Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-патогенетические особенности поражения сухожильно-связочного аппарата при заболеваниях суставов воспалительного и дегенеративного генеза

На правах рукописи

Волкова Элина Ринадовна

Клинико-патогенетические особенности поражения сухожильно-связочного аппарата

при заболеваниях суставов воспалительного и дегенеративного генеза

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

Научный консультант

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор Раис Ахатович Хабиров

доктор медицинских наук, профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин

доктор медицинских наук, профессор Владимир Феоктистович Богоявленский доктор медицинских наук, профессор Наиль Багаувич А миров

ГОУ В ПО «Ижевская государственная медицинская академия» (г. Ижевск)

Защита состоится ))0/СУЛ//ЗЛ2ОО5 года в и часов на

заседании диссертационного совета Д.208.033.02 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11)

Автореферат разослан «_ /У убЬ&ТА&рЛя05 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Ларюкова Е.К.

гооб-Л

Itf 03 <Ц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуальность проблемы. Пациенты с патологией околосуставных тканей составляют до 59 % первичных обращений в практике ревматолога и до 15 % консультаций в общей сети. Основная часть жалоб при этом связана с поражением сухожильно-связочного аппарата. Высокая частота хронизации и повторной заболеваемости приводит к высокой распространенности и потере трудоспособности, представляя серьезную социально-экономическую проблему (Speed С.А., 2001). Поэтому неудивительно то внимание, которое уделяется в настоящее время данной проблеме. При этом основная часть публикаций посвящена патологии сухожильных структур, выделенных в отдельные нозологические формы: плечелопаточный периартрит, медиальный и латеральный эпикондилиты локтевого сустава (Миронов С.П., Бурмакова Г.М., 2000, Фетелего О.И., 2004), или последствиям травматических повреждений (Еськин H.A., 2001, Jones M.N., 2000).

Хорошо известно, что изменения сухожилий и связок могут быть одним из проявлений ревматических заболеваний, и даже становиться их ведущим синдромом. Однако в литературе в подобном контексте они описаны преимущественно при серонегативных спондилоартритах. Для заболеваний этой группы периартикулярные поражения настолько характерны, что включены в диагностические критерии и индексы активности (Dougados M. et al., 1991). Ряд авторов поддерживают теорию, согласно которой именно в мягких тканях первично развивается воспалительный процесс, поражая синовиальную оболочку сустава уже вторично (McGonagle D., 1998, Marzo Ortega H., 2001, McGonagle D., 2002). В связи с этим околосуставные структуры при серонегативных спондилоартритах описаны довольно подробно как клинически, так и с помощью инструментальных методов (Ball J., 1971, Benjamin M., 1986, Laloux L., 2001), предложены ультразвуковые индексы для количественной оценки энтезопатий (Manger В., 1995, BalintP.V., 2002).

Наряду с тем патологии мягких тканей при ревматоидном артрите (РА) посвящены лишь отдельные немногочисленные работы, описывающие преимущественно спонтанные разрывы сухожилий (Grassi W., 1995, Jain А., 2002, Soini I., 2004). В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильно-связочного аппарата при остеоаргрозе (OA). Однако не подлежит сомнению, что в

патологический процесс при ОА и РА вовлекаются все структуры сустава, лежащие как в полости, так и вне ее. И поражение их обусловлено одними и теми же патогенетическими механизмами. Тем не менее, не удалось обнаружить работ, описывающих влияние воспалительных или дегенеративных процессов основного заболевания на состояние околосуставных тканей. Мало изученной остается область терапевтического воздействия на мягкотканые структуры сустава.

Наличие немногочисленных данных о патологии сухожильно-связочного аппарата при РА и ОА, их вкладе в клиническую картину этих заболеваний, ультразвуковой характеристики делает актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.

Цель исследования: оценка роли поражения сухожильно-связочного аппарата в клинической картине патологии коленного сустава воспалительного и дегенеративного генеза.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности поражения сухожилий и связок коленного сустава у больных РА и ОА и сопоставить их проявления в зависимости от факторов клинического течения основного заболевания;

2. Охарактеризовать изменения в сухожилиях, связках и энтезах у этих групп больных по данным ультразвукового исследования;

3. Выделить на основе клинико-ультразвукового исследования диагностические ориентиры поражения сухожильно-связочного аппарата у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом;

4. Определить взаимосвязь поражения сухожильно-связочного аппарата с проявлениями мышечного синдрома при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

Научная новизна. Впервые научно обосновано выделение в клинике остеоартроза и ревматоидного артрита синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата и установлена его взаимосвязь с суставным и мышечным синдромами этих заболеваний. Впервые при ревматоидном артрите и остеоартрозе показана ценность клинико-ультразвукового исследования в оценке течения и тяжести поражения сухожилий и связок и предложен комплекс признаков, необходимых для его диагностики. Впервые описаны три ультразвуковых варианта вовлечения различных зон инсерциальных участков и их связь с клиническим течением энтезитов.

