Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава (клинико-экспериментальное исследование)

ВВЕДЕН Н Е Актуальность проблемы

Повреждения задней крестообразной связки (ЗКС) и чалнебоковых структур сумочно-связочного аппарата (ССА) представляют собой значительную травму для коленного сустава и сопровождаются формированием хронического заднего или заднебокового подвывиха голени, что способствует быстром)' развитию дегенеративных изменений в тканях сустава (Орлеиккй А,К,, 1987, 1998, Краснов А.Ф с соавт., 1990; Кузнецов И А, (990.1998. Гнршнн С Г с соавт, 1992, 1993, Ломтяпизе Е Ш с соавт 1996. Миронов С П с соавт,, 1999-2001. Соколова И, В„ 2000. Котельников Г.П с соавт, 2001. Лннько Я В, 2001, 2004, Абдураэаков А У , 2005)

Многие хирурги предпочитают консервативный подход в лечении, однако, по мнетпо W.O. Clancy el al (1983), наблюдаемые в промежуточных сроках положшельные результаты впоследствии часто омрачаются развитием тяжелых артрозных изменений и пателлафеморалыюм и других отделах сустава, повреждением менисков.

Задняя нестабильность является одной из наиболее сложных, ее оперативное лечение связано с техническими трудностями восстановления ЗКС любыми тканями, трудно выполнимом даже при артротомии и значительным процентом нсудовлетворкггельных результатов в виде рецнлннов нестабильности (Малыгина М.А., Охотский ВП, 1996, 1997; Кудрявцев А И , ПлакссЙчук Ю А. 2002; Ду бров В Э, 2003) В определенной степени небольшое количество наблюдений открытых и особенно артроскопичеекнх восстановлений ЗКС обусловлено боязнью хирургов ятро генного повреждения подколенных нсйроваскулярных структур, что связано с анатомическими особенностями листального крепления связки к болыиеберповой кости (Комогорцев ИЕ. 2003),

Большинство исследователей, изучавших проблему задней нестабильности, указывают, что ошибки н ее диагностике, лечении и неудовлетворительные результаты наблюдаются вследствие значительных вариаций повреждений заднебоковых стабилизирующих структур и недооценки их роди в стабилизации сустава, а также сложности оценки вклада повреждений этих структур в общую нестабильность (Никитин В.В., 1985; Комогорцсв И.Е., 1988, Никитин В.В., Пенькова A.M., 1992, Клименко Г.С., 1992; Мннасов Б.Ш., 1995; Левенец В.М. с соавт, 2000; Лазишвидн Г Д. 2005; FkmiiK) R. Е et at, 1981. Baker С L et al, 1984, О, Bnen S J el al., 1991; Vdiri D M. Wanen R F. 1994; Ochi M eial1999) В специальной литературе имеются разночтения а терминологии, используемой при оииеинни задие латеральных н эаднемедиальных структур. Это подтверждает факт широкой вариабельности анатомии заднебоковых структур, особенно залнелатерального угла (Kaplan Е В, 1961, SeebacherJ. R et al. 1982, Stauble H U. BiiTcr S , 1990, Sudasna S ct al. 1990; Waianabe Y ct al. 1Ш. Safrai M R cl d,, 1999)

Результаты нестабильности коленного сустава при повреждениях заднебоковых сгруктур сумачно-смяэочното аппарата могут быть детализированы путем их селективного рассечения Эта информация может быть использована для корреляции механизмов повреждения, симптомов и результатов обследования Знания функциональной анатомии позволят понысить точиость диагностики и лечения различных видов посттравматнческой задней нестабильности колейного сустава.

В настоящее время целесообразен поиск новых методов лечения и материалов для разработки более надежных способов, обладающих меньшей травматнчностью, простотой технического выполнения и позволяющих в более короткие сроки восстановить функцию коленного сустава.

11mb нггледо&лния

Установить механизмы формирования задних видов нестабильности коленного состава при свежак повреждениях заднебоковых структур сумочню-связочного аппарата дня разработки на ттой основе малоннваэивных способов н вариантов лечения с применением артросконнческой техники.

