Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста

На правах рукописи

Соловьева Нина Александровна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия 14.03.09- клиническая иммунология, аллергология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 АПР 2015

005566958

Красноярск - 2015

005566958

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре детских болезней с курсом ПО и в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Ильенкова Наталья Анатольевна Смирнова Светлана Витальевна

Захарова Ирина Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДНО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, заведующая кафедрой педиатрии

Петрова Алла Германовна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры детских инфекционных болезней

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г.Томск

Защита состоится « 30 » апреля 2015 г. в II00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.01, созданного на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,!.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, http://www.krasgmu.ru

Автореферат диссертации разослан _2015 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Д 208 доктор медицинских наук, доцёнт

Штаршс Светлана Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ряд заболеваний и состояний сопровождается бронхообструктивным синдромом (БОС) или \vheezing-синдромом (.ШепаегБОп еЫ. 2008, А.В.Бабушкина, 2011, С.В.Зайцева е! а1., 2012). Учитывая неоднородность чуЬеегп^-синдрома, многие ученые выделяют различные его фенотипы (США, 2011, Р.Ь.Р.Вгапс! й а!., 2013, А.Сапо-Сагсишпо е1 а!., 2014).

Факторы риска развития бронхиальной обструкции играют важную роль у детей грудного возраста, поскольку влияют на течение и исход заболевания (Ь.В.Могаез ег а1., 2013). Описано множество факторов риска БОС, но остается неясной степень значимости их в развитии бронхиальной астмы в более позднем детском возрасте и взрослой жизни (Т.СазП-о-Яоёпкиег й а1., 2009, З.У.Бтшюуа с1 а1., 2009).

Установление диагноза бронхиальной астмы в раннем возрасте по-прежнему вызывает трудности (.Г.Ьб^аН е! а1., 2011, О.Е.Бауепуе « а1., 2012), что определяет важность своевременного выявления значимых дифференциально-диагностических признаков и установления зависимости между факторами риска, особенностями течения БОС у детей грудного возраста (Ь.КарреИе ег а1., 2012, О.ТуиПпа et а1., 2012).

В настоящее время актуально изучение иммунопатологических механизмов, лежащих в основе развития различных фенотипов свистящего дыхания, поскольку бронхообструктивный синдром сопровождается активным воспалительным процессом инфекционной или аллергической природы, приводящего к структурным изменениям тканей легких и бронхов (Р.М.Хаитов, 2009, Е.А.Швец и др., 2010, М.У.Бтокпкоуа & а1., 2013). Выявление особенностей воспаления респираторного тракта с учетом клеточного состава назального секрета, местной и системной концентрации цитокинов и установлением типа воспаления, позволит рассмотреть возможность применения неинвазивной методики (назальных смывов) как дополнительного критерия для дифференциальной диагностики бронхообструктивного синдрома у детей раннего возраста.

Цель исследования. Выделить клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста на основе

нейросетевого и логистического регрессионного анализа с учетом анамнестических особенностей, факторов риска и предикторов воспаления, для оптимизации дифференциальной диагностики и прогноза течения заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить анамнез, факторы риска, особенности клиники и с помощью нейросетевого и логистического регрессионного анализов выделить клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

2. Оценить особенности иммунного реагирования на основе изучения показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

3. Изучить особенности цитокиновой регуляции межклеточных взаимодействий на местном и системном уровнях (IL-IRA, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF-a, IFN-y) с оценкой цитологического состава назального секрета, в зависимости от клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

4. Оценить диагностическую значимость предикторов воспаления, для клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

5. Выделить наиболее значимые предикторы для клинико-патогенетических вариантов бронхообструктивного синдрома на основе анамнестических данных, особенностей клиники, факторов риска и иммунологических показателей с применением логистического регрессионного анализа.

Научная новизна исследования

Выделены клинико-патогенетические варианты бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста (БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД) на основании анамнестических данных, особенностей клинических признаков, факторов риска путем нейросетевого и логистического регрессионного анализов.

В исследовании показаны особенности воспаления на местном и системном уровнях при различных клинико-патогенетических вариантах бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста: при БОС инфекционного генеза характерно повышение концентрации IL-8 в назальных

смывах; при БОС аллергического генеза характерно повышение 11,-4 в назальных смывах и 1Ь-2 в сыворотке крови, а так же наличие эозинофилов в назальном секрете; при БОС на фоне БЛД характерно повышение концентрации 1Ь-8 в сыворотке крови.

Выделены значимые клинико-иммунологические предикторы для различных вариантов БОС у детей грудного возраста: БОС инфекционного генеза - «наличие гипертермии, 38°С и выше», «длительность БОС 3-5 дн.», «купирование БОС бронхолигиками» и «снижение 1Ь-8 в сыворотке периферической крови»; БОС аллергического генеза - «атопический дерматит в анамнезе», «крапивница и отек Квинке в анамнезе», «наличие БА у родственников I линии», «повышение И-2 в сыворотке периферической крови» и «повышение 1Ь-4 в назальных смывах»; БОС на фоне БЛД - «отсутствие гипертермии», «затяжное течение БОС», «применение в терапии системных ГКС».

Использованный научный подход позволил оптимизировать диагностический подход к различным клинико-патогенетическим вариантам БОС.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выделенные значимые признаки различных клшшко-патогенетических вариантов БОС могут быть использованы для дифференцированного подхода к диагностике, лечению и диспансеризации детей с бронхообструктивным синдромом, с определением прогноза развили патологического процесса.

