свидетельствует о высокой частоте этого варианта патологии. В Калининском районе почти каждый шестой школьник положительно ответил на вопрос о триггер-ном воздействии физической нагрузки, что превышает средне городской показатель в 2 раза.

Распространенность ночной симптоматики поражений органов дыхания дифференцировалась в районах города и по частоте встречаемости ночного кашля. Ниже средне городских показатели были в 5 районах городах, три из которых отличались минимальными значениями и по другим респираторным симптомам. Наиболее высокие цифры отмечены в Ленинском районе, отличающимся большим промышленным потенциалом и антропогенным загрязнением.

Выявленные особенности распространенности симптомов БА были сопоставлены с уровнем загрязнения атмосферы Новосибирска в 1995 г., который был выше среднего по городам России. Индекс загрязнения атмосферы по пяти приоритетным примесям в 1995 году составил 20,29, отмечалось значительное среднегодовое содержание формальдегида (до 5 ПДК), 3,4-бензпирена (до 4,1 ПДК), диоксида азота (1,3 ПДК), пыли (1,3 ПДК), фтористого водорода (1,3 ПДК).

В течение 1995 года показатели загрязнения атмосферы значительно отличались по районам города по среднегодовым и максимально-разовым концентрациям 19 определявшихся примесей.

Атмосферный воздух каждого района города отличался структурой и степенью антропогенного загрязнения, что позволило выделить 2 группы. В группу Г вошли промышленные районы с высокой степенью антропогенного загрязнения (Центральный, Заельцовский, Калининский, Кировский, Дзержинский). Группа Ч была представлена относи-

тельно чистыми районами, в которых роза ветров способствовала рассеиванию загрязнения атмосферного воздуха (Октябрьский, Советский).

Сравнение данных эпидемиологического обследования в Г и Ч районах показало достоверные различия по распространенности симптомов БА (рис. 2). Большая частота рецидивирования патологии была выявлена в группе Г, в ней чаще отмечены ночные приступы удушья (рис.3), тяжелые приступы, БФН и ночной кашель. По частоте постановки диагноза БА группы не отличались.

Рис. 2. Сравнительная распространенность симптомов БА у школьников из районов с разной степенью антропогенного загрязнения атмосферного воздуха.

При сопоставлении полученных данных со среднегодовыми и максимально-разовыми концентрациями примесей в атмосферном воздухе по 5 соединениям по итогам 1995 года в районах города было показано, что прямая сильная достоверная корреляционная связь имелась между концентрацией пыли и окиси углерода в районах города с наличием тяжелых приступов удушья, и постановкой диагноза БА в лечебно-профилактических учреждениях (признак, косвенно отражающий тяжесть течения БА, так как диагноз преимущественно был выставлен у детей со среднетяжелой и тяжелой формой патологии). Это закономерно, так как увеличение концентрации пыли почвенного и техногенного происхождения сопровождается повышением концентрации переносящихся вместе с ней аллергенов, что способствует возникновению типичных приступов удушья.

Рис. 3. Сравнительная распространенность частоты симптомов БА у школьников из районов с разной степенью антропогенного загрязнения атмосферного воздуха

Прямая сильная достоверная корреляционная связь сохраняется между максимально-разовой концентрацией пыли в районах города с наличием тяжелых приступов удушья и постановкой диагноза БА в лечебно-профилактических учреждениях, но помимо этого выявляется сильная корреляция многих симптомов БА с типичными примесями в атмосферном воздухе Новосибирска - бензпиреном и формальдегидом. Это объясняет различия в распространенности симптомов БА по районам - эти примеси были обнаружены преимущественно в районах группы Г.

При изучении распространенности симптомов аллергических заболеваний у детей, которые в течение предшествовавшего года жаловались на приступы затрудненного свистящего дыхания (табл.4), оказалось, что классические проявления аллергии с установленными учреждениями практического здравоохранения диагнозами поллиноза и/или атопического дерматита, сочетания аллергии с гиперреактивностью бронхов достоверно чаще выявлены в экологически благоприятных районах. Тяжелое течение па'гологии с ночными приступами удушья, БФН, ночным кашлем более-характерно для экологически неблагоприятных территорий.

Тяжесть клинических проявлений БА более выражена в экологически неблагоприятных регионах, а сопутствующая симптомам БА аллергическая патология не зависела от степени антропогенного загрязнения района. Выявленные взаимосвязи между данными эпидемиологических исследований БА у детей и качеством атмосферного воздуха в г. Новосибирске свидетельствуют о роли экологических антропогенных факторов в формировании и тяжести течения БА.

Таблица 4

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СИМПТОМОВ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В РАЙОНАХ С РАЗНОЙ СТЕПЕНЬЮ АНТРОПОГЕННОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА (В %)

Признаки Группа Г Группа Ч Р

Диагноз поллиноза 7,9 14,9 0,03

Диагноз поллиноза и атопического дерматита 1,9 5,8 0,05

Диагноз поллиноза или атопического дерматита 14,1 24 0,02

Бронхоспазм физической нагрузки и поллиноз 6,3 10,6 0,03

Изолированный ночной кашель и поллиноз 5,1 8.5 0,04

Изолированный ночной кашель, диагноз поллиноза и атопического дерматита . 0,3 1,8 0,03

Тяжелые приступы удушья, ограничивающие речь и ночные приступы 1 и более ночей в неделю 2,3 0,04

Тяжелые приступы удушья, ограничивающие речь и ночные приступы менее 1 ночи в неделю 2,8 0,8 0,04

Бронхоспазм физической нагрузки, диагноз Поллиноза и атопического дерматита 0,5 5 0,01

Сравнительная характеристика заболеваний органов дыхания у детей. Заболевания органов дыхания существенно различались по частоте, характеру течения, факторам, провоцировавшим их у детей с БА легкой и среднетяжелой степени, латентной БА, гиперреактивностью бронхов и группы сравнения, хотя при анализе структуры диагнозов, установленных в течение предшествующих 12 месяцев участковыми педиатрами, эти группы достоверно не отличались.