Задачи нсследов ания; t На препаратах коленных суставов, взятых от трупов, при селективных рассечениях в различной последовательности заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата определить значение их повреждений а формировании задних видов нестабильности

2. На основании полученных в эксперименте данных разработать малоннвазивные способы и варианты оперативного лечения различных аилов задней нестабильности колейного сустава с применением эндоскопической техники и современных б но инертных нкпяантатов.

3. Выявить частоту развития дегенеративных изменений в лателлафеморальном сочлснснии, при консервативной тактике лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, и сформировавшейся хронической задней нестабильности

Провести сравнительный анализ эффективности лечебно-диагностической аргроскопнн без стабилизации и с ранней стабилизацией коленного сустава, с применением артроскопической техники, гфн свежих разрывах заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата.

5* На основагЕин экспериментальных и клинических исследований разработать алгоритмы диагностики и лечения при различных типах и визах задней нестабильности

Материал it методы исследования

Работа основана на наблюдениях автора за 65 больными, находившимися на лечении в 1998-2005 годах в травматологических отделениях Иркутской городской клинической больницы № 3, МСЧ ГП «Аэропорт-Иркутск», факультетской клинике Иркутского государственного медицинского университета МЗСР РФ со свежими повреждениями заднебоковых структур сумочшкнячочного аппарата коленного сустава.

Проведена серия экспериментальных исследований на 20 свежих препаратах коленных суставов, взятых от трупов в Областном бюро судсбно-медниинской экспертизы (г Иркутск)

Применены клинические, рентгенологические, гониометрические, магштю-рсзонансныс, артроскоиические и статистические методы исследования

Научная новизна

Получены новые данные о степени участия заднебоковых структур с>'м очно-с вязоч кого аппарата в стабилизации сустава в различных плоскостях Так. формирование ОДноллоскостной задней нестабильности 2-3 степени обусловлено разрывом задней крестообразной связки, при этом возможно появление заднелатеральной нестабильности только I степени Двухнлоскостные (заднелатеральная, заднемедиальная) или трехплоскостныс (заднелатеральная варуеная, заднемедиальная вадыусная) типы нестабильности 2-3 степени обусловлены сочетаниями разрывами задней крестообратной связки и заднебоковых стабилизирующих структур

Впервые выявлена более высокая частота развития дегенеративных изменений в пателлафеморальном сочленении после консервативного лечения свежих разрывов заднебоковых стабилизирующих структур коленного сустава, в сравнении с ранним оперативным лечением

I la основании экспериментальных н клинических исследований разработаны показания, эффективные способы и варианты коррекции задних вилок нестабильности с протезированием не только задней крестообразной связки, но и ззднебоковых стабилизирующих структур с использованием эндоскопической техники

Впервые предложены и внедрены в клиническою практику шири i мы диагностики н лечения наиболее вероятных повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата в зависимости от типа, вила, степени задней нестабильности коленного сустава н функциональных притязаний больного.

Получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения. № 2005102235/14 от 31.01.2005 «Способ лечения повреждений заднемеднального отдела сумочно-саязочного аппарата коленного сустава» и № 2005137647 от 2Л2.2005 «Способ лечения зашзелатеральной нестабильности коленного суставам

Теоретическая н практическая значимость

Выявленная частота формирования дегенеративных изменений в пателлафеморальном сочленении при хронической задней нестабильности позволяет обосновать тактику раннею оперативного лечения повреждений заднебоковых структур сумочно-саязочного аппарата коленного сустава.

Разработанные алгоритмы диагностики повреждений заднебсковых структур сумочно-свяэочиого аппарата, в зависимости от типа, вида, степени задней нестабильности, отделение первичного и вторичного стабилизирующего зффекта каждой структуры в различных плоскостях, позволяют повысить точность топической диагностики данных повреждений

Предложенные алгоритмы патогенетически обоснованного лечения и ведения реабилитационного периода позволяют выбрать высокоэффективную лечебную тактику при оказании помощи больным с повреждениями залнебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава в остром перноле травмы в зависимости от типа, внда. степени нестабильности, возраста больного, его профессиональной деятельности и функциональных притязаний.