Практическая значимость. Использование кинестезического исследования мест прикрепления связок и сухожилий с применением индекса поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава во время клинического исследования костно-мышечной системы позволяет своевременно выявлять больных с признаками патологии соединительнотканных структур с целью дальнейшего назначения им углубленного обследования. Ультразвуковое исследование сухожилий, связок и мест их прикреплений позволяет точно определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым повысить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проявления синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата являются сопоставимыми при ревматоидном артрите и остеоартрозе и не зависят от продолжительности этих заболеваний и от возраста пациентов;

2. При ревматоидном артрите и остеоартрозе выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата соотносится со степенью дегенеративных изменений коленного сустава. Активность заболевания и синовит оказывают значительное влияние на состояние сухожилий и связок при ревматоидном артрите;

3. Поражение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава при этих заболеваниях коррелирует с проявлениями мышечного синдрома, являясь единым процессом с его реализацией на разных уровнях: для 4-хглавой мышцы бедра - преимущественно в мышечной ткани, для полуперепончатой, двуглавой и мышц «гусиной лапки» - в местах прикреплений сухожилий.

Апробация материалов исследования. Материалы диссертации представлены и доложены на ХШ научно-практической конференции «День рентгенолога» (Казань, 2004), на ежегодной научно-практической конференции «Проблема тромбозов в ревматологии» (Москва, 2004), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), межкафедральной конференции сотрудников кафедры терапии КГМА, кафедры терапии и семейной медицины КГМА и кафедры госпитальной терапии КГМУ (Казань, 2005).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику работы городского ревматологического центра г. Казани, отделения ультразвуковой диагностики Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. По заявкам на изобретения № 2004123016 «Способ оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» и № 2004123017 «Способ ультразвуковой оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» получены даты приоритета от 29.07.2004.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 102 отечественных и 108 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 20 таблицами, 29 диаграммами и 12 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В данной работе проведено комплексное обследование 126 больных: 76 - с остеоартрозом, выставленным по критериям Института ревматологии РАМН (1993), и 50 - с достоверным ревматоидным артритом, определенным по усовершенствованным критериям Американской ревматологической ассоциации (1987). Возрастной интервал составил от 23 до 77 лет, длительность заболевания колебалась от 0,5 до 25 лет.

Характеристика больных представлена в таблице 1.

В обеих группах преобладали женщины. Средний возраст больных ОА превышал средний возраст пациентов с РА, что обусловлено патогенезом ОА. Длительность заболевания в группах была сопоставима. Наиболее часто у больных РА отмечалась вторая степень активности, вторая и третья рентгенологическая стадия, вторая степень функциональной недостаточности. Среди пациентов с ОА преобладали больные со второй рентгенологической стадией. По степени функциональной недостаточности пациенты этой группы распределились равномерно. Наличие и выраженность синовита определялись по данным УЗИ. Жидкость в полости сустава отмечалась у 8 больных ОА и 29 больных РА.

Таблица 1

Характеристика больных

Остеоартроз (76) Ревматоидный артрит(50)

Пол Мужчины 5 (6,6%) 7 (14%)

Женщины 71 (93,4%) 43 (86%)

Средний возраст, годы 55 (52 - 64) 48(40 - 53)

Средняя продолжительность заболевания, годы 5(2- 10) 5(2-10)

Серопозитивность РФ(+) 42 (84%)

РФ(-) 8(16%)

Степень активности I 10

II 31

III 9

Рентгенологическая стадия I 18 6

II 53 15

III 5 23

IV 0 6

Степень функциональной недостаточности 0 23 5

1 26 15

2 27 29

3 0 1

Синовит 8 (9 к/с) 29 (47 к/с)

Клинический осмотр проводился по общепринятой методике сбора анамнеза и физикальных данных. Для объективизации состояния пациента и количественной оценки суставного статуса больных были использованы:

• Опросник боли МакГилл (МГ) с подсчетом числового индекса (количество отмеченных больным слов-дескрипторов), рангового индекса (сумма порядковых номеров слов-дескрипторов, поделенная на общее количество слов) и балльного индекса (сумма присвоенных словам-дескрипторам баллов, поделенная на общее количество слов).

• Оценка уровня боли в коленных суставах пациентом по десятибалльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в покое, при движении, при подъеме по лестнице, при спуске по лестнице, ночью.

• Индекс Лекена для оценки функционального статуса коленного сустава.

• Индекс мышечного синдрома, который определяется как сумма баллов (0-3) по следующим показателям: выраженность спонтанных болей, тонус мышц, гипотрофия мышц, количество узелков миофиброза, болезненность мышц при пальпации, ее продолжительность, степень иррадиации.

• Комбинированный индекс активности Disease Activity Score - DAS4, который вычислялся по формуле:

DAS4 = 0,54 х ^ЧБС + 0,065 х (411С) + 0,33 х ln(CC03f 0,0072х ОСЗ, где

ЧБС - число болезненных суставов, определяемое на основе суставного индекса Ричи;

ЧПС - число припухших суставов, определяемое на основе суставного индекса Ричи;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов (мм/ч)

ОСЗ - общее состояние здоровья по 100 мм ВАШ.

• Индекс поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава (ИП), который вычисляется как сумма баллов (0-3) в 7 участках прикрепления сухожилий и связок коленного сустава (сухожилие четырехглавой мышцы бедра, собственная связка надколенника, «гусиная лапка», медиальная коллатеральная связка, латеральная коллатеральная связка, сухожилие полуперепончагой мышцы, сухожилие двуглавой мышцы бедра) по следующим показателям: болезненность участка, продолжительность, иррадиация боли, локализация болезненности.

• Пальпаторная болезненность (ПБ) высчитывалась на основе ИП, суммировались баллы, относящиеся к графе «болезненность».

Рентгенография суставов.

Рентгенологическая стадия OA определялась по методу Келлгрена-Лоуренса, РА - по Штейнброкеру.