Все выделенные группы (табл. 5) различались по частоте заболеваний, зафиксированных в амбулаторных картах. Дети с клинически значимой БА относились к группе часто болеющих, в то время как при латентной форме БА достоверно реже (р<0,02) отмечено ОРЗ. Одновременно, встречаемость респираторных заболеваний при латентной БА была достоверно выше по сравнению со школьниками с гиперреактивностью бронхов(р<0,05) и с группой сравнения (р<0,04). Школьники с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов болели чаще детей с нормальной чувствительностью рецепторов бронхиального дерева.

Таблица 5

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ РЕСПИРАТОРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

ГРУППЫ Частота ОРЗ в год Длительность ОРЗ (в днях)

БА средней тяжести 6.3+1,3 13.1+2,7

БА легкая 4,4+1,1 12+2,6

Латентная БА 2,8+0,8 8.2+1,5

Гиперреактивность бронхов 1,8+0,7 8,5+1,3

Группа сравнения 1.4+0,5 8,4+0,9

Длительность заболеваний органов дыхания дифференцировала эти группы иначе: у пациентов с текущей БА, она практически не отличалась в зависимости от степени тяжести заболевания, у школьников остальных трех групп она была достоверно меньше (р<0,05) без различий между ними.

Частота хронической очаговой инфекции ротоносоглотки значительно различалась в группах и была пропорциональна степени тяжести БА. Латентный вариант течения патологии занимал промежуточное значение между детьми с клинически значимыми формами БА и школьниками без БА. Наименьшая распространенность хронических тонзиллитов отмечена в группе сравнения.

Распространенность аллергических ринитов незначительно отличалась у пациентов с клинической и латентной БА, но была достоверно меньше (почти в 2 раза, р<0,01) у детей без БА. У школьников с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов частота аллергического ринита была выше, чем у учеников с нормальной чувствительностью.

Таким образом, в процессе анализа амбулаторных карт, сбора углубленного анамнеза и последующего обследования показано, что распространенность заболеваний органов дыхания, в том числе хронической очаговой инфекции ротоносоглотки и аллергического поражения верхних дыхательных путей, достоверно различались у детей с БА и без нее, чем чаще рецидивировала респираторная патология, тем вероятнее наличие БА у ребенка. Это особенно значимо, если сопоставить полученные результаты.с фактом гиподиагностики и поздней постановки диагноза БА. Отнесение часто болеющих детей в группу риска по БА, включение в план диспансеризации этой группы исследования аллерго-логического статуса и изучения чувствительности рецепторного аппарата бронхов позволит правильно формировать врачебный стереотип постановки диагноза на ранних стадиях развития патологии.

Причинно-значимые факторы, провоцировавшие по данным анамнеза появление бронхообструктивного синдрома у детей с различными вариантами БА^имели разную значимость в изучаемых группах. Сравнение триггерных факторов (рис.4) при легкой и средней степени тяжести БА у детей показывает, что при утяжелении заболевания возрастает

роль иммунных (бытовых, пищевых, пыльцевых) и неиммунных (стрессы, пассивное и активное курение, физическая нагрузка, холод, метеолабильность) факторов в возникновении приступов удушья с полива-лентеным их сочетанием. Связь приступов с ОРВИ не зависела от степени тяжести БА.

60 -г

50-

40

30-

20

10

Л

□ Легкая БА

□ Среднетажелая БА

с и

X

ь

о

Рг.сА Структура триггерных факторов у детей с БА (в %)

При анализе триггерных факторов латентной и легкой БА оказалось, что роль иммунных агентов (бытовых, пищевых, пыльцевых, эпи-дермальных) в этих группах не различалась, но достоверно различную значимость имели в этих группах неиммунные триггеры: физическая нагрузка (р=0,01), воздействие холода (р=0,02), метеолабиль-ность(р=0,045).

Сравнивая триггеры респираторной патологии в группах детей с БА и с изолированной гиперреактивностью бронхов, среди иммунных агентов отмечаются выраженные отличия по провоцирующему действию бытовых (6,611; р=0,01) и пыльцевых агентов (4,58; р=0,032); из неиммунных - по физической нагрузке (17,933; р=0,0001), стрессу (4,003;

р=0,035) и холоду(3,84; р=0,045). Курение у детей с БА оказывало сильное влияние на возникновение респираторной патологии (7,555; р=0,006).

Достоверные отличия по триггерам респираторной патологии для латентной БА и изолированной гиперреактивности зафиксированы по роли бытовых факторов (3,932, р=0,047), пыльце (6,718, р=0,01), при чем для первоклассников значимыми были отличия по провокации бытовыми агентами (9,365,р= 0,041), пыльцой (4,034, р=0,045); для восьмиклассников - курением (3,958, р=0,047).

Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что дети, большинство из которых наблюдались в поликлинике с идентичными диагнозами, принципиально отличались по характеру заболеваний органов дыхания и триггерным факторам, их провоцирующим. Сформировавшиеся врачебные стереотипы не позволяли оценить эволюцию причинно-значимых агентов заболеваний органов дыхания, что вело к нерациональной терапии, в том числе антибактериальной. Получавшие ее часто болеющие дети (при углубленном обследовании которых была выявлена БА легкой и средней степени тяжести) не только не нуждались в подобном лечении, но и формировали лекарственную аллергию, причем, чем чаще обострялась патология, тем выше вероятность приступа удушья из-за приема лекарственных препаратов. Врачи недооценивали аллергены жилища как этиологическую основу респираторных заболеваний и не акцентировали внимания родителей на необходимость соблюдения элиминационного режима, хотя многие школьники указывали на связь возникновения "так называемых " ОРЗ с бытовыми факторами.