Применение разработанных н усовершенствованных способов коррекции различных видов задней нестабильности коленного сустава, с использованием эндоскопической техники. позволяет снизить травматичноегь оперативного лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата.

Предложенные разработки могут быть широко использованы в деятельности травматологических отделений больниц, госпиталей, врачебно-фнзкультурных диспансеров. клиник профильных кафедр медицинских вузов., ПИИ травматологии и ортопедии

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разрывы задней крестообразной связки приводят к задней нестабильности 2-3 степени и заднелатеральной нестабильности I степени. Гочеганные разрывы задней крестообразной связки и заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава сопровождаются двухшгоскостны ми (заднелатеральная, залиемеднальная) иди тр4хнлоскостиымн тинами (заднелатеральная варусная, залнемелнальнвя валыусная) нестабильности 2-3 степени

2. Лечебно-диагностическая артроскопня без стабилизации сустава, с последующим консервативным лечением, при свежих разрывах задней крестообразной связки и заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата неэффективны и не предотвращают формирование различных пшов и видов хронической задней нестабильности коленного сустава

3. Ранняя диагностика и оперативное лечение свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, с применением разработанных способов и вариантов стабилизации современными бтюинертными нмтпантатамн под контролем э ндос ко и н чес ко й техники, позволяют предупредить формирование хронической задней нестабильности, уменьшить травмашчность операций, количество осложнений, продолжительность рсабнлтшшн. публикации If внедрен If е в практику

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, н том числе одни методические рекомендации для врачей. Получены приоритетные справки по 2 заявкам на изобретения Алгоритмы диагностики, лечения и реабилитации, а также новые способы н варианты лечения повреждений залиебокоеых структур сумочмо-связочного аппарата коленного сустава использованы в работе городской клинической больницы № 3 (г Иркутск), факультетских клиник ИГМУ МЗиСР, МСЧ ГП «Аэропорт-Иркутск», Сибирского центра контурной пластики (г. Иркутск) Материалы диссертации используются на кафедре травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ИГМУ при 'пенни лекций и проведении практических занятий

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены н обсуждены

- на VIII Международном Конгрессе «Рсабшнгтаиня в медицине и нммунореабилитацня» (Канны. Франция, 2002);

- на IV научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной медицинской помоши» (Иркутск, 2004);

- на научно-практической конференции «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004),

- на научно-практической конференции «Остеоартроты» (Иркутск, 2005);

-на зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов Дальнего Востока, Восточной Сибири и Якутии «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии (новые технологии) Термически травма» (Благовещенск, 2005),

- на V] Конгрессе Российского Лртроскопнческого Общества (Санкт-Петербург, 2005);

- на заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 001. 054.01 при ГУ (Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН, 2006).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 165 страницах текста, набранного на компьютере, состот из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, который включает 105 работ отечественных и 91 иностранных авторов Текст иллюстрирован 19 таблицами н 74 рисунками

ВЫВОДЫ

1. Изолированное повреждение задней крестообразной связки проявляется задней нестабильностью коленного сустава 2-3 степени и заднслатсральной нестабильностью I степени Сочстанныс повреждения задней крестообразной связки и заднебоковых стабилизирующих структур приводят к двух плоскостным (заднелатеральная. заднемедиатьная) или грехллоскосишм типам нестабильности (заднелагеразьная варусная, заднемедиатьная валыусная) 2-3 степени

2. Дегенеративные изменения в пзтеллафеморальном сочленении различной степенн чаще аыяалялнсь после консервативного лечения свежих повреждений заднебоковых структур сумочно-евязочного аппарата - у 86,6 % больных, а после ранних артросконнческих стабилтапнй только у 10 % больных, что связано с хроническим задним подвывихом голени и увеличением давления между надколенником и иадколсшшковой поверхностью бедра