Ультразвуковое исследование

УЗИ проводили на аппарате «Acusón Sequoia 512 ХР» и «Aloka 1100» в В-режиме. На основании проведенного исследования определялись ультразвуковые индексы. Ультразвуковой индекс изменений мягких тканей коленного сустава (УЗИм) вычислялся как сумма баллов в 7 местах прикрепления сухожилий и связок коленного сустава: сухожилие четырехглавой мышцы бедра, собственная связка надколенника, «гусиная лапка», медиальная коллатеральная связка, латеральная коллатеральная связка, сухожилие полуперепончатой мышцы, сухожилие двуглавой мышцы бедра. Баллы присваивались следующим образом: превышение

нормальной толщины в месте прикрепления - 1 балл, снижение эхогенности в месте прикрепления (0-2 балла), бурсит - 1 балл. В ультразвуковом индексе изменений мягкотканных и костных структур коленного сустава (УЗИк) дополнительно учитывались эрозия в месте прикрепления (1 балл) и энтезофит (1 балл).

Число измененных энтезов (ЧИЭ) определялось по данным УЗИ как количество мест прикреплений, имеющих какие-либо патологические изменения, число измененных сухожилий, связок (ЧИС) - как количество сухожилий или связок, ультразвуковая картина которых не соответствовала норме.

Статистическая обработка результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «Статистика» и применением методов: непараметрических критериев, корреляционного анализа и анализа качественных признаков (критерий %2, Фишера).

Результаты исследования и их обсуждение

При межгрупповом сравнении больных РА и ОА все параметры, описывающие состояние околосуставных тканей были сопоставимы. Анализ показателей в группах, отличающихся возрастом и продолжительностью заболевания, не выявил отчетливых тенденций ни для больных РА, ни для пациентов с ОА.

В группе больных ОА со значительным уменьшением толщины хряща (менее 1 мм) подавляющее большинство показателей имело более высокие значения, чем у пациентов, толщина хряща которых находилась в пределах нормы или была незначительно снижена (более 1 мм). Статистически значимых различий достигли показатели болевого синдрома: ранговый индекс опросника боли МакГилл, ВАШ при движении, подъеме и ночью, ПБ (рис.1). Достоверное различие значений ВАШ при движении и подъеме, указывающих на связь болевого синдрома с поражением сухожильно-связочного аппарата, свидетельствует о влиянии дегенеративных процессов на клинические проявления вовлечения сухожильно-связочных структур. Индекс Лекена у больных с выраженными изменениями хряща также был достоверно выше.

баллы 25

20

15

10

5 0

1/ Ii ■ 16

*** ** 1 9| * „ 9 9 *** \ * »« s

Iii ■ 1 № Л* б1 itl Ч г' ;

Ii ш

////////s* ^

□ >1,0 мм И<1.0 мм

Рис. 1. Клинико-инструментальные показатели в зависимости от толщины суставного хряща при ОА Примечание- *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001

В группе больных с остеофитами по сравнению с пациентами без них величина ИП была достоверно выше. Это показывает, что формирование остеофитов утяжеляет клинические проявления поражения сухожильно-связочного аппарата. Показатели болевого синдрома не продемонстрировали какой-либо тенденции и не достигли статистически значимой разницы между группами. Структурные изменения, полученные при ультразвуковом исследовании, хотя и были выражены значительнее у больных с остеофитами, достоверно между группами не отличались.

Анализ данных в зависимости от рентгенологической стадии (рис. 2) у пациентов с ОА показал статистически значимые различия практически для всех показателей. Болевой синдром, оцененный по ВАШ, при I рентгенологической стадии был достоверно ниже, чем при И и III. Показатели ВАШ при II стадии, хотя и не достигли статистической значимости, но все же были ниже, чем при III. Функциональное состояние коленного сустава прогрессивно ухудшалось по мере увеличения рентгенологической стадии. Величины индекса Лекена достоверно различались между всеми тремя стадиями. Объективные показатели поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава были аналогичны проявлениям болевого синдрома.

«

Рис. 2. Зависимость показателей от рентген стадии при ОА Примечание: *- р<0.05; **- р<0,01; «**- р<0,001

Значения ИП, УЗИк, ПБ последовательно нарастали в соответствии с усилением дегенеративного процесса, достигнув уровня статистической значимости при сравнении I стадии с остальными. Величины УЗИм, определяющие преимущественно изменения в мягких тканях, хотя и были меньше при I стадии, достоверно не отличались, в то время как показатели УЗИк, включающие также изменения прилежащей кости, продемонстрировали определенные различия. Это свидетельствует о том, что дегенеративные изменения во внутри- и внесуставных структурах являются одним процессом, воздействующим преимущественно на костный компонент сустава.

У больных РА с наличием остеофитов значения всех параметров, по которым проводилось сравнение, были выше. При этом среди субъективных статистической значимости достигло различие значений ВАШ при спуске, что говорит об усилении «механического» компонента в характере болевого синдрома при формировании остеофитов. Необходимо также отметить, что вторичный остеоартроз значительно ухудшает функциональное состояние коленных суставов (индекс Лекена был выше у больных с наличием остеофитов по сравнению с пациентами без остеофитов с вероятностью р < 0,001). У больных РА с наличием остеофитов также были отмечены достоверно большие значения объективных параметров (рис.3). Это говорит о том, что развитие дегенеративных явлений оказывает значительное влияние на вовлечение периартикулярных тканей. Вторичный остеоартроз на фоне РА приводит к более значительному поражению мышечного и сухожильно-связочного аппарата коленного сустава. А вовлечение непосредственно структур сустава подтверждают статистически значимо более высокие показатели ультразвуковых индексов. Одновременное изменение и УЗИм и УЗИк свидетельствует о влиянии дегенеративного процесса не только на прилежащую кость, но и мягкотканые компоненты сухожильно-связочного аппарата.