Данный анализ показывает, что неиммунные факторы - холод, физическая нагрузка, стрессы, метеолабильность - лежат в основе обострения БА, в том числе и недиагностированной у многих больных, именно эта группа триггерных факторов влияет на характер течения заболева- . ния, но задача контроля этих провоцирующих агентов во многих семьях не была поставлена медицинскими работниками. Таким образом, в неоднородной группе часто болеющих детей имеются больные с БА, что свидетельствует о гиподиагностике патологии. Неполный сбор анамне-. за и клинический осмотр, недооценка триггерных факторов являются основными причинами несвоевременной постановки диагноза.

Особенности аллергологического статуса детей. Изучение причинных факторов БА, современное понимание которой у детей предусматривает атопический генез патологии, проводили путем сравнительного-анализа результатов обследования детей в представленных группах. По данным кожного уколочного тестирования положительные результаты аллер-

---гообследования отмечены у 82,3 % детей с БА средней степени тяжести,

у 64,9% пациентов с легкой БА и у 68,9% детей с латентной формой патологии.

Сенсибилизация у школьников со средней степенью тяжести БА характеризовалась положительными пробами к нескольким аллергенам. При этом степень гиперчувстительности отличалась в группах. Если у большинства школьников при латентном и легком течение заболевания пробы с аллергенами были слабо положительными, то положительные и более ярко выраженные тесты наиболее часто выявлены у детей с БА средней степени тяжести.

Анализ бытовой сенсибилизации показал, что по распространенности повышенной чувствительности к. бытовым агентам латентная и легкая форма БА не отличались (р>0,1), при средней степени тяжести патологии она была выше(р<0,05). Эпидермальная гиперчувствительность чаще отмечена при средней тяжести заболевания (52,9%), при легкой и латентной форме патологии ее распространенность была почти идентичной (13,1% и 13,38% соответственно, р<0,01 со средней степенью тяжести). Пыльцевая сенсибилизация чаще встречалась при средней степени тяжести патологии (26,4%), при латентном варианте течения она выявлена у 17,8%, при легкой БА - у 10,5%.

В целом, сравнивая особенности сенсибилизации по данным уколоч-ных тестов, можно отметить, что легкие и латентные варианты течения БА достоверно не отличалась между собой по спектру и степени сенсибилизации, для среднетяжелого течения БА характерна поливалентная сенсибилизация с ярко выраженными кожными реакциями. Уровень иммуноглобулина Е соответствовал данным уколочных тестов как в целом по группам.

Дети с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов не отличались по частоте положительного приктестирования от школьников с латентной и легкой БА, хотя по структуре и степени сенсибилизации имелись существенные отличия.

При анализе сенсибилизации с учетом аллергенов всех исследуемых групп значительной разницы между школьниками выявлено не было. Вариант течения заболевания определяла суммарная сенсибилизация к аллергенам, поступающим ингаляционным путем, играющим ведущую роль в формировании БА (рис. 5). Это выявляло достоверные отличия в сенсибилизации между всеми группами, в том числе даже детей с латентным вариантом течения от пациентов с легкой БА(р<0,05), школьников с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов от обследованных с латентной БА(р<0,05) и легкой БА (р<0,04).Минимальное значение отмечено в группе сравнения. При средней степени тяжести БА этот показатель в 2 раза превышал значение по сравнению с легкой БА(р<0,005).

Рис. 5. Суммарная распространенность по видам сенсибилизации у школьников по группам(%)

Это свидетельствует о том, что при средней степени тяжести заболевания аллергологический статус детей имеет качественно новое состояние с формированием поливалентных, перекрестно реагирующих вариантов выраженной сенсибилизации, причем спектр этой повышенной чувствительности определялся, в первую очередь, аллергенами жилища - домашней пыли и животных. Отрицательные пробы у 17,7% школьников отражают не отсутствие сенсибилизации организма, а кожную анергию к использованным агентам, в том числе за счет концентрации реагиновых антител в "шоковом органе"- органах дыхания - из-за частых рецидивов заболевания при низкой чувствительности кожи. Многогранность задействованных при средней степени тяжести БА иммунных механизмов определяет сложность терапии и неоднозначность прогноза заболевания.

Отсутствие границ в атопическом статусе детей с легкой и латентной БА с равной распространенностью повышенной чувствительности к аллергенам разных групп свидетельствует об однонаправленности и - — идентичности степени иммунологических сдвигов у детей, что позволяет предположить, что на формирование ремиссии БА при моновалентной слабой сенсибилизации влияют в большей степени факторы внеш-

ней среды, макро- и микроэкологии, определявшие при равных иммунологических поломках разную клинику. Поэтому рационально подобранные программы реабилитации могут дать высокую эффективность у школьников этих групп с минимальными затратами. Это диктует необходимость выявления заболевания и постановки диагноза именно на этих стадиях формирования болезни, что является весьма актуальной проблемой педиатрии в России.

Повышенная чувствительность к аллергенам жилища - бытовым и эпидермальным - имеет разнонаправленные сдвиги в зависимости от характера патологии. При средней степени БА выраженность гиперчувствительности к ним идентична у первоклассников и восьмиклассников. При латентной и легкой БА, в группе сравнения с возрастом распространенность положительных проб с аллергенами этих групп становится меньше, напротив, в группе детей с гиперчувствительностью рецеп-торного аппарата бронхов сенсибилизация к бытовым и эпидермальным аллергенам растет (с 35,5% до 53,8%, р<0,05). Эта тенденция роста с возрастом сенсибилизации к ингаляционным аллергенам, определяющим формирования БА у детей, настораживает в отношении развития в будущем БА в этой группе обследованных. Напротив, уменьшение атопии к аллергенам жилища при легком и латентном варианте течения, вероятно, определяет благоприятный прогноз патологии при достижении контроля над этим спектром аллергенов.

Атопический статус детей анализируемых групп свидетельствует о высокой распространенности положительных приктестов в популяции школьников, они были получены почти у половины (44,6%) обследованных даже в группе сравнения. Дальнейшее изучение детей с кожной гиперчувствительностью выявило значительный удельный вес в популяции глистной инвазии, на фоне которой и были получены эти ложно-положительные реакции. Этот факт имеет двоякую оценку: бесспорно, он объясняет высокий процент позитивного аллергообследования у детей города, но любой гельминтоз приводит к выбросу биологически активных веществ, к гиперпродукции иммуноглобулинов Е, а значит и сенсибилизации организма, повышению чувствительности рецепторов бронхиального дерева, что предрасполагает к формированию в дальнейшем БА. Поэтому разработка программ первичной профилактики заболевания должна учитывать региональные особенности глистных инвазий у детей.