3. При свежих разрывах заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата казенного сустава, несмотря на л еч еб иода агностичсс кую артроскопнн) отказ от ранней стабилизации не позволил получить положительные результаты у большинства больных Ранние стабилизации с использованием разработанных эндоскопических технологий позволили получить отличные и хорошие результаты у 90,1 % больных

4. Разработанные способы и варианты лечения двухллоскостиых и тр^хплск:костных типов задней нестабильности с протезированием не только задней крестообразной связки, но и заанебоковых стабилизирующих структур, позволяют восстановить стабильность коленного сустава в различных плоскостях при всех его позициях, снизить травматичность вмешательств, сократить сроки послеоперационной реабилитации

5. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения свежих повреждений задне боковых структур су мои ЯО*СМЭОЧН9ГО аппарата коленного сустава, включающие ранние сгабнлнзашш с использованием эндоскопической техники, позволяют повысить точность диагностики, выбран, наиболее оптимальные варианты лечения п ра кти чес кие р екомендлци ii

К Диагностика повреждений задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава должна проводиться на основании клинического исследования тестов нестабильности с ретпгснологнческой регистрацией, магнитно-резонансной и артроскопнческой оценкой состояния внутрисуставных структур.

2. При свежих разрывах заднебокового сумочно-связочного аппарата коленного сустава осложненных задними видами нестабильности 2-3 степени, для предупреждения формирования у больных компенсаторно-приспособительных механизмов целесообразно раннее оперативное лечение с применением эндоскопической техники

При задней нестабильности коленного сустава 2-3 степени и заднелатеральной нестабильности I степени достаточно реконструкции только задней крестообразной связки (биоинертными имплаитатами).

4, При двухплоскостных типах нестабильности (заднелатеральной, заднемедиапьной) коленного сустава 2-3 степени целесообразно применение разработанных способов с протезированием не только задней крестообразной связки, но н задиебоковых стабилизирующих структур (задней косой связки, дугообразного комплекса), а при трСхплоскостных типах нестабильности -дополнительное протезирование боковых святок

5, Для выбора оптимальной тактики, при свежих разрывах задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава, целесообразно применять разработанные алгоритмы диагностики и оперативного лечения с использованием бноинертных нмплантятов связок, под когггролсм артроскопнческой техники

6, Артроскопичсская стабилизация коленного сустава при разрывах задиебоковых структур сумочно-связочного аппарата должна выполняться с использованием как стандартные так н дополнительных залисбоковых артроскопн ческнх доступов с применением специальных направителей с защитной ланкой для предупреждения повреждения подколенных нейрояаскулярных структур, желательно также наличие в операционной элсктронно-онтнческос о преобразователя.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повреждения годней крестообразной связки (ЗКС) и заднебоковых стабилизирующих структур, осложненные задней нестабильностью коленного сустава, приводят к значительному снижению трудоспособности больных Прн зтом голень находите* в состоянии хронического эаадего или задпебо нового подвывиха что неизбежно ведет к формированию компенсаторно-приспособительных механизмов и опорно-двигательной системе в виде асимметрий статики и динамики с развитием хроническим воспалительных и дегенеративных процессов в тканях сустава Анализ специальной литературы по данной проблеме показывает, что количество публикаций но оперативному лечению задней нестабильности значительно уступает другим видам нестабильности коленного сустава.

Задние виды посттравматической нестабильности являются наиболее сложными, их лечение связано с техническими трудностями восстановления ЗКС любыми тканями, трудно вынолдшмом даже при артротомии и значительной частотой (26%) неудовлетворительных результатов в виде рецидивов нестабильности В определенной степени небольшое количество наблюдений открытых и особенно артроскопнческнх операций при задней нестабильности обусловлено боязнью хирургов ятрогениого повреждения подколенных васкулярных структур, что связано с анатомическими особенностями лист ал ь но го крепления ЗКС к бол ынебер новой кости. Однако неудовлетворительные результаты лечения задней нестабильности обусловлены не только техническими трудностями, но и недооценкой ролн других заднебоковых структур ССА в стабилизации сустава а также сложностью оценки значения повреждений этих структур в формировании задних видов нестабильности.