В качестве дополнительных маркеров оценки типа и активности воспалительного процесса на местном уровне рекомендовано внедрение неинвазивного метода определения концентрации цитокинов (1Ь-4, 1Ь-8) в назальных смывах у детей грудного возраста.

Разработаны методические рекомендации с алгоритмом дифференциальной диагностики различных вариантов бронхообструктивного синдрома.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в работу КГБУЗ «КМКБ №20 им.И.С.Берзона» (г. Красноярск), ФГБНУ НИИ Медицинских проблем Севера, а также используются в учебном процессе кафедры детских болезней с курсом ПО и кафедры клинической иммунологии КрасГМУ

им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анамнестическая характеристика бронхиальной обструкции у детей грудного возраста зависит от генеза заболевания и служит основой в определении клинико-патогенетического варианта бронхообструктивного синдрома.

2. Установленные иммунологические особенности местного и системного воспаления подтверждают гетерогенность бронхообструктивного синдрома и обосновывают выделение его клинико-патогенетических вариантов. Определение цитокинового профиля в назальных смывах, как неинвазивной методики, является приоритетным для детей грудного возраста.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены ка: XV межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Медико-психолого-социального института «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2012г.); на XXIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (г. Казань, 2013 г., г. Москва 2014 г.); на XII Российском конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (г. Москва, 2013 года); на XVII Съезде педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии», (конкурс «Молодых ученых», г. Москва, 2013 года); на IX и XI конференции Молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» в «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН (г. Красноярск, 2012г., г. Красноярск, 2014г.). На XI конкурсе Молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» в 2014г. работа: «Оценка иммунологических показателей при различных вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста» заняла первое место.

Личный вклад автора. Автором выполнен весь объем клинических и большая часть инструментальных и лабораторных исследований, сформирована база данных, проведена статистическая обработка материала.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных результатов

исследования в трех главах, заключения, выводов и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 23 таблицами. Список литературы содержит 233 источника, в том числе 58 работ отечественных и 175 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась с 2010 по 2014 год на базе педиатрического отделения для детей грудного возраста КГБУЗ КМКБ №20 им.И.С.Берзона (главный врач - к.м.н., доц. Фокин В.А), кафедре детских болезней с курсом ПО (зав.кафедрой -д.м.н., проф. Ильенкова Н.А.) КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого (ректор - д.м.н., проф. Артюхов И.П.), НИИ МПС (врио директора - д.м.н., проф. Смирнова С.В.). Протокол исследования был одобрен на заседании этического комитета ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого» МЗ РФ (протокол № 28/2010 отЮ. 12.10 г.).

Объекты исследования: дети в возрасте от 1 до 12 мес., поступившие в стационар с бронхообструктивным синдромом (wheezing-синдром). Группу контроля составили практически здоровые дети, включенные в исследование после беседы с родителями, при наличии информированного согласия.

Критерии включения в исследование: дети грудного возраста, поступившие в стационар с диагнозами: острый бронхит с обструкцией (J20.9), бронхиолит (J21.9). У всех детей, включенных в исследование, получено добровольное информированное согласие от родителей.

Критерии исключения из исследования: возраст старше 1 года, новорожденные; дети из социально-неблагополучных семей и домов ребенка; верифицированные диагнозы: муковисцидоз, инородное тело дыхательных путей, стенозирующий ларинготрахеит, врожденный стридор, врожденный порок развития (бронхолегочной системы, сердца и сосудов), атипичная инфекция (Chlamydia, Mycoplasma).

Критерии включения в группу контроля: практически здоровые дети грудного возраста, от здоровых родителей, с благоприятным течением беременности у матерей, со сроком гестации более 37 нед. и весом при рождении более 3000 г.; течение периода новорожденности - без особенностей;

дети, не болевшие на первом году ОРВИ, отсутствие БОС в анамнезе; с неотягощенным личным и семейным аллергологическим анамнезом. Исследование проводилось в три этапа (рисЛ).

Рисунок 1. Дизайн исследования.

1 этап (рис.1): Анализ 343 историй болезни детей грудного возраста, которые поступили в стационар с БОС. Заполнялась регистрационная карта (анкета) с указанием паспортных данных, анамнеза жизни ребенка, особенностей течения беременности и родов, аллергологического анамнеза, анамнеза заболевания, получаемой терапии.

Нейросетевой анализ. Для создания компьютерной экспертной системы дифференциальной диагностики БОС у детей грудного возраста использовался нейросетевой модулятор Рапа]угег 2000, разработанный Д. А. Россиевым. Дифференциальная диагностика БОС осуществлялась с помощью предварительно обученной программы типа «нейронные сети» на трех диагнозах: БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД; путем внесения 60 входных параметров (жалобы при поступлении, анамнестические сведения, данные клинического осмотра и особенностей течения заболевания и лечения, данные рентгенографии органов грудной

клетки), среди которых выявлялись диагностически-значимые признаки. Суммарное значение параметров, получаемое путем экспертной оценки, соответствующее одному из трех диагнозов, позволяло отнести ребенка в ту или иную дифференциально-диагностическую группу.

Путем нейросетового анализа все объекты исследования распределены на группы: первая - БОС инфекционного генеза (п=247); вторая - БОС аллергического генеза (п=77); третья - БОС на фоне БЛД (п=19), (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей по полу и возрасту

Варианты БОС Кол-во (п) Пол Возраст

мальчики, абс. (%) девочки, абс.(%)

БОС инфекционного генеза 247 127(51,4) 120 (48,6) 5,41±0,18

пп / / г 1 /гг л (ии,^ 26 (33,8) Л Л^ 1 Л

БОС на фоне БЛД 19 12 (63,2) 7 (36,8) 6,63±0,73

Результатом данного этапа исследования было распределение детей с БОС на дифферснциально-диагностические группы, с дальнейшим определением факторов риска и расчетом ОШ в выделенных группах, оценкой особенностей клиники, анамнеза. Затем путем логистического регрессионного анализа на основе клинико-анамнестических данных выделены значимые диагностические признаки для каждого варианта БОС.