Сравнительная характеристика чувствительности рецепторного аппарата бронхов у детей. Основным патофизиологическим механизмом БА является бронхоспазм, который развивается на основе гиперчувствительности рецепторов бронхиального дерева. Проведение метахолино-вого теста выявило высокий процент положительных результатов у детей с БА средней степени тяжести, но даже в этой группе у 5 школьников была нормальная чувствительность рецепторов бронхов.

Распространенность гиперреактивности к этому бронхоконстриктору достоверно не отличалась среди детей с легкой степенью и латентным течением БА, у последних она отмечена чаще (68,8% и 59,7% соответственно), что свидетельствует, что состояние рецепторного аппарата бронхов детей этих групп по крайней мере по отношению к метахолину не различается. Отрицательные тесты к метахолину потребовали для выявления гиперреактивности проведения тестов с физической нагрузкой и холодным воздухом у каждого третьего ребенка с легкой и латентной БА, триггерное действе которых выяснялось при сборе анамнеза. Это свидетельствует о необходимости включения в обследование часто болеющих детей комплекса провокационных тестов для своевременной постановки диагноза. Отсутствие клинических проявлений у большинства детей с легкой и латентной БА при наличии спирографи-ческих проявлений обструкции объясняет как сложность диагностики БА, течение которой с самопроизвольным купированием кратковременных легких приступов не позволяют врачам всегда зафиксировать приступ БА, так и потребность в контроле функции внешнего дыхания на амбулаторно-поликлиническом этапе, чему в настоящее время уделяется недостаточно внимания.

ю

9 8 7 6 5 4 3 2 1 О

□ БА средней степени тяжести

13 БА легкой степени тяжести

□ латентная БА

.□гиперреактивность

бронхов ■ групппа сравнения :

пороговая чувствительность

Рис.6. Пороговая чувствительность к метахолину у детей исследуемых групп (мг/мл)

Пороговая чувствительность к метахолину у детей с БА (рис.6) соответствовала степени тяжести и варианту течения заболевания. Минимальной и достоверно более низкой ПЧ к метахолину была у детей с БА средней степени тяжести; у пациентов с легкой БА, латентной БА и гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов показатели находились в серой зоне, хотя они достоверно различались между собой (р=0,031 для легкой и латентной БА; р=0,034 для легкой БА и гиперреактивности бронхов; р=0,04 для латентной БА и гиперреактивности бронхов). Таким образом, ПЧ является достаточно информативным признаком, дифференцирующим различные варианты течения БА и гиперреактивности бронхов.

В противоположность пороговой чувствительности ПД20 (рис.7) у школьников с гиперреактивностью бронхов и латентной БА достоверно не отличались, что свидетельствует, что именно этот интегральный показатель, сочетающий чувствительность и реактивность бронхиального дерева хорошо дифференцирует клиническую картину, так как значительных различий в состоянии респираторного тракта за предшествовавшие 12 месяцев отмечено не было.

Рис. 7. ПД20 к метахолину у детей исследуемых групп(ммоль):

Важным является необходимость комплексного подхода к изучению чувствительности рецепторного аппарата, так как не существует провокационных тестов, которые бы выявляли гиперреактивность бронхов во

всех случаях. Только сочетание фармакологических и нефармакологических провокаций позволяет оценить состояние рецепторного аппарата бронхов и правильно провести дифференциальный диагноз, а значит и подобрать рациональную терапию.

Факторы микроэкологии жилища, влияющие на формирование и характер течения БА. Анализ бытовых условий и привычек семей, в которых были обследованы школьники, не выявил выраженных различий в стереотипах жизни.

Дети с клинически значимыми и латентными вариантами патологии достоверно (7,5, р=0,006) отличались по выходу окон комнат школьников на автомагистрали районов, причем среди детей с обострением патологии в течение года удельный .вес таких домов проживания был в 2 раза выше, что свидетельствует о влиянии загрязнений атмосферного воздуха на вариант течения БА. При клинически значимой БА дети чаще проживали в панельных домах, в сравнении с латентным вариантом патологии (4,2, р=0,043). Латентный вариант БА встречался чаще при наличии отдельной комнаты у ребенка (4,03, р=0,047). Ежедневная уборка с целью удаления аллергенов домашней пыли с помощью пылесоса в квартирах школьников со среднетяжелой БА проводилась в 2-3 раза чаще по сравнению с другими группами, что, учитывая отсутствие фильтров в отечественной бытовой технике, могло быть одной из причин увеличения концентрации домашней пыли, в том числе клещей Оегта1ор11а§о1с1е5 р1егопу581ти5, Гаппае в воздухе квартир и частоты обострений. Принципы гипоаллергенного быта семьи соблюдали редко. Достоверно различало эти группы количество курильщиков в семье (15,51, р=0,03): чем больше членов семьи курили, тем чаще фиксировалась клинически значимая БА.

По распространенности грибковых аллергенов в квартирах детей с клинически значимыми формами БА в 2 раза чаще отмечено наличие плесени в ванных комнатах по сравнению с латентными вариантами патологии. При латентном варианте течения в домах пациентов редко содержалось несколько животных одновременно, хотя удельный вес семей, державших животных в анамнезе, не отличался от группы детей с легкой БА. Напротив, среди семей, детей с БА средней степени тяжести, животные в анамнезе жили реже, чем в других группах, зато содержание одновременно нескольких видов было максимальным.