Нолынннство исследователей, изучавших проблему задней нестабильности указывают, что ошибки в ct диагностике и лечении наблюдаются вследствие значительных вариаций повреждений задиебоковых стабилизирующих структур В специальной литературе имеются разночтения в анатомической терминологии, используемой при описании заднелатсралысых и *1дднемедиальных стабилизирующих структур, Такие терминологические различия подтверждают факт широкой вариабельности анатомии задиебоковых структур, особенно заднелатерального угла

Развтпе различных типов, В1ЩОВ задней нестабильности коленного сустава, сгенсин сС выраженное гн может быль детализировано путем селективного рассечения задиебоковых стабилизирующих структур в различной последовательности Полученная информация может быть использована для корреляции механизмов повреждения, результатов обследования и станет основой для разработки диагностических и лечебных алгоритмов при повреждениях задиебоковых структур ССА КС Повысить точность диагностики и качество лечения задних видов нестабильности коленного сустава можно также за счёт получения дополшггельных сведений по функциональной анатомии задиебоковых отделов сустава

В настоящее время целесообразен поиск новых методов лечения и материалов для разработки более надежных способов, обладающих меньшей травмагичностью. простотой технического исполнения и позволяющих в более короткие сроки восстановить функцию коленного сустава

Провсде1шые нами экспериментальные исследования на свежих трупных препаратах коленного сустава показали, что в шлактном суставе возможно заднее смещение голенн в нейтральной позиции в пределах 1,2 мм, наружная и внутренняя ротация уменьшают это смещение до 0,5-0.8 мм

Изолированное рассечение ЗКС проявляется задней нестабильностью 2-3 степени и слабо выраженной заднелатсральной нестабильностью (+} коленного сустава

Дополнительное рассечение сухожилия подколенной мышцы (СПМ) увеличивает заднее смещение гатсни при наружной ротации и приводит к увеличению заднелатератьной нестабильности (-Н-). а в нейтральной позиции — величина задней нестабильности увеличивалась не достоверно [Р > 0,05).

Последующее рассечение подкоясннофнбудярной связки (НФС) и косой подколенной связки (КЛС) не приводит к достоверному увеличению заднего смещения при всех позициях голенн

Рассечение ЗКС, СПМ, ПФС, КЛС + заднелатеральной капсулы (3J1K) с дугообразным комплексом (дугообразная связка, фабелламалоберцовая связка, короткая латеразьнвя связка! увеличиваег заднее смещение как в нейтральной позиции, так и при наружной ротации голенн Внутренняя poraiuiH стабилизирует сустав, что соответствует задней и заднелатеральной нестабильности резко выраженной степени {+++),

Лля выявления возможности развития заднелатерагьной нестабильности, без повреждения ЗКС, выбрана другая последовательность рассечения структур ССА КС Исследование показало, что изолированное рассечение структур заителагератьного отдела ССА, без первичного повреждения ЗКС, не даСг достоверного увеличения заднслэтеральшй нестабильности (Р > 0.05) Однако, рассечение всех этих структур приводит к достоверному увеличению заднего смещения при наружной ротации голенн н может проявляться затнелатералыюй нестабильностью лСгкой степени (+), В клинической практике диштюептка такой нестабильности требует значительного опыта н внимания врача Наиболее значимыми структурами заднелатерального отдела в ограничении заднелатератьной нестабильности, следует считать сухожилие подколешюй мышцы, с прикрепляющейся к нему подколеннофибулярной связкой н затлела теральную капсулу с ду гообрдзным комплексом. Дальнейшее рассечение ЗКС значительно увеличивает заднее смешение в нейтральной позиции и при наружной ротации голенн, как в сравнении с предыдущими повреждениями, так и с иитакшым суставом Внутренняя рогация голенн стабилизирует сустав Суммарное повреждение всех заднелатератьных структур и ЗКС сопровождается формированием заднеяптералыкй нестабильности 3 (+++) степени (Р < 0.01). Такая нестабильность хороню проявляется при клиническом обследовании больного.