2 этап (рис.1): Проведено обследование 102 детей, из которых 81 ребенок составил основную группу и. 21 - группу контроля. У всех детей проведен клинико-анамнестический анализ и исследование уровня цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах, оценка, иммунного статуса по данным иммунограммы, цитологического состава назального секрета. Путем нейросетевого анализа было выделено три дифференциально-диагностические группы детей с БОС (п=81).

3 этап (рис.1): выделены значимые предикторы среди клинико-анамнестических данных и иммунологических показателей и построены модели клинико-патогенетических вариантов БОС с помощью логистического регрессионного анализа.

Математически модель логистической регрессии выражает зависимость логарифма шанса (логита) от линейной комбинации факторных переменных:

InU-p] 1 + е-<"л+-> где, р — вероятность прогнозируемого события, е — математическая константа 2,72, bi — коэффициент при предикторной переменной xi, показывающий изменение логарифмических шансов, вызванное единичным изменением независимых переменных. Факт наличия признака представлен в виде бинарной переменной, где 0 - отсутствие признака, 1 - наличие признака. Построение логистических регрессионных моделей осуществлялось методом пошагового исключения прогностических факторов с определением минимального набора предикторов по оценке квадрата Нейджелкерка (значение R2, показывает долю влияния всех предикторов модели на дисперсию зависимой переменной), с расчетом ее чувствительности и специфичности. Проверка значимости модели осуществлялась при помощи критерия хи-квадрат. При значении р<0,05 нулевая гипотеза отвергалась. При низкой значимости или достоверности включенных переменных (предикторов) часть критериев, включенных в анализ, автоматически отбрасывалась программой.

Иммунологические методы. Материалами для исследований служили периферическая кровь, назальные смывы и назальный секрет.

1. Концентрация цитокинов (IL-lRa, IL-2, IL-4, IL-6, IL-9. iL-10, IFN-y, TNF-a) определялась путем твердофазного иммуноферментного анализа с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

2. Клеточное звено иммунитета (абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, количество CD3% CD4+-, С05»+-клеток, ИРИ), определялось методом флуоресп.р"т:;сй микроскопия с использованием проточной цитометрии с применением моноклональных антител.

3. Гуморальное звено иммунитета оценивалось определением уровня иммуноголобулинов (IgA, IgM, IgG, IgE) в сыворотке крови путем твердофазного иммуноферментного анализа, на анализаторе «EVOLIS», «ВЮ-RAD LABORATORIES SAS», Франция, регистрационное удостоверение №ФСЗ 2009/05133.

Цитологические методы. Цитология назального секрета оценивалась микроскопически (окраска мазка по Романовскому).

Статистическая обработка полученных данных выполнялась при помощи

программ BIOSTAT 9.0 и SPSS (Statistical Package for the Social Sciences Inc., USA) версии 20.0 для Windows. В качестве основных характеристик описательной статистики использовались процентные доли и их стандартные ошибки (ш), для количественных данных - медианы (Me) и стандартные отклонения (а). Значимость различий качественных признаков оценивалась с помощью непараметрического критерия yl Пирсона. При малых размерах выборки использовался точный критерий Фишера. Для оценки значимости статистических различий количественных признаков проводили сравнение групп по непараметрическому ранговому критерию Краскела-Уоллиса с последующим попарным сравнением по критерию Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического критерия Спирмена. Различия во всех случаях оценивали, как статистически значимые при р<0,05. Оценка риска производилась из расчета отношения шансов (Olli), в таблицах сопряженности 2x2 с расчетом доверительных интервалов (ДИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке особенностей клинической картины БОС у детей грудного возраста, выявлены различия по частоте встречаемости ряда клинических параметров (табл.2). Так, при БОС инфекционного генеза достоверно чаще отмечалась гипертермия выше 38°С и отмечалась у 44 (17,8%) детей, длительность обструкции чаще составляла от 3 до 5 дн., что отмечалось достоверно чаще в сравнении с другими группами. При БОС на фоне БЛД чаще (у 13 (68,4%) детей) регистрировалось отсутствие температурных реакций и чаще бронхиальная обструкция длилась более 7 дн. в сравнении с БОС инфекционного генеза (р<0,05).

Таблица 2

Особенности клинической картины у детей с различными вариантами БОС

№ Признак БОС инфекционного генеза (п=247) БОС аллергического генеза (п=77) БОС на фоне БЛД (п=19) Р

1 Гипертермия выше 38°С 44(17,8%) 0,18±0,024 11 (14,3%) 0,14±0,04 0 Рм=0,044*

2 Отсутствие гипертермии 110(44,5%) 0,4±0,032 43 (55,8%) 0,56±0,057 13 (68,4%) 0,68±0,107 pi,2=0,0826 р1,3=0,0442* Р2.з=0,3193

3 БОС 3-5 дн. 96(38,9%) 20 (26,0%) 2 (10,5%) pu=0,0394*

0,39±0,031 0,26±0,05 0,11±0,07 Р1,з=0,0136* Р2,3=0,1514

4 Затяжное течение БОС (более 7 дн.) 48 (19,4%) 0,19±0,025 28 (36,4%) 0,3 6±0,055 10 (52,6%) 0,53±0,115 Р1.2=0,0022* Р1, з=0,0007* рг,з=0,1941