При сравнении больных РА по высоте суставного хряща были получены сходные результаты. Однако связь с болевым синдромом была более заметной: статистической значимости достигли не только ВАШ при спуске, но и ВАШ при движении и балльный индекс опросника боли МакГилл Функциональное состояние также было хуже при толщине хряща, трактовавшейся как «значительное уменьшение». При резко сниженной высоте хряща были выше и показатели состояния периартикулярных тканей, однако статистической значимости достигли ИП и УЗИк, а также ПБ и ЧИС.

I

4

баллы 20

**

* 20

]] 16

10

11

17

I Ъ ■ ■ 1 1'11

10

5 7 ***

1л

$ $ £ £ а £

А & & $ ^.о^^^гллр

///.'/////*

/ $ # / # # #

$ £ * # / ^ * /

ф -г ^

□ отсутствие остеофитов ■ наличие остеофитов

Рис. 3 Клинико-инструментальные показатели в зависимости от наличия или отсутствия краевых остеофитов при РА. Примечание *- р<0,05, **- р<0,01, ***- р<0,001

И при ОА и при РА наличие остеофитов было связано с более выраженным поражением периартикулярных тканей. При этом, сравнивая показатели больных РА и ОА, следует заключить, что роль остеофитов как таковых, вероятно, невелика, так как при ОА их присутствие не оказало заметного влияния ни на болевой синдром, ни на функциональный статус, ни на состояние структур коленного сустава, хотя и ассоциировалось клинически с более тяжелым поражением мышечного и сухожильно-связочного аппарата. Однако при РА их значение трудно переоценить. Будучи критерием развития вторичного остеоартроза, остеофиты '' являются прогностическим фактором более тяжелого поражения

периартикулярных тканей на всех уровнях: структурном, клиническом и к функциональном. Таким образом, наличие и выраженность признаков

дегенерации является косвенным свидетельством поражения периартикулярных тканей. При этом наиболее мощным прогностическим фактором при ОА является рентгенологическая стадия, а при РА - наличие остеофитов.

Проявлениями воспалительного синдрома является наличие синовита. У больных РА оценивалось также влияние активности. Вычисление критерия х2 показало отсутствие связи между выраженностью системного

Рис. 4. Зависимость показателей от индекса БА84 при РА Примечание: *- р<0,05; **- р<0.01; ***- р<0,001

воспаления и наличием синовита. При сравнительном анализе групп больных РА с разной воспалительной активностью, определенной по показателю ОА84, были найдены статистически значимые отличия для всех показателей (рис. 4). Для большинства параметров, характеризующих болевой синдром, выявилась увеличивающаяся направленность значений с отличием каждой группы от двух других групп. Сравнение индекса Лекена показало, что функциональное состояние коленных суставов при высокой активности заболевания страдает значительно больше, чем при низкой и умеренной.

Сходные результаты были получены при анализе объективных показателей. ПБ была достоверно выше при высокой активности, а количество пораженных энтезов и связок при низкой степени, напротив, было значимо меньшим, чем при двух других. ИП и ультразвуковые индексы прогрессивно нарастали от степени к степени, и статистически значимые различия между выделенными группами были зафиксированы в каждой паре.Местная активность оказала значительное влияние на течение процесса в сухожильно-связочном аппарате коленного сустава (рис.5). Все объективные параметры различались с высокой степенью вероятности (р<0,001). ИП, ПБ и ЧИЭ были достоверно выше у больных РА с наличием жидкости в полости сустава Индекс Лекена у больных с синовитом коленного сустава был достоверно выше, чем у больных без синовита. При оценке болевого синдрома все индексы опросника боли МакГилл (числовой, ранговый и балльный) были достоверно выше у больных с синовитом коленных суставов. Аналогичные результаты были получены при сравнении показателей ВАШ, но статистической значимости достигло лишь различие по ВАШ при спуске.

При оценке воздействия синовита на сухожильно-связочный аппарат у больных ОА обращает на себя внимание некоторая разнонаправленность между объективными и субъективными показателями. ИП, ультразвуковые индексы, ПБ, ЧИЭ и ЧИС были выше у больных с синовитом коленных суставов, в то время как показатели болевого синдрома (ВАШ при движении и подъеме и ранговый и числовой индексы опросника боли МакГилл) преобладали у больных без синовита. Индекс Лекена был выше у больных с синовитом. Статистической значимости достигло различие величин количества измененных энтезов у больных ОА с синовитом коленных суставов.

баллы

23

*♦* 11 ***

//#//////#

^ #^ # ^ / ^

^ £ £ V * £ / #

, л (? 5 ? ^ л / *

л? о?

£

□ отсутствие синовита ■ наличие синовита

Рис. 5. Клинико-инструментальные показатели больных РА с наличием или отсутствием синовита коленного сустава. Примечание: *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001

При РА отсутствие связи между активностью и синовитом позволяет предложить как минимум два пути вовлечения околосуставных структур в патологический процесс, так как в обоих случаях выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата была значимо выше при наличии воспаления. Воздействие синовита является, вероятно, рефлекторным и влияет больше на объективные признаки, чем на болевой синдром. При этом выраженный синовит вызывает более значительные структурные изменения периартикулярных тканей, хотя ощущения больного не меняются. Таким образом, болевой синдром, связанный с патологией сухожильно-связочного аппарата, усиливается при появлении синовита, но не зависит от его выраженности. Структурные изменения же усиливаются при нарастании синовита. Второй путь оказывает более сильное воздействие: и субъективные и объективные признаки прогрессивно нарастают с повышением активности ревматического процесса. В его основе лежат те же процессы, вызывающие классические деструктивные изменения при РА. Подтверждением этого предположения является нахождение синовиальной пролиферации и цитокинов в синовиальной жидкости сухожильных влагалищ, положительная динамика

поражения периартикулярных тканей под действием ингибиторов цитокинов.