Рассечение ЗКС и задиемеднальных структур ССА приводит к формированию заднемеднальной нестабильности 3 (+++) степени [Р < 0,05). В то же время, эта нестабильность менее выражаю, в среднем на 5—6 мм, чем при повреждениях ЗКС и заднслатсратытых структур ССА 11рн целой ЗКС изолированное повреждение залнемеднальных структур ССА не приводит к формированию заднемеднальной нестабильности, так как анатомически обусловленное натяжение ЗКС при внутренней ротации голени ограничивает ее заднее смешение (Р> 0,05).

При рассечении обеих крестообразных связок, медиальной и заднемеднальной полусферы ССА, в зависимости от направления воздействия внешней силы, наблюдается значительное - до 25 * 30 мм {Р < 0,001) заднелатераньнос или иерсднслазсральнос смещение, приводящее к подвывиху голени Рассечение обеих крестообразных связок, латеральной н заднелатсральной полусферы ССА, в зависимости от направления воздействия внешней сапы, приводит к значительному заднемедиальному или переднемедиальному смещению (Р < 0.001) с формированием соответствующего подвывиха голени Полные задиебоковые и передиебоковые вывихи голени возможны только при разрывах обеих крестообразных связок, а также боковых связок и различных отделов капсулы как на стороне вывиха, так и на противоположной вывиху стороне сустава.

Полученные результаты зкеперименталыкно исследования являются основой для разработки диагностических алгоротмоа - степени и обширности повреждений заднебоковых структур ССА КС в зависимости от выраженности сагиттальной и ротационной нестабильности (при различных углах сгибания и позициях голени).

Клинические наблюдения основаны на опыте обследования н оперативного лечения 65 больных со свежими повреждениями заднебоковых структур ССА коленного сустава. Среди механизмов травмы преобладал прямой (лереднезадннй удар но верхней трети голени при согнутом коленном суставе) - 56 (86,2%) больных спортивная - 24 (42,9%), транспортная - 20 (35,7%), производственная - 12 (21,4%). Непрямая травма (гннерзкнензия в суставе) oiмечена у 9 (13,8%) больных спортивная 7 (77,8%), бытовая - 2 (22,2%). Остеоарзроз 1-2 степени встречался в основной группе у 9,4 % больных, в контрольной группе - 9,0 %, В обеих группах обнаруживались также повреждения суставного хряша. оегеохондральные переломы у 19 (29,2%) больных в основной группе у 9 (47,4%) н и контрольной - у 10 (52,6%) больных (Р > 0,05).

Исследование ротацнокной нестабильности у больных с повреждениями заднебоковых структур ССА КС с помощью устройства для измерения объема ротационных движений в коленном суставе на операционном столе (ран предл № 202) показало, что, разрыв только ЗКС (задняя нестабильность) не >триводиг к увеличению ротационной подвижности При зад немедиальной нестабильности увеличивалась как внутренняя, так и наружная ротация в пределах 2 степени При заднемедналъной вальгусной нестабильности более значительно увеличивалась пассивная наружная ротация Суммарное увеличение ротации соответствовало 3 степени нестабильности в горизонтальной плоскости При залзтслатсральиой }зестабн.льностн увеличение внутренней и наружной ротаннн соответствовало 2 степени, а при заднелатералькой варусной - 3 степени ротационной нестабильности.

Исследование нестабильности коленного сустава у больных с повреждениями заднебоковых структур ССА КС в сагиттальной плоскости с помощью устройства для рентгенологической диагностики повреждений ССА коленного сустава (а. с, № 1319825) показало, что в группе больных с задней нестабильностью патологическое смешение голени в нейтральной позиции превышало норму в среднем на 10,3 мм {Р < 0,01), что соответствует нестабильности 2-3 степени Наружная и внутренняя ротация голени стабилизировали коленный сустав и смешение кзади было недостоверно, Такая нестабильность была обусловлена изолированным разрывом ЗКС. У больных с заднелатеральной нестабильностью смещение голени кзади в нейфальной но ищи и и наружной ротации больше чем а иш аке ном суставе в среднем на 12-13 мм (Р < 0,01), что соответствует нестабильности 3 степени. Такая нестабильность обусловлена повреждением ЗКС и задиелатеральных структур ССА КС Для заднемеднальной нестабильности характерными являются положительные тесты заднего «выдвижного ящика» в нейфальной позиции и при внутренней ротации голени (Р < 0,01) Однако смешение голени кзади при внутренней ротации было в два раза меньше, чем у больных с -заднелатеральной нестабильностью при наружной ротации голени (Р < 0,05), Данная нестабильность обусловлена повреждением ЗКС и заднемедналькых структур ССА КС