При сравнении детей с клинически значимой БА и гиперреактивностью бронхов оказалось, что хотя окна комнаты ребенка выходили на транспортные магистрали с равной частотой, большинство школьников с ГРБ проживало на более высоких этажах и реже проветривало комнаты. Достоверно чаще у детей этой группы была отдельная комната. Группа клинически значимой БА отличалась от группы детей с гиперреактивностью бронхов по количеству курящих членов семьи, которых—

было достоверно больше среди родственников больных с БА легкой и средней степени тяжести (15,4, р= 0,04).

Анализируя особенности жизни детей группы сравнения, представляющие собой среднестатистические стереотипы семей, имеющих детей обследованного возраста, было выявлено, что по частоте проживания в домах панельной конструкции дети с клинической БА и группы сравнения не отличались, но именно в группе сравнения окна комнаты ребенка наиболее часто выходили на транспортные магистрали, что отражает значимость фактора в основном для предрасположенных к БА детей. Группа сравнения отличалась от детей с клинически значимой БА рядом бытовых стереотипов, в частности в этой группе достоверно чаще сушили белье в квартире (6,5; р=0,011), пользовать увлажнителями (6,3, р=0,012).

Анализ условий быта детей с латентной БА и гиперреактивностыо бронхов свидетельствует, что последние чаще проживали в панельных домах (4,3; р=0,049), половина детей с латентной формой БА жила на 12 этажах, в то время как среди детей с гиперреактивностью бронхов таковых было только 29,8% (5,9;р=0,015). В семьях детей с гиперреактивностыо достоверно чаще пользовались вытяжными шкафами над плитами (9,4;р=0,002). Из плесневых грибов в быту в семьях детей с латентной БА выше был удельных вес грибковых наложений в хлебнице (3,99; р=0,046).

Дома детей с латентной формой БА отличались от жилища детей группы сравнения большим количеством цветущих растений в комнате ребенка (9,8; р=0,002), большей частотой использования печного отопления (7,8; р=0,005) и газовых печей (11,5; р=0,042), меньшим количеством вытяжных шкафов над плитами (11,02; р=0,001).

Бытовые условия детей с гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов мало отличались от быта школьников группы сравнения.

Таким образом, бытовые условия школьников с БА способствовали значительной концентрации разнообразных (бытовых, эпидермальных, грибковых) аллергенов в комнатах проживания пациентов на фоне центрального отопления с относительно слабой вентиляцией в панельных домах старой застройки; ориентацией комнат ребенка на транспортные магистрали, что в сочетании с расположением квартир на 1-4-х этажах и частыми проветриваниями обеспечивали воздействие на органы дыхания антропогенных загрязнений атмосферного воздуха. Латентный вариант течения патологии формировался при более благоприятной экологии жилища: меньшей частоте проживания в панельных домах, меньшем количестве курильщиков в семье, более благоприятным расположением дома по отношению к транспортным магистралям.

Проблема гиподиагностикп БА у детей . Изучение врачебного стереотипа постановки диагноза было проведено на 107 детях с БА: 83 ре-

бенка (группа В), у которых органами практического здравоохранения не был установлен диагноз БА, и 24 школьника (группа Д), с установленным диагнозом БА до нашего обследования.

По частоте обострений БА группы различались незначительно, но у 91,6% детей группы В обострения были кратковременными, купировались самостоятельно. В группе Д у 25% школьников обострения снижали физическую активность и нарушали сон (х2= 7,7; р=0,021), то есть при большей тяжести заболевания вероятность установления диагноза выше. Удельный вес заболеваний средней степени тяжести среди детей группы Д был достоверно выше (25 и 7,2% соответственно; 6,3; р=0,042). Из триггерных факторов эти группы имели достоверно разную значимость воздействия стрессовых факторов (%2- 6,03; р=0,014), курения (х2= 5,9; р=0,015). У детей группы Д типичным было возникновение обострений БА в разные сезоны года, а у 56,6% детей группы В обострения возникали только зимой (24,5; р=0,017), что в период эпидемического подъема заболеваемости расценивалось врачами как бронхит, в том числе обструктивный. Недооценка триггерной этиологической базы бронхообструктивного синдрома в сочетании с типичными для детей группы В кратковременными, самостоятельно купирующимися симптомами БА вела к ошибкам в постановке диагноза. Аллергологиче-ский статус различался в изучаемых группах по распространенности бытовой сенсибилизации (х2=5,87; р=0,015) и, в частности, по чувствительности к аллергену домашней пыли, которая более часто была повышена в группе Д (х2 = 14,1; р=0,007). Уровень общего иммуноглобулина Е был достоверно выше у детей, с установленным органами практического здравоохранения диагнозом (406+63,2 и 227,3+24,4 соответственно; р=0,003). Чувствительность рецепторов бронхиального дерева к метахолину была достоверно выше у школьников с ранее установленным диагнозом (х2 = 7,63; р=0,049), у этих детей чаще выявлялся холодовой бронхоспазм (х2 = 7,21; р=0,027).

Таким образом, при углубленном обследовании было показано, что при яркой клинической картине, основанной на сложных комплексных изменениях в аллергологическом статусе и гиперчувствительностью к фармакологическим и нефармакологическим провокациям одновременно, вероятность постановки диагноза и назначения лечения значительно выше. Врачебные стереотипы БА не направлены на диагностику легких и латентных форм патологии, что не позволяет эффективно проводить первичную и вторичную профилактику заболевания.