При остеоартрозе оценивалось только местное воспаление, так как системное для данной патологии не характерно. Полученные результаты позволяют сделать заключение о минимальном влиянии синовита на патологию сухожильно-связочного аппарата у больных ОА с преобладанием признаков поражения периартикулярных тканей в клинической картине заболевания. У таких больных артрит приводит к вовлечению большего числа структур сухожильно-связочного аппарата. Что же касается остальных характеристик, то здесь можно говорить лишь

0 тенденции к более выраженному поражению околосуставных тканей при наличии синовита, не сопровождающемуся усилением болевого синдрома. Возможным объяснением является то, что больные, у которых в клинике ОА ведущим проявлением является поражение периартикулярных тканей, имеют субклинический или небольшой синовит, так как при наличии значительного воспаления в суставе на первый план выходят жалобы, характерные для артрита.

Процент пациентов с РА и ОА, имеющих какие-либо изменения сухожилий или связок по данным УЗИ, был сопоставим в разных группах, разделенных по возрасту, продолжительности заболевания, наличию синовита, остеофитов или активности. Различия были зафиксированы только среди больных ОА с разными рентгенологическими стадиями: при

1 стадии структурные нарушения в сухожилиях и связках встречались достоверно реже.

Наибольшую зависимость от состояния суставов продемонстрировали энтезы. Процент больных, имеющих энтезопатии, был достоверно выше при высокой активности РА и выраженном ОА (по рентгенологической стадии), а также при наличии остеофитов и синовита при обоих заболеваниях. Таким образом, патология мест прикрепления четко связана с воспалительными и дегенеративными изменениям коленного сустава, а при РА и с активностью.

При ультразвуковом исследовании энтезопатий патологические изменения визуализировались как в мягких тканях (утолщение, снижение эхогенности), так и в прилежащей кости (энтезофит, эрозия, увеличение глубины проникновения ультразвука в кость). Изменения имели определенные клинические проявления. Утолщение соединительнотканной структуры коррелировало с болезненностью при

пальпации, а кости - с продолжительностью болезненности. В соответствии с тем, какая часть энтеза была преимущественно вовлечена в патологический процесс, было выделено три типа энтезопатий: мягкотканиые, костные и смешанные.

Мышечный синдром и изменения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава были взаимосвязаны. Существует статистически значимая корреляция (р<0,001) между индексом мышечного синдрома и следующими показателями состояния соединительнотканных структур сустава: ИП, УЗИм, УЗИк, ПБ, ЧИЭ, ЧИС.

Наиболее выраженная связь поражения мышц отмечалась с клиническими данными: ИП, ПБ (г=0,5) у больных РА и ОА. Корреляция со структурными изменениями была менее выраженная, однако у пациентов с РА она осталась средней (г=0,3-0,4), в то время как у больных ОА была расценена как слабая (г=0,2-0,3).

В работе четко прослежена взаимосвязь всех периартикулярных структур, а в первую очередь мышц и их инсерций. И хотя выраженность их поражения в зависимости от факторов основного заболевания (рассматривая в совокупности все единицы) была однонаправлена, при детальном рассмотрении каждой структуры по отдельности оказалось, что у большей части больных изменение формируется, как правило, либо в мышечной части, либо в месте прикрепления (рис.6). Это говорит о том, что поражение околосуставных тканей - единый процесс с реализацией повреждения на определенном уровне (мышца - энтез). На мышечном уровне изменения появляются в мышцах, выполняющих кроме двигательной еще и функцию поддержания тела в вертикальном положении («сильные»). Длительное изометрическое сокращение приводит к гипертонусу, дисбалансу взаимоотношений отдельных мышц и пучков, который приводит к возникновению «порочного круга» с последующим формированием фиброзного перерождения ткани или зон миофиброза. Они имеют развитое мышечное брюшко, короткое мощное сухожилие и большую площадь его прикрепления к кости. Сокращение их сильное и медленное. Ярким примером служит четырехглавая мышца бедра. Мышцы, основной функцией которых является осуществление движения («ловкие»), имеют меньшее количество пучков, длинное сухожилие и небольшую площадь прикрепления к кости. Сокращаются они быстро, но длительно находиться в сокращенном состоянии не могут. Изменения здесь реализуются на уровне энтезов. В качестве примера можно привести портняжную мышцу.

Ш Изменение мышц

50%

Ш Изменение сухожилий

□ Изменение энтезов

0%

ЧМБ ДМБ МГЛ ПМ

Рис.6. Распределение изменений отдельных мышц и их вспомогательного аппарата.