МРТ с последующей артроскопией показали совпадение диагноза при полных разрывах ЗКС у 22 га 23 больных (93,3%). Состояние заднебоковых отделов ССА описывалось в МРТ заключениях очень кратко и давало маю дополнительной информации о повреждении таких структур как сухожилие подколенной мышцы, подхоленнофнбулярная связка дугообразная связка, косая подколенная связка, фабеллафибулярная связка, задняя косая связка, няиогибиаяьныЙ тракт На наш взгляд, дифференциация данных структур требует разработки специальных проекций и режимов исследования

Арфоскопнчсскос обследование позволяло получить дополнительную информацию о состоянии затнебоковых структур ССА КС, оценить нх взаимодействие при движениях и диагностических тестах Малая фаяматнчпоегь артроскогаш в сочетают с высокой информативностью позволяет произвести патогенетически обоснованное вмешательство и добиться лучших функциональных результатов Применение эндоскопической техники расширяет показания к раннему оперативному лечению свежих повреждений заднебоконых структур ССА КС, так как уменьшает травматичиость вмешательства и вероятность осложнений.

Оперативное лечение свежих повреждений задиебоковых стабилизирующих структур коленного сустава проведено у 65 больных, В основной группе (32 больных) оперативная артроскопня со стабилизацией сустава выполнена в сроки до 3 недель после травмы, в контрольной группе (33 бальных) в такие же сроки выполнена лечебно-диагностическая артроскопня I, ирригация, вмешательства на менисках, поврежденных участках хряща) с последующим консервативным лечением

При свежих отрывах ЗКС от большеберцовой кости с костным фрагментом применение консервативного метода лечения у 2 больных контрольной группы возможно было только при отсутствии смешения костного фрагмента - тип 1 по классификации М.Н. Meyers, F,M. McKeevcr (1959. 1970), При смешении костного фрагмента (тип 2-3) закрытая репозиция не позволяет добиться хорошей адаптации между сращиваемыми поверхностями В этой связи при свежем переломе заднелатерального межмышелкового возвышения 3 типа у 1 больного основной группы выполнен ретроградный остеосннтсз канюлнроианным пиитом

У больных с олноплоскостной задней нестабильностью при разрывах ЗКС на протяжении или от бедра со значительным разволок! гением культей, когда сшивание не представлялось возможным, проводит артроскопическое протезирование двумя бноинерпгыми полнэстсровыми имплангатамн «LARS» (по 60 волокон) с имитацией пучков связки

Артроскопическое лечение свежих разрывов ЗКС и зашелатеральных структур ССА, приводящих к залнелатеразьной нестабильности 2-3 степени» заключаюсь в первичном протезировании ЗКС двумя гюлнэстеровымзг нмттлаигатами (no 60 волокон) с имитацией псреднслатерального и затисмсднального пучков. Прн отрывах сухожилия подколенной мышцы (СПМ) у больных выполнялась реннссртшя сухожилия к наружной поверхност и латерального мы щетка белра Прн обнаружении во время диагностической артроскопии отрыва сухожилия подколенной мышш и максимального его выхождения из одноименного канала (прн надавливании на заднелатераньный отдел сустава), под контролем аргросконд из полости сустава накладывали П-образный шов на конец сухожилия.

У больных с высокими функциональными притязаниями протезирование ЗКС и заднелатерального ССА проведено полнэстеровым имшантатом Y-образиой формы (100 волокон без поперечного переплетения во внутрисуставной части).