5 БОС купируется бета-2 агонистами 201 (81,5%) 0,82±0,03 13 (16,8%) 0,2±0,047 1 (5,3%) 0,05±0,07 Р1.2=0,0464* Р!.з=0,0405* Р2,з=0,25 77

6 Необходимость применении ингаляционных ГКС 90 (36,6%) 0,4±0,032 46 (59,7%) 0,6±0,056 15(78,9%) 0,79±0,094 Р1.2=0,0434* р1, з=0,0065* Р2,з=0,1193

7 Необходимость применения системных ГКС 45(18,1%) 0,2±0,031 27 (45,5%) 0,46±0,057 12 (63,2%) 0,63±0Л11 Р1.г=0,4982 Р1,з=0,0313* Р2,з=0,0466*

12 Использование антигистаминных препаратов в терапии 4(1,6%) 0Д6±0,008 17 (22,1%) 0,22±0,047 1 (5,3%) 0,53±0,051 Р1,2=0,0001 * Р1,з=0,2598 Р2.з=0,0926

14 Снижение пневматизации 13 (5,3%) 0,53±0,014 11 (14,3%) 0,14±0,04 3(15,8%) 0,16±0,084 Р1,2=0,0083* р2,3=0,8679 Р1,з=0,0630

Примечание: *р - достоверность различий между группами (критерий х2 и Фишера)

При сравнительной оценке между группами, проводимой терапии детям с БОС выявлено, что монотерапия [32-агонистами назначалась у 81,5% детей при инфекционном генезе БОС в сравнении с другими группами (р<0,05), (рис.2).

81,5%*

78,9%"

59,7%

и

63,2%"

*

I

116,5%

5,3%

монотерапия Э2-агонистами

Зб,6%|

Т 1

Ш Шж

Шт

ингаляционные ГКС

35,5

18,1%||1

системные ГКС

»бОС инфекционного генегз « БОС аллергического генеза *» БОС на фоне БЛД

Рисунок 2. Анализ проводимой терапии купирования бронхиальной обструкции при различных вариантах БОС; * р<0,05 (критерий %2).

Ингаляционные кортикостероиды чаще применялись при БОС аллергического генеза - у 59,7% (р<0,05) и на фоне БЛД - у 78,9% (р<0,01). Терапия системными ГКС применялась у 63,2% детей при лечении БОС на фоне

12

БЛД в сравнении с остальными группами (р<0,05).

При оценке факторов риска (рис.3) для детей из группы БОС аллергического генеза значимыми оказались: «крапивница и отек Квинке в анамнезе» отмечались у 9,1% детей, ОШ 8,333 (ДИ=2,207-31,467), (р<0,05); «аллергические заболевания у родственников» отмечался у 6,5% детей, ОШ=5,952 (ДИ=1,455-24,353); такой ФР как «БА у родственников II линии родства (бабушки и дедушки)» отмечался у 11,7% детей, 0111=4,018 (Д И= 1,604-10,064) и встречался в 4 раза чаще в сравнении с группой БОС инфекционного генеза (р<0,05).

Пневмония i анамнезе

Крапивница и отек

Квинке в анамнезе > ' g^g*

БА у род.!! л.

Аллергические заболевания у 5,9* родственников

5 8*

ХОБЛI п. ' 4,6* 4,4*

Угроза выкидыша в I! пол.

Обструктивный бронхит в анамнезе

8,7* Брезнхиолит в анамнезе

6,4* Дефицит seca

Курение матери

Угроза выкидыша в I поя.

- аллергического генеза БОС на фоне ЬЛД

-БОС инфекционного генеза

Рисунок 3. Ранжирование факторов риска по показателю ОШ (95%ДИ) при различных вариантах бронхообструктивного синдрома, *р<0,05.

Для БОС на фоне БЛД характерны факторы риска: «пневмония в анамнезе» отмечалась у 10,5% детей (0111=5,842, ДИ=1,262-27,036), р<0,05; «обструктивный бронхит в анамнезе» - у 31,6% детей, при 0111=2,337, (ДИ=1,143-4,779); «бронхиолит в анамнезе» - у 10,5% детей, р<0,05 и в 8 раз чаще встречался у детей этой группы в сравнении с БОС инфекционного генеза; «дефицит веса» у ребенка у 63,2% детей, при ОШ=6,373 (ДИ=3,975-10.218), р<0,0!; «курение матери» отмечалось у 31,6% детей, при этом показатель ОШ составил: ОШ=2,062 (ДИ=1,015-4,187); «угрозы выкидыша в I

и II половинах беременности» и встречались у 47,4% и 31,6% детей при ОШ 4,382 (ДИ=2,489-7,713) и ОШ 4,572 (ДИ=2,116-9,879) соответственно; «хронический бронхит I линии родства (родители, братья и сестры)» составил 10,5% случаев, 0111=5,842 (ДИ=1,262-27,036).

При анализе клеточного состава назального секрета (табл.3) установлено, что в назальном секрете у детей второй группы (БОС аллергического генеза) достоверно чаше (р<0,001) выявлялись эозинофилы - у 53% (95%ДИ=39-67). По остальному клеточному составу различий между целевыми группами не было выявлено.