Сравнение показателей, характеризующих состояние сухожильно-связочного аппарата, было сопоставимым у больных РА и ОА. Это позволяет говорить о поражении сухожильно-связочных структур как о синдроме, присутствующем при поражении суставов и дегенеративного и воспалительного характера. Проведенное исследование позволяет выделить основные ориентиры этого симптомокомплекса: клинические (локальные болезненность, отечность в определенных областях коленного сустава) и ультразвуковые (изменение эхогенности, толщины структур, неровность краев). Указанные изменения затрагивают все структуры, участвующие в обеспечении движения коленного сустава: мышцы с их вспомогательным аппаратом, связки, места их прикрепления. Состояние сухожильно-связочных структур четко реагирует на все изменения, происходящие в суставе и коррелирует с мышечным синдромом. Прослеживается определенная избирательность в уровне поражения периартикулярных тканей (мышечное брюшко - энтез), соотносящаяся с выполняемыми ими функциями.

1. Поражение сухожильно-связочного аппарата имеет характерные клинические (локальная припухлость, локальная болезненность) и ультразвуковые (утолщение, снижение эхогенности, появление энтезофитов, эрозий) признаки и при РА и при ОА, что позволяет считать его синдромом, развивающимся при поражении суставов и дегенеративного и воспалительного характера.

ВЫВОДЫ

2. У больных ОА поражение сухожильно-связочного аппарата наблюдается на любой стадии заболевания, являясь достоверно более выраженным при снижении толщины суставного хряща (р<0,05), наличии остеофитов (р<0,05) и III рентгенологической стадии (р<0,05).

3. У пациентов с РА вовлечение сухожильно-связочного аппарата выявляется на любой стадии заболевания и при всех степенях активности, достоверно усиливаясь при высокой активности (р<0,01), синовите (р<0,05), снижении толщины суставного хряща (р<0,05) и наличии остеофитов (р<0,05).

4. По данным ультразвукового исследования выявлено три типа энтезопатий (мягкотканые, костные, смешанные), характеризующиеся поражением основных зон инсерциального участка. Вовлечение мягкотканого компонента достоверно коррелирует с болезненностью (г=0,3), а костного - с продолжительностью болезненности при пальпации (г=0,4).

5. Признаки поражения сухожильно-связочного аппарата имеют достоверную положительную корреляцию с проявлениями мышечного синдрома, при этом энтезопатии развиваются в местах прикрепления сухожилий мышц, выполняющих преимущественно динамическую функцию, а структурные изменения мышечного брюшка - в мышцах, выполняющих дополнительную статическую работу.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния сухожильно-связочного аппарата у больных РА и ОА следует использовать кинестезическое исследование мест прикрепления связок и сухожилий.

2. Для топической диагностики энтезопатий необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование.

3. Количественную оценку поражения сухожильно-связочного аппарата целесообразно проводить по индексу поражения сухожильно-связочного аппарата и ультразвуковому индексу.

4. Корреляция ультразвуковой картины поражения сухожильно-связочных структур с данными стандартной рентгенографии позволяет выявить больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, нуждающихся в детальной диагностике поражения сухожилий и связок, используя результаты рентгенологического исследования (наличие остеофитов, сужение суставной щели).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хабиров P.A. Ультразвуковая диагностика поражений суставов и периартикулярных тканей/ P.A.Хабиров, М.Г.Тухбатуллин, Э.Р. Волкова//Вертеброневрология. -2001. -№1-2. - С.81-89.

2. Хабиров P.A. Ультразвуковая дифференциальная диагностика дегенеративных и воспалительных поражений суставов/ P.A.Хабиров, М.Г.Тухбатуллин, Э.Р. Волкова// Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. - С. 125.

3. Волкова Э.Р. Клинико-ультразвуковая характеристика мышечного синдрома при ревматоидном артрите и остеоартрозе/Э.Р.Волкова, РА.Хабиров, А.М.Насыртдинова// Эхография. - 2002. - №3. -С.320.

4. Волкова Э.Р. Оценка болевого синдрома при поражении позвоночника у больных ревматическими заболеваниями/ Э.Р. Волкова, P.A. Хабиров, А.Р.Хабирова// Вертеброневрология. -2002. -№1-2. -С.39-41.

5. Волкова Э.Р. Клинико-ультразвуковая характеристика поражения периартикулярных тканей коленного сустава при остеоартрозе/ Э.Р.Волкова, И.Г.Салихов, М.Г.Тухбатуллин и др.// Научно-практическая ревматология. - 2003. - №2. - С.21.

6. Волкова Э.Р. Оценка энтезопатий при ревматоидном артрите и остеоартрозе/ Э.Р.Волкова, P.A.Хабиров, А.М.Насыртдинова// Эхография. - 2003. - № 3. - С .313-314.

7. Салихов И.Г. Хондропротектор «Алфлутоп» в терапии энтезопатий при остеоартрозе/ И.Г.Салихов, Э.Р. Волкова, С.П. Якупова и др. //Научно-практическая ревматология. - 2004. - №2. - с. 113.

8. Волкова Э.Р. Опыт использования препарата «Алфлутоп» путем введения его в области энтезопатий коленного суставаI Э.Р.Волкова, И .Г.Салихов, С.П.Якупова и др.// Тезисы докладов XI российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 2004. -С.111.

9. Салихов И.Г. Эффективность хондропротектора «Алфлутоп» при его периартикулярном введении в сравнении с местным анестетиком/ И.Г.Салихов, Э.Р.Волкова, С.П.Якупова, Р.А.Хабиров // Научно-практическая ревматология. - 2004. - №4. - С.22

10. Фомина JT.Jl. Изучение эффективности т-ерафлекса при остеоартрозе в открытом контролируемом испытании/ Л.Л. Фомина, Э.Р. Волкова, И.Г.Салихов// Научно-практическая ревматология. - 2005. - №3. - С.128. И. Волкова Э.Р. Клиническая и ультразвуковая характеристика периартикулярных тканей коленного сустава у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом/ Э.Р. Волкова// Тезисы X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С. 172

12. Салихов И.Г. Оценка мышечного и сухожильно-связочного аппарата коленного сустава у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом/ И.Г.Салихов, Э.Р. Волкова, Р.А.Хабиров// Научно-практическая ревматология. -2005. - №3. - С. 109.