Прн 2-3 степени нестабильности протезирование ЗКС сочеталось со «Способом лечения заднелатеральной нестабильноеw коленного сустава» (заявка на изобретение № 2005137647, приоритет от 2.12.05г.) Сущность способа заключается в следующем: проводят замещение задней крестообразной связки и укрепление заднелатератыюго сидела калсульно-свя точного аппарата (дугообразного комплекса) бионнертными синтетическими нмплаигатами (например, по.шмггеровымн)

В группе с заднелатератьной варусной нестабильностью 2-3 степени кроме протезирования ЗКС и «Способа течения заднелатеральной нестабильности коленного сустава» выполнялось закрытое протезирование малоберновой боковой связки (МБС) полиэсгеровым нмплангатом «LARS» (32 волокна)

В группе с затнемедиатъной ватьгусной нестабильностью 2-3 степени выполнялись следующие вмешательства протезирование ЗКС одним (80 волокон, с двумя продольно и поперечно переплетенными внутрисуставными жгутами) нлн лвумя полизстеровымн имгтлантатами (по 60 волокон) без поперечного псрсплетешм во внутрисуставной части и разработанный нами способ лечения повреждений медиального и заднемедкального отдела ССА КС (Заявка на изобретение №2005102235/14, приоритет от 31.01.05 г.).

Сущность способа заключается в следующем: проводится замещение ББС и задней косей свяжи {posterior obltgite ligament) i носкими полпзетеровыми имплангзтамн "LARS» (32 волокна)

Прн разрывах ЗКС и заднемеднального ССА, приводящих к заднемедиальной нестабильности 2-3 степени, протезирование ЗКС дополнялось артроскопнческнм t наружным шыом заднемедначьной капсулы и протезированием задней косой связки (iig. ohhqum posterior) биоинертнмм полюет еровым нмплантаюм (32 волокна) по разработанной нами методике (Заявка на изобретение №2005102235/14, приоритет от 31 01,05 г.), но без реконструкции боковой большеберцовой связки (ББС).

Разработка и совершенствование малотравматичных способов артроскопнчсской стабилизации позволяют проводить реабилитацию более интенсивно и избежать неблагоприятных последствий, связанных с длительной !тммобнл1паш1сй сустава.

При изучении отдаленных результатов лечения пользовались стандартной системой оценки (IKDC) Международного комитета по документации обследования коленного сустава (2000) Результаты лечения свежих повреждений заднебоковых структур ССА КС изучены у 61 (93.8%) больного 31 (47,7%) - после лечебно-диазззостичсских артроскопнй без стабилизации сустава и 30 (46,1%) - после ранних артроскопичсскнх стабилизация

Анализ отдаленных результатов в контрольной группе (31 больной) показал, что после лечебно-диагностических артроскопнй (без стабилизации) отсутствовали больше с подпой нормализацией функционального состояния коленного сустава: группа А (норма) - 0 (0%) больных) В группе В (почти норма) - I (3,2%) больной В группе С (аномалия) - 10 (32,2%) н в группе Д (резко шюмазьный) - 20 (64,5%) больных Эти данные подтвердили, что, несмотря на артроскопическую санацию сустава при свежих повреждениях, отказ от ранней стабилизации не позволил получить положительные результаты у большинства больных

На основе анализа результатов артроскоинческнх стабилизации свежих повреждений заднебоковых структур ССА КС в основной группе {30 больных) к группе А (норма) отнесены 17 (56,7%) больных, к группе В ( почти норма) - 10 (33,4%), к группе С (аномалия) - 3 (10,0%) и к ipynne Д (резко аномальный) - 0 (0%) больных Таким образом, ранние артроскопнческие стабилизации при свежих повреждениях заднебоковых структур ССА КС при восстановлении или имитации строения н функции разорванных структур позволяют нормализовать или приблизить к норме его биомеханику н предупредить формирование патологических комненсаторно-приспособителькых мехатгзмов в опорно-двигательной системе

На основании зкснеримаггальных и клинических исследований разработаны алгоритмы диагностики и лечения при повреждениях заднебоковых структур сумочно-связочного аппарата коленного сустава.