Таблица 3

Статистическая значимость основных показателей клеточного состава

назального секрета

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3

<325 <375 Ме±ст о25 <з75 Ме±о 025 о75

и % 7,0±12,7 0 17,5 5ДШ0,2 2,0 11,0 6,5±3,93 2,0 9,25

Эозинофилы, % 0±0,07 0 0 1Д±Д96* 0 2,0 0±0,67 0 0,25

Нейтрофилы, % 69±23,5 50,3 83,3 69,0±21,0 61,0 88,0 74,5±18,2 65,0 81,0

Моноциты, % 9,5±13,9 3,0 15,3 15,0±12,8 5,0 26,0 8,0±2,99 5,0 10,5

Лимфоциты, % 13,5±20,3 2,0 31,5 5,0±9,78 1,5 14,0 16,5±18,6 9,75 28,0

Примечание: *р <0,05 - достоверность различий между группами (точный критерий Фишера)

При сравнении основных показателей иммуннограммы (клеточного и гуморального звеньев) выявлена однонаправленность изменений иммунного ответа, вне зависимости от варианта БОС, в сравнении с контролем (табл.4). По содержанию общего 1§Е значимых различий между группами не выявлено.

При анализе содержания цитокинов в периферической крови отмечается тенденция к повышению концентрации 1Ь-111а, 1Ь-2,1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10 в сравнении с контролем (табл.5). Значимых различий между показателями цитокинов в сыворотке периферической крови между целевыми группами не было выявлено. При анализе уровня цитокинов в назальных смывах отмечена достоверно высокая концентрация 1Ь-4, как ключевого медиатора развития атопического воспаления, в группе БОС аллергического генеза в сравнении со всеми группами (р<0,05) (табл.5, рис.4).

Иммунологические показатели у детей грудного возраста с различными вариантами БОС (Ме± о)

Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 I Контроль (группа 4) Р

Ме±а | 025 | 075 Ме±а | (Ь | О75 Ме±ст | 0:5 | 075 | Ме±ст | Оа5 | Оп

- V - Т-клеточиоелоеио иммунитета • > 1 . ' •

1 Лейкоц, *10/л 7,05±3,73 5.28 9,53 7,7±4,07 5,55 9,15 9,05±3,13 6,65 10,6 9,2±2,9 7,75 10,7 р=0,091

2 Лимф.отн., % 52, (Ы 3,8 46,5 61,3 57,0±12,2 51,0 67,0 53,0±15,9 34,0 61,5 65,0±15,2 49,0 70,0 р1,4=0,023» рЗ,4=0,050*

3 Лнмф.абс.х10/л 3,64±2,2 2,53 5,25 4,39±2,61 2,78 5,64 4,82±4,3 2,88 8,6 5,59±3,1 4,42 7,76 р1,4=0,007*

4 :оз*отп., % 35,0±14,8 28,8 49,0 36,0±11,7 27,5 41,5 31,0±11,6 24,8 48,0 34,0±9,8 28,0 40,0 р=0,747

5 :03*абс.><10/л 1,32±4,1 0,93 2,06 1,66±1,26 0,9 2.65 1,91±1,7 0,81 3,4 1,78±1,4 1,23 3,07 р=0,384

6 С&4\ % 18,5±7,9 13,8 26,0 18,0±5.39 16,0 21,0 16,0±5,9 10,0 19,25 15,0±4,4 13,0 19,0 р=0,213

7 С08*. % 17,0±8,1 14,0 24,8 20,0±7,29 13,5 22,5 17,5±6,2 14,75 24,25 18,016,9 14,0 24,0 р=0,994

8 ИРИ 1,07±0,3 0.8 1,34 1,11±0.44 0,75 1,35 0,8±0,27 0,64 0,9 0,83±0,2 0,75 0,94 р1,4=0.047*

•*■"•", Гумо ряльнос звена иммунитет»

9 ЦИК, ус. 23,0±15,8 9,5 35.0 10,0±12,01 Т5 26,5 13,5±22,7 9,75 32,25 5,0±4,99 2,0 10.5 р1,4<0,001*

10 1йА, г/л 0,47±0,3 0,36 0,65 0,51±0,39 0,45 0,66 0,49±0,1 0,38 0,6 0,42±0,1 0,35 0,5 р=0,135

И 1£М, г/л 0,93±0,5 0,6 1,31 0,97±0,59 0,68 1,29 0,71±0,3 0,54 0,96 0,58±0,3 0,46 0,89 р1,4=0,017* р2,4=0,013*

12 г/л 5,3±2,03 4,26 6,41 5,98±2,54 5,27 8,75 4,8±1,46 3,71 5,3 5,05±1,7 4,17 5,38 р2,4=0,031* р2,3=0,020*

13 Общ.^Н, г/л 6,41±2,1 4,18 8,49 7.52±2.21 4,29 8,83 6,18±1,9 4,65 7,9 - - - р=0,250

> Фяготпарнос твеяоимиунигста • ■

14 |фагоц.индекс,% | 35,5±18,3 | 22,5 | 51,3 | 28,0±14,5 | 23,5 | 36,5 | 42,5±19,6 | 18,75 | 56,5 | 23,0±13,6 | 14,0 | 34,0 | р=0,068

Прим.: Ме-медиана; Г)25-С?75-ш1ТСрквартилышй размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).