13. Салихов И.Г. Патология сухожилий у больных ревматоидным артритом/ И.Г.Салихов, Э.Р.Волкова, Р.А.Хабиров// Ремедиум. -2005. - №2. - С.21-25.

14. Волкова Э.Р. Ультразвуковая оценка энтезопатий коленного сустава у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом/ Э.Р. Волкова, И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров// Научно-практическая ревматология. -2005.-№3.-С.28.

Получены даты приоритета на изобретения № 2004123016 «Способ оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» /И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров, Э.Р.Волкова № 2004123017 «Способ ультразвуковой оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава»/ И.Г.Салихов, Р.А.Хабиров, М.Г.Тухбатуллин, Э.Р.Волкова

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала ИМС - индекс мышечного синдрома

ИП - индекс поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава

МГ - опросник боли МакГилл

OA - остеоартроз

ПБ - пальпаториая болезненость

РА - ревматоидный артрит

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗИм - ультразвуковой индекс изменений мягких тканей коленного сустава

УЗИк - ультразвуковой индекс изменений мягкотканных и костных структур коленного сустава

ЧИС - число измененных сухожилий, связок ЧИЭ - число измененных энтезов DAS - Disease Activity Score

»16373

РНБ Русский фонд

2006-4 12541

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207 Тел 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51 Лицензия ПД№7-0215 от 01 11 01 Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ Подписано в печать 12.09.2005 г. Усл. п.л 1,0. Заказ № К-3299 Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография

Актуальность

Патология периартикулярных мягких тканей включает локализованное поражение сухожилий, связок, мышц, фасций и суставной капсулы. Пациенты с патологией околосуставных тканей составляют до 59 % первичных обращений в практике ревматолога и до 15 % консультаций в общей сети. Основная часть жалоб при этом связана с поражением сухожильно-связочного аппарата. Высокая частота хронизации и повторной заболеваемости приводит к высокой распространенности и потере трудоспособности, представляя серьезную социально-экономическую проблему (Speed С.А., 2001). Поэтому неудивительно то внимание, которое уделяется в настоящее время данной проблеме. При этом основная часть публикаций посвящена патологии периартикулярных структур, выделенных в отдельные нозологические формы: плечелопаточный периартрит, медиальный и латеральный эпикондилиты локтевого сустава, синдром запястного канала (Элькин М.А., Ли А.Д., 1968, Миронов С.П., Бурмакова Г.М., 2000, Chiou Н., Chou Y., Wu J. et al., 2001) или последствиям травматических повреждений (Зулкарнеев Р.А., Ахметов З.Я., Зулкарнеев P.P., 1997, Каныкин В.Ю., 2000, Еськин Н.А., 2001, Jones М.Н., England S.J., Muwanga C.L., Hildreth Т., 2000, Lee J.C., Healy J., 2004).

Хорошо известно, что изменения сухожильно-связочного аппарата (ССА) могут быть одним из проявлений ревматических заболеваний, и даже становиться их ведущим синдромом. Однако в литературе в подобном контексте они описаны преимущественно при серонегативных спондилоартритах. Для заболеваний этой группы поражения ССА настолько характерны, что включены в диагностические критерии и индексы активности (Dougados М., van der Linden S., Juhlin R.et al, 1991).

Ряд авторов поддерживают теорию, что именно в мягких тканях первично развивается воспалительный процесс, поражая синовиальную оболочку сустава уже вторично. В связи с этим околосуставные структуры при серонегативных спондилоартритах описаны довольно подробно как клинически, так и с помощью инструментальных методов, предложены ультразвуковые индексы для количественной оценки энтезопатий.

Наряду с тем патологии мягких тканей при ревматоидном артрите (РА) посвящены лишь отдельные немногочисленные работы, описывающие преимущественно спонтанные разрывы сухожилий. В доступной литературе не найдено исследований, целью которых являлась оценка поражения сухожильно-связочного аппарата при остеоартрозе (OA). Однако не подлежит сомнению, что в патологический процесс при OA и РА вовлекаются все структуры сустава, лежащие как в полости, так и вне ее. И поражение их обусловлено одними и теми же патогенетическими механизмами. Тем не менее, не удалось обнаружить работ, описывающих влияние воспалительных или дегенеративных процессов основного заболевания1 на состояние околосуставных тканей. Мало изученной остается область терапевтического воздействия на мягкотканые структуры сустава.

Наличие немногочисленных данных о патологии сухожилий и связок при РА, отсутствие в литературе сведений о вовлечении данных структур при OA, их вкладе в клиническую картину этих заболеваний, ультразвуковой характеристики делает актуальным проведение клинико-инструментального исследования данного вопроса.