Основные подходы к реабилитации детей с БА. Полученные в процессе исследования результаты легли в основу программ реабилитации ---детей с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе. Основу проводимой терапии составлял комплаейнс родителей, детей, медицинских работников, педагогов, который создавался в процессе индивидуальных

бесед с родителями, педагогами в школе, посещения "Астма-школ" родителями и детьми. Назначение противовоспалительных препаратов (хромогликата, недокромила натрия) и длительность терапии определялись в зависимёсти от выраженности изменений в аллергологическом статусе, степени гиперчувствительности рецепторного аппарата бронхов, триггерной основы заболевания, что позволяло диференцированно подходить к лечению, сочетать медикаментозную терапию со специфической иммунотерапией. Это не только способствовало снижению частоты обострений БА, но и проведению непрерывного курса СИТ, необходимого для выработки полноценного иммунного ответа. Комплексное обследование детей с латентной БА выявило необходимость проведения противовоспалительной терапии у этих пациентов, которая позволила продлить ремиссию заболевания. Мониторинг симптомов БА с динамической оценкой функции внешнего дыхания (в том числе с помощью провокационных тестов), атопического статуса (с исследованием в процессе реабилитации уровня иммуноглобулина Е, прик-тестированием) позволил выработать индивидуальный подход к длительности противовоспалительной терапии, режиму дозирования препарата, контролировать обострения, обусловленные иммунными и неиммунными триггерами и повысить эффективность реабилитационных мероприятий. Комплексный подход к лечению БА с достижением контроля иммунных и неиммунных триггерных факторов, санацией хронической очаговой инфекции позволил обеспечить высокую эффективность терапевтических и реабилитационных мероприятий, что значительно улучшило качество жизни пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Получек ы эпидемиологические показатели распространенности БА у детей в г. Новосибирске по программе "ISAAC", сопоставимые с другими странами мира и значительно превышающие данные статистической отчетности. Симптомы текущей БА зафиксированы у 10,5% опрошенных. Среди школьников наиболее распространено (80,1%) легкое течение БА с редкими (до 4 раз в год) рецидивами. Распространенность симптомов и частота рецидивирования БА не отличается между первоклассниками и восьмиклассниками, хотя диагноз БА у детей младшей возрастной группы выявлен в 2 раза реже.

2. Латентный вариант течения БА сопровождается обострениями сопутствующих атопических заболеваний, симптомами изолированного ночного кашля, бронхоспазмом физической нагрузки, распространенность которых меньше, чем при текущей БА. Длительное отсутствие симптомов БА не является критерием выздоровления от заболевания.

3. Выявлена взаимосвязь между тяжестью течения БА, наличием изолированного ночного кашля, бронхоспазма физической нагрузки и

повышенной среднегодовой концентрацией пыли, окиси углерода и максимально разовыми концентрациями бензапирена, формальдегида в атмосферном воздухе г. Новосибирска.

4. Аллергологический статус детей с легким и латентым вариантом течения БА в отличие от больных со среднетяжелой формой БА характеризуется слабоположительными моновалентными результатами кожного тестирования при незначительном повышении уровня иммуноглобулина Е на фоне преобладания бытовой сенсибилизации.

5. Выявлена в общей популяции школьников высокая распространенность сенсибилизации (положительные кожноуколочные тесты у 66,7% детей с гиперреактивностью бронхов и у 44,6% - группы сравнения).

6. При легком и латентном течение БА гиперреактивность бронхов имеется преимущественно к одному агенту, степень пороговой чувствительности средняя и умеренная на фоне только спирографических проявлений бронхиальной обструкции, проходившей самостоятельно.

7. Комплексное изучение состояния рецепторного аппарата бронхов » позволяет выявлять гиперчувствительность бронхиального дерева у

пациентов с различными вариантами течения БА на поликлиническом этапе, что позволяет решить проблему ранней диагностики БА.

8. У детей с легкой и латентной БА отсутствие клиники бронхиальной обструкции при спирографически положительных тестах с бронхо-констрикторами приводит к гиподиагностике патологии.

9. На характер течения БА оказывает влияние экология жилища: клинически манифестные формы патологии формируются в панельных домах старой застройки с выходом окон на автомагистраль, отсутствием у ребенка отдельной комнаты, наличием плесневых грибов в ванной комнате, содержанием нескольких животных в квартире и частой уборкой с помощью пылесосов старой конструкции. Эти факторы у детей с латентным течением БА и изолированной гиперреактивностью бронхиальных рецепторов отмечены достоверно реже.

10. Сочетание специфической иммунотерапии с применением препаратов группы интала повышает эффективность лечения БА легкой степени тяжести и латентного варианта ее течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения эпидемиологических исследований бронхиальной астмы и аллергических заболеваний у детей в России целесообразно использовать программу "ISAAC", позволяющую получить объективную информацию о распространенности патологии.

2. Для выявления детей из группы риска по атопическим заболеваниям целесообразно использовать анкеты программы "ISAAC" при профилактических осмотрах школьников.

3. Детям с различными вариантами течения БА, в том числе латентной, и гиперреактивностью рецепторов бронхиального дерева, при возникновении в городе неблагоприятной гидрометеорологической ситуации, способствующей накоплению оксида углерода, пыли, бензапи-рена, формальдегида необходимо профилактическое применение противовоспалительных средств группы кромонов или бронхоспазмолити-ческих препаратов.

4. При верификации диагноза у часто и длительно болеющих детей необходимо выяснять роль иммунных и неиммунных (холод, стресс, физическая нагрузка, метеолабильность) причиннозначимых факторов возникновения заболеваний респираторного тракта, что способствует своевременной диагностике БА.

5. Детям с легкой и латентной формой БА для выявления гиперреактивности бронхов необходимо исследование рецепторного аппарата бронхов с проведением комплекса фармакологических и нефармакологических бронхопровокационных тестов.

6. Детям, страдающим БА, с отягощенной наследственностью по аллергическим заболеваниям следует рекомендовать проживание в кирпичных домах экологически чистого района в отдельной комнате, окна которой не выходят на автомагистраль; температурно-влажностный режим жилых помещений должен препятствовать размножению клещей домашней пыли и плесневых грибов с наличием адекватной вентиляции; не содержать домашних животных в квартире, особенно нескольких одновременно; уборку квартиры проводить в отсутствие ребенка с использованием современных пылесосов с фильтрами.

7. Детям с латентным и легким течением БА необходимо проведение противовоспалительной терапии препаратами группы кромонов и специфической иммунотерапии с применением клинико-фармакологичес-кого мониторинга под динамическим контролем состояния аллерголо-гического статуса и гиперреактивности рецепторного аппарата бронхов.

8. Сочетание специфической иммунотерапии с медикаментозной противовоспалительной терапией кромонами повышает эффективность реабилитации при всех формах БА.