Системная и местная концентрация цитокинов у детей грудного возраста с БОС

№ Показатель 1ЫКа (пг/пл), Ме±а Г025-0751 1Ь-2 (пг/пл), Ме±о [О25-О75] 1Ь-4 (пг/пл), Ме±0 [(^-(Ь] 1Ь-6 (пг/пл), Ме±а [025-075] 1Ь-8 (пг/пл), Ме±ст Ю25-О75] 1Ь-10 (пг/пл), Ме±0 [025-0751

• <.....• ... ..:. «. ' "А.-: ШМ|(|1шПМВ& ш гыйброткикрл Кг-:;1: '«гж

1 Группа 1 (п=50) 475,0±266,3 [235,0-810,51 19,5±13,9 [2,0-13,9] 0,68±4,1 [0-2,961 4,0:1:15,5 [0,15-8,1] 22,№41,56 [8,33-55,5] 1,67±4,66 [0-5,31

2 Группа 2 (п=21) 500±292,6 [375,0-835,01 24,9±13,4 [19,0-57,5] 0,99±3,2 [0-6,59] 5,0±27,5 [2,0-19,3] 67.0±80,04 [23,5-106,2] 0,34±7,1 [0-6,98]

3 Группа 3 (и=10) 503,9±213,9 [325,5-726,51 17,8±6,0 [10,7-30,1] 0,73±1,8 [0-2,44] 7,45±18,62 [0-22,01 58,0±192,4 [30,83-278,51 0

4 Контроль 184,0±83,2 [81,0-255,51 1,0±0,98 [0-3,0] 0±3,0 Г0-01 0±1,01 Г0-01 2,3±2,7 [1,25-5.21 0±1Д8 [0-01

Р р1,4<0,001* р2,4<0,001* рЗ,4=0,004* р1,4<0,001* р2,4<0,001* рЗ,4=0.008* р1,4=0,031* р1,4<0,001* р2,4<0,001* рЗ,4= 0,010* р1,4<0,001* р2,4<0,001* рЗ,4<0,001* р1,4=0,024* р2,4=0,014* рЗ,4=0,012*

.................................<.:*......|-1в 'Л4 .....

1 Группа 1 (п=50) 899,5±462,7 [548,5-1550,01 19,7±19,58 [5,4-30,23] 1,29±5,21 [0-8,691 5,0± 16,56 [2,3-13,8] 50,45± 126,1 [11,81-151,25] 50,45±126,1 [11,81-151,3]

2 Группа 2 (п=21) 1000±178,2 [460-13001 29,0±47,8 [12,7-41,0] 7,84±4,57 [3,01-10,941 4,0=^36,31 [1,53-6,0] 27,0±70,7 [11,05-145,01 27,0±70,7 [11,05-145,0]

3 Группа 3 (п=10) 375,0±268,3 [238,0-834,81 30,0±38,7 [8,3-41,6] 0,21±0,53 [0-0,93] 0,62:1:10,84 [0-6,5] 27,0±139,4 [4,02-66,5] 27,0±139,4 [4,02-66.5]

4 Контроль 250,0*124,9 [47,5-682,0] 0±0,74 [0-1,01 0,38±0,49 [0-0,92] 0±0,4 Г0-01 7,0±11,4 [2,85-19,1] 7,0±11,4 [2,85-19.11

Р р1,4<0,001* р2,4=0,001 * р1,4<0,001* р2,4<0,001* рЗ,4<0,001* р2,4<0,001* р!,2=0,024* р2,3<0,001* р1,4<0,001* р2,4<0,001* р1,4<0,001* р2,4=0,019* р1,3=0,048* р=0,072

Прим.: Ме-медиана; (}25-(375-интеркваршпьный размах; р*достоверность по парным сравнениям (критерий Краскела-Уоллиса).

16

Рисунок 4. Содержание 1Ь-4 в назальных смывах (пг/мл) у детей из группы БОС аллергического генеза, *р - достоверность различий между группами (критерий х2)-

Рисунок 5. Содержание 1Ь-8 в назальных смывах (пг/мл) у детей из группы БОС инфекционного генеза, *р - достоверность различий между группами (критерий х2)-

При анализе уровня цитокинов в назальных смывах отмечена достоверно высокая концентрация 1Ь-8 (хемокина), в группе БОС инфекционного генеза в сравнении с третьей группой (р=0,048) (рис.5).

Рисунок 6. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с БОС инфекционного генеза, *р<0,05 (критерий Спирмена).

Установлена прямая корреляционная связь между содержанием 1Ь-Ша и

17

1Ь-8 в назальных смывах и сыворотке крови в группе БОС инфекционного генеза (рис.6). В группе БОС аллергического генеза установлена прямая корреляционная связь между содержанием 1Ь-2 и 1Ь-4 в назальных смывах и сыворотке крови (рис.7). В группе БОС на фоне БЛД корреляционной связи между местным и системным содержанием цитокинов не было выявлено.

11,2 сыворопа крсвк 1 груша. И),463 | Н.-2 назальный смыв П.-4 сыворопа крова 1 группа П.-4 назашши смыв

2гр)та,г=0|5<?

3 группа, г=- 0,383 | _ 3 группа, г=. 0,127

Рисунок 7. Корреляция местной и системной концентрации цитокинов у детей с БОС аллергического генеза, *р<0,05 (критерий Спирмена).

Диагностическая значимость 1Ь-4 для БОС аллергического генеза и 1Ь-8 для БОС инфекционного генеза в назальных смывах, которые можно рассматривать в качестве дополнительных маркеров с использованием неинвазивной методики, подтверждена анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР. Для 1Ь-4 в назальных смывах между первой и второй группами: ДЧ составила 90,5%, ДС - 52%, ДЭ - 71,3%; ПЦПР и ПЦОР составили 44,2% и 7,1%, соответственно. Для 1Ь-8 в назальных смывах между первой и третьей группами: ДЧ составила 95,2%, ДС - 84,9%, ДЭ - 90,5%, ПЦПР - 95,5%, ПЦОР - 8%.