Целью настоящего исследования являлась оценка роли поражения сухожильно-связочного аппарата в клинической картине патологии коленного сустава воспалительного и дегенеративного генеза.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Изучить клинические особенности поражения сухожилий и связок коленного сустава у больных РА и OA и сопоставить их проявления в зависимости от факторов клинического течения основного заболевания;

2. Охарактеризовать изменения в сухожилиях, связках и энтезах у этих групп больных по данным ультразвукового исследования;

3. Выделить на основе клинико-ультразвукового исследования диагностические ориентиры поражения сухожильно-связочного аппарата у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом;

4. Определить взаимосвязь поражения сухожильно-связочного аппарата с проявлениями мышечного синдрома при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

Научная новизна

Впервые научно обосновано выделение в клинике остеоартроза и ревматоидного артрита синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата и установлена его взаимосвязь с суставным и мышечным синдромами этих заболеваний.

Впервые при ревматоидном артрите и остеоартрозе показана ценность клинико-ультразвукового исследования в оценке течения и тяжести поражения сухожилий и связок и предложен комплекс признаков, необходимых для его диагностики.

Впервые описаны три ультразвуковых варианта вовлечения различных зон инсерциальных участков и их связь с клиническим течением энтезитов.

Практическая значимость

Использование кинестезического исследования мест прикрепления связок и сухожилий с применением индекса поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава во время рутинного клинического исследования костно-мышечной системы позволяет своевременно выявлять больных с признаками патологии соединительнотканных структур с целью дальнейшего назначения им углубленного обследования.

Ультразвуковое исследование сухожилий, связок и мест их прикреплений позволяет точно определить участки патологических изменений, что дает возможность использовать методы локальной терапии непосредственно в области поражения и тем самым повысить ее эффективность.

Положения, выносимые на защиту 1. Проявления синдрома поражения сухожильно-связочного аппарата являются сопоставимыми при ревматоидном артрите и остеоартрозе и не зависят от продолжительности этих заболеваний и от возраста пациентов;

2. При ревматоидном артрите и остеоартрозе выраженность поражения сухожильно-связочного аппарата соотносится со степенью дегенеративных изменений коленного сустава. Активность заболевания и синовит оказывают значительное влияние на состояние сухожилий и связок при ревматоидном артрите;

3. Поражение сухожильно-связочного аппарата коленного сустава при этих заболеваниях коррелирует с проявлениями мышечного синдрома, являясь единым процессом с его реализацией на разных уровнях: для 4-хглавой мышцы бедра - преимущественно в мышечной ткани, для полуперепончатой, двуглавой и мышц "гусиной лапки" - в местах прикреплений сухожилий.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены и доложены на XIII научно-практической конференции "День рентгенолога" (Казань, 2004), на ежегодной научно-практической- конференции "Проблема тромбозов в. ревматологии" (Москва, 2004), X. Всероссийской научно-практической конференции "Молодые ученые в медицине" (Казань, 2005), IV съезде ревматологов России (Казань, 2005), межкафедральной конференции сотрудников кафедры терапии КГМА, кафедры терапии и семейной медицины КГМА и кафедры госпитальной, терапии КГМУ (Казань, 2005).

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику работы городского ревматологического центра г. Казани, отделения лучевой диагностики Республиканской клинической больницы №2 МЗ РТ, в учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. По заявкам на изобретения № 2004123016 «Способ оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» и № 2004123017 «Способ ультразвуковой оценки поражения сухожильно-связочного аппарата коленного сустава» получены даты приоритета от 29.07.2004.

Ill Выводы

1. Поражение сухожильно-связочного аппарата имеет характерные клинические (локальная припухлость, локальная болезненность) и ультразвуковые (утолщение, снижение эхогенности, появление энтезофитов, эрозий) признаки и при РА и при OA, что позволяет считать его синдромом, развивающемся при поражении суставов и дегенеративного и воспалительного характера.

2. У больных OA поражение сухожильно-связочного аппарата наблюдается на любой стадии заболевания, являясь достоверно более выраженным при снижении толщины суставного хряща (р<0,05), наличии остеофитов (р<0,05) и III рентгенологической стадии (р<0,05).

3. У пациентов с РА вовлечение сухожильно-связочного аппарата выявляется на любой стадии заболевания и при всех степенях активности, достоверно усиливаясь при* высокой активности (р<0,01), синовите (р<0,05), снижении толщины суставного хряща (р<0,05) и наличии остеофитов (р<0,05).

4*. По данным ультразвукового исследования выявлено три типа энтезопатий (мягкотканые, костные, смешанные), характеризующиеся-поражением основных зон инсерциального участка. Вовлечение мягкотканого" компонента достоверно.коррелирует с болезненностью (г=0,3), а костного — с продолжительностью болезненности при пальпации (г=0,4).

5. Признаки поражения сухожильно-связочного аппарата имеют достоверную положительную корреляцию с проявлениями мышечного синдрома, при этом энтезопатии развиваются в местах прикрепления сухожилий мышц, выполняющих преимущественно динамическую функцию, а структурные изменения мышечного брюшка - в мышцах, выполняющих дополнительную статическую работу.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния сухожильно-связочного аппарата у больных РА и OA следует использовать кинестезическое исследование мест прикрепления связок и сухожилий.

2. Для топической диагностики энтезопатий необходимо рекомендовать ультразвуковое исследование.

3. Количественную оценку поражения сухожильно-связочного аппарата целесообразно проводить по индексу поражения сухожильно-связочного аппарата и ультразвуковому индексу.

4. Корреляция ультразвуковой картины поражения сухожильно-связочных структур с данными стандартной рентгенографии позволяет выявить больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, нуждающихся в детальной диагностике поражения сухожилий и связок, используя результаты рентгенологического исследования (наличие остеофитов, сужение суставной щели).

-■'' '.п-з- "■: ' ;'