9. Бронхоспазмолитическая терапия периода обострения и профилактическое использование препаратов группы кромонов должны быть индивидуализированы на основе комплексного изучения атопического статуса и чувствительности рецепторов бронхов.

10. Дети с изолированной гиперчувствительностью рецепторного аппарата бронхов должны наблюдаться в группе риска по БА, им должна проводиться рациональная терапия заболеваний респираторного тракта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние социальных и гигиенических факторов на здоровье детского населения // Бюллетень СО АМН СССР,- 1985,- № 3,- С.42-46. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др,).

2. Распространенность аллергических заболеваний среди детей промышленных районов г. Новосибирска // Тезисы докладов Всесоюзной конференции - Благовещенск, 1986.-С.14-16. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др.).

3. Гиперреактивность бронхомоторного тонуса у родителей и рецидивирующие бронхолегочные заболевания у детей // Тезисы докладов краевой школы-семинара молодых ученых. - Красноярск, 1986.-С. 50-51.

4. Причины неэффективности лечения бронхиальной астмы у детей препаратами теофиллина // Педиатрия. - 1986. - № 9.- С. 19-21. (Соавт. Гавалов С.М., Иванова Т.А.).

5. Клинико-эпидемиологические аспекты и пути реабилитации брон-холегочных заболеваний // Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции. - Новосибирск, 1987,- С. 150. (Соавт. Гавалов С.М., Смирнова Л.П. и др.).

6. Семейная диспансеризация и реабилитация как основа профилактики хронизации бронхолегочных заболеваний // Тезисы докладов XIX Всесоюзного съезда терапевтов - Москва, 1987.- С.307. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф., Горшкова Н.Ф., Смирнова Л.П., Яхонтов Д.А., Гилярова М.В.).

7. Роль семейного диспансерного метода в ранней диагностике и профилактике бронхолегочных заболеваний у детей и взрослых // Ранняя диагностика и профилактика неспецифических заболеваний легких - Ленинград, 1987,- С.157-161. (Соавт. Горшкова Н.Ф., Гавалов С.М; и др.).

8. Семейная реабилитация детей с респираторными аллергозами // Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Москва, 1987.- 24. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др.).

9. Некоторые клинико-генетические особенности бронхообструктив-ного синдрома у детей // Актуальные вопросы развития здоровья и профилактика заболеваний в детском возрасте в условиях Сибири, Крайнего Севера и Дальнего Востока. Красноярск, 1987,- С.54. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др.).

10. Проблема лекарственной аллергии в группе детей с бронхолегоч-

_ ными^заболеваниями // Актуальные вопросы развития здоровья и

профилактика заболеваний в детском возрасте в условиях Сибири,

Крайнего Севера и Дальнего Востока. Красноярск, 1987,- С.58-60. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др.).

11. Семейная диспансеризация как новый тип медицинского обслуживания, обеспечивающий профилактику хронизации бронхолегоч-ных заболеваний у детей // Тезисы докладов 7 Всероссийского съезда детских врачей. Иваново, 1987.- С.59. (Соавт. Гавалов С.М., Горшкова Н.Ф. и др.).

12. Семейные аспекты чувствительности бронхиального дерева //Патогенетические основы, клиническая структура и реабилитация детей с респираторными аллергозами. Новосибирск, 1987, С. 20-24.

13. Принципы семейной диспансеризации детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом // Сб.: Современные принципы лечения детей, больных рецидивирующими и хроническими брон-холегочными заболеваниями. Ленинград, 1987. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф. и др.), С. 7-12.

14. К вопросу о взаимоотношении гиперреактивности бронхов и аллергии у детей // Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины. Новосибирск, 1989, С. 47.

15. Клинико-спирографические параллели провокационных тестов // Сб.: Ранняя диагностика, профилактика и реабилитация "при распространенных заболеваниях у работающих на промышленных предприятиях. Новосибирск, 1989.- С. 18-24. (Соавт. Казначеева Л.Ф).

16. Гиперреактивность в семьях детей с рецидивирующими бронхоле-гочными заболеваниями // Материалы XV симпозиума соц. стран по проблемам детской пульмонологии. Киев, 1989.- С.87. (Соавт. Гавалов С.М.).

17. Взаимосвязь вегетативного гомеостаза и гиперреактивность бронхов у детей с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями // Сб.: Основы семейной диспансеризации .Новосибирск, 1990.- С. 37-43. (Соавт. ЕлкинаТ.Н.)

18. Пассивное курение как фактор риска бронхолегочных заболеваний у детей // Материалы I Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания. Киев, 1990, № 897,- С.78. (Соавт. Гавалов С.М., Казначеева Л.Ф., Шмидт Л .А.)

19. Особенности течения респираторных заболеваний у детей в зависимости от состояния рецепторного аппарата бронхов // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Новосибирск, 1990.-С.31-33. (Соавт. ШуваеваТ.И., ЕлкинаТ.Н.).

20. Бронхоспазм физической нагрузки и состояние рецепторного аппарата бронхов // Актуальные проблемы биологии и медицины. Новосибирск. 1990,-С. 50-51.

21. Бронхиальная гиперреактивность в семьях детей с хроническими бронхолегочными заболеваниями // 2-ой Всесоюзный конгресс по болезням органов дыхания. Челябинск. 1991.- С.245. (Соавт. Гава-лов С.М., Казначеева Л.Ф.).

22. Заболевания с рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции - некоторые клинико-функциональные параллели // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1994,- С. 6061. (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др.).

23. Взаимосвязь вариантов гиперчувствительности рецепторного аппарата бронхов и вегетативного гомеостаза у детей // 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1995. № 1511.-С. 275 (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др.).

24. Чувствительность рецепторного аппарата бронхов в процессе специфической иммунотерапии. // 5 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1995. № 1524. -С.201 (Соавт. Елкина Т.Н., Проталина В.В. и др.).