Проведено определение предикторной роли факторов риска и клинико-анамнестических особенностей и иммунологических показателей, характеризующих особенности воспалительного процесса, при различных вариантах БОС с использованием логистического регрессионного анализа.

Таблица 6

Статистическое описание итоговой модели «БОС инфекционного генеза»

Шаг 4. Переменная (предиктор) В Ст. ошибка Вальд Знч. Ехр(В)

Наличие гипертермии 2,262 0,845 7,174 0,007 9,602

Длительность БОС 3-5 дн. 25,241 23,422 <0,001 0,049 9,166

Купирование БОС бронхолитиками 6,164 1,017 36,698 <0,001 4,752

1Ь-8 сыв.(ниже 5 перцентиля) -1,217 0,475 6,570 0,010 0,296

Для модели «БОС инфекционного генеза» значимыми оказались предикторы: наличие гипертермии, длительность БОС 3-5 дн., купирование БОС бронхолитиками, низкая концентрация 1Ь-8 в сыворотке крови (табл.6). Значимость модели на четвертом шаге соответствовала р<0,005. Чувствительность модели развития БОС инфекционного генеза составила 78,0%, специфичность - 51,3%. Общий процент корректных предсказаний -66,3%. Доля влияния анализируемых предикторов для данной модели в совокупности составила 19,6%.

Таблица 7

Статистическое описание итоговой модели «БОС аллергического генеза»

Шаг 5. Переменная(предиктор) В Ст. ошибка Вальд Знч. Ехр(В)

Атопический деоматит в анамнезе 4.246 0,581 53.32 <0.001 69.840

Крапивница, отек Квинке в анамнезе -4,251 0,999 18,11 <0,001 0,014

БА у родственников I л. -3,330 1,019 10,68 0,001 0,036

1Ь-2 сыворотка (выше 95 перцент.) 1,399 0,658 4,526 0,033 4,052

1Ь-4 смыв (выше 95 перцент.) 1,512 0,593 4,618 0,029 4,284

Для модели «БОС аллергического генеза» значимыми оказались предикторы: атопический дерматит в анамнезе, крапивница и/или отек Квинке в анамнезе, БА у родственников I линии, высокие концентрации 1Ь-2 в сыворотке крови и 1Ь-4 в назальных смывах (табл.7). Проверка модели показала ее статистическую значимость и на пятом шаге соответствовала р<0,005. Чувствительность модели развития БОС аллергического генеза составила 98,0%, специфичность - 53,8%. Общий процент корректных предсказаний - 82,0%. Доля влияния анализируемых предиктором для данной модели в совокупности составила 26%.

Таблица 8

Статистическое описание итоговой модели «БОС на фоне БЛД»

Шаг 3. Переменная (предиктор) В Стд. ошибка Вальд Знч. Ехр(В)

ИВЛ с первых часов жизни 65,470 406,683 <0,001 0,047 2,7138

Необходимость в сист.ГКС 16,780 146,749 <0,001 0,019 <0,001

При построении логистической модели БОС на фоне БЛД с пошаговым включением предикторных факторов, значимой модели с показателями лабораторных данных не было выявлено. Поэтому данный фенотип БОС характеризовался только клинико-анамнестическими предикторами. Для прогнозирования вероятности появления «БОС на фоне БЛД» было включено 19 (5,4%) детей. Значимость модели на третьем шаге соответствовала р<0,005. В данной логистической модели статистически значимыми оказались лишь два признака: ИВЛ с первых часов в период новорожденное™ и необходимость применения системных ГКС в лечении (табл.8). Процент корректных предсказаний при этом для развития БОС на фоне БЛД составил 100%, а для их наличия - 99,3%. Общий процент корректных предсказаний - 99,7%.

Дифференциальная диагностика с выделением наиболее значимых параметров с помощью логистическош анализа может применяться у детей грудного возраста (с помощью определенного набора клинико-анамнестических данных) с целью упрощения процесса дифференциальной диагностики БОС, что позволит применить дифференцированный подход к дальнейшему наблюдению детей, перенесших БОС в грудном возрасте.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлена предикторная роль цитокинов и их взаимосвязь с особенностями клинической картины и факторами риска развития определенного варианта/фенотипа БОС у детей грудного возраста.

выводы

1. Клинико-анамнестический анализ позволил доказать неоднородность бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста и необходимость выделения клинико-патогенетических вариантов: БОС инфекционного генеза, БОС аллергического генеза, БОС на фоне БЛД.

2. Факторами риска для БОС аллергического генеза являются: отягощенный аллергологический анамнез - аллергические заболевания у ребенка (острая крапивница и отек Квинке); аллергические заболевания у родственников, БА у родственников II линии родства. Факторами риска для БОС на фоне БЛД являются: курение матери во время беременности, угроза выкидыша в I и II триместрах беременности, дефицит массы тела, низкий вес при рождении, перенесенная пневмония, перенесенный бронхиолит.

3. Доказана высокая диагностическая значимость определения 1Ь-8 в назальных смывах для БОС инфекционного генеза, 1Ь-2 в сыворотке крови и 1Ь-4 в назальных смывах для БОС аллергического генеза, и ГЬ-8 в сыворотке крови для БОС на фоне БЛД, что подтверждается анализом точности метода с расчетом ДЧ, ДС, ДЭ, ПЦПР, ПЦОР, и позволяет рассматривать полученные маркеры в качестве дополнительных диагностических тестов для определения особенностей воспалительного процесса и уточнения генеза бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

4. Выявленная высокая корреляционная зависимость между уровнем цитокинов в назальных смывах и сыворотке крови, позволяет рекомендовать неинвазивную методику определения цитокинового профиля в назальных смывах как приоритетную для детей грудного возраста.

5. Выявлены значимые клинико-иммунологические предикторы для вариантов бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста обладающие высокой прогностической способностью по показателям чувствительности и специфичности: «БОС инфекционного генеза» - наличие гипертермии, длительность БОС 3-5 дн., купирование БОС бронхолитиками, 1Ь-8 сыворотки (ниже 5 перцентиля); «БОС аллергического генеза» - атопический дерматит в анамнезе, крапивница, отек Квинке в анамнезе, БА у родственников I линии, 1Ь-2 сыворотка (выше 95 перцентиля), 1Ь-4 смыв (выше 95 перцентиля).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У детей грудного возраста с бронхообструктивным синдромом врачам-педиатрам следует учитывать выявленные факторы риска: наличие в анамнезе у ребенка острых аллергических реакций (острая крапивница, отек Квинке), отягощенного семейного аллергологического анамнеза (аллергические заболевания у родственников, БА у родственников П линии родства), поскольку они могут определять формирование группы риска по развитию БА.

2. При проведении патронажа беременной женщины врачу-педиатру необходимо учитывать, что факт курения матери и угрозы выкидыша в I и II триместрах могут явиться факторами риска рождения недоношенного ребенка с бронхолегочной дисплазией.

3. Показатели 1Ь-4, 1Ь-8 в назальных смывах, исследование цитологического состава назального секрета с использованием неинвазивных методик могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических маркеров инфекционного и аллергического генеза бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста.

ПЕРЕЧЕНЬ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика реккурентного кашля у детей с помощью неросетевого анализа / Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева, Д. А. Россиев, В. В. Чикунов, Ю. И. Климов, Т. А. Герасимова, А. Д. Андина, И. В. Черепанова, Н. А. Соловьева// Первая краевая. -2012. -№1 (45). - С.38-45.

2. Соловьева, Н. А. Клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома инфекционного и аллергического генеза у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Смирнова, Н. А. Ильенкова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы 10-й Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Красноярск. - 2012. - С. 103 - 105.

3. Оптимизация дифференциальной диагностики рецидивирующей бронхолегочной патологии у детей / О. В. Алексеева, Н. А. Ильенкова, Д. А. Россиев, Н. А. Соловьева // Сибирский медицинский журнал. - 2013. — №2.-С. 37-41.

4. Клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома у

детей грудного возраста с бронходегочной дисплазией / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань. - 2013. - С. 97.

5. Маркеры бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, Е. Н. Халиулина, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Казань. - 2013. - С. 115-116.

6. Определение взаимосвязи изменений иммунологических показателей при бронхообструктивном синдроме у детей грудного возраста с отягощенным аллергологоческим анамнезом / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова, И. В. Кобаненко, Г. Г. Резвицкая, Б. В. Гончаров, Е. Н. Халиулина //' Сборник научно-практических статей, посвященный 55-летию МБУЗ «Городская клиническая больница №20 им. И. С. Берзона». - Красноярск, Версо-2013.-С. 102-103.

7. Соловьева, Н. А. Маркеры воспаления при различных вариантах бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // XXIV Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сборник трудов конгресса. - Москва. - 2014. - С. 30.

8. Соловьева, Н. А. Маски бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста: диагностика с применением нейросетевого анализа / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, О. В. Алексеева // Врач-аспирант. - 2014. -№2.1 (63).-С. 226-231.

9. Соловьева, Н. А. Бронхосбсруктивный синдром у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова И Российский педиатрический журнал. - 2014. - №4 (17). - С. 32-38.

10. Соловьева, Н. А. Оценка иммунологических показателей при различных вариантах течения бронхообструктивного синдрома у детей грудного возраста / Н. А. Соловьева, Н. А. Ильенкова, С. В. Смирнова // Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири: материалы 12-й Региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Красноярск. - 2014. -С. 56-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА - Бронхиальная астма

БЛД - Бронхолегочная дисплазия

БОС - Бронхообструктивный синдром

ГКС — Глюкокортикостероиды

ДИ - Доверительный интервал

иГКС - Ингаляционные глюкокортикортикостероиды

ИРИ - иммунорегуляторный индекс (С04/С08)

ОШ - Отношение шансов

ФР - Факторы риска

СОЗ+ - Т-лимфоциты

ГШ4- _ ,

С08+ - Т - цитотоксические / супрессоры 1РЫ - а, у —интерферон - а, у 1§ Е, А, М, Б - иммуноглобулины Е, А, М, й 1Ь - интерлейкин

1Ь-1Яа-рецепторный антагонист 1Ь-1 Иг - Т-хелперы

ТЫБ-а - фактор некроза опухоли-а

ДЧ - диагностическая чувствительность (доля лиц с положительным результатом анализа среди больных с изучаемым симптомокомплексом) ДС - диагностическая специфичность (доля лиц с отрицательным результатом теста среди группы сравнения)

ДЭ - диагностическая эффективность (среднее между диагностической чувствительностью и диагностической специфичностью) ПЦГТР - прогностическая ценность положительных результатов ПЦОР - прогностическая ценность отрицательных результатов

Подписано в печать 20.03.2015 г. Бумага офс. 80 г/м2. Усл. печ. л. 1,6. Формат 60x84/16. Заказ № 547. Тираж 80 экз.

Отпечатано в ООО «Версона». 660079, Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел. 235-04-89, e-mail: versona24@yandex.ru.