25. Пути повышения качества аллергопульмонологической помощи детям // 6 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. № 989.- С.304 (Соавт. Гавалов С.М., Степанов В.В. и др.).

26. Пути повышения эффективности « Астма-школы» в условиях детского стационара. // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. № 989.- С. 237 (Соавт. Романенко Н.И., Гавалов С.М. и др.).

27. Ингакорт в профилактике бронхоспазма физической нагрузки у детей с бронхиальной астмой //6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996. -№ 989- С.307 (Соавт. Степанова Л.В., Шишилякина, Родина Т.Н.).

28. Программа изучения эпидемиологии аллергических заболеваний у детей города Новосибирска // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск. 1996,- № 989,- С. 403 (Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н. и др.).

29. Вопросы совершенствования аллергопульмонологической помощи в педиатрии II Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1996,- С. 65-67. (Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н. и др.).

30. Оценка функции внешнего дыхания в детской аллергопульмоноло-гии II Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1996.- С. 67-69. (Соавт. Елкина Т.Н., Кондратьева Ф. А. и др.).

31. Пути повышения эффективности астма-школы в условиях стационара // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1996,- С. 74-75. (Соавт. Романенко Н.И., Кухтинова Н.В. и др.)

32. Индивидуальная профилактика обострений неиммунной астмы у детей //Аллергические болезни у детей. Москва. 1996,- С.84. (Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н., Бокслер O.A., Степанова JI.B.).

33. Роль альдецина в реабилитации детей с пыльцевой бронхиальной астмой // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997. № 1171.- С. 207 (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.Н., Бокслер O.A.).

34. Поликлинический этап оценки функции внешнего дыхания в педиатрии.// 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997.- № 1416 (Соавт. Степанова Л.В., Елкина Т.Н., Ши-шилякина М.В., Кондратьева Т.А., Пирогова

B.А.)Эпйдемиологические аспекты бронхиальной астмы у детей Новосибирска // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997. -№ 1619,- С.303 (Соавт. Елкина Т.Н., Гавалов

C.М., Степанова JI.B., Болваненко Н.И.).

35. Эпидемиология поллинозов у детей Новосибирска // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997,- № 243,-С. 208 (Соавт. Елкина Т.Н., Бокслер O.A., Панарина Е.В., Проталина В.В.).

36. Беродуал у детей с бронхиальной астмой // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997,- № 303. (Соавт. Степанова J1.B., Филатова Т.Ни др.).

37. Сенсибилизация к грибам у детей с атопической бронхиальной астмой // 7 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва. 1997,- № 372 (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.А., Панарина Е.В., Пузырева О.В.).

38. Эпидемиология аллергических заболеваний у детей: современные подходы и практическая значимость // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1997.- С. 511-513.(Соавт. Елкина Т.Н., Гавалов С.М. и др.).

39. Роль холодового бронхоспазма в определении тактики реабилитации детей с атопической бронхиальной астмой // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1997,- С. 513-514 (Соавт. Бокслер O.A., Елкина Т.Н. и др.).

40. Значимость муниципального детского консультативного научно-практического центра в решении проблем практической аллергологии // Актуальные вопросы современной медицины. Новосибирск. 1997,- С. 514-516. (Соавт. Проталина В.В., Елкина Т.Н. и др.).

41. Пикфлоуметрия у детей с бронхолегочной патологией // Методическое письмо №477/1-6 УЗ мэрии г. Новосибирска (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др.).

42. Клинико-эпидемиологические параллели и вопросы гиподиагности-ки бронхиальной астмы у детей //Аллергология. - 1998. - № 2 -С. 8-13.(Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н.).

43. Мониторинг бронхиальной астмы у детей при терапии тайледом // Сборник тезисов 5 Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 1998. - С. 262 (Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н. и др.).

44. Магне В6 в коррекции вегетативных нарушений у детей с бронхиальной астмой // Сборник тезисов 5 Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва. 1998. - С. 270 (Соавт. Елкина Т.Н., Зеленская В.В. и др.).

45. Дифференцированная бронхоспазмолитическая терапия бронхиальной астмы на поликлиническом этапе // Сборник тезисов 5 Национального конгресса «Человек и лекарство». Москва, 1998. - С. 285 (Соавт. Елкина Т.Н., Зеленская В.В. и др.).

46. Мониторинг бронхиальной астмы при терапии тайледом // Сборник тезисов 8 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск .1998,- С. 251 (Соавт.: Елкина Т.Н., Зеленская В.В. и др.).

47. Пути повышения эффективности базисной терапии бронхиальной астмы у детей. // Сборник тезисов 8 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск. 1998,- С. 252 (Соавт. Бокслер O.A., Панарина Е.В. и др.).

48. Ранняя диагностика бронхиальной астмы у детей II Сборник тезисов 8 научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины». Новосибирск. 1998.-С. 254 (Соавт. Елкина Т.Н., Болваненко Н.И., Филатова Т.А.).

49. Бронхиальная астма у детей Новосибирска: результаты 2 этапов программы ISAAC. //Тезисы докладов 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания,- С 88 № II 131 (Соавт Гавалов С.М., Елкина Т.Н.)

50. Мониторинг бронхиальной астмы у детей как основа рациональной базисной терапии в поликлинике //Тезисы докладов 8 Национального конгресса по болезням органов дыхания.- С 126 № IV 21 (Соавт. Елкина Т.Н., Филатова Т.А. и др.).

51. Возрастные аспекты эпидемиологии бронхиальной астмы у детей Новосибирска II Пульмонология,- 1998,- №1.- С. 38-43 (Соавт. Гавалов С.М., Елкина Т.Н., Филатова Т.А.).

52. Стандартизованное эпидемиологическое исследование аллергических заболеваний у детей (адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей « ISAAC» в России). Методическое пособие МЗ РФ 1998. Москва. (Соавт. Гавалов С.М, Елкина Т.Н., Филатова Т^А;, Резник И.Б.)

53. Эпидемиологические характеристики латентной и клинически значимой бронхиальной астмы у детей по результатам первой фазы